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UTILIDAD CLÍNICA DEL ÍNDICE DE RESISTENCIA CEREBRAL

MEDIANTE ECOGRAFÍA DOPPLER EN EL RECIÉN NACIDO.

INFLUENCIA DEL DAP HEMODINÁMICAMENTE SIGNIFICATIVO

EN EL ÍNDICE DE RESISTENCIA CEREBRAL

Itziar Serrano Viñuales, DNI: 18057269S

Máster en Condicionantes genéticos, nutricionales y ambientales del crecimiento y el

desarrollo. Curso 2013/2014

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA

TUTORES:

PILAR SAMPER VILLAGRASA. Profesora del Departamento de Pediatría

SEGUNDO RITE GRACIA. Profesor Asociado de Pediatría

Utilidad clínica del índice de resistencia cerebral mediante ecografía doppler en el recién nacido. Influencia del DAP hemodinámicamente significativo en el índice de resistencia cerebral

1

ÍNDICE

1.Resumen……………………………………………………………………2

2. Antecedentes y justificación del tema………………………………..3-15

2.1 Características especiales del Recién Nacido Muy Pretérmino (<32EG) y

Pretérmino Extremo (<28EG) y/o Recién Nacido de muy bajo peso (menores de

1500g)

2.2 Cambios de la circulación fetal a la postnatal.

2.3 Ecografía Transfontanelar

2.4 Justificación del tema

3. Objetivos………………………………………………………………………….16

4. Material y métodos………………………………………………………………17-20

5. Resultados…………………………………………………………………………21-38

6. Discusión…………………………………………………………………………..39-44

7. Conclusiones………………………………………………………………………45

8. Propuestas de futuro……………………………………………………………..46

9. Bibliografía………………………………………………………………………....48-50


2

1. RESUMEN

OBJETIVO: Analizar el índice de resistencia mediante ecografía doppler cerebral en el

recién nacido menor de 32 semanas de edad gestacional y/o menor de 1500g y ver si

se ve influenciado por diversas variables perinatales y de evolución neonatal así como

estudiar las posibles variaciones del índice de resistencia en los pacientes con ductus

arterioso persistente. Además se desea comparar el índice de resistencia del grupo de

recién nacidos de muy bajo peso y/o menores de 32 semanas de edad gestacional con

un grupo control de recién nacidos a término.

MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo observacional, descriptivo y analítico

mediante la revisión de historias de recién nacidos menores de 32 semanas de edad

gestacional y/o menores de 1500g que tuvieran realizado índice de resistencia así

como muestra control de recién nacidos a término sin patología asociada y que

también tuvieran índice de resistencia realizado. Se analizó la muestra globlal así

como por subgrupos en función de la edad gestacional y dentro del subgrupo de los

recién nacidos menores de 32 semanas en función de las patologías asociadas con el

programa estadístico SPSS 20.0

RESULTADOS: El índice de resistencia medio de la muestra total en función de la

edad postnatal es: primeras 72 horas 0,72 ± 0,11, primera semana de vida 0,77 ±

0,11, segunda semana de vida en 0,79 ± 0,07, tercera semana de vida en 0,82 ± 0,08

y más allá de la tercera semana de vida en 0,81 ± 0,09. Al analizarlo en función de la

edad gestacional, el grupo pretérmino presenta un índice de resistencia de 0,72 ± 0,13

y en los recién nacidos a término 0,74 ± 0,07 sin encontrarse diferencias

estadísticamente significativas entre ambos grupos. No se han encontrado diferencias

estadísticamente significativas en función del peso, sexo, necesidad de

oxigenoterapia, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar y necesidad de

transfusiones. El índice de resistencia medio en el ductus arterioso persistente es de

0,89 y es superior a los casos en los que no existe ductus arterioso persistente de

manera estadísticamente significativa. El índice de resistencia previo al cierre del

ductus es de 0,89 frente a 0,74 de manera estadísticamente significativa.

CONCLUSIONES: El índice de resistencia tiende a aumentar en los días de vida

postnatal no siendo esto estadísticamente significativo. El índice de resistencia no se

modifica con la edad gestacional así como con el resto de variables perinatales

estudiadadas a excepción del ductus arterioso persistente donde aumenta (0,89) de

manera considereble y disminuye tras el tratamiento del mismo por lo que sería un

parámetro útil en la toma de decisiones en esta patología.


3

2. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN DEL TEMA

2.1 Características especiales del Recién Nacido Muy Pretérmino (<32EG) y

Pretérmino Extremo (<28EG) y/o Recién Nacido de muy bajo peso (menores de

1500g)

Se define recién nacido pretérmino como todo aquel que nace antes de la semana 37

de gestación. Aunque el término pretérmino no implica valoración de madurez como sí

lo hace el término prematuro se utiliza indistintamente en la práctica clínica.

Dentro de los recién nacidos pretérmino encontramos varias subdivisiones1:

- Recién nacido pretérmino extremo: nacidos antes de la semana 28 de edad

gestacional.

- Recién nacido muy pretérmino: nacidos antes de la semana 32 de edad

gestacional.

- Recién nacido pretérmino tardío: nacidos entre la semana 32 y 37 de edad

gestacional.

Sin embargo, en ocasiones difícil conocer con exactitud la edad gestacional. Este

hecho ha favorecido el uso del peso al nacimiento como parámetro de referencia para

clasificar al recién nacido en tres subgrupos: recién nacido con “bajo peso al

nacimiento” si presenta un peso inferior a 2500 gr, de “muy bajo peso al nacimiento” si

es menor a 1500 gr y de “extremado bajo peso” si es inferior a 1000 gr.

En los últimos años se ha producido un aumento de la tasa de prematuridad en los

países desarrollados y ésta se debe no sólo a un aumento de la tasa de la incidencia

sino también a los cambios en la práctica asistencial a estos neonatos que permite la

supervivencia de recién nacidos cada vez más inmaduros.

La patología prevalente1 del pretérmino es la derivada de la conjunción inmadurez-

hipoxia debido al acortamiento gestacional y la ineficacia de la adaptación respiratoria

postnatal tras la supresión de la oxigenación trasplacentaria lo cual provoca en

muchos casos necesidad de reanimación neonatal.


4

Se ha visto que el grupo más vulnerable es el grupo de recién nacidos muy pretérmino

y pretérmino extremo así como aquellos con peso inferior a 1500gr.

Esta inmadurez afecta a todos los órganos y sistemas (respiratorio, neurológico,

oftalmológico, cardiovasculares, gastrointestinales, inmunológicos, metabolismo,

hematológicos y endocrinos).

Todas estas patologías asociadas a la prematuridad hacen que ésta constituya un

factor de alto riesgo de deficiencia y discapacidad con las repercusiones familiares y

sociales que ello implica.

Entre las patologías más destacadas se encuentran la patología respiratoria,

neurológica y cardiovascular:

Patología Respiratoria: Constituye la primer causa de morbimortalidad del

pretérmino y las patologías más prevalentes son el síndrome de distrés respiratorio o

enfermedad de membrana hialina seguida de las apneas del pretérmino y la displasia

broncopulmonar (DBP) en secuencia cronológica de su aparición. Uno de los objetivos

de la práctica clínica neonatal en los últimos años ha sido lograr reducir las tasas de

DBP2 que a su vez asocia una mayor tasa de alteraciones en el neurodesarrollo.

Patología Neurológica: En este caso la inmadurez se asocia a la escasa

capacidad de adaptación postnatal del sistema nervioso central por tener una

cronología madurativa relativamente fija. La hemorragia intraventricular (HIV), el infarto

hemorrágico y la leucomalacia periventricular (LPV) son características en este grupo

de recién nacidos. A excepción de la hemorragia intraventricular en sus grados

menores (I y II), estas lesiones se asocian con frecuencias a alteraciones en el

neurodesarrollo, especialmente la LPV desde un punto de vista motor.

Patología Cardiovascular: La hipotensión arterial precoz y el ductus arterioso

persistente3 (DAP) son patologías más prevalentes.

El ductus arterioso persistente permite que pase parte del flujo de la aorta a la arteria

pulmonar produciéndose un cortocircuito izquierda-derecha en la circulación sistémica.

Concretamente esta última se asocia a una mayor incidencia de DBP y por lo tanto

ligada a esta asociación a alteraciones en el neurodesarrollo.


5

La ecografía cerebral4-5 permite el diagnóstico de las alteraciones neurológicas

señaladas en la cabecera del paciente siendo una técnica que está al alcance del

neonatólogo. Además en los últimos años nos ofrece información adicional en relación

al flujo sanguíneo cerebral y probablemente de la repercusión que sobre éste puede

tener la patología neonatal sobre todo aquella que provoca cambios hemodinámicos

significativos como el DAP.


6

2.2 Cambios de la circulación fetal a la postnatal

Para poder entender los cambios circulatorios6 que se producen al nacimiento es

necesario conocer la circulación fetal.

En primer lugar tenemos que tener en cuenta que existen tres cortocircuitos fetales: el

conducto arterioso (comunica la arteria pulmonar con la arteria aorta), foramen oval

(comunica la aurícula derecha con la aurícula izquierda) y el conducto venoso

(comunica la vena umbilical con la vena cava inferior)

La vena umbilical aporta sangre oxigenada de la placenta al feto. Ésta entra en el

cuerpo por el anillo umbilical y se dirige al hígado. La mitad del aporte sanguíneo entra

en el hígado y la otra mitad evita el hígado y a través del conducto venoso se dirige a

la vena cava inferior (VCI). A través de la VCI el flujo llega a la aurícula derecha (AD).

Como en el feto los pulmones son no funcionantes, la mayor parte de la sangre que

entra en AD se desvía hacia la aurícula izquierda (AI) a través del foramen oval. El

resto de sangre fetal que entra en la AD, en concreto una parte importante de la

sangre desoxigenada que proviene de la vena cava superior (VCS), pasa al ventrículo

derecho y sale del corazón por la arteria pulmonar (AP). Sólo una pequeña parte de

esta sangre que sale de la arteria pulmonar entra en el circuito pulmonar ya que los

pulmones se encuentran colapsados y las resistencias vasculares son elevadas. La

mayor parte del flujo que sale a través de la arteria pulmonar se desvía para entrar en

el ductus arterioso pasando la sangre a la aorta descendente.

Al nacimiento se inicia la respiración pulmonar produciéndose una expansión pulmonar

que se acompaña de una reducción de la resistencia vascular aumentando el volumen

sanguíneo que entra a la AD a través de las venas cavas. La disminución de las

resistencias favorece que parte de la sangre pase al ventrículo derecho y de ahí a la

arteria pulmonar disminuyendo el volumen que pasa a través del foramen oval. La

sangre que pasa a la arteria pulmonar y llega a los pulmones posteriormente pasa a

las venas pulmonares y de ahí a la aurícula izquierda. El aumento de presión en

aurícula izquierda en relación a la aurícula derecha favorece el cierre del foramen oval.

Este hecho hace que desde este momento funcionen los dos circuitos circulatorios

(pulmonar y sistémico) y desde este momento el circuito pulmonar se convierte en un

circuito de baja presión y la sistémica de alta presión. Este cambio d presiones en los

circuitos también favorece el cierre ductal en las primeras horas de vida postnatal

produciéndose una inversión en el sentido del flujo. El ductus, al igual que el resto de

cortocircuitos fetales, se cierra en los primeros días de vida postnatal. Primero se

produce un cierre funcional y posteriormente anatómico. En el caso de ductus el cierre


7

funcional se suele producir en las primeras 72 horas y al cabo de unas semanas

incluso meses se produce el cierre anatómico. Si fallan los mecanismos de cierre del

ductus, éste permanece abierto y se origina el cuadro patológico conocido como

ductus arterioso persistentes. Al permanecer el ductus abierto parte del flujo de la

aorta pasa a favor de gradiente a la arteria pulmonar produciéndose un cortocircuito

izquierda-derecha.


8

2.3 Ecografía Transfontanelar

2.3.1 Introducción4,5,7

La ecografía cerebral es la técnica de imagen preferida para el estudio cerebral del

recién nacido.

Esta técnica tiene numerosas ventajas: puede realizarse a la cabecera del paciente,

no es molesta para el paciente, es segura, puede repetirse tantas veces como se

necesite, permite ver la evolución de la maduración cerebral así como ver la evolución

de posibles lesiones cerebrales.

Por otro lado esta técnica también tiene numerosas limitaciones: la calidad de la

imagen depende fundamentalmente de las habilidades y la experiencia del ecografista,

otra de las limitaciones principales es la dificultad para visualizar ciertas áreas

cerebrales y ciertas anomalías permanecen fuera del alcance de la ecografía.

La ecografía doppler transfontanelar realizada en la arteria cerebral anterior en el

recién nacido permite estudiar la hemodinámica cerebral de manera no invasiva. Se

comenzó a utilizar en 1979 y poco a poco ha permitido estudiar la fisiopatología

cerebral y hoy en día sus aplicaciones clínicas son numerosas.

Se sabe que los recién nacidos pretérmino y los recién nacidos a término con alguna

patología tienen mayor riesgo de daño cerebral porque la circulación cerebral es un

sistema de baja resistencia en el que el flujo diastólico es un importante componente y

el sistema de autorregulación cerebral está poco desarrollado. De ahí la importante

información que puede proporcionar el estudio doppler cerebral.

Los cambios en la hemodinámica cerebral se producen en múltiples estados

patológicos por lo que el cálculo de parámetros doppler puede ser útil clínicamente

para el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico en dichos estados.

Debido a las múltiples utilidades de esta técnica se han establecido protocolos sobre

cuando realizar estos estudios de forma rutinaria en el recién nacido:

- En los recién nacidos prematuros de < 32 semanas y/o < 1500 gramos al nacimiento

la mayoría de protocolos recomiendan un estudio en las primeras 48h, al tercer día

generalmente en relación al despistaje del ductus arterioso persistente y

posteriormente se recomienda repetir el estudio de imagen de manera semanal al


9

menos hasta el mes de vida pudiéndose a partir de dicho momento espaciar las

exploraciones.

La ecografía transfontanelar está especialmente indicada en este grupo de edad por

permitir la detección precoz del daño cerebral especialmente la hemorragia peri e

intraventricular así como la leucomalacia periventricular, aunque en éste último caso el

diagnóstico sea más tardío.

- Para el resto de recién nacidos prematuros ingresados en una unidad de

Neonatología no existe un consenso claro sobre el número de estudios y el momento

más indicado para su realización pero parece razonable realizar uno en las primeras

72 horas y posteriormente al menos previo al alta hospitalaria.

- En los recién nacidos a término con alguna patología (malformaciones congénitas,

síntomas neurológicos etc.) se recomienda un estudio a los pocos días del nacimiento

y posteriormente repetir en función de los hallazgos encontrados o de la

sintomatología que presente.

En este grupo de edad es más prevalente la encefalopatía hipóxico-isquémica y la

ecografía transfontanelar ofrece datos de forma precoz que pueden relacionarse con el

pronóstico futuro.

A pesar de las recomendaciones de estos protocolos la frecuencia del estudio

ecográfico se debería intensificar si se produce un deterioro clínico, presencia de

sepsis, enterocolitis necrotizante, episodios de apnea y/o bradicardia, disminuciones

bruscas de la hemoglobina, síntomas neurológicos, dilatación ventricular y

previamente y tras cualquier tipo de cirugía.

2.3.2 Técnica de realización

Para la realización de un estudio estándar neonatal se utiliza la fontanela anterior

como ventana acústica. Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:

a) Transductor: Se necesita que el transductor tenga un tamaño adecuado. Hay dos

transductores diferentes: phased array (PA) y el convexo (CV). El PA tiene una huella

pequeña adaptándose a la perfección a la fontanela anterior. Sin embargo crea un haz

divergente de ultrasonidos que provoca que la resolución para visualizar estructuras

lejanas sea limitada. El transductor CV tiene una huella más amplia que permite una

mejor resolución para estructuras cercanas, el haz sigue siendo divergente lo que

hace que la resolución de campos lejanos sea peor pero a pesar de ello es superior al


10

transductor PA. Es por estas razones y siempre que el tamaño de la fontanela lo

permita que se prefiere el transductor convexo.

Con respecto a la frecuencia del transductor debemos conocer que a frecuencias altas

la resolución mejora a expensas de la penetración y viceversa. Una frecuencia en

torno a 7.5MHz permite una visulización óptima del área ventricular y periventricular en

la mayoría de los neonatos. En los recién nacidos pequeños para su edad gestacional

y en los pretérmino esta frecuencia permite también la visualización de los ganglios

basales y del tálamo. Se ha visto que frecuencias más bajas (en torno a 5MHz) son

necesarias en recién nacidos de mayor tamaño que necesitan mayor penetración.

Frecuencias bajas permiten visualizar mejor estructuras profundas. En recién nacidos

pequeños que se necesita menor penetrancia o en aquellos que se necesita visualizar

áreas superficiales (córtex, sustancia blanca, convexidad cerebral) se puede aumentar

la frecuencia del transductor hasta 10MHz obteniéndose una alta resolución a costa de

una baja penetrancia.

b) Ventana acústica

La venta acústica de elección es la fontanela anterior si bien hay otras ventanas

suplementarias cuyos usos están siendo estudiados recientemente.

La ventana temporal permite visualizar el tronco cerebral, la parte superior del

cerebelo y permite realizar mediciones Doppler del flujo sanguíneo en el polígono de

Willis.

La fontanela posterior permite visualizar los cuerpos posteriores de los ventrículos

laterales lo que permitiría la detección precoz de la hemorragia intraventricular,

también permite visualizar el parénquima occipital y el cerebelo.

Las fontanelas mastoideas permiten visualizar el cerebelo, el cuarto ventrículo, el

acueducto de Silvio y la cisterna magna. Esta ventana permitiría el diagnóstico precoz

de hemorragias de fosa posterior.

Para realizar un estudio completo cerebral hay que escanear todo el cerebro desde la

región frontal a la occipital y de derecha a izquierda. Para un estudio completo se

necesitan imágenes con al menos 6 cortes en el plano coronal y al menos 5 cortes

sagitales. Por otro lado siempre que se objetiva una imagen patológica debe revisarse

y guardarse en dos planos.


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2.3.2.1 Técnica de realización de ecografía transfontanelar DOPPLER para el cálculo

del índice de resistencia

Para realizar la ecografía doppler transfontanelar hay que colocar el transductor en la

fontanela anterior de tal forma que se realice un corte sagital medio y así poder

visualizar en tiempo real las pulsaciones de la arteria pericallosa. Para la realización

de una correcta toma de la muestra del doppler en la arteria pericallosa hay que

situarse justo delante de la rodilla del cuerpo calloso. Se sabe que la mejor señal

doppler se obtiene haciendo que el haz del ultrasonido y el eje del vaso esté lo más

próximo a 0º.

2.3.3. Parámetros estudiados. Valores de normalidad. Evolución

a) El índice de resistencia (IR): se calcula restando la velocidad sistólica máxima

menos la velocidad telediastólica y dividiendo este resultado por la velocidad sistólica

Velocidad sistólica máxima – velocidad telediastólica

Velocidad sistólica máxima

b) El área bajo la curva: es el reflejo del flujo sanguíneo cerebral que permite calcular

la velocidad media.

2.3.3.1. Valores de normalidad8

En relación a los factores que influyen en el IR existe disparidad de unos estudios a

otros. Diversos estudios muestran que los valores normales varían en función de la

edad gestacional, peso del recién nacido y la edad postnatal. Sin embargo en otros

estudios se incide en el hecho de que en el IR sólo influye la edad gestacional y

menos el peso del recién nacido.

- En las primeras 24h los valores de referencia son los siguientes:

Recién nacidos prematuros: IR= 0.75 +- 0.12, Velocidad media (Vm)= 0.09 +-

0.03m/seg

Recién nacidos a término: IR= 0.70+- 0.10, Vm= 0.12 +- 0.01m/seg

Estas variaciones aunque son más bien discretas permite especular que las

resistencias vasculares cerebrales son más altas en los recién nacidos pretérminos y

por otro lado confirman que la velocidad media aumenta con la edad gestacional.


12

2.3.3.2 Evolución9

En muchos estudios el índice de resistencia aumenta significativamente entre el

periodo de estudio antenatal y las 8 h postnatales, posteriormente se produce un

descenso significativo en las siguientes 24h sin observar cambios en las horas

posteriores.

A pesar de las diferencias de unos estudios a otros en función de la edad postnatal el

IR tras el nacimiento parece disminuir en los pretérminos de un 0.75 de media al 0.67

y de un 0.70 a 0.64 en los a términos. Esto se debe a la disminución de las

resistencias vasculares cerebrales tras el nacimiento.

Con respecto a la evolución de la velocidad media, esta aumenta como muestran

diversos estudios, de 0.12 a 0.22m/seg en los recién nacidos a término y de 0.09 a

0.19m/seg en los pretérmino y esto se debe al aumento del flujo sanguíneo cerebral

durante los primeros días de vida.

2.3.4. Interpretación

Para poder comparar sucesivos estudios dentro de un mismo sujeto debemos tener en

cuenta varios parámetros que influyen en la perfusión cerebral como el pH, pO2,

pCO2, tensión arterial, hemoglobina. Se ha visto también que estos índices se pueden

alterar con otras situaciones que modifican la perfusión cerebral como los neumotórax

o las convulsiones.

Variaciones de los índices resistencias en distintas patologías10

a) Hemorragia intraventricular en el recién nacido pretérmino.

Se sabe que cuando hay un doppler fluctuante e irregular, es decir, con grandes

variaciones entre unas mediciones y otras en el índice de resistencia y en la velocidad

media, hay mayor riesgo de hemorragia intraventricular. Se ha visto que la resolución

de la hemorragia intraventricular se correlaciona con una rápida normalización del

doppler, el cual se vuelve regular.

b) Apneas del pretérmino.

Las apneas con bradicardia provocan hipoxia y una disminución de la perfusión

cerebral. Si se produce una disminución de PaO2 de 70 a 50mmHg, ésta se


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acompaña de una disminución de la Velocidad Media del 20% y el nivel de transporte

de oxígeno a nivel cerebral es del 70%

c) Ductus arterioso persistente (DAP)7

El ductus arterioso es un pequeño vaso que comunica la aorta con la arteria pulmonar

favoreciendo un shunt pulmonar-sistémico en la vida fetal. El cierre funcional se

produce horas después del nacimiento (10-72 horas) y el cierre anatómico 2-3

semanas más tarde. Durante la vida fetal, la permeabilidad parece mantenerse por la

acción combinada de los efectos relajantes de la baja tensión de O2 y del nivel

circulante de Prostaglandina E2 y Prostaglandina I2. La frecuencia de DAP en el

prematuro es inversamente proporcional al peso al nacimiento y la edad gestacional.

Este hecho es debido por una parte a la insensibilidad al aumento de la oxigenación y

por otra parte a la caída anticipada de la presión pulmonar que hace que el shunt

izquierda - derecha se establezca precozmente. La intensidad de la repercusión

hemodinámica del cortocircuito determinará la necesidad de tratamiento médico y/o

quirúrgico.

El shunt izquierda - derecha provoca un robo diastólico, a veces con flujo diastólico

negativo. En los casos en los que se produce un flujo retrógrado en diástole en los

vasos cerebrales existe mayor riesgo de daño isquémico cerebral. En estos casos el

IR resumen de una forma bastante objetiva dicha alteración hemodinámica. Una

elevación significativa del IR en niños prematuros con DAP podría considerarse

indicación de tratamiento.

De igual manera algunos estudios muestran que un aumento del IR una vez que el

ductus se ha cerrado podría correlacionarse con una reapertura del mismo.

Un estudio realizado en 2005 en recién nacidos pretérmino con DAP mostró que estos

sujetos tienen mayor riesgo de HIV si bien no se pudo demostrar si un incremento del

IR conllevaría un mayor riesgo de HIV en esta población.

d) Hidrocefalia

Se ha visto que en pacientes con hidrocefalia hay un aumento del índice de

resistencia.


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e) Encefalopatía hipóxico-isquémica

Diversos estudios muestran que índices de resistencia bajos, es decir, por debajo de

0.55 se correlacionan con peor pronóstico neurológico en pacientes con encefalopatía

hipóxico – isquémica en la era pre – hipotermia terapéutica.

f) Muerte cerebral

Disminuciones de la velocidad diastólica y disminución del flujo sistólico.

Patología Índice de Resistencia

Muerte cerebral Aumenta

Hipercapnia Disminuye

Post-transfusiones Aumenta

Policitemia Aumenta

Pos asfixia17 Disminuye

Ductus Arterioso Persistente Aumenta

Hidrocefalia Aumenta


15

2.4 Justificación del tema

En los últimos años en las unidades de neonatología se está implantando el uso de la

ecografía Doppler en los recién nacidos, especialmente en el grupo de recién nacidos

pretérmino y dentro de estos los pretérmino extremo, para valorar la repercusión

hemodinámica a nivel cerebral en la morbilidad que presentan los niños de este grupo

de edad.

Hay varios estudios en los que se han establecido los valores de normalidad de este

índice pero hasta el momento hay pocos estudios que correlacionen estos valores con

las patologías en el prematuro es por esta razón que hemos creído interesante realizar

un estudio para ver la relación de este índice con las distintas patologías del

pretérmino.


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3. Objetivos

Objetivo general:

Analizar el índice de resistencia mediante ecografía doppler cerebral en el recién

nacido en función de su edad gestacional y peso.

Objetivos específicos:

- Analizar la influencia de diversas variables perinatales y de evolución neonatal

con el índice de resistencia en el grupo de recién nacidos de muy bajo peso

(<1500 gramos) y/o menores de 32 semanas de gestación dicho.

- Estudiar la posible asociación entre los parámetros ecocardiográficos de

repercusión hemodinámica y el índice de resistencia en el grupo de recién

nacidos de muy bajo peso y/o menores de 32 semanas de edad gestacional

con Ductus Arterioso Persistente.

- Comparar el índice de resistencia del grupo de recién nacidos de muy bajo

peso y/o menores de 32 semanas de edad gestacional con un grupo control de

recién nacidos a término.


17

4. Material y métodos

4.1. Muestra.

Se trata de una muestra inicial de 100 pacientes nacidos en el Hospital Infantil Miguel

Servet entre enero de 2013 y junio de 2014.

El grupo mayoritario está compuesto por 69 recién nacidos menores de 32 semanas

de edad gestacional, 8 pacientes entre 32-37 semanas de edad gestacional y 23

recién nacidos a término.

Para la selección de los casos se consultaron los archivos del servicio de

Neonatología así como las historias clínicas de los niños que iban naciendo durante la

realización de dicho estudio.

El número de casos revisados fue de 158 pero 58 casos no pudieron ser incluidos por

no tener realizado el índice de resistencia.

4.1.1. Criterios de inclusión

Con respecto al grupo mayoritario, es decir, el grupo de recién nacidos pretérmino:

- Haber nacido en el periodo de estudio (enero 2013-junio 2014)

- Tener realizado al menos un índice de resistencia

Con respecto al grupo control, los recién nacidos a término:

- Haber nacido en el periodo de estudio (enero 2013-junio 2014)

- Tener realizado al menos un índice de resistencia

- Ser sano y no tener patología asociada que pueda influir en el índice de

resistencia

4.1.2. Criterios de exclusión

Con respecto al grupo de recién nacidos pretérmino:

- Haber nacido fuera del periodo de estudio

- No disponer de índice de resistencia

Con respecto al grupo de recién nacidos a término:

- Haber nacido fuera del periodo de estudio

- No disponer de índice de resistencia

- Presentar alguna patología.


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4.2. Método

Se trata de un estudio retrospectivo observacional, descriptivo y analítico mediante el

análisis de la base de datos de los niños con los criterios descritos nacidos entre enero

2013 y junio de 2014 en Hospital Universitario Miguel Servet.

4.2.1 Variables analizadas

Los parámetros a analizar de los diferentes pacientes, recogidos mediante el registro

de datos de las historias clínicas, fueron los que a continuación se detallan:

- Datos de filiación del paciente:

Fecha de nacimiento, número de orden, sexo, supervivencia (vivo o muerto)

- Parámetros antropométricos:

Peso (gramos), longitud (cm), perímetro craneal (cm)

- Parámetros relacionados con el parto y periparto:

Edad gestacional, Apgar al primer minuto, a los 5 minutos y a los 10 minutos, motivo

de parto, tipo de parto.

- Parámetros relacionados con los antecedentes prenatales

Embarazo múltiple o no, presencia de retraso de crecimiento intrauterino o no (CIR)

- Parámetros relacionados con la ventilación del recién nacido

Necesidad o no de intubación orotraqueal y tiempo de la misma medido en minutos,

necesidad o no de surfactante y número de dosis, necesidad o no de oxigenoterapia,

modalidad de oxigenoterapia especificando si ha precisado ventilación de alta

frecuencia (VAFO), FiO2 máxima necesaria, tiempo de oxigenoterapia expresado en

días.

- Parámetros relacionados con las distintas patologías más prevalentes en el

recién nacido pretérmino:

Presencia o no de apneas, hemorragia pulmonar, displasia broncopulmonar así como

el grado de la misma, ductus arterioso persistente, hemorragia intraventricular y el

grado, retinopatía del prematuro, presencia de otras patologías cardiovasculares

(foramen oval permeable, arco aórtico derecho, derrame pericárdico, estenosis arteria


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pulmonar) y/o de otras patologías respiratorias (enfermedad de membrana hialina,

pulmón húmedo, neumotórax)

- Parámetros relacionados con la evolución del recién nacidos

Necesidad de inotropos y el tipo (dopamina, dobutamina), necesidad de diuréticos y el

tipo (espironolactona, hidroclorotiazida, furosemida)

Para los siguientes parámetros la muestra se ha dividido en recién nacidos menores

de 32 EG y/o <1500gramos y recién nacidos a término excluyendo el grupo de recién

nacidos entre 32-37 EG.

- Índice de resistencia medido en distintos momentos de la evolución

Se ha dejado constancia del primer índice de resistencia calculado en cada paciente.

Se ha anotado las horas de vida a las que ha sido calculado cada uno de los índices

de resistencia registrados así como el valor del mismo y se ha dividido en función del

momento de vida postnatal realizado, es decir, IR calculado en primeros tres días de

vida, IR calculado en la primera semana de vida, IR calculado en la segunda semana

de vida, IR calculado en la tercera semana de vida, IR calculado más allá de la tercera

semana de vida.

No todos índices de resistencia fueron calculados en el mismo momento de vida, la

mayoría presentan un índice de resistencia en las primeras 72h mientras que sólo

unos pocos pacientes presentan cálculo de índice de resistencia en días posteriores.

Para la relación del índice de resistencia y la displasia broncopulmonar se utilizó el

índice de resistencia calculado en la tercera semana de vida y más allá de la tercera

semana de vida.

- Parámetros relacionados el Ductus Arterioso Persistente (DAP):

Presencia de DAP, clínica asociada, ecocardiografía hemodinámicamente significativa

o no, shunt izquierda derecha o no, necesidad de tratamiento, tipo de tratamiento,

número de ciclos de tratamiento médico recibido, edad de cierre del DAP (medido en

días de vida), reapertura del mismo, tratamiento recibido post reapertura, índice de

resistencia precierre y postcierre ductal.

4.2.2 Análisis estadístico


20

Para la realización de la base de datos, los gráficos y el estudio descriptivo y analítico

se ha utilizado el Stadistical Package for the Social Sciencers (SPPS) versión 20.0

para Windows.

El límite mínimo de significación estadística aceptado en todo el cálculo estadístico ha

sido del 95% (p < 0,05).

Estudio descriptivo: Las variables cualitativas expresadas en frecuencia y

porcentaje y las variables cuantitativas expresadas en forma de medidas de

valor central y de dispersión.

Estudio analítico:

o Test de Kolmogorov- Smirnov y Saphiro-Wilk para análisis de la

normalidad de las variables cuantitativas.

o Siempre que siguieran una distribución normal se ha aplicado el test de

T-Student para:

Datos independientes para comparar variables cuantitativas con cualitativas

dicotómicas.

Datos apareados para comparar variables cuantitativas pre y post cierre de una

estructura anatómica (el único caso en el que ha sido preciso esto ha sido para la

comparación del índice de resistencia pre y postcierre del ductus arterioso)

o Siempre que siguieran una distribución normal test de ANOVA para la

comparación de variables cuantitativas con variables cualitativas con 3

o más factores.

o Siempre que siguieran una distribución normal test de Mc Nemar para

variables dependientes cualitativas.

o Cuando no siguieran una distribución normal o la n fuera menor de 30

se utilizaron test no paramétricos:

U de Mann-Whitney para comparar variables cuantitativas y cualitativas dicotómicas

para datos apareados como no apareados; Kruskal-Wallis para comparación de

variables cuantitativas y cualitativas de más de dos categorías; Rho de Spearman

para el análisis de variables cuantitativas que cumplían criterios de normalidad y Tau

de Kendall para comparar variables cualitativas que no cumplían la distribución

normal.

o Se empleó la correlación lineal de Pearson para valorar dos variables

cuantitativas independientes.


21

5. Resultados

5.1. Descripción de la muestra

5.1.1. Edad Gestacional.

De los 100 pacientes analizados, la Edad Gestacional media ha sido 31,3 EG y la

mediana es 30,1 EG (tabla 1) y la distribución por grupos de edad gestacional se

puede observar en el gráfico 1, como puede observarse el grupo mayoritario fue el de

menores de 32 semanas de edad gestacional.

21%

77%

2%

Gráfico 1. División de los pacientes en función de la edad gestacional (EG)

< o igual a 32EG 32-37EG > 37EG

N Media Desviación

típica

Edad Gestacional 100 31,329 4,5910

Tabla 1. EDAD GESTACIONAL del total de la muestra


22

5.1.2. Apgar

El valor medio al primer minuto ha sido de 6 y a los cinco minutos de 8. Los pacientes

perdidos se debe a haber nacido de manera extrahospitalaria sin disponer de dichos

datos (tabla 2)

Tabla 2. Apgar al minuto de vida y a los cinco minutos de vida.

N Media Desviación

típica

Apgar al primer minuto de vida 98 6,39 2,047

Apgar a los cinco minutos de vida 99 8,24 1,547

5.1.3 Peso al nacimiento

En la tabla 3 se muestra la media de peso de los recién nacidos pretérmino mientras

que en el gráfico 2 aparece la distribución de peso del total de la muestra.

Tabla 3. Peso de los recién nacidos pretérmino

Peso al

nacimiento en los

pretérminos

N Media Desviación

típica

Mínimo

Máximo

77 1156,73 371,1 520 2020

<1000g 1000-1500g 1500-2500g >2500g

28 35

17

4

Gráfico 2. Distribución del peso expresado en frecuencias.


23

5.1.4. Crecimiento retrasado intrauterino (CIR)

De los 100 pacientes analizados, 13 pacientes presentaban retraso del crecimiento

intrauterino (CIR) lo que se corresponde con un 17.5% de la muestra

5.1.5. Sexo

De los recién nacidos 56 fueron varones mientras que 44 fueron mujeres (tabla 4)

Tabla 4. Distribución de la muestra por sexo

Frecuencia Porcentaje

Varón 56 56,0

Mujer 44 44,0

Total 100 100,0

5.1.6. Embarazo múltiple.

El 37,97% de los recién nacidos fueron fruto de una gestación múltiple mientras que el

62,03 gestación única. Una de las gestaciones múltiples fue una gestación de trillizos.

37,97%

62%

Gráfico 3. Embarazo múltiple

SÍ NO


24

5.1.7. Motivo de parto.

En relación al motivo de parto en el grupo de los recién nacidos pretérmino la

distribución de frecuencias se muestra en la tabla 5. Como se puede ver en la tabla el

número total de sujetos del que disponíamos el motivo de parto fue de n=76

Tabla 5. Motivo de parto en los recién nacidos pretérmino.

Frecuencia Porcentaje

Rotura prematura de membranas 23 30,3

Incompetencia cervical 3 3,9

Preeclampsia 13 17,1

Amenaza de parto pretérmino 20 26,3

Riesgo de pérdida del bienestar fetal 9 11,8

Placenta previa oclusiva hemorrágica 1 1,3

Corioamnionitis 7 9,2

5.1.8 Parámetros relacionados con la ventilación del recién nacido

- En primer lugar 72 pacientes de los analizados han precisado oxigenoterapia,

es decir, un 91% de la muestra

- En segundo lugar 33 pacientes precisaron intubación orotraqueal lo que

supone un 41.8% de la muestra, el tiempo medio calculado mediante la

mediana fueron 1440 minutos, es decir, unas 24h. Si bien hay valores

bastantes extremos dentro de esta distribución. Por esta razón hemos decidido

realizar un histograma de frecuencias (gráfico 4)


25

Gráfico 4. Histograma de frecuencias de la distribución del tiempo de

intubación orotraqueal (IOT)

- De los 72 pacientes que han precisado oxigenoterapia, 68 pacientes

requirieron soporte respiratorio. La distribución de las modalidades de soporte

respiratorio (gráfico 5) son: 37 pacientes han requerido uso de CPAP, 4 CPAP

y BiPAP y 31 han precisado tanto ventilación invasiva como no invasiva. De los

31 pacientes que han precisado ventilación mecánica 5 han precisado

ventilación de alto flujo (VAFO)

Gráfico 5. Modalidad de oxigenoterapia: CPAP, CPAP+BiPAP-Infantflow,

ventilación mecánica (VM) + VNI (ventilación no invansiva)


26

- Con respecto a la FiO2 máxima la media se sitúa en 0,37 con una desviación

típica de 0,21 y la mediana en 0,3.

- El tiempo de oxigenoterapia precisado la media se sitúa en 25,9 días de vida

postnatal con una desviación típica de 24,818 y la mediana en 22,50.

- En relación a la hemorragia pulmonar 2 pacientes del grupo de menores de

32EG y ambos resultaron éxitus.

5.1.9 Patologías más prevalentes en el pretérmino.

Los siguientes resultados se han calculado específicamente en el grupo de recién

nacidos pretérmino.

5.1.9.1. Displasia Broncopulmonar (DBP)

Al analizar la presencia de DBP en los pacientes menores de 32 semanas de edad

gestacional encontramos que la presentan 27 recién nacidos.

La distribución del grado de la misma fue: 18 leve, 9 moderado y no hay pacientes con

criterios de displasia grave.

De estos niños en 22 fue necesario el uso de diuréticos orales utilizando

espironolactona e hidroclorotiazida.

SÍ NO

27

42

Gráfico 6. Presencia de Displasia Broncopulmonar (DBP)


27

5.1.9.2. Ductus Arterioso Persistente (DAP)

- 62 pacientes presentaban Ductus Arterioso Persistente.

Dentro de estos, 52 presentaron síntomas. Todos presentaron distrés

respiratorio con aumento de las necesidades de oxígeno, 5 hipotensión arterial,

2 neumotórax asociado y 4 alteraciones en la función renal.

- Con respecto a la ecocardiografía, 52 presentaron ecocardiografía significativa

y estos 52 coinciden con ser los mismos que presentaron sintomatología

derivada.

- Los 52 con sintomatología y a su vez con ecocardiografía significativa

precisaron tratamiento, 40 tratamiento médico y 12 además tratamiento

quirúrgico

- 5 pacientes de los analizados tuvieron reapertura del ductus, en 4 de ellos fue

necesario además tratamiento quirúrgico para el cierre mientras que 1 y dado

que no era hemodinámicamente significativo no recibió tratamiento.

- La edad media de cierre expresada en días de vida postnatal de los pacientes

con Ductus Arterioso Persistente es de 14,9 días con una desviación típica de

16,36

5.1.9.3. Hemorragia intraventricular

Se detectó hemorragia intraventricular en 22 pacientes. La distribución del grado de la

misma queda reflejado en el gráfico 7.

5

10

6

1

1 2 3 4

Gráfico 7. Grados de hemorragia intraventricular


28

5.1.9.4. Retinopatía del prematuro (ROP)

Únicamente en siete casos de detectó retinopatía del prematuro.

5.1.9.5. Enterocolitis necrotizante.

8 pacientes de los estudiados presentaron enterocolitis necrotizante, 7 de ellos

pertenecían al grupo de menores de 32 semanas de edad gestacional mientras que 1

pertenecía al grupo de entre 32-37 semanas de edad gestacional. La distribución en

función de la edad gestacional la presencia de enterocolitis necrotizante y los

resultados fueron los siguientes: 8 y la distribución en función de la edad gestacional

es la siguiente (gráfico 8):

Gráfico 8. Distribución de la enterocolitis necrotizante en función de la

edad gestacional.

5.1.9.6. Otra patología cardiovascular asociada.

22 de los pacientes presentaron otra patología cardiovascular acompañante, 19

foramen oval permeable y 3 derrame pericárdico. Los 3 que presentaron derrame

pericárdico fueron trillizos. (gráfico 9)


29

5.1.9.7. Otra patología respiratoria asociada.

58 pacientes de los analizados presentaban otra patología respiratoria acompañante. 8

pacientes presentaron Pulmón Húmedo que hizo que precisaran soporte respiratorio

en las primeras horas, 50 pacientes presentaban Enfermedad de las membranas

hialinas y 4 pacientes presentaron un Neumotórax y además estos pacientes fueron 4

pacientes que presentaron DAP y que requirieron aumentar el soporte respiratorio

debido a la sintomatología del DAP

Sí No

22 78

Gráfico 9. Otra patología cardiovascular

13%

79%

6%

2%

Gráfico 10. Otra patología respiratoria

Pulmón húmedo Enfermedad de las membranas hialinas Neumotórax Ninguna


30

5.2. Índice de Resistencia.

Los valores medios de los índices de resistencia de la muestra estudiada (n=100) son

los detallados a continuación. Están divididos en función del momento postnatal

calculado (tabla 6) (gráfico 11).

En esta tabla se puede comprobar como el índice de resistencia va aumentando

conforme van aumentando los días de vida postnatal.

Tabla 6. Índice de resistencia (IR) de la muestra en función de los días de vida

postnatal.

N Media Mediana Desviación

típica

IR primeras 72h 65 0,7214 ,71 ,11

IR primera semana de vida 24 0,7721 ,78 ,11

IR segunda semana de vida 22 0,7938 ,789 ,07

IR tercera semana de vida 19 0,8205 ,80 ,07568

IR > tercera semana de

vida

25 0,8068 ,81 ,08673

0,72

0,77 0,79

0,82 0,81

72h 1 semana 2 semana 3 semana > 3 semana

Gráfico 11. Índice de resistencia (IR) en función de los día de vida posnatal

índice de resistencia


31

5.2.1. Índice de Resistencia y EDAD GESTACIONAL.

Los valores medios del índice de resistencia en función de la edad gestacional si

dividimos la muestra en dos subgrupos, edad gestacional menor a 32 semanas de

edad gestacional así como edad gestacional mayor o igual a 37 semanas son los

mostrados en la tabla 7. En la tabla 8 se puede observar cómo varía el índice de

resistencia en los prematuros <32,0 EG en función de la edad postnatal (tabla 7)

(gráfico 12)

No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el índice de

resistencia y la edad gestacional.

Tabla 7. Índice de resistencia en las primeras 72h en función de la edad

gestacional (EG).

N Media Desviación típica p

< 32EG 69 0,7177 0,1231

0,3 >=37EG 23

0,744 ,06847

Gráfico 12. Evolución del índice de resistencia en función de la edad gestacional

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

24

,3 25

26

,1 27

27

,3 28

28

28

,6 29

29

29

,3

29

,5

29

,6

30

,4 31

31

,4

31

,5

31

,6

32

,4

32

,6

37

,2

38

,3 39

39

,3

40

,2

índ

ice

de

re

sist

en

cia

Edad gestacional


32

5.2.2. Índice de Resistencia y PESO al nacimiento.

Los valores medios del índice de resistencia en función de los distintos pesos al

nacimiento son los siguientes (tabla 8)

En este trabajo se objetiva como el valor en los <1000g al nacimiento son similares a

los valores que se obtienen en los recién nacidos a término y mayores que en el

subgrupo de 1000-1500g. Al realizar el análisis estadístico no se han encontrado

diferencias estadísticamente significativas entre el peso y el índice de resistencia. Al

realizar un estudio de correlación (tabla 9) tampoco se encontraron diferencias

estadísticamente significativas.

Tabla 8. Índice de resistencia en función de las subdivisiones del peso

Índice de

resistencia

Peso N Media Desviación

típica

p

<1000g 28 0,7580 0,16 0,084

1000-

1500g

35 0,70 0,1 0,068

1500-

2500g

17 0,66 0,09 0,621

>2500g 20 0,75 0,67 0,458

Tabla 9. Índice de resistencia en función del peso. Correlación.

IR Peso

Rho de

Spearman

IR Coeficiente de correlación 1,000 -,094

Sig. (bilateral) . ,363

N 95 95

Peso Coeficiente de correlación -,094 1,000

Sig. (bilateral) ,363 .

N 95 100


33

5.2.3. Índice de Resistencia y SEXO.

El valor medio del índice de resistencia en varones está en torno al 0,73 y en mujeres

en torno al 0,76 (tabla 10)

No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el sexo y el

índice de resistencia.

Tabla 10. Índice de resistencia y el sexo

Sexo N Media Desviación típica p

IR medio

Varón 52 ,7258 ,09654

0,35 Mujer 43 ,7578 ,10767

5.2.4. Índice de Resistencia y RETRASO de CRECIMIENTO INTRAUTERINO (CIR).

El índice de resistencia medio en los pacientes con crecimiento retardado intrauterino

se encuentra en 0,77, este valor es ligeramente superior a los pacientes sin CIR (tabla

11)

Tabla 11. Índice de resistencia (IR) en pacientes con crecimiento retardado

intrauterino (CIR)

N Media Desviación

típica

p

IR del paciente en paciente

CIR

13 ,7742 0,11

0,186

IR del paciente no CIR 87 ,72 0,11


34

5.2.4. Índice de Resistencia y DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP)

Los valores medios de los índices de resistencia en los pacientes con displasia

broncopulmonar se sitúan en 0,795 con una desviación típica de 0,007.

Como se puede comprobar en la tabla para los cálculos se han utilizados los índices

de resistencia de la tercera semana de vida y más allá de la tercera semana de vida

por la propia definición de la displasia broncopulmonar.

No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas al intentar evidenciar

cambios del índice de resistencia en función de la presencia de displasia

broncopulmonar.

Tabla 12. Índice de resistencia y displasia broncopulmonar (DBP)

N Media Desviación típica p

IR en la tercera

semana de vida

DBP SÍ 5 ,7950 ,007

0,07 DBP NO 2 ,8833 ,10408

IR más allá de la

tercera semana

de vida

DBP SÍ 5 ,8250 ,10607

0,12 DBP NO 8 ,8133 ,09074

5.2.5. Índice de Resistencia e INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (IOT)

Los valores medios del índice de resistencia en los pacientes que han precisado

oxigenoterapia se sitúan en 0,76 con una desviación típica de 0,12 sin observarse

diferencias estadísticamente significativas con respecto al grupo que no precisó

intubación orotraqueal (tabla 13)


35

Tabla 13. Índice de resistencia e intubación orotraqueal (IOT)

Índice de

resistencia

N Media Desviación

típica

p

IOT SÍ 32 ,76 ,12 0,21

IOT NO 42 ,73 ,11

5.2.6. Índice de Resistencia y OXIGENOTERAPIA.

Los pacientes que precisaron oxigenoterapia presentaban al inicio un índice de

resistencia de 0,74 frente a un 0,79 de los pacientes que en ese mismo momento no

precisaron oxigenoterapia. No se encontraron diferencias estadísticamente

significativas (tabla 14)

Tabla 14. Índice de resistencia y oxigenoterapia.

N Media Desviación

típica

p

Índice de

Resistencia

Oxigenoterapia SÍ 69 ,74 0,11

0,33 Oxigenoterapia NO 5 ,79 0,07


36

5.2.7. Índice de Resistencia y NECESIDAD DE TRANSFUSIONES.

Los pacientes que precisaron transfusiones presentaban un índice de resistencia de

0,76 y al compararlo con el grupo que no precisó transfusiones no se encontraron

diferencias estadísticamente significativas (tabla 15)

Tabla 15. Índice de resistencia y necesidad de transfusiones.

N Media Desviación

típica

p

Índice de

Resistencia

Necesidad de transfusión

SÍ

37 ,76 ,11

0,18

Necesidad de transfusión

No

63 ,72 ,12


37

5.2.8. Índice de Resistencia y DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE (DAP)

El valor medio del índice de resistencia en los pacientes afectos de ductus arterioso

persistente se sitúa en 0,89 y en los que no presentaban ductus en ese momento de la

medición 0,68 por lo que es claramente superior a aquellos pacientes que no lo

presentan, estos resultados fueron estadísticamente significativos.

Tabla 16. Índice de resistencia y ductus arterioso persistente (DAP).

N Media Desviación

típica

p

Índice de

resistencia

DAP Sí 48 ,89 ,12 0,00

DAP NO 33 ,68 ,11

.

Además hemos querido analizar si hay diferencias en los valores del índice de

resistencia precierre ductal y postcierre ductal encontrando los hallazgos que se

detallan en la siguiente tabla (tabla 17). Estos resultados fueron estadísticamente

significativos.

Tabla 17. Índice de resistencia antes del cierre del ductus y posterior al cierre.

Media Desviación

típica

p

IR precierre ductal ,8855 ,09237

,0 IR postcierre ductal ,7365 ,05914


38

5.2.9. Índice de Resistencia y HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (HIV)

Se ha querido comprobar si existen diferencias en los pacientes que presentan

hemorragia intraventricular con respecto a aquellos que no la han presentado.

Los índices de resistencia medios en los pacientes que han presentado hemorragia

intraventricular son los detallados en la siguiente tabla 18.

Tabla 18. Índice de resistencia y hemorragia intraventricular

Presencia de Hemorragia

intraventricular

N Media Desviación

típ.

p

IR medio Si 14 ,73 ,15

,57 No 33 ,71 ,11


39

6. Discusión y limitaciones del estudio.

6.1. Análisis de los resultados y comparación con la bibliografía disponible.

En los últimos años ha aumentado de manera significativa la incidencia de los recién

nacidos prematuros más inmaduros. Este hecho ha creado la necesidad del uso de

nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas no sólo para disminuir la mortalidad

sino también para mejorar la calidad de vida. Una de las mayores preocupaciones en

este grupo de edad es cómo las diversas patologías asociadas pueden afectar al

neurodesarrollo. Todos estos hechos han impulsado el uso de la ecografía doppler

transfontanelar para poder objetivar los cambios hemodinámicos a nivel cerebral, clave

en el pronóstico de estos pacientes. Como ya hemos visto existen diversos parámetros

que pueden ser útiles pero dentro de éstos uno de los más utilizados en los últimos

tiempos es el Índice de Resistencia (IR) medido en la arteria cerebral anterior.

Previamente a discutir nuestros resultados debemos tener en cuenta de que se trata

de una muestra de recién nacidos pretérmino con patologías muy heterogéneas

derivada de la prematuridad que pueden influir en la hemodinámica cerebral alterando

el IR y las relaciones del mismo con las distintas variables estudiadas. También no

debemos olvidar que a pesar de existir protocolos definidos a la hora de determinar el

IR, existe variabilidad interecografista y una cierta también variabilidad en el momento

de la determinación del IR así como la coincidencia con patologías que alterasen

dicho índice.

En nuestro estudio al analizar el IR medio de la muestra total (n=100) en función de la

edad postnatal nos encontramos que en las primeras 72 horas se encuentra en 0,72 ±

0,11, en la primera semana de vida 0,77 ± 0,11, en la segunda semana de vida en

0,79 ± 0,07, en la tercera semana de vida en 0,82 ± 0,08 y más allá de la tercera

semana de vida en 0,81 ± 0,09. Si bien se aprecia un incremento hasta la tercera

semana de vida las diferencias no fueron estadísticamente significativas. En cualquier

caso esta evolución al alza aunque no significativa no coincide con la estabilidad en el

IR que muestran distintos estudios una vez superadas las primeras horas de vida. Sin

embargo los estudios revisados10-12 sólo han hecho seguimiento del IR durante los

primeros cinco días de vida a diferencia del seguimiento a más largo plazo de nuestro

estudio. En cualquier caso en estas diferencias podría influir el tamaño muestral, la

variabilidad interecografista o bien a las patologías derivadas de la prematuridad en

muchos casos.


40

Al analizar el índice de resistencia en las primeras 72 horas en función de la edad

gestacional nos encontramos que los recién nacidos con edad gestacional menor o

igual a 32 semanas presentan un IR de 0,72 ± 0,13 y en los recién nacidos a término

(edad gestacional igual o mayor a 37 semanas) 0,74 ± 0,07 por lo tanto no existiendo

diferencias significativas. A pesar de que no existen estudios suficientemente

concluyentes sí que en algunos9,10,13 se ha constatado un incremento del IR en

relación a la edad gestacional a diferencia del nuestro. Probablemente el escaso

tamaño muestral principalmente del grupo de recién nacidos a término ha impedido

detectar estas diferencias. En cuanto al lugar adecuado para determinar el IR, como

ocurre en la mayor parte de estudios, en nuestra unidad por protocolo se determina en

territorio de la arteria cerebral anterior concretamente en la arteria pericallosa. Existen

estudios que han encontrado un IR significativamente menor (0,78) a nivel de la arteria

cerebral anterior respecto a la arteria cerebral media (0,81).

En cuanto a la relación entre el IR y peso al nacimiento existe bastante disparidad

entre estudios publicados; en este estudio no hemos encontrado diferencias

estadísticamente significativas entre ningún grupo de peso al nacimiento (recién

nacidos con peso menor a 1000g 0,76, los que pesaron entre 1000-1500g 0,70, entre

1500-2500g 0,66 y los que pesaron más de 2500g 0,75). Las características de las

muestras de los distintos estudios con resultados aparentemente contradictorios

podrían explicar estas diferencias; así mientras que la muestra de un estudio que no

muestra diferencias estadísticamente significativas incluye sólo sujetos sanos, en la

otra muestra hay sujetos con diversas patologías que podrían teóricamente afectar a la

hemodinámica cerebral pudiendo constituir éstas un factor de confusión. En el caso de

nuestro estudio diversas patologías como hemorragia intraventricular, ductus arterioso

persistente, apneas entre otras podrían influir en la hemodinámica cerebral por lo que

sería necesario un nuevo diseño con una muestra más homogénea o realizar una

corrección de dichas variables para determinar si éstas pudieran constituir un factor de

confusión.

En relación al sexo no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas.

En las mujeres el IR medio se encuentra en 0,76 y en los varones en 0,73 siendo esta

pequeña diferencia no significativa. Este parámetro no ha sido analizado en la mayoría

de los estudios salvo en algún caso en el análisis descriptivo inicial no objetivándose

igualmente diferencias significativas.


41

Otro factor analizado en el presente estudio es la posible influencia del retraso de

crecimiento intrauterino (CIR) en el IR. El interés de realizar este análisis radica en que

en la patogénsis de esta entidad influyen factores que potencialmente pueden afectar

a la hemodinámica cerebral pudiendo producirse alteraciones en el IR. En nuestro

estudio los pacientes con CIR presentan un Índice de resistencia de 0,77, este valor es

ligeramente superior a los recién nacidos no CIR si bien no existen diferencias

significativas. Este análisis no se ha encontrado en la bibliografía revisada.

La transfusión de concentrado de hematíes puede condicionar una sobrecarga

hemodinámica y potencialmente influir en la hemodinámica cerebral por lo que la

necesidad de transfusión también fue analizada en el presente estudio. El IR en los

pacientes que precisaron transfusiones fue de 0,76 sin encontrarse diferencias

estadísticamente significativas con los pacientes que no precisaron. En la bibliografía

revisada no se ha encontrado estudios que relacionen directamente esta asociación

pero sí se cita como las situaciones de sobrecarga hemodinámica provocan

alteraciones en el IR.

Los pacientes que presentaron hemorragia intraventricular (HIV) presentaron un índice

de resistencia de 0,73 sin observarse diferencias estadísticamente significativas con

los pacientes que no presentaron HIV. En la bibliografía revisada se puede encontrar

que los valores del índice fluctúan sin llegar a un consenso sobre si tienden a

aumentar o disminuir.

Al estudiar la posible relación entre la necesidad de oxigenoterapia y las alteraciones

en el IR observamos que los pacientes que han requerido oxigenoterapia presentan un

índice de resistencia medio de 0,74, valor muy ligeramente superior a los pacientes

que no precisaron oxigenoterapia pero sin objetivar diferencias estadísticamente

significativas. En la bibliografía revisada no se ha revisado directamente esta

asociación si bien se ha visto que la presencia de acidosis respiratoria puede alterar el

IR. Si bien estos datos no son en absoluto concluyentes por lo que se necesitarían

más estudios futuros.

En relación a la necesidad de intubación orotraqueal (IOT) y las alteraciones en el IR

se ha visto valores muy ligeramente superiores del mismo en los pacientes que

precisaron intubación orotraqueal (IR de 0,76) sin encontrar diferencias

estadísticamente significativas con aquellos que no la precisaron. Al revisar la


42

bibliografía no encontramos datos concluyentes que relacionen la intubación

orotraqueal con las alteraciones en el IR.

Como hemos citado anteriormente el uso de estas nuevas herramientas diagnósticas

nace de la necesidad de mejorar el manejo desde etapas precoces de aquellas

patologías que pueden incidir en la calidad de vida de aquellos recién nacidos

prematuros que sobreviven y esto en gran medida está ligado a reducir la incidencia

de displasia broncopulmonar (DBP). La displasia broncopulmonar, es la consecuencia

directa de la inmadurez pulmonar y la necesidad de soporte respiratorio y

oxigenoterapia en una etapa muy precoz y al mismo tiempo crucial en el desarrollo

pulmonar. El desarrollo de un cuadro de displasia broncopulmonar no sólo tiene

consecuencias desde el punto de vista respiratorio sino que además diversos estudios

han relacionado claramente la DBP con un mayor grado de afectación en el

neurodesarrollo.

Si bien la necesidad de soporte respiratorio y la oxigenoterapia se han relacionado

directamente con la DBP, otras patologías neonatales como el Ductus Arterioso

Persistente (DAP) significativo parecen contribuir de forma independiente con su

desarrollo. Sin embargo y pese a lo que pudiera parecer tanto el tratamiento

profiláctico del DAP como un tratamiento agresivo no parece mejorar los resultados.

De hecho en la actualidad existe una clara tendencia a una aproximación mucho más

conservadora en el manejo del DAP. Esta circunstancia hace cada vez más necesario

disponer de marcadores y parámetros clínicos que nos permitan tomar la decisión más

correcta en relación al manejo terapéutico de este problema.

En nuestro estudio hemos analizado en relación a esta patología el IR en la tercera

semana de vida y más allá de la tercera semana de vida. Se ha elegido el índice de

resistencia en este momento de vida postnatal por aproximarse a los criterios de

definición de DBP (persistencia de necesidad de oxígeno más allá de las 36 días de

edad corregida). El índice de resistencia en la tercera semana de vida en los pacientes

que desarrollaron DBP fue de 0,80, ligeramente superior a aquellos que no la

desarrollaron. A pesar de ello no se encontraron diferencias estadísticamente

significativas. En la bibliografía revisada no hemos encontrado estudios que relacionen

directamente DBP con alteraciones en el IR si bien hay un estudio en el que se

relaciona alteraciones en la pCO2 con alteraciones en el IR.


43

En relación al DAP significativo es un hecho documentado que genera una

disminución del flujo sanguíneo cerebral en diástole como consecuencia del

denominado “robo diastólico”; como consecuencia de esta situación el IR medido por

ecografía doppler tiende a la unidad al caer el flujo en diástole. Este hecho convertiría

a este parámetro en un marcador idóneo de riesgo neurológico en relación al DAP y

por consiguiente la necesidad de tratamiento medico y/o quirúrgico. Sin embargo no

existe suficiente información de cómo otras variables pueden influir en el flujo

sanguíneo cerebral y por lo tanto en el IR.

En nuestro estudio al realizar el análisis de las posibles variaciones del IR en función

de la presencia de DAP encontramos que los pacientes que presentaron DAP

significativo presentaron un índice de resistencia medio de 0,89, valor claramente

superior a aquellos que no presentaban DAP. Estas diferencias fueron

estadísticamente significativas por lo que si podemos afirmar que los pacientes con

DAP presentan un IR más elevado. Al analizar las variaciones en el IR pre y postcierre

ductal pudimos comprobar como disminuía de 0,89 a 0,74 tras el cierre y esta

disminución resultó ser también estadísticamente significativa. Este dato es acorde a

lo publicado por otros grupos9,23.

Recientemente nuestro grupo está estudiando la repercusión del DAP sobre la

oximetría cerebral medida mediante espectroscopia cercana al infrarojo (NIRS) y como

el incremento del IR se relaciona con un empeoramiento de la oxigenación cerebral.

En este estudio preliminar hemos comprobado como la existencia de DAP es el factor

más claramente relacionado con el incremento del IR y como la respuesta al

tratamiento modifica de igual manera dicho parámetro. Además y a pesar de que

comprobamos que existen pequeñas diferencias en relación a algunos parámetros

como la edad gestacional, hecho que se constata en algunos estudios, estas

diferencias no fueron estadísticamente significativas y en cualquier caso siempre

mucho menores que las diferencias que provoca la existencia o no de un DAP. Por lo

tanto y a pesar de las limitaciones que el diseño del estudio tiene, los resultados del

mismo muestran que la determinación mediante ecografía doppler del índice de

resistencia puede ser útil a la hora de valorar la repercusión del DAP sobre el flujo

sanguíneo cerebral y por consiguiente contribuir a la toma de decisiones terapéuticas,

más aún cuando en esta población dicho parámetro no parece verse influenciado de

forma significativa por otras variables.


44

6.2 Limitaciones del estudio

Al realizar este estudio nos encontramos con varias dificultades:

Se trata de un estudio retrospectivo con todas las limitaciones que tiene un estudio de

estas características. Ligado a ello el hecho de que a pesar de estar protocolizado el

intervalo de tiempo en el que realizar los estudios ecográficos cerebrales en los recién

nacidos prematuro con peso menor a 1500 gramos y/o edad gestacional menor a 32

semanas, en la práctica existen diferencias importantes lo que hace que

frecuentemente el momento de la determinación del IR no sea el mismo para la

mayoría de los pacientes. Además no siempre todos los pacientes tenían determinado

el IR en los estudios ecográficos efectuados y aunque lo tuvieran inicialmente en

muchos casos faltaba su determinación en los controles evolutivos.

Probablemente sea importante eliminar el sesgo de confusión que puede originar la

patología particular de cada paciente en el momento de determinar el IR, siendo

probablemente necesario establecer valores de normalidad en población de recién

nacidos prematuros sanos a pesar de la dificultad que entraña determinar los límites

del concepto “sano” en esta población.

Es importante tener en cuenta que aunque la técnica para el cálculo del IR está bien

protocolizada siempre existe una variabilidad interobservador que puede influir

parcialmente en los resultados.


45

7. Conclusiones

En nuestro estudio el índice de resistencia aumenta con los días de vida postnatal sin

ser este dato estadísticamente significativo.

El índice de resistencia de los recién nacidos a término y pretérmino no varía de

manera estadísticamente significativa.

No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas ni en función del

peso ni del sexo.

Al relacionar el índice de resistencia con otras patologías prevalentes en el pretérmino

como son la displasia broncopulmonar, la hemorragia intraventricular, la enterocolitis

necrotizante no hemos encontrado diferencias.

No se ha podido demostrar alteraciones en el índice de resistencia en función de la

necesidad o no de oxigenoterapia o de transfusiones.

El índice de resistencia medio en los pacientes con Ductus Arterioso Persistente se

sitúa en 0,84 frente a 0,68 en el resto de pacientes sin ductus por lo que es claramente

superior siendo este resultado estadísticamente significativo.

Tras el tratamiento del ductus arterioso persistente el índice de resistencia disminuye

de manera significativa de 0,89 a 0,74.

Por tanto podemos afirmar que la determinación mediante ecografía doppler del índice

de resistencia puede ser útil a la hora de valorar la repercusión del DAP sobre el flujo

sanguíneo cerebral y por consiguiente contribuir a la toma de decisiones terapéuticas.


46

8. Propuestas de futuro

Sería conveniente diseñar este estudio de forma prospectiva con un adecuado

cumplimiento de los protocolos para determinación del IR de una forma más

homogénea tanto en lo que respecta a la técnica como al momento de su

determinación. Además de incrementar el tamaño muestral, sería necesario una

correcta definición de grupos control tanto de recién nacidos término como prematuros

sanos para evitar la posible influencia de la patología del recién nacido prematuro y así

poder definir valores de referencia en población sana por peso y edad gestacional.

.


47

TABLA DE ABREVIATURAS UTILIZADAS

Abreviatura Significado

RN RECIÉN NACIDO

DBP DISPLASIA BRONCOPULMONAR

HIV HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

DAP DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

LPV LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR

VCI VENA CAVA INFERIOR

VCS VENA CAVA SUPERIOR

AD AURÍCULA DERECHA

AI AURÍCULA IZQUIERDA

AP ARTERIA PULMONAR

IR ÍNDICE DE RESISTENCIA

Vm VELOCIDAD MEDIA

PA PHASED ARRAY

CV CONVEXO


48

9. Bibliografía

1. Rellan Rodríguez S, Garcia de Ribera C y Aragón Garcia M.P. El recién nacido

prematuro. Protocolos de Neonatología. Asociación Española de Pediatría, Sociedad

Española de Neonatología. 2008

2. Sánchez Luna M, Moreno Hernando J, Botet Mussonsa F, Fernández Lorenzo J.R,

Herranz Carrillo G, Rite Gracia S, Salguero García E y Echaniz Urcelaya I. Displasia

broncopulmonar: definiciones y clasificación. An Pediatr (Barc). 2013;79(4):262.e1-

262.e6

3. Sehgal A, McNamara PJ. The ductus arteriosus: a refined approach! Semin

Perinatol. 2012 Apr;36(2):105-13.

4. van Wezel-Meijler G, Steggerda SJ, Leijser LM. Cranial ultrasonography in

neonates: role and limitations. Semin Perinatol. 2010 Feb;34(1):28-38.

5. Degani S. Evaluation of fetal cerebrovascular circulation and brain development: the

role of ultrasound and Doppler. Semin Perinatol. 2009 Aug;33(4):259-69.

6. Moore Persaud. Embriología clínica. 7ª edición. Editorial Elsevier.

7. Jim WT, Chiu NC, Chen MR, Hung HY, Kao HA, Hsu CH, Chang JH. Cerebral

hemodynamic change and intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants

with patent ductus arteriosus. Ultrasound Med Biol. 2005 Feb;31(2):197-202.

8. Sevely A, Fries F, Regnier C, Manelfe C. Doppler ultrasound study of the anterior

cerebral artery in neonates. J Neuroradiol. 1991;18(4):340-50.

9. Pezzati M, Dani C, Biadaioli R, Filippi L, Biagiotti R, Giani T, Rubaltelli FF. Early

postnatal doppler assessment of cerebral blood flow velocity in healthy preterm and

term infants. Dev Med Child Neurol. 2002 Nov;44(11):745-52.

10. Cheung Y.F, Lam P.K.L, Yeung C.Y. Early postnatal cerebral Doppler changes in

relation to birth weight. Early Human Development 37 (1994) 57-66.

11. Archer LN, Evans DH, Levene MI. Doppler ultrasound examination of the anterior

cerebral arteries of normal newborn infants: the effect of postnatal age. Early Hum Dev.

1985 Jan;10(3-4):255-60.

12. P H Gray, E A Griffin, J E Drumm, D E Fitzgerald, and N M Duignan. Continuous

wave Doppler ultrasound in evaluation of cerebral blood flow in neonates. Arch Dis

Child. Sep 1983; 58(9): 677–681.


49

13. Pezzati M, Dani C, Biadaioli R, Filippi L, Biagiotti R, Giani T, Rubaltelli FF. Early

postnatal doppler assessment of cerebral blood flow velocity in healthy preterm and

term infants. Dev Med Child Neurol. 2002 Nov;44(11):745-52.

14. González J, Orden C, Ruiz de la Cuesta C et al. Cerebral oximetry in the

management of ductus arteriosus. An Pediatr (Barc) 2014; in press. )

15. Meerman RJ1, van Bel F, van Zwieten PH, Oepkes D, den Ouden L. Fetal and

neonatal cerebral blood velocity in the normal fetus and neonate: a longitudinal Doppler

ultrasound study. Early Hum Dev. 1990 Dec;24(3):209-17.

16. Hsu CH, Lee HC, Chiu NC, Huang FY. Duplex Doppler assessment of visceral and

cerebral blood flow velocity in full-term newborns. J Formos Med Assoc. 1993

Sep;92(9):803-6.

17. Allison JW1, Seibert JJ. Transcranial Doppler in the newborn with asphyxia.

Neuroimaging Clin N Am. 1999 Feb;9(1):11-6.

18. de Assis MC, Machado HR. Intracranial blood flow velocities evaluated by color

Doppler (duplex) in preterm infants. Arq Neuropsiquiatr. 2004 Mar;62(1):68-74.

18. Deeg KH, Rupprecht T. Pulsed Doppler sonographic measurement of normal

values for the flow velocities in the intracranial arteries of healthy newborns. Pediatr

Radiol. 1989;19(2):71-8.

19. Greisen G. Analysis of cerebroarterial Doppler flow velocity waveforms in newborn

infants: towards an index of cerebrovascular resistance. J Perinat Med.

1986;14(3):181-7.

20. Evans DH, Archer LN, Levene MI. The detection of abnormal neonatal cerebral

haemodynamics using principal component analysis of the Doppler ultrasound

waveform. Ultrasound Med Biol. 1985 May-Jun;11(3):441-9.

21. Elstad M1, Whitelaw A, Thoresen M. Cerebral Resistance Index is less predictive in

hypothermic encephalopathic newborns. Acta Paediatr. 2011 Oct;100(10):1344-9.

22. Mires GJ, Patel NB, Forsyth JS, Howie PW. Neonatal cerebral Doppler flow velocity

waveforms in the pre-term infant with cerebral pathology. Early Hum Dev. 1994 Apr

15;36(3):213-22.

23. Jim WT, Chiu NC, Chen MR, Hung HY, Kao HA, Hsu CH, Chang JH. Cerebral

hemodynamic change and intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants

with patent ductus arteriosus. Ultrasound Med Biol. 2005 Feb;31(2):197-202.


50

24. Eken P, Toet M.C, Groenendaal F and de Vries L.S. Predictive value of early

neuroimaging, pulsed Doppler and neurophysiology in full term infants with hypoxic-

ischaemic encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. Sep 1995; 73(2): F75–

F80.

25. Argollo N, Lessa I, Ribeiro S. Cranial Doppler resistance index measurement in

preterm newborns with cerebral white matter lesion. J Pediatr (Rio J). 2006 May-

Jun;82(3):221-6.

26. Khan IA, Wahab S, Khan RA, Ullah E, Ali M. Neonatal Intracranial Isquemia and

Hemorrhage: Role and Cranial Sonography and CT Scanning. J Korean Neurosurg

Soc. 2010 Feb;47(2):89-94.

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