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DIVISIÓ DE CIÈNCIES DE LA SALUT
FACULTAT DE MEDICINA
UNIVERSITAT DE BARCELONA
UTILIDAD DE LAS TÉCNICAS HEMODINÁMICAS EN EL
DIAGNOSTICO Y EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN
PORTAL: NUEVAS APORTACIONES
Memoria presentada por
ANTONIA PERELLÓ JUAN
para optar al grado de
DOCTOR EN MEDICINA
Directores: Dr. Jaume Bosch i Genover / Dr. Juan Carlos García Pagán
Índice - 2 – ________________________________________________________________________________________
Página Abreviaturas 4 INTRODUCCIÓN 5 1. Concepto de hipertensión portal 6 2. Sistema venoso portal y formación de colaterales portosistémicas 6 3. Fisiopatología de la hipertensión portal 8 3.1. Mecanismos fisiopatológicos implicados en la hipertensión portal
8
3.2. Clasificación fisiopatológica de la hipertensión portal según la localización de las resistencias
10
3.3. Componente dinámico del incremento de resistencia intrahepática 13 4. Consecuencias de la hipertensión portal 14
5. Hemorragia por rotura de varices esófago-gástricas
15
6. Métodos de exploración de la hipertensión portal 18
6.1. Ecografía 18
6.2. Endoscopia digestiva y ecografía endoscópica
19
6.3. Medición de la presión de las varices esofágicas
20
6.4. Medición de la presión portal. Técnicas hemodinámicas
21
6.4.1. Concepto de hipertensión portal clínicamente significativa
21
6.4.2. Medición directa de presión portal
22
6.4.3. Medición indirecta de presión portal
23
7. Hepatopatía crónica por VHC
26
8. Síndrome de Budd-Chiari 28
8.1. Concepto
28
8.2. Etiología
28
Índice - 3 – ________________________________________________________________________________________
8.3. Patogenia
31
8.4. Manifestaciones clínicas
32
8.5. Diagnóstico
33
8.6. Pronóstico
37
9. Tratamiento farmacológico de la hipertensión portal. Papel de las técnicas hemodinámicas
38
10. Tratamiento derivativo intrahepático mediante técnicas hemodinámicas intervencionistas
41
11. Tratamiento específico del síndrome de Budd-Chiari
43
JUSTIFICACION Y OBJETIVOS 48 RESULTADOS 53
ESTUDIO 1 La presión suprahepática enclavada refleja adecuadamente la presión portal en la hepatopatía crónica por virus de la hepatitis C
54
ESTUDIO 2 La derivación portal mediante DPPI es un tratamiento útil a largo plazo en el síndrome de Budd-Chiari no controlado mediante tratamiento médico
60 DISCUSIÓN 69
CONCLUSIONES 81 BIBLIOGRAFÍA
84
Otras publicaciones relacionadas con el tema de tesis aparecidas durante la realización de la misma
108
Otras actividades académicas desarrolladas durante la realización de la tesis
108
Abreviaturas - 4 – ______________________________________________________________________
ABREVIATURAS DPPI: Derivación portosistémica percutánea intrahepática GPVH: Gradiente de presión venosa hepática NO: Oxido nítrico GPP: Gradiente de presión portal PSE: Presión suprahepática enclavada PSL: Presión suprahepática libre SBC: Síndrome de Budd-Chiari VCI: Vena cava inferior
Introducción - 5 – _________________________________________________________________________________________
INTRODUCCIÓN
Introducción - 6 – _________________________________________________________________________________________
1. Concepto de hipertensión portal
La hipertensión portal se define como el incremento de la presión hidrostática en
el interior del sistema venoso portal. Este incremento determina que el gradiente
de presión entre la vena porta y la vena cava, es decir, el gradiente de presión
portal (GPP), se eleve por encima del intervalo normal (2 - 5 mmHg.) (Bosch-
Genover, 2000).
El aumento sostenido de la presión portal ocasiona el desarrollo de circulación
colateral que deriva una parte del flujo sanguíneo portal a la circulación sistémica
sin pasar por el hígado. Se configura así un síndrome clínico cuyas
complicaciones (hemorragia digestiva por varices esofágicas, encefalopatía
hepática, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea e insuficiencia renal) causan
una elevada mortalidad.
2. Sistema venoso portal y formación de colaterales portosistémicas
El hígado es el único órgano de la cavidad abdominal que cuenta con dos
sistemas de irrigación: la arteria hepática y la vena porta. La sangre procedente
de ambos sistemas se mezcla libremente en los sinusoides hepáticos (Campra,
1988). En condiciones fisiológicas el flujo sanguíneo del hígado es de alrededor
de 1.500 mL/min, lo que supone aproximadamente el 25% del gasto cardíaco; la
arteria hepática aporta 500 mL/min y la vena porta los restantes 1000 mL/min.
La arteria hepática procede del tronco celíaco. En el interior del hígado sufre
ramificaciones sucesivas; las ramificaciones terciarias transcurren por los tractos
portales, dando lugar a un plexo capilar, que irriga los dúctulos biliares, y
termina en pequeñas ramas que conducen la sangre arterial a los sinusoides.
La vena porta, cuya saturación de oxígeno es superior a la de otros sistemas
venosos, se forma a partir de la unión de la vena esplénica y de la vena
Introducción - 7 – _________________________________________________________________________________________
mesentérica. La vena porta conduce hacia el hígado la sangre proveniente del
bazo, el páncreas, el estómago, el duodeno, el intestino y el mesenterio; 4/5
partes del flujo sanguíneo de la vena porta se originan en el intestino y en el
estómago (Okudaira, 1991). Una vez dentro del hígado, la vena porta se divide
en dos ramas que van a irrigar los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo. Estos
dos grandes troncos dan lugar a ramificaciones menores que circulan por el
tracto portal junto con las ramas de la arteria hepática y los conductos biliares.
Desde ahí, estas ramas van a irrigar los sinusoides (Jones, 1990).
Los sinusoides (Brouwer, 1988) son capilares formados por una capa discontinua,
fenestrada, de células endoteliales y células de Kupffer, separados de los
hepatocitos por el espacio de Disse, donde se efectúan los intercambios
metabólicos. Los sinusoides, por sus características morfológicas, presentan una
permeabilidad elevada, incluso para sustancias de elevado peso molecular
(Gannon, 1989).
La sangre sinusoidal, tras perfundir a los hepatocitos, se dirige hacia las venas
hepáticas terminales o venas centrolobulillares; éstas confluyen en las venas
suprahepáticas, que a su vez desembocan en la vena cava inferior (VCI), cerca
del diafragma (Campra, 1988; Okudaira, 1991). Habitualmente se distinguen
tres venas suprahepáticas principales (derecha, media e izquierda).
Cuando existe hipertensión portal, una proporción sustancial del flujo portal no
llega al hígado puesto que se deriva a la circulación sistémica a través de una
extensa red de colaterales. La circulación colateral se forma fundamentalmente
por la dilatación de comunicaciones portosistémicas preexistentes (canales
embrionarios), que funcionalmente están cerradas (Spence, 1984). Si bien
existen evidencias recientes que sugieren un papel importante de los
mecanismos de angiogénesis (Sieber, 2001).
Introducción - 8 – _________________________________________________________________________________________
Los sistemas anastomóticos entre el territorio portal y el de la vena cava son
esencialmente cuatro (Bosch, 1989; Okuda, 1991): a) el pedículo portocava
superior, formado por colaterales ascendentes que a partir de la vena coronaria
estomáquica y de las venas gástricas cortas originan las varices esofágicas y
drenan mayoritariamente en la vena ácigos; b) el pedículo portocava inferior,
formado por colaterales descendentes que, a través de la vena mesentérica
inferior y del plexo hemorroidal, drenan en la VCI; c) el pedículo posterior,
también denominado sistema de Retzius, formado por colaterales posteriores
que, a través de venas retroperitoneales drenan en las venas renales y en la
VCI; y d) el derivado de los remanentes de la circulación fetal (venas umbilicales
y paraumbilicales, canal de Arancio), que comunican la rama izquierda de la vena
porta con el sistema de la VCI. La aparición de un tipo u otro de circulación
colateral depende básicamente de factores constitucionales.
3. Fisiopatología de la hipertensión portal.
En todo sistema vascular, el gradiente de presión (∆P) entre los dos extremos de
un vaso depende de la magnitud del flujo (Q) que lo atraviesa y de la resistencia
(R) que opone a su paso (Guyton, 1986); su valor se puede calcular mediante el
producto de estos dos valores (Ley de Ohm):
∆P = Q x R
En la circulación portal el gradiente de presión se establece entre la vena porta y
la VCI, Q es el flujo sanguíneo portal y R la suma de la resistencia ejercida por la
vena porta, las vénulas portales intrahepáticas, los sinusoides, las venas
centrolobulillares y las venas suprahepáticas.
3.1. Mecanismos fisiopatológicos implicados en la hipertensión portal
Teniendo en cuenta la ley de Ohm, el incremento del GPP se puede originar tanto
por un aumento del aflujo sanguíneo portal como por un aumento de resistencias
Introducción - 9 – _________________________________________________________________________________________
en el sistema venoso hepático. Sin embargo, el hígado sano tiene una gran
capacidad para acomodar el aumento de flujo y se ha comprobado como grandes
cambios en el aflujo hepático ocasionan mínimas variaciones del GPP. Son
excepcionales, por tanto, las situaciones en que un aumento aislado del flujo
(como ocurre cuando existe una fístula arterio-portal) provoca hipertensión
portal.
En la gran mayoría de casos, el aumento de resistencia constituye el fenómeno
fisiopatológico primario de la hipertensión portal. Este incremento, que puede
tener un origen prehepático, intrahepático o posthepático, se sigue de un
aumento del aflujo portal que contribuye en gran medida al desarrollo y al
mantenimiento de la hipertensión portal (figura 1).
Figura 1: Mecanismos fisiopatológicos que originan la hipertensión portal. AG: angiotensina; ADH: hormona antidiurética, NE: noradrenalina.
Vasodilatación esplácnica y sistémica
Hipertensión portal
Aflujo portal
Hipovolemia efectiva Activación de sistemas
vasoactivos (AG, ADH, NE)
Resistencia al flujo venoso: pre-, intra-, o post-hepática
Introducción - 10 – _________________________________________________________________________________________
El aumento del aflujo es secundario a una marcada vasodilatación esplácnica,
debida a una liberación excesiva de vasodilatadores endógenos principalmente de
origen endotelial, pero también neuronal y humoral (Pizcueta, 1992a; Pizcueta,
1992b; Fernández, 1996; Bendsten, 1991; Albillos, 1993). Se ha identificado al
óxido nítrico (NO) como el factor endotelial más determinante en este fenómeno
(Wiest, 2002; Gupta, 1998), aunque también se ha comprobado que es posible
observar una vasodilatación arteriolar en animales de experimentación
genéticamente modificados para abolir la síntesis de NO (Iwakiri, 2002).
Finalmente, cabe considerar que en el síndrome de hipertensión portal
plenamente establecido existe una respuesta neurohumoral compensatoria a la
vasodilatación esplácnica y sistémica, consistente en la hipersecreción de
angiotensina, hormona antidiurética y norepinefrina, cuyos efectos principales
son la vasoconstricción y la retención hidrosalina. De esta forma, se establece
una situación de hipervolemia (Genecin, 1990; Albillos, 1992), que conduce al
aumento del gasto cardíaco y de los flujos sanguíneos regionales y que
contribuye al incremento de la presión portal aumentando el aflujo venoso.
El pleno desarrollo de esta circulación hiperdinámica explica como la hipertensión
portal persiste, por el incremento del flujo esplácnico, a pesar del desarrollo de
una extensa red de vasos colaterales que pueden llegar a derivar el 80 % de la
sangre que llega al territorio portal.
3.2. Clasificación fisiopatológica de la hipertensión portal en relación a la
localización del incremento de la resistencia.
Desde un punto de vista anatómico la hipertensión portal se puede clasificar
(Groszman, 1982) en prehepática, intrahepática o posthepática en función de la
localización del aumento de resistencia respecto al hígado. Y también se puede
Introducción - 11 – _________________________________________________________________________________________
clasificar desde el punto de vista hemodinámico en función de la localización del
aumento de resistencia respecto al sinusoide hepático (Figura 2).
Figura 2: Clasificación fisiopatológica de la hipertensión portal, según la
localización del incremento de resistencia al flujo portal.
En la hipertensión portal pre-hepática las condiciones que suponen un obstáculo
al flujo esplácnico se localizan en el sistema venoso portal antes de su entrada
en el hilio hepático. Por tanto, en todos los casos se trata de un aumento de
resistencia presinusoidal. Sus causas más frecuentes son las malformaciones
portales y la trombosis esplenoportal, fundamentalmente secundaria a
enfermedades hematológicas que cursan con hipercoagulabilidad sanguínea o a
procesos inflamatorios intrabdominales.
SinusoidalSinusoides
Postsinusoidal
Presinusoidal
Ramas intrahepáticas de la v.porta
Vena porta V. esplénica
V. mesentérica
Rama de la A. hepática
Vena cava
V. suprahepática
V. centrolobulillar
Post-hepática
Intra-hepática
Pre-hepática
Introducción - 12 – _________________________________________________________________________________________
En la hipertensión portal intra-hepática, que tiene una especial complejidad, el
aumento de la resistencia puede tener una localización presinusoidal, sinusoidal o
postsinusoidal.
a) Hipertensión portal presinusoidal. Se origina por enfermedades que afectan a
las ramificaciones de la vena porta (vénulas portales), sin causar distorsión de la
circulación de los sinusoides. El paradigma de este tipo de hipertensión portal es
la esquistosomiasis, una enfermedad prácticamente inexistente en Europa
aunque globalmente sea una de las principales causas de hipertensión portal.
También pueden ocasionar hipertensión portal presinusoidal las enfermedades
granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis y cirrosis biliar primaria en estadio
precoz). En nuestro medio el proceso más habitual es la denominada
hipertensión portal idiopática o esencial. Esta enfermedad se caracteriza por la
existencia de hipertensión portal sin obstáculo en la circulación portal y sin
patología parenquimatosa hepática; el estudio anatomo-patológico únicamente
pone de manifiesto pequeños cambios en los espacios porta, en los cuales se
observa, con frecuencia, una ligera fibrosis, circunstancia que justifica el nombre
de esclerosis hepatoportal con que también se designa a esta enfermedad.
b) Hipertensión portal sinusoidal. Es la forma más frecuente de hipertensión
portal, puesto que se observa en la cirrosis hepática alcohólica. Otras
enfermedades hepáticas, que no cursan con cirrosis, también pueden
determinarla: hepatitis alcohólicas, hepatitis agudas graves, y algunas
hepatopatías inducidas por fármacos, como la intoxicación por vitamina A.
c) Hipertensión portal postsinusoidal. Se origina cuando la lesión se localiza en
las vénulas hepáticas terminales, como en la enfermedad venooclusiva,
(obliteración por fibrosis subendotelial de la vena centrolobulillar). Esta
enfermedad se observa cada vez con mayor frecuencia como resultado de la
Introducción - 13 – _________________________________________________________________________________________
utilización de irradiación corporal total y de agentes alquilantes en el trasplante
de médula ósea.
En la hipertensión portal post-hepática el aumento de la presión portal se debe a
una obstrucción a la salida de la sangre del hígado, produciéndose un cuadro
histológico de congestión pasiva. Las causas más frecuentes son la insuficiencia
cardiaca congestiva, la pericarditis constrictiva y el síndrome de Budd-Chiari
(SBC).
3.3. Componente dinámico del incremento de la resistencia intrahepática
Cabe considerar que en la cirrosis hepática, que constituye la causa del 90 % de
los casos de hipertensión portal en nuestro medio, el aumento de resistencia
vascular no se debe únicamente a un componente mecánico, secundario a la
distorsión de la arquitectura hepática, sino que en su génesis también interviene
un componente dinámico, activo, y por tanto, variable en el tiempo y modificable
farmacológicamente. Este aumento dinámico de la resistencia se produce por la
activación de las células con capacidad contráctil que componen la
microcirculación hepática: células estrelladas, miofibroblastos portales y septales
y vénulas portales. Las células estrelladas, que son los pericitos de los sinusoides
hepáticos, ejercen un papel especialmente importante ya que se transforman en
miofibroblastos con capacidad para vasoconstreñir a los sinusoides hepáticos
(Wiest, 2002).
El aumento dinámico de la resistencia intrahepática se produce por un
desequilibrio entre los estímulos vasoconstrictores y vasodilatadores, dado que
éstos son incapaces de contrarrestar la influencia de los primeros. Se ha
demostrado que los vasoconstrictores endógenos como la endotelina, el estímulo
alfa-adrenérgico, los leucotrienos, el tromboxano A2 y la angiotensina II,
Introducción - 14 – _________________________________________________________________________________________
presentan una actividad aumentada (Moller, 1995; Bosch, 1980; Arroyo, 1983;
Titos, 2000), mientras que está disminuida la producción del vasodilatador
endotelial, el NO (Wiest, 2002; Gupta, 1998; Rockey, 1998). Esta disminución en
la producción de NO es el resultado de una disfunción endotelial en la
microvasculatura hepática (Gupta, 1998; Rockey, 1998) y podría tener además
otras implicaciones en la patogenia de las enfermedades crónicas del parénquima
hepático ya que se ha observado que participa en los fenómenos de fibrogénesis
y trombosis local (Wiest, 2002). Por otra parte, el papel del NO en la patogenia
de la hipertensión portal se ha reforzado tras los resultados obtenidos por una
novedosa área de investigación terapéutica que tiene como objetivo aumentar el
NO intrahepático actuando de forma exclusivamente local. En la actualidad se
pueden identificar dos líneas experimentales que han conseguido resultados
positivos: la primera consiste en la utilización de fármacos donantes de NO
específicos para su acción local exclusiva en el hígado (liver-specific NO donors)
(Moal, 2001), la segunda se dirige a aumentar la expresión y actividad de la
enzima NO-sintasa intrahepática mediante su transferencia con técnicas de
terapia génica (Van de Casteele, 2002), o bien mediante su modificación post-
transduccional (Zafra C, 2004).
4. Consecuencias de la hipertensión portal.
La trascendencia del síndrome de hipertensión portal radica en sus graves
consecuencias: hemorragia digestiva por rotura de varices esófago-gástricas o
por gastropatía, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome
hepatorrenal, encefalopatía hepática y síndrome hepatopulmonar. La aparición de
alguna de estas complicaciones supone la principal causa de muerte y de
trasplante hepático en los pacientes con cirrosis.
Introducción - 15 – _________________________________________________________________________________________
5. Hemorragia por rotura de varices esófago-gástricas.
La hemorragia por varices esófago-gástricas es la principal consecuencia de la
hipertensión portal. La historia natural de esta complicación en la cirrosis
hepática, se conoce con detalle ya que se han realizado diversos estudios
prospectivos (Siringo, 1994; de Franchis, 2001).
La prevalencia de varices esofágicas en el momento del diagnóstico de cirrosis
hepática es muy elevada; el 40 % de pacientes no descompensados y el 60 % de
los afectos de ascitis presentan varices. El desarrollo de varices en pacientes que
previamente no las presentaban se produce con una incidencia anual del 5%.
Una vez diagnosticada la presencia de varices, la incidencia global de hemorragia
en pacientes no seleccionados se sitúa alrededor del 25% a los dos años. Los
factores clínicos asociados a un mayor riesgo de hemorragia son el tamaño de las
varices, la presencia de signos rojos sobre la pared de la variz y el grado de
disfunción hepática expresado mediante la puntuación de Child-Pugh (Siringo,
1994; Bosch, 2003). Así, se ha observado que el riesgo de hemorragia a los dos
años es del 7% en los pacientes con varices pequeñas (menores de 5 mm.) y
que esta cifra aumenta hasta un 30 % en pacientes con varices de mayor
tamaño (de Franchis, 2001).
En estudios recientes, la mortalidad inmediata derivada del episodio hemorrágico
oscila entre un 5% y un 8% y la mortalidad a las 6 semanas se sitúa en el 20%
(D’Amico, 1997; de Franchis, 2001). El riesgo de mortalidad durante las 6
semanas siguientes al episodio de hemorragia se relaciona directamente con la
recidiva hemorrágica precoz que ocurre entre un 30% y un 40% de los casos.
La hemorragia es el evento final de una serie de alteraciones fisiopatológicas que
se inician con el aumento de la presión portal, continúan con la formación y la
progresiva dilatación de las varices esofágicas y concluyen con su rotura. Cuando
se incrementa la presión portal, las colaterales ascendentes del pedículo
Introducción - 16 – _________________________________________________________________________________________
portocava superior, adoptan una disposición varicosa en la unión gastroesofágica
dado que en este punto la circulación venosa del esófago confluye y sigue un
trayecto submucoso. La formación de varices en esa zona se ve favorecida por
varios factores (Bosch Genover, 2000): la presión negativa intratorácica, la
ausencia de tejido de sostén, el efecto de succión durante la inspiración y la
existencia de venas perforantes que comunican las varices con las colaterales
periesofágicas y que actúan de manera similar a las venas comunicantes en la
formación de varices en las extremidades.
Una vez formadas las varices, éstas crecen por dos factores: por el aumento de
la presión en su interior y por el mantenimiento de un elevado flujo sanguíneo
portocolateral. Se ha comprobado fehacientemente que existe una relación
directa entre el tamaño de las varices y el riesgo de sangrado. En un importante
número de trabajos (García-Tsao, 1985; Rigau, 1989; Siringo, 1994) se ha
puesto de manifiesto que los pacientes que han presentado una hemorragia
tienen varices de mayor tamaño que los que no han sufrido esta complicación. En
estudios prospectivos (Zoli 1996; Kim, 1997) se ha podido probar que los
enfermos con varices de tamaño grande (superior a 5 mm. de diámetro)
presentan un riesgo aumentado de desarrollar hemorragia por varices esofágicas
durante su seguimiento clínico respecto a los pacientes con varices de tamaño
pequeño (inferior a 5 mm. de diametro). No obstante, entre el 14% y el 28% de
los pacientes que sufren una hemorragia por rotura de varices esofágicas tienen
varices de tamaño pequeño, lo que indica que el tamaño de las varices por si
solo no es un buen factor discriminante del riesgo de hemorragia (Lebrec, 1980;
García-Tsao, 1985). Cabe considerar que la endoscopia, la técnica utilizada
habitualmente en práctica clínica para estimar el tamaño de las varices, es poco
objetiva y tiene una reproductibilidad escasa; la ecografía endoscópica presenta
un rendimiento muy superior (Miller, 1996).
Introducción - 17 – _________________________________________________________________________________________
La hipótesis que actualmente explica la rotura de las varices esofágicas sostiene
(Bosch, 1984; Polio, 1986) que el principal factor involucrado en la misma es el
aumento progresivo de la presión hidrostática en el interior de la variz que
aumenta la presión transmural a la que está sometida la pared de la variz.
Además la tensión de la pared varicial también se ve determinada por el tamaño
de la variz y el grosor de su pared, de acuerdo con la Ley de Laplace, que se
expresa por la ecuación:
Tensión =
Esta ecuación (Polio, 1986) destaca un hecho relevante: el aumento de tamaño
de las varices y el adelgazamiento de su pared, multiplican el efecto nocivo del
incremento de la presión de la variz, acercando la tensión de la pared al punto de
rotura. Este concepto fisiopatológico liga con la observación clínica de que una
mayor presión de la variz, un mayor tamaño y la presencia de signos rojos en la
pared, que traducen un menor grosor de ésta, se acompaña de un mayor riesgo
de hemorragia.
Gradiente de presión transmural x radio de la variz
Grosor de la pared de la variz
Introducción - 18 – _________________________________________________________________________________________
6. Métodos de exploración de la hipertensión portal.
Para establecer el diagnóstico sindrómico y etiológico de la hipertensión portal,
se precisa de una combinación de técnicas de imagen, endoscópicas y
hemodinámicas. Además, tanto las técnicas diagnósticas habituales (ecografía,
endoscopia) como las especiales (medición de la presión portal, ecoendoscopia,
medición de la presión varicial o medida del flujo de la vena ácigos) han
posibilitado el progresivo conocimiento de los cambios hemodinámicos asociados
a la hipertensión portal, de los mecanismos de la hemorragia y de los efectos de
los diferentes tratamientos sobre la hipertensión portal.
6.1. Ecografía.
La ecografía, sobre todo asociada a técnicas de dúplex-Doppler que permiten
objetivar la dirección y velocidad del flujo sanguíneo de los vasos esplácnicos, es
una herramienta muy útil en la valoración de la hipertensión portal. Por su nula
invasividad y por la relevancia de los datos que aporta, constituye la primera
técnica a utilizar en el estudio del paciente con hipertensión portal (Hill, 1985;
Schapiro, 1998; Fevery, 2000).
La ecografía aporta información acerca de la presencia de hipertensión portal y
de su posible etiología, tanto en la hipertensión portal intrahepática, y
prehepática como en la posthepática, mediante la evaluación del sistema venoso
portal, de las venas suprahepáticas y de la morfología del hígado. Así, permite:
a) objetivar signos de hipertensión portal (Bolondi, 1982) como la existencia de
un diámetro portal superior a 12 mm, la ausencia de variaciones respiratorias en
el flujo portal y la presencia de colaterales y de ascitis; b) detectar la presencia
de malformaciones o trombosis en el eje esplenoportal, en la hipertensión portal
prehepática; c) analizar la morfología y el flujo de las venas suprahepáticas, en
Introducción - 19 – _________________________________________________________________________________________
la hipertensión portal posthepática; y d) poner de manifiesto signos de
enfermedad hepática en la hipertensión portal intrahepática (alteraciones en la
estructura del hígado, presencia de lesiones nodulares, hipertrofia del lóbulo
caudado).
Además, se requiere de la ecografía para dirigir la punción portal en dos
procedimientos clínicos: en el cateterismo percutáneo de la vena porta y durante
la colocación de una prótesis intrahepática mediante hemodinámica
intervencionista (colocación de DPPI) (Abbit, 2002).
Cabe considerar que, aunque mediante eco-Doppler es posible cuantificar los
flujos regionales, y en particular el flujo de la arteria mesentérica, origen
principal del aumento del flujo esplácnico, la información cuantitativa aportada
por la ecografía no ha resultado de gran utilidad. Se ha sugerido (Merckel, 1998)
que la cuantificación de la respuesta al tratamiento con beta-bloqueantes
mediante la constatación de los cambios que se producen en el flujo portal y de
la arteria mesentérica superior, sería un buen índice de la respuesta
hemodinámica, es decir de la reducción de la presión portal. Sin embargo, estos
resultados no se han podido confirmar en otros estudios probablemente porque
las mediciones por Doppler tienen una variabilidad interobservador e incluso
intraobsevador muy importantes (Bosch, 2000).
6.2. Endoscopia digestiva y ecografía endoscópica.
La endoscopia del tracto digestivo superior permite visualizar las varices que
protuyen en la mucosa esófago-gástrico-duodenal. Esta técnica permite estimar
el tamaño y las características de las varices esofágicas que, tal como se ha
expuesto anteriormente, son datos muy importantes por sus implicaciones
pronósticas.
Introducción - 20 – _________________________________________________________________________________________
La endoscopia también puede poner de manifiesto la presencia de la gastropatía
de la hipertensión portal; sin embargo, es menos eficaz en la visualización de
varices en el fundus gástrico (Boustière, 1993).
La ecoendoscopia utiliza un transductor ecográfico acoplado a un endoscopio y
tiene un mayor rendimiento para la detección de varices fúndicas que la
endoscopia. Colocando el transductor sobre la mucosa gástrica, se visualizan las
varices como una estructura anecogénica localizada en el tejido submucoso
gástrico (Caletti, 1990; Boustière,1993).
Por otra parte, la ecografía endoscópica se ha utilizado para obtener imágenes
transversales del esófago y poder así medir de forma precisa, objetiva y
reproducible el diámetro de las varices esofágicas y evaluar el grosor de su pared
que también es una variable que determina la tensión a la que está sometida la
pared varicosa (Miller, 1996, Schiano, 1996; Escorsell, 1997).
6.3 Medición de la presión de las varices esofágicas.
Añadiendo al endoscopio una cápsula cubierta por una membrana fina y elástica
perfundida con nitrógeno, es posible medir la presión transmural a la que está
sometida la variz (Escorsell, 1997). La medida de la presión varicial tiene interés
clínico ya que su aumento es un factor pronóstico independiente de la evolución
del episodio agudo de hemorragia, de la aparición del primer episodio de
hemorragia y del riesgo de recidiva en pacientes que siguen tratamiento
farmacológico (Nevens, 1996; Escorsell, 1998). En el estudio realizado por
Escorsell y colaboradores (Escorsell, 2000) un descenso superior al 20 % en la
presión varicial durante el tratamiento crónico con beta-bloqueantes, se asoció a
un riesgo muy bajo de recidiva hemorrágica durante el seguimiento.
Sin embargo, la medición de la presión varicial tiene una aplicabilidad reducida,
principalmente por las limitaciones de la técnica. La medición generalmente no es
Introducción - 21 – _________________________________________________________________________________________
posible en varices pequeñas o medianas; además, los artefactos debidos a la
peristalsis esofágica dificultan o impiden en muchos casos una evaluación
satisfactoria ( Bosch, 2000).
6.4. Medición de la presión portal. Técnicas hemodinámicas.
La medición de la presión portal es el método diagnóstico de referencia para
conocer si existe hipertensión portal y establecer con exactitud el valor del GPP.
Este valor no se modifica por cambios en la presión intraabdominal, como ocurre
en la ascitis tensa o tras la paracentesis de un gran volumen de líquido. Otras
técnicas no invasivas, como la medición de flujos regionales esplácnicos
mediante eco-Doppler, aportan una información complementaria pero no
sustituyen a la medición de la presión portal ya que presentan una menor
fiabilidad y reproducibilidad (Bosch, 2000).
Mediante la medición sistemática del GPP se ha podido establecer su valor
normal y como se ve alterado en la hipertensión portal.
6.4.1 Concepto de hipertensión portal clínicamente significativa.
El GPP normal se sitúa entre 2 y 5 mmHg. Es necesario que este gradiente sea
superior a 10 mmHg para que la hipertensión portal sea clínicamente
significativa, ya que por encima de este valor se pueden formar las varices
esofágicas (García-Tsao, 1985). La hemorragia por varices esofágicas sólo ocurre
cuando este gradiente es superior o igual a 12 mmHg (Groszmann, 1990).
Además, cuando el valor del gradiente desciende por debajo de 12 mmHg, ya
sea de forma espontánea, por la administración de fármacos o mediante la
aplicación de un tratamiento derivativo, se consigue una protección total frente a
la hemorragia por varices (Groszmann, 1990).
Introducción - 22 – _________________________________________________________________________________________
La presión portal se puede medir de forma directa, mediante punción de algún
vaso del territorio portal o de forma indirecta, cateterizando las venas que
recogen el flujo de salida del territorio portal, las venas suprahepáticas.
6.4.2. Medición directa de la presión portal
La medición directa de la presión se puede realizar mediante punción en
cualquier punto del territorio portal. No obstante, son técnicas poco utilizadas por
su gran invasividad.
Así, mediante la punción percutánea del bazo es posible medir la presión en los
sinusoides esplénicos que se encuentra elevada en todas las formas de
hipertensión portal. Es una técnica que apenas se utiliza por el riesgo de rotura
esplénica. Tampoco se utiliza la cateterización de la vena porta a través de la
canalización de la vena paraumbilical ya que esta técnica precisa de una incisión
abdominal.
Actualmente, la técnica directa más utilizada para medir la presión portal
consiste en el acceso a una rama intrahepática de la vena porta. Ello puede
realizarse por dos vías: mediante un abordaje transhepático por vía yugular o
mediante una punción transhepática percutánea.
El acceso por vía yugular se realiza con una aguja similar a la que se utiliza en la
punción-biopsia hepática transyugular. Bajo visualización fluoroscópica se avanza
la aguja hasta una vena suprahepática y bajo control ecográfico se punciona una
rama portal intrahepática, generalmente la rama derecha, donde se mide la
presión portal. El valor de la presión de la VCI, necesario para calcular el GPP, se
obtiene directamente mediante la cateterización previa de la misma. Este método
es el que se utiliza para la implantación de una DPPI. Este acceso directo al
tronco portal vía intrahepática también se ha utilizado para obtener portografías
Introducción - 23 – _________________________________________________________________________________________
de calidad y para practicar a través de la DPPI una embolización selectiva de las
colaterales portosistémicas.
La punción transhepática percutánea se realiza con una aguja de Chiba 21 G que,
bajo control ecográfico, se dirige hacia la rama portal derecha; una vez
conseguido el acceso venoso y tras comprobar la posición intravascular con la
aspiración de una jeringa se conecta al transductor de presión. Una vez obtenido
el valor absoluto de la presión portal se precisa de otro procedimiento para
obtener la presión de referencia (Gibson, 1993) en las venas suprahepáticas o la
VCI y poder así calcular el GPP.
Esta técnica, que se describió por primera vez en 1977 (Boyer, 1977) y que
también se usa para, tras inyectar una pequeña cantidad de contraste, dibujar el
árbol portal, se ha utilizado durante muchos años como técnica de referencia o
patrón-oro para el diagnóstico de hipertensión portal intrahepática, ya que el
valor de GPP se encuentra elevado en todas sus formas (Rector, 1984; Pomier-
Layrargues, 1985; Valla, 1984; Rector, 1985; Iwao, 1994; Lin, 1989; Gibson,
1993).
6.4.3 Medición indirecta de la presión portal
El cateterismo de las venas suprahepáticas permite, sin necesidad de punción
portal, medir de forma indirecta el gradiente de presión entre el sistema portal y
las venas suprahepáticas. Por su simplicidad y reproducibilidad, por estar
prácticamente ausente de riesgo y por la información que proporciona, se
considera actualmente la técnica de elección en el estudio del paciente con
hipertensión portal (Bosch, 2000).
Consiste en la cateterización bajo control fluoroscópico de una vena
suprahepática principal (generalmente la derecha). La vía de abordaje más
utilizada es la punción de la vena femoral o de la vena yugular interna derechas.
Con la punta del catéter en el interior de la vena suprahepática, en posición libre,
Introducción - 24 – _________________________________________________________________________________________
sin ocluirla, se registra la presión suprahepática libre (PSL); que equivale a la
presión en la VCI. A continuación se avanza el catéter a fondo en la vena
suprahepática hasta “enclavarlo”, es decir hasta ocluir con el catéter la luz de la
vena suprahepática, y se registra la presión suprahepática enclavada (PSE)
(Groszmann, 1979; Bosch, 1986). Habitualmente, la PSE se mide por medio de
catéteres provistos de un balón en su extremo distal, lo que permite ocluir la
vena suprahepática y medir la PSE al insuflar el balón (figura 3). El catéter-balón
de oclusión ha demostrado la misma validez que el enclavado manual y ofrece
varias ventajas, como una mayor reproducibilidad, permitir el abordaje femoral y
posibilitar la medición de un segmento hepático mayor y por tanto más
representativo (Groszmann, 1979). La diferencia entre ambas presiones
representa el gradiente de presión de las venas suprahepáticas (GPVH):
GPVH = PSE – PSL
Figura 3: Catéter balón colocado en la vena suprahepática para la
medición de la PSE.
Introducción - 25 – _________________________________________________________________________________________
La PSE no es la presión portal en sí misma sino que refleja la presión en los
sinusoides hepáticos (Boyer, 1996). Ello se debe a que, al ocluir con el catéter la
vena suprahepática, se detiene el flujo sanguíneo en este segmento y la columna
de sangre inmovilizada recoge la presión existente en el territorio vascular
inmediatamente anterior, los sinusoides hepáticos. Por este motivo, a la PSE se
le denomina también presión sinusoidal. Esta medida indirecta es equiparable a
la presión portal en la hipertensión portal sinusoidal (cuando el aumento de
resistencias intrahepáticas se localiza en el sinusoide hepático). Sin embargo, en
las formas de hipertensión portal presinusoidal como en la hipertensión portal
idiopática, la esquistosomiasis o la cirrosis biliar primaria, la PSE subestima la
presión portal y no se puede utilizar para el diagnóstico y seguimiento de la
hipertensión portal en estas situaciones (Pomier-Layrargues, 1985; Groszmann,
1982).
Desde el inicio de la aplicación de la medición de la presión portal mediante
cateterismo de venas suprahepáticas, se pudo comprobar que en la hepatopatía
crónica alcohólica la PSE se correspondía con la presión portal, por ello se
clasificó como hipertensión portal sinusoidal. Sin embargo, mediante estudios de
diseño similar se puso de manifiesto que en un porcentaje importante de
pacientes con cirrosis hepática de etiología no alcohólica (Pomier-Layrargues,
1985; Valla,1984) la PSE podía subestimar la presión venosa portal. Podemos
suponer que la mayoría de estos pacientes estaban afectos de una hepatopatía
por VHB y, especialmente, por VHC, una enfermedad que no podía diagnosticarse
específicamente y que en la actualidad constituye la principal causa de cirrosis y
de hipertensión portal no alcohólica en los países occidentales. No ha sido hasta
los años noventa cuando se ha publicado el único estudio hemodinámico
específicamente realizado en pacientes con cirrosis hepática por VHC y sus
resultados son limitados por realizar las medidas de la PP y PSE en días
Introducción - 26 – _________________________________________________________________________________________
diferentes (Deplano, 1999). En la hepatopatía crónica por VHC, se desconoce,
pues, si la PSE equivale a la presión venosa portal y por tanto el valor real de la
medición del GPVH en el manejo clínico del paciente con enfermedad hepática
por VHC.
Por último, cuando se realiza el cateterismo en los casos de hipertensión portal
post-hepática, como ocurre en la insuficiencia cardiaca congestiva, tanto la PSE
como la PSL se encuentran elevadas y el GPVH es normal.
7. Hepatopatía crónica por VHC
La hepatitis por virus C es un problema de salud pública mundial. Alrededor del
3% de la población mundial presenta infección por VHC aunque existen marcadas
diferencias de seroprevalencia para el virus según las zonas geográficas que van
desde el 0,4-1,1 % en Norteamérica hasta el 13,6 % en el norte de África
(Wasley, 2000). En los países occidentales la infección por VHC se ha convertido
en la causa más frecuente, tras la hepatopatía alcohólica, de hipertensión portal,
cirrosis y hepatocarcinoma (García-Torres, 2003); en Estados Unidos constituye
la primera causa de trasplante hepático (NIH, 2002). Aproximadamente el 2 %
de la población española está infectada por este virus cuya caracterización no se
logró hasta el año 1989.
El VHC es un virus RNA hepatotropo que se replica con elevado “turnover” en el
hepatocito y cuya característica principal consiste en su capacidad para inducir
una infección persistente en el 85% de las personas contagiadas a pesar de la
expresión de una buena respuesta inmunitaria humoral y celular. La transmisión
del virus se produce con mayor frecuencia por vía percutánea (transfusión
sanguínea o punción intravenosa) aunque también con menor frecuencia por
contacto sexual o exposición perinatal.
Introducción - 27 – _________________________________________________________________________________________
Tras la infección por VHC se produce una hepatitis aguda generalmente
asintomática que sólo se resuelve con la desaparición del virus en un 15% de
casos. En el resto de casos el virus permanece aunque el resultado de esta
situación es muy variable. En un porcentaje importante de pacientes la historia
natural de la infección por VHC puede ser muy benigna, sin influencia alguna en
su morbi-mortalidad; en cambio, en un número de enfermos no determinado, se
desarrolla una hepatitis crónica activa que en un tiempo prolongado
(aproximadamente dos décadas) desemboca en una cirrosis hepática (Alter,
2001).
La hepatitis crónica por VHC cursa con escasas manifestaciones clínicas; las
transaminasas están elevadas, aunque suelen adoptar un curso fluctuante que
determina que temporalmente los valores sean normales. Cuando la cirrosis
hepática se ha establecido las manifestaciones clínicas son las propias de la
cirrosis. En los pacientes cirróticos aparece, con frecuencia, un carcinoma
primitivo de hígado.
El diagnóstico se realiza mediante las pruebas serológicas que determinan la
presencia de anticuerpos IgG contra el VHC. También es posible detectar en
suero el RNA específico del VHC como expresión de la multiplicación continuada
del virus en el hígado, aunque su concentración no guarda relación con la
gravedad de la enfermedad hepática.
Para el diagnóstico certero del estadio de la hepatopatía es imprescindible el
estudio anatomopatológico del tejido hepático (NIH, 2002), excepto cuando es
evidente la presencia de cirrosis hepática por las manifestaciones clínicas, los
estudios analíticos y las técnicas de imagen.
Es frecuente que se asocien la infección por VHC y la ingesta excesiva de alcohol;
de hecho el abuso crónico de alcohol se ha reconocido como un factor de riesgo
para la infección por VHC (Rosman, 1996; Parés, 1990). Los pacientes alcohólicos
Introducción - 28 – _________________________________________________________________________________________
con infección por VHC presentan en el tejido hepático lesiones específicas de
infección viral que no presentan los pacientes enólicos sin VHC; no obstante, el
desarrollo de cirrosis se correlaciona más con la cantidad de alcohol consumida que
con la presencia de VHC (Anderson, 2001).
8. Síndrome de Budd-Chiari.
8.1. Concepto Bajo el término general de SBC se engloban distintos procesos etiológicos que
presentan una patogenia común: la obstrucción, parcial o completa, del flujo
venoso hepático desde las vénulas hepáticas hasta la aurícula derecha (Valla,
2002; Janssen, 2003).
8.2. Etiología
El SBC se considera primario cuando se debe a una lesión endoluminal, que
puede ser una trombosis, una membrana o un proceso de flebitis; el SBC se
considera secundario cuando se origina por una lesión externa al sistema venoso
como un tumor, un absceso o un quiste que invade o comprime la luz venosa
(Janssen, 2003).
En los países occidentales la causa de la obstrucción radica, habitualmente, en
una trombosis, parcial o total, de las venas suprahepáticas. En cambio, en los
países orientales y en el subcontinente indio la causa más frecuente de
obstrucción del flujo venoso hepático es la obliteración de la VCI en su porción
hepática, por una membrana que antes se atribuía a una malformación congénita
y que en la actualidad se considera que es consecuencia de un proceso
trombótico previo (Okuda, 2002).
Introducción - 29 – _________________________________________________________________________________________
El SBC secundario es infrecuente y se produce por la obstrucción al flujo venoso
hepático debido a lesiones ocupantes de espacio de naturaleza tumoral o
infecciosa y traumatismos (Tabla 1).
Tabla 1.
Procesos que pueden causar SBC secundario Neoplasias Hepatocarcinoma Carcinoma de células renales Angiosarcoma Rabdomiosarcoma Quistes hepáticos simples masivos Enfermedades infecciosas Filariasis Hidatidosis Aspergilosis Traumatismos Estenosis de la VCI post-traumatismo Herniación hepática post-traumatismo Laceración de la VCI Hematoma hepático con compresión
En el SBC primario la trombosis de las venas suprahepáticas es el principal factor
etiopatogénico y ello se produce como consecuencia de la presencia de uno o
más de los trastornos protrombóticos que se exponen en la tabla 2. En series
históricas de SBC (Mitchell, 1982; Hemming, 1996; Ringe, 1995) no se
identificaba ningún trastorno protrombótico en entre el 30 y el 50% de los casos
que, por tanto, se consideraban idiopáticos. Sin embargo, como consecuencia de
los avances que se han producido en el diagnóstico de los síndromes
mieloproliferativos (Murphy, 1997; Pearson, 1996) y de los trastornos
Introducción - 30 – _________________________________________________________________________________________
trombofílicos (Janssen, 2000), en la actualidad únicamente quedan sin filiar
etiológicamente menos del 10% de los casos.
Tabla 2.
Trastornos protrombóticos asociados al SBC Enfermedades mieloproliferativas Policitemia rubra vera Trombocitemia esencial Mielofibrosis Leucemia mieloide crónica Hemoglobinuria paroxística nocturna Trastornos trombofílicos Síndrome antifosfolípido Déficit de proteínas antitrombóticas (antitrombina III y proteína C y S) Mutación Factor V (= factor V Leiden o resistencia a proteina C activada) Hipoplasminogenemia Déficit del activador tisular del plasminógeno o aumento de su inhibidor Mutación del gen de la protrombina (mutación G20210 A) Hiperhomocisteinemia Otras situaciones protrombóticas Embarazo y post-parto Anticonceptivos orales Enfermedad de Behçet Colitis ulcerosa Enfermedades sistémicas autoinmunes
Los síndromes mieloproliferativos, en especial la policitemia vera y la
trombocitemia esencial, constituyen la causa más frecuente de SBC (Valla, 1985;
Valla, 2002). El síndrome mieloproliferativo subyacente puede haber sido
diagnosticado con anterioridad o bien puede ponerse de manifiesto de forma
simultánea con el SBC; no obstante, en ocasiones, se trata de una forma latente
que precisa de un estudio completo hematológico mediante aspirado, biopsia
medular y cultivo de precursores eritroides en sangre periférica (De Stefano,
1997).
Introducción - 31 – _________________________________________________________________________________________
Un número relativamente importante de pacientes con SBC están afectos de una
hemoglobinuria paroxística nocturna (Valla, 1987; Kumar, 2000) o de un
síndrome antifosfolípido primario (Pelletier, 1994; Espinosa, 2001). Con menor
frecuencia, el SBC aparece como consecuencia de un estado trombofílico bien por
déficit de antitrombina III (Das, 1985), de proteína S, o de proteína C (Bourlière,
1990) o bien por una mutación del factor V tipo Leiden (Oner, 1999; Denninger,
1997; Deltenre, 2001). Se han comunicado casos esporádicos de SBC asociado a
la enfermedad de Behçet (Corbella, 1991; Orloff LA, 1999) y a la enfermedad
inflamatoria intestinal (Chesner, 1986; Praderio, 2000) y casos en los que
coexistían varios factores trombofílicos (Praderio, 2000; Deltenre, 2001;
Brancaccio, 2002).
Los anticonceptivos orales, parecen jugar un papel, cuanto menos como agentes
coadyuvantes, en el desarrollo de la trombosis de las venas suprahepáticas
(Valla, 1988; Minnema, 2000); esta circunstancia puede explicar, al menos en
parte, el predominio femenino (2:1) de la enfermedad. El embarazo y periodo
post-parto pueden ser circunstancias favorecedoras de la aparición de SBC
(Grant, 2003).
8.3 Patogenia
La obstrucción venosa determina un aumento de la presión hidrostática en los
sinusoides hepáticos que, si es lo suficientemente intensa, ocasiona una necrosis
hepatocitaria hemorrágica alrededor de la vena centrolobulillar. Si el proceso
obstructivo persiste, en los focos necróticos aparecen zonas de fibrosis cicatricial,
uniendo las venas centrolobulillares entre sí o uniendo la vena centrolobulillar
con la vena porta, que pueden llegar a causar una cirrosis (Tanaka, 1998). La
aparición de una insuficiencia hepática fulminante, como consecuencia de la
existencia de una necrosis extensa, resulta una circunstancia excepcional.
Introducción - 32 – _________________________________________________________________________________________
8.4 Manifestaciones clínicas
La presentación clínica del SBC varía en función de la extensión de la obstrucción
venosa y de la rapidez con que ésta se instaura. Pueden distinguirse tres formas
de inicio: fulminante, subaguda y crónica.
La forma fulminante es muy infrecuente; se constata en menos del 5 % de los
casos. Aparece cuando la obstrucción es rápida y extensa, lo que determina una
intensa necrosis hepática (Powell-Jackson, 1986). Las manifestaciones clínicas
que la caracterizan son las siguientes: dolor abdominal, vómitos, hepatomegalia
dolorosa de instauración brusca, elevación importante de las transaminasas,
ictericia, ascitis y signos de insuficiencia hepática aguda grave, con encefalopatía
e insuficiencia renal. En casos excepcionales, el cuadro clínico se inicia con dolor
abdominal agudo y shock por hemoperitoneo, pudiéndose comprobar la rotura
espontánea del hígado. El pronóstico de esta forma fulminante del SBC es
infausto a menos que se actúe con extrema rapidez.
La forma de presentación clínica subaguda, también denominada “aguda no
fulminante”, es la más frecuente. En ella, el cuadro clínico característico consiste
en dolor abdominal, desarrollo de ascitis, hepatomegalia, aumento de las
transaminasas, hiperbilirrubinemia y descenso del tiempo de protrombina. Se
instaura en un periodo de tiempo más prolongado que oscila entre 2 semanas y 6
meses. También pueden presentar otras complicaciones de la hipertensión portal
como son la hemorragia por varices esofágicas y el síndrome hepatopulmonar
(De BK, 2002). En ocasiones las manifestaciones clínicas pueden ser poco
relevantes y el diagnóstico de SBC se establece en el transcurso de un estudio
puesto en marcha por el hallazgo de una hepatoesplenomegalia o de alteraciones
en la bioquímica hepática (Hadengue, 1994).
En la forma crónica de presentación clínica o de cirrosis, se observan signos y
síntomas prácticamente indistinguibles de los que aparecen en otros tipos de
Introducción - 33 – _________________________________________________________________________________________
cirrosis con hipertensión portal. Quizás la manifestación más característica sea la
existencia de una ascitis rica en proteínas y de difícil manejo. Los enfermos
suelen presentar esplenomegalia y varices esofágicas. En esta forma, la biopsia
hepática pone de manifiesto un parénquima hepático desestructurado con
bandas de fibrosis que unen las venas centrolobulillares entre sí (cirrosis
invertida).
Independientemente de la forma de presentación clínica, el SBC se asocia con
relativa frecuencia a una trombosis de la VCI. Cuando esto ocurre aparece
circulación colateral cava-cava, edema en extremidades inferiores y síndrome
nefrótico (Mitchell, 1982; Powell-Jackson, 1986).
8.5. Diagnóstico.
Las alteraciones analíticas no son patognomónicas. En la forma fulminante, los
hallazgos son semejantes a los que se observan en otras formas de insuficiencia
hepática aguda grave con aumento marcado de las transaminasas y prolongación
del tiempo de protrombina. En las formas subagudas, el aumento en las
transaminasas es más moderado (50-200 UI/L) y varía en dependencia del grado
de necrosis centrolobulillar existente. En las formas crónicas, las alteraciones de
laboratorio son similares a las que se observan en cirrosis de otras etiologías. El
líquido ascítico de los pacientes con SBC es rico en proteínas (más de 20-30 g/L)
y la celularidad es escasa; cuando ésta es elevada se debe sospechar la
existencia de una peritonitis bacteriana espontánea. El hallazgo de poliglobulia y
una cifra de plaquetas normal o incluso elevada, en el contexto de un paciente
con hipertensión portal, deben llevar a considerar la existencia de un síndrome
mieloproliferativo subyacente (Mitchell, 1982; Valla, 1985).
En pacientes con un síndrome mieloproliferativo, ante cualquier dolor abdominal,
aunque sea inespecífico se debe considerar la posibilidad del desarrollo de SBC.
Introducción - 34 – _________________________________________________________________________________________
El diagnóstico de certeza se establece mediante exploraciones complementarias.
Las técnicas de imagen permiten establecer el diagnóstico en la mayoría de los
casos (McKusic, 2001). La ecografía abdominal con dúplex-Doppler es la técnica
de elección para el despistaje del SBC (Chawla, 1999).
La ecografía abdominal, realizada por un observador experimentado, permite
detectar la trombosis parcial o completa de las venas suprahepáticas; la
sensibilidad diagnóstica se ve incrementada por el Doppler al objetivar ausencia
o anormalidades en el patrón de flujo de las venas suprahepáticas. En ocasiones
tan sólo se evidencia la presencia de una zona lineal hiperecogénica compatible
con la existencia de un tracto fibroso localizado en el lugar donde debería
hallarse la vena suprahepática. En fases iniciales la ecografía también permite
poner de manifiesto la existencia de pequeñas cantidades de ascitis no
detectables aún con la exploración clínica. En casos más evolucionados, la
ultrasonografía detecta los vasos colaterales que intentan descomprimir el
sistema venoso portal (repermeabilización de la vena umbilical, anastomosis
espontánea entre la rama derecha intrahepática portal y la vena cava, presencia
de vasos colaterales intrahepáticos) y la existencia de hipertrofia del lóbulo
caudado. La ecografía también permite evaluar la permeabilidad portal, dato que
puede ser importante en el manejo posterior del paciente (Bolondi, 1991;
Ralls,1992; Chawla, 1999).
Se han descrito las características de las imágenes obtenidas mediante
tomografía axial computadorizada (Vogelzang, 1987) o mediante resonancia
magnética (Kane, 1995; Noone, 2000). Estas técnicas no presentan ventajas
sobre la ecografía y no deben practicarse de forma sistemática.
La sospecha clínica y ultrasonográfica de SBC se debe confirmar mediante el
estudio angiográfico con cateterismo de venas suprahepáticas, que permite
confirmar la existencia de la lesión trombótica y evaluar su extensión. Cuando el
Introducción - 35 – _________________________________________________________________________________________
explorador experimentado no es capaz de cateterizar ninguna vena
suprahepática se puede asumir que la trombosis es completa y se extiende hasta
el ostium. Cuando es posible cateterizar la vena suprahepática, la inyección de
contraste pone de manifiesto una o varias de las alteraciones características del
SBC: vasos anormales, de disposición aracniforme denominados en tela de araña
o spider-web (figura 4), dónde la obstrucción es total, estrechamiento irregular
por trombosis parcial o estenosis establecidas con dilatación subestenótica. En
este último caso el cateterismo permite además demostrar el gradiente de
presión generado por la estenosis a lo largo de la vena suprahepática afecta.
Estas estenosis focales son probablemente la secuela de trombosis previas
parcialmente repermeabilizadas. Su detección adquiere gran importancia, ya que
el tratamiento de estos pacientes, con angioplastia en el mismo procedimiento,
es habitualmente más sencillo que en pacientes con una trombosis difusa.
El estudio de la VCI mediante cavografía y medición de presiones reviste también
una gran utilidad a la hora de plantearse el tratamiento. La extensión de la
trombosis a la vena cava o bien su compresión por hipertrofia del lóbulo
caudado, pueden provocar una dificultad de drenaje de esta vena que impida o
limite el tratamiento derivativo mediante anastomosis portocava latero-lateral o
meso-cava (Langnas, 1993; Gaguli, 1998; Kungelmans, 1998).
Introducción - 36 – _________________________________________________________________________________________
Figura 4: Cateterismo de venas suprahepáticas en un paciente con síndrome de Budd-Chiari. La inyección de contraste muestra el típico patrón aracniforme o en spider-web.
Por último, el cateterismo de venas suprahepáticas permite la realización de una
biopsia hepática por vía transyugular, con un riesgo menor que la percutánea. No
obstante, no se ha podido demostrar que los hallazgos en la biopsia tengan valor
pronóstico . Ello podría ser debido a que la afectación del parénquima hepático
no es homogéneo y por ello la muestra de tejido obtenido en una biopsia podría
no ser representativo del grado real de afectación. Quizás si se realizan biopsias
hepáticas separadas de los lóbulos derecho e izquierdo o, como mínimo, se
practica la biopsia en la zona cuya vena suprahepática está más afecta podría
aportar más información.
Al aplicar las técnicas de imagen que se utilizan en el diagnóstico y en el
seguimiento de los pacientes con SBC, se pone de manifiesto, con relativa
frecuencia, la existencia de imágenes nodulares en el parénquima hepático.
Aunque pueden aparecer en el momento del diagnóstico, habitualmente se
Introducción - 37 – _________________________________________________________________________________________
constatan durante el seguimiento. Estas lesiones ocupantes de espacio suelen ser
múltiples, de pequeño-mediano tamaño (0.5 a 4 cm.) y con aspecto hipo, iso o
hiperecoico en el estudio ultrasonográfico. Son lesiones benignas, similares a la
hiperplasia nodular focal o a nódulos de regeneración; los que son mayores de 1
cm. presentan una cicatriz central (Tanaka,1998; Brancatelli, 2002; Maetani,
2002). Se ha propuesto denominarlos “nódulos regenerativos multiacinares”
(Vilgrain, 1999).
Se han descrito pacientes afectos de SBC a los que posteriormente se les ha
diagnosticado un hepatocarcinoma; estas comunicaciones se han realizado en
países orientales, en casos con obstrucción (por trombosis o por membranas) de
la VCI (Tanaka, 1998; Kawaguchi, 1999; Okuda, 2002). No obstante, la
posibilidad de que el hígado de los enfermos con SBC presente un mayor
potencial para desarrollar una neoplasia no se ha evaluado en profundidad. En
todo caso, es importante establecer el diagnóstico diferencial entre los nódulos
benignos y un posible hepatocarcinoma. En un estudio reciente se describe que
los nódulos múltiples, de tamaño menor a 4 cm. y que cursan con unos valores
séricos de alfa-fetoproteína normales presentan una alta probabilidad de ser
benignos (Vilgrain, 1999).
8.6. Pronóstico.
La trombosis de las venas suprahepáticas es una enfermedad grave, cuya forma
fulminante causa la muerte en la práctica totalidad de los pacientes. En la forma
subaguda se pueden diferenciar, habitualmente de forma clara, dos
comportamientos diferentes. Un grupo de pacientes con pocos síntomas, en los
que resulta fácil controlar la ascitis y en los que se constatan leves alteraciones
de la función hepática que tienen tendencia a revertir, y un segundo grupo que
presenta los síntomas propios de una hepatopatía descompensada de rápida
Introducción - 38 – _________________________________________________________________________________________
instauración y que en su evolución sufren un rápido deterioro del estado general
que les lleva al fallecimiento; las principales causas de muerte son la insuficiencia
hepática, la ascitis con insuficiencia renal funcional, la hemorragia digestiva y las
infecciones sobreañadidas.
En la actualidad no se dispone de criterios pronósticos que permitan establecer
de forma fehaciente, en el momento del diagnóstico, cuál será la evolución de un
paciente determinado. Se ha indicado que el grado de necrosis hepatocitaria,
objetivado mediante biopsia, podría tener un valor pronóstico con implicaciones
terapeúticas (Millikian, 1985). Sin embargo en un estudio reciente se ha
descartado que exista relación entre los hallazgos histológicos -congestión,
necrosis, inflamación y fibrosis- en el momento del diagnóstico y la supervivencia
(Tang, 2001). Probablemente sea la evolución clínica del paciente, con
independencia de los hallazgos de la biopsia, el mejor determinante de la actitud
terapéutica a seguir (Tang, 2001).
En un estudio de diseño retrospectivo realizado en 85 pacientes con SBC, se
identificó a la edad, la cifra de creatinina, la ascitis y la puntuación de Child-
Pugh, como variables relacionadas de forma independiente con la mortalidad
(Zeitoun, 1999); no se observó relación con el grado de lesión histológica.
9. Tratamiento farmacológico de la hipertensión portal. Papel de las
técnicas hemodinámicas.
De acuerdo con el concepto fisiopatológico de que las complicaciones de la
hipertensión portal no aparecen hasta que el GPP supera el valor umbral de 12
mmHg., se desprende que un objetivo terapéutico debe ser mantener el
gradiente por debajo de ese valor crítico. La eficacia de esta estrategia se ha
podido comprobar con la práctica de medidas seriadas de la presión portal. Así,
se ha observado que cuando el GPP se sitúa por debajo de 12 mmHg.,
Introducción - 39 – _________________________________________________________________________________________
farmacológicamente o por mejoría de la hepatopatía, se evita completamente la
aparición de hemorragia por varices esofágicas e incluso se reduce su tamaño.
Otro hallazgo relevante acerca de la eficacia del tratamiento farmacológico en la
prevención de la hemorragia varicial, ha consistido en establecer que una
reducción del 20% en el GPVH basal ofrece también un efecto protector, casi
absoluto, frente a la hemorragia por varices (Feu, 1995; Groszmann, 1990).
Así pues, los objetivos a alcanzar en el tratamiento farmacológico de la
hipertensión portal son esencialmente reducir el GPP un 20% respecto a la
situación basal o llevarlo a un valor por debajo de 12 mmHg. Estos objetivos
requieren necesariamente de la utilización de técnicas hemodinámicas.
Recientemente se ha comprobado que la consecución de estos objetivos
mediante el tratamiento farmacológico comporta también un menor riesgo de
desarrollo de otras complicaciones de la hipertensión portal como la ascitis, la
peritonitis bacteriana espontánea o la encefalopatía (Abraldes, 2003).
La búsqueda de estos objetivos se ha realizado sobre la base racional del
conocimiento de las alteraciones fisiopatológicas que acontecen en la
hipertensión portal (aumento de resistencias intrahepáticas, vasodilatación
arteriolar esplácnica, sistémica y circulación hiperdinámica) y sus posibilidades
de corrección.
Los beta bloqueantes no selectivos (con acción antagonista para los receptores
beta-1 y beta-2), como el propranolol y el nadolol, son los fármacos más
utilizados en el tratamiento crónico de la hipertensión portal porque se ha
demostrado su eficacia clínica en la prevención primaria y secundaria de la
hemorragia por varices esófago-gástricas. Su acción farmacológica se produce
por un bloqueo de los receptores beta-1, con disminución de la frecuencia
cardiaca y del gasto cardiaco y por el bloqueo de los receptores beta-2 que
inducen vasoconstricción y disminución del flujo esplácnico.
Introducción - 40 – _________________________________________________________________________________________
Los fármacos vasodilatadores se han asociado al tratamiento betabloqueante por
su capacidad de disminuir las resistencias del árbol venoso hepático y/o de la red
de vasos colaterales; el fármaco más utilizado es el mononitrato de isosorbide,
ya que se ha demostrado su capacidad para aumentar el efecto de los beta-
bloqueantes sobre la presión portal (García-Pagán, 1991; Merckel, 1997). Los
fármacos vasodilatadores están gravados con una importante limitación ya que
pueden empeorar la vasodilatación que presentan los pacientes afectos de
hipertensión portal.
Con estos tratamientos la tasa de respuesta hemodinámica que se considera
como satisfactoria es reducida (35-40 %). Por ello se continúa la búsqueda de
nuevos fármacos, mediante una estrategia de investigación que comporta la
medición seriada de la presión portal (Abecasis, 2003; Buerau, 2002; Bañares,
2002; Debernardi, 2003). En la práctica clínica, la valoración de la respuesta del
GPP al tratamiento farmacológico mediante cateterismos repetidos puede guiar la
toma de decisiones en el ámbito del tratamiento farmacológico (Bureau, 2002).
Otros aspectos importantes en el conocimiento de la fisiopatología de la
hipertensión portal que han aportado las técnicas hemodinámicas, han sido las
observaciones de los cambios de presión en relación al periodo del día (García-
Pagán, 1994), a la ingesta (Bellis, 2003) y en respuesta al ejercicio físico (Bandi,
1998). Se asume que parte del efecto beneficioso de los fármacos como los
betabloqueantes o el mononitrato de isosorbide radica en el control del aumento
puntual de la presión portal tras la ingesta o durante el ejercicio físico (Bandi,
1998; Bellis, 2003).
Por último, en pacientes que presentan un episodio de hemorragia aguda, la
medición del GPP resulta también útil en la estratificación de su riesgo de
recidiva hemorrágica (Patch, 1999; Moitinho, 1999; Merckel, 1992; Pomier-
Layrargues, 1987; Villanueva, 2001).
Introducción - 41 – _________________________________________________________________________________________
10. Tratamiento derivativo intrahepático mediante técnicas
hemodinámicas intervencionistas
El desarrollo de la DPPI en los últimos 10 años, ha aportado una nueva opción en
la terapéutica de las complicaciones de la hipertensión portal. Este procedimiento
ha ampliado las posibilidades del tratamiento derivativo, evitando la elevada
morbi-mortalidad que comporta la cirugía derivativa y la anestesia general,
especialmente en pacientes con hepatopatía avanzada, clase C de Child.
La DPPI consiste en la creación de una derivación portosistémica intrahepática de
diámetro prefijado (“calibrada”) utilizando el acceso hepático transyugular. Dado
que no requiere de la práctica de una laparotomía, puede realizarse incluso en
pacientes con insuficiencia hepática moderada o avanzada (Burroughs, 1999).
El procedimiento comienza con la cateterización de una vena yugular interna y la
colocación de un introductor vascular y con la medición de la presión de la VCI.
Luego se cateteriza la vena suprahepática más adecuada, y por medio de un
equipo de punción transvenosa, se perfora el parénquima hepático bajo control
ecográfico hasta alcanzar una rama portal intrahepática. Una vez cateterizada la
vena porta y tras la medición de su presión, se obtiene el GPP basal (antes de la
derivación). Con posterioridad se procede a dilatar el tracto parenquimatoso, así
como las intersecciones vasculares mediante un balón de angioplastia y,
seguidamente, se coloca una prótesis metálica autoexpandible de diámetro
variable entre 8 y 12 mm.; ésta constituye un soporte mecánico que evita que se
colapse la comunicación portosistémica establecida a través del parénquima
hepático (figura 5).
Introducción - 42 – _________________________________________________________________________________________
Figura 5: Acceso y posición final de la DPPI
Finalmente se mide el nuevo GPP, que en la mayoría de casos se ha situado por
debajo del umbral de hemorragia (12 mmHg.). En las primeras 48 horas tras la
colocación de la prótesis, la permeabilidad y la buena función de la derivación se
pueden comprobar de forma sencilla manteniendo el mismo acceso yugular. Esta
maniobra es especialmente importante en los casos en que la indicación de la
DPPI sea una hemorragia incoercible o en los que el riesgo de trombosis aguda
de la derivación sea considerable porque el paciente presente un trastorno de
hipercoagulabilidad como ocurre en el SBC.
La DPPI presenta algunas limitaciones. Una de ellas radica en la alta probabilidad
de que aparezcan, con el tiempo, disfunciones, que conlleven un aumento del
GPP sobre el umbral deseado. Estas disfunciones se deben a la estenosis
progresiva del trayecto parenquimatoso y/o de la vena suprahepática, por la
proliferación y fibrosis de la neoíntima que recubre la prótesis; ello obliga a
Catéter
Venas suprahepáticas
Vena porta
Prótesis dibl
Vena yugular
Introducción - 43 – _________________________________________________________________________________________
efectuar un estrecho seguimiento ecográfico, hemodinámico y angiográfico, para
detectarlas y tratarlas adecuadamente.
Otro inconveniente de la DPPI consiste en la posible aparición de encefalopatía
hepática o en el empeoramiento de una encefalopatía previamente existente.
Posiblemente debido a estas limitaciones, se ha observado en los ensayos
clínicos comparativos que, a pesar de tratarse de un tratamiento eficaz para
evitar la recidiva hemorrágica, la DPPI no supera a los tratamientos comparativos
en cuanto a supervivencia. Sólo en dos situaciones se acepta como tratamiento
de elección: a) en la hemorragia aguda por varices esófago-gástricas que no ha
cesado con tratamiento médico y endoscópico, y b) en la prevención de la
recidiva hemorrágica por varices en aquellos pacientes en que han fracasado los
tratamientos médicos y endoscópicos a largo plazo y en los que la cirugía
derivativa supondría un riesgo excesivo. Por tanto, por el momento, la DPPI se
considera una terapia de rescate en pacientes que lo precisen, en espera de
resultados de nuevos ensayos clínicos que determinen si puede ser mejor
alternativa que otras formas de tratamiento (Boyer, 2003).
Para conocer el alcance real de la técnica en el manejo clínico del paciente con
hipertensión portal, es preciso evaluar en profundidad su eficacia en el
tratamiento de la ascitis refractaria o recidivante, en el síndrome hepatorrenal y
en una miscelánea de enfermedades de baja prevalencia, pero de gravedad
intensa, como la trombosis de la vena portal o el SBC.
11. Tratamiento específico del síndrome de Budd-Chiari.
En el manejo del SBC la primera medida terapéutica, con independencia de la
causa subyacente, debe ser la instauración de la anticoagulación sistémica para
prevenir la extensión de las lesiones trombóticas. Además, deben administrarse
Introducción - 44 – _________________________________________________________________________________________
diuréticos en caso de constatarse ascitis así como un tratamiento específico de la
enfermedad hematológica de base si ésta lo requiere (Slakey, 2001).
No obstante, el tratamiento principal se encamina al restablecimiento del retorno
venoso. En los casos afortunados, pero anecdóticos, en los que el diagnóstico se
efectúa a las pocas horas de la trombosis venosa, puede instaurarse un
tratamiento trombolítico mediante perfusión local de activador del plasminógeno
tisular, de uroquinasa o de estreptoquinasa (Slakey, 2001; Greenwood, 1983;
McMullin, 1994; Kwan, 1992; Frank, 1994). En la práctica ésta es una opción
terapéutica que rara vez se puede aplicar ya que los pacientes no se diagnostican
tan precozmente (Valla, 1987; Raju, 1996); además debe preverse un
procedimiento alternativo en caso de fracaso del tratamiento (Slakey, 2001).
Otra técnica terapéutica local que se ha utilizado en casos aislados, cuando la
obstrucción está ocasionada por una o varias estenosis segmentarias (afecta sólo
un tramo de las venas suprahepáticas), ha sido la angioplastia por vía
transyugular o percutánea transhepática. La limitación de esta técnica viene dada
por el desarrollo de reestenosis que obliga a sucesivas angioplastias o a la
colocación de una prótesis metálica en un intento de evitar futuras
reintervenciones (Witte,1997; Kohli,1993; Fisher, 1999). La obstrucción
trombótica o membranosa de la VCI, típica forma de SBC en países orientales, es
una patología también susceptible de tratamiento mediante angioplastia
(Kohli,1993; Ishiguchi, 1992).
En la gran mayoría de casos los tratamientos locales no son posibles, bien sea
por razones técnicas o por la cronicidad o la extensión de las lesiones
trombóticas.
Las opciones de que se disponía hasta el advenimiento de la DPPI eran la
derivación portosistémica y el trasplante hepático. La aplicación de una u otra se
Introducción - 45 – _________________________________________________________________________________________
ha llevado a cabo según las manifestaciones clínicas del caso y de la experiencia
del centro con una u otra técnica.
En las formas fulminantes, el tratamiento más aceptado es el trasplante hepático
(Hemming, 1996; Ganguli, 1998; Kugelmans, 1998; Srinivasan, 2002).
En las formas subagudas el tratamiento que se ha venido considerado de elección
ha sido la derivación portosistémica desde que se demostró que este procedimiento
mejoraba la supervivencia en comparación con la terapéutica médica (Ahn, 1987).
En función de la experiencia del grupo quirúrgico se realiza una anastomosis porto-
cava latero-lateral o meso-cava (Slakey, 2001; Emre, 2000).
La compresión de la VCI por la hipertrofia del lóbulo caudado puede dificultar la
eficacia descompresiva de la anastomosis. En esta situación, diversos grupos
quirúrgicos han aportado soluciones en forma de intervenciones mucho más
complejas, que presentan una elevada morbi-mortalidad, como la anastomosis
mediante una prótesis entre la vena mesentérica y la aurícula derecha o una
derivación meso-atrial (Henderson, 1990; Klein, 1990; Orloff MJ, 1987; Orloff MJ
1992; Panis, 1994; Slakey, 2001).
Otra propuesta ha sido la dilatación y colocación de una prótesis en la zona
estenótica de la vena cava antes de la realización de la anastomosis (Oldhafer,
1998; Redmond, 1987; Ceretti, 1997; Pisani-Cereti, 1998; Gillams, 1991; Emre,
2001).
La derivación porto o meso-cava se considera contraindicada cuando la venografía
pone de manifiesto una obstrucción de la vena cava igual o mayor al 75 % de su
luz o cuando existe un gradiente entre la vena cava infrahepática y la aurícula
mayor o igual a 15 mmHg. (Slakey, 2001). Otros autores han expuesto que, a
pesar de la compresión y aumento de presión en la vena cava, la única situación
que realmente contraindicaría la realización de una anastomosis portocava latero-
Introducción - 46 – _________________________________________________________________________________________
lateral o meso-cava sería la existencia de una obstrucción completa de la VCI
(Bismuth, 1991).
Otro problema de la cirugía derivativa radica en que un porcentaje no despreciable
de pacientes presenta estenosis con recidiva del SBC y por tanto, precisan de una
reintervención (quirúrgica o mediante radiología intervencionista) para mantener la
permeabilidad del shunt (Panis, 1994; Orloff MJ, 2000).
Existe un alto grado de consenso en considerar que en los pacientes con baja
reserva funcional hepática se debe ofrecer el trasplante como primera opción. Así,
en los casos con SBC fulminante, los pacientes con cirrosis avanzada y los
pacientes en que la derivación quirúrgica no ha sido eficaz o ha provocado una
insuficiencia hepática, debe indicarse un trasplante. Por otra parte, en los casos en
que el defecto trombofílico radique en el parénquima hepático (como en la
deficiencia de proteína C o S) el trasplante será potencialmente curativo y por tanto
también constituye una indicación.
En cuanto a las posibles contraindicaciones por la enfermedad subyacente, se
considera que el síndrome mieloproliferativo sólo influye en el pronóstico vital de
los pacientes si existen signos de mielofibrosis o de leucemia agua o cuando el
tiempo de evolución se ha prolongado más de 25 años (Ganguli, 1998).
Teniendo en cuenta las dificultades del tratamiento quirúrgico derivativo y su
elevada morbi-mortalidad varios grupos han aplicado como primera opción el
trasplante hepático (Hemming, 1996; Ringe, 1995; Malkowski, 2002). La
experiencia con el trasplante hepático en pacientes con SBC es creciente y al
mismo tiempo la supervivencia se ha prolongado desde un 45 % a los 5 años hasta
un 95 % (Halff, 1990; Ringe, 1994; Jamieson, 1991; Shaked, 1992; Srinivasan,
2002). No obstante, no se ha alcanzado un consenso acerca de que el trasplante
hepático constituya la primera opción terapéutica en todos los pacientes con SBC
(Orloff MJ, 1998; Orloff MJ, 2001).
Introducción - 47 – _________________________________________________________________________________________
El SBC crónico con cirrosis hepática requiere el mismo tratamiento que la cirrosis
de otras etiologías. El tratamiento quirúrgico derivativo comporta una elevada
morbi-mortalidad y por tanto se prefiere la opción del trasplante hepático cuando
las complicaciones de la hipertensión portal así lo indiquen (Hemming, 1996;
Ringe, 1995; Ganguli, 1998; Kungelmans, 1999).
La DPPI ha supuesto una nueva alternativa para la creación de una derivación
portosistémica con mínima invasividad y sin los riesgos inherentes a la cirugía.
Además una gran ventaja sobre los shunts quirúrgicos radica en que la derivación
intrahepática drena al tramo suprahepático de la VCI, obviando la obstrucción por
la estenosis de este vaso.
A pesar de la trombosis de las venas suprahepáticas, la DPPI se puede colocar en
más del 90% de los pacientes, si el procedimiento lo practican grupos
experimentados, ya que el acceso hasta la vena porta se puede realizar por
punción de la vena cava intrahepática si no es posible hacerlo desde la
suprahepática.
Los resultados publicados desde la primera utilización de la DPPI en pacientes con
formas subagudas del SBC en 1993, hasta la actualidad, son muy esperanzadores
(Ochs, 1993; Blum, 1995; Uhl, 1996; Ganger, 1999). Sin embargo, no existe
suficiente información acerca de la evolución a largo plazo de la funcionalidad de la
derivación y de la evolución clínica de los pacientes tratados mediante este
procedimiento.
Se ha sugerido que la realización de una DPPI, podría ser también una opción
adecuada en las formas fulminantes de SBC, que aumentaría las probabilidades
de llegar en condiciones aceptables al momento del trasplante hepático. Incluso
se ha observado que la rápida descompresión de la congestión hepática en estos
pacientes ha permitido una recuperación de la función hepática, evitando la
necesidad de trasplante hepático (Kuo, 1996).
Justificación y objetivos - 48 –_________________________________________________________________________________________
JUSTIFICACION Y OBJETIVOS
Justificación y objetivos - 49 –_________________________________________________________________________________________
El síndrome de hipertensión portal presenta una gran trascendencia, por su
incidencia, por la gravedad de sus manifestaciones clínicas y por los elevados
costes económicos y sociales que se derivan de su tratamiento.
En los países occidentales, la gran mayoría de los pacientes con hipertensión
portal están afectos de una cirrosis hepática, de etiología alcohólica o vírica; en
España la cirrosis hepática constituye la octava causa de muerte en varones y la
decimotercera en mujeres.
Sentado este hecho, cabe remarcar que el síndrome de hipertensión portal puede
aparecer durante el curso clínico de muchas otras enfermedades; de entre ellas,
merece destacarse el SBC, un proceso plurietiológico, que afecta a pacientes sin
hepatopatía previa, en el que las manifestaciones clínicas aparecen de forma
aguda o subaguda y que está gravado con una alta morbimortalidad.
En los últimos años se han producido notables avances en el diagnóstico y en el
tratamiento del síndrome de hipertensión portal, que van a aumentar la
supervivencia y la calidad de vida de los pacientes.
En el ámbito del diagnóstico merece destacarse la implementación de las técnicas
hemodinámicas que, mediante la cateterización de las venas suprahepáticas
permiten evaluar el GPP. Estas técnicas se utiliza cada vez con mayor frecuencia en
el manejo clínico del paciente afecto de una hepatopatía inductora de hipertensión
portal. Está establecido que estos procedimientos proporcionan una información
única en cuanto al grado de hipertensión portal y de la respuesta a tratamiento
farmacológico. Todo ello tiene implicaciones pronósticas claras, por lo que las
técnicas hemodinámicas son cada vez más útiles en la toma de decisiones.
En el ámbito de la terapéutica, el advenimiento de la DPPI ha marcado un hito.
Esta técnica ha desplazado la cirugía derivativa en muchos casos; su utilidad en el
Justificación y objetivos - 50 –_________________________________________________________________________________________
tratamiento y prevención secundaria de hemorragia por varices esofago-gástricas
rebelde a la terapéutica farmacológica y endoscópica está probada.
Quedan aún, no obstante, incógnitas por despejar, tanto de índole diagnóstica
como de índole terapéutica, acerca de la utilidad clínica de las técnicas
hemodinámicas en pacientes con hipertensión portal. Mediante esta tesis, que se
enmarca dentro de la línea de investigación sobre hipertensión portal que viene
desarrollando el equipo del Laboratorio de Hemodinámica Hepática del Hospital
Clínico de Barcelona, se analizan dos aspectos que hasta la actualidad, no se han
abordado en profundidad: uno diagnóstico, la concordancia entre el GPP medido de
forma directa y el gradiente de presión de las venas suprahepáticas en pacientes
con hepatopatía crónica por VHC y en la evaluación de la respuesta a propranolol, y
otro terapéutico , el valor de la DPPI en el control a largo plazo del SBC.
Los objetivos generales de esta tesis se estructuran en dos estudios, el primero
dirigido a analizar la utilidad de la medición de la presión portal mediante la técnica
indirecta del cateterismo de venas suprahepáticas en la hepatopatía por VHC y en
la valoración de la respuesta a propranolol; el segundo dirigido a evaluar la utilidad
de la DPPI en el tratamiento de la hipertensión portal causada por el SBC.
ESTUDIO 1
Parece demostrado que en la hepatopatía alcohólica, la PSE es equivalente a la
presión portal (hipertensión portal sinusoidal); dado que la PSL es equivalente a la
presión de la VCI, el gradiente de presión en las venas suprahepáticas equivale al
gradiente de presión porto-cava. En cambio, existen indicios de que en los
pacientes con cirrosis hepática de etiología no alcohólica o con hepatitis crónica
activa, la PSE puede subestimar la presión venosa portal (componente
presinusoidal).
Justificación y objetivos - 51 –_________________________________________________________________________________________
En los pacientes afectos de hepatopatía crónica por VHC, se desconoce si la PSE
equivale a la presión venosa portal.
Por otra parte, no se conoce si los cambios observados en el GPVH durante el
tratamiento con propranolol reflejan adecuadamente los cambios en la presión
venosa portal. Dada la importante prevalencia de la hepatopatía por VHC en
nuestro medio, y la utilización de propranolol como fármaco de primera elección en
el tratamiento de la hipertensión portal, resolver estos interrogantes resulta
imprescindible para establecer el valor de la medición del gradiente de presión en
las venas suprahepáticas en la práctica asistencial.
Hipótesis:
1. La hipertensión portal en la hepatopatía crónica por VHC es de tipo
sinusoidal, por tanto el incremento de la PSE es equivalente al incremento
de la presión portal al igual que ocurre en la hepatopatía alcohólica.
2. Los cambios que se observan en el GPVH durante la administración de
propranolol a pacientes con hipertensión portal sinusoidal concuerdan con
los cambios observados en el GPP.
Objetivos concretos:
1. Analizar la concordancia entre el valor de la presión portal medida
directamente mediante punción y la PSE, obtenida por cateterismo de venas
suprahepáticas; en tres grupos de pacientes: pacientes con hepatopatía
crónica por VHC, pacientes con hepatopatía alcohólica y pacientes con
ambas causas de hepatopatía.
2. Analizar, en un subgrupo de pacientes con hipertensión portal sinusoidal, la
concordancia entre los cambios del GPP y el GPVH durante el tratamiento
agudo con propranolol.
Justificación y objetivos - 52 –_________________________________________________________________________________________
ESTUDIO 2
La implantación de la DPPI permite la creación de una derivación portosistémica en
pacientes con cirrosis muy avanzada, pero tiene algunas limitaciones importantes,
especialmente la disfunción y la encefalopatía. Antes de reconocer una nueva
indicación para la técnica deben analizarse las ventajas e inconvenientes del
procedimiento de forma sistemática .
Entre las indicaciones actualmente sometidas a análisis se encuentra el tratamiento
del SBC. La DPPI se utilizó por primera vez como herramienta terapéutica en el
SBC en 1993. No obstante, su valor en el manejo clínico de los pacientes afectos de
esta patología aún no se ha establecido. En todos los trabajos publicados, el
número de enfermos es bajo y el periodo de evaluación corto; estas circunstancias
determinan que resulte difícil extraer conclusiones válidas acerca de la eficacia de
la técnica, especialmente a largo plazo.
Hipótesis:
1. La DPPI es una técnica útil a largo plazo en el tratamiento de los pacientes
con hipertensión portal secundaria a SBC que no responden a la
terapéutica farmacológica, y su uso puede evitar intervenciones
quirúrgicas gravadas con una considerable morbi-mortalidad.
Objetivos concretos:
1. Analizar los resultados, a largo plazo, del los pacientes afectos de SBC
tratados con DPPI como primera alternativa terapéutica derivativa.
2. Analizar los resultados, a largo plazo, de los pacientes afectos de SBC que no
han precisado tratamiento derivativo.
3. Establecer cuál es la prevalencia de SBC idiopático, si se aplican los nuevos
conceptos diagnósticos en el ámbito de la patología trombofílica, tanto en las
enfermedades mieloproliferativas como en los trastornos de coagulación.
Resultados - 53 – _________________________________________________________________________________________
RESULTADOS
Resultados - 54 – _________________________________________________________________________________________
ESTUDIO 1
La presión suprahepática enclavada refleja adecuadamente la presión
portal en la hepatopatía crónica por virus de la hepatitis C.
Wedged hepatic venous pressure adecuately reflects portal pressure in
hepatitis C virus-related cirrhosis
Antonia Perelló, Angels Escorsell, Concepció Bru, Rosa Gilabert, Eduardo
Moitinho, Juan Carlos García-Pagán, Jaume Bosch.
Hepatology 1999; 30: 1393 – 1397.
Factor de impacto: 10.2
Resultados - 55 – _________________________________________________________________________________________
Resultados - 56 – _________________________________________________________________________________________
Resultados - 57 – _________________________________________________________________________________________
Resultados - 58 – _________________________________________________________________________________________
Resultados - 59 – _________________________________________________________________________________________
Resultados - 60 – _________________________________________________________________________________________
ESTUDIO 2
La derivación portal mediante DPPI es un tratamiento útil a largo plazo
en el síndrome de Budd-Chiari que no se ha podido controlar mediante
tratamiento médico.
Tips is a useful long-term derivative therapy for patients with Budd-Chiari
syndrome uncontrolled by medical therapy.
Antonia Perelló, Juan Carlos García-Pagán, Rosa Gilabert, Yanette Suárez, Eduardo
Moitinho, Francisco Cervantes, Juan Carlos Reverter, Angels Escorsell, Jaume
Bosch, Juan Rodés.
Hepatology 2002; 35: 132 – 139.
Factor de Impacto: 10.2
Resultados - 61 – _________________________________________________________________________________________
Resultados - 62 – _________________________________________________________________________________________
Resultados - 63 – _________________________________________________________________________________________
Resultados - 64 – _________________________________________________________________________________________
Resultados - 65 – _________________________________________________________________________________________
Resultados - 66 – _________________________________________________________________________________________
Resultados - 67 – _________________________________________________________________________________________
Resultados - 68 – _________________________________________________________________________________________
Discusión - 69 – _________________________________________________________________________________________
DISCUSION
Discusión - 70 – _________________________________________________________________________________________
Las complicaciones de la hipertensión portal, como la ascitis y la hemorragia
digestiva, constituyen el resultado final de un proceso que comienza, se mantiene
y progresa, a medida que al acontecimiento inicial, el incremento de las
resistencias, se le añade la vasodilatación esplácnica y periférica, la situación de
hipervolemia y el aumento de los flujos regionales.
En la investigación de estos trastornos, las técnicas hemodinámicas, han jugado un
papel trascendental. Su desarrollo ha permitido evaluar la presencia y el grado de
hipertensión portal; además, el acceso intravascular al parénquima hepático y a la
circulación portal ha posibilitado la aparición de técnicas diagnósticas
complementarias como la biopsia hepática transyugular y la portografía retrógrada
con contraste yodado o con CO2 y de técnicas terapéuticas como la DPPI.
En el aspecto diagnóstico, se ha demostrado que la medición de la presión portal
aporta información relevante acerca del riesgo de hemorragia por varices
esofágicas (Villanueva, 1996; Armonis 1997; Ready, 1991), del pronóstico de los
pacientes con hemorragia aguda (Patch, 1999; Moitinho, 1999; Merckel, 1992;
Pomier-Layrargues, 1987) y de la supervivencia a largo plazo de los enfermos
con cirrosis de etiología enólica (Tage-jensen, 1988; Vorobioff, 1996). Además la
medida repetida de presiones una vez instaurado el tratamiento farmacológico
permite cuantificar de forma objetiva la eficacia del tratamiento para disminuir la
presión portal. Este control seriado se practica cada vez con mayor frecuencia ya
que de él se deriva información útil para conocer la eficacia a largo plazo del
tratamiento farmacológico (Feu, 1995; Escorsell, 2000), para mejorar la
supervivencia (Abraldes, 2003) y para tomar decisiones terapéuticas (Bureau,
2002). Por otra parte, la introducción de nuevos fármacos en el tratamiento de la
hipertensión portal precisa de la demostración de su acción hipotensora sobre el
Discusión - 71 – _________________________________________________________________________________________
sistema venoso portal y de que ésta se mantiene en el tiempo (García-Pagan,
2003; Bosch, 2003; Bañares, 2002).
Por su simplicidad, reproducibilidad y práctica ausencia de efectos secundarios
incluso en pacientes con cirrosis hepática avanzada, la medición del GPVH
mediante cateterismo de las venas suprahepáticas ha sido la técnica más
utilizada para la realización de los estudios hemodinámicos. Sin embargo, esta
técnica no es útil cuando la patología causante de la hipertensión portal provoca
un aumento de resistencias de localización presinusoidal. En esta situación la
presión portal evaluada de forma directa es significativamente más elevada que
la PSE y puede inducir a un error de medida si se considera al GPVH como el
índice de presión portal.
En las fases iniciales del desarrollo de las técnicas de medición indirecta de la
presión portal ya se observó que en la hepatopatía alcohólica el GPVH era
equivalente al GPP medido de forma directa. Sin embargo, al mismo tiempo, se
puso de manifiesto que en un porcentaje elevado de pacientes con cirrosis no
alcohólica la PSE subestimaba la presión portal, debido a un componente
presinusoidal significativo (Pomier-Layrargues, 1985; Valla, 1984). Si la
hepatopatía por VHC también se acompañara de un componente presinusoidal
relevante, sería necesario practicar una punción directa de la vena porta para
obtener una medida exacta de la presión portal.
Las hepatopatías de naturaleza no alcohólica constituyen un heterogéneo grupo
de enfermedades que incluye a la cirrosis biliar primaria, la hepatitis crónica
autoinmune, la enfermedad de Wilson, la hemocromatosis y las hepatopatías de
origen viral. Se conocía que en la cirrosis biliar primaria (Boyer, 1977; Navasa,
1987) y en la hepatitis o cirrosis de origen autoinmune (Boyer, 1977; Pomier-
Layrargues, 1985), el GPVH subestima, con frecuencia, el grado real de
Discusión - 72 – _________________________________________________________________________________________
hipertensión portal que presenta el enfermo. En cambio la información acerca de
si la PSE equivale a la presión portal en pacientes afectos de hepatopatía crónica
por VHC era muy escasa y con limitaciones metodológicas (Deplano, 1999).
Por otra parte, al cuantificar los cambios producidos tras la administración de
fármacos vasoactivos, especialmente propranolol, también se había detectado la
existencia de una posible discordancia entre la medida directa de la presión
portal y su evaluación indirecta mediante cateterismo de las venas
suprahepáticas. Esta discordancia se observó en estudios realizados en grupos
pequeños de pacientes afectos de cirrosis de etiología enólica (Valla, 1984).
Dada la importante prevalencia de la hepatopatía por VHC y de la amplia
utilización del propranolol en el tratamiento farmacológico de la hipertensión
portal, resolver estas incógnitas resultaba imprescindible para establecer el valor
real de la medición del GPVH en el manejo clínico del paciente con enfermedad
hepática crónica.
El primer estudio de los dos que conforman la presente tesis responde a estas
cuestiones con la medición simultánea de la presión portal y de la PSE en tres
grupos de enfermos: a) en 32 pacientes con hepatopatía crónica causada
exclusivamente por VHC; b) en 25 pacientes con hepatopatía causada
exclusivamente por enolismo crónico y c) en 14 pacientes en que coexistían ambas
circunstancias. En el grupo de enfermos con hepatopatía por VHC, 26 casos
presentaban una cirrosis y 5 una hepatitis crónica activa; en un paciente
únicamente se observaban mínimos cambios inflamatorios en la histología
hepática. El grupo de enfermos con hepatopatía enólica comprendía 23 pacientes
con cirrosis, y dos pacientes con esteatosis. Todos los pacientes enólicos con VHC
positivo presentaban cirrosis hepática. En promedio, los pacientes con hepatopatía
Discusión - 73 – _________________________________________________________________________________________
por VHC eran de mayor edad, presentaban una hepatopatía menos avanzada y una
menor presencia de ascitis que los pacientes con hepatopatía alcohólica.
El resultado más importante de este primer estudio fue comprobar una elevada
concordancia entre la presión portal medida de forma directa y la PSE como
evaluación indirecta de la presión portal, ya que el coeficiente de correlación
intraclase fue del 0,94 para el grupo de pacientes con hepatopatía por VHC.
Paralelamente, los coeficientes de correlación intraclase fueron similares para los
otros dos grupos (0,93 para el grupo de pacientes con abuso enólico y 0,97 para el
grupo de hepatopatía enólica y VHC positivo). Esta elevada concordancia se
observó tanto en los pacientes asintomáticos como en aquellos que presentaban
una hepatopatía avanzada (cirrosis con Child-Pugh C). Las discrepancias entre la
PSE y la presión portal, definidas por una diferencia entre estas dos medidas mayor
o igual a 5 mmHg., se analizaron en la serie global de 71 pacientes. La PSE
subestimó la presión portal sólo en un paciente (que pertenecía al grupo de
hepatopatía por VHC), ello implica que únicamente el 2 % de los pacientes VHC
positivos de la serie global presentaba un componente presinusoidal significativo.
En cambio, en un número mayor de casos se observó que la PSE sobreestimó la
presión portal real. Esta circunstancia ocurrió en 6 pacientes (8,5 %) (2 con VHC y
4 con hepatopatía alcohólica); en cinco de ellos (83%) el estudio ecográfico y/o
hemodinámico puso de manifiesto alguna alteración en el flujo portal hepático
(flujo hepatofugal, trombosis portal o derivación portal hacia una vena umbilical
dilatada). También se observó alguna de estas alteraciones en el grupo de
pacientes que presentaban concordancia entre la PSE y la presión portal, si bien
con menor frecuencia (19%). Esta asociación entre la presencia de flujo
hepatofugal y una PSE mayor que la presión portal ya se había observado con
anterioridad en casos aislados (Boyer, 1977; Rector, 1988; Bauret, 1989). En esta
Discusión - 74 – _________________________________________________________________________________________
situación el flujo sinusoidal y la presión hepática sinusoidal no reciben apenas aflujo
portal y dependen en gran medida de la perfusión arterial; por tanto, la PSE puede
reflejar así la mayor presión del sinusoide hepático al estar sometido a las
influencias de una circulación a mayor presión, como es la arterial, en comparación
con el aflujo venoso portal. Aunque no fue posible corroborar el incremento de
aflujo arterial en los pacientes con discrepancias, se conoce que la respuesta
compensatoria de vasodilatación arterial se mantiene incluso en enfermos con
cirrosis hepática avanzada (Zipprich, 2003).
Por otra parte, tal como se ha comentado, se exploró también la posiblidad de que
existiera discordancia entre el GPVH y el GPP durante la administración de
propranolol independientemente de la causa de la hepatopatía. Tampoco en este
caso se observaron discrepancias significativas ya que, en un subgrupo de 9
pacientes, formado con tres enfermos de cada uno de los distintos grupos
etiológicos, la concordancia entre los cambios del GPVH y del GPP fue elevada
(coeficiente de correlación intraclase del 0,87).
En conclusión, con este primer estudio se demuestra que la técnica indirecta de la
cateterización de las venas suprahepáticas resulta adecuada para evaluar el grado
de hipertensión portal en la hepatopatía por VHC y también para valorar los
cambios que se producen tras la administración de fármacos betabloqueantes no
selectivos como el propranolol. En la actualidad, el conocimiento del
comportamiento hemodinámico de la hepatopatía crónica por VHC ha llevado a la
constatación de que la medida del GPVH es un test dinámico que puede reflejar el
estado de progresión de la hepatopatía e incluso servir de marcador de respuesta
al tratamiento antiviral (Burroughs, 2002).
En el aspecto terapéutico, el desarrollo de las técnicas hemodinámicas ha permitido
incrementar el arsenal disponible frente a la hipertensión portal con una nueva
Discusión - 75 – _________________________________________________________________________________________
arma como la DPPI. Las principales ventajas de esta técnica terapéutica radican en
que constituye una derivación total, no parcial ni selectiva, y en que puede
aplicarse a pacientes con riesgo elevado en los que no puede practicarse una
intervención quirúrgica. Por ello, su primera y principal indicación ha sido el
tratamiento urgente de la hemorragia por varices esofágicas o gástricas en la que
han fracasado el tratamiento farmacológico y endoscópico. Con la DPPI se consigue
una reducción inmediata del GPP que posibilita el control de la hemorragia.
No obstante, la técnica tiene dos limitaciones relevantes que pueden gravar su
influencia en la mejoría de la supervivencia de los pacientes: a) presenta una tasa
muy alta de disfunciones por estenosis, circunstancia que implica la reaparición de
una hipertensión portal significativa; y b) con su aplicación , una parte de la sangre
del territorio portal se deriva sin pasar por el hígado, circunstancia que conlleva un
riesgo no despreciable de inducción de novo de encefalopatía o de agravamiento de
una encefalopatía preexistente. Por otra parte cabe remarcar que apenas existen
estudios controlados en los que se compare esta modalidad terapéutica con otras
previamente existentes.
De hecho, a pesar de la elevada utilización de la técnica en el tratamiento de la
hemorragia por varices (Escorsell, 2002) y de otras complicaciones de la
hipertensión portal como la ascitis refractaria (Guevara, 1998), las indicaciones de
la DPPI aún no están bien establecidas (Boyer, 2003).
El principal objetivo del segundo estudio de la presente tesis fue analizar una de las
indicaciones emergentes de la DPPI, su aplicación en el SBC, una entidad con unas
características muy diferentes a la cirrosis hepática, la principal causa de
hipertensión portal en nuestro medio.
El SBC es un trastorno primariamente hemodinámico ya que el fenómeno inicial
consiste en la obstrucción total o parcial del flujo a través de las venas
Discusión - 76 – _________________________________________________________________________________________
suprahepáticas por una lesión endoluminal (trombosis, endoflebitis o membranas),
que se instaura sobre un hígado previamente sano. La resolución precoz de la
lesión, con el restablecimiento del flujo de salida hepático a través de las venas
suprahepáticas, revierte la congestión y así el parénquima hepático recupera su
normal estructura y función. Cuando la obstrucción venosa se mantiene, las
lesiones congestivas y la hipertensión portal se establecen, y la enfermedad
progresa, con un curso potencialmente fatal si no se toman las medidas
terapéuticas oportunas. En los últimos 25 años el tratamiento de referencia ha
consistido en la derivación quirúrgica porto-sistémica con el objetivo de convertir a
la vena porta en la vía de salida del flujo hepático y así evitar la situación de
congestión. Aunque con la cirugía se han conseguido en muchas ocasiones la
resolución del cuadro a largo plazo, se ha comunicado una elevada tasa de
trombosis de la derivación, del orden del 32 %, asociada a una alta morbi-
mortalidad (Panis, 1994). La derivación quirúrgica porto-sistémica presenta otras
importantes limitaciones derivadas de la aplicación de la técnica y de la necesidad
de practicar una laparotomía a pacientes que presentan un riesgo quirúrgico
elevado. Además, la dificultad de realizar una derivación quirúrgica se ve
incrementada por la oclusión total o la compresión parcial de la VCI por una
trombosis asociada o por el lóbulo caudado congestivo que puede ser la causa del
fracaso de la derivación porto o meso-cava. La derivación meso-atrial ha sido la
modalidad más utilizada para superar este obstáculo aunque se asocia a una
importante morbi-mortalidad (Orloff MJ, 2000). Por otra parte es destacable el
hecho de que, en un revisión retrospectiva, el tratamiento quirúrgico derivativo no
se asoció a un mejor pronóstico (Zeitoun, 1999).
La introducción de la DPPI conduce a un escenario muy diferente del previo. Las
bases teóricas que sustentan la preferencia de la DPPI frente la derivación
Discusión - 77 – _________________________________________________________________________________________
quirúrgica consisten en que aquella evita el riesgo inherente a la cirugía y en que
ésta conduce el flujo hepático de salida hasta el segmento de la VCI proximal a la
zona de compresión de esta vena por el hígado congestivo.
Comprobar en la práctica estas ventajas teóricas, fue el ánimo que inspiró la
implantación en nuestro centro en 1992 de la DPPI como modalidad derivativa de
elección en el tratamiento del SBC. Paralelamente se diseñó un protocolo
diagnóstico y terapéutico para que se aplicara uniformemente a todos los pacientes
y poder así extraer una conclusiones válidas en el momento en que se procediera a
analizar los datos obtenidos.
En el periodo entre 1992 y 1999 se incluyeron 21 pacientes con confirmación
diagnóstica de SBC primario. El profundo y extenso protocolo diagnóstico
encaminado a demostrar la presencia de una hemopatía o de un trastorno de la
coagulación permitió detectar por lo menos un trastorno trombofílico en 20
enfermos; es decir, sólo en un paciente se estableció el diagnóstico de SBC
idiopático. La frecuencia de casos idiopáticos fue muy inferior a la que se
comunicaba en series de la década de los setenta y de los ochenta. (Mitchell,
1982; Hemming, 1996; Ringe, 1995).
Se observaron todas las formas de presentación clínica del SBC. El espectro
comprendió desde un paciente asintomático hasta un enfermo con insuficiencia
hepática fulminante; la presentación clínica más frecuente consistió en malestar
abdominal y ascitis.
Con tratamiento médico (anticoagulación, diuréticos y control de la patología
hematológica subyacente) un total de 8 pacientes presentaron una buena evolución
clínica con desaparición de los síntomas y normalización de los parámetros
analíticos y de la histología hepática obtenida mediante biopsia transyugular. En
uno de estos 8 enfermos, el tratamiento también comprendió la corrección de una
Discusión - 78 – _________________________________________________________________________________________
estenosis de la vena suprahepática mediante angioplastia. Como era de esperar, la
gravedad de la presentación clínica del SBC en estos pacientes era menor; tenían
una menor puntuación de Child-Pugh, una menor frecuencia de ascitis y unos
valores de transaminasas inferiores a los pacientes que precisaron un tratamiento
derivativo.
Otra diferencia significativa fue la observación de que la mayoría de pacientes a los
que se aplicó un tratamiento derivativo presentaban trombosis de las tres venas
suprahepáticas principales mientras que esta circunstancia acaeció únicamente en
un paciente del grupo que no precisó derivación portosistémica.
La DPPI se indicó en los pacientes que presentaron insuficiencia hepática
progresiva o complicaciones de la hipertensión portal a pesar del tratamiento
médico. Se practicaron 13 DPPI, en 4 casos por insuficiencia hepática, en 7 por
ascitis refractaria, en un caso por hemorragia por varices esofágicas y en otro por
peritonitis bacteriana espontánea. En todos los casos fue técnicamente posible, ya
que a pesar de que la trombosis afecte a las tres ramas suprahepáticas es posible
detectar el punto de salida de estas venas en la VCI y practicar ahí la punción. En 3
casos fue preciso realizar directamente una punción a través de la vena cava
intrahepática, sin que se presentaran complicaciones asociadas. Una vez
conseguida la cateterización de la porta se reinstauraba la descoagulación
sistémica, ya que el trastorno trombofílico subyacente conlleva un riesgo no
despreciable de trombosis temprana de la derivación. La trombosis temprana y
repetida de la comunicación portosistémica en un caso obligó a la práctica de una
derivación quirúrgica. En este caso la evolución posterior, con dilatación
segmentaria de la vía biliar planteó la posibilidad de que fuera una sección de esta
vía la causante de la trombosis repetida por el drenaje de bilis en la derivación.
Discusión - 79 – _________________________________________________________________________________________
En el resto de pacientes, la DPPI tuvo unos resultados excelentes a corto plazo, con
mejoría del control de la ascitis, mejoría de la función hepática y disminución de las
transaminasas, todo ello asociado en la mayoría de los casos a una reducción de la
hipertensión portal hasta valores inferiores a 12 mmHg. Sólo en un caso, que había
debutado como fallo hepático fulminante en una paciente de 67 años, la mejoría
inicial se siguió de una recidiva del cuadro clínico y del éxitus de la enferma.
El resultado más relevante del estudio ha consistido en objetivar, en el seguimiento
de los pacientes, que la mejoría de la enfermedad congestiva hepática se mantiene
a largo plazo y que la mayoría no precisan otro tratamiento añadido ni presentan
signos de progresión de la hepatopatía. Durante el periodo de seguimiento (0,6 –
7,1 años) sólo se indicó el trasplante hepático en una paciente porque se evidenció
insuficiencia hepática, ascitis refractaria y signos de cirrosis hepática en la
histología de la biopsia obtenida por vía transyugular. Cabe exponer que durante el
seguimiento, además de un control clínico y ecográfico se realizaron revisiones
periódicas de la permeabilidad de la prótesis y del gradiente de presión a la que
está sometido el hígado.
La tasa de disfunción de la DPPI fue elevada, circunstancia similar a la que se
observa en pacientes cirróticos. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en estos
enfermos, en los pacientes con SBC la oclusión completa del tracto intrahepático no
se siguió de la reaparición de hipertensión portal, ya que el GPVH fue normal, y no
se observaron signos analíticos o clínicos sugestivos de la presencia de una
hepatopatía significativa; la ecografía puso de manifiesto la existencia de una
extensa red de colaterales intra y extrahepáticas. Es posible que la DPPI haya
servido para ganar tiempo hasta el desarrollo de colaterales porto-sistémicas
suficientes como para mantener la descompresión del hígado a pesar de la oclusión
del procedimiento derivativo. El hecho de que los pacientes afectos de SBC
Discusión - 80 – _________________________________________________________________________________________
asintomático presenten un mayor número de colaterales espontáneas intra o
extrahepáticas que los pacientes con formas sintomáticas de la enfermedad apoya
este hecho (Hadengue,1994).
En conclusión, el SBC requiere de un manejo multidisciplinar. Es absolutamente
necesario dilucidar cuál es la mejor opción terapéutica de una manera
individualizada. En un grupo de pacientes el tratamiento pueden ser
exclusivamente médico; en ocasiones los enfermos pueden beneficiarse de la
angioplastia o de la colocación de prótesis sobre una estenosis clínicamente
significativa. Cuando la patología progresa a pesar del tratamiento médico, se debe
realizar una derivación portosistémica. La DPPI es una técnica derivativa segura y
eficaz , ya que consigue una probabilidad de supervivencia similar a la de los
pacientes con formas más leves de SBC.
Conclusiones - 81 – _________________________________________________________________________________________
_____________________________________________CONCLUSIONES
Conclusiones - 82 – _________________________________________________________________________________________
Estudio 1
1. En pacientes con hepatopatía crónica por VHC la medición del GPVH es
equivalente a la medición del GPP ya que la PSE refleja adecuadamente la
presión portal. En esta patología se puede, pues, utilizar el GPVH como
equivalente de la presión portal de la misma forma que se realiza en la
cirrosis de origen enólico.
2. En cambio, con independencia de la etiología de la hepatopatía crónica,
cuando la perfusión portal se encuentra comprometida por la presencia de
flujo hepatofugal o de una trombosis, existe una elevada probabilidad de que
el GPVH sobreestime el GPP real.
3. Los cambios de la hemodinámica esplácnica en repuesta a la administración
de propranolol son evaluables mediante el cateterismo de venas
suprahepáticas, ya que existe una buena concordancia entre la modificación
del GPP y la del GPVH.
Estudio 2:
4. Parte de los pacientes con SBC, con índices clínico-analíticos
correspondientes a formas leves de SBC, pueden manejarse de forma
satisfactoria sólo con tratamiento médico y anticoagulación.
5. Un elevado índice de sospecha, incluyendo exámenes ultrasonográficos
detallados, permiten efectuar un cateterismo diagnóstico en fases precoces
de la enfermedad, antes de que sea necesario el tratamiento derivativo.
6. En los pacientes con SBC más avanzado, que no responden al tratamiento
médico, la DPPI constituye un tratamiento seguro y eficaz; ya que la
supervivencia que se alcanza es similar a la que presentan los pacientes con
formas leves de Budd-Chiari que no requieren tratamiento derivativo, y en
Conclusiones - 83 – _________________________________________________________________________________________
un seguimiento a largo plazo la mayoría de pacientes no requieren ningún
otro tratamiento invasivo.
7. Con la aplicación de protocolos diagnósticos encaminados a demostrar la
existencia de una hemopatía o de un trastorno de la coagulación, puede
establecerse un diagnóstico etiológico del SBC en la gran mayoría de los
casos. En nuestro medio las causas más frecuentes de SBC son los
síndromes mieloproliferativos, la hemoglobinuria paroxística nocturna y el
síndrome antifosfolípido primario. En la serie que se ha presentado un 10 %
de los casos tenían más de una enfermedad que podía ocasionar un
síndrome de hipercoagulabilidad. El conocimiento de la enfermedad de base
posibilitará la instauración de un tratamiento más individualizado.
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Otros - 108 – ________________________________________________________________________________________
Otras publicaciones relacionadas con el tema de la tesis aparecidas
durante el periodo de la realización de la misma
Inserte J*, Perelló A*, Agullo L, Ruiz-Meana M, Schluter KD, Escalona N,
Graupera M, Bosch J, Garcia-Dorado D. Left ventricular hypertrophy in rats with
biliary cirrhosis.
Hepatology 2003;38: 589-98.
* Primeros autores
Andreu V, Perelló A, Moitinho E, Escorsell A, García-Pagán JC, Bosch J, Rodes J.
Total effective vascular compliance in patients with cirrhosis: effects of
propranolol.
J Hepatol 2002;36: 356-61.
García-Pagán JC, Perelló A, Bosch J. Síndrome de Budd-Chiari.
Gastroenterol Hepatol 2000;23: 491-7.
Otras actividades académicas desarrolladas durante la realización de la
tesis
1. Capacitación como investigador en animales de experimentación
(Universitat Autónoma de Barcelona, 2001) (8 créditos).
2. Programa de postgrado Diseño y Estadística en Ciencias de la Salud
(Universidad Autónoma de Barcelona), finalizando los siguientes cursos:
a. Fundamentos de Diseño y Estadística, 2001 (14 créditos):
Sobresaliente-matrícula de honor.
b. Proceso de datos sanitarios, 2002 (6 créditos): Sobresaliente
