Embed Size (px)
Citation preview
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARANOMOR 5 TAHUN 2009
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI KABUPATEN BARITO UTARA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BARITO UTARA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan terhadap pengguna jasa puskesmas, puskesmas perawatan, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, laboratorium kesehatan dan rumah sakit yang dikelola Pemerintah Kabupaten Barito Utara perlu ditunjang dengan fasilitas prasarana dan sarana yang cukup memadai;
b. bahwa besarnya tarif pelayanan kesehatan yang diatur dengan Peraturan Daerah Kabupaten Barito Utara Nomor 8 Tahun 1999 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh, (Lembaran Daerah Kabupaten Barito Utara Tahun 2000 Nomor 03 Seri B) sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan keadaan, sehingga perlu diganti untuk disesuaikan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu ditetapkan Peraturan Daerah tentang Tarif Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Barito Utara.
71
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1802);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Pokok-pokok Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3347);
3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak dan Retribusi Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 146, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah kedua kalinya dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008, (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintah Dalam Bidang Kesehatan Kepada Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1987 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3347);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil dan Penerima Pensiun Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta Keluarganya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3456);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139);
72
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Barito Utara Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Wajib dan Pilihan Yang Menjadi Kewenangan Kabupaten Barito Utara (Lembaran Daerah Kabupaten Barito Utara Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Barito Utara Nomor 1) ;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Barito Utara Nomor 3 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Barito Utara (Lembaran Daerah Kabupaten Barito Utara Tahun 2008 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Barito Utara Nomor 2).
Dengan Persetujuan BersamaDEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA
dan BUPATI BARITO UTARA
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI KABUPATEN BARITO UTARA
BAB IKETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :1. Daerah adalah Kabupaten Barito Utara2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Barito Utara3. Bupati adalah Bupati Barito Utara.4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat dengan DPRD
adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Barito Utara.5. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara6. Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset adalah Dinas
Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Barito Utara.
73
7. Kas Daerah adalah Kas Daerah yang ada pada Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Barito Utara.
8. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat dengan RSUD dalah Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh yang dimiliki dan dikelola oleh Pemerintah Kabupaten Barito Utara.
9. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh.10. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut dengan Puskesmas
adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan ( UPTD ) yaitu suatu kesatuan organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peranserta masyarakat disamping memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok;
11. Puskesmas Non Perawatan adalah puskesmas yang tidak diberi tambahan ruangan dan fasilitas untuk menolong penderita gawat darurat baik tindakan operatif terbatas maupun rawat inap sementara;
12. Puskesmas Perawatan adalah puskesmas yang diberi tambahan ruangan dan fasilitas untuk menolong penderita gawat darurat baik tindakan operatif terbatas maupun rawat inap sementara;
13. Puskesmas Keliling adalah pelayanan kesehatan oleh puskeksmas dengan menggunakan roda empat (4), kendaraan roda dua atau transportasi lainnya di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan kesehatan yang ada.
14. Puskesmas Pembantu yang selanjutnya disingkat Pustu merupakan jaringan Puskesmas yang berada di desa dalam rangka membantu memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam bentuk pelayanan kesehatan dasar.
15. Laboratorium Kesehatan yang selanjutnya disebut Laboratorium Kesehatan Kabupaten Barito Utara adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan ( UPTD ) yang berfungsi memberikan palayanan kesehatan dalam bentuk pemeriksaan penunjang diagnostik;
16. Poliklinik adalah poliklinik yang ada pada Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan pada RSUD untuk berobat jalan dalam bentuk pemeriksaan dan pengobatan/tindakan medik;
17. Pungutan adalah pungutan atas jasa pengobatan atau pemberian jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Laboratorium Kesehatan dan RSUD sesuai dengan tarif ;
18. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya atas penyelenggaraan kegiatan pelayanan medik dan non medik yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya ;
74
19. Tarif ambulan dalam kota adalah tarif yang dikenakan atas penggunaan ambulan dalam kota Muara Teweh yang meliputi wilayah Kelurahan Melayu, Lanjas, Jingah dan Jambu.
20. Tarif ambulan luar kota adalah tarif yang dikenakan atas penggunaan ambulan diluar wilayah Kelurahan Melayu, Lanjas, Jinggah dan Jambu.
21. Retribusi pelayanan kesehatan yang selanjutnya disebut retribusi adalah pungutan atas jasa pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Laboratorium Kesehatan dan RSUD;
22. Tempat tidur adalah tempat tidur pada Puskesmas Perawatan dan RSUD yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap;
23. Pola tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Laboratorium Kesehatan dan RSUD;
24. Rawat jalan adalah pelayanan kesehatan terhadap pasien untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap.
25. Rawat inap adalah pelayanan kesehatan terhadap pasien yang masuk Puskesmas Perawatan dan RSUD serta menempati tempat tidur untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya.
26. Jasa medik adalah biaya yang dikenakan pada pasien atas segala pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, visite, pengobatan dan konsultasi medik.
27. Jasa tindakan medik adalah biaya yang dikenakan pada pasien atas segala tindakan medis operatif maupun non operatif yang diberikan kepada pasien meliputi tindakan khusus, besar, sedang dan kecil.
28. Jasa keperawatan adalah semua pelayanan yang diberikan oleh perawat dalam rangka asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan yang dibutuhkan dalam rangka pelayanan keperawatan kepada pasien.
29. Jasa sarana adalah imbalan jasa yang diterima oleh Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Laboratorium Kesehatan dan RSUD, atas penyediaan akomodasi, alat dan bahan habis pakai serta pemanfaatan sarana/fasilitas Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan Laboratorium Kesehatan dan RSUD, baik sarana medis maupun non medis dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya;
30. Jasa pelayanan adalah imbalan jasa yang diterima oleh pelaksana pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien, yang termasuk dalam kelompok ini adalah jasa medik, jasa tindakan medik, jasa keperawatan, jasa pelayanan penunjang medik dan jasa pelayanan lainnya.
75
31. Penunjang diagnostik adalah pelayanan untuk menunjang/menegakkan diagnosa berupa pemeriksan laboratorium, radiologi, elektromedik dan pemeriksaaan khusus lainnya.
32. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap dengan atau tanpa makan di Puskesmas Perawatan dan RSUD;
33. Rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan unit rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioteraphi, terapi ortotik prostetik, bimbingan sosial dan jasa psikologis.
34. Bahan dan alat kesehatan habis pakai adalah bahan kimia, alat kesehatan habis pakai, bahan laboratorium dan radiologi serta bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya.
35. Pasien adalah setiap penderita yang datang untuk diperiksa, diobati dan atau dirawat di Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, laboratorium kesehatan dan RSUD;
36. Visum et Repertum adalah laporan tertulis yang dibuat untuk keperluan peradilan tentang apa yang dilihat dan ditemukan pada seseorang oleh dokter atas sumpahnya sesuai pengetahuannya dan hanya dapat dimintakan oleh penyidik.
37. Bedah mayat adalah tindakan pembedahan yang dilakukan oleh seorang dokter pada jenazah dalam upaya mencari dan mendapatkan tanda-tanda tertentu guna membantu proses peradilan yag dituangkan dalam Visum et Repertum.
38. Penjamin adalah orang atau instansi atau badan hukum yang menjamin dan menanggung biaya atas pelayanan kesehatan pasien yang menjadi tanggungannya.
39. Tindakan medik operatif adalah tindakan pengobatan dengan menggunakan alat dimana dalam pelaksanaannya harus dibantu dengan tindakan anastesia/bius umum, yaitu tindakan operasi khusus, besar, sedang, kecil serta tindakan diagnosis lainnya.
40. Tindakan medik non operatif adalah tindakan pengobatan dengan menggunakan alat dimana dalam pelaksanaannya cukup dengan pembiusan lokal, termasuk disini adalah tindakan yang dilakukan di instalasi gawat darurat dan atau di poliklinik.
41. KIR kesehatan/pemeriksaaan kesehatan adalah pemeriksaan atas diri orang yang memerlukan Surat Keterangan Kesehatan.
42. General Check Up adalah pemeriksaan lengkap atas diri seseorang untuk mengetahui kondisi kesehatan pada waktu itu melalui pemeriksaan berbagai bidang spesialisasi, radiologi, laboratorium dan penunjang diagnostik lainnya.
76
43. Jaminan Kesehatan Masyarakat selanjutnya disingkat Jamkesmas adalah merupakan program Departemen Kesehatan RI yang bertujuan untuk memberikan jaminan pelayanan kesehatan kepada masyarakat miskin dan tidak mampu.
Pasal 2
(1) Pemerintah dan masyarakat bertanggung jawab dalam memelihara dan mempertinggi derajat kesehatan masyarakat.
(2) Biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Laboratorium Kesehatan dan RSUD ditanggung bersama oleh Pemerintah Daerah dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan keuangan Pemerintah Daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.
(3) Tarif pelayanan kesehatan pada Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Laboratorium Kesehatan dan RSUD tidak bersifat laba dan ditetapkan berdasarkan azas gotong royong, adil, dengan memperhatikan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah.
(4) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan berdasarkan jenis pelayanan, klasifikasi rumah sakit, tingkat kecanggihan pelayanan dan kelas perawatan.
BAB II NAMA, OBYEK, SUBYEK DAN TARIF RETRIBUSI
Pasal 3
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Barito Utara atas Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan Kesehatan yang dikelola Unit Pelaksanana Teknis Pemerintah Daerah dan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan.
Pasal 4
(1) Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, dan Rumah Sakit Umum Daerah ( RSUD ).
(2) Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau badan hukum yang memperoleh pelayanan kesehatan.
77
BAB IIIKOMPONEN PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS, PUSKESMAS PERAWATAN,PUSKESMAS KELILING, PUSKESMAS PEMBANTU DAN
LABORATORIUM KESEHATAN
Pasal 5
(1) Pelayanan Kesehatan di Puskesmas non perawatan, Puskesmas Keliling, dan Puskesmas Pembantu, meliputi : a. Pelayanan Rawat jalan;b. Pelayanan Gawat Darurat ;c. Tindakan medik terapi, operatif dan non operatif;d. Pemeriksaan penunjang diagnostic;e. Pelayanan obat-obatan / kefarmasian;f. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana;g. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut;h. Pengujian Kesehatan;i. Pelayanan Mobil Puskesmas Keliling; danj. Pelayanan Administrasi.
(2) Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Perawatan, meliputi : a.Pelayanan Rawat jalan;b.Pelayanan Rawat inap;c.Pelayanan Gawat Darurat ;d.Tindakan medik terapi, operatif dan non operatif;e.Pemeriksaan penunjang diagnostic;f. Pelayanan obat-obatan / kefarmasian;g.Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak, serta Keluarga Berencana;h.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut;i. Pengujian Kesehatan;j. Pelayanan Mobil Puskesmas Keliling; dank.Pelayanan Administrasi.
(3) Komponen Pelayanan Kesehatan di Puskesmas non perawatan, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, dan Puskesmas Pembantu sebagaimana yang dimaksud ayat (1) dan (2) dikembangkan menurut keperluan, kemampuan dan dikelola sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan merupakan kesatuan integral Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, dan Puskesmas Pembantu.
Pasal 6
(1) Pelayanan pada laboratorium kesehatan meliputi :a. pemeriksaan air, makanan dan minuman;
78
b. pemeriksaan laboratorium klinik; danc. pemeriksaan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif
(2) Pemeriksaan air, makanan dan minuman sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) hurup a, meliputi :a. pemeriksaan fisika;b. pemeriksaan kimia; danc. pemeriksaan bakteriologis
(3) Pemeriksaan laboratorium klinik, sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) hurup b, meliputi :a. pemeriksaan hematologi;b. pemeriksaan kimia darah;c. pemeriksaan imunologi; d. pemeriksaan parasitologi;e. pemeriksaan mikrobiologi; danf. pemeriksaan urinalisa.
(4) Pemeriksaan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif, sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) hurup c, meliputi :a. pemeriksaan methamphetamin strip;b. pemeriksaan benzodiazepine;c. pemeriksaan cocain strip; dand. pemeriksaan morphine strip.
BAB IVKOMPONEN DAN KELAS PERAWATAN RUMAH SAKIT
Pasal 7
(1) Komponen RSUD terdiri dari bagian bagian yang tidak terpisahkan yaitu: a. Rawat jalanb. Rawat inapc. Instalasi Gawat Daruratd. Tindakan medik terapi, operatif dan non operatife. Pemeriksaan penunjang diagnostikf. Rehabilitasi medik g. Instalasi farmasi dan apotekh. Instalasi gizii. Instalasi gas medik dan IPSRSj. Perawatan jenazah k. Komponen administrasi RSUD
79
(2) Komponen RSUD sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) dikembangkan menurut keperluan, kemampuan dan dikelola sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku serta merupakan kesatuan integral dari RSUD.
Pasal 8
(1) Kelas Perawatan pada RSUD ditetapkan sebagai berikut :a. Kelas Utama (VIP)b. Kelas Ic. Kelas IId. Kelas IIIe. Kelas perawatan khusus ICU
(2) Fasilitas pada tiap ruang kelas perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disediakan dan dikembangkan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan RSUD.
(3) Khusus untuk penderita penyakit menular disediakan ruang/bangsal khusus (bangsal isolasi)
BAB VPERAWATAN DAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS,
PUSKESMAS PERAWATAN, PUSKESMAS KELILING, PUSKESMAS PEMBANTU DAN RSUD
Pasal 9
(1) Setiap orang yang memerlukan jasa Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD berhak mendapatkan jasa pelayanan dalam bentuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan serta memakai fasilitas Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
(2) Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD menyediakan fasilitas untuk menunjang kelangsungan pemberian jasa pemeriksaan, pengobatan, perawatan dan pembinaan serta pengembangannya.
(3) Fasilitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa prasarana dan sarana.
80
Pasal 10
(1) Puskesmas Perawatan dan RSUD menyediakan fasilitas rawat inap bagi setiap pasien yang memerlukan rawat inap sesuai dengan kemampuan pasien.
(2) Setiap pasien yang memerlukan rawat inap harus :a. Menyampaikan surat pengantar diagnosa dan terapi dari dokter
pemeriksa.b. Menyampaikan surat-surat keterangan lain yang diperlukan ,
b.1. Surat Jaminan yang menanggung biaya perawatan.b.2. Surat Keterangan Miskin/Kartu Miskin / Kartu Jamkesmas yang
masih berlaku, diserahkan paling lambat 3 (tiga) hari setelah masuk.
b.3. Surat Jaminan dari PT. ASKES bagi Pegawai Negeri Sipil atau Peserta ASKES swasta lainnya paling lambat 3 (tiga) hari setelah masuk.
b.4. Surat jaminan pembayaran dari perusahaan swasta bagi pegawai perusahaan tersebut.
c. Menjaga kebersihan lingkungan.
Pasal 11
(1) Bagi pasien yang berobat jalan pada Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD, disediakan poliklinik baik merupakan pasien umum, peserta PT. ASKES, keluarga miskin, baik rujukan maupun datang sendiri.
(2) Poliklinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberikan pelayanan berupa pemeriksaan dan pengobatan kepada pasien.
(3) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikenakan tarif sesuai ketentuan yang berlaku.
(4) Bagi pasien gawat darurat akan dilayani di Instalasi Gawat Darurat (IGD)(5) Bagi pasien yang berobat diluar jam kerja poliklinik, akan dilayani di
Instalasi Gawat Darurat (IGD).
Pasal 12
(1) Terhadap pasien yang karena keadaannya memerlukan tindakan medik dan terapi maka Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD wajib memberikan penjelasan tentang tindakan medik dan terapi yang akan dilakukannya, termasuk resiko yang terjadi bila dilakukan tindakan dan bila tidak dilakukan tindakan.
81
(2) Setelah menerima penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka pihak keluarga atau pihak yang bertanggung jawab menurut peraturan perundangan-undangan yang berlaku, wajib menandatangani surat persetujuan/penolakan untuk dilakukan tindakan medik dan terapi.
(3) Dalam hal keluarga pasien dan atau pihak yang bertanggung jawab tidak berada ditempat dan pasien sedang dalam terancam jiwanya, maka Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD diberi wewenang untuk melakukan tindakan medik dan terapi tanpa adanya persetujuan terlebih dahulu.
Pasal 13
(1) Mobil Ambulance dan atau Mobil Puskesmas Keliling disediakan untuk pengangkutan :a. Orang sakit atau orang yang mendapat kecelakaanb. Pasien yang akan bersalinc. Petugas medik dan paramedik dalam tugas perawatan.
(2) Mobil Ambulance dan atau Mobil Puskesmas Keliling sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilarang untuk membawa jenazah kecuali seseorang yang meninggal dalam perjalanan dengan ambulance atau mobil puskesmas keliling tersebut.
(3) Mobil jenazah disediakan untuk pengangkutan jenazah yang meninggal didalam dan atau diluar RSUD.
(4) Mobil jenazah dilarang membawa seorang pasien yang masih hidup kecuali dalam keadaan terpaksa.
(5) Penunjukan petugas yang mengatur pemakaian dan pemeliharaan mobil ambulance dan mobil jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3) ditetapkan oleh Direktur sedangkan untuk Mobil Puskesmas Keliling oleh Kepala Dinas Kesehatan atas usulan Kepala Puskesmas setempat.
Pasal 14
(1) Setiap pasien yang meninggal dunia di RSUD, atau jenazah yang dibawa ke RSUD oleh kepolisian, kehakiman dan umum harus segera dimasukkan ke ruang khusus jenazah.
(2) Jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diambil setelah mendapat ijin dari Direktur atau petugas yang ditunjuk.
(3) Terhadap jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan visum et repertum atas permintaaan tertulis dari penyidik.
(4) Jenazah yang keluarganya tidak diketahui atau dari keluarga yang tidak mampu, pemakamannya akan dilaksanakan oleh Pemerintah Daerah (Bagian Sosial)
82
BAB VIJENIS PELAYANAN YANG DIKENAKAN PUNGUTAN
Pasal 15
(1) Pelayanan yang dikenakan pungutan adalah :a. Rawat jalanb. Rawat inapc. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.d. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut.e. Pelayanan Pengujian Kesehatan.f. Instalasi Gawat Daruratg. Tindakan medik operatifh. Tindakan medik non operatifi. Tindakan persalinanj. Tindakan keperawatank. Pemeriksaan penunjang diagnostikl. Pelayanan rehabilitasi medikm. Perawatan jenazahn. Konsultasi gizio. Instalasi farmasip. Pengelolaan gas medikq. Pemakaian ambulans dan Mobil Puskesmas Keliling r. Pelayanan administratifs. Visum et Repertum dan KIR Kesehatant. General Check Up
(2) Besarnya pungutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian dan satu kesatuan tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini, terdiri dari :a. Lampiran I : tarif pelayanan kesehatan di Puskesmas,
Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, dan Puskesmas Pembantu.
b. Lampiran II : tarif pelayanan Laboratorium Kesehatan.c. Lampiran III : tarif pelayanan kesehatan di RSUD.
Pasal 16
Pungutan terhadap jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada pasal 13 terdiri dari :1. Biaya Rawat Jalan, meliputi :
a. Jasa sarana dan prasaranab. Jasa pelayanan rawat jalan
83
c. Jasa konsultasi medikd. Pemeriksaan penunjang diagnostike. Tindakan medik non operatif, danf. Rehabilitasi medik
2. Biaya Rawat Inap, meliputi :a. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakaib. Jasa visite dokterc. Jasa konsultasi medikd. Jasa tindakan medik operatif dan non operatife. Jasa keperawatanf. Pemeriksaan penunjang diagnosisg. Jasa rehabilitasi medik, danh. Jasa apotik
3. Biaya Instalasi Gawat Darurat, meliputi :a. Jasa sarana dan prasaranab. Jasa pelayanan IGDc. Jasa konsultasi medikd. Pemeriksaan penunjang diagnostik, dane. Tindakan medik non operatif
4. Biaya tindakan medik operatif, meliputi :a. Jasa Medikb. Jasa Anastesi; dan c. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai.
5. Biaya tindakan medik non operatif meliputi:a. Jasa Medik; dan b. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai
6. Biaya tindakan persalinan, meliputi :a. Biaya persalinan normal, terdiri dari :
a.1. Jasa Medik; dan a.2. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai.
b. Biaya Persalinan dengan penyulit, terdiri dari :b.1. Jasa Medik; danb.2. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai
7. Biaya jasa keperawatan, meliputi :a. Paket keperawatan medik dasar; danb. Paket keperawatan medik paripurna.
8. Biaya pemeriksaan penunjang diagnostik, meliputi :a. Jasa pelayanan; danb. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai
9. Biaya jasa rehabilitasi medik, meliputi :a. Jasa pelayanan; danb. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai
10. Biaya jasa perawatan jenazah, meliputi :
84
a. Jasa pelayanan; danb. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai
11. Biaya instalasi gizi, meliputi :a. Biaya konsumsi pasienb. Jasa pelayanan; danc. Jasa konsultasi gizi.
12. Biaya jasa farmasi, meliputi :Jasa konsultasi dan peracikan obat
13. Biaya pengelolaan gas medis, meliputi :a. Jasa pelayanan; danb. Jasa sarana, prasarana dan pemakaian gas medik
14. Biaya pemakaian ambulans, meliputi : a. Jasa pelayanan; danb. Jasa sarana, prasarana dan perawatan kendaraan.
15. Biaya pelayanan administratif meliputi :a. Jasa pelayanan; danb. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai
16. Biaya Visum et Repertum dan KIR Kesehatan, meliputi :a. Jasa Medik; danb. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai
17. Biaya General Check Up, meliputi :a. Jasa Medikb. Biaya paket pemeriksaaan penunjang, yang terdiri dari :
b.1. Jasa pelayananb.2. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai
Pasal 17
Pungutan jasa pelayanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 dan pasal 14, dapat dikecualikan terhadap pasien yang benar-benar tidak mampu, yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Miskin dari Kepala Kelurahan yang disahkan oleh Camat.
BAB VIIPOLA TARIF
Pasal 18Pola tarif terdiri dari :1). Tarif rawat jalan 2). Tarif rawat inap3). Tarif Instalasi Gawat Darurat4). Tarif tindakan medik operatif5). Tarif tindakan medik non operatif
85
6). Tarif tindakan persalinan7). Tarif tindakan keperawatan8). Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik9). Tarif pelayanan rehabilitasi medik10). Tarif perawatan jenazah11). Tarif konsultasi gizi12). Tarif instalasi farmasi13). Tarif pengelolaan gas medik14). Tarif pemakaian ambulans15). Tarif pelayanan administratif16). Tarif Visut et Repertum dab KIR Kesehatan17). Tarif General Check Up
Pasal 19
Besarnya tarif rawat jalan diperhitungkan sebagai berikut :1). Komponen biaya jasa pelayanan dan jasa sarana dinyatakan dalam
bentuk karcis harian.2). Prosentase perbandingan jasa pelayanan dan jasa sarana adalah sebesar
80% : 20% dari tarif rawat jalan3). Selain tarif sebagaimana dimaksud pada angka 1) dan 2), terdapat biaya
retribusi yang besarannya ditentukan berdasarkan ketentuan yang berlaku.4). Terhadap pelayanan tindakan medik dan atau penunjang medik yang
diberikan pada pasien rawat jalan, dikenakan biaya sesuai dengan tarif yang telah ditentukan.
Pasal 20
(1) Komponen biaya rawat inap meliputi :a. Jasa sarana b. Jasa visitec. Jasa konsultasi medikd. Jasa paket asuhan keperawatan
(2) Besaran tarif diperhitungkan berdasarkan pola tarif rawat inap yang ada menurut kelas perawatan di RSUD
(3) Tarif rawat inap kelas III dijadikan dasar untuk memperhitungkan tarif kelas perawatan yang lainnya dengan ketentuan sebagai berikut:a. Untuk jasa sarana, jasa visite dan jasa konsultasi dokter:
Kelas III = 1 x Indeks Biaya MakanDan selanjutnya untuk kenaikan kelas perawatan adalah sebesar 2 x, 3 x dan 4x
b. Untuk jasa paket keperawatan ,
86
Kelas III Perawatan medik dasar = 0.5 x Indeks Biaya MakanPerawatan medik paripurna = 0.75 x Indeks Biaya
Makan
Dan selanjutnya untuk kenaikan berdasar kelas perawatan adalah sbb: Perawatan medik dasar : 2x, 3x dan 4xPerawatan medik paripurna : 2x, 2.5x dan 3 x
(4) Untuk pelayanan medik oleh dokter umum, tarif jasa medik dokter umum adalah 50 % dari jasa pelayanan dokter spesialis.
Pasal 21
(1) Jenis tindakan medik operatif meliputi :a. Tindakan medik dan operatif terencana khusus, besar, sedang dan
kecilb. Tindakan medik non operatif terencana besar, sedang dan kecilc. Tindakan medik operatif persalinan normal dan dengan penyulitd. Tindakan medik operatif akut khusus, besar, sedang dan kecil
(2) Komponen biaya tindakan medik operatif meliputi :a. Jasa sarana;b. Jasa pelayanan; meliputi jasa operator, jasa anasthesi dan jasa
instrumen.(3) Cara perhitungan tarif medik operatif :
a. Tarif tindakan medik operatif diperhitungkan berdasarkan biaya kelas III, yang selanjutnya dinaikkan sesuai kelas perawatan sebesar 1,25 kali, 1,5 kali dan 1,75 kali
b. Tarif tindakan medik operatif akan terbagi masing-masing untuk jasa pelayanan dan jasa sarana sebesar 75 % : 25 %
c. Jasa pelayanan untuk anasthesia dan instrumen ditetapkan sebesar 1/3 dari jasa pelayanan operator
(4) Tarif tindakan medik non operatif terbagi masing masing untuk jasa pelayanan dan jasa sarana sebesar 75 % : 25 %. Untuk jasa pelayanan terbagi lagi untuk jasa operator dan instrumen sebesar 80 % : 20 %.
(5) Cara penetapan dan pembagian tarif adalah sebagai berikut :a. Tarif tindakan medik persalinan normal dan dengan penyulit
berdasarkan biaya kelas II, yang selanjutnya dinaikkan sesuai kelas perawatan sebesar 1,5 kali, 2 kali dan 2,5 kali
b. Tarif tindakan medik persalinan normal dan dengan penyulit akan terbagi masing masing untuk jasa pelayanan dan jasa sarana sebesar 75 % : 25 %
c. Untuk jasa pelayanan akan terbagi atas jasa dokter spesialis dan jasa bidan sebesar 60 % : 40 %.
87
d. Jasa tindakan medik persalinan normal dan dengan penyulit oleh dokter umum, ditetapkan sebesar 60 % dari tarif dokter spesialis.
e. Jasa tindakan persalinan oleh bidan, dikarenakan dokter spesialis dan dokter umum berhalangan, maka tarifnya sesuai tarif dokter umum.
(6) Tarif tindakan medik operatif akut/tidak terencana/tindakan diluar jam kerja ditetapkan sebesar tarif tindakan terencana ditambah 25 % dari tindakan tersebut.
(7) Daftar tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian dan satu kesatuan tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Pasal 22
(1) Pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi :a. Pemeriksaan laboratorium klinikb. Pemeriksaan radiodiagnostikc. Pemeriksaan diagnosis elektromedik
(2) Komponen biaya pemeriksaan penunjang diagostik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :a. Jasa sarana dan prasaranab. Jasa pelayanan
(3) Besarnya biaya jasa sarana dan prasarana dari semua jenis pemeriksaan penunjang diagnostik diperhitungkan berdasarkan perkiraan biaya kebutuhan alat dan bahan pakai secara Real Cost yang ada saat Peraturan Daerah ini disusun.
Pasal 23
(1) Pemeriksaan laboratorium klinik meliputi :a. Unit transfusi darah b. Unit laboratorium patologi klinik
(2) Cara penetapan tarif unit transfusi darah;a. Tarif jasa pelayanan unit transfusi darah terbagi atas jasa sarana dan
jasa pelayanan, yang meliputi jasa dokter, jasa analis dan jasa tindakan medik.
b. Prosentase pembagian antara jasa sarana dan jasa pelayanan medis sebesar 50 % : 50 %
c. Tarif jasa pelayanan unit transfusi darah ditetapkan sama untuk semua kelas perawatan.
d. Biaya konsumsi untuk pendonor dalam pelaksanaan donor darah dibebankan dalam jasa sarana.
(3) Jenis pemeriksaan dan pola tarif pada unit laboratorium klinik ;
88
a. Pola tarif jasa pelayanan laboratorium patologi klinik terbagi atas laboratorium klinik sederhana, laboratorium klinik sedang dan laboratorium klinik canggih.
b. Tarif jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a, terbagi atas jasa sarana, dan jasa pelayanan (analis), sedang untuk jasa dokter dihitung terpisah.
c. Pembagian prosentase antara jasa sarana dan jasa pelayanan berbeda untuk tiap macam paket pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a., disesuaikan tingkat kontribusi masing masing yaitu :1. Laboratorium klinik sederhana : jasa sarana : jasa pelayanan = 40 % : 60 %2. Laboratorium klinik sedang : jasa sarana : jasa pelayanan = 60% : 40 %3. Laboratorium klinik canggih : jasa sarana : jasa pelayanan = 60% : 40 %
d. Jasa Dokter Patologi Klinik ditetapkan sesuai jasa pelayanan poliklinik, sedang untuk dokter spesialis lainnya dan dokter umum dihitung dengan nilai berbeda. Jasa konsultasi tersebut dihitung untuk setiap penderita selama konsultasi dan perawatan saat itu.
e. Untuk pelayanan rawat inap, jasa pelayanan laboratorium seperti ayat (3) a dihitung berbeda untuk tiap kelas perawatan, dengan tarif perawatan kelas III dipergunakan sebagai dasar perhitungan, yang selanjutkan dinaikkan sesuai kelas perawatan sebesar 1,25 kali, 1,5kali dan 1,75 kali.
f. Untuk semua pelayanan laboratorium klinik yang bersifat mendesak/cito akan dikenakan tambahan biaya 25% dari tarif yang ada.
Pasal 24
(1) Jenis pemeriksaan unit radiodiagnostik meliputi :a. Pemeriksaan radiologi dengan mempergunakan kertas filmb. Pemeriksaan radiologi dengan mempergunakan bahan kontras
(2) Pola tarif pemeriksaan radiodiagnostik terdiri dari tarif rawat jalan dan tarif rawat inap.
(3) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2), terbagi atas jasa sarana dan jasa pelayanan (fotografer), dimana untuk jasa pelayanan ditentukan sebesar 30% dari jasa sarana dan prasarana.
(4) Untuk jasa pembacaan oleh Dokter Spesialis Radiologi ditentukan seperti jasa pelayanan medik poliklinik untuk tiap ekspose.
89
(5) Untuk pelayanan rawat inap, jasa pelayanan radiodiagnostik, dihitung berbeda untuk tiap kelas perawatan, dengan tarif perawatan kelas III dipergunakan sebagai dasar perhitungan, yang selanjutkan dinaikkan sesuai kelas perawatan sebesar 1,25 kali, 1,5 kali dan 1,75 kali.
Pasal 25
(1) Jenis pemeriksaan diagnostik elektromedik untuk saat ini meliputi :a. Pemeriksaan diagnosis elektromedik sedang b. Pemeriksaan diagnosisi elektromedik canggih
(2) Saat ini yang termasuk katagori sedang adalah pemeriksaan EKG, sedang yang termasuk katagori canggih adalah USG.
(3) Komponen jasa diagnostik elektromedik terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan (operator). Dimana prosentase pembagian jasa sarana dan jasa pelayanan berbeda untuk tiap katagori, yaitu sebagai berikut :a. Untuk kategori sedang = Jasa sarana : Jasa pelayanan = 50 %
: 50 %b. Untuk kategori canggih = Jasa sarana : Jasa pelayanan = 40 %
: 60 % (4) Untuk pelayanan rawat inap jasa diagnostik elektromedik dihitung berbeda
untuk tiap kelas perawatan, dimana tarif kelas III dipakai sebagai dasar perhitungan, untuk selanjutnya dinaikkan sesuai kelas perawatan.
Pasal 26
(1) Jenis pelayanan rehabilitasi medik meliputi : a. Rehabilitasi medik sedang b. Rehabilitasi medik canggihc. Rehabilitasi dengan terapi manipulasi.
(2) Komponen jasa pelayanan rehabilitasi medik meliputi :a. Jasa saranab. Jasa pelayanan
(3) Tarif jasa untuk pelayanan rawat jalan dan rawat inap berbeda sesuai dengan jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(4) Untuk pelayanan rawat inap jasa rehabilitasi medik dihitung berbeda untuk tiap kelas perawatan, dimana tarif kelas III dipakai sebagai dasar perhitungan, untuk selanjutnya dinaikkan sesuai kelas perawatan.
(5) Prosentase pembagian jasa pelayanan antara jasa sarana dan jasa pelayanan adalah 40 % : 60 %, baik untuk rawat jalan maupun rawat inap.
Pasal 27
(1) Tarif biaya pelayanan instalasi gizi dipergunakan untuk :
90
a. Biaya konsumsi penderita untuk 3 kali makanb. Jasa pelayanan gizi, dihitung untuk tiap penderita setiap haric. Jasa konsultasi gizi, dihitung tiap penderita selama dirawat.
(2) Perhitungan biaya konsumsi memakai Indeks Biaya Makan, yang besarannya sesuai untuk kelas perawatan III, yang selanjutnya dinaikkan sesuai dengan kelas perawatan sebagai berikut :a. Kelas II 1,20 kali Indeks Biaya Makanb. Kelas I dan ICU 1,50 kali Indeks Biaya Makanc. Kelas VIP 3,00 kali Indeks Biaya Makan
(3) Untuk jasa pelayanan gizi ditetapkan sebesar 10 % dari indeks, sedang untuk jasa konsultasi gizi adalah 1/3 dari indeks
(4) Pola pembagian jasa pelayanan instalasi gizi adalah sebagai berikut :a. Jasa sarana : 100 % dari tarif biaya konsumsib. Jasa pelayanan : 100 % dari jasa pelayanan gizi dan konsultasi
gizi
Pasal 28
(1) Tarif jasa instalasi farmasi akan dikenakan untuk jasa pelayanan dan konsultasi obat pada setiap pasien.
(2) Jasa yang didapat pada ayat (1) adalah 100 % sebagai jasa pelayanan medik dimana terbagi atas jasa dokter : jasa apotik = 10 % : 90 %
Pasal 29
(1) Tarif gas medik berbeda disesuaikan dengan jenis gas medik yang digunakan dan ruang kelas perawatan
(2) Tarif gas oksigen tidak dipungut untuk ruang kelas perawatan kelas III dan progam pelayanan masyarakat miskin, sedang untuk kelas selanjutnya diatur sbb: a. Kelas II Dipungut sesuai harga pembelian gas oksigenb. Kelas I Dipungut ditambah 10% dari harga pembelianc. Kelas VIP/OK/NICU Dipungut ditambah 25% dari harga pembelian
(3) Untuk gas medik N2O untuk keperluan pembiusan akan dipungut dan ditambah 25 % dari harga pembelian
(4) Perhitungan biaya pemakaian gas medik adalah jumlah pemakaian gas per liter per menit.
(5) Pendapatan dari biaya gas medik adalah 100 % sebagai jasa pelayanan yang diperlukan untuk pengelolaan secara swakelola.
(6) Jasa pengelolaan gas medik didapat dari 10% biaya tabung tiap ruangan, kecuali kelas III
91
Pasal 30
(1) Jenis pelayanan jenazah meliputi:a. Perawatan jenazahb. Konservasi jenazahc. Bedah mayat dan Surat Keterangan sebab Kematian
(2) Komponen biaya pelayanan jenazah meliputi :a. Jasa sarana b. Jasa pelayanan
(3) Tarif pelayanan jenazah berlaku seragam untuk semua jenazah dan kelas perawatan dalam rangka pemakaman/penguburan.
(4) Tarif perawatan jenazah diperhitungkan berdasarkan biaya jasa sarana yang ditetapkan dalam indeks biaya umum dengan ketentuan sebagai berikut:a. Perawatan jenazah : 10 kali Indeks Biaya Umumb. Konservasi jenazah : 30 kali Indeks Biaya Umumc. Bedah mayat dan surat keterangan : 20 kali Indeks Biaya Umum
(5) Tarif jasa pelayanan ditetapkan 50 % dari jasa sarana untuk perawatan jenazah dan konservasi jenazah, sedang untuk bedah mayat dan surat keterangan kematian ditetapkan 100% dari jasa sarana.
(6) Tarif pelayanan jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (5), tidak termasuk biaya penguburan, peti jenazah dan perlengkapan pemakaman tambahan lainnya.
Pasal 31
(1) Komponen biaya dan tarif pelayanan ambulan atau Mobil Puskesmas Keliling terdiri dari :a. Tarif ambulan yang terdiri dari tarif dalam kota dan tarif luar kota b. Komponen tarif ambulan meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan
dengan prosentasi pembagian sebagai berikut :b.1. Tarif dalam kota= jasa sarana : jasa pelayanan = 33 % : 67 %
b.2. Tarif luar kota = jasa sarana : jasa pelayanan = 50 % : 50 %c. Dari jasa pelayanan akan terbagi lagi antara jasa pengemudi dan jasa
perawat sebesar 55 % : 45 % d. Jasa sarana diperuntukkan sebagai biaya bahan bakar dan biaya
perawatan kendaraan ringan.e. Biaya tarif ambulan dalam kota ditetapkan sebesar Rp. 75.000,- (tujuh
puluh lima ribu rupiah) sedangkan tarif luar kota ditetapkan sebesar tarif ambulan dalam kota ditambah untuk setiap kilometer diperhitungkan sebesar Rp. 5.500,-
(2) Komponen biaya general check up terdiri dari :
92
a. Tarif untuk general check up terdiri atas jasa pemeriksaan dokter dan penunjang diagnostik yang meliputi biaya laboratorium, biaya radiodiagnostik dan biaya elektromedik.
b. Biaya tersebut diatas terbagi atas jasa sarana dan jasa pelayanan dengan prosentasi pembagian sebesar 50 % : 50 %
(3) Komponen biaya visum et repertuma. Tarif untuk Visum et Repertum terbagi atas jasa sarana dan jasa
pelayanan dengan pembagian sebesar 25 % : 75 %b. Biaya pemeriksaan penunjang dibayar terpisah sesuai dengan tarif
yang ada.(4) Komponen biaya KIR Kesehatan
a. Tarif untuk KIR kesehatan akan terbagi atas biaya jasa sarana dan biaya jasa pelayanan sebesar 30 % : 70 %
b. Biaya pemeriksaan penunjang dibayar terpisah, sesuai dengan tarif yang ada.
(5) Tarif rekam medis terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan dengan prosentase pembagian sebesar 20 % : 80 %.
BAB VIIIRETRIBUSI PADA SARANA PELAYANAN KESEHATAN DASAR
Pasal 32
(1) Setiap anggota masyarakat yang memperoleh jasa pelayanan kesehatan pada Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan poliklinik RSUD dikenakan retribusi.
(2) Besarnya retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebesar Rp 1.000,- (seribu rupiah) setiap penderita setiap kunjungan.
Pasal 33
Hasil pungutan retribusi di Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan Poliklinik RSUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (2) ditentukan sebagai berikut :1). Retribusi Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling,
Puskesmas Pembantu dan RSUD disetorkan ke Kas Daerah melalui Bendaharawan Penerima sebagai bagian penerimaan daerah.
2). Retribusi Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD tersebut nantinya akan terbagi antara Pemerintah Daerah dengan Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD dengan prosentasi sebesar 75% : 25%
93
3). 25% retribusi tersebut akan dipergunakan untuk keperluan kegiatan operasional Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD.
BAB IXTARIF PUSKESMAS, PUSKESMAS PERAWATAN, PUSKESMAS KELILING,
PUSKESMAS PEMBANTU DAN RSUD BAGI PESERTA PT. ASKES, MASYARAKAT PENGGUNA KARTU JAMKESMAS, DAN KARYAWAN
PERUSAHAAN SWASTA
Pasal 34
(1) Pelayanan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun beserta keluarganya yang telah memiliki kartu peserta PT. ASKES, berlaku ketentuan sebagaimana tersebut dalam Peraturan Pemerintah dan pelaksanaan lainnya.
(2) Komponen paket jasa Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD yang meliputi rawat inap, obat standar generik, perlengkapan rumah sakit, pemakaian kamar operasi, pemakaian alat kedokteran, pemakaian laboratorium dan radiologi.
(3) Komponen paket dan alat kesehatan habis pakai yang meliputi bahan-bahan dan alat medis, laboratorium, bahan radiologi merupakan bagian biaya yang dapat digunakan oleh Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD.
(4) Komponen paket jasa pelayanan yang meliputi jasa tindakan medik, jasa visite dan konsultasi, jasa keperawatan, jasa radiologi, jasa rehabilitasi medik dan jasa administrasi dapat langsung digunakan oleh Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD.
(5) Sumber anggaran untuk komponen sebagaimana dimaksud pada ayat (2), berasal dari Pemerintah Daerah, sedang sumber anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan (4) berasal dari PT. ASKES.
(6) Mengenai teknis pelaksanaan pelayanan dan prosentase alokasi pemakaian anggaran yang diberikan oleh PT. ASKES akan diatur tersendiri dalam nota kesepakatan yang dituangkan pada Surat Keputusan Bersama antara Pemerintah Daerah, RSUD, dan PT. ASKES.
Pasal 35
(1) Pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu, dilaksanakan berdasarkan kepemilikan Kartu Jamkesmas sebagai bukti resmi terdaftar sebagai masyarakat miskin dan tidak mampu.
94
(2) Mengenai teknis pelaksanaan pelayanan, prosentasi alokasi pemakaian anggaran yang diberikan dan sistem pengajuan klaim pelayanan akan diatur tersendiri sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia yang berlaku.
Pasal 36
(1) Bagi penderita yang merupakan karyawan perusahaan swasta yang sudah menjalin kerjasama dengan Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD pelayanan kesehatan dilaksanakan berdasarkan surat jaminan/pengantar dari perusahaan tersebut.
(2) Segala sesuatu yang menyangkut klaim jasa pelayanan dan penagihan akan dilaksanakan sesuai nota kerja sama yang telah disepakati bersama.
BAB XKETENTUAN PEMUNGUTAN DAN PENYETORAN
Pasal 37
Pungutan atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat berdasarkan daftar tarif dijadikan sebagai penerimaan daerah yang disetor ke kas daerah.
Pasal 38
(1) Untuk melakukan pemungutan sebagaimana dimaksud dalam pasal 35, pada Puskesmas ditunjuk juru pungut sedangkan pada RSUD ditunjuk Bendahara Penerima.
(2) Juru pungut pada Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditunjuk oleh Bupati atas usulan dari Kepala Dinas Kesehatan.
(3) Bendahara Penerima pada RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditunjuk oleh Bupati atas usulan Direktur RSUD.
Pasal 39
(1) Bendaharawan penerima sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (1) bertanggung jawab kepada Bupati melalui Direktur RSUD selaku atasan langsung sedangkan juru pungut bertanggung jawab kepada Bupati melalui Kepala Dinas Kesehatan.
95
(2) Bendaharawan penerima dan petugas pemungut menyelenggarakan pembukuan dengan administrasi yang teratur dan tertib atas semua kegiatan pemungutan dan penyetoran uang.
(3) Bendaharawan penerima wajib memberikan laporan bulanan secara teratur dan laporan insidentil bila sewaktu-waktu diperlukan kepada Bupati melalui Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset.
Pasal 40
(1) Selambat-lambatnya 1 (satu) hari setelah menerima pungutan petugas pemungut sebagaimana dimaksud dalam pasal 36 pada RSUD, wajib menyetorkan seluruh hasil pungutannya kepada bendahara penerima sebagaimana tersebut pasal 37.
(2) 1 (satu) minggu setelah tanggal penerimaan, semua hasil pungutan tersebut kemudian disetorkan ke kas daerah dengan mengirim selembar bukti setor dan bukti-bukti lain yang sah kepada Bendahara Penerima Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset
(3) Penyetoran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah penerimaan bruto.
(4) Penyimpangan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dapat dilakukan berdasakan alasan-alasan teknis yang dapat dibuktikan dengan cara melaksanakan penyetoran berkala semua hasil pungutan yang diterima oleh Bendahara Penerima selambat-lambatnya sekali sebulan.
(5) Petugas pemungut dan bendahara penerima dilarang menyimpan uang dalam pengawasan diluar batas waktu yang dimaksud dalam ayat (1), (2), (3) dan (4).
(6) Bendahara penerima selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya sudah menyampaikan laporan hasil pemungutan dalam pengelolaannya kepada Bupati melalui Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset.
Pasal 41
(1) Penerimaan dari Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu meliputi :a. Jasa sarana sebesar 40 % (empat puluh persen) disetor ke Kas
daerah;b. Jasa pelayanan sebesar 60 % (enam puluh persen) untuk menunjang
kegiatan operasional Puskesmas yang pembagiannya ditetapkan sebagai berikut :1). 55 % (lima puluh persen) untuk kegiatan operasional
Puskkesmas.
96
2). 5 % (lima persen) untuk pembinaan sumber daya manusia, yang pengaturannya diatur lebih lanjut oleh Bupati.
(2) Pengaturan mengenai penggunaan biaya operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur oleh Kepala Dinas Kesehatan dengan persetujuan Bupati.
(3) Penerimaan yang berasal dari klaim PT. Askes diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati.
Pasal 42
(1) Komponen jasa pelayanan yang diterima dari hasil pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD dikembalikan 100 % ke Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD setiap bulan dan selanjutnya diatur dengan Keputusan Bupati
(2) Komponen jasa sarana disetor 100 % ke kas daerah sebagai PAD(3) Bendaharawan penerima berkewajiban memungut pajak penghasilan dari
jasa pelayanan untuk disetorkan ke Kas Negara sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pasal 43
(1) Segala formulir/surat tanda bukti pemungutan dan penyetoran diatur dan disediakan oleh Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset.
(2) Kepala Dinas Pendapatan , Pengelolaan Keuangan dan Aset, Kepala Dinas Kesehatan dan Direktur RSUD melakukan tugas pengawasan umum terhadap pelaksanaan pemungutan biaya pelayanan kesehatan ini sesuai tugas pokok dan fungsi masing-masing.
BAB XIKETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 44
(1) Setiap pengunjung Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD wajib memperhatikan dan mentaati peraturan tata tertib yang diatur berdasar peraturan perundang undangan yang berlaku.
(2) Direktur, Kepala Puskesmas para dokter dan petugas rumah sakit / puskesmas dapat melarang setiap pengunjung yang akan memasuki ruangan/kelas pasien yang dirawat sesuai peraturan tata tertib RSUD atau Puskesmas Perawatan.
97
(3) Berkenaan dengan berjangkitnya wabah penyakit menular, Direktur RSUD atau Kepala Puskesmas Perawatan dapat membuat peraturan khusus yang menetapkan dapat tidaknya pasien rumah sakit dikunjungi.
(4) Dokter jaga di RSUD diatur lebih lanjut oleh Direktur RSUD sedangkan di Puskesmas Perawatan diatur oleh Kepala Puskesmas.
Pasal 45
(1) Setiap pasien yang merasa tidak mendapat pelayanan sebagaimana mestinya di RSUD dapat melapor ke Direktur RSUD sedang di Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, dan Puskesmas Pembantu dapat melapor ke Kepala Puskesmas.
(2) RSUD atau Puskesmas setelah menerima dan meneliti laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat mengambil tindakan administratif sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 46
(1) Apotek RSUD melakukan fungsi :a. Sarana penunjang pelayanan di rumah sakit b. Melakukan kegiatan pembelian /penjualan obat dengan resep dokter.
(2) Susunan struktur apotek RSUD ditetapkan oleh Direktur RSUD dan bertanggung jawab penuh pada Direktur RSUD.
(3) Hasil yang dilakukan oleh apotek RSUD, penggunaan dan pembagiannya diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati.
BAB XIIPENUTUP
Pasal 47
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaanya termasuk sarana kesehatan lainnya akan diatur kemudian oleh Bupati.
Pasal 48
Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini maka Peraturan Daerah Kabupaten Barito Utara Nomer 8 tahun 1999 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh (Lembaran Daerah Kabupaten Barito Utara Tahun 2000 Nomor 3 Seri B), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
98
Pasal 49
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkanAgar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Barito Utara
Ditetapkan di Muara Teweh pada tanggal 15 Juli 2009
BUPATI BARITO UTARA,
Cap/ttd
H. ACHMAD YULIANSYAH Diundangkan di Muara Teweh pada tanggal 15 Juli 2009
SEKRETARIS DAERAHKABUPATEN BARITO UTARA,
Cap/ttd
H. SAPTO NUGROHO
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA TAHUN 2009 NOMOR 5
99
LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA .NOMOR : 5 TAHUN 2009TANGGAL : 15 JULI 2009TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI
KABUPATEN BARITO UTARA.
TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS, PUSKESMAS PERAWATAN, PUSKESMAS KELILING DAN
PUSKESMAS PEMBANTU.No JENIS PELAYANAN TARIF
(Rp)1. POLIKLINIK UMUM PUSKESMAS/PUSKESMAS
PERAWATAN/PUSTU1. Kartu rawat jalan.2. Pasien rawat jalan untuk satu kali pengobatan.3. Pemeriksaan visus mata, dan atau buta warna satu
kali kunjungan.4. Konsultasi KIA, Gizi, sanitasi, Reproduksi, Psikologis
dan Kesehatan lainnya
1.000,- 2.500,- 2.500,-
2.500,-
2. POLIKLINIK KESEHATAN IBU DAN ANAK1. Pemeriksaan kesehatan ibu untuk satu kali
kunjungan.2. Pemeriksaan kesehatan anak untuk satu kali
kunjungan.3. Pemeriksaan kesehatan bayi untuk satu kali
kunjungan.
2.500,-
2.500,-
2.500,-
3. POLIKLINIK KESEHATAN GIGI DAN MULUT1. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan gigi untuk
satu kali kunjungan.2. Perawatan, pembersihan karang gigi dan tindakan
lainnya untuk satu kali kunjungan.3. Penambalan per gigi.4. Pencabutan gigi tanpa penyulit untuk satu kali
kunjungan.5. Pencabutan gigi dengan penyulit untuk satu kali
kunjungan
2.500,-
2.500,-
2.500,- 2.500,-
12.500,-
100
4. UNIT GAWAT DARURAT ( UGD )1. Perawatan luka tanpa jahitan.2. Menjahit luka dengan jahitan 1-33. Menjahit luka dengan jahitan > 3 / per-jahitan 4. Insisi Hordeolum.5. Ekstraksi kuku.6. Tindakan Kegawat Daruratan7. Nebulazer
5.000,-
10.000,- 2.500,-10.000,-15.000,- 7.500,-15.000,-
5. PERAWATAN PERSALINANA. Persalinan normal / biasa.
1. Pertolongan persalinan oleh tenaga bidan.2. Pertolongan persalinan oleh tenaga dokter.3. Perawatan ibu bersalin perhari.4. Perawatan bayi lahir normal perhari.5. Perawatan bayi lahir prematur perhari.
B. Persalinan patologis.1. Pertolongan persalinan letak sungsang / lahir
sakit secara normal
200.000,- 250.000,- 10.000,- 10.000,- 5.000,-
350.000,-
101
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
6. TINDAKAN MEDIKA. Tindakan medik ringan / operasi kecil.
1. Insisi abses.2. Sirkumsisi / khitan.3. Tindik daun telinga.4. Pemasangan dan pencabutan IUD oleh dokter5. Pemasangan dan pencabutan IUD oleh bidan6. Pemasangan dan pencabutan implant7. Vena seksi.8. Punksi.9. Ekstirpasi tumor superfisial.10. Sterilisasi :
- Vasektomi.- Tubektomi.
11. Reparasi fraktur / patah tulang :- Splak / pembidaian.- Pemasangan gips slap / back slap.- Pemasangan gips perelengan bawah- Pemasangan gips perelengan atas.- Pemasangan gips tungkai bawah.- Pemasangan gips tungkai atas.- Pemasangan ransel verban.
2.500,- 25.000,- 5.000,- 12.500,- 7.500,- 25.000,-
9.000,- 6.000,-
15.000,-
25.000,- 25.000,-
2.500,- 7.500,- 7.500,- 10.000,- 10.000,- 12.500,- 7.500,-
B. TINDAKAN MEDIK SEDANG1. Operasi katarak.2. Pengangkatan corpus alenium.3. Kuretasi / kuret pada penderita post abortus.4. Vakum ekstraksi habis dipakai.5. Mini laparatomi.6. Appendictomi.
200.000,- 50.000,- 50.000,- 75.000,- 250.000,- 250.000,-
7. RAWAT INAP DI PUSKESMAS :Perawatan umum :Perawatan pasien per hari rawat / hari.a. Pemeriksaan dan konsultasi medik / hari.b. Administrasi catatan medik
15.000,- 12.500,- 1.500,-
8. OBAT – OBATANObat-obatan standar untuk rawat inap tdd :
102
1.1 (satu) macam obat injeksi vit / roborantia.2.1 (satu) macam obat injeksi antibiotik.3.1 (satu) macam obat injeksi antipyretika analgetik4.10 (sepuluh) tablet vitamin / roborantia5.10 (sepuluh) tablet anti pyretika / analgetik6.10 (sepuluh) tablet / kapsul antibiotik
1.500,- 7.500,-
2.500,- 750,- 750,-2.500,-
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)9. OBAT – OBATAN, ALAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
1. Cairan infus.2. Infuse.3. Wing needle.4. Poly catheter.5. Cutgut chronik / zyde per-meter.6. Handschoen.7. Disposable syringe needle8. Abocath.9. Kasa steril per boks.
7.500,- 3.500,- 5.000,- 17.000,- 15.000,- 2.500,- 2.500,- 15.000,- 1.500,-
10. PENGUJIAN KESEHATAN1. Surat keterangan kesehatan.2. Surat keterangan kesehatan ibu hamil.3. Surat keterangan kematian.4. Surat keterangan sakit.5. Surat keterangan rujukan pasien.6. Surat keterangan visum et repertum.
Permintaan visum et repertum untuk penyelidikana. Visum luar.b. Visum dalam.
5.000,- 3.000,- 3.000,- 3.000,- 3.000,- 3.000,-
25.000,- 50.000,-
11. Pemakaian mobil puskesmas keliling / ambulance :1. Siang hari dalam kota.2. Malam hari dalam kota.3. Siang hari luar kota ( > 10 km ) / per- km
. 25.000,- 35.000,- 5.500,-
103
4. Malam hari luar kota. ( > 10 km ) / per-km 5.500,-
12. MAKSUD-MAKSUD TERTENTU1. Pemeriksaan kesehatan untuk melanjutkan
sekolah2. Pemeriksaan kesehatan untuk melamar pekerjaan3. Pemeriksaan kesehatan untuk membuat SIM4. Pemeriksaan kesehatan untuk asuransi serendah-
rendahnya5. Pemeriksaan Kesehatan Calon Haji Pertama
5.000,- 7.000,- 7.500,- 5.000,-
15.000,-
13. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM1. Urine lengkap2. Reduksi3. Protein/albumin4. Tes kehamilan5. Haemoglobin6. Eritrosit7. Malaria8. Golongan darah9. BTA
10.000,- 3.500,- 3.500,- 15.000,- 4.000,- 4.000,- 5.000,- 6.000,- 6.000,-
BUPATI BARITO UTARA,
Cap/ttd
H. ACHMAD YULIANSYAH
LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA .NOMOR : 5 Tahun 2009.TANGGAL : 15 JULI 2009
104
TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI KABUPATEN BARITO UTARA.
TARIF PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN KABUPATEN BARITO UTARA
A. PEMERIKSAAN KUALITAS AIR, MAKANAN DAN MINUMAN .
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)1. A I R .
FISIKA : Bau Jumlah Zat Padat terlarut KekeruhanRasaSuhuWarna
KIMIA : Air raksaArsenikKadmiumKromium ( Valensi 6 ) Sianida FlouridaNitrat ( sebagai NO3 )Nitrat ( sebagai NO2 )Kesadahan Besi ManganPHSulfatSengDeterjenClorine
BAKTERIOLOGIS :
MPN Coliform
8.100,- 9.100,- 1.350,- 1.350,- 1.350,- 9.100,-
27.000,- 19.000,- 19.000,- 27.000,- 22.500,- 8.000,- 8.000,- 8.000,- 8.000,- 8.000,- 8.000,- 8.000,- 13.500,- 13.500,- 13.500,- 9.000,-
27.000,- 27.000,-
105
MPN E. Coli
2. MAKANAN DAN MINUMAN.
KIMIA :
PewarnaPemanisPengawetBahan tambahan lainnya
BAKTERIOLOGIS :
MPN CaliformMPN E. Coli
27.500,- 27.500,- 27.500,- 27.500,-
40.500,- 40.500,-
B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK .
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)1. HEMOTOLOGI .
Hemoglobin Leokosit Diffcount EritrositHematokritRetikulositGolongan DarahC.T.B.TLED
4.000,- 4.000,- 8.100,- 8.100,- 8.100,- 16.000,- 8.100,- 5.500,- 8.100,- 8.100,-
2. IMUNOLOGI . Widal TestP S T
22.000,- 22.000,-
3. PARASITOLOGI.AmoebaAnalisis TinjaDDR Malaria
8.100,- 13.500,- 13,500,-
106
4. MIKROBIOLOGI.BTANeiseria gonococciPewarn gram
8.100,- 13.500,- 13,500,-
5. URINALISA.AlbuminGlukoseUrobilinogenBilirubinPHNitritEtonSedimen
1.300,- 1.300,- 1.300,- 1.300,- 1.300,- 1.300,- 1.300,- 8.000,-
6. KIMIA DARAH .Glucosa CholesterolTrigliserinaHDLLDLUreumCreatininBUNSGOTSGPTBilirubin TotalBilirubin DirectBilirubin IndirectAlbuminTotal ProteinGlobilin
20.000,- 21.000,- 23.000,- 18.000,- 18.000,- 18.000,- 12.500,- 10.000,- 12.000,- 12.000,- 12.000,- 12.000,- 12.000,- 12.000,- 6.500,- 6.500,-
C. PEMERIKSAAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF.
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
107
1.
2
3
4
Methamphetamin Strip
Benzodiazepine Strip
Cocain Strip
Morphine Strip
37.500,-
37.500,-
37.500,-
37.500,-
BUPATI BARITO UTARA,
Cap/ttd
H. ACHMAD YULIANSYAH
LAMPIRAN III : PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARANOMOR : 5 TAHUN 2009TANGGAL : 15 JULI 2009TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DI KABUPATEN BARITO UTARA.
108
POLA TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RSUD
I. TARIF RAWAT JALAN
1. Tarif Rawat Jalan (Dokter Umum dan Dokter Gigi)a. Jasa Pelayanan : Rp 6.000,-b. Jasa Sarana : Rp 1.500,- TOTAL : Rp 7.500,-
2. Tarif Rawat Jalan (Dokter Spesialis)a. Jasa Pelayanan : Rp 12.000,-b. Jasa Sarana : Rp 3.000,- TOTAL : Rp 15.000,-
3. Tarif Gawat Darurat (emergency)a. Jasa Pelayanan : Rp 11.000,-b. Jasa Sarana : Rp 3.000,- TOTAL : Rp 14.000,-
4. Tarif KIR Kesehatana. Jasa Pelayanan : Rp 17.500,-b. Jasa Sarana : Rp 7.500,- TOTAL : Rp 25.000,-(Biaya pemeriksaan penunjang dibayar terpisah, sesuai tarif yang ada)
5. Tarif General Check Upa. Jasa Dokter : Rp 150.000,-b. Paket Laboratorium (TOTAL) : Rp 250.000,-
- Jasa pelayanan : Rp 125.000,-- Jasa Sarana : Rp 125.000,-
c. Paket Radiologi (TOTAL) : Rp 60.000,-- Jasa pelayanan : Rp 30.000,-- Jasa Sarana : Rp 30.000,-
d. Paket EKG (TOTAL) : Rp 20.000,-- Jasa pelayanan : Rp 10.000,-- Jasa Sarana : Rp 10.000,-
TOTAL : Rp 480.000,-
6. Tarif Visut et Repertum ( Luar )a. Jasa Medis : Rp 37.500,-b. Jasa Sarana : Rp 12.500,- TOTAL : Rp 50.000,-
109
(Biaya pemeriksaan penunjang dibayar terpisah, sesuai tarif yang ada)
7. Tarif Ambulancea. Dalam Kota
- Jasa Pelayanan : Rp 50.000,-- Jasa Sarana : Rp 25.000,- TOTAL : Rp 75.000,-
b. Luar Kota Biaya luar kota Rp 5.500/KM dengan perincian :
- Jasa Sarana : 50 % - Jasa Pelayanan : 50 %
a. Jasa Pengemudi : 55 % b. Jasa Perawat : 45 %
II. TARIF RAWAT INAP
KomponenR U A N G A N
ICU / NICU VIP Kelas I Kelas II Kelas III
a. Jasa Sarana 45.000,- 60.000,- 45.000,- 30.000,- 15.000,-b. Jasa Pelayanan - Visite Dokter
Spesialis45.000,- 60.000,- 45.000,- 30.000,- 15.000,-
- Visite Dokter Umum
22.500,- 30.000,- 22.500,- 15.000,- 7.500,-
c. Jasa Konsultasi/kali
45.000,- 60.000,- 45.000,- 30.000,- 15.000,-
d. Jasa Paket Keperawatan - Keperawatan
Dasar- 34.000,- 25.500,- 17.000,- 8.500,-
- Keperawatan Paripurna
37.500,- 45.000,- 37.500,- 30.000,- 15.000,-
III. TARIF PENUNJANG DIAGNOSTIK1. Laboratorium
a. Rawat JalanKomponen Sederhana Sedang Canggih
110
Rp % Rp % Rp %a. Jasa Sarana 4.000,- 40 18.000,- 60 60.000,- 60b. Jasa Pelayanan 6.000,- 60 12.000,- 40 40.000,- 40
T O T A L 10.000,- 100 30.000,- 100 100.000,- 100
b. Rawat Inap
Kategori PemeriksaanR U A N G
VIP Kelas I / ICU Kelas II Kelas III
1. Sederhana 13.000,- 12.000,- 11.000,- 10.000,-a. Jasa Sarana 5.200,- 4.800,- 4.400,- 4.000,-b. Jasa Pelayanan 7.800,- 7.200,- 6.600,- 6.000,-
2. Sedang 39.000,- 36.000,- 33.000,- 30.000,-a. Jasa Sarana 23.400,- 21.600,- 19.800,- 18.000,-b. Jasa Pelayanan 15.600,- 14.400,- 13.200,- 12.000,-
3. Canggih 130.000,- 120.000,- 111.000,- 100.000,-a. Jasa Sarana 78.000,- 72.000,- 66.000,- 60.000,-b. Jasa Pelayanan 52.000,- 48.000,- 44.000,- 40.000,-
c. Jasa Konsultasi Dokter- Dokter Umum : Rp 3.000,- /pasien- Dokter Spesialis : Rp 5.000,- /pasien- Dokter Spesialis Patologi Klinik (Sp.PK) : Rp 11.000,- /pasien
d. Pemeriksaan Segera (Cyto) dikenakan biaya tambahan sebesar 25 % dari tarif
e. Unit Transfusi DarahKomponen Tarif (Rp) Prosentase
a. Jasa Sarana dan prasarana 60.000,- 50 %b. Jasa Dokter 15.000,- 12 %c. Jasa Medis Analis 40.000,- 33 %d. Jasa Perawat IGD 5.000,- 5 %
T OT A L 120.000,- 100 %Pembagian jasa pelayanan : jasa sarana = 50 % :50 %
2. Radiologia. Rawat Jalan
No Jenis Film Jasa Sarana Jasa TOTAL111
Pelayanan1 Dental 35.490,- 15.210,- 50.700,-2 Panoramic 37.310,- 15.990,- 53.300,-3 24 : 30 (Blue) 39.130,- 16.770,- 55.900,-4 24 : 30 (Green) 40.495,- 17.355,- 57.850,-5 30 : 40 (Blue) 41.860,- 17.940,- 59.800,-6 30 : 40 (Green) 43.225,- 18.525,- 61.750,-7 35 : 35 (Green) 44.590,- 19.110,- 63.700,-
KONTRAS
No Jenis Film Jasa Sarana Jasa Pelayanan TOTAL
1 BNO – IVP 180.600,- 77.400,- 258.000,-2 Cystogram 120.400,- 51.600,- 172.000,-3 Barium IL / FT 240.800,- 103.200,- 344.000,-4 HSG 180.600,- 77.400,- 258.000,-Jasa sarana : jasa medik = 70 % : 30 %
b. Rawat Inap
No Jenis Film VIP ICU / Kelas I Kelas II Kelas III
1 Dental 88.725,- 76.050,- 63.375,- 50.700,-2 Panoramic 93.275,- 79.950,- 66.625,- 53.300,-3 24 : 30 (Blue) 97.825,- 83.850,- 69.875,- 55.900,-4 24 : 30 (Green) 101.238,- 86.775,- 72.313,- 57.850,-5 30 : 40 (Blue) 104.650,- 89.700,- 74.750,- 59.800,-6 30 : 40 (Green) 108.063,- 92.625,- 77.188,- 61.750,-7 35 : 35 (Green) 111.475,- 95.550,- 79.625,- 63.700,-
KONTRAS
No Jenis Film VIP ICU / Kelas I Kelas II Kelas III
1 BNO – IVP 451.500.- 387.000.- 322.500.- 258.000.-2 Cystogram 301.000.- 258.000.- 215.000.- 172.000.-3 Barium IL / FT 602.000.- 516.000.- 430.000.- 344.000.-4 HSG 451.500.- 387.000.- 322.500.- 258.000.-
Tarif dasar yang diperhitungkan untuk kelas III diambil dari tarif rawat jalan.Kelas III : sebagai tarif dasar = tarif rawat jalanKelas II : 1,25 kali tarif dasarKelas I : 1,5 kali tarif dasar
112
VIP / ICU : 1,75 kali tarif dasar
Jasa Konsultasi Dokter Spesialis Radiologi (Sp.R) : Rp 11.000,-/ekspose
3. Elektromedik
a. Rawat JalanNo Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total1 USG 20.000,- 20.000,- 40.000,-2 EKG 14.000,- 21.000,- 35.000,-
b. Rawat Inap
No PemeriksaanKelas
VIP ICU / Kelas I
Kelas II Kelas III
1 USG 70.000,- 60.000,- 50.000,- 40.000,-2 EKG 50.000,- 45.000,- 40.000,- 35.000,-
- Tarif dasar yang diperhitungkan untuk kelas III berdasarkan tarif rawat jalan.- Untuk USG, pembagian Jasa Pelayanan : Jasa Sarana = 50 % : 50 %- Untuk EKG, pembagian Jasa Pelayanan : Jasa Sarana = 60 % : 40 %
IV. TARIF TINDAKAN1. Tarif Tindakan Medik Operatif dengan Anastesia
a. KhususKomponen
R U A N G
VIP ICU / Kelas I Kelas II Kelas III
1. Jasa pelayanan a. Operator 1.312.000,- 1.125.000,- 938.000,- 750.000,- b. Instrumen / onloop 437.000,- 375.000,- 315.000,- 250.000,- c. Anastesi 437.000,- 375.000,- 315.000,- 250.000,-2. Jasa Sarana 730.000,- 626.000,- 521.000,- 417.000,-
T OT A L 2.916.000,- 2.501.000,- 2.089.000,- 1.667.000,-b. Besar
Komponen R U A N GVIP ICU / Kelas Kelas II Kelas III
113
I1. Jasa pelayanan a. Operator 1.050.000,- 900.000,- 750.000,- 600.000,- b. Instrumen / onloop 350.000,- 300.000,- 250.000,- 200.000,- c. Anastesi 350.000,- 300.000,- 250.000,- 200.000,-2. Jasa Sarana 583.000,- 500.000,- 415.000,- 333.000,-
T OT A L 2.333.000,- 2.000.000,- 1.665.000,- 1.333.000,-
c. SedangKomponen
R U A N G
VIP ICU / Kelas I Kelas II Kelas III
1. Jasa pelayanan a. Operator 472.000,- 405.000,- 337.000,- 270.000,- b. Instrumen / onloop 157.000,- 135.000,- 112.000,- 90.000,- c. Anastesi 157.000,- 135.000,- 112.000,- 90.000,-2. Jasa Sarana 262.000,- 225.000,- 187.000,- 150.000,-
T OT A L 1.048.000,- 900.000,- 748.000,- 600.000,-d. Kecil
KomponenR U A N G
VIP ICU / Kelas I Kelas II Kelas III
1. Jasa pelayanan a. Operator 210.000,- 180.000,- 150.000,- 120.000,- b. Instrumen / onloop 70.000,- 60.000,- 50.000,- 40.000,- c. Anastesi 70.000,- 60.000,- 50.000,- 40.000,-2. Jasa Sarana 117.000,- 100.000,- 84.000,- 67.000,-
T OT A L 467.000,- 400.000,- 334.000,- 267.000,-
2. Tarif Tindakan Medik Non Operatif tanpa Anastesia TotalKomponen JENIS TINDAKAN
Besar Sedang Kecil1. Jasa pelayanan a. Operator 180.000,- 51.000,- 21.000,- b. Instrumen / onloop 45.000,- 12.750,- 5.250,-2. Jasa Sarana 75.000,- 21.250,- 8.750,-
T OT A L 300.000,- 85.000,- 35.000,-3. Tarif Tindakan Persalinan
a. Persalinan NormalKomponen R U A N G
VIP Kelas I Kelas II Kelas III114
1. Jasa pelayanan a. Dokter Spesialis 675.000,- 540.000,- 405.000,- 270.000,- b. Dokter Umum 405.000,- 324.000,- 243.000,- 162.000,- c. Bidan / Keperawatan 450.000,- 360.000,- 270.000,- 180.000,-2. Jasa Sarana 375.000,- 300.000,- 225.000,- 150.000,-
T OT A L 1.500.000,- 1.200.000,- 900.000,- 600.000,-
b. Persalinan dengan PenyulitKomponen R U A N G
VIP Kelas I Kelas II Kelas III1. Jasa pelayanan a. Dokter Spesialis 845.000,- 676.000,- 507.000,- 338.000,- b. Dokter Umum 505.000,- 404.000,- 303.000,- 202.000,- c. Bidan / Keperawatan 563.000,- 450.000,- 338.000,- 225.000,-2. Jasa Sarana 470.000,- 376.000,- 282.000,- 188.000,-
T OT A L 1.875.000,- 1.500.000,- 1.125.000,- 750.000,-
4. Tarif Paket Keperawatan
Paket PerawatanR U A N G
VIP ICU / NICU Kelas I Kelas II Kelas III
1. Paket Perawatan dasar
30.000,- - 22.500,- 15.000,- 7.500,-
2. Paket Perawatan Paripurna
33.750,- 28.000,- 28.000,- 22.500,- 11.250,-
Paket perawatan 100 % merupakan jasa pelayanan.
5. Tarif Rehabilitasi Medika. Rawat Jalan
KomponenJENIS TINDAKAN
Sedang Canggih Terapi Manipulasi
1. Jasa Pelayanan 8.400,- 10.200,- 12.000,-2. Jasa Sarana 5.600,- 6.800,- 8.000,-
T OT A L 14.000,- 17.000,- 20.000,-
b. Rawat InapJenis Tindakan R U A N G
115
VIP ICU / Kelas I Kelas II Kelas III
1. Sedang 56.000,- 42.000,- 28.000,- 14.000,-2. Sedang 68.000,- 51.000,- 34.000,- 17.000,-3. Terapi Manipulasi 80.000,- 60.000,- 40.000,- 20.000,-Jasa Pelayanan : Jasa Sarana = 60 % : 40 %6. Tarif Instalasi Gizi
a. Indeks Biaya MakanKelas III 1,00 x Indeks Rp 15.000,- (sesuai tarif kelas III)Kelas II 2,00 x Indeks Rp 30.000,-Kelas I / ICU 3,00 x Indeks Rp 45.000,-VIP 4,00 x Indeks Rp 60.000,-
b. Jasa Pelayanan Gizi 10 % dari Indeks Biaya Makan Rp 1.500,-/pasien/hari
c. Jasa Konsultasi Gizi Rp 5.000,-/pasien- Untuk 3 kali makan- Biaya makan 100 % sebagai jasa sarana, jasa pelayanan dan
konsultasi sebagai jasa medik
7. Tarif Instalasi Farmasi- Jasa pelayanan dan konsultasi obat di poliklinik Rp 3.000,-/pasien- Jasa peracikan dan konsultsi obat 100 % sebagai jasa medik yang terbagi atas Jasa Dokter : jasa apotik = 10 % : 90 %
8. Tarif Gas Medika. Oksigen (O2)
No R U A N G Harga per liter1 Kelas III 0,-2 Kelas II 100,-3 Kelas I 110,-4 VIP 125,-5 ICU / NICU 110,-6 Kamar Bedah 125,-
b. N2ONo R U A N G Harga per liter
1 Kamar Bedah 1.563,-- Asumsi harga oksigen Rp 200.000,- per tabung- Asumsi harga N2O Rp 3.125.000,- per tabung
116
- Jasa Pelayanan 10 % dari harga O2 dan N2O per tabung
9. Tarif Perawatan JenazahKomponen Perawatan
JenazahKonservasi
JenazahBedah Mayat
1. Jasa Pelayanan 75.000,- 225.000,- 300.000,-2. Jasa Sarana 150.000,- 450.000,- 300.000,-
T O T A L 225.000,- 675.000,- 600.000,-Tarif perawatan jenazah tidak termasuk Surat Keterangan Kematian, biaya transportasi, penguburan, peti jenazah, kain kafan dam perlengkapan pemakaman lainnya.
V. BAGIAN REKAM MEDIS1. Tarif pembuatan status rawat jalan (penulisan, pengindekskan, pengkodingan)............................................................................Rp. 2.500,-2. Tarif penyimpanan, pengindekskan, pengkodingan rawat inap..Rp 2.500,-3. Tarif pembuatan Surat Keterangan Berbadan Sehat.................Rp 5.000,-4. Tarif pembuatan Surat Keterangan Pengujian Kesehatan PNS/CPNS..............................................................Rp 7.500,-5. Tarif pembuatan Surat Keterangan Kehamilan..........................Rp 2.500,-6. Tarif pembuatan Surat General Check Up.................................Rp 10.000,-7. Tarif pembuatan Surat Visum et Repertum................................Rp 5.000,-8. Tarif pembuatan Asuransi Tenaga Kerja....................................Rp 10.000,-9. Tarif pembuatan Surat Keterangan Kematian............................Rp 2.500,-10. Tarif pembuatan Surat Keterangan Dirawat...............................Rp 2.500,-11. Tarif pembuatan Surat Keterangan Sakit...................................Rp 2.500,-12. Tarif pembuatan Surat Keterangan Perjalanan Penyakit...........Rp 10.000,-
VI. BESARAN INDEKS1. Indeks Biaya Makan...................................................................Rp 15.000,-2. Indeks Biaya Umum...................................................................Rp 15.000,-
BUPATI BARITO UTARA,
Cap/ttd
H. ACHMAD YULIANSYAH
LAMPIRAN IV : PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA
117
NOMOR : 5 TAHUN 2009TANGGAL : 15 JULI 2009TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DI KABUPATEN BARITO UTARA
DAFTAR TINDAKAN MEDIS
I. Tindakan Medis Operatif dengan Anastesia1. Tindakan Operatif Khusus
OBSTETRI GYNECOLOGY- Repair Vesicovaginal Fistel- Repair rectovaginal Fistel- Fimbrioplasti- Radikal Hysterectomy- Total Abdominal Hysterectomy- Total Vaginal Hysterectomy- Release Perlekatan Intra Abdominal
-Operasi Cytoreductive (debulking) CA Ovarial
- Vulvectomy simple- Laparascopy operatif- Microsurgery reproduksi- MOW laparascopy- Vaginoplasty
BEDAH- Kholesistektomi- Mastektomi- Tiroidektomi/strumektomi- ORIF/open reduction internal fixation fraktur lama- Opened prostatectomy- Nefrolitotomi/ pyelolitotomi- Ureterolitotomi
-Laparatomi exporasi dengan reseksi usus dan anastomose
- Laparatomi explorasi repair /splenektomi,repair liver- Anoplasti posterosagital
118
- Craniektomi/trepanasi- Urethroplasti- Labioplasty/palatoplasty bilateral- Torakotomi- Skin graft luas > 10%- Gastrektomi ( Billroth)- Koledokoyeyenostomi- Mile’s Operation- Parotidektomi- Diseksi kelenjar limfe- Repair meningocele
2. Tindakan Operasi BesarOBSTETRI GYNECOLOGY- Sectio Caesaria- Supravaginal hysterectomi- Salphyngooporectomy- Ovarian Cystectomy- Wedge Resection Ovary- Myomectomy- Laparatomy Explorasi- Repair Vagina- Abdominal Wound dehisence- Evakuasi Molla dengan Intubasi General Anastesia- Perineoplasty
BEDAH- Hernioraphy/herniotomi- Fistulektomi- Hidrokelektom- Sectio Alta/Vesicolitotomi- Appendectomi- Limb.amputasi- Kolostomi- Tutup kolostomi- Laparatomi eksplorasi- Excisi tumor mama- Excisi tumor kulit
119
- Lepas fixasi interna- Orchidektomi- Adenektomi dengan penyulit- AV Shunt- Evakuasi corpus aleinum dengan penyulit tinggi- Pericardiostomi/Pericardial window- Penektomi- Haemorrhoidektomi
-Explorasi dan repairmultiple tendomdan multiplemlaserasi luas dan dalam
- Flap surgery- Skin graft < 10%- IOIDW- Nefrostomi open- Torsio testis- Varicocele/palomo- Ekcisi kista tiroglosus- Excisi kelenjar liur submandibula- ORIF- Labioplasty
3. Tindakan Operatif SedangOBSTETRI GYNECOLOGY- Reposisi inversio uteri- Hecthing ruptur portio- Hecthing kolporeksis- Evakuasi hematoma vulva- Curretage- Repair Vagina post partum- Biopsi CX & Endocervical kurtase- Cryosurgery & Electrocoagulation- Konisasi- koreksi Inkopetensi Cerviks- Mini Laparatomi- Evakuasi Molla
BEDAH
120
- Reposisi fraktur /dislokasi dengan General anastesia- WSD- Sistostomi- Circumsisi dengan General Anastesi
-Debridemen fraktur dengan General Anastesia
- Trakheostomi/cricotirotomi
-Eksterpasi tumor like lesion,Tumor jinak denga general anastesi
- Meatotomi- Evakuasi corpus aleinum dengan general anastesia- Intermaxilary-Wiring(IMW)
-Nekrotomi/eskarotomi dengan General anastesia /debridenen luka bakar
-Ganglion poplitea dengan general anastesia
- Repair luka robek pada wajah- Circumsisi phimosis- Debridemen DM,Abcess dengan general anastesia- Eksisi Keloid- Biopsi denga anastesia umum
4. Tindakan Operatif KecilOBSTETRI GYNECOLOGY- MOW durante OP-
BEDAH--
II. Tindakan Medis Non Operatif *)1. Tindakan Non Operatif Besar
OBSTETRI GYNECOLOGY- Hidrotubasi- KOLPOSKOPI- Versi luar- Marsupialisasi & Eksisi bartolin- Manual Plasenta
121
- Hymenectomy
BEDAH- Vena seksi- Circumsisi- Reposisi fracture-Gyp- Eksisi keloid- Injeksi hemoroid/varises- vasektomi- Operasi tumor anastesi lokal- Pasang WSD- Explorasi dengan anastesi lokal- Ekstraksi kuku- Rektoskopi- Batu uretra anterior- Repair tendon- Nekrotomi ganggren
PERINATOLOGY / INTERNIST / KESEHATAN ANAK- Resusitasi bayi berulang
-Resusitasi Umum dengan Bantuan Intubasi
- Punsi lumbal- Punsi pericardium- pungsi subdural- vena seksi
KEDOKTERAN GIGI- Protodenti Full denture- Crown porseline tiap gigi- Pemasangan Removable RA & RB
2. Tindakan Non Operatif SedangOBSTETRI GYNECOLOGY- Pasang laminaria- Pasang tampon uterovaginal- Insersi AKDR- Ekstraksi AKDR- Insersi Implan
122
- Ekstraksi Implant- Pap smear - Ekaterpasi polip cervix
BEDAH- Lepas WSD- Drainase abcess- Roser plasty- Biopsi dengan lokal anastesi- Dilatasi phimosis- Pasang kateter kusus- Angkat K-wire- Punksi pleura
PERINATOLOGY / INTERNIST / KESEHATAN ANAK- BMA- Punsi Ascites- Pungsi pleural- Desensitisasi- Resusitasi umum- Resusitasi bayi post partum
KEDOKTERAN GIGI- Cabut Gigi tetap dengan komplikasi- Odontektomy
-Penambalan dengan komposit(tambal sinar)
- Apeks reseksi- Splinting- Wiring- Frenectomy- Prostodenti Partial denture tiap gigi dengan plat- Reparasi denture- Rebasing- Crown akrilik JC /Metal tiap gigi- Crown inlay/onlay tiap gigi
3. Tindakan Non Operatif Kecil123
OBSTETRI GYNECOLOGY- Pasang Pesarium
BEDAH- Rawat luka
-Lepas jahitan
- buka gyp- businasi- Nekrotomi & Bulektomi ringan
PERINATOLOGY / INTERNIST / KESEHATAN ANAK- Test sirkulasi- Perawatan dengan Blue light- Terapi dengan aerosol/inhalasi- Pemberian sitostatika- Monitoring heparinisasi/hari- Monitoring atropinisasi/hari- Pengambilan cairan duodenum- Pengambilan cairan lambung- Sclerosing tyroid- Test malabsorbsi dengan lipiodol- Pemasangan infus neonatus
KEDOKTERAN GIGI- Perawatan Gigi Sulung dan tetap- Cabut gigi Sulung dan tetap- Penambalan sementara gigi- Pulp Capping dirrect & Indirrect- Pulpectomy Vital & non Vital- Penambalan tetap dengan amalgam- Penambalan silikat- Scalling rahang- Root planing- Alveolektomi- Opercolectomy- Prostodentie partial denture tiap gigi- Aktivasi fix
124
III. Paket Keperawatan1. Paket Keperawatan Dasar
meliputi pengawasan vital sign, pemberian terapi injeksi, perawatan oral hygiene, penyuluhan kesehatan, pemasangan infus,cateter ,NGT
2. Paket Keperawatan Paripurnameliputi Paket perawatan medis dasar dan ditambah tindakan medik keperawatanmisal merawat luka, pembersihan jaringan nekrosis dan bulektomi ringanjuga untuk ruang ICU /NICU
IV. Pemeriksaan Laboratorium1. Sederhana
JENIS SAMPEL KELOMPOK JENIS ANALISA TARIF Darah Haematologi Darah Rutin Hb + Leuko
+ LED + Diff Count
2 x sederhana
Hb + Leuko1 x
sederhana
Faal
Hemostasis CT + BT2 x
sederhana
Trombosit +
PCV/Ht2 x
sederhana
Darah KhususGolongan
Darah1 x
sederhana
Rhesus 1 x
sederhana
Parasitologi DDR 2 x
sederhana
Urine Urine Rutin KimiawiAlb + Red +
Bill1 x
sederhana
Sedimen Sedimen1 x
sederhana
Uji Hamil hCG Test
2 x sederhana
Sputum Mikrobiologi BTA I, II, III
3 x sederhana
BTA I / MH1 x
sederhana
125
Secret / Swab Mikrobiologi Gram / GO3 x
sederhana
Jamur1 x
sederhana
Visum Jejak
Sperma2 x
sederhana
Tinja Faeces rutin Mikroskopis2 x
sederhana
2. Sedang
JENIS SAMPEL KELOMPOK JENIS ANALISA TARIF Darah Haematologi Darah Khusus LDT 1 x sedang
Kimia Darah Profil lemak Cholesterol 1 x sedang
Trigliserida1,5 x
sedang
HDL Chol1,5 x
sedang RFT Urea 1 x sedang
Uric Acid 1 x sedang
Creatinin 1 x sedang
BUN0,5 x
sedang LFT Albumin 1 x sedang
Protein 1 x sedang
Globulin0,5 x
sedang
SGOT + SGPT
2 x sedang
Billirubun
Total1 x sedang
Bill Dir +
Indir1 x sedang
Profil Gula GDS 1 x sedang
GDP / BSF
1 x sedang
GDPP
1 x sedang
Serologi Widal
1 x sedang
126
HBsAg
1 x sedang
Anti HCV
1 x sedang
HIV 1 x sedang
TPHA / Shypilis
1 x sedang
Secret Semen S. A 3 x sedangUrine Urine Rutin Kimiawi dan
SedimenWarna,
kejernihan, pH, berat
jenis, albumin, glukosa, billirubin,
urobillinogen, eritrosit,
keton, nitrit
1 x sedang
3. Canggih
JENIS SAMPEL KELOMPOK JENIS ANALISA TARIF
Darah Hematologi Darah Rutin Khusus
Leukosit, eritrosit,
haemoglobin, trombosit,
haematokrit, MCV, MCH,
MCHC
1 x canggih
BUPATI BARITO UTARA,
Cap/ttd
H. ACHMAD YULIANSYAH127
128
