PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.H.MOCH.ANSARI SALEH

BANJARMASIN

Jln.Brigjen Hasan Basri No.1 Banjarmasin 70125 Telp.(0511) 3300741, 3300263, Fax 330074

Nomor : 441/ Yanmed/ RSAS Banjarmasin,16 Januari 2013 Lampiran : -Perihal : Hasil pemeriksaan korban

Atas nama Achmad HabibiKepada Yth.Kepala PolsektaBanjarmasin Utaradi-

Banjarmasin

PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dr.Aulia Rahmatina Sofia, dokter jaga Instalasi gawat darurat (IGD) Rumah Sakit Dr. H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Banjarmasin Utara tertanggal 15 Januari 2013 nomor B/68 /VI /2011/SPKT, maka pada tanggal Lima Belas Januari Dua Ribu Tiga belas bertempat di IGD RSUD Dr.H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban yang menurut surat tersebut adalah :

NAMA : Achmad Habibi----------------------------------------------------UMUR : Sembilan Belas Tahun-----------------------------------------JENIS KELAMIN : Laki-Laki------------------------------------------------------------BANGSA : Indonesia-----------------------------------------------------------AGAMA : Islam-----------------------------------------------------------------PEKERJAAN : Swasta--------------------------------------------------------------ALAMAT : Jl.Pangeran Rt.007 No.113 Kel.Pangeran Kec.Banjarmasin Utara Kota Banjarmasin--------------------------------------------------------

---------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan kondisi lemah dan gelisah-------------------------2. Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

a. Tekanan darah seratus per enam puluh mm.hg ,nadi seratus kali permenit lemah,pernapasan tiga puluh kali permenit----------------------------

b. Terdapat luka terbuka didaerah pusat dengan panjang tiga sentimeter dan dalam luka lima sentimeter-------------------------------------------------------

c. Pada daerah luka terbuka disertai keluarnya usus terurai sepanjang tiga puluh sentimeter---------------------------------------------------------------------------

d. Bagian tubuh yang lainnya tidak ada kelainan.-----------------------------------

KESIMPULANDitemukan tanda-tanda kekerasan akibat persentuhan benda tajam-------------------

Demikian sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.---

Dokter yang memeriksa,

Dr.Aulia Rahmatina S