ustav-tremosna.estranky.czustav-tremosna.estranky.cz/file/6/zadost-o-poskytnuti... · Web viewÚstav péče o seniory Třemošná, Ke Kamenici 997, z. ú. 330 11 Třemošná • email:

Ústav péče o seniory Třemošná, Ke Kamenici 997, z. ú. 330 11 Třemošnáwww.ustav-tremosna.cz • email: s.pracovnik @ ustav-tremosna.cz • tel.: 725 885 340

Žádost o přijetí do domova se zvláštním režimem Ústavu péče o seniory Třemošná, z. ú.

Datum podání žádosti: Žádost přijal/a:

(VYPLŇUJE PRACOVNÍK ZAŘÍZENÍ)

Jméno a příjmení žadatele:

Datum narození: Místo narození:

Rodné číslo: Rodné příjmení:

Rodinný stav:

Adresa trvalého bydliště:

Adresa pro zasílání korespondence:

Příspěvek na péči: * I. stupeň II. stupeň III. stupeň IV. stupeň

(označte výši přiznaného příspěvku)

*dosud nepožádáno *příspěvek nebyl přiznán

* (žádost podána) datum podání žádosti:

1


Důvody k umístění do pobytového zařízení/k podání žádosti:

Záliby a zájmy žadatele:

Kontaktní osoby žadatele:

Jméno a příjmení:

Vztah k žadateli: Telefon:

Adresa:

Email:

Jméno a příjmení:

Vztah k žadateli: Telefon:

Adresa:

Email:

Prohlášení žadatele: Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a dobrovolně a pravdivě.

2


Souhlasím, že osobní údaje v této žádosti mohou být poskytovatelem použity v souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady EU 2016/679.

Dne:

podpis žadatele (opatrovníka)

V případě, že má žadatel soudem určeného opatrovníka, nebo zplnomocňuje další osobu, je nutné doložit k žádosti kopii rozhodnutí soudu nebo plné moci.

Prohlášení poskytovatele pobytové sociální služby:

Poskytovatel prohlašuje, že při poskytování sociální služby postupuje v souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady EU 2016/679 ze dne 27. 4. 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů). Poskytovatel zpracovává osobní údaje v žádosti na základě Vašeho souhlasu. Doba, po kterou budou osobní údaje uloženy, je dobou nezbytnou, po vyřazení žadatele nebo po Vašem odvolání bude žádost skartována.

3


VYJÁDŘENÍ OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PRO UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Jméno a příjmení žadatele:

Datum narození: Pojišťovna:

Osobní anamnéza:

Objektivní nález:

Duševní onemocnění:

Diagnózy:

a) hlavní:

4


b) ostatní:

Nutná dispenzarizace: (jméno lékaře, kontakt):

Neurologie:

Psychiatrie:

Diabetologie:

Diabetická dieta: Ano / Ne

Potravinová omezení (alergie):

Očkování:

Tetanus:

Pneumo 23:

Prevenar:

Další:

Rozpis léků:

Název léku + gramáž ráno poledne večer na noc

5


Jiné údaje: (oční terapie, inzulín, ošetření ran apod.):

Datum: Jméno lékaře:

Razítko a podpis lékaře:

Schválil: Jan Novotný, platnost od 1. 7. 2019

6

Documents

ustav-tremosna.estranky.czustav-tremosna.estranky.cz/file/6/zadost-o-poskytnuti... · Web viewÚstav péče o seniory Třemošná, Ke Kamenici 997, z. ú. 330 11 Třemošná • email: