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Uso do PMAQ para organização e qualificação da Atenção Básica
Encontro Estadual para Fortalecimento da Atenção Básica
Porto Alegre, RS
15 e 16 de maio de 2018
Universidade Federal de Pelotas
Faculdade de Medicina
Departamento de Medicina Social
Alma-Ata, Kazaquistão, 1978
Declaração de Alma-Ata, 1978
• Acesso universal, eqüitativo e integral da população a serviços de saúde de qualidade, independente do nível de atenção e da complexidade do cuidado
razão primordial dos sistemas públicos de saúde
Antecedentes: Relatório Dawson, Inglaterra, 1920 Rede de Serviços hierarquizados com base na APS
Mendes, EV, 2009 Sistema de Saúde com base na APS
• 1988 - Sistema Único de Saúde, SUS
–Sistema universal, financiado por tributos públicos
• Garante saúde como direito de todos e dever do Estado
–Sistema público descentralizado e gestão tripartite
1998 1999 2000
2001 2004
0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100%
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
Evolução da Cobertura de ESF 1998 a 2011
2008
2011
Extensão de Cobertura da Estratégia Saúde da Família 1998-2017
2.054
20.822 31.095 34.090 35.061 39.229 41.727 42.105
1998 2004 2010 2012 2013 2014 2016 2017
Número de equipes (médicos & enfermeiros), 1998-2017
7.023.844
67.789.015 98.284.031 106.855.618 109.813.892
121.973.023 129.227.431 130.487.012
1998 2004 2010 2012 2013 2014 2016 2017
Cobertura populacional de ESF, 1998-2017
51,8%
Marcante melhoria em equidade! Efeito significativo do Mais Médicos!
4,4%
38,3%
55,6% 60,6%
Fonte: MS/DAB
56,6%
63,2% 63,3%
MAIS MÉDICOS
41,8
52,4
56,8
65,5
1998
2003
2008
2013
Local de procura por atendimento em saúde (%). PNAD 1998 a 2008 e PNS 2013
Unidade básica de saúde Consultório particular
O que se espera da APS?
• Capacidade para organizar os serviços e a rede de atenção
• Prestação de serviços
• Desempenho clínico adequado
• Resultados satisfatórios da atenção
Como avaliar a AB/ESF?
Modelo Sistêmico: mais popular na
avaliação de serviços
• Estrutura Processo Resultado • Donabedian, 1966
Avedis Donabedian 1919-2000
Donabedian, 1966
Atenção Primária à Saúde
Atributos Essenciais Atributos Derivados
Acesso
Longitudinalidade
Coordenação
Integralidade
Orientação Familiar
Orientação Comunitária
Competência
Cultural
Starfield, B., 1998
Educação
(formação e
EP)
AQUARES Modelo Conceitual
Políticas de Saúde - exemplo PMAQ – Dimensões de Governança:
Visão estratégica, delineamento da política, orientação para o consenso e responsabilidade social
Região Geopolítica, perfil municipal e tamanho da população
Medicamentos Informação Força de Trabalho
Financiamento
Atenção Básica - ESF Estrutura e processo de trabalho
Desempenho do SUS e da AB Capacidade de resposta, equidade, efetividade, eficiência:
Acesso, utilização, qualidade do cuidado, Satisfação dos usuários, situação de saúde e proteção ao
risco financeiro
Tecnologia
Dimensões do Sistema de Saúde
Facchini et al, 2015
PMAQ uma iniciativa que aborda ações necessárias para desenvolver e transformar o SUS e a AB rumo a universalidade e integralidade
Accesso e Qualidade 1) Qualidade organizacional de
características e processos
2) Qualidade da prática profissional, procedimentos e iniciativas
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica PMAQ-AB
http://dab.saude.gov.br/sistemas/Pmaq/
PMAQ-AB
Fase1 • Adesão e contratualização
Fase 2 • Desenvolvimento
Fase 3
• Avaliação externa - Certificação
Fase 4 • Recontratualização
FASE 3: AVALIAÇÃO EXTERNA
• Verificação das condições de acesso e de qualidade da totalidade de municípios e Equipes da Atenção Básica participantes do Programa
• Realizada por:
– 6 IES principais e
– Cerca de 40 IES parceiras
Instrumentos – coleta em tablet
Módulo Foco Quem entrevistar
I Estrutura Unidade de Saúde
Responsável pela Unidade de Saúde
II Processo de trabalho Equipe de Atenção Básica
Responsável pela equipe
III Resultados/satisfação Usuários
4 usuários vinculados a cada equipe
Ciclo I - Censo das Unidades
Ciclos II e III – equipes de SB e NASF com instrumentos específicos
Consórcio UFPel
Consórcio UFPEL
• Coordenação Geral – Luiz Augusto Facchini – Anaclaudia Gastal Fassa
• Coordenação Técnica – Elaine Tomasi – Denise Silveira – Thiago Rocha – Nubia Silva – Bruno Pereira – Alitéia Dilélio – Docentes do DMS
• Coordenação de TI – Alessander Osório – EQUIPE TI UNASUS UFPEL
• Coordenação Logística – Fernando Vinholes Siqueira – Suele Manjourany – Danton Duro Filho – Mirelle Saes – Vanessa Miranda
• Coordenação Institucional
– Elaine Thumé – Allan Claudius – Cristina Calvo – Marta Rovery – Claci Weirich Rosso – Katia Crestine – Erika Thomaz – Fulvio Nedel – Ana Maria Borges Teixeira
AQUARES - Grupo de Pesquisa do CNPq
Distribuição dos municípios do RS por trajeto. UFPel, PMAQ, 2012.
Reunião preparatória do TC Pelotas, 28 de maio de 2012
Seleção e capacitação das equipes
Reunião de acompanhamento – web conferência
Santa Catarina Maranhão
Distrito Federal Goiás Minas Gerais
RS
Capacitação e seleção no Maranhão
Capacitação e seleção no Maranhão
Consórcio UFPEL
Ciclo I Ciclo II Ciclo III
Unidades básicas
7.770 4.995 +-6.000 (92%)
Equipes AB / SB
3.864 6.133 6.171 (92%)
Usuários 15.048 24.345 +- 24.000 (92%)
NASF -- 350 681 (98%)
Ciclo III – conclusão do TC no RS – 28/05 a 14/06
Resultados selecionados
• Qualidade do Pré-natal - Ciclo I
• Prevenção câncer de colo de útero - Ciclo I
• Atenção a pessoas com diabetes - Ciclo I
• Estrutura das UBS para atenção a pessoas com diabetes – Ciclos I e II
• Análise de dados locais com o município de Pelotas
Pré-natal – Brasil (PMAQ) 98% das gestantes realizam pelo menos uma consulta 89% = seis ou mais consultas (Tomasi et al., 2017)
Média de consultas de pré-natal por região geopolítica
RESULTADOS
23,6% 44,7% 45,0%
56,3% 97,4% 98,7%
60,3% 65,8%
85,9% 88,9%
91,0%
69,2% 82,9% 84,3%
94,4% 94,9%
97,7%
89,1%
97,0%
96,5%
Todos os procedimentos
Exame da cavidade oral
Aferição de altura uterina
Importância do pré-câncer
Alimentação e ganho de peso
Glicemia
Ultrassonografia
Comum de urina
6 ou mais consultas
Vacina antitetânica
Sulfato ferroso
Qualidade do Pré-natal. PMAQ - Brasil, 2012.
Todos os indicadores selecionados = 15%
Além das adolescentes, as de menor renda, residentes em municípios de pequeno porte e baixo IDH, nas regiões Norte e Centro-Oeste
tiveram menor proporção de pré-natal adequado.
Comparação geográfica da qualidade do pré-natal
Revisão do parto (atenção ao puerpério), por região geopolítica
Exames de pré-câncer
Estrutura - disponibilidade de todos os seguintes materiais/insumos:
• Mesa de exame ginecológico
• Foco de luz
• Espéculo descartável
• Escovinha endocervical
• Espátula de Ayre
• Fixador de lâmina
• Lâmina de vidro
• Ficha de requisição do Sistema de Informações do Câncer do Colo do Útero (Siscolo)
Equipes – Processo adequado se todos os seguintes questionamentos confirmados:
• Possuir protocolo para priorização de usuárias para o programa de controle do câncer de colo de útero
• Coletar material para exame citopatológico
• Possuir registro das coletas e dos exames alterados
• Realizar o seguimento das mulheres pós-tratamento
• Realizar ações de divulgação e de sensibilização da população-alvo para o exame.
Resultados - Adequação
• Estrutura 49,3% das UBS
• Processo de trabalho 30,3% das equipes
Comparação geográfica da qualidade do rastreamento de câncer ginecológico
21,2
36,2
87,1
88,5
94,1
95,7
96,5
98,4
98,9
Oftalmoscópio
Kit de monofilamentos
Ficha B-DIA SIAB
Tiras de glicemia capilar
Fita métrica
Balança
Glicosímetro
Estetoscópio
Esfigmomanômetro
Estrutura da UBS
94,5
60,1
45,5
51,6
56,9
79,0
55,5
Solicitação de hemoglobina glicosilada
Exame periódico dos pés
Exame periódico de fundo de olho
Coordenação de fila de espera
Registro de usuários com maior risco
Acesso a consultas em qualquer dia /…
Processo de trabalho
89,7
32,7 48,9
93,0
36,7
87,3
Satisfação com UBS / equipe
Pés examinados
Orientação sobre cuidado com os pés
Realizou exame de sangue
Próxima consulta agendada
Acesso a consultas últimos 6 m
Resultados - Usuários
Oferta de ações educativas e de promoção da saúde no Brasil. PMAQ I e PMAQ II (2012 e 2014)
N=17.199 equipes (2012); 29.778 (2014)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ações* para ansiolíticos e benzodiazepínicos
Ações* para crack, álcool e outras drogas
Saúde do Homem
Grupos de apoio ao autocuidado Doenças Crônicas
Atividade física
Saúde sexual e reprodutiva
Doenças transmissíveis (dengue, Tb, hanseníase,…
Idosos
Alimentação saudável
Planejamento familiar
Mulheres (câncer do colo do útero e de mama)
Prevenção e tratamento HAS
Prevenção e tratamento DM
PMAQ2014
%
Discussão Fortalezas
ESF → melhora o desempenho do SUS de forma sistêmica
Achados com dados atualizados de várias fontes de informação (muito relacionados a quase totalidade municípios brasileiros)
A análise estratificada fortalece a capacidade de avaliação dos desafios sistêmicos do SUS e as desigualdades regionais – padrões nacionais e regionais podem indicar os desafios de cada município e equipe Fragilidades
Desigualdade regional no acesso, utilização e qualidade (completude) das ações da AB/ESF
Tomasi E, Facchini LA, Maia MF. Health information technology in primary health care in developing countries: a literature review. Bull World Health Organ. 2004 Nov;82(11):867-74. Epub 2004 Dec 14.
Perspectivas – Cobertura Universal de Saúde
Sistemas de saúde com base na APS forte (OMS) SUS é composto de uma ampla rede de equipes da ESF que fortalece o acesso universal aos serviços de saúde e promove a equidade
• 42.105 equipes ESF = 130.487.012 habitantes = 63.3% da população
Melhor capacidade da ESF em ofertar cuidados integrais, integrados e adequados ao longo do tempo
Ênfase na prevenção, promoção e primeiro contato
Famílias e comunidades são a base do planejamento e ação
Entretanto, a qualidade continua sendo um desafio complexo
• Tanto em ações com cobertura universal: pré-natal e cuidado do diabetes
• Quanto em ações negligenciadas: revisão do parto (puerpério)
Ações de saúde com cobertura universal
Ações de saúde negligenciadas
Problemas de qualidade em ações com cobertura
universal
• Consulta médica para diabetes e hipertensão
• Acesso ao pré-natal
• Revisão do parto (apenas 60% das mães)
• Exame dos pés em usuários com diabetes
• Exame ginecológico e de
mamas no pré-natal
Conclusão
A ESF apresenta um efeito sistêmico no SUS A extensão de cobertura da ESF, o PMAQ e o PMM fortalecem a universalização do SUS Principais Desafios: Equidade do acesso e da qualidade do cuidado O contexto político fragiliza as perspectivas da ESF e aumenta as ameaças ao SUS É tempo de lutar por saúde universal de qualidade e de defender o SUS