1

ENDOKRİNOLOJİ

HİPOTALAMO-HİPOFİZER HASTALIKLAR

Hipofiz (pituiter gland)

Anteriyor hipofiz GH, PRL,TSH, ACTH, LH ve FSH sekrete etmektedir. Bu hormanların

salınımı hipotalamusdan salgılanan nörohormonların kontrolü altında gerçekleşir.

Posteriyor hipofiz ise bir endokrin bez değildir ve bu bölge hormon sentezlemez,

supraoptic ve paranükleer bölgelerde sentezlenen ADH (vazopressin) ve oksitosini

depolar.

Hipofiz hormonları ve hipotalamik kontrolleri

Pituiter Hormon Hipofizotropik Hormon

Tirotropin (TSH) Tirotropin-releasing hormon (TRH)**

Adrenokortikotropin (ACTH) Corticotropin-releasing hormone (CRH) Vasopressin (AVP)

Luteinizing hormon (LH) Luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH)

Follikül-stimulating hormon (FSH)

LHRH

Growth hormon (GH) Growth hormone-releasing hormone (GHRH)

Growth hormone release-inhibiting hormone* (somatostatin, GIH)

Prolaktin Prolactin release-inhibiting factor (PIF) (Dopamin)

*Somatostatin TRH’ya bağlı TSH salınımını da inhibe eder **:TRH prolaktin salınımını da

uyarır

Anterior Hipofiz Hormonları

Adrenokortikotropik Hormon (ACTH)

ACTH ile birlikte melanosit uyarıcı hormon, lipoprotein, enkefalinler ve endorfinler

proopiomelanokortikotropin adı verilen bir prekursörden oluşmaktadır. Bu nedenle ACTH

sekresyonunun arttığı durumlarda bu maddelerinde serum düzeyleri artarak çeşitli klinik

belirtilere yol açabilirler (hiperpigmentasyon gibi). Fonksiyonu adrenal korteksten;

Glukokortikoid (Z. Fasiculata),

Mineralokortikoid (Z. Glomeruloza) ve,

Androjenik steroid (Z: Retikularis) salgısını arttırır.

Büyüme Hormonu (GH)

Somatomedinler (IGF) yolu ile (esas olarak SM-C veya IGF-I) etki gösterir. SM-C en çok

karaciğer olamak üzere tüm dokularda sentezlenebilir.

GH sekresyonunu aşağıdaki faktörler stimüle eder;

GHRH

Dopaminerjik uyarı (L-dopa, bromokriptin, apomorfin)

IGF-I/SM-C oranında azalma

Östrojen, Vazopressin, Glukagon

www.stetuskop.com

2

Hipoglisemi

Serbest yağ asitlerinde azalma

Ekzersiz, Stress, Uyku

GH sekresyonunu aşağıdaki faktörler inhibe eder;

Somatostatin

IGF-I/SM-C oranında artma (obesite)

Progestoron, Glukokortikoidler

Hiperglisemi, Serbest yağ asitlerinde artma

Prolaktin ( PRL)

En önemli fonksiyonu laktasyonu uyarmasıdır. Fazlalığı erkekte libido azalması, impotans

ve infertiliteye, kadında amenore ve galaktoreye yol açar. Prolaktin eksikliğinin tek önemli

sonucu postpartum laktasyon olmamasıdır. Hipofiz tümörleri tarafından en fazla salgılanan

hormondur. Genel olarak hiperprolaktineminin en sık sebebi ilaç alımıdır.

Prolaktin Düzey Değişiklikleri

Artışı Azalması

Fizyolojik Gebelik Emzirme, meme stimulasyonu Stres

Farmakolojik Dopamin antagonistleri Fenotiazinler Metoklorpramid TRH, Östrojen, Morfin Metil dopa, Rezerpin Simetidin, Verapamil Kokain, antidepresanlar

Dopa agonistleri L-Dopa Bromokriptin Apomorfin GABA

Patolojik Hipofiz adenomu ve diğer hastalıkları Hipotalamus ve hipofiz sapı lezyonları Hipotroidi Zona zoster Kronik böbrek yetmezliği Ağır karaciğer hastalıkları

Hipofiz lezyonları Lenfositik hipofizitis

Troid Stimulan Hormon (TSH)

TSH tiroid bezinin iyot alımını, organifikasyonunu, T3 ve T4 sentez ve salınımını arttırır.

TSH'yı uyaranlar: TRH, östradiol.

TSH’yı azaltanlar: Somatostatin, dopamin, T3, T4, steroid.

Gonadotropinler (LH, FSH)

LH erkekte leydig hücrelerini etkileyerek testesteron üretimini arttırır. FSH ile birlikte

sperm matürasyonunu sağlar. Kadında ovülasyonu sağlar.

FSH erkekte testis büyümesini sağlar, sertoli hücrelerini etkileyerek androjen bağlayan

hormon sentezini arttırır, kadında over follikül gelişmesini sağlar.

Ovülasyon sırasında her ikisi de pik yapar.

FSH'nın majör inhibitörü sertoli hücresinden salgılanan inhibin'dir.

3

Hıpotalamus Hastalıkları

Çocuk ve genç erişkinde hipotalamus fonksiyon bozukluğunun en sık primer sebebi

kraniofaringioma'dır.

Gerçekte suprasellar uzanan hipofiz tümörleri hipotalamusu en sık etkileyen tümörlerdir.

Yetişkinlerde sarkoidoz, Tbc, viral ensefalitler, histiositosis X, çeşitli tümörler,

subaraknoid kanama ve vasküler malformasyonlar ile Wernike hastalığı hipotalamus

disfonksiyonuna sebep olabilir.

Kalman sendromu: OD geçişli, anosmi ve hipogonadotropik hipogonadism ile giden bir

sendromdur.

Hipopitüitarizm

Etyoloji:

Tümörler:

Edinilmiş adenom (edinilmiş hipopitiutarizmin en sık sebebidirler)

Kraniofarengiom (konjenital hipopitiutarizmin en sık sebebi)

Metastaz (en sık memeden)

Teratom, disgerminom, kordom, gliom, meningiom, lösemi, lenfoma, hamartom

İnfeksiyon-İnflamasyon:

Mikoz, tbc, sfiliz, histiositoz,

Eozinofilik granülom, sarkoid (GM hast. Içinde en sık), hemokromatoz, histiositoz

Konjenital: Pitüiter aplazi

Vasküler; İskemik nekroz; Sheehan S (postpartum hemoraji)

İatrojenik; Cerrahi veya radyoterapi

Diğer; Sistemik; İmmun;

Sekonder Hipopituitarizm; Hipotalamus hastalıkları

Klinik: Eksik olan hormonların sayısı ve eksiklik oranına göre değişir. En fazla etkilenen GH

eksikliğidir, ancak klinik yansıması yetişkinde siliktir. Progresif hipofiz hasarı olan bir kişide ilk

etkilenen hormonlar gonadotropinler (FSH ve LH) son etkilenen ise PRL’dir. Hipofiz

yetmezliğinin araştırılmasında en değerli test insülin tolerans testidir.

Hipofiz Hormonlarının araştırılması:

Hormon Aşırı sekresyon Eksikliği

GH Glukoz süpresyon testi

IGF-I düzeyi

İnsülin tolerans testi

IGF-I düzeyi

Prolaktin Bazal prolaktin düzeyi TRH uyarı testi

TSH T3, T4, TSH T3, T4, TSH

Gonadotropinler FSH, LH, Testesteron FSH, LH, Testesteron

ACTH İdrar serbest kortizolü

Dekzametazon süpresyon testi

Metirapon testi

İnsülin tolerans testi

Metirapon testi

CRH testi

ADH (VP) Su yükleme testi Su kısıtlama testi

Pitiuter Adenomlar

4

En çok prolaktinoma sonra GH, ACTH, FSH-LH, fonksiyonsuz adenomlar ve -subunit

salgılayan adenomlar görülmektedir. En az TSH salgılayan adenom saptanır.

10mm'den küçükse mikro, büyükse makroadenom denir.

Prolaktinoma

PRL yüksekliği hipopituiter aksın en sık görülen bozukluğudur.

Adenomların en sık salgıladığı hormondur.

En erken klinik bulgu veren adenomdur.

PRL salgılayan adenomlar sıklıkla hipofiz lateralinde yerleşir ve kromofobdur.

Sıklıkla mikroadenomdur.

Klasik semptom kadında amenore+galaktoredir.

Erkekte libido azalması ve impotans olacağından teşhis gecikir ve genellikle bası

bulguları (başağrısı, görme bozukluğu) ön plana geçer.

Prolaktini yükselten diğer sebeplerin ekarte edildiği ortamda PRL seviyesinin yüksek

olması tanı koydurur.

MRI ile tümör saptanabilir.

PRL yüksekliği saptanan üreme çağındaki kadınlarda gebelik ve laktasyon ekarte

edilmelidir.

Tedavide ilk tercih bromokriptindir (dopamin agonisti), başarısız olursa cerrahi tedavi

uygulanır.

Hiperprolaktinemi ile gelen veya galaktoresi olan bir hastada amenore varsa ilk

yapılacak olan gebelik testidir.

Büyüme Hormonu (GH) Salgılayan Adenom

Tanı konulduğunda % 80’i makroadenomdur.

Çocukta gigantizm; yetişkinde akromegali'ye yol açar.

Tabloya çoğu zaman hipogonadizm eşlik eder.

Bazı tümörler aynı zamanda PRL de salgılar.

GH ve somatomedin seviyeleri yüksekdir ve aynı zamanda gece piki bozulmuştur.

Bulguları: El ve ayaklarda akral büyüme ve yüzbulguları (prognatizm, burun ve dudak büyümesi,

frontal bombelik) en erken dikkat çeken bulgulardandır. GH en fazla kemik dokusunu etkiler. -

Tanı: En kolay ve spesifik test glukoz supresyon testidir. Adenomda glukoz ile GH seviyesi

baskılanamaz. CT veya MRI ile sella değerlendirilir.

Tedavi: Öncelikle cerrahi tedavi tercih edilir. Bu başarısız veya imkansız ise octreotit veya

bromoctriptin kullanılabilir. Akromegalili hastalar çoğunlukla kardiovasküler ve serebrovasküler

olaylardan ölürler.

Sistemlere göre akromegali semptom ve bulguları

Sistem Semptomlar Bulgular

Genel Halsizlik, terleme, sıcak intoleransı, kilo artışı

Deri ve subkutan doku El ve ayaklarda büyüme, yüz Nemli deri, deride katlantılar,

5

hatlarında kabalaşma, yağlı deri, aşırı kıllanma

akantozis nigrikans, ayak ölçüsünde artma

Baş Başağrısı Parotid büyümesi, frontal bombeleşme

Gözler Görme bozukluğu Vizuel görme defektleri

Burun, boğaz, paranazal sinuslar

Sinus konjesyonu, ses değişikliği, malokluzyon

Dilde büyüme, prognatizm, dilde diş izleri, dişlerin arasında açılma

Boyun Guatr, uyku apnesi

Kardiorespiratuvar Konjestif kalp yetmezliği Hipertansiyon, kardiyomegali

Genitourinar sistem Libido azalması, oligomenore, impotans, infertilite, böbrek taşı

Nörolojik sistem Parestezi Karpal tünel sendromu

Hipersomnolans

Kaslar Güçsüzlük Proksimal myopati

İskelet sistemi Eklem ağrıları Osteoartrit

ACTH Salgılayan Pituiter Adenom (Cushing Hastalığı)

Cushing hastalığı spontan hiperkortizolizmin en sık sebebidir (toplumda

hiperkortizolizmin en sık sebebi dışarıdan steroid alımıdır. Bu aynı zamanda ACTH

eksikliğinin de en sık sebebidir)

Genellikle mikroadenomdur ve kadınlarda sıktır. Bazofilik yada kromofobdur.

ACTH nın fazlalığı bilateral adrenal hiperplazi (zona fasikülata ve retikülariste hiperplazi

var granülozada yoktur) ve kortizol fazlalığına yol açar. Negatif feed back kalkmıştır.

Stres durumlarında ACTH yanıtı kaybolmuştur.

Bulgular: Santral obezite (en sık), HT, amenore, impotans, aydede yüz, fasiyal pletore,

epidermis atrofisi, kolay morarma, osteopeni, proksimal kas güçsüzlüğü, mor stria, hirsutizm,

akne, yara iyileşmesinde gecikme, yüzeyel fungal enfeksiyonlarda artış, hiperpigmentasyon ve

emosyonel labilite.

Nedenlerı ve sıklığı Semptomlar ve sıklığı

ACTH’ ya bağımlı Cushing sendromu Semptom ve bulgular %

Hipofiz adenomu (%68) Emosyonel değişiklik 97

Ektopik ACTH (?) Kilo artışı (sentral obezite) 94

ACTH’ dan bağımsız Cushing sendromu Halsizlik ve güçsüzlük 87

Adrenal Adenom (%9) Hipertansiyon (KB >150/90) 82

Adrenal Karsinom (%8) Hirşutism 80

Amenorhea 77

Deride strialar 67

Kişilik değişiklikleri 66

Ekimoz 65

Ödem 62

Poliuri, polidipsi 23

Klitoris hipertrofisi 19

6

Labaratuvar: Hipokalemi, alkaloz, hiperkalsiüri ve taş, glukoz intoleransı, granülositoz,

lenfopeni, polisistemi.

Tanı: Deksametazon supresyon testi (DST) ve ACTH ölçümü ile konur.

Kortizol düşük doz (2mg) (DST) ile süprese olmuyorsa Cushing sendromu vardır.

Kortizol yüksek doz (8mg) (DST) ile süprese oluyorsa Cushing sendromunun sebebi

Cushing hastalığıdır (yani hipofizer ACTH salınımı).

Yüksek dozda da süpresyon olmuyorsa ya ektopik ACTH yada adrenal tümör söz

konusudur.

Adernal hiperkortizolemi ile diğerlerini ayırdetmek için ACTH düzeyine bakılır.

Adrenalde düşüktür.

ACTH rezervi metapyron testi ile de kontrol edilebilir.

Tedavi: Tercih cerrahidir (öncelikle hipofiz cerrahisi, bu başarısız ise mecburi durumlarda

bilateral sürrenalektomi yada RT). İlaçlar genellikle hastayı operasyona hazırlamak için yada

ratyoterapi etkisinin çıkmasını beklerken kullanılır. Bu amaçla;

Ketakonazol (cyt- p450 inh. ile steroid sentezini azaltır)

Metapirone (11-B hidroksilaz inh)

Aminoglutethimide (kolesterol-pregnolone dönüşümünü inhibe eder)

Mitotane (adrenal atrofi yapar).

Siproheptadin (ACTH salınımını inhibe eder) kullanılabilir.

Bromokriptin nadiren etkilidir

Nelson sendromu: Bilateral sürranelektomi sonrası hızlı büyüyen pituiter adenom. Çok yüksek

ACTH seviyeleri tipiktir. Bu sendrom Cushing sendromu için sürrenalektomi yapılan hastalarda

görülür (Aslında önceden bir mikroadenom var ama saptanamamış, sürrenalektomi sonrası

steroid feed-back inhibisyonu ortadan kalktığı için hızla büyüyor). Tedavisi genellikle cerrahidir.

Non-fonksiyonel adenomlar:

Tüm adenomların %10’unu oluştururlar. Tanı konulduğunda genellikle büyük ve bası

semptomlarına yol açmaktadırlar. En sık birlikte görülen hormonal bozukluk gonadotropin

eksikliğidir. Tedavi cerrahi+radyoterapidir.

Diabetes İnsiputus (Dİ, ADH yetmezliği)

Poliüri, polidipsi, hipotonik idrar (tatsız, tuzsuz) ve normal serum Na ile karekterize bir

hastalıktır. Etyolojisi;

Santral (hipotalamik): Cerrahi, idiopatik, ailevi, tümör, histiositoz, infeksiyon, immun.

Nefrojenik: Kr pyelonefrit, hipokalemi, hiperkalsemi, orak hüc.anemi, Sjögren hast.

lityum, demeklosiklin, konjenital, ailevi (erkekte sıktır).

Klinik: Hasta yeterince su içerse bir problem yaratmadan seyreder. Sadece polidipsi ve poliüri

vardır. Ancak bilinç kaybı yada yaşlılarda susama hissi bozukluğu ile agreve olur ve

hipernatremi ve buna bağlı konfüzyon ve koma gelişebilir.

7

Tanı: Su kısıtlama testi. Santral ve nefrojen Dİ’da serum ozmolaritesi yüksek, idrar ozmolaritesi

düşüktür. Oysa primer polidipside (istemli su içme, potomani) serum ozmolalitesi hafif düşüktür.

Santral Dİ da ve primer polidipside serum vazopressin düzeyleri düşük, nefrojenikde yüksektir.

Primer polidipside nokturnal diürez gözlenmez.

Tedavi: Santral olanda en iyi tedavi DDAVP-dezmopressin (vasopressin analoğu) ile yerine

koymadır. Nefrojen olanda klorpropramid, klofibrat, karbamazepin, tiazidler, ibuprofen, tuz

kısıtlaması kullanılabilir. Bazen yüksek doz DDAVP'ye cevap verir.

Uygunsuz ADH Sendromu

Etyoloji:

Malign hastalıklar; Pulmoner, duodenum, pankreas, lenfoma, beyin

Pulmoner hastalıklar; Pnomoni, akciğr apsesi, TBC, aspergilloz,

SSS hastalıkları; Ensefalit, menenjit, beyin apsesi, Guillan-Barre sendromu,

intraserebral kanama, inme

İlaçlar; Klorpropamid, vinkristin, vinblastin, siklofosfamid, karbamezapin, narkotikler

Patogenez: ADH’nın uygunsuz bir şekilde aşırı salınması plazma ozmolite ve sodyum

miktarlarında düşme ile beraber, konsantre idrar (İdrar osm>300mosm/L) oluşumuna yol açar.

Hipervolemi RAA sistemini süprese eder ve idrar sodyum miktarı genellikle 20mmol/L’nin

üzerindedir. Hipervolemiye rağmen ödem ve hipertansiyon beklenmez.

Klinik: Hiponatremiye bağlı klinik bulgular vardır (iştahsızlık, bulantı, kusma, irritabilite

konfuzyon, koma).

Tanı: Şüphelenilen vakalarda kesin tanı su yükleme testi ile konur. Plazma ve idrar ADH

düzeyleride tanıda yardımcıdır.

Tedavi: İlk basamak su kısıtlanmasıdır. Demoklosiklin ADH etkisini engelleyen en önemli ilaçtır.

Boş sella sendromu:

Sella büyüklüğünün en sık sebebidir. Konjenital diaframa sella gevşekliği radyoterapi, cerrahi,

pituiter infarkt sebebi ile sella BOS'la dolar. Genellikle asemtomatiktir. Çok az bir kısmında

hipopituitarizm veya hiperprolaktinemi gelişebilir.

TİROİD HASTALIKLARI

Troid Hormonları:

Normalde troid bezı T4’ü daha fazla sentezler ancak periferde bunların önemli bir kısmı

T3’e dönüşür ve T3, T4’den daha aktifdir.

T3 ve T4 sekresyonun en önemli regulatörü TSH’dır.

TSH troid bezinin iyotu almasından, hormonların salınımına kadar tüm metabolik

basamakları indükler, bezin kanlanmasını ve hücrelerin beslenmesini artırır. Sadece

periferik T4, T3 dönüşümüne TSH’nın etkisi yoktur.

T4 ve T3 direk olarak hipofizden TSH sekresyonunu kontrol ederler.

Tiroid hormonlarının etkileri:

8

Bazal matabolizma hızını ve oksijen tüketimini arttırırlar.

Kalpte katekolamin reseptörlerinin (Beta) sayısını arttırırlar.

Eritrosit 2-3 DPG seviyesini arttırırlar

Kortizol üretimini, kemik turnoverini arttırırlar

GİS motilitesini artırırlar.

Çizgili kasın kontraksiyon ve gevşeme hızını arttırır.

Tiroid hormonları plazmada serbest ve bağlı formda (TBG, transtretin, troksin bağlayan

prealbumin, albumin, lipoprotein) bulunurlar. Aktif olanlar serbest formlardır. TBG troid

hormonlarını bağlayan en önemli proteinlerdir ve serum TBG değişiklikleri total troid hormon

düzeylerini değiştirir, ancak bu serbest formları ve troid hormonlarının periferik etkisini

değiştirmez.

TBG Düzeyi Değişiklikleri

TBG’ de artış TBG’de azalma

Gebelik Androjen kullanımı

Yenidoğan Yüksek doz glukokortikoid

Ostrojen ve oral kontraseptifler

Klofibrat

Kronik karaciğer hastalıkları

Şiddetli sistemik hastalıklar

Tamoxifen Aktif akromegali

Enfeksiyoz ve kronik aktif hepatitis Nefrotik sendrom

Biliyer siroz Genetik

Akut intermittant porfiri Malnutrisyon

Perfenazin L-asparaginaz

Genetik

Troid Fonksiyon Testleri

1. Troid hormon düzeyleri; T3, T4, sT3, sT4, TSH

T4 hipotroidiyi göstermede daha değerlidir. TSH, primer hipertiroidi ve primer hipotiroidi

tanısında tek başına en değerli testtir. Düzeyleri tiroid hormonları ile ters ilişkilidir.

2. T3RU, T4RU, FT4I, FT3I; Serbest fraksiyonun ölçülemediği ve TBG düzey değişikliğinden

şüphelenilen durumlarda serbest fraksiyonları belirlemek için kullanılan indirek bir yöntemdir.

3. rT3: Normalde az miktarda periferik T4, T3 dönüşümü sırasında oluşur. Periferik T4, T3

dönüşümünün bozulduğu durumlarda artar, hipotroidi de ise azalır. Bu iki durumun ayırımında

yararlıdır.

Periferik T4 - T3 dönüşümünü bozan faktörler

Fetal ve erken yenidoğan dönemi

Açlık veya malnutrisyon

Sistemik hastalık, fizik travma, postoperatif

İlaçlar: propyltiourasil, dekzametasone, propranolol, amiodarone

9

Radiografic kontrast ajanlar (ipodate, ipanoate)

4. Tiroglobulin: Troid bezinde iyodun organifikasyonunda rol alır. Normalde serumda çok az

miktarda belirlenebilir. Troid kanserlerinde, troiditlerde ve benign nodülde serumda yükselebilir.

Genellikle troiditlerin, dışarıdan hormon alınımı ile ayırımının yapılmasında ve troid kanserlerinin

izleminde (folliküler CA) kullanılır.

5. TRH testi: Hipotalamo-hipofizer-tiroid aksı değerlendirir. Sekonder ve tersiyer hipotiroidiyi

ayırd etmede kullanılır. Primer hipotiroidide T3-T4 düşük, TSH yüksektir, tanı kolaydır. Ancak

hipotiroidi kliniği olan bir hastada TSH'da düşük ise sebebin hipofizer mi hipotalamik mi

olduğunu ayırd etmek zordur. TRH verildiğinde normalde 45 dk içinde TSH piki olur. Hipofizer

hipotiroidide cevap yoktur (sekonder). Hipotalamik hipotiroidide ise cevap geç ve basıktır

(tersiyer). Bu teste hipertiroidide de cevap yoktur. Bu test ayrıca hipofizer yetmezlikte prolaktini

değerlendirmek için, akromegalide GH’u değerlendirmek için kullanılabilir (TRH; PRL ve GH

salınımını arttırır).

6. Radyoaktif iyot uptake (RIU) testi: Bu testin yüksek olması tiroid bezinin iyot alımının arttığını

gösterir ve hipertiroidide yüksek beklenir. Ancak iyot eksikliği olanlarda test hipertroidi olmadığı

halde yalancı pozitif sonuç verebilir. RIU'in düşük olduğu tirotoksikoz durumları ise şunlardır;

Subakut tiroidt

Hashimotonun hipertiroid dönemi

Tirotoksikoz factitia

Struma ovary (troid dokusu içeren over teratomu)

Fazla iyot alımına bağlı tirotoksikoz (Jod-Basedow etkisi)

Ektopik fonksiyonel tiroid metastazı

Hipotiroidi

Etyoloji:

1. Primer (otoimmün; haşimato, troiditler, iatrojenik, troidektomi, iyot eksikliği, aşırı iyot, ilaçlar ve

konjenital olabilir), %90’i primer hipotiroididir.

2. Sekonder (hipofiz yetmezliği)

3. Tersiyer (hipotalamus hastalıkları)

4. Troid hormonunun etkisine periferik direnç.

En sık sebebi Hashimoto hastalığıdır. Tiroid atrofik (tiroprivic) yada büyük (goitrous)

olabilir.

Klinik: Kolay yorulma, kilo artışı, kabızlık, mensturasyon düzensizliği (menoraji), galaktore, kas

krampları, kuru deri, el ve yüzde şişlik (gode bırakmayan ödem), ses kısıklığı, DTR’de azalma,

kıllarda azalma, bradikardi, voltaj düşüklüğü, pulmoner ve perikardial sıvı, hipertansiyon,

solunum azalması, hiperkapni, hipoksi, GFH azalması, su atılımının azalması, hiponatremi,

anemi, soğuk intoleransı.

Tanı: Primer hipotroidi tanısında sT4 düşüklüğü ve TSH yüksekliği en önemli labaratuvar

bulgusudur (primer hipotiroidiyi ayırd etmede en önemli test TSH’dır). T3 normal olabilir.

10

Subklinik hipotroidide T3 ve T4 normal sadece TSH yüksek olabilir. Hasimotoya bağlı ise

otoantikorlar saptanır (tiroid peroksidaz, anti-TG ve TSH reseptör antikorları).

Tedavi: Levotiroksin (T4) preperatları kullanılır. Sekonder hipotroidide tedaviye mutlaka

steroidler ilave edilir.

Miksödem koması: Hipotroidisi olan bir hastada soğuk, travma, enfeksiyon ve SSS

depresanları gibi bir faktörün provake etmesi sonucunda; bütün semptomların abartılı olması,

su entoksikasyonu, bilinç bozukluğu ve hipotermi ile karakterize bir tablodur.. Tedavide T3, T4

birlikte verilir (yüksek dozda). Hasta sıcak bir ortama alınarak battaniyelerle sarılır (dışarıdan

ısıtma yapılmaz). Muhtemel hipopituitarism düşünülerek mutlaka hidrokortizon verilir (aksi

taktirde hasta adrenal krize girer). Presipite eden durumlar tedavi edilir, sıvı elektrolit düzenlenir.

Yüksek doz iyotun troid bezini inhibe etmesine akut Wolf-Chaikoff fenomeni denir.

Tirotoksikoz

Tiroid hormonlarının fazlalığına bağlı oluşan klinik ve metabolik tablodur. Hipertiroidi ise

tiroid bezinin fazla çalışması ve fazla hormon üretmesidir. Hipertiroidisiz tirotoksikoz (örn;

struma ovary, tirotoksikoz fakticia, subakut troidit, metastatik troid CA, haşimato) olabildiği gibi

tirotoksikozsuz hipertiroidi de olabilir. (örn; tiroid hormonlarına periferik rezistans). Hipertroidisiz

tirotoksikozda RAI uptake testi düşüktür.

Hipertroidizmli Tirotoksikoz sebepleri

Toksik diffüz guatr (graves); en sık

Toksik adenom (Plummer hastalığı)

Toksik multinodüler guatr (Marine-Henhart)

Jod-Basedow fenomeni

TSH salgılayan adenom

Graves Hastalığı (TDG)

Hipertroidinin en sık nedenidir. Etyolojisi bilinmiyor. Dolaşımda tiroid oto-antikorlaırı

bulunabilir. Ailevi eğilim vardır. TSH reseptörünü uyaran TSI antikorları (TSH reseptör

antikorları) önemlidir. Hastalığın 4 komponenti vardır.

Tirotoksikoz,

Guatr,

Oftalmopati (exoftalmi),

Dermopati (pretibial miksödem).

Klinik: Taşikardi, atrial fibrilasyon, nabız basıncı artışı (gerçek hipertansiyon beklenmez),

tremor, terleme, emosyonel labilite, canlı bakış, kolay yorulma, diare, iştahı normalken kilo

kaybı, kas atrofisi, hiperrefleksi, proksimal kas güçsüzlüğü, saç dökülmesi, sıcak intoleransı,

sıcak ve nemli deri, onikolisis, saç dökülmesi. Tibia üzerinde glikozamine glikanların

(mukopolisakkarid) birikmesine bağlı pretibial miksödem oluşur (lokalize kalınlaşma).

Metakarpal kemiklerde subperiostal kemik oluşumu izlenebilir.

11

Göz bulguları: üst göz kapağı retraksiyonu, propitosis, ekstraoküler kas disfonksiyonu (en sık

inferior rektus), periorbital ödem, keratit, kemosis,optik sinir tutulumu ve körlük.

Labaratuvar: sT3, sT4 yüksek (T3 daha fazla yükselebilir, bazen T4 normal olabilir), TSH

düşüktür (en değerli test). Serbest T4 indeksi artmıştır. TSI antikorları saptanabilir. RAI uptake

yüksektir.

Tedavi: Graves hastalığının esas tedavisi cerrahi veya radyoaktif iyot ile bezin ablasyonudur.

Tedavinin en önemli yan etkisi hipotiroididir. RAI tedavisinde uzun dönemde bu kaçınılmazdır.

Bu nedenle genel olarak gençlerde cerrahi, ileri yaşlarda RAI tedavisi tercih edilir. Antitiroid

ilaçlar hastayı cerrahi veya RAI tedavisine hazırlamak amacıyla veya bu tedavilerin

kullanılamadığı durumlarda verilir. Bu amaçla propiltiourasil (PTU) ve metimazol kullanılır. Her

ikiside tiroid hormon sentezini azaltırlar. PTU periferik T4-T3 dönüşümünü de bozmaktadır. Bu

ilaçların en sık yan etkisi deri döküntüsüdür. Diğer yan etkileri; agranülositoz, kolestatik sarılık,

hepatotoksisite ve artraljidir. Çok büyük guatrlar için subtotal tiroidektomi yapılabilir. Oftalmopati

için prednizolon, eksternal X-ray terapisi, dekompresyon kullanılabilir.

Tiroid krizi:

Hipertiroidili bir hastada, ciddi enfeksiyon, cerrahi, radyoaktif tedavi, travma, MI gibi durumlarda

tablonun çok ağırlaşması ile oluşur. 38-41 derece arasında ateş, taşikardi, kalp yetmezliği,

ajitasyon, delirium, koma, ciddi bulantı, kusma, ishal, sarılık, ve şok ile seyreder. Kriz; hormon

seviyesi ile korele değildir. Tedavide horman salınımını engelleyen veya periferik T4-T3

dönüşümünü azaltan ilaçlar kullanılır.

1. Genel önlemler ve semptomatik tedavi: Dehidratasyonun engellenmesi, IV salin ve dextroz,

Viamin B kompleksi, propranolol, glukokortikoid, asetominofen ve fenobarbital kullanılır.

Eksternal soğutma ve oksijen yararlı olabilir. Kalp yetmezliği ve aritmiler tedavi edilir.

2. Hormon salınımının engellenmesi: Sodyum iyot yada satüre potasyum iyot kullanılır.

Farmakolojik dozda iyot hormon salınımını inhibe eder. Yüksek doz iyotun tiroid glandını inhibe

etmesine akut Wolf-Chaikoff fenomeni denir.

3. Periferik T4-T3 dönüşümünün engellenmesi: Propiltiourasil (tiroid peroksidaz’ı da inhibe eder),

hidrokortizon ve propronalol bu amaçla kullanılır.

Aspirin tiroid krizinde kontraindikedir (sT3 miktarını arttırır).

Metimazol ise sadece tiroid peroksidazı inhibe ettiği için krizde kullanılmaz.

Toksik adenom

Toksik adenomlar hemen daima follikülerdir ve hemen her zaman benigndir. Tedavi; ötiroid hale

getirdikten sonra cerrahidir. Yaşlılarda ve multinodüler toksik guatırda daha çok RAI tedavisi

tercih edilmelidir.

Toksik multinodüler guatr

Genellikle yaşlıda görülür. Sintigrafide çok sayıda fonksiyonal (sıcak) nodül vardır. Klinik

hipertiroiddir. Bu hastalarda iyot alımı ile hipertiroidi agreve olabilir (Jod-Basedow etkisi). Bu

hastalarda amiadorone hiper ve hipotiroidiye yol açabilir.

Troiditler

12

Akut, subakut (granulomatoz, lenfomatoz) veya kronik (Haşimato, Riedel) olabilir.

Subakut granulomatoz tiroidit

De quervain tiroiditi de denir.

Genellikle viral bir sebebi olduğu düşünülür (kabakulak, koksaki, adeno virüs).

Ateş, halsizlik ve boyunda hassasiyet ve ağrı, çarpıntı, terleme, ajitasyonla belirir.

Tiroid hormonları artmış, TSH ve Radyoaktif iyot alımı çok azalmıştır.

Sedim çok yüksek olabilir.

Tiroid antikorları hastaların ancak %10-15’inde görülür.

Tanı klinik ve lab. ile konur, gerekirse aspirasyonda dev hücreler ve büyük fagositler

görülür.

Tedavide aspirin ilk seçilecek ilaçtır. Yetmiyorsa steroid eklenir.

Bu hastaların %10’unde kalıcı hipotiroidi gelişir.

Subakut lenfositik tiroidit (sessiz tiroidit, postpartum tiroidit)

Etyolojisinde otoimmünite suçlanmaktadır ve Haşimato ile ilişkili olabilir.

Hastalığın önce hipertiroid sonra hipotiroid ve normal dönemleri vardır.

Bezde hassasiyet yoktur, RAI alımı düşüktür.

Dışarıdan hormon alımından ayırt etmek için tiroglobilin seviyelerine bakılır (sessiz

tiroiditte yüksek, hormon alımında düşük).

Sedim çok yükselmez. Otoantikor bulunmaz.

Kronik (Hashimoto) tiroidit

Hipotiroidinin ve troiditlerin en sık sebebidir.

Supressör T hücrelerde bir defekte bağlı otoimmun bir hastalıktır.

Erken dönemde tiroglobilin otoantikorları, geç dönemde mikrozomal antikorlar saptanır.

Patolojik olarak tiroid bezi lenfositlerle infiltre ve yapısı bozulmuştur. Hurtle hücreleri

izlenebilir.

Hashimoto genellikle ötiroid guatr şeklinde klinik verir veya hafif hipotiroidi ile seyreder.

Seyri arasında geçici hipertiroidi atakları olabilir.

Teşhis tiroglobulin ve mikrozomal antikorların saptanması, ve biopsi ile konur.

Bu hastalar levotiroksin ile takip edilirler.

Lenfoma riskinin arttığı öne sürülmüştür.

Riedel Struma (fibroz tiroidit)

Tiroid bezi, çevre doku ve kaslar ileri derecede fibrotik, bez taş gibi sertdir.

Nadir görülür.

Anaplastik troid CA ile karışabilir.

Çevre dokulara bası bulguları varsa cerrahi uygulanır.

Endemik Guatr (basit ötiroid guatr)

Sebebi iyot eksikliğidir.

Aşikar veya subklinik hipotroidi olabilir.

13

TSH genellikle yüksektir. TRH testi normaldir.

T4 ile süpresyon tedavide ilk basamaktır. Çok büyükse cerrahi yapılabilir.

Troid Nodülü

Tek tiroid nodülünün en sık sebebi folliküler adenomdur.

Fizik muayenede tek tiroid nodülü saptanırsa yapılacak ilk girişim ince iğne aspirasyonudur.

Bir tiroid nodülünün malign olma ihtimalini arttıran bulgular:

Ailede medüller tiroid CA olması

Boyuna radyoterapi anamnezi

Hızlı büyüyen nodül

Soğuk nodül

Solid ve keskin sınırlı olması

Levotiroksin ile regrese olmaması

Serum tiroglobulin ve kalsitonin artışı

Ses kısıklığı, vokal kord paralizisi

Tiroidin Malign Tümörleri

Tanım ve Etyoloji: Patolojik olarak 4 tiptir (papiller, folliküler, medüller anaplastik). Tiroid

kanseri kadınlarda 3 kat daha sık görülür. İyi differansiye tümörlerde riski kesin olarak arttırdığı

bilinen tek faktör radyasyondur. Bunların çoğu papiller kanserdir. İyot eksikliği folliküler ve

anaplastik kanser riskini hafifçe artırırken iyot fazlalığı papiller kanser riskini hafifçe artırır.

Diferansiye Karsinomlar

Başlangıçta birçok hastada soliter nodül olarak tespit edilir. Tedavilerinde; total

tiroidektomi sonrası yüksek doz RAI ile malign yada normal tüm tiroid dokusu tahrip edilir. Daha

sonra TSH’yı suprese edecek dozda uzun süreli levotiroksin tedavisi uygulanır. Tiroglobulin

düzeyi takibi yapılarak çok düşük düzeylerde tutulur. Tiroglobulinin yükselmesi tümör nüksü

yada metastaz lehine değerlendirilir. Prognozları iyidir.

Papiller CA: En sık görülen histolojik tipdir. Psommoma cisimcikleri ile tanınırlar. Genellikle

lenfojen yayılırlar. Prognozu en iyi tipdir. Radyasyonun neden olduğu karsinomların % 90’ını

oluşturur. Multifokal olabilir ve servikal lenf nodlarına metaztaz yapar.

Follikuler CA: Daha çok hematojen yayılır. İyot eksikliği olan bölgelerde daha sık görülür.

Hipertiroidi kliniği olabilir (nadiren). Onkositik hücreli alt tipleri vardır. Onkositik tümörler (yanlış

adı ile Hurtle cell) düşük oranda malign davranırlar. Bunlar aslında folliküler hücrelerden köken

aldıkları halde yanlışlıkla bir parafolliküler C hücresi olan Hurtle cell adını almışlardır. Hurtle cell

tümörün tedavisi total troidektomidir.

İndifferansiye Karsinomlar

Medüller CA: Medüller tiroid kanseri parafolliküler C hücrelerinden köken alır. Kalsitonin

yanında tümör 5-HT, ACTH, taşikininler, prostaglandın salgılayabilir ve MEN’ler ile birlikte yada

ailevi olabilir. RET protoonkojende mutasyon vardır. Medüller karsinomaya karsinoid sendrom

ve Cushing sendromu eşlik edebilir. Diare ile seyredebilir. Histolojik incelemede Kongo kırmızısı

14

ile polarize ışık altında çift kırınım görülebilir. Takibinde kalsitonin bir markır olarak kullanılabilir.

Bazı hastalarda çok yüksek düzeylerde kalsitonin mevcudiyetine rağmen hipokalsemi çok

seyrektir. Tedavi total tiroidektomidir, C hücreleri iyot tutmadıklarından RAI tedavisinin yararı

yoktur.

Anaplastik CA: Anaplastik histoloji en kötü prognozlu olandır. Tümör çok serttir. Trakeal

kompresyona bağlı stridor ve rekürrent laringeal sinir tutulumuna bağlı ses kısıklığı sıklıkla

mevcuttur. Etkili tedavisi yoktur, radyoterapi mediastinal bası nedeniyle oluşan şikayetleri

azaltabilir ancak prognoza etkisi yoktur.

Tiroide en sık metastaz yapan tümör meme ve akciğer kanseridir.

ENDOKRİN PANKREAS

İnsülin: Pankreastan insulin, c-peptit ile birlikte salgılanır. Pankreastan günde yaklaşık 40-50

ünite insülin salgılanır. İnsülin salımının en potent uyaranı glukozdur (cAMP ve Ca++

yardımı ile).

İnsülin salınımının diğer uyaranları:

Mannoz, lösin, vagal uyarı,

Sulfanilüreler, enterik hormonlar (CCK-sekretin-gastrin),

Beta-adrenerjik uyarı, arjinin.

İnsülin salınımının inhibitörleri:

Alfa adrenerjik uyarı,

Somatostatin, diazoksid,

Fenitoin, colchicine, vinblastin.

İnsülinin etkileri:

1. Karbonhidrat metabolizması: Kanda glukozu azaltmaya çalışır. Bunun için; (1) glikojen

sentezini artırır, (2) glikojen yıkımını azaltır, (3) glikolizi artırır, (4) glukoneogenezi azaltır. Kas

dokusunda glukoz transportunu artırır, glikojen sentetaz aktivitesini artırır, glikojen fosforilaz

seviyesini azaltır.

2. Yağ metabolizması: Trigliserit, kolesterol, VLDL sentezini artırır. Yağ dokusunda lipoprotein

lipazı aktive eder, yağ asitlerinin adipoz dokuya absorbsiyonunu artırır, lipolizi inhibe eder.

İnsülin eksikliğinde yağ dokusu azalır.

3. Protein metabolizması: Protein sentezini ve aminoasit transportunu artırır.

4. Ketojenezisi azaltır. Eksikliğinde keton cisimciklerinin sentezi artar.

Glukagon: Açlıkta dokuların enerji ihtiyacını sağlayan hormondur. Kanda glukozu yükseltmeye

çalışır. Glikojen yıkımını artırır. Glukoneogenezisi artırır. Ketogenezisi artırır.

Somatostatin: İnsülini uyaran her faktör somatostatini de uyarır. Etkileri net değildir.

Pankreatik Polipeptid: Alkol, ishal, KBY, hipoglisemi, inflamasyon PP salınımını artırır. Etkisi

tam olarak bilinmemektedir.

15

Diabetes Mellitus

Tanım ve Etyoloji: İnsülinin sekresyonu veya etkisindeki tam ya da parsiyel yetersizlik

sonucunda gelişen ve hiperglisemi ile giden klinik bir durumdur. Etyoloji ve patogenezindeki

özelliklere göre günümüzde aşağıda gösterilen şekilde sınıflandırılmaktadır.

A. Primer DM

1. Otoimmün (Tip 1) diabetes mellitus (insülin bağımlı)

2. Non-otoimmün (Tip 2) diabetes mellitus (insülin bağımsız)

3. MODY (maturity onset diabetes of young)

B. Sekonder DM (pankreas hastalıkları, hormonal bozukluklar, ilaç, insülin reseptör

bozuklukları, genetik sendromlar)

C. Gestasyonel DM

TİP 1 (IDDM): Etyolojide virüs (kabakulak, rubella, koksaki B4), toksin (vacor, hidrojen siyanür)

ve otoimmün nedenler düşünülür. Genetik eğilim vardır ve bazı doku grupları ile ilişkisi öne

sürülmektedir. Eş yumurta ikizlerinde oran %50’ dir.

Tip I ve II Diabetin Özellikleri

Karakteristiği IDDM (Tip I) NIDDM (Tip II)

Genetik lokus Kromozom 6 Belirsiz

Başlangıç yaşı <40 >40

Başlangıç Hızlı Sinsi

Balayı peryodu Var Yok

Ağırlık Normal-Zayıf Obez

Plazma insulin Yok-Düşük Normal-Yüksek

Prevalansı % 0.5 % 2

Adacık hücre ve insülin antikor Sık Yok

HLA ilişkisi Var Yok

Tedavi İnsülin Oral hipoglisemik

Kronik komplikasyonlar Yıllar sonra Tanı sırasında olabilir

Akut komplikasyon Ketoasidoz Hiperozmolar koma

Tip 2 (NIDDM): Etyolojide insülin sekrasyonundaki bir defekt ile birlikte insüline karşı hedef

organ duyarsızlığı suçlanmaktadır. Özellikle obezlerde hiperinsülinizm ve reseptör

desensitizasyonu, obez olmayanlarda ise erken insülin salınımının bozukluğu ve postreseptör

defektleri üzerinde durulmaktadır. Ailevi eğilim vardır ve geçiş tip 1 DM’dan daha yüksekdir.

Klinik: Semptomlar genellikle hiperglisemiye (poliüri, polidipsi, polifaji gibi) bağlıdır. Tip 1 DM’da

kilo kaybı sıktır, tip 2 de ise beklenmez. Tip 1 DM direk olarak akut metabolik komplikasyonlarla,

tip 2 DM ise uzun yıllar asemptomatik olarak seyredip direk olarak kronik komplikasyonlarla

gelebilir. Toplumda tip 2 DM sıklıkla başka bir nedenle yapılan tetkiklerde tesadüfen bulunarak

tanı konmaktadır.

16

Tanı: Şu 3 kriterden birisi aşikar diabet tanısı için yeterlidir. Bu kriterlerin birbaşka gün yapılan

ölçümle doğrulanması gerekir.

1. Açlık plazma glukozu (açlık kan şekeri) >126 mg/dl.

2. Semptomatik bir hastada, herhangi bir zamanda ölçülen plazma glukozu >200/dl mg.

3. İkinci saat plazma glukozu (tokluk kan şekeri) >200 mg/dl.

2.saat 140-200 arası ise glukoz tolerans bozukluğu olarak kabul edilir.

saat 110-125 mg/dl arasında ise bozulmuş açlık glukozu denir.

Glukoz tolerans bozukluğu ve bozulmuş açlık glukozu olanlar takip edilir. Bunların ileri

yaşamlarında bir kısmının aşikar diabete dönüştüğü düşünülmektedir.

OGTT endikasyonları:

Bozulmuş açlık glukozu

Glukoz tolerans bozukluğu

50 mg taraması bozuk çıkan gebeler

DM öyküsü

İmpotans

Yüksek kilolu bebek doğurma

Vulvovajinit anemnezi

Morbid obezite

Tedavi:

Diyet: Günlük kalori ihtiyacının %35’i yağ (satüre yağdan sağlanan < %10), %50’si

karbonhidrat, % 15’inin proteinden karşılanmasına çalışılmalıdır. Basit şekerler yasaklanır.

Obezlere kilo verme önerilir, sakarin ve aspartam tatlandırıcı olarak kullanılabilir.

Oral Antidiyabetik ilaçlar: Etki mekanizmalarına göre 3 grup ilaç vardır.

İnsülin sekresyonunu uyaranlar (Oral hipoglisemik ilaçlar)

o Sulfonilüreler

o Meglitinid analogları

İnsülin duyarlılığını arttıranlar

o Biguanidler

o Tiazolidindionlar

Glukoz absorbsiyonunu azaltanlar

o Alfa glukozidaz inhibitörleri

Sülfonilüreler: Tip 2 DM’de kullanılır. Pankreastan insülin salınımını artırırlar, insülin-reseptör

bağlanmasını artırırlar. Tip II diabette, tek başlarına yada insulin ile kombine olarak

kullanılabilirler. Genel olarak en önemli yan etkileri hipoglisemidir.

Meglitinid analogları: Etkileri çabuk başlar ve biter. Karaciğerden metabolize olduğundan renal

yetmezliği olanlarda ve yaşlılarda tercih edilebilir. Bu grupta repaglinid ve nateglinid vardır.

Biguanidler: Barsaktan glukoz emilimini azaltırlar. Karaciğerde glukoneogenezi inhibe ederler.

İnsülin reseptör bağlanmasını artırırlar. Obez hastalarda daha çok tercih edilirler. En sık görülen

17

yan etkileri GIS yakınmalarıdır. Laktik asidoz ise en önemli yan etkileridir. Bu grupta; fenformin

(laktik asidoz sebebi ile kullanılmıyor), metformin ve buformin bulunmaktadır.

Tiazolidindionlar: Periferik dokularda insulin duyarlılığını arttırarak insülin direncini azaltırlar.

Bu grupta troglitazon, rosiglitazon ve pioglitazon vardır.

Alfa-glukozidaz inhibitörleri (acarbose): Glukozun barsaktan emilimini azaltırlar. Diğer

ilaçlarla kombine Tip1 ve 2 diabette kullanılabilirler. Sıklıkla GIS yakınmalarına yol açarlar.

İnsülin tedavisi endikasyonları

Tip 1 DM

Oral antidiyabetiklere cevapsız tip 2 DM

Gebelik

İnsülin ihtiyacının belirgin arttığı durumlar (operasyon, ağır enfeksiyon, diabetik

ketoasidoz, hiperozmolar koma)

Karaciğer ve böbrek fonksiyon bozuklukları

İnsülin kullanımının yan etkileri:

1. En sık görülen yan etkisi hipoglisemidir.

2. Somogy etkisi: İnsülin dozunun fazla gelmesi sebebi ile oluşan gece yarısı hipoglisemisidir.

Kompanzasyon sistemlerini harekete geçirerek sabah hiperglisemi yapar. Akşam insulin

dozunun azaltılması gerekir.

3. Şafak fenomeni: Sabah saat 0500

-0800

arası insülin duyarlılığı azalır. Buna bağlı sabah

hiperglisemisi oluşabilir. İnsulin dozunun artırılması gerekir (bu iki fenomen saat 0300

'de

plazma şekeri bakılarak ayırt edilir).

4. İnsülin allerjisi: Sığır insülini ile en fazla, insan insülini ile en azdır.

5. İnsülin rezistansı: IgG tipi insülin antikorlarına bağlıdır. Çok yüksek insülin dozları gerekir.

6. Lipodistrofi: Subkütan yağ dokusu atrofisidir. İmmün bir reaksiyondur. Bölgede lenfosit

infiltrasyonu olur.

7. Lipohipertrofi: Farmakolojik bir etkidir. Saf ve insan insülini ile de olur. İnsülin enjeksiyon

yerleri döndürülerek önlenebilir.

DM'un Komplikasyonları:

Akut metabolik komplikasyonlar Kronik dejeneratif komplikasyonlar

Hipoglisemi ve koması

Ketoasidoz koması

Hiperozmolar non-ketotik koma

Laktik asidoz koması

Diyabetik nefropati

Diyabetik retinopati

Diyabetik nöropati

Diabetik ayak

Ateroskleroz ve hipertansiyon

Koma: Diabet hastası komada gelirse bu hipoglisemik, ketotik, hiperozmalar ve laktik asidoza

bağlı olabilir. Sebep bilinmiyorsa hava yolu açılır, IV damar yolu açılır, tanı için kan alınır ve

18

sonucu beklemeden % 30 dekstroz sentral bir damardan, veya %10 dekstroz periferik

damardan verilir.

Hipoglisemi koması:

Tip 1 DM’ün en sık görülen akut komplikasyonudur. Nöroglikopenik semptomlar

(konfüzyon, ajitasyon, koma), otonom sempatik semptomlar (taşikardi, çarpıntı, terleme,

titreme) ve otonom parasempatik semptomlar (bulantı, açlık) ile seyredebilir. Beta-blokerler

terleme hariç bütün sempatik bulguları gizleyebilirler. Tedavisi glukoz vermektir. Glukagon IM

yapılabilir. Glukoz içeren sıvılar verilebilir. Hipoglisemide fruktoz verilmez çünkü kan beyin

beriyerini geçmez.

Diabetik ketoasidoz:

Tanım ve Etyoloji: Genellikle Tip 1 DM’da görülür. Diabetik bir hastada en sık neden tedaviye

uyumsuzlukdur. Bunun dışında enfeksiyonlar, travma, cerrahi girişimler ve MI komaya eğilim

yaratır. İnsülin azlığı sonucu insülin/glukagon oranı azalır. Cerrahi riskini en çok artıran diabet

komplikasyonudur.

Klinik: Hastalarda karın ağrısı, bulantı ve kusma, hafif dalgınlıktan komaya kadar değişen şuur

değişiklikleri görülebilir. Aseton kokusu, kusmaul solunumu, glukozüri, ketonüri, KŞ yüksekliği

(genellikle >300 mg/dl’nin) ve ketonemi vardır.

Diabetik ketoasidoz ve seyri sırasında görülebilen komplikasyonlar

Komplikasyon Belirti

Akut gastrik dilatasyon veya gastrit Kusma, hematemez

Serebral ödem Koma, nörolojik belirtiler

Hiperkalemi Kardiyak arrest

Hipoglisemi Adrenerjik veya nörolojik bulgular; rebound ketozis

Hipokalemi Kardiak aritmiler

Hipofosfatemi ve hipomagnezemi Nörolojik ve kardiyak belirtiler

Enfeksiyon Ateş

Insulin rezistansı Uygun tedaviye rağmen devam eden asidoz

Myokard infarktüsü Göğüs ağrısı, kalp yetmezliği, hipotansiyon

Mukormikozis Yüz ağrısı, kanlı/siyah nazal akıntı, bulanık görme

ARDS Hipoksemia, solunum yetmezliği, kalp yetmezliği

Vaskuler trombozis İskemi belirtileri

Tedavi: En önemlisi insülindir. Hasta dehidrate ise öncelikle % 0.9 NaCl (SF) başlanmalıdır.

İnsülin: Kristalize insülin: 0.1-0.3 ü/kg bolus, takiben 0.1ü/kg/st infüzyon yada saatlik IM

enjeksiyon (subkütan yapılmaz)

Serum Fizyolojik: Sıvı açığını kapatmak için hastanın durumunu göre saatde 0.5-1 litre

ile başlanıp daha sonra azaltılır.

Bikarbonat: Ph 7.1'in altında ise HCO3 verilir.

Glukoz: Glukoz 250 mg/dl'nin altına düşünce %5 dekstroz eklenir.

Elektrolit: Hasta idrar çıkarmaya başladıktan sonra K+ eklenir. Tedavi sırasında glukoz

kullanımına bağlı hipofosfatemi gelişebilir ancak genellikle tedavi gerektirmez.

Hipomagnezemi gelişirse magnezyum eklenir.

19

Diğer: Bilinç bulanık ise gastrik entübasyon, idrar çıkışını izlemek için bilinci kapalı

olanlarda idrar sondası, enfeksiyon saptanırsa uygun antibiyotik.

Hiperozmolar nonketotik koma:

Orta ve ileri yaştaki tip 2 DM hastalarında görülür.

Genellikle komayı başlatan enfeksiyon, SVO, MI, yanık, ameliyat ve fenitoin, tiazid,

steroid, diazoksid gibi ilaçlardır.

Hemen daima yeterli sıvı alınamaması ve hipovolemi sonucunda gelişir.

Primer olay insülin eksikliği değil dehidratasyon, hiperglisemi ve hiperozmolalitedir.

Hiperglisemi ozmotik diüreze yol açarak dehidratasyonu ağırlaştırır.

Serum sodyumu yüksek veya üst sınırdadır (hiperglisemi nedeniyle serum sodyumu

ölçümde çok yüksek bulunamayabilir).

Ozmotik diürez nedeniyle idrar dansitesi 1010 civarındadır. Ketozis ve asidoz yoktur.

Kan şekeri çok yüksek olabilir (800-2400mg).

Tedavi de 8-10 saatte 4-6 litre sıvı (başlangıçta hipotonik mayiler olmak üzere)

Hiperozmolar koma diabetik ketoasidozdan daha mortaldir.

Laktik Asidoz:

Tip 2 DM olduğu bilinen bir hastada koma ve kussmaul solunumu veya asidoz varsa

laktik asidoz akla gelmelidir.

Hipoksi, dolaşım kollapsı, MI, sepsis, kanama ve fenformin'e bağlı olarak görülebilir.

Glukoz genellikle hafif yüksektir, ancak düşük ve normal de olabilir.

Altta yatan sebebin tedavisi ve destek tedavisi gerekir.

DM'ün Kronik Komplikasyonları

Sorbitol bir doku toksinidir ve retinopati, nöropati, nefropati ve aort hastalıklarının

oluşumunda suçlanmaktadır. Diabetin kronik komplikasyonlarının önemli bir kısmını vasküler

komplikasyonlar oluşturmaktadır. Buda tutulan damarlara göre mikro- veya makrovasküler

komplikasyonlar şeklinde seyredebilir.

Mikrovasküler: Küçük papiller ve arteriollerde bazal membran kalınlaşması ile gider (Diabetik

retinopati, nefropati, nöropati). Nefropati tip I DM’da daha sık görülür. Sıkı kan şekeri

regülasyonu mikrovasküler komplikasyonların gelişimini azaltmakta veya geciktirmektedir.

Makrovasküler: Ateroskleroz, MI, SVO, gangren (SVO özellikle tip 2'de ölüm sebebidir). Sıkı

kan şekeri regülasyonuna rağmen makrovasküler komplikasyonlar engellenememektedir.

Diabetik nöropati: En sık görülen kronik komplikasyondur. En önemli faktör sorbitoldür.

Diabetik nöropati sinir sisteminin herbölgesini etkiler, en az tutulan bölge beyindir. Nöropati

nadiren ölüme yol açar, ancak morbiditenin en önemli nedenidir. Nöropati farklı klinik

sendromlar şeklinde görülebilir veya birden fazla nöropati tipi aynı hastada görülebilir.

Simetrik periferik nöropati: En sık görülen nöropati türüdür. Metabolik bozukluğa

bağlı Schwann hücre hasarı sebebiyle görülür. En sık bulgusu alt ekstremite tendon

reflekslerinin kaybıdır.

20

Kranial sinir tutulumu: En sık 3. sinir sonra 4, 5, 6 tutulur. 3. sinir tutulumunda pupil

refleksi korunur ve böylece kranial anevrizmadan ayrılır.

Mononöritis, mononöritis multipleks, amyotropi (uyluk kas sinirleri tutulumu) olabilir.

Radiküler nöropati: Sensör bir nöropatidir. Karın ağrısı olur.

Otonom nöropati: Postüral hipotansiyon, istirahat taşikardisi, gastroparezi, gece diaresi,

kabızlık, impotans, atonik mesane olabilir.

Simetrik polinöropatinin metabolik, asimetrik mononöropatilerin mikrovasküler

komplikasyonlar sebebiyle olduğuna inanılmaktadır.

Diabetik ayak: Diabetik hastalarda ayak ve alt ekstremitelerde ülser gelişmesidir. Sensimotor

nöropati sebebi ile travmaları farketmeme, propriosepsiyon bozukluğu, ağırlık noktalarının

dağılımında bozulma ve makrovasküler komplikasyona bağlı beslenme bozukluğu diabetik ayak

gelişimine katkıda bulunur.

Kardiyovasküler sistem: Ateroskleroz (VLDL ve TG artmış, HDL azalmıştır) süreci hızlanır.

Nöropati nedeniyle göğüs ağrısı hissedilemediği için sessiz enfarkt gelişebilir. Koronerler açık

olduğu halde myokard iskemisi ve sonuçda iskemik KMP (sebebin küçük damar hastalığı

olduğu düşünülüyor) gelişebilir.

Deri: Pretibial atrofik kahverengi lekeler (diabetik dermopati), xantoma, nekrobiozis lipiodika

diabetikorum, Dupuytren kontraktürü görülebilir.

İnfeksiyonlar: Mucor menenjiti (diabete özgüdür), amfizematoz kolesistit, malign otitis eksterna

(psödomonasa bağlı nekrotizan bir otit), nekrotizan fasiit, kandidal vulvovajinit sıklığı artmıştır.

Hipoglisemiler

Tanım ve Etyoloji: Açlık plazma glukozunun 60’ın altında (tam kan <50mg) olmasıdır. Aslında

hipoglisemi bir hastalık değil bir biyokimyasal anomalidir. Toplumda sıklıkla postprandial (reaktif)

sindirim hiperinsülinizmine bağlı olarak görülür. Açlık hipoglisemisinin diabetik popülasyonda en

sık nedeni insülin veya sulfonilüre kullanımıdır. Diabetik olmayan popülasyonda ise açlık

hipoglisemisinin en sık nedeni insülinomadır.

Hipoglisemi nedenleri

Açlik Hipoglisemileri Reaktif Hipoglisemiler Hiperisülinizm var Hiperinsülinizm yok

İnsülin reaksiyonu Sulfonilüre aşırı dozu İnsülinoma İnsülin otoantikorları Hepatoma ve diğer tümörler Otoimmün hipoglisemi Pentamidin

Ağır karaciğer yetmezliği Kronik böbrek yetmezliği Adrenal yetmezlik Alkol alımı Pankreas dışı tümörler Sepsis

Fonksiyonel Gastrektomi sonrası Alkol Başlangıç diyabet Fruktoz intoleransı

Tokluk (reaktif) hipoglisemisi: Yemek sonrası [1-3 saat sonra (dumping sendromu, post

vagotomi sendromu)] veya geç dönemde [3-5 saat sonra (erken insülin salınımında gecikme,

gizli DM)] görülebilir. Erken tipte cerrahi anamnezi yoksa fonksiyonel denir.

İnsülinoma: Non-diabetik popülasyonda açlık hipoglisemisinin en sık sebebidir. Pankreasın en

sık görülen endokrin tümörüdür. %10’u maligndir. Genellikle 2 cm'den küçüktür. Tanı için açlık

21

supresyon testi sırasında insülin ve c-peptit seviyeleri ölçülür. Açlık ile insülin düzeylerinin

süprese olmaması ve c-peptid yüksekliği ile tanı konur. Tümörü bulmak için arteriografi, CT,

MRI ve endoskopik USG'den yararlanılır. Tedavi cerrahidir.

Hiperinsulinizm ayırıcı tanısı

Test İnsulinoma Ekzojen insulin Sulfonilüre

Plazma insulini Artmış Çok Artmış Artmış

Insulin/glukagon oranı Artmış Çok Artmış Artmış

C peptid Artmış Normal vaya düşük Artmış

Insulin antikorları Yok Olabilir Yok

Plazma veya idrarda sulfonilüre Yok Yok Var

Klinik: Nedeni ne olursa olsun başlangıçta adrenerjik daha sonra nöroglukopenik semptomlar

görülür. Yaşlılar direk olarak nöroglukopenik semptomlarla gelebilir. Whiple triadı hipoglisemi

tanısında önemlidir:

1. Hipoglisemi semptomları,

2. Hipoglisem,

3. Glukoz verince hem semptomlar hem KŞ’nin düzelmesidir.

Hipoglisemi semptomları

Adrenerjik Nöroglukopenik

Taşikardi Çarpıntı Terleme Anksiyete Titreme Solukluk

Konfüzyon Konuşma bozuklukları Anormal davranış Letarji Konvulziyon Koma

Tedavi: Tedavi alttayatan nedene yöneliktir. Hipoglisemi komasında gelen hastada IV damar

yolu açılır, tanıyı kesinleştirmek için kan alınır ve sonucu beklemeden 50ml % 30 IV dekstroz

santral kateter/büyük damardan veya %10 dekstroz periferik damardan yapılır.

PARATİROİD HASTALIKLARI

Tanım ve Etyoloji: Tiroid lobları arkasında 4 adet paratiroid gland yer alır. Paratiroid gland

hipofiz tarafından kontrol edilmez fakat serum iyonize kalsiyum konsantrasyonundaki

değişikliklere çok duyarlıdır. Paratiroid hormon (PTH), vit-D ile ilişki içerisinde kalsiyum

absorbsiyonunu ve ekskrasyonunu regüle eder.

PTH, kalsitonin ve Vitamin D’nin hedef dokulardaki etkileri

Kemik Böbrek Barsak

PTH Ca ve P rezorp. artırır

Ca reab. artar, P azalır 1,25 vit-D dönüşümünü artırır. Bikarbonat reab. azaltır.

Direk etkisi yok Vit D3’ e bağlı Ca ve P absorbsiyonunu artırır

Kalsitonin Ca ve P rezorb. Azaltır

Ca ve P reab. azaltır Direk etkisi yok

Vit-D Ca transportunu sürdürür.

? (tam olarak bilinmiyor) Ca ve P reabs. artırır.

22

Kemik metabolizmasını etkileyen diğer hormonlar

Seks steroidleri Özellikle östrojenin kemikteki anobolik etkileri önemlidir (osteoblastlar

üzerinden).

Growth hormon IGF-1 yolu ile kemik ve kıkırdak büyümesini indükler.

Glukokortikoidler Osteoblastları inhibe eder ve vit-D nin etkilerini antagonize eder.

Tiroid Hormonu Hipertiroidi kemikten Ca salınımını artırır.

Hiperparatiroidizm ve Hiperkalsemi

Tanım ve Etyoloji: Hiperparatiroidizm 3 kategoride değerlendirilir;

Primer hiperparatiroidizmde tek bir adenomdan otonom PTH salınımı olur. Paratiroid

bozukluklarının en sık rastlananıdır

Sekonder hiperparatiroidizm de uzamış hipokalsemiyi kompanze etmek için paratiroidler

de hiperplazi meydana gelerek PTH salgısı artar.

Tersiyer hiperparatiroidi de ise hiperplazi zemininde adenom oluşarak otonom PTH

salgılar. KBY’de görülür.

Klinik: Hastaların çoğu asemptomatikdir, bir kısmında emosyonel labilite, yorgunluk, halsizlik

gibi belirsiz semptomlar vardır. En sık görülen bulgu asemptomatik hiperkalsemidir. Belirti ve

bulgular genellikle PTH’nın kemik, böbrek, gastrointestinal sistem ve metabolik etkilerine

bağlıdır.

Polidipsi, renal kolik, bulantı, kusma, kabızlık, pankreatit ve ülser, bilişsel fonksiyonlarda

bulanıklık, yakın hafıza kaybı, eklemlerde Ca-pirofosfat birikmesine bağlı yalancı gut,

yumuşak doku kalsifikasyonları bu hastalarda sık görülen bulgulardır.

Hastaların %20-30’unde böbrek taşı vardır.

Kas güçsüzlüğü ve myopati sıktır ve tip 1 ve 2 kas liflerinde nöropatik atrofi vardır.

Hastalarda Ca x P artmıştır (N:40). Bikarbonat reabsorbsiyonu azalmıştır, hiperkloremik

asidoza eğilim olur. Serum ALP, idrarda cAMP ve hidroksiprolin artmıştır ve kemik

turnoverinin arttığını gösterir.

DTR azalmıştır, ağrı ve vibrasyon kaybı, artrit, konjuktivit, bant keratopati, diğer

bulgulardır.

Tüm kemik bulgularının genel adı osteitis fibrosa sistika’ dır. Kemiklerde periost

kalınlaşması olur ancak korteks kalınlaşmaz. En özgün grafi bulgusu subperiostal kemik

rezorbsiyonudur. En iyi falanksların radial tarafında görülür. Kemik kistleri (brown tümör)

tüm kemiklerde görülebilir ve tedavi ile iyileşmez. Kafa garafisinde; kafa kemiklerinde

ekilmiş tuz biber manzarası görülebilir. Eklemlerde dejenerasyon olabilir.

Tanı: İonize Ca değerinin ve serum iPTH'nın yüksek olması ile tanı konur. EKG’de QT

kısalması, PR uzaması saptanır.

Tedavi: Kesin tedavisi cerrahidir. Cerrahiden önce mutlaka sıvı replasmanı yapılması ve kan

kalsiyum düzeylerinin düşürülmesi gerekir.

23

Genel önlemler: Hastayı mobilize etmek ilk önlem olmalıdır. Dehidratasyon düzeltilmeli,

hiperkalsemi yapan ilaç varsa kesilmeli, diyetle kalsiyum alımı kısıtlanmalı, dijital alan

hastalarda doz düşürülmelidir.

Hidrasyon+furosemid: İlk yapılacak tedavidir. Hidrasyon izotonikle yapılmalıdır, ABY

olanlarda dializ yapılmamalıdır.

Kalsitonin: En hızlı etkiyen ilaçtır ama etkisi geçicidir.

Bifosfonatlar (pamidronat, klodronat, editronat vb): Etkileri geç çıkar ama kalıcıdır.

Pamidronat etkisi en hızlı başlayandır.

Plikamisin (mitramisin): Toksik etkilerine dikkat edilmelidir.

Galyum nitrat: Osteoklastik kemik rezorbsiyonunu inhibe eder. Etkisi 7-10 gün sürer.

Oral fosfat mecbur kalınırsa kullanılabilir ama IV fosfat kullanılmamalıdır (metastatik

kalsifikasyonlara yol açar).

Glukokortikoidler: Özellikle vitamin D ilişkili hiperkalsemide (barsaktan emilimi azaltırlar)

ve bazı malignitelerde etkindir (örn: granulomatoz hastalıklar, multiple myelom). Diğer

hiperkalsemilerde etkisizdir.

Hiperkalsemi ile giden diğer hastalıklar:

Malignite ilişkili hiperkalsemi: Meme kanseri kemiğe sık metastaz nedeniyle en sık

hiperkalsemi yapan tümördür. Multipl myelom, yetişkin T-hücreli lösemi ve lenfomada sıklıkla

hiperkalsemiye yol açabilir.

Granülomatoz hastalıklar: Sarkoidoz, tbc, mantar enfeksiyonları ve diğer her türlü granülomla

giden hastalıklardır. Makrofajlarda aktif vit-D’nin kontrolsüz sentezi sözkonusudur.

Pirimer Hipoparatiroidi ve Hipokalsemi

Tanım ve Etyolojisi: Hipoparatiroidi en sık tiroid cerrahisinin bir komplikasyonu olarak ortaya

çıkar. İdiopatik, konjenital (Di george sendromu=paratiroid aplazisi), hemakromatozise ve

Wilson hastalığına bağlı olabilir. Hipomagnezemi (özellikle alkoliklerde) geçici olarak PTH’u

baskılayabilir.

Klinik: İyonize kalsiyumun düşük olduğu tüm durumlarda tetani görülebilir. Primer

hipoparatiroidide hipokalsemiye hiperfosfatemi eşlik eder. Nöromusküler hiperaktivite (Çvostek

ve Trousse işareti), paresteziler, hiperventilasyon, hipokapni, alkaloz, taşikardi, katarakt,

terleme ve parkinsonizm diğer bulgularıdır. En sık posterior lentiküler katarakt yapar. Dijitale

refrakter kalp yetmezliği, malabsorbsiyon diğer komplikasyonlarıdır.

Tanı: Serum iPTH (immünoradyometrik assay ile ölçülen PTH), Ca ve P düzeylerinin ölçümü ile

konur. Serum kalsiyumu düşük, fosfor yüksek iken, iPTH’nin da düşük olması primer

hipoparatroidiyi gösterir.

Tedavi: Kalsiyum replasmanı ve vit-D ile yapılır.

Metabolik Kemik Hastalıkları

24

Osteomalazi Osteoporoz Paget

Etyoloji Vit-D eksikliği Ostrojen/androjen ve

Ca eksikliği, senil,

Virus ??

Patoloji Mineralizasyon defekti; kemik kitlesi azalmaz, kemikde osteoid artışı

Mineral ve matriks defekti; kemik kitlesinde azalma

Lokal rezorbsiyon; yapım, yıkım ve mineralizasyon artmış

Klinik Yaygın ağrı, kas güçsüzlüğü, ördekvari yürüyüş

Minör travmayla kırıklar; vertebra, kalça, pelvis kırıkları, dorsal kifoz ve boy kısalması

Genellikle asemptomatik; kemik ağrısı, kırıklar (femur) ve deformiteler, yüksek debili kalp yetmezliği

Grafi Kemik dansitesinde azalma, yalancı kırıklar, sekonder hiperparatroidi bulguları, vertebrada bikonkav kollaps, üçgen pelvis

Vertebrada trabekuler kemik kaybı, vertebra arası ve vertebra uçlarında belirginleşme, diskin vertebra gövdesi içerisine çökmesi, yüksekliğin azalması, diskin genişlemesi

Aynı anda osteolitik ve sklerotik lezyonlar: kafada osteoporozis circumscripta, uzun kemiklerde V şeklinde rezorbsiyon, kafada atılmış pamuk manzarası, kafa kaidesinin düzleşmesi

Lab ALP artmış, 25-OH Vit-D’de azalma, PTH artmış, idrarda Ca azalması, fosforda artma

Kemik kitlesinde azalma ALP yüksekliği, idrarda hidroksiprolin artışı, nadiren hiperkalsiüri ve hiperkalsemi

Tedavi Vitamin D desteği, kalsiyum ve fosfor

Ostrojen/androjen desteği, kalsiyum ve kalsitonin, düşük doz Vit-D

Semptomatik olanlarda; kalsitonin bifosfanatlar, elektif veya acil cerrahi

ADRENAL BEZ VE HASTALIKLARI

Cushing Sendromu (CS)

Tanım ve Etyoloji: Glukokortikoid hormonların kan düzeylerinin yüksekliği ile giden klinik

tabloya Cushing sendromu denir. CS’nun nedeni hipofizden ACTH sekrasyonunun artmasına

bağlıysa buna Cushing hastalığı denir. Spontan Cushing sendromunun en sık nedeni Cushing

hastalığıdır. Toplumda CS’nun en sık sebebi ise steroid alımıdır. Adrenal glandın hipertrofisi,

adenomu ve karsinomu adrenal kaynaklı CS’a yol açabilir. Çocuklarda CS’nun en sık sebebi

adrenal tümörlerdir.

Klinik: Cushing hastalığı hipofiz konusunda anlatıldığından burada ektopik ACTH salınımına

bağlı Cushing sendromunun özellikleri vurgulanacaktır.

Erkeklerde daha sıktır, daha geç yaşlarda ve ani olarak ortaya çıkabilir.

Kortizol seviyeleri çok daha yüksektir.

Hipertansiyon ve hipokalemi daha belirgindir.

Hiperpigmentasyon daha ciddidir (adrenal kaynaklı CS’da görülmez).

Alkaloz sık ve anemi derindir.

Diğer bulgular siliktir. Primer hastalığa bağlı kilo kaybı olabilir.

Tanı: Dekzametazon süpresyon testi ve ACTH düzeyleri ile adrenal kaynaklı CS diğerlerinden

genellikle ayırt edilebilir. Sürrenal ultrason, Sürrenal BT, iyodonorkolesterol sintigrafisi, venöz

örnekleme ile tümörün yeri tespit edilebilir

25

Tedavi: CS’da tedavi altta yatan sebebe göre düzenlenir. Operasyonu mümkün adrenal

tümörlerde tedavi cerrahidir. Operasyonu mümkün olmayanlarda ise kortizol sekresyonunu

inhibe eden ilaçlar kullanılır (mitotan, aminoglutetimid, metapiron, siproheptadin).

Primer Adrenal Yetmezlik (Addison Hastalığı)

Tanım ve Etyoloji: Adrenokortikal dokuda destrüksiyon mevcuttur. Buna bağlı olarak

minerolokortikoid, glukokortikoid ve adrenal androjenlerin salgılanması azalmıştır. Buna ACTH

bağımsız adrenal yetmezlik de denir. Adrenal yetmezlik oluşması için adrenal glandın bilateral

%90 harabiyeti gerekir. En sık etken gelişmiş ülkelerde otoimmün, gelişmemiş ülkelerde ise

tuberkülozdur. En sık enfeksiyoz etken tuberkülozdur. Akut adrenal korteks yetmezliğinin en sık

nedeni meningokoksemidir (Waterhouse Fredrickson sendromu).

Sekonder adrenal yetmezliğinin en sık sebebi kronik steroid tedavisidir. Bu hastalarda

Cushingoid görünüm vardır, hiponatremi olabilir ama hiperkalemi yoktur. PY bulguları aynıdır.

Hiperpigmentasyon yoktur.

Etyoloji % Semptom ve bulgular %

Otoimmün 80 Güçsüzlük 99

İnvazif ve hemorajik bozukluklar Deride pigmentasyon 98

Tüberkuloz Kilo kaybı 97

Bilateral adrenal yetmezlik İştahsızlık, bulantı ve kusma 90

Adrenal metastaz Hipotansiyon (<110/70) 87

AIDS Mukoz membranlarda pigmentas. 82 Konjenital enzim defektleri Karın ağrısı 34

Amiloidoz, sarkoidoz Tuz kaybı 22

Funguslar Diyare 20

Adrenal kanama Konstipasyon 19

İlaçlar (mitotan, metapiron, aminoglutet.) Senkop 16

Vitiligo 9

Klinik:

1. Kortizol eksikliği: Yorgunluk, iştahsızlık, bulantı, kusma, hipotansiyon, hipoglisemi,

2. Mineralokortikoid eksikliği: Dehidratasyon, hiponatremi, hiperkalemi, asidoz, hipotansiyon.

3. ACTH fazlalığı: Hiperpigmentasyon (en erken bulgudur, deri ve mukozadadır).

Kilo kaybı, amenore (aksiller ve pubik kılların kaybı), vitiligo (eşlik eden otoimmün bir

patoloji) görülebilir. Akut krizde kronik bulgulara ek olarak ateş, şok, karın ağrısı, apati ve kirizin

ağırlığına göre bilinç değişiklikleri olur.

Tanı: Addison hastalığını düşündüren serum laboratuvar bulguları;

Kortizol ACTH

Na Potasyum

Nötrofil Lenfosit

Glukoz Eozinofil

HCO3

Hct

İdrarda 17-ketosteroid ve 17-hidroksi kortikoidler azalmıştır. BUN ve kreatinin hafif

yüksek olabilir. Akciğer grafisinde damla kalp, direk abdominal grafide granulomatoz

26

hastalıklarda adrenal kalsifikasyon (tbc) görülebilir. USG ve CT'de otoimmün etyolojide adrenal

gland küçük, enfeksiyon ve infiltratif hastalıklarda büyük görülür.

Addison hastalığının teşhisinde en yararlı test ACTH uyarı (synakten) testidir. ACTH

verilmesine yanıt yoksa adrenal yetmezlik vardır. İkinci aşamada plazma ACTH seviyeleri

ölçülerek primer-sekonder ayırımı yapılabilir (primerde ACTH yüksek, sekonderde düşükdür).

Tedavi:

1. Glukokortikoid replasmanı yapılır.

2. Dehidratasyon, hipovolemi ve elektrolit bozukluklarının tedavisi

3. Eşlik eden veya krizi ortaya çıkaran faktörlerin tedavisi.

Akut adrenal kriz: Hidrokortizon 4x100 mg ilk gün, 4x50 mg iki gün verilip daha sonra idame

tedaviye geçilir. İdame tedavide hidrokortizon 15-20 mg sabah, 10 mg öğleden sonra verilir.

Gerekli sıvı, glukoz ve diğer destek tedavisinde bulunulur. Hastalık, enfeksiyon ve stres

durumlarında dozlar 3-4 kat arttırılır.

Cerrahi öncesi: 100mg hidrokortizon IM, operasyondan sonra 4x50 mg ile devam edilir ve

duruma göre idameye geçilir.

Mineralokortikoid Fazlalığı

1. Primer hiperaldesteronizm (Renin-Anjiyotensin bağımsız): Renin düzeyi düşüklüğü ile

gider. En önemli neden aldosteron üreten adenom veya karsinomdur. Bunun dışında konjenital

adrenal hiperplazilerde görülebilir (11- hidroksilaz ve17-alfa-hidroksilaz eksikliği)

2. Sekonder hiperaldesteronizm (Renin-Anjiyotensin bağımlı): Renin düzeyi yüksektir.

Organizmada renin sekresyonunu uyaran bir patoloji vardır.

Primer Hiperaldosteronizm

Tanım ve Etyoloji: Adrenal adenoma (Conn sendromu, % 65), idiyopatik bilateral hiperplazi (%

30), unilateral adrenal hiperplazi ve adrenokortikal karsinoma bağlı olarak gelişen ve aşırı

aldosteron sekresyonu ile giden bir tablodur. Aldosteron distal tübüllere etki ederek Na+ emilimi

ve K+ atılımından primer sorumlu ajandır. Hiperaldosteronizmde aşırı Na

+ ve su

reabsorbsiyonuna ve aşırı K+ atılımına bağlı bulgular ortaya çıkar.

Klinik: Hipertansiyon ve hipokalemi en sık bulgulardır. Hipokalemiye bağlı halsizlik, poliüri,

polidipsi, parestezi, adele zayıflığı görülür. Hipernatremi görülmeyebilir çünkü birlikte su

tutulumu da olur. Alkaloz ve buna bağlı latent tetani görülür. Postural hipotansiyon olur. Ciddi

hipokalemi sebebi ile baroreseptörlerinin körleşmesine bağlı olarak refleks taşikardi

görülmeyebilir. Hipervolemiye rağmen ödem yoktur ve volüm artışı intravasküler ortamdadır.

Tanı: Klinik olarak şüphelenilen hastada plazma aldosteron (PA) ve plazma renin aktivitesi

(PRA) ölçülür. PA/PRA oranı 20 ’den yüksek ise (aldesteron artmış, renin baskılanmış) ve tuz

infüzyonu ile aldosteron süprese olmuyorsa (normalde tuz infüzyonu ile aldosteron suprese

olur) primer hiperaldosteronizm tanısı konur. Yine ayakta durma testine cevap olmaması

(normalde ayakta durma böbrek kan akımını azaltarak renin düzeyini artırır) tanıda yardımcıdır.

27

Tedavi: Adenom ve unilateral hiperplazide tedavi cerrahidir. Hazırlık için spiranolakton

(döküntü, jinekomasti, impotans, epigastrik hassasiyet gibi yan etkileri var), amilorid ve

triamteren kullanılabilir.

Feokromasitoma

Tanım ve Etyoloji: Sempatik sinir sisteminin kromaffin hücre kökenli tümörüdür. En sık adrenal

medullada yerleşir. Çoğunlukla tektir. Çocukta ve MEN'nin bir komponenti olarak görüldüğünde

bilateral ve multiple olma sıklığı artar. Sürrenal dışında yerleşenlere paraganglionoma denilir.

Bunlar en sık aortik bifurkasyon yanındaki Zuckerkandl organında yerleşirler. Hastaların %

60’inda HT devamlıdır. Daha çok norepinefrin salgılanır. % 10 bilateral, % 10 familiyal, % 10

ekstraadrenal, % 10 maligndir.

Klinik:

Paroksismal semptomlar Kronik semptomlar

HT (en önemli bulgu) Ellerde soğukluk

Başağrısı Kilo kaybı

Terleme Kabızlık

Anksiete Ortostatik hipotansiyon

Tremor

Abdomen ve göğüs ağrısı

Taşikardi olmadan kuvvetli kalp vurusu

Tanı: Epinefrin ve norepinefrin kan seviyesini ve bunların metabolitlerinin idrar seviyelerini atak

anında ölçmek yararlıdır. 24 saatlik idrarda metanefrin, normetanefrin ve vanilmandelik asid

(VMA) (metanefrinler daha duyarlı ve spesifik) ölçümleri özellikle atakları seyrek olanlarda

normal çıkabilir. Atakları çok nadir olan hastalarda tanıyı teyid etmek için klonidin supresyon

testi ve glukagon ile provakatif test yapılabilir.

Görüntüleme yöntemleri (USG, BT, MR) ve radyoaktif iyod işaretli

metaiodobenzilguanidin (MIBG) (neoplastik kromaffin doku tarafından tutulur) ile sintigrafi

kullanılarak tümor lokalize edilebilir.

Tedavi: Cerrahidir. Cerrahi öncesi hastayı hazırlamak için; alfa-bloker (fenoksibenzamin,

prozasin, fentolamin) ve propranol kullanılabilir (tek başına kullanılmaz, alfa blokerle birlikte

kullanılır).

Feokromasitoma nın eşlik ettiği sendromlar:

Von Hippel Lindau : Serebellar hemanjioblastom + feokromasitoma + renal CA

Von Reckling Hausens : Schavannoma + feokromasitoma + duodenal karsinoid

Konjenital Adrenal Hiperplazi

Tanım ve Etyoloji: Surrenal bez korteksinde sentez edilen hormonlar bir dizi enzimatik

reaksiyon sonrası meydana gelir. Surrenal korteks hormonlarının ön maddesi kolesteroldür.

Enzimatik safhalardan birinde enzimin kısmi veya tam eksikliği sonucu blokaj oluşur ve ön

28

maddeler birikirken esas maddenin üretimi durur. Bu nedenle de surrenal bez ACTH tarafından

devamlı uyarılarak surrenal hiperplazi gelişir.

Klinik: En sık formları:

21-hidroksilaz eksikliği: Tüm konjenital adrenal hiperplazilerin % 90’ını oluşturur. Kız çocuklarda

ambigius genitalye yol açabilir. Geç başlangıç (late onset) oldukça sıktır ve yalnız adet

düzensizliği, hirşutizm şeklinde ortaya çıkabilir. Tuz kaybettiren formu daha yenidoğan

döneminde kaybedilir.

11-beta hidroksilaz eksikliği: Aldosteron sentezi bozulur. Ancak deoksikortikosteron sentezi

artarak devam ettiği için hastada hipertansiyon görülebilir. Tüm konjenital adrenal hiperplazilerin

% 5-8’ini oluşturur.

17-alfa hidroksilaz ve 3-beta hidroksisteroid dehidrojenaz enzim eksiklikleri daha nadir görülen

ve erkek çocuklarda ambigius genitaleye yol açan durumlardır.

Tedavi: Hipofizer ACTH salınımını baskılamak amacıyla düşük doz glukokortikoid verilmesi

(tercihen yatma zamanı verilen prednison) tedavide uygulanır.

MULTİPLE ENDOKRİN NEOPLAZİLER

MEN 1 (Wermer sendromu):

Pitüiter adenom

Paratiroid (genellikle multigland hiperplazisi)

Pankreas tümörü (en sık gastrinoma)

MEN 2a (Sipple sendromu) :

Medüller tiroid CA

Feokromasitoma

Paratiroid (hiperparatiroidi) adenomu

MEN 2b (MEN 3):

Meduller tiroid CA

Feokromasitoma

Marfanoid habitus

Multiple endokin nörinom (hastaların hepsinde)

HİPERLİPİDEMİLER

Hiperlipidemiler, lipid metabolizması bozuklukları (dislipidemiler) başlığı altında

sınıflandırılırlar ve çeşitli lipoprotein gruplarının (şilomikronlar, VLDL, LDL, HDL) plazmada

belirlenen normal değerlerinin üzerine çıkması olarak tanımlanırlar.

Hiperkolesterolemiler

Etyoloji:

Diyet

Diyetle fazla miktarda ansatüre yağ asidi alınması

Diyetle fazla miktarda kolesterol alınması

Fazla miktarda kalori alımı (obezite)

29

Primer Nedenler

Familyal hiperkolesterolemi (Tip II)

Familyal kombine hiperlipidemi (Tip II, Tip IV)

Polijenik hiperkolesterolemi (yalnız yada birlikte çoklu genetik bozukluklar)

Sekonder Nedenler

İlaçlar (diüretikler, oral kontraseptifler, retinoidler, kortikosteroidler, -blokerler)

Hipotiroidizm

Nefrotik sendrom

Kolestaz

Cushing’s sendromu

Aneroksia nevrosa

Disglobulinemiler

Hepatoma

Akut intermitant porfiri

Hepatik yetersizlik

Hiperlipidemi özellikle diğer risk faktörleri ile birlikte olduğunda KAH riskini önemli ölçüde

arttırmaktadır. Kan kolesterol düzeyleri ne kadar yüksekse KAH riski de o kadar artmaktadır.

LDL kolesterol düzeylerine göre tedavi planlanır. Diet önerilen, İlaç tedavisi başlamayı

gerektiren ve hedeflenen LDL düzeyleri (mg/dl) KAH ve risk faktörlerinin varlığına göre

aşağıdaki tabloda verilmiştir;

Risk durumu Diet tedavisi

önerilen LDL

İlaç tedavisi

önerilen LDL

Hedeflenen

LDL

KAH yok, 2'den az risk > 160 > 190 < 160

KAH yok, 2 veya fazla risk faktörü > 130 > 160 < 130

KAH veya DM gibi eşdeğeri var > 100 > 130 < 100

Tedavi: Diyet ve ilaçlar (statinler, niasin, kolestiramin, kolestipol, gemfibrosil, fenofibrat) ile

yapılır. Statinler grubunda temel etki mekanizması HMG-CoA redüktaz inhibisyonudur. Böylece

kolesterol sentezini engellerler. Tedavide statinler, niasin ve safra asiti bağlayan reçineler

(kolestramin, kolestipol) ilk basamak olarak seçilebilir. Fibrik asit türevleri (gemfibrozil ve

fenofibrat) ise ikinci basamak ajanlardır. Bu ilaçların kombine olarakda uygulanmaları

mümkündür.

Hipertrigliseridemiler

Etyoloji:

Primer Nedenler

Familyal hipertrigliseridemi (Tip IV, Tip V)

Familyal disbetalipoproteinemi (Tip III)

Genetik lipoprotein lipaz ve Apo CII eksikliği (Tip I)

30

Familyal kombine hiperlipidemi (Tip IIb)

Sekonder Nedenler

Diabetes mellitus KBY Disglobulinemi

Obezite Gebelik Nefrotik sendrom

Lipoatrofi Cushing sendromu Hipopititüitarizm

Hiperürisemi SLE Hipotiroidizm

Glikojen depo hastalıkları Paraproteinemi Alkol

İlaçlar (tiazid, -blok, kortizol)

Normal serum trigliserid düzeyi : <150 mg/dl

Sınırda hipertrigliseridemi : 150-199 mg/dl

Aşikar hipertrigliseridemi : 200-499 mg/dl

Çok yüksek trigliserid düzeyi : >500 mg/dl

Tedavi: Aşikar hipertrigliseridemide hasta aynı zamanda akut pankreatit riski altındadır.

Trigliserid düzeyleri diyetle 500 mg/dl sınırının altına çekilememiş ise ilaç tedavisi endikasyonu

vardır. İlaç tedavisinde fibrik asid türevleri, nikotinik asid ve türevleri, balık yağı preperatları

tercih edilir. Tedavide fibrik asit türevleri (gemfibrozil ve fenofibrat) en etkili ilaçlardır, özellikle

ciddi vakalarda ve disbetalipoproteinemide (tip III) ilk tercih olarak önerilirler. Hipertrigliseridemik

diabetik hastalarda hipoglisemik ilaç olarak metformin tercih edilebilir.

Metabolik Sendromun Komponentleri

Abdominal obesite

Hipertrigliseridemi (>150 mg/dl)

Düşük HDL düzeyi: Kadınlarda 40 mg/dl ve erkeklerde 50 mg/dl’in altında

Hipertansiyon (>130/85 mmHg)

Yüksek kan glukoz düzeyi (açlık >110 mg/dl)