UU.OO. Ostetricia e Ginecologia Mirano-Dolo

Promuovere l’assunzione precoce dell’Acido Folico: evidenze e raccomandazioni recenti

Ostetriche F. Marcomin e O. Da Lio

Le malformazioni congenite

Colpiscono 1 su 30-50 neonati

Due malformazioni gravi e comuni come i difetti del tubo neurale (DTN) e le cardiopatie congenite da sole sono responsabili di circa la metà delle morti infantili da malformazioni congenite

Le cardiopatie congenite e difetti del tubo neurale sono le principali cause di morte infantile per anomalie congenite nel mondo

37

35

42

45

48

0 20 40 60 80 100

Nord America

America Latina

Europa Orientale

Europa Occidentale

Sud Pacifico, Giappone

Cuore Spina bifida Altri SNC Digerente Muscolare Altri

Dati 1990-1994 da WHO: J Epidemiol Comm Health 2000;54(9):660-6

Tasso dei DTN in Italia

0.65-0.75‰ Cioè 350-400 casi l’anno per

550.000 gravidanze/anno

Acido Folico La supplementazione con acido

folico periconcezionale (iniziata prima del concepimento e continuata nel 1° trimestre di gravidanza) è risultata efficace nel prevenire alcune malformazioni congenite

Acido Folico L’acido folico è un folato sintetico e

appartiene al gruppo delle vitamine B (B9)

I folati sono contenuti in molti alimenti (fegato,verdure a foglia larga verde scuro, fagioli, lievito, agrumi)

Acido Folico La dieta da sola non è sufficiente a

garantire la quantità di AF considerata protettiva (0,4 mg/die), l’apporto medio è 0,2 mg/die: Solo circa la metà dei folati naturali viene

assorbita Perdita dei folati contenuti negli alimenti in

seguito a conservazione (circa 70% in 3 gg) o cottura (fino al 95%)

I folati agiscono come cofattori di enzimi coinvolti nella sintesi di DNA e RNA

Meccanismo di azione

La carenza di folati determina accumulo di omocisteina

L’assunzione non corregge un vero e proprio deficit di acido folico nella madre

Probabilmente l’AF corregge un “deficit subclinico funzionale”, evidenziato da livelli relativamente bassi di folatemia ed elevati di omocisteinemia, in particolare nei soggetti che hanno una predisposizione genetica (es.: polimorfismi MTHFR)

Omocisteina ed esiti avversi della gravidanza

Aborto spontaneo ricorrente Ritardo di crescita intrauterina Basso peso alla nascita Preeclampsia e eclampsia Distacco di placenta Parto pretermine Morte intrauterina

In Italia

La popolazione italiana ha prevalenza lievemente più elevata di altre del polimorfismo autosomico recessivo MTHFRC677T che comporta maggior sensibilità a carenza di folati

In omozigosi nel 15-25% della popolazione italiana contro il 5-15% delle altre popolazioni

Assunzione di Acido Folico

Quanto Quando Per quanto tempo

Considerazioni essenziali

3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° 10°1°

Giorno di inizio ultima mestruazione

Concepimento

2°

Età Embrionale

(giorni)

0 7 14 21 28 35 42 49 56

Neurolazioneprimaria

Anencefalia < 24°Spina bifida < 28°

Sospetto e diagnosi di gravidanza

Prima visita ostetrica

Considerazioni essenziali

Per assicurare all’embrione la giusta quantità di AF la madre deve prenderlo dal momento in cui la coppia programma o è aperta alla procreazione

In Italia circa il 60-65% dei nati nasce da gravidanze programmate

Le gravidanze non programmate (1/3 circa) sono più frequenti proprio nelle fasce di popolazione più deboli e che avrebbero più bisogno della supplementazione

Va sottolineata un’alimentazione corretta: normocalorica, ricca di frutta e verdura, povera di grassi, ma non riesce a fornire la quantità addizionale maggiore desiderata (0,4 mg/die)

Considerazioni essenziali Non è efficace l’apporto di Acido

Folico se iniziato a test di gravidanza già positivo

Chi programma la gravidanza dovrà effettuare la supplementazione mediamente per 6 mesi prima del concepimento e per tutto il primo trimestre della gravidanza

Considerazioni essenziali Chi non programma la gravidanza

dovrà effettuare la supplementazione per tempi probabilmente più lunghi

Raccomandazione particolarmente valida per le donne che utilizzano induttori dell’ovulazione e per le donne fumatrici

Possibilità di intervento Supplementazione: Assunzione di

0.4 mg/die di Acido Folico Fortificazione: Aggiunta di Acido

Folico ad alimenti di uso comune (farina e cereali) come in Canada, USA, Cile, Costa Rica e Sud Africa

Background

La quantità di AF assunto che si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio di malformazioni è variabile tra

0,4-0,8 mg e 4-5 mg al giorno

Una revisione dei dosaggi efficaci suggerisce:

un effetto dose-dipendente maggiore è la quantità assunta, più

ampia sarebbe la riduzione delle malformazioni

Evidenze di efficacia

Difetti del tubo neurale (DTN): evidenze molto robuste (2006) Studi clinici e di confronto della

prevalenza di DTN prima e dopo fortificazione alimentare ( Canada, USA, Cile, Costa Rica, Sud Africa): riduzione dei DTN del 50-70%

Assunzione di AF potrebbe ridurre il rischio di altri difetti congeniti del 10-20% (cardiopatie congenite, labio-palatoschisi, difetti del tratto urinario, ipo-agenesie degli arti, onfalocele, atresia anale)

Evidenze di efficacia Evidenze meno robuste suggeriscono

una riduzione del rischio di: 30% per alcune cardiopatie congenite

(difetti interventricolari, Tetralogia di Fallot, trasposizione dei grossi vasi)

35% per labioschisi con o senza palatoschisi 40% per difetti del tratto urinario 50% per difetti degli arti

Goh 2006, Badovinac 2007

Dosaggio di 5 mg/die se: Precedente gravidanza esitata in DTN Familiare con DTN In caso di epilessia, anche se non trattata

con farmaci anticonvulsivanti Precedente gravidanza esitata in una

qualunque malformazione congenita Diabete Obesità Assumono o hanno assunto in precedenza

quantità eccessive di bevande alcoliche

Incidenza dei DTN

0.1-0.2% nella popolazione generale

2-3% indice di ricorrenza Prevenzione della sindrome di

Down: 6 mg/ die di Acido Folico (in studio)

Effetti Collaterali Per le donne in età fertile l’unico

effetto collaterale ipotizzato: incremento, seppur lieve, di gemelli dizigoti

Tale ipotesi non ha minimamente influito sulle raccomandazioni e sulle politiche sanitarie di paesi economicamente sviluppati al pari dell’Italia

Messaggio Chiave

Prevenzione primaria delle anomalie congenite è possibile con 0.4 mg di acido folico/giorno se assunto giornalmente e regolarmente

durante il periodo pre e periconcezionale

Prevenzione Primaria: il controllo, o l’eliminazione, della causa o del fattore di rischio prima o durante la gravidanza consente al neonato di nascere sano senza il difetto congenito che altrimenti

avrebbe avuto

Counselling

Counselling preconcezionale alla coppia da parte dello specialista ostetrico-ginecologo ospedaliero e consultoriale, dell’ostetrica, del medico di famiglia e del pediatra

Si raccomanda che tutte le donne che programmano la gravidanza, o che non ne escludono attivamente la possibilità, assumano regolarmente almeno 0,4 mg al giorno di vitamina B9 (acido folico) per ridurre il rischio di difetti congeniti. E’ fondamentale che l’assunzione inizi almeno un mese prima del concepimento e continui per tutto il primo trimestre di gravidanza.

Raccomandazione Raccomandazione Network Italiano Promozione Acido FolicoNetwork Italiano Promozione Acido Folico

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