MUESTRAS DE LQUIDO CEFALORRAQUDEO

El sistema nervioso central est formado por el encfalo y la mdula espinal. El encfalo comprende el cerebro que representa el 80% de la masa cerebral, el tallo cerebral y el cerebelo. La mdula espinal se extiende desde el encfalo hasta la primera vrtebra lumbar por el interior del conducto de la columna vertebral. En su interior hay unos espacios que son los ventrculos cerebrales.

El encfalo y la mdula espinal estn protegidos por tres membranas llamadas meninges. Estas membranas se disponen en capas superpuestas en el orden siguiente: duramadre o capa ms externa, aracnoides o capa media y piamadre o capa interna. Estaltima se encuentra adherida a la superficie del encfalo y la mdula espinal. Est separada de la aracnoides por el espacio subaracnoideo que contiene un lquido transparente e incoloro que tambin llena los ventrculos cerebrales. Es el lquido cefalorraqudeo (LCR).

LQUIDO CEFALORRAQUDEO

En el interior de la masa del encfalo se encuentran los ventrculos. Anatmicamente son cuatro cavidades comunicadas que contienen un plexo coroideo constituido por haces de material membranoso, muy contorneado y vascularizado que produce el lquido cefalorraqudeo.

El LCR se forma por filtracin de sangre a travs de los capilares coroideos. El lquido secretado en los ventrculos ingresa en la cisterna magna o cisterna cerebelo-medular, un gran depsito de lquido ubicado por detrs del bulbo raqudeo y por debajo del cerebelo. La cisterna magna se contina con el espacio subaracnoideo que rodea todo el encfalo y la mdula espinal. Luego, casi todo el lquido cefalorraqudeo fluye a travs de este espacio hacia el cerebro.

La velocidad de formacin es aproximadamente de 500 mL/24 horas. Es relativamente constante y se afecta poco por la presin arterial o por la presin intraventricular. El volumen total de LCR (130 mL) se renueva ms de de tres veces al da.

Las funciones del LCR son: Actuar como fluido protector para evitar posibles lesiones del encfalo y la mdula espinal.

Servir de medio de transferencia de sustancias entre la sangre y los tejidos nerviosos, es decir, actuar como regulador del medio extracelular.

Formacin LCR

El volumen y composicin puede alterarse por distintas situaciones: infecciones, tumores, traumatismos, enfermedades degenerativas desmielinizantes. La produccin excesiva de LCR origina un aumento de la presin hidrosttica que puede causar problemas de compresin cerebral. La obtencin de esta muestra tiene utilidad en casos de infecciones menngeas, accidente cerebrovascular (ACV), esclerosis mltiple, tumores primarios o metastticos en el Sistema Nervios Central

Obtencin de LCR

El lugar de puncin adecuado es entre las vrtebras lumbar 3 y 4 o entre la L4 y L5. con mucha menor frecuencia se realiza la puncin en la cisterna magna por debajo del hueso occipital, pero tiene muchos ms riesgos.

El paciente debe encontrarse en decbito lateral, al borde la cama y en posicin fetal. Tambin se puede obtener la muestra con el paciente sentado en la cama e inclinado hacia delante.

Se debe vigilar el estado de conciencia y la ventilacin del enfermo. Hay que evitar que el paciente se mueva durante la puncin.

Desinfeccin de la zona de puncin Despus de insertar el trcar (aguja fina de 0,8 mm de grosor y 10 cm.

de longitud) con el bisel paralelo al eje vertebral, el lquido que va fluyendo se reparte en varios tubos (normalmente tres recipientes). Se debe acoplar un manmetro en el eje de la aguja para medir la presin de salida

Despus de realizada la tcnica, situar al paciente en decbito supino y sin almohada como mnimo dos horas.

Vigilar la tensin arterial. No administrar frmacos y alimentos por va oral durante 4 horas.

Es recomendable obtener tres tubos que se van llenado de forma pasiva mediante el goteo del lquido. En los adultos es recomendable obtener un volumen total de 10-15 mL con 3-5 mL por tubo. Si tras la puncin sale lquido hemtico puede ser por que la puncin ha sido hemorrgica (en este caso el LCR va perdiendo la coloracin) o porque ya existiera hemorragia (en este caso los tres recipientes contienen lquido igualmente hemtico). Si tras la puncin sale sangre es indicativo de mala puncin y es recomendable volver a puncionar. Los recipientes utilizados son tubos de vidrio estriles sin ningn aditivo en su interior (tubos de tapn marrn o rosado).

Dado que el espcimen inicial puede estar contaminado con restos celulares o bacterias de la piel, el primer tubo se debe utilizar para estudio bioqumico, el segundo para estudio microbiolgico y el tercero para el recuento celular.

Complicaciones de la puncin lumbar

Aunque son escasas requieren firma de un consentimiento informado por parte del paciente:

Lo ms comn es que aparezca dolor de cabeza. Se debe a la disminucin de presin secundaria a la extraccin de lquido, y maniobras habituales para disminuirlo son reposo en cama e ingesta abundante de lquidos durante las horas siguientes a la puncin.

Las infecciones (meningitis, espondilodiscitis, celulitis) son raras al realizarse en condiciones estriles.

Otras complicaciones poco frecuentes son hematomas locales en el sitio de la puncin, apareciendo con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades hematolgicas o tratados con frmacos anticoagulantes.

Excepcionalmente se han descrito hematomas intracraneales secundarios a la hipotensin del LCR.

Transporte del vulo fecundado

Fecundacin

Desarrollo embrionario

Implantacin

Desarrollo embrionario

Desarrollo embrionario

Desarrollo embrionario

EMBARAZO

VELLOSIDADES CORINICAS Y PLACENTA

Las vellosidades corinicas son las estructuras tisulares digitiformes que comienzan a producirse en la tercera semana a partir de trofoblasto y mesodermo extraembrionario.

Las vellosidades corinicas junto con el tejido endometrial forman la placenta.

Estructura de la placenta

PLACENTA

PLACENTA: membranas corinica (externa) y amnitica (interna)

FUNCIONES de la PLACENTA

Metabolismo. Al principio del embarazo sintetiza glucgeno, colesterol y cidos grasos; sirven como fuente de energa al embrin y feto.

Intercambio de gases, electrolitos, compuestos nutricionales, anticuerpos, a travs de la barrera placentaria por distintos mecanismos de transporte:

Gases como O2, CO2 y CO pasan por difusin pasiva H2O se intercambia con rapidez por difusin pasiva La glucosa atraviesa la barrera placentaria por difusin facilitada Las hormonas proteicas no atraviesan la barrera placentaria. La tiroxina y triyodotiroina atraviesan lentamente la barrera

placentaria. Las hormonas esteroides pasan con facilidad la membrana Las vitaminas pasan con facilidad la barrera placentaria IgG por transcitosis

Funcin endocrina

Gonadotropina corinica humana (hCG). Es una glucoprotena con dos subunidades (alfa y beta) producida durante los tres primeros meses, con un pico en las semanas 10-12 de gestacin y a partir de aqu comienzan a disminuir. Al principio de la gestacin mantiene el cuerpo lteo (accin luteotrfica), hasta que la placenta (hacia la 7 semana) empieza a producir progesterona, as se evita la aparicin del siguiente perodo menstrual. Se utiliza como indicador de embarazo. Si los niveles son superiores a los normales puede ser por embarazo molar, embarazo gemelar o cromosomopata. Un descenso brusco de los niveles indica interrupcin de la gestacin.

Somatomamotropina o lactgeno placentario. Glucoprotena, similar a la GH dando al feto prioridad sobre la glucosa sangunea materna, en parte es diabetognica para la madre. Es lipoltica en la gestante, para proporcionar cidos grasos como fuente principal de energa. Tambin estimula, junto con la prolactina, el desarrollo de mamas para produccin lctea. Tiene poco efecto como hormona de crecimiento fetal.

Progesterona. Sintetizada al final del 4 mes, cuya funcin es mantener la gestacin cuando el cuerpo lteo pierde la funcin. El feto utiliza progesterona, sintetizada por la placenta, para producir glucocorticoides.

Estriol. La dehidroepiandrosterona en un esteroide sintetizado por la corteza adrenal fetal. Esta hormona es transformada en estriol en la placenta (principal estrgeno de la gestacin). El estriol es una hormona que se utiliza como indicador de bienestar fetal. Se llama triple test a la determinacin en suero materno de hCG, alfa-FP y estriol no conjugado (ENC), para valorar el riesgo de sndrome de Down y otras cromosomopatas. En S. Down la hCG suele estar elevada y la alfa-FP y ENC estn bajos.

Relaxina. Junto con los estrgenos produce relajacin de ligamentos pelvianos y ablanda el cuello uterino en el parto.

Funcin endocrina

MUESTRAS DE LQUIDO AMNITICO

El diagnstico prenatal se puede realizar mediante anlisis del lquido amnitico, vellosidades corinicas o sangre fetal, as como el examen directo del feto. Una vez obtenido el material fetal, los estudios citogenticos permiten detectar las anomalas cromosmicas o alteraciones metablicas. La determinacin de las concentraciones de alfa-fetoprotena o acetilcolinesterasa en lquido amnitico diagnostica posibles defectos del tubo neural y el anlisis del DNA permite el diagnstico molecular de algunas enfermedades hereditarias.

Amniocentesis

Vellosidades corinicas

Anlisis lquido amnitico

El procedimiento transabdominal es muy parecido al de la amniocentesis. El cirujano inserta una aguja a travs del abdomen y tero hasta las vellosidades corinicas. Al igual que en el procedimiento transcervical, el cirujano utiliza el ultrasonido para determinar la posicin del feto y poder llevar la aguja a las vellosidades corinicassin causar daos.

En el procedimiento transcervical, el cirujano abre la vagina con un espculoy desliza una catter delgado a travs de ste y el cuello uterino. Luego, guiado por ultrasonido, el cirujano pasa el catter hasta las vellosidades corinicas y verifica la posicin del feto en la pantalla del ultrasonido para poder maniobrar con el catter dentro del tero sin lastimar al feto.

Resultados

*Caja de cartn con marcado y etiquetados impresos en Espaol e ingls. Listo para su envio.

*Tubo separador de cartn *Recipiente secundario hermtico que permite la expedicin

de uno o varios recipientes primarios*Material absorbente y amortiguador dentro del recipiente Etiquetas de precinto etiquetas para marcado de sustancia infecciosa -

El amnios es un saco alrededor del embrin y feto formado por una membrana limitante que se forma en la segunda semana de gestacin procedente de los tejidos fetales y que debido al plegamiento del feto, tambin rodea el cordn umbilical, esta membrana separa al feto de la cavidad corinica. En el interior del saco y rodeando al embrin-feto se localiza el LA.

Amnios y lquido amnitico

Amnios y lquido amnitico

El lquido amnitico inicialmente procede principalmente del tejido materno intersticial, poca cantidad procede de las clulas amniticas (amnios) y la orina fetal. Al final del embarazo, con un volumen aproximado de 1000 mL, estcompuesto por agua, metabolitos disueltos, clulas descamadas fetales, orina fetal (compuesta casi exclusivamente por agua, tras el primer trimestre es la principal fuente de LA), meconio.

Hay un equilibrio entre el lquido amnitico y la sangre fetal. El feto deglute el lquido (unos 400 mL. en un da), a partir del 5 mes, que ser absorbido por el aparato respiratorio y digestivo fetales. De aqu pasa al torrente sanguneo del feto y los productos de desecho pasando la barrera placentaria llegan a la sangre materna.

El lquido tiene funciones importantes en el desarrollo normal del feto, ya que est suspendido en l. El feto flota libremente. Permite crecimiento externo simtrico del embrin. Permite movimientos fetales. Acta como barrera para las infecciones. Protege de lesiones amortiguando los golpes. Ayuda a controlar la temperatura. Impide adhesin del embrin/feto al amnios.

Amnios y lquido amnitico

Situaciones patolgicas

Pueden existir dos : Oligohidramnios volumen bajo de LA ( 2000 mL en el 3 trimestre). Las causas son idiopticas (35%), diabetes materna (25%), anomalas congnitas (anencefalia, atresia esofgica, etc.).

AMNIOCENTESIS

La amniocentesis es la tcnica obsttrica de extraccin de una muestra de lquido amnitico mediante puncin transabdominal.

Edad materna superior a 35 aos o que cumplan 35 aos antes de la fecha del parto.

Si los resultados del triple test: alfa-fetoproteina, estriol, y hCG son anormales.

Ante descendencia con trastorno cromosmico como Sd.de Down o con trastorno metablico o por familiar cercano.

Ante un hijo o un familiar cercano con un defecto del tubo neural

Indicaciones de la AMNIOCENTESIS

Indicaciones de la AMNIOCENTESIS

Cuando la madre es portadora de un trastorno gentico ligado al cromosoma X: hemofilia A, Distrofia muscular de Duchene, etc.

Cuando ambos progenitores son portadores de un trastorno hereditario autosmico recesivo (enfermedad de Tay Sachs) o anemia drepanoctica.

En casos de necesidad de valoracin de madurez pulmonar fetal por parto prematuro. En este caso la muestra se suele obtener en el tercer trimestre.

OBTENCIN DE LA MUESTRA

Para realizar la puncin es necesario esperar hasta la 14 semana de gestin, puesto que es en este momento cuando la cantidad de LA es suficiente para permitir la puncin adecuada sin efectos adversos para el feto. Si es para un anlisis de cromosomas o de ADN, la prueba normalmente se realiza entre las 16 y 18 semanas de embarazo. Para estudios de madurez pulmonar fetal o evaluar la gravedad de la eritroblastosis fetal se suele realizar en el tercer trimestre.

OBTENCIN DE LA MUESTRA

Se realiza bajo control ecogrfico. Desinfeccin de la zona cutnea de la piel. Obtencin aproximada de 10 mL de lquido amnitico con aguja fina y larga.

Introducir la muestra en tubos estriles y secos de vidrio (tapn marrn o rosado). Si se van a realizar estudios de madurez pulmonar fetal la muestra se coloca y enva al laboratorio en hielo, para inhibir las enzimas que catalizan la hidrlisis de los cidos grasos de la lecitina.

OBTENCIN DE LA MUESTRA

La amniocentesis es una tcnica relativamente segura para la madre y el feto y requiere firma de consentimiento informado. Es recomendable el reposo al menos 24 horas tras la puncin. La muerte fetal y aborto espontneo es la complicacin ms importante, con un riesgo estimado de un 0,25%-0,5%. La posibilidad de isoinmunizacin Rh de la madre puede prevenirse mediante la administracin de anticuerpos en mujeres Rh negativo. Hay un riesgo muy leve de contraer una infeccin uterina despus de la amniocentesis (menos del 0,01%).

Las vellosidades corinicas son las estructuras tisulares digitiformes que comienzan a producirse en la tercera semana a partir de trofoblasto y mesodermo extraembrionario.

Las vellosidades corinicas junto con el tejido endometrial forman la placenta.

Las vellosidades del polo embrionario engrosan y originan el corion frondoso, las del polo abembrionario o vegetativo degeneran y forman el corion leve o corion liso.

La decidua es la capa funcional (clulas con alto contenido en lpidos y glucgeno) del endometrio, que se desprender durante el parto. La decidua que cubre el corion frondoso es la decidua basal y la del polo vegetativo es la decidua capsular.

Corion frondoso y decidua basal forman la placenta. Con la gestacin el corion leve y la decidua capsular entran en contacto

con la pared uterina del lado opuesto quedando obliterada la cavidad uterina. Como el feto crece, el amnios entra en contacto con el corion (la cavidad corinica va disminuyendo) y se forma la membrana amniocorinica la cual se rompe al iniciarse el parto.

MUESTRAS DE VELLOSIDADES CORINICAS

UTILIDAD DE LAS VC

Las vellosidades corinicas, y tras la separacin microscpica del tejido contaminante materno, son el tejido de eleccin para el diagnstico prenatal de enfermedades en las que se puede llevar a cabo un estudio de mutaciones o un anlisis de marcadores del DNA. Tambin se puede realizar un anlisis citogentico o enzimtico mediante estudio directo o tras el cultivo celular. Cuando las clulas corinicas se cultivan para estudios citogenticos o bioqumicos, las clulas maternas pueden proliferar mejor que las fetales y ocasionar problemas diagnsticos.

MOMENTO DE EXTRACCIN

Las vellosidades corinicas se pueden obtener a partir de la 8 semana cuando el trofoblasto es de mayor tamao que el feto. Las clulas del trofoblasto son diploides y de origen fetal. A partir de entonces es posible biopsiar o aspirar una muestra de las vellosidades corinicas frondosas, bajo control ecogrfico La mayor parte de las biopsias de corion para diagnstico prenatal se realizan entre las semanas 10-11 de embarazo.

La biopsia corinica tiene frente a la amniocentesis la ventaja de permitir el diagnstico durante el primer trimestre del embarazo, con las indudables ventajas que implica el diagnstico precoz. En contraposicin, tiene un cierto mayor riesgo de aborto espontneo, estimado en un 1-2%, y una mayor probabilidad de que el diagnstico sea ambiguo o no concluyente, lo que requerira llevar a cabo una posterior amniocentesis.

TOMA DE LA MUESTRAde VELLOSIDADES CORINICAS

La toma de la muestra puede hacerse a travs del cuello uterino (va transcervical) o por va transabdominal. Se considera que ambas tcnicas son igualmente seguras y se realizan guiadas por ecografa.

El da del procedimiento se le pide a la paciente que ingiera lquidos y retenga la orina para llenar la vejiga, de tal manera que permita la visualizacin adecuada y se pueda tomar la muestra. Requiere consentimiento escrito.

TOMA DE LA MUESTRAde VELLOSIDADES CORINICAS

Se realiza ecografa abdominal para determinar la posicin del tero, el tamao del saco gestacional y la ubicacin de la placenta en el tero.

Se coloca a la paciente en posicin de litotoma (boca arriba con las rodillas y piernas dobladas hacia el trax). Se debe limpiar la vulva, la vagina y el cuello uterino con povidona yodada para as disminuir la posibilidad de contaminacin. Finalmente, se inserta un catter o endoscopio a travs del cuello uterino y se toma una muestra de la parte externa del saco gestacional por mecanismo de succin.

TOMA DE LA MUESTRAde VELLOSIDADES CORINICAS

Para el procedimiento transabdominal, se limpia la piel con povidona yodada con el mismo propsito y se inserta el catter a travs de la pared abdominal y del tero hasta la placenta, con la cual se aspira la muestra de tejido.

En ambos casos, se coloca la muestra en un recipiente para muestras y se aade solucin salina estril para su envo al laboratorio de gentica, se conserva en refrigeracin hasta el transporte y el anlisis.