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UTILIDAD DEL GRADIENTE ALBUMINA (GASA) PARA EL DIAGNOSTICO DE ASCITIS SECUNDARIA A HIPERTENSION
PORTAL. DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA. HOSPITAL
ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO JULIO 2000 A FEBRERO DEL 2001.
ELSY BEATRIZ SILVA GIMENEZ
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
BARQUISIMETO, 2001.
UTILIDAD DEL GRADIENTE ALBUMINA (GASA) PARA EL DIAGNOSTICO DE ASCITIS SECUNDARIA A HIPERTENSION
PORTAL. DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA. HOSPITAL
ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO JULIO 2000 A FEBRERO DEL 2001.
Por:
ELSY BEATRIZ SILVA GIMENEZ
Trabajo para optar al Título de Médico Gastroenterólogo
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz”
BARQUISIMETO,200l
UTILIDAD DEL GRADIENTE ALBUMINA (GASA) PARA EL DIAGNOSTICO DE ASCITIS SECUNDARIA A HIPERTENSION
PORTAL. DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA. HOSPITAL
ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO JULIO 2000 A FEBRERO DEL 2001.
Por:
ELSY BEATRIZ SILVA GIMÉNEZ
Trabajo de Grado Aprobado ________________ ________________
Emerson Useche Alfredo Suárez Tutor
________________
Lisbeth Reales
Barquisimeto, 01 de Marzo de 2001.
Dedico este trabajo a
María Angelina y a Francisco
iv
AGRADECIMIENTO Al personal del Servicio de Gastroenterología, en especial a Sandra Salazar,
Emerson Useche y Reina Linarez, quienes contribuyeron a la realización de este
trabajo.
A la Lic. Dora Sequera y a Douglas García por su gran colaboración.
A Magdalena Laguna, Erika Silva, Adolfo Bohórquez y Jesús Contreras, a
quienes les agradezco su apoyo incondicional y la ayuda necesaria en los momentos
claves para concluir este proyecto.
v
CURRÍCULUM VITAE Elsy Beatriz Silva Giménez
Candidata para obtener el Grado de especialista en Gastroenterología
Tesis de Grado: Utilidad del Gradiente de Albúmina (GASA) para el Diagnóstico de
Ascitis Secundaria a Hipertensión Portal . Departamento de Medicina Interna.
Servicio de Gastroenterología. Hospital “Antonio Maria Pineda”.Barquisimeto. Julio
2000 a Febrero del 2001.
Postgrado: Gastroenterología
Estudios realizados: Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”
Barquisimeto-Estado Lara.
1983-1991
Título obtenido: Médico Cirujano
1996-1999
Título obtenido: Médico Internista
vi
UTILIDAD DEL GRADIENTE ALBUMINA (GASA) PARA EL DIAGNOSTICO DE ASCITIS SECUNDARIA A HIPERTENSION
PORTAL. DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA. HOSPITAL
ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO JULIO 2000 A FEBRERO DEL 2001.
Autor: Elsy Beatriz Silva Giménez Tutor: Emerson Useche Palabras claves: gradiente de albúmina – hipertensión portal - ascitis
RESUMEN:
Se realizó un estudio explicativo analítico de corte transversal con el propósito de determinar la utilidad del gradiente de albúmina sérica-ascítica (GASA) mediante la correlación con los hallazgos ecosonográficos para el diagnóstico de ascitis secundaria a hipertensión portal (HTP) en 21 pacientes que consultaron al servicio de Gastroenterología del Hospital Antonio Maria Pineda entre Julio 2000 y Febrero 2001, siendo una muestra no probabilística tipo accidental, cuyos criterios de inclusión fueron que cursaran con ascitis y que autorizara participar en la investigación. Se les realizó medición del GASA y ultrasonografía abdominal bidimensional. Se obtuvo una correlación positiva de moderada a buena, entre el GASA y los criterios ecosonográficos (CE) de HTP, con p estadísticamente significativa relacionado con el calibre de la vena porta como de otros CE(p=0.003 y p=0.001 respectivamente). Se obtuvo 14 pacientes con GASA elevada, 12 de los cuales (85,71%) coincidían con el diagnóstico de HTP por ultrasonografía además de tener signos clínicos de esta enfermedad. Cabe destacar que de este grupo 9 presentaron diagnóstico de cirrosis alcohólica (64,29%). Se concluye que el GASA es un método diagnóstico para discriminar HTP al correlacionar con VP y CE se realza el valor de este test en aquellos pacientes que cursan con ascitis.
vii
USEFULNESS OF ALBUMIN GRADIENT ( SAAG) FOR DIAGNOSIS OF SECONDARY ASCITES FOR PORTAL HYPERTENSION.
DEPARMENT OF MEDICINE. SERVICE OF GASTROENTEROLOGY. “ANTONIO MARIA
PINEDA” HOSPITAL .BARQUISIMETO. JULY 2000 – FEBRUARY 2001.
Author: Elsy Beatriz Silva Giménez Tutor: Emerson Useche. Key words: albumin gradient – portal hypertension – ascites.
SUMMARY: It was carried out an analytic explanatory study of transverse court with the purpose of determining the utility of serum-ascites albumin gradient (SAAG) by means of the correlation with the ultrasonographic parameters (UP) for the diagnosis of secondary ascites to portal hypertension (PH) in 21 patients that consulted to the service of Gastroenterology of the Hospital Antonio María Pineda from July 2000 to February 2001, being not a sample probabilistic accidental type whose inclusion approaches were that we studied with ascites and that it authorized to participate in the investigation. They were carried out mensuration of the SAAG and two-dimensional abdominal ultrasonographic. A positive correlation was obtained of moderate to good, between the SAAG and UP of PH, with p significant related with the caliber of the portal vein (PV) behaves statistically as of other UP(p=0.003 and p=0.001 respectively). It was obtained 14 patients with high SAAG, 12 of those which (85,71%) they coincided with the diagnosis of PH for ultrasonography besides having clinical signs of this illness. It fits to highlight that of this group 9 presented diagnosis of alcoholic cirrhosis (64,29%). We conclude that the SAAG is a method diagnosis to discriminate against PH when correlating with PV and UP the value of this test it is enhanced in those patients that study with ascites.
viii
INDICE PAG
DEDICATORIA iv
AGRADECIMIENTO v
CURRÍCULUM VITAE vi
RESUMEN vii
SUMMARY viii
I. INTRODUCCION 11
A. Planteamiento del problema 12
B. Objetivos 14
1. General 14
2. Específicos 14
C. Justificación 15
II. MARCO TEORICO 18
III. MARCO METODOLOGICO 21
A. Población y muestra 21
B. Procedimiento 21
C. Instrumentos de recolección de datos 22
D. Análisis y tabulación 22
E. Recursos 22
1. Materiales 22
2. Humanos 23
3. Físicos 23
4. Financieros 23
IV. RESULTADOS 24
V. DISCUSIÓN 30
VI. CONCLUSIÓN 33
VII. RECOMENDACIONES 34
BIBLIOGRAFÍA 35
ANEXOS 40
I. INTRODUCCIÓN
Antes de 1980, la concentración total de proteína en líquido ascítico era utilizado para
clasificar la ascitis en exudado (>2,5 gr/dl) y trasudado (<2,5 gr/dl) (1).
Este concepto se basa en que el líquido formado por exudación proviene de procesos
inflamatorios o tumorales sobre la superficie peritoneal, tales como peritonitis bacteriana,
tuberculosa, pancreatitis y carcinomatosis peritoneal; y en el trasudado, el líquido
proveniente de una superficie peritoneal normal originado por un desbalance de las fuerzas
de Starling como sucede en la cirrosis, insuficiencia cardiaca y el síndrome nefrótico,
asumidos como bajos en proteínas (2).
Desafortunadamente, esta clasificación nunca fue cuidadosamente definida o
validada (1).
Esta clasificación puede dar resultados contradictorios como por ejemplo: ascitis de
origen infecciosa o maligna en los que se han reportado concentraciones de proteínas en
el rango de trasudado y a su vez muestras obtenidas de pacientes cirróticos con
insuficiencia cardiaca pueden tener concentraciones en el rango de exudado. Debido a
esto se han planteado otros basamentos para clasificar la ascitis (2).
En este orden de ideas, se han realizado múltiples estudios planteando el gradiente
albúmina sérica-ascítica (GASA) para categorizar la ascitis. Este método se basa en
el balance hidrostático-oncótico (2,3,4,5) y se calcula por una sustracción de la
concentración de albúmina de líquido ascítico del valor sérico (5) . Valores mayores o
iguales a 1.1 gr/dl han mostrado una correlación directa con Hipertensión Portal (HTP) y
aquellos gradientes con valor menor a éste no se relacionan con este desorden. En
pacientes con ascitis de origen mixto también se han encontrado que cursan con alto
gradiente (2).
Por lo antes expuesto surge el planteamiento del siguiente trabajo con la finalidad de
determinar la utilidad del gradiente de albúmina (GASA) para el diagnóstico de ascitis
secundaria a hipertensión portal (HTP) en todos los pacientes que consultaron al
Servicio de Gastroenterología del Hospital Antonio María Pineda desde Julio
2000 a Febrero de 2001. En concordancia con lo antes expuesto se
describirá a continuación el objeto de esta investigación.
A. Planteamiento del problema:
Ascitis se define como la acumulación de líquido libre dentro de la cavidad
peritoneal. Esta condición patológica se desarrolla frecuentemente como parte de
descompensación de enfermedad hepática crónica. Constituye la complicación más
común en los pacientes con dicha enfermedad (1,5).
Su aparición es signo de mal pronóstico, pues sólo el 50% de estos pacientes sobreviven
más de 2 años luego de desarrollar ascitis (1,2) pero a pesar de formar parte de una entidad
bien definida, el médico debe comprobar que la aparición de la ascitis es sin lugar a dudas,
consecuencia de la enfermedad básica subyacente y no de la presencia de un evento
distinto o relacionado (6). Esta distinción es necesaria incluso cuando la causa de la
ascítis parece clara; ya que puede existir otra patología responsable de la
descompensación, tales como hepatoma oculto, trombosis de la vena porta, peritonitis
bacteriana espontánea o incluso tuberculosis entre otros (6). La evaluación meticulosa de
todo paciente con ascitis, incluso en presencia de un caso “claro” ayudará a evitar estos
errores (6).
La paracentesis diagnóstica debe formar parte de la evaluación sistemática del paciente
con ascitis (2), siendo quizás, el examen más importante en el diagnóstico de la
ascitis (1). Tradicionalmente la concentración total de proteínas se ha utilizado
para clasificar la ascitis en trasudado o exudado dependiendo del valor de proteínas
totales. Valores menores de 2,5 gr/dl se asumen como trasudado y valores mayores con
exudado (1).
Actualmente se recomienda usar el gradiente entre el valor de albúmina sérica y la
albúmina del líquido ascítico, el cual se correlaciona directamente con hipertensión
portal como origen de la ascitis. De acuerdo a este gradiente se puede clasificar en dos
grandes grupos: ascitis causada por hipertensión portal (≥ 1.1 gr/dl) y ascitis sin
hipertensión portal (<1.1 gr/dl) (1).
Se menciona que el término de HTP fue introducido en 1902 por Gilbert y Carnot (7)
es definido como el aumento de la presión de la vena porta por encima de 30 cm de
agua (6). Las principales manifestaciones clínicas de HTP son: várices gastroesofágicas,
hiperesplenismo, gastropatía congestiva, ascitis y red venosa colateral (8). Se demuestra
mediante las mediciones de la presión libre y de enclavamiento de la vena porta (VP) a
través de un catéter percutáneo, angiografía mesentérica y hepática (con fase venosa) o con
otras pruebas invasivas, las cuales no son de uso corriente en la práctica clínica sino con
fines investigativos o terapéuticos dado que se han diseñado otros métodos diagnósticos
de tipo imagenológicos (9,10,11) que aportan información útil tales como la ecografía
doppler duplex o la ecografía bidimensional (12,13) . Para realizar el diagnóstico
ultrasonográfico existen características definidas tales como esplenomegalia, ascitis,
colaterales venosas portosistémicas y el calibre de la vena porta ≥ 13mm.
(14,15,16).
La ecografía en tiempo real ha hecho posible valorar rápidamente la VP de forma
segura, económica y no invasiva, convirtiéndose en un método de screening inicial, incluso
antes de que se manifieste clínicamente (17). Cuando se determina la hipertensión portal
únicamente por la dilatación de la VP la sensibilidad es de 41,8% pero la exactitud
aumenta si se evalúa la variación del calibre de las venas porta, esplénica y mesentérica
superior durante la respiración . El eje esplenoportal normal se distiende con la
inspiración profunda, en cambio en la HTP se ha demostrado que no ocurre esta dilatación
ya que está máximamente dilatado (18). Así la sensibilidad de la ecografía en el
diagnóstico de la hipertensión portal es del 79.8% con una especificidad del l00%
(14).
B. Objetivos:
General:
Determinar la utilidad del gradiente de albúmina sérica-ascítica para el
diagnóstico en pacientes con ascitis secundaria a hipertensión portal que acudieron al
Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Antonio María Pineda.
Específicos:
• Determinar la edad y el género a los pacientes con ascitis que consultaron al
Servicio de Gastroenterología del Hospital Central “Antonio María Pineda”.
• Determinar el gradiente de albúmina sérica-ascítica a los sujetos del estudio.
• Determinar la presencia de hipertensión portal mediante ultrasonografía
abdominal.
• Determinar los criterios ecosonográficos diagnósticos de hipertensión portal.
• Relacionar criterios ecosonográficos diagnósticos de hipertensión portal con
el gradiente de albúmina sérica-ascítica.
• Relacionar diagnóstico final de hipertensión portal con el gradiente de
albúmina sérica-ascítica.
• Determinar la utilidad del gradiente de albúmina sérica-ascítica
mediante la correlación con los hallazgos ultrasonográficos para el
diagnóstico de ascitis secundaria a hipertensión portal.
A. Justificación del problema:
La valoración de un paciente con ascitis requiere la determinación de la causa de la
misma (6). La mayoría de los pacientes con ascitis en Estados Unidos (80%) tienen
cirrosis originada principalmente por alcoholismo o hepatitis C y un 20% cursan con
ascitis de origen no hepático (1).
Es necesario aclarar cual es el origen de la misma en estos individuos, dado que un
enfermo con cirrosis puede sumársele otra patología que lo descompense, como por
ejemplo, peritonitis bacteriana espontánea o un tumor. Estas son potencialmente
tratables pero a veces no se diagnostican al dar por hecho que la ascitis se deba a la
enfermedad de base, y esto empeora el pronóstico, llevándolo a la muerte o a la
incapacidad (6). Se menciona que el desarrollo de retención de líquido en una persona
con enfermedad hepática crónica es un signo de mal pronóstico, con apenas un 50% de
sobrevivencia a los dos años (1,2,5). Existen evidencias que relacionan el GASA con
la presencia o ausencia de HTP, demostrada por numerosos estudios y hay una clara
certeza del concepto exudado- trasudado en líquido ascítico y su alta proporción de
imprecisión. A pesar de ello, el concepto de GASA alta o baja, aún no ha
reemplazado a los términos de exudado o trasudado (1,2), siendo éste más fidedigno, ya
que la diuresis no afecta dicho gradiente y además puede ser utilizado como predictor para
la respuesta terapéutica dado que aquellos pacientes con ascitis relacionados a HTP
usualmente responden a la restricción dietética de sodio y a los diuréticos en comparación a
los pacientes con ascitis no relacionados a HTP quienes generalmente no responden (1).
Múltiples investigaciones internacionales avalan la utilidad de este gradiente
(19,20,21,22). En Venezuela, Garassini y colaboradores (XX Congreso Nacional de
Gastroenterología. Caracas. Septiembre de 1999) obtuvieron resultados similares,
reportando una sensibilidad del 100% y una especificidad del 85% para el diagnóstico de
ascitis por HTP; sin embargo a nivel regional aún no se han hecho trabajos
referentes al tema.
Con este trabajo se pretende demostrar la utilidad del GASA mediante la
correlación con los hallazgos ecosonográficos, en el diagnóstico de ascitis secundaria a
hipertensión portal, en pacientes que consultaron al Servicio de Gastroenterología del
Hospital Central Antonio María Pineda desde Julio 2000 a Febrero 2001.
De acuerdo a lo antes descrito se quiere destacar este nuevo concepto y su aplicación en
el léxico médico debido a la importancia de conjugar un lenguaje universal para
permitir ubicarse en el contexto de un paciente que curse con ascitis y a su vez, establecer
un plan de estudio y terapéutico apropiado de forma individual, lo cual repercute en un
máximo beneficio para el enfermo, además de aportar datos estadísticos de este método en
relación con dicha patología en la región centroccidental.
La única limitación del trabajo fue atribuible a la no disponibilidad total de recursos en
nuestro centro para llegar a una conclusión diagnóstica definitiva en dos pacientes.
II. MARCO TEORICO
La palabra Ascitis es derivada del griego “askos” y significa bolsa o saco. Se define
como la acumulación patológica de líquido dentro de la cavidad peritoneal (1, 23) . La
ascitis es conocida por los médicos desde la época de Hipócrates (400 A.C) cuando la
paracentesis era usada como tratamiento (23).
Su formación ocurre por un aumento de los vasodilatadores circulantes, incremento del
gasto cardiaco, disminución de la resistencia vascular periférica, falla renal y
mecanismos activadores de vasoconstricción compensatorios (1,24).
Entre las causas de ascitis, la más común es la cirrosis (en un 80%), originada
principalmente por alcoholismo o por hepatitis (sobre todo a virus C) (24). Dentro de las
ascitis no relacionadas a hepatopatía se mencionan las carcinomatosis peritoneal
metastásicas principalmente de mama, pulmón, colon, páncreas u ovarios (25). Nefrosis,,
insuficiencia cardiaca o pancreatitis son también causas de ascitis no relacionadas a
hepatopatía (1, 2).
El diagnóstico se basa en la historia clínica: aumento del volumen abdominal, con
matidez a la percusión o signo de la oleada, cuando el líquido es mayor a los 500 ml en
la cavidad peritoneal (6). Pueden encontrarse otros hallazgos tales como
eritema palmar, telangiectasias, red venosa colateral, tumores abdominales, anasarca, etc,
dependiendo de su etiología (1).
La ascitis puede ser difícil de diagnosticar en personas obesas o si la cantidad de líquido
es escasa. En estos casos el ultrasonido es muy útil logrando detectar si existen 100 ó
más mililitros (26).
La paracentesis diagnóstica con aguja fina, puede contribuir a evaluar un paciente con
ascitis con una patología subyacente. Se extrae una pequeña cantidad (menos de 200
ml) para analizarlo y determinar si se trata de una infección, tumor o alguna complicación
relacionada con la ascitis (6).
En virtud de lo antes mencionado y del costo que representan los exámenes se ha
diseñado cuales análisis deben practicarse con carácter rutinario (contaje celular, albúmina,
cultivo), opcional (proteína total, glucosa, deshidrogenasa láctica, amilasa, Gram.), inusual
(BK y cultivo de Mycobacterium, citología, triglicéridos, bilirrubina), con el fin de
determinar la causa probable de la ascitis (1).
Para orientar el origen de la ascitis se ha utilizado la clasificación de exudado (> 2,5
gr/dl ) o trasudado (<2,5gr/dl) dependiendo de la concentración de proteína en el
líquido. En el caso del exudado podría tratarse de malignidad o infección y el trasudado
se asocia a hepatopatía, enfermedad cardiaca o síndrome nefrótico (27,28). Esta
clasificación de ascitis en dos grandes categorías se ha catalogado como impreciso,
apenas con un 56% de seguridad diagnóstica (5). Light en 1972, planteó una
clasificación de exudado o trasudado en líquido pleural, basada en el radio proteína
líquido pleural/sérico menor de 0,5; radio de deshidrogenasa láctica menor de 0,6 y
niveles de deshidrogenasa láctica total menor de 200 UI/dl (con un límite superior en
300 UI /dl) para trasudado. Cuando fueron extrapolados al líquido ascítico los
resultados no fueron tan buenos (29).
En 1983, Hoefs propuso un nuevo sistema de clasificación de líquido ascítico de
acuerdo a la causa: el gradiente de albúmina sérica-ascítica (23,30).
Su razonamiento era que en la ascitis por HTP, el gradiente de presión hidrostática
entre los sinusoides hepáticos y líquido peritoneal debería ser igual al gradiente de
presión oncótica entre la medición sérica y ascítica, el cual es la principal fuerza para
retornar el líquido ascítico al sistema circulatorio. Debido a que la molécula de albúmina
pesa cinco veces menos que el promedio de la molécula de globulina, esta debe proveer
cinco veces más la presión oncótica por gramo lo cual permite que el contenido de
globulina en el líquido ascítico debe ser ignorado. En un gran número de pacientes con
enfermedad hepática y ascitis, él demostró que este gradiente (GASA) era
directamente proporcional a la medición de la presión portal. Todos los pacientes con HTP
significativa tenían un gradiente mayor de 1.1 gr/dl y la mayoría de los pacientes con
ascitis sin HTP tuvieron valores menores a éste. Estudios posteriores confirman estos
hallazgos y en la actualidad es ampliamente utilizado en la clasificación inicial de la
ascitis (19,20,21,22). La seguridad diagnóstica del método es del 97% (5).
Según esta clasificación, dentro de las causas de GASA alta (>1.1 gr/dl) se encuentran
la cirrosis, hepatitis alcohólica, ascitis cardiaca, ascitis mixta, metástasis hepática masiva,
insuficiencia hepática fulminante, síndrome de Budd-Chiari, trombosis de la vena porta,
enfermedad veno-oclusiva, mixedema y esteatosis hepática del embarazo y en casos de
GASA baja (< 1.1 gr/dl) se mencionan carcinomatosis peritoneal, peritonitis tuberculosa,
ascitis pancreática, obstrucción o infarto intestinal, ascitis biliar, síndrome nefrótico, fuga
linfática postoperatoria, serositis en enfermedades del colágeno (1).
III. MARCO METODOLOGICO
Se realizó un trabajo explicativo de tipo analítico de corte transversal.
A. Población y Muestra:
La población y muestra estuvo constituida por todos aquellos pacientes con
ascitis que consultaron al Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Antonio
María Pineda de Barquisimeto, Estado Lara desde Julio 2000 a Febrero 2001, por tanto, se
trata de una muestra no probabilística tipo accidental, constituida por 21 pacientes.
B. Procedimientos:
A todos los pacientes con ascitis se les explicaron los objetivos y procedimientos
del estudio (paracentesis, extracción de sangre venosa y ecosonografía abdominal),
detallando sus riesgos y beneficios. Se solicitó la autorización del enfermo para
llevarlos a cabo excluyéndose a aquellos que no otorgaron su consentimiento(Anexo No
1).
Se aplicó un formulario (Anexo No 2) que consta de cuatro partes. La primera,
conformada por los datos de identificación; la segunda, constituida por los
datos del interrogatorio (motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes
personales y familiares, hábitos psicobiológicos y examen funcional), en la tercera parte
se registraron los datos positivos(hallazgos patológicos) del examen físico y la cuarta
parte para los exámenes paraclínicos: proteínas totales y fraccionadas en suero,
obtenidas por extracción de sangre venosa (6cc de sangre) con inyectadora desechable y
los valores de proteínas y fraccionadas en líquido ascítico(10cc) obtenidas mediante
paracentesis con aguja fina (#22). Las muestras se procesaron mediante la reacción de
Biuret (Anexo No. 3) y la prueba de albúmina utilizando el tinte de bromocresol verde
aniónico (Anexo No. 4). Además se realizó ecosonograma abdominal (con un equipo
marca Siemens Sonoline SI-200) por un mismo observador.
Con los resultados obtenidos se determinó el GASA y los hallazgos ecosonográficos
se determinó si cumplía con los criterios para HTP según este método.
Se compararon los resultados del gradiente de albúmina con los hallazgos
ultrasonográficos y se realizó una presunción diagnóstica, tomando en consideración
aquellos que cursaron con HTP.
Los patrones diagnósticos ultrasonográficos de HTP incluyen:
Signo primario: Calibre de la Porta ≥ 13 mm.
Signos secundarios: Ascitis
Esplenomegalia
Colaterales venosas portosistémicas (31).
C.- Instrumento de Recolección de Datos:
La recolección de datos de los pacientes se hizo mediante un formulario (Anexo No 2).
D.- Plan de Tabulación y análisis:
Una vez obtenidos los resultados fueron llevados a unas tablas donde posteriormente se
sometieron a un análisis de concordancia aplicando el paquete estadístico SPSS 7.5 donde
se aplicó el coeficiente de correlación, test de Fisher y razón de prevalencia .
E.- Recursos:
Materiales:
Kits para proteínas totales, albúmina (sérica-ascítica) y recuento celular (sangre y en
líquido ascítico) Equipo de ecosonografía marca Siemens modelo Sonoline SI-200
Humanos:
Se contó con la ayuda del personal médico y de enfermería del servicio de
Gastroenterología y del personal de laboratorio del Hospital Central Antonio María Pineda.
Físicos:
Estructura física del Hospital Central Antonio María Pineda.
Financieros:
Propios.
IV. RESULTADOS
Cuadro # 1
Distribución de los pacientes de acuerdo al género y edad. Hospital Central
Antonio María Pineda Julio 2000 – Febrero 2001.
_ Género X Edad (años) DE Nº 8 57,00 9,46 Femenino % 38,1 - - Nº 13 51,46 14,36 Masculino % 61,9 - - De los 21 pacientes estudiados con ascitis se encontró predominio del género
masculino con 61,9%.
Para ambos grupos se observó un promedio de edad mayor a 50 años, con una
desviación estándar de 9,46 para las mujeres y de 14,36 para los hombres.
Cuadro # 2 Criterios ecosonográficos diagnósticos más frecuentes en los pacientes estudiados con
hipertensión portal. Hospital Central Antonio María Pineda. Julio 2000 – Febrero 2001.
Criterios Ecosonográficos Nº % Calibre de la Vena Porta ≥ 13mm 10 76,92 Ascitis 13 100,00 Esplenomegalia 8 61,50 Colaterales venosas portosistémicas 6 46,15 De los 13 pacientes estudiados (100%) con hipertensión portal 76,92% tuvieron un calibre de la vena porta ≥ 13mm.
Cuadro # 3
Relación del diagnóstico de ascitis secundaria a hipertensión portal (HTP) según
criterios ultrasonográficos con el gradiente de albúmina sérica- ascítica (GASA). Hospital
Central Antonio María Pineda. Julio 2000 – Febrero 2001.
GASA Alta Baja Total (≥1.1gr/dl) (<1.1gr/dl) Diagnóstico Nº % Nº % Nº % Con Hipertensión Portal 12 85,71 1 14,29 13 61,90 Sin Hipertensión Portal 2 14,29 6 85,71 8 38,90 Total 14 100 7 100 21 100 De los 14 (100%) pacientes con GASA alta, 12 (85,71%) cursaban con ascitis
secundaria a HTP según los criterios ultrasonográficos. Dos (14,29%) casos no
tuvieron criterios ecosonográficos de hipertensión portal.
En siete (100%) pacientes con GASA baja, sólo uno (14,29%) presentó HTP
según el ecosonograma abdominal.
Cuadro # 4 Relación del calibre de la vena porta (VP) para el diagnóstico de ascitis secundaria a
hipertensión portal con el gradiente de albúmina sérica – ascítica (GASA). Hospital
Central Antonio María Pineda. Julio 2000 – Febrero 2001.
GASA Alta Baja Total Calibre de la vena Porta (≥1.1gr/dl) (<1.1gr/dl) Nº % Nº % Nº % ≥13mm 9 64,20 1 14,28 10 52,38 <13mm 5 35,71 6 85,71 11 47,61 Total 14 100 7 100 21 100 * p 0,0008 (1c) * 1,33<Pr<15,28 De los 14 (100%) pacientes con GASA alta, 9 (64,20%) presentaron calibre de la vena
porta ≥ 13mm. Por el contrario, de los 7 (100%) pacientes con GASA baja 6
(85,71%) tenían calibre de la vena porta <13mm.
Al aplicar el test de Fisher (1 cola) (32) se obtuvo una razón de prevalencia para que
pacientes con GASA elevada tengan 4,5 veces mayor probabilidad de tener vena porta
dilatada.
Cuadro # 5 Distribución de los pacientes según diagnóstico final y el gradiente de albúmina sérica
ascítica (GASA). Hospital Central Antonio María Pineda. Julio 2000 – Febrero 2001.
GASA Alta Baja (≥ 1.1gr/dl) (<1.1gr/dl) _ _ Diagnóstico Nº X % Nº X % Cirrosis Alcohólica 9 2,07 64,29 0 0 0 Cirrosis Postviral 1 1,60 7,14 0 0 0 Ascitis Cardiaca 1 2,22 7,14 0 0 0 *Ascitis de etiología mixta 3 1,40 21,42 1 0,20 14,29 Carcinomatosis Peritoneal 0 0 0 4 0,42 57,14 Indeterminado 0 0 0 2 0,85 28,57 Total 14 1,82 100 7 0,49 100 *Algunos pacientes presentaron dos o más diagnósticos tales como cirrosis hepática postviral (a virus C) o alcohólica, nefropatía, metástasis hepática, ascitis cardíaca y peritonitis bacteriana espontánea. De los 14 (100%) pacientes se encontró como causa más frecuente de GASA alta la
cirrosis alcohólica (64,29%), observándose que en este grupo se ubicó el promedio de
GASA en 2,07 gr/dl.
Dentro de los 7 (100%) pacientes con GASA baja predominó la carcinomatosis
peritoneal en 4 (57,14%) de los sujetos de estudio.
Cuadro # 6 Correlación (r) entre el gradiente de albúmina sérica – ascítica (GASA) calibre de la
vena porta (VP) y criterios ecosonográficos (Crit.) para el diagnóstico de ascitis
secundaria a hipertensión portal. Hospital Central Antonio María Pineda. Julio
2000- Febrero 2001.
GASA VP Crit. Correlación de Pearson (r) GASA 1 0,624 0,653 VP 0,624 1 0,692 Crit. 0,653 0,692 1 *Significancia (p) GASA - 000 0,001 VP 0,003 - 0,001 Crit. 0,001 0,001 - n GASA 21 21 21 VP 21 21 21 Crit. 21 21 21 * La correlación es significativa con p < 0,01 (bilateral) En todas las correlaciones (r) planteadas se observó una asociación positiva de
moderada a buena (32) y una p estadísticamente significativa, como muestran los
resultados obtenidos, cuyos valores son los siguientes: para GASA y calibre de la vena
porta (VP) se encontró r =0,624 y p =0,003; para GASA y criterios ecosonográficos fue
r =0,653 y p = 0,001. Por último, para la correlación entre el calibre de la vena porta y
los criterios ecosonográficos en conjunto, se encontró r =0,692 y p =0,001.
V. DISCUSION
La incidencia de la ascitis secundaria a hipertensión portal (HTP) no se ha estimado en
conjunto debido a la multiplicidad de causas que la originan, las cuales se han descrito
como entidades nosológicas por separado. En este trabajo se obtuvo en los 21
pacientes de estudio, un predominio del género masculino con 61,9% y un promedio de
edad mayor a los 50 años.
Del total de individuos estudiados, 14 presentaron diagnóstico de HTP corroborado
por clínica, laboratorio y ecosonograma abdominal. Los motivos de consulta más
frecuentes fueron ascitis (85,71%), hematemesis o melena (35,71%),trastornos de
consciencia (14,28%), síntomas descritos en la literatura (8). De estos 14 pacientes, 9
tuvieron etiología alcohólica lo cual representó 71,42%.
Del grupo de estudio (n=21), 14 tuvieron GASA alta , 12 de los cuales tuvieron
criterios ecosonográficos (CE) indudable de HTP ( 85,71%) y hubo uno con alto gradiente
que presentó signos clínicos evidentes de HTP que se interpretó como portador de esta
enfermedad a pesar de no cumplir con los CE. También se observó un paciente con
ascitis cardiaca (7,14%) que a pesar de tener este gradiente elevado no tenía otras
características sugestivas de HTP (clínicas o CE) pudiendo deducir que la GASA no
explica la patogénesis de la formación de ascitis; da un aporte de un índice indirecto de
seguridad de la presión portal en aproximadamente 97% (1,2,3,4). También se puede
analizar por el margen de error aplicado a la ecosonografía bidimensional como
diagnóstico de HTP (valores de sensibilidad controversial) (14,15,16).
Con respecto al diagnóstico de HTP por ecosonografía se encontraron 13 personas que
cumplían con las características de los patrones ultrasonográficos ya descritos siendo
los más frecuentes: ascitis en 100% , pero hay que resaltar que éste era un criterio de
inclusión y el siguiente fue el calibre de la VP ≥ 13 mm observado en 76,92%;
este último hallazgo es concluyente para el diagnóstico de HTP por este método.
Se menciona en la revisión realizada en Medline en los últimos 20 años que este signo
es específico en 80% para HTP aunque referente a la sensibilidad es controversial
(12,15,33).
Al asociar las características ecográficas con el GASA se observó que de los 14
pacientes con GASA alta, 12 (85,71%) coincidían con el diagnóstico de HTP por
ecosonografía lo cual coincide con otros reportes internacionales donde se afirma que es
un indicador de HTP aunque no refleja la presión portal (34). Igualmente al asociar a
los pacientes (n =7) que cursaron con GASA baja con los patrones ecográficos se
observó que 1 (14,29%) no solo cumplía con dichos criterios ultrasonográficos sino
con signos inequívocos de HTP, explicado por un valor de albúmina sérica < 1gr/dl
y al medir el GASA se obtuvo un resultado falsamente negativo, este paciente se
interpretó como portador de HTP. Dicha discusión ha sido descrita en diversos artículos
de revisión, mencionando además que otro error aplicado a este método ocurre cuando
las mediciones de albúmina sérica y ascítica no son obtenidas en la misma hora, (4,23)
hecho que no sucedió en este trabajo.
Referentes a nuestros hallazgos se encontró al aplicar el test de Fisher (1c) una razón
de prevalencia de 4,5 veces más probabilidades para que el paciente con GASA elevada
tenga una VP dilatada. Se debe destacar que se encontraron 5 pacientes con GASA alta y
signos clínicos de HTP , con VP menor de 13mm hecho explicado probablemente a la
variabilidad del tamaño de la VP entre los individuos ya que las medidas específicas no
son infalibles. Igualmente se modifica con el desarrollo de los cortocircuitos
portosistémicos disminuyendo el calibre de la VP lo cual también ocurre mediante la
respuesta favorable al tratamiento instaurado en el paciente (9,36).
El diagnóstico más frecuentemente encontrado en los pacientes con HTP fue la cirrosis
alcohólica en 64,29% lo cual coincide con la historia revisada e incluso dan valores más
elevados (alrededor del 80%), y se observó que todos estos sujetos cursaron con GASA
alta (2,3,5,23,34,36). Al aplicar el test de Fisher se demostró que los pacientes con
cirrosis alcohólica tienen 12 veces mayor probabilidad de tener HTP.
Al determinar la utilidad del GASA con el calibre de la VP y los criterios
ultrasonográficos ( en conjunto) para el diagnóstico de HTP se observó una correlación
positiva en todos, de moderada a buena con p estadísticamente significativa (p =0,003
y p =0,001 respectivamente) (32), lo que traduce que por cada modificación positiva de una
variable, influye para la modificación de la otra, aumentándola en la proporción señalada
por los resultados . Con respecto a la correlación con el diagnóstico final, el resultado fue
de bueno a excelente con p =000 en relación con las variables anteriores, siendo la
r =0,702 para GASA, r =0,768 para VP y r = 0,805 para CE, lo cual refleja la
importancia de cada método pero es mejor si se asocian entre sí, lo que ha sido
demostrado en otras investigaciones (2-5,12,15,34). Estos resultados no aparecieron en el
cuadro No 6 debido a que no era objetivo del estudio pero se incluyen como aporte de este
trabajo.
VI. CONCLUSIONES
• Los pacientes que cursaron con GASA alta tienen 85,71% de probabilidad
diagnóstica de HTP.
• El calibre de la VP ≥ 13 mm y ascitis fueron los criterios ecosonográficos más
frecuentemente observados, con 76,92% y 100% respectivamente, haciendo la
salvedad que este último era criterio de inclusión.
• Los pacientes con GASA alta cursaban con VP ≥ 13 mm en 64,20%.
• El diagnóstico más frecuente con GASA alta fue la cirrosis alcohólica (64,29%) y
con GASA baja, carcinomatosis peritoneal (57,14%).
• Se determinó la utilidad del GASA al correlacionar dicho gradiente con el calibre
de la VP, criterios ecosonográficos y diagnóstico final obteniendo una asociación
positiva de moderada a buena con p =0,003 y p =0,001 para los dos primeros
y de buena a excelente, con p =000 en relación con la última variable mencionada,
lo cual refleja una gran relevancia desde el punto de vista estadístico para lograr el
diagnóstico de HTP .
VII. RECOMENDACIONES
• Dar a conocer el término del GASA como elemento útil diagnóstico dado el uso
común en el lenguaje médico de esta institución el concepto de exudado- trasudado,
el cual debe ser suprimido debido a su alto margen de error diagnóstico y ser
sustituido por el anterior.
• Usar el GASA para definir los diagnósticos diferenciales en pacientes que cursen
con ascitis, método sencillo, eficaz y que se realiza en esta institución.
• Se recomienda el uso de este gradiente en conjunto con las características clínicas,
ecosonográficas y con otros métodos de estudio tomando en consideración la
orientación del cuadro clínico individual, para llegar con alto porcentaje de certeza a
la clarificación de la entidad nosológica en particular.
• Realizar esta investigación en otras regiones para hacerla comparativa y de este
modo se haga un trabajo multicéntrico para darle mayor realce.
• Continuar con esta línea de investigación con el fin de aumentar la casuística.
VIII. BIBLIOGRAFIA
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36. McNALLY, Peter. 1998 Secretos de la Gastroenterología McGraw Hill. Philadelphia.
ANEXOS
ANEXO No. 1
AUTORIZACION Yo,__________________________, CI._______________, de ________ años autorizo mi participación como paciente y sujeto de estudio con el trabajo de investigación “Utilidad del gradiente de albúmina (GASA) para el diagnóstico de ascitis secundaria a hipertensión portal Departamento de Medicina Interna Servicio de Gastroenterología. Hospital Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2000 a Febrero 2001.” Realizado por la Dra. Elsy Beatriz Silva, médico residente de Post-Grado en Gastroenterología del Hospital Central Antonio María Pineda, que se llevará a cabo en esta institución. Afirmo que me fueron explicados los riesgos y beneficios de los procedimientos a los que seré sometido(a) que contribuirán como plan de estudio por mi enfermedad.
__________________
ANEXO No. 2
FORMULARIO UCLA. DECANATO DE MEDICINA Servicio de Gastroenterología Hospital Central Antonio María Pineda Nª_________ Yo, Elsy Beatriz Silva Giménez, Residente del Post-Grado en Gastroenterología realizaré este trabajo con el fin de medir la “Utilidad gradiente de albúmina (GASA) para el diagnóstico de ascitis secundaria a hipertensión portal”. A través de la presente solicito su colaboración la cual agradezco sea veraz ya que será utilizado con fines científicos. 1. Datos de identificación:
Nombre: Edad: Dirección: Teléfono: # Historia:
2. MC:
EA: Antecedentes personales: Hepatopatía_______ Cardiopatía_______ TBCP______ Neo____ Nefropatía____ Pancreatitis_____Otros______ Antecedentes Familiares: Neo____ Hepatopatías____ Hábitos Psicobiológicos: Ocupación________ Sexuales_____ Alcohol____ Drogas____ Tatuajes____
Examen Funcional: Pérdida de peso____ Ictericia____ Otros____
3. EXAMEN FISICO: Datos (+) 4. LABORATORIO:
Sérico: Proteína Total Líquido Ascítico: Proteína Total Albúmina Albúmina Recuento Celular Eco Abdominal: Si No Porta >13 mm: ______ _______ Presencia de Ascitis: _______ _______ Esplenomegalia: _______ _______ Colaterales venosas portosistémicas: _______ _______ Conclusión:
ANEXO No. 3
ANEXO No. 4
