V. Schwenger - Nephrologisches Seminar€¦ · Kardiologische KH Aufnahmen bis 2040 . 02.05.2017 . Prof. Dr. V. Schwenger . Neumann T: Daten des Statistischen Bundesamtes 2011

Ultrafiltration bei Herzinsuffizienz

V. Schwenger

Klinik für Nieren-, Hochdruck- und Autoimmunerkrankungen

Transplantationszentrum Stuttgart

02.05.2017

Kardiologische KH Aufnahmen bis 2040

02.05.2017 Prof. Dr. V. Schwenger Neumann T: Daten des Statistischen Bundesamtes 2011

Klinischer Hintergrund kardiorenales Syndrom

• ca. 60% der CHF Patienten sind niereninsuffizient

• CKD starker prognostischer Faktor bei CHF

• „therapierefraktäre“ Hypervolämie

– ca. 40% Kongestion bei Entlassung

• Ca. 30% erneute kardiale Dekompensation innerhalb von 3 Monaten

– diese korreliert oftmals mit eGFR und Hypervolämie

• 1 Jahres Mortalität bis 70%

02.05.2017 Prof. Dr. V. Schwenger Heywood JT: J Card Fail 2007; Smith GL: Circ. 2005; Mullens W: JACC 2011; Mc Alister Circ. 2004; Anavekar NS: NEJM 2002

Medianes Überleben nimmt nach jeder Hospitalisierung bei Herzinsuffizienz ab

02.05.2017 Prof. Dr. V. Schwenger Seite 4

Stehlik J: J Haert Lung Transplant 2010

CKD beeinflusst Prognose bei HFpEF?


Unger ED: Eur J Heart Failure 2016

n= 299 mit HFpEF (48% CKD), prospektiv (LV-EF p=0.44) LV GLS p=0.005/ adjusted P=0.03

Klassifikation des kardiorenalen Syndroms

Hatamizadeh P: Nat Rev Nephrol 2013

Klassifikation des kardiorenalen Syndroms

02.05.2017 Prof. Dr. V. Schwenger Ronco C: JACC 2008

Typ I

cardiorenal akute kardiale Dekompensation

und sek. akutes Nierenversagen

Typ II

cardiorenal Chronische Herzinsuffizienz mit

progredienter Niereninsuffizienz

Typ III

renocardial Akute Niereninsuffizienz mit

sek. Herzinsuffizienz

Typ IV

renocardial Chronische Niereninsuffizienz mit

progredienter Herzinsuffizienz

Typ V

cardial/renal Kombinierte Herz- und

Niereninsuffizienz bei z.B. Sepsis

Funktionelles Rückwärtsversagen

(„maintained cardiac output“)

Funktionelles Vorwärtsversagen („low cardiac output“)

Renale Hypoperfusion Renalvenöse Kongestion

Fibrogenese

Salz- und Wasserretention

Vermehrte Vasopressin Sekretion

Aktivierung des RAAS

Aktivierung des Sympathischen Nervensystems

Renale Vasokonstriktion

Abnahme der Nierenfunktion

Abnahme der Herzfunktion

Pathophysiologie

02.05.2017 Prof. Dr. V. Schwenger Obi Y: Cardiorenal Medicine 2016


Ronco C: JACC 2012

Pathomechanismus bei renalvenöser Kongestion

• erhöhter Nierenvenendruck. Extravasation (?)

– Interstitielles Ödem, Aszites: Organdysfunktion

• ‘kongestion’ der Nieren

– (wie bei kongestiver Leber und Darmödem)

• ursächlich für

– tubuläre Dysfunktion

– Natriumretention

– Zunahme der Hypervolämie

– präglomeruläre (afferent) Vasokonstriktion der Arteriolen

– Prärenale Azotämie

02.05.2017 Prof. Dr. V. Schwenger Shamseddin MK: Nat Rev Nephrol 2009

02.05.2017 Prof. Dr. V. Schwenger Mullens W: JACC 2009

145 konsekutive Patienten mit akuter dekompensierter Herzinsuffizienz, 57 ± 14 Jahre, LVF 20 ± 8 %

02.05.2017 Prof. Dr. V. Schwenger Damman K: JACC 2009

• Damman K: JACC 2009

Verteilung ZVD und kurvenlineare Relation zwischen ZVD und eGFR

kurvenlineare Relation zwischen ZVD und eGFR in Abhängkeit des CI

Solid: CI < 2.5 l/min/m2 Dashed: CI 2.5-3.2 l/min/m2 Dotted: CI >3.2 l/min/m2

n=2.557 RH-Katheter zw. 1/1989-12/2006 59±15 J., 57% M.

Konservative Therapie des KRS - Empfehlung

• Interdisziplinärer Ansatz

• Prävention! (keine NSAR, Nephrotoxine)

• Therapie der CHF und der CKD (cave ANV)

• TM und Kochsalzrestriktion (keine „Schwedentabletten“)

• Selektive Nephronblockade – cave Hyponatriämie

Furosemid 500 mg i.v., Thiazid 25 mg

• Spironolacton/Eplerenon (25 mg) – cave Hyperkaliämie

• UF erst nach Ausschöpfung aller (!) Maßnahmen

02.05.2017 Prof. Dr. V. Schwenger DMW 2014; Der Kardiologe 2014

Indikationen für eine UF bei CHF

• therapierefraktäre sympt. Hypervolämie

(Aszites, Pleuraergüsse, Lungenödem)

•rezidivierende Hospitalisierungen mit kardialer Dekompen-

sation (≥ zweimal in 6 Monaten) und Vorliegen einer

Niereninsuffizienz KDIGO Stadium IV (eGFR < 30 ml/min)

• isolierte Rechtsherzinsuffizienz mit rezidivierender kardialer

Dekompensation (≥ zweimal in 6 Monaten)


DMW 2014 Der Kardiologe 2014

Schwenger V, Remppis BA 2015

Die pathologische Beziehung

zwischen Kardiologen und

Nephrologen ist ebenfalls wenig

untersucht und verstanden

Schwenger V, Remppis BA: Internist 2012

Welche Möglichkeiten gibt es? Wer setzt welches Verfahren ein?


Hämodialyse Ultrafiltration Peritonealdialyse

Kosten + - +(+)

ZVK (+) - +

Bakteriämie - - +

Hämodynamik - - +

zielgenaue UF + + -

Infrastruktur ++ - +

Mobilität -/+ - ? +

Sympathikusaktivierung - ? - ? + ?

Mobilisierung Aszites - - +

Hyperkaliämie - - +

RAAS Blockade - - +

- = eher günstig + = eher ungünstig

Kardiorenales Syndrom - sCUF

Patarroyo M: JACC 2012

Kardiorenales Syndrom - sCUF

1-Jahres Mortalität: 70%

Patarroyo M: JACC 2012

Costanzo M: JACC 2007

„Aquarese“ - Unload Trial

Design:

Multizentrische prospektive randomisierte Studie

(Diuretika vs. UF), N=200, 63±15 J., 138 ♂

Prim. EP:

Gewichtsverlust, Dyspnoe

Gruppen:

UF-Arm: NYHA III: n=52, NYHA IV: n=45, 71%≤40% EF,

D.-Arm: NYHA III: n=48, NYHA IV: n=45, 70%≤40% EF

Costanzo:M JACC 2007

Unload Trial


Bart BA: NEJM 2012

Ergebnisse bei CARRESS-HF


Bart BA: NEJM 2012


Bart BA: NEJM 2012

AVOID-HF Studie

224 CHF

Bis 2 g i.v. LD

110 UF

105

114 i.v.

LD

108


Costanzo MR: 2016

AVOID-HF Studie: Ergebnisse


Costanzo MR: 2016

AVOID-HF Studie

224 CHF

Bis 2 g i.v. LD

110 UF

105

114 i.v.

LD

108


Costanzo MR: 2016

UF 138±47 ml/h

für 80±53 h

Volumen - 18.7 L

Netto - 12.9 L

Gewicht n. 72 h: -

7.9±5.8

Keine Kongestion

bei E: 36.4%

Furos. 271±263

mg für 100±78 h

- 14.0 L; p=0.015

- 8.9 L; p=0.006

-7.5±6.5; p=0.321

vs. 46%, p=0.492

AVOID-HF Studie


Costanzo MR: 2016


Kazory A: cJASN 2016

Kardiorenales Syndrom – PD/pUF

• NYHA, retrosp., n=12 (Nakayama M: J Cardiol 2010)

• NYHA, Hospitalisierung, QoL, Ökonomie, prosp., n= 17 (Sanchez JE: NDT 2010)

• NYHA, Hospitalisierung, 6-min. WT, prosp., n=25 (Nunez J: Eur J Heart Fail 2012)

• NYHA, Vergleich mit HD, prosp., n=12 (Cnossen T: NDT 2012)

• NYHA, retrosp., n=118 (Koch M: Eur J Heart Failure 2012)

• NYHA, Hospitalisierung, QoL, prosp., n=39 (Fröhlich H: CKJ 2015)


pUF in end-stage CHF

02.05.2017 Prof. Dr. V. Schwenger Fröhlich-H: Clin Kidney J 2015

Register Herz-Niere www.herz-niere.de

02.05.2017 Prof. Dr. V. Schwenger in preparation 02.05.2017

n (Percent)

159 (100%)

Sex (m : f) m 133

f 26

(83.65%)

(16.35%

Age (years) 73.05 ± 11.30 (100%)

*** ***

***

0

1

2

3

4

5

pre pUF 3 6 12

NY

HA

cla

ssif

icat

ion

months after initiation pUF

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 m

on

ths

3 m

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6 m

on

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12

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nth

s

APD

CAPD

IPD

Zusammenfassung

• Interdisziplinäre Betreuung der Patienten mit CRS erforderlich

• pUF insbesondere für „chronische“ Indikation geeignet

• Extrakorporale Therapie häufiger eingesetzt

• Nutzen einer akuten extrakorporalen Therapie unklar

• Chancen und Risiken

• Wofür wird der Nephrologe benötigt?

• Wieder mal eine Domäne, die wir verlieren?


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

V. Schwenger

Klinik für Nieren-, Hochdruck- und Autoimmunerkrankungen

Transplantationszentrum Stuttgart

02.05.2017

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