UZ jater - kdy UZ a CEUS jater stačí

Bohatá Š., Válek V.Radiologická klinika FN BrnoLF MU Brno

Valtické kurzy 2012

Nezapomínat na správné nastavení při vyšetřování!!

Správná volba sondy U dospělých cca 1(2)-5 MHz, konvexní

Nastavit správně zisk (gain), fokus Jasně zřetelná bránice, parenchym jater v celé

hloubce homogenní Přístup subkostální, interkostální Rovina axiální, sagitální, šikmá Manévry se zadržením dechu, polohování

pac.

Jakýkoli nález zařadit do segmentu!!Segmentární anatomie jater

Jakýkoli nález zařadit do segmentu!!Segmentární anatomie jater

Klasický B-mode:

Dovoluje stanovit definitivní diagnosu u:

Typických jaterních cyst (hladké kontury, anechogenní obsah, laterální stínění, dorsální akust. zesílení)

Kalcifickací (výrazně odrazivé s akust. stíněním)

Všechny ostatní fokální jaterní léze jsou charakterizovány nejen rozdíly echogenity, ale také díky odlišné vaskularizaci ložisek a díky změnám v perfuzní kinetice

Vzhledem k duálnímu cévnímu zásobení jater portální žilou a hepatickou arterií ložiska neposuzujeme pouze podle toho, zda jsou hypo- nebo hypervaskularizovaná, ale sycení také závisí na perfuzní fázi a tedy potažmo na histologické skladbě - čímž obdržíme komplexní časo-prostorový obraz zvýšeného či sníženého postkontrastního sycení

Proč CEUS?

Není ionizující záření Zobrazení v reálném čase Možnost kvantifikace Možnost aplikovat druhou injekci po několika

minutách Vyšší sensitivita a specificita u malých ložisek

(pod 1cm)

8

3 skupiny nemocných

Pacienti s náhodným nálezem ložiska bez Pacienti s náhodným nálezem ložiska bez známého primárního tumoru.známého primárního tumoru.

•Pacienti s ložiskem v játrech se známýmPacienti s ložiskem v játrech se známýmprimárním tumorem.primárním tumorem.

•Pacient s ložiskem v játrech v cirhotickémPacient s ložiskem v játrech v cirhotickémterénu.terénu.

9

Náhodný nález + 0 malignita + klinika

UZ – nativně (UZ – nativně (< < CTCT < MR < MR))1.1. Charakteristika + lokalizace (benigní x maligní)Charakteristika + lokalizace (benigní x maligní)2.2. Cysta, hemangiom, FNH Cysta, hemangiom, FNH 3.3. Nic nebo sledovat Nic nebo sledovat 4.4. Počet ložisek není důležitýPočet ložisek není důležitý5.5. Segment + velikost + dokumentaceSegment + velikost + dokumentace6.6. KontrastKontrast7.7. Další metoda + KORELACEDalší metoda + KORELACE

Hemangiom

Characteristické sycení z periferie do centra, uzlovitého charakteru

FNHCharakteristiky:

•Obraz loukotí

•Arteriální hypervaskularizace

• není wash-out

•Centrální jizva (!)

16

Ložisko + známý tumor

(CE)US - CT - MR - PET/CT(CE)US - CT - MR - PET/CT1.1. Charakteristika + lokalizace (benigní x Charakteristika + lokalizace (benigní x

maligní) maligní) 2.2. Segment + velikost + dokumentace Segment + velikost + dokumentace 3.3. Přesný počet ložisek = léčbaPřesný počet ložisek = léčba4.4. BiopsieBiopsie

MTS kolorektálního CA

MTS kolorektálního CA

19

Ložisko v cirhotickém terénu

UZ – nativněUZ – nativně (< CT, < MR) (< CT, < MR) 1.1. Charakteristika + lokalizace (benigní x maligní)Charakteristika + lokalizace (benigní x maligní)2.2. HCC x ostatní (kontrast)HCC x ostatní (kontrast)3.3. Počet ložisek + segment + velikost + dokumentacePočet ložisek + segment + velikost + dokumentace4.4. AFP + další metoda + (biopsie?)AFP + další metoda + (biopsie?)

(Barcelonské doporučení HCC pracovní skupiny)(Barcelonské doporučení HCC pracovní skupiny)

Hepatocelulární karcinom

Často alternativní zásobení – tzv. „third inflow areas“, ve kterých aberantní žíly neanastomózují s portálním řečištěm a vstupují do jater přímo.

Pseudoléze

Fokální steatosa

steatosa - cca 10% dospělé populace, incidence roste s věkem

fokální v 30-40% často ve third inflow

oblastech – snížený portální průtok

Focal fatty sparing

Cévy volně procházejí, nejsou deviovány

25

Běžná praxe Běžná praxe pozitivní nálezpozitivní nález

26

„Zdravý“ nemocný bez prim. tumoru

UZ – nativně – končímeUZ – nativně – končíme

27

Známý tumor((CE)US - CT - MR - PET/CTCE)US - CT - MR - PET/CTKterá metoda stačí k:Která metoda stačí k:1.1. Vyloučení ložiska PET/CT Vyloučení ložiska PET/CT > MR > CT > CEUS > US> MR > CT > CEUS > US2.2. Charakteristice + lokalizaci Charakteristice + lokalizaci 3.3. Segment + velikost + dokumentace Segment + velikost + dokumentace 4.4. Přesný počet ložisek = léčbaPřesný počet ložisek = léčba PET/CT PET/CT = MR = CT = = MR = CT =

CEUS > USCEUS > US5.5. BiopsieBiopsie

28

Cirhotický terén vyloučení HCC

UZ – nativně nestačí!!UZ – nativně nestačí!!1.1. Charakteristika + lokalizace (benigní x maligní)Charakteristika + lokalizace (benigní x maligní)2.2. HCC x ostatní (kontrast)HCC x ostatní (kontrast)3.3. Počet ložisek + segment + velikost + dokumentacePočet ložisek + segment + velikost + dokumentace4.4. AFP + další metoda + (biopsie?)AFP + další metoda + (biopsie?)(Barcelonské doporučení HCC pracovní(Barcelonské doporučení HCC pracovníSkupiny).Skupiny).

Návrh racionálních algoritmů vyšetření ložisek v játrech zobrazovacími metodami  1/ Pacienti s náhodným nálezem ložiska bez

známého primárního tumoru

2/ Pacienti s ložiskem v játrech se známým primárním tumorem

3/ Pacient s ložiskem v játrech v cirhotickém terénu

29

Pacienti s náhodným nálezem ložiska bez známého primárního tumoru

30

•U pacientů bez známé malignity s náhodně zachyceným ložiskem pod 15mm budou téměř všechny tyto léze benigní •Tedy každá léze v necirhotickém terénu u těchto pacientů musí být považována za benigní, pokud není potvrzená její malignita

Pacienti s ložiskem v játrech se známým primárním tumorem

31

•U pacientů s primární známou malignitou je pravděpodobnost až 50%, že budou maligní

•Proto u této skupiny by každé ložisko mělo být považováno za potenciálně maligní, pokud se nepotvrdí jeho benigní povaha.

Pacient s ložiskem v játrech v cirhotickém terénu

32

•Protože u pacientů s jaterní cirhózou je přibližně polovina nalezených ložisek následně klasifikována jako HCC, každá léze v cirhotickém terénu musí být považována za maligní, pokud není potvrzena benignita • Současně ale až 50% ložisek menších než 2cm detekovaných na US nejsou HCC

Závěr:

Cysta, kalcifikace – nativní UZ, nic Pacienti bez známé malignity, bez cirhózy –

nález ložiska benigního vzhledu (FNH, HMG, pseudoléze) – k.l.i.v. – nic nebo sledovat

Pacienti s cirhózou a ložiskem typického vzhledu HCC s pozit. AFP – druhá metoda s negat. AFP – biopsie

Pacienti se známou malignitou – 50 na 50, ložisko nutné došetřit, i stran počtu, resekability atd.

Děkuji za pozornost.