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RECORD MDICO Y DE SALUD PERSONAL
U.S. ARMY EXPLORERS: Todas las actividades requieren un examen
de salud dentro de los pasados 12 (doce) meses por un proveedor de
salud con licencia. Esto incluye miembros jvenes y adultos
participando en actividades de alta aventura, atletismo, y
campamentos. Este examen aplica a todos los participantes del
programa de exploradores militares U.S. Army Explorers, Inc.
I 1. Nombre completo: 2. Seguro Social: 3. Nmero de telfono: 4.
Fecha de Nacimiento: 5. Direccin:
6. Ciudad y Estado 7. Sexo Masculino Femenino
II INFORMACION MEDICA DE EMERGENCIA
El explorador es o tiene (marque y d detalles): Alergia a
medicamentos, alimentos, plantas, animales o toxinas de
insectos.
Explique:
_________________________________________________________________________________________________
Cualquier condicin que requiera cuidado especial, medicinas o
dietas.
Explique:
_________________________________________________________________________________________________
ADHD (Desorden de dficit de atencin con hiperactividad) Explique:
_________________________________________________________________________________________________
Diabetes Desmayos Desorden de Sangrado Dentadura
Explique:
_________________________________________________________________________________________________
III
DECLARACION DE LOS PADRES Alguna vez se ha restringido
actividades del participante por razones mdicas?
___Si ___No Explique:
_______________________________________________________________________
Toma el participante algn medicamento regularmente o necesita
algn cuidado especial?
___Si ___No Explique:
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
En mi mejor conocimiento, toda la informacin en las secciones I,
II, III, IV y VI es correcta y completa. Solicit a un proveedor de
salud que examinara al que aplica, administrara las vacunas
necesarias y diera la informacin requerida a otras agencias segn
necesario. Doy mi autorizacin para una participacin completa en las
actividades de los exploradores de USAE, sujeto a las limitaciones
anotadas aqu. En caso de enfermedad o accidente en el transcurso de
dicha actividad, solicito que se tomen medidas sin demora a juicio
del dictamen del personal mdico. En caso de emergencia, entiendo
que se har todo el esfuerzo posible por contactarme; de ser
imposible, el lder adulto ser mi suplente para tomar decisiones,
incluyendo hospitalizacin, tratamiento, anestesia, ciruga,
medicamentos orales o intravenosos. Padre o
Encargado____________________________________________________________________________
(Tiene que firmar si el inscrito es menor de 18 (dieciocho) aos.
Firma del Inscrito
____________________________________________________________________________
Fecha de la Firma:
____________________________________________________________________________
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2
IV
VACUNAS
En caso de haber padecido de la enfermedad, mrquelo y ponga el
ltimo ao.
VACUNA ADMINISTRADA SI - NO FECHA DE ENFERMEDAD
Ttano _________ ________________
Difteria _________ ________________
Pertusis _________ ________________
Sarampin _________ ________________
Paperas _________ ________________
Alemn _________ ________________
Polio _________ ________________
Varicelas _________ ________________
V
EVALUACIN Y RECOMENDACINES DEL PROVEEDOR DE SALUD LICENCIADO
Aprobado para participar en:
_____ Caminatas y campismo _____ Actividades acuticas
_____ Deportes competitivos _____ Todas las Actividades
Especifique excepciones:
_________________________________________________________________________________
Recomendaciones (explique cualquier restriccin o limitaciones):
__________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Firma del Mdico:
_______________________________________________________ Nombre en
letra de molde: _______________________________________________ Nm.
de licencia: _______________
VI PARA LOS QUE VAN A PARTICIPAR EN CAMPAMENTOS
FUERA DE LOS PREDIOS USADOS POR USAE El mnimo de edad para todos
los participantes es de 8 (doce) aos de edad o haber completado el
4to grado. La comida para las caminatas es por necesidad alta en
caloras y carbohidratos. Es alta en trigo, lcteos, azcar, sirup de
maz colores y sabores artificiales. La cena contiene carne. Si
estos productos causan problemas en su dieta, usted tiene que traer
los sustitutos necesarios con usted y tiene que notificarlo al
personal. NOTA: Los proveedores de salud licenciados que presentan
las reas de alta aventura, se reservan el derecho de negar acceso o
a otra gama de actividades, a base de evaluacin mdica realizada en
el lugar, de la llegada.
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VI
HISTORIAL MDICO
Padre (o adulto si tiene 18 aos o mas). Llene las secciones I,
II, III, IV y VI antes de visitar a su proveedor de salud.
Verifique las vacunas a administrarse a este tiempo. Asegrese de
incluir cualquier informacin de emergencia y restricciones de
cuidado especial. Asegrese de reportar cualquier lastimadura,
enfermedad, ciruga o cambios significativos en la condicin de salud
del Explorador desde el ltimo examen completo.
Fecha de examen fsico completo ms reciente (mes y ao)
__________________________________________.
Est conciente de padecer actualmente de algn problema de salud?
___S ___No
Est ahora bajo algn cuidado mdico o tomando medicamentos? ___S
___No
Ha tenido alguna ciruga, lastimadura, enfermedad, alergia o
cambio en su estado de salud desde el
ltimo examen fsico completo? ___S ___No
Dar fechas y detalles completos de cualquier s.
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Ao
Enfermedad seria __S __No ______ Lastimadura seria __S __No
______ Deformidad __S __No ______ Ciruga __S __No ______ Piel,
Glndulas __S __No ______ Odos, Ojos __S __No ______ Dientes,
amgdalas __S __No ______ Dentaduras __S __No ______ Puentes __S
__No ______ Pecho, Pulmones __S __No ______ Corazn __S __No ______
Soplo __S __No ______ Fiebre Reumtica __S __No ______ Estmago,
intestinos __S __No ______ Apendicitis __S __No ______ Riones,
orina __S __No ______ Albmina __S __No ______ Azcar __S __No ______
Infeccin __S __No ______ Se orina en la cama __S __No ______
Problemas Menstruales __S __No ______ Hernia __S __No ______
Espalda, Extremidades __S __No ______ Articulaciones __S __No
______ Camina Dormido __S __No ______ Condicin Nerviosa __S __No
______
Otra, Explique
__________________________________________________
Detalles / Medicinas
Lista de todos los medicamentos y sus
dosis.
_________________, ______
_________________, ______
_________________, ______
_________________, ______
_________________, ______
_________________, ______
_________________, ______
_________________, ______
_________________, ______
_________________, ______
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4
VII
EXAMEN FSICO
Proveedor de salud Licenciado
La persona que aplica, estar participando en actividades fsicas
extenuantes que incurrirn una o ms de las siguientes: competencias
atlticas, retos de aventura, expediciones monte adentro a pi o a
flote que pudiesen incurrir altitud extrema, condiciones de tiempo
inhspitas, agua fra, fatiga y/o condiciones remotas donde el
cuidado medico disponible no pueda ser garantizado de
inmediato.
Por favor, insista en que el explorador provea el historial
mdico completo (seccin V), antes del examen fsico.
Revise las vacunas, para jvenes de 18 (dieciocho) aos o menos,
ttano, difteria, sarampin, paperas, sarampin alemn y polio son
requisito. Jvenes y adultos deben tener el refuerzo del ttano
dentro de 10 (diez) aos. Se recomienda un refuerzo de sarampin a
los 12 (doce) aos.
Luego de completar la seccin VII, resuma cualquier restriccin
y/o recomendacin en las secciones II y V arriba y frmelo.
Fecha_____________________ VISIN AUDICIN NORMAL___________
NORMAL_________
Estatura______________ Peso________________
Espejuelo_________
Anormal______________ Presin Arterial_________________
Pulso_____________
Lentes de Contacto_______________
Marque:
Normal: Anormal Explique Crecimiento _______ _______
___________________________
Desarrollo _______ _______ ___________________________
Piel, glndulas, pelo _______ _______
___________________________
Cabeza, cuello, tiroides _______ _______
___________________________
Ojos, odos, nariz _______ _______
___________________________
Dientes, encas _______ _______ ___________________________
Respiratorio _______ _______ ___________________________
Cardiovascular _______ _______ ___________________________
Abdomen, hernia, anillos _______ _______
___________________________
Genitourinario _______ _______ ___________________________
Musculoesqueletal _______ _______
___________________________
Neurosiquitrico _______ _______ ___________________________
Otros, explique:
Comentarios:
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_______________________________________________ FIRMA DEL MDICO Y
NMERO DE LICENCIA NOMBRE EN LETRA DE MOLDE
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