33
BAB I PENDAHULUAN I.I Latar Belakang Perkembangan anomali dari sistem duktus Mülleri menggambarkan beberapa dari kelainan yang sangat menarik yang ditemui oleh dokter kandungan. Duktus Müllerian adalah cikal bakal dari traktus reproduksi wanita. Duktus Müllerian berdiferensiasi membentuk tuba Fallopii, uterus, serviks uterus dan aspek superior dari vagina. Banyak bentuk dari malformasi yang dapat terjadi ketika sistem ini terganggu. Insidensi dan prevalensi dari anomali Müllerian di dunia tidak diketahui secara pasti. Abnormalitas uterine seringkali tidak diketahui saat kelahiran dan tidak dilaporkan. Namun selama usia-usia reproduktif, ketika terjadi malfungsi dari sistem reproduksi, hal ini dilaporkan. Insidensi anomali Müllerian sangat bervariasi tergantung pada penelitian. Beberapa peneliti melaporkan insidensi da r i 0,1-3,5%. Pada tahun 2001, Grimbiz melaporkan bahwa insidensi rata-rata dari malformasi uterine adalah 4.3% dari keseluruhan populasi dan/atau untuk wanita yang fertile. Angka ini diperoleh dari ulasan data dari 5 penelitian yang berisi 3000 wanita dengan malformasi uterine. Pada 1

Uterus Bikornus

Embed Size (px)

DESCRIPTION

obsgyn

Citation preview

BAB IPENDAHULUAN

I.I Latar Belakang Perkembangan anomali dari sistem duktus Mlleri menggambarkan beberapa dari kelainan yang sangat menarik yang ditemui oleh dokter kandungan. Duktus Mllerian adalah cikal bakal dari traktus reproduksi wanita. Duktus Mllerian berdiferensiasi membentuk tuba Fallopii, uterus, serviks uterus dan aspek superior dari vagina. Banyak bentuk dari malformasi yang dapat terjadi ketika sistem ini terganggu. Insidensi dan prevalensi dari anomali Mllerian di dunia tidak diketahui secara pasti. Abnormalitas uterine seringkali tidak diketahui saat kelahiran dan tidak dilaporkan. Namun selama usia-usia reproduktif, ketika terjadi malfungsi dari sistem reproduksi, hal ini dilaporkan. Insidensi anomali Mllerian sangat bervariasi tergantung pada penelitian. Beberapa peneliti melaporkan insidensi dari 0,1-3,5%. Pada tahun 2001, Grimbiz melaporkan bahwa insidensi rata-rata dari malformasi uterine adalah 4.3% dari keseluruhan populasi dan/atau untuk wanita yang fertile. Angka ini diperoleh dari ulasan data dari 5 penelitian yang berisi 3000 wanita dengan malformasi uterine. Pada wanita dengan masalah fertilitas, insidensi anomali duktus Mllerian sedikit lebih tinggi yaitu 3-6%. Secara umum, wanita dengan aborsi rekuren memiliki insidensi 5-10%, dengan insidensi defek Mllerian tertinggi terjadi pada pasien yang mengalami keguguran pada kehamilan trimester ketiga. Anomali duktus Mllerian yang paling banyak dilaporkan terjadi adalah septate, arcuate, didelphys, unicornuate, atau hypoplastic uteri. Distribusi yang pasti tergantung pada penelitian dan lokasi geografi.

BAB IILAPORAN KASUS

A. Identitas PasienNama: Ny. DUmur: 15 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: Krajan 2/1 Asinan Bawen, Bawen, Kab SemarangPendidikan: SDPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus perkawinan: MenikahBangsa/suku: Indonesia/ JawaTanggal dirawat: 15 April 2015 - (21) April 2015

B. AnamnesisAutoanamnesis (Dilakukan tanggal 16 April 2015)Keluhan Utama :Pasien rujukan bidan karena kehamilan lewat bulan namun belum ada tanda-tanda inpartuRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien dengan G1P0A0 usia kehamilan 42 minggu. Saat ini pasien belum merasakan adanya keluhan kenceng-kenceng, keluar lendir atau darah dan tidak ada keluhan rembes atau ngempyok. Keluhan lain seperti mual, muntah, pusing, sesak napas disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Dahulu :Penyakit asma, hipertensi dan DM disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat penyakit asma, hipertensi dan DM disangkal.

Riwayat Pengobatan :Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan. Riwayat Perkawinan :Pasien telah menikah 1x, dengan usia pernikahan kurang lebih 9 bulan.Riwayat Haid : Menarche = usia 13 tahun Siklus menstruasi = teratur dengan siklus 28 hari Lama menstruasi = 7 hari Nyeri perut saat menstruasi = (+) HPHT = 20 Juni 2014 HPL = 27 Maret 2015Riwayat Persalinan : Hamil iniRiwayat Operasi :Pasien belum pernah dioperasi.Riwayat Kontrasepsi: Tidak menggunakan KB Riwayat Alergi : Alergi obat dan makanan disangkalRiwayat Kebiasaan :Makan teratur, merokok (-), minuman beralkohol (-).

C. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : tampak sakit sedangKesadaran : Compos Mentis (E6, M5,V4)

Tanda Vital :-TD : 120/80 mmHg- Nadi : 80 kali/menit-Suhu : 36,5C- RR : 18 kali/menitStatus GeneralisKepala: MesocephalMata: Pupil isokor kanan = kiri, CA -/-, SI -/-Mulut: Bibir kering, pucat, sianosis (-)Leher : Pembesaran KGB (-)Thoraks : Jantung: BJ I & II reguler, gallop (-), murmur (-) Pulmo: Vesikuler +/+ , wheezing (-), rhonchi (-)Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-) Ekstremitas: Edema -/-, akral hangat, CRT < 2 detikPemeriksaan Obstetri Leopold I : Bulat lunak Leopold II : Punggung kanan Leopold III: Bulat keras Leopold IV : Konvergen (belum masuk PAP) TFU: 31 cm DJJ: 153 kali per menit VT: Belum ada dilatasi serviks (-)

D. Pemeriksaan PenunjangTanggal : 15-04-2015 jam 10.13PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuan

HEMATOLOGIDarah Rutin

Hb10.9 (L)12.5-15.5g/dL

Leukosit10.3 4-10Ribu

Eritrosit3.59 (L)3.8-5.4Juta

Hematokrit32.3 (L)35-47%

MCV82.5 (H)3.8-5.4Mikro m3

MCH29.5>=27Pg

MCHC33.732-36g/dL

RDW13.010-16%

Tombosit357150-400Ribu

PDW15.010-18%

MPV7.17-11Mikro m3

Limfosit1.51.0-4.5103/mikro

Monosit0.60.2-1.0103/mikro

Granulosit8.1 (H)2-4103/mikro

Limfosit %14.9 (L)25-40%

Monosit %6.12-8%

Granulosit %79.050-80%

PCT0.2530.2-0.5%

CT-BT

Clotting time 4:003-5Menit:det

Bleeding time1:001-3Menit:det

E. Diagnosis KerjaG1P0A0 UK 42 minggu dengan serotinus dan suspek CPD

F. Rencana Tindakan1. Resusitasi cairan Infus RL 20 tpm 2. Terminasi pro SC

G. PrognosisQuo ad Vitam: dubiaQuo ad Sanationam: dubia ad bonamQuo ad Functionam: dubia ad bonam

FOLLOW UP

TanggalSOAP

16 April 2015

09.40Pasien tidak ada keluhan. Kenceng-kenceng (-), keluar lendir/darah (-), rembes (-), Mual (-), sesak (-), nyeri perut (-), nyeri kepala (-)

Lahir bayi laki-laki dengan SC. BBL : 2750 gramPB : 50 cmA/S : 7-8-9KU/Kes : Baik/CM Vital sign : TD: 120/80 mmHg Nadi : 82 bpm RR : 22 kali per menit T: 36,50CKepala : CA -/- SI -/-Leher : pembesaran KGB (-)Thorax : Cor : BJ I,II Reg Pulmo : SDV +/+Abdomen : BU (+)Ekstremitas : dbn

G1P0A0 Hamil 42 minggu dengan serotinus suspek CPD Infus RL 20 tpm Amoxicilin 3x1 Metronidazole 3x1 Inj Ketorolac 1 amp per 8 jam

17 April 2015Nyeri pada bekas jahitan. Flatus (-), nyeri kepala (-), mual (-), sesak (-)KU/Kes : Sakit sedang/CMVital sign : TD: 120/80 mmHg Nadi : 103 bpm RR : 21 kali per menit T: 36,60CKepala : CA -/- SI -/-Thorax : Cor : BJ I,II Reg Pulmo : SDV +/+Abdomen : BU (-)Ekstremitas : dbnP1A0 post SC hari 1 Infus RL 20 tpm Amoxicilin 3x1 Metronidazole 3x1 Inj Ketorolac 1 amp per 8 jam

18 April 2015Nyeri bekas jahitan (+), flatus (+), mual (-), sesak (-)KU/Kes : Sakit sedang/CMVital sign : TD: 120/80 mmHg Nadi : 84 bpm RR : 20 kali per menit T: 36,30CKepala : CA -/- SI -/-Leher : pembesaran KGB (-)Thorax : Cor : BJ I,II Reg Pulmo : SDV +/+Abdomen : BU (+)Ekstremitas : dbnP1A0 post SC hari 2 Infus RL 20 tpm Amoxicilin 3x1 Metronidazole 3x1 Inj Ketorolac 1 amp per 8 jam

19 April 2015Nyeri pada bekas jahitan (+), mual (+)KU/Kes : Sakit sedang/CMVital sign : TD: 116/79 mmHg Nadi : 94 bpm RR : 20 kali per menit T: 36,70CKepala : CA -/- SI -/-Leher : pembesaran KGB (-)Thorax : Cor : BJ I,II Reg Pulmo : SDV +/+Abdomen : BU (+)Ekstremitas : dbnP1A0 post SC hari 3 Infus RL 20 tpm Amoxicilin 3x1 Metronidazole 3x1 Inj Ketorolac 1 amp per 8 jam

20 April 2015Tidak ada keluhanKU/Kes : Sakit sedang/CMVital sign : TD: 113/74 mmHg Nadi : 104 bpm RR : 20 kali per menit T: 37,20CKepala : CA -/- SI -/-Leher : pembesaran KGB (-)Thorax : Cor : BJ I,II Reg Pulmo : SDV +/+Abdomen : BU (+)Ekstremitas : dbnP1A0 post SC hari 4 Infus RL 20 tpm Amoxicilin 3x1 Metronidazole 3x1 Inj Ketorolac 1 amp per 8 jam

21 April 2015Tidak ada keluhanKU/Kes : Sakit sedang/CMVital sign : TD: 120/80 mmHg Nadi : 75 bpm RR : 24 kali per menit T: 36,50CKepala : CA -/- SI -/-Leher : pembesaran KGB (-)Thorax : Cor : BJ I,II Reg Pulmo : SDV +/+Abdomen : BU (+)Ekstremitas : dbnP1A0 post SC hari 5 Amoxicilin 3x1 Metronidazole 3x1 Asam mefenamat 3x1

H. Laporan Operasi Pasien tidur dengan posisi supine dengan spinal anestesia Dilakukan tindakan aseptik di medan operasi Ditutup dengan doek steril Insisi linea mediana Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum parietal Plika vesicouterina dibuka, SBR diiris semilunar Bayi lahir laki-laki, BBL 2750 gram, PB 50 cm, APGAR score 7-8-9 Plasenta lahir lengkap Bloody angle atau sudut perdarahan dijahit, SBR dijahit interload Reperitonealisasi viseral Dilakukan reperitoneal parietal Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis, kulit dijahit

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

III.1UterusIII.1.1Embriologi Uterus Pada minggu keenam, duktus Mlleri (duktus paranefros) yang berasal dari epitel selom, ditemukan di lateral dan paralel dengan duktus Wolfii (duktus mesonefros) sebagai pipa solid.Pipa solid ini tumbuh dari kranial ke kaudal; sementara itu bagian kranialnya menunjukkan suatu kanalisasi yang terbuka ke ruang selom. Lubang ini kelak menjadi ostium tubae abdominale dengan fimbrium-fimbriumnya. Ke kaudal kedua duktus Mlleri kanan dan kiri pada tempat yang kelak menjadi pintu atas panggul membelok ke medial dan melintasi duktus meonefros (Wolfii) di sebelah depan. Duktus Mlleri sinistra dan dekstra terus tumbuh ke distal dan menonjol ke sinus urogenitalis. Tonjolan duktus Mlleri di sinus urogenitalis di kenal sebagai tuberkulum Mlleri. Ini terjadi pada minggu ke delapan. Fusi antara kedua duktus Mlleri terjadi di bagian kaudal dan berlangsung terus ke kranial; dari bagian yang berfungsi ini dibentuk uterus dan sebagian dari vagina. Pada permulaan di dalam saluran yang berfungsi terdapat septum yang vertikal. Pada akhir bulan ketiga septum ini hilang.

Bagian kranial duktus Mlleri kanan dan kiri yang tidak berfusi menjadi tuba Fallopii dengan fimbrium-fimbrium pada ostium tubae abdominale. Sisa bagian paling kranial duktus Mlleri kadang-kadang tidak ikut membentuk infundibullum tuba, akan tetapi tampak sebagai hidatida Morgagnii. Jaringan mesenkim sekitar duktus Mlleri membentuk jaringan ikat dan otot tuba Fallopii, uterus, dan vagina pada bulan kelima.Sehubungan dengan bagian atas vagina dan uterus yang berasal dari sepasang duktus Mlleri yang mengadakan fusi dan kemudian timbul kanalisasi, dapat dibayangkan kelainan-kelainan yang dapat dijumpai bila fusi tidak terjadi atau kanalisasi tidak lengkap, ditambah pula bila simetri kurang atau tidak ada dalam pertumbuhan kedua tuba Mlleri yang menjadi satu itu.III.1.2Anatomi Uterus Uterus merupakan organ muskular yang sebagian tertutup oleh peritoneum, atau serosa. Rongga uterus dilapisi endometrium. Uterus wanita yang tidak hamil terletak pada rongga panggul antara kandung kemih di anterior dan rektum di posterior. Hampir seluruh dinding posterior uterus ditutupi serosa, atau peritoneum, yang bagian bawahnya membentuk batas anterior kavum rektouterina, atau disebut juga recto-uterine cul-de-sac atau kavum Douglasi. Bagian bawah disatukan dengan dinding posterior kandung kemih oleh lapisan jaringan ikat yang berbatas tegas namun biasanya longgar.Uterus pada orang dewasa berbentuk seperti buah advokat atau buah peer yang sedikit gepeng. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar ditempat yang paling lebar 5,25 cm, dan tebal 2,5 cm. Uterus terdiri dari atas korpus uteri ( bagian atas) dan serviks uteri ( bagian bawah).Didalam korpus uteri terdapat rongga (kavum uteri) yang membuka ke luar melalui saluran (kanalis servikalis) yang terletak di serviks. Bagian bawah serviks yang terletak di vagina dinamakan porsio uteri (pars vaginalis servisis uteri), sedangkan yang berada di atas vagina disebut pars supravaginalis servisis uteri. Antara korpus dan serviks masih ada bagian yang disebut isthmus uteri.Bagian atas uterus disebut fundus uteri, di situ tuba Fallopii kanan dan kiri masuk ke uterus. Dinding uterus terdiri terutama atas miometrium, yang merupakan otot polos berlapis tiga, yang sebelah luar longitudinal, yang sebelah dalam sirkuler, yang antara kedua lapisan ini beranyaman. Miometrium dalam keseluruhannya dapat berkontraksi dan berelaksasi. Anatomi Uterus

Kavum uteri dilapisi oleh selapu lendir yang kaya akan kelenjar, disebut endometrium. Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar, dan stroma dengan banyak pembuluh-pembuluh darah yang berkeluk-keluk. Di korpus uteri endometrium licin, akan tetapi di serviks berkelok-kelok; kelenjar-kelenjar itu bermuara di kanalis servikalis (arbor vitae). Pertumbuhan dan fungsi endometrium dipengaruhi sekali oleh hormon steroid ovarium.Uterus pada wanita dewasa umumnya terletak di sumbu tulang panggul dalam anteversiofleksio (serviks ke depan atas) dan membentuk sudut dengan vagina, sedang korpus uteri berarah ke depan dan membentuk sudut 120-130o dengan serviks uteri. Di Indonesia uterus yang sering ditemukan dalam retrofleksio (korpu uteri berarah ke belakang) yang pada umumnya tidak memerlukan pengobatan.Diluar, uterus dilapisi oleh serosa (peritoneum viserale). Jadi, dari luar ke dalam ditemukan pada dinding korpus uteri serosa atau peritoneum, miometrium, dan endometrium. Uterus mendapat darah dari arteri uterina, ranting dari arteri iliaka interna, dan dari arteri ovarika.III.1.3Klasifikasi Anomali Kongenital MllerianKelainan kongenital pada saluran reproduksi perempuan biasanya diklasifikasikan ke dalam tiga kategori utama: agenesis dan hipoplasia, defek fusi lateral, dan defek fusi vertikal. Kelompok keempat terdiri dari perempuan terkena dietilstilbestrol (DES) di dalam uterus. Agenesis dan hipoplasia dapat terjadi dengan atau beberapa struktur mullerian.Defek fusi lateral terjadi karena kegagalan migrasi satu saluran Mullerian, fusi duktus mullerian, atau penyerapan septum intervensi antara saluran.Ini adalah kategori yang paling umum dari defek mullerian, dan dapat mengakibatkan asorpsi septum yang menghalangi di antara duktus. Tergantung pada populasi yang diteliti dan pencitraan yang digunakan, malformasi uterus yang paling umum adalah arkuata, septate, atau bikornuata uterus. Defek fusi vertikal hasil dari fusi abnormal saluran mullerian dengan sinus urogenital, atau masalah dengan kanalisasi vagina. Lesi ini dapat menyebabkan aliran menstruasi obstruksi.Etiologi anomali kongenital saluran reproduksi perempuan kurang dipahami. Kariotipe normal (46XX) PADA 92% dari wanita dengan anomali mullerian, dan abnormal pada 7,7% dari wanita-wanita ini. Mayoritas kelainan perkembangan yang jarang dan sporadis, dikaitkan dengan poligenik dan penyebab multifaktorial.7Tidak ada klasifikasi standar yang diterima secara universal untuk anomali kongenital dari saluran reproduksi wanita. Pada tahun 1988 American Fertility Society (berganti nama American Society for Reproductive Medicine) menciptakan sistem klasifikasi yang berfokus pada kategori utama kelainan kongenital. Data anomali terkait vagina, serviks, tuba falopi, dan sistem kemih.

Gambar Klasifikasi Defek Duktus Mullarian7

Adalah penting untuk memiliki pengetahuan dasar tentang embriologi saluran kelamin perempuan untuk memahami kelompok anomali kongenital uterus. Uterus, saluran tuba, dan atas dua pertiga dari vagina berasal dari saluran Mullerian dipasangkan, sedangkan sepertiga bagian bawah vagina muncul terpisah dari sinus urogenital.10

Gambar Anomali Kongenital pada Pemeriksaan Ultrasonografi11

Gambar Anomali Kongenital pada Pemeriksaan Ultrasonografi11

Hal ini menjelaskan terjadinya kasus agenesis uterus lengkap dengan perkembangan vagina eksternal yang normal. Tahap pertama pembangunan saluran Mullerian dimulai sekitar 6 minggu usia kehamilan ketika saluran Miillerii dipasangkan invaginate dan kemudian tumbuh secara kaudal dan menyeberang saluran Wolffian untuk bertemu di garis tengah. Tiga fase berikutnya (fusion, resorpsi, dan induksi vagina) melanjutkan secara teratur dari 9 sampai minggu kehamilan ke-22. Pengembangan saluran Mullerian terjadi berhubungan erat dengan pengembangan dari sistem urin, dan ini menjelaskan asosiasi anomali dari kedua sistem tersebut. Yang paling sering digunakan sistem klasifikasi MDAs diusulkan oleh Buttram dan Gibbons; Sistem ini digunakan untuk mengatur anomali ini menjadi enam kategori. Kelas I anomali terkait dengan hipoplasia atau agenesis sebagian atau seluruh dari tabung, uterus, leher uterus, atau vagina (sindrom Mayer-Rokitansky-Kster- Hauser).

Kelas II anomali terdiri agenesis sebagian atau lengkap unilateral (uterus unicornuate) sekitar 15% dari MDAs. Ada empat subtipe unicornuate uterus: uterus unicornuate sederhana (35%), uterus unicornuate dengan tanduk noncavitary dasar (33%), uterus unicornuate dengan noncommunicating tanduk kavitas (22%), dan uterus unicornuate dengan berhubungan tanduk kavitas (10%). Penampilan MR adalah bahwa dari rongga uterus berbentuk pisang, dengan atau tanpa tanduk dasar.

Pada pasien dengan uterus didelphys (kelas III anomali), dua tanduk uterus yang terpisah, yang sangat beragam dan adanya dua serviks. Sebuah septum vertikal memperluas ke vagina bagian atas dapat diidentifikasi dengan MRI sampai dengan 75% dari pasien. Dalam sejumlah kecil pasien, septum transversal vagina menghalangi salah satu kanal uterus, sehingga mengarah ke hematometrocolpos.

Uterus didelphys Bicornuate uterus (kelas IV anomali) akibat kegagalan parsial fusi duktus Mullerian fusi dan ditandai dengan kontur fundus eksternal cekung dengan fundus dibelah lebih besar dari 1 cm memisahkan dua tanduk uterus di atas leher uterus tunggal dan peningkatan jarak intercornual (lebih dari 4 cm). Kadang-kadang, terdapat dua serviks.

Outcome septate uterus (kelas V anomali) dari resorpsi gagal septum garis tengah setelah biasfusi duktus Mullerian. Fitur kunci yang memungkinkan perbedaan anomali ini dari uterus bikornuata adalah adanya cekung normal atau minimal (105o. Jaringan myometrium yang memisahkan 2 tanduk memiliki intesitas signal identik dengan myometrium. Penemuan MRI pada uterus septat diungkapkan sebagai septum persisten longitudinal yang secara parsial membagi cavum uteis dengan sudut interkornual 75o. Area abu-abu ketika sudut interkornial adalah >75o tetapi