Urticaria cronica Meseguer 2006 - Alergomurcia · DOXEPINA z10-50 mg/día. zInteracciona con CYP. ... zPropiedades anti-H1 y anti-H2. zAntidepresivo. 13 Dr Meseguer Arce Enero 2006

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www.alergomurcia.comwww.alergomurcia.comDrDr MeseguerMeseguer ArceArceEnero 2006Enero 2006

URTICARIA/ANGIOEDEMACRÓNICOS

DrDr JosJoséé MeseguerMeseguer ArceArce

Servicio de AlergologServicio de Alergologííaa

H.UH.U. . ““Virgen de la Virgen de la ArrixacaArrixaca””

Murcia (EspaMurcia (Españña)a)


URTICARIA/ANGIOEDEMA

Aparición de ronchas de cualquier tamaño y forma, en cualquier zona de la piel. Las ronchas son infiltracionesedematosas, circunscritas, ligeramente elevadas, eritema-tosas y usualmente pruriginosas, de la dermis superior, que desaparecen en minutos u horas (max. 24-48 h.) con restauratio ad integrum de la piel.Lesiones similares a nivel de la dermis profunda, tejido

subcutáneo o submucosa que persisten más de 72 h. sedenominan angioedema y aparecen alrededor del 50% delos pacientes en asociación con urticaria ordinaria.

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FRECUENCIA.-

20% de la población general

EDAD Y SEXO.-

Cualquier edad. Predominio hembras

ATOPIA.-Solo en determinados tipos de urticaria.La mayoría son NO atópicos.

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Clasificación según la evolución

I. Urticaria aguda: < 6 semanas

1. Continua

2. Intermitente

II. Urticaria crónica: > 6 semanas

1. Continua2. Recurrente


ETIOLOGIA.-·Alimentos, aditivos ·Látex·Fármacos ·Fluido seminal·Alergenos inhalantes ·Veneno insectos·Contactantes ·Vacunas·Infecciones e infestaciones·Colagenosis, vasculitis·Neoplasias malignas·Hormonas·Stress mental y físico·Agentes físicos·Trastornos genéticos

- Angioedema hereditario- Sindr. de Muckle-Wells: Urticaria, sordera, amiloidosis.- Sindr. de Ascher: Edema recurrente labios y párpados con

atrofia y laxitud cutánea.- Algunos tipos de u. físicas- Déficit inactivador C3b- Protoporfiria eritropoyética

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CLASIFICACION PRACTICA DE U/AE

1. U. ORDINARIA- Aguda- Crónica (U. crónica idiopática)

2. U. POR INMUNOCOMPLEJOS- Enfermedad del suero- Urticaria-vasculitis

3. U.FISICAS

4. U. POR CONTACTO

5. AE HEREDITARIO Y ADQUIRIDO


CLASIFICACION PRACTICA DE U/AE

6. OTROS SINDROMES QUE SIMULAN U/AE O QUE SEASOCIAN A URTICARIA.

- Sindr. de Gleich: Eosinofilia, fiebre, leucocitosis, U/AE recurrente, anticuerpos anti-cels. endoteliales, aumento IgM.

- Sindr. de Melkerson-Rosenthal: Edema de labios recurrente, fiebre, adenopatías regionales, lengua geográfica escrotal, afectación pares craneales (facial), edemas mucosa bucal y cara.

- Sindr. de Schnitzler: U. crónica, fiebre intermitente, dolor óseo, artralgias/artritis, gammapatía monoclonal IgM. Puede progresar a malignidad linfoplasmocitaria y asociarse a síndr. antifosfolipídico e hiperhomocisteinemia.

- Traumas, infecciones, neoplasias, sindr. del capilar frágil, etc.

.

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U. Idiopática: 79%

U. Alérgica: 3%

U. Colinérgica: 5%

U. Facticia: 8,5%

Otras u. Físicas: 3,5%U. En embarazo: 0,4%

AE hereditario: 0,5%


EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍÍA U. CRA U. CRÓÓNICA EN NICA EN ESPAESPAÑÑA (GAIG P, 2004)A (GAIG P, 2004)

PrevalenciaPrevalencia del 0.6%del 0.6%Predominio mujeresPredominio mujeresEdad media de comienzo 40 a.Edad media de comienzo 40 a.Autolimitada: 8.7% de 1Autolimitada: 8.7% de 1--5 a5 añños y 11.3% os y 11.3% >5 a>5 añños.os.

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Urticaria Urticaria cronicacronica autoinmuneautoinmune

De las De las u.cu.c. catalogadas hasta ahora como . catalogadas hasta ahora como idiopidiopááticasticas 35% tienen 35% tienen AcAc contra contra subunidadsubunidad ααdel del FcFcεεRI, 5RI, 5--10% 10% antianti--IgEIgE y 12y 12--15% 15% AcAcantitiroideosantitiroideos..TestTest cutcutááneo con suero neo con suero autautóólogologo positivo en positivo en 30% pacientes con 30% pacientes con ucuc ((GrattanGrattan, 1986)., 1986).LiberaciLiberacióón de histamina de n de histamina de basbasóófilosfilos enfrentados enfrentados a suero a suero autautóólogologo tiene una tiene una positividadpositividad de 35de 35--50%. Buena correlaci50%. Buena correlacióón con el n con el testtest cutcutááneo (+).neo (+).IgGIgG antianti--FcFcεεRI son los responsables de esta RI son los responsables de esta positividadpositividad tanto tanto in vivo in vivo como como in in vitrovitro..


Urticaria Urticaria cronicacronica autoinmuneautoinmune

IgGIgG11, , IgGIgG33,, IgGIgG44, , IgMIgM

No No IgGIgG22 ((IblottingIblotting + pero + pero no funcional).no funcional).--¿¿Diferentes Diferentes epitoposepitopos subunidadsubunidad αα??-- ¿¿Uniones muy separadas para fijar Uniones muy separadas para fijar complemento?complemento?

¿¿CorrelaciCorrelacióón entre niveles n entre niveles ((blottingblotting/ensayos de /ensayos de uniunióón) y liberacin) y liberacióón de n de histamina?.histamina?.Sueros normales, SLE y Sueros normales, SLE y dermatomiositisdermatomiositis con con AcAc--receptor receptor IgEIgE no no funcionales.funcionales.

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FcεRI FcεRII(CD23)

γ γ

β

α

ReceptoresReceptores de de altaalta y y bajabaja afinidadafinidadparapara la IgEla IgE

FcεRI

FcεRII


ANTICUERPOS ANTITIROIDEOSANTICUERPOS ANTITIROIDEOS

1212--15% 15% ucuc tienen tienen AcAc antitiroideosantitiroideos (predominio mujeres): (predominio mujeres): --16% 16% antimicrosomalantimicrosomal--8% 8% antitiroglobulinaantitiroglobulina--5% ambos5% ambos

27% en la urticaria cr27% en la urticaria cróónica nica autoinmuneautoinmune y 10.9% en la y 10.9% en la ucucidiopidiopááticatica ((KikuchiKikuchi Y. 2003). Y. 2003). 55--10% en la poblaci10% en la poblacióón general.n general.

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ANATOMIA PATOLOGICA.-

- Edema en la dermis superior

- Dilatación vascular

- Infiltrado perivenular en la dermisde linfocitos T helper, eosinófilos, basófilos, neutrófilos y monocitos.


ActivaciActivacióón de C y liberacin de C y liberacióón de Cn de C5a5a produce produce aumento infiltrado de aumento infiltrado de granulocitosgranulocitos en la en la ucucautoinmuneautoinmune..Aumento de ILAumento de IL--4 (LT4 (LTHH22)) e IFNe IFN--αα (LT(LTHH11) ) en en plasma en plasma en ucuc..Mayor Mayor positividadpositividad de de tryptasatryptasa en el grupo en el grupo no no autoinmuneautoinmune..Generalmente la Generalmente la ucuc autoinmuneautoinmune tiene tiene ssííntomas mntomas máás severos que la s severos que la idiopidiopááticatica..

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· Basófilos aislados de pacientes con u. crónica son hiporeactivos a la anti-IgE(Kern y Lichtenstein, 1976).

· Hay un factor sérico no conocido enpacientes con ambos tipos de u. crónicaque aumenta la respuesta de losbasófilos a una anti-IgE.


Curso naturalCurso natural

PronPronóóstico favorable hacia la remisistico favorable hacia la remisióón en n en % significativo.% significativo.En funciEn funcióón del tiempo y severidad.n del tiempo y severidad.AfectaciAfectacióón importante de la calidad de n importante de la calidad de vida.vida.

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DIAGNOSTICODIAGNOSTICOKozelKozel y y colscols. estudiaron . estudiaron prospectivamenteprospectivamente el valor diagnel valor diagnóóstico adicional de stico adicional de las pruebas de rastreo de laboratorio. La finalidad del estudio las pruebas de rastreo de laboratorio. La finalidad del estudio era investigar era investigar la hipla hipóótesis de que tras una correcta historia cltesis de que tras una correcta historia clíínica la realizacinica la realizacióón de una n de una baterbateríía muy extensa de pruebas de rastreo no aportaba informacia muy extensa de pruebas de rastreo no aportaba informacióón n adicional sustancial que permitiera descartar muchos madicional sustancial que permitiera descartar muchos máás factores s factores etioletiolóógicos que la realizacigicos que la realizacióón de un nn de un núúmero limitado de pruebas mero limitado de pruebas diagndiagnóósticas. Con un cuestionario y un limitado nsticas. Con un cuestionario y un limitado núúmero de pruebas de mero de pruebas de laboratorio se obtuvo la causa de la urticaria en un 45% de pacilaboratorio se obtuvo la causa de la urticaria en un 45% de pacientes, entes, mientras que con un cuestionario y una extensa batermientras que con un cuestionario y una extensa bateríía de pruebas se a de pruebas se obtuvo la causa en un 52,7%. Excepto una infecciobtuvo la causa en un 52,7%. Excepto una infeccióón parasitaria, los n parasitaria, los diagndiagnóósticos perdidos se refersticos perdidos se referíían a reacciones adversas a fan a reacciones adversas a fáármacos o rmacos o alimentos. Segalimentos. Segúún estos autores la prn estos autores la prááctica rutinaria sin orientacictica rutinaria sin orientacióón de n de innumerables pruebas de rastreo no contribuinnumerables pruebas de rastreo no contribuíía sustancialmente al a sustancialmente al diagndiagnóóstico de urticaria crstico de urticaria cróónica ni a la deteccinica ni a la deteccióón de los n de los transtornostranstornossubyacentes.subyacentes.

KozelKozel MA, MA, MekkesMekkes JR, JR, BossuytBossuyt PMM, PMM, BosBos JD. JD. TheThe effectivenesseffectiveness ofof historyhistory--basedbased diagnosticdiagnostic approachapproach in in chronicchronic urticaria urticaria andand angioedemaangioedema. . ArchArchDermatolDermatol 1998; 134: 15751998; 134: 1575--1580. 1580.


DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

ANAMNESIS.ANAMNESIS.P. cutP. cutááneas/neas/IgEIgE especespecíífica.fica.VSGVSGParParáásitos.sitos.P. cutP. cutáánea suero nea suero autautóólogologo..H. tiroideas.H. tiroideas.AcAc. . AntiAnti--tiroideos.tiroideos.¿¿H. H. pyloripylori? ? : : ¿¿IgG1IgG1 e e IgAIgA antianti--lpp20 (19kDa)?.lpp20 (19kDa)?.AnalAnalííticas especticas especííficas ficas solo si sospecha de solo si sospecha de enfermedad subyacenteenfermedad subyacente..Dietas de exclusiDietas de exclusióón/provocacin/provocacióón alimentos/aditivos.n alimentos/aditivos.

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TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Medidas generales.Medidas generales.AntiAnti--H1 de nueva generaciH1 de nueva generacióón.n.AntiAnti--H1 clH1 cláásicos.sicos.AntiAnti--H2.H2.DoxepinaDoxepinaAntileucotrienosAntileucotrienos..Corticoides.Corticoides.CiclosporinaCiclosporina y y TacrolimusTacrolimus..Adrenalina.Adrenalina.IgsIgs..PlasmafPlasmafééresisresis..Otros.Otros.


MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES

Evitar stress.Evitar stress.““ AINE, IECA, AINE, IECA, ββ--BloqueantesBloqueantes..

Medidas dietMedidas dietééticas.ticas.Evitar factores fEvitar factores fíísicos asociados. sicos asociados.

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ANTIANTI--H1H1

Buena respuesta en 55% pacientes con CIU.Buena respuesta en 55% pacientes con CIU.DisminuciDisminucióón respuesta a la histamina en sanos: n respuesta a la histamina en sanos: CetiricinaCetiricina y y levocetiricinalevocetiricina, , fexofenadinafexofenadina, , mizolastinamizolastina, , ebastinaebastina, , loratadinaloratadina..CombinaciCombinacióón, aumento de dosis.n, aumento de dosis.CategorCategoríía B de la FDA sobre efectos potenciales a B de la FDA sobre efectos potenciales adversos en el embarazo: adversos en el embarazo: CetiricinaCetiricina, , loratadinaloratadina, , clorfeniraminaclorfeniramina, , clemastinaclemastina, , difenhidraminadifenhidramina..


DOXEPINADOXEPINA

1010--50 50 mgmg/d/díía.a.Interacciona con CYP.Interacciona con CYP.No debe usarse con fNo debe usarse con fáármacos que rmacos que prolonguen el intervalo QT ni con prolonguen el intervalo QT ni con inhibidores de la MAO.inhibidores de la MAO.Propiedades Propiedades antianti--H1 y H1 y antianti--H2.H2.Antidepresivo.Antidepresivo.

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ANTILEUCOTRIENOSANTILEUCOTRIENOS

SSóólo pacientes con lo pacientes con ucuc resistente a resistente a antianti--H1 H1 y con suero y con suero autautóólogologo positivo (positivo (BagentoseBagentose, , JACI 2004).JACI 2004).Pueden ser mPueden ser máás s úútiles en pacientes con tiles en pacientes con ucuce intolerancia a e intolerancia a acac. acetilsalic. acetilsalicíílico (lico (PacorPacor, , 2001).2001).NingNingúún beneficio (n beneficio (ReimersReimers, 2002)., 2002).Hacen falta mHacen falta máás estudios.s estudios.


CORTICOIDESCORTICOIDES

Varias pautas.Varias pautas.Se deben mantener los Se deben mantener los antianti--H1.H1.Tendencia en USA: 0,5 Tendencia en USA: 0,5 mgmg//kgkg ddíías as alternos descendiendo hasta suspender alternos descendiendo hasta suspender durante 3 meses.durante 3 meses.Ciclo corto en caso de Ciclo corto en caso de angioedemaangioedemaintermitente.intermitente.Urticaria demorada por presiUrticaria demorada por presióón y n y vasculitisvasculitisurticarialurticarial..

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Estructura de macrólidos inmunosupresores


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CICLOSPORINACICLOSPORINA

Inhibe Inhibe degranulacidegranulacióónn de de mastocitosmastocitos y y basbasóófilosfilos..Efectiva en el 75% de pacientes con Efectiva en el 75% de pacientes con ucucautoinmuneautoinmune o no.o no.33--5 5 mgmg//kgkg mmáás de 3 meses.s de 3 meses.Periodos mPeriodos máás prolongados=remisiones s prolongados=remisiones mmáás prolongadas (s prolongadas (ToubiToubi, 2003)., 2003).AntiAnti--H1 deben mantenerse.H1 deben mantenerse.Riesgo de Riesgo de ““escapeescape”” y y ““desenganchedesenganche””..


CICLOSPORINA

Derivado fúngicoVm variableMetabolismo hepáticoExcrección por heces10% elimina por orina: original o metabolitos

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CICLOSPORINA

EFECTOS COLATERALES

· HTA· Hiperpotasemia· Temblor · Hirsutismo· Hiperplasia gingival· Hepatotoxicidad· Nefrotoxicidad crónica· Lesión renal aguda· Anemia, tumores, dislipemias, pancreatitis,

trombocitopenia, gastro-intest., etc.


TACROLIMUSTACROLIMUS

StanalandStanaland, 2002: Buenos a excelentes , 2002: Buenos a excelentes resultados en pacientes con resultados en pacientes con ucuc corticocortico--dependiente a dosis entre 0.05dependiente a dosis entre 0.05--0.2 0.2 mgmg//kgkg/d/díía a repartidas en 2 tomas. Monitorizacirepartidas en 2 tomas. Monitorizacióón renal y n renal y hephepáática. Mantener niveles < 20tica. Mantener niveles < 20µµg/ml. g/ml. PareceParecetenertener menosmenos efectosefectos adversosadversos queque ciclosporinaciclosporina..KesselKessel A, 2005: 70.5% A, 2005: 70.5% respuestarespuesta favorable favorable trastras3 3 mesesmeses de de ttotto. . TresTres mesesmeses despuesdespues de de cesarcesar el el tratamientotratamiento, de 10 , de 10 pacientespacientes respondedoresrespondedores, 3 , 3 tuvierontuvieron remisiremisióónn completacompleta y 4 un y 4 un rebroterebrote..

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INMUNOGLOBULINAS IVINMUNOGLOBULINAS IV

OO’’DonnellDonnell, 1998: 2 g/, 1998: 2 g/kgkg durante 5 ddurante 5 díías as eficaz en 9 de 10 pacientes y remisieficaz en 9 de 10 pacientes y remisióón n prolongada en 3. Todos con prolongada en 3. Todos con ucucautoinmuneautoinmune..¿¿Infusiones mensuales con menos dosis?.Infusiones mensuales con menos dosis?.


PLASMAFPLASMAFÉÉRESISRESIS

GrattanGrattan, 1992: Beneficio en 6 de 8 , 1992: Beneficio en 6 de 8 pacientes con pacientes con ucuc autoinmuneautoinmune severa severa resistente al tratamiento.resistente al tratamiento.

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OTROS TRATAMIENTOSOTROS TRATAMIENTOS

SulfasalazinaSulfasalazina..MethotrexatoMethotrexato..CiclofosfamidaCiclofosfamida..StanozololStanozolol..HidroxicloroquinaHidroxicloroquina..DapsonaDapsona..ColchicinaColchicina..PUVA.PUVA.

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