1

Utvärdering avDELTA-projektetpå Hisingen– samverkan mellan myndigheter ochdess effekter på organisation, personal,brukare och samhällsekonomi

Peter AllebeckMats Eriksson

José Ferraz-NunesJan Holmer

Johan JonssonMikael LöfströmKnut Lönnroth

Finansiell samordning på HisingenFÖRSÄKRINGSKASSAN · SOCIALTJÄNSTEN · PRIMÄRVÅRDENI samverkan medLÄNSARBETSNÄMNDEN · PSYKIATRIN · VUXENUTBILDNINGEN

2

© D, Göteborgs Universitet och Kommentus Förlag

Grafisk form: Gunnar Palmgren

Tryck: DocySys Service Center i Stockholm AB

---

Kommentus Förlag

117 99 Stockholm

Tel: 08-709 59 90

Fax: 08-709 59 80

E-post: forlagorder@kommentus.se

Hemsida: www.kommentus.se

3

”D ’’ att färdas från distriktssköterskerollen tillprojektledare för Hälsodisken 2001. Vi har utvecklat ett annat sätt att mötamänniskor, helt på deras villkor, och utan att ge råd eller gå in i något som deinte frågar efter. Vi har lärt oss att lyssna på ett nytt sätt, och att se till de möj-ligheter som finns. Problemen finns där, men också de egna resurserna. Attinte komma med lösningar, utan att personen själv får komma fram till vadhon/han vill, är en annan lärdom. Det har inte varit ett enkelt rollbyte, mendet har från början känts riktigt.

Vi har lärt oss mycket av andra professioner, något som möjliggjorts av närasamarbete. Genom ständigt nya arbetsuppgifter – de flesta skapade av oss själva– har vi skaffat oss nya erfarenheter. Det har skett en kontinuerlig kompe-tensutveckling, och det har varit roligt men tufft. Vi har haft förmånen att kun-na få handledning när det behövts.

– I Hälsodiskens koncept ligger att vi ska ge människor ökade möjligheteratt ta större ansvar för sina liv och sin hälsa. Detta är ingen självklarhet varesig för professionella som arbetar med människor eller för människor själva.Det är svårt att släppa på sin roll som experten som har svar på alla frågor,och det är också svårt att frångå vanan att överlämna sitt liv i någon annanshänder. Nya synsätt kräver sin tid för att slå igenom, och det krävs tålamodoch hårt arbete för att förändra rådande paradigm.”

Självvärderingsrapport Hälsodisken, maj 2001

4

Förord

Hisingen i Göteborgs kommun är ett av sex områden där försöksverksam-het bedrivs i enlighet med lag 1994:566 (SOCSAM) om finansiell samordningav resurser inom socialförsäkring, socialtjänst och sjukvård. Syftet med för-söket är att pröva huruvida samordning av resurser leder till minskat lidandehos den enskilde och minskade kostnader för sjukskrivning, arbetslöshet ochsocialbidrag. Länsarbetsnämnden, psykiatrin och vuxenutbildningen deltar isamverkan inom ramen för FRISAM-lagstiftningen.

I sin ansökan om att få bedriva försöksverksamheten preciserade de dåva-rande huvudmännen, Göteborgs allmänna försäkringskassa och Göteborgsstad, att man ville bedriva försöket med fokus på grupper i åldrarna 16 till 64år som inte på effektivt sätt nås av välfärden. Försöket skulle bedrivas i formav avgränsade, gemensamt finansierade delprojekt. I den gemensamma finan-sieringen skulle sjukvården företrädas av primärvården.

Beställarförbundet DELTA, som består av förtroendevalda från berördamyndigheter, leder försöksverksamheten på Hisingen.

Utvärdering har varit ett centralt och integrerat inslag i DELTA-samverkanalltsedan start. DELTAs nätverk för utvärderingsfrågor har en central roll i ut-värderingsarbetet. Nätverket består av representanter för de ingående myn-digheterna samt forskare från Göteborgs Universitet och Karlstads Universi-tet. I nätverket ingår också DELTA-samverkans processtödjare. En viktig del iutvärderingen har varit självvärderingsrapporterna från de olika projekten.Dessa har sammanställts under våren 2001 och finns publicerade i en rapport-serie. I samma rapportserie finns ett antal externa utvärderingar som gjortsav olika forskare, i nära samarbete med projektansvariga (se bilaga 1). Samt-liga rapporter finns på DELTAs hemsida www.delta.goteborg.se

Denna rapport – Utvärdering av DELTA-projektet på Hisingen – består aven syntes av dessa utvärderingsprojekt. Dessutom finns en sammanvägningoch diskussion av erfarenheterna från utvärderingsarbetet som sådant.

Att på ett systematiskt sätt samla in, ställa samman och analysera resultathar bidragit till utveckling av såväl respektive delprojekt inom DELTA-sam-verkan som medarbetarnas professionella kompetens.

Denna sammanfattande utvärdering har genomförts och publiceras med-an det ännu återstår cirka 1,5 år av försöksperioden. Detta ger speciella förut-sättningar för tillämpningen av de slutsatser m.m. som utvärderingen kom-

5

mer fram till. Rapporten kan därmed, liksom tidigare utvärderingsrapporterinom DELTA-samverkan, användas på ett aktivt sätt, såväl internt inomDELTA-samverkan för utveckling av samarbetet, som av företrädare för DEL-TA-samverkan liksom andra intressenter i en extern diskussion om vunnaerfarenheter m.m. Utvärderingen och rapporteringen blir därmed delar i enprocess snarare än en ”slutpunkt”. Språkbruket i denna rapport präglas av dettafaktum. Så har valet av tempusform inte kunnat bli den avslutade dåtidensimperfekt, utan växlar mellan nutidens presens och (den avslutade) proces-sens perfekt particip. Ingen av dessa båda former är ideal. En bättre form hadevarit den som återfinns i till exempel franska språket, nämligen passé com-posé som uttrycker att något har pågått men ännu inte är avslutat.

Rapporten vänder sig framför allt till politiker och beslutsfattare i kommu-ner, landsting och andra myndigheter, liksom personal inom vård, service ochrehabilitering som är intresserade av samverkansfrågor. Förhoppningen är attäven andra med intresse för utveckling av välfärdssystemen kan ha glädje avrapporten.

Följande personer har medverkat i arbetet med rapporten.Från Göteborgs Universitet: Peter Allebeck, José Ferraz-Nunes, Jan Holmer,

Knut Lönnroth och Mikael Löfström. Från Karlstads Universitet har MatsEriksson medverkat. Dessa personer har tagit ett gemensamt ansvar för rap-porten och dess innehåll, förutom kapitel 11.

Ägarnas representanter i utvärderingsnätverket har varit: Thomas Ekberg,länsarbetsnämnden, Ulf Gabrielii, försäkringskassan, Yvonne Ericsson, Väst-ra Götalandsregionen, och Marianne Hallbert, Göteborgs stad. Dessa perso-ner ansvarar för rapportens kapitel 11.

DELTA-samverkans processtödjare Cecilia Abrahamsson, Monica Forsell,Ola Andersson och Jan Aaby-Ericsson har bidragit med underlag och synpunk-ter samt svarat för slutredigering av rapporten.

Undertecknad har bidragit med underlag till rapportens bakgrundskapi-tel.

Hisingen i augusti 2001

Johan JonssonVerkställande tjänsteman

6

7

Innehåll

1 Sammanfattning 11

2 Bakgrund 152.1 Välfärdssystemens behov av evidensbaserad utveckling 162.2 SOCSAM 172.3 DELTA 182.3.1 Historik och mål 182.3.2 Politisk styrningsmodell 192.3.3 Finansiell samordningsmodell 202.3.4 Organisationsmodell 212.3.5 Aktiviteterna 26

3 Frågeställningar 313.1 Organisation 333.2 DELTAs effekter på personal/de professionella 333.3 Effekter för DELTAs brukare 343.4 Samhällsekonomiskt perspektiv 36

4 Metod 374.1 Allmänna synpunkter 374.1.1 Ambitionsnivå 374.1.2 Metodansatser 384.1.3 Etiska aspekter 394.2 Utvärderingsmodeller i DELTA 404.2.1 Olika typer av utvärderingsmodeller 404.2.2 Självvärdering kompletterat med externa utvärderingar 414.3 Uppföljningsmetoder 424.3.1 Uppföljning av patienter/klienter 424.3.2 Uppföljning av projektens utveckling 444.3.3 Uppföljning av personalens erfarenheter 44

5 Resultat – organisering och styrning av samverkan 465.1 Olika förutsättningar för samverkan? 475.2 Samverkan klargör skillnader 51

8

5.3 Samverkan – en del av ordinarie verksamhet 525.4 Viktiga faktorer vid samverkan 58

6 Resultat – DELTAs effekter på personal/de professionella 606.1 Frågeställningar och metod 606.2 Samverkan och kunskapsintegration 616.3 Kompetensutveckling och yrkesutövning 646.4 Sammanfattning och relation till de inledande frågeställningarna 69

7 Resultat – effekter för DELTAs brukare 747.1 Vilka är brukarna – vilka har vi nått? 747.2 Vad har brukarna erbjudits? 827.3 Vad har uppnåtts med insatserna? 87

8 Resultat – samhällsekonomiskt perspektiv 958.1 Effekter på ersättning från offentlig försörjning 958.2 Samhällsekonomiskt perspektiv: exempel Arbetsmarknadstorget 988.3 Samhällsekonomiskt perspektiv: exempel vårdcentralen i Kärra 1008.4 Samhällsekonomiskt perspektiv: exempel Hälsodisken 1028.5 Kostnadsutveckling i de offentliga försörjningssystemen 102

9 Diskussion 1109.1 Utvärderingsansatsen – styrkor och svagheter 1109.1.1 Allmänt om utvärderingsansatsen 1109.1.2 Utvärderingens styrkor 1129.1.3 Utvärderingens svagheter 1159.2 Lärdomar från DELTA: sammanfattande slutsatser 1179.2.1 Samverkan mellan offentliga organisationer 1179.2.2 Lärmiljöer och lärprocesser 1189.2.3 Vilka brukare har vi nått? 1219.2.4 Hur gick det för deltagarna? 1229.2.5 Vilken betydelse har SOCSAM haft för DELTAs effekter? 125

10 Slutsatser och rekommendationer 130

11 Hur har vi utvecklats? Vad har vi lärt? – Reflektioner från ägar-företrädarna i utvärderingsnätverket 134

Referenser 139

9

Bilaga 1 Sammanställning av utvärderingsrapporter inomDELTA 142

Bilaga 2 Projektansökan: Vi vill DELTA 144Bilaga 3 Modell för självvärdering ”9-rutan” 148Bilaga 4 Textanalys av DELTAs självvärderingsrapporter 150Bilaga 5 Externbedömning/medbedömning av självvärderings-

rapporter 152

10

11

1 Sammanfattning

Denna rapport är en sammanfattande utvärdering av det SOCSAM-projektsom under namnet DELTA har pågått på Hisingen sedan 1997. Grunden förDELTA har varit uppdraget att pröva om samverkan är en bra form för atteffektivisera välfärden, särskilt med avseende på de grupper som tenderar atthamna i välfärdens väntrum.

DELTA bildades 1996 som ett beställarförbund där (efter regionförändring-en) Göteborgs stad, Västra Götalandsregionen och Västra Götalands allmän-na försäkringskassa ingår. Ett samverkansavtal slöts redan inledningsvis medlänsarbetsnämnden i dåvarande Göteborgs och Bohus län, numera VästraGötaland.

Följande verksamheter kom därmed att omfattas:– Försäkringskassans lokalkontor på Hisingen.– Sex socialkontor hörande till stadsdelsnämnderna Torslanda, Biskops-

gården, Lundby, Tuve-Säve, Backa och Kärra-Rödbo samt Hisingens ge-mensamma missbrukarvård.

– Två primärvårdsområden på Hisingen (som sedan 1999 är sammanslag-na till ett).

– Länsarbetsnämnden i dåvarande Göteborgs och Bohus län (ett kontorför vardera arbetsmarknadsinstitutet, AMI, och arbetsförmedlingen, AF).

Sedermera anslöts psykiatrin (1998) och vuxenutbildningen (2000) tillDELTA-samverkan.

Verksamheten har bedrivits i nätverksform, där samverkansgrupper bedrivitaktiviteter bland annat i form av 26 projekt med följande mål:

– Försöksverksamhetens övergripande mål och syfte skall vara att kostna-derna för sjukskrivning, arbetslöshet och socialbidrag minskar, liksomonödigt lidande hos den enskilde.

– Bedömnings- och behandlingsprocesserna skall förkortas och effektivi-seras genom förbättrad samverkan mellan personalkategorier och myn-digheter.

– ”Flaskhalsar” skall tas bort när de medför passivt uppbärande av sjuk-penning eller bidrag.

– Långtidsarbetslöshet skall bekämpas och svaga grupper skall ges möjlig-

12

het att komma in på arbetsmarknaden eller få meningsfull sysselsättning.– Berörda personalgrupper skall få en breddad och fördjupad kompetens.

Denna sammanfattande utvärdering bygger på 23 självvärderingsrapportersom genomförts av projektmedarbetarna med stöd av forskare från GöteborgsUniversitet samt fem externa utvärderingsrapporter som genomförts av fors-kare från Göteborgs och Karlstads Universitet. Samtliga rapporter finns pu-blicerade på DELTAS hemsida: www.delta.goteborg.se. I dessa olika utvärde-ringar har olika metoder använts: intervjuer av personal och myndighetsfö-reträdare, enkäter till deltagare i projekt och verksamheter, statistik över ut-betalningar från offentliga ersättningssystem. I denna sammanfattande utvär-deringsrapport har vi velat besvara frågeställningar inom fyra områden:

1. Vad har DELTA inneburit för medverkande organisationer?2. Vad har DELTA haft för effekter på personalen?3. Vad har DELTA haft för effekter för DELTAs brukare, dvs. befolkningen

på Hisingen?4. Vilka samhällsekonomiska effekter har DELTA haft?

Effekterna på medverkande organisationer har varierat beroende på verksam-hetens art och karaktären på insatserna. Vissa organisationer har bedrivitDELTA-projekt integrerat i verksamheten, andra som en avskild del av verk-samheten. I synnerhet i dessa senare har det uppstått ett spänningsförhållan-de mellan projektverksamheten och den reguljära verksamheten när det gäl-ler att återföra resultat till hemmaorganisationerna, där en central fråga är hurerfarenheten från samverkan kan tillgodogöras i ”moderorganisationen”. Manär enig om att den finansiella samordningen har varit en avgörande förutsätt-ning för den organisationssamverkan som utvecklats och att den har innebu-rit nytänkande och nya samarbetsmönster. Samtidigt har den tvingat huvud-männen att precisera gränserna. Den traditionella myndighetsstrukturen ärmycket kraftfull, och det är tveksamt om samverkansidén kan överleva om inteinstitutionella förändringar i form av regelverk och ekonomiska förutsättning-ar liknande dem i SOCSAM-lagstiftningen vidtas.

Personalen är genomgående positiv till samverkansmodellen. Man harupplevt att man utvecklats professionellt och att man genom samverkanspro-jekten kunnat uppnå bättre kvalitet i vård- och serviceinsatserna gentemotbrukarna jämfört med traditionell verksamhet. Processen att väva sammanverksamheter och olika synsätt har dock inte varit lätt, och det har krävt mertid och möda än vad många från början insett. Genom samverkan utveckla-des nya yrkesroller som innehåller både en individuell kompetens knuten tillden egna speciella professionen och en gemensam yrkeskompetens, en orga-

13

nisatorisk kompetens. Dessa kompetenser har gjort att man kunnat skapa nyastrategier för att möta de krav som formulerats i projektens mål och de behovsom funnits hos projektens målgrupper. I stort sett samtliga medverkandeönskar en förlängning och/eller någon form av permanentning av samverkans-modellen.

När vi försökt uppskatta vilka brukare vi nått har vi kommit fram till attuppåt 20% av samtliga invånare 16–64 år på Hisingen på något sätt – direkteller indirekt – varit berörda av insatser inom DELTA. Knappt 5 700 personerhar direkt deltagit i individinriktade åtgärder, av dessa var 25% sjukskrivna,60% arbetslösa och 44% uppbar socialbidrag. Psykiska besvär var den vanli-gaste orsaken till insatser för deltagarna i de socialmedicinska projekten,medan problem på arbetsmarknaden var huvudsaklig orsak till insatser inomde arbetslivsinriktade projekten. I gruppen arbetslösa eller i arbetsmark-nadsåtgärd på Hisingen uppskattar vi att cirka 40% av dessa har deltagit i någotDELTA-projekt. Av en särskild enkät till deltagare i de socialmedicinska pro-jekten framgår att 90% ansåg sig mycket nöjda eller ganska nöjda med insat-serna. Cirka 10% uppgav att de var ganska missnöjda eller mycket missnöjda.Personalen i samma projekt ansåg att flertalet deltagare hade blivit bättre el-ler mycket bättre, medan drygt 30% bedömdes ha oförändrat eller sämre till-stånd. Mätning av livskvalitet med EuroQol-instrumentet visade en positivutveckling, i synnerhet för deltagare i socialmedicinska projekt, och då fram-för allt för unga och personer med psykiska besvär som huvudorsak. Delta-gare i arbetslivsinriktade projekt hade en mer blandad utveckling av livskva-litetsmåttet, och en gynnsam utveckling är tydlig framför allt bland unga ochpersoner som fanns i arbetsmarknadsåtgärd från start.

De samhällsekonomiska effekterna av DELTA är svårare att bedöma, i av-saknad av jämförelsegrupp och tillförlitliga data över såväl kostnader för in-satser som utgifter i offentlig försörjning. Bland de personer som följts upp ide arbetslivsinriktade projekten noterades en minskning i utbetalningar frånoffentliga försörjningssystem, förskjutning från socialbidrag och i viss mån a-kassa till utbildningsbidrag, rehab-penning och sjukbidrag/förtidspension.Bland deltagare i socialmedicinska projekt noterades en ökning av utbetalning-arna, vilket delvis kan förklaras av att de blev sjukskrivna i samband med attde aktualiserades i projekt. Uppföljning av utbetalningar totalt på Hisingenjämfört med övriga Göteborg visade att Hisingen hade en mer gynnsam ut-veckling när det gäller utbetalningar av socialbidrag och sjukpenning/rehab-penning under år 2000. Hisingen hade också en mer gynnsam utveckling änövriga Göteborg vad gäller antal personer som varit sjukskrivna över ett år.Utvecklingen när det gäller utbetalning av a-kassa/alfa samt antal arbetslösahar varit mer blandad och inte entydigt bättre än i övriga Göteborg.

14

Samtliga inblandade har uppskattat utvärderingsupplägget. Nätverksorga-nisationen samt kombinationen självvärderingar och extern forskarmedver-kan har bidragit till att resultat och erfarenheter på ett naturligt sätt återförtstill myndigheter, verksamhetsansvariga och medverkande personal. DELTA harinneburit värdefull kompetensutveckling och nytänkande bland samverkan-de myndigheter. Uppläggningen av hela projektet, inklusive utvärderingen, börkunna bidra till att det inte förblir en isolerad ö i tid och rum, utan kan fort-sätta i nya och mer permanenta former såväl på Hisingen som i andra delarav landet.

15

2 Bakgrund

Under tiden 1996–2001 har med stöd av den så kallade SOCSAM-lagstift-ningen en försöksverksamhet, DELTA-samverkan, pågått på Hisingen. Dettaprojekt har dels inneburit en finansiell samordning mellan socialtjänstens, för-säkringskassans och primärvårdens verksamheter på Hisingen, dels en sam-verkan med arbetsmarknadsmyndigheten, psykiatrin och vuxenutbildning-en. Resurser från dessa olika myndigheter har använts gemensamt för att gemöjlighet att gemensamt identifiera behov etc. samt bygga upp aktiviteter isyfte att utveckla och förbättra arbetet med rehabilitering och sysselsättnings-skapande åtgärder. En ny politisk ledningsstruktur i form av ett Beställar-förbund bildades för att leda verksamheten (se även kapitel 2.3.2), somväsentligen bedrevs i nätverksform (se även kapitel 2.3.4), med sammanlagtett trettiotal olika aktiviteter involverade.

Verksamheten har riktats till hela befolkningen på Hisingen, cirka 120 000personer, men målgruppen har framför allt hämtats från cirka 78 000 perso-ner i åldrarna 16–64 år som de samverkande parterna var och en för sig intekunnat rehabilitera på ett effektivt sätt. Annorlunda uttryckt så har DELTA-samverkan riktat sig till de grupper i Hisingssamhället som tenderat att ”hamnamellan stolarna”. Knappt 5 700 personer har varit föremål för individinrikta-de åtgärder i de olika DELTA-projekten, men många fler har kommit i kon-takt med verksamheten, då den i flera av projekten har haft en bred samhälls-inriktad karaktär, ofta av förebyggande och/eller främjande karaktär.

Tidigt insåg den politiska ledningen att denna satsning måste utvärderaspå ett systematiskt sätt. Det kan i sammanhanget påminnas om att WHO re-kommenderar att åtminstone 10% av budgeten i hälsofrämjande projekt böravsättas för utvärdering (WHO, 1996). I samarbete med Göteborgs Universi-tet och i bred konsultation med samtliga projektansvariga, har Beställarför-bundet för DELTA med stöd av ett utvärderingsnätverk beslutat om en serieolika utvärderingsprojekt för att följa upp DELTA-samverkan. En viktig del idetta har varit självvärderingar från de olika projekten. Dessa har samman-ställts under våren 2001 och finns publicerade i en rapportserie. Vidare finnsrapporter från ett antal externa utvärderingar som gjorts av olika forskare, inära samarbete med projektansvariga, också publicerade i samma rapportse-rie (se bilaga 1). Samtliga rapporter finns dessutom tillgängliga på DELTAshemsida www.delta.goteborg.se.

16

I denna rapport har vi velat göra en syntes av alla dessa utvärderingspro-jekt, samtidigt som vi velat distansera oss till dem och fundera på hur utvär-deringen egentligen gått till, något som brukar kallas ”metautvärdering”.Huvuddelen av rapporten kan sägas vara en sammanfattning och syntes av helautvärderingsarbetet. Vi har inte riktigt nått fram till målsättningen om ”me-tautvärdering”, men vi har ändå, framför allt i slutdiskussionen, försökt vägasamman erfarenheter och synpunkter på just detta utvärderingsarbete.

Rapporten syftar därmed till att dels ge en sammanfattande värdering avDELTA-samverkan, dels att ge synpunkter på den modell/de modeller somanvänts. I denna senare del vill vi bidra till en diskussion om värdet och vik-ten av utvärdering som sådan i en förhoppning om att utvärdering skall bliett återkommande, integrerat inslag i de samverkande myndigheternas arbe-te med välfärdsfrågorna.

Rapporten bygger på bidrag från forskare med olika vetenskaplig bakgrund,men vi har ändå försökt göra den så sammanhängande och enhetlig sommöjligt och i en språkdräkt som gör den tillgänglig för en bred målgrupp. Vivänder oss framför allt till politiker och beslutsfattare i kommuner, landstingoch andra myndigheter, liksom personal inom vård, service och rehabiliteringsom är intresserade av samverkansfrågor. Men vi tror att många andra medintresse för utveckling av välfärdssystemen kan ha glädje av rapporten.

2.1 Välfärdssystemens behov avevidensbaserad utveckling

Sedan ett antal år pågår en omfattande diskussion om hur välfärdssystemenkan och bör utvecklas. Å ena sidan förs denna på politisk/ideologisk nivå. Dentydligaste skiljelinjen är här mellan dem som menar att de traditionella väl-färdssystemen bör överges till förmån för försäkringsbaserade och individu-ella lösningar och dem som vidhåller att det behövs offentliga system för attsäkra individers grundtrygghet och motverka segregering. Dessutom finnsandra ideologiska skillnader på mer nyanserad nivå angående omfattning, in-riktning, styrning m.m. av den offentliga sektorns olika delar. Det finns ocksåen debatt i sak om hur de offentliga system vi har kan förbättras. Förbättring-ar kan ske dels inom systemen, hälso- och sjukvården, försäkringskassan, ar-betsmarknadsmyndigheterna etc., dels genom samverkan och i vissa fall ”sub-stitution” mellan systemen. Med substitution menas att ansvar, exempelvis fören viss del i rehabiliteringen, övergår från en aktör till en annan, exempelvisfrån försäkringskassan till arbetsgivaren eller från sjukvården till försäkrings-kassan.

17

Brist på kunskapsunderlag om effekten av olika typer av förändringar harmånga gånger gjort det svårt att renodla debatten om välfärdssystemens sta-tus och deras utveckling, oavsett om den haft ideologiska eller sakmässigautgångspunkter. Det står därför helt klart att den fortsatta samhälleliga de-batten är i stort behov av kunskap om effekten av förändring av välfärdssys-temen. För att använda ett populärt medicinskt språkbruk kan man önska sigmer evidensbaserat utvecklings- och förändringsarbete.

Den utvärdering som här sammanfattas av DELTA-samverkan skall ses iljuset av de behov som finns att dokumentera, följa upp och utvärdera(försöks)verksamheter inom de offentliga välfärdssystemen. Det SOCSAM-projekt (DELTA) som nedan beskrivs har på många sätt varit unikt i dessomfattning, karaktär och engagemang av medverkande parter. Vi har därförkänt det angeläget att genomföra denna utvärdering och rapportera den i enform som vi hoppas kan bidra till att stärka förståelsen för – samt påvisamöjligheter och problem med – denna typ av förändringsarbete och vilkaeffekter det kan åstadkomma.

2.2 SOCSAMLokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring,hälso- och sjukvård och socialtjänst – SOCSAM – har bedrivits i åtta försöks-områden. SOCSAM utgår från regeringens proposition 1993/94:205 och för-söksverksamheten regleras i SFS 1994:566. SOCSAM skulle först pågå till ochmed utgången av år 2000 men försöksperioden förlängdes med två år. Syftetmed SOCSAM är att genom samordning av resurser uppnå både välfärdsvins-ter för enskilda och samhällsekonomiska vinster. I försöksverksamheten prö-vas nya former för politisk styrning. De medverkande huvudmännen bildarett gemensamt politiskt ledningsorgan och får därigenom ett gemensamtkostnadsansvar för de verksamheter som ingår i försöksverksamheten.

SOCSAM-projektet kan sägas ligga i linje med flera andra modeller sombeslutats politiskt för att ge möjligheter till lokal samordning av försörjnings-systemen, dels FINSAM (prop. 1991/92:105), dels FRISAM (prop. 1996/97:63).

Följande kommuner/stadsdelar ingår i SOCSAM-projektet:– Finspång– Gotland, avslutat

årsskiftet 2000/2001– Grästorp– Haninge

– Hisingen i Göteborg– Hyllie i Malmö,

avslutat 1999– Laholm– Stenungsund

18

Hisingen är med sina 120 000 invånare (år 2000) den till invånarantal störstaav de verksamheter som ingår i SOCSAM.

2.3 DELTA

2.3.1 Historik och mål

SOCSAM fungerar så att avtal upprättas mellan försäkringskassan, kommu-nen och sjukvårdshuvudmannen i försökskommunen. Dessa tre huvudmän(i denna rapport ibland kallade ”ägare”) bildar ett beställarförbund. Detta be-ställarförbund är det politiska styrorgan som därmed övertar ansvar för SOC-SAM-verksamheterna från respektive ledningsorgan hos huvudmännen. 1996bildades sålunda ett beställarförbund bestående av Göteborgs kommun ochGöteborgs allmänna försäkringskassa benämnt Beställarförbundet DELTA påHisingen. Länsarbetsnämnden kunde inte delta i den finansiella samordningenenligt lagen, men knöts från början till Beställarförbundet genom ett samver-kansavtal.

Följande verksamheter kom därmed inledningsvis att omfattas:– försäkringskassans lokalkontor på Hisingen– sex socialkontor hörande till stadsdelsnämnderna Torslanda, Biskopsgår-

den, Lundby, Tuve-Säve, Backa och Kärra-Rödbo– två primärvårdsområden på Hisingen (sedan 1999 sammanslagna till ett)– länsarbetsnämnden i dåvarande Göteborgs och Bohus län (ett kontor för

vardera arbetsmarknadsinstitutet, AMI, och arbetsförmedlingen, AF).Sedermera anslöts psykiatrin (1998) och vuxenutbildningen (2000) till

DELTA-samverkan.

Verksamheten startade 1997. Några av de pågående samverkansaktiviteter somföll inom ramen inkorporerades omedelbart i DELTA-arbetet och ytterligareprojekt tillkom successivt under de följande åren. En uppgift har varit att spridainformation om DELTA som ett synsätt och som en idé som bör genomsyraall verksamhet inom respektive myndighet på Hisingen. Framför allt har verk-samhet drivits i projektform efter att grupper uppmuntrats att inkomma medförslag till verksamheter enligt målsättningen att utveckla och förbättra arbe-tet med rehabilitering och sysselsättningsskapande åtgärder. Projektförslag harlämnats in enligt en särskild mall (se bilaga 2) och behandlats av DELTAsberedningsgrupp samt beslutats i Beställarförbundet. I denna process uppgavssom mål följande huvudpunkter:

19

– Försöksverksamhetens övergripande mål och syfte skall vara att kostna-derna för sjukskrivning, arbetslöshet och socialbidrag minskar, liksomonödigt lidande hos den enskilde.

– Bedömnings- och behandlingsprocesserna skall förkortas och effektivi-seras genom förbättrad samverkan mellan personalkategorier och myn-digheter.

– ”Flaskhalsar” skall tas bort när de medför passivt uppbärande av sjuk-penning eller bidrag.

– Långtidsarbetslöshet skall bekämpas och svaga grupper skall ges möjlig-het att komma in på arbetsmarknaden eller få meningsfull sysselsättning.

– Berörda personalgrupper skall få en breddad och fördjupad kompetens.

Sammantaget har DELTA-samverkan omfattat 26 aktiviteter/projekt. Dessakallas ”Åtgärds-DELTA”. Av dessa aktiviteter har två stycken, Ungdomsprojektetoch Alternativ Arbetsmarknad, avslutats och en aktivitet, Återbruket, harövergått till annan huvudman. En aktivitet, Kvillebäcken, har ”spjälkats upp”i två delar, Kvillebäcken respektive Trädgårdslust. En aktivitet, Arbetsmark-nadstorget, redovisas i dels en ”vuxendel”, dels en ”ungdomsdel”. I kapitel 2.3.5ges en översiktlig redovisning av samtliga aktiviteter som bedrivits inomDELTA-samverkan.

Förutom dessa aktiviteter inom ”Åtgärds-DELTA” har kunskaper och erfa-renheter inhämtats inom det så kallade ”Kunskaps-DELTA” inom vilket före-trädare för de samverkande myndigheterna gemensamt har gjort inventering-ar, analyser m.m. som dels legat till grund för aktiviteter inom ”Åtgärds-DEL-TA”, dels utgjort självständiga utredningar.

2.3.2 Politisk styrningsmodell

Beställarförbundet DELTA på Hisingen har utgjort den politiska ledningen avDELTA-samverkan. I kommunalförbundets form har Beställarförbundet be-stått av ledamöter valda av och ur Göteborgs kommunfullmäktige, VästraGötalands allmänna försäkringskassa samt regionfullmäktige i Västra Göta-land. Vardera huvudman har tre ordinarie ledamöter och två ersättare iBeställarförbundet. Länsarbetsnämnden i Västra Götaland har deltagit i sty-relsearbetet från start trots att myndigheten inte omfattas av SOCSAM-lag-stiftningen. Formen för deltagandet har varit att länsarbetsnämnden har hafttvå tjänstemän med central placering i länsarbetsnämnden adjungerade tillBeställarförbundet.

Fem partier, socialdemokraterna, moderaterna, vänsterpartiet, kristdemo-kraterna samt folkpartiet, har varit representerade i Beställarförbundet.

20

Under DELTA-samverkans två första år hade även miljöpartiet representationi förbundet.

Beställarförbundet har ansvarat för inriktningen av verksamheten samtfördelat resurser inom den så kallade disponibla ramen (se nedan avsnitt 2.3.4).Förbundet har fortlöpande följt DELTA-samverkans olika aktiviteter och de-ras påverkan på berörda medborgare, på de samverkande myndigheterna, samtpå de olika försörjningssystemen.

2.3.3 Finansiell samordningsmodell

SOCSAM-lagstiftningen medger finansiell samordning av resurser inomsocialtjänst, sjukförsäkring och sjukvård. Som tidigare nämnts har sjukvårdeni den finansiella samordningen bidragit med resurser riktade till primärvår-den.

Eftersom DELTA-samverkans uppdrag varit att försöka möta de behov sominte tillgodoses på ett effektivt sätt inom de samverkande myndigheternasordinarie arbete, har inte hela det utrymme som lagstiftningen medger be-hövt disponeras av Beställarförbundet. Huvudmännen har därför ställt enbegränsad del av det möjliga utrymmet till Beställarförbundets förfogande.Denna begränsade del har gått under beteckningen ”disponibel ram”, medandet möjliga utrymmet av lagstiftaren benämns som den ”finansiella ramen”.

Resurserna inom den disponibla ramen har i regel skapats genom omför-delning inom den finansiella ramen. Huvudprincipen för omfördelningen harvarit att passiva så kallade försörjningsmedel har ställts till Beställarförbun-dets förfogande. Det har sedan varit förbundets uppgift att använda dessamedel på ett sådant sätt att kommande krav inom den finansiella ramen, främstuttag ur försörjningssystemen, kan förväntas sjunka åtminstone med beloppmotsvarande dem som omfördelats.

Beställarförbundet har därmed haft ett fortlöpande (drift-)ansvar för han-teringen av resurserna inom den disponibla ramen, medan förbundets ansvarvisavi den finansiella ramen främst varit av uppföljnings/utvärderingskarak-tär. Mellan tre och sex procent av den finansiella ramen har under åren om-fördelats för att utgöra Beställarförbundets disponibla ram.

De tre parter som deltagit i DELTA-samverkan på FRISAM-basis, länsar-betsnämnden, psykiatrin och vuxenutbildningen, har av lagstiftningsskäl intekunnat ingå i den finansiella ramen. Tekniken har varit att man via avtalmellan DELTA-samverkan och dessa myndigheter har bidragit med ekono-miska och personella resurser i de aktiviteter som varit riktade till grupper somfunnits inom respektive myndighets målgrupp.

Inom DELTA-samverkan har nätverket för ekonomifrågor upprättat en

21

rapport benämnd ”Ekonomihandbok” (Aaby-Ericsson m.fl.) som beskriverde ekonomiska flödena inom DELTA.

2.3.4 Organisationsmodell

Grunden för organiseringen av DELTA-samverkan har varit uppdraget attpröva om samverkan är ett effektivt verktyg för att förbättra välfärden, sär-skilt med avseende på de grupper som tenderar att hamna i välfärdens vänt-rum, med utanförskap och onödigt lidande som följd.

Organiseringen av DELTA har också präglats av de strategier som alltsedanförsökets början har varit vägledande för verksamheten. I den följande textenbeskrivs dessa strategier varpå den tillämpade organiseringen – i form av nät-verk – redovisas.

En genomgående och övergripande strategi har varit att DELTA-samver-kan skall ”ägas lokalt och stöttas centralt”. Med lokalt förstås mötet mellanHisingsbon och en handläggare. Det är i detta möte som förutsättningarnaför det fortsatta rehabiliteringsarbetet avgörs, såväl till tid som till innehåll.Det är erfarenheterna från dessa möten som från början bildat basen och ut-gjort utgångspunkt för DELTA-samverkan. Till följd av den segregation sompräglar Hisingen kommer dessa erfarenheter att se olika ut beroende på var iHisingssamhället som erfarenheterna är hämtade.

Med begreppet ”centralt” i ”stöttas centralt” skall förstås samtliga nivåerinom respektive samverkande myndighet utom den handläggande nivån.Dessa nivåers huvudsakliga och avgörande funktion är att ge nödvändig legi-timitet åt samverkan.

DELTA-samverkan har – förutom det horisontella perspektivet – såledespräglats av såväl ”nerifrån – upp” som ”uppifrån – ner” inom respektive myn-dighet. Alla tre perspektiven har bedömts som viktiga för att ge förutsättningarför att skapa det förtroende som sannolikt är en nödvändig bas för samver-kan. Perspektivet ”uppifrån – ner” har också gett legitimitet, som bedömts varaen nödvändig förutsättning för samverkan.

Information och förankringEn strategi har varit att information och förankring har tillåtits att ta tid. Dettahar bland annat tagit sig uttryck i att DELTA-samverkans första år, 1997, äg-nades uteslutande åt information och förankring. Detta skedde dels ”horison-tellt” mellan myndigheter och professioner, dels vertikalt inom respektivemyndighet. Syftet med det sistnämnda var att nå ”trygghet” på respektivehemmaplan. Utan denna trygghet skulle det blivit svårt att gå ut i en kvalifi-cerad samverkan.

22

Kunskaps-DELTA och Åtgärds-DELTAEn annan strategi har, som redan framgått, varit att varje åtgärd inom DEL-TA-samverkan har föregåtts av ett myndighetsgemensamt kartläggningsarbete– ett Kunskaps-DELTA. Syftet med detta har varit tvåfalt; dels att skapa engemensam värdegrund, ett gemensamt synsätt baserat på Hisingsbons behovoch möjligheter, dels att varje åtgärd/aktivitet/projekt så långt möjligt skall varagrundad på gemensamma erfarenheter/kunskap.

I förenklad bildform bildar projekten inom Kunskaps-DELTA och Åtgärds-DELTA återkommande loopar i en spiral där de blir varandras förutsättning-ar och på så sätt ger såväl ökad kunskap som förfinade metoder/åtgärder meden allt större träffsäkerhet och effektivitet i rehabiliteringsarbetet.

Bland annat i syfte att säkerställa denna loop-strategi har utvärdering re-dan från början varit ett viktigt inslag i DELTA-samverkan. Varje förslag tillåtgärd/projekt från ett Kunskaps-DELTA har prövats utifrån aspekten utvär-dering. Syftet har inte bara varit att pröva om ett föreslaget projekt går attutvärdera, utan processen har också inneburit ett mått av uppmuntran tillförslagsställarna att ”tänka utvärdering”, det vill säga att redan från början läggain en medvetenhet om vikten av att kunna läsa av och värdera resultat av verk-samheten.

DELTA-grupperLokal förankring har åstadkommits genom de DELTA-grupper som var akti-va, särskilt inledningsvis. DELTA-grupperna fanns i varje stadsdel och bestodav handläggare från de samverkande myndigheterna. Uppdraget var att iden-tifiera de behov som fanns hos befolkningen i respektive stadsdel och som intemöttes på ett effektivt sätt av de samverkande myndigheterna var för sig.

BeredningsgruppenDet centrala stödet organiserades i princip på två sätt, dels genom berednings-gruppen, dels genom nätverk.

Det var redan från början uppenbart att den lokala chefsnivån på Hising-en skulle inneha en central funktion inom samverkan, bland annat beroendepå att chefsgruppen utgjorde linjechefer för merparten av de medarbetare somskulle komma att engageras inom DELTA-samverkans olika aktiviteter. Denlokala chefsgruppen på Hisingen bestående av cheferna för försäkringskassan,primärvården, socialkontoren och arbetsmarknadsinstitutet kompletteradesmed chefen för arbetsförmedlingen och sedermera chefen för allmänpsykia-trin och bildade tillsammans Beredningsgruppen. I denna grupp bereds ären-den som skall till Beställarförbundet samt avhandlas i övrigt frågor av merprincipiell natur.

23

Nätverk och referensgrupperNätverk bildades tidigt kring frågor/områden som bedömdes skulle vara avstrategisk natur i samverkan. Dessa områden var:

– Utvärdering– Ekonomi– Information– Personalfrågor– Fackliga frågor

I dessa nätverk ingick/ingår företrädare för respektive myndighets centrala(eller motsvarande) kansli. Tanken med detta har varit att försöka säkerställade samverkande myndigheternas intresse för och engagemang i DELTA-sam-verkan. Ett sådant centralt intresse har setts som strategiskt för fortlevnadenoch utvecklingen av försöksverksamheten.

Under åren har nätverken för utvärdering och ekonomi varit aktiva medregelbundenhet medan de övriga nätverken var aktiva under uppbyggnads-fasen, och har därefter sammanträtt mer sporadiskt.

Samma mönster gäller också referensgruppen knuten till DELTA-samver-kan. I referensgruppen har ledande (direktör eller motsvarande) företrädareför de samverkande myndigheterna ingått. Syftet har varit att skapa ett forumför diskussion och avstämning av olika frågor av policykaraktär. För referens-gruppen, liksom för de olika nätverken i övrigt, förutses en ökad aktivitet isamband med att försöksverksamheten lider mot sitt slut.

Organiseringen av DELTA-samverkan har således i hög grad byggt på för-troende- och legitimitetsskapande strukturer snarare än på en mer formellorganisation med traditionella förvaltningsinslag. Att bygga upp en ”samver-kansförvaltning” när uppdraget är att få befintliga strukturer inom välfärds-området att samverka har känts främmande. Dessutom har förhoppningenvarit att den valda modellen skall skapa förutsättningar för en kommandeimplementering av erfarenheter m.m. från DELTA-samverkan.

SekretariatEn minimal formell struktur i form av ett sekretariat har varit kopplad tillBeställarförbundet. Sekretariatet har från början bestått av en verkställandetjänsteman som varit föredragande i Beställarförbundet samt en handlägga-re, tillika sekreterare i Beställarförbundet. Efter ett par år uppstod behov avytterligare en handläggare med inriktning på framtagning av informations-material. Dessa tre tjänster har utgjort Beställarförbundets sekretariat.

24

Resurspersoner/ProcesstödjareUnder 1998 uppstod behov hos de samverkande myndigheterna att tillskapanågon form av resurs som kunde stödja samverkansprocessen utifrån respek-tive myndighets förutsättningar. Fyra så kallade resurspersoner, represente-rande försäkringskassan, socialtjänsten, primärvården och länsarbetsnämn-den, kom att fylla detta behov med en halvtidsfinansiering från DELTA-sam-verkan. Efter ett drygt år gick resurspersonerna från primärvården och läns-arbetsnämnden till andra arbetsuppgifter och de två kvarvarande resursper-sonerna kom att alltmer fokusera sitt arbete på utvärdering.

Från och med hösten 2000 stod det klart att några funktioner måste för-stärkas för att säkerställa ett adekvat och kompetent omhändertagande av allade erfarenheter som höll på att samlas inom DELTA-samverkans alla aktivi-teter. Förutom utvärdering, var dessa funktioner ekonomisk uppföljning, in-formation/kommunikation samt implementering. De två resurspersonernainom utvärdering kompletterades därför under vintern 2000/2001 med per-soner med kompetens inom de övriga områdena. Samtidigt ersattes begrep-pet resursperson med begreppet processtödjare. Begreppsbytet kan ses somen markering att denna form av stödjande verksamhet gått från ett vertikaltmyndighetsperspektiv till ett horisontellt processperspektiv präglat av sam-verkan och gemensamt ansvarstagande.

Organiseringen av DELTA-samverkan kan sammanfattningsvis illustrerasmed figuren på nästa sida.

Former för stöttningOvan har beskrivits de medel, framför allt i form av organisering, som använtsför att stödja DELTA-samverkan. Detta kan ses som ett ramverk för att säker-ställa den process som lett fram till den omfattning och det innehåll som ut-gör DELTA-samverkan. Organiseringens kännetecken är som nämnts nätverk.Dessa har organiserats horisontellt mellan de samverkande myndigheterna ochbestått av företrädare för respektive myndighets lokala och centrala organi-sation.

Förutom formaliserade möten har DELTA präglats av informella möten, därinte minst resurspersonerna/processtödjarna spelat en viktig roll. Den verk-ställande tjänstemannen, försöksledaren, har också tillämpat en ledningsstra-tegi som kan karakteriseras med ”walking-talking” vilket möjliggjort snabbaoch informella avstämningar och återkopplingar.

Den minimaliserade förvaltningen har inneburit att avståndet mellanbeslutsfattarna i Beställarförbundet och medarbetarna i de olika aktiviteter-na har varit kort. Korta beslutsvägar har inneburit att det varit förhållandevislätt att gå från förslag via beslut till handling.

25

Figur 1, DELTAs organisation

Av figuren framgår att det både finns en linjeorganisation (illustreras som box-ar) och en mer löst formad organisering i form av nätverk och fristående grup-per (illustreras som ovaler).

Göteborgsstad

Västra Götalandsläns allmänna

försäkringskassa

Västra Götalands-regionen

Länsarbets-nämnden i Västra

Götalands län

BeställarförbundetDELTA

Sekretariat

Beredningsgrupp

Social-tjänst

Vuxen-utbildning

Försäkrings-kassa

Hälso- ochsjukvård

Arbetsför-medling

DELTA-grupper

Samverkans-aktiviteter

Process-stöd

Information

Personal

Ekonomi

Referens-grupp

Fackliga

Utvärdering

26

Organisering av utvärderingDELTA-samverkan har utvärderats systematiskt, och bestått av självvärderingarsom respektive aktivitet genomfört och av externa forskarrapporter. Utvär-deringsarbetet har följts och stöttats av nätverket för utvärdering där företrä-dare för ägarna/de samverkande myndigheterna ingått, tillsammans med fors-kare och processtödjare. Försöksledaren har varit sammankallande och nät-verket har sammanträtt 6–8 gånger per år.

2.3.5 Aktiviteterna

Varje aktivitet/projekt inom DELTA-samverkan har organiserats med en pro-jektledare, projektmedarbetare och styrgrupp. Medlemmarna i den senare harföreträdesvis varit lokala chefspersoner från de myndigheter som har haftmedarbetare i respektive projekt. Syftet med detta har varit att ge förutsätt-ningar för en fortlöpande återkoppling till respektive myndighet samt attsnabbt kunna hantera eventuella problem inom projektet i fråga. Styrgrup-pen har haft mandat att hantera frågor inom de ramar som Beställarförbun-det lagt fast i samband med att förbundet beviljat medel till projektet. Frågorav principiell karaktär har tagits upp i Beredningsgruppen. Varje projekt harhaft en projektansvarig som varit sammankallande i styrgruppen och somockså svarat för den fortlöpande kontakten med projektet, särskilt projekt-ledaren.

Projektledare och projektmedarbetare har företrädesvis rekryterats genomintresseanmälan internt inom de samverkande myndigheterna, som beviljattjänstledighet från den ordinarie tjänsten inom respektive myndighet underden tid som medarbetaren tjänstgjort inom DELTA-samverkan. Medarbetar-na har därmed haft kvar sin anställning inom myndigheten som också svaratför löneutbetalningar m.m. Myndigheten har i efterhand debiterat Beställar-förbundet för sina kostnader i projektet. Bemanningen av aktiviteterna inomDELTA-samverkan kan därmed sägas ha präglats av frivillighet, intresse ochtrygghet.

I det följande redovisas samtliga aktiviteter som bedrivits inom ramen förDELTA-samverkan. Aktiviteterna är ordnade i tre grupper: Förebyggande ochfrämjande aktiviteter, Socialmedicinska aktiviteter samt Arbetslivsinriktadeaktiviteter. Grupperingen syftar till att öka överskådligheten och är även ettförsök att ange respektive aktivitets huvudsakliga inriktning.

Av DELTAs 26 aktiviteter har 23 genomfört en självvärdering som redovi-sats i rapportform (se bilaga 1).

27

Förebyggande och främjande aktiviteter

Hälsodisken inklusive Värksta’n

Målsättningen med projektet är att genom välinformerade, kunniga, intres-serade och delaktiga medborgare bland annat förebygga ohälsa och öka möj-ligheterna till egna initiativ, ansvar och egenvård. I projektet ingår ett infor-mationscenter, tematräffar och olika gruppverksamheter.

HälsolägetMottagning med hälsorådgivning i bostadsområdet Fyrklövern där det finnsmånga stora barnfamiljer och många med utländsk bakgrund. Målsättning-en med projektet är att de boende ska återfå tilltron till sin förmåga, att ta framsin egen kraft, empowerment, vilket skall leda till en bättre livskvalitet och enstärkt självkänsla.

IntegrationsCenter för KvinnorMålgruppen är invandrarkvinnor främst i Biskopsgården utan förankring idet svenska samhället. Verksamheten bygger på uppsökande och motiveran-de arbete där kunskaper i svenska språket står i fokus. Projektets målsättningär att aktivt arbeta på flera plan mot segregationen i samhället.

Livsstil för hälsa i TorslandaProjektet syftar till att förbättra upplevd hälsa hos Torslandaborna genom attge människor egna ”verktyg” så att tillvaron ter sig meningsfull, begriplig ochhanterbar. Arbetet sker både primärpreventivt och sekundärpreventivt.

Livslust och hälsa i BiskopsgårdenMed det pågående folkhälsoarbetet som grund görs hälsobefrämjande ochsjukdomsförebyggande insatser utifrån de behov som finns i området blandannat till följd av det mångkulturella samhälle som stadsdelen utgör.

PersonalDELTASamverkan mellan de olika DELTA-organisationerna i syfte att utveckla ochförbättra metoderna för det förebyggande rehabiliteringsarbetet samt utökarehabiliteringsinsatserna för anställda som är i behov av rehabilitering.

VuxenutbildningenUtbildningsenhet med inriktning mot personer som är lågutbildade och/eller långtidsarbetslösa samt invandrare och flyktingar.

28

Socialmedicinska aktiviteterDeltapsykologernaErbjuder psykologinsatser till dem som upplever någon form av psykisk ohälsa.Den vanligaste anledningen till kontakt är relations- och familjeproblematikav sådan omfattning att den kraftigt påverkar individens psykiska hälsa medolika symptom som följd.

DELTA-teamet Tuve-SäveVårdcentralbaserad aktivitet inom ramen för tidig och samordnad rehabili-tering. Samverkan mellan arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator, rehabilite-ringshandläggare och sjuksköterska för personer med långvarig kontakt medsocialtjänsten eller långvarig sjukskrivning och med problem att återgå i egenförsörjning.

SANNA-projektetGenom samverkan mellan socialtjänsten, försäkringskassan, AMI, frivården,frivilliga organisationer, primärvården och länssjukvården rehabilitera perso-ner med missbruksproblem/bakgrund till ökad livskvalitet och till arbeteeller meningsfull sysselsättning. (Under projekttiden har SANNA-projektet fåttallt tydligare arbetslivsinriktning, och förs därför i andra sammanhang tillgruppen Arbetslivsinriktade aktiviteter.)

Tidig och samordnad rehabilitering i BackaGenom tvärprofessionellt och tvärsektoriellt samarbete på vårdcentralen ska-pas en helhetssyn på individen. Gemensam bedömning och planering förpatientens fortsatta behandling/rehabilitering görs i team av dem som är del-aktiga behandlare/handläggare.

Tidig och samordnad rehabilitering i BiskopsgårdenGenom ett integrerat tvärsektoriellt arbetssätt på vårdcentralen göra bättrebedömningar med korta väntetider och därmed förbättra förutsättningarnaatt uppnå ett tidigt tillfrisknande, minskat lidande och tidig återgång i arbe-te/åtgärd. Målgruppen utgörs av personer med besvär från rörelseapparatenoch/eller psykosomatiska problem.

Tidig och samordnad rehabilitering i Kärra-RödboSamverkansprojekt för personer med besvär från rörelseorganen och/ellerpsykosomatiska problem. Syftet är att genom ett tvärsektoriellt arbetssätt görabättre bedömningar med korta väntetider och därmed förbättra förutsättning-arna att uppnå ett tidigt tillfrisknande, minskat lidande och tidig återgång iarbete/åtgärd.

29

Unga VuxnaProjektet erbjuder psykoterapeutiska samtal till unga vuxna i åldern 20–25 årmed identitetsproblem. Känslor av depression, uppgivenhet och ensamhet ärofta förekommande hos dessa unga vuxna människor.

Arbetslivsinriktade aktiviteterArbetsmarknadstorget VuxenteamenArbetsförmedlingen, socialtjänsten och försäkringskassan arbetar i team medlångvarigt arbetslösa Hisingsbor i åldern 25–64 år som står till arbetsmark-nadens förfogande men inte omedelbart kan få/ta ett arbete. Målgruppen harmycket långvarig arbetslöshet bakom sig, låg utbildning och ofta utländskbakgrund.

Arbetsmarknadstorget UngdomsteametSamverkan mellan socialsekreterare och arbetsförmedlare för arbetslösa ung-domar 18–24 år som uppbär försörjningsstöd på grund av arbetslöshet.

DrivkraftMålgruppen är långtidsarbetslösa som börjat tappa tron på sig själva och sinamöjligheter. Projektets målsättning är att rusta, stärka och ta tillvara på indi-viders resurser för att de skall nå ut till arbete eller utbildning. Arbetsförmed-ling, socialtjänst och utbildningsföretag är samverkande parter.

KvillebäcksprojektetEtt miljöprojekt där långtidsarbetslösa erbjuds arbetsuppgifter med att bl.a.restaurera ett naturområde. Deltagarna kan grovt delas in i tre grupper: de somär anställningsbara, de som behöver tid och utbildning och de som har svårtatt någonsin nå ut på den öppna arbetsmarknaden.

Kvillesta’n – ekologi i centrumSysselsättning och arbetsträning för långtidsarbetslösa som ska leda till egenförsörjning. Samarbete mellan Kvillestadsprojektet, kommunala förvaltningaroch fastighetsägare med syfte att förbättra trivseln för invånarna i stadsdelen.

RiggenAnpassad arbetsträning utifrån individuell arbetsplan för personer med psy-kisk ohälsa som ofta har en mångfasetterad problematik. Samverkansprojektdär arbetsförmedling, socialtjänst, psykiatri och försäkringskassa deltar.

30

SOPHIE-projektetEn integrerad samverkan mellan socialtjänst, primärvård, försäkringskassanoch arbetsförmedlingen. Genom samordnade bedömningar och med engemensam metodik görs en helhetsbedömning av rehabiliteringsbehov avpersoner med mångfasetterad och komplex problematik.

TrädgårdslustEtt samverkansprojekt mellan MedicHus och DELTA för långtidsarbetslösa påHisingen. Projektet har det övergripande målet att kombinera möjligheternatill förbättring av park- och rekreationsområden för de boende inom äldre-omsorgen med skapande av meningsfulla och stimulerande arbetsuppgifterför långtidsarbetslösa på Hisingen.

ViCanViCan vänder sig till personer som står utanför arbetsmarknaden och behö-ver testa sina möjligheter innan de går ut i arbete eller reguljär utbildning.Kartläggning och bedömning av förutsättningar och behov sker i team underåtta veckor.

Avslutade aktiviteterAlternativ ArbetsmarknadHisingsbor med nedsatt förmåga som under kortare eller längre tid ges möj-lighet att bidra till en ökad samhällsnytta och själva rehabiliteras och utveck-las i anpassad takt. Aktiviteten avslutades halvårsskiftet 2001.

UngdomsprojektetGenom samverkan mellan länsarbetsnämnden och socialtjänsten på Hising-en finna former för att ge arbetslösa ungdomar mellan 20 och 25 år möjlighetatt komma in på arbetsmarknaden eller till utbildning. Aktiviteten avsluta-des årsskiftet 1999/2000.

ÅterbruketÅterbrukets verksamhet har bestått av två delar. Den ena delen har hanteratåteranvändning av främst byggnadsmaterial. Den andra delen har varit atterbjuda arbetsplatser och arbetsträning för arbetslösa Hisingsbor i avvaktanpå återgång till den ordinarie arbetsmarknaden. Ansvaret för att återanvändabyggnadsmaterial har under våren 2001 övergått till Kretsloppsförvaltningenmedan den övriga verksamheten har avvecklats.

31

3 Frågeställningar

I detta kapitel kommer vi att redogöra för hur studien är upplagd samt redo-visa de frågeställningar som besvaras i rapporten. Frågeställningarna berör fyraområden: Organisation, Personal, Deltagarna och Ersättningssystemet ochbesvaras i kapitel 5–8. Inledningsvis ska begreppen samarbete, samverkan ochsamordning ges ett innehåll.

I den här rapporten har ambitionen varit att företrädesvis använda ”sam-arbete” för informella kontakter i första hand på handläggarnivå. I begreppetsamverkan finns en dimension av myndigheter och strukturer och begreppethar därmed en mer formell innebörd än samarbete. I en ”samordning” läggerman samman något, till exempel resurser, som i finansiell samordning. I enmål–medel-diskussion kan då samordning vara ett medel för att nå bättresamverkan.

Modell för utvärderingenInterventioner (insats/satsning) av verksamheter som bedrivs i offentlig regikan ses som ett system med samverkande komponenter. De kan beskrivas itermer av input – process – output eller inflöde – omvandling – utflöde.

I den offentliga administrationen kan vi då se ett inflöde (av beslut) – enomvandling (av detta beslut) – ett slutresultat (i form av bidrag, t.ex.) – ettantal utfall (förbättrade livsvillkor).

En sådan systemsyn bidrar till att tydliggöra och avgränsa föremålen för enutvärdering. Den ger också grund för viss systematik i datainsamling ochanalys.

Dahlberg & Vedung (2001, sid. 39) har beskrivit följande komponenter ien sådan systemmodell anpassad för utvärdering:

I. Beslut (inklusive beslutstillblivelse)II. FörvaltningIII. SlutprestationIV. Utfall 1 (Omedelbart)V. Utfall 2 (Mellanliggande)VI. Utfall 3 (Slutligt)

Enligt en sådan modell kan DELTAs tillkomst, genomförande och resultatstuderas. Vi har centrala och lokala beslut om genomförande av DELTA, där

32

beslutsfattare angett vissa mål, medel och ramar (I). Vi har lokala förvaltnings-aktörer som i form av ett tjugotal projekt omvandlat dessa beslut (II). Somresultat har vidtagits ett antal åtgärder (III). Dessa åtgärder kan ha inneburitatt klienter/brukare/deltagare blivit friskare (IV), att de sedan fått arbete (V),att de därefter sluppit bidragsberoende (VI), osv. Alternativt kan arbete ses somett omedelbart mål som kan bidra till det slutliga målet – förbättrad hälsa.

Utfallen (IV, V och VI) ses alltså som effekter av DELTA/den offentliga in-terventionen (I, II och III). (Men utfallen kan naturligtvis också komma somföljd av annat än berörda åtgärder.) Slutligen finns i DELTA en process förefterkontroll och återkoppling av de olika leden.

Till stöd för DELTA-projektens självvärderingar fanns en vägledning – ocksåi form av en systemmodell – som visade vad man borde uppmärksamma närman utvärderade sin verksamhet. Projekten har skrivit sina självvärderings-rapporter efter den modellen (se även bilaga 3):

Figur 2, DELTAs utvärderingsmodell

Projektets Hur processen Resultat/förutsättningar drivs Effekter

Deltagarna

Personalen

Organisationen

Med stöd av bl.a. självvärderingsrapporterna analyserar vi i den här rappor-ten hela DELTA-samverkan och vad som skett med avseende på Deltagare,Personal och Organisation och i samspelet dem emellan. Vi gör det genomatt besvara följande frågeställningar:

Under rubriken Organisation tas frågor upp som syftar på punkterna I ochII ovan. Under rubriken Personal behandlas frågor som väsentligen liggerunder punkterna II och III. Frågeställningar under Deltagare syftar på punk-terna III och IV–VI. Vad gäller rubriken Effekter på ersättningssystemet, slut-ligen, rör frågeställningarna här punkten III och specifika slutprestationer iform av utgifter och bidrag.

Nedan redovisas frågeställningar för de fyra områdena: Organisation, Per-sonal, Deltagarna och Ersättningssystemen. Frågeställningarna besvaras imotsvarande ordning i kapitel 5–8.

33

3.1 OrganisationDe flesta aktiviteterna i DELTA är organiserade som projekt. I vilken omfatt-ning projekten integreras med den ordinarie verksamheten beror både på detspecifika projektet och vilken huvudman som är ansvarig för projektet. Detsom är nytt inom DELTA är dock inte projektformen, utan ambitionen ochförsöken att organisera samverkan mellan offentliga organisationer. Det är ensamverkan som bedrivs både operativt inom projekten och strategiskt på led-ningsnivån inom olika styrgrupper. De olika huvudmän som medverkar iDELTA har dock inte enbart sett samverkan som en enskild projektaktivitetskild från den ordinarie verksamheten utan samverkan har också i olika gradvarit en del av hela verksamheten även om den initialt skett i projekt. Det cen-trala för den genomförda organisationsstudien är hur samverkan har organi-serats. De övergripande frågeställningarna är:

– Vilka organisationsformer för samverkan utvecklas genom aktiviteter-na i DELTA?

– Vilka förutsättningar för samverkan föreligger?– På vilket sätt har hemmaorganisationerna integrerat samverkan i sin

ordinarie verksamhet?

För att besvara dessa frågor räcker det inte att granska aktiviteterna i DELTAutan fokus bör i stället vara på hur de deltagande organisationerna hanterarsamverkan. Det nya är, som sagt, inte att försöksverksamheten bedrivs i pro-jektformen utan den förändrade organisering som framträder i samband medaktiviteterna i DELTA. Studien i kapitel 5.1 visar hur de samverkande organi-sationerna påverkats av aktiviteterna i DELTA och på vilket sätt de har inte-grerat samverkan i sin ordinarie verksamhet.

3.2 DELTAs effekter på personal/deprofessionellaTre övergripande frågeställningar har valts för att belysa personalen/projekt-medarbetarna, dvs. de lokala förvaltningsaktörerna och deras åtgärder enligtsystemmodellen ovan:

1. Har projektmedarbetarnas kompetens breddats, fördjupats eller på an-nat sätt förändrats som följd av att de arbetat inom nya organisations-och samverkansformer?

2. Har projektmedarbetarna – som ett resultat av att de arbetat inom nyaorganisations- och samverkansformer – förbättrat sina förutsättningaratt genom sin yrkesutövning bidra till ökad välfärd?

34

3. Vilka villkor föreligger för möjligheten att höja de professionellas kom-petens och hur relaterar dessa villkor till den politiska och finansiella sam-ordningen?

I de tre frågeställningarna finns ett par centrala moment. Ett sådant momentgäller samverkan/samordning och den kunskapsintegration som förväntaskunna bli fallet vid utövning av de nya former för organisation och samver-kan som DELTA utgör. Ett närliggande moment gäller den möjliga kompe-tensutveckling som skett och som kan komma fram i yrkesutövningen.

Avsikten är därför att i kapitel 5.2 först behandla samverkan i relation tillden möjliga kunskapsintegration som skett och den organisatoriska kompe-tens som utvecklats. Därefter skall den individuella kompetensutvecklingenoch yrkesrollen fokuseras. Slutligen kommer vi att med stöd av dessa avsnittbesvara frågeställningarna ovan.

3.3 Effekter för DELTAs brukareFörändringar i myndigheters arbetssätt måste till syvende och sist framför alltgagna brukarna av offentlig service. En viktig utvärderingsfråga är därför vil-ka effekter försöksverksamheten haft för dem som deltagit i DELTAs projekt.

Värderingen av deltagardimensionen utgår från en anpassning av system-modellen som beskrivits ovan. Analysen belyser vem som deltagit (”input” eller”förutsättningar”), vad dessa personer erhållit i projektet (”slutprestation” förprojektet eller ”process” för deltagaren), samt hur projektet påverkat deltagar-nas hälsa, välbefinnande och möjlighet till egen försörjning (”output” eller”resultat”).

Inledningsvis i kapitel 7.1 analyseras vad som karaktäriserar deltagarna iDELTA i relation till:

– tänkta målgrupper för DELTA-projektet– kända behovsgrupper/målgrupper för liknande verksamheter utanför

projektet– Hisingens invånare.

Som en del av denna inledande analys värderas i vilken utsträckning tänktamålgrupper har deltagit i projektet samt i vilken utsträckning andra målgrup-per än de som ursprungligen identifierats för DELTA har kommit att delta.Projektets omfattning och inriktning vad gäller deltagarna värderas således.Analysen utgör samtidigt grund för värderingen av DELTAs effekter på delta-garna i och med att förändringar på individ- och befolkningsnivå kopplas tillantal och typ av deltagare.

35

Två huvudsakliga frågeställningar har formulerats för att belysa projektin-satser för deltagarna (kapitel 7.2):

– Vilka nya typer av insatser har deltagarna erhållit inom de nya organisa-tions- och samverkansformerna?

– Skiljer sig omfattningen och innehåll i den tvärprofessionella bedömningoch insats som deltagarna erhållit jämfört med konventionella model-ler?

Analysen syftar till att beskriva hur insatser för deltagarna i DELTA skiljer sigfrån ”konventionell” verksamhet, i synnerhet när det gäller samverkan mel-lan myndigheter och yrkesgrupper. Beskrivningen av projektinsatserna kom-pletterar analysen av målgrupper och deltagande för värderingen av effekterför deltagarna genom att belysa det specifika och unika för DELTAs insatser.

Följande frågeställningar har använts för att belysa effekter av DELTA fördeltagarna:

– Hur värderar deltagarna kvaliteten och övergripande effekt av de insat-ser de erhållit?

– Hur värderar projektpersonalen övergripande effekter för deltagarna?– Vilken effekt har projektinsatserna haft på deltagarnas hälsa?– Vilken effekt har projektinsatserna haft på arbetsförmåga, försörjning och

sysselsättning?

I kapitel 7.3 redovisas inledningsvis hur deltagarna subjektivt värderar kvali-teten på de insatser de erhållit samt vilka effekter de upplever att projektet haft.Även personalens subjektiva värderingar av effekter för deltagarna redovisas.Effekten av projektinsatserna på deltagarnas hälsa värderas utifrån data påförändring över tid av hälsorelaterad livskvalitet (mätt med instrumentetEuroQol). En ytterligare dimension som relaterar till DELTAs effekter på häl-sa är ett försök till analys av DELTAs eventuella effekt på deltagarnas och Hi-singsbornas läkemedelsanvändning.

Förändring av arbetsförmåga, egenförsörjning och sysselsättning analyse-ras med hjälp av finansiella indikatorer som beskriver utbetalningar från deoffentliga försörjningssystemen till personer som deltagit i DELTA. Redovis-ning av dessa indikatorer görs i kapitel 8 (se nedan), då indikatorerna ävenknyter an till samhällsekonomiska effekter.

Vad som bör utgöra ”omedelbara”, ”mellanliggande” och ”slutliga” mål förutvärdering av effekter för deltagarna är en svår och delvis irrelevant fråga.DELTA-projektet är tvärsektoriellt till sin natur och tar fasta på att det finnsett antal kopplingar mellan för olika myndigheter specifika slutmål. Insiktenom växelverkan mellan olika typer av mål inom olika delar av välfärdssyste-

36

met där utfall i ett system ofta är determinant för utfallen i ett annat är enhörnsten för DELTA-projektet. Effekter/utfall ses i denna utvärdering i ställetsom olika dimensioner utan inbördes rangordning eller flödesriktning.

3.4 Samhällsekonomiskt perspektivAv centralt intresse är att ta reda på vilka samhällsekonomiska effekter DEL-TA haft. Inom ramen för denna utvärdering kan vi bara belysa detta indirekt,men några analyser har gjorts för att belysa DELTAs effekter på de offentligaförsörjningssystemen.

I kapitel 8 redovisas inledningsvis förändring av offentlig försörjning fördeltagarna i DELTA. Denna analys belyser frågan om deltagarna i DELTA harfått ett minskat beroende av offentlig försörjningsstöd och om detta i så fallkan förklaras av DELTAs insatser. Som nämnts ovan kan denna analys ävenses som en dimension på effekter för deltagarna.

Detsamma gäller den specifika samhällsekonomiska analys av projektetArbetsmarknadstorget som beskrivs och diskuteras i kapitel 8.2, i vilken denhuvudsakliga frågeställningen är om projektet har haft någon effekt på sam-hällets produktion.

Slutligen diskuteras i kapitlet en undersökning vars syfte var att beskrivakostnadsutvecklingen över tid för respektive försörjningsstöd. Hisingen harjämförts med övriga Göteborg med målsättningen att ta reda på om DELTA-projektet fört med sig att kostnadsutvecklingen på Hisingen avviker från deni övriga Göteborg. Följande frågeställningar belyses i den undersökningen:

– Hur skiljer sig kostnadsutvecklingen för sjukpenning, socialbidrag ochA-kassa mellan Hisingen och i övriga Göteborg?

– Har DELTA lett till minskade kostnader (eller mindre ökning av kostna-der) på Hisingen jämfört med övriga Göteborg?

37

4 Metod

4.1 Allmänna synpunkterI denna skrift sammanfattar vi resultat från utvärderingar av 26 olika aktivi-teter, alla med olika slags arbetsuppgifter, inriktning och metod. Att utvärde-ra dessa aktiviteter har därför helt naturligt krävt olika ansatser.

Ett grundläggande krav för att de verksamheter som här redovisas överhu-vudtaget skulle kunna få stöd enligt DELTA-finansiering, var att man förbandsig att utvärdera verksamheten och att man dessutom hade en, om än grov,plan för hur detta skulle genomföras.

Det har alltmer kommit att ses som ett naturligt inslag i offentlig verksam-het att denna regelbundet ses över, utvärderas och kvalitetssäkras. Dessa ter-mer och begrepp speglar olika men tangerande ansatser, nämligen att vi mås-te ta reda på om det vi gör är bra och om det görs på ett kostnadseffektivt sätt.Att offentliga myndigheter ska kvalitetssäkra verksamheten finns också stad-gat i statliga förordningar.

Ännu har detta inte kommit att genomsyra all offentlig verksamhet, utanmycket av det som görs på vårdcentraler, socialtjänstkontor, försäkringskas-san, m.m., bygger på invanda arbetssätt och mönster, som visserligen ständigtutvecklas och förbättras, men där det inte finns inbyggt i kulturen att syste-matiskt ta reda på kvaliteten på verksamheten och söka vägar att förbättra den.

4.1.1 Ambitionsnivå

Utvärdering kan bedrivas utifrån olika ambitionsnivåer. Den enklaste ambi-tionsnivån är vad man kan kalla verksamhetsbeskrivning eller dokumentation.Här handlar det väsentligen om att dokumentera och beskriva vad som gjortsinom ett visst projekt. Detta är en nödvändig förutsättning i all utvärdering –att man får en handfast och tydlig bild av vad som är gjort, hur ett projekt hardrivits, vilka som har ingått, hur många klienter man nått, osv. Många utvär-deringar stannar vid den ambitionsnivån, men här har ambitionen ändå va-rit att göra en uppföljning och värdering av det som är gjort. Vanligen är detockså det man menar när man talar om utvärderingar. I detta ingår att mangör en bedömning av både genomförande, resultat och utfall, och värderar detsom uppnåtts i förhållande till målen med projektet. Det högsta steget på

38

ambitionsskalan är att bedriva vetenskaplig forskning. Då handlar det om attmed mer rigoröst vetenskapliga metoder få en generell kunskap (dvs. som ärtillämplig även i andra miljöer, vid andra tidpunkter etc.) om en viss insatshar varit bra i förhållande till uppställda kriterier, och man bedömer ofta re-sultaten i förhållande till annan jämförbar verksamhet.

Den vetenskapliga ambitionsnivån behövs om man vill förklara effekten aven insats. Man måste då renodla olika komponenter så att vi åtminstone medviss rimlig sannolikhet kan bevisa att en viss effekt, ett visst resultat, har åstad-kommits av interventionen och inte av andra fenomen som pågått parallellt.När vi noterar förändringar i antalet sjukskrivna, antalet arbetslösa, etc. kanman tänka sig en rad olika faktorer som påverkar detta – konjunkturen, för-hållanden på arbetsmarknaden, ändringar i försäkringssystemet, etc. Att medsäkerhet skilja ut just DELTA-aktiviteternas roll är mycket svårt och skullekräva en helt annan ambitionsnivå än den vi här har arbetat utifrån. Men iutvärdering/uppföljning som vi definierat ovan ingår inte att man med vissstatistisk sannolikhet söker förklara om en viss effekt uppstått på grund avDELTA. Vi kan och ska naturligtvis beskriva, analysera, dra slutsatser och för-söka förstå processerna. Men att med säkerhet förklara orsakssamband DEL-TA-samverkan–hälsoeffekt är som regel inte möjligt i denna typ av utvärde-ring.

4.1.2 Metodansatser

I ett så mångfasetterat projekt som DELTA måste olika metodansatser förutvärdering användas. En grov indelning är den mellan kvantitativa och kva-litativa metoder. Ibland anses det inte comme il faut att kombinera dessa an-satser i en och samma utvärdering, men det har vi i utvärderingsnätverketsnarast sett som en styrka.

Kvantitativa metoder har behövts för att mäta hälsotillstånd, framför alltgenom enkäter och intervjuer, och hur detta förändras över tid. Likaså för attfölja upp hur många och vilka grupper av personer som har medverkat i oli-ka aktiviteter.

Kvalitativa metoder har använts där syftet har varit att förstå processer somägt rum i DELTA-arbetet. Dessa har framför allt riktats mot personalen, föratt ta reda på hur den uppfattat och upplevt förändringsarbetet i DELTA-sam-verkan. Men kvalitativa intervjuer har också gjorts med aktörer utanför själ-va DELTA-aktiviteterna, för att förstå samspelet mellan DELTA och samhäl-let i övrigt, framför allt de myndigheter som är verksamma på Hisingen mensom inte deltar i DELTA.

39

4.1.3 Etiska aspekter

Etiska krav på vetenskaplig forskning finns fastlagda i bl.a. Helsingforsdekla-rationen och de svenska forskningsrådens olika regelverk. Oss veterligen finnsdet inga fastlagda riktlinjer för ”utvärderingsetik”. De ingående myndigheter-na i DELTA har naturligtvis etiska regler för sitt verksamhetsutövande inomhälso- och sjukvården, socialtjänsten, etc. och dessa ska naturligtvis beaktasäven i ett utvärderingsarbete.

Detta innebär att de individer som ingår i DELTA-projekten självklart gördet utifrån sedvanliga regler om informerat samtycke, rätt att dra sig ur pro-jektet, att uppgifter hanteras med fullgod sekretess m.m.

De grundläggande etiska principerna brukar indelas i autonomi, självbe-stämmande, och rättvis fördelning av resurser.

Om man ser till etiska aspekter på DELTA-projektet som sådant kan mankonstatera att det utifrån allmänna etiska principer är etiskt riktigt :

– Att söka kunskap om bra metoder för vård, behandling och social trygg-het.

– Att verka för att samhällets resurser för vård, socialtjänst, m.m. användspå ett kostnadseffektivt sätt.

– Att följa upp effekter av insatser inom vård, socialtjänst och socialför-säkringen.

På motsvarande sätt kan man säga att det är etiskt oriktigt :– Att göra undersökningar som inte kan svara på de frågor man har.– Att göra utvärderingar om man inte vill förändra utifrån de resultat man

finner.– Att luras med syftet av ett projekt.

Det har självfallet varit vår ambition att undvika dessa senare: Vi har haftambitionen att lägga upp utvärderingarna med tydliga frågeställningar ochanvända metoder som på ett rimligt sätt kan besvara dessa. Vi kommer underhösten att i dialog med berörda diskutera återföring av resultat och fortsattverksamhet. Vi har strävat efter att vara tydliga gentemot projektansvariga,personal och berörda befolkningsgrupper när det gäller uppläggningen avDELTA-projektet och de olika utvärderingarna.

40

4.2 Utvärderingsmodeller i DELTA

4.2.1 Olika typer av utvärderingsmodeller

Med utvärdering avses en noggrann efterhandsbedömning av en pågåendeeller avslutad verksamhet. Utvärdering betyder att man beskriver, analyseraroch bedömer en verksamhet. Utvärdering syftar alltså till att skaffa kunskaputifrån vilken det skall vara möjligt att bedöma hur något fungerat. Bedöm-ningen kan sedan tjäna som underlag för beslut.

Vid all utvärdering ställs man inför ett val av design och metod. Valet blirberoende på vilket svar man ger på följande frågor: Varför görs utvärdering-en och hur är den tänkt att användas? För vem skall utvärderingen göras? Vadär det som skall utvärderas? Av vem skall utvärderingen göras? Hur skall ut-värderingen användas?

Beroende på svaren på dessa frågor kan man alltså välja mellan olika mo-deller. Vedung (1998) urskiljer tre huvudgrupper där det finns en skiljelinjemellan å ena sidan dem som är inriktade mot sakresultat (måluppfyllelse, bi-effekter, förväntningar och behov, produktivitet och effektivitet) och å andrasidan dem som pekar ut de aktörer som skall utföra utvärderingen. Medan deförra utpekar vilka indikatorer (måluppfyllelse, förväntningar etc.) som skalluppmärksammas, indikeras för de senare, skriver Vedung, ”ingenting annatän att vissa personer, professioner eller grupper skall utföra utvärderingenenligt ett visst institutionellt normverk”.

I DELTA finns alla tre huvudgrupperna av utvärdering representerade, var-vid en institutionell modell med självvärderingar har kompletterats med ex-terna utvärderingar enligt såväl en substansmodell som en ekonomisk mo-dell:

1. Substansmodell: DELTA som lärande organisation. DELTA-aktiviteter-nas effekter på de samverkande organisationerna. Studie av läkemedels-förskrivning.

2. Ekonomisk modell: Samhällsekonomiskt perspektiv vid analys av treDELTA-projekt.

3. Institutionell modell: Självvärderingar av DELTAs aktiviteter.

Både vad gäller substansmodellen (1) och den ekonomiska modellen (2) vardet i huvudsak externa forskare som gjorde utvärderingarna. Beträffande deninstitutionella modellen (3) var det projektpersonalen som med stöd av fors-kare och andra resurspersoner gjorde egna utvärderingar av sina verksamhe-ter genom s.k. självvärdering.

41

4.2.2 Självvärdering kompletterat med externautvärderingar

Som ovan nämnts har det varit ett krav i samband med att DELTA-projekt sattsigång att dessa också skulle utvärdera sin egen verksamhet. Detta brukar kal-las för självvärdering. Självvärdering som modell har använts och utvecklatsvid svenska universitet och högskolor (Franke-Wikberg, 1992, Holmer m.fl.,1992). Självvärdering innebär här att de som är direkt berörda i ett projekt elleri en utbildning gör en kritisk bedömning av den egna verksamheten. I själv-värderingen ingår då att man söker karaktärisera sin verksamhet och ”i den-na kritiska självreflexion skall både ’gott och ont’ diskuteras” (Franke-Wik-berg, a a, bilaga 1, sid. 5).

Fördelarna med självvärdering är bl.a. att– projektmedarbetarna får en känsla för att det är viktigt att dokumente-

ra, mäta och registrera,– man i genomförandet av projektet hela tiden har utvärdering i åtanke,

vilket sannolikt skärper viljan till gott resultat,– projektmedarbetarna tvingas att i grunden diskutera målen för verksam-

heten och få en samsyn i dessa, eftersom det är mot dessa utvärderingengörs,

– utvärderingen genomförs av personer som har en god insyn i verksam-heten.

Nackdelarna med självvärderingar är framför allt– svårighet med objektivitet, när det är den egna verksamheten som ut-

värderas,– svårighet att i god tid avsätta resurser för utvärderingen, vilket normalt

innebär medarbetarnas egen tid, vilken ofta prioriteras till projektverk-samheten,

– omvärldsanalysen kan brista när fokus läggs på den egna verksamheten,och man har svårt att se viktiga andra aktörer som påverkar verksamhe-ten.

I detta projekt har därför självvärderingarna kompletterats med externa vär-deringar av två slag. Dels har – som framgått ovan – utanförstående personermed förankring i universitetsvärlden engagerats för att göra särskilda belys-ningar utifrån olika teman: DELTAs effekter på de samverkande organisatio-nerna (Lindberg, 2001), DELTA som lärande organisation (Eriksson, 2001),DELTAs effekter på läkemedelsanvändning (Hultberg m.fl., 2001) samt effekter

42

av DELTA ur ett samhällsekonomiskt perspektiv (Ferraz-Nunes, 2001). Dessaexterna utvärderingar kompletterar självvärderingarna, inte bara genom attde bemöter de nackdelar som listats ovan, utan genom att de går på tvärs överflera projekt, och således kan ge en mer generell belysning av DELTA-arbetet.

Den andra kompletteringen till självvärderingar som gjorts har vi kallat”medbedömningar”. Varje projekt lät utse en extern bedömare – medbedö-mare – som deltog under våren 2001 i granskningen av den genomförda själv-värderingen. Medbedömaren skulle vara en person som man i projektet res-pekterade och kände förtroende för. Formellt utsågs denna person av ledning-en för DELTA-projektet. Som underlag för granskningen fick bedömaren enpreliminär utvärderingsrapport som han/hon sedan diskuterade med projekt-gruppen.

Totalt blev det 23 självvärderingsrapporter som lämnades den 1 maj 2001.Dessa självvärderingar utgör ett väsentligt underlag vid besvarandet av de frå-gor som ställts i kapitel 3.

Som stöd för utvärderingsarbetet fanns dels särskilda resurspersoner/processtödjare (se kap 2.3.4), dels forskare från Göteborgs Universitet somfungerat som rådgivare/konsulter. Såväl forskarna från universitetet som re-surspersonerna har haft regelbunden kontakt med respektive projekt och varitmed i hela processen från planering av självutvärderingen till författandet avutvärderingsrapporterna.

4.3 Uppföljningsmetoder

4.3.1 Uppföljning av patienter/klienter

Enligt beslut i arbetsgruppen för den gemensamma nationella SOCSAM-ut-värderingen som genomförs av Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket skasamtliga personer som blir föremål för åtgärder i SOCSAM-projekten följasupp med hjälp av ett särskilt frågeformulär i samband med att patienten/kli-enten aktualiseras i projektet, sex respektive tolv månader därefter samt even-tuellt när insatsen för individen avslutas.

Samtliga individer som formellt aktualiserats i projektet har således tillfrå-gats om de vill svara på frågor i en enkät vid aktualiseringstillfället, sex ochtolv månader efter aktualisering samt i vissa projekt vid tidpunkten då indi-viden avslutar deltagande i projektet. Flertalet projekt har avsatt en eller ettpar personer som särskilt ansvarat för att detta har gjorts på ett korrekt sätt.Inom flera vårdcentralsprojekt har exempelvis kurator och arbetsterapeut varitansvariga för denna datainsamling. Utöver frågor till individen, innehållerenkäten även information som fylls i av projektmedarbetare samt informa-

43

tion som inhämtats från datoriserade register. Delar av frågeformuläret haranvänts vid intervjuer av individen, andra delar har utgjorts av frågor somindividen besvarat själv.

I projekt som inte erbjuder insatser riktade till individer som formellt ak-tualiseras i projektet som ”patienter” eller ”klienter” har SOCSAM-enkäten iregel inte använts i sin helhet. Detta gäller även projekt där man bedömt attSOCSAM-enkäten innehåller frågor som inte är relevanta för det specifikaprojektet och projekt där man upplevt att användandet av enkäten kan kom-plicera relationen till patienten/klienten och därmed störa rehabiliteringsar-betet. Dessa projekt har utvecklat egna enkäter där endast vissa delar av SOC-SAM-enkäten ingått (t.ex. frågor om bakgrundsfaktorer och/eller EuroQol-instrumenten, se nedan).

Den enkät, som inom DELTA har kommit att benämnas SOCSAM-enkä-ten, har varit bas i de uppföljningar som gjorts av samtliga individer som del-tagit i DELTA-projekt. SOCSAM-enkäten har utvecklats av Socialstyrelsen ochRiksförsäkringsverket i samråd med samtliga SOCSAMs försöksområden(Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket, 1998). Utöver de för samtliga för-söksområdena gemensamma frågorna har flera projekt lagt till specifika frå-gor eller enkäter som speglar förhållanden relevanta för respektive projekt.I de flesta fall har dessa ”tilläggsfrågor” integrerats med SOCSAM-enkätenoch besvarats vid samma tillfällen som SOCSAM-enkäten. Dessa finns redo-visade i rapporterna från delprojekten och kommer inte att tas upp i detföljande.

SOCSAM-enkäten innehåller följande huvudsakliga komponenter:– Bakgrundsfaktorer (bl.a. kön, ålder, härkomst och utbildning).– Besvär/problem som föranleder att individen aktualiseras.– Upplevd hälsa mätt med instrumentet EuroQol (EQ-5D) vid start,

efter 6 och 12 månader samt vid avslutning.– Offentlig försörjning (bl.a. sjukpenning, socialbidrag och a-kassa) vid

start samt vid 6 och 12 månaders uppföljning. Uppgifterna är baseradepå registerdata.

– Individens sysselsättning vid samtliga mättillfällen.– Vilka kontakter individen haft med olika aktörer/yrkesgrupper under

projekttiden.

EuroQol-instrumentetDet ovannämnda instrumentet EuroQol har utvecklats av forskare i fem oli-ka europeiska länder (The EuroQol Group, 1990) och syftar till att mäta häl-sotillstånd baserat på individens egen uppfattning. Instrumentet är uppbyggtmed frågor i fem olika dimensioner: mobilitet, egenvård, normala aktiviteter,

44

smärta/besvär och ängslan/nedstämdhet. I varje dimension finns det tre olikanivåer där 1 är det bästa stadiet och 3 det sämsta.

EuroQol-instrumentet kan användas på två huvudsakliga sätt: Dels kan manbeskriva profiler för individer enligt sifferkombinationerna, och göra samman-ställningar över antal personer som upplever besvär inom de olika dimensio-nerna. Dels kan man räkna fram hälsoindex över alla dimensioner och manerhåller då ett sammanvägt värde (EQ-index), som kan variera mellan 1,0(bästa tänkbara hälsotillstånd) och -0,594 (sämsta tänkbara hälsotillstånd).Eftersom vi har flera mätningar kan man jämföra utvecklingen av hälsoindexöver tid, vilket är den metod som huvudsakligen använts i denna rapport. Teorioch metod för mätning av hälsotillstånd finns utvecklade i en delrapport avFerraz-Nunes (2001).

4.3.2 Uppföljning av projektens utveckling

Projektledaren har kontinuerligt dokumenterat de aktiviteter inom projektetsom inte är relaterade till patientarbete. Bland annat har planeringsträffar,seminarieverksamhet, utbildningar, studiebesök och utåtriktad informations-aktiviteter dokumenterats. Bemanningssituationen inom projektet har ocksåföljts upp. Därutöver har dokument som projektansökan, protokoll från styr-gruppsmöten och arbetsplatsmöten varit viktiga källor till information vidprojektens självutvärderingar.

4.3.3 Uppföljning av personalens erfarenheter

DagböckerI den ursprungliga utvärderingsplanen som utvecklades av DELTAs utvärde-ringsnätverk ingick att projekten skulle använda dagböcker för att beskrivaprojektens utveckling. Dagboken fanns obligatoriskt som en projektdagbokvilken fördes av projektledaren. Dessutom kunde de enskilda medarbetarnafrivilligt föra dagböcker, och dessa bildade i vissa fall underlag till projektdag-boken.

I synnerhet var tanken att processer vad gäller utvecklandet av samverkanmellan olika yrkesgrupper och myndigheter samt processer vad gäller utveck-lande av nya arbetssätt och organisationsstrukturer skulle beskrivas. Etthuvudsyfte var att identifiera hinder för samverkan och strategier för attövervinna sådana hinder.

Av olika anledningar (framför allt tidsbrist och omsättning av personal) haranvändandet av dagboken i flera projekt blivit sporadiskt där endast ett fåtalprojektmedarbetare har kontinuerligt fört dagbok. I många aktiviteter har

45

därför analyser och slutsatser vad gäller frågor kring processer i stor utsträck-ning baserats på retrospektiva reflektioner av projektmedarbetarna och olikatyper av rutindokumentation. Information som använts i de analyserna ärframför allt:

ProtokollProtokoll från möten inom projektet samt styrgruppsmöten har granskats föratt möjliggöra en beskrivning av kritiska händelser och förändringar av pro-jektets struktur och inriktning.

Informella diskussioner och intervjuerGruppdiskussioner och individuella intervjuer med nyckelpersoner inomprojektet har lagts upp utifrån specifika frågeställningar i de olika projekten.De har vanligen lagts upp på ett halvstrukturerat sätt, och anteckningar harförts. Universitetsföreträdarna i utvärderingsnätverket har varit behjälpliga idessa aktiviteter.

46

5 Resultat – organisering ochstyrning av samverkan

I detta kapitel skall de tre frågeställningar besvaras som formulerades under3.1 och som handlar om hur de medverkande organisationerna påverkats avaktiviteterna i DELTA och hur samverkan integrerats i den ordinarie verksam-heten.

Underlag för analysen har varit fallstudier. Sex fallstudier har genomförts,en för varje medverkande organisation. Inom respektive fallstudie har inter-vjuer, dokumentanalyser och kvantitativa verksamhetsbeskrivningar använts.Urval av intervjuer och övrig datainsamling har skett utifrån verksamhetsmäs-siga avgränsningar i varje hemmaorganisation. Det har inneburit 15–20 in-tervjuer/fallstudier. Fallbeskrivningarna har presenterats för berörda aktörer.Eventuell komplettering av data har skett om frågor uppstått under studiensgång eller om aktörerna haft synpunkter på materialet.

I den rapport som ligger till grund för detta avsnitt har den genomfördastudien koncentrerats på att undersöka vilka konsekvenser aktiviteterna iDELTA har för den ordinarie verksamheten (Lindberg m.fl., 2001). Fokus istudien är med andra ord de samverkande organisationerna. Vilka som sam-verkar och hur den samverkan gestaltas är beroende av organisationenshierarkiska nivå och vilket behov av samverkan som föreligger. Många aktö-rer inom offentlig verksamhet anser sig behöva samverka och det verkar varaen lösning på en mängd problem för både offentliga organisationer och bru-kare. Samverkan har i hög grad varit försök att organisera verksamhet genomatt överskrida de gängse organisationsgränserna. I allmänhet kan samverkanorganiseras som allt från flexibla nätverk till traditionella hierarkier (Huxham,2000; Oliver, 1990).

Förutsättningarna för att studera organiseringen i DELTA är att det är enförsöksverksamhet vars syfte är att pröva nya vägar. Försöket handlar om attbedriva samverkan utifrån tydliggjord målgrupp och identifierat behov. Detinnebär att olika samverkanskonstellationer prövas mellan de i DELTA med-verkande organisationerna utifrån deras respektive samverkansbehov. Ur ettorganisatoriskt perspektiv innebär försöksverksamhet antingen att en aktivi-tet avskiljs från den ordinarie verksamheten eller att en helt ny verksamhet

47

startas. I båda fallen organiseras aktiviteterna som en tillfällig verksamhet somunder en begränsad tid pågår parallellt med den ordinarie verksamheten.

Frågan om hur samverkan genomförs behandlas längre fram medan frå-gan om vilka som samverkar kommer att behandlas i avsnittet som följer. Detgörs genom att diskutera varje samverkande organisations uppdrag i förhål-lande till de övriga organisationerna som medverkar i DELTA. Efter inledning-en sker en beskrivning och analys av på vilket sätt de samverkande organisa-tionerna har hanterat samverkan utifrån frågan om organisering och styrning.Avslutningsvis besvaras frågan om vilka resultat av samverkan i studien somär mest framträdande.

5.1 Olika förutsättningar för samverkan?Förutsättningarna för samverkan är att varje organisations uppdrag och syftekonstituerar en gräns gentemot andra organisationer som bildar restriktio-ner för handlandet hos dem som medverkar i DELTA. Det innebär att orga-nisationens uppdrag är en viktig förutsättning för samverkan. Det är dock inteså att uppdraget för respektive huvudman en gång för alla är definierat. Detpåpekar till exempel Samverkansutredningen i sitt betänkande över vård- ochomsorgsområdets möjligheter att samverka redan idag (SOU 2000:114). Ti-digare utredningar har pekat på behovet av lokala lösningar när samverkanutvecklas mellan olika huvudmän (SOU 1995:142). Detta visar sig även i dengenomförda studien: när aktörerna går in i samverkan omtolkas det egnauppdraget i en process där respektive organisations aktörer tar del av uppdragetoch tolkar vad det innebär för den egna verksamheten. Utifrån uppdragetutvecklar aktörerna en handlingsrepertoar som utmanar tidigare gränser förhandlandet. Allt är dock inte möjligt. Både lagstiftning, regelverk och lokalaorganisatoriska lösningar har betydelse för hur samverkan utformas. Därförpresenteras de samverkande organisationernas skilda förutsättningar både vadgäller uppdrag, ansvar och organisation i figur 3.

Inom ramen för DELTA är de samverkande aktörerna som är aktuella attdiskutera för denna studie socialtjänsten, försäkringskassan, primärvården,psykiatrin, arbetsförmedlingen och arbetsmarknadsinstitutet. Göteborgs stadrepresenteras i samverkan av socialtjänsten. Beteckningen socialtjänsten an-vänds eftersom det i stort sett är den verksamheten som karaktäriserar kom-munens bidrag i samverkan. Västra Götalands allmänna försäkringskassamedverkar genom ett av försäkringskassans lokala kontor på Hisingen. VästraGötalandsregionen är huvudman för sjukvården, vilket inbegriper både densomatiska och den psykiatriska vården. Det innebär att både primärvårdengenom sina vårdcentraler och psykiatrin i form av allmänpsykiatrin medver-

48

kar i DELTA. Länsarbetsnämnden är länsmyndighet för arbetsmarknadsfrå-gor och är satt att leda, samordna och utveckla den arbetsmarknadspolitiskaverksamheten i en region. De lokala organisationerna däremot är arbetsför-medlingen och arbetsmarknadsinstitutet vars uppgift är att konkretisera denarbetsmarknadspolitiska verksamheten och är därför samverkande aktörer iDELTA. Under år 2001 har en omorganisation skett som bland annat inne-burit att Arbetsmarknadsinstitutet blivit en del av arbetsförmedlingen. Efter-som det inte var fallet vid studiens genomförande presenteras arbetsförmed-ling och arbetsmarknadsinstitutet som två separata organisationer.

Uppdrag Ansvar Organisation

Arbetsförmedlingen Matcha utbud Administrativt Ett kontor påoch efterfrågan begränsat Hisingenpå arbets- (ingår i studien)marknaden

Arbetsmarknads- Yrkesinriktad Administrativt Ett kontor påinstitutet rehabilitering för begränsat Hisingen

arbetshandi- (ingår i studien)kappade

Försäkringskassan Ekonomisk Administrativt Två kontor påtrygghet. Främja begränsat Hisingen medrehabilitering olika uppdrag

(ett ingår i studien)

Primärvården Förebygga ohälsa Medicinskt Nio vårdcentraleroch ge medicinsk begränsat geografiskt indeladebehandling (fem ingår i studien)

Psykiatrin Förebygga Medicinskt Två allmän-psykisk ohälsa begränsat psykiatriska mot-och ge psykiatrisk tagningar (bådabehandling ingår i studien)

Socialtjänsten Ekonomisk och Socialt Sex socialkontorsocial trygghet omfattande geografiskt indelade

(två ingår i studien)

Figur 3, förutsättningar för samverkan

Länsarbetsnämnden är den regionala organisationen inom Arbetsmarknads-verket och arbetsförmedlingen liksom arbetsmarknadsinstitutet är de lokala or-ganisationerna. Det främsta syftet för arbetsmarknadsmyndigheterna är attse till att ”… de arbetssökande snabbt får ett arbete som så nära som möjligtansluter till deras önskemål och förutsättningar…” (1987:405 3 §). Det inne-

49

bär att arbetsförmedlingens verksamhet syftar till att erbjuda arbetssökandearbete eller arbetsförberedande åtgärder. Det sker genom en verksamhet sombland annat innefattar platsförmedling och vägledning, vilket arbetsförmed-lingen ombesörjer.

Arbetsförmedlingen på Hisingen, som ingår i studien, är ett av nio kontori Göteborg. Kontoret är yrkesindelat, med inriktning mot industri och trans-port. Det innebär att kontoret inte har geografisk anknytning, utan är orga-niserat efter olika yrkesområden och har arbetssökande från hela Göteborgs-området.

Arbetsmarknadsinstitutet är också underställt länsarbetsnämnden. Arbets-marknadsinstitutets huvuduppdrag är att arbeta med yrkesinriktad rehabili-tering och genom bland annat arbetsträning och arbetsprövning stödja svagagrupper på arbetsmarknaden för att öka deras möjligheter att erhålla arbete.Kontakten med arbetsmarknadsinstitutet är mest aktuell om den arbetssökan-des arbetsförmåga behöver bedömas. Det finns i de styrande direktiven ingetuttalat uppdrag att samverka med andra organisationer.

Arbetsmarknadsinstitutet har fem kontor i Göteborg varav ett är lokalise-rat på Hisingen. AMI-Hisingen har särskilda resurser för psykiskt arbets-handikappade. Verksamheten är geografiskt indelad och AMI-Hisingen haransvar för sökande boende i någon av de olika stadsdelsförvaltningarna påHisingen. Det är endast detta kontor som ingår i studien.

Försäkringskassans uppdrag är tredelat. Ett syfte är att verka för ekonomisktrygghet för medborgarna vid sjukdom, handikapp, ålderdom och vård (SOU1996:64). Ett annat syfte är att förebygga ohälsa och ett tredje syfte är att of-fensivt arbeta med och samordna rehabiliteringen för att öka människorsmöjligheter att återinträda på arbetsmarknaden. Regeringen reglerar verksam-heten via Riksförsäkringsverket genom ”Regleringsbrev för försäkringskassor-na”. Rehabiliteringen skall ske i samarbete med den individ som har behov avrehabilitering. Försäkringskassan har i princip inga egna rehabiliteringsresur-ser utan skall i huvudsak samordna individens behov av rehabilitering. An-svaret att samordna rehabiliteringen är reglerat i Lagen om allmän försäkring(1962:381, 22 kap. 5 §).

Försäkringskassan på Hisingen består av två kontor där verksamheterna harrenodlats utifrån vilken typ av ärenden som handläggs. Det är endast ett avkontoren som ingår i studien och dess verksamhet är inriktad mot att betalaut sjukpenning och samordna rehabilitering.

Primärvårdens verksamhet styrs likt annan sjukvård av Hälso- och sjuk-vårdslagen (1982:763) och verksamhetens syfte är att genom diagnos och be-handling ge medborgarna ”…en god hälsa och en vård på lika villkor…”. Detfinns med andra ord såväl ett förebyggande inslag som ett vårdande inslag i

50

primärvårdens uppgift. Med god vård avses bland annat vård som tillgodoserpatientens behov av trygghet i vården, respekt för patientens integritet, lätt-tillgänglighet etcetera. Primärvården skall komplettera sjukhusvården och hardärför en mer allmänmedicinsk inriktning. Sjukvården har generellt en cent-ral roll när det gäller bedömning av arbetsförmåga, rehabilitering etcetera. Närdet gäller samverkan uppmanas sjukvårdens aktörer i Hälso- och sjukvårds-lagen, 3 § fjärde stycket (1982:763), att samverka med andra aktörer för attuppnå effektivare användning av tillgängliga resurser.

Primärvården Hisingen utgör ett av fyra primärvårdsområden i Göteborg.Primärvården Hisingen utgörs i sin tur av nio vårdcentralsområden: Torslanda,Biskopsgården, Länsmansgården, Kyrkbyn, Bjurslätt, Brämaregården, Tuve/Säve, Backa och Kärra/Rödbo. Varje vårdcentralsområde består i huvudsak avbarnavårdscentral (BVC), mödravårdscentral (MVC), distriktssköterskemot-tagning och distriktsläkarmottagning. I denna studie har fem vårdcentralsom-råden på Hisingen ingått.

Även psykiatrin styrs av Hälso- och sjukvårdslagen, enligt samma villkorsom ovan med den skillnaden att det finns ett antal lagar som speciellt regle-rar förhållandet mellan psykiskt sjuka och hälso- och sjukvården. Det inne-bär att Hälso- och sjukvårdslagens uppmaning till samverkan även gällerpsykiatrin. Behovet av samverkan inom psykiatrin har även påtalats i slut-rapporten av Psykiatrireformen. Där konstaterar man att behovet inte baragäller samverkan i allmänhet utan handlar om att integrera den psykiatriskavårdplaneringen med vårdgrannarnas planering och överhuvudtaget utarbetagemensamma samverkansrutiner (Socialstyrelsen, 1999).

Hisingen är ett av tre områden som utgör Psykiatri Östras upptagningsom-råden i Göteborg. Psykiatri Östra har både en geografisk uppdelning och enuppdelning i tre sektioner. De utgörs av allmänpsykiatriska sektionen, psykos-sektionen och missbrukssektionen. Psykiatri Östra inkluderar all form avspecialistpsykiatri i öppenvård och sjukhusbunden slutenvård (Rättspsykia-tri och Äldrepsykiatri exkluderad). Studien baseras på de två allmänpsykia-triska öppenmottagningar som har Hisingen som upptagningsområde.

Socialtjänstens uppdrag är framför allt reglerat av Socialtjänstlagen somsäger att socialtjänsten skall främja människors ekonomiska och sociala trygg-het (SFS 1980:620). Det innebär att utifrån klientens egna förutsättningar ochviljeinriktning utveckla ett såväl ekonomiskt som socialt stöd till gagn för kli-entens utveckling att bli en samhällsmedborgare. Socialtjänsten har ett om-fattande ansvar för medborgare, vilket brukar beskrivas som att den har detyttersta ansvaret. När det gäller samverkan så uppmanar Socialtjänstlagensocialtjänsten att vid behov samverka med andra samhällsaktörer.

På Hisingen finns sex stadsdelsförvaltningar som har varsitt socialkontor.

51

I denna studie har två av de sex socialkontoren studerats. De båda socialkon-toren skiljer sig åt vad gäller organisatorisk storlek och respektive stadsdels-förvaltnings demografiska karaktär.

5.2 Samverkan klargör skillnaderEn genomgång och analys av de sex samverkande organisationerna ställer frå-gan om vilka handlingsrestriktioner som respektive organisation har när deförsöker åstadkomma samverkan, det vill säga interagerar mellan organisa-tioner. Den organisatoriska gränsen är dels ett fönster mot omgivningen sombland annat består av andra samverkande organisationer, dels ett uttryck förett reglerat inre beroendeförhållande. Vilken typ av handlingsrestriktion somden enskilda organisationen utvecklar är samtidigt en begränsning av hand-lingsutrymmet (se till exempel Johansson, 1997). Det vi kan se i genomgång-en av den organisatoriska gränsen är att de enskilda organisationernas hand-lingsrestriktion präglas av premisser för handlingarnas homogenitet ellerheterogenitet på en glidande skala.

Om vi tittar på figur 3, ser vi att socialtjänstens ansvarsområde är omfat-tande, det vill säga det finns ingen tydlig begränsning utan den har en huvud-uppgift i att skapa ekonomisk och social trygghet för samhällsmedborgaren.Det gör att socialtjänsten kan beskrivas som heterogen organisatorisk situa-tion för aktörernas handlingar, det vill säga syfte och ansvarsområde innebärinte allt för snäv begränsning för aktörerna. Även försäkringskassan har somsyfte att se till ekonomisk trygghet för medborgarna, men är huvudsakligenstyrd av centrala administrativa regelverk som bygger på enhetlig behandling.En klar homogen organisatorisk situation med andra ord. Detta gäller ävenför arbetsförmedlingen och arbetsmarknadsinstitutet, möjligtvis med en nå-got mildare form av administrativ styrning. Båda dessa organisationer har engemensam strävan att förverkliga den så kallade arbetslinjen (se till exempelLindqvist, 2000). Dock med en liten skillnad. Försäkringskassan gör sina be-dömningar gentemot funktionsförmågan hos den enskilde medan arbetsför-medlingen och arbetsmarknadsinstitutet även väger in utbudet på arbetsmark-naden. En central roll har sjukvården eftersom den besitter den kompetenssom krävs för diagnosen, vilken i sin tur är grunden för bland annat försäk-ringskassans bedömning. Samtidigt har sjukvården en klart homogen situa-tion i förhållande till övriga organisationer genom en tydlig medicinsk av-gränsning.

Ansvarsområde och syfte har med andra ord klara överlappningar mellande olika organisationerna även om det sker utifrån skilda perspektiv på upp-giften. Det innebär att förutsättningar för samverkan föreligger. Det som på

52

samma gång särskiljer de andra organisationerna gentemot socialtjänsten äratt deras ansvarsområde är tydligare begränsat, vilket kan både underlätta ochförsvåra en gemensam plattform för samverkan. Samtidigt kan överlappningenbeskrivas som ett ömsesidigt beroende, vilket i detta fallet avser att olika or-ganisationer inverkar på varandra på ett sätt som inte är möjligt att helt ochhållet planera (Thompson, 1967). Det innebär att den egna organisationenshandlingsrestriktioner eller premisser inte räcker som utgångspunkt för sam-verkan utan det bör finnas en möjlighet att tänja på den organisatoriska grän-sen i förhållande till andra organisationer för att åstadkomma samverkan.

Vid den organisatoriska gränsen formas för aktörerna spänningen mellanatt tillhöra sin organisation och samtidigt ett samverkansprojekt. Den nyagränsen som skapas vid samverkan utvecklar på ett likartat sätt som organi-sationen en förväntan på tillhörighet. Aktörerna förväntas förhålla sig till enny verksamhet som organiseras med nya gränser samtidigt som de är en delav den tidigare verksamheten med dess gränser. Eftersom samlokalisering skerpå uppdrag av respektive organisation blir det den ordinarie verksamhetenssyfte och ansvar som prövas i förhållande till de andra organisationerna. Detprövas vid varje tillfälle där samverkan diskuteras som en gemensam platt-form för organisationernas verksamhet. För att genomföra gemensam verk-samhet sker avvägningar och överenskommelser om samverkansprojektetsinriktning mellan organisationerna. En central fråga för samverkan är hur denorganiseras, vilka nya strukturer som grundas, hur dessa gränser ser ut ochvilka handlingsrestriktioner det leder till (Huxham, 2000). Det är ett rimligtantagande att dessa aspekter påverkar utförandet av samverkan. Villkoren församverkan i denna studie är att fem av sex organisationer har homogena hand-lingsrestriktioner, det vill säga det finns relativt tydliga gränser som begrän-sar aktörernas handlande.

5.3 Samverkan – en del av ordinarie verksamhetEn fokusering på styrning och organisering av de olika verksamheterna visaratt DELTA har haft betydelse för beslutsfattande och kontroll samt fördelningav ansvar och befogenheter. Om vi tittar på de organisationer som samverkarså skiljer sig utfallet åt. Det är i huvudsak två former av organiserad samver-kan som framträder: integrerad samverkan och avskild samverkan. Integreradsamverkan innebär att organisationen gör samverkan till en del av sin verk-samhet. Avskild samverkan medför att samverkan avskiljs från kärnverksam-heten och genomförs i en egen organisatorisk enhet i sin mest renodlade form.När det gäller vad som styr samverkan i de medverkande organisationernaskiljer det sig åt i huvudsak på två sätt: idébaserad styrning och verksamhets-

53

baserad styrning. Den idébaserade styrningen visar sig främst genom att sam-verkan där blir en allomfattande och övergripande strategi som är tänkt attprägla hela verksamheten. Den verksamhetsbaserade styrningen däremot ut-går från de specifika verksamhetsbehov som föreligger. Samverkan genomförsi den enskilda verksamheten och är inte tänkt att spridas till andra verksam-hetsgrenar annat än om behovet föreligger.

Figur 4, organisering och styrning av samverkan – en modell

Vid en analys av de medverkande organisationerna framträder ett huvudsak-ligt mönster presenterat i figur 4. Det visar att tre aktörer, försäkringskassan,primärvården1 och socialtjänsten integrerar samverkan i sin kärnverksamhetmedan arbetsförmedlingen, arbetsmarknadsinstitutet och socialtjänsten2

avskiljer samverkan från kärnverksamheten. När det gäller styrning av sam-verkan kan vi även där se att tre aktörer, försäkringskassan, primärvården ochsocialtjänsten har en idébaserad samverkan och de andra tre, arbetsförmed-lingen, arbetsmarknadsinstitutet och psykiatrin har en verksamhetsbaseradsamverkan. Det går inte att normativt förespråka den ena eller andra lösning-en. Däremot kan vi titta närmare på de olika formerna av samverkan och sevilka konsekvenser de får.

Försäkringskassan

Primärvård

Socialtjänst

Psykiatri

Socialtjänst

Arbetsförmedlingen

Arbetsmarknads-

institutet

Integrerad Avskild

ORGANISERING AV SAMVERKAN

Idé-baserad

Verk-samhets-baserad

STYRNINGAV SAMVERKAN

1 Primärvården har främst integrerat samverkan i de vårdcentraler som har varit en del av

DELTA-projekten, men det finns en långtgående idé om att även integrera samverkan i övri-

ga vårdcentraler.

2 Socialtjänsten har en lokal organisation i varje stadsdelsförvaltning. Det gör att vi kan se oli-

ka lösningar på organisering av samverkan hos denna aktör.

54

ArbetsförmedlingenArbetsförmedlingen har utvecklat en avskild samverkan med andra organi-sationer, det vill säga samverkan har skilts ut och placerats i särskilda enhetersom har att hantera ärenden som kräver utökade insatser, till exempel Ung-domsgruppen och Arbetsmarknadstorget. Samverkan i enheterna sker i sam-arbete mellan handläggarna och tillsammans med tjänstemän från andraorganisationer, vilket medför att samverkan är kollektiv angelägenhet. Sam-verkan sker med andra ord inte integrerat med kärnverksamheten och det storaflertalet handläggare på arbetsförmedlingen deltar inte i några aktiviteter iDELTA.

Övrig verksamhet på arbetsförmedlingen som inte har kontakt med DEL-TA är organiserad så att handläggarna arbetar enskilt och det sker ingen ko-ordinering mellan de olika grupperna. Tjänstemän i de särskilda enheternaarbetar i huvudsak i samverkan med andra medan tjänstemän i övriga enhe-ter knappt samverkar med andra organisationer. Det innebär en avskild verk-samhetsbaserad samverkan, enligt modellen.

ArbetsmarknadsinstitutetArbetsmarknadsinstitutet har en samverkan som sker utifrån kärnverksam-heten. De aktiviteter i DELTA som drivits av arbetsmarknadsinstitutet har inteintegrerats i den ordinarie verksamhetsstrukturen utan fungerat som separa-ta enheter, till exempel projekt Drivkraft. Däremot har en stor del av de an-ställda varit involverade i olika DELTA-projekt. Den mesta kontakten medandra organisationer sker dock med utgångspunkt från den individuelle hand-läggaren och dennes personliga nätverk. Det finns dock inga ordnade gemen-samma samordningsformer för verksamheten eller grupperna.

Handläggarna upplever att förutsättningarna för samverkan är mer gynn-samma inom ramen för DELTA än inom den ordinarie verksamheten och attregelverken och målsättningen för den egna verksamheten försvårar samver-kan. Det verkar också vara så att samverkan i hög grad sker på individuell basis,det vill säga handläggarna sköter sina egna ärenden och samverkar med deorganisationer som berörs. Internt organiseras verksamheten i arbetsgrupper.Samverkan mellan dessa grupper rör oftast övertagande av ärende. Inom grup-pen tas ibland ärenden upp även om de mestadels hanteras av handläggarnasjälva. Grupperna är överhuvudtaget mer administrativa indelningar än ak-tiva ”samverkansforum”. Det finns med andra ord ingen övergripande idé omatt samverkan skall prägla hela verksamheten utan samverkan sker vid behovoch mestadels på individuellt initiativ.

55

FörsäkringskassanPå försäkringskassan har verksamheten organiserats för att samverkan skallunderlättas. Tjänstemännen är indelade i två olika sorters team. De stora tea-men bygger på geografisk indelning där tjänstemän med alla sorters kom-petenser finns representerade. Inom varje stort team arbetar dessutom försäk-ringsrättsbedömare och rehabiliteringssamordnare i små team (två och två)kring ärenden. Verksamhetens utformning är ett försök att integrera samver-kan i den ordinarie verksamhetsstrukturen.

På försäkringskassan har kontorets ledning arbetat aktivt med att integre-ra samverkan i hela organisationen. Ambitionen är att tjänstemännen skallsamverka internt med varandra och externt gentemot andra organisationer.Verksamhetens indelningsprinciper har förändrats från traditionell dagindel-ning till geografisk indelning i delar av verksamheten, vilket är ett försök attförbättra möjligheter till samverkan med andra organisationer. Det gäller ocksåförändring mot självplanerande grupper som också kan ses som ett steg påvägen att möjliggöra ökad samverkan, såväl internt som externt. Det ärgenomgående en ambition att integrera samverkan i kärnverksamheten ochatt låta samverkansidén prägla hela organisationen.

PrimärvårdenPrimärvården har valt att integrera samverkan på tre av nio vårdcentralergenom att via DELTA-projekten rekrytera rehabiliteringspersonal som sjuk-gymnast och psykolog för att arbeta på vårdcentralen. Man kopplar alltsåDELTA-projekten till kärnverksamheten dels genom rekryteringen av reha-biliteringspersonal, dels genom att knyta upp olika organisationsrepresentan-ter till vårdcentralen eller komma till regelbundna möten. Samverkan interntsker genom gemensam och koordinerad vårdplanering där olika intressentersamlas kring patienten. Det bygger i stor utsträckning på olika specialiseradearbetsuppgifter med grund i olika kompetenser. Läkarna har det medicinskaansvaret, sjuksköterskorna omvårdnad, sjukgymnast rehabilitering och såvidare. Ärendena bestämmer vilka yrkesgrupper som får ansvaret för behand-lingen men de flesta har en läkare som huvudansvarig. Inom primärvårdenfinns det en ambition att organisera samverkan tydligare bland vårdcentra-lerna för att inte inskränka kontakterna med andra organisationer och andraaktörer till enbart telefonsamtal utan i stället gemensamt arbeta med bedöm-ning och behandling av ärenden. Den mest framträdande förändringen är enslussfunktion, vilken medför en styrning av patientflödet och större ansvar förgruppen sjuksköterskor. Det är en organisationsform som har stärkts av sam-verkansförsöken. Även om inte alla vårdcentraler har integrerat samverkan såär det en uttalad vilja att låta samverkan omfatta hela verksamheten.

56

PsykiatrinSamverkan i psykiatrin är integrerad i den ordinarie verksamheten. Samver-kan sker utifrån teamet med regelbundna möten med försäkringskassan, vil-ket efter hand även har utvecklats med socialtjänsten. Organiserad samverkansker dock främst med de vårdcentraler som har DELTA-finansiering. Denteammodell som psykiatrin har arbetat efter i ett antal år innan DELTA star-tade har fått en allt viktigare roll när det gäller att prioritera bland inkommanderemisser. Teamen skiljer sig inte åt sinsemellan men det finns en specialise-ring i olika yrkesgrupper som styr ärendegången. Ärenden behandlas dockkonsekvent i teamet, speciellt vid nya ärenden och vid viktiga beslut eller pro-blem. Ärenden betraktas i princip som teamets ärenden och är inte individu-ella även om någon person är formellt ansvarig.

DELTA har spelat en viktig roll för att skapa bättre förutsättningar för sam-verkan inom psykiatrin. En anledning är att samverkanstanken har fått ettallmänt erkännande och en större betydelse i och med att den hamnat högreupp på dagordningen. Det har banat väg för en större vilja till samarbete ochhar samtidigt skapat ett större tryck på att uppfylla målsättningen med sam-verkan. En annan mycket viktig aspekt är att DELTA skapat nya forum församverkan mellan organisationer. Ett exempel på en mer formaliserad sam-verkansform är den i DELTA integrerade vårdcentralen där personal från oli-ka organisationer träffas varje vecka för att diskutera remisser. Överhuvudta-get förefaller det ske en mer organiserad samverkan mellan organisationer äntidigare, vilket verkar bero på bättre organisatoriska förutsättningar och bättrepersonrelationer mellan handläggare från olika organisationer. En rimlig tolk-ning är att psykiatrin har börjat integrera samverkan utifrån verksamhetensförutsättningar.

SocialtjänstenSocialtjänsten har en integrerad samverkan kopplad till kärnverksamheten ochde enskilda handläggarna. Handläggarna arbetar individuellt och samverkarmed andra organisationer och DELTA-projekt beroende på vad det enskildaärendet kräver. Den interna organisationen är uppbyggd kring enskilda hand-läggare även om det finns enheter med olika inriktning, till exempel missbrukeller arbetsmarknad. Man arbetar företrädesvis individuellt med sina ärendenäven om de också behandlas i arbetsgruppen. Det sker dock en koordineringoch utbyte av information med övrig personal vid till exempel överlämning-ar av ärenden mellan grupperna. Det finns även exempel på avskild samver-kan där man lösgör verksamhet, till exempel SANNA-projektet, från ordina-rie verksamheten för att öka fokuseringen på målgruppens behov.

De flesta respondenterna inom socialtjänsten är överens om att samverkan

57

har ökat och att det finns en större gemensam förståelse mellan organisatio-ner samt att man skapat nya kontaktytor med andra organisationer. Man för-söker också arbeta mer integrerat mellan olika inriktningar och sträva efterhelhetsbedömningar. I till exempel SANNA har man integrerat verksamhe-ten och underordnat den samma hierarkiska struktur som den ordinarie verk-samheten. Det visar bland annat att det finns en idé om att samverkan skallprägla hela verksamheten. Socialtjänsten kan därför ses som både en integre-rad och avskild idébaserad samverkan beroende på vilket socialkontor somundersöks.

Olika verksamheter – olika lösningarSammanfattningsvis visar analysen att det framför allt är två former av orga-nisering och styrning av samverkan som praktiseras hos de medverkande or-ganisationerna. Det är antingen avskild verksamhetsbaserad samverkan ellerintegrerad idébaserad samverkan. Det går däremot inte att dra slutsatsen attett grundmurat förtroende hos ledningen för samverkan som organiseringsidealalltid leder till att samverkan organisatoriskt integreras med kärnverksamhe-ten. Det går inte heller att dra slutsatsen att samverkan som styrs av ett ensta-ka verksamhetsbehov alltid avskiljs och organiseras som en egen verksamhet.Mot det står framför allt psykiatrins och socialtjänstens organisatoriska lös-ningar. Psykiatrin har valt att integrera samverkan utifrån de verksamhetsbe-hov som föreligger och har inte haft som strategi att hela organisationen skallanpassas till förutsättningarna för samverkan. Socialtjänsten däremot har haftsom strategi att samverkan som organisationsideal skall prägla hela verksam-heten, men att det kan uttryckas med olika organisatoriska lösningar.

Varför har de samverkande organisationerna valt olika lösningar? Det är inteså enkelt att vi kan spåra ett tydligt samband mellan de organisatoriska förut-sättningarna för samverkan och den organisatoriska lösningen på samverkansom bedrivs utifrån DELTA. Det är klart att de organisatoriska komponen-terna har betydelse – vilket vi återkommer till – men det går inte att exaktkunna avgöra hur organisationens storlek, geografiska placering, antal enhe-ter, etcetera inverkar på samverkansformen. En grundläggande premiss somdock har stor betydelse både för de ekonomiska förutsättningarna och hursamverkan har organiserats är att det är så kallade utvecklingsprojekt (se Jo-hansson m.fl., 2000). Det ger genom projektformen ett avskiljande gentemotden ordinarie verksamheten och ett extra tillskott av resurser som möjliggöratt pröva samverkansidén. Det har dock inte inneburit en gemensam lösningdär alla aktörer har valt att organisera samverkan i avskilda enheter. Det finnstrots allt ett antal faktorer som styrt organiseringen av samverkan, vilka kom-mer att diskuteras avslutningsvis.

58

5.4 Viktiga faktorer vid samverkanStudien av de olika organisationerna som samverkar i DELTA visar att det finnsflera olika faktorer som påverkar organisering och styrning av samverkan. Demest framträdande faktorerna är verksamhetens förutsättningar, klienternasbehov, ekonomiska resurser och ledningens inställning till samverkan utannågon inbördes rangordning.

Verksamhetens förutsättningVerksamhetens förutsättning är något som vi tidigare har beskrivit och det äruppenbart att det inte går att negligera de förutsättningar som varje organi-sation har. Det handlar till exempel om de regelverk och författningar somnationellt styr verksamheten och lokala variationer i att organisera verksam-heten. Att de medverkande organisationerna har ett mer eller mindre uttalatuppdrag att samverka är i alla situationer inte förpliktigande. Det finns storamöjligheter till lokala lösningar. Regelverken är samtidigt besvärande efter-som de åstadkommer och vidmakthåller institutionaliserade verksamheter ochorganisationsformer. Dessa är krävande att förändra, vilket också framkom-mer i de olika fallstudierna3. Handläggare i de olika organisationerna kännersig många gånger bakbundna av det egna regelverket eller andra organisatio-ners regelverk. Samtidigt visar det sig att de utifrån att ha uppmärksammatbehovet av samverkan utnyttjar möjligheten att förändra och utforma verk-samheten med dessa förtecken. Det finns med andra ord tecken på en kreativproblemlösning när den egna verksamheten omtolkas i ljuset av samverkan.Det finns dock exempel på, som hos försäkringskassan, att de nationella ad-ministrativa systemen inte är skapade för samverkan utan i stället motverkarsamverkan.

Brukarnas behovBrukarnas behov är det som i grunden driver fram samverkan. Denna utgångs-punkt är för många handläggare självklar. Samtidigt är många gånger brukar-nas behov presenterat genom de olika organisationernas handläggare. Inte baraför att vi i denna studie inte har frågat brukarna själva utan för att organisa-tionerna inte heller genomför några mer genomarbetade uppföljningar avverksamheten med fokus på brukarna. Vi har dock ingen anledning att antaatt brukarnas uppfattning inte motsvaras av den uppfattning som handläg-

3 Se rapporten ”Vilka effekter leder DELTA-aktiviteterna till hos de samverkande organisatio-

nerna?”. Utvärderingsrapport DELTA.

59

garna presenterar, men inte heller kan vi vara helt säkra på att så är fallet. Vadsom är brukarnas behov och hur det skall styra verksamheten är därmed intesjälvklart. Vem definierar behovet? Är det den enskilde brukaren eller grup-per av brukare som skall definiera behovet, eller skall behov definieras ur ettsamhällsperspektiv? Om vi nu lyckas relativt entydigt definiera behovet kvar-står ändå frågan om hur verksamheten skall organiseras för att bäst svara uppmot det definierade behovet. Att DELTA-projekten visat sig svara upp motbehovet att samverka är tydligt.

Ekonomiska förutsättningarDe ekonomiska förutsättningarna är likaledes en central faktor för att åstad-komma samverkan. Att kunna erhålla extra medel ses av många handläggareinom de samverkande organisationerna som nödvändigt för att samverkanskall kunna genomföras. Det innebär dock inte att samverkan inte är möjligtutan extra medel. Det finns flera exempel på att samverkan bedrivs mellanhandläggare i det vardagliga arbetet och att det har organiserats som en delav den ordinarie verksamheten inom ramen för ordinarie budget. Däremotär det helt klart att en omfattande samverkan som innebär en gemensam verk-samhet och/eller samlokalisering där handläggare från flera organisatio-ner ingår inledningsvis behöver extra medel. Om dessa medel skall belastaorganisationernas ordinarie budget eller, som i DELTA, erhållas från engemensam övergripande organisation är inte en ekonomisk fråga utan enledningsfråga, det vill säga vem som skall styra samverkan och på vilket sättsamverkan skall styras.

Ledningens inställningLedningens inställning till samverkan är också en central faktor vid samver-kan. Samverkan är ingen naturlig utveckling utan kräver medvetet strategisktarbete från ledningen. För att samverkan skall till krävs en positiv inställninghos företrädarna i de lokala organisationerna, men även ett understödjandeav samverkan hos de offentliga organisationernas nationella företrädare. Närdet gäller samverkan är det idag i hög grad ”common sense” och det är få sommotsätter sig samverkan. Det finns dock inom alla de medverkande lokalaorganisationerna ett kritiskt förhållningssätt till samverkan, vilket bland an-nat inneburit att samverkan i hög grad betraktas som ett medel och inte somett mål. Hur samverkan skall organiseras är bland annat beroende av förhål-landena i den ordinarie verksamheten. Det har därför inneburit lokala lösning-ar dels som bland annat primärvårdens integrering av DELTA-projekten, delssom arbetsförmedlingens och socialtjänstens placering av samverkan i orga-nisatoriska enheter utanför den ordinarie verksamheten.

60

6 Resultat – DELTAs effekterpå personal/de professionella

6.1 Frågeställningar och metodSom framgått av kapitel 3.2 skall vi här besvara tre övergripande frågeställ-ningar som rör personalen/projektmedarbetarna och deras kompetensutveck-ling.

Till att börja med kommer vi att ta upp samverkan i relation till den möj-liga kunskapsintegration som skett och den organisatoriska kompetens somutvecklats. Därefter fokuseras den individuella kompetensutvecklingen och yr-kesrollen. Slutligen kommer vi att sammanfatta dessa avsnitt och relateradenna sammanfattning till de tre frågeställningarna.

Som underlag för vår analys har använts följande källor och kvalitativa data(Eriksson, 2001):

– regelbundna möten med projektpersonalen (gäller två arbetsmark-nadsinriktade aktiviteter)

– regelbundna möten med projektledarna (gäller tre aktiviteter)– intervjuer med projektledare och personal (gäller tre aktiviteter)– informella samtal med projektledare och personal (gäller två arbetsmark-

nadsinriktade aktiviteter)– samtliga självvärderingsrapporter (23 stycken)

De studerade aktiviteterna var som framgått av tidigare kapitel mycket olika.Ungefär hälften av aktiviteterna var arbetslivsinriktade och hälften socialme-dicinska och/eller hälsofrämjande. Spännvidden var stor. Här fanns relativtnystartade aktiviteter och aktiviteter som pågått i många år. En del aktiviteterhade ett fåtal anställda, någon ända upp till trettiofem anställda. Vissa aktivi-teter kom i kontakt med ett tjugotal brukare, andra med flera hundra. Tidenför behandling etc. varierade mellan projekten från ett par månader till merän ett år.

Vi har emellertid i redovisningen nedan inte gjort någon skillnad mellande olika aktiviteterna. Vi har i stället försökt att göra det empiriska materialetsammanhängande och begripligt med syfte att fånga mönster och tendenseri materialet som helhet.

61

6.2 Samverkan och kunskapsintegrationHermerén (1984) urskiljer fyra ambitionsnivåer för samarbete över ämnes-gränser, som kan vara applicerbara på den typ av samverkansprocesser somDELTA-aktiviteterna omfattat. Han talar om en första ambitionsnivå där varoch en bidrar med sitt och åhöraren får stå för kunskapsintegrationen. Denandra ambitionsnivån innebär att man diskuterar varandras resultat, manbyter kunskaper. I den tredje ambitionsnivån bildar man samarbetsgruppersom får arbeta med ett stort och viktigt problem. Här byter man inte bararesultat, utan också begrepp och metoder. Den fjärde och sista nivån innebären gemensam forskning av ett större problem där man analyserar, formule-rar och till sist försöker lösa det.

DELTA-aktiviteterna har visserligen inte handlat om att genom forskningutreda olika problem. Men genom sin utformning som utvecklingsarbeten haraktiviteterna gett deltagarna möjlighet att definiera problem, formulera måloch metoder för behandling eller åtgärd, att genomföra sina idéer och planersamt att följa upp och utvärdera sina insatser. För att åstadkomma detta harman samarbetat över myndighetsgränser, bytt resultat, begrepp och metodersamt utvecklat ny kunskap för att möta gemensamt formulerade mål. I DEL-TA-aktiviteterna ges därför exempel på samtliga fyra ovan nämnda nivåer.Naturligtvis finns inga skarpa gränser, utan nivåerna griper in i varandra.

I sådan kunskapsintegration finns många hinder och svårigheter, bl.a. ge-nom att skilda verklighetsbilder utmanas (Holmer & Starrin, 1993). Det ärbilder av vad som är orsak och verkan, rätt eller fel, naturligt respektive ona-turligt. Det är oprövade och prövade antaganden blandade med faktakunska-per om naturens, människans och samhällets beskaffenhet. Vi handlar ochuttalar oss mot bakgrund av sådana verklighetsbilder, som alltså är ett slagsförståelsemodeller som bygger upp vår värld och som vi ogärna lämnar. Verk-lighetsbilderna kan vara olika för olika professioner och myndigheter. I DEL-TA som helhet fanns ett trettiotal olika professioner och befattningar hämta-de från fem myndighetskulturer och vi kan därför utgå ifrån att det i de sam-verkande DELTA-projekten fanns skilda föreställningar om arbetet. Varje ak-tivitet har inneburit ett tvärkulturellt möte där olika myndighetsperspektivoch yrkesprofessioner konfronterats.

Förutsättningar och hinder för kunskapsintegration

Vad kännetecknade då DELTA-aktiviteternas kunskapsintegrationsprocesserdär delar av ordinarie verksamheter sammanförts och professioner återska-pats i ett nytt sammanhang? Givet de praktiska grundförutsättningar som gavsi form av gemensamma lokaler och gemensam handläggning etc: Vad fanns

62

det för förutsättningar och hinder för en kunskapsintegration? Hur samver-kade man för att underlätta en kunskapsintegration och vad blev resultatet?

Förutsättningar fanns både på individ- och organisationsnivå. Projektmed-arbetarna hade omfattande kunskaper, erfarenheter och kompetens från sam-ma eller liknande verksamhet. Man kan notera en hög förändringsbenägen-het, bl.a. förefaller det som om de flesta som sökt sig till DELTA-aktiviteternavarit inställda på behovet av nya synsätt/arbetssätt. Många hade en mycket klarbild av vad man ville åstadkomma. Sammantaget innebär detta att man, vil-ket många också påpekar, upplevde en trygghet i sin yrkesroll som har variten god grund för samverkan med andra professioner och för ett byte av kun-skaper och erfarenheter.

Hela DELTA-samverkan har haft mål för arbetet som varit tydliga för med-arbetarna. Ett mycket tydligt mål har varit samverkan som har konkretiseratspå olika sätt. Hela verksamheten har också präglats av att man organiserat föratt underlätta och stödja samverkan.

Vad fanns det för hinder? Man kunde uppfatta att själva grundförutsätt-ningarna var svåra i sig genom att man i s.k. människoförändrande organisa-tioner jobbar med snäva ekonomiska ramar samtidigt som man arbetar medkollegor och brukare som berörs av dessa snävande ekonomiska ramar. Mansåg vilka behov som förelåg, och samtidigt fanns direktiv uppifrån som integav utrymme för insatser. Det kunde finnas resultatkrav i form av genom-strömning och en mer kortsiktig tidshorisont som inte stämde med DELTA-samverkan. Man kunde se sig stå i skottgluggen mellan olika myndighetersförväntningar. Man noterade att det fanns en inbyggd konflikt i regelverkenmed delvis olika mål hos de medverkande myndigheterna. Man uppfattadede svårigheter som låg i olika språk och definitioner, svårigheter att samtidigtbehålla sin yrkesroll och att samverka. Vissa yrkesutövare var vana att arbetamot individer respektive individuellt och skulle i projektet arbeta mot grup-per respektive i grupp. Man såg att det var problematiskt att få den egna yr-kesrollen och ”yrkesrollen i samverkansprojekt” att stämma överens och attman gick in i arbetet med olika referensramar och visioner om vad det gemen-samma arbetet skulle innebära. Man kunde uppleva att det egna områdetkrympte. Processen mot ett gemensamt synsätt har beskrivits som tidskrävan-de, lång och mödosam.

Tiden – bristen på tid – i arbetet med brukare och kollegor påtalas i alla treaktiviteterna. Att dela sin tid mellan olika verksamheter innebar att man oftatvingades hantera olika förväntningar och förhållningssätt, vilket medfördeen känsla av att tillhöra två världar samtidigt; myndighetsvärlden och projekt-världen. I samband med det uppfattade man att man inte kunnat möta sinanärmaste linjechefer eller arbetskamrater i hemmaorganisationen tillräckligt

63

mycket för att beskriva sitt arbete och skapa förståelse för projektets sätt atthantera motsvarande arbetsuppgifter.

Sammantaget visar hindren både på yttre omständigheter i form av med-verkande myndigheters krav etc. och sådana krav och förväntningar – jämförverklighetsbilder – som låg hos projektmedarbetarna själva.

Hur samverkade man? Man samverkade formellt genom t.ex.– gemensamma utbildningar i t.ex. teori kring ett område– utbildningsinsatser för alla samverkande myndigheter– handledning för att underlätta möten mellan yrkesgrupper– behandlings- och rehabiliteringsärenden som gjordes till en gemensam

angelägenhet– teamkonsultation– att tillsammans möta brukarna/patienterna i form av trepartssamtal och

liknande– att utveckla och använda en gemensam bedömningsmetodik– utvärderingsmöten

Man samverkade också informellt genom samtal och möten, korridors- ochpersonalrumskontakter – ”ständigt återkommande diskussioner”(!) – där man

– försökte definiera yrkesrollerna– i stället för att jobba i parallella ”rör” försökte hitta det gemensamma

uppdraget– letade efter gemensamt språk, gemensamma förhållningssätt och kun-

skaper– diskuterade synsätt, metoder och gemensamma mål för det framtida

samarbetet

Dessa exempel på formell och informell samverkan innebar en kontinuerligbearbetning av kunskaper, erfarenheter och förväntningar.

Förnyad organisatorisk kompetens?Vad blev då resultatet sett till en möjlig organisatorisk kunskapsintegration,en förnyad organisatorisk kompetens?

Några återkommande uppfattningar är att just olikheten, bärare av olikakulturer, hade tillfört projektet flera perspektiv på vad som kunde uppfattassom optimalt bemötande och gott samarbete. I det optimala bemötandet lågatt man tog ett helhetsgrepp och att den sökande sattes i centrum på ett annatsätt än tidigare, vilket betydde att besökarnas behov lättare kunde tillgodoses.Det goda samarbetet kunde resultera i en samsyn, så att t.ex. socialsekretera-rens och arbetsförmedlarens bedömningar av den sökande började överens-

64

stämma. Det i sin tur kunde betyda att kontakter underlättades också medmotsvarande professioner utanför DELTA-aktiviteten (t.ex. för en arbetsför-medlare att tala med en socialsekreterare). Man kunde på ett enklare sätt äntidigare ta kontakt per telefon eller anordna möten för att hitta samverkans-lösningar kring patienter. Nya rutiner utvecklades och kvaliteten ökade.

Nya rutiner utvecklades också så att dagen börjar och avslutas med att per-sonalen tar sig tid att samtala om händelser som behöver diskuteras igenom.En aktivitet redovisade nya metoder att bedriva undervisning där utbildningenär mer behovs- och situationsanpassad med möjlighet för brukarna att deltaefter sina egna förutsättningar. I ett annat projekt hade man utvecklats till attse de sökande i behovsgrupper i stället för i målgrupper; ”i stället för att varamål för våra insatser utgår vi från behoven när vi tillsammans med sökandeplanerar för våra insatser”. I samma projekt talar man om att man organise-rar sitt arbete på ett annat sätt än tidigare, synsättet på kollegor har föränd-rats, man har kommit bort från revirtänkande och fått ett gemensamt språk.

Sammantaget gavs i de 26 DELTA-projekten prov på alla fyra ovan nämn-da ambitionsnivåer; alltifrån den kunskapsintegration som innebär att soci-alsekreterarna har fått mer arbetsmarknadskunskap och arbetsförmedlarnahar fått mer kunskap om vad socialtjänsten är behjälplig med, till att mangenom samarbetet rentav tycker sig ha fått ett nytt gemensamt språk. En höjdambitionsnivå innebar ett arbete som kunde påkalla avsevärt med tid(!) ochkraft. Det krävdes tid för gemensamma diskussioner för att få möjlighet attpröva något nytt. I ett projekt ansåg man att det tar ett eller ett par år att hittaen ny struktur för arbetet, ny metod och nytt förhållningssätt. Någon aktivi-tet har uttryckt det så att ”samverkansprocessen bör ses som en lärandepro-cess där frågor om makt, inflytande och känslor spelar stor roll”. I en annanaktivitet konstaterar man att en samsyn utvecklats som innebär en slags ge-mensam yrkeskompetens. Resultatet kan tyda på att det i vissa aktiviteters lär-andeprocesser utvecklats en organisatorisk kompetens, som innebär ett nyttsätt att arbeta på, där beslut växer fram i nya kommunikationsvägar grunda-de på gemensamma synsätt. I en aktivitet har teamkonsultationen permanen-tats, i en annan har trepartssamtalet blivit en nödvändighet och i en tredjeanvänds en ny metodik för att bedöma samtliga sökande.

6.3 Kompetensutveckling och yrkesutövningLärande i arbetslivet kan ses som samspelsprocesser mellan individen ocharbetsmiljön samt som bearbetningsprocesser inom individen. Lärande kanske formellt, genom utbildning t.ex., och det kan ske informellt genom utfö-rande av arbetet. Lärandets resultat visar sig i form av kunskaper, färdigheter,

65

attityder, känsloreaktioner etc. Dessa lärprocesser och resultatet av dessa lär-processer kan betecknas som kompetensutveckling, en term som står bådeför själva processen – man kompetensutvecklas – och för resultatet av dennaprocess – man har blivit kompetensutvecklad.

Med ordet kompetens menas då att man innehar vissa färdigheter etc. somkan vara användbara för en uppgift. Men det är inte säkert att dessa färdighe-ter faktiskt kommer till användning. Man kan så att säga vara kompetent, menokvalificerad. Man kan ha kapacitet, men inte få användning för den. I arbets-livet kan denna bristande överensstämmelse ha olika orsaker: språk, kön,etnicitet, arbetets organisering etc. Även yrkesrollen, dvs. de förväntningar somriktas mot en i yrket och som man har på sig själv i yrket, kan spela in. Roller-na är beroende av tidigare erfarenheter och olika yttre omständigheter.

En stor del av allt lärande sker mekaniskt eller additivt. Man lär sig genomutantillärning eller genom att vissa kunskaper, färdigheter och upplevelserbyggs på redan förvärvade. Men ibland sker ett mer genomgripande lärande.Angelägna problem går inte att lösa med de vanliga alternativen. Ens verklig-hetsbilder utmanas, de räcker inte till. Invanda mönster måste brytas upp ochbyggas om i ett s.k. ackommodativt lärande. Ett sådant lärande sker alltså, ellerförväntas ske, i situationer som inte kan hanteras utifrån redan utveckladepsykiska strukturer (Illeris, 2001, sid. 217).

En förändrad situation kan således kräva ett ackommodativt lärande. Mendet utvecklas inte av sig självt. Innebörden av ett sådant lärande är att det ärpåfrestande för individen, eftersom det är så genomgripande. Det krävs där-för stöd av ledning och arbetskamrater så att man känner trygghet och möj-lighet att bryta de invanda mönstren. När den egna självförståelsen hotaseller skall överskridas, krävs extra mycket psykisk energi och stöd samt möj-lighet till gedigen och kontinuerlig efterbearbetning.

Vad kan vi då mot en sådan bakgrund säga om DELTA-aktiviteternas lär-andeprocesser? Vilken betydelse hade självvärderingen härvidlag? Vad för slagskompetensutveckling skedde; förändringar i synsätt och yrkesroll?

Lärandeprocesser och självvärderingens funktionsom arena för reflektionI DELTA-samverkan ges exempel på både additivt och ackommodativt läran-de.

Ett exempel på en mer mjuk övergång av additiv karaktär ges i en projekt-rapport: ”Kunskapen smyger sig på, vi lär oss av varandra hela tiden utan attexakt veta när och hur.”

Ett exempel på ett mer ackommodativt lärande visar följande citat: ”Vi hararbetat med att plantera in nya synsätt i varandra och att tänka i nya struktu-

66

rer. Inte sällan betyder den här processen att man måste ’ta adjö’ av någonannan ’sanning’ för att ersätta den med en ny. Troligen är det först då man kanhandla därefter, som ens förhållningssätt ändras. Det kan vara en jobbig ochtidsödande process.” I en annan aktivitet heter det: ”Det har inte varit ett en-kelt rollbyte…”

Också av andra projektbeskrivningar framgår att processen varit konflikt-fylld: ”Verkligheten stämde inte överens med projektbeskrivningens visioner.Det skapade stor frustration i arbetsgruppen och det uppstod lätt konfliktmellan rollerna … nya lösningar fick konstrueras och gränserna tänjas.”

I detta inte sällan konfliktfyllda arbete spelade självvärderingen en viktigroll som arena för eftertanke och efterbearbetning. Självvärderingen funge-rade ibland så att protokoll fördes från mötena och granskades för att möjlig-göra en beskrivning av kritiska händelser och förändringar.

Det framgår att självvärderingen gjorde att man kom igång med reflektio-ner tidigt. Man kunde se utvärderingsmöten ”som uppsamlingsheat, en start-sträcka från att ha jobbat i reguljär verksamhet till att plöja osådd mark”.

Självvärderingens stöd för ett mer ackommodativt lärande framgår av föl-jande citat: ”Utvärderingen genom självvärdering ställde krav på tydlighet ochgränssättning. I dagboksanteckningarna framgår den frustration som finns närman arbetar i ett svårtytt projekt och den förlösande roll som självvärdering-en kunde spela. Frustrationen kunde lösas upp: Kändes som en bra diskus-sion där vi kunde hjälpa varann … Min frustration som jag kom med, la sig.”Och en annan dagboksskrivare: ”Kändes bra att vi kunde ta ett steg vidare eftergenomgången av utvärderingen. En viss uppgiven stämning bröts och vän-des till något positivt. Självvärderingen har inneburit att man har kunnatanvända varandra som samtalspartners vid ’avreaktionssamtal’ efter arbetsam-ma händelser.”

I citatet ovan nämns de dagböcker som användes i DELTA-aktiviteterna.Även dessa kunde spela roll för att hantera spänningar i samverkansproces-sen: ”… att skriva blev ett sätt att hantera frustration … turbulens i anställ-ningarna skapade oro som avspeglas väl i dagboksanteckningarna.”

Faktakunskaper, färdigheter och förhållningssättResultatet av dessa lärprocesser kan sammanfattas som faktakunskaper, fär-digheter och förhållningssätt.

Bland faktakunskaper kan nämnas myndighetskunskap, kunskap om bru-karna/patienterna och kunskap om övriga projektmedlemmars erfarenheteroch verklighetsbilder:

67

– ökade kunskaper om andra myndigheters verksamhet, regelverk ochpraxisförfarande

– intygsskrivande– större kunskap om psykiska besvär och hur man behandlar dessa– bredare kunskap om människans möjligheter och vilka krav som ställs i

samhället och hur man kan lösa problem– ökad kunskap om enskilda människors komplexa behovssituation– ökad insyn i varandras verksamheter– förståelse för och kunskap om varandras kompetensområden

Exempel på färdigheter är:– en ny metodik, ett nytt sätt att arbeta på– utvecklande av tidigare metoder och förfinat arbetssätt– utveckla och genomföra projekt

DELTA-samverkan har kallats ett synsättsarbete. Nedanstående exempel vi-sar hur det i en rad aktiviteter utvecklats förändringar i förhållningssätt:

– större förståelse för varandras uppdrag och för de samverkande myndig-heternas problem

– respekt för varandras uppdrag– större förståelse för varandras organisationer och roller– större förståelse för egna och andra myndigheters arbetsbelastning och

de krav som myndighetsrollen medför– en helt annan förståelse för brukargruppernas sätt att tänka– ett ökat intresse för att utveckla de egna (hem-)organisationernas eget

statistik-, utvärderings- och kvalitetsarbete– nya tolkningar av begreppet utbildningsbehov– ett vidare synsätt; den sökandes behov fokuseras i stället för praxis i sys-

temet– behovsbilden har förtydligats, mer resurser läggs på svårnådda grupper– nya perspektiv på verksamhet och deltagare– synsättet på sökanden har förändrats till en helhetssyn på Hisingsbon– möte med Hisingsbon på ett mer jämlikt sätt än vid mer traditionellt

arbete– synsätt på kollegor har förändrats– övergång från att se Hisingsbon som objekt för insats till subjekt i en

process– förändrat synsätt vad gäller omhändertagande av personer med rehabi-

literingsbehov– man kallar individen för deltagare, i stället för patient/klient/försäkrad

68

– ett annat sätt att möta människor– ett annat sätt att lyssna och ett annat tilltal

Ovanstående visar på förändringar i faktakunskaper, färdigheter och förhåll-ningssätt. Genom denna kunskapsutveckling och förändringar av synsätt harprojektmedarbetarna utvecklat en helhetskunskap om brukare, kollegor,myndigheter, verksamhet och projektorganisering som i många fall har inne-burit en förändrad omvärldsuppfattning. Denna nya omvärldsuppfattning harlett fram till nya strategiska ställningstaganden och nya synsätt på planeringoch genomförande av verksamheten. I arbetet med långtidsarbetslösa, t.ex.,har flera DELTA-aktiviteter förändrat sin syn på verksamheten och hur denbör genomföras. Idag följer man en process som innehåller fler aktiviteter somförbereder de sökande inför ett återinträde på arbetsmarknaden. Projektmed-arbetarnas samlade kunskaper tillsammans med en förändrad diagnosmeto-dik klargjorde behovet av åtgärder som gav de sökande ett tydligare psykisktstöd och en förståelse för den egna kroppens fysiska och psykiska reaktionersamt behovet av fysisk träning och motivationsstärkande insatser. Sådanapersoninriktade aktiviteter tillsammans med samtal för att analysera och be-arbeta en för hög stressnivå som hindrar en konstruktiv rehabilitering, genom-förs idag innan mer arbetsrelaterade åtgärder sätts in. En ökad kunskap omde sökandes behov, om alternativa rehabiliteringsmetoder och om förändradsyn på olika insatsers relation och förhållande till varandra, har således lett framtill en förändrad strategi för kartläggning och genomförande av åtgärder.

Vad har då detta betytt för yrkesrollerna?

Utveckling av yrkesrollenEn genomgång av självvärderingsrapporterna visar att yrkesrollen påverkatsoch förändrats. Det framgår att yrkesprofessionerna delvis suddas ut. Mankompletterar varandra och har full insyn i varandras arbetsuppgifter. Manmåste kunna representera helheten, ändra arbetssätt och vidga sin yrkesroll.Det framgår vidare att personalen lätt har kunnat ersätta varandra vid från-varo och göra sådant som annars inte ingår i den egna yrkesgruppens ordina-rie arbetsuppgifter. Men man skriver också att det skett en ökad profilering. Inågon rapport står det att arbetet (visserligen) till viss del specialiserats ut-ifrån den egna kompetensen, men att yrkesrollerna är vida och går in i var-andra. Av några rapporter framgår att yrkesrollen inte blivit utslätad underprojektets gång, utan snarare tydligare. I något fall talar man om rollförskjut-ning och i några om annorlunda roller för sjukgymnast och kurator. Hur skaman tolka dessa delvis motsägande rollförändringar; utslätande och profile-ring?

69

Det framgår att man inledningsvis har en tydlighet i sin yrkesroll, men attden gamla rollen tappar konturerna. När man ofta gör saker tillsammans blirså småningom gränserna inte lika tydliga. Man kommer att uppfatta saker påliknande sätt och hantera ärenden efter liknande synsätt. Men samtidigt är endel av förändringen nya uppgifter som någon annan kanske haft tidigare. Vi-dare blir det en del av processen att profilera sig, och efterhand tar var och enansvar för sin del i projektet, men då med andra förtecken. Det blir därmeden förändring, en kvalitativ förändring och en annorlunda kvalificering. Yr-kesidentiteten har utmanats, förändrats och förstärkts. Resultatet kan vara enny yrkesroll som innehåller både en gemensam yrkeskompetens (vad vi ovankallat organisatorisk kompetens) och speciell kompetens knuten till den egnaspeciella professionen. Man kan alltså säga som det står i en självvärderings-rapport: ”Vi har blivit mer generalister än specialister – utan att vi har blivitlikadana.” Denna förändring har skett både – mer omärkligt – i additiva lär-processer och – mer påtagligt och ibland konfliktfyllt – i ackommodativa lär-processer.

6.4 Sammanfattning och relation till deinledande frågeställningarna

Låt oss med hjälp av de fyra komponenter som vi tidigare använt för att struk-turera problem i kunskapsbildning ”på tvären”, sammanfatta ovanstående ochrelatera till de inledande frågeställningarna (Holmer, 1987, sid. 273–274).

Vi har redan nämnt två av dessa komponenter: verklighetsbild och yrkes-roll. Verklighetsbild är alltså de grundantaganden – oprövade och prövadeantaganden blandade med faktakunskap – som man har om sin omvärld.Yrkesrollen ser vi som de förväntningar som riktas mot en i yrket och somman har på sig själv i yrket. En tredje komponent har vi också behandlat utanatt nämna den vid namn. Det är inriktning: Hur har man i DELTA-samver-kan formulerat problem, uttryckt önskvärda resultat och valt lämpliga meto-der? En fjärde komponent, som vi här vill kalla ramar, hänför sig till olika yttreomständigheter och den rådande miljön i vid bemärkelse.

1. Har projektmedarbetarnas kompetens breddats, fördjupats eller på an-nat sätt förändrats som följd av att de arbetat inom nya organisations-och samverkansformer?

Vi konstaterar att de nya organisations- och samverkansformerna bidragit tillatt projektmedarbetarnas kompetens breddats och fördjupats. Projekten har

70

präglats av en inriktning som inneburit att man gemensamt och i kontinuer-lig samverkan formulerat problemen, uttryckt önskvärda resultat och försöktvälja lämpliga metoder. De olika verklighetsbilderna utmanades och påver-kades. Man ”letade efter gemensamt språk, gemensamma förhållningssätt ochkunskaper” och man ”diskuterade synsätt, metoder och gemensamma mål fördet framtida samarbetet” för att nämna några exempel. En följd av denna sam-verkansinriktning är som framgått ovan en kompetensutveckling i form av nyafaktakunskaper och färdigheter samt förändrade förhållningssätt.

2. Har projektmedarbetarna – som ett resultat av att de arbetat inom nyaorganisations- och samverkansformer – förbättrat sina förutsättningaratt genom sin yrkesutövning bidra till ökad välfärd?

Genom nyss nämnda samverkansinriktning har utvecklats nya yrkesroller sominnehåller både en individuell kompetens knuten till den egna speciella pro-fessionen och en gemensam yrkeskompetens – vad vi ovan kallat organisa-torisk kompetens. Dessa kompetenser har kunnat innebära ett nytt sätt attarbeta på, där beslut växer fram i nya kommunikationsvägar grundade pågemensamma synsätt. Det har bidragit till en ökad effektivitet och kvalitet iåtgärder och behandlingar.

3. Vilka villkor föreligger för möjligheten att höja de professionellas kom-petens och hur relaterar dessa villkor till den politiska och finansiella sam-ordningen?

Tre kritiska villkor kan urskiljas. Dessa finns på och rör sig mellan olika nivå-er:

A. Yttre omständigheter (ramar).B. Verksamheten i DELTA-aktiviteterna (inriktning).C. Personalens kvalifikationer (verklighetsbilder och yrkesroller).

A. Ett första villkor är som redan framgått att man överhuvudtaget ges for-mell möjlighet att samverka över myndighets- och professionsgränser; att detinte bara är tillåtet att samverka – som medel – utan att det också skall efter-strävas – som mål. I denna kritiska komponent ligger de ramar som omgerberörda lokala verksamheter i form av centrala direktiv, anvisningar, önske-mål etc. och överhuvudtaget hela den myndighetskultur som kan vara mer ellermindre förändringsbenägen och beredd på nya lösningar.

DELTA-aktiviteterna har via gemensamma aktiviteter och en kontinuerligkontakt med DELTA-sekretariatet och resurspersoner haft en god uppfattning

71

om bakomliggande visioner och mål. Dessa möten, tillsammans med de dag-liga kontakterna med personer som haft sin hemvist i andra myndigheter, hargett information och kunskap om myndigheternas verksamhet, regelverk etc.DELTAs nätverk på olika områden har fungerat som ett personligt och kun-skapsmässigt stöd för aktiviteterna samtidigt som man via nätverken har kun-nat förankra projektidéer och genomförande.

DELTA-aktiviteterna genomsyrades av strategin att ”ägas lokalt och stöttascentralt”. I första hand betyder detta att det är mötet mellan Hisingsbon ochen handläggare/projektgrupp som är utgångspunkten för arbetet. Den kanockså sägas gälla för de enskilda aktiviteternas styrning och verksamhet. Ak-tiviteterna har haft stor frihet att utforma sin verksamhet samt organiseringoch både den politiska och administrativa styrningen har varit främst stöd-jande och samordnande.

B. Avgörande är också vilka handlingar som genomförs i aktiviteten och somkan medverka till en kompetensutveckling, och vilka samspelsprocesser mel-lan projektmedarbetarna och arbetsmiljön som är möjliga att forma och varaaktiv i. Varje åtgärd/aktivitet har utgått från ett myndighetsgemensamt kart-läggningsarbete. Här har man försökt skapa en gemensam värdegrund utifrånHisingsbons behov samtidigt som man skapat förutsättningar för att få enbättre och gemensam kunskap om brukargruppernas behov och förutsätt-ningar. I aktiviteten har det getts rikliga tillfällen att möta kollegor, brukareoch andra intressenter.

Dessa handlingar inom projektramarna och utifrån olika medarbetaresutgångspunkter har genererat samspelsprocesser och lärprocesser både påindivid- och organisationsnivå: Man har dels diskuterat och bearbetat erfa-renheter, verklighetsbilder och myndighetsbaserade synsätt, dels gradvis för-ändrat projektets verksamhet både vad gäller mål, synsätt och arbetsmetoder.

C. Ett tredje villkor ligger hos de professionella som individer och i deras kva-lifikationer. Projektmedarbetarna har haft yrkesrelaterad kunskap och yrkes-erfarenheter med sig in i aktiviteterna. Genomgående har medarbetarna långerfarenhet från samma eller liknande verksamheter. Yrkeserfarenheten har letttill tankar och idéer om annorlunda vägar att möta brukarna och att genom-föra rehabilitering eller behandling. Många beskriver det som att man hadeen klar bild av vad man ville göra. DELTA har inneburit en möjlighet attomsätta dessa tankar i praktiskt arbete tillsammans med andra som också hadetänkt i liknande banor. Den långa arbetserfarenheten var också viktig påandra sätt. Man kände en säkerhet i sin yrkesroll när man gick in i DELTA-samverkan och för vissa innebar projektarbetet att man upplevde en än

72

större tydlighet i sin yrkesroll i förhållande till de andras roller och de speci-fika krav verksamheten ställde. Medarbetarna var, redan när man sökte till enaktivitet, motiverade för sitt deltagande, men många beskriver det också så attmotivationen ökade under tiden när man gavs möjlighet att delta i utform-ningen av mål och uppläggning av projektverksamheten. Dessutom verkademan beredd att utmana sina egna och andras verklighetsbilder eftersom mansökt alternativ till det arbete man utfört under lång tid. Följande figur sam-manfattar de tre villkoren:

Figur 5, tre villkor för möjligheten att höja de professionellaskompetens

Ramar/ Verksamhet/ Kvalifikationeromvärlds- handlingar hos de professionellarelateradevariabler

Myndigheters Att ”möta” projektmedarbetare, Kunskaper och erfarenheterregelverk, verk- brukare och andra nyckelpersoner från liknande verksamhetsamhet och praxis

SOCSAMs idéer Att ”lyssna” på andras kunskaper, En klar bild av vad man villerfarenheter och ”bilder”

DELTA; mål, inriktning Att ”se” kollegornas arbetssätt, Hög grad av förändrings-och organisering av handläggning, behandlingsarbete, benägenhetprojekten projektrelaterat arbete etc.

Brukarnas situation Att själv ”göra” allt det konkreta Stor motivation att delta ioch behov arbetet med brukarna och det projektet förstärkt av del-

projektorganiserade arbetet aktighet i formulering avmål och strategi, utform-ning av projekt och utvärde-ring

Nätverk i och utanför Att ”medbedöma” bl.a. genom En tydlighet i yrkesrollenDELTA självutvärdering och att reflektera med in i projektet

över det man gör i projektet

Sammanfattningsvis kan sägas att DELTAs ramverk, aktiviteternas inriktningoch organisering samt individuella förutsättningar tillsammans bildar nöd-vändiga betingelser för att medarbetarna i aktiviteterna skall kunna utvecklany kompetens i ett s.k. utvecklingsinriktat lärande (Ellström, 1996). Den starkabetoningen av samverkan och gruppbaserade aktiviteter har lett till ett kol-lektivt lärande och till att man utvecklat gemensamma synsätt och förhåll-ningssätt och därmed kunnat utveckla gamla samt utforma nya arbetsmeto-der. Projekten har utvecklat gemensamma kunskaper, förhållningssätt, atti-

73

tyder och värderingar, de har utvecklat en gemensam bild av den verklighetsom skall hanteras. De har format en gemensam kognitiv karta – en lokalteori – som accepteras och förstås av den arbetsgemenskap som varit projek-tet och dess omedelbara omvärld (Docherty, 1996).

74

7 Resultat – effekter förDELTAs brukare

I detta kapitel är fokus på deltagarna. Vilka som deltagit, vad de erbjuditsi DELTA samt vilka effekter DELTA har haft på deltagarna belyses i kapit-let.

Källorna till detta avsnitt är övervägande kvantitativa. Data från den s.k.SOCSAM-studien har använts liksom data från enkäter som utvecklats förspecifika projekt. Originalanalyser har utförts av dessa data. Dessutom harnågra tidigare analyser utförda på samma data återgivits.

Information om antal deltagare i DELTA har erhållits från DELTAs kanslisom inhämtat dessa uppgifter som del av rutinuppföljningen av projekten.Statistik över medborgare på Hisingen har erhållits från Göteborgs stads hem-sida samt Göteborgs stads statistikkontor.

Samtliga självvärderingsrapporter från aktiviteterna har granskats. Någraav de externa utvärderingsrapporterna sammanfattas och diskuteras i kapit-let. Granskandet och återgivandet av dessa rapporter har gjorts med en kom-binerad kvalitativ och kvantitativ ansats.

7.1 Vilka är brukarna – vilka har vi nått?DELTA och Hisingsborna – behov av offentlig försörjningDELTA-samverkans huvudsakliga målgrupp har varit Hisingsbor i åldrarna16–64 år, som är eller löper stor risk att bli långtidssjukskrivna, långtidsarbets-lösa och/eller beroende av socialbidrag. DELTA har särskilt riktat sig tillpersoner med varaktig komplex problematik som är i behov av insatser frånflera myndigheter och/eller yrkesgrupper. Analysen som presenteras i detta av-snitt syftar till att beskriva hur deltagarna fördelar sig mellan de olika mål-grupper DELTA-aktiviteterna riktat sig till samt till att belysa hur stor andelav de tänkta målgrupperna på Hisingen som har haft kontakt med någonDELTA-aktivitet.

Det bor cirka 78 000 personer i åldrarna 16–64 år på Hisingen (år 2000).Av dessa var i december 2000 cirka 2 500 personer långtidssjukskrivna (merän två månader); cirka 6 000 personer hade socialbidrag; och cirka 1 000 per-

75

soner var långtidsinskrivna på arbetsförmedlingen (mer än två år)4. Det sak-nas statistik över antalet personer som har (eller har behov av) kontakt medflera myndigheter samtidigt.

Under 2000 deltog 5 682 personer i individinriktade aktiviteter i någotDELTA-projekt, varav 2 598 i arbetslivsinriktade projekt och 3 085 i social-medicinska och/eller hälsofrämjande projekt. Således har cirka 7,4% av Hi-singsborna i åldrarna 16–64 år deltagit i någon DELTA-aktivitet under 2000.3,4% har deltagit i någon arbetslivsinriktad aktivitet och 4,0% i någon social-medicinsk och/eller hälsofrämjande aktivitet. Därutöver registrerades år 2000cirka 5 000 besök (gjorda av ett okänt antal personer) i projektaktiviteter somriktat sig till grupper av individer, t.ex. informations- och utbildningsaktivi-teter.

Av de 5 682 personer som deltagit i individinriktade DELTA-aktiviteternågon gång under 2000 var cirka 1 400 (25%) sjukskrivna vid tidpunkten dåaktiviteten påbörjades, 500 (9%) hade varit sjukskrivna mer än två månader,3 500 (60%) var arbetslösa, 695 (12%) hade a-kassa och cirka 2 500 (44%)hade socialbidrag. Ungefär 1 100 personer (19%) tillhörde inte någon av dessakategorier5. Flera av dessa kategorier är kraftigt överlappande. Långtidssjuk-skrivna är en undergrupp av sjukskrivna. Många arbetslösa har socialbidrag.En och samma person kan samtidigt vara arbetslös och sjukskriven och sam-tidigt uppbära både sjukpenning och socialbidrag. Summan av procenttalenblir därför inte 100%.

Ungefär 75% av deltagarna hade någon typ av offentligt försörjningsstödvid start i projektet. Andelen som samtidigt uppbar flera olika typer av offentligförsörjning var emellertid ganska liten (figur 6).

En fråga av intresse för att analysera DELTAs påverkan på de tänkta mål-grupperna på Hisingen är hur stor andel av långtidssjukskrivna Hisingsbor,långtidsarbetslösa eller långtidsinskrivna Hisingsbor respektive Hisingsbormed socialbidrag som har haft kontakt med någon DELTA-aktivitet. I figur 7har antalet långtidssjukskrivna personer och personer med socialbidrag ak-tuella i något DELTA-projekt en given månad (december 2000) relaterats tillantalet långtidssjukskrivna Hisingsbor respektive Hisingsbor med socialbidragsamma månad.

4 Källor: Göteborgs stads hemsida (www.goteborg.se); Göteborgsbladet 2001 (juni), Göteborgs

stadskansli.5 Källor: DELTAs sekretariat; SOCSAM-enkäten; enkät till deltagare i vårdcentralsbaserade

projekt.

76

Uppskattningsvis 25% av dem som hade socialbidrag respektive 14% avdem som var långtidssjukskrivna var i kontakt med en individinriktad DEL-TA-aktivitet i december 2000 (figur 7). Detta ger en grov översiktsbild överandelen av dessa målgrupper som vid ett givet tillfälle är i DELTA-aktivitet.

De som tillhör gruppen långtidsarbetslösa och/eller långtidsinskrivna hari stor utsträckning socialbidrag. Det kan antas att de flesta av dessa är en un-dergrupp till gruppen med socialbidrag i figur 6, medan ett fåtal tillhör grup-pen som inte har socialbidrag och inte har sjukpenning. Baserat på detta an-tagande kan man göra en grov uppskattning att cirka 60% av deltagarna iindividinriktade DELTA-aktiviteter tillhör målgrupperna långtidssjukskriv-na, långtidsarbetslösa och/eller socialbidragstagare, medan resterande 40%inte tillhör någon av dessa målgrupper. Den sistnämnda gruppen innefattardels personer med egen försörjning som inte är sjukskrivna, dels personer medkort tids sjukskrivning eller kort tids arbetslöshet bakom sig.

När det gäller långtidsarbetslösa och långtidsinskrivna på Hisingen är detsvårare att ange i vilken utsträckning de deltagit i någon DELTA-aktivitet. Dettaberor på att vi saknar systematiskt insamlad information om antal långtids-arbetslösa respektive långtidsinskrivna i DELTA-samverkan. Däremot finnsinformation om antalet arbetslösa i projekten och antal i arbetsmarknads-politisk åtgärd. I december 2000 fanns cirka 2 100 deltagare i DELTA som vararbetslösa eller som var i arbetsmarknadspolitisk åtgärd, varav cirka 1 550deltog i DELTAs arbetslivsinriktade aktiviteter. I december 2000 fanns påHisingen cirka 3 400 arbetslösa och 1 800 i arbetsmarknadspolitisk åtgärd.Av dessa var cirka 1 100 långtidsinskrivna och cirka 1 000 var långtidsar-

Figur 6, andel deltagare med olika antal offentliga försörjningskällorunder 6 månader före start i aktivitet

80

70

60

50

% 40

30

20

10

0

Antal offentliga försörjningskällor

0 1 2 3

Samtliga

Arbetslivsinriktade

Socialmedicinska

77

betslösa. De sistnämnda kategorierna är kraftigt överlappande.Man kan uppskatta att cirka 40% av de Hisingsbor som i december 2000

var arbetslösa eller i arbetsmarknadspolitisk åtgärd deltog i någon DELTA-aktivitet. Cirka 30% deltog i arbetslivsinriktade DELTA-aktiviteter. Vi kan intemed säkerhet säga hur många deltagare som var långtidsarbetslösa ellerlångtidsinskrivna. Sannolikt är de flesta av de 1 550 som var arbetslösa eller iarbetsmarknadspolitisk åtgärd och som deltagit i de arbetslivsinriktade akti-viteterna långtidsarbetslösa och/eller långtidsinskrivna. Således är det sanno-likt att majoriteten av dem som var långtidsarbetslösa och/eller långtidsinskriv-na på Hisingen i december 2000 deltagit i någon arbetslivsinriktad DELTA-aktivitet samma månad.

Figur 7, 78 000 Hisingsbor 16–64 år december 2000

Figuren visar ungefärligt antal personer i DELTA december 2000 med socialbi-drag respektive personer som är långtidssjukskrivna relaterat till totala antaletHisingsbor med socialbidrag respektive Hisingsbor som är långtidssjukskrivnasamma månad. (Totala antalet personer i DELTA-aktivitet i december 2000 varcirka 3 150.)

1 300 i DELTA

Personer med socialbidrag

Långtidssjukskrivna

Personer som ej harsocialbidrag och ej ärlångtidssjukskrivna

I DELTA

Ej i DELTA

68 500Hisingsbor

6 000Hisingsbor

2 500Hisingsbor

1 500

350

78

Figur 8, profil på deltagare år 2000 i DELTA-projekt som främsterbjuder individinriktade aktiviteter. Antal (andel i procent)

Antal i enkätstudie

Åldersgrupper16–1920–2930–3940–4950–5960–64

KönKvinnorMän

Högsta utbildning*GrundskolaGymnasium 2 årGymnasium 3 årEftergymn. utb.

Huvudsaklig**sysselsättningArbeteStudierArbetslösArbetsm. pol. åtg.Annat

Född i Sverige***JaNej

Familjesituation****EnsamståendeEnsamst. med barnSambo/giftSambo/gift med barn

BoendeHisingen16–64 år,år 2000(N=77989)

–

5225 (7)

35057 (45)

37707 (48)

37844 (49)40145 (51)

10284 (18)20629 (37) 9585 (17)15111 (27)

48645 (62) ? 3320 (4) 1776 (2) ?

97836 (80)24301 (20)

?15247 ?35802

Totalt

2389

46 (2) 766 (32) 704 (30) 534 (22) 292 (12) 44 (2)

1364 (57) 1025 (43)

716 (31) 571 (25) 691 (30) 320 (14)

716 (30) 115 (5) 1084 (46) 355 (15) 105 (4)

1358 (57) 1018 (43)

1043 (44) 325 (14) 360 (15) 628 (27)

Deltagare iarbetslivs-inriktadeaktiviteter

1218

45 (4) 535 (44) 315 (26) 231 (19) 85 (7) 6 (1)

524 (43) 694 (57)

398 (33) 269 (22) 421 (35) 118 (10)

60 (5) 20 (2) 811 (67) 314 (26) 10 (1)

552 (46) 658 (54)

686 (57) 140 (12) 130 (11) 252 (21)

Deltagare isocialmedi-cinskt inrikta-de aktiviteter

1171

1 (0) 231 (20) 389 (33) 303 (26) 207 (18) 38 (3)

840 (72) 331 (28)

318 (29) 302 (28) 270 (25) 202 (18)

656 (57) 95 (8) 273 (24) 41 (4) 95 (8)

806 (69) 360 (31)

357 (31) 185 (16) 230 (20) 376 (33)

DELTA, utvärderade

*Boende på Hisingen gäller dem som är 25–64 år**Fördelningen mellan studier och annat ej tillgänglig för boende på Hisingen***Boende på Hisingen gäller samtliga åldrar****Fördelningen mellan ensamstående och gift/sambo utan barn ej tillgänglig för boende påHisingenKällor: Göteborgs stads hemsida (www.goteborg.se); Göteborgsbladet 2001 (juni), Göte-borgs stadskansli; SOCSAM-studien.

79

Sociala och demografiska förhållandenFigur 8 visar sociodemografisk profil för de projektdeltagare som deltagit iSOCSAM-studien jämfört med Hisingsbor mellan 16 och 64 år. Som förvän-tat är betydligt högre andel av projektdeltagarna arbetslösa jämfört med Hi-singsbor mellan 16 och 64 år. Deltagarna har lägre utbildningsnivå än Hisings-borna och en högre andel som inte är födda i Sverige.

Deltagarprofilen i de socialmedicinska aktiviteterna skiljer sig från delta-garprofilen för de arbetslivsinriktade aktiviteterna när det gäller samtliga stu-derade variabler: de har en större andel deltagare som är över 40 år, en störreandel deltagare är kvinnor, en större andel har eftergymnasial utbildning,majoriteten arbetar eller studerar, en mindre andel än i de arbetslivsinriktadeprojekten är ej födda i Sverige samt en mindre andel är ensamstående.

Huvudorsak till insatsFör de projektdeltagare som deltagit i SOCSAM-studien (endast personer somerhållit individinriktad insats) redovisas i figur 9 deltagarprofil vad gällerhuvudsaklig orsak till insats. I denna del av SOCSAM-enkäten har persona-len för varje deltagare angett det huvudsakliga besvär/problem som varit or-sak till att personen blivit aktuell i ett DELTA-projekt. Såväl hälsorelateradeproblem som problem relaterade till utbildning, yrkeserfarenhet, språk etc. harregistrerats. Kombinationer av problem har kunnat anges (64 möjliga kom-binationer). Samma individ kan således ha flera olika orsaker och summanav antalet i respektive kategori är därför inte densamma som totala antaletindivider i respektive grupp av projekt som redovisas i figur 8.

Bristande utbildning/yrkeserfarenhet dominerar som orsak för de arbets-livsinriktade aktiviteterna. Många har även problem inom dimensionen ”Kul-

Figur 9, huvudorsak till insats, antal (andel i procent) där respektiveorsaksgrupp angivits

Totalt Deltagare i Deltagare i (N=2358) arbetslivsinriktade socialmedicinskt

projekt (N=1213) inriktade projekt (N=1145)

Fysiska besvär 541 (23) 115 (9) 426 (37)Psykiska besvär 987 (41) 112 (9) 875 (76)Missbruksproblem 88 (4) 25 (2) 63 (6)Bristande utb./ 1144 (48) 1080 (89) 54 (6)yrkeserfarenhetSpråksvårigheter 59 (3) 33 (3) 26 (2)Kulturella/ 422 (18) 345 (28) 77 (7)sociala faktorer

80

turella/sociala faktorer” vilken innefattar andra faktorer än formell yrkeskom-petens och utbildning som är av betydelse för möjligheten till egen försörj-ning. Ett flertal deltagare har även fysiska och/eller psykiska besvär.

För deltagarna i de socialmedicinska aktiviteterna dominerar psykiska be-svär och kombinationer av besvär där psykiska besvär ingår. Av dem med fy-siska besvär har 41% även psykiska besvär som del av huvudorsak (data ejvisad). Andelen personer i de socialmedicinska aktiviteterna med ”enbart”fysiska besvär är således liten.

Språksvårigheter är huvudorsak endast för en liten andel trots att en storandel framför allt av deltagarna i de arbetslivsinriktade aktiviteterna inte ärfödda i Sverige. En närmare analys visar att av dem som inte är födda i Sverigehar endast 5% språksvårighet som del av huvudorsak. Däremot har 24% avdem som inte är födda i Sverige kulturella/sociala faktorer vilket kan jämfö-ras med 14% bland dem som är födda i Sverige. 64% av dem som inte var föddai Sverige hade bristande utbildning/yrkeserfarenhet jämfört med 36% blanddem som var födda i Sverige.

Vilka har vi nått – sammanfattande synpunkterOmkring 60% av projektdeltagarna tillhör målgrupperna långtidssjukskriv-na, socialbidragstagare, långtidsarbetslösa och/eller långtidsinskrivna. Dedeltagare som tillhör dessa målgrupper utgör en relativt liten del av respekti-ve målgrupp på Hisingen, med undantag för de långtidsarbetslösa och/ellerlångtidsinskrivna.

Hur stor andel som deltagit i DELTA av de Hisingsbor som har särskilt behovav samlade insatser från flera myndigheter kan inte beräknas då det saknas entydlig definition av denna grupp och därmed underlag vad gäller antal såda-na personer på Hisingen och i DELTA. Det går därför inte med säkerhet attuttala sig om i vilken utsträckning DELTA-samverkan identifierat och inklu-derat personer som tillhör denna särskilt utsatta grupp.

Av DELTA-aktiviteternas självvärderingsrapporter framgår emellertid att depersoner som blivit inkluderade i aktiviteterna i hög utsträckning tillhör denmålgrupp av individer som behöver intensivt stöd från flera myndigheter ochyrkesgrupper på grund av sammansatt problematik. Detta framgår särskilt tyd-ligt i de arbetslivsinriktade aktiviteterna där i stort sett samtliga deltagare harbehov av samordnade insatser från flera myndigheter. Det finns även teckentill att urvalet i de arbetslivsinriktade aktiviteterna successivt förskjutits motsvårare och mer komplexa problem. En orsak till detta skulle kunna vara dengynnsamma konjunkturen de senaste åren vilken kan ha inneburit att endastde mest resurssvaga har haft behov av projektinsatser (se t.ex. självvärderings-rapporter från Arbetsmarknadstorget och SOPHIE). Det är således sannolikt

81

så att de som deltagit i de arbetslivsinriktade aktiviteterna i hög utsträckningtillhör gruppen Hisingsbor med varaktiga och komplexa problem som harsärskilt behov av samlade insatser från flera myndigheter.

För de socialmedicinska aktiviteterna finns inte generellt samma tydligafokus på personer med varaktigt beroende av offentlig försörjning, även omvissa projekt (t.ex. SANNA-projektet och i viss mån de vårdcentralsbaseradeaktiviteterna i Backa, Biskopsgården och Kärra) har riktat in sig mot perso-ner med långvarig kontakt med flera myndigheter och med behov av samord-nad rehabilitering. Ungefär 60% av deltagarna i de socialmedicinskt inrikta-de aktiviteterna hade offentlig försörjning under sexmånadersperioden förestart (figur 6). De flesta av dessa hade sjukpenning. Endast cirka en tredjedelav dem som hade sjukpenning hade haft det i mer än tre månader.

Flera av de socialmedicinska aktiviteterna har kommit att utveckla ett fö-rebyggande och befolkningsinriktat fokus. En minoritet av deltagarna t.ex. ipsykologverksamheten, Unga Vuxna samt Livslust och Hälsa i Biskopsgårdenhar haft en pågående myndighetskontakt. Även de vårdcentralsbaserade ak-tiviteterna (Backa, Biskopsgården och Kärra-Rödbo) liksom Hälsoläget, denindividinriktade delen av Hälsodiskens aktiviteter samt de just uppstartadeaktiviteterna i Tuve-Säve och Torslanda har kommit att allt mer fokusera påpersoner som har haft besvär endast en kort tid. Dessa aktiviteter har kom-mit att utveckla en stark primär- och/eller sekundärpreventiv inriktning därsamverkan setts som en viktig komponent i det tidiga bedömnings- och be-handlingsarbetet, snarare än en strategi för att förbättra rehabilitering ut urett kroniskt tillstånd.

En ytterligare kategori av deltagare i flera av aktiviteterna är personer sominte har manifesta hälsoproblem och/eller sociala problem men som har risk-beteende/profil, begynnande besvär och/eller andra behov som tidigare intepå ett naturligt sätt kunnat tillfredsställas i de sedvanliga verksamheterna. Ex-empel på sådana personer är unga vuxna personer med identitetsproblem somlöper risk att utveckla psykisk sjukdom (t.ex. projektet Unga Vuxna), perso-ner med behov av ökad fysisk aktivitet och/eller behov av hjälp med stress-hantering som löper risk att utveckla psykosomatiska besvär och besvär frånrörelseapparaten (t.ex. projektet Livslust och Hälsa i Biskopsgården), änkoroch änklingar som har behov av riktat psykosocialt stöd (Hälsodiskens änke-grupp), och personer med behov av grundläggande hälsoupplysning, vägled-ning och hjälp till självhjälp (t.ex. projekten Hälsodisken, Hälsoläget och Livs-lust för hälsa i Torslanda). Vidare finns ett rent primärpreventivt arbete i fleraav aktiviteterna som vänder sig till hela befolkningen, även dem som är yngreän 16 och äldre än 64.

Således har i aktiviteterna, särskilt de socialmedicinska och de förebyggan-

82

de/främjande, ingått ett flertal deltagarkategorier som inte tydligt motsvararDELTAs ursprungliga målgrupper. Delvis är detta ett resultat av en utvecklingi aktiviteterna styrd av ökad kunskap om behovet av förebyggande arbete samtatt identifiera problem och sätta in insatser mot dessa tidigt. Det tvärsekto-riella arbetet och samfinansieringen har sannolikt spelat en avgörande roll fördenna utveckling i och med att problemområden som är relevanta för samt-liga ingående myndigheter har kunnat identifieras, analyseras och tacklas ge-mensamt.

Denna utveckling innebär att många aktiviteter riktats mot att förhindrauppkomst av ohälsa eller minska ytterligare försämring av ett tillstånd. Dettaär av stor vikt att beakta vid analysen av DELTAs effekter på hälsa, arbetsför-måga, försörjning och sysselsättning eftersom en gynnsam effekt för sådanagrupper innebär att ett ogynnsamt förlopp saktas ner eller förhindras snara-re än förbättras.

Det faktum att endast cirka 60% av deltagarna i DELTA-aktiviteterna till-hör de ”tunga” målgrupperna och att en minoritet av dessa målgrupper påHisingen har haft kontakt med någon DELTA-aktivitet är av betydelse för vil-ken påverkan DELTA kan ha på kostnadsutvecklingen inom de offentliga för-sörjningssystem men på populationsnivå. En avsevärd utspädningseffekt skallförväntas vad gäller eventuell påverkan på förändringar över tid vad gällerutbetalning av t.ex. sjuk- och rehabiliteringspenning och socialbidrag (se ka-pitel 8 sid. 95).

7.2 Vad har brukarna erbjudits?DELTA-samverkan har erbjudit ett mycket brett spektrum av insatser, vilkapresenterats ovan i kapitel 2.3.5. I detta avsnitt kommer inte någon fullstän-dig redovisning att göras av de insatser som deltagarna erhållit. I stället gesnågra exempel på insatser som är karaktäristiska och i vissa fall unika förDELTA. Några processindikatorer relaterade till antal och typ av aktörer somdeltagarna varit i kontakt med i projektet redovisas också. Syftet med av-snittet är att beskriva vad deltagarna erhållit i aktiviteterna för att kunna rela-tera specifika insatser och processer för deltagarna i DELTA till de effekter somredovisas i kapitel 7.3 sid. 87.

Tvärprofessionellt samarbeteEn central målsättning med finansiell samordning enligt SOCSAM är att skapagoda förutsättningar för ett effektivt samarbete mellan myndigheter och yr-kesgrupper. I många DELTA-aktiviteter har samlokalisering av myndigheteroch yrkesgrupper varit ett viktigt steg mot förbättrad kommunikation och

83

samordning mellan myndigheternas ansvarsområden och kompetenser. Tvär-professionella team för samordnad bedömning, utredning, insatsplanering ochrehabilitering har etablerats i många arbetslivsinriktade såväl som socialme-dicinska aktiviteter. En viktig förutsättning för den samverkansmodell somtillämpats i de flesta DELTA-aktiviteter är att deltagaren ger sitt medgivandetill överföring av information mellan myndigheterna under den tid personenär med i aktiviteten så att samverkan i utredning och insatsplanering inte hin-dras av sekretess inom respektive myndighet.

Det finns flera exempel på samlokalisering och tvärprofessionella teaminom de arbetslivsinriktade aktiviteterna. Inom projektet Arbetsmarknadstor-get har socialtjänsten, arbetsförmedlingen och försäkringskassan samlokali-serats. För varje ärende genomförs ett inledande samråd i teamet och däref-ter ett gemensamt samtal med den arbetslöse. Deltagaren fortsätter sedan attha kontakt med samtliga relevanta myndigheter på Arbetsmarknadstorget.Inom SOPHIE-projektet, som riktar sig till arbetslösa med särskilda behov avsamordnad rehabilitering, finns en liknande modell med team i vilket AMI,försäkringskassan, socialtjänsten och primärvården är representerade. Efterinledande gemensam kartläggning gör teamet en STrukturerad Rehabilite-ringsUTredning (STRUT). STRUT är en strukturerad bedömning av ohälsa,psykosociala hinder, arbetsförmåga, resurser och prognos för ökad delaktig-het i arbetslivet, vilken ligger till grund för fortsatt handläggning och rehabi-litering.

I Projekt Drivkraft samverkar arbetsförmedlingen, socialtjänsten och ettprivat utbildningsföretag kring 20-veckorsutbildning och praktik för arbets-lösa svenskar och invandrare över 25 år, som trots relativt goda resurser intelyckats få fäste på arbetsmarknaden. Utbildningsinsatserna kombineras medinsatser riktade mot psykosociala problem. I projektet ViCan samverkar so-cialtjänsten och AMI kring kartläggning och bedömning av rehabiliterings-behov för unga arbetslösa Hisingsbor som har socialbidrag och som i högutsträckning har psykosocial problematik som missbruk, relationsproblem,bristande social kompetens och/eller psykiska besvär. I teamet ingår socialse-kreterare, arbetskonsulent, arbetsledare och lärare. Projektet Riggen erbjuderarbetsträning för personer med nedsatt arbetsförmåga p g a psykisk ohälsa. IRiggen samverkar psykiatrin, försäkringskassan, AMI och socialtjänsten. Enindividuellt anpassad arbetsplan upprättas. Riggen fokuserar på arbetsträningoch inte på behandling med syfte att överbrygga glappet mellan behandlingoch arbetsrehabilitering.

För deltagaren innebär den här typen av samlokalisering och teamsamver-kan dels att samordning av kartläggning och insatsplanering sker mycket ti-digt, dels att olika myndighetskontakter kan ske på ett och samma ställe (t.ex.

84

handläggning av försörjningsstöd sker på samma ställe som arbetsförmedling).Ett syfte är att förenkla för deltagarna vid myndighetskontakt och att göra desamlade myndighetsinsatserna mer överskådliga för deltagaren.

I de vårdcentralsbaserade socialmedicinska aktiviteterna (Backa, Biskops-gården och Kärra) har olika typer av tvärprofessionella team formerats. Det-samma gäller för SANNA-projektet och i begränsad utsträckning projektetHälsoläget. Under 2000 har två ytterligare aktiviteter med samverkan mellansocialtjänsten, primärvården och försäkringskassan etablerats i Tuve-Säve ochi Torslanda. De har delvis haft de vårdcentralsbaserade aktiviteterna i Backa,Biskopsgården och Kärra som utgångspunkt vid utveckling av projektidéermen har valt att förlägga verksamheten utanför vårdcentralerna och haft enmer tydlig primärpreventiv profil.

Kärnan i samtliga dessa DELTA-aktiviteter har varit en samordnad bedöm-ning där traditionella yrkesgrupper i primärvården (t.ex. sjukgymnast, arbets-terapeut, läkare, distriktssköterska och mottagningssköterska) tillsammansmed kurator som rekryterats för projektet, psykolog som knutits till vårdcen-tralen via DELTA-psykologernas verksamhet, representanter för socialtjäns-ten samt representant från försäkringskassan tidigt varit involverade i såvälkartläggning av problematik som planering av utrednings- och behandlings-insatser.

Ett antal specifika samverkanslösningar har utvecklats inom ramen fördenna grundmodell för tvärsektoriell samverkan. En bärande tanke för dessahar varit att erbjuda de insatser deltagaren har behov av inom en och sammaverksamhet och på en och samma plats. En annan grundtanke har varit atterbjuda insatser på den plats och inom den verksamhet som är mest tillgäng-lig och som upplevs som minst hotfull för deltagaren. Några exempel på sam-verkanslösningar som präglas av denna tanke är:

– Försäkringskassan har haft en representant stationerad på vårdcentra-len vilket givit möjlighet för direkt kommunikation mellan FK, primär-vården och socialtjänsten inom ramen för de tvärprofessionella teamen.Det har också inneburit en möjlighet för patienten/klienten att träffa FKpå vårdcentralen, t.ex. direkt i anslutning till en vårdkontakt.

– Ekonomisk rådgivning har erbjudits på en av vårdcentralerna för per-soner som har hälsobesvär som bedömts vara delvis relaterade till eko-nomiska problem (andra än personer med socialbidrag). Vårdpersona-len på vårdcentralen har kunnat remittera patienter direkt för ekonomiskrådgivning av en ekonomiassistent.

– Handläggning av socialbidrag på arbetsförmedlingen.– En annan innovativ lösning är att kuratorer, sjukgymnaster och arbets-

terapeuter har kommit att spela en central roll i koordinerandet av be-

85

dömnings- och rehabiliteringsarbetet i flera DELTA-aktiviteter. Detta tillskillnad från den mer traditionella modell där dessa yrkesgrupper be-traktats som ”konsulter” till läkaren som koordinerar rehabiliteringen iprimärvården. Patienter som söker sig till vårdcentralen har kunnat vän-da sig direkt till t.ex. sjukgymnast eller kurator som varit den löpandebehandlingskontakten från start till slut och som koordinerat rehabili-teringen och teamarbetet.

Dessa modeller är i och för sig inte helt unika för DELTA men i traditionelltrehabiliteringsarbete är det ovanligt med så välutvecklade samverkansformersom de som utvecklats i DELTA.

Förebyggande och hälsofrämjande insatserSom diskuterats ovan har flera aktiviteter utvecklats mot ett mer preventivtpräglat arbetssätt. Ett flertal aktiviteter har från början planerats som i huvud-sak hälsofrämjande. Ytterligare några aktiviteter har från ett perspektiv haftett tydligt kurativt behandlingsinslag, medan de från ett annat perspektiv kanbetraktas som preventiva. De kanske tydligaste exemplen på den sistnämndatypen av aktiviteter är Psykologverksamheten och projektet Unga Vuxna. Bådaerbjuder terapeutiska behandlingsinsatser. Dessa är i hög utsträckning rikta-de till personer som inte har manifest långvarig psykiatrisk sjukdom. Dethandlar t.ex. om krisbearbetning eller vägledning för personer med identitets-problem. Dessa insatser kan ses som preventiva då de förväntas minska ris-ken för manifest psykisk sjukdom liksom för psykosomatiska besvär och iförlängningen sänkt arbetsförmåga och social utslagning.

Preventionsbegreppet kan tolkas olika beroende på vilket perspektiv detbetraktas ur. Från hälso- och sjukvårdens perspektiv kan aktiviteter som främ-jar anställningsbarhet betraktas som preventiva eftersom de kan förebyggapsykosocialt betingad ohälsa. Från ett arbetslivsperspektiv kan tidiga kurati-va psykolog- och sjukvårdsinsatser ses som preventiva då de kan förebyggamarginalisering från arbetsmarknaden. Utvecklandet av det preventiva insla-get i DELTA-samverkan har varit ett resultat av att involverade myndigheteroch yrkesgrupper har identifierat riskfaktorer och främjande faktorer av be-tydelse för problemområden som faller under samtliga myndigheters an-svarsområden. Den politiska beställarnämnden har spelat en betydande rollsåväl i identifierandet av relevanta preventiva insatser som i skapandet av denpolitiska legitimiteten för dessa insatser.

Det finns flera andra exempel på DELTA-aktiviteter som inte präglats avtvärprofessionell samverkan i själva projektet men som bedriver preventivtpräglad verksamhet som fokuserat på faktorer av betydelse för utvecklingen

86

av mångfasetterade problem som är relevanta för flera myndigheter och verk-samheter, t.ex:

– Hälsodisken erbjuder hjälp till självhjälp via informationskanaler omhälsa och hälsofrämjande aktiviteter.

– Livslust och hälsa i Biskopsgården bedriver utåtriktad information ocherbjuder diverse fysiska aktiviteter.

– Hälsoläget erbjuder allmän rådgivning i hälsofrågor och sociala frågoräven till den del av befolkningen som inte drabbats av ohälsa eller soci-ala problem.

– Integrationscentrum för kvinnor erbjuder Svenska För Invandrare i nymiljö med kulturkompetens.

Vilka har deltagarna varit i kontakt med?Ungefär 90% av deltagarna som ingick i SOCSAM-undersökningen hadeunder de första sex projektmånaderna kontakt med två eller flera aktörer.Ungefär 35% hade kontakt med tre eller fler aktörer (figur 10). De allra flestaav deltagarna i de arbetslivsinriktade projekten hade kontakt med både IFO(socialtjänsten) och arbetsförmedling, medan cirka en femtedel hade kontaktmed FK (försäkringskassan), primärvård respektive AMI (figur 11). Deltagar-na i de socialmedicinska projekten hade kontakt med primärvården, medanungefär hälften hade kontakt med FK respektive andra aktörer (figur 11).

Figur 10, fördelning av antal aktörer under de sex första projekt-månaderna bland dem som vid andra mätningen registrerat aktörer(N=831, varav 566 i arbetslivsinriktade projekt och 265 i social-medicinska projekt)

70

60

50

40

30

20

10

0

Antal aktörer deltagaren har konmtakt med

1 2 3 4 5 6 7

Samtliga projekt

Arbetslivsinriktade

Socialmedicinska

Pro

cent

av

del

tag

arna

87

I de flesta projekt har som ovan beskrivits deltagarna i ett mycket tidigt skedefått kontakt med flera myndigheter och/eller yrkeskategorier. Tidig och sam-ordnad tvärprofessionell bedömning med korta väntetider (ofta ett fåtal da-gar) vid hänvisningar redovisas i utvärderingsrapporter från många projekt.

7.3 Vad har uppnåtts med insatserna?Deltagarnas egna värderingar av insatserna och dess effekterSamtliga kvantitativa mätningar som gjorts av deltagarnas uppfattning omvärdet av projektinsatserna visar genomgående stor uppskattning av projekt-insatserna6. I figur 12 redovisas några resultat från den gemensamma enkät-undersökning som använts i de vårdcentralsbaserade aktiviteterna i Backa,Biskopsgården och Kärra. Deltagarna har efter sex respektive tolv månader(oberoende av om de fortfarande är kvar i projektet) fått svara på i vilken ut-sträckning de är nöjda med de insatser de fått ta del av i projektet.

Ett flertal kvalitativa ansatser har också använts och i aktiviteternas själv-värderingsrapporter har deltagare fått komma till tals t.ex. via citat. De tydli-gaste kvalitetsdimensionerna som kommer till uttryck i deltagarnas positivaomdömen av aktiviteterna är att de blivit mötta med respekt, att de blivit”sedda” och lyssnade på, att de blivit tagna på allvar och att det funnits en

Samtliga deltagare Deltagare i Deltagare i social- i individinriktade arbetslivsinriktade medicinskt inrikta-aktiviteter (N=831) aktiviteter (N=566) de aktiviteter* (N=265)

Socialtjänsten 557 (67) 504 (89) 53 (20)Försäkringskassan 254 (31) 111 (20) 143 (54)Arbetsförmedlingen 464 (56) 447 (79) 17 (6)AMI 132 (16) 100 (18) 32 (12)Primärvården 358 (43) 115 (20) 243 (92)Länssjukvården 39 (5) 16 (3) 23 (9)Öppenvårdspsykiatrin 35 (4) 24 (4) 11 (4)Annan aktör 191 (23) 56 (10) 132 (51)

*Inkluderar ej psykologenheten och Unga Vuxna (endast Backa, Kärra och Sanna)

Figur 11, antal (andel) deltagare med kontakter med olika aktörerunder de sex första projektmånaderna bland dem som vid andramätningen registrerat aktörer

6 Se utvärderingsrapporter från t.ex. Arbetsmarknadstorget, ViCan, Hälsodisken, Livslust och

Hälsa i Biskopsgården, Hälsoläget, Kärra, Biskopsgården, Backa och Psykologverksamheten.

88

gemensam och positiv syn bland personalen på möjligheten till förändring ochförbättring.

Personalens värdering av effekten för deltagarnaI de flesta självvärderingsrapporter från de enskilda aktiviteterna ges uttryckför en stark övertygelse bland personalen att den egna aktiviteten har haftgynnsamma effekter för individen och att individen i regel haft mycket posi-tiva erfarenheter av denna7. Ingen aktivitet har rapporterat en upplevelse blandpersonalen att aktiviteten generellt sett varit ogynnsam för deltagarna och detfinns mycket få rapporterade nackdelar vad gäller effekter för deltagarna.

Generellt finns en övertygelse att aktiviteterna gett vinster för deltagarnavad gäller upplevd hälsa, livskvalitet och/eller möjlighet till egen försörjning.Kommentarerna handlar också i stor utsträckning om en upplevelse blandpersonalen av att deltagarna generellt har en positiv syn på aktiviteterna somhelhet och på personalens bemötande i synnerhet. Dessa omdömen om del-tagarnas erfarenheter, sett från personalens synvinkel, pekar på vikten av ettrespektfullt bemötande från personalen samt en empatisk, holistisk och lång-siktig syn på individens behov och möjligheter.

De erfarenheter som rapporteras i aktiviteternas självvärderingsrapporterär framför allt hämtade från dagboksanteckningarna och fallbeskrivningar. Idet gemensamma frågeformuläret för vårdcentralsprojekten fick personalen

Figur 12, bedömning av insatserna av deltagarna i de vårdcentrals-baserade projekten

7 Se utvärderingsrapporter från Backa, Biskopsgården, Kärra, Livslust och Hälsa i Biskopsgår-

den, Hälsodisken, Hälsoläget, Sanna, ICK, ViCan, Riggen, Kvillebäcksprojektet/Trädgårdslust,

Sophie, Drivkraft, Arbetsmarknadstorget.

50

40

30

20

10

0

Antal aktörer deltagaren har konmtakt med

Mycket nöjd Ganska nöjd Ganska Mycket missnöjd missnöjd

6 månader

12 månader

%

89

göra en bedömning av i vilken utsträckning deltagarna förbättrats. En del avresultaten redovisas i figur 13.

Deltagarnas och personalens värderingar: sammanfattandesynpunkterDen typ av värderingar av effekt som redovisas ovan är alltid svårtolkad. Manskall förvänta sig en överskattning av deltagarnas positiva omdömen när pro-jektmedarbetarna själva distribuerar brukarenkäter och/eller genomför inter-vjuer. Dessutom finns ingen explicit jämförelse av aktiviteterna med annanverksamhet, även om många deltagare säkert gjort en sådan jämförelse im-plicit när de besvarar denna typ av frågor.

Personalens egen bedömning av deltagarna är förstås starkt färgad av egnaförväntningar och förhoppningar. Dessa resultat från självvärderingarna skalldärför tolkas med försiktighet. Helt klart är dock att de bland personalen somfått möjlighet att ge uttryck för sina erfarenheter av aktiviteternas effekter fördeltagarna har en överväldigande positiv samsyn på aktiviteternas effekter fördeltagarna.

Utsagor och fallbeskrivningar från såväl personal som deltagare tyder sam-mantaget på att deltagarna haft en positiv erfarenhet av aktiviteterna somgrundats i:

– Upplevelse av respektfullt bemötande.– Känsla av att bli ”sedd”, lyssnad på och tagen på allvar.– Känsla av att personalen tror att en förändring är möjlig.

Positiva upplevelser av samordnade insatser och korta väntetider finns ocksårapporterade men är inte lika tydligt framhållna som dimensionerna ovan. Det

Figur 13, personalens bedömning av effekt av insatser för deltagare ide vårdcentralsbaserade projekten

6 månader

12 månader

50

40

30

20

10

0Mycket Något Oförändrat Något Mycket bättre bättre sämre sämre

%

90

som deltagarna verkar reflektera kring främst är interaktionen med den indi-viduella handläggaren/behandlaren. Dessa omdömen handlar framför allt omprocessen i vilken deltagaren skall hjälpas till t.ex. bättre hälsa och/eller bätt-re förutsättningar för egen försörjning.

Vad resultaten pekar på är bättre välbefinnande för deltagarna i själva kon-takten med personalen/projektet/myndigheten. Detta kan ses som ett process-mål. Men det kan också ses som en komponent i slutmålet: bättre livskvali-tet. WHO har i sin senaste världshälsorapport argumenterat för att väga inpatientens upplevelser i samband med hälso- och sjukvårdskontakter som enväsentlig komponent i värdering av effekt av hälso- och sjukvårdens insatser(WHO, 2000). Det finns således en del som talar för att DELTA-samverkanhar varit framgångsrik när det gäller att förbättra denna effektkomponent.Emellertid skulle fler undersökningar riktade direkt till deltagarna (helstutförda av andra än projektmedarbetarna och med en jämförelsegrupp in-kluderad i designen) behövas för att ge ett mer tillförlitligt svar på dennafråga.

Effekt på hälsorelaterad livskvalitetDetta avsnitt redovisar resultat av en analys av förändring över tid av delta-garnas självskattande hälsorelaterade livskvalitet. Instrumentet EuroQol haranvänts för att mäta hälsorelaterad livskvalitet vid start i DELTA-aktiviteter-na och efter sex respektive tolv månader.

Figur 14, förändring av medeltal för EuroQol-index för dem som följtsi 12 månader (N=218)

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

0 mån 6 mån 12 mån

Samtliga

Socialmedicinska

Arbetslivsinriktade

Med

elta

l fö

r E

uro

Qo

l-in

dex

91

Figur 14 visar förändring av EuroQol-index (EQ-index) från start till tolv-månadersuppföljning för dem som har deltagit i samtliga tre EQ-mätningar.Urvalet har gjorts för att undvika risken för snedvridning orsakad av varie-rande urval av deltagare vid olika mättillfälle. Emellertid föreligger i stort settidentisk trend av EQ-index 0, 6 och 12 månader när samtliga som gjort nå-gon EQ-mätning inkluderas (data ej visad).

Medeltalet för EQ-index har förbättrats successivt för deltagarna i de soci-almedicinska aktiviteterna medan en mycket diskret förändring inträffat fördeltagarna i de arbetslivsinriktade aktiviteterna. Deltagarna i de arbetslivsin-riktade aktiviteterna hade en betydligt högre utgångsnivå av EQ-index.

Vilka bakgrundsfaktorer påverkar utfallet?Individernas förändring av EQ-index mellan noll och sex månader analyse-rades vidare för att bestämma vilka bakgrundsfaktorer som är av betydelse förutfallet. I denna analys inkluderades de som deltagit i både första mätningenoch i sexmånadersmätningen av EQ (N=482: antal i arbetslivsinriktade akti-viteter=175; antal i socialmedicinskt inriktade aktiviteter=307).

I medeltal förbättrades EQ med 0,115 efter sex månader för hela gruppen.Den mest predicerande faktorn var som väntat typ av projekt (arbetslivsin-riktat eller socialmedicinskt).

För dem som deltagit i socialmedicinska aktiviteter ökade EQ-index med imedeltal 0,186 och för dem som deltagit i de arbetslivsinriktade aktiviteternaminskade EQ-index med i medeltal 0,009 (orsaken till den marginella diskre-pansen mellan det senare värdet och utvecklingen som ses i figur 14 är att detdelvis är olika urval av studiepopulationen).

På grund av skillnader i utgångsvärden och förändring av EQ-index mel-lan arbetslivsinriktade aktiviteter och socialmedicinska aktiviteter analysera-des dessa var för sig.

Samband mellan EQ-index förändring och samtliga bakgrundsfaktorer(utgångsvärde för EQ-index, ålder, kön, härkomst, utbildning, sysselsättning,huvudorsak till insats och förekomst av olika typer av offentlig försörjning)analyserades först separat för varje variabel. De variabler som var associeradetill EQ-förändring inkluderades därefter i en s.k. multipel linjär regressions-modell, så att det oberoende sambandet mellan EQ-förändring och respekti-ve variabler, kontrollerat för samvariation med övriga variabler, kunde ut-tryckas.

Att medeltalet för EQ-index i stort sett är oförändrat för dem som deltagiti arbetslivsinriktade aktiviteter innebär inte att dessa personer ej ändrat EQ-index över tid. Det är i stället så att det råder ”jämvikt” mellan personer somökat respektive minskat EQ-index.

92

Sammanfattningsvis noterades i de arbetslivsinriktade aktiviteterna engynnsam utveckling av EQ-index bland personer som hade låg ålder, hade lågtutgångsvärde på EQ-index, som var i arbetsmarknadspolitisk åtgärd vid starti projektet och/eller som inte hade språksvårigheter. Den multipla regressi-onsmodellen förklarar 25% av variationen i EQ-index förändring (R2=0,25).

I de socialmedicinska aktiviteterna noterades en gynnsam utveckling av EQbland personer som hade låg ålder, lågt utgångsvärde på EQ-index, som hadepsykiska besvär som huvudorsak till insatsen och/eller som hade anställningvid start i DELTA-aktiviteten. Modellen förklarar 30% av variationen i EQ-index förändring (R2=0,30).

Effekt på hälsorelaterad livskvalitet: sammanfattande synpunkterMajoriteten av deltagarna i de arbetslivsinriktade aktiviteterna hade inte häl-soproblem som del av huvudorsak till insats. Detta återspeglas av det relativthöga medeltalet på EQ-index. Det är således tveksamt om man skall förväntasig en förbättring av EQ-index som ett resultat av insatserna för denna grupp.Däremot finns det ett känt samband mellan den psykosociala belastning sommajoriteten av deltagarna i de arbetslivsinriktade aktiviteterna är exponera-de för och utveckling av ohälsa. Eventuellt är det mer rimligt att förvänta sigsom positiv effekt av gynnsamma arbetslivsinriktade insatser att hälsan inteförsämras.

Såväl förbättringen av EQ-index för deltagarna i de socialmedicinska akti-viteterna som frånvaro av försämring i de arbetslivsinriktade aktiviteterna kansåledes tyda på en positiv effekt av projektinsatserna. Det skall emellertidpoängteras att vi inte kan uttala oss om hur utvecklingen skulle sett ut utanDELTA-insatser eller med alternativa insatser. Utan möjlighet att kontrolleraför förändring av EQ-index i en lämplig kontrollgrupp kan vi därför inte medbestämdhet uttala oss om EQ-index förändring (eller avsaknad av sådan) ärett resultat av DELTA-samverkans insatser. Det pågår ett forskningsprojekt somnärmare skall analysera effekter på hälsa och hälsorelaterad livskvalitet av devårdcentralsbaserade DELTA-aktiviteterna i Backa, Biskopsgården och Kär-ra-Rödbo (Hultberg med flera, 1999). I detta projekt har en patientkohort frånfyra vårdcentraler i Göteborg (utanför Hisingen) inkluderats. När denna pa-tientgrupp följts ett år (t o m slutet av 2002) och jämförts med patienter påDELTA-vårdcentralerna kommer man att kunna uttala sig om effekter av DEL-TA kontrollerat för effekter av ”sedvanligt” bedömnings- och rehabiliterings-arbete.

Analyserna ovan av vilka bakgrundsfaktorer som påverkar EQ-förändringger grov information om vilka deltagargrupper som haft mest gynnsameffekt av insatserna inom DELTA. Inte heller från denna analys kan man ut-

93

tala sig om specifika effekter av DELTA jämfört med alternativa insatser. Detkan noteras att de multipla regressionsanalyserna endast förklarar 25%respektive 30% av variationen i EQ-index förändring. Detta innebär att ana-lysen ger en begränsad förklaring av vilka individfaktorer som är betydelse-fulla.

Mest gynnsam utveckling av EQ-index i de arbetslivsinriktade aktiviteter-na sågs, som framgått ovan, bland personer som hade låg ålder, hade lågt ut-gångsvärde på EQ-index, som var i arbetsmarknadspolitisk åtgärd vid start iaktiviteten och/eller som inte hade språksvårigheter. Mest gynnsam utveck-ling av EQ-index i de socialmedicinska aktiviteterna sågs bland personer somhade låg ålder, lågt utgångsvärde på EQ-index, som hade aktuell anställningvid start i aktiviteten, samt som hade psykiska besvär.

Att det är en möjlig gynnsam faktor att psykiska besvär är en huvudsakligorsak till insats kan tolkas som att personer vars hälsorelaterade livskvalitetär sänkt p g a psykiska besvär har en bättre förutsättning till förbättrad hälso-relaterad livskvalitet än de som har andra orsaker till sänkt hälsorelaterad livs-kvalitet. En möjlig tolkning är därför att de socialmedicinskt inriktade DEL-TA-aktiviteterna som helhet har varit relativt mer framgångsrika att ta sig anpersoner med psykiska besvär än personer med fysiska besvär när det gälleratt förbättra hälsorelaterad livskvalitet.

Effekt på läkemedelsanvändningI detta avsnitt sammanfattas resultatet av en studie av effekter av DELTA-sam-verkan på läkemedelsanvändning (Hultberg m.fl., 2001). I studien har tids-serier av förskrivning och försäljning av smärtlindrande läkemedel, lugnan-de medel, sömnmedel och antidepressiva läkemedel jämförts dels mellan be-folkningen på Hisingen och i övriga Göteborg, dels mellan läkemedelsförskri-vande sjukvårdsenheter som driver DELTA-aktiviteter och ett antal kontroll-vårdcentraler i Göteborg.

Utöver syftet att studera effekter av DELTA på läkemedelsanvändning syf-tade studien till att värdera tillgång, validitet och användbarhet av tillgängli-ga läkemedelsregister för uppföljning av läkemedelsanvändning och för ut-värdering av interventioner som förväntas påverka läkemedelsanvändning.

Den mest framträdande slutsatsen i rapporten är att de register som nu finnsdels är svårtillgängliga, dels inte tillåter ingående analyser av läkemedelsan-vändning. En avgörande begränsning är att lagrad data är aggregerad eftergeografiska områden och att det inte går att följa användning på individnivå.Inte heller kan förskrivning kopplas till förskrivningsorsak. Ett ytterligareproblem är att kvaliteten på registrering av förskrivning knuten till förskri-vande enhet har stora brister, vilket är fallet såväl för Apoteksbolagets läke-

94

medelsregister som för primärvården i Göteborgs nya vårddatabas Hekla. Slut-ligen är tillgängliga tidsserier endast två–tre år, vilket gör det svårt att analy-sera förändringar över tid på ett adekvat sätt. Rapporten identifierar ett antalområden för att förbättra registrering av läkemedelsförskrivning och försälj-ning (se Hultberg m.fl., 2001).

Dessa begränsningar gör att det är svårt att dra slutsatser från tillgängligadata vad gäller DELTAs effekter på läkemedelsanvändning.

Försiktiga slutsatser som dras i rapporten inkluderar:– Utvecklingen av försäljning av sömnmedel till Hisingsbor har varit min-

dre än i övriga Göteborg vilket eventuellt är en effekt av sammantagnainsatser i DELTA, särskilt av insatser inom det psykosociala området.

– Utvecklingen av användning av lugnande medel, antidepressiva läkeme-del och smärtlindrande läkemedel skiljer sig inte signifikant mellan Hi-singen och övriga Göteborg.

Det skall poängteras att det föreligger betydande utspädningseffekter eftersomendast en mycket liten andel av dem som använder den typ av läkemedel somstuderats har deltagit i någon DELTA-aktivitet. Detta är orsaken till att indi-vidbaserad data hade varit mer relevant att använda så att de personer somfaktiskt deltagit i en specifik aktivitet kunde jämföras med lämpliga kontrol-ler. Detta är således inte möjligt med dagens register. I den pågående forsk-ningsstudie av tre vårdcentralsbaserade DELTA-aktiviteter som tidigare om-nämnts (av Hultberg m.fl.) kommer emellertid individdata (inhämtad direktfrån individerna) angående läkemedelsanvändning att jämföras mellan per-soner som erhåller DELTA-insatser och en kontrollgrupp. Resultat kommeratt föreligga i slutet av 2002.

95

8 Resultat – samhälls-ekonomiskt perspektiv

I detta kapitel skall vi belysa de frågeställningar som beskrivs i kapitel 3.4. Vivill betona att vi som rubrik till detta kapitel använder begreppet ”perspek-tiv” istället för effekter. Det innebär att vi inte har ambitionen att belysa i vadmån DELTA-samverkan har lett till ökad effektivitet utan vi väljer att beskri-va några för oss intressanta ekonomiska analyser, utvecklingstendenser ochmetodologiska problem. Vi kommer att analysera om DELTA har haft påver-kan på samhällets produktion samt beskriva förändringar i de olika för-sörjningsstöden genom att besvara följande frågor: Hur skiljer sig kostnads-utvecklingen för sjukpenning, socialbidrag och a-kassa mellan Hisingen ochi övriga Göteborg? Samt har DELTA lett till minskade kostnader (eller mind-re ökning av kostnader) på Hisingen jämfört med övriga Göteborg?

8.1 Effekter på ersättning från offentligförsörjning

Följande analys baseras på registeruppgifter om utbetalningar (bl.a. sjukpen-ning, rehab-penning, socialbidrag och a-kassa) till personer som deltagit iSOCSAM-enkäten och där valida mätningar (verifierade registeruppgifterinhämtade för samtliga typer av offentlig försörjning) förelegat vid samtligamättillfällen (0, 6 och 12 månader).

För de individer i de arbetslivsinriktade aktiviteterna för vilka det förelågvalida data för offentlig försörjning vid samtliga mättillfällen var medeltaletför ersättningarna 0–6 månader efter projektstart lägre än 6 månader före pro-jektstart och det minskade ytterligare något 6–12 månader efter projektstart(figur 15). Figur 15 visar även förändring av fördelning av olika typer av of-fentlig ersättning. Kategorin ”annan” motsvarar så gott som uteslutande ut-bildningsbidrag. Medelutbetalningarna av socialbidrag har minskat succes-sivt, medan rehab-penning, sjukbidrag/förtidspension och utbildningsbidragökat. A-kasseutbetalningarna minskade initialt kraftigt för att därefter ökanågot.

För deltagarna i de socialmedicinska aktiviteterna ökade däremot ersätt-

96

ningen (figur 16). Detta hänger samman med att medeltalet för sjukpenning-utbetalningar och i viss mån rehab-penning och sjukbidrag/förtidspensionökade sexmånadersperioden efter start i projektet jämfört med sex månaderföre projektstart. Nästföljande sexmånadersperiod minskade sjukpenningut-betalningarna åter medan utbetalningarna av rehab-penning och sjukbidrag/

Figur 16, förändring över tid av utbetalningar från de offentligaförsörjningssystemen till deltagarna i de socialmedicinskt inriktadeprojekten (Källa: SOCSAM-studien)

Figur 15, förändring över tid av utbetalningar från de offentligaförsörjningssystemen till deltagarna i de arbetslivsinriktade projekten(Källa: SOCSAM-studien)

Annan

A-kassa

Socialbidrag

Rehabpenning

Fp/sjukbidrag

Sjukpenning

Annan

A-kassa

Socialbidrag

Rehabpenning

Fp/sjukbidrag

Sjukpenning

0 mån 6 mån 12 mån

0 mån 6 mån 12 mån

60000

50000

40000

30000

20000

10000

0

40000

35000

30000

25000

20000

15000

10000

5000

0

97

förtidspension fortsatte att öka. Socialbidragsutbetalningarna minskade mar-ginellt.

En separat analys gjordes av dem som hade offentlig försörjning någon gångunder sexmånadersperioden före start i projektet. För dem som hade offent-liga utgifter sex månader före första mätningen och där valida mätningarförelåg, ökade de offentliga utgifterna i medeltal med 1 060 kr efter sexmånader medan de minskade i medeltal med 6 600 kr (jämfört med förstamätningen) efter tolv månader.

Vilka faktorer talar för gynnsam utveckling?I en ytterligare analys studerades samband mellan individens bakgrundsfak-torer och förändring av offentlig försörjning för individen.

Följande variabler befanns i en multipel regressionsanalys vara oberoendeassocierade med minskning av offentlig försörjning för dem som deltog i ar-betslivsinriktade projekt: frånvaro av psykiska besvär respektive missbruks-problem, låg ålder samt hög utgångsnivå på offentlig försörjning vid t=0(R2=0,39).

Vid den multipla regressionsanalysen av dem som deltagit i de socialmedi-cinska aktiviteterna befanns endast hög nivå på offentliga utgifter vid t=0 varaoberoende och signifikant associerat (R2=0,23). Det skall här noteras att ur-valsstorleken av personer i de socialmedicinska projekten för denna analys varmycket liten.

Sammanfattande synpunkterDet skall inledningsvis nämnas att de arbetslivsinriktade aktiviteter som re-presenteras i denna analys är Drivkraft, Kvillebäcken, Riggen och Sophie. Så-ledes ingår inte den stora gruppen deltagare i Arbetsmarknadstorget i dennaanalys då de saknar uppgift från tolv månader. I kapitel 8 redovisas resultat aven separat analys av Arbetsmarknadstorget.

Det kan också noteras att dessa data gäller en mycket liten del av de delta-gare som deltog i SOCSAM-undersökningen och det är möjligt att urvalet ärskevt så till vida att de som varit i aktiviteterna länge kan ha haft större san-nolikhet att delta i sex- och tolvmånadersuppföljningarna än de som avslu-tats snabbt. Om detta varit fallet kan det vara så att dessa data beskriver ut-vecklingen för en grupp deltagare som varit mer svårrehabiliterade än andra.Detta i sin tur kan innebära att utvecklingen för hela gruppen har varit mergynnsam än för den redovisade gruppen.

Redovisade analyser tyder på att det skett en minskning av utbetalningarfrån de offentliga försörjningssystemen till personer i de arbetslivsinriktadeaktiviteterna och att det skett en förskjutning från socialbidrag och i viss mån

98

a-kassa till utbildningsbidrag, rehab-penning och sjukbidrag/förtidspension.I de socialmedicinska aktiviteterna ses en viss ökning av utbetalningarna.

Det skall här poängteras att av de personer som ingått i analysen av de social-medicinska projekten var cirka 35% inte sjukskrivna vid start i projektet ochytterligare cirka 30% hade varit sjukskrivna mindre än tre månader, varavmånga endast några dagar. Många individer inkluderades således i aktivite-terna vid en tidpunkt då de erhållit offentlig försörjning under ingen eller korttid. För dem som fick sjukpenning i samband med projektstart eller en korttid innan bör man förvänta en ökning av utbetalningar av sjukpenning för sex-månadersperioden efter projektstart jämfört med perioden innan, underförutsättning att sjukskrivningsperioden inte är mycket kort. För dem somtillhör riskgrupper för att bli långtidssjukskrivna torde ett rimligt mått påframgångsrik insats vara tillbakahållen ökning snarare än minskning av me-deltalet för sjukpenningutbetalningar.

Vi vill dock påpeka att vi utan tillgång till relevant jämförelsegrupp inte kanuttala oss om hur utvecklingen skulle sett ut utan DELTA-insatser eller medalternativa insatser. Utan möjlighet att kontrollera för förändring av utgifteri en lämplig kontrollgrupp kan vi därför inte med bestämdhet uttala oss medsäkerhet om förändringarna (eller avsaknad av sådana) är ett resultat av DEL-TA-samverkans insatser.

8.2 Samhällsekonomiskt perspektiv: exempelArbetsmarknadstorget

En detaljerad analys har gjorts av projektet Arbetsmarknadstorget vad gällereffekt på samhällets produktion. Analyser har gjorts från ett samhällsekono-miskt perspektiv (Ferraz-Nunes, 2001). I detta avsnitt sammanfattas resulta-tet av denna analys.

Två kännetecken definierar en fullständig ekonomisk utvärdering: för detförsta handlar det om både kostnader och konsekvenser av flera projekt ellerinterventioner och för det andra skall man identifiera, kvantifiera och vär-dera kostnader och konsekvenser vid de olika alternativen. Ekonomiska ut-värderingar kan därför definieras som en komparativ analys av alternativaaktiviteter när det gäller både kostnader och konsekvenser. Ett samhälleligt per-spektiv utgår ifrån de totala kostnaderna och effekterna för organisationer ochindivider. Detta perspektiv skall kunna kompletteras med en konsekvensana-lys för en del av aktörerna. I vårt fall är av intresse att ta reda på effekterna förde offentliga transfereringarna när det gäller individernas försörjning.

En fullständig utvärdering har inte kunnat genomföras på grund av bris-

99

tande information. Dels har vi inte alternativ som kan jämföras, dels har viinte uppgifter om alla kostnader. Men de tillgängliga uppgifterna har kunnatge några betydelsefulla insikter i värdet av de undersökta aktiviteterna. Ana-lysen kan betraktas som en partiell utvärdering som har en ekonomisk inrikt-ning.

Arbetsmarknadstorget har haft som mål att återföra individer som kanarbeta till arbetsmarknaden. Delmål har varit att minska rundgången mellanmyndigheter och därigenom kunna minska handläggningstid och förkortaarbetslöshetsperiod. Man har också velat öka livskvaliteten. Vi har enbartkunnat analysera i vilken mån man har uppnått huvudmålet. Generellt ver-kar det som om den uppnådda effekten är klart positiv när det gäller ökatproduktionsvärde i samhället, som vi kan se i figur 17. Denna figur visar bi-drag till den samhälleliga produktionen per individ per kvartal. Beteckning-en ”före” anger situationen under ett kvartal före insatserna. I genomsnitt harindividerna som ingick i aktiviteten varit utanför arbetsmarknaden under cirkatre år.

Figur 17, produktionsvärde per individ och kvartal. Antal kronor

Före Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3 Kvartal 4 Kvartal 5 Kvartal 6

3 302 1 777 4 064 11 560 19 825 26 306 27 259

Minskning av de offentliga utgifterna har inte kunnat påverkas så framgångs-rikt som när det gäller produktionsvärdet. Emellertid blir resultatet klart po-sitivt om den observerade effekten kvarstår minst ett år till. Vi menar medpositivt att intäkter i kronor har varit klart större än kostnaderna. En begräns-ning i analysen är att vi inte kunnat fastställa grad av samband mellan insat-ser och effekter samt värdet av samverkan i förhållande till andra sätt att ar-beta. I följande figur kan vi se utgifter med transfereringar som syftar till attförsörja individerna som ingick i projektet:

Figur 18, total effekt i de offentliga transfereringarna under 18månader. Antal kronor per individ

Ökade skatteintäkter Minskade utgifter Total finansiell effektförbättring

11 358 17 084 28 442

100

Ökade skatteintäkter sker tack vare ökat deltagande i produktionen och mins-kade utgifter beror på både ökat deltagande i arbetsmarknaden och ändradstruktur i den offentliga försörjningen.

Följande slutsatser är relevanta:– Alla effekter som redovisas skall inte tolkas som ”på grund av”, utan ”har

skett efter insatserna”. Det betyder att vi inte har undersökt i vilken gradeffekterna beror på insatserna. Vi hade behövt veta vad som hade häntom ingenting hade gjorts eller om man hade varit organiserad på ettannat sätt.

– Utveckling är positiv när det gäller effekter för det samhälleliga produk-tionsvärdet. Under en period av 18 månader efter insatsernas början harproduktionsvärdet ökat i genomsnitt med 71 000 kronor per individ.

– Effekten är också positiv när det gäller förbättring av de offentliga trans-fereringarna med minskade utgifter och ökade intäkter. Den totalaeffekten per individ beräknas till 28 000 kronor per individ under enperiod av 18 månader.

– Om effekterna kvarstår ytterligare ett år efter slutet av perioden av 18månader blir effekten för produktionsvärdet en ökning med 161 000kronor och för de offentliga transfereringarna en finansiell förbättringmed 63 000 kronor per individ.

– Kostnaden för projektet per individ beräknades vara 15 000 kronor.– Strukturen för de offentliga transfereringarna ändrades betydligt. Utgif-

terna ökade för försäkringskassan och utbildningssektorn och minska-de för kommunen och AMS.

– Föregående förändring medför också att fler individer har tagit på sigansvar för egen försörjning. Detta har skett med egna studier som en-bart finansieras av CSN. Detta är en ökad börda för individer men detkan ge upphov till ökade fördelar i framtiden. Det betyder att en del in-divider har tagit ansvar för sin egen utveckling. Detta kan betraktas somen investering som ger framtida fördelar i form av ökad inkomst och/eller bättre arbetsförhållande. Samhället kommer också att få fördelar.

8.3 Samhällsekonomiskt perspektiv: exempelvårdcentralen i Kärra

Vid vårdcentralen i Kärra har kostnadseffektiviteten i förhållande till effek-ten på hälsan varit större än flera andra liknande DELTA-aktiviteter. Däremothar insatserna inte varit framgångsrika i relationen mellan ökat produktions-värde och minskade utgifter i offentliga transfereringar.

101

Sjukpenning utgör den typ av transfereringar som betyder mest för dennagrupp av individer och är det som minskar mest. Förtidspension, rehab-pen-ning och a-kassa minskar inte. Socialbidraget minskar något, men utgör enmycket liten del av de totala utgifterna. Utbildningskostnaderna ökar mer änvad socialbidraget minskar.

Det verkar klart att sjukvårdsinsatserna i hög grad uppnår sjukvårdenshuvudmål men de är inte tillräckliga för återgång till arbetsmarknaden. I trans-fereringarna syns mindre sjukpenning och rehabiliteringspenning och soci-albidrag men mer a-kassa och utbildningsutgifter. De finansiella effekterna förden offentliga sektorn som helhet är svaga.

Det vore förstås önskvärt med bättre resultat till följd av ett samverkans-projekt. Å andra sidan visar detta att komplexiteten i problemet är stor. Närdet gäller återgång till arbete krävs utöver en god hälsa, motivation från indi-vider, efterfrågan på arbetsmarknaden samt yrkesförmåga hos individer.Effektiva åtgärder måste ha inslag från dessa tre områden.

I denna DELTA-aktivitet har vi inte kunnat se att man har uppnått fullstän-dig rehabilitering. Däremot har sjukvården på ett effektivt sätt bidragit till attdet första steget i rehabilitering har uppnåtts: hälsostatusen har ökat. Speci-ellt intressant är förbättringen av hälsan för personer med psykiska besvär.Resultaten i Kärra liknar de resultat som man har nått i Bohuslän (EuroQol-projekt 1996) när det gäller patienter med fysiska besvär. Däremot uppnår mani Kärra mycket bättre resultat än i Bohuslän när det gäller patienter med psy-kiska besvär.

Slutsatser:– Insatser i projektet verkar vara kostnadseffektiva i förhållande till målet

ökad hälsa.– Insatser i projektet verkar inte ha varit kostnadseffektiva när det gäller

reduktion av transfereringar och ökat produktionsvärde.– I förhållande till andra projekt har man lyckats bra med att öka hälsosta-

tus hos individer med psykiska problem.– Observationsperioden kan ha varit för kort i detta fall eller samverkan

har inte varit så framgångsrik. Man har lyckats nå det första steget i re-habilitering, dvs. att öka hälsostatusen, men det har inte skett en åter-gång till arbetet till följd av den förbättrade hälsan.

– Strukturen i transfereringarna visar mindre sjukpenning, rehabiliterings-penning och socialbidrag men mer a-kassa och utbildningsutgifter. Dettavisar att potentialen för samhällelig produktion har ökat, men vi har ännuinte kunnat använda det i faktisk produktion. Ökade utgifter för utbild-ning kan vara en indikation på kommande förbättringar en tid efter vår

102

undersökningsperiod. I så fall uppstår frågan om investeringarna i ut-bildning har varit effektiva.

8.4 Samhällsekonomiskt perspektiv: exempelHälsodiskenDet finns ingenting som tyder på att aktiviteten har varit kostnadseffektiv, menheller inget som tyder på att den inte har varit kostnadseffektiv.

Man skulle behöva svara på följande frågor för att kunna utvärdera verk-samheten:

– Vilka hälsorisker finns på Hisingen och hur förhåller sig Hälsodiskensmål till dessa risker?

– Vilka personer har varit föremål för aktiviteter och på vilket sätt förhål-ler dessa sig till de grupper som har de största hälsoproblemen? Har manträffat dem som har störst behov och vilka resultat har insatserna lett tilli förhållande till andra alternativ?

– Vilken epidemiologisk modell skall användas för att simulera förutsä-gelser om effekter?

– Vilka kostnader är relevanta? Det gäller att identifiera, kvantifiera ochvärdera resursanvändning på individnivå eller per aktivitet samt identi-fiera indirekta kostnader som påverkas i samband med denna aktivitet.

8.5 Kostnadsutveckling i de offentligaförsörjningssystemenI detta avsnitt sammanfattas och värderas resultaten från en studie av DEL-TAs påverkan på försörjningssystemen (Aaby-Eriksson m.fl., 2001). Syftet medundersökningen har varit att beskriva kostnadsutvecklingen över tid för res-pektive försörjningsstöd med hjälp av data från befintliga redovisningssystem.Hisingen har jämförts med övriga Göteborg. Underlaget för att beskriva kost-nadsutvecklingen är hämtat ur Göteborgs stads årsredovisning, försäkrings-kassans och Arbetsmarknadsverkets officiella statistik. Datainsamling, bear-betning och analys har skett i flera steg. Analys och bearbetning är gjorda avsekretariatet inom DELTA tillsammans med bl.a. controllers från stadsdels-förvaltningar och tjänstemän från stadskansliet. Analyserna har också gjortstillsammans med delar av utvärderingsnätverket.

Tidsserier för de senaste 4–6 åren har sammanställts och tolkats. En detal-jerad beräkning av skillnader i förändringar av utbetalningar mellan 1999 och2000 har gjorts. Detta under antagandet att DELTAs effekter på försörjnings-

103

systemen kan förväntas först från och med året efter projektstart.

TidsserierTidsserier för socialbidragsutbetalningar har jämförts sedan 1996. Utveckling-en 1996 till och med 1999 är liknande för Hisingen och övriga Göteborg,medan Hisingen har en något större minskning (i relativa termer) av utbetal-ningar under 2000 (se figur 19).

Från 1999 till 2000 är minskningen cirka sex miljoner kronor större än omHisingen haft samma utveckling som övriga Göteborg.

Tidsserier för sjukpenning och rehab-penning har jämförts sedan 1996.Utvecklingen från 1996 till och med 1998 är liknande för Hisingen och övri-ga Göteborg, medan Hisingen har en något mindre ökning av utbetalningarunder 1999 och, än mer tydligt, en mindre ökning under 2000 (figur 20).

Från 1999 till 2000 är ökningen cirka 19 miljoner kronor mindre på Hi-singen än om Hisingen haft samma ökningstakt som övriga Göteborg.

Sammantaget ser man således en gynnsam utveckling på 25 miljoner kr påHisingen vad gäller utbetalningar av socialbidrag och sjukpenning/rehab-penning, jämfört med övriga Göteborg. Tar man dessutom hänsyn till attbefolkningsökningen på Hisingen är större än i övriga Göteborg så kan den-na siffra korrigeras till 26 miljoner kronor.

Figur 19. Utbet socialbidrag för Göteborg 1996–2001. Index

104

Figur 20. Utbet sjuk-/rehabpeng för Göteborg 1996–2001. Index

Figur 21. Index för långa sjukfall, mellan 1 och 2 år, i Göteborg 1997–2000

105

Ser man till antal personer som varit sjukskrivna mellan ett och två år res-pektive mer än två år har Hisingen haft en betydligt mer gynnsam utvecklingän övriga Göteborg (figur 21 och 22).

Tidsserier för arbetslöshetsersättningen har jämförts sedan 1998. Som fram-går följer kurvorna varandra väl med ett fåtal avvikelser (figur 23). Beloppensstorlek gör dock att från 1999 till 2000 är ökningen cirka 18 miljoner kr stör-re än om Hisingen haft samma utveckling som övriga Göteborg.

Antalet arbetslösa har minskat mindre på Hisingen än övriga Göteborg(figur 24). Detta förklaras till största delen av den för Hisingsborna negativaförändringen på arbetsmarknaden. Samtidigt har antalet långtidsinskrivnaminskat snabbare på Hisingen under 1996 och 1997 och därefter minskat isamma takt som övriga Göteborg.

Hur förklara utvecklingen?Det är inte möjligt att säkert relatera skillnader i kostnadsutveckling mellanHisingen och övriga Göteborg till DELTAs aktiviteter eftersom skillnader iandra faktorer som påverkar utbetalning av försörjningsstöd har lämnats ut-anför i analysen (t.ex. skillnader i konjunkturutveckling, förändringar i myn-digheternas arbetssätt i övriga Göteborg respektive utanför DELTA på Hising-en).

En annan faktor som komplicerar en koppling mellan DELTA-samverkansaktiviteter och skillnader i utveckling är att endast en del av dem som erhållerförsörjningsstöd på Hisingen har deltagit i DELTA. Som ovan angetts (kapi-

Figur 22. Index över långa sjukfall, över 2 år, i Göteborg 1997–2000

106

Figur 23. Utbet a-kassa/alfa för Göteborg 1998–2001. Index

Figur 24. Arbetslösa i Göteborg 1996–2001. Index

107

tel 7.1) deltog cirka 25% av Hisingsbor med socialbidrag och 14% av dem somvar sjukskrivna i mer än två månader i någon DELTA-aktivitet medan cirka30% av de arbetslösa eller i arbetsmarknadspolitisk åtgärd i någon arbetslivs-inriktad aktivitet. Detta gör att en ansenlig utspädningseffekt skall förväntasvad gäller påverkan på utvecklingen av försörjningsstöd på Hisingen. Dennautspädningseffekt kan påverka i två riktningar. Å ena sidan kan de insatser somskett utanför DELTA ha varit mindre effektiva än DELTA och den observera-de positiva utvecklingen på Hisingen skulle i så fall vara en underskattning avDELTAs effekter. Å andra sidan kan de andra insatserna ha varit mer effektivaoch den observerade positiva förändringen skulle i så fall överskatta DELTAseffekter.

Med den i tidigare avsnitt redovisade positiva utvecklingen av en rad olikakvantitativa indikatorer och kvalitativa iakttagelser om gynnsamma effekterav DELTA-samverkan föreligger emellertid starka skäl att anta att DELTAsinsatser åtminstone delvis ligger bakom den gynnsamma utvecklingen somobserverats vad gäller utbetalningar av socialbidrag och sjuk/rehab-penningoch utvecklingen av antalet sjukskrivna mer än ett år på Hisingen jämfört medövriga Göteborg.

Den inte så gynnsamma utvecklingen för antalet arbetslösa och långtids-inskrivna respektive utbetalningar av a-kassa/alfa på Hisingen kan vid en yt-lig betraktelse tolkas som att DELTA inte varit effektivt när det gäller insatserför att hjälpa arbetslösa att komma ut i arbetslivet. När det gäller utbetalningav a-kassa/alfa skall emellertid påpekas att tidsserien i figur 23 endast är frånoch med 1998. Dels är det inte möjligt att kontrollera för nivå och trend in-nan DELTA-samverkan startade den 1 januari 1997, dels innebär den någotmer gynnsamma situationen under 1998 och 1999 relativt till övriga Göte-borg att återgången till en trend liknande den för övriga Göteborg under 2000faller ut som en relativt sett negativ utveckling under 2000.

Om man antar att antalet arbetslösa och utbetalningar av a-kassa/alfa fak-tiskt har varit mindre gynnsamt på Hisingen även med hänsyn tagen till ovannämnda analytiska begränsningar, behöver detta inte innebära att DELTA harhaft en negativ effekt. För det första finns på samma sätt som för utveckling-en av socialbidrag och sjuk-/rehab-penning risk för utspädningseffekter somkan innebära att insatser utanför DELTA påverkat utvecklingen negativt. Fördet andra kan den underliggande arbetsmarknadskonjunkturen på Hisingenha varit sämre än övriga Göteborg. Antalet arbetslösa har minskat mindre äni övriga Göteborg. Det är inte möjligt att utifrån tillgänglig data fullt analyse-ra dynamiken i inflöde och utflöde av arbetslösa men det är teoretiskt möjligtatt antalet nya arbetslösa minskat mindre på Hisingen p g a en underliggandemindre gynnsam arbetsmarknadskonjunktur på Hisingen än i övriga Göte-

108

borg och att de rehabiliteringsåtgärder som gjorts i DELTA begränsat en ne-gativ effekt av detta.

Det skall återigen poängteras att DELTA i första hand har riktat arbetslivs-inriktade aktiviteter till de långtidsarbetslösa (se kapitel 7.1 och 7.2 ovan) vil-ket kan ha inneburit avsaknad eller ringa effekt på såväl antalet arbetslösa somutbetalningar av a-kassa. Här är eventuellt utvecklingen av socialbidragsut-betalningar och utvecklingen vad gäller antal långtidsinskrivna mer relevan-ta indikatorer på effekter av DELTAs insatser. Antalet långtidsinskrivna har för-ändrats i stort sett på samma sätt som i övriga Göteborg under 1999 och 2000.Under samma period var trenden för antal arbetslösa mindre gynnsam påHisingen vilket kan betyda att insatser riktade mot långtidsarbetslösa/lång-tidsinskrivna haft effekt genom att parera en ogynnsam utveckling av lång-tidsinskrivna. Även i detta fall är det svårt att närmare analysera och diskute-ra dynamiska effekter av underliggande konjunkturer och in- och utflöde avlångtidsinskrivna. En avvägning som bör göras är hur utveckling av utbetal-ningar av socialbidrag skall värderas i relation till utvecklingen av utbetalningarav a-kassa. Ett sätt att värdera är att se det som en gynnsam utveckling närminskning på befolkningsnivå av socialbidragsutbetalningar sker ”på bekost-nad” av en ökning av a-kasseutbetalningar då detta kan tolkas som en mins-kad marginalisering från arbetsmarknaden. Vissa motverkande krafter påutbetalningen av olika försörjningsstöd bör förväntas. Efter det att Hisings-bon har genomfört en arbetslivsinriktad aktivitet och gått till egen försörjningkan trycket öka på sjukersättning och a-kassor. De socialmedicinska aktivite-terna som leder till att Hisingsbon blir friskare och kommer närmare arbets-marknaden kan på motsvarande sätt bidra till att belastningen på Arbetsmark-nadsverkets anslag för aktivitetsstöd ökar.

Sammanfattande kommentarSom framgått ovan finns en hel del metodologiska problem med den analyssom redovisats i detta avsnitt. Den typ av aggregerade data som använts gerdels begränsade möjligheter att följa förändringar för specifika individer el-ler befolkningsgrupper, dels svårigheter att analysera dynamiken i in- ochutflöden av antal personer som erhåller olika typ av försörjningsstöd. Aaby-Eriksson m.fl. konstaterar dessutom i sin rapport att det har varit förenat medstora svårigheter och omfattande insatser, från inte minst tjänstemän i verk-samheten, för att få fram statistiskt underlag. Svårigheterna har bestått i attdet finns olika redovisningar för socialbidraget, den ekonomiska redovisning-en, uppgifter till SCB och det interna IT-stödet. Man har också funnit bristeri rutiner för redovisningen av t.ex. socialbidraget. I rapporten identifierar manett antal utvecklingsmöjligheter för den offentliga statistiken av utbetalning-

109

ar av försörjningsstöd. Man noterar bl.a. att:– Det skulle vara intressant med system som lättare identifierar grupper

så att man inte behöver göra analysen på totalnivå.– Det bör vara intressant att utveckla uppföljningssystem som följer indi-

viden och inte enbart respektive verksamhet.– Man bör utreda hur man mellan myndigheter lättare skall få tillgång till

varandras dataregister.

Således är det svårt att utifrån data redovisade i detta avsnitt uttala sig medsäkerhet om DELTAs effekter på kostnadsutvecklingen i de offentliga försörj-ningssystemen. Däremot finns i tillgänglig information en tendens till lägrekostnadsutveckling på Hisingen som i kombination med information frånandra utvärderingsresultat talar för gynnsamma effekter av DELTA, dvs. attprojektet lett till lägre kostnader i de offentliga försörjningssystemen för Hi-singen jämfört med övriga Göteborg. Det finns således mycket som talar föratt DELTA har haft en gynnsam effekt på kostnadsutvecklingen i försörjnings-systemen, men några definitiva slutsatser kan inte dras. Mot bakgrund av debegränsningar som ovan diskuterats är det inte heller möjligt att med säker-het kvantifiera storleken på eventuella ”besparingar” i försörjningssystementack vare DELTA.

110

9 Diskussion

9.1 Utvärderingsansatsen – styrkor ochsvagheter

9.1.1 Allmänt om utvärderingsansatsen

Som vi skrivit ovan har DELTA-samverkan på många sätt varit unikt somförsöksverksamhet: Det har inneburit ändrade arbets- och beslutsformer hosfyra olika myndigheter och deras lokalkontor på Hisingen. Det har inneburitändrade ekonomiska förutsättningar för att driva verksamheter med inrikt-ning på rehabilitering och sysselsättningar, och det har inneburit nytänkan-de, engagemang och insatser från hundratals personer anställda i berörda verk-samheter.

Att utvärdera ett sådant omfattande projekt kräver olika typ av ansats ocholika metoder. Traditionen ligger nära den typ av samhällsinriktade hälsofräm-jande projekt som går under beteckningen community intervention, alltsåintervention på befolkningsnivå, där förändringen måste analyseras på grupp-och befolkningsnivå, och inte bara som effekter hos individer.

WHO har givit rekommendationer för utvärdering av denna typ (WHO,1998), och bland nyckelbegrepp kan nämnas (översatt i något modifieradform):

– Aktiviteterna bör utvärderas både i termer av processer och resultat– Olika kompletterande metoder måste användas i utvärderingsarbetet– Kompetens för utvärdering måste finnas med i både planering och upp-

följning av projektet– Medverkande parter ska delta aktivt i utvärderingsarbetet– Adekvata resurser måste avsättas för utvärdering, minst 10% av budge-

ten

Från Sverige kan nämnas exempelvis Norsjö-projektet, som har involverat enhel bygd i hälsofrämjande aktiviteter och som har utvärderats med bred an-sats, och där man också har utnyttjat tidsserier likt dem som presenterats ikapitel 7 och 8 i denna rapport (Weinehall, 1997).

En modell för utvärdering av samhällsinriktade insatser som inkorporerar

111

olika ansatser och metoder har utvecklats av Brännström m.fl. (1994). De harföreslagit fyra olika steg med metoder som framgår av figuren nedan. De menaratt man bör beakta fyra olika aspekter:

– Analys av deltagande (Community participation)– Social-epidemiologisk analys (Socio-epidemiological study)– Studie över nyckelpersoner (Key informants study)– Beskrivning av sociala/kulturella/politiska förhållanden (Social, cultural

and political description).

Modellen är bra då den ger en bild av den bredd av både frågeställningar ochmetodansatser som bör finnas med i utvärderingar av samhällsinriktade pro-jekt. Vi har inte medvetet följt modellen i planeringsarbetet, men i princip finnsalla steg med, och det går lätt att rekonstruera de olika komponenterna i den-na rapport utifrån Brännströms m.fl. modell. Utan att fortsättningsvis följajust denna indelning vill vi ändå som en inledning till diskussionen presente-ra denna modell för att tydliggöra de olika aspekter som finns med i någonform i denna rapport.

Figur 25 Research questions

– Who participates in the programme?– Who does not partici- pate and why?– In what, why and how do citizens participate?– Has the influence of the citizens on the health programme increased?

– Self-reported health?– Knowledge and attitudes about health?– Risk factor changes?– Social stratification?

– Attitudes and knowledge among the power-holders?– Conflicts in decision- making?– Visible and invisible in the mass media?

– The social landscape?– The community structure?– Cultural patterns?

Suggested methods

– Questionnaire– Focus group discussions– Public hearings– In-depth interviews

– Epidemiological studies focusing medical/health behaviour outcomes

– In-depth interviews– Content analysis of mass media

– Participant observation– Personal contacts– Written documents

Perspective

Communityparticipation study

Socio- epidemio-logical study

Key infor-mants study

Social,cultural and politicaldescription

Feed

bac

k

�

�

�

�

�

�

�

�

112

Som nämndes inledningsvis vill vi i detta kapitel också ta ett steg tillbaka ochgranska själva utvärderingsprocessen, dvs. göra en ansats till metautvärdering.Metautvärdering betyder att processer som utvärdering och återföring avutvärdering också skall utvärderas (Vedung, 1998).

Vår ambition är emellertid inte att göra en metautvärdering av genomför-da utvärderingsaktiviteter i DELTA. Därtill saknas tid. Vi kommer här att nöjaoss med vissa ansatser till metautvärdering genom en värdering av metodval.Vi försöker fånga styrkor och svagheter i den genomförda metoden för att tillsist dra vissa slutsatser och ge rekommendationer för fortsatta studier.

9.1.2 Utvärderingens styrkor

Materialet och självvärderingenFramställandet av självvärderingsrapporter har inneburit tillgång till ett riktdatamaterial. Det omfattar rapporter från samtliga 26 projekt och omfångetär cirka 400 sidor exklusive bilagor. Kvaliteten på rapporterna – sett till syste-matik i redovisningen och genomlysning av problemen – är generellt sett hög.Det beror på:

– det omfattande arbete som lagts ner på självvärderingen i projekten– genomgångar av självvärderingsmetodiken– anvisningar om rapporternas uppläggning och innehåll– kontinuerliga avstämningar i projektledarmöten– stödet från resurspersoner– medverkan av experter/medbedömare.

Som framgår av bifogad textanalys (bilaga 4) belyser rapporterna bl.a.– yrkesrollens förändring– samverkan (former och processer)– finansiell samordning– effekt av utvärdering– påverkan på försörjningssystemen.

Samarbetet forskare–praktikerSom genomgående idé för DELTA har funnits samverkan mellan olika myn-digheter och professioner. Denna samverkan har utsträckts till att gälla ocksåsamarbete mellan forskare och praktiker. Forskarna har kommit från ämne-na arbetsvetenskap, företagsekonomi, nationalekonomi, pedagogik och soci-almedicin.

Samarbetet mellan forskare och praktiker har gällt tre slags frågor (se Kal-leberg, 1993):

113

A. Konstaterande frågor. Frågan gäller hur något är, t.ex. trenderna vad gällersjukpenning, socialbidrag och a-kassa i Hisingen, Göteborg och övrigaSverige.

B. Värderande frågor. Här avser frågan värdet av en verksamhet, t.ex. omhur olika åtgärder kan producera hälsa och ohälsa.

C. Konstruktiva frågor. Här är forskarens uppgift att konkret bidra till attomforma en given verksamhet, t.ex. genom att finna en lämplig upplägg-ning av utvärdering.

Samarbetet i alla tre fallen har skett vid projektmöten, projektledarträffar m.m.och genom utvärderingsnätverket. Utvärderingsnätverket (se kapitel 2.3.4) harbestått av ungefär lika många forskare och praktiker. Det har träffats ofta ochregelbundet och där har forskningsfrågor väckts och forskningsresultat dis-kuterats.

Vad gäller punkten C kan man konstatera att forskningen har haft en in-tervenerande uppläggning. Forskarna har, som redan framgått, ingripit i oli-ka delar av självvärderingen. Man har haft projektens självvärderingar som enobservationsplattform och man har kunnat studera t.ex. självvärderingen sommetod samt kunskapsbildning/kunskapsformer, samverkansprocesser ochprojektutövning. Forskarens uppgift har dessutom varit att återföra det mansett till personalen, oftast i samband med rådgivning för självvärderingen, medsyfte att förbättra verksamheten.

I DELTA har således forskare och praktiker tillsammans deltagit i informa-tionsutbyte både vad gäller kunskapsproduktion och användandet av forsk-ningen.

För praktikerna har det inneburit en möjlighet till inflytande över hur deforskningsbaserade kunskaperna producerats och utnyttjats till förbättring avden egna verksamheten. Forskarna har fått tillgång till ett rikt empiriskt ma-terial, fått ta del av professionella erfarenheter i beslut och praktiskt handlan-de samt haft möjlighet att se sina forskningsresultat komma till användning.

Självvärdering som verktyg för verksamhetsutvecklingSjälvvärdering har som framgått inneburit att man regelbundet genomförtmöten, seminarier m.m. där man reflekterat över och kritiskt analyserat sittprojekt. Områden som fokuserats är de ingående myndigheternas regelverk,enskilda handläggares sätt att handlägga ärenden, olika tolkningar av gemen-samma begrepp och varierande synsätt på projektåtgärder/behandlingsinsatseri förhållande till varje klients förutsättningar. Andra exempel är reflektionerkring införandet och utnyttjandet av nya former för diagnos-, analys- ochbehandlingsarbetet.

114

Detta självprövande arbete har antingen haft sin upprinnelse i upplevdaskillnader i handläggning av ett ärende och därför blivit ett ”problem” sommåste diskuteras, eller så har man på projektledarnivå fört upp mer generellafrågeställningar som diskuterats av projektgruppen. Projektledarmöten haralltså gett underlag för kunskapsutbyten mellan projekten.

Våra preliminära resultat från DELTA tyder därmed på att självvärdering-en hade betydelse för möjligheten att systematiskt fundera över sitt arbete ochsin organisation vad gäller relationen till sökande/klienter, kollegor och an-dra organisationer. Denna möjlighet till efterbearbetning kunde föra med sigatt man uppmärksammade behovet av att sätta in tidigare insatser (arbets-livsinriktade, kurativa och medicinska åtgärder).

I DELTA använde personalen således självvärderingen som en ordnad formför reflektion över den egna verksamheten. Genom kontinuerlig efterbearbet-ning och omprövning bidrog självvärderingen till att samverkan förstärktesoch att insatserna för berörda behovsgrupper fick ökad relevans. Slutsatsenär därför att för personalen kunde självvärdering innebära positiva lärprocesseroch därmed motverka stressfaktorer som annars ligger i ett utsatt och krav-fullt arbete. Självvärderingen kunde därigenom betyda en omprövande orga-nisation som effektivt stödjer och hjälper brukarna av välfärden.

I DELTA användes också forskare som hade självvärderingen som en ob-servationsplattform och kunde studera självvärderingen som en metod samtkunskapsbildning/kunskapsformer och samverkansprocesser i samband medgenomförandet av förändringar. Forskarens uppgift var dessutom att återfö-ra det han såg till personalen, oftast i samband med rådgivning för självvär-deringen. Självvärdering gav alltså möjlighet för forskare att delta i ett närasamspel med praktiker och att bidra till förändringar genom forskningsbase-rad kunskap.

Vi har noterat att generellt sett så kommer få utvärderingar till användningannat än i legitimerande syfte och för rituellt och taktiskt bruk. Utvärdering-ar efterfrågas, men används inte, finner t.ex. Åberg (1997) i en avhandling.Likaså har konstaterats att forskningsresultat inte kommer till användning,trots att svensk arbetslivsforskning kan anses ligga långt fram i ett interna-tionellt perspektiv: ”I kulturen på de svenska arbetsplatserna är det intenaturligt att tillföra organisationen kunskaper om arbetslivet med hjälp avforskningen” (Efraimsson & Eklund, 1998). Ägarföreträdarna i utvärderings-nätverket har uttryckt det på följande sätt: ”Man kan … fråga sig om tradi-tionell kunskapsåterföring ’i linjen’ till hemmaorganisationerna har någotvärde överhuvudtaget. Sannolikt är det inte särskilt kostnadseffektivt. Kun-skapen är sällan eller aldrig efterfrågad och aktiviteten upplevs ofta som ettstörande inslag i arbetet. När kunskapen däremot återförs inom befintliga kon-

115

taktstrukturer är förutsättningarna annorlunda…”Vad som kan uppfattas som ett idéproblem i offentlig sektor ser vi därför

delvis som ett spridningsproblem. Det är inte de goda idéerna som är bekym-ret, utan kommunikationen och de interaktiva kunskapsprocesserna. Detbehövs alltså nya sätt att kommunicera både utvärderings- och forskningsre-sultat. Mot den bakgrunden bedömer vi att självvärdering med en sådan upp-läggning som den fick i DELTA kan vara ett värdefullt led i både förändringoch arbetslivsforskning.

Denna uppfattning delas också av ägarrepresentanterna i utvärderings-nätverket. Dessa har identifierat en rad fördelar med utvärderingsansatsen iallmänhet och utvärderingsnätverkets arbete i synnerhet. Man menar att detinneburit ömsesidig kompetenshöjning genom erfarenhetsutbyte mellan fors-kare och myndighetsrepresentanter. Man upplever också att kanaler för åter-föring av verksamhetsresultat förbättrats. Upplägget har också inneburit sprid-ning av utvärderingsmetoder till andra delar av myndigheternas verksamhet(se kapitel 11).

9.1.3 Utvärderingens svagheter

Utvärderingen som forskningsansatsVi har visserligen fått tillgång till ett rikt empiriskt material som vi kunnatbeskriva, analysera och värdera. Men materialet har inte samlats in med syfteatt besvara de forskningsfrågor som vi sedan har preciserat, och inte med enambitionsnivå som skulle kunna säkerställa mer generella kunskaper (se ka-pitel 4.1.1).

Det betyder att vi inte heller med säkerhet kan förklara orsakssambandeni de resultat som redovisas. Dessa får ses som antydningar och tendenser vil-ka kan och bör bli föremål för fortsatt forskning.

Projektdagbokens funktion i självvärderingenSom framgått av kapitel 4.3.3 användes visserligen projektdagbok, men i fle-ra fall bara sporadiskt. Det framgår att man inte riktigt visste hur man skulleanvända den, att man saknade tid för att föra den systematiskt och/eller inteförstod hur den skulle kunna användas som underlag för gemensam reflek-tion över verksamheten i samband med självvärdering.

Det hade krävts samma systematiska vägledning för dagboksskrivandet somför självvärderingen i övrigt. Inför användandet av en projektdagbok skulleman då få fundera över följande:

– Varför förs dagboken och hur är den tänkt att användas?– För vem ska dagboken göras?

116

– Vad är det som dagboken ska fokusera?– Vem ska föra dagboken?– Hur ska dagboksskrivandet genomföras?

Extern bedömning/medbedömningSom komplettering till självvärderingarna gjordes externa bedömningar, s.k.medbedömningar (kapitel 4.2.2). Som stöd för medbedömningen fanns enPM som bl.a. tog upp tidsplan, vem som skulle kunna vara lämplig som med-bedömare och vad som förväntades av denne. Av bilaga 5 framgår att de fles-ta projekten upplevde att de fått mycket eller ganska mycket stöd från sinarespektive medbedömare. Vilken kritik medbedömarna framförde, eller vil-ka uppfattningar de hade om självvärderingarna finns dock inte dokumente-rat. I likhet med vad som är fallet med projektdagboken skulle också för med-bedömarfunktionen ha behövts en mer systematisk vägledning. I kapitel 11skriver man: ”En erfarenhet är betydelsen av tidig dialog mellan utvärderings-nätverk och projektledare kring medbedömning som metod. Denna processtar tid, och utrymme måste finnas för diskussion och klargöranden. En ytter-ligare erfarenhet är att det kanske vore bra att ha ett gemensamt möte medprojektledare, medbedömare och utvärderingsnätverk om uppdraget ochrollen.”

Lång startsträcka – kort uppföljningstidDELTA-samverkan startade 1997. De flesta aktiviteter kom emellertid inteigång förrän 1998. Startsträckan för att etablera de nya rutinerna i aktivite-terna har sedan i vissa aktiviteter varit lång. Många aktiviteter har därför intebedrivit faktiskt patient/klientarbete förrän 1999. Dessutom har aktiviteter helatiden tillkommit, vissa så sent som i slutet av 2000. Detta innebär att uppfölj-ningstiden, framför allt vad gäller effekter för deltagarna, för många aktivite-ter varit mycket kort. Detta är en tydlig begränsning när det gäller möjlig-heten att värdera utfallet.

Brist på tid och resurserI många aktiviteter har självvärderingen skett i hård tidskonkurrens med an-dra projektaktiviteter och sedvanliga behandlings- eller myndighetsaktivite-ter. Trots att en ansenlig del av DELTAs resurser har avsatts till utvärdering,har det inte alltid varit möjligt för personalen att i praktiken prioritera utvär-deringsarbetet före t.ex. patientarbete eller administrativa uppgifter. Detta harinneburit att tiden för utvärdering varit begränsad och därmed att vissa pla-nerade utvärderingskomponenter uteblivit eller blivit ofullständigt genom-förda.

117

9.2 Lärdomar från DELTA: sammanfattandeslutsatserVi har i denna utvärdering arbetat efter en systemmodell som tillåtit analysav DELTAs förutsättningar, tillkomst, genomförande och resultat. Vi har för-sökt beskriva vilka gynnsamma och begränsande faktorer som varit av bety-delse för DELTAs utveckling och effekter. Vi har inte bara analyserat effekterav DELTA på brukare och på samhällsekonomin, utan även haft ett tydligtfokus på effekter för organisationerna och personalen.

Vilken kunskap kan då utvärderingen bidra med när det gäller förutsätt-ningar, processer och effekter av samverkan? Vad kan de som önskar utvecklanya samverkansformer lära från DELTA? Är DELTAs arbetssätt en framgångs-rik och effektiv modell för samverkan? Vilken betydelse har försökslagstiftning-en SOCSAM haft för möjligheten att utveckla samverkansformer inom DEL-TA?

I kapitel 5 redovisades och diskuterades utvärderingens fynd. I det följan-de avsnittet lyfts några teman fram och diskuteras ytterligare med syfte attidentifiera specifika lärdomar.

9.2.1Samverkan mellan offentliga organisationer

En viktig grund för DELTA har varit att pröva om samverkan är ett bra verk-tyg för att effektivisera välfärden, särskilt med avseende på de grupper somtenderar att hamna i välfärdens väntrum. Analysen som gjorts i kapitel 5 harbland annat berört under vilka förutsättningar samverkan mellan organisa-tionerna sker, hur organisering och styrning av samverkan genomförs, resul-tat av samverkan och vad som främjar samverkan.

Rapporten visar att DELTA-samverkan har varit ett bra verktyg. I de flestaaktiviteter som beskrivits har deltagarna i ett tidigt skede fått kontakt med fleramyndigheter och yrkeskategorier. Det har i DELTA inneburit en tidig och sam-ordnad professionell bedömning med korta väntetider och effektiva åtgärder.Samtidigt står det klart att det finns flera olika faktorer som påverkat utfalletoch som bör uppmärksammas.

Bl.a. är det uppenbart att det inte går att bortse från de speciella förutsätt-ningar som varje medverkande organisation har. När en ny verksamhet orga-niseras för samverkan så påverkas denna samverkan av de regelverk och för-fattningar som styr respektive ingående verksamhet. När man samverkar överorganisationsgränser fångas personalen, som vi skrivit, i spänningen mellanatt tillhöra sin (hemma-)organisation och samtidigt ett samverkansprojekt.Sådana regelverk liksom uttalade och outtalade förväntningar som finns – och

118

som personalen är bärare av, ekonomiska resurser, ledningens inställning ochklienternas behov – utgör de ramar inom vilka eventuella förändringar kanske.

Man kan alltså säga att DELTA-aktiviteterna har haft funktionen att brytaner barriärer som blockerat för effektivare åtgärder med bättre kvalitet. Meneffekten av samverkan når inte utöver de spärrar som sätts upp av bl.a. politis-ka och ekonomiska strukturer. Subjektiva strukturers bestående förändring äralltså beroende av objektiva betingelser. Nya handlingsmönster dör ut om maninte lyckas institutionalisera förhållandet mellan praktiken (som den fortsätt-ningsvis utövas) och teorin (den nyvunna erfarenheten). I några av projektenhar funnits en avsaknad av en tydlig struktur/ledning, av en klar ansvarsför-delning samt av markerade avgränsningar vad gäller den verksamhet somskulle utövas och den tid som fanns till förfogande. Det har också funnitsbrister i rutiner på vilket sätt berörda projekt skulle avslutas.

Det leder fram till fyra slutsatser, utan inbördes rangordning, vad gällersamverkan mellan offentliga organisationer.

1. För det första är samverkan ledningens ansvar. Hur samverkan organi-seras, inom ramen för den ordinarie verksamheten eller avskild som entillfällig enhet, är inte avgörande. Oavsett organisationsform är samver-kan en del av en operativ verksamhet och därmed en strategisk fråga ochett ledningsansvar.

2. För det andra tar samverkan tid och det gäller framför allt när samver-kan sker mer omfattande i organiserade former med flera organisatio-ner som är samlokaliserade. Tid kräver extra resurser. Hur dessa resur-ser kanaliseras till organisationerna som skall samverka är inte avgöran-de.

3. För det tredje sker vid samverkan ett förtydligande av de olika huvud-männens gränser. Tydliggörande av gränser kan leda till att de olika or-ganisationerna blir ”tuffare” i sin bedömning av vilka ärenden som till-hör den egna verksamheten.

4. För det fjärde ser vi en tendens att samverkan försvårar samverkan. Ut-ifrån nationella försök och förändrad lagstiftning formaliseras samver-kan, vilket i sig kan vara nödvändigt. Men effekten av en sådan formali-serad samverkan kan bli att mer informella och vardagliga former församarbete försvåras.

9.2.2 Lärmiljöer och lärprocesser

Vi har i denna rapport konstaterat att DELTA-aktiviteternas organisering ochde professionellas kvalifikationer var viktiga incitament för att åstadkomma

119

en kompetensutveckling i form av nya faktakunskaper och färdigheter samtförändrade förhållningssätt. Genom samverkan utvecklades nya yrkesrollersom innehåller både en individuell kompetens knuten till den egna speciellaprofessionen och en gemensam yrkeskompetens, en organisatorisk kompe-tens. Dessa kompetenser har kunnat bidra till nya strategier för att möta dekrav som formulerats i projektens mål och som ställts av projektens målgrup-per.

Projekten har inneburit att många människor kunnat mötas och lära till-sammans genom kollektiva arbets- eller samspelsprocesser. Sådana former församverkan utgör grunden för formandet av kollektiva kognitiva strukturermed vars hjälp deltagarna kan utveckla, mer eller mindre medvetet, ett antalgrundantaganden som styr verksamheten. De som medverkat i aktiviteternahar utvecklat kunskap om olika helheter: brukarnas situation, behov ochönskemål, verksamheten och dess relation till myndigheternas funktion ochregelverk osv. Med denna helhetskunskap har en ny omvärldskunskap utveck-lats som stimulerat till nya strategier för att möta de krav som formulerats iaktiviteternas mål.

På ett område framstår ett tydligt behov och otillfredsställt behov av kun-skaps- och erfarenhetsutveckling och det är i mötet mellan DELTA-aktivite-terna och den reguljära verksamheten i myndigheterna. Här har inte funnitsden tid eller det utrymme som hade behövts för att fler personer skulle hakunnat delta i de viktiga gemensamma samspelsprocesserna.

Att utveckla samverkan är en lärprocess som tar tid. Många DELTA-aktivi-teter hade en lång startsträcka där samverkande myndigheter och personalhade möjlighet att utveckla gemensamma mål och synsätt och att bygga öm-sesidig förståelse och tillit. Denna process har visat sig vara av mycket storbetydelse för aktiviteternas vidare utveckling och bärkraftighet. Inte minst hardet varit av betydelse för att förankra projektidéer såväl ”uppåt” i de olikahemmaorganisationerna som bland personalgrupper som deltagit direkteller indirekt i DELTA-aktiviteterna.

Behov av tid och resurser för förankring har blivit särskilt tydligt i aktivite-ter där tiden varit kort mellan projektidé och start av faktiskt rehabiliterings-arbete. I dessa aktiviteter har erfarenheten i regel varit att tid saknats för attgenom dialog mellan individer, yrkesgrupper och myndigheter skapa en ge-mensam plattform med de nödvändiga fundamenten samsyn, gemensammamål, ömsesidig förståelse och respekt.

Finansiell samordning viktigt incitamentFinansiell samordning och den politiska legitimitet detta skapar har sanno-likt varit av stor betydelse för möjligheten att långsiktigt utveckla nya samver-

120

kansmodeller. Möjligheten till tidskrävande samplanering utan krav på snabba,positiva resultat från varje enskild samverkansaktivitet har varit stor i DEL-TA, som inom ramen för SOCSAM-lagstiftningen har kunnat se relativtlångsiktigt på samverkansutvecklingen. Det har sannolikt bidragit till störretålamod att invänta mer långsiktiga effekter än när samverkan och samfinan-siering sker ad hoc kring ett specifikt problem och där respektive myndighetsom ”investerar” i projektet förväntar snabb ”avkastning”.

Att se finansiell samordning som en viktig förutsättning för god samver-kan är emellertid inte detsamma som att se det som en garanti för god sam-verkan. Legitimitet skapas för ett långsiktigt förhållningssätt där skapandet avgoda lärmiljöer blir ett mål i sig och där gynnsamma lärprocesser ses som enviktig komponent som kräver tid. Men möjligheten måste sedan utnyttjas. Manbehöver aktivt främja lärprocesserna och därmed prioritera dem högt i rela-tion till annan verksamhet.

Tre slutsatser är därmed relevanta:1. För det första har samverkan i DELTA haft mycket positiva effekter ge-

nom att främja samverkansförmåga, kunskapsintegration och kompe-tensutveckling bland projektpersonalen. Detta kan ses som ett slutmål isig. Det kan också ses som ett processmål där slutmålet är ökat välbefin-nande bland brukare via förbättrat rehabiliteringsarbete. Ytterligare kandet ses som ett processmål där slutmålet är förbättrad organisering avvälfärden och där kompetensutveckling bland personalen antas bidra tillen sådan förbättring.

2. För det andra uppstår inte dessa positiva effekter automatiskt då sam-verkan mellan yrkesgrupper och myndigheter introduceras (eller kom-menderas). Den tidskrävande processen av dialog och finjustering avsamsyn vad gäller mål och medel är nödvändig. Mer specifikt: de positi-va effekter för personalen som många DELTA-projekt redovisar skall intetas för givet om DELTAs organisatoriska modell importeras till andraområden eller verksamheter. Samverkan behöver förankras såväl lokaltsom centralt, och det tar tid. Anpassning till lokala förhållanden vad gällerorganisation såväl som behovsgrupper är också viktigt. Rimliga tidsra-mar för detta kommer inte av sig självt utan behöver aktivt definieras.

3. För det tredje har finansiell samordning sannolikt varit en betydelsefullförutsättning för att DELTA lyckats skapa goda lärmiljöer och lärproces-ser genom att främja långsiktighet. Men finansiell samordning i sig räckerinte. Man behöver aktivt främja lärprocessen och se den som ett mål isig.

121

9.2.3 Vilka brukare har vi nått?

I kapitel 7.1 har vi diskuterat målgruppen för DELTA och vilka vi nått med deolika projekten. Om man ser till de individinriktade projekten har cirka 5 600personer deltagit i aktiviteter inom DELTA, vilket är cirka 7,4% av alla Hisings-bor 16–64 år. Om man ser till den mer specifika målgruppen som direkt för-väntas ha behov av DELTAs verksamheter, har vi kommit fram till en grovuppskattning att cirka 25% av dem som hade socialbidrag, 14% av dem somvar långtidssjukskrivna och cirka 40% av dem som var arbetslösa eller i ar-betsmarknadspolitiska åtgärder har deltagit i någon DELTA-aktivitet. Därmedhar DELTA-aktiviteterna nått en betydande del av Hisingsborna i målgrup-pen. Lägger man därtill anhöriga och kontaktpersoner till dessa 5 600 perso-ner blir det säkert lika många till som indirekt varit i kontakt med DELTA-aktiviteter.

Flera av DELTA-aktiviteterna har också varit hälsofrämjande och mer be-folkningsinriktade (exempelvis Hälsodisken samt Livslust och hälsa i Biskops-gården). Det hade behövts befolkningsinriktade enkäter eller dylikt för att tareda på hur stor andel av befolkningen som nåtts av dessa aktiviteter. Menlägger man dessa aktiviteter till de ovannämnda individorienterade projek-ten är det inte orimligt att uppskatta antal personer som varit i kontakt medDELTA till åtminstone 10 000.

En viktig aspekt i all diskussion om välfärdssystemen är i vad mån föränd-ringsarbetet verkligen når dem som bäst behöver det. Det är en viktig uppgiftför den offentliga sektorn att motverka den ökade segregering som ägt rumunder slutet av 1900-talet (Kommittén Välfärdsbokslut, 2000). En kritik somofta riktas mot förebyggande och hälsofrämjande projekt är att de framför alltnår de grupper i befolkningen som har det bättre ställt. De som har utbild-ning, kunskap och resurser är ofta de som snabbast nås av nya program.

Till detta kan man konstatera dels att de områden på Hisingen där projek-ten bedrivits till helt övervägande del haft sämre socioekonomiska förhållan-den än Göteborg som helhet, dels att det visat sig att den direkta målgruppenför insatserna enligt ovan har varit personer med hjälpbehov: långtidssjuk-skrivna, arbetslösa, personer som uppburit socialbidrag, etc. Man kan ocksåkonstatera att en betydande del av DELTAs deltagare är personer med psykiskohälsa. Detta är en växande och särskilt utsatt grupp som står för en ökandeandel av ohälsan, såväl i landet som på Hisingen (Andreae och Lundin, 1999).Bland annat ökade sjukskrivningen p.g.a. psykisk ohälsa på Hisingen med 95%mellan 1998 och 2000 (Abrahamsson, 2000). DELTA som försöksverksamhethar sålunda varit ett projekt som sökt skapa förändringar i välfärdssystemenmed klar inriktning på samhällets mer utsatta grupper.

122

Samtidigt har vi, särskilt i de socialmedicinska aktiviteterna, konstaterat entrend mot mer förebyggande insatser och en förskjutning mot allt tidigareinsatser, insatser mot riskfaktorer snarare än manifesta problem. Detta harinneburit en förskjutning mot grupper av deltagare som i mindre utsträck-ning är beroende av aktiva rehabiliteringsinsatser än hjälp till självhjälp föratt förhindra uppkomst av ohälsa, arbetsoförmåga, beroende av försörjnings-stöd och i förlängningen risk för marginalisering. Denna utveckling har inteinneburit att fokus förskjutits från de utsatta grupperna utan att de utsattagrupperna får stöd tidigare.

9.2.4 Hur gick det för deltagarna?

För samtliga effektdimensioner som värderats talar resultaten för att DELTA-samverkan lyckats minska deltagarnas ohälsa och arbetsoförmåga och ökadeltagarnas möjligheter till egen försörjning. Såväl subjektiva som objektivavärderingar av effekter, såväl kvalitativa som kvantitativa data talar för attDELTA-samverkan har haft gynnsamma effekter för deltagarna. De analysersom gjorts talar också för att DELTA har haft positiva samhällsekonomiskaeffekter samt lett till mer gynnsam kostnadsutveckling i de offentliga försörj-ningssystemen på Hisingen jämfört med övriga Göteborg.

Som nämnts i metodavsnittet i denna rapport har vi inte föresatt oss attutifrån vetenskapliga kriterier avgöra om samverkansmodellerna inom DEL-TA har varit mer effektiva än alternativa arbetssätt för att förbättra deltagar-nas hälsa och/eller möjligheter till egen försörjning. Ett antal metodologiskabegränsningar som diskuterats tidigare i denna rapport gör att vi inte medsäkerhet kan värdera DELTAs relativa fördelar för deltagarna. Vi kan därmedinte heller utifrån empiriska data uttala oss om DELTA är relativt mer kost-nadseffektivt än konventionella eller alternativa arbetssätt.

Det material som vi analyserat ger emellertid utrymme för vissa försiktigaslutsatser. Vad vi kan göra är att granska en indiciekedja som knyter DELTA-modellen till effekter för organisation, personal och arbetssätt, vidare till ef-fekter för deltagarna och i indiciekedjans slut till vissa samhällsekonomiskakonsekvenser. Indiciekedjan kan ses som ett försök att, i brist på möjligheteratt under kontrollerade förhållanden empiriskt testa DELTAs effekter, i stäl-let logiskt knyta samman de observationer som gjorts vad gäller DELTAs or-ganisation, personalen, deltagarna och samhällsekonomin.

Förbättrade insatser för brukarnaSom beskrivits ovan har DELTA lyckats skapa väl fungerande samverkansfor-mer där personalen utvecklat sin kompetens, sin samarbetskapacitet och i flera

123

fall kommit att använda innovativa bedömnings- och rehabiliteringsmetoder.DELTA förefaller ha lyckats med målsättningen att främja tidiga samordnadebedömningar och kontinuerlig koordinering av insatser mellan myndigheter,grundat i tydlig legitimitet för samverkan kring innovativa arbetssätt.

Observationer som gjorts i utvärderingen stöder att man på detta sätt, ijämförelse med konventionella arbetssätt, lyckats förkorta väntetider, mins-ka dubbelarbete, öka patientinflytande, förenkla myndighetskontakter förbrukarna, göra tidiga helhetsbedömningar samt kontinuerligt koordinera in-satser för brukarna med minskad rundgång mellan myndigheter som följd.

De beskrivningar av hur bedömnings- och rehabiliteringsarbetet sker inomDELTA (se kapitel 6.4) skiljer sig väsentligt från de erfarenheter av vård- ochmyndighetskontakter som de långtidsarbetslösa ungdomar, personer medpsykiska besvär och personer med rygg-/nackbesvär har, som intervjuades ide s.k. ”För vem-studierna” på Hisingen innan DELTAs aktiviteter startade(Andreae och Lundin, 1999). Det finns således mycket som talar för att debehovsgrupper DELTA vänder sig till har fått tillgång till över lag förbättradeinsatser. Hur har denna förbättring påverkat brukarna?

Deltagarnas resurser stärksHisingsbon som subjekt och Hisingsbons förmåga är två formuleringar sombeskrivits som grundläggande synsätt för samtliga DELTA-aktiviteter. Detframgår av självutvärderingsrapporterna och de samtal som genomförts iandra utvärderingsstudier att man utnyttjat kunskaper om Hisingsbornassituation och problem och att det är en information som kommer allt oftaredirekt från de berörda, t.ex. genom ”För vem-studierna”. De Hisingsbor somomfattas av DELTA-samverkan deltar i allt större omfattning själva i samtalom sina egna önskemål och förutsättningar som utgångspunkt för olika åt-gärder och insatser. I många aktiviteter syns en aktiv medverkan från de be-rörda i utformningen av egna individuella handlingsplaner och behandlings-program.

Detta är naturligtvis viktiga framsteg, men än viktigare kanske är den strä-van som präglat många aktiviteter att göra den enskilda individen till ägareav sin egen rehabiliteringsprocess, sin egen personliga utveckling och med ettstöd från de professionella i aktiviteterna. Genom DELTA-samverkan blir denenskilde Hisingsbon en tydligare aktör, får ett större inflytande över sin situ-ation och val av åtgärder.

Vi konstaterar att brukaren själv ser detta som något positivt. Brukarnaupplever att mötet med myndigheter och professionella i DELTA-samverkanpräglas av respektfullt bemötande, öppenhet för individuella behov och öns-kemål. Känslan av att bli ”sedd”, lyssnad på och tagen på allvar bidrar sanno-

124

likt till att brukaren blir stärkt i tron på att förändring och förbättring är möjligoch att han/hon själv har makt att påverka förloppet. Oavsett om detta i detenskilda fallet faktiskt leder till bättre hälsa eller bättre möjlighet till egenför-sörjning finns det ett egenvärde i att brukaren stärks i sin roll gentemot deprofessionella och myndigheterna. Denna process är i sig själv en del av för-bättrat välbefinnande.

Hälsa, arbetsförmåga och möjlighet till egen försörjning förbättrasOm slutsatserna ovan är korrekta bör man i nästa led förvänta sig positivaeffekter på deltagarnas hälsa, arbetsförmåga och möjlighet till egen försörj-ning. Vi kan som tidigare nämnts inte uttala oss med säkerhet om hur effek-tivt DELTA är i relation till alternativa arbetssätt. Här skall inte fynden i kapi-tel 7 upprepas utan vi nöjer oss med att sammanfattningsvis konkludera attde analyser som gjorts är förenliga med sådana positiva effekter av DELTA.

Med bättre koordination av resursanvändning i kombination med möjligapositiva effekter för hälsa och möjlighet till egen försörjning skall man för-vänta sig positiva samhällsekonomiska konsekvenser. Vi kan här, på sammasätt som ovan, inte gå längre än att konkludera att tillgängliga data i viss måntalar för relativa samhällsekonomiska effektvinster av DELTA av det slag somförväntats resultera från den nya samverkansmodellen.

Två begränsande faktorer för möjligheten att på ett mer tillförlitligt sätt testaom DELTA har haft sådana positiva effekter för individerna och för samhälls-ekonomin skall avslutningsvis åter lyftas fram. Den ena är tidsperspektivet.Som tidigare diskuterats har dels många insatser varit av sådan karaktär attman inte kan förvänta sig förändringar på kort sikt, t.ex. preventiva insatser,dels har flera aktiviteter nyligen startats. Uppföljning av utveckling av t.ex. häl-sotillstånd och kostnader för försörjningsstöd skulle behöva göras under längretid för att man ska kunna påvisa tydliga effekter.

Den andra faktorn är brister i den offentliga statistiken som gör det svårtatt på ett rigoröst sätt jämföra förändringar och effekter mellan olika delar avbefolkningen eller i samma befolkning över tid. I en sådan situation kan mankomplettera med data som samlas in för att besvara en specifik fråga eller göraen specifik utvärdering. Vi har ägnat mycket tid och resurser åt detta i utvär-deringen av DELTA, men samtidigt från början varit medvetna om att det intevarit tillräckligt för att kunna belysa ett antal viktiga frågeställningar på etttillfredsställande sätt från vetenskaplig synvinkel. Att samla in och bearbetadata är i regel mycket resurskrävande och även inom ramen för en så ambi-tiös utvärdering som denna är det svårt att åstadkomma en tillräckligt om-fattande datainsamling för mer rigorösa analyser. I kapitel 8 diskuteras beho-vet av förbättrad statistik för läkemedelsanvändning respektive kostnader av

125

offentligt försörjningsstöd. Samma resonemang skulle kunna föras när detgäller allmän hälsostatistik, sysselsättningsstatistik osv. Med förbättrad offent-lig statistik skulle kvalitet och ambitionsnivå när det gäller utvärderingar avoffentlig verksamhet kunna höjas väsentligt.

9.2.5 Vilken betydelse har SOCSAM haft för DELTAseffekter?

DELTA-samverkan skapades som en direkt följd av försökslagstiftningenSOCSAM. Detta betyder inte att allt som skett inom ramarna för DELTA-sam-verkan är en direkt följd av SOCSAM eller att dess aktiviteter inte skulle kun-na åstadkommas utan försökslagstiftningen. Om man ser till själva verksam-heterna, till rehabiliteringsarbetet och till samverkan mellan representanterför olika yrkesgrupper och myndigheter, är det naturligtvis så att mycket avdet som genomförts inom DELTA-samverkan inte är unikt. I själva verket harmånga idéer om samverkansformer hämtats från andra samverkansförsök. Ivilken utsträckning skulle då aktiviteterna i DELTA kunnat genomföras utanSOCSAM? Är andra faktorer, som lokala faktorer eller sådana som är relate-rade till trender och konjunkturer, mer betydelsefulla än SOCSAM för denutveckling av välfärdssystemen som skett på Hisingen?

Vi kan inte med säkerhet besvara denna fråga. Men i likhet med resone-manget som fördes i föregående avsnitt, kan vi granska några faktorer som ärrelaterade till samfinansiering och diskutera dess möjliga relation till DELTAsgenomförande.

Gemensamt ansvarI förvaltningsstrukturen finns ofta ett synsätt som utgår från respektive för-valtnings åtaganden. I en stram ekonomi innebär detta att det kan finnas ettintresse att försöka lasta över åtaganden på andra myndigheter i syfte att kla-ra den egna förvaltningens ekonomi. En bärande tanke i SOCSAM är att denfinansiella samordningen i stället skall stimulera till ett synsätt som innebärett gemensamt ansvarstagande för den enskilde medborgarens rehabilitering.Har detta skett i DELTA?

Det är uppenbart att ett gemensamt ansvarstagande mellan i projektet in-gående myndigheter har varit kärnan i många av DELTAs aktiviteter. En mål-sättning i de flesta aktiviteterna har varit att från en myndighetsgemensamplattform skapa samsyn kring rehabiliteringens mål och medel. Strategier föratt undvika rundgång och spel om ”Svarte Petter” har utvecklats utifrån enfinansiell förutsättning som innebär att ingen av de ingående myndigheternavinner på att lasta över problem på någon annan.

126

Det är också uppenbart att ett sådant gemensamt ansvar funnits även påorganisationsnivån, inte minst när det gäller ansvaret att följa upp och värde-ra DELTA (se t.ex. ägarrepresentanternas kommentarer i kapitel 11).

En tänkbar förklaring till detta gemensamma ansvarstagande har varit ut-nyttjandet av de strategier som utgjorde grunden för organiseringen av DEL-TA-samverkan. Det genomgående och övergripande var att DELTA-samver-kan skulle ”ägas lokalt och stöttas centralt”. Vi kan konstatera att tanken attaktiviteterna skulle ”ägas lokalt” fått ett tydligt genomslag. Det är påtagligt attmötet mellan den enskilde Hisingsbon och handläggarna varit utgångspunk-ten för arbetet både vad gäller det direkta behandlingsarbetet men också detinterna arbetet i projektgrupperna. Ett annat sätt på vilket de direkt berördahaft ett inflytande är de respektive aktiviteternas relativa autonomi i förhål-lande till den politiska styrningen och projektledningens styrning. Samver-kan mellan enskild aktivitet och projektledning har präglats av samråd medinformella beslutsgångar med dialogen som kommunikativt instrument.

När det gäller den andra tanken i strategin, ”stöttas centralt”, så har den ocksåhaft mer än en dimension. Aktiviteterna har stöttats inifrån de samverkan-de myndigheterna, även om form och styrka har varierat, men de har ocksåstöttats ”centralt” från projektledning, processtödjare och indirekt genom deetablerade nätverken som bl.a. bidrog med en legitimitetsskapande funktiondå aktiviteternas arbete med bl.a. självutvärderingarna granskats och värde-rats. Det centrala stödet från projektledning och projektstödjare har varitmycket uppskattat från DELTA-aktiviteternas sida och inneburit en extrauppbackning för projektledarna.

De strategier som låg till grund för organiseringen av DELTA-samverkaninnebar att verksamheten inte vilade på en klart urskiljbar formell organisa-tion utan istället på strukturer som utgick från förtroende- och legitimitets-skapande handlingar. På detta sätt skapades förutsättningar för att pröva oli-ka möjligheter i en gränsöverskridande samverkan utan att man behövde ägnatid åt att pröva ramarna i en nyetablerad förvaltningsorganisation. Förutsätt-ningar som aktiviteterna har förstått att utnyttja både vad gäller former församverkan och metoder i behandlings- och rehabiliteringsarbetet.

Ett gemensamt ansvar har också utvecklats inom det förebyggande/främ-jande arbetet. Som tidigare diskuterats har DELTA fått ett ökat preventivt fo-kus och bakgrunden till detta har bl.a. varit att de samverkande parterna, i ochmed att gemensamma mål identifierats, också gemensamt identifierat bestäm-ningsfaktorer av betydelse för samtliga problemområden som hanteras av deolika myndigheterna. En följd av det gemensamma ansvarstagandet i rehabi-literingen är att det totala åtagandet såväl ekonomiskt som professionellt blirtydligt, liksom individens hela situation. Om ett förebyggande arbete kan

127

minska eller eventuellt hindra uppkomsten av ett rehabiliteringsbehov blir detockså ett gemensamt intresse att försöka finna former för detta.

Samtidigt har ansvarsgränserna tydliggjorts. Det ”vakuum” som kan upp-stå mellan myndigheter utan samverkan fylls per definition i samverkan, delssom en följd av det gemensamma åtagandet, dels som en följd av att reell sam-verkan består av parter där vars och ens åtagande måste vara definierat. Ettkonkret exempel på otydligt ansvar rör de personer som är sjuka men som inteär sjukpenningplacerade, de så kallade ”nollklassade”. Dessa personer har sinförsörjning genom socialbidrag. Härvidlag råder ingen oklarhet. Ansvaret förrehabiliteringen är däremot inte tydligt, vilket bland annat fått till följd attmedicinska bedömningar och insatser många gånger uteblivit, sannolikt medförlängt lidande som följd.

Eftersom varannan person i gruppen lider av psykisk ohälsa, som i sig ärett samverkansområde, kan konsekvenserna bli än mer förlängda sjukdoms-tillstånd. Just denna typ av överväganden har legat till grund för såväl detgemensamma ansvarstagandet som definiering av ansvarsgränser inom DEL-TA. Konsekvensen av detta är bland annat att man gemensamt planerat ochfinansierat specifika insatser för sådana brukargrupper samtidigt som mandefinierat vem som har ansvar för själva genomförandet av specifika delar avbedömnings- och rehabiliteringsarbetet.

Skulle detta kunnat ske utan SOCSAM-lagen? I teorin, ja. Men det finns enrad omständigheter som gör det mindre sannolikt.

Ett starkt indicium är att den stora bredd av aktiviteter och den uthålligheti samverkan som utvecklats i DELTA saknar sin motsvarighet i den storamajoritet av kommuner där finansiell samordning enligt SOCSAM inte prö-vas. I samtliga övriga försökskommuner där samfinansiering enligt SOCSAMpågår, har man däremot på ett liknande sätt som på Hisingen etablerat breddoch långsiktighet i samverkan. En rimlig slutsats blir då att den finansiellasamordningen på ett konstruktivt sätt bidragit till att utveckla samverkan inomförsökskommunerna. I det följande problematiseras denna slutsats utifrånbegreppen tid, legitimitet och struktur.

Legitimitet och struktur för långsiktig utvecklingDet finns två långsiktiga perspektiv som är viktiga att beakta vid diskussionerom mål och medel för samverkan i rehabiliteringsarbete mellan olika myn-digheter. Det första perspektivet handlar om den generella utvecklingen avvälfärdssystemen. För att systemen skall kunna förbättras behövs såväl inno-vativ försöksverksamhet som tålmodiga kontinuerliga justeringar av nyamodeller. Misslyckanden är här att betrakta som en naturlig del av processen.Effektiva modeller tar ofta lång tid att utveckla.

128

Det andra perspektivet är insatser som erbjudits i DELTA och som i storutsträckning tar sikte på effekter för individ och samhälle som ligger långt frami tiden.

För att båda dessa perspektiv skall kunna beaktas behöver man således skapaförutsättningar för att diskutera de samverkande aktörernas gemensammavinster på lång sikt utan att hamna i diskussioner om vem som vinner ellerförlorar på kort sikt. Samverkan kräver därför tid och tålamod. Tiden behövsinledningsvis för att arbeta upp ett förtroende såväl inom som mellan de or-ganisationer som skall samverka. Kostnaden för denna tid kan mätas somutebliven produktion hos var och en. Här finns en inneboende konflikt mel-lan de krav som budget m.m. ställer hos respektive myndighet och det önske-mål som finns om att i samverkan pröva nya och förhoppningsvis effektivareformer.

För att samverkan skall få tid att utvecklas och inte ”malas ner” av den kraftsom det etablerade besitter krävs legitimitet. Med finansiell samordning föl-jer två faktorer som skapar legitimitet. Dessa är politisk styrelse och ekono-miska resurser. I DELTA har legitimitet för långsiktig utveckling av samver-kan skapats bland annat genom politiska beslut om att låta insatser föregås avkartläggning (”Kunskaps-DELTA”), att ha lika tydligt fokus på god utvärde-ring som goda resultat, att planera uppföljning i ett långsiktigt perspektiv ochatt se mindre lyckade projekt som en källa till lärdomar om hur samverkanskall förbättras snarare än ett belägg för att samverkan inte fungerar. En för-utsättning för dessa beslut har varit de ekonomiska resurser som gjorts till-gängliga för finansiell samverkan.

Det förefaller också som om den finansiella samordningen medför ett visstmått av struktur eller organisering av själva samverkan. Det har visat sig vik-tigt att samverkan äger sin egen arena. Det medför tydlighet. Denna erfaren-het skall inte tolkas som ett argument för att etablera någon form av samver-kansförvaltning dit frågor som inte hanteras på ett tillfredsställande sätt kanhänvisas. Det är tvärtom viktigt att samverkan sker utifrån gemensamt defi-nierade behov och förutsättningar.

Betydelsen av finansiell samordningSammanfattningsvis är den hittillsvarande erfarenheten och bedömningen attden finansiella samordningen ger den legitimitet och struktur som kan skapadet tidsutrymme som krävs för att finna det förtroende som är av avgörandebetydelse för att tillsammans våga pröva och värdera det nya. Det förefallersom om den i lag förankrade finansiella samordningen har inneburit ”fastmark under fötterna” för samverkansförsöken. Detta har varit särskilt bety-delsefullt där innovativa modeller prövats, där insatser med långsiktiga effekter

129

utvecklats, där samverkan försvårats av komplicerande juridiska spörsmål, ochdär tid och resurser behövts för att hantera krockar mellan olika myndighets-eller yrkeskulturer. Mycket av den framtida utvecklingen av välfärdssystemenkan förväntas präglas av denna typ av utmaningar. Det är därför, just undersådana omständigheter, särskilt viktigt att det skapas goda förutsättningar föratt pröva det nya, svåra och innovativa.

130

10 Slutsatser ochrekommendationer

OrganisationernaSamverkan enligt DELTA-modellen har varit viktig för inblandade myndig-heter och organisationer. Man har gjort värdefulla lärdomar och samverkans-formen har stimulerat till nytänkande och innovativt tänkande. En viktigförutsättning har varit organiseringen av verksamheten, dvs. hela den upp-byggnad av centralt stöd och lokalt engagemang som har funnits. Dessutombehövs tid för att förankra verksamheten både lokalt och centralt.

SOCSAM-lagstiftningen och den finansiella samordningen har varit enförutsättning för samverkan, och den hade inte kunnat ske i den omfattning-en utan ett sådant regelverk.

SOCSAM-lagstiftningen räcker dock inte för att samverkan också skall fun-gera i det praktiska arbetet. Det behövs ett ledarskap som tydligt leder och ver-kar utifrån den idé som skall prägla verksamheten (i det här fallet – samver-kan). Detta i sin tur kräver att man skapar god kommunikation mellan olikadelar i systemet för att skapa kännedom om och förståelse för verksamhetensmål. Dessutom krävs en vilja till förändring både på beslutsmässiga nivåer ochbland dem som deltar i det praktiska arbetet.

Samverkan bryter ner gränser mellan verksamheter, men kan också skapanya, i och med att respektive myndighets ansvarsområde tydliggörs. Man börvara uppmärksam så att inte förutsättningarna för informellt, vardagligt sam-arbete därigenom minskar.

Stor uppmärksamhet måste ägnas åt samspelet mellan samverkansgrupperoch ”hemmaorganisationen” i den mån samverkan inte är en integrerad del iall verksamhet.

Utvärderingen talar för att den typ av regelverk och finansiell samordningsom DELTA-modellen har byggt på bör permanentas och spridas.

PersonalenGenom samverkan utvecklades nya yrkesroller som innehåller både en indi-viduell kompetens knuten till den egna professionen och en gemensam yrkes-kompetens, en organisatorisk kompetens. Dessa kompetenser har bidragit till

131

att skapa nya strategier för att möta brukarna. Man har därigenom kunnatuppnå bättre kvalitet i vård- och serviceinsatserna gentemot brukarna i för-hållande till traditionell verksamhet.

Att samverka mellan myndigheter med olika kultur och olika synsätt inne-bär en lång och mödosam process som måste få ta tid. Effekter kan heller inteavläsas förrän efter relativt lång tid.

Personalen uppfattar det institutionella regelverket och den ekonomiskasamordningen som nödvändiga förutsättningar för den samverkan som ut-vecklats. Samarbetsandan kan knappast upprätthållas om inte motsvarandeinstitutionella regelverk fortsätter och utvidgas i någon form.

De goda lärmiljöer och lärprocesser som skapats med DELTA har inte upp-stått automatiskt med samverkansavtalen. Detta måste främjas och bör ses somett mål i sig i verksamhetsutvecklingen.

Utvärderingen visar att det finns ett tydligt samband mellan personalut-veckling och verksamhetsutveckling. Personalens vilja att lära nytt och ta tillsig ny kunskap skapar samtidigt nya arbetssätt.

BrukarnaDELTA-samverkan har nått en stor del av målgruppen på Hisingen, men iframtida liknande verksamheter bör omfattningen och karaktären på de oli-ka målgrupperna preciseras tydligare, så att man kan avläsa vilka brukare mannått respektive inte nått.

DELTA har i hög grad nått grupper som varit sjukskrivna, arbetslösa, upp-burit socialbidrag. Många har haft psykiska besvär och många har haft pro-blem på arbetsmarknaden. DELTA har sålunda i hög grad nått eftersatta grup-per i samhället och grupper som riskerar ”hamna mellan stolarna”.

Det stora flertalet brukare har upplevt sig vara mycket nöjda eller ganskanöjda med insatserna. Man har upplevt att man fått respektfullt bemötande,blivit sedd och tagen på allvar och att personalen tror att en förändring ärmöjlig.

Uppenbarligen har de grupper vi nått ofta upplevt brister i ovannämndaavseenden. Samverkan har sannolikt bidragit till att de personalgrupper somskapats fått styrka och kompetens att bemöta klienterna på ett bättre sätt äni den traditionella rollen.

Det är angeläget att de positiva effekterna för brukarna som noterats kanfortleva och vidareutvecklas, genom vidareutveckling av samverkansmodel-len. Erfarenheterna bör tas tillvara så att vård och service för dessa brukarekan ges på ett högkvalitativt sätt.

Kompetensutveckling och lärprocesser bland personalen har sannoliktockså bidragit till bättre service och omhändertagande. Delar i dessa lärpro-

132

cesser bör kunna tas till vara och utvecklas också oberoende av samverkans-formen.

Det har varit förenat med vissa svårigheter att ta reda på hur det har gåttför brukarna. Svårigheten har bland annat varit att de mått och indikatorersom finns för att beskriva brukarnas situation oftast är definierade utifrån deolika huvudmännens perspektiv.

SamhällsekonominDELTA-samverkans uppläggning har inte möjliggjort någon optimal samhälls-ekonomisk analys. Bättre statistik och enklare rutiner för uppföljning av så-väl kostnader för insatser som utbetalda ersättningar hade behövts för attanalysera samhällsekonomiska effekter.

Utbetalningar av offentlig försörjning har kunnat följas, och i vissa avse-enden har en gynnsam utveckling kunnat skönjas på Hisingen jämfört medövriga Göteborg. Utspädningseffekterna är dock betydande, och det hade varitvärdefullt med statistik som kunnat brytas ned på lägre nivå.

Bland de personer som följts upp i de arbetslivsinriktade aktiviteterna no-terades en minskning i utbetalningar från offentliga försörjningssystem meden förskjutning från socialbidrag och i viss mån a-kassa till utbildningsbidrag,rehab-penning och sjukbidrag/förtidspension.

Bland deltagare i socialmedicinska aktiviteter noterades en ökning av ut-betalningarna, vilket delvis kan förklaras av att de blev sjukskrivna i sambandmed att de aktualiserades i projekt.

Bägge dessa två observationer illustrerar att fokusering på enbart kostnads-minskningar i offentlig försörjning kan vara missvisande. Att individer fårkorrekt bedömning och adekvat ersättningsform måste vara viktigare än kost-nadsminskning i sig.

En viktig samhällsekonomisk effekt måste vara att minska rundgången isystemen (klienter vandrar mellan vård/servicegivare och/eller hamnar mel-lan stolarna) och att omfattande insatser görs för klienter som inte klarareller passar för dem.

UtvärderingDELTA-aktiviteternas medverkan i självvärderingarna har gått över förvän-tan. Självvärderingen har inneburit att man regelbundet genomfört möten,seminarier, m.m., där man reflekterat över och kritiskt analyserat sitt projekt.Enkäter har fyllts i och rapporter har skrivits på ett sätt som ofta är svårt attgenomföra i ordinarie utvärderingar.

Utvärderingsarbetet har visserligen varit mödosamt och tidskrävande förpersonalen, men denna har som helhet känt stort engagemang och intresse.

133

Man har uppfattat att utvärderingen varit ett led i lärandet och kompetens-utvecklingen. Självvärderingen har medverkat till att skapa en s.k. lärande,eller ”omprövande” organisation.

Genom utvärderingsnätverket och universitets”konsulterna” har man kun-nat bolla frågor och regelbundet få feedback på arbetet. Man har uppfattat attuppdragsgivaren och finansiären är genuint intresserade av utvärderingen,vilket inte alltid är fallet i utvärderingar.

Trots att kvalitetssäkring och utvärdering ska vara en viktig komponent iall offentlig verksamhet realiseras inte alltid detta. Uppläggningen av DELTA-utvärderingen har visat en framkomlig väg.

Fortsatt forskning och utvärderingSom tidigare diskuterats har många insatser varit av sådan karaktär att maninte kan förvänta sig förändringar på kort sikt. Fortsatt forsknings- och ut-värderingsarbete bör alltså ha mer långsiktiga effekter i fokus.

Vi har hittills haft svårt att få reda på vilka effekter DELTA haft på befolk-ningen på Hisingen, utanför de omedelbara målgrupperna. Detta skulle tillviss del avhjälpas med befolkningsinriktade enkäter.

Vi har tidigare nämnt önskvärdheten av jämförande studier. Sådana harinitierats, bl.a. i vissa av de socialmedicinska projekten och angående läkeme-delsanvändning. Det är angeläget att dessa undersökningar kan slutföras ochkomplettera den bild som här har givits.

Implementeringen av samverkansinsatserna, resultaten av utvärderingsar-betet och vad som händer i ”hemmaorganisationerna”, bör uppmärksammasi fortsatt forskning och utvärdering.

Eftersom ytterligare cirka 1,5 år återstår av DELTA-samverkan förutsättervi att utvärderingsarbetet kommer att fortsätta, och resultera i uppföljanderapporter som kan bygga vidare på denna.

Till sist vill vi, bl.a. med hänvisning till ägarföreträdarnas reflektioner (ka-pitel 11), rekommendera att man i liknande verksamheter genomför utvär-deringar i form av både självvärdering kombinerad med expertbedömning ochextern utvärdering som genomförs av forskare i samarbete med berörda prak-tiker.

134

11 Hur har vi utvecklats?Vad har vi lärt?Reflektioner från ägarföreträdarna i utvärderingsnätverket

Nätverk – detta modeord som omfattar så mycket idag!Vi startade som ett nätverk bestående av tre utvärderingsintresserade per-

soner i våra organisationers staber. Något senare förstärktes vårt nätverk medytterligare en person.

Under DELTAs inledande fas utvecklades vi emellertid successivt till en mertraditionell arbetsgrupp. Vi tog fram ansökningsformulär, bedömde ansök-ningar och gav konsultativt stöd till enskilda aktiviteter. Vi upptäckte snart attvåra övriga arbetsuppgifter på hemmaplan inte medgav ett så stort engage-mang i DELTA. Så uppkom tanken på att knyta interna resurspersoner tillDELTA för projektstöd och därefter även kvalificerad utvärderingskompetensfrån forskarvärlden.

Denna koppling mellan forskning och praktik och utveckling av internastödjande strukturer (de interna resurspersonerna) gjorde att utvärderings-nätverket kunde återgå till att arbeta under mer nätverksliknande former.Ytterligare forskare anlitades för speciella undersökningar.

ProcessFrån början ställde vi höga krav på projektansökningarna när det gällde be-skrivningen av hur man tänkte utvärdera sina aktiviteter. Vi producerade ettmaterial (bilaga 2, Ansökningsformulär, ”Vi vill DELTA”) avsett att hjälpaprojekten att klä sina engagerade idéer i en praktiskt hanterlig språkdräkt sommöjliggjorde bland annat målformulering och utvärdering. Lyckligtvis tilläm-pade vi inte fullt ut de höga kraven i praktiken, utan ”släppte igenom” ansök-ningarna trots att tankarna kring utvärdering oftast var ganska rudimentärtutvecklade. Vi intog en pragmatisk hållning som gjorde att projekten komigång, vilket var det viktigaste. Vi hade nog skrämt bort många entusiaster omkraven på utvärdering varit för höga.

I kontakten med projektledarna visade det sig till att börja med – inte ovän-tat – att många av dessa var ganska tveksamma inför det här med utvärdering.

135

Verksamheten och medborgarens upplevda nytta var det viktiga. Hur förvän-tade effekter skulle kunna påvisas på ett ”vetenskapligt” sätt var man mindreintresserad av.

Tiden gick (som den brukar). När de centrala myndigheterna började stäl-la krav på aktiviteterna att samla in data om upplevd hälsa och grad av egen-försörjning möttes man initialt av stor skepsis till hur detta skulle kunna hin-nas med. Lydigt gjorde man dock det man skulle (åtminstone på Hisingen)och faktiskt började i och med detta ett intresse för utvärdering spira hos alla(åtminstone de flesta) projektledarna. Man började se nyttan med ett syste-matiskt förhållningssätt till utvärdering – man började utveckla sitt lärande.

När Göteborgs Universitet engagerades höjdes motivationen ytterligare.Med stöd av forskare därifrån och de interna resurspersonerna började mansuccessivt arbeta med att planera och förbereda sina egna projektvärdering-ar. För oss i nätverket var det en fröjd att skåda den allt större entusiasm förutvärderingsarbetet som växte fram. Kopplingen till universitetet kom att bliett framgångsrikt angreppssätt.

Välutvecklad utvärderingskompetens ställdes till praktikers förfogande ochresultatet blev ökad kompetens.

Vid några intensiva dagar på Lökeberg under senvintern 2001 upplevde viatt varenda projektledare inte bara insåg värdet av goda utvärderingar utanäven kände glädje att jobba med frågan.

ÅterföringÅterföringen av kunskap till ”Ägaren” är ett knepigt ämne. En vertikal återfö-ring av traditionellt slag till myndighetschef har endast skett rapsodiskt. Dethar inte heller efterfrågats på alla inblandade myndigheter. Detta är säkert inteav ovilja utan speglar andra processer.

På samma sätt som chefer nära verksamheten är glada om ett projekt fun-gerar utan störningar är också chefer med ”ägaransvar” rätt nöjda om allt gårsom det ska. Vår återföring till respektive ägare har därför snarast haft karak-tären av avvikelserapportering.

En ”horisontell” återföring där kunskap rört sig sidledes i organisationenhar nätverket däremot sysslat mycket med. Det betyder att vi diskuterat våraerfarenheter från DELTA med kollegor som vi möter i arbetsgrupper, i nät-verk och över kaffekoppar. Vårt deltagande i olika grupper och nätverk ochvår legitimitet har givit oss en bred kontaktyta tillbaka in i hemmaorganisa-tionen.

Man kan i detta sammanhang fråga sig om traditionell kunskapsåterföring”i linjen” till hemmaorganisationerna har något värde överhuvudtaget. San-nolikt är det inte särskilt kostnadseffektivt. Kunskapen är sällan eller aldrig

136

efterfrågad och aktiviteten upplevs ofta som ett störande inslag i arbetet.Detta motsäger dock inte värdet och stimulansen av att ta del av projekter-

farenheter i andra organisationer. De måste då vara tillräckligt nära i tema föratt vara engagerande och på tillräckligt organisatoriskt avstånd för att inte varastörande för produktionen eller på annat sätt hotande.

När kunskapen däremot återförs inom befintliga kontaktstrukturer är för-utsättningarna annorlunda. Exempel på detta är att erfarenheter från utvär-dering av DELTA kommit till stor användning när det gäller utvärdering avaktiviteter inom FRISAM och vice versa. Formuläret för ansökan om DEL-TA-medel har även i stort sett ”kopierats” för att användas även inom Dag-marsystemet.

De positiva erfarenheter av självvärdering som vunnits i samband med deolika DELTA-aktiviteternas egna utvärderingar har inspirerat försäkringskas-san i Västra Götaland att använda självvärdering som en av metoderna vidutvärdering av kassans organisation.

ErfarenheterFördelen med nätverk är den breda kompetens som kan samlas. Det gäller dåsärskilt ”kulturkompetens”, det vill säga ingående kännedom om normer,värderingar och synsätt i en organisation. Utvärdering är sällan något som enenskild specialist klarar bättre än en grupp – icke fullt så stora specialister –gör.

Flera moment i en utvärdering innebär överväganden där sunt förnuft ochklokhet är lika viktiga som specialistkompetens inom utvärdering. I detta sam-manhang kan man dela upp utvärderingskompetensen i en ”teknisk” del ochen del som mer handlar om förståelse för utvärdering – en slags utvärdering-ens allmänbildning. Med en hyfsad kompetens inom utvärderingsområdet(men med hög ”allmänbildning”!) hos ett nätverks medlemmar kommer manlångt tillsammans. Det känns som om vi har gjort det denna gång.

När vi sedan knöt utvärderingsspecialister till oss höjdes kompetensen inomde mer tekniska delarna av utvärderingsområdet.

Om vi hade lagt utvärdering som en särskild funktion inom DELTAs kans-li hade vi tappat återföringen tillbaka i vår egen organisation. Vi hade fåttproblem med att successivt återföra kunskaper från utvärderingen in i pro-jekten. Det kontinuerliga återförandet av erfarenheter – den ständiga reflek-tionen – har haft stor betydelse för projektens framgång och stimulerat läran-det hos deltagarna i projekten.

Som deltagare i utvärderingsnätverket har vi inte enbart tillfört tankar ochkunskaper. Vi har även lärt oss mycket av utvärderingsarbetet, vilket vi haftstor nytta av i våra ordinarie arbetsuppgifter.

137

SlutreflektionSom ”ägarrepresentanter” i utvärderingsnätverket känner vi oss mycket stol-ta över vad som åstadkommits i utvärderingshänseende inom DELTA av pro-jektledare, resurspersoner och forskare som medverkat. Vårt nätverk har fun-gerat smidigt.

I efterhand kan man konstatera att idén att koppla in universitet med sinaresurser inom utvärdering var mycket framgångsrik. Det gjorde det möjligtför nätverket att fungera som just ett nätverk med en nära koppling till res-pektive myndighet. Vi undvek faran i att bli för tätt knutna till aktiviteterna –att bli ett med DELTA. Vi var intresserade ”ägarrepresentanter” med engage-mang både hos vår myndighet och hos projekten.

Har något motsvarande gjorts någon annanstans? Vi tvivlar.

138

139

Referenser

Alla kapitel23 Självvärderingsrapporter upprättade av projektledare inom DELTA-sam-

verkan.Aaby-Eriksson J, Forsberg-Heitsch A, Eide C, Hedlund B, Jansson I, Anders-

son L, Andersson O. Studie av DELTAs påverkan på försörjningssystemen,Göteborg: DELTAs sekretariat, 2001.

Aaby-Eriksson J med flera. Ekonomihandbok, DELTA, 2001.Eriksson M. Att lära genom samverkan. DELTA-projekt som lärande organi-

sationer. Utvärderingsrapport, DELTA, 2001.Ferraz-Nunes J. Samhällsekonomiskt perspektiv vid analys av tre DELTA-pro-

jekt. Utvärderingsrapport, DELTA, 2001.Hultberg E-L, Lönnroth K, Carlsten A. Effekter av DELTA-projektet på läke-

medelsanvändning – tidsserieanalyser av trender för förskrivning och för-säljning av smärtlindrande läkemedel, lugnande medel, sömnmedel ochantidepressiva läkemedel. Utvärderingsrapport, DELTA, 2001.

Lindberg K, Löfström M, Selander M, Wikström E. Vilka effekter leder DEL-TA-aktiviteterna till hos de samverkande organisationerna? Utvärderings-rapport, DELTA, 2001.

Muhlenbock Ylva. Återbruket, Ungdomsprojektet och Alternativ arbetsmark-nad – En utvärdering av tre i förtid avslutade Delta-projekt. DELTA, 2001.

Proposition 1993/94:205, samt lag: SFS 1994:566, Lag (1994:566) om lokalförsöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring,hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Proposition 1996/97:63, Samverkan, socialförsäkringens ersättningsnivåer ochadministration m.m.

WHO. European Working Group on Health Promotion Evaluation: Recom-mendations to Policymakers. Copenhagen: WHO, 1998.

WHO. World Health Report 2000. Geneva: World Health Organisation, 2000.

Kapitel 3Dahlberg Magnus, Vedung Evert. Demokrati och brukarutvärdering. Lund:

Studentlitteratur, 2001.

140

Kapitel 4Franke-Wikberg Sigbrit. Utvärderingens mångfald. Projektrapport 1992:4.

Stockholm: UHÄ/FoU, 1992.Holmer Jan, Nelsson Olof, Nilsson Karl-Axel, Rovio-Johansson Airi, Åberg Jan-

Olof. Självvärdering och extern bedömning. Projektrapport 1992:3. Stock-holm: UHÄ/FoU, 1992.

The EuroQol Group. EuroQol – a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy 1990;16:199–208.

Vedung Evert. Utvärdering i politik och förvaltning. Lund: Studentlitteratur,1998.

Kapitel 5Huxham C. The Challenge of Collaborative Governance. Public Management,

2, 337–357, 2000.Johansson R. Organisationer emellan: om förhandlingar, makt och handlings-

utrymme. Lund: Studentlitteratur, 1997.Johansson S, Löfström M, Ohlsson Ö. Projekt som förändringsstrategi – ana-

lys av utvecklingsprojekt inom socialtjänsten. Stockholm: SNS förlag, 2000.Lindqvist R. Att sätta gränser. Organisationer och reformer i arbetsrehabili-

tering. Umeå: Boréa, 2000.Oliver C. Determinants of Interorganizational Relationships: Integration and

Future Directions. Academy of Management Review, 15, 241–265, 1990.SFS (1962:381). Lag om allmän försäkring.SFS (1980:620). Socialtjänstlagen.SFS (1982:763). Hälso- och sjukvårdslagen.SFS (1987:405). Förordning om den arbetsmarknadspolitiska verksamheten.Socialstyrelsen. Välfärd och valfrihet? – Slutrapport från utvärderingen av 1995

års psykiatrireform, 1999.SOU (1996:64). Försäkringskassan Sverige. Översyn av socialförsäkringens

administration. Stockholm: Fritzes.SOU (1995:142). Att röja hinder för samverkan, egenmakt och arbetslinje.

Delbetänkande av Storstadskommittén. Stockholm: Fritzes.SOU (2000:114). Samverkan. Om gemensamma nämnder på vård- och om-

sorgsområdet, m.m. Stockholm: Fritzes.Thompson, J. D. Organizations in Action. New York: McGraw-Hill, 1967.

141

Kapitel 6Docherty Peter. Läroriket – vägar och vägval i en lärande organisation. Stock-

holm: Arbetslivsinstitutet, 1996.Ellström Per-Erik. Arbete och lärande. Stockholm: Arbetslivsinstitutet, 1996.Eriksson Mats. Kunskapande förändring. Rapport nr 1995:17. Göteborg:

Göteborgs Universitet, Institutionen för pedagogik, 1995.Hermerén Göran. Tvärvetenskap, vad är det? I Ström, Gunnar (red.): Erövra

universiteten åter. Stockholm: Liber, 1984.Holmer Jan. Högre utbildning för lågutbildade i industrin. Göteborg: Acta

Universitatis Gothoburgensis, 1987.Holmer Jan. Deltagarorienterad forskning och forskarstödda läroprocesser.

I Holmer, Jan & Starrin, Bengt (red.): Deltagarorienterad forskning. Lund:Studentlitteratur, 1993.

Illeris Knud. Lärande i mötet mellan Piaget, Freud och Marx. Lund: Student-litteratur, 2001.

Kalleberg Ragnvald. Konstruktiv samhällsvetenskap. I Holmer, Jan & Starrin,Bengt (red.): Deltagarorienterad forskning. Lund: Studentlitteratur, 1993.

Kapitel 9Abrahamsson Cecilia. Sjukskrivna Hisingsbor per den 20 augusti 2000.Andreae M, Lundin A. ”För vem”– gruppstudie: Psykiska besvär. Göteborg;

DELTA och Socialstyrelsen, 1999.Andreae M, Lundin A. ”För vem”– gruppstudie: Rygg- och nackbesvär. Göte-

borg; DELTA och Socialstyrelsen, 1999.Brännström I, Person LÅ, Wall S. Towards a framework for outcome assess-

ment of health intervention. Eur J Public Health 1994;4:125–130.Efraimsson Inger, Eklund Margareta. ”Chefer struntar i forskningen”. I DN

Debatt 17/11 1998.Kommittén Välfärdsbokslut. Välfärd vid vägskäl. Delbetänkande, SOU 2000:3.

Stockholm: Socialdepartementet, 2000.Vedung Evert. Utvärdering i politik och förvaltning. Lund: Studentlitteratur,

1998.Weinehall L. Partnership for health: On the role of primary health care in a

community intervention programme. Thesis. Umeå University, 1997.Åberg Jan-Olof. Det rationella och det legitima. En studie av utvärderingars

teori och praktik. Monograph from the Department of Sociology. GöteborgUniversity. No 64, 1997.

142

Bilaga 1

Sammanställning av utvärde-ringsrapporter inom DELTA

Förebyggande och främjande aktiviteterHälsodisken – ett DELTA-projektHälsolägetIntegrationsCenter för KvinnorLivsstil för hälsa i TorslandaLivslust och hälsa i Biskopsgården – Ett friskvårdsprojektPersonalDELTAVuxenutbildningen Hisingen – med fokus på samverkan

Socialmedicinska aktiviteterDeltapsykologernaDELTA-teamet Tuve-Säve – Tidig och samordnad rehabiliteringTidig och samordnad rehabilitering i BackaTidig och samordnad rehabilitering i BiskopsgårdenTidig och samordnad rehabilitering i Kärra-RödboUnga Vuxna

Arbetslivsinriktade aktiviteterAlternativ ArbetsmarknadArbetsmarknadstorget VuxenteamenArbetsmarknadstorget UngdomsteametDrivkraftKvillebäcksprojektetKvillestadsprojektet – Kvillesta’n – ekologi i centrumRiggenSANNA-projektetSOPHIE-projektetTrädgådslust – Deltagarnas, arbetsledarens och projektledarens upplevelser

(extern utvärdering)

143

ViCan – Att verka i samverkanÅterbruket (uppföljningsrapport)

Samtliga ovanstående utom rapporterna avseende Trädgårdslust och Återbru-ket är baserade på så kallad sjävvärdering.

Övriga rapporterAtt lära genom samverkan – DELTA-projektet som lärande organisationVilka effekter leder DELTA-aktiviteterna till hos de samverkande organisatio-

nerna?Samhällsekonomiskt perspektiv vid analys av tre DELTA-projektEffekter av DELTA-projektet på läkemedelsanvändningTre i förtid avslutade DELTA-projekt – Återbruket, Ungdomsprojektet och

Alternativ Arbetsmarknad

144

Bilaga 2

-

145

146

-

,

147

148

Bilaga 3

149

150

Bilaga 4

Textanalys av DELTAs självvärderingsrapporter utifrån vissa innehållskriterier. Samman-ställd 2001-07-15. Siffrorna i matrisen hänvisar till sidnummer i respektive rapport*.

-

’

151

* I vissa fall stämmer inte sidhänvisningarna helt mellan de tryckta rapporterna och depdf-filer som finns på www.delta.goteborg.se. Vi beklagar detta, men hjälper dig gärnaatt hitta rätt i materialet om du kontaktar oss på Delta-sekretariatet. Telefon 031-700 57 24 (Monica), 700 56 30 (Cecilia) eller 700 57 25 (Ola).

152

Bilaga 5

Beställarförbundet DELTA PMpå Hisingen 2000-11-01Sekretariatet, JJ

TillProjektansvarigaProjektledareUtvärderingsnätverk samtMedbedömare, potentiella och faktiska

Medbedömning av utvärderingsrapporter

Denna PM syftar till att ge några utgångspunkter för arbetet med medbedöm-ning av utvärderingsrapporter rörande DELTA-samverkans olika aktiviteter.

Den 1 maj 2001 skall varje DELTA-aktivitet ha ställt samman sin utvärde-ringsrapport. Arbetet fram till den 1 maj finns bland annat reglerat i form aven tidplan med angivelser om vilket material etc som skall föreligga resp tid-punkt. Under månaderna mars och april 2001 skall utvärderingsarbetet kom-pletteras med en så kallad medbedömning.

Arbetet med utvärdering inom DELTA-samverkan präglas av självvärdering,dvs varje aktivitet svarar själv för materialinsamling, sammanställning ochegna analyser av resultat. Valet av självvärdering är naturligt utifrån DELTA-samverkans generella utgångspunkt ”Samverkan skall ägas lokalt och stöttascentralt”. Självvärderingen stöttas metodologiskt av resurser från GöteborgsUniversitet.

Syftet med medbedömningen är att tillföra en utomståendes synpunkterpå utvärderingen. Med utomstående förstås någon som inte har varit direktinvolverad i arbetet med den aktuella aktiviteten, men som har professionellanknytning, kunskap, erfarenheter och intresse att diskutera och värdera detarbete som respektive aktivitet utfört. Medbedömarens synpunkter skall in-tegreras i den rapport som varje aktivitet skall lämna per den 1 maj 2001.Medbedömaren skall således inte lämna någon egen rapport.

153

Medbedömarens arbete kommer att koncentreras till mars och april 2001.I arbetsuppgifterna ingår inläsning av material och deltagande i möten kringutvärderingsrapporten. Ett koncept till utvärderingsrapport förutsätts liggaklart den 1 mars 2001.

Tidsåtgången kan uppskattas till mellan 10 och 20 timmar fördelade påperioden.

Beställarförbundet DELTA på Hisingen

Johan Jonsson

154

Bilaga 5

Beställarförbundet DELTA PMpå Hisingen 2001-06-27Ingela AndreassonCecilia Abrahamsson

Extern bedömning/Medbedömning avUtvärderingsrapporter

Arbetet med utvärdering inom DELTA-samverkan har utgått från att varjeaktivitet lämnar in en självutvärdering med extern bedömning. Syftet medmedbedömningen var att tillföra en kritisk granskning och värdering av ut-värderingsrapporten från en utomstående kollega. Vid utvärderingsnätverketsmöte i mitten av september 2000 bestämdes om riktlinjer för den externabedömningen. Varje projekt skulle själv välja lämplig person som medbedö-mare. En PM om ”medbedömning av utvärderingsrapporter” skrevs från se-kretariatet för att kunna användas till potentiella medbedömare (se bilaga 1).Namn på vald person skulle inlämnas till DELTA-sekretariatet senast den 1december 2000 för godkännande. Ledord vid val av person skulle vara kritisk-konstruktiv, professionell, erfaren, förtroende och sunt förnuft. Enligt dentidplan som gjordes upp skulle ett koncept till utvärderingsrapport ligga klartden 1 mars 2001 för medbedömaren att ta del av.

För att få svar på hur medbedömningen fungerat skickades ett frågeformu-lär ut i slutet av maj 2001 till samtliga projektledare. Svaren från de 21 projek-ten redovisas i bilaga 2. Det framkom att de flesta (16 stycken) upplevde attde fått mycket eller ganska mycket stöd från sina respektive medbedömare. Igenomsnitt hade projekten träffat sina medbedömare vid 1–2 tillfällen samthaft e-post och telefonkontakter. Ungefär hälften av projekten lämnade rap-porten till sina respektive medbedömare under mars månad och de övrigaunder april. De flesta rapporterna var i det närmaste färdigställda då medbe-dömarna fick ta del av dem. Cirka hälften av medbedömarna tog del av in-samlad data/källor.

155

En anledning till att alla medbedömare inte fick del av rapporten så tidigtsom vi från början tänkt oss kan bero på en otydlighet från oss som process-stödjare. Samtidigt som vi betonade att tidplanen skulle följas framhöll vi attkvalitén på rapporten inte fick försämras på bekostnad av tidplanen.

En erfarenhet är betydelsen av en tidig dialog mellan utvärderingsnätverkoch projektledare kring medbedömning som metod. Denna process tar tid ochutrymme måste finnas för diskussion och klargöranden. En ytterligare erfa-renhet är att det kanske vore bra att ha ett gemensamt möte med projektleda-re, medbedömare och utvärderingsnätverk om uppdraget/rollen.

156

Uppföljning av Extern bedömning/Medbedömning

Inkomna svar: 21 av 21 projekt

Datum då medbedömaren fick del av Hur mycket kontakt?rapporten och hur färdigskriven den var

Februari:15 februari – 75 % klar 1 möte + 1 telefonsamtal

Mars:2 mars – 80 % klart 3 möten/6tim + tfn, mail, 8 tim totalt5 mars – i stort sett kontakt via telefon, mail och post7 mars – rätt klar 1 möte/2 tim, tfn, mail12 mars – grunderna var klara Möte + tfn, mail totalt 20 tim13 mars – nästan klart koncept 1 möte/2 tim, tfn, mail15 mars – utkast till slutrapport 3 tfn samtal samt synpunkter via post16 mars – 75% klar Möte/samtal/mail 6 tim. Totalt 18–20 tim21 mars – färdig men fick kortas ner 1 lunchmöte tfn, mail22 mars – färdigt till 80 % 2 möten/3 tim, totalt 18 tim29 mars – långt framskridet 3 möten med arbetsgruppen/5tim, mail tfn30 mars – klart till 2/3 2 möten + 1 möte i styr gr, tfn, mail

totalt 10 tim

April5 april – utkast Mail och telefonkontakt6 april – färdigskriven 1 möte, fax + tfn, totalt 3 tim6 april – helt igenomskriven, ej Möte 1,5 tim, tfn, mail sammanfattning och inledning9 april – resultatet var klart 2 möten/3tim + tfn, mail11 april – konceptet bearbetat 3–4 ggr 1 tim möte + 30 min tfn12 april – färdigskriven 1 möte + mail, tfn17 april – klar till 3/4 Telefonkontakt18 april – inga slutsatser 2 möten + tfn och mail 4–5 ggr20 april – råmanus 1 möte/2tim + tfn, mail

KommentarCa hälften av medbedömarna hade tagit del av källor/insamlad data.

Bilaga 5

157

Kostnad Projektledarens Medbedömarensuppfattning av stöd profession

0:- Något Chef Ekocentrum

0:- Ganska mycket Metodkonsulent 0:- Ganska mycket Enhetschef 0:- Ganska mycket Personalutvecklingsfrågor10.000:- I mycket hög grad Journalist 0:- Något Samordnare, Föreningsbidrag 7.500:- Ganska mycket Professor 0:- I mycket hög grad Resursperson Frisam 0:- Något Folkhälsosamordnare 9.000:- I mycket hög grad Journalist 0:- I mycket hög grad Enhetschef SDF12.500:- Ganska mycket Organisationskonsult/

psykolog

0:- Något Folkhälsosamordnare 0:- Något Kurator Arb rehab 0:- I mycket hög grad Chef VUN

0:- I mycket hög grad Folkhälsosamordnare 0:- Ganska mycket IoF chef SDF 7.000:- Ganska mycket Psykolog 0:- I mycket hög grad Prefekt inst för Vårdvetenskap 0:- I mycket hög grad Forskare Socialhögskolan 0:- Ganska mycket Samordnare Stadsbyggn kontoret

158

159

160