Utredning och behandling - sfog.se · Anorektal manometri, tryckmätning (Bo Holmström, Tom Öresland) ... Till höger har tarmen prolaberat genom anus. 10 Spinala och perifera skador

Svensk Föreningsför Obstetrik och Gynekologi

Arbets- och Referensgrupp

för

Urogynekologi och Vaginal Kirurgii samarbete med Svensk Förening för Kolorektal Kirurgi

Anal inkontinenshos kvinnor

Utredning och behandling

Rapport nr: 462001

text

1

Arbets- och Referensgruppen för Urogynekologioch vaginal kirurgi i samarbete med

Svensk Förening för Kolorektal Kirurgi

Nr 462001

Anal inkontinens hos kvinnorUtredning och behandling

Gästredaktör:Bo Holmström Kir. klin., Danderyds sjukhus, StockholmVid denna publikations förverkligande deltog nedanstående personer aktivt i AR-gruppens arbete:Maud Ankardal KK, SU/Sahlgrenska, GöteborgLennart Blomqvist Röntgenkliniken, Karolinska sjukhuset, StockholmStaffan Bremmer Röntgenkliniken, Karolinska sjukhuset, StockholmLena Clementsson KK, Sjukhuset, KristianstadKristina Crafoord KK, Regionsjukhuset, ÖrebroAnne Ekerydh KK, Lasarettet, BoråsHelene Eriksson Howie KK, Länssjukhuset, GävleAino Fianu-Jonasson KK, Huddinge Universitetssjukhus, StockholmEva Uustal Fornell KK, Universitetssjukhuset, LinköpingJohn-Gunnar Forsberg Tornblad Institutet, Lunds Universitet, LundHans Frykman KK, Mälarsjukhuset, EskilstunaKnut Haadem KK, Sjukhuset, TrelleborgHenrik Hagberg KK, SU/Östra, GöteborgMargareta Hammarström Octaviakliniken, StockholmBo Holmström Kir. klin. Danderyds sjukhus, StockholmAxel Ingelman- Sundberg DjursholmMartin Jomaa KK, Centrallasarettet, VäxjöUllabeth Kroon KK, NÄL, TrollhättanChristel Larsson�Ian Milsom KK, SU/Östra, GöteborgBengt Yngve Nilsson Neurofysiologiska kliniken, Huddinge Univsjh, StockholmIngegerd Olsson KK, NÄL, TrollhättanAnn-Katrine Ryn Uroterapeut, Avd för sjukgymn., Univsjh, LinköpingEllen Samuelsson Barnmorska, KK, SU/Sahlgrenska, GöteborgGunilla Tegerstedt KK, Södersjukhuset, StockholmGun Tobiasson Uroterapeut, KK, SU/Sahlgrenska, GöteborgJan Zetterström KK, Karolinska sjukhuset, StockholmGisela Wegnelius KK, Södersjukhuset, StockholmTomas Winberg KK, Höglandssjukhuset, EksjöMargaretha Åkeson KK, Lasarettet, BoråsTom Öresland Kir. Klin., SU/Sahlgrenska, Göteborg

Redaktör: ARGUS Professor Nils-Otto SjöbergKvinnokliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö

Layout: Marie-Louise Schyberg, SFOG-kanslietTryck: Elanders Tofters, Östervåla 2001

© Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi

2

3

Innehåll

Förord (Kristina Crafoord) .............................................................................................................................. 5Bakgrund

Anal inkontinens (Bo Holmström, Tom Öresland) ...................................................................................... 7Prevalens (Ian Milsom) ................................................................................................................................ 13Kirurgisk anatomi (Bo Holmström, Tom Öresland) .................................................................................. 19Analkanalens sfinktermuskulatur (John-Gunnar Forsberg) ................................................................ 23Fysiologi (Bo Holmström, Bengt Yngve Nilsson) ........................................................................................ 31Patofysiologi vid förlossningsskador (sfinkterruptur och nervskador)(GunillaTegerstedt, Bengt Yngve Nilsson) ...................................................................................................... 33Sfinkterskador vid förlossning

Obstetriska analsfinkterskador - riskfaktorer (Jan Zetterström) ..................................................... 35Profylax mot obstetriska analsfinkterskador (Ellen Samuelsson, Henrik Hagberg) ........................ 41Primärt omhändertagande (Eva Fornell, Hans Frykman, Bo Holmström, Jan Zetterström)................ 49Obstetrisk handläggning efter analsfinkterskador inför nästa förlossning(Gisela Wegnelius, Knut Haadem) ....................................................................................................... 61Diagnostik

Grundläggande utredning (Aino Fianu-Jonasson, Anne Ekerydh, Maud Ankardal) ........................... 65Speciella undersökningsmetoder

Ultraljud av analsfinktern, Endoanalt ultraljud (Staffan Bremmer, Jan Zetterström) .................... 73Anorektal manometri, tryckmätning (Bo Holmström, Tom Öresland) .............................................. 75Defekografi (Staffan Bremmer) .................................................................................................................... 79MR (Lennart Blomqvist, Staffan Bremmer) .................................................................................................... 83Neurofysiologiska undersökningsmetoder (Bengt Yngve Nilsson) ................................................ 87Behandling

Konservativ behandling (Ann-Katrine Ryn) .......................................................................................... 93Anal inkontinens efter förlossning: Kirurgisk behandling (Bo Holmström, Tom Öresland) .... 101Kirurgisk behandling av stora defekter i analsfinktern (Axel Ingelman-Sundberg) .................. 109

4

5

Förord

Anal inkontinens är ett dolt problem, somkan medföra stora besvär för dem som drab-bas. Ofta är det kvinnor som efter förloss-ning, ibland först många år efteråt, får besvärmed att hålla gaser eller avföring. Vid för-lossningen utsätts bäckenbotten för påfrest-ningar i form av tryck och tänjning vilket kanleda till påverkan direkt på muskulaturenoch innervationen till muskulaturen i bäck-enbotten. En del av skadorna är reversibla.Bristningar av den anala sfinktern i olika om-fattning kan också uppkomma vid förloss-ning. Dessa har ökat i frekvens senaste årenoch ligger nu på 2-3%. Nyligen har flera und-ersökningar visat betydelsen av att skyddaperineum och ha kontroll på hastighetenmed vilket barnets huvud passerar slidmyn-ningen, för att förhindra djupa bristningar.

Vi vill med detta arbete redovisa de än sålänge få vetenskapliga kunskaperna i dettaområde. Råd om handläggning av dessapatienter, såväl i det akuta skedet, för attom möjligt förhindra framtida problem samtutredningen vid sena besvär ges. Operativbehandling av akuta sfinkterskador medsvullen, ödematös vävnad kan vara svår ochkräver assistans av erfaren kollega. Ett för-slag på reparation av en akut grad III brist-

ning har gjorts på video av Per Johnson ochkan beställas från fotoavdelningen, Akade-miska sjukhuset i Uppsala. Uppföljningen avpatienterna efteråt är viktig med specifikafrågor på eventuella problem.

Skriften har kommit till tack vare benägenhjälp från kollegor inom ett flertal disciplinersamt barnmorska och uroterapeut. Framförallt har kolorektal-kirurg Bo Holmströmgjort en stor insats vid tillkomsten av boken.Neurofysiolog Bengt Yngve Nilsson har,förutom sina bidrag med specialkunskaper,även givit god hjälp med korrekturläsning.De flesta bilderna i boken har förtjänstfullttecknats av Dr Pia Agervi.

Ett samarbete mellan olika kliniker kanunderlätta och effektivisera utredning ochbehandling av patienter med bäckenbotten-svaghet och urin- och analinkontinens.Kanske kan vår skrift stimulera till bildandeav dessa mottagningar och bäckenbotten-team.

Ett varmt tack till alla medarbetare!

Örebro den 4 december 2001

Kristina Crafoordf d Ordförande i UR-ARG

6

7

InledningAnal inkontinens är för många ett stort prob-lem, vanligare hos kvinnor än hos män. Enav förklaringarna till detta är skador på anal-sfinkterns muskler och nerver vid förloss-ning. Frekvensen är siffermässigt svår attuppskatta, kanske därför att många skämsför att medge problemets existens. Det är intehelt ovanligt att kvinnor inte söker förrän 15-20 år efter en förlossning, trots att analinkon-tinensen kom i samband med denna. Mångatror att det inte finns något att göra ochmånga fruktar en stomi med påse på magen.Både konservativa åtgärder och rekonstruk-tiva operationer kan dock underlätta betyd-ligt för dessa patienter.

BakgrundAnal inkontinens kan ha flera orsaker ävenhos en och samma patient. Kontinensfunk-tionen är beroende av tarminnehållets kvan-titet och kvalitet. Vid t ex diarré uppträderinkontinens trots fullgod sfinkterfunktion.Störd rektalfunktion som vid proktit ellerefter rektumresektion är i sig tillräcklig orsaktill inkontinens.

Anal kontinens kräver en normal funktioni motoriska och sensoriska nerver. Skador påcentrala eller perifera motoriska neuron kanleda till inkontinens. Skador på sensoriskaneuron leder till en försämrad funktion, mendet är oklart om isolerade sensoriska bortfallkan ge inkontinens.

Anal inkontinensHUVUDANSVARIGA FÖRFATTARE:

Bo Holmström och Tom Öresland

Definition och graderingEn tidigare publikation i denna serie (nr 39/98) har behandlat kvinnlig urininkontinens.Detta nummer behandlar kvinnlig analinkontinens, vilket vid första anblicken inteverkar helt adekvat. Borde det inte hetakvinnlig avföringsinkontinens? Uttrycketavföringsinkontinens täcker dock inte in gas-inkontinens. Vi har därför valt uttrycket analinkontinens vilket innefattar de treundergrupperna: inkontinens för gas, lösavföring och fast avföring. Fekal inkontinensutgör ett samlingsnamn för inkontinens förlös och fast avföring, men jämställs i littera-turen ofta med anal inkontinens. Andra rela-terade symtom finns i Tabell 1 (1).

Ytterligare ett uttryck bör kommenteras,nämligen soiling. Detta innebär nedsmuts-ning av underkläderna med slem eller av-föring. Detta symtom kan förekomma vidanal inkontinens men förklaras oftast avlokala orsaker i analkanalen och rektum ochkommer därför ej att vidare diskuteras i den-na publikation.

Kontinens kan enklast definieras som för-mågan att skilja mellan gas, löst och fasttarminnehåll, att kunna tömma tarmen vidsocialt passande tidpunkt samt att ha bibe-hållen täthet även under sömnen. Frekvensoch typ av inkontinensepisoder bör angestex dagligen, antal gånger per vecka ellermånad. Detta möjliggör en jämförelse efterinsatt behandling. Observera att t ex norma-

8

lisering av avföringen från lös till fast kanvara en effektiv behandling och att alltså or-saken till inkontinens inte behöver vara ensfinkterskada. Betydelsen för kontinensen avden interna analsfinktern framhålles i en ny-ligen publicerad artikel av Zhar och med-arbetare, 2000 (2). Utförligare uppgifter finnstex i Keighley , 1993 (3).

Tabell 1. Symtom som skall tagas i betraktandevid tarmbesvär.

1. svårigheter med att tömma tarmen 2. inkontinens för gas 3. inkontinens för lös avföring 4. inkontinens för fast avföring 5. nedsmutsning av underkläder (soiling) 6. svårkontrollerad avföringsträngning 7. obehag vid avföringen 8. behov av att med finger stöda vagina,

perineum eller anus för att tömmatarmen helt

9. känsla av ofullständig tömning av tarmen 10. utbuktning av tarm under eller efter tarm-

tömning

Från Bump och medarbetare, 1996 (1)

Orsaker till anal inkontinensOrsaken är ofta multifaktoriell.Nedanstående kommentarer ansluter tilltabell 2.

Avföringens konsistensInfektiös tarmsjukdom ger oftast diarrésom symtom.Inflammatorisk tarmsjukdom, (Inflamma-tory Bowel Disease, IBD). Hit räknas bådeulcerös colit och morbus Crohn. De är kronis-ka sjukdomar och har lös avföring som ettviktigt symtom, vare sig rektum är engage-rad eller ej. Är rektum engagerad är slem-hinnan patologiskt förändrad vid rektosko-pi.

Kvinnor med inflammatorisk tarmsjuk-dom löper en potentiell risk att senare i livetbli opererade med ileorektal anastomos eller

bäckenreservoar. Båda dessa ingrepp medföri sig risk för anal inkontinens. Detta bör be-aktas vid bedömning av förlossningssättredan före första förlossningen.Status efter tarmresektion medför, om re-sektionen är tillräckligt omfattande, att pati-enten får lös avföring.

Defekt reservoarfunktionFekalom. Ett fekalom kan genom kontinuer-lig retning på rektalväggen ge en ständig nö-dighetskänsla med låg tonus i inre sfinktern.Diagnosen ställs lätt vid rektalpalpation .Rektumoperationer. Rektalvolym/compli-ance kan vara minskad efter tex r ektum-resektion, strålbehandling eller vid IBD.Irritabel kolon (Irritable Bowel Syndrome,IBS) kan ge lös avföring, omväxlande lös ochhård avföring eller enbart förstoppning medhård avföring.Rektal prolaps och rektal invagination. Vidrektal prolaps ingår rektums samtliga vägg-lager i prolapsen. Det samma gäller rektalinvagination, som av en del anses vara ettförstadium till rektal prolaps, då tarmen in-vaginerat, men ännu inte syns utifrån (figur1). Rektal prolaps är i 60% förenad med analinkontinens och rektal invagination är i cirka20% förenad med anal inkontinens. Diagno-sen rektal prolaps kan ställas kliniskt, diag-nosen rektal invagination ställes bäst medröntgen (defekografi). Inkontinensen kan ibåda dessa fall ofta framgångsrikt behandlasmed t ex rektopexi (4).

Defekt sfinkter- och/ellerbäckenbottenmuskulaturObstetrisk skada. Dubbla mekanismer kanligga bakom inkontinens hos kvinnor. För-utom en direkt ruptur av den externa sfink-tern vid förlossningen kan svaghet uppkom-ma genom en nervskada som drabbar inner-vationen av bäckenbottenmuskulaturen.Mekanismen bakom dessa nervskador ärfortfarande oklar. (Se vidare kapitlet Pato-fysiologi, sid 33.)

BO HOLMSTRÖM OCH TOM ÖRESLAND

9

Andra traumatiska skador. Vid olika form-er av våld mot perineala regionen, tex försökatt stoppa upp föremål med stor diameter itarmen, kan sfinktrarna skadas. Också bäck-enfraktur och pålningsskada kan ge inkon-tinens.Iatrogen skada. Dessa kan uppstå efter in-grepp på analkanalen vid hemorroider, anal-fissurer och analfistlar. Så kallad dilatationforcée är tyvärr en inte ovanlig orsak. Skadankan drabba både inre och yttre sfinktern.

Defekt nervös kontrollCentrala skador. Relativt litet är känt omanalsfinkterfunktionen vid olika skador icentrala nervsystemet. Vid multipel skleros(MS) förekommer problem med inkontinens,men detta överskuggas ofta av att obstipa-tion är vanligt förekommande. Inkontinensförekommer även vid idiopatisk Parkinsonssjukdom. Vid traumatiska ryggmärgsskadorär störningar i tarmmotoriken ofta ett myck-

et stort problem och inkontinens kan varaett svårt handikapp.Hög ålder. Med ökande ålder förekommerinkontinens i stigande frekvens, oftast utanatt man kan finna någon direkt förklaring.Ibland bidrar sederande medicinering.Neurologiska tillstånd. Sensibilitets- ochreflexförändringar i analkanal och rektum.Nedsatt sensibilitet i analregionen samt attsfinkterrelaxation kommer före fyllnads-känsla kan ge upphov till inkontinens.Degenerativa tillstånd. Inkontinens är van-ligt vid demens (se kapitlet Prevalens sid 13).Läkemedelsbiverkan. Ett stort antal medici-ner ger diarré som biverkan. Av de nära 2000läkemedlen i FASS har 425 diarré uppgivensom biverkan. Det är dock svårt att bedömasiffror ur FASS, då frekvenssiffror saknas ochäven enstaka patienter, som haft diarré,angives. Anamnesen och FASS är viktigahjälpmedel för att bedöma dessa patienter.Som jämförelse kan nämnas att 132 läkemed-el har obstipation angiven som biverkan (5).

ANAL INKONTINENS

Figur 1. Schematisk bild av rektal invagination och rektal prolaps. Till vänster ligger invaginatets polstrax ovan sfinktrarna. Till höger har tarmen prolaberat genom anus.

10

Spinala och perifera skadorPerifer neuropatiVid amyotrofisk lateralskleros (ALS), ävenkallad motor neuron disease, är det ovanligtmed kliniska problem från analsfinktern,men EMG kan påvisa att en partiell denerva-tion finns även i sfinktermuskler. Likaså kanEMG påvisa förändringar i sfinktern vidhereditära neuropatier även om patienternai regel inte har symptom. Diabetes kan med-föra stora problem då patienter med en ned-satt nervfunktion på grund av diabetesneu-ropati också ofta kan ha en besvärlig diarré.Även en lätt svaghet i sfinktern kan därförge mycket besvär.

Skador i cauda equina och sakrala nerv-rötter kan påverka funktionen i periferamotoriska nerver. Diskbråck på sakral nivåkan ge denervation av den externa anal-sfinktern och därav betingad inkontinens.

Förlossning kan genom tryck eller drag-ning ge skador på n. pudendus, ffa motoris-ka men kanske även sensoriska grenar.Ofullständig tömning kan ge inkontinens,tex vid r ektocele i kombination med stressoch dåliga toalettvanor.Idiopatisk inkontinens. De typer som intepassar in på ovanstående.


Avföringens konsistensTarminfektionInflammatorisk tarmsjukdomStatus efter tarmresektion

Defekt reservoarfunktionNeurologiska störningarFekalomRektal neoplasmProktitRektumoperationerIrritable Bowel Syndrome (IBS)Rektalprolaps och rektal invagination

Defekt sfinkter- och/eller bäckenbotten-muskulaturKongenital anorektal anatomiTraumatisk sfinkterskada

Obstetrisk skadaBäckenfrakturPålningskadaKomplikation till tidigare kirurgi

HemorrojdoperationSfinkterövertänjning

Defekt nervös kontrollCentrala skadorHög ålderMental retardationNeurologiska tillståndDegenerativa tillståndLäkemedelsbiverkanCerebral insultSpinala och perifera skadorMultipel sklerosMetastaser och andra tumörerCauda equina tumörerPerifer neuropatiBäckenbotteninsufficiens med pudendus-skada

Tabell 2. Orsaker till anal inkontinens.Fritt efter Hultén och medarbetare (6).

11

ANAL INKONTINENS

Faktaruta

♦ Gradering görs efter om inkontinen-sen gäller gas, lös eller fast avföringsamt efter frekvens: t ex 1 gång/månad, 1gång/vecka eller daglig-en.

♦ Orsakerna kan vara lokala eller all-männa.

♦ En vanlig lokal orsak är förloss-ningsskada.

♦ En vanlig allmän orsak är diarré.Irritable Bowel Syndrome (IBS) lik-som många mediciner kan ge diarré.

Referenser1. Bump RC, Mattiasson A, Bö K, et al. The

standardization of terminology of femaleorgan prolapse and pelvic floor dysfunc-tion. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7.

2. Zhar A, Jayne D, Mathur D, Ambrose N,Guillou P. The importance of the internalanal sphincter (IAS) in maintaining conti-nence: Anatomical, physiological andpharmacological considerations. Colorec-tal Disease 2000;2:193-202.

3. Keighley MR, Williams NS. Faecal incon-tinence. In Keighley MR, Williams NS(eds). Surgery of the anus, rectum andcolon; vol 1.London, W.B. Saunders Com-pany Ltd, 1993:516-608.

4. Schultz I, Mellgren A, Dolk A, JohanssonC, Holmstrom B. Continence is improvedafter the Ripstein rectopexy. Differentmechanisms in rectal prolapse and rectalintussusception? Dis Colon Rectum 1996;39(3):300-6.

5. FASS 2000. Kungsbacka: Linfo, 2000.6. Hultén L, Nordgren S, Öresland T. Fekal

inkontinens. Växjö: Janssen Cilag AB,1995.

12

13

En översiktlig beskrivning av anal inkonti-nensepidemiologi hos kvinnor försvåras avatt olika definitioner av begreppet anal in-kontinens har använts i de olika studierna. Istudierna inkluderas i varierande utsträck-ning kvinnor med ofrivilligt läckage av gas,flytande eller fast avföring och dessutomvarierar frekvensen av läckaget. I dennakorta översikt har begreppet fekal inkonti-nens använts för att beskriva ofrivilligtläckage av fast eller flytande avföring medananal inkontinens inkluderar även ofrivilligtläckage av gas. Generellt står det klart attprevalensen av anal inkontinens, inte minsthos yngre och medelålders kvinnor, harstuderats i mycket mindre utsträckning änprevalensen av urininkontinens.

Datasökning efter litteratur från hela värl-den publicerad under perioden 1980-1999avseende epidemiologi och riskfaktorer vidanal inkontinens har genomförts (Medlinesökord: Anal incontinence; Fecal incontinen-ce; Prevalence; Epidemiology; Risk factors).Vid genomgång av abstrakten upptäcktes attdet saknades viktiga uppgifter i dessa, rele-

PrevalensHUVUDANSVARIG FÖRFATTARE:

Ian Milsom

vanta för granskningen tex klara defini-tioner av inkontinens, svårighetsgraden ochfrekvensen av läckaget. Därför har samtligaoriginalarbeten framtagits och granskats.Många studier var baserade på starkt selek-terade patientgrupper, tex boende på sjuk-hem, sökande på sjukhus osv. I vissa studierredovisas prevalensen för kvinnor och mäntillsammans. En sammanfattning över stu-dier avseende förekomsten av anal in-kontinens hos kvinnor redovisas i tabell 1.

Förekomsten av fekal och anal inkontinensvarierade från <1% till 45% i de olika studier-na (1-9). De högsta prevalenssiffrorna härrör-de från studier av selekterade grupper avden kvinnliga befolkningen, tex kvinnorsom hade sökt på urogynekologisk mottag-ning eller kvinnor med samtidig urininkon-tinens och/eller genital prolaps eller kvinnormed tidigare sfinkterskada (4-5). Om urvaletbegränsas till studierna baserade på ettslumpmässigt urval av hela den aktuellakvinnliga befolkningen varierar prevalens-talen mellan <1% och 18% (1-3).

14

Tabell 1. Studier över prevalensen av anal inkontinens (AI), fekal inkontinens (FI) och ofrivilligt gasläckagehos kvinnor.

IAN MILSOM

Författare Åldersgrupp PrevalensNation år %Typ av population OfrivilligtSvarsfrekvens FI gasläckage AI

Thomas och medarbetare 1984 (1) 15-64 0,2 - -Storbritannien >65 1 - -n = 22.430Sökte hos allmänläkare89%

Hellström och medarbetare 1990 (2) 85 17 - -Sverigen = 1.502Slumpmässigt urval65%

Kok och medarbetare 1992 (3) 60-64 2 - -Nederländerna 65-69 4 - -n = 1.049 70-74 3 - -Slumpmässigt urval 75-79 7 - -69% 80-84 5 - -

85-89 18 - ->90 16 - -

Jackson och medarbetare 1997 (4) 21-85 17 - -Förenta Staternan = 247Kvinnor med urininkontinensoch/eller prolaps

Nygaard och medarbetare 1997 (5) 7/0 31/36Förenta Staterna n = 29/33. Fall-kontroll studie.Kvinnor med anal sfinkterruptur jämförtmed kontroll gp som genomgick sectio

Gordon och medarbetare 1999 (6) <30 - - 11Israel 31-40 - - 29n = 283 41-50 - - 28Sökte på uro-gyn. mottagning 51-60 - - 19

61-70 - - 3071-80 - - 36>80 - - 45

15

PREVALENS

I tabell 2 ovan redovisas studier över inci-densen av anal (AI) och fekal inkontinens(FI) efter vaginal förlossning.

Förekomsten av anal inkontinens ökarmed stigande ålder (1,3,5,6,9) och är vanliga-re hos kvinnor efter menopausen (18) ochhos kvinnor med nedsatt allmäntillstånd (9).Det finns också belägg för en ökad förekomsthos kvinnor som har genomgått hemorrojd-ektomi (6) och hysterektomi (18) och hoskvinnor som lider av irritabel colon (18).Anal inkontinens är vanligare hos kvinnormed urininkontinens (2,6,19,20) och/ellergenital prolaps (19). Förekomsten av anal in-kontinens är högre hos kvinnor med demens

(20) och prevalensen ökar parallellt medsvårighetsgraden av demensen (20).

Uppgifterna från dessa populationsstudierhar oftast baserats på telefonintervjuer, brev-enkäter eller på uppgifter inhämtade ur sjuk-journaler. Det är inte osannolikt att den san-na prevalensen är högre eftersom mångakvinnor uppfattar anal och fekal inkontinenssom allt för känsliga ämnen att delge annanperson (21). Det påpekas i många av studier-na att gynekologer allt för ofta glömmer bortproblemet anal inkontinens och sällan frågarspecifikt angående denna vanliga kvinnligaåkomma, som har en kraftig negativ inverk-an på kvinnans livskvalitet.

Författare Uppföljningstid Analsfinkter(mån) (%)

Skadad IntaktA1 FI AI FI

MacArthur, 1997 (10) 10 - - - 4Fornell, 1996 (11) 6 40 16 45 13Ryhammer, 1995 (12) 12 - - 1 0,4Tetzschner, 1996 (13) 3 18 4 - -Crawford, 1993 (14) 9-12 17 6 3 3Sultan, 1993 (15) 1.5 - - 13 -Sultan, 1994 (16) 6-24 47 - - -Zetterström, 1999 (17) 9 42 - 23 1

Tabell 2. Studier över incidensen av anal (AI) och fekal inkontinens (FI) efter vaginal förlossning.

Typ av inkontinens Ingen demens Demens(n = 240) (n = 103)n (%) n (%)

UrininkontinensTrängnings- 28 (11,7) 45 (43,7)Ansträngnings- 29 (12,1) 5 ( 4,9)Bland- 29 (12,1) 12 (11,7)Totalt 86 (35,8) 62 (60,2)

Fekal inkontinens 20 ( 8,3) 49 (47,6)

Prevalensen av både urininkontinens och fekal inkontinens var högre hos kvinnor med demens(p<0.001).

Tabell 3. Förekomsten av urininkontinens och fekal inkontinens hos 85-åriga kvinnor (n = 343) grupperadeenligt samtidig förekomst av demens (20).

16

Referenser1. Thomas T, Egan M, Walgrove A, Mealle

T. The prevalence of faecal and double in-continence. Comm Med 1984;6:216-20.

2. Hellström L, Ekelund P, Milsom I, Mell-ström D. The prevalence of urinary incon-tinence and incontinence aids in 85-yearold men and women. Age Ageing 1990;19:383-9.

3. Kok A, Voorhorst F, Burger C, van HoutenP, Kenemans P, Janssens J. Urinary andfæcal incontinence in community-resi-ding elderly women. Age Ageing 1992;21:211-5.

4. Jackson S, Weber A, Hull T, MitchinsonA, Walters M. Fecal incontinence and pel-vic organ prolapse. Obstet Gynecol 1997;89:423-7.

5. Nygaard I, Rao S, Dawson J. Anal inconti-nence after anal sphincter disruption: A30-year retrospective cohort study. ObstetGynecol 1997;89:896-901.

6. Gordon D, Groutz A, Goldman G, et al.Anal incontinence: Prevalence among fe-male patients attending a urogynecologicclinic. Neuro Urodyn 1999;18:199-204.

7. Campbell A, Reinken J, McCosh L. Incon-tinence in the elderly: Prevalence andprognosis. Age and Ageing 1985;14:65-70.

8. Drossman D, Li Z, Andruzzi E, et al. UShouseholder survey of functional gastro-intestinal disorders. Prevalence, sociode-mography and health impact. Dig Dis Sci1993;38:1569-80.

9. Nelson R, Norton N, Cautley E, FurnerS. Community-based prevalence of analincontinence. Community-based preva-lence of anal incontinence. JAMA 1995;274:559-61.

10. MacArthur C, Bick D, Keighly M. Faecalincontinence after childbirth. Br J ObstetGynaecol 1997;104:46-50.

11. Fornell E, Berg G, Hallböök O, Matthie-sen L, Sjödahl R. Clinical consequencesof anal sphincter rupture during vaginaldelivery. J Am Coll Surg 1996;183:553-8.

Faktaruta

1. Förekomsten av anal inkontinensökar från 1-3% hos unga kvinnor till17-18% hos kvinnor > 80 år.

2. Uppgifterna från dessa popula-tionsstudier är baserade på telefon-intervjuer, brevenkäter eller påuppgifter från sjukjournaler. Det ärsannolikt att den sanna prevalensenär högre eftersom många kvinnoruppfattar anal inkontinens som ettmycket känsligt ämne.

3. Det påpekas i många av studiernaatt gynekologer allt för ofta glöm-mer bort problemet anal inkonti-nens och sällan frågar specifikt an-gående detta. Uppskattningsvisfinns det mer än 300000 kvinnor iSverige som besväras av anal in-kontinens

4. Anal sfinkterdysfunktion och analinkontinens är vanligare efter vagi-nal förlossning jämfört med kejsar-snittsförlossning.

5. Förekomsten av anal inkontinensökar med stigande ålder, är vanliga-re efter menopausen, efter hemor-rojdektomi och hysterektomi, hoskvinnor med urininkontinens och/eller genital prolaps och irritabelcolon och hos kvinnor med nedsattallmäntillstånd.

6. Förekomsten av anal inkontinens ärhögre hos kvinnor med demens ochprevalensen ökar parallellt medsvårighetsgraden av demens.

IAN MILSOM

17

12. Ryhammer A, Bek K, Laurberg S. Mul-tiple vaginal deliveries increase the riskof permanent incontinence of flatus andurine in normal premenopausal women.Dis Colon Rectum 1995;38:1206-9.

13. Tetzschner T, Sørensen M, Lose G, Chris-tiansen J. Anal and urinary incontinencein women with obstetric anal sphincterrupture. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:1034-40.

14. Crawford L, Quint E, Pearl M, DelanceyJ. Incontinence following rupture of theanal sphincter during delivery. ObstetGynecol 1993;82:527-31.

15. Sultan A, Kamm M, Hudson C, ThomasJ, Bartram C. Anal sphincter disruptionduring vaginal delivery. N Engl J Med1993;329:1905-11.

16. Sultan A, Kamm M, Hudson C, ThomasJ, Bartram C. Third degree obstetric analsphincter tears: risk factors and outcomeof primary repair. Br Med J 1994;308:887-91.

PREVALENS

17. Zetterstrom J, López A, Anzén B, NormanM, Holmstrom B, Mellgren A. Analsphincter tears at vaginal delivery: Riskfactors and clinical outcome of primaryrepair. Obstet Gynecol 1999;94:21-8.

18. Johanson J, Lafferty J. Epidemiology offecal incontinence: The silent affliction.Am J Gastroenterol 1996;91:33-6.

19. Bump R, Norton P. Epidemiology and na-tural history of pelvic floor dysfunction.Obstet Gynecol Clin N Am. 1998;4:723-46.

20. Hellström L, Ekelund P, Milsom I, SkoogI. The influence of dementia on the pre-valence of urinary and faecal incontinen-ce in 85-year-old men and women. ArchGerontol Geriatr 1994;91:11-20.

21. Haadem K, Ohrlander S, Lingman G.Long-term ailments due to sphincter rup-ture caused by delivery – a hidden prob-lem. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol1988;27:27-32.

18

19

Rektum och analkanalenRektum utgör sista delen av kolon och ärcirka 15 cm lång och ligger på sakrums fram-sida. Den övre gränsen brukar på röntgen-bilder anges till i höjd med promontoriumoch nedåt övergår rektum i analkanalen.Denna är 3-5 cm lång och omges av tvåmuskelcylindrar, den inre och yttre sfinktern(figur 1).

Kirurgisk anatomiHUVUDANSVARIGA FÖRFATTARE:


I analkanalens mitt, linea pectinata eller den-tata, övergår rektums cylinderepitelkläddaslemhinna i hudens skivepitel via en kort zonmed kubiskt epitel. På denna plats finns ock-så ett antal kryptor i vilka rudimentära gång-ar, analkörtlarna, mynnar. Columnae Mor-gagni utgörs av några längsgående slemhin-neveck ovan linea pectinata.

Analkanalen

Rektum M.levator ani

Anorektala ringen

Columnae Morgagni

Interna sfinktern

Externa sfinktern

Linea pectinata (dentata)

Anus

Figur 1. Analkanalen och rektum sedda framifrån.

20

Nervändslut med specifika sensoriskaegenskaper finns i övergångszonen frånlinea dentata och ett kort stycke därovan.Den hudklädda delen av analkanalen är rik-ligt sensoriskt innerverad. Smärtkänsel finnsupp till linea pectinata men saknas ovan den-na.

Analkanalen är kortare hos kvinnor än hosmän. Den omges av de två sfinktrarna, somligger som två cylindrar utanpå varandraoch inte, som de urologiska sfinktrarna, eftervarandra.

Den inre sfinktern utgör en fortsättningoch förtjockning av tarmens cirkulära mus-kellager. Den är en glatt muskel och 2-10 mmtjock. Den yttre sfinktern är tvärstrimmig.Den är cirka 6-10 mm tjock och når ca 1/2cm nedom den inre sfinktern.

Den nedre gränsen mellan interna och ex-terna sfinktern kan under normala förhållan-den palperas som en cirkulär fåra.

Sett från sidan (figur 2) bildar analkanalenoch rektum cirka 90 graders vinkel med var-

andra, den anorektala vinkeln. Just här för-enas de två musklerna puborektalis, somkommer från os pubis och går på var sin sidaav urethra, vagina och rektum, till en slynga,puborektalisslyngan. Vid kontraktion avdenna minskar den ovan nämnda anorektalavinkeln och vid relaxation ökar den så, attrektum och analkanal bildar ett nästan raktrör.

Anatomiskt är det svårt att se övergångenmellan puborektalis och externa sfinktern,de samverkar också som en enhet och harsamma innervation. Mellan den inre och denyttre sfinktern finns ett tunt längsgåendemuskellager. Septum rektovaginale ovanförsfinktrarna utgörs kliniskt av den bara cirka5 mm tjocka vägg som skiljer rektallumenfrån vaginallumen. Den omfattar alltså bakrevaginalväggen och främre rektalväggen medmellanliggande bindväv och fascia.

Den externa sfinktern är hos kvinnan fram-till cirka 2 cm hög, hos mannen något högre.

Figur 2. Analkanalen och rektum sedda från vänster sida.


Rektovaginala septum

Vagina

Symfysen

M puborektalisM pubococcygeus

Anorektala vinkeln

Rektums framvägg

Rektums bakvägg

Portio

21

Figur 3. N. pudendus förlopp från S 2-4 och framåtpå höger sida.

KIRURGISK ANATOMI

Figur 4. N. pudendus dexters förlopp vid spina.

Foramen ischiadicum minus

Foramen ischiadicum majus

N. pudendus

Spina ossis ischii

De viktigaste nerverna är nn. pudendi, somkommer från sakrum, S (1) 2 - 4 (5) (figur 3).

N pudendus lämnar bäckenet genom parsinfrapiriformis av foramen ischiadicummajus, löper med a. pudendus interna på ut-sidan av spina ossis ischii (figur 4) och träng-er genom foramen ischiadicum minus in ifossa ischiorectalis.

N pundendus löper på dess laterala väggi Alcockska kanalen framåt för att dela sig isina grenar bla nn anales, genom vilka ef fe-renta nerver går till externa sfinktern, somden alltså når dorsalt ifrån höger resp. väns-ter, och nn. perineales (figur 5).

Innervation

22

Litteratur1. Keighley, MR Anatomy and Physiology.

In Keighley, MR and Williams, NS (eds)Surgery of the anus, rectum and colon.London, W.B. Saunders Company Ltd,1993:1-17.

2. Zhar, AP, Jayne, DG, Mathur, D, Ambrose,NS, Guillou, PJ The importance of the in-ternal anal sphincter (IAS) in maintainingcontinence: Anatomical, physiologicaland pharmacological considerations. Co-lorectal Disease 2000;2:193-202.


Figur 5. N. pudendus förlopp och förgreningar till m sphincter ani externus och hud.

Faktaruta

♦ Analkanalen är 3-5 cm lång, på halvahöjden ligger linea pectinata.

♦ Analkanalen omges av den inre ochyttre sfinktern, som två cylindrarutanpå varandra.

♦ Vilotonus upprätthålls till störstadelen av interna sfinktern. Knip görsmed externa sfinktern och pubo-rektalis, som alltid kontraheras sam-tidigt.

♦ Analkanal och rektum bildar 90o

vinkel med varandra.♦ Puborektalis kontraktion ger minsk-

ad vinkel (=bättre kontinens).♦ Puborektalis relaxation ger ökad vink-

el (vid avföring).

perinealkroppen

nn. labiales posteriores

nn. rectales

inferiores

n. pudendus

23

En normalt fungerande anal kontinensfunk-tion kräver tre intakta funktionella system:normal sensibilitet för att bl a registreravolymförändringar i rektum och analkanal-en, normal motorisk innervation av denmuskulatur som kontrollerar slutningsfunk-tionen samt normalt fungerande muskulaturför att kunna utföra slutning/tömning. Denfortsatta framställningen kommer att kon-centreras på anatomiska aspekter kring detmuskulära systemet.

M. levator ani utfyller större delen av aper-tura pelvis inferior i benbäckenet. Dennamuskel beskrives vanligen som en mer ellermindre vid tratt. I kontrast till detta tyderMR studier på att m. levator ani istället skulleha en verklig ”diaphragma form”, dvskupolliknande på båda sidor om mittlinjen(1). M. levator ani består av tre olika kompo-nenter: m. pubococcygeus, den främre ochmest muskulösa delen; m. iliococcygeus, denbakre, mera bindvävsrika och hos människ-an mer eller mindre degenererade delen;slutligen den funktionellt sett viktiga m.puborectalis.

I centrum av m. levator ani finns en längs-gående spalt, hiatus levatorius, genom varsfrämre del urethra och vagina passerar;genom den bakre delen passerar tarmen.Den främre och bakre delen av hiatus är av-gränsade från varandra genom tvärgåendefibrer från m. pubococcygeus. Fibrer från m.pubococcygeus vävs dessutom sammanmed de longitudinella fibrerna i rektum. Pådissektionsmaterial har hiatus enanteroposterior längd på ca 3-4 cm; från sida

till sida är bredden ca 2-3 cm. De störremåtten förekommer hos kvinnor och äldreindivider (2). När tarmen passerar genombäckenbotten förändras tarmens cirkuläratvärsnittsform till en sagittal slits beroendedels på indirekt förankring i coccyx och peri-neum, dels på kompression från fettet i fossaischiorectalis (3).

Den ur funktionell synpunkt viktiga m.puborectalis har formen av en U-formadslynga, som börjar vid symfysen, löper bakåtmot anus för att slå sig runt bakväggen avanalkanalen på undersidan av m. levator ani,och så slutligen framåt för att nå symfysenpå andra sidan mittlinjen. M. puborectalisfinns således bara lateralt och posteriort omtarmen, icke anteriort. Framtill vid symfysenligger puborectalisfibrerna i samma plansom och blandade med pubococcygeusfib-rerna men ju längre bakåt man går desto mersepareras puborectalisfibrerna från m. pubo-coccygeus för att slutligen vid sidan av ochbakom analkanalen bilda en egen muskel-bunt på undersidan av m. pubococcygeus.M. puborectalis är inte en del av m. pubococ-cygeus; den anses skilja sig både vad avserinnervation, morfologi och funktion (4).

En kontraktion av m. puborectalis ledertill att U:et blir grundare, dvs analkanalensbakvägg kommer att pressas mot framväg-gen. Tonus i m. puborectalis är orsaken tillden i medeltal under vila ca 90o-iga vinkeln(60-112o) (5) mellan rektum och analkanalen(anorektala vinkeln) vilken ger upphov tillen klaffventileffekt. På grund av avsaknadenav muskeln anteriort om analkanalen exklu-

Analkanalens sfinktermuskulaturHUVUDANSVARIG FÖRFATTARE:John-Gunnar Forsberg

24

deras m. puborectalis som en bidragandefaktor till analkanalens högtryckszon.

På undersidan av m. levator ani, mellandenna muskel och anus, omges analkanalenav den tvärstrimmiga och glatta sfinkter-muskulaturen. Närmast slemhinnan har vim. sphincter ani internus (SAI) som är en för-stärkning av den cirkulära muskulaturen irektum; utanför SAI befinner sig den tvär-strimmiga m. sphincter ani externus (SAE).Ca 85 procent av vilotonus i analkanalen till-skrives SAI.

Den kraniokaudala utsträckningen av detvå sfinktermusklerna i perineumregionenöverlappar i medeltal 17,0 mm (SD 6,9 mm)på kadavermaterial. SAIs undre kant är be-lägen i medeltal 3,7 mm kranialt om SAEsundre kant; SAI sträcker sig ytterligare ca12,2 mm (SD 5,9 mm) kranialt om SAE (6).Anatomiskt innebär detta att en skada påSAI kan involvera portionen av SAI kranialtom SAE. På grund av avsaknad av muskel-tonus i post mortem preparat måste reserva-tion tagas för att de angivna måttrelationernakan vara annorlunda under in vivo förhåll-anden.

Östrogenreceptorer har påvisats i biopsi-material från såväl SAI som SAE (7-8). Dessareceptorer har relaterats till den nedgång ianaltrycket som man ser efter menopaus.

Hos råttor ger östrogendepletion en reduce-rad muskelmassa i SAE. (9). Den fysiologiskabetydelsen av östrogenreceptorer i detmänskliga anala sfinkterkomplexet är oklar.Östrogen synes ej påverka resultaten vidanal manometri (10).

SAE har klassiskt indelats i tre portioner:pars profunda, pars subcutanea, samt dendäremellan liggande pars superficialis (figur1A). Denna indelning går tillbaka på en be-skrivning från 1715 av Santorini. Att urskiljade tre olika portionerna är emellertid lättaresagt än gjort; den tydligaste gränsen har manmellan pars subcutanea å ena sidan samtpars profunda och pars superficialis å andrasidan (figur 1B).

Många har avfärdat uppdelningen i treportioner till förmån för två portioner: endjup och en ytlig, där den djupare dessutomär sammansmält med m. puborectalis bak-om, men icke lateralt, om rektum (11-13). Imånga upplagor av Gray´s Anatomy talademan bara om en pars profunda och en parssuperficialis men ingen pars subcutanea.Uppdelningen av SAE i tre portioner inför-des i nämnda lärobok 1958 och har sedandess bestått.

Shafik i Kairo har ägnat sig åt anatomiskadetaljstudier av analkanalens anatomi medca 30 publikationer inom ämnet som resultat.

Figur 1. Schematisk framställning av m. sphincter ani externus enligt den klassiska indelningen i treolika portioner (A) samt enligt den alternativa uppfattningen om muskeln såsom en enda muskelmassa(B). SAI: m. sphincter ani internus.

JOHN-GUNNAR FORSBERG

A B

Longitudinell muskulatur

M levator ani(M pubococcygeus)

M puborectalis

Pars profunda

Pars superficialis

Pars subcutanea

M sphincterani externus(SAE)

SAI

SAI

Longitudinell muskulatur

M levator ani

M puborectalis

M sphincterani externus(SAE)

25

En sammanfattning av dessa studier pre-senterades 1987 (14). Shafik har inte bara ut-fört detaljerade dissektioner utan även serie-snittat sfinkterkomplexet. Enligt honom be-står SAE av ett system med tre slyngor: entoppslynga, en mellanslynga och en bas-slynga (figur 2). Varje slynga är avgränsadav ett fasciestråk och har sin egen innerva-tion. Toppslyngan motsvarar den djupa por-tionen av SAE (pars profunda) samt m. pu-borectalis som är sammansmälta med var-andra till en muskelkomponent. Dennaslynga går runt bakkanten och sidorna avanalkanalen men Shafik anser sig ej ha funnitbelägg för förekomst av cirkulära fiber-buntar.

Shafiks mellanslynga utspringer från coc-cyx och slår sig runt analkanalens framvägg.Slyngan överlappar något både toppslynganoch basslyngan; den saknar koncentriskacirkulära fiberbuntar vilket är enligt klassiskbeskrivning för pars superficialis. Basslyng-an, slutligen, är den minst omfattande. Denlöper runt nedre delen av analkanalen ochfäster i perineala huden i mittlinjen. Bas-slyngan är belägen under och i samma plansom SAI.

På grund av det separata arrangemangetav de tre slyngorna och den separata inner-vationen anser Shafik att varje slynga funge-

rar som en sfinkter. En ofullständig tillslut-ning av ett segment av analkanalen kan kom-penseras av angränsande slynga. Kontrak-tion av enbart en slynga skulle göra indivi-den kontinent för fast tarminnehåll men inteför gaser och vätska. För fullständig konti-nens anses krävas kontraktion av två slyng-or.

Grundskillnaden mellan Shafiks uppfatt-ning och den klassiska beskrivningen av SAEmed cirkulära fibrer är att det senare arran-gemanget ger en allsidig tillklämning avanalkanalen medan Shafiks slyngor ger enögleeffekt med dragning i olika riktningar.Topp- och basslyngan drar analkanalensbakvägg mot framväggen, mellanslynganframväggen mot bakväggen (figur 2B). Dess-utom har toppslyngan en uppåtriktad kraft,basslyngan en nedåtriktad under det attmellanslyngans kraft är riktad horisontellt.Toppslyngan och mellanslyngan är specielltkraftiga eftersom de har benfäste. Basslyng-an saknar benförankring men ligger i gen-gäld i direkt kontakt med slemhinnan utanmellanliggande SAI; effekten potentieras avinnehållet av cirkulära fibrer. Eftersom de treslyngorna är ordnade i olika riktningar kom-mer de även att ha en framåtdrivande funk-tion på tarminnehållet, något som Shafik an-ser nödvändigt för att avsluta defäkationen.

Figur 2. Schematisk framställning av Shafiks beskrivning av m. sphincter ani externus som ett komplexav tre olika “slyngor” (A). Kraftresultanten i dessa tre slyngor har olika riktning (B) vilket skulle betinga enpropulsiv kraft i analkanalen. Ud: diaphragma urogenitale. Figurerna modifierade efter Shafik (14).

ANALKANALENS SFINKTERMUSKULATUR

Symfys

Toppslynga

Mellanslynga

Coccyx

Basslynga

Toppslynga

Basslynga

Mellanslynga

Ud

M pubococcygeus

Rektum

Coccyx

A B

26

Ett koncentriskt cirkulärt fiberarrangemangger enbart en statisk kontraktionskraft utanframåtdrivande funktion.

Försöker man integrera Shafiks fynd medtidigare beskrivningar av SAE så synes detsammanfattningsvis icke föreligga skäl atttala om en separat pars profunda , denna äristället en del av m. puborectalis. Fibrernafinns lateralt och posteriort om rektum; endel går in i perineum, en del fäster i rektumsfascia. Klart är att pars superficialis utspring-er från coccyx och raphe anococcygeum; fib-rerna korsar mittlinjen i perineum och kanföljas in i m. bulbospongiosus och m. trans-versus perinei profundus. Morfologiskt bild-ar fibrerna inte en verklig slynga men funk-tionellt kan de betraktas som en slynga. Parssubcutanea, slutligen, är framtill hudförank-rad men baktill är förhållandena mera disku-tabla.

Shafiks uppfattning har utsatts för kraftigkritik från andra författare som uppfattarSAE som en enda cirkulär muskelmassa(figur 1B) (3,15). Den av och till förekom-mande uppdelningen i olika avsnitt skulleinte betyda mer än liknande uppdelning iandra muskler, ex platysma. Den enda upp-delning man (3) kan tänka sig är en funktio-nell sådan baserad på fibertyperna i SAE(röda och vita fibrer). Ur anatomisk syn-punkt kan kontroversen förmodas varalänge än. Anatomiska detaljdissektioner ochtredimensionella analyser av snittmaterial ärsubtila och medger betydande inslag av sub-jektiva tolkningar. Förhoppningsvis kommermodern bildframställning på levande indi-vider (ex MR) tillsammans med klassisk ana-tomisk kunskap att skapa bättre förutsätt-ningar för korrekt tolkning av förhållandenav praktiskt-kliniskt värde.

SAE innerveras av nn. rectales inferioressom efter avgången från n. pudendus i Al-cocks kanal löper i undre hälften av fossaischiorectalis och når SAE vid positionerna”klockan” 3 och 9. Såväl SAE som m. pubo-rectalis har dominans av typ I (slow, red) fib-rer och en mindre portion av typ II (fast,

white) fibrer. De vita fibrerna kvarstår kon-traherade endast under 40-60 sekunder.Lyckligtvis varar de peristaltiska vågornakortare tid varför de vita fibrerna kan mot-verka peristaltikens konsekvenser. Konti-nens är ett samspel mellan toniskt kontra-herad glatt och tvärstrimmig röd muskulaturmed fasisk kontraktion av vit muskulatur.Vid t.ex. förhöjt intra-abdominellt tryck ellervid känsla av behov av toilettbesök kontra-herar vi de ”vita” fibrerna i SAE för att för-hindra oönskade effekter.

SAI och SAE håller analkanalen stängdmellan defäkationerna, den dominerandeslutningsfunktionen tillskrives idag SAI.Betydelsen av SAI ligger framförallt i attkontrollera kontinens för gas och vätska. Deflesta läroböcker från perioden före 1950beskrev SAI som en ”important contributor”till analkontinens. Under 1950-talet bedreven herre vid namn Gaston en intensiv kam-panj där han kritiserade de enligt hans me-ning ogrundade påståendena i litteraturenvad avser SAIs roll för analkontinensen (16).Detta ledde till att Hollinshead i sin stora bok”Surgical Anatomy” skrev att den allmännaattityden var att analkontinensen var heltberoende av SAE och m. puborectalis (17).Senare har åsikterna skiftat så att SAI ansettsha ”important” betydelse eller vara av ”maj-or importance” eller tom”chiefly r espon-sible” för kontinensen. Men så svängde pen-deln igen och 1984 skrev Corman i en lärobokom Colon and Rectal Surgery : ”The internalanal sphincter plays no major role in themaintenance of continence” (18). Under se-nare år har dock åsikterna om den funktio-nella betydelsen ännu en gång svängt övertill SAIs fördel. Emellertid kan SAI inte slutaanalkanalen fullständigt, inte ens vid maxi-mal kontraktion.De blodfyllda columnaeanales fyller upp ett gap som angetts till 7-8mm (19). Internusmekanismen fungerar vid”resting state” för att förhindra läckage avvätska och gas.

Mellan SAI och SAE befinner sig ett välavgränsat lager av longitudinell muskulatur


27

som under senare år rönt stort intresse ilitteraturen. (20). Det innehåller bla en fort-sättning av rektums longitudinella glattamuskelskikt som här, mellan sfinktrarna, för-stärks av tvärstrimmiga muskelfibrer medvarierande ursprung. Denna longitudinellamuskulatur har beskrivits som bestående avtre lager där det innersta är en fortsättningav rektums longitudinella muskulatur, detmellersta en fortsättning av m. pubococcy-geus och det yttersta slutligen en fortsättningav Shafiks toppslynga (figur 3). Såväl detmellersta som det yttersta lagret kommer så-ledes att saknas på analkanalens framsida.Denna longitudinella muskulatur slutar vidnedre kanten av SAI eller just ovanför bas-slyngan och ger här upphov till en ”centraltendon” (figur 3): en ringformad strukturuppbyggd av ett nätverk av kollagena fibrermed insprängda elastiska fibrer och muskel-fibrer som fullständigt omger nedre delen avanalkanalen. ”Central tendon” splittras såupp i multipla fibrösa septa. Ett medialt fib-

röst septum löper mellan SAI och basslynganför att fästa i huden vid anus; ett lateraltseptum strålar ut mellan mellanslyngan ochden basala slyngan av SAE (mellan parssuperficialis och pars subcutanea) mot fossaischiorectalis. Ett intermediärt septum slut-ligen penetrerar basslyngan (pars subcu-tanea) och bildar corrugator ani som fäster iden perianala huden. ”Anal wrinkling” be-ror på tonus i basslyngan som verkar pådessa fibrösa utstrålningar.

Det intermediära skiktet av det longitudi-nella muskellagret, som alltså är en fortsätt-ning av m. pubococcygeus, fixerar anal-kanalen indirekt till bäckenväggen, ett arran-gemang som benämnts lig. suspensoriumani (figur 3) (2,13). Det intermediära skiktetär vidare genom hiatus ligamentet (figur 3)fixerat till rektums muskulatur. Under m. pu-bococcygeus kontraktion kommer dennaligamentkonstruktion inte bara att everteraoch vidga analöppningen men också fixeraanalkanalen under krystning och tarminne-

Figur 3. Schematisk framställning av analkanalens longitudinella muskelskikt med sina tre olika kom-ponenter med relation till rektums longitudinella muskellager, till m. levator ani (m. pubococcygeus)samt till toppslyngan i m. sphincter ani externus komplexet. Rektum är fixerad till hiatus levatoriusgenom hiatus ligamentet; det mellersta skiktet av den longitudinella muskulaturen benämnes lig.suspensorium ani. Modifierad efter Shafik.


M levator ani

Bäckenvägg

Toppslynga

Lig. suspensorium ani

Mellanslynga

”Central tendon”

Basslynga

Hiatus ligament

Longitudinellmuskulatur

28

hållets nedträngande. Ligamentens funktionpåverkas självfallet av m. pubococcygeustillstånd. Eftersom det longitudinella musk-ellagret ger förkortning och vidgning avanalkanalen har det även benämnts m. ever-tor ani.

I dagens situation är man för morfologiskastudier inte bunden till enbart dissektionerutan man kan även använda sig av modernbildteknik på levande individer. Analkanal-ens anatomi har studerats med endoanal MRoch MR-bilderna har korrelerats med resul-tat från klassisk anatomisk teknik (21-23). Iett arbete från 1996 (24) redovisas MR-studi-er av sfinkterkomplexet och man anger måtti cm för SAEs olika delar, dock utan att defi-niera dessa delar eller ange hur man skiljtdem åt. Analkanalens medellängd längsbakväggen var 42 mm och längs framväggen36 mm. Olika anatomiska strukturer kundeväl särskiljas (SAI, SAE, det longitudinellamuskellagret, m. puborectalis). MR visadeatt analkanalen kan indelas i en övre hälftdär m. puborectalis (23 mm hög) ingår i väg-gen, och en undre hälft med SAE. SAI finnsutefter båda dessa strukturer. Det longitu-dinella muskellagret fick fibertillskott frånm. puborectalis. Distalt splittrades det longi-tudinella lagret upp i stråk som förankradesi SAEs distala del; däremot gick inga påvis-

bara stråk genom SAI. Den största skillnaden mellan klassisk

anatomi och MR hänför sig till SAE. I sinmest distala del avbildas denna muskel sominåt- och uppåtvikt vilket medför att det bild-as en tvåskiktad muskeldel (figur 4) (21).

Mellan m. puborectalis och översta delenav SAE observeras en tydlig fåra som av-gränsar de två. Översta delen av SAE bildaren separat bunt med inre cirkulära fibrer.Medeltjockleken av SAE har angetts till 2,5mm anteriort, 3 mm lateralt och 16 mm pos-teriort. Den uttalade tjockleksökningen pos-teriort är ett frågetecken såvida den ej repre-senterar fibertillskott från m. puborectalis(21) alltså samma observation, som tidigaregjorts på dissektionsmaterial (13,25).

I medianplanet var SAE 18 mm hög anteri-ort och 19 mm posteriort, i frontalplanet varhöjden 27 mm. Helt andra sfinktermått angesav Aronson och medarbetare (5). I deras pati-entmaterial (5 kvinnor, 23-27 år) hade sfink-terkomplexet (SAE och SAI) en främre höjdpå i genomsnitt 28 mm och en bakre höjd på31,5 mm. Tjockleken på SAE var framtill sommest 9,5 mm, baktill 13,1 mm, motsvarandesiffror för SAI var 11,1 mm och 13,6 mm.

Främre delen av SAE skiljer sig mellanman och kvinna. Hos män är SAE i median-planet framtill relativt tunn och avlång, den


Figur 4. Schematisk framställning av analkanalens muskelkomponenter sådana de framträder på MRbilder. SAI: m. sphincter ani internus. * :gräns mellan m. puborectalis och m. sphincter ani externus.Modifierad från (21).

SAI

Longitudinellmuskulatur

M. levator ani

M. puborectalis

M. sphincter ani externus *

29

stöds av m. bulbocavernosus; hos kvinnorär SAE i samma område tjockare och oval.M. bulbocavernosus ger hos kvinnan intetstöd eftersom denna muskel är parig, iställetstöds SAE här av diaphragma urogenitalesom ligger lägre hos kvinnan än hos mannen(figur 2). Hos kvinnan ligger den anteriora,ovala delen av SAE i en fåra vars bakre väggutgöres av SAI och den främre av anteriort -inferiort förlöpande fibrer från SAI samt fråndet longitudinella muskellagret (12). Hosmannen är endast den övre hälften av SAEomgiven av dessa fibrer anteriort. Vad denkorrekta innebörden av dessa fynd än är såtalar både dissektioner och MR för könsskill-nader i SAE framtill.

Såväl m. levator ani som den longitudi-nella muskulaturen i analkanalen är involve-rade i defäkationen. Dessa muskler är funk-tionellt hopkopplade genom att en fortsätt-ning av levator anis pubococcygeus portionbildar det mellersta lagret i den longitudinel-la muskulaturen. När tarminnehållet kom-mer ner i rektum relaxeras SAI. Ett fullföljan-de av defäkationen beror på relaxation avSAE och krystning. Krystning höjer det intra-abdominella trycket vilket resulterar i enlevatorkontraktion. Analkanalen undantasfrån tryckökningen eftersom den befinnersig under m. levator ani. När levatorplattankontraheras ändras formen från konisk tillmera platt, dessutom får man en dragninglateralt. Via hiatusligamentet samt lig. sus-pensorium ani vidgas analkanalen och denanorektala övergången. Den longitudinellamuskulaturen resulterar vidare i förkortningav analkanalen och uträtning av den anorek-tala vinkeln. Detta bringar analkanalen i linjemed funktionen för den muskulatur somsträvar efter att pressa ut tarminnehållet.Analkanalen öppnar sig för tömning endastom ökningen i det intrarektala trycket be-tingas av kontraktion av rektums utåtdrivan-de muskulatur eftersom detta reflexmässigtleder till internusrelaxation och utslätning/uträtning av anorektala vinkeln.

Faktaruta

♦ Analkontinensen och tarmtömning-en kontrolleras av fyra olika muskel-komponenter som omger analkanal-en: m. puborectalis, m. sphincter aniexternus, m. sphincter ani internussamt det longitudinella muskelskik-tet mellan de två sfinktrarna.

♦ M. sphincter ani internus bidragermed ca 85% av den toniska vilokon-traktionen och är framförallt ansva-rig för gas och vätskekontinensenunder det att m. puborectalis och denanorektala vinkeln svarar för konti-nensen av fast tarminnehåll.

♦ Den främre delen av m. sphincter aniexternus´ anatomi och relationer tillandra muskler inom området förperineum skiljer sig mellan man ochkvinna.

♦ Tekniker för MR-avbildning av anal-kanalen möjliggör analys av anato-miska förhållanden hos den levandeindividen och möjligheter att bättrekorrelera anatomi med funktionellaproblem.

Referenser1. Hugosson C, Jorulf H, Lingman G,

Jacobsson G. Morphology of the pelvicfloor. Lancet 1991;337:367.

2. Shafik A. A new concept of the anatomyof the anal sphincter mechanism and thephysiology of defecation. III. The longitu-dinal anal muscle. Anatomy and role inanal sphincter mechanism. Invest Urol1976;13:271-7.

3. Dalley A. The riddle of the sphincters.The morphophysiology of the anorectalmechanism reviewed. Am Surg 1987;53:298-306.


30

4. Shafik A. A new concept of the anatomyof the anal sphincter mechanism and thephysiology of defecation. II Anatomy ofthe levator ani muscle with special refe-rence to puborectalis. Invest Urol 1975;18:175-82.

5. Aronson M, Lee R, Bergqvist T. Anatomyof the anal sphincters and related struc-tures in continent women studied withmagnetic resonance imaging. Obstet Gy-necol 1990;76:846-51.

6. DeLancey J, Toglia M, Peruccini D. Inter-nal and external anal sphincter anatomyas it relates to midline obstetric laceration.Obstet Gynecol 1997;90:924-7.

7. Haadem K, Ling I, Fernö M, Graffner H.Estrogen receptors in the anal sphincter.Am J Obstet Gynecol 1991;164:609-10.

8. Franz H, Wendler D, Oettling G. Immu-nohistochemical assessment of steroidhormone receptors in tissues of the analcanal. Implications for anal incontinence?Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:892-5.

9. Knudsen U, Laurberg S, Danielsson C. In-fluence of bilateral oophorectomy andestrogen substitution on the striated analsphincter in adult female rats. Scand JGastroenterol 1991;26:731-6.

10. Schellart R, Schouten W, Hikeshoven F.Anorectal manometry before, during andafter estrogen replacement therapy. IntUrogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996;7:77-80.

11. Goligher J, Leacock A, Brossy J-J. The sur-gical anatomy of the anal canal. Br J Surg1955;43:51-61.

12. Oh C, Kark A. Anatomy of the externalanal sphincter. Br J Surg 1972;59:717-23.

13. Garavoglia M, Borghi F, Levi A. Arran-gement of the anal striated musculature.Dis Colon Rectum 1993;36:30-5.

14. Shafik A. A concept of the anatomy of theanal sphincter mechanism and the phy-siology of defecation. Dis Colon Rectum1987;30:970-82.

15. Ayoub S. Anatomy of the external analsphincter in man. Acta Anat (Basel) 1979;105:25-36.

16. Gaston F. Physiologic basis for preserva-tion of fecal continence after resection ofthe rectum. JAMA 1952;146:1486-9.

17. Hollinshead H. Anatomy for Surgeons.The Thorax, Abdomen and Pelvis. NewYork, Harper and Row, 1971.

18. Corman M. Colon and Rectal Surgery.Philadelphia, JB Lippincott, 1984.

19. Lestar B, Pennninckx F, Rigauts H, Kerre-mans R. The internal anal sphincter cannot close the anal canal completely. Int JColorectal Dis 1992;761:159-61.

20. Lunniss PJ, Phillips RK. Anatomy andfunction of the anal longitudinal muscle.Br J Surg 1992;79:882-4.

21. Hussain S, Stoker J, Laméris J. Analsphincter complex. Endoanal MR ima-ging of normal anatomy. Radiology 1995;197:671-7.

22. Hussain S, Stoker J, Zwanborn A, et al.Endoanal MRI of the sphincter complex:correlation with cross-sectional anatomyand histology. J Anat 1996;189:677-82.

23. Hussain S, Stoker J, Schütte H, Laméris J.Imaging of the anorectal region. Europ JRadiology 1996;22:116-22.

24. De Souza N, Puni R, Zbar A, GilderdaleG, Coutts G, Krausz T. MR imaging of theanal sphincter in multiparous womenusing an endoanal coil. Correlation within vitro anatomy and appearances in fecalincontinence. Am J Roentgenology 1996;167:1465-71.

25. Shafik A. A new concept of the anatomyof the anal sphincter mechanism and thephysiology of defecation. The externalanal sphincter. A triple-loop system. In-vest Urol 1975;12:412-9.


31

InnervationSåväl afferenta som efferenta nervbanor avbetydelse för analsfinkterfunktionen går iryggmärgens sidosträngar. Magnetstimule-ring har visat att dessa banor leder impulsermed samma hastighet som andra kortiko-spinala banor. De motoriska neuronen frånhjärnbarken slutar med synapser i Onufskärna i den sakrala delen av ryggmärgen.Framhornscellerna i denna kärna sänder utmotoriska neuron i de sakrala nervrötterna(ffa S3-S4), vilka bildar den motoriska delenav n. pudendus. Denna är en blandad nerv,dvs innehåller både somatiska och autono-ma fibrer.

Den externa analsfinktern (SAE) får sininnervation från höger och vänster puden-dusnerv med betydande överlappning övermedellinjen. Vid en skada på den ena sidanspudendusnerv kan det därför ske en reinner-vation från den friska sidans nerv.

Den interna sfinktern (SAI) har både sym-patisk och parasympatisk innervation (1).Vilken av de två som bidrager till tonus äroklart. Frenckner och medarbetare (1) anseratt sympatikus är excitatorisk medan Lu-bowski och medarbetare (2) hävdar att denär inhibitorisk. Stimulering av parasympati-kus kan inhibera den basala kontraktionen iinterna sfinktern (3).

Analkanalen har en rik sensorisk innerva-tion med såväl fria nervändslut som organi-serade ändslut av typen Golgi-Mazzoni-kroppar och genitala korpuskler. Detta göratt analslemhinnan har hög känslighet för

FysiologiHUVUDANSVARIGA FÖRFATTARE:

Bo Holmström och Bengt Yngve Nilsson

smärta, temperatur, beröring och sträckning.Huden vid anus, som når upp till linea pecti-nata, är smärtkänslig, ovanför linea pectinatasaknas smärtkänsel. Analslemhinnans högakänslighet är en förutsättning för möjlig-heten att särskilja gas, vätska och fast avfö-ring, vilket är speciellt uttalat i övre delenav analkanalen. Det anses att temperatursen-sibilitet skall vara av särskild betydelse i det-ta sammanhang. Ett bortfall av sensibilitet(t ex genom ytanestesi av analkanalen) med-för inte inkontinens, men kan ändå leda tillen sämre kontroll över sfinkterfunktionen. Iampullen saknas beröringskänsel. Rektumoch analkanal försörjes via S2-S4. Den vikti-gaste nerven är n. pudendus.

DefekationenDen interna sfinktern har en kontinuerligtonus, men kan relaxera i vissa situationer.Den svarar för ca 50-85% av det anala vilo-trycket. Den externa sfinktern skiljer sig frånannan tvärstrimmig muskulatur genom attden står under ständig tonus och bidrar till-sammans med elastisk vävnad till vilotryck-et. Vi kan viljemässigt knipa till ytterligaremed den, och samtidigt kontraheras då m.puborectalis, varvid den anorektala vinkelnminskar.

Ampulla recti är hos de flesta människortom. Då innehåll kommer ned i ampullenrelaxerar den interna sfinktern. Innehålletkan då komma ned i den övre delen av anal-kanalen (”sampling reflex”). Är det gas ochtillfället är lämpligt låter vi gasen avgå. Är

32

det lös eller fast avföring och vi ej sitter påtoalettstolen, kniper vi med den externasfinktern och innehållet trycks åter upp i am-pullen. Relaxationen av den interna sfinkternvarar mindre än en minut varefter tonusåterkommer. Den tid vi kan knipa maximaltmed externa sfinktern är ungefär lika lång,cirka en minut.

Då tarminnehåll kommer ned i ampullenutlöses den reflexmässiga relaxationen avinterna sfinktern. Vid toalettbesök, som börske i samband med att nödighetskänsla upp-står, är den interna sfinktern relaxerad ochrelaxation av den externa sfinktern sker vilje-mässigt i samband med krystning och evkontraktion av ampullens cirkulära muskel-lager. Behovet av att krysta under defekatio-nen är mycket varierande. Somliga utnyttjarden rektala kontraktionen, vilken kan be-traktas som en fortsättning av kolonperistal-tiken och behöver därför inte krysta särskiltmycket. Andra saknar detta tömningsmöns-ter och måste förlita sig på kontinuerligkrystning. Sedan ampullen tömts kontrahe-ras de bägge sfinktrarna, och vilotonus åter-tages.

KontinensKontinens är ett mycket relativt begrepp ochberor av ett flertal faktorer, tex avföringenskonsistens och gasernas mängd. Det finnspatienter med en gapande anus, dvs heltutan tonus, som uppger sig helt kontinenta.Å andra sidan finns det patienter, som upp-ger sig helt inkontinenta, men där vi mednuvarande undersökningsmetoder finnerhelt normala förhållanden.

Kontinensen är beroende av ett intimt sam-spel mellan sensibilitet och muskeltonus.Den är även beroende på analkanalenslängd.

På en sidobild över rektum och analkanal-en ses att dessa normalt bildar ca. 90 gradersvinkel med varandra (figur 2, sid 20). Vidrelaxation av m. puborectalis ökar vinkelnoch utloppet blir mer rakt. Vid kontraktion

av m. puborectalis, tex vid hosta, nysningoch lyft, minskar vinkeln och kan bli mindreän 90 grader. Denna senare reaktion bidrartill kontinensen. Den externa sfinktern ochm. puborectalis kontraheras alltid samtidigt.Till kontinensen bidrar även venplexa, he-morroidalplexus, genom att utfylla anal-kanalen och därigenom fungera tätande. Dekallas ibland ”anala kuddar ”.

Utförligare uppgifter finns i referenserna(4) och (5).

Referenser1. Frenckner B, von Euler, CV Influence of

pudendal block on the function of theanal sphincters. Gut 1975;16:482-9.

2. Lubowski DZ, Nicholls RJ, Swash M,Jordan, MJ. Neural control of internalanal sphincter function. Br J Surg 1987;74:668-70.

3. Sangwan YP, Salla JA. Internal analsphincter. Advances and insights. DisColon Rectum 1998;41:1297-1311.

4. Keighley, MR Anatomy and PhysiologyIn Keighley, MR and Williams, NS (Eds)Surgery of the anus, rectum and colon.London, W.B. Saunders Company Ltd,1993:1-17.

5. Shouten, R and Gordon, PH PhysiologyIn Gordon, PH and Nivatvongs, S (Eds)Principles and Practice of Surgery for theColon, Rectum and Anus. St Louis Quali-ty Medical Publishing 1999:41-86.

Faktaruta

Viktiga faktorer för kontinensen:♦ Muskelkraft i interna sfinktern♦ Muskelkraft i externa sfinktern♦ Puborektalis’ funktion med påverk-

an avanor ektala vinkeln♦ Sensibilitet i analkanal och rektum♦ ”Anala kuddar”

BO HOLMSTRÖM OCH BENGT YNGVE NILSSON

33

Dubbla mekanismer har diskuterats somorsak till inkontinens hos kvinnor. Förutomen direkt ruptur av muskulaturen vid för-lossningen kan svaghet även uppkommagenom en nervskada som drabbar innerva-tionen av bäckenbottenmuskulaturen ochden yttre sfinktern. Inkontinensen kan ocksåbero på en kombination av dessa typer avskada.

MuskelskadaSkadan ligger oftast framtill i analkanalen.Den kan drabba den interna och externasfinktern var för sig eller tillsammans. Ska-dan kan tänkas uppstå genom något som ihållfasthetsläran kallas skjuvningsrörelser,dvs vävnaderna utsätts för en förskjutning,

Patofysiologi vid förlossningsskador(sfinkterruptur och nervskador)

HUVUDANSVARIGA FÖRFATTARE:Gunilla Tegerstedt och Bengt Yngve Nilsson

eventuellt under samtidigt tryck. En annanuppkomstmekanism kan vara dragning ellersträckning. De exakta mekanismerna är dockokända.

NervskadaVid förlossningen kan n. pudendus skadasantingen genom att nerverna sträcks såmycket att nervtrådarnas funktion upphöreller genom tryck från barnets huvud. Underutdrivningsskedet kan nerven skadas an-tingen direkt mekaniskt eller genom ischemi.

Känseln i analkanalen är av stor betydelseför kontinensen. Det är möjligt att även sen-soriska nervtrådar inom pudendusnervenkan skadas vid förlossningen, så att de funk-tioner försämras, som normalt svarar förkontinensen.

Nervskadorna kan förvärras vid upprepa-de förlossningar och ev även av kraftigakrystningar, som ger förskjutningar avstrukturerna i bäckenbotten och därmed nyasträckningar av nerverna,

En kronisk nervskada kan vara förklaring-en till att inkontinensen kvarstår, även omen operation har lyckats reparera rupturen isfinktermuskeln.

Hypotesen att en nervskada är en del avorsaken bakom en nedsatt sfinkterfunktionhar studerats av bla Snooks och medarbetar e(1984) (1), som fann att 42% av kvinnorna,som hade genomgått vaginal förlossning,hade tecken på nervskada medan kvinnor

Figur 1. Är det i detta ögonblick som muskelrup-turen sker? Det vet man ej, men det förefallersannolikt.

34

som genomgått sectio inte hade några nerv-skador. Ingen av dessa kvinnor hade någonruptur av sfinktern. Nervskadan, bedömdgenom pudenduslatensen, förbättrades av-sevärt inom två månader hos 60% av kvin-norna medan skadan kvarstod hos 40%. För-ändringarna var mest markanta hos fler-föderskor, och visade en korrelation medlångvarigt förlossningsarbete, tångförloss-ning och stort barn. Liknande fynd har gjortsav Sultan och medarbetare (1994) (2) ochTetzschner och medarbetare (1997) (3). I ensenare studie av förstföderskor fann Zetter-ström och medarbetare (1999) (4) en påverk-an på pudenduslatensen endast hos de kvin-nor som hade en defekt i sfinktern somkunde påvisas med ultraljud.

Referenser1. Snooks SJ, Setchell M, Swash M, Henry

MM. Injury to innervation of pelvic floorsphincter musculature in childbirth. Lan-cet 1984;2:546-50.

2. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN. Pu-dendal nerve damage during labour: pro-spective study before and after childbirth.Br J Obstet Gynaecol 1994;101:22-8.

3. Tetzschner T, Sorensen M, Jonsson L, LoseG, Christiansen J. Delivery and pudendalnerve function. Acta Obstet GynecolScandinavica 1997;76:324-31.

4. Zetterstrom J, Mellgren A, Jensen LL,etsal. Effect of delivery on anal sphinctermorphology and function. Dis Colon Rec-tum 1999;42:1253-60.

Faktaruta

♦ Vid förlossningen kan det upp-komma antingen en mekanisk rup-tur av sfinktermuskulaturen eller ennervskada, eller bådadera.

♦ Muskelskadan kan drabba såvälden yttre som den inre sfinktern.

♦ Nervskadan kan bero på en sträck-ning av pudendusnerven eller på attnerven kommer i kläm mellanbarnets huvud och bäckenbenet.

GUNILLA TEGERSTEDT OCH BENGT YNGVE NILSSON

35

InledningBristning i analsfinktern vid förlossningenresulterar ofta i kvarstående besvär med oli-ka grader av anal inkontinens. Vid en gen-omgång av litteraturen är redovisade resul-tat av primär sfinktersutur nedslående. Upptill 32% av kvinnorna rapporterar beståendesymtom av anal inkontinens (1-7). En viktiguppgift är därför att försöka förhindra att ensfinkterruptur uppstår genom att identifierariskfaktorer för dess uppkomst.

Riskfaktorer kan generellt inordnas i trehuvudkategorier:1. Maternella faktorer2. Fetala faktorer3. Obstetriska faktorer

En generell grundregel vid identifiering avriskfaktorer för sfinkterbristning är att sökafaktorer som äventyrar en vävnads hållfast-het. Därför blir huvudfaktorerna den mater-nella vävnadens eftergivlighet, barnets stor-lek samt den kraft/energi som anbringas föratt driva ut barnet. Flera faktorer kan tänkaspåverka den maternella vävnadsegenskap-en, till exempel moderns ålder, hormonellpåverkan, graden av svullnad i vävnadenosv.

Ett antal studier finns redovisade där olikariskfaktorer för sfinkterbristning finns identi-fierade. En ofta genomgående brist i dessastudier är dock att man ej tagit hänsyn till

Obstetriska analsfinkterskador- riskfaktorer

HUVUDANSVARIG FÖRFATTARE:Jan Zetterström

samverkan mellan olika riskfaktorer och attslutsatser om direkt kausalsamband därförinte kan dras. Generellt kan sägas att riskfak-torer från studier där multipel logistisk reg-ression använts, väger tyngre än studier därsådan analys inte tillämpats.

Nedan följer en uppräkning av riskfaktorerredovisade vid en litteraturgenomgång.

Maternella faktorer

ParitetPrimiparitet är en genomgående redovisad“tung“ riskfaktor för sfinkterbristning. Enklar majoritet av sfinkterbristningar inträffarvid den första förlossningen (1,4,7-13). An-ledningen till detta tros vara en relativt oelas-tisk perineum hos förstföderskor (14). Detfinns ingen redovisad studie som beskriverskillnader i vävnadsegenskaper i perineummellan förstföderskor och omföderskor. I enstudie av Petersen och Uldbjerg (15) konsta-terades minskat innehåll av hydroxyprolin icervix uteri hos omföderskor jämfört medförstföderskor, samtidigt som bindningarnamellan hydroxyprolin var svagare hos om-föderskor - implicerande en mer elastisk väv-nad. Om detta är applicerbart på perineumsvävnader är ej känt.

Sannolikt löper kvinnor som tidigare gen-omgått kejsarsnitt samma risk vid sin förstavaginal förlossning, men studier kring dettafinns inte redovisade.

36

ÅlderModerns ålder kan tänkas ha inverkan pårisken att erhålla bristning bla pga att vävna-dens elasticitet och hållbarhet förändras medstigande ålder. Med stigande ålder blir bind-väven svagare (16). Huruvida detta redangör sig gällande i fertil ålder eller gör anal-sfinktern mer sårbar i en förlossningssitua-tion återstår att visa. Hög maternell ålder på-visades av Shiono och medarbetare (17) somriskfaktor men låg maternell ålder finnsockså redovisad (14).

Maternell viktI en studie av Shiono och medarbetare (17)där förekomsten av sfinkterbristning var3,9%, visades att kvinnor med tredje och fjär-de gradens bristningar hade lägre vikt änkvinnor utan bristningar. Något kausalsam-band visades inte.

RasAvseende risk för sfinkterbristning finnsskillnader mellan olika raser påvisade. Kvin-nor från t ex Filippinerna, Latinamerika ochKina uppvisar en ökad risk för sfinkterbrist-ning (8). Kvinnor av asiatiskt ursprung rap-porterades av Combs och medarbetare (13)ha en ökad risk. I en studie av Sultan ochmedarbetare (18) fann man ingen korrelationmellan bristning och ras.

Fetala faktorer

BarnviktAssociation mellan barnvikt och sfinkter-bristningar finns beskriven i ett flertal studieroch en ofta beskriven ”riskvikt” är barn väg-ande mer än 4,5 kg (1,3,7,8,11,12,17,19, 20). Iandra studier har dock samband till barnviktej kunnat påvisas (4,13,18).

HuvudomkretsÖkad huvudomkrets på barnet borde i ana-logi med ökad barnvikt kunna utgöra enriskfaktor för sfinkterbristning. Sambandet

har dock inte kunnat påvisas i två rapporte-rade studier (4,18).

Obstetriska faktorer

GestationsålderGestationsålder finns redovisad som en risk-faktor för sfinkterbristning i ett arbete avCrawford och medarbetare (3). I andra studi-er har man ej kunnat påvisa detta samband(4,13).

Förlossningsförloppets längdDurationen av förlossningen relaterad tillsfinkterskada finns rapporterad i flera studi-er utan att samband med riskökning kunnatpåvisas (4,10,18). Combs och medarbetare.(13) kunde dock påvisa association mellanbristning och sekundär värksvaghet. I en ny-ligen publicerad studie från Göteborg (20)visades att ett krystningsskede som varademer en 30 minuter gav en klar riskökningför sfinkterskada.

InduktionInduktion av förlossningen och associationtill sfinkterbristning finns redovisad i ett fåtalstudier. Sultan och medarbetare kunde ej på-visa något samband till sfinkterbristning (11,18) medan Poen och medarbetare (12) fannen association. Induktionsmetod fanns ejredovisad i någon av studierna.

VärkstimuleringVärkstimulering finns beskrivet som riskfak-tor av Haadem och medarbetare (1). Någotkausal samband kunde dock inte påvisas.

AnalgetikaEpiduralanestesi vid förlossningen skullekunna tänkas påverka smärthämningen såeffektivt att resultatet blev ett forcerat och“ohämmat“ utdrivningsskede. Införandet avsk “stand-up EDA“ med tillägg av Sufenta-nil, med god analgesi men bibehållen mus-kelfunktion, har resulterat just i detta ifråga-

JAN ZETTERSTRÖM

37

sättande. Poen och medarbetare (12) fann attEDA var en riskfaktor till sfinkterbristninghos förstföderskor. Sultan och medarbetare(11) kunde ej påvisa något samband mellanEDA och sfinkterbristning.

Yttre pressYttre press är en ofta tillämpad teknik dären yttre kraft läggs på fundus uteri i syfteatt påskynda utdrivningsskedet då uterus-kontraktionerna uppfattas som otillräckliga.Få studier om dess konsekvens på perineumoch risken för sfinkterskada finns rapporte-rade. I en pilotstudie av Cosner och medar-betare (21) visades att yttre press i kombina-tion med episiotomi gav ökad risk för brist-ning. Två nyligen framlagda studier (22,23)visar på ett starkt oberoende samband mel-lan bristning och yttre press. I en rapport frånWHO (24) avråds från användandet av yttrepress tills bättre dokumentation finns till-gänglig.

InstrumentInstrumentella förlossningar med forcerandeav utdrivningsfasen är en vanlig rapporteradriskfaktor för sfinkterbristning. Både använ-dandet av tång (3,7,10,11,14,17-19) och va-kuumextraktor (VE) (4,9) finns rapporteradesom riskfaktorer. Risken är mer uttalad förtång jämfört med VE (13,23,25).

EpisiotomiEpisiotomi har historiskt ansetts vara av vär-de för att förhindra uppkomsten av perinealaskador och sfinkter-bristningar. I en nyligenpublicerad stor databasstudie från Hollandnoterades en minskad risk för analsfinkter-skada vid såväl medio-laterala episiotomier(OR 0,21) som mediala episiotomier (OR0,81) (23). Tidigare randomiserade kontrol-lerade studier visar dock att varken raka(mediala) eller sneda (mediolaterala) klippskyddar för uppkomsten av sfinkterskada.(26,27). Mediala klipp är beskrivet vara enstörre risk än mediolaterala klipp (17).

PerinealskyddPerinealskydd tycks vara en mycket viktigfaktor för att hindra en större bristning frånatt uppstå. Genom skyddet fås ett förlång-sammat förlopp då huvudet passerar gen-om bäckenbotten och vaginas öppning. Väv-naden kan därigenom anpassas bättre till ut-tänjningen än om motsvarande förlopp fårske okontrollerat. I en jämförande studiemellan Malmö och Åbo var frekvensen avsfinkterskada drygt 7 gånger högre i Malmö(28). Den troligaste förklaringen till dennaskillnad i skadefrekvens var att man i Fin-land fortfarande har en tradition av aktivtperinealskydd vid förlossningen, en tradi-tion som övergivits i Sverige till fördel förett mer avvaktande, passiv handläggning. Ien nyligen publicerad studie från Göteborg(20) visades att perinealskydd påtagligtminskade risken för sfinkterskada (OR 0,49).I samma studie visades även att otillfreds-ställande överblick av perineum samt peri-nealt ödem var riskfaktorer för sfinkter-skada.

FörlossningsställningFörlossningställningens betydelse för riskenför analsfinkterbristning har på senare år iSverige kommit att bli ett omdiskuteratämne. En viktig anledning till detta är attfrekvensen av sfinkterbristningar har ökatunder det att upprätta förlossningsställ-ningar samtidigt alltmer har kommit att till-lämpas. I en studie av Gårdeberg och med-arbetare (29) visades att upprätta förloss-ningsställningar utan stöd för bäckenbottenhade en frekvens av sfinkterbristning sjugånger högre än upprätta ställningar meddetta bäckenbottenstöd. Något kausalsam-band kan dock inte dras av studien. I enannan svensk studie av Fornell och med-arbetare (5) var upprätta förlossningsställ-ningar vanligare bland kvinnor med sfink-terbristning, men kontrollerna var intematchade avseende förlossningsställning.

I en studie av Borgatta och medarbetare(30) visades att användandet av benstöd var

OBSTETRISKA ANALSFINKTERSKADOR- RISKFAKTORER

38

vanligare vid sfinkterbristning. Som en möj-lig förklaring till detta resultat föreslogs attperineum översträcktes pga benstöden.

I två svenska studier (20, 22), finns ingetpåvisbart samband mellan upprätta förloss-ningsställningar och sfinkterskada.

BjudningVidöppen bjudning finns beskrivet som enriskfaktor i flera studier (11,13,17,23). MollerBek och medarbetare (10) kunde dock inte isin studie finna någon association mellanbjudning och sfinkterskada.

SkulderdystociSkulderdystoci ansågs av Ritgen vara enstörre risk för skada på perineum än barn-huvudets passage (31). Skulderdystoci är avMoller Bek och medarbetare (10) beskrivetsom en riskfaktor för sfinkterbristning med-an Sultan och medarbetare (11) inte kundefinna detta samband. Skulderdystocins asso-ciation till sfinkterbristning är troligen bero-ende på de manövrar som vidtas i dennasituation, vilket visats i en holländsk studie(23).

Faktaruta

Viktiga faktorer för sfinkterbristning:♦ Förstföderska,♦ Krystningstid >30 min♦ Yttre press♦ Instrumentell förlossning♦ Otillfredställande överblick av peri-

neum vid barnets framfödande♦ Avsaknad av perinealskydd♦ Uttalat perinealt ödem♦ Rakt klipp♦ Stort barn (>4,5 kg).

AKTIVT PERINEALSKYDD

ÄR VIKTIG PROFYLAX

SammanfattningAtt identifiera enskilda riskfaktorer för anal-sfinkterbristning är svårt pga en mångfaldav samverkande faktorer. Få studier finnsredovisade där det statistiska bearbetandetbättre utskiljer oberoende faktorer. Studierdär multipel logistisk regression använtsväger tyngre än andra studier där detta bear-betningssätt inte använts. Ur de studier därdylik statistisk bearbetning finns, framtonarföljande riskfaktorer som tungt vägande:förstföderska, krystningstid >30 min, yttrepress, instrumentell förlossning, otillfreds-ställande överblick av perineum vid barnetsframfödande, avsaknad av perinealskydd,perinealt ödem, rakt klipp samt stort barn(>4,5 kg).

Kanske är ett aktivt perinealskydd denbästa profylaxen för allvarliga bristningar?

JAN ZETTERSTRÖM

39

Referenser1. Haadem K, Ohrlander S, Lingman G.

Long-term ailments due to anal sphincterrupture caused by delivery—a hiddenproblem. Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol 1988;27:27-32.

2. Nielsen MB, Hauge C, Rasmussen OO,Pedersen JF, Christiansen J. Anal endo-sonographic findings in the follow-up ofprimarily sutured sphincteric ruptures.Br J Surg 1992;79:104-6.

3. Crawford LA, Quint EH, Pearl ML,DeLancey JO. Incontinence followingrupture of the anal sphincter duringdelivery. Obstet Gynecol 1993;82:527-31.

4. Sorensen M, Tetzschner T, RasmussenOO, Bjarnesen J, Christiansen J. Sphincterrupture in childbirth. Br J Surg 1993;80:392-4.

5. Fornell EK, Berg G, Hallbook O, Matthie-sen LS, Sjodahl R. Clinical consequencesof anal sphincter rupture during vaginaldelivery. J Am Coll Surg 1996;183:553-8.

6. Tetzschner T, Sorensen M, Lose G, Chris-tiansen J. Anal and urinary incontinencein women with obstetric anal sphincterrupture. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:1034-40.

7. Walsh CJ, Mooney EF, Upton GJ, MotsonRW. Incidence of third-degree perinealtears in labour and outcome after primaryrepair. Br J Surg 1996;83:218-21.

8. Green JR, Soohoo SL. Factors associatedwith rectal injury in spontaneous delive-ries. Obstet Gynecol 1989;73:732-8.

9. Mellerup Sorensen S, Bondesen H, IstreO, Vilmann P. Perineal rupture followingvaginal delivery. Long-term consequen-ces. Acta Obstet Gynecol Scand 1988;67:315-8.

10. Moller Bek K, Laurberg S. Interventionduring labor: risk factors associated withcomplete tear of the anal sphincter. ActaObstet Gynecol Scand 1992;71:520-4.

11. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN,Bartram CI. Third degree obstetric analsphincter tears: risk factors and outcomeof primary repair. BMJ 1994;308:887-91.

12. Poen AC, Felt-Bersma RJ, Dekker GA,Deville W, Cuesta MA, Meuwissen SG.Third degree obstetric perineal tears: riskfactors and the preventive role of medio-lateral episiotomy. Br J Obstet Gynaecol1997;104:563-6.

13. Combs CA, Robertson PA, Laros RK, Jr.Risk factors for third-degree and fourth-degree perineal lacerations in forceps andvacuum deliveries. Am J Obstet Gynecol1990;163:100-4.

14. Fischer SR. Factors associated with theoccurence of perineal lacerations. J NurseMidwifery 1979;24:18-26.

15. Petersen LK, Uldbjerg N. Cervical hydro-xyprolin concentration in relation to age.In: Lippert PC, Woessner JF, editors. Theextracellular matrix of the uterus, cervixand the fetal membranes. New York: Peri-natology press; 1991. p. 138-9.

16. Yamauchi M, Woodley DT, Mechanic GL.Aging and cross-linking of skin collagen.Biochem Biophys Res Com 1988;152:898-903.

17. Shiono P, Klebanoff MA, Carey JC. Mid-line episiotomies: more harm than good?Obstet Gynecol 1990;75:765-70.

18. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN,Thomas JM, Bartram CI. Anal sphincterdisruption during vaginal delivery. NEngl J Med 1993;329:1905-11.

OBSTETRISKA ANALSFINKTERSKADOR- RISKFAKTORER

40

19. Klein MC, Janssen PA, MacWilliam L,Kaczorowski J, Johnson B. Determinantsof vaginal-perineal integrity and pelvicfloor functioning in childbirth. Am JObstet Gynecol 1997;176:403-10.

20. Samuelsson E, Ladfors L, WennerholmUB, Gareberg B, Nyberg K, Hagberg H.Anal sphincter tears: prospective studyof obstetric risk factors. Br J Obstet Gy-naecol 2000;107:926-31.

21. Cosner KR. Use of fundal pressure duringsecond-stage labor - a pilot study. Journalof Nurse Midwifery 1996;41:334-7.

22. Zetterström J, López A, Anzén B, NormanM, Holmström B, Mellgren A. Analsphincter tears at vaginal delivery - Riskfactors and clinical outcome of primaryrepair. Obstet Gynecol 1999;94:21-8.

23. de Leeuw JW, Struijk PC, Vierhout ME,Wallenburg HC. Risk factors for thirddegree perineal ruptures during delivery.Br J Obstet Gynaecol 2001;108:383-7.

24. Maternal and newborn health/safemotherhood unit, family and reproduc-tive health.In Care in normal birth: apractical guide. Geneva, Switzerland:World Health Organization; 1996.

25. Sultan AH, Kamm MA, Bartram CI,Hudson CN. Anal sphincter trauma du-ring instrumental delivery. Int J GynaecolObstet 1993;43:263-70.

26. Woolley RJ. Benefits and risks of episio-tomy: a review of the English-languageliterature since 1980. Part I. Obstet Gyne-col Surv 1995;50:806-20.

27. Woolley RJ. Benefits and risks of episio-tomy: a review of the English-languageliterature since 1980. Part II. Obstet Gyne-col Surv 1995;50:821-35.

28. Pirhonen JP, Grenman SE, Haadem K,Gudmundsson S, Lindqvist P, Siihola S,et al. Frequency of anal sphincter ruptureat delivery in Sweden and Finland - resultof difference in manual help to the baby’shead. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:974-7.

29. Gårdeberg B, Magnusson B, Sultan B,Wennerholm U-B, Wennergren M, Hag-berg H. Birth in standing position: a highfrequency of third degree tears. ActaObstet Gynecol Scand 1994;73:630-3.

30. Borgatta L, Piening SL, Cohen WR. Asso-ciation of episiotomy and delivery posi-tion with deep perineal laceration duringspontaneous delivery in nulliparous wo-men. Am J Obstet Gynecol 1989;160: 294-7.

31. Wynn R. Concerning his method for pro-tection of the perineum. Am J ObstetGynecol 1965;93:421-33.

JAN ZETTERSTRÖM

41

InledningDet finns flera riskfaktorer för sfinkterruptursom t ex stort barn, stort huvudomfång,nulliparitet (1-3), ålder (4), och ras (5, 6), sombarnmorskan eller läkaren ej kan påverka(vg se för egående kapitel). Andra faktorer,som förlängt krystningsskede (>30 min) ochuttalat perinealt ödem är associerade meden ökad risk för sfinkterskada (3). De kaneventuellt påverkas. Slutligen finns riskfak-torer som avsaknad av perinealskydd, sub-optimal överblick över perineum (3) somsannolikt kan påverkas genom en professio-nell handläggning av förlossningen samtperineotomi (7).

Perinealskydd och god överblickav perineum vid partusDe flesta uppgifter som finns tillgängligatalar för att sfinkterrupturfrekvensen på deflesta håll i Sverige har ökat från ca 0,7% ibörjan av 1980-talet till 3% 1998. Till exempelvisar en undersökning, som bygger på jour-nalgenomgångar i södra Sverige underperioden 1978-82, att sfinkterrupturfrekven-sen var 0,7% (1), jämfört med 2,7% vid en nystudie från södra regionen under perioden1990-94 (8).

Båda studierna baserades på data inhämta-de från patientjournaler. Uppgifter från me-dicinska födelseregistret tillåter sannoliktinte en historisk jämförelse eftersom upp-giftsinlämning vad gäller sfinkterrupturervarit inkomplett och sjukdomsklassifikatio-nen ändrats. År 1998 uppgick incidensen till

Profylax mot obstetriskaanalsfinkterskador

HUVUDANSVARIGA FÖRFATTARE:Ellen Samuelsson och Henrik Hagberg

2,9% vilket emellertid stämmer väl med Pir-honen och medarbetare (8) (2,7%). Vi haräven på Sahlgrenska sjukhuset gjort journal-genomgångar och funnit en frekvens på 1,5%1986 jämfört med 3,3% 1998. En del kritikerhävdar att det tidigare skett en underdiag-nostik av sfinkterrupturer vilket skullekunna ge ett falskt intryck av en frekvensök-ning. Detta är dock osannolikt eftersom manför 20 år sedan snarare var mer än mindreuppmärksam på sfinkterrupturer vilketbaseras på egen klinisk förlossningserfaren-het under hela denna period. Vi fann i enretrospektiv undersökning i Göteborg att1988 var 1,9% partiella, 0,3% totala grad IIIoch 0,03% grad IV-rupturer. Motsvarandesiffra för 1992 var 2,4%, 0,7% respektive 0,5%.Totala grad III och grad IV-bristningar hadealltså ökat mest under perioden. Dessa mis-sas knappast vid undersökning (8). Det mes-ta talar alltså för en generell ökning av sfink-terrupturfrekvensen vilket är oroande efter-som ett flertal studier har visat att kvinnorsom drabbats av en sfinkterskada har cirka40-50% risk att få kroniska besvär som gasin-kontinens, faecesinkontinens, trängningartill avföring (fecal urgency), ”soiling” (ner-smutsning) och smärtor i underlivet (1,9,10).

Vi vet inte helt säkert vad som är orsakentill denna ökning. Det finns uppgifter somtyder på att det finns ett samband med enförändrad handläggning av förlossningenunder de senaste 10-20 åren. I dag betonasvikten av att kvinnan själv bestämmer hurhon ska föda sitt barn. Hon blir inte längre

42

förlöst av barnmorskan utan kvinnan står icentrum och föder sitt barn medan barn-morskan är mindre dominant och spelar enmer understödjande och handledande roll.Detta är en positiv utveckling på många sätt,men har också medfört att nödvändighetenav barnmorskans manuella assistans vid för-lossningens slutskede har ifrågasatts. EnligtWHO, Care in Normal Birth (11) och Chal-mers och medarbetare, 1993 (12) förespråkastex försiktighet vid användandet av peri-nealskydd. I utbildningen av barnmorskor iSverige betonas ej heller längre vikten avperinealskydd på samma sätt som tidigare.I den aktuella läroboken för barnmorskorsaknas en noggrann redogörelse för inne-börden av perinealskydd, inklusive över-blick över perineum och hjälp vid axlarnasframfödande (13), vilket skiljer sig markantfrån skrivningen i läroböcker för barnmors-kor 20-30 år tillbaka (14,15).

Barnmorskor har i många decennier beto-nat betydelsen av perinealskydd med ellerutan Ritgens handgrepp (se nedan) för attundvika skador på analsfinktern. Gradvishar detta traditionella arbetssätt övergivits.Problemet är att det inte finns något stöd ilitteraturen för att upphöra med manuelltperinealskydd. Däremot har senare årsstudier visat att avsaknad av perinealskyddoch frånvaro av god överblick över perine-um är förenat med en ökad risk för sfinkter-ruptur även om man kontrollerar för sam-variation med hjälp av logistisk regression.En interaktionsanalys visade dessutom attavsaknad av perinealskydd och bristfälligöverblick av perineum var speciellt viktigariskfaktorer hos förstföderskor, som i denaktuella studien hade en sfinkterrupturfrek-vens på över 5% (3).

I en jämförande retrospektiv studie mellanMalmö och Åbo (8) noterades en tydlig skill-nad i barnmorskans sätt att förlösa. I Åboförlöste man med hjälp av Ritgens hand-grepp och i Malmö hade man en mer avvak-tande, ”modern”, passiv hållning. I Malmövar sfinkterrupturfrekvensen drygt 7 ggr

högre än i Åbo och skillnaden i omfattandesfinkterskador var ännu större. Under 1998hade man i Åbo en sfinkterrupturfrekvenspå 0,47%. Man förlöser fortfarande regelmäs-sigt med noggrant perinealskydd, dock intealltid med hjälp av Ritgens handgrepp. Ny-ligen publicerades en randomiserad kontrol-lerad studie där man jämförde två olika sättatt utöva perinealskydd (16). I samtliga fallhade man god överblick över perineum. I engrupp applicerades alltid manuellt perineal-skydd (”hands on”) och i den andra gruppenhade man en avvaktande hållning (”handspoised”) och applicerade endast perineal-skydd, när det bedömdes nödvändigt, vilketdock skedde i hela 27% av fallen. I den förstagruppen var sfinkterrupturfrekvensen 1,2%,jämfört med 1,5% i den senare (ej signifi-kant). Denna studie citeras ibland som stödemot att perinealskydd har betydelse, vilketförstås är felaktigt.

Enligt vår uppfattning talar de flesta studi-er för att avsaknad av ett fullgott perineal-skydd ökar risken för sfinkterruptur. Där-emot saknas randomiserade kontrolleradestudier, som bevisar att utövande av peri-nealskydd minskar risken.

Enligt vår bedömning är en sådan studiesvår att utföra idag, kanske på grund av denbristfälliga utbildningen av barnmorskorvad gäller det praktiska utförandet av manu-ellt perinealskydd. En sådan undersökningskulle endast kunna genomföras om mansatsade på en omfattande utbildning av allabarnmorskor och förvissar sig om att allasom deltar i studien till fullo behärskar tek-niken för perinealskydd med eller utan Rit-gens handgrepp. En sådan utbildning skulledock säkert påverka handläggningen även ikontrollgruppen vilket försvårar tolkningen.

Vi anser mot bakgrund av ovanstående attman skall, liksom tidigare, rekommenderaperinealskydd med eller utan Ritgens hand-grepp och sörja för god överblick över peri-neum.

Perinealskydd innebär ett samarbete, enkontinuerlig kontakt mellan kvinnan, barnet

ELLEN SAMUELSSON OCH HENRIK HAGBERG

43

och barnmorskan och kräver att barnmorsk-an har fullgod överblick över perineum. In-formera kvinnan i ett lugnt skede av förloss-ningen om betydelsen av att samarbeta, ochriskerna med en forcerad slutfas i utdriv-ningsskedet.

Fördelar med perinealskydd♦ Man får en god kontroll av förlossnings-

förloppet vid huvudets passage genombäckenbotten och genomskärningen avperineum.

♦ Möjliggör att påverka hastigheten av barn-ets passage genom vulva i utdrivnings-skedets slutfas speciellt vid ödematös peri-neum, långdragen krystning, instrumen-tell förlossning och hos förstföderskor (3).

♦ Tillåter mjukdelarna att tänjas successivt.♦ Möjliggör styrning av barnet i bäcken-

axelns riktning, för att minska trycket motperineum (8).

♦ Ger överblick över perineum vid huvudetsoch axlarnas framfödande (3).

♦ Möjliggör bedömning av perineum för ev.utförande av mediolateral perineotomi vidförstföderska, förväntat stort barn, tidigaresfinkterruptur och hög och rigid perineum(17-19).

Manuellt perinealskyddNedanstående beskrivning är ett försök attklargöra de viktigaste komponenterna i hurett fullgott manuellt perinealskydd skallutövas.

När fosterhuvudet inte längre glider till-baka i värkpaus gör man sig beredd. Vänsterhand håller man på barnets huvud. Meddenna hand bromsas huvudet om det ser utatt komma för snabbt. Med fingrarna kanman samtidigt försiktigt föra tillbaka labiaoch den uttunnade perineum när huvudetskär igenom.

Alt 1: Den högra handen håller man be-redd runt perineum, samtidigt som man haröverblick över perineum. Fosterhuvudetstyrs uppåt, framåt mestadels med hjälp avulnarsidan av handflatan (figur 1).

Alt 2: Den högra handen placeras runt peri-neum, samtidigt som man överblickar peri-neum fram till sista värken. Då söker manmed hjälp av högra handens tumme och pek-finger att samla in vävnaden på den yttrelaterala kanten av perineum, in mot medel-linjen (motivet är att söka minska spänning-en i perineum), samtidigt som fosterhuvudetmed hjälp av fingrarna 3-5, som är böjda överperineum, styrs uppåt, framåt (figur 2).

Barnmorskan har en mycket god kontrollöver hur snabbt barnet passerar ut genomvulva. Genomskärningen får inte forceras.Låt fosterhuvudet successivt tänja perineum.Om värkarna är svaga uppmuntras kvinnantill att krysta försiktigt, och om värkarna ärkraftiga uppmanas hon att ”blåsa” ut värken,eller att flämtandas. Om inte fosterhuvudet

Figur 1. Perinealskydd Alt. 1

Figur 2. Perinealskydd Alt 2

PROFYLAX MOT OBSTETRISKA ANALSFINKTERSKADOR

44

roterar spontant, hjälper barnmorskan tillgenom att hålla med sina båda händer omfosterhuvudet och rotera (figur 3).

Kontrollera först om barnet kommer vänster-eller högervänt. Med samma försiktighet för-löses axlarna. Med den översta handentrycker man huvudet lätt nedåt tills denfrämre axeln har glidit fram under symfysen(figur 4).

Därefter lyfter man försiktigt uppåt, medden nedre handen, för att minska trycket motperineum varvid den bakre axeln framfödes(figur 5). Man lyfter barnet uppåt i bäcken-axelns riktning. Iakttag försiktighet eftersomhalsregionen är känslig.

Perinealskydd med modifieratRitgens handgreppNär fosterhuvudet inte längre glider tillbakai värkpaus är det dags att göra sig beredd.Vänster hand håller man på barnets huvud.Med hjälp av den handen utövas ett lätt tryckpå fosterhuvudet om det ser ut att kommaför snabbt, samtidigt som man uppmanarkvinnan att ”blåsa” ut värken, eller flämt-andas. Med fingrarna kan man samtidigt för-siktigt föra tillbaka labia, och den uttunnadeperineum när huvudet skär igenom. Medden högra handen styr man huvudet framåt,uppåt, genom att med fingrarna placeradepå ömse sidor om anus utöva ett försiktigttryck på barnets panna genom perineum(figur 6).

Figur 3. Rotation av fosterhuvudet.

Figur 4. Främre axelns framfödande.

Figur 6. Perinealskydd med modifierat Ritgenshandgrepp.

Figur 5. Bakre axelns framfödande.


45

Perinealskydd med Ritgens hand-greppNär fosterhuvudet inte längre glider tillbakai värkpaus gör man sig beredd. Vänster handhåller man på barnets huvud. Det är denhanden som ”bromsar” huvudet, om det serut att komma för snabbt, samtidigt som manuppmanar kvinnan att inte trycka på utanförsöka blåsa ut värken eller flämtandas.Med fingrarna kan man samtidigt försiktigtföra tillbaka labia, och den uttunnade perine-um när huvudet skär igenom.

Den högra handens fingrar trycks in mel-lan spetsen av os coccyx och anus, för att fåett grepp om barnets haka.Alt.1: Tummen och pekfingret placeras påvar sin sida om introitus längs labia majora,3:e, 4:e och 5:e fingrarna söker efter ett tagom fostrets haka (Figur 7a, 7b).

Alt. 2: Fingrarna 2, 3, 4 och 5 greppar ombarnets haka (figur 8).

Nu har barnmorskan en mycket god kontrollöver hur snabbt barnet passerar ut genomvulva. Genomskärningen får inte forceras.Låt fosterhuvudet successivt tänja perineum.Med högra handen deflekteras fosterhuvu-det, och nacken pressas upp mot symfysen,och med den vänstra handen bromsas huvu-dets hastighet. Om värkarna är svaga upp-muntras kvinnan att krysta försiktigt och omvärkarna är kraftiga uppmanas hon att”blåsa” ut värken eller att flämtandas. Ominte fosterhuvudet roterar spontant, hjälperbarnmorskan till genom att hålla med sinabåda händer om fosterhuvudet och rotera(figur 3).

Med samma försiktighet förlöses axlarna.Med den översta handen trycker man huvu-det lätt nedåt tills den främre axeln har gliditfram under symfysen (figur 4), därefter lyfterman försiktigt uppåt, för att minska trycketmot perineum, med den nedre handen, var-vid den bakre axeln framfödes (figur 5). Manlyfter så barnet uppåt i bäckenaxelns rikt-ning.

Figur 7a. Ritgens handgrepp. Alt.1 Framifrån.

Figur 7b. Ritgens handgrepp. Alt. 1 Från sidan.

Figur 8. Ritgens handgrepp. Alt.2


46

Observera att samma försiktighet vid förlös-andet utövas om en perineotomi har anlagts,oavsett vilket handgrepp man väljer.

Förlossning med hjälp avvakuumextraktion (sugklocka)Dragningarna skall ske i bäckenaxelns rikt-ning (samma gäller för tångförlossning)Först nedåt (bakåt i relation till föderskan)för att få ledande fosterdel fri förbi symfysen,sedan uppåt (framåt) för att följa bäcken-axelns riktning (figur 9a, 9b).

Figur 9a och 9b. Dragningarna sker i bäcken-axelns riktning.

Så snart sugkoppen har passerat introitus,och huvudet står i genomskärning upphörman att dra eller drar med stor försiktighetför att undvika bristning av perineum pgaplötslig snabb passage av huvudet. Samti-digt appliceras perinealskydd (se ovan ochfigur 10) vilket gäller oavsett om episiotomiutförts eller ej. Observera att man i de flestafall kan avlägsna klockan när huvudet står igenomskärning (sk traktion), eftersomkvinnan i detta skede oftast klarar att födafram barnet själv, när väl huvudet passeratförbi symfysen. Vid förlossning med va-kuumextraktion (VE) är indikation för peri-neotomi ej förändrad.

Övriga åtgärder för att undvikaperinealskadorNyligen publicerade studier har visat attäven förlängd krystning (>30 min), perinealtödem och alltför frikostig användning avperineotomi (speciellt klipp rakt bakåt) (2)ökar risken för sfinkterskada (3). Däremotökade inte risken vid användning av VE omman kontrollerade för samvarierande fakto-rer. Det är dock inte alls känt om man medaktiva åtgärder (VE eller oxytocin) kan för-korta krystningsfasen, reducera graden avperinealt ödem och därmed minska riskenför sfinkterruptur. Däremot tror vi att det är

Figur 9 a.

Figur 9 b.

Figur 10. Framfödande av fosterhuvudet medhjälp av manuellt perinealskydd vid VE.


47

viktigt att vara speciellt försiktig, och att ut-öva ett maximalt perinealskydd i situationermed förlängd krystning, perinealt ödem, an-läggning av VE och nulliparitet.

De allra flesta studier talar för att man skallanvända episiotomi med stor försiktighet(18,19) men det saknas konsensus om, närman skall utföra detta ingrepp. Det är ocksåviktigt att komma ihåg att episiotomi i sigökar risken för kroniska besvär (7) vilket gerytterligare stöd för en konservativ hållning.Vi fann i en tidigare retrospektiv studie attupprätta stående förlossningsställningar varförenat med en högre risk för sfinkterrupturän upprätta sittande (20). Vid en prospektivkontrollerad studie kunde vi dock inte finnanågon skillnad mellan halvsittande med ellerutan benstöd, liggande på sidan eller knä-stående förlossningsställning vad gäller före-komst av sfinkterruptur. Det går därför inteatt ge några speciella rekommendationer vadgäller förlossningsställning förutsatt att manutövar perinealskydd, som innefattar godöverblick över perineum.

Tångförlossning medför ökad risk för analsfinkterskada. Det är i dessa fall specielltviktigt med gott perinealskydd.

Faktaruta

♦ Sörj för god överblick över perineumvid partus

♦ Perinealskydd/Ritgen♦ Undvik långt aktivt krystningsskede♦ Överväg traktion istället för extrak-

tion vid instrumentell förlossning.

Perinealskydd är extra viktigt vid:♦ Förstföderska♦ Förväntat stort barn/stort huvudom-

fång♦ Tidigare sfinkterruptur♦ Perinealt ödem♦ Instrumentell förlossning

Referenser1. Haadem K, Ohrlander S, Lingman G.

Long-term ailments due to anal sphincterrupture caused by delivery - a hiddenproblem. Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol 1988;27:27-32.

2. Zetterström J, López A, Anzén B, NormanM, Holmström B, Mellgren A. Analsphincter tears at vaginal delivery - riskfactors and clinical outcome of primaryrepair. Obstet Gynecol 1999;94:21-8.

3. Samuelsson E, Ladfors L, WennerholmUB, Gåreberg B, Nyberg K, Hagberg H.Anal sphincter tears: Prospective studyof obstetric risk factors. Br J Obstet Gy-naecol 2000;107:926-31.

4. Shiono P, Klebanoff M, Carey J. Midlineepisiotomies: more harm than good?Obstet Gynecol 1990;75:765-70.

5. Green J, Soohoo S. Factors associated withrectal injury in spontaneous deliveries.Obstet Gynecol 1989;73:732-8.

6. Combs C, Robertson P, Laros RK J. Riskfactors for third-degree and fourth-deg-ree perineal lacerations in forceps andvacuum deliveries. Am J Obstet Gynecol1990;163:100-4.

7. Röckner G, Jonasson A, Olund A. Theeffect of mediolateral episiotomy at deli-very on pelvic floor muscles evaluatedwith vaginal cones. Acta Obstet GynecolScand 1991;70:51-4.

8. Pirhonen J, Grenman S, Haadem K, Gud-mundsson S, Lindqvist P, Siihola S, Erk-kola RU, Marsál K. Frequency of analsphincter rupture at delivery in Swedenand Finland – result of difference in man-ual help to the baby´s head. Acta ObstetGynecol Scand 1998;77: 974-7.

9. Fornell E, Berg G, Hallböök O, Matthie-sen L, Sjödahl R. Clinical consequencesof anal sphincter rupture during vaginaldelivery. J Am Coll Surg 1996;183:553-8.

10. Sultan A. Anal incontinence after child-birth. Curr Opinion Obstet Gynecol 1997;9:320-4.


48

11. WHO. Care in Normal Birth. Geneva:WHO, 1996.

12. Chalmers T, Eukin M, Keirse M. EffectiveCare in Pregnancy and Childhood, vol.2, Oxford: Oxford University Press, 1993.

13. Faxelid E, Hogg B, Kaplan A, Nissen E.Lärobok för Barnmorskor. Lund: Student-litteratur, 1993.

14. Falck Larsen J, Schmidt T. Klinisk Obstet-rik. Köpenham: Munksgaard, 1983.

15. Bergman P. Obstetrik för barnmorskor.Stockholm: Almqvist & Wiksell FörlagAB, 1970.

16. McCandlish R, Bowler U, van Asten H,et al. A randomised controlled trial of careof the perineum during second stage ofnormal labour. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:1262-72.

17. Poen A, Felt-Bersma R, Dekker G, DevilleW, Cuesta M, et al. Third degree obstetricperineal tears: risk factors and preventiverole of mediolateral episiotomy. Br JObstet Gynaecol 1997;104:563-6.

18. Buekens P, Lagasse R, Dramaix M, Woll-ast E. Episiotomy and third degree tears.Br J Obstet Gynaecol 1985;92:820-3.

19. Henriksen T, Bek K, Hedegaard M, SecherN. Episiotomy and perineal lesions inspontaneous vaginal deliveries. Br J Obs-tet Gynecol 1992;99:950-4.

20. Gåreberg B, Magnusson B, Sultan B, Wen-nerholm U-B, Wennergren M, HagbergH. Birth in standing position: a high fre-quency of third degree tears. Acta ObstetGynecol Scand 1994;73:630-3.


49

Vid varje perineal förlossningsbristning skasfinkterskada misstänkas. Om barnmorskaninte kan utesluta sfinkterskada ska förloss-ningsjouren rådfrågas. Diagnostiken avsfinkterskador är svår men mycket viktig ochvid minsta tveksamhet bör mer erfaren kolle-ga tillkallas. Vid stora skador, där tveksam-het om sfinkterruptur råder, kan det varaklokt, att ge patienten adekvat bedövningförst och sedan fortsätta diagnostiken. Enmissad eller felaktigt suturerad sfinkter-skada kan få svåra konsekvenser med inkon-tinens för kvinnan.Vanliga textböcker gerföga ledning i hur dessa skador skall hand-läggas, Brody, 1993 (1); Al-Azzawi, 1990 (2);Danfordth, 1990 (3); Williams,1993 (4). Dettaberor sannolikt på att få studier har redovi-sats, vilka behandlar tex suturteknik, sutur -material och efterbehandling.

Rekommendationerna i detta kapitel grun-das huvudsakligen på gruppens diskussio-ner och egna erfarenheter. Slutresultatenefter primär suturering är bättre redovisade(5-8). Se även tabell 2 (sid 55).

Primärt omhändertagandeHUVUDANSVARIGA FÖRFATTARE:

Eva Fornell, Hans Frykman, Bo Holmström och Jan Zetterström

Figur 1. Akut totalruptur, grad 4, efter förlossning.(Det är inte lättare att orientera sig i verklighetenän på bilden.) Ett finger ligger i analkanalen. A =Övre delen av analkanalen, B = nedre delen avanalkanalen, vars främre vägg alltså är totaltrupturerad.

Fot

o B

o H

olm

strö

m

50

Diagnostik på förlossnings-avdelningen

InspektionI en del fall av total sfinkterruptur är bådaändarna av muskeln tydligt synliga som lill-fingerändtjocka fiberbuntar mitt i såret.Vanligare är att rupturen ligger mer åt enasidan med muskeländen indragen i en”grop”. Be patienten knipa. Sfinktern spännsdå och är lättare att identifiera. ”Gropen” blirockså tydligare. Observera att den volontäraknipförmågan kan vara upphävd enbart pgaden genomgångna förlossningen och evbedövning – utan att sfinktern är skadad!

AnalreflexenNudda perianalt med ett kallt instrument(t ex sax eller peang). Snabb hudstrykningär ett annat sätt. Titta om sfinktern drar ihopperinealsårets kanter - då är den inte totaltrupturerad. Dras sårkanterna isär ända nermot analmynningen föreligger sfinkter-ruptur (figur 2). Metoden ger en smärtfrisnabb första orientering men fungerar inteom man inte kan utlösa reflexen.

PalpationPalpation är nödvändig och den viktigasteundersökningen. Man känner i princip eftersfinktern mellan ”tummen och pekfingret”.Alla klara eller misstänkta sfinkterskadorskall alltså palperas med pekfingret i anal-kanalen och tummen i perineum och såret.Med fingret i analkanalen ombeds patientenknipa. Man känner vid intakt sfinktermuskelen cirkulär kompression runt fingret. Dennablir svagare ju mer av muskeln som är skad-ad och bortfaller vid total skada. Vilotonus ianalkanalen är svårbedömd som indikatorpå intern sfinkterskada just post partum.Även förmågan till knip kan vara nedsatt di-rekt efter partus. Med samma bidigitala pal-pation kan man också hitta eventuella djupabristningar i slidans bakvägg som behöversutureras.

Kom ihåg att sfinktern har en längd av 3-4cm och att därför palpera i sfinkterns helasträckning. Ibland kan sfinktern vara helnärmast analöppningen men rupturerad i sinövre del.

Glöm inte heller att bidigitalt palpera sep-tum rectovaginale ovanför sfinktrarna. Därkan finnas ett hål även om sfinktrarna äroskadade.

Även om man med dessa åtgärder medrimlig säkerhet uteslutit sfinkterskada skallsutureringen efter större bakre bristning ut-föras så att perinealkroppen och bakre slid-väggen återskapas. Detta kräver kirurgiskkompetens och erfarenhet. Såväl barnmorsk-or som mindre rutinerade läkare bör intetveka att be om hjälp.

Det är mycket svårt att på en uttröttad,smärtkänslig patient på förlossningsavdel-ningen få en tillfredställande undersökningutförd.

Efter ovanstående åtgärder avgöres omskadan skall handläggas på förlossningeneller operationsavdelningen.

Figur 2. Schematisk vulva med bakre vaginalbristning och analkontraktion vid kutan perianalstimulation. A med hel sfinkter, B med totalruptur.

EVA FORNELL, HANS FRYKMAN, BO HOLMSTRÖM OCH JAN ZETTERSTRÖM

51

OperationNär – Var - Hur ?

När ?Av hävd har skadan sytts omgående. Med-ger omständigheterna detta, är det naturligt-vis bra. Det är inte alltid möjligt att opereradirekt och erfarenheterna har visat, att visstdröjsmål inte skadar. Det kan to m ha en delfördelar, tex♦ Mamman får i lugn och ro den första, vikti-

ga kontakten med sitt barn.♦ Det blir lättare hitta lämpligaste operatö-

ren och få god assistans.♦ Anestesin kan planeras optimalt.♦ Ödemet och svullnaden hinner lägga sig

och vävnaderna blir lättare att identifiera.♦ Blödningen har oftast avtagit betydligt.♦ Om kompetens finnes kan en undersök-

ning med endoanalt ultraljud utföras.♦ Det är helt enkelt lättare att operera.

Sutureringen kan kanske planeras in föreeller efter ordinarie operationsprogram.Framför allt är det sena, nattliga operationer,som kan undvikas.

Om man avser att göra fördröjd sutur, tvät-tar man av och gör nödvändig blodstillning.Det saknas vetenskaplig dokumentation omkonsekvensen av att vänta med sutureringenmen gruppens erfarenheter är positiva. Detfinns ingen erfarenhet av mer än 6-8 timmarsfördröjd sutur.

Var?På operationsavdelningen! Där finns bästassistans, instrumentering och belysning. Fåförlossningsavdelningar har dessa resurser.

Hur?• InfektionsprofylaxAntibiotika bör alltid övervägas. Vid kraftigfekal kontamination rekommenderas profy-lax liksom vid grad 4-rupturer. För närvaran-de rekommenderas tex cefur oxim + metro-

nidazol. Gruppens tarmkirurger skulle helstvilja rekommendera antibiotika till alla medsfinkterskada. Detta är dock inte praxis ilandet. Infektioner är mindre vanliga än manskulle förvänta sig i detta kontamineradeområde. Ingen av 51 patienter i en svenskstudie där antibiotika inte användes uppvi-sade infektionstecken dag 3 (9).

• AnestesiFullgod anestesi är nödvändigt. Patientenbör vara bedövad med regional eller generellanestesi för att tillåta en noggrann explora-tion av området. Kanske en bra EDA kanbyggas på. Lokalbedövning ensamt rekom-menderas inte eftersom obehaget vid berö-ring (torkning och palpation = diagnostik)inte påverkas. Dessutom svullnar vävnader-na och sutureringen kan försvåras. Metodväljes efter samråd med narkosläkare ochpatient.

• OperationsteknikSe nedan sid 52.

På operationsavdelningenKompletterande undersökningefter anestesiFörst när fullgod anestesi är lagd kan skadani detalj kartläggas.

Upprepad anal/rektal palpation behövs.Flera extra handskar går åt. Ofta krävs enstunds eftertanke och palpation för att få enuppfattning om skadan. Ibland syns yttresfinkterns båda ändar som lillfingeränd-tjocka buntar i såret. Vanligen syns dock baraena änden och den andra ligger retraherad ien grop. Vid kraftigt retraherad sfinkter kanman söka försiktigt i gropen med en “fran-syska” (Alli´s clamp), men detta måste skeförsiktigt så att man inte drar sönder musk-eln som ska hålla för suturen. Om analslem-hinnan är rupturerad mer än längst ned, ärinre sfinktern skadad. Den är svårbedömdoch ofta svår att identifiera (se vidare underOperationsteknik, punkt 4).

PRIMÄRT OMHÄNDERTAGANDE

52

Preoperativ undersökning med endoanaltultraljud kan visa den interna sfinkternsstatus och hur djupt en retraherad externsfinkter ligger (5,10). Fördröjd primärsuturkan öka möjligheten att söka denna hjälp idiagnostiken.

NomenklaturTraditionellt har man klassificerat perinealabristningar i 4 grader (11). I senaste versionenav diagnosnomenklatur (ICD 10), samman-fattad i SFOGs diagnoshandbok, har indel-ningen av bristningar utvecklats och omfat-tar även partiella sfinkterrrupturer (12).

Vid dessa graderingar tages dock fortfarandeej hänsyn till:

a. om enbart externa eller interna sfinkterneller bägge skadats

b. hur mycket av resp. sfinktrar som enga-gerats (i tjocklek), ej heller vilken del avsfinktern tex övr e eller nedre (orala elleraborala) som skadats.

Detta speglar tyvärr verkligheten och svårig-heten i diagnostiken. Det hindrar dock inteatt man bör försöka kartlägga eventuell ska-da. Skadan måste därför alltså kompletterasi beskrivningen av status.Figur 5-8 kan användas som stöd vid doku-mentation för att beskriva skadans omfatt-ning.

SuturmaterialAnalslemhinnan och interna sfinktern: 3-0resorberbar sutur på liten rund nål.

Yttre sfinktern, levatorerna och perinealkrop-pen: 0 eller 2-0 resorberbar sutur på rundmedelstor nål, CT 1. Mindre nål kan iblandbehöva användas. Tunnare tråd ökar riskenför att suturen skär igenom. Monofil resor-berbar sutur rekommenderas inte då denkräver många knutar som blir en vass tagg iområdet.

Vaginalbristningen: 2-0 eller 3-0 resorberbarsutur.

Perineum: 3-0 resorberbar sutur på skäran-de nål. Monofil tråd kan övervägas vid infek-tionsrisk.

OperationsteknikFörst när skadans omfattning klarlagts sålångt det går kan sutureringen börja. Nog-grann diagnostik är nödvändig för ett braresultat.

1. Vid fekal kontaminering bör man sköljarikligt med koksaltlösning flera gångerunder operationen.

2. Rupturer i vagina sys. Septum rectovagi-nale sys helst med ett finger i rektum. Vidhög ruptur av vaginalslemhinnan och/eller rektalslemhinnan sys dessa först sålångt att åtkomligheten ej störs av sfink-terplastiken och vice versa.


Gradering Diagnos nummer Skadetyp

Grad 1 O70.0 Enbart huden/vaginalväggen är skadad

Grad 2 O70.1 Bäckenbotten, perineum, vagina

Grad 3 O 70.2A Partiell sfinkterruptur

Grad 3 O 70.2B Total sfinkterruptur

Grad 3 O 70.X Sfinkterruptur, ospecificerad

Grad 4 O 70.3 Ruptur av analslemhinnan

Tabell 1. Gradering av perineal bristning (Ur Diagnoshandbok för kvinnosjukvården, SFOGsdiagnoshandbok, Karin Pihl, 1999) (12).

53

3. Eventuell bristning av analslemhinnansys med fortlöpande eller enstaka suturermed 3-4 mm mellan stygnen.

4. Inre sfinktern är svår att identifiera – jaäven beskriva. Den är 1-3 mm tjock, bör-jar 5-10 mm ovan yttre sfinkterns nedrekant. Dess bleka fibrer ligger direkt påanalslemhinnan och den forsätter utanskarp övergång i tarmens muskellager.(se figur 1, sid 19) Är analslemhinnan hel,men tunn, måste skada på interna sfink-tern misstänkas. Vid ruptur kan dessändar ibland dra sig in under yttre sfink-tern och kan då fångas och adapteras meden nål, som stryks just under yttre sfink-tertrådarna. Andra gånger är den mertydlig, som en kilformig bristning ovanpåanalslemhinnan och lätt att laga. Är tarm-väggen mycket tunn och man är tveksam,om sfinktern är engagerad, kan kanskeen plissering av tarmväggen vara avnytta.Svårigheten att bedöma inre sfinkternframgår av att efterundersökningar medultraljud påvisat defekter i muskeln, sombeskrivits som hel vid den primära opera-tionen.

5. M. levator ani är integrerad med yttreanalsfinktern. Någon eller några distalalevatorsuturer, just ovan sfinkterplanet,hjälper till att dra fram sfinkterns ändar inormalläge (så att spänningen i sfinkternssuturer minskar). Sätts levatorsuturernaför högt kan dock dyspareuni bli följden.Levatorsuturen bidrar även till att åter-skapa analkanalens längd vilket i sig ökarförutsättningen för anal kontinens (13)och minskar förutsättningarna för ut-veckling av distalt proctocele.

6. Yttre sfinktern är upp till 2-4 cm hög. Detär viktigt att den repareras i hela sinutsträckning (se figur 1 och 2, sid 19 och20).

End-to-end teknik är den vanligaste ochkan göras på två sätt:

Genom att gå “slemhinnenära” ökar möj-ligheten att även interna sfinktern finnsmed i taget.

Vid kraftigt retraherad sfinkter kan mansöka försiktigt i gropen med en “fransys-ka” (Alli´s clamp) men detta måste skeförsiktigt så att man inte drar söndermuskeln, som ska hålla för suturen. Densubkutana delen sys för sig.Det kan vara lättare att få dit suturernaom man lämnar dem oknutna tills alla ärsatta. Suturerna får inte dras åt för hårtutan ska bara adaptera muskeln.

Figur 3. Gå in 1 cm från kanten genom ena sänk-eln. Tag ut nålen 0,5 cm in på andra skänkeln.Gå tillbaka 0,5 cm i den första skänkeln och ta ut1 cm in i den andra skänkeln (Far-and-near).

Figur 4. Enkeltag. Suturerna sättes cirka 1 cm infrån kanten i båda skänklarna.


54

Antalet suturer beror på muskelns stor-lek. 2-4 brukar vara lagom. Ett visst av-stånd mellan suturerna gynnar cirkula-tionen.

7. Perinealkroppen byggs upp successivtmed djupa tag från sida till sida. Man hardå med de transversella, perineala musk-lerna (m. transversus perinei superficialisoch profundus), även om de oftast inteframträder som tydliga muskler. De synsbättre i läroböcker än i verkligheten. Den-na uppbyggnad är viktig eftersom tunnperinealkropp har samband med inkonti-nens efter sfinkterskada (14).

8. Resterande vaginalvägg, perineum ocheventuell perineotomi sluts. Om det finnsinfektionsrisk bör intrakutan och fortlöp-ande suturering undvikas i perineum.

9. Huden i perineum kan sys med 2-0 resor-berbar sutur. Den bör lämnas med ca 1cm långa ändar, för att underlätta avlägs-nandet. Stygnen tas bort efter 5 – 7 dagar.

10. Såret lämnas utan förband.11. Dokumentera hur skadan sett ut och no-

tera särskilt om skadan på yttre sfinkternvarit total eller partiell, om inre sfinkternmisstänkts vara av och hur vaginalbrist-ningen tett sig (figurerna 7-8).

Variant till end-to-end tekniken:Nyligen publicerade Sultan och medarbetare(15) en artikel om overlapteknik även vidakuta sfinkterskador.

Överlappande sutur ger dock ingen fördeli resultaten (8,15,16) och kan vara teknisktsvår.

Postoperativ vårdInformation: Patienten behöver få veta vadsom hänt och vad det kan få för konsekven-ser. Man bör förklara att hon ska undvikaförstoppning som kan leda till hård avföringoch även gasbesvär vid ofullständig töm-ning.KAD: Enligt gängse rutiner beroende påanestesiform.

Amning: Det kan vara svårt att sitta och am-ma under en tid efter en stor förlossnings-bristning. Att amma liggande gör att smärtanfrån perineum inte stör amningen.Kost: Normalkost rekommenderas. Det finnsinga belägg för att extremdieter, tex astr o-nautkost, är av värde.Smärtlindring: Enligt gängse rutiner, styrtav patientens smärtupplevelse. Morfin ochdess analoger bör dock användas med extraförsiktighet pga risk för förstoppning.Laxering: Man eftersträvar mjuk avföring,som inte dilaterar analkanalen. Patienteninformeras om att hon inte ska vara rädd atttömma tarmen när tömningsreflexen kom-mer. Paraffinemulsion tex 15 ml x 3 per oskan användas. Den ger mjuk avföring, ävenom den ibland kan upplevas som kladdig.Dosen kan behöva minskas när tarmen kom-mit igång.

Icke gasbildande bulklaxativ räcker oftastefter de första dagarna och rekommenderasäven de första veckorna hemma, speciellt fördem, som haft förstoppningstendens undergraviditeten.Sårvård: Gängse rutin med spolning eftertoalettbesök räcker. Såret inspekteras daglig-en och förekomst av infektionstecken note-ras.

Läkningsförloppet är i denna rikligt gen-omblödda region oftast snabbt och okompli-cerat. Infektioner är ovanliga. Vid ev. infek-tion följes samma principer som vid andrainfekterade sår. Det innebär rengöring, av-lägsnande av nekroser och ev av en del elleralla hudsuturer. Individuell handläggningbör ske i samråd med kolorektalkirurg. Iprincip bör man vara återhållsam med aktivaåtgärder i detta skede, sådana bör uppskjutasca 6 månader. Antibiotikabehandling bör insättas vid in-fektion efter odling och lokal behandling.Sjukgymnastik: Det kan vara lämpligt attpatienten redan på BB får möjlighet till indi-viduell kontakt med sjukgymnast för råd ochinstruktioner om bäckenbottenträning.


55

Sfinkterskadade patienter är i riskzon för attutveckla framfall och inkontinens för såvälurin som avföring (17). Det är därför viktigtatt sjukgymnast blir engagerad i informationoch uppföljning med särskild hänsyn tillbäckenbottenträning (18). Såren i perineumbör kanske läka innan intensiv träning sättsigång men det finns inga studier som talarför att det är skadligt att försiktigt börja för-söka hitta bäckenbottenmuskulaturen redanpå BB. Detta är viktigt för motivationen tillfortsatt träning. När intensivträning börinledas är inte visat i litteraturen.

Patienten bör också veta till vem hon skallvända sig för hjälp med bäckenbottenträningefter utskrivningen.Suturtagning kan ske efter 5-7 dagar.Uppföljning: Varje klinik rekommenderasatt utarbeta rutiner för uppföljning så attpatienter med inkontinensbesvär eftersfinkterskada inte missas.

Kontroll på MVC bör ske hos läkare. Analabesvär och ev. inkontinens måste efterfrågasaktivt eftersom många kvinnor skäms för attprata om detta.

Bäckenbottentonus och analtonus i vilaoch vid knip noteras. Om kvinnan inte hittarsina muskler eller är svag är detta en anled-ning att remittera till sjukgymnast för bäck-enbottenträning. Lokalt östrogen kan för-bättra situationen om kraftig slemhinneatrofiger besvär.

I idealfallet sker MVC-besöket hos densom har utfört sutureringen. Är detta intepraktiskt möjligt kan man redan från BBboka ett mottagningsbesök till operatörenefter ca 6 månader. Det är mycket läroriktatt återse sin patient efter en utförd operationoch patienten får en möjlighet att tala om hurdet har gått. Fram till ett halvår efter partuskan en viss restitution av vävnaden ske menhärefter kan man inte vänta sig någon störreytterligare läkning (7).

Föreligger lättare gasinkontinens kan enklaråd vara tillräckligt, se kapitlet Konservativbehandling (sid 93). Vid svårare besvär kankapitlet Diagnostik och behandling av analinkontinens (sid 65) ge vägledning.

Resultat av behandling avakut sfinkterskadaSom ovan nämnts finns ej särskilt mångapublikationer, som behandlar detta. En delav dessa framgår av tabell 2.

Att resultaten inte är bättre kan bero på texföljande faktorer: felaktig diagnostik, felaktigoperationsteknik, felaktigt suturmaterial.Detta återstår emellertid, som ovan nämnts,att visa i kontrollerade studier.

Tabell 2. Resultat av primär sutur av m. sphincterani.


fekal gas ospec.inkont. inkont. inkont.

Författare n % % %

Haadem (7) 59 7 25Nielsen (19) 24 7Crawford (20) 35 17Sörensen (21) 34 15Sultan (22) 34 9 32Fornell (9) 51 16 24Tetzschner (6) 72 17 25Walsh (23) 81 7 12Poen (24) 117 20 40Zetterström (25) 46 3 39

56

Figur 5. Schema, som kan användas vid beskrivningen av sfinkterskada.OBS. Kryssa för varje moment (1-5) !

1.Vaginalruptur Nej Ja

2.Externa sfinktern rupturerad Nej Ja

Total

PartiellNedre halvan

Övre halvan

3.Interna sfinktern rupturerad Nej Ja Ej bedömbar(Interna sfinktern kan varamycket svår att bedöma Totalutan ultraljud)

PartiellNedre halvan

Övre halvan

4.Analslemhinnan rupturerad Nej Ja

5.Rektalslemhinnan rupturerad Nej Ja(= slemhinneskadan går ovanför sfinkternivån)

Figur 6. Längssnitt av nedre delen av septum med de bägge sfinktrarna.

Analslemhinna

Septum rectovaginale

Vaginalslemhinna

Externa sfinktern, SAEInterna sfinktern, SAI

Rektalslemhinna


57

Figur 7. Typexempel på skador.A Bristning av endast vaginalslemhinnan.B Bristning av vaginalslemhinnan och partiell bristning av yttre sfinkternC Bristning av vaginalslemhinnan och total bristning av hela yttre sfinkternD Bristning av vaginalslemhinnan och total bristning av övre delen av yttre sfinktern, den undre delen

är bibehållen.E Bristning av vaginalslemhinnan och total bristning av undre delen av både yttre och inre finkternF Total bristning av vaginalslemhinnan, yttre och inre sfinktern och analslemhinnan, dvs s k 4:e grads

bristning.

Figur 8. Samma som figur 6. Om inte något avtypexemplen i Figur 7 verkar stämma i det aktuellafallet finns här möjlighet att själv markera skadan.

A B C D E F

Figurerna kan användas som stöd vid doku-mentation för att beskriva skadans omfatt-ning.

Faktaruta

Primärt omhändertagande vid miss-tänkt sfinkterskada:♦ Ställ rätt diagnos, undersök bidigitalt

(itarm och vagina)!♦ Effektiv regional anestesi eller nar-

kos.♦ Suturera på operationsavdelningen.♦ Hela sfinkterns längd och tjocklek

skall återställas.♦ Kunnig operatör är viktigt.♦ Fördröjd operation är ingen nackdel.♦ Resultatuppföljning med aktiv ut-

frågning.


58

Referenser1. Brody S. Obstetrik och gynekologi. (9 ed.)

(Liber utbildning) Almqvist & Wiksell,1993.

2. Al-Azzawi F. A Colour Atlas of Childbirth& Obstetric techniques. Wolfe PublishingLtd, 1990.

3. Danfordth´s Obstetrics and Gynecology.(6th ed.) Philadelphia: J.B. LippingcottCompany, 1990.

4. Williams Obstetrics. (19th ed.) Prentice-Hall International Inc, 1993.

5. Tetzschner T, Sorensen M, Lose G, Chris-tiansen J. Anal- og urininkontinens efterobstetrisk analsphincterruptur. Ugeskriftfor Laeger 1998;160:3218-22.

6. Tetzschner T, Sorensen M, Lose G, Chris-tiansen J. Anal and urinary incontinencein women with obstetric anal sphincterrupture. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:1034-40.

7. Haadem K, Ohrlander S, Lingman G.Long-term ailments due to anal sphincterrupture caused by delivery — a hiddenproblem. Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol 1988;27:27-32.

8. Sultan A, Monga A. Anal and urinary in-continence in women with obstetric analsphincter rupture [letter; comment]. BritJ Obstet Gynaecol 1997;104:754-5.

9. Fornell EK, Berg G, Hallbook O, Matthie-sen LS, Sjodahl R. Clinical consequencesof anal sphincter rupture during vaginaldelivery. J Am Coll Surg 1996;183:553-8.

10. Fornell EK, Berg G, Matthiessen L. Diag-nostik av analsfinkterskada vid förloss-ning. Endoanalt ultraljud väl fungerandemetod. Läkartidningen 1996.;93:2148-9.

11. Plauché WC, Morrison JC, O’Sullivan MJ.Surgical Obstetrics. Philadelphia LondonToronto Montreal Sydney Tokyo: W.B.Saunders Company Harcourt Brace Ko-vanovich, Inc, 1992;2081:387-93.

12. Pihl K. SFOGs diagnoshandbok. Väster-ås: SFOG kansli, 1999.

13. Hallbook O, Sjodahl R. The pressure area:a variable for the assessment of analsphincter function. Eur J Surg 1995;161:603-6.

14. Zetterström J, López A, Anzén B, DolkA, Norman M, Mellgren A. Anal inconti-nence after vaginal delivery: a prospec-tive study in primiparous women [seecomments]. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:324-30.

15. Sultan AH, Monga AK, Kumar D, StantonSL. Primary repair of obstetric analsphincter rupture using the overlaptechnique. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:318-23.

16. Rane A. Primary repair of obstetric analsphincter rupture using the overlap tech-nique [letter; comment]. Brit J ObstetGynaecol 1999;106:1107.

17. Fornell E, Kölhede P, Wijma B, WingrenG. Urinary and anal incontinence in wo-men - an epidemiological study. ActaObstet Gynecol Scand; Submitted.

18. Ryn A, Morren G, Hallbook O, SjodahlR. Long-term results of electromyograph-ic biofeedback training for fecal inconti-nence. Dis Colon Rectum 2000;43:1262-6.

19. Nielsen MB, Hauge C, Rasmussen OO,Pedersen JF, Christiansen J. Anal endo-sonographic findings in the follow-up ofprimarily sutured sphincteric ruptures.Br J Surg 1992;79:104-6.

20. Crawford LA, Quint EH, Pearl ML, De-Lancey JO. Incontinence following rup-ture of the anal sphincter during delivery.Obstet Gynecol 1993;82:527-31.

21. Sorensen M, Tetzschner T, RasmussenOO, Bjarnesen J, Christiansen J. Sphincterrupture in childbirth. Br J Surg 1993;80:392-4.


59

22. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN,Bartram CI. Third degree obstetric analsphincter tears: risk factors and outcomeof primary repair. BMJ 1994;308:887-91.

23. Walsh CJ, Mooney EF, Upton GJ, MotsonRW. Incidence of third-degree perinealtears in labour and outcome after primaryrepair. Br J Surg 1996;83:218-21.

24. Poen AC, Feltbersma RJF, Strijers RLM,Dekker GA, Cuesta MA, Meuwissen

SGM. Third-degree obstetric perineal tear- Long-term clinical and functional resultsafter primary repair. Br J Surg 1998;85:1433-8.

25. Zetterström J, López A, Anzén B, NormanM, Holmström B, Mellgren A. Analsphincter tears at vaginal delivery - Riskfactors and clinical outcome of primaryrepair. Obstet Gynecol 1999;94:21-8.


60

61

Anala sfinkterrupturer i samband med för-lossning har ökat kraftigt i Sverige.

Till Socialstyrelsens medicinska födelse-register har frekvensen rapporterade sfink-terrupturer stigit från 0,5% till över 3% underperioden1980 till 1997 (1). Majoriteten utgörsav partiella sfinkterrupturer.

Vanligen drabbas förstföderskor varförfrågan om handläggning av påföljande för-lossning ofta blir aktuell.

Dessvärre är det vetenskapliga underlagetgällande inverkan av vaginal förlossningefter sfinkterruptur dåligt och följaktligen ärdet svårt att ge väl underbyggda råd.

Bek och Laurberg (2) undersökte 56 kvin-nor med total analsfinkterruptur vilka senaregenomgått vaginal förlossning. De fann attövergående anal inkontinens efter totalsfinkterruptur var en prediktor för anal in-kontinens efter nästa vaginala förlossningoch att denna kan bli bestående. De beräk-nade en relativ risk på 8,7 (95% CI 1,9-39)för uppkomst av anal inkontinens efter följ-ande förlossning utan sfinkterruptur.

I studien var den grupp patienter (n=29,52%) som var subjektivt besvärsfria efter sinförlossning med ruptur väsentligen besvärs-fria även efter nästa förlossning. Poen ochmedarbetare (3) fann inte lika stor risk föranal inkontinens efter påföljande förlossningvid tidigare sfinkterruptur; RR 1,6 (95% CI1,1-2,5).

Obstetrisk handläggning efteranalsfinkterskador inför nästa

förlossningHUVUDANSVARIGA FÖRFATTARE:

Gisela Wegnelius och Knut Haadem

Båda undersökningarna visar således atten sfinkterruptur ökar risken för anal inkon-tinens efter nästa förlossning.

Tidigare sfinkterruptur brukar anges somen riskfaktor för ny ruptur vid senare vaginalförlossning. Payne och medarbetare (4) stu-derade retrospektivt 1741 kvinnor med av-seende på sfinkterruptur (om de genomgåtttvå på varandra följande vaginala förloss-ningar). Incidensen av sfinkterrupturer (tota-la och partiella) uppgavs vara så hög som10% vid den första förlossningen. Risken försfinkterruptur vid följande förlossning var3,6% i gruppen utan tidigare sfinkterrupturoch 10% i gruppen med tidigare sfinkterrup-tur; RR 3,4 (95% CI 1,8-6,4). Rydhström fannockså vid granskning av Socialstyrelsensmedicinska födelseregister, att OR var 4,74för ytterligare en sfinkterruptur i en kom-mande förlossning efter tidigare ruptur (1).

Sultan (5) anser att kvinnor som har ned-satt anorektal funktion eller signifikantasonografiska defekter i anala sfinktern börerbjudas kejsarsnitt vid nästa förlossning.Anal sonografi är dock inte standard vidlandets kvinnokliniker och dessutom krävsviss erfarenhet för att kunna göra en adekvatbedömning av ultraljudsbilden. Många sym-tomfria patienter uppvisar sonografiska för-ändringar i sfinktermuskulaturen efter för-lossning utan att man kliniskt eller anamnes-

62

tiskt har kunnat diagnostisera en sfinkter-ruptur (6).

I litteraturen finns inga hållpunkter för attett frikostigt bruk av episiotomi minskar inci-densen av sfinkterruptur (7,8). I två prospek-tiva studier konkluderas att episiotomi börutföras i begränsad omfattning (9,10).

Vid rekommenderad läkarkontroll ungefär3 (-6?) månader efter totala sfinkterrupturerär det viktigt att bedöma skadans omfatt-ning, och kvinnans symtom i form av analinkontinens eller smärtor. Det är då möjligtatt diagnostisera defektläkta rupturer, i före-kommande fall utreda hennes besvär samtvid behov vidtaga ytterligare åtgärder. Viddenna undersökning är det vanligen för ti-digt att ge råd om framtida förlossningssätt.Kvinnan bör dock alltid få information omvart hon skall vända sig vid eventuella kvar-stående besvär och vid behov ges möjlighetatt träffa en läkare med intresse för dessaproblem.

Vid inskrivningssamtal under nästa gravi-ditet ska kvinnor med tidigare sfinkterrupturuppmärksammas och läkare på MVC bör be-

döma kvinnan. Vid anal inkontinens bör dengravida kvinnan remitteras till intresseradläkare på hennes förlossningsklinik för be-dömning av förlossningssätt.

Några exakta råd beträffande förlossnings-sätt kan ej ges, då litteraturen är sparsam,men vi föreslår följande:

Vaginal förlossning om tidigare sfinkter-ruptur ej orsakat anal inkontinens. Vid analinkontinens kan kvinnans symtom förvärrasefter en ny vaginal förlossning och därförmåste en individuell bedömning göras i sam-råd med patienten.

Planerat kejsarsnitt rekommenderas tillpatienter som tidigare opererats på grund avanal inkontinens, exempelvis anal sfinkter-plastik efter tidigare sfinkterruptur. Kejsar-snitt bör övervägas till patienter som har ma-nifest eller långvarig men övergående analinkontinens efter sfinkterruptur.

Kvinnor som fått bristning som även enga-gerat rektum, sfinkterruptur grad IV, har oftakvarstående anal inkontinens (11) och viföreslår följaktligen en liberal inställning tillplanerat kejsarsnitt till denna patientgrupp.

GISELA WEGNELIUS OCH KNUT HAADEM

63

Referenser1. Rydhström H. Föredrag Perinataldagar-

na. Perinataldagarna. Stockholm, 2000.2. Bek K, Laurberg S. Risk of anal inconti-

nence from subsequent vaginal deliveryafter a complete obstetric anal sphinctertear. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:724-6.

3. Poen AC, Felt-Bersma RJF, Strijers RLM,Dekker GA, Cuesta MA, MeuwissenSGM. Third-degree obstetric perinealtear: long-term clinical and functionalresults after primary repair. Br J Surgery1998;85:1433-8.

4. Payne T, Carey J, Rayburn W. Prior third-or fourth-degree perineal tears and recur-rence risks. Int J Obst Gynecol 1999;64:55-7.

5. Sultan A. Anal incontinence after child-birth. Current opinion Obstet Gynecol1997;9:320-4.

6. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CY,Thomas J, Bartram'CI. Anal sphincterdisruption during vaginal delivery. NEngl J Med 1993;329:1905-11.

7. Woolley RJ. Benefits and risks of episioto-my: a review of the English-language lite-rature since 1980. Part II. Obstet GynecolSurv 1995;50:821-35.

8. Haadem K. Episiotomi: endast begränsatskydd mot bristningar - dags för revision?Läkartidningen 1998;40:4354-8.

9. Harrison R, Brennan M, North P, Reed J,Wickham E. Is routine episiotomi neces-sary? BMJ 1984;288:1971-5.

10. Sleep J, Grant A, Garcia J, Elbourne D,Spencer J, Chalmers I. West BerkshirePerineal Management Trial. BMJ 1984;289:587-90.

11. Haadem H, Ohrlander K, Lingman G.Long term ailments due to anal sphincterrupture caused by delivery - a hiddenproblem. Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol 1988;27:27-32.

Faktaruta

♦ Tidigare sfinkterruptur medför enriskökning för sfinkterruptur ävenvid nästa förlossning.

♦ Övergående anal inkontinens eftersfinkterruptur ökar risken för bestå-ende anal inkontinens efter påföljan-de vaginal förlossning.

♦ Kvinnor som opererats med analsfinkterplastik efter tidigare sfinkter-skada bör förlösas med kejsarsnittvid nästa förlossning.

OBSTETRISK HANDLÄGGNING EFTER ANALSFINKTERSKADOR INFÖR NÄSTA FÖRLOSSNING

64

65

InledningAnalinkontinens kan i vissa fall debutera di-rekt i anslutning till en förlossning, men imånga fall uppträder den först senare i livet.Symtomet kan finnas isolerat eller i kombi-nation med urininkontinens. Många kvinnorvågar inte söka hjälp för sina problem ochnär de så småningom gör det, kan de ta kon-takt med många olika typer av vårdgivare,tex gynekolog, kir urg, allmänläkare, barn-morska eller distriktssköterska. I följande av-snitt presenteras den diagnostiska arsenalsom är tänkbar vid utredning av anal inkon-tinens. Ett förslag på flödesschema finns påsid 67. Avslutningsvis beskrivs behandlingav anal inkontinens.

Som nämnts ovan är analinkontinens ettmycket komplext problem. Det är viktigt attsåvitt möjligt fastställa objektiva parametrar.Det är dock viktigt att framhålla att någonfullständig överensstämmelse mellan desubjektiva symtomen, fysikaliska fynden ochde objektiva undersökningsfynden inte alltidföreligger.

Grundläggande utredningHUVUDANSVARIGA FÖRFATTARE:

Aino Fianu-Jonasson, Anne Ekerydh och Maud Ankardal

I den primära utredningen av anal inkonti-nens ingår allmän anamnes, specifik anam-nes och status.

Vid anamnestagandet kan följande check-lista vara av värde för att inte missa viktiginformation. För specifik tarmfunktions-anamnes används lämpligen bifogade anam-nesformulär, som utformats och accepteratsav Svensk Förening för Kolorektal Kirurgi.

Vid bedömning av denna patientkategorimåste först av allt tecken på malignitet upp-märksammas och utredas, innan man meringående riktar sina åtgärder mot symtometanal inkontinens.

Som en vägledning för den, som träffar påpatienter med anal inkontinens, presenterasett flödesschema.

Den grundläggande utredningen bör kun-na ske i primärvården och därefter kan pati-enten remitteras vidare tex gastr oenterolog,neurolog, urolog, kolorektalkirurg eller spe-cialintresserad gynekolog.

Allmän anamnesChecklista

♦ Kostvanor: regelbundenhet i födointaget, speciell kost, intolerans♦ Övriga sjukdomar: neurologiska, tex MS, magtarmsjukdom, tex Mb Cr ohn,

glutenintolerans♦ Tidigare operationer: gynekologisk op., tarmop., anorektal op.♦ Obstetrisk anamnes: graviditeter, vaginala förlossningar, instrumentella

förlossningar, långdragna förlossningar, klipp, bristningar♦ Urininkontinens: nu eller tidigare, genomgången utredning och behandling,

inkontinenstyp♦ Medicinering: inklusive tarmreglerande medel.

66

AINO FIANU-JONASSON, ANNE EKERYDH OCH MAUD ANKARDAL

Specifik tarmfunktionsanamnesSe bifogade formulär och komplettera vid behov med frågor kring inverkan på samlivet.

StatusInspektion av vulva och anus

♦ Hudförändringar t ex ärr, defektläkta bristningar , perineotomiärr, rodnad♦ Sluten eller glipande vulva eller anus♦ Perineums höjd♦ Fissurer♦ Fistlar♦ Anal eller rektal prolaps (under krystning!)

Spekulumundersökning av vagina♦ Slemhinnestatus♦ Förekomst av cystocele, rectocele, enterocele och descensus uteri♦ Fistelbildning♦ Vad händer vid krystning? prolaps, inkontinens?

Palpation♦ Bimanuell palpation där uterus och adnex bedöms♦ Bedömning av bäckenbotten, knipförmågan testas med hjälp av två fingrar löst

mot vaginas bak- och lateralvägg♦ Slutes anus vid beröring om den står öppen?♦ Analkanalen bedöms med ett pekfinger i analkanalen och tummen i perineum – vulva,

varvid längd och sfinktertjocklek i hela cirkumferensen, men ffa mot vagina, uppskattas.Sfinktertonus bedöms i vila under krystning och knip.

Neurologiskt status♦ Sensibiliteten testas perianalt, både trubbigt och vasst.♦ Proktoskopi/Rektoskopi. Kan ofta utföras utan förberedelser, då rektum i regel är tom.♦ Analkanalens längd och slemhinnestatus bedöms med avseende på inflammation, fissur

eller annan patologi.

Faktaruta

♦ Anamnes: Allmän och specifik förvärdering

♦ Gynundersökning med samtidig be-dömning av bäckenbotten, anal-kanal, sfinktertonus och sensibilitet.

♦ Uteslut malignitet eller annan bak-omliggande sjukdom.

67

Figur 1. Flödesschema vid anal inkontinens. Åtgärder och remissvägar.

GRUNDLÄGGANDE UTREDNING

68

Specifik tarmfunktionsanamnes enl. Linköping (Hallböök och medarbetare)

Tarmfunktion NamnDatum

Detta formulär innehåller frågor om hur Du uppfattar Din tarmfunktion. De flesta frågornabesvaras genom att kryssa i den ruta som överensstämmer bäst för Dig.Om Du är osäker, kryssa ändå i den ruta som känns riktigast.

Följande frågor handlar om hur ofta eller sällan Du har avföring, avföringens konsistens och om Dubehöver hjälpa till med mediciner. Frågorna gäller hur det varit under de två senaste veckorna.

1. Hur många gånger brukar Du ha avföring ?

Dagtid?………………… Nattetid?………………………….

2. Vilket är det högsta/lägsta antalet avföringar Du har haft under ett dygn?

Högsta?……………….. Lägsta?…………………………….

3. Har det hänt att det gått flera dagar mellan avföringarna?

Nej Ja Om Ja, hur många dagar?…………………

4. Hur brukar avföringens konsistens vara?Lös Mjuk och Växlande Hård

formad mellanhård och lös

5. Hur ofta behöver Du något medel (stol-piller, droppar, tabletter eller lavemang) Aldrig Mindre än en 1 – 6 Alltid för attför att få avföring? gång/vecka gånger/vecka få avföring

ellervarje dag

I så fall vilka medel…………………………………………………………………………………

6. Tar Du några andra mediciner för tarmfunktionen?NejJa Vilka då, och hur ofta? ..................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................


69

Följande frågor handlar om tarmtömningen och hur toalettbesöket fungerar.Frågorna gäller hur det varit under de två senaste veckorna.

7. Hur ofta har Du svårt att få ut avföringen?Aldrig Mindre än en 1 – 6 Varje dag

gång/vecka gånger/vecka (Alltid)

8. Hur ofta måste Du hjälpa ut avföringen (tex genomatt trycka vid tarmen eller Aldrig Mindre än en 1 – 6 Varje dagplocka ut avföringen)? gång/vecka gånger/vecka (Alltid)

9. Hur lång tid brukar Du behöva för attfå ut avföringen? 5 minuter Cirka Cirka Mer än

eller mindre 10 min 20 min 20 min

10. Hur lång tid brukar Du behöva krysta för att få ut avföringen? 5 minuter Cirka Cirka Mer än

eller mindre 10 min 20 min 20 min

11. Hur ofta behöver Du återvända till toa-letten inom en timme för att få tarmen tom? Aldrig Mindre än en 1 – 6 Varje dag


12.Hur många gånger brukar Du i så fallbehöva återvända till toaletten för att fåtarmen tom ? …… gånger

13. Hur ofta har Du en känsla avofullständig tarmtömning? Aldrig Mindre än en 1 – 6 Varje dag


Följande frågor handlar om smärta eller om problem som rör tarmfunktionen.Frågorna gäller hur det varit under de två senaste veckorna.

14. Hur ofta har Du buksmärta?Aldrig Mindre än en 1 – 6 Varje dag


15. Hur ofta har Du buksmärta somlindras när Du har avföring? Aldrig Mindre än en 1 – 6 Varje dag


16. Hur ofta har Du uppblåst buk?Aldrig Mindre än en 1 – 6 Varje dag



70

17. Hur ofta har Du uppblåst buk, som lindrasnär Du haft avföring? Aldrig Mindre än en 1 – 6 Varje dag


Följande frågor handlar om läckage från tarmen av gas eller avföring.Frågorna gäller hur det varit under de två senaste veckorna.

18. Hur ofta känner Du i förväg när Du skallha avföring? Alltid Oftast Ibland Aldrig

19. Hur ofta kan Du släppa gas utan attdet läcker avföring? Alltid Oftast Ibland Aldrig

20. Hur länge kan Du hålla avföringen omdet inte finns tillgång till toalett? 30 minuter Cirka Cirka Inte alls

eller längre 15 min. 5 min.

21. Hur ofta har Du ofrivillig gasavgång?Aldrig Mindre än en 1 – 6 Varje dag

gång/vecka gånger/vecka

22. Hur ofta händer det att Du får fläckar fråntarmen i underkläderna? Aldrig Mindre än en 1 – 6 Varje dag


23. Hur ofta har Du läckage av avföringom den är lös? Aldrig Mindre än en 1 – 6 Varje dag


24. Hur ofta har Du läckage av avföringom den inte är lös? Aldrig Mindre än en 1 – 6 Varje dag


25. Hur ofta har Du någon form av skyddi underkläderna mot avföringsläckage på Aldrig Mindre än en 1 – 6 Varje dagdagtid? gång/vecka gånger/vecka

26. Hur ofta har Du någon form av skydd iunderkläderna mot avföringsläckage nattetid? Aldrig Mindre än en 1 – 6 Varje dag



71

De sista frågorna handlar om hur Din tarmfunktion påverkar Dig i det dagliga livet

27. Är tarmfunktionen besvärande förDitt allmänna välbefinnande? Inte alls Något En hel del Mycket

28. Medför tarmfunktionen begränsningari Ditt sociala liv? Inte alls Något En hel del Mycket

29. Skulle Du föredra en stomi (påse på magen)om detta var till hjälp för Dina tarmproblem?

Nej Ja

30. Är det något Du skulle vilja tillägga om Din tarmfunktion?.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


72

73

BakgrundGenom att en cirkulärt roterande ultraljuds-prob framtagits för rektalt bruk, så har möj-ligheterna till diagnostik förbättrats. Yttreoch inre analsfinktern samt puborektalis-muskeln kan framställas (figur 1). Även ana-la tumörers grad av invasivitet kan bedömas(1-5 ).

Utrustning/GenomförandeVid ultraljudsundersökningen används hög-frekventa ljudvågor, och inga röntgenstrålar.Ultraljudsmaskiner med en 360 graders rote-rande givare, med frekvensen 7-10 MHz, in-föres i analkanalen. Undersökningen är ej

Ultraljud av analsfinktern,Endoanalt ultraljud

HUVUDANSVARIGA FÖRFATTARE:Staffan Bremmer och Jan Zetterström

smärtsam, och tar ca 10 minuter att genom-föra. De flesta vetenskapliga artiklar omanalt ultraljud har använt Brüel & Kjær ultra-ljudsmaskiner. Ultraljudsapparaterna är mo-bila.

ResultatAnala sfinktrarnas tjocklek liksom analkana-lens längd kan bedömas. Sfinkterrupturerkan diagnostiseras (figur 2). Undersökning-en kan förbättras genom att man med ettfinger i slidan försiktigt trycker mot ultra-ljudsproben i analkanalen (6).

Yttre sfinkternInre sfinktern

Figur 1. Ultraljudsbild av analsfinktern. Normalbild. Uppåt på bilden (kl. 12) är anteriort i anal-kanalen. Inre sfinktern markerad med de två långapilarna och yttre sfinktern markerad med de tvåpilhuvudena.

kl 10 kl. 2

Ärrvävnad

Inresfinktern

Yttre sfinktern

Figur 2. Ultraljudsbild av analsfinktern. Ruptur efterförlossningsskada. Både den interna sfinktern(svarta ringen) och den externa sfinktern (ljusa,yttre ringen) är ersatta av ärrvävnad framåt mellankl. 10 och kl. 2 (vita pilarna).

74

Användningsområde• Speciellt vid misstanke om obstetriska

sfinkterskador.• Dessutom kan anala respektive rektala tu-

mörers växtdjup bedömas.

Referenser1. Bartram CI. Anal endosonography in fae-

cal incontinence [editorial]. Endoscopy1996;28:259-60.

2. Bartram C, Frudinger,A. Handbook ofanal endosonography. Petersfield,Wrightson Biomedical 1997.

3. Bartram CI, Sultan AH. Anal endosono-graphy in faecal incontinence. Gut 1995;37:4-6.

4. Schafer A, Enck P, Furst G, Kahn T, FrielinT, Lubke HJ. Anatomy of the anal sphinc-ters. Comparison of anal endosonogra-phy to magnetic resonance imaging. DisColon Rectum 1994;37:777-81.

5. Schafer A, Enck P, Heyer T, Gantke B,Frieling T, Lubke HJ. Endosonography ofthe anal sphincters: incontinent andcontinent patients and healthy controls.Z Gastroenterol 1994;32:328-31.

6. Zetterström J, Mellgren A, Madoff RD,Kim DG, Wong WD. Perineal body mea-surement improves evaluation of analsphincter lesion at endoanal ultrasono-graphy. Dis Colon Rectum 1998;41:705-13.

Faktaruta

♦ Analt ultraljud påvisar och utesluteranala sfinkterskador med god säker-het.

♦ Anala och rektala tumörers växtdjupkan bedömas.

STAFFAN BREMMER OCH JAN ZETTERSTRÖM

Figur 3. Obstetrisk sfinkterskada där både internaoch externa muskeln är rupturerad anteriort.

Figur 4. Samma patient som figur 3 men där ettfinger anlagts lätt mot bakre vaginalväggen.Skadan framträder nu tydligare.

75

BakgrundGenom att mäta trycket på olika nivåer ianalkanalen samt vissa reflexer får man enuppfattning framför allt om kraften i sfink-tern. Denna är korrelerad till kontinensen.

UtrustningTrycket kan registreras med en ballong ianalkanalen (figur 1 och 4) eller med en kate-ter, som är försedd med mätpunkter medvissa avstånd från spetsen. Katetern kan vara

Anorektal manometri, tryckmätningHUVUDANSVARIGA FÖRFATTARE:


endera genomspolande eller med sensor pådessa platser. I kateterspetsen finns en störreballong som kan blåsas upp i rektum. Regis-trering kan ske med katetern stationär ellerunder det att den drages ut.

Genomförande Undersökningsmetodiken har beskrivits avHolmström och medarbetare (1). Kateternmed ballong införes i rektum och placerasså att ballongen ligger strax ovan analkanal-

Figur 1. Anorektal manometri. Patienten ligger i vänster sidoläge, en liten trachealkanyl med vätskefylldballong ligger i analkanalen. Från en luftfylld ballong i rektum går en slang genom kanylen till tryckgivaren.Luften fylles på med sprutan.A = Tryckgivare för analballongen, R = Tryckgivare för rektalballongen. Registreringsenheten levereraren remsa med trycken i analkanal och rektum (figur 2).Med denna metod ökar trycket i rektalballongen samtidigt som volymen ökar.

A

Förstärkareochskrivare

R

Vätskefylld ballongi analkanalen

Luftfylld ballongi rektum

Spruta (50 ml) för påfyllningav luft i rektalballongen

76

Rektalballongens tryck

Analballongens tryck = MAP (70)

Relaxationsreflex

Relax5050

cm vatten

0

en. Registreringen sker i en dator. Undersök-ningen upprepas sedan ballongen stegvisfyllts med luft, oftast 50, 100, 150, 200, 300osv ml. Patienten anger, då hon uppfattarballongen och då defekationsbehovet ärstarkt samt då det ej går att klara större vo-lym (figur 2). Registrering göres även underviljemässigt knip (figur 3).

Figur 2. Tryckkurva från anorektal manometri.50 ml luft påfylles i rektalballongen. På kurvan från analkanalen Maximal Anal Pressure (MAP) kan manförst se en kort tryckökning och sedan en trycksänkning, denna motsvarar en relaxation av internasfinktern (Relax

50) och har en duration av varierande längd men understigande 1 minut. Detta kallas

rektoanala inhibitionsreflexen (RAIR).

Figur 3. Tryckkurva från anorektal manometri. Patienten kniper kraftigt vid två tillfällen. Utgångstrycket(MAP) stiger då, mest vid andra knipningen. Detta tryck utgör Maximum Squeeze Pressure (MSP),normalvärdet är 150 – 40= 110.

Exempel på tryckkurvor från anorektal manometri

En alternativ metod enligt Åkervall ochmedarbetare 1989 (2), innebärande att rektalavolymen mäts under konstant tryck, skmanovolymetri, används också. Denna me-tod är överlägsen för att bedöma rektalafunktionen och rektoanalt reflexsamspel.(figur 4).

Undersökningen tar cirka 1/2 timme, ärsmärtfri och obetydligt obehaglig.

MAP (40)

MSP ( 110)

cm vatten

0

50

100


77

Referenser1. Holmström B, Brodén G, Dolk A, Frenck-

ner B. Increased anal resting pressure fol-lowing the Ripstein operation. Dis ColonRectum 1986;39:485-7.

2. Åkervall S, Fasth S, Nordgren S, Öres-landT , Hultén L. Manovolumetri: A newmethod for investigation of anorectalfunction. Gut 1988;29:614-23.

3. Roberts PL, Coller JA, Schoetz DJ, Jr.,Veidenheimer MC. Manometric assess-ment of patients with obstetric injuriesand fecal incontinence. Dis Colon Rectum1990;33:16-20.

Faktaruta

Objektiva parametrar erhålles för♦ vilo- och kniptryck i analkanalen♦ rektoanalt reflexsamspel♦ rektal sensibilitet och volym

Figur 4. Anorektal manovolymetri. Patienten ligger i vänster sidoläge, en liten trachealtub med vätske-fylld ballong ligger i analkanalen. Från en luftfylld ballong i rektum går en slang genom tuben tilltryckgivaren. Luften fylles på genom att öppna kranen, fyllnadstrycket bestäms av nivåskillnaden melllanvattenytorna i behållarna..A = Tryckgivare för analballongen, R = Tryckgivare för rektalballongen, Reg = Registreringsenhet somlevererar en remsa med trycken i analkanal och rektum.De två vätskefyllda behållarna gör att trycket i rektalballongen förblir konstant vid påfyllning av luft.

ResultatFöljande variabler kan fastställas:1. Analkanalens längd ( 3 - 5 cm).2. Tryckprofil: Vilotryck och kniptryck. Nor-

malt är dessa 50 - 60 resp. mer än 100 cmvatten.

3. Rektoanal reflexinhibition ses normalt vid10-20 cm vatten.

4. Rektal sensibilitet: Om patienten inte harnågon känsla av rektal fyllnad vid 150 ml,alternativt vid tryck över 25 cm vatten,anses den rektala sensibiliteten nedsatt.

5. Maximal tolerabel volym (MTV) mellan150 och 400 ml.

Användningsområde. Vid inkontinens är vilo- och/eller kniptryckvanligtvis, men inte nödvändigtvis, sänkta.En kort analkanal (<3 cm) kan ge inkontinensliksom förändrad rektal sensibilitet. Metod-en är viktig för att objektivt fastställa tryck-förhållandena vid bla obstetriska sfinkter -skador (3).

REG R

A

ANOREKTAL MANOMETRI, TRYCKMÄTNING

78

79

Bakgrund Rektal invagination samt rektal prolaps kanförorsaka anal inkontinens. Diagnosen rektalprolaps kan inte alltid framställas kliniskt.Patienter med rektal prolaps kan inte alltidkrysta fram tarmen, då de vanligen under-söks liggande i vänster sidoläge. Diagnosenrektal invagination, som ibland betraktatssom ett förstadium till rektal prolaps, kanibland ställas med palpation eller rektoscopi.Diagnosen ställs vanligen vid defekografi,då tarmtömningen studeras i sittande ställ-ning framför ett röntgenstativ.

UtrustningPatienten placeras framför ett upprätt rönt-genstativ, och tarmtömningen dokumenteraspå videoband samt på enstaka röntgenbilderi vila, under krystning och efter tömning.

GenomförandePatienten får ca 2 timmar före undersökning-en dricka kontrastmedel, för att tunntarm-arna skall kunna visualiseras vid röntgen-undersökningen. Strax före undersökningeninstallerar den kvinnliga patienten ca 10 mlkontrastmedel i vagina på sig själv. Däreftererhåller alla patienter 200 ml trögflytande

DefekografiHUVUDANSVARIG FÖRFATTARE:

Staffan Bremmer

barium kontrastmedel i rektum, varefterpatienten placeras på en ”toalettstol” framförett röntgenstativ. Den dynamiska tömningenstuderas därefter i genomlysning, och under-sökningen dokumenteras på videoband.

Undersökningen tar cirka 1/2 timme, ärsmärtfri och obetydligt obehaglig.

ResultatTarmtömningen visar ett dynamiskt förlopp,i sittande (fysiologisk) ställning. Flera diag-noser kan erhållas: rektal prolaps, rektal in-vagination, enterocele, rektocele, peritoneo-cele samt puborektalisinsufficiens. Fleradiagnoser kan uppträda hos en och sammapatient, men ibland uppträder de vid olikatidpunkter. Även bäckenbottensänkning,anorektal vinkel, etc kan beräknas.

AnvändningsområdeViktig indikation för denna undersökning ärobstipation, anal inkontinens, samt gyneko-logiska prolapser.

80

Figur 2. Defekografibild till höger och förklarande skiss till vänster.Bilden tagen från vänster under kryst. Vid pilarna ses hur rektalväggen invaginerar in i rektallumen,det föreligger alltså en s k rektal invagination. TT= Tunntarm (kontrastfylld), R= Rektum, V= Vagina

Figur 1. Defekografibild till höger och förklarande skiss till vänster.Bilden tagen från vänster under vila. TT=Tunntarm (kontrastfylld), R=Rektum, V=Vagina

TT

R

R

STAFFAN BREMMER

81

Referenser1. Ahlbäck S-O, Brodén B. Defekografi vid

invagination och prolaps av rektum.Läkartidningen 1978;75:668-73.

2. Bremmer S. Peritoneocele. A radiologicalstudy with defaeco-peritoneography.Acta Radiol 1998;139, Suppl. 413.

3. Bremmer S, Ahlbäck SO, Udén R, Mell-gren A. Simultaneous defecography andperitoneography in defecation disordersDis Colon Rectum 1995;38:969-73.

4. Brodén, B, Snellman, B. Procidentia of therectum studied with cineradiography: acontribution to the discussion of causa-tive mechanism. Dis Colon Rectum 1968;11:330-47.

5. Mellgren A, Bremmer S, Johansson C,Dolk A, Udén R, Ahlbäck SO, Holm-strömB. Defecography, results of investi-gations in 2816 patients. Dis Colon Rec-tum 1994:37:1133-41.

FaktarutaDefekografi visar den dynamiskatarmtömningen, och är ett viktigt in-strument vid utredning av obstipation,anal inkontinens samt vid preoperativutredning av gynekologiska prolapser.

DEFEKOGRAFI

82

83

BakgrundMagnetresonanstomografi (MRT) erbjudergenom möjligheten till valfria bildplan ochhög vävnadskontrast unika möjligheter tillanatomisk kartläggning av hela bäckenbot-ten inklusive analkanalen. MRT användsredan idag som klinisk rutinmetod för diag-nostik och kartläggning av tumörsjukdomari lilla bäckenet.

Metoden är på stark frammarsch och dedi-kerade antennspolar för undersökning avanalkanalen har utvecklats.

UtrustningUndersökningen kräver magnetkamera medminst 0,5 T fältstyrka och möjlighet till an-passning med speciell antennspole. För kom-plett undersökning av lilla bäckenet börsärskilda antennsystem finnas tillgängligt.

GenomförandeUndersökningen sker i magnetkamera medhjälp av magnetfält och radiovågor. Det finnsidag kommersiellt tillgängliga endorektalaantennspolar (Medrad, General Electric) somkan appliceras i ändtarmen för en mer detal-jerad bedömning. Endoanala antennspolarär fortfarande under utveckling. Undersök-

ningen tar ca 30-45 minuter och innebär ejsmärta för patienten. Bilder i såväl sagittala,coronara, axiella som radiella plan kan erhål-las. Sekvenser med 3-D avsökning kan utfö-ras. Med snabba bildsekvenser kan ävenbäckenbottens rörelser under knip och kryst-ning studeras. Bilder kan utvärderas i efter-hand på bildskärm med reformaterings-möjligheter i olika bildplan.

ResultatUndersökningen ger en mycket komplettanatomisk kartläggning av hela bäcken-bottenmuskulaturen där längd, muskeltjock-lek kan uppmätas och eventuell atrofi kanidentifieras. Kartläggning av fistelgångar lik-som utbredning av tumörers relation till an-gränsande organ kan studeras.

AnvändningsområdeDiagnostik och kartläggning av tumörsjuk-domar. Kartläggning av analfistlar. Identifie-ring av postoperativa komplikationer såsomabscesser och tumörrecidiv. Med de antenn-spolar som är under utveckling, är metodenäven lovande för undersökning av obstetris-ka skador.

MRHUVUDANSVARIGA FÖRFATTARE:

Lennart Blomqvist och Staffan Bremmer

84

Faktaruta♦ Magnetresonanstomografi (MRT)

erbjuder unika möjligheter till ana-tomisk kartläggning av hela bäcken-botten inklusive analkanalen.

♦ MRT-tekniken är lovande för att be-döma anala sfinkterskador samtdjupväxt av anorektala tumörer.

Figur 1. Magnetkamerabilder av analkanalen på frisk försöksperson med endoanal spolprototyp. Uppåtpå bilden är anteriort på försökspersonen.

De transversella bilderna är tagna ovan linea pectinata, halvvägs upp i analkanalen. Yttre (mörk ring)och inre (ljus ring) sfinktern framträder både i T1-viktad och T2-viktad bild (se pilar).

LENNART BLOMQVIST OCH STAFFAN BREMMER

T1-viktad bild T2-viktad bildTransversella magnetkamerabilder av analkanalen på frisk försökspersonmed endoanal spolprototyp.

85

Referenser1. Aronson MP, Leen RA, Bergquist TH.

Anatomy of anal sphincters and relatedstructures in continent women studiedwith magnetic resonance imaging.ObstetGynecol 1990;76:846-51

2. Brown G, Richards CJ, Newcombe RJ etal. Rectal carcinoma. Thin-section MR-imaging for staging in 28 patients. Ra-diology 1999;211:215-22.

3. Blomquist L Magnetic resonance imag-ing of rectal tumours. Akadem. avhand-ling, Stockholm 1997.

4. De Souza NM, Puni R, Zbar A, Gilder-dale GJ, Coutts GA, Krausz T. MR imag-ing of the anal sphincter in multiparouswomen using an endoanal coil. Correla-tion with in vitro anatomy and appear-ances in fecal incontinence. Am JRoentgenology 1996;167:1465-71.

5. Hussain SM, Stoker J, Zwanborn AW etal. Endoanal MRI of the sphincter com-plex: correlation with cross-sectionalanatomy and histology J Anat 1996;189:677-82.

6. Hussain SM, Stoker J, Schütte HE, Lamé-ris JS. Imaging of the anorectal region.Europ J Radiology 1996;22:116-22.

7. Hussain SM, Stoker J, Laméris JS. Analsphincter complex. Endoanal MR imag-ing of normal anatomy. Radiology 1995;197:671-7.

8. Schafer A, Enck P, Furst G, Kahn T, Frie-ling, T, Lubke HJ. Anatomy of the analsphincters. Comparison of anal endoso-nography to magnetic resonance imag-ing. Dis Colon Rectum 1994;37:777-81.

9. Stoker J, Lameris JS. Endoanal magneticresonance imaging. Acta GastroenterolBelg 1997;6:274-7.

10. Stoker J, Rociu E. Endoluminal MR imag-ing of diseases of the anus and rectum.Seminars in Ultrasound, CT & MR 1999;20:47-55.

11. Stoker J, Rociu E, Zwamborn AW, Schou-ten WR, Lameris JS. Endoluminal MRimaging of the rectum and anus: Techni-que, applications, and pitfalls. Radio-graphics 1999;19:383-98.

MRI

86

87

Följande metoder kommer att nämnasnedan:• elektromyografi (EMG)• single-fiber-EMG (SFEMG)• pudendus-latens (PNTML)• ytlig sensibilitet (MES)• bulbocavernosusreflex• somatosensoriska evoked potentials

(SEP)• magnetstimulering• mätning av elektrisk aktivitet i den

inre sfinktern.

Elektromyografi (EMG)

BakgrundMed en koncentrisk nålelektrod kan man re-gistrera aktivitet från olika motoriska enhet-er i en aktiv tvärstrimmig muskel. I vila serman en tonusaktivitet eftersom analsfinkternoch bäckenbottenmusklerna aldrig är heltavslappade. Vid kontraktion (knip) aktiverasmånga motoriska enheter och de ger upphovtill motorunitpotentialer, vilka bildar en tätinterferensaktivitet. Vid en perifer nervskadaminskar antalet aktiva nervfibrer och där-med antalet motorunitpotentialer, varförknipaktiviteten blir mer eller mindre gles.Färre aktiva motoriska enheter betyder ned-satt kontraktionskraft (pares). Läkning gen-om distal reinnervation (sprouting) ger stör-

Neurofysiologiskaundersökningsmetoder

HUVUDANSVARIG FÖRFATTARE:Bengt Yngve Nilsson

re motoriska enheter och därmed neurogentförändrade motorunitpotentialer (polyfasis-ka potentialer med förlängd duration ochökad amplitud). Genom att motoriska enhet-er blir större kan en del av kontraktionskraft-en återvinnas. Vid en axonal skada uppträd-er också spontan denervationsaktivitet (fib-rillationer), men detta är svårt att värdera idessa muskler som aldrig helt kan slappasav. Fibrillationer försvinner i regel inom ettpar år efter det att nervskadan uppkommit.

Undersökningar med nålelektroder är vis-serligen ej smärtfria, men brukar ändå kunnagenomföras. Undersökningen tar cirka 30-45 minuter. Bedövning kan ej användas.

UtrustningEnkanalig konventionell EMG-apparat.Koncentrisk nålelektrod av engångstyp.

GenomförandeNålelektroden förs in genom huden ungefär10 mm från analöppningen. Höger och väns-ter sida undersöks var för sig. Aktivitetenstuderas i vila samt vid maximalt knip ochvid krystning. Det kan vid förlossningsskad-or vara värdefullt att detaljstudera denfrämsta delen av muskelringen. Efter instickklockan 6 kan nålspetsen placeras i m. pubo-rectalis, som identifieras genom samtidigpalpation per anum.

88

ResultatNål-EMG i den tvärstrimmiga externa sfink-tern och i bäckenbottenmusklerna (fr am.pubor ectalis) kan påvisa neurogent för-ändrade motorunitpotentialer. Graden avbortfall av voluntär aktivitet kan ge en upp-fattning om kraftnedsättningen i sfinktern.Man måste dock komma ihåg att vid så småmuskler kan nålläget få mycket stor betydel-se för aktivitetsmängden, vilket försvårar be-dömningen.

EMG ger också information om den reflex-utlösta kontraktionen t ex vid hostning ellervid mekanisk stimulering av huden peri-analt. Vidare kan man studera den normalahämningen av aktiviteten vid krystning.

AnvändningsområdeFastställande av nervskador i den yttre sfink-tern eller i m. puborectalis. Studier av aktive-ringsmönstret vid kontraktion (knip) och vidkrystning, hosta, etc.

Single-fiber-EMG (SFEMG)

BakgrundEn partiell nervskada läker genom sprout-ing. Detta är grunden för neurogent föränd-rade motorunitpotentialer, men sproutingkan även kvantifieras som ökad fibertäthet,dvs. antalet muskelfibrer per motorisk enhetökar. Detta får extra stor betydelse i sfinkter-muskler där tonusaktiviteten gör det omöj-ligt att värdera spontan denervationsaktivi-tet (fibrillationer) (2).

En SFEMG-elektrod har en mycket litenavledningsyta strax bakom nålspetsen. Den-na fångar aktivitet från enskilda muskelfib-rer. Normalt ser man i det lilla upptagnings-området endast en eller två muskelfibrersom ingår i samma motoriska enhet. Eftersprouting ökar fibertätheten och man sermånga exempel på tre till sju aktiva muskel-fibrer per nålläge. Normalvärdet ökar någoti högre åldrar.

Figur 1. a. EMG i den yttre sfinktern visar normal tonus och normal ökning av aktiviteten vidknip (startar vid pilen).b. EMG i den främsta delen av den yttre sfinktern efter en förlossningsskada (ruptur).Nedsatt tonusaktivitet och obetydlig ökning av EMG-aktiviteten vid knip (pilen).

BENGT YNGVE NILSSON

200 uV

200 uV 10-10k Hz

10-10k Hz 500 ms

500 ms

0.000 s

0.000 s

a

b

m. sphincter ani

m. sphincter ani

QMUP RECORD

QMUP RECORD

89

UtrustningSpecialelektrod av flergångstyp samt enEMG-apparat.

UtförandeSpecialelektroden förs in i sfinktern. Tjugonållägen undersöks och det genomsnittligaantalet aktiva muskelfibrer per motoriskenhet per nålläge utgör ett mått på fibertät-heten. Tonusaktiviteten ger tillräckligt medpotentialer för bedömning.

ResultatEn ökad fibertäthet (FD) visar att en perifernervskada har förelegat. Den visar dock ävenatt sprouting skett, varför kontraktionskraftkan ha kommit tillbaka i större eller mindreutsträckning. Hög fibertäthet måste alltsåinte innebära pares.

Användningsområde Fastställande av kronisk nervskada som läktgenom distal reinnervation.

Pudendus-latens (PNTML)

BakgrundEn skada i den distala delen av n pudenduskan visa sig som en nedsatt impulshastighet.Stimulering av pudendusnerven i lilla bäcke-net framkallar en kontraktion i den yttresfinktern. Vid en skada ökar latensen mellanstimuleringen och muskelsvarets början.Latensen påverkas dock inte om skadan sit-ter proximalt om stimuleringspunkten pånerven. Kontraktionskraften behöver inteheller påverkas av en lätt nedsättning i led-ningshastighet. Pudendal nerve terminalmotor latency (PNTML) har blivit en rutin-metod på många håll (3).

UtrustningEMG-apparat med nervstimulator. Självhäft-ande engångselektrod av typen St. Mark´spudendalelektrod (figur 2).

Figur 2. Undersökningshandske med pudendus-elektrod enl. St. Mark´s för mätning av PNTML(Medtronic, Skovlande, Danmark).Stim. = stimuleringselektroder vid fingerspetsen.Reg = registreringselektroder vid fingerbasen.(Fotograf Robert Sundberg, Fotoavdelningen/Mediaservice, Huddinge universitetssjukhus).

UtförandeEngångselektroden appliceras på en hands-kes pekfinger, vilket förs in genom anus. Ge-nom att böja på fingret kan stimuleringselek-troder på fingerspetsen sedan föras motn.pudendus vid spina ischiadica på högeroch vänster sida. När nerven stimuleras elek-triskt kan muskelsvaret i den yttre sfinkternfångas upp med två elektroder vid finger-basen. Den proximala delen av pudendus-nerven kan studeras om man stimulerar desakrala nervrötterna. För detta krävs docken magnetstimulator.

ResultatVid nedsatt impulshastighet i de motoriskanervfibrerna i den distala delen av n. puden-dus finner man en förlängd latens. Föränd-

Reg

Stim

NEUROFYSIOLOGISKA UNDERSÖKNINGSMETODER

90

ringar är vanliga vid inkontinens. Efter vagi-nal förlossning kan latensen övergåendevara förlängd.

AnvändningsområdeBedömning av den distala delen av nerv-funktionen vid inkontinens.

Ytlig sensibilitet (MES)

BakgrundAnalkanalen har en rik sensorisk innervationmed såväl fria nervändslut som organiseradeändslut av typen Golgi-Mazzoni-kropparoch genitala korpuskler. Detta gör att anal-slemhinnan har hög känslighet för smärta,temperatur, beröring och sträckning. Dennahöga känslighet är en förutsättning för möj-ligheten att särskilja gas, vätska och fast av-föring. Det anses att temperatursensibilitetskall vara av särskild betydelse i detta sam-manhang. Ett bortfall av sensibilitet (t ex gen-om ytanestesi av analkanalen) medför inteinkontinens, men kan ändå leda till en sämrekontroll av sfinkterfunktionen.

Sensibiliteten i huden perianalt och i slem-hinnan i analkanalen kan mätas genom attman bestämmer tröskeln för perception avrepetitiva elektriska pulser. Troligen motsva-rar detta perceptionen av beröringsstimuli.Mucosal electrical sensitivity (MES) har bliv-it en standardmetod (4).

Utrustning Man kan använda en kateter med elektrodereller den ovan nämnda St. Mark´s pudendal-elektrod. Stimulatorn måste kunna mäta sti-muleringsströmmens storlek (constant cur-rent stimulator).

UtförandeElektroden förs in i analkanalen till olika ni-våer. En repetitiv stimulering startas ochströmstyrkan ökas successivt tills patientenanger att hon uppfattar retningen. Ström-

styrkan avläses. Höger och vänster sida tes-tas separat.

När elektroden förs upp i rektum finnerman en betydligt högre tröskel.

ResultatVid en skada på de sensoriska nervtrådarnafinner man att tröskeln för perception liggerhögre än normalt. Normalvärdet är beroendeav stimulusparametrarna.

AnvändningsområdeBedömning av ytlig sensibilitet i analkanal-en.

Bulbocavernosusreflex

BakgrundFunktionen i afferenta och efferenta delar avpudendusnerverna kan även studeras gen-om att man registrerar reflexsvar som texbulbocavernosusreflexen eller den pudendo-anala reflexen. Reflexen framkallas genomelektrisk stimulering av n. dorsalis clitoridisoch svaret registreras med EMG-elektroderfrån m bulbocavernosus respektive från m.sphincter ani externus.

UtrustningEMG-apparat med nervstimulator och möj-lighet till summering av svar.

UtförandePatienten håller själv en ytelektrod för nerv-stimulering över n. dorsalis clitoridis. Stimu-leringsstyrkan bör vara 2-3 ggr högre än per-ceptionströskeln, men skall inte vara smärt-sam. Svaret kan registreras med ytelektroderi perineum eller bättre med nålelektrod i denyttre sfinktern.

ResultatVid en skada på afferent eller efferent del avreflexbågen kan latensen bli förlängd ellersvaret helt försvinna.

BENGT YNGVE NILSSON

91

AnvändningsområdeSom komplement till EMG och pudendus-latens vid i övrigt svåranalyserade skador.

Övriga undersökningar

Somatosensoriska evokedpotentials (SEP)Mer proximala delar av nerverna och centra-la sensoriska banor kan studeras t ex genomatt man med EEG mäter de kortikala svarenefter stimulering av n. pudendus. Dessa svarkan dock vara svåra att få fram även på friskaoch det kliniska värdet av dessa SEP är om-diskuterat.

Centrala efferenta banorFunktionen i efferenta nervtrådar kan under-sökas genom magnetstimulering dels överkortex eller dels över cauda equina. Detta ärinte någon rutinmetod.

Inre sfinkternMätning av elektrisk aktivitet i den inresfinktern finns beskriven, men är ännu intenågon rutinmetod.

Faktaruta

EMG, Fibertäthet och PNTML (Puden-duslatens) visar om nervskada finns.

Referenser1. Fowler CJ. Pelvic floor neurophysiology

In Clinical neurophysiology. EMG, Nerveconduction and Evoked potentials. Chap-ter 2.8 pp233-52 Editor-in-Chief JW Ossel-ton. Oxford Butterworth-Heineman.1995.

2. Neill ME, Swash M. Increased motor unitfibre density in the external anal sphinctermuscle in ano-rectal incontinence: a sing-le fibre EMG study. J Neurol NeurosurgPsychiatry 1980;43:343-7.

3. Kiff ES, Swash M. Slowed conduction inthe pudendal nerves in idiopathic (neuro-genic) faecal incontinence. Br J Surg 1984;71:614-6.

4. Roe AM, Bartolo DCC, Mortensen NJM.New method for assessment of anal sen-sation in various ano-rectal disorders. BrJ Surg 1986;73:310-2.

NEUROFYSIOLOGISKA UNDERSÖKNINGSMETODER

92

93

Behandlingsplanen vid fekal inkontinens börfastställas först när man känner till orsakenoch karaktären av besvären. En patient medorolig tarm eller obstipation kan även vid enmindre sfinkterskada bli inkontinent. Oftaförekommer en kombination av flera orsaker.

Förutom kliniska undersökningar, somhar beskrivits i kapitlet Diagnostik och be-handling av anal inkontinens (sid 65), är ennoggrann anamnes av stor vikt. Ett frågefor-mulär är till hjälp för att få en bild av de aktu-ella problemen. Vid svåra läckageproblemeller misstänkt total sfinkterruptur bör pati-enten remitteras till specialistklinik. Be-handlingsplanen görs individuellt. Nedanföljer olika behandlingsalternativ, som kantillämpas enskilt eller i kombination (1,2).

RådgivningPatienten bör informeras om vikten av regel-bundna matvanor, om att äta lugnt och tuggamaten väl och om att både lös och hård av-föring kan bero på stress. Det är viktigt attta sig tid och att slappna av vid tarmtömning,som bör ske i en lugn och avskild miljö. Omtoaletten är för hög kan en låg pall underfötterna ge stöd så att knäna kommer i höjdmed eller högre än höfterna.

Tömningsreflexen, nödighetskänslan,uppstår ofta efter måltid. Patienten bör upp-manas att utnyttja detta, dvs att alltid försökagå på toaletten, då nödighetskänsla uppstår.Ett upprepat undertryckande av denna ref-lex kan orsaka förstoppning.

Konservativ behandlingHUVUDANSVARIG FÖRFATTARE:

Ann-Katrine Ryn

Om däremot det dominerande problemetär täta trängningar bör man uppmana pati-enten att hålla emot så länge som möjligt,för att lära sig att ta kommandot över tarmen.

Diet. Kostens innehåll av grönsaker, fruktoch grovt bröd kan behöva justeras. Fiberrikföda är generellt sett bra men kan ge ökadgasbildning och försämra en gasinkontinens.Dryckintaget behöver ibland ökas eller mins-kas. För en del patienter kan en dietistkon-takt vara av värde. Patienten kan själv prövaatt undvika tex starka kryddor , kaffe, mjölkeller citrusfrukter.

Motion är viktig och regelbundna prome-nader är bra.

Farmakologisk behandling(tabell 1)

Bulkmedel används för att normalisera av-föringens konsistens och underlätta töm-ningen. Det finns olika sammansättningar avbulkmedel. Olösliga fibrer och gelbildandefibrer ger formad avföring. Osmotiskt verk-samma ämnen tar upp vätska och gör av-föringen mjukare men dessa är ofta intelämpliga för behandling av inkontinens. Endel fibrer bildar mer gas än andra, men reak-tionen är mycket individuell. Det kan lönasig att testa olika preparat. Det är viktigt attbehandlingen pågår i minst fyra veckor.

94

Mediciner. Loperamid eller loperamidoxidreglerar tarmens motilitet. Både loperamidoch loperamidoxid höjer vilotonus i sfink-tern. De är mest kända som antidiarrémedeloch verkar alltså stoppande. De kan därförha en negativ effekt på patienter med obsti-pation. Kombinationen med bulkmedel kandock vara mycket framgångsrik. Doseringoch intervall behöver ofta provas. Oftast ärdet bäst att ta loperamid efter tarmtömningpå morgonen. Om patienten har lös avföringoch starka trängningar kan den tas på kväl-

Tabell 1. Farmaka med verkan på tarmen(ur FASS 2001).

Verkan Generiskt namn Preparatnamn

Bulkmedel g:i sterculiae Inolaxoltesta ispaghula Lunelaxtesta ispaghula Visiblintesta Triticum Tricum Fiberform

Osmotiskt laktulos Duphalacverksamma laktulos Laktipexmedel laktulos Laktulos

laktulos Loragalactitol. monohydric Importal

Motilitets- loperamid Imodiumdämpande loperamidoxid Primodium

Klysma =Minilavemang bisacodyl Toilax

docusatum natri- Klyxcum + sorbitol

natriumcitrat + Fleetnatriumlauryl-sulfoacetat

natriumcitrat + Microlaxlaurylsulfoacetat

sorbitol Resulax

koldioxidutveck- natriumhydro- Relaxitlande medel genocarb + (Stolpiller) kaliumbitartr.

+ calc. cilic.

len för att ge en formad avföring på morgo-nen. Patienter som blir förstoppade eller fårsmärtor av loperamid kan prova loperamid-oxid, som absorberas längre distalt i tarmenoch elimineras mer effektivt, vilket innebärmindre risk för förstoppning (3-6).

Minilavemang kan rekommenderas till depatienter, som har svårt att starta tömningeller som inte kan tömma tarmen helt ochdärför läcker avföring efter toalettbesök. Sor-bitol är milt men relativt svårt att administre-ra. Det verkar smörjande. Natriumcitrat ochlaurylsulfoacetat som mjukar upp hårdafekalier och bisacodyl, som är motorikstimu-lerande, är mer aggressiva men lättare atthantera. Stolpiller, som inehåller koldioxid-utvecklande medel som Relaxit, är lätta atthantera men har inte alltid tillräcklig effekt.

Terapeutens åtgärderBäckenbottenträning kan hjälpa till att för-bättra kontrollen av gas- och avföringsläcka-ge. Studier som visar effekten av bäcken-bottenträning vid fekal inkontinens harframför allt gjorts med biofeedback. I merän 40 artiklar rapporteras förbättring hos 60-70% av patienterna. Uppföljningstiden äremellertid ofta kort, och man vet inte vilkenpatientkategori, som har störst nytta av bio-feedback (7-24).

Aktiv muskelträning av bäcken-botten ochsfinktermuskulaturen rekommenderas allapatienter med anal inkontinens. Patientenbör först få information om normal tarm-funktion med genomgång av anatomi ochfysiologi. Förståelsen av samspelet mellanrektum och sfinktermuskulaturen under-lättar motivationen att träna. Med några enk-la bilder kan det göras lättförståeligt (figurer-na 1-5).

Patienten måste lära sig att identifiera rättmuskulatur för att kunna träna. Terapeutenbör palpera för att kunna bedöma patientensförmåga att aktivera analkanalens muskula-tur och för att hjälpa patienten att hitta det”inre knipet”, dvs att kunna skilja kontrak-

ANN-KATRINE RYN

95

tionen av sfinkter- och bäckenbottenmusk-lerna från buk- och glutealmusklerna.

Patienten ligger i vänster sidoläge. Förstnoteras om analkanalen är stängd när klin-korna säras. Palpation av bäckenbotten ochanalkanal görs med höger pekfinger. Pubo-rektalisslyngan i övre delen av analkanalenbedöms: vilotonus, styrka, lyftförmåga, dess-utom hur stor sänkningen är vid krystningoch hosta. I analkanalen bedöms vilotrycket,knipförmågan och om patienten kniper cir-kumferent. Distalt avgörs om analöppning-en stänger sig vid knip. Förmågan att hållakvar kontraktionen är också en viktig faktor.

En skala med följande gradering kananvändas vid dokumentationen(25,26).0 = Ingen kontraktion1 = Milt tryck ( ev. partiellt)2 = Svagt tryck3 = Starkare tryck4 = Mycket starkt tryckOm patienten har tömningssvårigheter kanman även kontrollera koordinationen vidkrystning. Kan patienten relaxera sina musk-ler vid ökat buktryck?

Hur skall patienten träna själv? Patientenfår ett individuellt träningsprogram. Trä-ningspassen skall vara anpassade till patien-tens personlighet, förmåga och situation. Omkraven är för höga kan motivationen minska.Man måste dock vara tydlig angående viktenav systematisk träning och regelbundenhetför att få en bra effekt. Mammor med små-barn har ibland svårt att komma ihåg attträna. En del patienter har lättare att tränaintensiva pass ca tre gånger i veckan medanandra föredrar kortare pass flera gånger dag-ligen. Träningen bör innehålla identifierings-knip, maximala knip och uthållighetsknip.

Identifieringsknip i liggande på sida, ryggeller framstupa med avspända ben-stjärt-och bukmuskler. Det är viktigt att hitta rättmuskler och känna ett lyft inuti stjärten ochunderlivet samtidigt som öppningarna

stängs. Patienten kan själv med ett finger motanalöppningen känna att den ”snörps ihopoch sugs in”. Detta lätta knip görs rytmiskt:2 sekunder knip och 2 sekunder vila ca 10gånger eller så länge patienten orkar. Patien-ter med mycket svag muskulatur får fortsättaatt träna detta lätta och rytmiska knip tillsstyrkan ökat.

Maximalt knip kan tränas när man är säkerpå att patienten gör rätt. Då används merkraft, knipet hålls hårt i 5 sekunder och sedanvila 5 sekunder. Upprepa 5-10 gånger. Närpatienten blivit starkare kan träningen görasi sittande, stående och även i gående. Patien-ten bör också försöka tänka på att knipamedvetet i situationer då buktrycket och där-med läckagerisken ökar, tex vid uppr esning,hosta och tunga lyft.

Uthållighetsknip bör också tränas för attbättre kunna hålla emot en trängning. Knipetökas sakta till måttlig styrka och hålls kvar i20-30 sekunder.

Tömningsträning kan göras med biofeed-back och/eller med rektalballong för att lärapatienten rätt beteende vid tömning, dvs attvid ökat buktryck sänka trycket i analkanal-en. Patienten får lära sig bukandning, buk-press och att sitta avspänt på toaletten.

Sensibilitetsträning kan hjälpa patienter,som har svårt att känna trängning. De kanha nytta av att träna upp känseln med hjälpav en rektalballong samt eventuell parallelltryckmätning anorektalt. Patienten tränas attreagera på allt mindre volymer. De patientersom har svårt att hålla emot trängning fårlära sig att knipa emot allt större volymer.

Träningen är inte tidskrävande, det svåraär att komma ihåg den. Att koppla träningentill andra göromål eller fasta tider kan varaen hjälp.

Efter ca tre månaders träning bör patientenuppleva någon förbättring av knipförmågan,ökad styrka eller möjlighet att hålla kvar

KONSERVATIV BEHANDLING

96

kontraktionen. Effekten på inkontinensenkan dröja upp till ett halvår och faktiskt fort-sätta att öka upp till både ett och två år. Enunderhållsträning är sedan nödvändig för attinte tappa styrkan igen. Det är bra att göraen utvärdering efter avslutad behandling,kanske med hjälp av tidigare nämnda fråge-formulär (26).

Biofeedback kan användas som hjälpmedelvid alla de ovannämnda tillstånden. Bäcken-bottenträning med biofeedback innebär attpatienten själv kan avläsa muskelaktiviteteni bäckenbotten på en skärm eller via en ljus-eller ljudsignal. Man kan använda antingenyt-EMG eller tryckmätning för att registreramuskelaktiviteten. Patienten lär sig att hittarätt muskler både för att kontrahera ochslappna av. Därmed anser man att både kon-tinens och tömning kan förbättras. Biofeed-back är således mer än enbart styrketräning.Det finns enklare typer av biofeedbackut-rustning för hemträning.

Elstimulering. Detta är en behandlingsme-tod, som ännu inte är testad i större utsträck-ning, men det finns en del lovande studier.Det är följaktligen svårt att ge rekommen-dationer om hur man bäst bör gå tillväga.Här måste nya studier visa vägen (27,28).

Hjälpmedel. Patienten bör få kostnadsfriahjälpmedel. Det finns trosskydd, som emel-lertid i första hand är utformade för urin-läckage. De fungerar inte perfekt för patien-ter med avföringsläckage, men är givetvisen hjälp. Skyddet bör vara minst 30 cm långt.Ett bra alternativ är Sanisoft Minilong. Enfixeringstrosa kan behövas vid större läcka-ge. Vissa sjuksköterskor har förskrivnings-rätt och kan visa sortimentet. Till patientermed ”soiling” (nedsmutsning) och/eller gas-läckage kan man ge rådet att lägga en bom-ullstuss mot analöppningen.

Det finns även en anal propp i två storlekarfrån Coloplast. Den är mycket användbar förvissa patienter. Läkare och uroterapeut harförskrivningsrätt för denna produkt.

Faktaruta

Kost och livsföringFarmakologisk behandling: Bulkmedel Motilitetsdämpande medel:

loperamid, loperamidoxid MinilavemangBäckenbottenträning:

med eller utan biofeedback.Hjälpmedel:

trosskydd, fixeringstrosa,anal propp

* Ett varmt tack till Susanna Walter vid GE-klinik-en, Linköpings Univeritetssjukhus, för värdefullasynpunkter på manuskriptet.

Referenser1. Jorge JM, Wexner SD. Etiology and ma-

nagement of fecal incontinence. DisColon Rectum 1993;36:77-97.

2. Miller R, Bartolo DC, Locke EdmundsJC, Mortensen NJ. Prospective study ofconservative and operative treatment forfaecal incontinence. Br J Surg 1988;75:101-5.

3. Sun V, Read M, Verlinden M. Effects ofLoperamide oxide on gastrointestinaltransit time and anorectal function inpatients with chronic diarrhea and faecalincontinence. Scand J Gastroenterol1997;32:34-8.

4. Palmer K, Corbett C, Holdworth C.Double blind crossover study comparingloperamide, codeine and diphenixylatein treatment of chronic diarrhea. Gastro-enterology 1980;79:1272-5.

ANN-KATRINE RYN

97

5. Read M, Read N, Barber D, Duthie H.Effects of loperamide on anal sphincterfunction in patients complaining of chro-nic diarrhea with faecal incontinence andurgency. Dig Dis Sci 1982;27:807-14.

6. Donnelly V, O´Connell P, O´Herlihy C.The influence of oestrogen replacementon faecal incontinence in postmenopau-sal women. Br J Obstet Gynecol 1997;104:311-5.

7. MacLeod JH. Management of anal incon-tinence by biofeedback. Gastroentero-logy 1987;93:291-4.

8. Rieger NA, Wattchow DA, Sarre RG, etal. Prospective trial of pelvic floor retrai-ning in patients with fecal incontinence.Dis Colon Rectun 1997;40:821-6.

9. van Tets W, Kuijpers J, Bleienberg G. Bio-feedback is ineffective in neurogenicfecal incontinence. Dis Colon Rectum1996;39:992-4.

10. Patankar S, Ferrara A, Levy J, Larache S,Williamson P, Perozo S. Biofeedback incolorectal practice: a multicenter study,statewide, three years experience. DisColon Rectum 1997;40:827-31.

11. Patankar S, Ferrara A, Larache S, et al.Electromyographic assessment of bio-feedback training for fecal incontinenceand chronic constipation. Dis Colon Rec-tum 1997;40:907-11.

12. Keck JO, Staniunas RJ, Coller JA, et al.Biofeedback training is useful in fecal in-continence but disappointing in consti-pation. Dis Colon Rectum 1994;37:1271-6

13. Enck P. Biofeedback training in disorde-red defecation. A critical review. Dig DisSci 1993;38:1953-60.

14. Enck P, Daublin G, Lubke HJ, Strohmey-er G. Long-term efficacy of biofeedbacktraining for fecal incontinence. Dis ColonRectum 1994;37:997-1001.

15. Engel B, Nikoohanesh P, Schuster M.Operant conditioning of rectosphinctericresponses in the treatment of fecal incon-tinence. N Engl J Med 1974;290:646-9.

16. Chiarioni G, Scattolini C, Bonfante F,Vantini I. Liquid stool incontinence withsevere urgency: anorectal function andeffective biofeedback treatment. Gut1993;34:1576-80.

17. Guillemot F, Bouche B, Gower RousseauC, et al. Biofeedback for the treatment offecal incontinence. Long-term clinical re-sults. Dis Colon Rectum 1995;38:393-7.

18. Miner P, Donelly T, Read N. Investiga-tion of the mode of action of biofeedbackin treatment of fecal incontinence. DigDis Sci 1990;35:1291-8.

19. Whitehead W, Burgio K, Engel B. Bio-feedback treatment of fecal incontinencein geriatric patients. J Am Geriatri Soc1985;33:320-4.

20. Buser WD, Miner PB, Jr. Delayed rectalsensation with fecal incontinence. Suc-cessful treatment using anorectal mano-metry. Gastroenterology 1986;91:1186-91.

21. Wald A. Biofeedback therapy for fecal in-continence. Ann Intern Med 1981;95(2):146-9.

22. Rao SS, Welcher KD, Happel J. Can bio-feedback therapy improve anorectalfunction in fecal incontinence? Am JGastroenterol 1996;91:2360-6.

23. Glia A, Gylin M, Åkerlund J, LindforsU, Lindberg G. Biofeedback training inpatients with fecal ioncontinence. DisColon Rectum 1998;41:359-64.

24. Ryn A-K, Morre GL, Hallböök O, SjödahlR. Long-term results of electomyograph-ic biofeedback training for fecal inconti-nence. Dis Colon Rectum 2000;43:1262-6.

25. Swash M. Histopathology of pelvic floormuscles in pelvic floor disorders. In:Henry M, Swash, M, eds. Coloproctolo-gy and the pelvic floor. 2nd ed. Oxford,England: Butterworth - Heineman,1992:173-83.

26. Hahn I, Myrhage R. Basfaktakompen-dium. Bäckenbotten: Byggnad, funktion,träning. Anakomp AB, 1999.


98

Anatomiska bilder avsedda för patientinstruktion

27. Fynes M, Marshall K, Cassidy M, et al.A prospective, randomized study com-paring the effect of augmented biofeed-back with sensory biofeedback alone onfecal incontinence after obstetric trauma.Dis Colon Rectum 1999;42:753-8; discus-sion 758-61.

28. Pescatori M, Pavesio R, Anastasio G, Dai-ni S. Transanal electrostimulation forfecal incontinence: clinical, psychologic,and manometric prospective study. DisColon Rectum 1991;34:540-5.

Figur 1. Anus i mitten omgiven av fettväv ochcirkulär muskulatur.

Figur 2. Analkanalen öppen och både inre ochyttre sfinktern är avslappade.

Figur 3. Genom att yttre sfinkternuskulaturen kon-traheras hindras avföringen att passera.

Figur 4. Genom att sfinktermuskulaturen slappar avöppnas analkanalen och avföringen kan passera.

ANN-KATRINE RYN

99

Figur 5. Anorektalvinkeln i vila och vid krystning. M. puborectalis går från symfysen i en slynga bakomanalkanalen. Vid kontraktion dras tarmen framåt, dvs vinkeln mellan analkanalen och rektum blir meraspetsig än under normala förhållanden. Relaxation av m. puborectalis innebär i stället att vinkeln ökar.


Rektovaginala septum

Vagina

Symfysen

M puborektalisM pubococcygeus

Anorektala vinkeln

Rektums framvägg

Rektums bakvägg

Portio

100

101

Till skillnad från den akuta rupturens hand-läggning vid förlossningen är tillvägagångs-sättet vid sekundär rekonstruktion med s komlott-teknik väl beskriven av Parks ochmedarbetare 1971 (1) med senare modifie-ring enligt Slade och medarbetare 1977 (2).Vi beskriver nedan vår teknik, som nära an-sluter sig till dem.

Sekundär sfinkterplastik.Rekonstruktion med omlott-teknikDen kirurgiska behandlingen bör ske avkolorektal kirurg.

AvsiktAtt återställa analkanalens längd och konti-nuiteten av såväl interna som externa sfink-tern för att om möjligt förbättra vilo- ochkniptryck.

FörberedelserTidigare var avlastande colostomi obligat,men denna har under senare år ersatts av enloop-ileostomi. I stället för stomi kan mange 10 dagars i.v. nutrition. I okompliceradefall avstår många från stomi och ger peroraltillförsel från början.

Vilket av dessa alternativ man än väljer börkolon vara tom vid operationen, dvs patien-ten laxeras med t ex 4 liter Laxabon.

Anal inkontinens efter förlossning:Kirurgisk behandling

HUVUDANSVARIGA FÖRFATTARE:Bo Holmström och Tom Öresland

Antibiotikaprofylax bör ges rutinmässigt ochi.v tillförsel startas 1/2-1 tim preop. tex cefu-roxin 1,5 g + metronidazol 1,5 g.

BedövningI allmänhet opereras i narkos, ev. komplet-terad med lokalbedövning med 0,5% Xylo-cain-adrenalin, mest ur blodstillande syn-punkt.

Operationsmetod(Figur 1-12)Preparation. V-format snitt med spetsen an-teriort vid övergång mellan hud och vagi-nalslemhinnan i medellinjen. Först lösesvaginalslemhinnan från ärrvävnaden, somvanligtvis ligger mellan kl. 10 och 2, upp tillsfinkterns överkant, 4-6 cm upp. Externasfinkterns yta framprepareras 1-2 cm åt var-dera hållet, och levatorerna identifieras.

Sfinktern/ärrvävnaden löses från anal-slemhinnan i medellinjen varefter ärrväv-naden och ev. analslemhinnan, klyves i me-dellinjen. De bägge ärr-muskellambåernafrias vardera ca 1-1,5 cm åt var sitt håll. Manprövar att lägga dem om lott och väljer detsom verkar bäst (figur 8).

SuturerFörst sutureras analslemhinnan med en fort-löpande 3-0 resorberbar sutur. Muskel+ärrdupliceras med hjälp av 6-8 st. 0 eller 2-0

102

långsamt resorberbar sutur. De sättes medbörjan överst ca 1 cm in på den överliggandelambån, fortsätter genom yttre delen av ärr-vävnaden på den undre lambån. Nålen tagesupp ca 1/2-1 cm från insatsstället efter attha gått igenom hela lambån, men ej anal-slemhinnan. Ytterligare 1 eller 2 likadana su-turer sättes nedanför denna. Därefter sättesmotsvarande 2-3 suturer som nu går genomövre lambåns ärrvävnad ned genom undrelambåns muskulatur utan att passera anal-slemhinnan. Ett finger i analkanalen då nålenförs igenom vävnaden underlättar.

I regel sätts också ett par suturer i nedredelen av levatorerna för att förstärka och sta-bilisera plastiken. Vid samtidig förekomst avrectocele kan ev. ytterligare suturer sättashögre upp. Ytlig tvärstrimmig muskulaturadapteras så att perineum förlänges till 2-3cm med 2-0 resorberbar. I huden sys vid be-hov en V till Y plastik med 3-0 resorberbar.Lämna gärna en glipa för dränage. Ingethudförband.

Postoperativa åtgärderKAD sättes direkt efter operationen. Närm-ast såret en binda. Tryckförband med gördelunder 4 timmar). Lokalt intet speciellt. Ompatienten har stomi eller i.v. nutrition ingenlaxering under första veckan. Om peroral till-försel släpps på direkt bör patienten få laxer-medel t ex Lactulos 15-30 ml eller bisacodyl(Dulcolax) 2 -3 tabletter dagligen i en vecka,därefter minskande dos under följandevecka.

SuturtagningDenna bör ske efter 8-12 dagar.

KontrollBesök efter 4 veckor. Om allt är väl kan ev.stomi läggas ned efter 6-8 veckor. Slutvärde-ring bör göras efter 6-12 månader, då den ini-tiala funktionen ofta är mindre god. Kon-trollen bör vara klinisk med noggrann funk-tionsbedömning helst enligt protokoll (sid

68). Anorektal manometri, ultraljud, ochelektrofysiologiska undersökningar göresenligt speciell bedömning vid dålig post-operativ funktion.

Förväntat resultatTrots att denna operationsmetod nu använtsunder nära 20 år är antalet publikationer somredovisar resultat relativt få. Många av publi-kationerna redovisar dessutom material medblandad etiologi och rent obstetriska mate-rial är ej många (3-7). Enligt en nyligen pub-licerad långtids-uppföljning påvisades enförsämring av de preliminära resultaten medtiden (4).

Preliminära siffror från våra egna opera-tioner tyder på att kontinens för fast och lösavföring uppnås i de flesta fall, gaskontinensuppnås i mindre än hälften av fallen (Holm-ström och medarbetare, opublicerade under-sökningar, Öresland och medarbetare, opub-licerade undersökningar)

Det är viktigt att patienten preoperativt in-formeras om vad som kan uppnås. Olika pre-diktorer för resultatet av rekonstruktionenhar studerats.

Ålder. Hög ålder har ej visats ge sämre resul-tat enligt Oliveira och medarbetare (5) ochYoung och medarbetare (3) medan Rasmus-sen och medarbetare (6) fann sämre prognosför äldre kvinnor.

PNTML (se sid 89). Tecken på samtidignervskada, tex förlängd PNTML, gav för -sämrad prognos efter sfinkterplastik (7).Andra studier har inte funnit att preoperativtförlängd PNTML försämrar prognosen efteren sfinkterplastik (8).

Analkanalens längd. I en nyligen publiceradstudie rapporteras att den postoperativaanalkanalens längd var en betydelsefull pre-diktor för resultatet (9).


103

Åtgärder vid otillfreds-ställande resultatOm sekundär plastik inte ger tillfredsställan-de resultat är följande åtgärder tänkbara:1. Förnyad sfinkterplastik. Om utredningvisar att det finns en markerad defekt ochpatienten inte har några uttalade nervskadorkan förnyat försök göras. Resultaten är säm-re än efter sekundär plastik.2. Gracilisplastik varvid endera gracilis-muskeln transponeras runt analkanalen.Metoden har givit tveksamma resultat ochhar numera ersatts av Dynamisk GracilisNeo-sfinkter.3. Dynamisk Gracilis Neo-sfinkter. Dennautföres på ovan nämnt sätt men med tilläggav ett elektriskt system med stimulator ochmuskelelektroder. Genom elektrisk stimule-ring transformeras muskeln så att den ejlängre är uttröttbar och kan därmed tjänst-göra som sfinkter. Vid defekationen stängsstimulatorn av. (10-13)4. Artificiell analsfinkter. En uppblåsbarcuff inplanteras runt analsfinktern och för-bindes med ett likaledes implanterat pump-system, som reglerar trycket i cuffen (14-17)Ett liknande system har urologerna sedanlänge använt. 5. Stomi. Vanligen sigmoideostomi. I de fallinget av ovanstående alternativ förefaller brabör stomi läggas vid uttalade besvär. Ävenom en sådan åtgärd således bör sparas kanden ge betydande lättnad för patienten.6 . Perineala vävnadsdefekter. Vid de säll-synta fall med stora sådana kan speciell plas-tik utföras tex enl. Ingelman-Sundber g (sesid 109). Numera görs sådana operationer isamarbete mellan gynekolog, kolorektal- ochplastikkirurg.7. Bakre sagittal sfinkterplastik enl. Pena(18). Man går in med ett snitt exakt i medel-linjen. Vid behov kan anus med tillhörandeslemhinna friprepareras varefter rekonstruk-tion av sfinktermuskulaturen och mjukdelar-na mellan vagina och anus göres. Metodenär utvecklad för behandling av anläggnings-defekter, tex analatr esi (18).

Faktaruta

Kirurgisk behandling av anal inkonti-nens pga sfinkterskada1. Omlott-plastik2. Gracilis-plastik3. Dynamisk Gracilis Neosfinkter.4. Artificiell analsfinkter5. Stomi6. Plastik vid stora defekter

Referenser1. Parks AG, McPartlin JF. Late repair of

injuries of the anal sphincter. Proc R SocMed 1971;64:1187-9.

2. Slade MS, Goldberg SM, Schottler JL,Balcos EG, Christenson CE. Sphinctero-plasty for acquired anal incontinence.Dis Colon Rectum 1977;20:33-5.

3. Young CJ, Mathur MN, Eyers AA, Solo-mon MJ. Successful overlapping analsphincter repair - Relationship to patientage, neuropathy, and colostomy forma-tion. Dis Colon Rectun 1998;4:344-9.

4. Malouf A, Norton C, AF E, Nicholls R,Kamm M. Long-term results of overlap-ping anterior anal-sphincter repair forobstetric trauma. Lancet 2000;355:260-5.

5. Oliveira L, Pfeifer J, Wexner SD. Physio-logical and clinical outcome of anteriorsphincteroplasty. Br J Surg 1996;83:502-5.

6. Rasmussen OO, Puggaard L, Christian-sen J. Anal sphincter repair in patientswith obstetric trauma - Age affects out-come. Dis Colon Rectum 1999;42:193-5.

7. Laurberg S, Swash M, Henry MM. De-layed external sphincter repair forobstetric tear. Br J Surg 1988;75:786-8.

ANAL INKONTINENS EFTER FÖRLOSSNING: KIRURGISK BEHANDLING

104

8. Engel AF, Kamm MA, Sultan AH, Bart-ram CI, Nicholls RJ. Anterior analsphincter repair in patients with obstetrictrauma. Br J Surg 1994;81:1231-4.

9. Hool GR, Lieber ML, Church JM. Post-operative anal canal length predicts out-come in patients having sphincter repairfor fecal incontinence. Dis Colon Rectum1999;42:313-8.

10. Baeten CG. Surgical treatment of anal in-continence. Br J Surg 1998;85:723-4.

11. Baeten CG, Konsten J, Spaans F, et al. Dy-namic graciloplasty for treatment offaecal incontinence. Lancet 1991;338:1163-5.

12. Madoff RD, Rosen HR, Baeten CG, et al.Safety and efficacy of dynamic muscleplasty for anal incontinence: Lessonsfrom a prospective, multicenter trial.Gastroenterology 1999;116:549-56.

13. Williams NS, Patel J, George BD, HallanRI, Watkins ES. Development of an elec-trically stimulated neoanal sphincter.Lancet 1991;338:1166-9.

14. Christiansen J, Lorentzen M. Implanta-tion of artificial sphincter for anal incon-tinence. Lancet 1987;2:244-5.

15. Christiansen J. Modern surgical treat-ment of anal incontinence. Annals ofMedicine 1998;30:273-7.

16. Hajivassiliou CA, Finlay IG. Effect of anovel prosthetic anal neosphincter onhuman colonic blood flow. Br J Surg1998;85:1703-7.

17. Lehur PA, Glemain P, des Varannes SB,Buzelin JM, Leborgne J. Outcome of pati-ents with an implanted artificial analsphincter for severe faecal incontinence- A single institution report. Int J ColorectDis 1998;13:88-92.

18. Pena A, Hong A. Advances in the mana-gement of anorectal malformations AmJ Surg 2000;180:370-6.


105

Omlottplastik, Schematisk teckning

Figur 4. Ärrvävnaden delas från ärrvävnaden imedellinjen.

Figur 3.Analslemhinnan löses.

Figur 2. Vaginalslemhinnan löses från ärrvävnad-en. Dissektion mot vänster pekfinger i vaginaunderlättar.

Figur 1. V-format snitt med spetsen framåt.


106

Figur 5. ”Fransmän” i hörnen på ärrvävnaden,rak peang i analslemhinnan.

Figur 6. Ärr- och muskelvävnad löses från anal-slemhinnan ca 1,5 cm ut åt sidorna.

Figur 8. Ärrvävnad-muskel dupliceras och suture-ras med 0 resorberbar sutur. Första suturen.

Figur 7. Analslemhinnan sutureras med fortlöpan-de 2-0 resorberbar sutur.


107

Figur 9. Sista ärr-muskelsuturen. Figur 10. Även levatorerna adapteras i övre delenav sfinktersuturraden.

Figur 11. Perinealkroppen och subcutis sutureras. Figur 12. Hudsuturer i V till Y för att förlänga peri-neum. Liten central defekt för dränage


108

109

De sfinkterskador som uppkommer i anslut-ning till förlossningen kan som regel be-handlas med adekvat sutur. Stora defekterkan uppträda i anslutning till yttre sexual-våld eller vid pålningsskador. En, dess bättresällsynt, form kan uppstå i anslutning tilloaktsamt utförd extirpation av haemorrhoi-der med diatermi. Vid stora defekter är detbättre att göra en plastik än att förträngaanalöppningen. Många dylika metoder harpublicerats, där muskelkraften överföresfrån omgivande muskulatur antingen medlambåer eller fascieslyngor. Lyckade fallfinns publicerade, men som regel har resul-tatet varit otillfredsställande emedan dennamuskulatur ej bibehåller sin tonus undersömnen.

Jag har gjort en systematisk undersökningav bäckenbottenmusklernas tonus undernarkos. Därvid visade det sig att pubococcy-geusmusklerna bibehöll sin tonus nästan likalänge som analsfinktern. Det blev därförnaturligt att använda dessa för sfinkterplas-tik. Uppsalakirurgen Karl Gustaf Lennanderhade redan 1898 försökt att använda pubo-coccygeus. Han lossade musklernas fäste vidcoccyx och drog ned fästet till analsfinkternså att musklerna kom att utöva en gaffellikkompression längst distalt bakom rektum.Den sfinkterverkan man erhöll var dock otill-räcklig.

Jag fann i mina studier att man kunde delapubococcygeusmusklerna ungefar i mittenutan att tonus förlorades och utarbetade följ-ande operation: sfinkterplastik enligt I-S(figur 1). En H-formad incision göres i peri-neum. Vagina dissekeras fri från rectumsnedersta del. Ändarna av den kvarvarandedelen av den externa analsfinktern friläggesliksom pubococcygeusmusklerna bilateralt.Man kan ej skilja på pubococcygeus och pub-orectalismusklerna utan de skall behandlassom en enhet. De delas något bakom mitt-punkten. De bakre delarna av musklerna syssamman i medellinjen med resorberbartsuturmaterial. Den kvarvarande delen avsfinktern sys fast mellan de bakre pubococ-cygeusdelarna så att en passande muskel-ring bildas kring anus (se figur 1). De främremuskeldelarna sys fast lateralt mot ischio-cavernosus muskeln för att återställa stabili-teten i bäckenbotten. Därefter slutes såret påvanligt sätt. Beträffande litteratur hänvisastill litteraturförteckningen i nedanståendearbete.

ReferensIngelman-Sundberg A. Plastic repair ofextensive defects of the anal sphincter. ActaChir Scand 1951;101:155-7.

Sfinkterskador och deras handläggning har i våra dagar aktualiserats. Problemet ärdock gammalt och det är förvånande litet intresse, som ägnats detta ämne. För 50

år sedan, 1951, publicerade dock nestorn i gruppen, professor Axel Ingelman-Sundberg en artikel om stora sfinkterdefekter efter förlossning.

Han kommenterar den här:

Kirurgisk behandling av storadefekter i analsfinktern

HUVUDANSVARIG FÖRFATTARE:Axel Ingelman-Sundberg

110

AXEL INGELMAN-SUNDBERG

Resterande m. sphincter

Figur 1. Schematisk skiss över sfinkterplastik enligt Ingelman-Sundberg.(Reproduktion från originalartikeln med benäget tillstånd från Acta Chir Scand, numera Eur J Surg.)

Ischiocavernosus

Främre delen av m. pubococcygeus

Bakre delen av m. pubococcygeusCoccyx

Anus

NOTERINGAR

NOTERINGAR

Svensk Förenings för Obstetrik & GynekologiArbets- & Referensgrupper (ARG) rapportserie:

Följande publikationer i serien har utgivits:

Nr 1* Perinatologi. Problem vid under-burenhet: IRDS prenatal riskbe-dömning, profylax och behandling.(ARG för Perinatologi 1980)

Nr 2* Sexuell olust hos kvinnan. (ARG förPsykosocial Obstetrik/Gynekologioch Sexologi 1982)

Nr 3* Klimakteriet och dess behandling.(ARG för Perimenopausala problem1982)

Nr 4* Utredning av ofrivillig barnlöshet.(ARG för Ofrivillig Barnlöshet1983)

Nr 5* LGTI Lower Genital Tract Infec-tions. (ARG för Gynekologiska In-fektioner 1983)

Nr 6* Förebyggande Gynekologisk Hälso-kontroll. (ARG för GynekologiskHälsovård 1983)

Nr 7* Behandling av Cervixcancer sta-dium IB och IIA. (ARG för Gyneko-logisk Tumörkirurgi 1984)

Nr 8* Urininkontinens hos kvinnan.(ARG för Urogynekologi 1985)

Nr 9* Kejsarsnitt. (ARG för Perinatologi1985)

Nr 10* Prematur vattenavgång. (ARG förPerinatologi 1986)

Nr 11* Genitala Chlamydia-infektioner.(ARG för Gynekologiska Infektio-ner, Familjeplanering & Ungdoms-gynekologi 1986)

Nr 12* Behandling av ofrivillig barnlöshet.(ARG för Ofrivillig Barnlöshet1986)

Nr 13* Infektioner i kvinnans nedre geni-talvägar. (ARG för Obstetriska ochGynekologiska Infektioner 1987)

Nr 14* Ultraljudsmanual i Obstetrik ochGynekologi. (ARG för Ultraljuds-diagnostik 1988)

Nr 15* Manliga orsaker till ofrivillig barn-löshet. (ARG för Ofrivillig Barnlös-het 1988)

Nr 16* Ovarialcancer. (ARG för Gyneko-logisk Tumörkirurgi 1988)

Nr 17 Prolaps. (ARG för Urogynekologi1989)

Nr 18* Barriärmetoder som skydd motSTD och oönskad graviditet. (ARGför Tonårsgynekologi, Familjepla-nering, Gynekologisk Hälsokon-troll, Obstetriska & GynekologiskaInfektioner samt PsykosocialObstetrik, Gynekologi & Sexologi1989)

Nr 19* Infektioner under graviditet. (ARGför Obstetriska & GynekologiskaInfektioner 1990)

Nr 20* Tonårsgynekologi. (ARG för Ton-årsgynekologi 1991)

Nr 21* Hälsoövervakning vid normal gra-viditet. (ARG för Mödrahälsovård1991)

Nr 22* Gynekologisk ultraljudsdiagnostik.(ARG för Ultraljudsdiagnostik1992)

Nr 23* Kroniska smärttillstånd inomgynekologin. (ARG för PsykosocialObstetrik & Gynekologi samt Sexo-logi 1992)

Nr 24* Utredning och behandling av ofri-villig barnlöshet. (ARG för Ofri-villig Barnlöshet 1993)

Nr 25* Klimakteriet och dess behandling.(ARG för Klimakteriella Problem1993)

Nr 26* Cancer corporis uteri. Diagnostikoch behandling. (ARG för Gyneko-logisk Tumörkirurgi 1994)

Nr 27 Abort i Sverige. (ARG ad hoc förAbortvård 1994)

Svensk Förenings för Obstetrik & GynekologiArbets- & Referensgrupper (ARG) rapportserie:

Följande publikationer i serien har utgivits:

Nr 28 Sexuella övergrepp mot barn ochungdomar. (ARG för PsykosocialObstetrik & Gynekologi samt Sex-ologi 1994)

Nr 29 Komplikationer vid Obstetrisk ochGynekologisk kirurgi. (ARG förUrogynekologi och Vaginal kirurgi1995)

Nr 30 Genitala infektioner hos kvinnan.(ARG för Obstetriska och Gyneko-logiska Infektioner 1996)

Nr 31 Assisterad befruktning och preim-plantatorisk diagnostik i Sverige.(ARG för Ofrivillig Barnlöshet1996)

Nr 32 Gynekologisk endoskopi, del 1.(ARG för Gynekologisk Endoskopi1996)

Nr 33 Sexologi ur gynekologisk synvinkel.(ARG för Psykosocial Obstetrik,Gynekologi & Sexologi 1996)

Nr 34 Att förebygga cervixcancer. (ARGför Förebyggande GynekologiskHälsokontroll 1997)

Nr 35 Neonatal asfyxi. (ARG för Peri-natologi i samarbete med Sektionenför Neonatologi, Svenska Barn-läkarföreningen och Svensk Före-ning för Perinatalmedicin 1997)

Nr 36 Obstetriskt ultraljud. (ARG förUltraljudsdiagnostik 1997)

Nr 37 Ofrivillig barnlöshet. (ARG förOfrivillig Barnlöshet 1998)

Nr 38 Substitutionsbehandling i klimak-teriet - aktuella synpunkter. (ARGför Klimakteriella Problem 1998)

Nr 39 Kvinnlig urininkontinens. Utred-ning och behandling. (ARG för Uro-gynekologi och vaginal kirurgi1998)

Nr 40 Ungdomsgynekologi. (ARG för Ton-årsgynekologi 1999)

Nr 41 Cancer, Graviditet och Fertilitet.(ARG för Gynekologisk Tumör-kirurgi 1999)

Nr 42 Gynekologisk Ultraljudsdiagnos-tik. (ARG för Ultraljudsdiagnostik2000)

Nr 43 Infektioner hos gravida kvinnor.(ARG för Gynekologiska Infektio-ner 2000)

Nr 44 Vulvacancer. (ARG för Gynekolo-gisk Tumörkirurgi 2000)

Nr 45 Gynekologisk Endoskopi - Del 2.(ARG för Gynekologisk endoskopi2001)

Nr 46 Anal inkontinens hos kvinnor. Ut-redning och behandling. (ARG förUrogynekologi och Vaginal Kirurgii samarbete med Svensk Föreningför Kolorektal Kirurgi 2001)

Dessa publikationer kan beställas från:SFOG-Kansliet, Svenska Läkaresällskapet, Box 738, 101 35 StockholmFax: 08-22 23 30 Internet: www.sfog.se/ARGbest.html*) Upplaga utgången

ISSN 1100-438X.

Documents

Utredning och behandling - sfog.se · Anorektal manometri, tryckmätning (Bo Holmström, Tom Öresland) ... Till höger har tarmen prolaberat genom anus. 10 Spinala och perifera skador