Uso degli oppiacei nel dolore cronico benigno

Maurizio Benucci

UOS Reumatologia ASL 10 Firenze

Il dolore cronico in ItaliaIl dolore cronico in Italia

“La dignità di una persona sparisce se questa e' prigioniera del dolore(..)

Dobbiamo combatterlo dunque sapendo che oggi abbiamo strumenti e mezzi per farlo.”

Umberto Veronesi 25/05/2006

Dolore: definizioneDolore: definizione

“Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage.”

International Association for the Study of Pain. Pain. 1979;6:249.

Il dolore è una esperienza sensoriale ed emozionale

spiacevole associata ad un danno tissutale reale

o potenziale, o descritto in rapporto a tale danno

Da questa definizione si ricava come il dolore sia una PERCEZIONE, non una sensazione reale, come avviene per la vista o l’udito. Essa coinvolge la sensibilità tissutale a determinati stimoli chimici ed essi vengono interpretati come nocivi.

NocicezioneEsperienza

PERCEZIONE

DoloreDolore

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

• Nuovi standards nel 2000–2001;

• Registrazione del dolore come 5° segno vitale

• Management interdisciplinare con evidenziazione dei “needs”

• Valutazione del dolore come diritto del Paziente

• Monitorare le risposte agli interventi contro il dolore

• Fornire un’educazione verso il management del dolore

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Jt Comm Perspect. 1999;19(5):6–8.Sklar DP. Ann Emerg Med. 1996;27:412–413.

Dolore: il 5° segno vitaleDolore: il 5° segno vitale

• Il dolore deve venire considerato come il “5° segno vitale”

• Bisogna registrare il dolore dei pazienti ogni qual volta si registrano frequenza cardiaca, pressione arteriosa, temperatura, e frequenza respiratoria

• Il personale medico e paramedico deve considerare l’evidenza di un dolore non controllato come un “allarme rosso”

American Pain Society Quality Improvement Committee. JAMA. 1995;1847–1880.

Epidemiologia del DoloreEpidemiologia del Dolore

• La prevalenza del dolore cronico non oncologico nella popolazione generale è stata stimata all’11%

• Secondo l’OMS dei 17 milioni di ammalati di tumore: il 30% è sottoposto a trattamento attivo

• In Italia i pazienti trattati per patologia algica cronica sono 7,9 milioni

- 3,4 milioni artrosi

- 3,3 milioni back pain

- 800.000 con dolore oncologico

Prevalenza del dolore Cronico in Italia

14%

13%

12%

17%

15%

13%

19%

21%

8%

13%

8%

9%

4%

7%

5%

4%

0% 50%

5%

8%

9%

10%

10%

10%

7%

12%

6%

6%

10%

5%

6%

5%

4%

5%

0% 50%

Severo

Moderato

Norway (n=2,018)

Poland (n=3,812)

Italy (n=3,849)

Belgium (n=2,451)

Finland (n=2,004)

Austria (n=2,004)

Sweden (n=2,563)

Netherlands (n=3,197)

Germany (n=3,832)

Israel (n=2,244)

Denmark (n=2,169)

Switzerland (n=2,083)

France (n=3,846)

UK (n=3,800)

Ireland (n=2,722)

Spain (n=3,801)

30%

27%

26%

23%

21%

19%

18%

18%

17%

17%

16%

16%

15%

13%

13%

11%

Prevalenza generale = 19% (n=46,394)

Moderato 13% Severo 6%

Prevalenza generale = 19% (n=46,394)

Moderato 13% Severo 6%

SOURCE: Pain In Europe Survey 2003

Epidemiologia in Italia58,6

15,2

0,8

7,6

Popolazione Prevalenza del Dolore cronicoModerato-Severo

Prevalenza delDolore cronico-Severo

Prevalenza del Dolore Cronico– Italia 2003

SOURCE: (1) Pain In Europe Survey 2003

SOURCE: (2) IMS - units MAT 02/2006

6,8M

Milioni di pazienti

Sta

ng

hel

lin

i V

Sc

and

J G

as

tro

en

tero

l 19

99

; 3

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Bal

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-12

Adeguatamente trattatiCon gli Oppiodi

16,3

Prevalenza dei sintomi correlati al tratto gastrointestinale

superiore

Modalità di trattamento distinte per paese

Totale pesato

UK (n=300)

France (n=300)

Germany (n=302)

Italy (n=300)

Spain (n=301)

Poland (n=300)

Sweden (n=300)

Norway (n=304)

Denmark (n=303)

NSAIDs 44% 23% 25% 54% 68% 49% 71% 27% 24% 38%

oppiacei Deboli 23% 50% 19% 20% 9% 13% 28% 36% 50% 8%

Paracetamolo 18% 38% 38% 2% 6% 8% 8% 26% 45% 0%

COX-2 Inhibitori 6% 3% 6% 8% 7% 2% 1% 7% 11% 8%

oppiacei Forti 5% 12% 4% 4% 0% 1% 4% 3% 6% 11%

SOURCE: Pain In Europe Survey 2003Q18. Which prescription pain medicines are you currently taking for the specific pain we have been discussing? (most common mentions)

Patologia gastroduodenale da FANS

Epidemiologia

0

5000

10000

15000

20000

25000

Leucemia AIDS Tossicità daFANS

Mielomamultiplo

Asma Cancrocervice

M. diHodgkin

N°

di D

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si A

nn

o 19

97

Da Sing G., Triadafilopoulus G., 1999

2

5

27

2022

7

17

0

5

10

15

20

25

30

6 Mesi fino a 1 anno

Da 1 a 2 anni Da 2 a 5 anni Da 5 a 10 anni Da 10 a 15anni

Da 15 a 20anni

Oltre 20 anni

Media anni durata del dolore come riferito dai pazientiItalia (n=300)

%

Durata del Dolore Cronico

SOURCE: Pain In Europe Survey 2003

L’impatto sociale del dolore cronico

SOURCE: Pain In Europe Survey 2003

Impatto del dolore nella vita sociale e professionale del paziente

– Italia – (n=299)

Classificazione del doloreDOLORE ACUTO• Esordio improvviso.

• Si presenta pungente, localizzato,puo’ irradiarsi.

• Esempi: fratture, dolore post partum,dolore post chirurgico

DOLORE CRONICO• Non chiaramente definito.• Sordo, dolente, persistente,

diffuso.• Permane per almeno sei

mesi.• Spesso assenza di risposta

fisiologica, il paziente puo’ presentare segni di depressione, e’ chiuso in se’, fiacco, sfinito.

LA SOFFERENZA

E’ la risposta negativa al dolore

Aspetti psicologici che influenzano la percezione e la soglia del dolore

• Ansia

• spossatezza

• terrore

• isolamento

• sofferenza

• paure

• Insonnia• rabbia• depressione• dolore

•Sonno•riposo•distrazioni•empatia•solidarieta’

L’impatto delle patologie muscoloscheletrichenel nuovo millennio

“Le patologie muscoloscheletriche rappresentano la causa principale di morbidità nel mondo. Tali patologie hanno un impatto sostanziale sulla salute e sulla qualità di vita e determinano costi enormi per i sistemi sanitari.”

Gennaio 2000

Dr. Gro Harlem BrundtlandDirettore generale, OMS

Le patologie muscoloscheletriche rappresentano la causa più frequente di dolore di grado severo a lungo termine e di disabilità fisica, interessando milioni di persone in tutto il pianeta.

Le patologie articolari, la rachialgia, l’osteoporosi ed i traumi agli arti in seguito ad incidenti hanno un impatto enorme sull’individuo, sulla società e sui sistemi di assistenza socio-sanitaria.

Con l’aumento del numero degli anziani e le variazioni dello stile di vita che si stanno verificando in tutto il mondo, tale tendenza è destinata ad aumentare in modo drammatico dai prossimi dieci anni in poi.

Novembre 1999

Anni di vita con disabilitàLe dieci cause principali – Paesi sviluppati, 1990

Murray e Lopez, The Global Burden of Disease, 1996

0 2 4 6 8 10 12 14

% anni vissuti con disabilità

depressione

alcolismo

osteoartrosi

demenza

schizofrenia

disturbi bipolari

patologie cardiovascolari

pat.ossessivo-compulsive

diabete mellito

incidenti automobilistici

Costo totale di tutte lepatologie muscoloscheletriche

Per tipologia di costo USA,1995

Praemer, Furner, Rice, Musculosketal Conditions in the United States, AAOS 1999

Totale - 215 miliardi di dollari

Da morbidità52%

Da mortalità7%

Costi diretti 41%

Costi diretti di tutte lepatologie muscoloscheletriche

Per età USA, 1995

Praemer, Furner, Rice, Musculosketal Conditions in the United States, AAOS 1999

COSTI DIRETTI

Sotto I 18 18 - 44 45 - 64 65+0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Costo totale di tutte lepatologie muscoloscheletriche

Per età USA, 1995

Praemer, Furner, Rice, Musculosketal Conditions in the United States, AAOS 1999

Costi diretti Indiretti

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sotto i 18 18 - 44 45 - 64 65+

Epidemiologia dell’OA

•Le patologie muscolo-scheletriche sono le principali cause di dolore severo e di disabilità fisica a lungo termine1

•Circa 1 europeo su 4 soffre di una forma di artropatia/reumatismo; 1 su 5 è in terapia a lungo termine1,2

•L’OA è la più comune patologia articolare ed è responsabile, negli anziani, di un numero di casi di disabilità superiore a quello causato da qualunque altra condizione1

•Nei paesi industrializzati, circa 1 soggetto su 10 con più di 60 anni manifesta problemi clinici significativi attribuiti ad OA1

1. European Bone and Joint Health Strategies Project. European Action Toward Better Musculoskeletal Health, 2005. 2. European Opinion Research Group. EEIG. Health, food and alcohol and safety. Special Eurobarometer 186, 2003.s

Le artropatie sono la prima causa di disabilità (USA)1,2

Artropatie

Patologie della schiena o della spina dorsale

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18Disabilità (%)

Patologie cardiache, arteriosclerosi

Patologie polmonari o respiratorie

Sordità o disturbi dell’udito

Rigidità degli arti o delle estremità

Patologie mentali o dell’umore

Diabete

Cecità o disturbi della vista

Ictus

• Circa 39 milioni di visite mediche/anno2

• > 500.000 ospedalizzazioni/anno2

1. McNeil JM, Binette J.MMWR. 2001;50:120-1252. CDC. National Arthritis Action Plan. A Public Health Strategy. 1999.

17,51

MEMBRANA SINOVIALE(sinoviociti)

IL-1, IL-6TNF-αIL-17, LIFLogoriomeccanico

IGF-ITGF-FGF

CONDROCITA TIMPTIMPProliferazioneDifferenziazione

CARTILAGINE

MetalloproteasiMetalloproteasi

ProteasiProteasiRadicali liberiRadicali liberiNONO

Stromelisina attivaStromelisina attivaCollagenasi attivaCollagenasi attiva

DEGRADAZIONEDEGRADAZIONE

SintesiMATRICE

Macromolecole della matrice

ProteoglicaniCollagenoProteine

Mediatori del metabolismo cartilagineo

Dolore

Meccanismo patogenetico suggerito:

– Aumento della pressione capsulare intraossea

– Microfrattura subcondrale

– Entesopatia e borsite secondarie al deficit muscolare ed alle alterazioni strutturali

Trattamento dell’osteoartrosi

Raccomandazioni e linee guida

• EULAR 2000

• ACR 2001

• APS 2002

EULAR (1)

1. Il paracetamolo è l’analgesico orale di prima scelta, e, in caso di successo, rappresenta l’analgesico orale a lungo termine da preferirsi

2. I FANS (per os o topici) dovrebbero essere considerati nei pazienti con versamento articolare che non rispondono al trattamento con paracetamolo

EULAR (2)

3. L’infiltrazione intra-articolare di steroidi long acting è indicata nelle esacerbazioni acute, specialmente in presenza di versamento

4. Esiste la dimostrazione che i farmaci sintomatici slow acting (glucosamina solfato, acido ialuronico) potrebbero possedere proprietà modificanti la struttura

5. Tali farmaci sono probabilmente efficaci nel trattamento dell’osteoartrosi del ginocchio. Tuttavia la magnitudine dell’effetto è relativamente piccola e non sono stati ben identificati i pazienti candidabili al trattamento, così come mancano studi di farmacoeconomia

EULAR (3)

6. Il trattamento non farmacologico dell’artrosi del ginocchio dovrebbe comprendere una regolare attività del paziente, l’esercizio fisico, l’uso di supporti deambulatori e la riduzione ponderale

7. È fortemente raccomandato l’esercizio fisico, specialmente quegli esercizi volti a sviluppare la forza del quadricipite e/o a conservare la normale mobilità del ginocchio

8. La protesi dovrebbe essere considerata solo in caso di dolore refrattario al trattamento farmacologico associato a grave disabilità ed a deterioramento del quadro radiologico

ACR

Arthritis and Rheumatism

Official Journal of the American College of Rheumatology

SPECIAL ARTICLE

Recommendations for the Medical Management of Osteoarthritis of the Hip and Knee

AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY SUBCOMMITTEE ON OSTEOARTHRITISGUIDELINES

Members of the Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines are as follows. Roy D. Altman, MD: Department of Veterans Affairs Medical Center and University of Miami School of Medicine, Miami. Florida: Marc C. Hochberg, MD, MPH: University of Maryland School of Medicine. Baltimore: Roland W. Moskowitz, MD: Case Western Reserve University School of Medicine. Cleveland, Ohio: Thomas J. Schnitzer, MD, PhD: Northwestern University Medical School, Chicago, Illinois.

Members of the Subcommittee have relationships with the following pharmaceutical or biotechnology companies. Roy D. Altman, MD: Abbott Pharmaceutical Co., Boehringeringelheim, Eutovita, Fidia Co., Johnson & Johnson, Ortho-McNeil, Merck Sharp and Dohme, Novartis, Pierre Farber, Proctor and Gamble, Sanofi, Searle, United Therapeutics, Whitehall Robbins, Negma, and NeuColl Corp.Mark C. Hochberg, MD, MPH: Merck & Co., Aventis Pharmaceutical Co., NEGMA Laboratories, Proctor and Gamble, Roche, Wyeth-Ayerst, Johnson & Johnson, Eli Lilly, and Shering Plough. Roland W. Moskowitz, MD: Searle (Pharmacia), Sanofi-Synthelab, Fidio Co., and NeuColl Corp. Thomas J Schnitzer, MD, PhD: Abbott, Boehringer-Ingelheim, Johnson & Johnson, McNeil Consumer, Merck & Co., Novartis, Ortho-McNeil, Parks-Davis, Searle, Wyeth-Ayerst, and SmithKlyne Beecham.

The American College of Rheumatology is an independent professional, medical, and scientific society which does not guarantee, warrant, or endorse any commercial product or service.

Address reprint requests to American College of Rheumatology, 1800 Century Place, Suite 250, Atlanta, GA30345. Submitted for publication January 29, 2000, accepted in revised form May 12, 2000.

APS (1)

1. Tutti i trattamenti dovrebbero essere preceduti da una valutazione globale del dolore e della funzionalità

2. Per il dolore artrosico lieve, il paracetamolo è il farmaco di prima scelta grazie ai suoi lievi effetti collaterali, il basso costo e la disponibilità come farmaco da banco

APS (2)

3. Per il dolore di grado da moderato a severo, sia per il trattamento della OA che della AR, i FANS COX-2 selettivi (come celecoxib, rofecoxib ed etoricoxib) rappresentano il farmaco di scelta grazie alla potenza analgesica combinata all’assenza di effetti collaterali gastrointestinali

L’uso di FANS non selettivi dovrebbe essere considerato solo in pazienti che non hanno risposto al trattamento con paracetamolo o con i COX-2 selettivi e che non siano a rischio di sviluppare eventi avversi gastrointestinali da FANS

APS (3)

4. Gli oppioidi sono raccomandati per trattare il dolore artrosico di grado severo nei casi in cui l’uso di FANS COX-2 selettivi e non selettivi non abbia prodotto una riduzione sostanziale del dolore

APS (4)

5. A meno che non vi siano controindicazioni mediche, nella maggior parte delle persone affette da artrosi, anche se obese o anziane, dovrebbe essere considerato il trattamento chirurgico qualora il trattamento farmacologico sia risultato inefficace e la funzionalità risulti gravemente compromessa, tanto da impedire anche la minima attività fisica.

Si ricorda che la chirurgia dovrebbe essere raccomandata prima della comparsa di deformità di grado severo e di deterioramento muscolare avanzato.

LOMBALGIA

• Il 75% della popolazione soffre di lombalgia• Prevalenza: 15-45% all’anno• La lombalgia è la causa più frequente di limitazione

funzionale • E’ causa del 10-15% dei giorni di assenza dal lavoro• Il 2-8% della forza lavorativa presenta limitazioni da

lombalgia Steen Andersen Chief Physician County Hospital Roskilde

Epidemiologia

Carico sulla spesa sanitaria

• 1990: 15 milioni di visite per lombalgia, seconda solo al comune raffreddore– Idem in Svezia e nel Regno Unito

• Il trattamento chirugico è in aumento negli USA– In aumento anche l’incidenza di fallimenti chirurgici

Chirurgia

24.000

Ricoveri

100.000

Pazienti in ambulatorio

1.600.000

Consulti di Medicina Generale

3.000.000-7.000.000

Prevalenza generale

16.500.000

Lombalgia: Demografia

• Età: 40-60 anni• Sesso: nessuna differenza tra i 2 sessi• Co-morbidità

– Il 60% ha problemi cervicali

• Non colpisce una classe sociale in particolare• Attività lavorativa: è più frequente in soggetti che

trasportano carichi pesanti

Lombalgia: Demografia

• Fumo: aumento della prevalenza

• Disabilità e perdita del lavoro:– Più frequente in chi soffre di lombalgia

• 6% rispetto allo 1.9% nella popolazione generale

Storia naturale della lombalgia

• 25% di recidive in 1 anno

• 75% di recidive nel corso della vita

Lombalgia e recupero funzionale

• 65% entro 6 settimane• 85% entro 12 settimane

in assenza di una sintomatologia significativa

• Oltre le 12 settimane il recupero è poco probabile

• <50% ritorna al lavoro dopo la 26a settimana

• Dopo 104 settimane la possibilità di ritorno al lavoro è nulla

Caratteristiche del dolore

• Nel 25-40% il dolore si irradia– Sciatica

• Il 5% mostra deficit neurologici

• Il 2% va incontro a esiti neurologici con indicazione chirurgica

Classificazione della lombalgia con o senza sciatalgia

• Transitoria– Durata: ore-giorni

• Acuta– Autolimitante, dura da giorni a settimane– Assenza di complicanze neurologiche

Classificazione della lombalgia con o senza sciatalgia

• Persistente– >3-6 mesi in associazione a una spondilite– Assenza di comorbidità psicologica

• Cronica (sindrome algica)– > 6 mesi, richiede un approccio multidisciplinare

Eziologia della lombalgia

• Patologie concomitanti– Tumori

– Metastasi

– Infezioni spinali

– Nefropatie

– Aneurisma dell’aorta

– Neoplasie pelviche

• Osteoporosi• Spondilite• Sindrome miofasciale• Epifenomeno di una

patolologia psichiatrica

• Patologie dell’anca

• Intrappolamento di un nervo periferico

• Spondilopatie congenite

• Anomalie del sacro

Eziologia della lombalgia

Paziente con lombalgia acuta

Frattura vertebraleFrattura

vertebrale

• età avanzata

• dolore da carico

• trauma

• osteoporomalacia

• uso di corticosteroidi

• precedenti fratture da compressione

• età avanzata

• dolore da carico

• trauma

• osteoporomalacia

• uso di corticosteroidi

• precedenti fratture da compressione

Rx rachideRx rachide

Anamnesi ed esame obiettivo

IN ITALIA50.000 MEDICI M.G.

OGNI MEDICO M.G.

20 PAZIENTI CON FX VERTEBRALI

1 CASO DI FX FEMORALE OGNI 2 ANNI

OSTEOPOROSI Impatto sociosanitario ed economico

1 Europeo su 8 di età > 50 anni va incontro ad una frattura vertebrale

3.5 miliardi di Euro: i costi annuali solo per le cure ospedaliere in Europa (esclusi i costi individuali e per la riabilitazione)

1 Europeo su 8 di età > 50 anni va incontro ad una frattura vertebrale

3.5 miliardi di Euro: i costi annuali solo per le cure ospedaliere in Europa (esclusi i costi individuali e per la riabilitazione)

Source: IOF 2000 International Survey

Frattura vertebrale da OP: iter assistenziale

Paziente domiciliare- Assistenza del nucleo familiare- Rapida accessibilità al ricovero

Ospedalizzazione - Elevata comorbidità- Allettamento Rischio tromboembolico- Sintomatologia neurologica

Rientro a domicilio- Risoluzione della fase iperalgica- Assistenza domiciliare organizzata

Frattura vertebrale da OP: strumenti per il controllo del dolore

• Terapia farmacologica• Riposo a letto• Utilizzo dei tutori• Terapia chirurgica

Le fratture vertebrali possono essere in una prima fase asintomatiche e determinare solo

una progressiva cifosi, con conseguente dolore cronico

Utilizzo di oppiacei e non oppiacei

• Codeina• Oxicodone • Tramadolo• ± Adjuvant drugs

Utilizzo degli oppiacei

• Morfina• Metadone • Fentanil• Oxicodone• ± Adjuvant drugs

Utilizzo degli oppiacei

• Codeina• Morfina• Metadone • Fentanil• Oxicodone• ± Adjuvant drugs

Efficacia degli oppiacei

La revisione sistematica di 41 CRT per un totale di 6019 pazienti ha dimostrato che le terapie con oppiacei, leggeri o forti, sono più efficaci di altre terapie farmacologiche; non si sono evidenziati casi di dipendenza, contrariamente a quella che è la percezione dalla opinione pubblica.

Efficacia degli oppiaceiUsing Opioids With Persisting Noncancer Pain: A Biopsychosocial Perspective. Clinical Journal of Pain. 22(2):137-146, February 2006.Nicholas, Michael K PhD; Molloy, Allan R MBBS, FANZCA; Brooker, Charles MBBS, FANZCA

Conclusions: The available evidence indicates that by themselves, oral opioids generally achieve only modest reductions in pain levels in patients with chronic noncancer pain. Functional outcomes are inconsistent across studies. There are questions about the timing of their use and patient selection. There are risks in trials of opioids only after other conservative interventions have been tried unsuccessfully. Also, in some patients, ongoing use of opioids risks repeated overdoing of pain-generating activities and reinforcing escape/avoidance responses that promote disability. These risks may be lessened by assessment of current use of pain self-management strategies among potential candidates for opioids. This offers advantages in promoting collaborative management of persisting pain as well as better pain and functional outcomes. In this view, opioids may be considered as one possible element of a management plan rather than the primary treatment.

Recommendations for using opioids in chronicnon-cancer pain

Kalso E, Allan L, Dellemijn PLI et alEuropean Journal of Pain 7 (2008) 381-386

©European Federation of Chapters of theInternational Association for the Study of Pain

1. Il trattamento del dolore cronico dovrebbe essere rivolto alla

causa del dolore. Qualunque essa sia, lo scopo primario dell’

assistenza dovrebbe essere il controllo del sintomo

2. Il trattamento con oppioidi va considerato sia per il dolore

nocicettivo che neuropatico, se altre terapie non risultano

efficaci in un lasso di tempo ragionevole

3. Lo scopo del trattamento con oppioidi è il sollievo dal dolore

e il miglioramento della qualità di vita

4. Il medico dovrebbe essere a conoscenza delle condizioni

psicosociali del paziente

5. Si raccomanda l’uso oppioidi a rilascio controllato somministrati ad intervalli regolari

6. Il trattamento va monitorato

7. Un contratto che evidenzi diritti e responsabilità del paziente può aiutare ad enfatizzare l’importanza del coinvolgimento attivo del paziente

8. Il trattamento con oppiodi non dovrebbe essere considerato un trattamento prolungato

Gli oppioidi hanno dimostrato

una efficacia sul

dolore e quindi sulla qualità di vita

in percentuali

variabili dal 30% all’80%

Pazienti che rispondono presto e bene

alla terapia

Pazienti con una qualità di vita tale da

tollerare gli eventuali effetti avversi

ed i rischi una terapia a lungo termine

Pazienti con ambiente psico-sociale stabile

(p. es. alcoolismo o dipendenza da altre sostanze

rappresentano fattori di rischio importanti)

QUALE OPPIOIDE ?

Oppioidi deboli

Formulazioni a lento rilascio, con una

durata stabile e prolungata dell’effetto

analgesico

Nella modulazione della sensazione dolorosa

sono coinvolti molti sistemi di

neurotrasmissione, di cui il più importante è

il sistema OPPIOIDERGICO

OPPIOIDI ENDOGENI

encefaline

endorfine

dinorfine

RECETTORI μ - κimplicati prevalentemente nell’analgesia

RECETTORI δimplicati nelle risposte comportamentali edemozionali

La morfina e la maggior parte dei farmacioppiodi presentano una evidente affinità peri recettori μ

CONCETTO DI OPPIOIDE DEBOLE E OPPIOIDE FORTE

TENDENZA A PRODURRE UN EFFETTO CON IL MINIMO COINVOLGIMENTO RECETTORIALE

OPPIOIDI FORTI (o più efficaci): farmaci in grado di esercitare un prevedibile maggior effetto con l’incremento delle dosi

Tollerabilità degli oppiacei

Evento avverso Trattamento dell’eventoStipsi Fibre alimentari, liquidi, lassativi

Sedazione Caffeina, anfetamine (?)

Nausea - Vomito Prometazina, ondasetrone, droperidolo, granisetrone

Prurito Difenidramina, idroxizina, nalaxone (?)

Depressione del respiro

Sospensione temporanea del trattamento, ripresa a dose ridotta del 25%

Utilizzo delle adjuvant drugs

…adjuvantin ogni fase

della terapia

Adjuvant drugs

• Antidepressivi triciclici (desipramina, nortriptilina)

• Anticonvulsivanti (carbamazepina, clonazepam, gabapentina, pregabalin , baclofene)

… farmaci utilizzati da soli o in associazione con analgesici non oppiacei o oppiacei per trattare diverse forme di dolore, specialmente il dolore neuropatico.Questi prodotti agiscono sul sistema nervoso interagendo con recettori cellulari di superficie, i canali ionici di membrana o i neurotrasmettitori a livello della sinapsi …

Trattamenti combinatiDoes Multimodal Analgesia with Acetaminophen, Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, or Selective Cyclooxygenase-2 Inhibitors and Patient-controlled Analgesia Morphine Offer Advantages over Morphine Alone?: Meta-analyses of Randomized Trials. Anesthesiology. 103(6):1296-1304, December 2005.Elia, Nadia M.D.; Lysakowski, Christopher M.D.; Tramer, Martin R. M.D., D.Phil.

Abstract: The authors analyzed data from 52 randomized placebo-controlled trials (4,893 adults) testing acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors given in conjunction with morphine after surgery. The median of the average 24-h morphine consumption in controls was 49 mg (range, 15-117 mg); it was significantly decreased with all regimens by 15-55%. There was evidence of a reduction in pain intensity at 24 h (1 cm on the 0- to 10-cm visual analog scale) only with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Nonsteroidal antiinflammatory drugs also significantly reduced the incidence of nausea/vomiting from 28.8% to 22.0% (number needed to treat, 15) and of sedation from 15.4% to 12.7% (number needed to treat, 37) but increased the risk of severe bleeding from 0% to 1.7% (number needed to harm, 59). Selective cyclooxygenase-2 inhibitors increased the risk of renal failure in cardiac patients from 0% to 1.4% (number needed to harm, 73). A decrease in morphine consumption is not a good indicator of the usefulness of a supplemental analgesic. There is evidence that the combination of nonsteroidal antiinflammatory drugs with patient-controlled analgesia morphine offers some advantages over morphine alone.

Adeguatezza del trattamento– Italia – (n=96)

53% 47%

Analgesia inadeguata

Analgesia adeguata

Adeguatezza del trattamento e compliance

23%

22%55%

Iniziato e poi interrottoMai iniziatoIn terapia

Compliance nell’assunzione dei farmaci prescritti– Italia – (n=299)

SOURCE: Pain In Europe Survey 2003

DEFINIZIONE: NECESSITA’ DI UN LINGUAGGIO COMUNE ...

• Quando a Napoli ci fu il colera, la colpa fu data alle cozze; in televisione però le cozze furono chiamate mitili e allora successe che buona parte dei napoletani, non sapendo cosa fossero i mitili, continuarono a mangiare le cozze

• Luciano De Crescenzo - Storia della Filosofia Greca - I presocratici