Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
V 3.4
Tilauspäivä Tilausnumero
Mittaajan/yhteyshenkilön nimi Puhelinnumero
Toimituksen vastaanottajan nimi Puhelinnumero (pakollinen)
Toimitusosoite
Vastaanottajan email (pakollinen, saapumisilmoituksia varten)
Laskutusosoite (jos eri, kuin toimitusosoite)
Sukunimi
Etunimet
Syntymäaika
Sukupuoli
Sairaala / hoitolaitos ja osasto / oma hoitovastuu
Maksusitoumuksen nro.
Vakuutusyhtiö ja vahinkonumero
KÄYTTÖTARKOITUS
TUOTE TUOTENRO KPL
Paita
Hiha
Käsine
Hiha-käsine
Sukka
Body
Housut
Jalkaputki
Päähine
Muu
Lisätietoja
Varmista, että olet täyttänyt kaikki tarvittavat tiedot!
Uusi asiakasUusintatilaus ilman muutoksiaUusintatilaus muutoksilla
Mies Nainen Muunsukupuolinen
Aikuinen Lapsi (alle 13v.)
SKIN | Painevaatteet arpihoitoon
Normaali painetaso
Kevennetty paine
COMPRESSION | Lääkinnälliset kompressiovaatteet
Diagnoosi:____________________________________________________
1. kompressioluokka
2. kompressioluokka
3. kompressioluokka
4. kompressioluokka
SENSE | Neurologiset painevaatteet
Hypotonia, muut lihasheikkousoireyhtymät
Spastisuus, Parkinson, muut liikehäiriöt
ADHD / ADD
Autismi
CP-oireyhtymä
Erbin pareesi tai serratuspareesi (tuotteen mukana pesupussi)
oikea vasen
CRPS tai muut kipuoireyhtymät
kevyt paine keskivahva paine vahva paine (NB! Jos turvotusta esiintyy kivun yhteydessä, tilaa Compression-tuote)
Ehlers-Danlos-syndrooma (EDS)
kevyt paine keskivahva paine vahva paine (NB! Jos turvotusta esiintyy EDS:n yhteydessä, tilaa Compression-tuote)
Muu:__________________________________________
INTERIM & LIGHT | Kevyt- ja ensipainevaatteet
Arpihoitoon
Muu
POST-OPERATION | Post-operatiiviset tukivaatteet
Leikkausten jälkihoitoon
WELL-BEING | Painevaatteet hyvinvointiin
Yhdistetty tasainen paine ja kompressio
Toimitustapa Hinnat sis. alv
Kirje, ei seurantaa Kotiin noin 1 vko 7,10-10,90 €*
Pikkupaketti, kirjepostilla Kotiin 2-3 arkipvä 10,90 €
Matkahuolto Lähellä-paketti Nouto 1-4 arkipvä 10,90 €
Postipaketti Nouto 1-3 arkipvä 15,90-16,74 €
UPS-toimitus Kotiin 1-2 arkipvä 19,22-24,99 €*
Nouto Lymed-myymälä Tampere 0 €
Muu toimitustapa: ota yhteys asiakaspalveluun
Pikavalmistus lisäveloituksella
Tuotteen valmistusaika 1-2 arkipäivää 24,80 €
Toimitustapahinnasto, lisätiedot ja ehdot: www.lymed.fi *Tuotteen paino määrittää hinnan
Lymed täyttää: asiakasnum.
www.lymed.fi
TÄYTÄTHÄN KAIKKI KENTÄT
TILAUSLOMAKE 1
E1
B40
A A
L1
B2
B9
B14
B12
B1
AD10
R1
R6
R7
R8
R9
R10
R11
L6
L7
L8
L9
L10
L11
R3
R4
R5
R12
AD11
B17
B11
B3
B15
B13
L3
L4
L5
L12
www.lymed.fi
Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys
P91 01 beige B1 beige A. leppäkerttu M. nalle vetoketju
P07 02 musta B2 musta B. sammakko N. lisko hakaset
P50 03 valkoinen B3 valkoinen C. kärpänen eteen
04 harmaa B4 harmaa D. auto taakse
05 sininen B5 sininen E. pääkallo
06 punainen B6 punainen F. jalkapallo Vetoketjun väri
07 ruskea B7 ruskea G. lintu sauman väri
B8 pinkki H. kissa kankaan väri
B9 vihreä I. koira
B10 keltainen J. perhonen
B11 oranssi K. kukka
B12 vaal.sininen L. karkki
WELL-BEING-tuotteen valinnat:
Tuotteen väri
01 beige
02 musta
03 valkoinen
04 harmaa
05 sininen
06 punainen
07 ruskea
Pituus-mitta
Ympärys-mitta
Selän mitta paitaan
C7 nikama
Lisämitta: Sense-pareesituotteisiin
Sukunimi Etunimi Pvm Til.numero
VASENOIKEA
TILAUSLOMAKE 2Miesten paita
Paitaa käytetään yhdessä hihan tai käsineen kanssa
Katso mittausohjeet ennen mittausta ja varmista, että olet täyttänyt kaikki tarvittavat tiedot!
Lisätietoja:
E1
B40
B30
B7 B8
A A
L1
B2
B6
B4
B9
B14
B12
B1
AD10
R1
R6
R7
R8
R9
R10
R11
L6
L7
L8
L9
L10
L11
L53R53
L54R54
R3
R4
R5
R12
AD11
B16
B10
B5
B3
B15
B13
L3
L4
L5
L12
B27
L51R51
www.lymed.fi
Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys Vaippa
P91 01 beige B1 beige A. leppäkerttu M. nalle vetoketju kyllä
P07 02 musta B2 musta B. sammakko N. lisko hakaset ei
P50 03 valkoinen B3 valkoinen C. kärpänen eteen
04 harmaa B4 harmaa D. auto taakse
05 sininen B5 sininen E. pääkallo
06 punainen B6 punainen F. jalkapallo Vetoketjun väri
07 ruskea B7 ruskea G. lintu sauman väri
B8 pinkki H. kissa kankaan väri
B9 vihreä I. koira
B10 keltainen J. perhonen
B11 oranssi K. kukka
B12 vaal.sininen L. karkki
WELL-BEING-tuotteen valinnat:
Tuotteen väri
01 beige
02 musta
03 valkoinen
04 harmaa
05 sininen
06 punainen
07 ruskea
Pituus-mitta
Ympärys-mitta
Sukunimi Etunimi Pvm Til.numero
VASENOIKEA
TILAUSLOMAKE 3Naisten paita ja body
Selän mitta paitaan ja bodyyn
C7 nikama
Lisämitta: Body
Lisämitta: Sense-pareesituotteisiin
Paitaa käytetään yhdessä hihan tai käsineen kanssa
Katso mittausohjeet ennen mittausta ja varmista, että olet täyttänyt kaikki tarvittavat tiedot!
Rintojen mitat
Lisätietoja:
E1
B40
B30
A A
L1
B2
B9
B14
B12
B1
AD10
R1
L6
L7
L8
L9
L10
L11
L53R53
L54R54
R6
R7
R8
R9
R10
R11
AD11
B17
B11
B3
B15
B13
L3
L4
L5
L12
B27
L51R51
R3
R4
R5
R12
www.lymed.fi
Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys Vetoketjun väri Vaippa
P91 01 beige B1 beige B8 pinkki A. leppäkerttu H. kissa vetoketju sauman väri kyllä
P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira hakaset kankaan väri ei
P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen eteen
04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka taakse
05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki
06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle
07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko
Pituus-mitta
Ympärys-mitta
VASENOIKEA
TILAUSLOMAKE 4Lasten paita ja body
Sukunimi Etunimi Pvm Til.numero
Selän mitta paitaan ja bodyyn
C7 nikama
Lisämitta: Body
Lisämitta: Sense-pareesituotteet
Paitaa käytetään yhdessä hihan tai käsineen kanssa
Katso mittausohjeet ennen mittausta ja varmista, että olet täyttänyt kaikki tarvittavat tiedot!
Lisätietoja:
R12L12
L7
L8
L9
L10
L11
L6R6
R7
R8
R9
R10
R11
L4
L5
R4
R5
www.lymed.fi
Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki
P91 01 beige B1 beige B8 pinkki A. leppäkerttu H. kissa
P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira
P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen
04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka
05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki
06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle
07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko
Pituus-mitta
Ympärys-mitta
PUOLISUUS
Oikea puoliVasen puoli
MALLI
Hihaputki
Hiha-käsine
(täytä myös lomake 8)
Sukunimi Etunimi Pvm Til.numero
OIKEA VASEN
TILAUSLOMAKE 5Hiha / Hiha-käsine
Hihaa käytetään yhdessä käsineen kanssa
Katso mittausohjeet ennen mittausta ja varmista, että olet täyttänyt kaikki tarvittavat tiedot!
Lisätietoja:
A A
R12L12
L7
L8
L9
L10
L11
L6R6
R7
R8
R9
R10
R11
R1 L1AD2
AD1
L3
L4
L5
R3
R4
R5
www.lymed.fi
Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki
P91 01 beige B1 beige B8 pinkki A. leppäkerttu H. kissa
P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira
P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen
04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka
05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki
06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle
07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko
Pituus-mitta
Ympärys-mitta
PUOLISUUS
Oikea puoliVasen puoli
MALLI
TILAUSLOMAKE 6Hiha / Hiha-käsine kiinnityksellä
Sukunimi Etunimi Pvm Til.numero
Hihaa käytetään yhdessä käsineen kanssa
OIKEA VASEN
(täytä myös lomake 8)
Hiha-käsine malli 1 (AD1)
Hihamalli 1 (AD1)
(täytä myös lomake 8)
Hiha-käsinemalli 2 (AD2)
Hihamalli 2 (AD2)
Katso mittausohjeet ennen mittausta ja varmista, että olet täyttänyt kaikki tarvittavat tiedot!
Lisätietoja:
A A
R12L12
L7
L8
L9
L10
L11
L6R6
R7
R8
R9
R10
R11
B2
R1 L1
L3
L4
L5
R3
R4
R5
B3
www.lymed.fi
Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys eteen
P91 01 beige B1 beige B8 pinkki A. leppäkerttu H. kissa vetoketju
P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira hakaset
P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen
04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka Vetoketjun väri
05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki sauman väri
06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle kankaan väri
07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko
Pituus-mitta
Ympärys-mitta
PUOLISUUS
Oikea puoliVasen puoli
MALLI
TILAUSLOMAKE 7Hiha / Hiha-käsine vastahihalla
Sukunimi Etunimi Pvm Til.numero
Hihaa käytetään yhdessä käsineen kanssa
(täytä myös lomake 8)
Hihaputki vastahihalla,malli 3
Hiha-käsine vastahihalla,malli 3
OIKEA VASEN
Katso mittausohjeet ennen mittausta ja varmista, että olet täyttänyt kaikki tarvittavat tiedot!
Lisätietoja:
L25
L26
L27
L29
L30
L31
L33
L34
L35
L37
L38
L39
L21
L23
L22
L11
L16
R25
R26
R27
R29
R30
R31
R33
R34
R35
R37
R38
R39
R21
R23
R22
R11
R16
L40
L36
L32
L28
L24
L15
L17 L18 L19 L20
R40
R36
R32
R28
R24
R17R18R19R20
R15
www.lymed.fi
Kärki kiinniKärki auki
Kärki kiinniKärki auki
Kärki kiinniKärki auki
Kärki kiinniKärki auki
Kärki kiinniKärki auki
Kärki kiinniKärki auki
Kärki kiinniKärki auki
Kärki kiinniKärki auki
Kärki kiinniKärki auki
Kärki kiinniKärki auki
Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys
P91 01 beige B1 beige B8 pinkki A. leppäkerttu H. kissa vetoketju
P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira +alavara
P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen
04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka
05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki Vetoketjun väri
06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle sauman väri
07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko kankaan väri
Pituus-mitta
Ympärys-mitta
Ilmoita sijainti lisätiedoissa
Sukunimi Etunimi Pvm Til.numero
VASENOIKEA
TILAUSLOMAKE 8Käsine
Käsinettä käytetään yhdessä hihan tai paidan kanssa
Katso mittausohjeet ennen mittausta ja varmista, että olet täyttänyt kaikki tarvittavat tiedot!
Lisätietoja:
B31
B21
B20
B23
B25
R53a
R53
R54
R55
R56
R59
R60
R61
R65
R66R64
L53
L54
L55
L56
L59
L60
L61
L65
L66 L64
L53a
R53
R53a
B22
B26
B24
B27
L51a
R51
R52
R68
R69
R70
R67
L51
L52
L68
L69
L70
L67
R51a
www.lymed.fi
Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys* Genitaalialue Vyötärö
P91 01 beige B1 beige B8 pinkki A. leppäkerttu H. kissa hakaset Kiinni Normaali
P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira vetoketju Auki Korkea
P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen +alavara Sepalus
04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka
05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki Vetoketjun väri Vaippa
06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle sauman väri Kyllä
07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko kankaan väri Ei*Ilmoita sijaintilisätiedoissa
Pituus-mitta
Ympärys-mitta
Sukunimi Etunimi Pvm Til.numero
SUKKAHOUSUJENSUKKAOSAN KÄRKI
Lisämitta:Housut olkaimilla
MALLI
Housut
Muu malli(käytä lomaketta 11 ja 12)
Housutolkaimilla
TILAUSLOMAKE 9Housut / Sukkahousut
Katso mittausohjeet ennen mittausta ja varmista, että olet täyttänyt kaikki tarvittavat tiedot!
Sukkahousut
Kiinni(käytä lomaketta 11)
Auki(käytä lomaketta 11)
VASENOIKEA
Lisätietoja:
B20
R53
R54
R55
R56
R59
R60
R61
R65
R66R64
L53
L54
L55
L56
L59
L60
L61
L65
L66 L64
B20
B27
R51
R52
R68
R69
R70
R67
L51
L52
L68
L69
L70
L67
B27
www.lymed.fi
Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys*
P91 01 beige B1 beige B8 pinkki A. leppäkerttu H. kissa hakaset
P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira vetoketju
P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen +alavara
04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka
05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki Vetoketjun väri
06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle sauman väri
07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko kankaan väri
*Ilmoita sijaintilisätiedoissa
Pituus-mitta
Ympärys-mitta
Sukunimi Etunimi Pvm Til.numero
SUKKAOSAN KÄRKI
VASENOIKEA
Reisisukka
MALLI
Jalkaputki
Kiinni
Auki
Muu malli(käytä lomaketta 12)
Reisisukka
vyötärökiinnityksellä
TILAUSLOMAKE 10Reisisukka / Jalkaputki
Katso mittausohjeet ennen mittausta ja varmista, että olet täyttänyt kaikki tarvittavat tiedot!
Lisätietoja:
L57R57
R65
R66 L66
L65
R64 L64
L61R61
L59
L60
R59
R60
L58
L68
L69
L70
R68
R69
R70
R58
R67 L67
www.lymed.fi
Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys Kiinnityksen paikka
P91 01 beige B1 beige B8 pinkki A. leppäkerttu H. kissa hakaset Säären sisäsyrjä
P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira vetoketju Säären ulkosyrjä
P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen +alavara Keskellä, edessä (oletus)
04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka Muu*
05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki Vetoketjun väri
06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle sauman väri
07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko kankaan väri *Ilmoita sijaintilisätiedoissa
Pituus-mitta
Ympärys-mitta
VASENOIKEA
Sukunimi Etunimi Pvm Til.numero
Polvisukka(Kuva 6.2)
SUKKAOSAN KÄRKI
MALLI
Kiinni
Auki
Muu malli(täytä myös lomake 12)
Nilkkasukka(Kuva 6.2)
TILAUSLOMAKE 11Polvisukka / Nilkkasukka
Katso mittausohjeet ennen mittausta ja varmista, että olet täyttänyt kaikki tarvittavat tiedot!
Lisätietoja:
L80
L81
L82
L83
L84
L85
L86
L87
L88
L89
L66
L92 R92
R66
R80
R81
R82
R83
R84
R85
R86
R87
R88
R89
R90L90
L91
L71L72L73L74
L79
L78
L77
L76
L75
R91
R71 R72R73 R74
R79
R78
R77
R76R75
www.lymed.fi
Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki
P91 01 beige B1 beige B8 pinkki A. leppäkerttu H. kissa
P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira
P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen
04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka
05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki
06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle
07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko
Kärki kiinniKärki aukiKärki kiinni
Kärki aukiKärki kiinniKärki auki
Kärki kiinniKärki auki
Kärki kiinniKärki auki
Kärki kiinniKärki auki Kärki kiinni
Kärki aukiKärki kiinniKärki auki
Kärki kiinniKärki auki
Kärki kiinniKärki auki
Pituus-mitta
Ympärys-mitta
OIKEAVASEN
Sukunimi Etunimi Pvm Til.numero
SUKAN KÄRJEN MALLI
Erillinen varvikasIsovarvassukka
(mitta L90)
Tabi-sukkaVarvassukka
ERILLINEN TUOTE
TILAUSLOMAKE 12Varvassukka
Katso mittausohjeet ennen mittausta ja varmista, että olet täyttänyt kaikki tarvittavat tiedot!
Lisätietoja:
H2
H1
H3
H4
H6
H8
H5
H7
H9
www.lymed.fi
Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys (vain huppuun)
P91 01 beige B1 beige B8 pinkki A. leppäkerttu H. kissa vetoketju
P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira hakaset
P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen
04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka
05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki
06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle
07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko
Pituus-mitta
Ympärys-mitta
MALLI
Kiertää korvat
Peittää korvat
Kasvojen alue auki
Kasvojen alue kiinni
Sukunimi Etunimi Pvm Til.numero
TILAUSLOMAKE 13Päähine
Katso mittausohjeet ennen mittausta ja varmista, että olet täyttänyt kaikki tarvittavat tiedot!
Lisätietoja:
www.lymed.fi
Sukunimi Etunimi Pvm Til.numero
TILAUSLOMAKE 14Jalan ja käden ääriviivat
www.lymed.fi
Sukunimi Etunimi Pvm Til.numero
Piirrä tähän hoidettava alue ja mahdolliset erikoisratkaisut:
VASEN OIKEA
TILAUSLOMAKE 15Piirto
Lisätietoja: