Usulan RKM.doc

USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKATPROGRAM PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN

(PPIP)TAHUN 2013

DESA : GLINGGANGKECAMATAN : S I M A NKABUPATEN : PONOROGOPROPINSI : JAWA TIMURJENIS KEGIATAN : SALURAN AIR,

LAPEN DAN TALUD

DAFTAR ISI

1. Coper

2. Chek List RKM

3. Daftar isi

4. Surat Pengantar

5. Uraian Penjelasan RKM

6. Analisa Prioritas Kegiatan

7. Pemetaan batas tapak

8. Peta Lokasi Infrastruktur

9. Undangan, Notulen dan Daftar Hadir Sosialisasi

10. Berita Acara Musyawarah Desa I

11. Daftar Hadir Musyawarah Desa I

12. Berita Acara Musyawarah Desa II

13. Daftar Hadir Musyawarah Desa II

14. Daftar Sumbangan

CHECK LIST PEMERIKSAANKELENGKAPAN DOKUMEN USULAN RKM

Desa : Glinggang Kabupaten : PonorogoKecamatan : Sampung Provinsi : Jawa Timur

No. UraianPemeriksaan Isi Proposal Desa

Penjelasan dan Rekomendasi

Ada Tidak AdaLayak Kurang Salah

1. Surat Pengantar2. Cover / Sampul Proposal3. Daftar Isi4. Uraian / Penjelasan RKM5. Analisa Prioritas Kegiatan6. Pemetaan Batas Tapak7. Peta Lokasi Infrastruktur8. Berita Acara Musyawarah Desa I9. Daftar Hadir Musyawarah Desa I10. Berita Acara Musyawarah Desa II11. Daftar Hadir Musyawarah Desa II

12.Berita Acara Pemilik Lahan Untuk Hibah

13.Berita Acara Swadaya / Sumbangan Masyarakat

14. Da ftar Sumbangan ( Lamp. BA )

KESIMPULAN PEMERIKSAANBahwa Dokumen Usulan RKM Desa tersebut di atas dinyatakan *)1. LAYAK atau TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dengan

Propses Verifikasi2. KURANG LAYAK atau BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki

dulu oleh Desa.

Dibuat di PONOROGO Tanggal : ........................................

Dieriksa Oleh

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. KETUA TIMLAK 1.

2. Anggota 2.

3. Anggota 3.

4. TAMK 4.

PROGRAM PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN (PPIP)

ORGANISASI MASYARAKAT SETEMPAT ( OMS )DESA GLINGGANG KEC. SAMPUNG KAB. PONOROGO

No : 03.1/OMS.TIN/IX/2013 Glinggang, September 2013Lampiran : 1 bundelPerihal : Pengantar Usulan RKM

Kepada Yth. Ketua Tim Pelaksana KabupatenSelaku Tim Verifikasi Usulan RKMProgram Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Tahun 2013

Dengan Hormat,

Melalui surat ini , kami sampaikan bahwa kami telah mengajukan Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat Desa Glinggang yang merupakan pelaksanaan dari Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan 2013.

Usulan kegiatan ini merupakan hasil dari Musyawarah Desa II yang telah diadakan di :Desa : GLINGGANGKecamatan : SAMPUNGKabupaten : PONOROGOPada Tanggal : 22 SEPTEMBER 2013

dan telah ditindaklanjuti agar sesuai dengan petunjuk yang telah diberikan. Adapun Usulan Kegiatan ini kami ajukan agar dapat dilakukan proses verifikasi di tingkat Kabupaten sesuai dengan mekanisme yang telah ditentukan.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Ketua OMS DESA GLINGGANG

M U J I O N O

Tembusan :1. Kepala Satuan Kerja Tingkat Tingkat Kabupaten2. Tenaga Ahli Manajemen Kabupaten (TAMK)3. Camat Sampung4. Kepala Desa Glinggang5. Ketua BPD Desa Glinggang6. Arsip

RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT

Desa : Glinggang Kabupaten : PonorogoKecamatan : Sampung Provinsi : Jawa Timur

1. Latar Belakang Kegiatan

Sasaran Pembangunan Nasional adalah pemerataan pembangunan dan hasil -

hasilnya. Masih banyak wilayah Indonesia yang berada dibawah garis kemiskinan.

Salah satu dari wilayah tersebut adalah Desa Glinggang Kecamatan Sampung

Kabupaten Ponorogo Propinsi Jawa Timur.

Masyarakat Desa Glinggang sangat beragam, namun dilihat dari letak

geografisnya merupakan daerah agraris dan sangat berpotensi untuk pengembangan

potensi pertanian. Dimana pertanian tersebut tidak lepas dari sektor perdagangan dan

peternakan dan lainnya.

Sarana dan prasarana di Desa Glinggang masih membutuhkan pembenahan

dan penyempurnaan pembangunan agar perekonomian dapat berjalan dengan lancar,

karena sarana dan prasarana khususnya infrastruktur merupakn syarat mutlak untuk

memperlancar kegiatan ekonomi masyarakat sehingga pendapatan masyarakat bisa

meningkat dan kesejahteraan masyarakat benar – benar tercapai, untuk itu sangat

diperlukan perhatian dari Pemerintah.

Desa Glinggang merupakan desa berada 15 km dari Ibukota Kabupaten

Ponorogo, namun demikian di Desa Glinggang masih banyak dijumpai jalan tanah,

jalan makadam, jalan aspal tapi sudah tergolong rusak sedang, sehingga sering terjadi

kecelakaan, dan perekonomian di tingkat desa tidak bisa berjalan lancar, bahkan

masih banyak pengangguran di Desa Glinggang.

Kondisi Desa Glinggang yang masih terkategorikan miskin disebabkan oleh

kekurangan SDM dan kemauan untuk mengubah keadaan, upaya untuk meningkatkan

status ekonomi masyarakat sangat tinggi tetapi sarana dan prasarana kurang

mendukung. Untuk itu sarana yang diperlukan masyarakat Desa Glinggang adalah

ketersediaannya :

1 Jalan Aspal yang baik di Jalan Sentono RT 02 RW 02 Dukuh I . Dengan alasan

bahwa pengaspalan jalan di wilayah tersebut adalah karena warga masyarakat di

wilayah tersebut merupakan masyarakat yang paling miskin di wilayah Desa

Glinggang dan termasuk kelompok atau RT yang terpencil, sehingga dengan

dibangunnya pengaspalan jalan di Jalan Sentono tersebut, dengan harapan bisa

meningkatkan perekonomian dan tarap hidup warga setempat, dan bisa

memperlancar aktivitas perekonoman, seperti pertanian, peternakan,

perdagangan, kegiatan pekerja, kegiatan sekolah dan kegiatan masyarakat

lainnya.

2. Pembangunan Saluran Air di sepanjang Jalan Sedap Malam.

Jalan Sedap Malam merupakan salah satu jalan poros desa, bahkan merupakan

jalur alternative warga masyarakat kecamatan Mlarak menuju ke Kecamatan atau

Kabupaten Ponorogo dan sebaliknya, namun keadaan Glinggangg jalan tersebut

(walaupun sudah merupakan jalan aspal) sudah dan sering mengalami kerusakan,

walaupun setiap tahunnya selalu diperbaiki, dan yang menyebabkan terlalu cepat

terjadinya kerusakan adalah karena tidak adanya saluran air ditepi jalan tersebut,

sehingga air hujan mengalir bahkan menggenang di badan jalan Sedap Malam

tersebut, sehingga jalan aspal akan segera mengalami kerusakan.

3. Pembangunan Talud di sepanjang Jalan Mangunjoyo.

Jalan Mangunjoyo merupakan jalan yang berada di paling Selatan di wilayah

Desa Glinggang dan merupakan wilayah banjir bila di musim penghujan, selain

datarannya rendah juga sering mendapat banjir kiriman dari desa tetangga,

sehingga jalan mangunjoyo sering mengalami kerusakan, karena saluran air yang

ada di kanan kiri jalan tidak bisa berfungsi secara optimal, sehingga dengan

dibangunnya Talud di kanan dan kiri jalan Mangunjoyo bisa menahan banjir dan

air bisa mengalir dengan lancar, sehingga tidak menggenang di Jalan atau di

lingkungan warga masyarakat.

2 Maksud, Tujuan dan Sasaran Kegiatan

2.1 Maksud

Maksud dari usulan kegiatan pengaspalan jalan ( Lapen ) Jalan Sentono RT 02

RW 02 Dukuh I (satu) Desa Glinggang yang semula makadam adalah untuk

memperlancar arus transportasi yang mendukung kegiatan perekonomian

masyarakat desa Glinggang khususnya dan warga masyarakat desa sekitar pada

umumnya, sebagai penerapan PJM desa untuk memberikan pelayanan

infrastruktur yang lebih baik menyangkut ekonomi desa dan pengembangan

pembagunan desa.

Adapun usulan kegiatan pembangunan Saluran air di sepanjang Jalan Medap

Malam adalah untuk mengantisipasi agar badan jalan aspal yang telah ada tidak

segera mengalami kerusakan, sehingga transportasi yang mendukung

perekonomian masyarakat desa dapat berjalan dengan lancar.

Dan usulan kegiatan pembangunan Talud di jalan mangunjoyo adalan untuk

menahan banjir kiriman dari desa tetangga dan selanjutnya air bisa mengalir

dengan lancar, sehingga jalan mangunjoyo tidak segera mengalami kerusakan,

sehingga aktivitas ekonomi masyarakat dapat berjalan dengan baik.

2.2. Tujuan

Tujuan yang hendak dicapai dari pengaspalan jalan Sentono, pembanguna

Saluran air (selokan) Jalan Sedap Malam dan Talud di Jalan Mangunjoyo

adalah untuk mempermudah akses perekonomian dan interaksi sosial bagi

sebagain besar penduduk desa Glinggang yang secara otomatis akan

meningkatkan kwualitas ekonomi dan ketahanan masyarakat.

2.3. Sasaran

Sasaran dalam RKM ini adalah berkaitan dengan penciptaan lapangan

pekerjaan dari masyarakat desa dan hubungannya dengan infrastruktur yang

mendukung kegiatan sosial dan ekonomi masayarakat desa Glinggang.

3 Rincian Kegaitan

3.1 Jenis Kegiatan

Jenis kegiatan yang akan dilakukan dalam pengajuan usulan kegiatan

Infrastruktur ini adalah pembangunan pengaspalan jalan (lapen), pembangunan

Saluran air (selokan) dan Talud (plengsengan).

3.2 Lokasi Kegiatan

Lokasi Kegiatan yang akan diajukan dalam usulan pengaspalan jalan (Lapen) di

Desa Glinggang adalah jalan Sentono, pembangunan Saluran Air (selokan)

adalah di Jalan Sedap Malam, adapun Talud (plengsengan) berada di Jalan

Mangunjoyo.

3.3 Waktu Pelaksanaan Kegiatan

Untuk menyeleseikan kegiatan pembangunan infrastruktur ini direncanakan

akan dimulai pada Bulan Oktober sampai Desember 2013.

3.4 Pelaksana Kegiatan

Pelaksanaan dalam kegiatan pembagunan Infrastruktur ini adalah Organisasi

Masyarakat Setempat (OMS) Desa Glinggang dan Kader Desa dibantu oleh

fasilitator

Adapun susunan keanggotaan adalah sebagai berikut :

Organisasai Masyarakat Setempat ( OMS ) :

a. Ketua : MUJIONO

b. Sekretaris : RODIYATAM MARDIYAH

c. Bendahara : MOH. TANURI

d. Anggota : MOH. MAHPUR S.Ag

e. Anggota : NURALIM

Kader Desa ( KD ) : AGUS PRIYANTO

Fasilitator :

a. Fasilitator Pemberdayaan : BUDI PURNOMO

b. Fasilitator Tehnik : WIDIAR PUJI ASTUTIK, ST

3.5 Jumlah Pemanfaat

Jumlah pemanfaat dari pembangunan Infrastruktur ini adalah :

a. 535 Kepala Keluarga

b. 2.153 jiwa

c. 109 KK miskin atau 20,37 % jumlah total pemanfaat.

3.6 Ketersediaan Lahan dan bahan

©. Pengaspalan Jalan (Lapen) di Jalan Sentono :

a. Luas Lahan : 395 m X 2,5 m X 0,10 M

b. Kondisi Lahan : sudah makadam

c. Kepemilikan Lahan : Milik desa / umum

d. Jenis dan jumlah bahan :

NO JENIS BAHAN SATUANJUMLAH

KEBUTUHAN

1. Batu pecah 3/5 M3

2 Batu pecah 2/1 M3

3. Pasir M3

4. Aspal Drum

5. Kayu bakar M3

6. Sewa Wales hari

e. Ketersediaan Bahan : Bahan bangunan / material yang akan

dipakai dalam pembangunan infrastruktur

tersedia di desa dan untuk jenis – jenis

tertentu mendapatkan dari luar desa.

©. Pembangnan Saluran Air (Selokan) Jalan Sedap Malan :

a. Luas Lahan : 630 M X 0,30 M X 0,80 M

b. Kondisi lahan : Tanah

c. Kepemilikan lahan : Milik Desa / Umum

d. Jenis dan Jumlah bahan : Buis Beton, pasir, batu merah dan Semen


KEBUTUHAN

1 Buis Beton M

2. Pasir pasang M3

3. Batu merah Biji

4. Semen PC Zak

e. Ketersedian bahan : Bahan bangunan/material yang akan

dipakai dalam pembangunan infrastruktur

tersedia di desa dan untuk jenis – jenis

tertentu mendapatkan dari luar desa.

©. Talud (Plensengan) Jalan Mangunjoyo :

a. Luas Lahan : 400 M X 0,40 M X 1 M

b. Kondisi lahan : Tanah

c. Kepemilikan lahan : Milik Desa / Umum

d. Jenis dan Jumlah bahan :


KEBUTUHAN

1. Batu Kali M3

2. Pasir pasang M3

3 Semen PC Zak

e. Ketersedian bahan : Bahan bangunan / material yang akan

Dipakai dalam pembangunan infrastruktur

tersedia di desa dan untuk jens – jenis

tertentu mendapatkan dari luas desa.

4 Rencana Operasi dan Pemeliharaan

Dengan dibangunnya infrastruktur jalan desa, saluran asir (selokan) dan talud

(plensengan), maka akan meningkatkan kualitas sosial dan ekonomi masyarakat. Oleh

karena itu masyarakat diharapkan mampu menjaga dan memelihara infrastruktur yang

telah terbangun melalui Kelompok Pengguna dan Pemanfaat (KPP). Adapun bentuk

dari pemeliharaan tersebut melalui / berupa :

a. Melakukan pemantauan rutin untuk mengetahui kondisi infrastruktur terbagun.

b. Menghimpun informasi dari masyarakat untuk mengetahui kerusakan

infrastruktur sedini mungkin.

c. Membuat rencana perawatan dan perbaikan apabila ada kerusakan agar kondisi

infrastruktur tetap terjaga.

d. Melakukan rehabilisasi secara tepat waktu.

e. Swadaya tenaga kerja bisa dibutuhkan dalam hal perawatan dan perbaikan /

rehabilitasi infrastruktur terbangun.

f. Merencanakan anggaran dana operasional dan menghimpun dana dari

masyarakat.

5 Rencana Pendanaan Operasional dan Pemeliharaan

Penarikan dana swadaya masyarakat sebagai dana KPP akan disesuaikan

dengan kemampuan masyarakat desa yaitu sebagaimana ditetapkan dalam Mudes III.

6 Lampiran

a. Berita Acara Musyawarah Desa I - II

b. Peta Lokasi Infrastruktur

c. Daftar penerima manfaat (langsung dan atau tidak langsung sesuai dengan jenis

kegiatan)

d. Cheklist kelengkapan dokumen usulan RKM

e. Formulir verifikasi

f. Analis Prioritas Usulan Kegiatan.

Disiapkan oleh Organisasi Masyarakat Setempat (OMS) Desa Glinggang berdasarkan hasil keputusan Musyawarah Desa II Desa Glinggang Kecamatan Sampung Kabupaten Ponorogo dengan Susunan sebagai berikut :

a. MUJIONO (Ketua OMS)

b. RODIYATAM MARDIYAH (Sekretaris OMS)

c. MOH. TANURI (Bendahara OMS)

d. MOH. MAHPUR (Anggota)

e. NURALIM (Anggota)

f. AGUS PRIYANTO (Kader Desa)

Glinggang, September 2013

Mengetahui Kepala Desa Sitimerto Fasilitator Pemberdayaan Fasilitator Teknik

MINIM SUBARNO BUDI PURNOMO WIDIAR PUJI ASTUTIKPROGRAM PRIORITAS DESA

(TAHUN 2011 – 2013)(FORMAT 3.27)

Desa : Glinggang Kabupaten : PonorogoKecamatan : Sampung Propinsi : Jawa Timur

1. Latar Belakang KegiatanDalam latar belakang dipaparkan kondisi tentang desa, dari segi keadaan geografis, Ekonomi, social, kelembagaa, serta sarana dan prasarana fisik, Dijelaskan pula hal-hal yang menjadi permasalahan yang mengakibatkan kondisi tersebut, misalnya penyebab Kemiskinan, penyebab kondisi social yang buruk, dan sebagainya.

2. Visi, Misi dan Strategis Penanggulangan KemiskinanMenjelaskan mengenai Visi dan Misi Pembangunan Desa Jangka Menengah, serta menjelaskan strateginya dalam melaksanakan Pembangunan / pengembangan desa tersebut terutama terkait dengan penanggulangan Kemiskinan.

3. Maksud, Tujuan dan sasaran UPD3.1 Tujuan

Menjelaskan Tujuan yang hendak dicapai dari penyusunan UPD ini ( misalnya Pembangunan Perdesaan untuk meningkatkan Kesejahteraan Masyarakat melalui Pembangunan Infrastruktur, Ekonomi, Sosial dan Kelembagaan yang sesuai dengan Tata Ruang Desa, Potensi masyarakat dan permasalahanya )

3.2 Sasaran Adalah pemaparan target yang ingin dicapai, manfaat yang akan diperoleh (misalnya berkaitan penciptaan lapangan pekerjaan, peningkatan Produksi, pemasaran, dan sebagainya).

4. Profil DesaMenjelaskan tentang kondisi awal dan data Infrastruktur terbangun yang ada di tingkat Desa.4.1 Data Penduduk ( Jumlah Penduduk, Tingkat Ekonomi dan data pendukung

lainnya4.2 Data Monografi Desa ( Profil, Tingkat Ekonomi Desa dan kondisi awal

Infrastruktur Desa )4.3 Data Infrastruktur

a. Jalan©. Panjang Jalan Aspal : 3,880 Km©. Panjang Jalan Tanah : 0,100Km©. Pajang Jalan Makadam : 0,500 Km

b. Jembatan©. Jembatan Beton : 1 Unit©. Jembatan Kayu : - Unit©. Jembatan Buis Beton : 8 Unit©. Lainnya Sebutkan :

i…………………… ii …………………. Iii …………………

c. Saluran Irigasi©. Panjang : 3.600 M

©. Areal yang diairi : 93 Had. Air Minum

©. Hidrum Umum : - Unit©. HIPPAM : - Unit©. Sumur Dalam : - Unit©. Lainnya (sebutkan)

i…………………….ii …………………...iii ………………….

e. Sanitasi©. Jamban Komunal : unit©. ( MCK ) : unit©. Linnya (sebukan) : unit

f. Prasarana dan sarana lainnya©. Kantor : 1 unit©. Puskesmas : - unit©. Gedung Sekolah : 2 unit©. Pasar : - unit©. Lainnya (sebutkan) : unit

i…………………….ii …………………...iii ………………….

4.4 KelembagaanMenjelaskan kelembagaan yang sudah ada dan menjelaskan ruang lingkup yang ditangani serta hasil-hasil yang sudah tercapai

4.5 Rumusan Prioritas Masalah dan Pemecahan Masalah

Menjelaskan tentang masalah-masalah yang menjadi Prioritas berdasarkan hasil Musdes I, serta menjelaskan upaya-upaya pemecahanya.

4.6 Lampiran :a. Usulan Kegiatan UPDb. Hasil Identifikasic. Pemetaan Swadayad. Pemetaan batas tapake. Prioritas Masalah dan Potensi Infrastruktur Desaf. Peta dan Profil Keluarga Misking. Hasil Rembug warga (Desa)

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGOKECAMATAN SAMPUNG

KANTOR DESA GLINGGANGJalan Sedap Malam Nomor 25 Glinggang, Sampung, Ponorogo

UNDANGAN ACARA SOSIALISASI(FORMAT 3.4)

Kepada Yth.1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Desa Glinggang2. Para Tokoh Masyarakat3. Para Organisasi Masyarakat4. Badan Permusyawaratan Desa

Dengan Hormat,Sehubungan dengan Desa Glinggang, telah menjadi Sasaran PPIP Tahun 2013 dan

akan mendapatkan Bantuan Dana yang akan digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat Desa dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa, Pembangunan Infratruktur Perdesaan melalui bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Pemantauan dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh Masyarakat Desa Glinggang, untuk menghadiri Acara yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : 22 September 2013Jam : 19.30 – 22.00 WIBTempat : Balai Desa GlinggangAcara : Sosialisasi dan Penandatanganan Pakta Integritas PPIP

Tahun 2013

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,Kepala Desa Glinggang

MINIM SUBARNO

Tembusan :1. Camat ( sebagai laporan )2. Tim Pelaksana Kabupaten ( sebagai laporan )3. Satker Kabupaten ( sebagi laporan )4. …………………………………………………

BERITA ACARA SOSIALISASI(FORMAT 3.5)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pembangunan Insfrastruktur Perdesaan

Tahun 2013, di Desa Glinggang, Kecamatan Sampung, Kabupaten Ponorogo, Provinsi

Jawa Timur, Maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Sabtu, 22 September 2013

Waktu : pukul 19.00 s.d 22.00 wib

Tempat : Balai Desa Glinggang, Kecamatan Sampung, Kabupaten

Ponorogo

Telah diselenggarakan Sosialisasi yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh

Dusun / RW serta tokoh masyarakat / organisasi masyarakat di desa sebagaimana

tercantum dalam daftar hadir peserta terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur

pimpinan rapat dan narasumber adalah :

A. Materi atau Topik

B. Unsur Pimpinan Rapat

Pemimpin Rapat : MINIM SUBARNO, Jabatan Kepala Desa

Notulen : MUJIONO

Narasumber : 1. BUDI PURNOMO, Jabatan Fasilitator Pemberdayaan

2. WIDIAR PUJI ASTUTI, ST, Jabatan Fasilitator Teknik

Setelah dilakukan diskusi terhadap materi diatas selanjutnya seluruh peserta menyepakati

beberapa hal sebagai kesimpulan, yaitu :

1. Penjelasan tujuan, sasaran, pendekatan dan prinsip-prinsip PPIP2. Penjelasan mekanisme pelaksanaan program3. Penjelasan komponen dan kriteria insfrastruktur4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme penyaluran dana5. Penjelasan mengenai peran pelaku tingkat desa (OMS, KPP, Kader Desa,

Pemerintah Desa)6. Penandatangan Pakta integritas

1. Secara umum masyarakat telah memahami tentang tujuan, sasaran dan prinsip-prinsip PPIP2. Sebagian besar masyarakat telah memahami tentang mekanisme pelaksanaan program dan

sanggup untuk menjalankannya. 3. Masyarakat pada umumnya telah memahami tentang komponen dan kriteria

insfrastruktur, sumber dana dan mekanisme penyaluran dana.4. Masyarakat paham tentang peran OMS, Kader Desa dan Pemerintah Desa didalam

pelaksanaan PPIP.5. Masyarakat desa sanggup menjalankan PPIP berdasarkan pedoman dan aturan yang

berlaku.6. Masyarakat sepakat terhadap butir-butir yang terdapat didalam Pakta Integritas

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Glinggang, 1 September 2013

Pemimpin Musyawarah

MINIM SUBARNO

Notulen

MUJIONO

Mengetahui :

Fasilitator Pemberdayaan

BUDI PURNOMO

Kepala Desa Glinggang

MINIM SUBARNO

Menyetujui :

Wakil dan Peserta Sosialisasi

Nama Alamat Tanda Tangan

1. Nurwachid Azhari

2. Ali Imron

3. Jarkasi

4. Suseno

5. Moh. Mahpur

RT 01/01/III

RT 01/02/III

RT 01/01/I

RT 02/01/I

RT 02/01/III

1. ..............................

2. ..............................

3. ..............................

4. ..............................

5. .............................

DAFTAR HADIR PESERTASOSIALISASI DAN PENANDATANGAN PAKTA INTEGRITAS

(FORMAT 3.6)

Provinsi : Jawa TimurKabupaten : Ponorogo Kecamatan : SampungDesa : Glinggang

Tanggal : 22 September 2013Nama : Budi Purnomo, danFasilitator : Widiar Puji Astuti, ST

No Nama Alamat JenisKelamin

Organisasi /Jabatan

TandaTangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9 9

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

21. 21.

22. 22.

23. 23.

24. 24.

25. 25.26. 26.

27. 27.28. 28.29. 29.30. 30.

31. 31.32. 32.

33. 33.34. 34.

35. 35.36. 36.

37. 37.38. 38.

39. 39.40. 40.

41. 41.42. 42.

43. 43.44. 44.

45. 45.46. 46.

47. 47.48. 48.

49. 49.50. 50.


MINIM SYBARNO


BUDI PURNOMO

NOTULENSI

SOSIALISASI DAN PENANDATANGAN PAKTA INTEGRITAS(FORMAT 3.7)

Provinsi : Jawa TimurKabupaten : PonorogoKecamatan : SampungDesa : Glinggang Acara : Sosialisasi Dan Penandatangan

Pakta Integritas

Pemimpin Rapat : Minim Subarno

Narasumber : 1. Budi Purnomo

2. Widiar Puji A, ST

Tanggal : 22 September 2013Nama Notulis : Mujiono

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul : 19.00 wibDan dilanjutkan dengan penjelasan materi acara diberikan oleh narasumber, meliputi :

Penjelasan tujuan, sasaran, pendekatan dan prinsip-prinsip PPIP, dan menekankan pada hal-hal pokok sebagai berikut:- Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat

harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.

- Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka - Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri

oleh masyarakat secara swakelola. Penjelasan mekanisme pelaksanaan program

- Musyawarah desa merupakan keputusan tertinggi dalam program.- Musyawarah desa dilaksanakan empat kali, disamping akan dilakukan rembug-rembug secara

rutin.- Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal.- Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan material

dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.- Hasil-hasil musyawarah desa dan penggunaan dana BLM harus dipublikasikan di papan

informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya. Penjelasan komponen dan kriteria infrastruktur

- Jenis infrastruktur yang diperbolehkan adalah jalan (bukan jalan hotmix), drainase jalan, irigasi, air bersih dan sanitasi.

- Masyarakat desa dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria dan penilaian prioritas antara lain yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat miskin dan berdampak pada peningkatan ekonomi masyarakat.

Penjelasan sumber dana dan mekanisme penyaluran dana- Jumlah dana BLM adalah Rp. 250 juta, dengan rincian Rp. 245 juta untuk pelaksanaan

pembangunan insfrastruktur dan Rp. 5 juta untuk OMS dalam melaksanakan persiapan dan perencanaan.

- Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya ditentukan dalam musyawarah dan diwajibkan telah tersedia pada saat akan dilakukan pencairan dana BLMnya.

Penjelasan mengenai peran pelaku tingkat desa (OMS, KPP, Kader Desa, Pemerintahan Desa)- Musyawarah desa merupakan keputusan tertinggi dalam program PPIP.

Penjelasan kriteria OMS, Kader Desa, KPP- OMS harus patuh dan taat pada kontrak- Masyarakat dan pelaku-pelaku di tingkat desa harus patuh pada pakta integritas.- Seluruh Masyarakat harus berperan aktif dalam setiap pelaksanaan tahapan.

Pakta Integritas- Masyarakat dan pelaku-pelaku tingkat desa diwajibkan melaksanakan dan menyelesaikannya

sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan- Masyarakat dan pelaku-pelaku tingkat desa tidak boleh melakukan Pemotongan Dana BLM

yang disalurkan kepada masyarakat.- Masyarakat dan pelaku-pelaku tingkat desa tidak boleh memberi atas pungutan apapun

kepada pihak siapa pun.- Bilamana ditemukan Penyalahgunaan Dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan/Audit Tim

Pemeriksa maka masyarakat desa harus menyelesaikan temuan secara tuntas dan mengoptimalkan manfaat BLM bagi masyarakat.

Acara selanjutnya adalah sesi tanya jawab antara peserta dengan narasumber sebagai berikut :

Kesimpulan / Kesepakatan :Berdasarkan pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati :

Acara ditutup pada pukul : 22.00 wibDemikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pimpinan Musyawarah

MINIM SUBARNO

Fasilitator Masyarakat

BUDI PURNOMO

Notulen

MUJIONOBERITA ACARA

Pertanyaan :1. Bolehkah aparat pemerintah desa menjadi anggota OMS ?2. Apakah diperbolehkan perkerjaan yang nanti akan dilaksanakan adalah pembangunan

gedung?3. Dana yang diterima sebesar Rp. 250 juta tersebut apakah dibagi menjadi beberapa tahap

pencairan ataukah langsung satu kali pencairan?4. Apakah dana pemeliharaan harus ada? Kalo iya, berapa besarnya dan berasal darimana?

Jawab :1. Tidak, karena Dana ini memang sudah di alokasikan untuk desa ini melalui PPIP, jadi tidak

ada lagi semacam kompetisi dengan desa lain untuk mendapatkannya.2. Hal ini sesuai dengan pedoman dan aturan dalam PPIP dengan maksud untuk

mengedepankan peran aktif dan pemberdayaan seluruh golongan masyarakat tanpa dibatasi gender dalam pelaksanaan program ini.

3. Dana yang akan diterima akan dibrikan dalam tiga tahap yaitu tahap I 40% (Rp.100 juta) Tahap II 30% (Rp. 75 juta) dan Tahap III adalah sebesar 30% (Rp. 75 juta), dengan teknis pencairan untuk tahap II dan Tahap III adalah berdasarkan Progres pekerjaan yang telah dilaksanakan.

4. Inilah salah satu perbedaan PPIP dengan program yang lain yaitu keharusan adanya dana pemeliharaan, dana ini berasal dari swadaya masyarakat dengan besaran yang berdasarkan kesepakatan dalam musyawarah desa.

1. Secara umum masyarakat sudah memahami tentang PPIP.2. Masyarakat sanggup dan bersedia untuk menerima dan menjalankan PPIP berdasarkan

aturan, pedoman dan pakta integritas.3. Masyarakat bersedia untuk secara swadaya menyediakan dana pemeliharaan yang besarnya

akan ditentukan lebih lanjut dalam Musyawarah Desa.

PAKTA INTEGRITAS(FORMAT 3.8)

Sesuai dengan sosialisasi PPIP Tahun 2013, yang diselenggarakan di Desa Glinggang, Kecamatan Sampung, Kabupaten Pnorogo, Provinsi Jawa Timur, Pada hari sabtu, tanggal Dua Puluh Dua bulan September, tahun Dua Ribu Dua Belas, jam 19.00 s.d 22.00 wib, tempat Balai Desa Glinggang, Kecamatan Sampung, Kabupaten Ponorogo, Provinsi Jawa Timur.

Maka dengan ini masyarakat telah memutuskan / menyepakati yaitu :1. Menerima bantuan Dana PPIP Tahun 2013 dan sanggup melaksanakan dan

menyelesaikannya sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan, serta tidak melakukan Pemotongan Dana BLM yang disalurkan kepada masyarakat.

2. Sepakat untuk tidak memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapapun.3. Bilamana ditemukan Penyalahgunaan Dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan / Audit Tim

Pemeriksa maka masyarakat desa harus menyelesaikan temuan secara tuntas dan mengoptimalkan manfaat BLM bagi masyarakat.

Demikian berita acara ini dibuat dan di sahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Glinggang, 1 September 2013Kepala Desa Glinggang

Kec. Sampung, Kab. Ponorogo

MINIM SUBARNO

Menyetujui :Wakil Masyarakat

Nama Jabatan Tanda Tangan

1. .....................................

2. .....................................

3. .....................................

4. .....................................

5. ......................................

6. ......................................

7. ......................................

8. ......................................

.........................................

.........................................

.........................................

.........................................

.........................................

.........................................

.........................................

.........................................

1. .............................

2. ..............................

3. ..............................

4. ..............................

5. ..............................

6. ..............................

7. ..............................

8. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN SAMPUNG


UNDANGAN ACARA MUSYAWARAH DESA I(FORMAT 3.10)

Kepada Yth.1 . Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Desa Glinggang2. Para Tokoh Masyarakat3. Para Organisasi Masyarakat4. Para Kepala Dusun / Ketua RT/RW5. Badan Permusyawaratan Desa

Dengan Hormat,Sehubungan dengan Desa Glinggang, telah menjadi Sasaran PPIP Tahun 2013 dan

akan mendapatkan Bantuan Dana yang akan digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat Desa dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa, Pembangunan Infratruktur Perdesaan melalui bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Pemantauan dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh Masyarakat Desa Glinggang, untuk menghadiri Acara Musyawarah Desa I yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : 26 September 2013Jam : 19.30 – 22.00 WIBTempat : Balai Desa GlinggangAcara : Musyawarah Desa II



MINIM SUBARNO

Tembusan :1. Camat ( sebagai laporan )2. Tim Pelaksana Kabupaten ( sebagai laporan )3. Satker Kabupaten ( sebagi laporan )4. …………………………………………………

BERITA ACARA

MUSYAWARAH DESA I

(FORMAT 3.11)

Berkaiatan dengan pelaksanaan Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan

Tahun 2013, di Desa Glinggang Kecamatan Sampung Kabupaten Ponorogo, Provinsi

Jawa Timur, pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Rabu, 26 September 2013

J a m : Pukul 19.30 s/d 23.00 Wib

Tempat : Balai Desa Glinggang

Telah diselenggaran Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh

Kepala Dusun / Ketua RT / RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di desa

sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

Materi atau topic yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku

unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :

A. Agenda

© Memilih dan menetapkan OMS dan keanggotaannya sebagai penanggung jawab

operasinal kegiatan di tingkat desa

© Memilih dan menetapkan KD sebagai aktor pemberdayaan

B. Materi atau Topik

© Penjelasan tujuan, prinsip dan pendekatan program

© Penjelasan Struktur Organisasi Program

© Penjelasan Kriteria Pemilihan OMS dan KD

C. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pimpinan Rapat : MINIM SUBARNO, Jabatan Kepala Desa Glinggang

Notulis : MUJIONO

Narasumber : 1. BUDI PURNOMO, Jabatan FM

2. WIDIAR PUJI ASTUTI, ST

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topic di atas selanjutnya

seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa yang yang ditetapkan menjadi

Keputusan Akhir dari Musyawarah Desa I, Yaitu :

Memutuskan OMS :

1. Mujiono, Ketua

2. Rodiyatam Mardiyah, Sekretaris

3. Moh. Tanuri, Bendahara

4. Moh. Mahpur, Anggota

5. Nuralim, Anggota

6. Agus Priyanto, Kader Desa

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Glinggang, 26 September 2013

Pemimpin Musyawarah

MINIM SUBARNO

Notulen

MUJIONO

Mengetahui : Kepala Desa

MINIM SUBARNO


BUDI PURNOMO

Menyetujui :Wakil dan Peserta Sosialisasi


SUSENO

MUJARI

ALI IMRON

NURWACHID AZHARI

SURYANTO

RT 02/01/I

RT 02/02/II

RT 01/02/III

RT 01/02/III

RT 02/02/II

.....................................

.

.....................................

.

.....................................

.

.....................................

.

.....................................

.

DAFTAR HADIR PESERTAMUSYAWARAH DESA I

(FORMAT 3.12)

Provinsi : Jawa TimurKabupaten : PonorogoKecamatan : SampungDesa : Glinggang

Tanggal : 26 September 2011Nama : Budi Purnomo, dan Fasilitator Widiar Puji A,ST


Organisasi /Jabatan

TandaTangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9 9

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

21. 21.

22. 22.

23. 23.

24. 24.

25. 25.

26 26

27 27

28. 28.

29. 29.30. 30.

31. 31.32. 32.

33. 33.

34. 34.

35. 35.36. 36.

37. 37.38. 38.

39. 39.40. 40.

41. 41.42. 42.

43. 43.44. 44.

45. 45.46. 46.

47. 47.48. 48.

49. 49.50. 50.

Kepala Desa GlinggangKec. Sampung, Kab. Ponorogo

MINIM SUBARNO


BUDI PURNOMO

NOTULENSI MUSYAWARAH DESA I(FORMAT 3.13)

Provinsi : JawaTimur Tanggal : 26 September 2013Kabupaten : Ponorogo Nama Notulis : MujionoKecamatan : SampungDesa : GlinggangAcara : Musyawarah Desa I

Pimpinan Rapat : MINIM SUBARNO, Kepala Desa GlinggangNarasumber : 1. BUDI PURNOMO, Jabatan Fasilitator Pemberdayaan

2. WIDIAR PUJI ASTUTI, ST, Jabatan Fasilitator Tehnik

Agenda Acara :©. Memilih dan Menetapkan OMS dan keanggotaan sebagai penanggung jawab

operasional kegiatan di tingkat desa;©. Memilih dan menetapkan KD sebagai actor pemberdayaan

Acara dibuka oleh Pimpinan Rapat pada pukul 19.30 Wib.Penjelasan materi acara diberikan oleh Narasumber, yaitu :©. Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, yaitu :©. Penjelasan tujuan, prinsip dan pendekatan program©. Penjelasan struktur Organisasi Program©. Penjelesan Kriteria Pemilihan OMS dan KD

Acara selanjutnya adalah sesi Tanya jawab antara peserta dengan narasumber.

Kesimpulan / kesepakatan :Berdasarkan pemaparan Narasumber dan Tanya jawab antara peserta dengan narasumber, beberapa hal yang disimpulkan / disepakati :

1. Mujiono, Ketua2. Rodiyatam Mardiyah, Sekretaris3. Moh. Tanuri, Bendahara4. Agus Priyanto, Kader Desa

Acara ditutup pada pukul 23.00 WIB

Demikian notulen ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

Pimpinan Musyawarah

MINIM SUBARNO


BUDI PURNOMO

Notulen

MUJIONO

HASIL PEMILIHAN OMS ( Ketua, Sekretaris, Bendahara ) dan Kader Desa (KD)

( Format 3.14 )

Provinsi : JawaTimur Tanggal : 26 September 2013Kabupaten : Ponorogo Nama Notulis : MujionoKecamatan : SampungDesa : Glinggang

A. Organisasi Masyarakat Setempat ( OMS )

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Ketua OMS :No. N a m a Perolehan Suara1.2.3.

Total Suara

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Sekretaris OMS :No. N a m a Perolehan Suara1.2.3.

Total Suara

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bendahara OMS :No. N a m a Perolehan Suara1.2.3.

Total Suara

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Angota OMS :No. N a m a Perolehan Suara1.2.3.4.5.6.7.8.9

10.Total Suara

B. Kader Desa

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kader Desa ( KD )No. N a m a Perolehan Suara1.2.3.

Total Suara

Mengetahui


MINIM SUBARNO

TAMK

Ir. HANUN PRAJITNO


BUDI PURNOMO



UNDANGAN ACARA MUSYAWARAH DESA II(FORMAT 3.30)

Kepada Yth.1 . Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Desa Glinggang2. Para Tokoh Masyarakat3. Para Organisasi Masyarakat5. Badan Permusyawaratan Desa

Dengan Hormat,Sehubungan dengan Desa Glinggang, telah menjadi Sasaran PPIP Tahun 2013 dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang akan digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat Desa dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa, Pembangunan Infratruktur Perdesaan melalui bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Pemantauan dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh Masyarakat Desa Glinggang, untuk menghadiri Acara Musyawarah Desa II yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : 3 Oktober 2013Jam : 19.30 – 22.00 WIBTempat : Balai Desa GlinggangAcara : Musyawarah Desa II



MINIM SUBARNO

Tembusan : Camat ( sebagai laporan ) Tim Pelaksana Kabupaten ( sebagai laporan ) Satker Kabupaten ( sebagi laporan ) …………………………………………………

FORMAT 3.11

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA II

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pembangunan Insfrastruktur Perdesaan

Tahun 2013, di Desa Glinggang, Kecamatan Sampung, Kabupaten Ponorogo, Provinsi

Jawa Timur, Maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Rabu, 03 Oktober 2013



Ponorogo

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa II yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan

seluruh Kepala Dusun / RW serta tokoh masyarakat / organisasi masyarakat di desa

sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa II ini serta yang bertindak selaku

unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah :

A. Materi atau Topik

Perumusan prioritas permasalahan yang terdapat di Desa

Perumusan Prioritas kegiatan sebagai bahan masukan untuk penyusunan PJM Pronangkis

Ketersediaan lahan/hibah lahan

Pemilihan jenis infrastruktur yang akan dibangun

Perumusan rencana kegiatan untuk penyusunan RKM

B. Unsur Pimpinan Rapat dan NarasumberPemimpin Rapat : Mujiono : Jabatan Ketua OMSNotulis/sekretaris : Rodiyatam M. : Sekretaris OMSNarasumber : 1. Budi Purnomo : Jabatan Fasilitator Pemberdayaan

2. Widiar Puji Astuti, ST : Jabatan Fasilitator Teknik

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya

seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi

Keputusan Akhir Musyawarah Desa II, yaitu :

1. Saluran air (Selokan) Jalan Sedap Malam

2. Pengaspalan ( Lapen ) Jalan Sentono

3. Talud (Plesengan) Jalan mangunjoyo

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Glinggang, 03 Oktober 2013

Pemimpin Musyawarah

MUJIONO

Notulen

RODIYATAM M.


MINIM SUBARNO


BUDI PURNOMO



MUJARI

MOH. TANURI

SUNANTO

SUMARI

ALI IMRON

RT 02/0A/II

RT 01/02/II

RT 03/01/I

RT 01/01/II

RT 01/02/III

.....................................

.

.....................................

.

.....................................

.

.....................................

.

.....................................

.

FORMAT 3.12

DAFTAR HADIR PESERTAMUSYAWARAH DESA II


Tanggal : 3 Oktober 2013Nama : Budi Purnomo danFasilitator Widiar Puji Astuti, ST


Organisasi /Jabatan

TandaTangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9 9

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

21. 21.

22. 22.

23. 23.

24. 24.

25. 25.

26 26

27 27

28. 28.

29. 29.30. 30.

31. 31.32. 32.

33. 33.34. 34.

35. 35.36. 36.

37. 37.38. 38.

39. 39.40. 40.

41. 41.42. 42.

43. 43.44. 44.

45. 45.46. 46.

47. 47.48. 48.

49. 49.50. 50.

Kepala Desa GlinggangKec. Sampung, Kab. Ponorogo

MINIM SUBARNO


BUDI PURNOMO

FORMAT 3.13

NOTULENSI

MUSYAWARAH DESA II

Provinsi : Jawa Timur

Kabupaten : Ponorogo

Kecamatan : Sampung

Desa : Glinggang

Acara : Musyawarah Desa II

Pemimpin Rapat : Mujiono


2. Widiar Puji A., ST

Tanggal : 03 Oktober 2013

Nama Notulis : Rodiyatam M.

Materi Atau Topik :


Perumusan Prioritas kegiatan sebagai bahan masukan untuk penyusunan PJM

Pronangkis




Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul : 19.30 wib

Penjelasan materi acara diberikan oleh narasumber, meliputi :


Perumusan Prioritas kegiatan sebagai bahan masukan untuk penyusunan PJM Pronangkis




Acara selanjutnya adalah sesi tanya jawab antara peserta dengan narasumber

- Apakah dana bantuan akan segera turun?

Jawab :

- Dana akan segera turun, perkiraan akhir bulan Oktober tahun 2013 mulai turun.

Kesimpulan / Kesepakatan :

Berdasarkan pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara peserta dengan

Narasumber, beberapa hal yang disimpulkan / disepakati :

1. Saluran air (Selokan) Jalan Sedap Malam

2. Pengaspalan (lapen) Jalan Sentono

3. Talud (Plesengan) Jalan Mangunjoyo

4.

Acara ditutup pada pukul : 22.15 wib

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pimpinan Musyawarah

MUJIONO


BUDI PURNOMO

Notulen

RODIYATAM M.



UNDANGAN ACARA MUSYAWARAH DESA III(FORMAT 3.30)

Kepada Yth.1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Desa Glinggang2. Para Tokoh Masyarakat3. Para Organisasi Masyarakat4. Badan Permusyawaratan Desa

Dengan Hormat,Sehubungan dengan Desa Glinggang, telah menjadi Sasaran PPIP Tahun 201 dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang akan digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat Desa dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa, Pembangunan Infratruktur Perdesaan melalui bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Pemantauan dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh Masyarakat Desa Glinggang, untuk menghadiri Acara Musyawarah Desa II yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : 21 Oktober 2013Jam : 19.30 – 22.00 WIBTempat : Balai Desa GlinggangAcara : Musyawarah Desa III



MINIM SUBARNO

Tembusan : Camat ( sebagai laporan ) Tim Pelaksana Kabupaten ( sebagai laporan ) Satker Kabupaten ( sebagi laporan ) …………………………………………………

FORMAT 3.11

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA III

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pembangunan Insfrastruktur Perdesaan Tahun 2013, di Desa Glinggang, Kecamatan Sampung, Kabupaten Ponorogo, Provinsi Jawa Timur, Maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Minggu, 21 Oktober 2013



Ponorogo

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa III yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh Dusun / RW serta tokoh masyarakat / organisasi masyarakat di desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa III ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah :

A. Materi atau Topik Penetapan rencana pelaksanaan pembangunan Infrastruktur. Pemilihan, pengesahan dan penetapan keanggotaan KPP Penetapan rencana operasi dan Pemeliharaan

B. Unsur Pimpinan Rapat dan NarasumberPemimpin Rapat : Mujiono, Jabatan Ketua OMSNotulis/sekretaris : Rodiyatam M, Jabatan Sekretaris OMSNarasumber : 1. Budi Purnomo, Jabatan Fasilitator Pemberdayaan

2. Widiar Puji Astuti, ST, Jabatan Fasilitator Teknik

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir Musyawarah Desa III, yaitu :

Penetapan Tenaga Kerja ( HOK )a. Kepala Kelompok : ….. orang, Nilai upah Rp. 45.000,-

b. Tukang : …… orang, Nilai Upah Rp. 45.000,-

c. Pekerja : …... orang, Nilai Upah Rp. 35.000,-

Ket. Jika dalam pelaksanaan konstruksi jumlah tenaga kerja melebihi dari jumlah

tersebut di atas maka disesuaikan penjadwalan / mobolisasi tenaga kerjanya.

Menetapkan Keanggotaan KPP, yaitu :

a. Ketua : AGUS PRIYANTO, AMK

b. Sekretaris : MANTO SETIAWAN

c. Bendahara : MUJARI

Menetapkan Keanggotaan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa, yaitu :

a. Ketua : SUSENO, S.Pd

b. Sekretaris : SABARUDIN, S.Sos.

c. Bendahara : SAMSU

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Glinggang, 21 Oktober 2013Pemimpin Musyawarah

MUJIONO

Notulen

RODIYATAM M.


MINIM SUBARNO


BUDI PURNOMO



SYAMSUDINSUSENOMOH. TANURINURALIMMUJARI

RT 02/02/IRT 02/01/IRT 01/02/IIRT 02/02/IRT 02/02/I

..............................

..............................

..............................

..............................

..............................

FORMAT 3.12

DAFTAR HADIR PESERTAMUSYAWARAH DESA III


Tanggal : 21 Oktober 2013Nama : Budi Purnomo danFasilitator Widian Puji Astuti, ST


Organisasi /Jabatan

TandaTangan

1. 1.2. 2.

3. 3.4. 4.

5. 5.6. 6.

7. 7.8. 8.

9 910. 10.

11. 11.12. 12.

13. 13.14. 14.

15. 15.16. 16.

17. 17.18. 18.

19. 19.20. 20.

21. 21.22. 22.

23. 23.24. 24.

25. 25.26 26

27 2728 28

29 2930 30

31 3132 32

33 3334 34

36 36

37 3738 38

39 3940 40

41 4142 42

43 4344 44

45 4546 46

47 4748 48

49 4950 50


MINIM SUBARNO


BUDI PURNOMO

FORMAT 3.13

NOTULENSI MUSYAWARAH DESA III

Provinsi : Jawa TimurKabupaten : Ponorogo Kecamatan : SampungDesa : GlinggangAcara : Musyawarah Desa III

Pemimpin Rapat : Mujiono


2. Widiar Puji A., ST

Tanggal : 21 Oktober 2013Nama Notulis : Rodiyatam M.

Materi Atau Topik :

Penetapan rencana pelaksanaan pembangunan Infrastruktur.

Pemilihan, pengesahan dan penetapan keanggotaan KPP

Penetapan rencana operasi dan Pemeliharaan

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul : 19.30 wib

Penjelasan materi acara diberikan oleh narasumber, meliputi :

Menetapkan rencana pelaksanaan pembangunan Infrastruktur ( jadwal, tenaga kerja,

material dll )

Penjelasan criteria Keanggotaan KPP

Membentuk dan menetapkan KPP

Menetapkan rencana operasi dan pemeliharaan (scenario/mekanisme pembangunan dana

O&P harus disepakati

Memilih dan menetapkan Panitia Pengadaan Barang / Jasa

Penandatanganan Perjanjian Pelaksanaan secara swakelola.

Acara selanjutnya adalah sesi tanya jawab antara peserta dengan narasumber

- Berapa orang anggota KPP ?

Jawab :- Sesuai kebutuhan minimal 3 orang ( Ketua, Sekretaris dan bendahara )

Kesimpulan / Kesepakatan :

Berdasarkan pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara peserta dengan

Narasumber, beberapa hal yang disimpulkan / disepakati :

Penetapan Tenaga Kerja ( HOK )

d. Kepala Kelompok : ….. orang, Nilai upah Rp. 45.000,-

e. Tukang : …… orang, Nilai Upah Rp. 45.000,-

f. Pekerja : …... orang, Nilai Upah Rp. 35.000,-

Ket. Jika dalam pelaksanaan konstruksi jumlah tenaga kerja melebihi dari jumlah

tersebut di atas maka disesuaikan penjadwalan / mobolisasi tenaga kerjanya.

Menetapkan Keanggotaan KPP, yaitu :

d. Ketua : AGUS PRIYANTO, AMK

e. Sekretaris : MANTO SETIAWAN

f. Bendahara : MUJARI

Acara ditutup pada pukul : 22.15 wib

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pimpinan Musyawarah

MUJIONO


BUDI PURNOMO

Notulen

RODIYATAM M.

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Provinsi : Jawa Timur No. RAB : 01Kabupaten : Ponorogo Program : PPIP Tahun 2013Kecamatan : Sampung Jenis Kegiatan : Saluran air Desa : Glinggang Ukuran /Dimensi : 630 M1

Lokasi : Jln. Sedap Malam

NO

URAIANVOLUME

SATUAN

HARGA SATUAN (Rp.)

JUMLAH TOTAL (Rp.)Total

Swadaya

DBS

1 2 3 4 5 6 7 8I PEKERJAAN1 Galian Tanah 189 - 189 M3 21.500 4.063.5002 Urugan pasir 37.80 - 37,80 M3 95.100 3.594.780

3Buis Beton U 30 cm

630 - 630 M1 25.000 15.750.000

4Pasangan batu merah

524,79

- 524,79 M2 85.600 44.922,024

5 Plesteran 630 - 630 M2 27.100 17.073.000J U M L A H I 85.403.304

II PERALATAN1 Peralatan 0

J U M L A H II 0

IIITENAGA KERJA

1 Tukang144,5

5- 144,55 HOK 45.000 6.504.750

2 Pekerja174,2

1- 174,21 HOK 35.000 6.092.350

J U M L A H III 12.597.100IV BOP1 BOP 2.000.000

J U M L A H IV 2.000.000

JUMLAH TOTAL ( I + II + III + IV )100.000.40

4

Diperiksa Oleh

Fasilitator Teknik

WIDIAR PUJI ASTUTI, ST

Dibuat OlehKetua OMS

M U J I O N O

Kader Desa

H A R I Y A N T O

Diverifikasi OlehTAMK

Ir. HANUM

PRAJITNO


Provinsi : Jawa Timur No. RAB : 02Kabupaten : Ponorogo Program : PPIP Tahun 2013Kecamatan : Sampung Jenis Kegiatan : Lapen Desa : Glinggang Ukuran /Dimensi : 1.025 M2

Lokasi : Jln. Sentono

NO

URAIANVOLUME

SATUAN

HARGA SATUAN (Rp.)


Swadaya

DBS

I MATERIAL

1 Batu pecah 3-5 56,00 - 56.00 M3 150.000

8.400.000

2 Batu pecah 2-3 31,00 - 31,00 M3 190.000

5.890.000

3 Batu pecah 1-2 15,50 - 15.50 M3 205.000

3.177.500

4Batu pecah ½-1

3,50 - 3,50 M3 215.000

752.500

5 Aspal bitumen5121,4

0-

5121,40

Kg 8.300 42.507.620

6Kerosine / Minyak tanah

329,00 - 329,00 Ltr 9.000 2.961.000

7 Alat bantu 6,00 - 6,00 Set100.00

0600.000

J U M L A H I 64.288.620

II PERALATAN

1Roller 3 wheel -10 ton

16 16 Jam105.48

71.687.792

J U M L A H II 1.687.792

IIITENAGA KERJA

1Operator terlatih

6 6 Hok 59.000 354.000

2Buruh Lapangan tak terlatih

198 198 HOK 35.000 6.930.000

3Buruh Lapangan terlatih

5,34 5,34 HOK 45.000 240.300

J U M L A H III 7.524.300IV B O P

BOP 1.500.000J U M L A H IV 1,500.000

JUMLAH TOTAL ( I + II + III ) 75.000.712

Diperiksa OlehFasilitator Teknik


Kader Desa


M U J I O N O H A R I Y A N T O



Provinsi : Jawa Timur No. RAB : 03Kabupaten : Ponorogo Program : PPIP Tahun 2013Kecamatan : Sampung Jenis Kegiatan : Talud (Plensengan) Desa : Glinggang Ukuran /Dimensi : 0,40x1,00x400 M

Lokasi : Jln. Mangunjoyo

NO

URAIANVOLUME

SATUAN

HARGA SATUAN (Rp.)


Swadaya

DBS

1 2 3 4 5 6 7 8I MATERIAL

1 Batu Kali 15-20 192,18 - 192,18 M3 113.700

21.850.000

2 Semen 436 - 436 Zak 63.000 27.468.000

3 Pasir pasang 87,13 - 87,13 M3 137.200

11.954.236

J U M L A H I 61.272.236

II PERALATAN1 Peralatan 0

J U M L A H II 0

IIITENAGA KERJA

1 Tukang batu 112,12 - 112,12 HOK 45.000 5.045.400

2Pekerja tak trampil

205,23 - 205,23 HOK 35.000 7.183.050

J U M L A H III 12.228.450

IV B O PBOP 1.500.000

J U M L A H IV 1.500.000

JUMLAH TOTAL ( I + II + III + IV ) 75.000.686

Diperiksa OlehFasilitator Teknik



M U J I O N O

Kader Desa

H A R I Y A N T O


Ir. HAMUM PRAJITNO


KEPALA DESA GLINGGANGJl. Sedap Malam Nomor 25 No. 25 Glinggang, Sampung,

Ponorogo Kode Pos : 63471

USULAN PRIORITAS DESA

TAHUN 2011- 2013

DESA : GLINGGANG

KECAMATAN : SAMPUNG

KABUPATEN : PONOROGO

PROVINSI : JAWA TIMUR

PROGRAM PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN TAHUN 2013


Documents

Usulan RKM.doc