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Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

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Anatomie de la main et des doigts

La main est une structure anatomique merveilleuse mais complexe. Contrairement aux chapitres précé-dents, il est en effet difficile d’étudier son anatomie topographique sans commencer par son anatomie descriptive.

OS ET ARTICULATIONSLes os de la main forment 3 groupes : le carpe, le métacarpe, et les phalanges (figure 651).

CarpeLe carpe est formé de 8 os, disposés sur 2 rangées.

La 1• ère rangée, proximale, est formée par :le scaphoïde, –le semi-lunaire (lunatum), –le triquetrum (ex-pyramidal), –et le pisiforme –

La 2• ème rangée, distale, comprend également 4 os : le trapèze, –le trapézoïde, –le capitatum (ex-grand os), –et l’hamatum (ex- os crochu). Ce dernier pré- –sente un crochet, ou hamulus (ex- apophyse unciforme).

Figure651.Squelettedelamain.1. Scaphoïde2.Lunatum3.Triquetrum

Dans leur ensemble, les os du carpe forment une gouttière à concavité antérieure, qui est fermée en avant par le rétinaculum des fléchisseurs (ou liga-ment annulaire antérieur du carpe). Ce ligament très épais est tendu entre le tubercule du scaphoïde et le tubercule du trapèze du côté radial, le pisiforme et l’hamulus de l’hamatum du côté ulnaire (figure 652).Ainsi est constitué un canal ostéo-fibreux : le canal carpien, où glissent les tendons fléchisseurs des doigts et où passe le nerf médian. Le retinaculum des fléchisseurs, qui sert de poulie de réflexion aux tendons, se poursuit du côté proximal par un renfor-cement du fascia antibrachial, le ligament carpivo-lare (ou ligament carpien palmaire), haut de 2 à 3 centimètres.

4. Pisiforme5.Trapèze6.Trapézoïde7. Capitatum8. Hamatum.

Figure 652. Canal carpien.A. Coupe au niveau de la première rangéeB. Coupe au niveau de la deuxième rangée.

MétacarpeComme les doigts, les métacarpiens sont numérotés de 1 (pour le pouce) à 5 (pour le petit doigt).Le 1er métacarpien s’articule avec le trapèze. Cette articulation trapézo-métacarpienne est une articu-lation « en selle », qui permet les mouvements de circumduction du pouce. Celle dernière résulte de la combinaison de mouvements élémentaires, qui peu-vent se décomposer selon 2 axes principaux : l’un, perpendiculaire au plan de la paume, est celui de l’antépulsion-rétropulsion. L’autre, parallèle au plan de la paume, est celui d’abduction-adduction. La circumduction qui en résulte est dite «opposition» lorsqu’elle se fait dans le sens de la fermeture de la pince, et «reposition» lorsqu’elle se fait dans le sens inverse (figure 653).


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PhalangesChaque doigt a trois phalanges :

Proximale, ou 1• ère phalange (P1)Moyenne, ou 2• ème phalange (P2)Distale, ou 3• ème phalange (P3)

Le pouce n’a que deux phalanges (P1 et P2).

Les articulations métacarpo-phalangiennes (MP, ou MCP) des doigts réunissent la tête du métacarpien à la base de la phalange proximale correspondante par 2 structures :

Lesligamentslatéraux• (radial et ulnaire), qui ont la particularité d’être tendus lorsque l’articulation est fléchie, et détendus lorsque l’articulation est étendue, ce qui permet alors à l’articulation des mouvements de latéralité. Cette particularité ré-sulte de la forme de la tête du métacarpien, qui a un profil spiralé (figure 654). La conséquence cli-nique fondamentale est que, pour éviter la rétrac-tion définitive des ligaments latéraux, la position d’immobilisation des articulations MP des doigts est la flexion à 90° et non l’extension.Laplaquepalmaire• , qui est un fibro-cartilage so-lidement inséré sur la face palmaire de la base de P1. Latéralement, la plaque palmaire reçoit l’in-sertion de la partie « en éventail » des ligaments latéraux. Du côté proximal, elle s’insère de façon lâche sur le col du métacarpien. Les plaques pal-maires MP des 4 doigts sont reliées entre elles par les 3 bandelettes du ligament transverse intermé-tacarpien profond.

L’articulation MP du pouce présente aussi 2 liga-ments latéraux et une plaque palmaire. Elle présente aussi 2 os sésamoïdes constants (figure 655) :

Le sésamoïde ulnaire, contenu dans le tendon de • l’adducteur du pouce, et qui s’insère sur la base de P1 du pouce.Le sésamoïde radial, contenu dans les tendons • du court fléchisseur et du court abducteur, et qui s’insère sur la base de P1 du pouce.

Lorsqu’une entorse grave rompt l’insertion distale sur la base de P1 du ligament latéral ulnaire de la MP du pouce, le tendon de l’adducteur s’interpose entre le moignon proximal de ce ligament rétracté et son insertion distale (lésion de Stener), ce qui empêche la cicatrisation spontanée du ligament, et oblige donc à sa réparation chirurgicale.

Figure653.Lacircumductiondupoucepeutsedécomposerselon2axesprincipaux:l’un,perpendiculaireauplandelapaume,estceluidel’antépulsion-rétropulsion.L’autre,parallèleauplandelapaume,estceluid’abduction-adduction

Figure654.Articulationmétacarpo-phalangiennedesdoigts.Lesligamentslatérauxsontdétendusenextension(A)ettendusenflexion (B).C’estdoncenflexionqu’il faut immobilisercettearticulationpouréviterlarétractionirréversiblesdesligaments.


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Les articulations interphalangiennes des doigts sont au nombre de deux :

L’articulation interphalangienne proximale (IPP, • ou PIP en anglais)L’articulation interphalangienne distale (IPD, ou • DIP)

Il s’agit d’articulations trochléennes, en forme de poulies. Contrairement aux MP, ces articulations n’ont pas de mouvements de latéralité, et leur posi-tion d’immobilisation peut se faire en extension sans aucun risque de rétraction de leurs ligaments laté-raux. Comme les MP, elles possèdent chacune une plaque palmaire solidement insérée du côté distal sur la base de la phalange correspondante. Du côté proximal, la plaque palmaire est reliée à la diaphyse de la phalange par deux ligaments latéraux longitudi-naux, ou « freins » (checkreins), sous lesquels passe l’anastomose transversale entre les artères digitales palmaires (figure 656). Cette anastomose vascularise la vincula courte du tendon fléchisseur correspon-dant (FDS ou FDP).

MUSCLES ET TENDONSContrairement aux muscles«extrinsèques», dont le corps est situé à l’avant-bras et les tendons à la main (fléchisseurs et extenseurs), les muscles «intrinsè-ques» sont entièrement situés dans la main. Ils com-prennent les muscles thénariens, les interosseux, les lombricaux, et les hypothénariens. Rarement, il peut exister un muscle intrinsèque surnuméraire, équiva-lent du pédieux au dos de la main, l’extensor digito-rum brevis manus, ou «manieux», qui peut présenter de 1 à 4 tendons.

Muscles et tendons fléchisseursLes fléchisseurs extrinsèques sont au nombre de 3 : les fléchisseurs communs superficiel et profond des doigts, et le long fléchisseur du pouce. Un système complexe de gaines ostéo-fibreuses et synoviales leur est associé, pour maintenir les tendons contre le squelette.

Le fléchisseur commun superficiel des doigts (flexor digitorum superficialis, FDS). Le fléchisseur commun superficiel naît d’une arcade fibreuse qui est tendue entre d’une part l’épitrochlée et l’apophyse coro-noïde, et d’autre part le bord antérieur du radius. Le nerf médian et sa branche interosseuse antérieure s’engagent sous cette arcade. Le muscle se divise en 4 faisceaux qui, disposés deux par deux sur deux plans (superficiel et profond), se poursuivent par 4 tendons. Ceux des 3ème et 4ème doigts recouvrent en avant ceux des 2ème et 5ème doigts. Ces tendons traversent le canal carpien puis s’écartent les uns des

Figure 655. Articulationmétacar-po-phalangienne du pouce.1. Sésamoïde ulnaire2. Sésamoïde radial3. Adducteur4.Courtfléchisseur5. Court abducteur6.Longfléchisseurdupouce.

Figure656.Articulationinterphalangienneproximale.1.Plaquepalmaire2.Freinsdelaplaquepalmaire(checkreins)3. Artère digitale palmaire propre4. Arcade digito-palmaire proximale5.Vinculumcourt6.Tendonfléchisseursuperficiel7.Tendonfléchisseurprofond.


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autres pour gagner les doigts. Chaque tendon est placé en avant du tendon profond correspondant, avec lequel il s’engage dans la gaine ostéofibreuse du doigt (figure 657). Au niveau de l’articulation MP, cha-que tendon superficiel se déprime en gouttière dont la concavité postérieure moule la face antérieure du tendon fléchisseur profond. Au niveau de P1, il se divise en deux languettes latérales qui contournent les deux côtés du tendon profond. Ces languettes s’entrecroisent partiellement derrière lui au niveau de l’articulation IPP, formant le chiasma tendineux de Camper, et s’insèrent sur les bords latéraux de la base et de la partie moyenne de P2. L’action du flé-chisseur superficiel est la flexion de l’articulation IPP. Il contribue aussi à éviter son hyperextension. Nor-malement, le fléchisseur superficiel ne se contracte pas dans la flexion isolée du doigt (seul le fléchisseur profond intervient), mais seulement contre résis-tance (préhension) et/ou lorsque les articulations interphalangiennes distales (IPD) restent étendues (testing). L’innervation du fléchisseur commun su-perficiel est assurée par le médian, avec des fibres qui proviennent de C8 et T1.

correspondant dans la gaine ostéo-fibreuse du doigt au niveau MP. Au niveau de la paume, les tendons fléchisseurs profonds donnent insertion aux muscles lombricaux (voir plus loin). Les 1er et 2ème lombri-caux, destinés aux 2ème et 3ème doigts, naissent au bord radial du tendon fléchisseur profond correspon-dant. Les 3ème et 4ème lombricaux, qui sont desti-nés aux 4ème et 5ème doigts, naissent d’un plexus tendino-membraneux qui unit par un cadre fibreux les tendons fléchisseurs profonds des trois derniers doigts. Ce dispositif, s’ajoutant à celui de l’avant-bras, contraint les fléchisseurs profonds des trois der-niers doigts à une interdépendance fonctionnelle. Les 3ème et 4ème lombricaux s’insèrent également sur les tendons fléchisseurs superficiels des 4ème et 5ème doigts. Dans le canal digital, chaque tendon fléchisseur profond passe dans le dédoublement du tendon superficiel, et présente au niveau de P2 une fente sagittale incomplète. Il se termine en s’in-sérant en éventail sur la base de la phalange distale (P3). L’action du fléchisseur profond est la flexion des deux interphalangiennes du doigt, qui sont toujours associées par les ligaments rétinaculaires du système latéral (voir anatomie de l’appareil extenseur). Ainsi, le fléchisseur profond est le principal fléchisseur des doigts. Le fléchisseur profond a une innervation qui provient du médian et du nerf ulnaire. Seul le fais-ceau destiné à l’index est toujours innervé par le nerf interosseux antérieur, branche du médian. Le faisceau destiné au 3ème doigt est innervé de façon exclusive par ce même nerf dans 50% des cas envi-ron. Dans l’autre moitié des cas, l’innervation ulnaire interfère avec l’innervation médiane à des degrés divers. Quant aux faisceaux du fléchisseur profond destinés aux 4ème et 5ème doigts, ils sont en règle innervés par le nerf ulnaire.

Le long fléchisseur du pouce (flexor pollicis longus, FPL). Le long fléchisseur du pouce naît de la face an-térieure du radius et de la membrane interosseuse, où il est séparé du fléchisseur profond de l’index par le nerf et les vaisseaux interosseux antérieurs. Son tendon, apparu très haut, traverse le canal carpien dont il occupe le côté radial, puis se réfléchit sur le tubercule du trapèze et se porte entre les deux fais-ceaux du court fléchisseur du pouce, à la face pal-maire du premier métacarpien. Il s’engage dans la gaine ostéo-fibreuse du pouce et se termine sur la face antérieure de la base de la deuxième phalange du pouce. Innervé par le nerf interosseux antérieur, branche du médian, il a pour action de fléchir l’arti-culation interphalangienne (IP) du pouce. Il ne fléchit que très peu la MP, mais participe à la force de la pince par son action d’adduction sur la trapézo-mé-tacarpienne lorsque les articulations IP et MP sont stabilisées.

Les gaines des fléchisseurs. Les tendons fléchisseurs possèdent deux sortes de gaines : synoviale, et os-téo-fibreuse.

Figure657.Tendonsfléchisseursdesdoigts.1.Fléchisseursuperficiel2. Fléchisseur profond.

Le fléchisseur commun profond des doigts (flexor digitorum profundus, FDP). Le fléchisseur commun profond naît des deux tiers supérieurs de la face an-térieure de l’ulna et de la membrane interosseuse. Le muscle se divise dès le tiers moyen de l’avant-bras en deux segments distincts : radial correspondant à l’index, et ulnaire correspondant aux trois derniers doigts. Au tiers inférieur de l’avant-bras, les fibres musculaires se poursuivent par deux groupes de tendons : externe, tendon unique pour l’index, et in-terne, masse commune d’un nombre variable de 7 à 12 tendons qui ne se regrouperont en trois tendons digitaux que dans le canal carpien. Entre ces trois derniers tendons, des connexions intertendineuses convergent distalement en M vers le tendon du 4ème doigt. Ce dispositif empêche la flexion des phalanges distales des 3ème et 5ème doigts lorsque le 4ème est passivement étendu. C’est sur lui que repose la «manoeuvreduquadrige» de Verdan, qui examine séparément l’action de chaque tendon superficiel en éliminant celle des fléchisseurs profonds par exten-sion passive complète des trois autres doigts. Dans la paume, les quatre tendons fléchisseurs profonds di-vergent et chacun s’engage avec le tendon superficiel


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La gaine synoviale ou séreuse des fléchisseurs sert à la fois au glissement et à la nutrition tendineuse (figure 658). Elle est constituée par un feuillet parié-tal et un feuillet viscéral, réunis par des culs-de-sac. On distingue 3 gaines digitales et 2 gaines digito-car-piennes.

Lesgainesdigitales• concernent les 2ème, 3ème, et 4ème doigts, et s’étendent dans le canal digital, du pli palmaire distal (région MP) à l’articulation IPD.Lesgainesdigito-carpiennes• concernent le pouce et le 5ème doigt. Celle du pouce entoure le ten-don du long fléchisseur depuis sa partie proxima-le au canal carpien jusqu’à son insertion distale. Celle du 5ème doigt commence aussi quelques centimètres plus haut que l’entrée du canal car-pien, et entoure tous les tendons fléchisseurs su-perficiels et profonds de tous les doigts longs avec un système complexe de culs-de-sac. Elle s’arrête à la paume pour les 3 doigts médians, et se pour-suit autour des fléchisseurs du 5ème doigt jusqu’à l’articulation IPD. Enfait,lesvariationsanatomiques• sont nombreu-ses et fréquentes (1/3 des cas).

La gaine ostéo-fibreuse des tendons fléchisseurs comprend d’une part le canal carpien, déjà vu, et d’autre part le tunnel ostéo-fibreux des doigts, ou canal digital. Ce canal est un cylindre semi-rigide où coulissent les deux fléchisseurs dans leur gaine synoviale. Sa face postérieure, osseuse, est consti-tuée par le périoste de P1 et P2, d’où proviennent les vincula (voir plus loin), et par les plaques palmaires des trois articulations. Sa portion antérieure, fibreu-se, est constituée par des poulies (figure 659). Bien qu’il existe de nombreuses variations, on décrit avec Doyle 5 poulies annulaires (A1 à A5) et 3 poulies cru-ciformes (C1 à C3).

LapoulieA1,oupouliebasale• , proximale, est si-tuée au niveau MP, où elle forme un cercle com-plet qui renforce la plaque palmaire. C’est la plus solide de toutes les poulies.LapoulieA2• est située au milieu de P1, où elle s’insère sur les crêtes latérales palmaires. Son ex-trémité proximale est presque en continuité avec la poulie A1. Son extrémité distale est renforcée par les insertions palmaires proximales des lames obliques du systéme rétinaculaire latéral (voir ap-pareil extenseur).LapoulieA3• est étroite, située sur la plaque pal-maire de l’articulation IPP.LapoulieA4• est située au milieu de P2.LapoulieA5• est étroite, située sur la plaque pal-maire de l’articulation IPD.

Entre chaque poulie annulaire, la gaine fibreuse est plus souple, d’aspect cruciforme, pour permettre les mouvements articulaires. L’ensemble de ce sys-tème de poulies, annulaires et cruciformes, applique les tendons fléchisseurs contre le squelette, évitant ainsi un phénomène de corde d’arc lors de la flexion du doigt. Les poulies A2 et A4 sont les plus impor-tantes à cet égard, et doivent être systématiquement conservées ou reconstruites dans la mesure du pos-sible.

Le pouce comprend 3 poulies : deux poulies annulai-res (A1 et A2), situées sur les plaques palmaires MP et IP, et une poulie oblique, qui croise la diaphyse de P1 entre les précédentes (figure 660).

Figure658.Gainessynovialesdesfléchisseurs.

Figure659.Pouliesdelagainedesfléchisseurs.


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Nutrition des tendons fléchisseurs. Les tendons flé-chisseurs sont nourris à la fois par vascularisation et par imbibition.

La vascularisation tendineuse provient à ses deux extrémités de ses insertions, sur le muscle et sur l’os. Entre les deux extrémités, et sur la plus grande partie de sa longueur, la vascularisation tendineuse provient de vaisseaux étagés qui cheminent dans un mésotendon lâche et qui rejoignent le paraten-don. Dans le canal digital, la vascularisation des ten-dons fléchisseurs superficiel et profond provient des « vincula », qui sont des condensations localisées du méso-tendon. Chaque tendon possède deux vincula, une courte, proche de son insertion distale, et une longue. La vincula longue du fléchisseur profond pro-vient de la vincula courte du superficiel. Ces vincula sont alimentées par des anastomoses transversales rétro-tendineuses qui unissent les deux artères colla-térales du doigt au niveau diaphysaire. L’intégrité de ce système de vincula doit être préservée au maxi-mum lors des réparations tendineuses. La vascula-risation tendineuse apportée par ces vincula prédo-mine à la moitiédorsale de chaque tendon, dont la moitié palmaire est donc relativement avasculaire. C’est dans cette moitié palmaire qu’il est préférable de placer les fils de suture intra-tendineux longitudi-naux pour minimiser la dévascularisation.

La nutrition par imbibition provient du liquide sy-novial fabriqué dans la gaine synoviale. Ce méca-nisme complète le précédent dans la zone palmaire, avasculaire, du tendon. Il a été clairement établi par Lundborg par la survie et la cicatrisation d’un tendon

isolé dans une cavité articulaire de lapin. C’est un ar-gument qui justifie la réparation de la gaine synoviale lorsqu’elle est possible.

Les zones topographiques des tendons fléchisseurs. La classification internationale divise les fléchisseurs des doigts en 5 zones topographiques (figure 661) :

Figure 660. Poulies de la gainedulongfléchisseurdu pouce.1. Poulie annulaire A22. Poulie annulaire A13. Poulie en Y3. Court abducteur5.Courtfléchisseur6.Longfléchisseur.7. Adducteur du pouce.

la zone 1• est comprise entre l’insertion distale du fléchisseur superficiel et celle du fléchisseur pro-fond. Ce tendon y est donc seul, retenu par les poulies A4 et A5.la zone 2• est comprise entre la précédente et le pli palmaire distal, c’est à dire qu’elle comprend toute la région où les deux tendons fléchisseurs superficiel et profond sont réunis dans le canal digital. En raison des difficultés et des mauvais résultats fonctionnels de la réparation des fléchis-seurs dans cette zone, Bunnel l’appelait le « no man’s land » pour signifier que les tendons ne devaient pas y être réparés en urgence. Malgré la persistance des difficultés dans cette zone, ce concept n’existe plus aujourd’hui.la zone 3• est comprise entre la précédente et le bord distal du ligament annulaire antérieur du carpe. Les tendons y sont libres à la paume.la zone 4• est le canal carpien.la zone 5• est comprise entre la jonction musculo-tendineuse des fléchisseurs (tiers distal de l’avant-bras), et la précédente.

Le pouce est divisé en trois zones (T pour thumb) :la zone T1• correspond à l’articulation IP (poulie A2) et à l’insertion distale du long fléchisseur.

Figure661.Zonestopographiquesdestendonsfléchisseurs.


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la zone T2• est comprise entre la précédente et le col du premier métacarpien, c’est à dire la partie proximale de la poulie A1.la zone T3• est comprise entre la précédente et la sortie du canal carpien, et correspond au trajet du tendon long fléchisseur dans l’éminence thénar.

Muscles et tendons extenseurs des doigts et appareil extenseurIl existe 3 muscles extenseurs des doigts : l’extenseur commun, et les extenseurs propres de l’index et du 5ème doigt.

L’extenseur commun des doigts (extensor digitorum communis, EDC).

Origine. L’extenseur commun des doigts naît de l’épi-condyle par un tendon commun aux muscles épicon-dyliens.

Trajet. Son corps musculaire se divise en 4 faisceaux auxquels font suite 4 tendons qui s’engagent dans une gaine ostéo-fibreuse à la face postérieure de l’extrémité inférieure du radius (4ème compartiment), puis gagnent en divergeant les 4 derniers doigts.

Sur la face dorsale de la main, les tendons de l’exten-seur commun sont unis entre eux par des bandelet-tes intertendineuses, ou juncturae. Entre l’index et le médius, la bandelette est en fait un fascia mince et large qui unit les deux tendons de l’extenseur com-mun et sous lequel chemine l’extenseur propre de l’index (au bord ulnaire de l’extenseur commun de l’index). Entre les 3ème et 4ème doigts, lorsque les doigts sont étendus, la bandelette unit obliquement le tendon extenseur du 4ème doigt proximalement à celui du 3ème doigt distalement. Entre les 4ème et 5ème doigts, la bandelette est formée par la divi-sion du tendon extenseur commun du 5ème doigt, qui chemine tout contre celui du 4ème et se divise en 2 bandelettes qui rejoignent : l’une l’appareil ex-tenseur du 4ème doigt, et l’autre l’extenseur propre du 5ème doigt. Cette bandelette destinée au 5ème doigt est très grêle.Ces bandelettes intertendineuses rendent impossi-ble l’extension isolée du 3ème doigt et/ou du 4ème doigt, qui sont dépourvus d’extenseur propre. Elles contribuent en outre à la stabilité latérale des ten-dons extenseurs lorsque les doigts sont complète-ment fléchis, et constituent alors un véritable tendon transversal, très tendu sur les têtes métacarpiennes (figure 662).

Terminaison. En atteignant l’articulation MP, chaque tendon extenseur s’insère sur la base de la phalange proximale et de la capsule articulaire par une ex-pansion fibreuse née de sa face profonde (expansion centrale profonde). Cette expansion, inconstante, n’est tendue que lorsque la MP est en hyperexten-sion complète.Au niveau de la MP, chaque tendon extenseur reçoit sur chacun de ses deux bords latéraux : d’une part la bandelette sagittale, qui l’unit à l’insertion du li-gament transverse profond intermétacarpien sur la partie distale de la plaque palmaire MP, et d’autre part la dossière des interosseux.Chaque tendon extenseur se divise ensuite sur le dos de la phalange proximale en 3 bandelettes : (figure 663)

une • bandelettemédiane qui reçoit sur chacun de ses bords les fibres distales médianes des muscles intrinsèques, et s’insère sur la face postérieure de la base de la phalange moyenne (tendon conjoint extenseur proximal)et • deux bandelettes latérales (extrinsèques) qui s’unissent aux fibres distales latérales des muscles intrinsèques pour former les tendons conjoints la-téraux de l’extenseur, qui s’unissent entre eux pour s’insérer sur la face dorsale de la base de la pha-lange distale (tendon conjoint extenseur distal).

L’ensemble constitue sur le dos du doigt le losange tendineux de Winslow.

Figure 662. Face dorsale du poignet et de la main.Leretinaculumdesextenseurslimite6compartiments:1.APLetEBB.2.ECRLetECRB.3.EPL.4.EDCetEIP.5.EDM.6.ECU.Lesconnexionsintertendineuses(7,8µ,9)stabilisentlestendonsextenseurs au dos de la main.


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Action. Les tendons de l’extenseur commun des doigts ont pour rôle essentiel l’extension des arti-culations MP. Ils ne contribuent à l’extension inter-phalangienne que lorsque les MP ne sont pas en hy-perextension. L’extension MP est liée non pas tant à l’inconstante expansion centrale profonde du tendon extenseur sur la base de la phalange proximale, que surtout aux bandelettes sagittales, qui sont le vérita-ble facteur limitant la course de l’extenseur.Innervation. L’extenseur commun est innervé par des rameaux postérieurs de la branche postérieure du radial (ou nerf interosseux postérieur), avec des fibres qui proviennent de C7 et C8.

L’extenseur propre du 5ème doigt (extensor digiti minimi, EDM) L’extenseur propre du 5ème doigt naît aussi de l’épicondyle. Son tendon passe en arrière de l’arti-culation radio-ulnaire inférieure, dans une gaine os-téo-fibreuse qui lui est propre (5ème compartiment). Particulièrement développé, son tendon se divise généralement en 2 ou 3 bandelettes tendineuses qui s’unissent au voisinage de l’articulation MP du 5ème doigt au tendon que lui envoie l’extenseur commun, avec lequel elle se termine comme il a été dit. Son action essentielle est l’extension MP du 5ème doigt. Cette action est possible isolément, même si les 3 autres MP sont fléchies, bloquant ainsi l’extenseur commun. Son innervation provient aussi du nerf in-terosseux postérieur.

L’extenseur propre de l’index (extensor indicis) L’extenseur propre de l’index naît au tiers inférieur de la face postérieure de l’ulna. De tous les muscles

postérieurs de l’avant bras, c’est celui dont le corps musculaire descend le plus bas, parfois jusque sous le ligament annulaire dorsal. Son tendon passe en arrière de l’extrémité inférieure du radius, dans la même gaine ostéofibreuse que les tendons de l’ex-tenseur commun (4ème compartiment). Au dos de la main, l’extenseur propre est placé du côté ulnaire par rapport au tendon de l’extenseur commun des-tiné à l’index. Il est en outre plus profond puisque situé sous le fascia qui unit entre eux les tendons ex-tenseurs communs des 2ème et 3ème doigts. Il s’unit avec l’extenseur commun de l’index au voisinage de la MP et se termine avec lui comme il a été dit. Son action est la même que celle de l’extenseur commun, c’est à dire essentiellement l’extension MP de l’index. Comme pour le 5ème doigt, cette extension isolée est possible même si les 3 autres MP sont fléchies. Son innervation provient aussi du nerf interosseux postérieur.

L’appareil extenseur On appelle « appareil extenseur » la réunion de deux systèmes, tendineux et rétinaculaire.

Le système tendineux• associe les tendons ter-minaux des muscles intrinsèques (lombricaux et interosseux) à ceux des muscles extrinsèques (ex-tenseur commun des doigts, extenseurs propres du 2ème et du 5ème doigt).Le système rétinaculaire• a pour fonction de stabi-liser le système tendineux et de réaliser des effets ténodèse. Au niveau de l’articulation interphalan-gienne proximale (IPP), le système rétinaculaire peut être divisé en 2 groupes, dorsal et latéral.

Le système rétinaculaire dorsal – , situé au dos de l’articulation, est constitué par des fibres transversales qui unissent entre elles les 2 bandelettes latérales de l’extenseur (figure 664). La partie distale de ces fibres s’appelle le ligament triangulaire, situé au dos de la pha-lange moyenne, distal après l’insertion de la bandelette médiane, et jusqu’à l’union sur la phalange distale des deux bandelettes latéra-les de l’extenseur. La partie proximale de ces fibres s’appelle lesfibresarciformesoufibresspirales, située entre les précédentes et le ten-don conjoint extenseur proximal. Le rôle de ce système rétinaculaire dorsal est de limiter le déplacement en direction palmaire des ten-dons conjoints latéraux de l’extenseur lors de la flexion du doigt.

Figure 663. Le système exten-seur au dos du doigt.Le tendon extenseur (A) se di-viseenunebandelettemédiane(B)etdeuxbandeletteslatéralesextrinsèques(C).La bandelette latérale intrinsè-que(D)fournitlesfibresdistalesmédianes(E)quis’unissentàlabandelettemédiane du tendonextenseur pour former le ten-don conjoint proximal (G), et les fibres distales latérales (F)qui s’unissent à la bandelettelatérale du tendon extenseur pour former le tendon conjoint latéral (H),qui se termineavecson homologue sur le tendon conjoint distal (I).


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L – e système rétinaculaire latéral, décrit par Landsmeer en 1949, est constitué de chaque côté du doigt par 2 structures, les ligaments rétinaculaires transversal et oblique (figure 665).

Le ligament rétinaculaire transversal –(« transverse retinacular ligament », ex- bandelette transversale de Landsmeer, ou lame oblique de Zancolli), est anatomique-ment et fonctionnellement comparable à la bandelette sagittale au niveau MP. Elle unit d’une part le bord latéral du tendon conjoint latéral de l’extenseur, où elle s’in-sère au niveau du ligament triangulaire avec lequel elle se poursuit sur le dos du doigt, et d’autre part la capsule articulaire IPP et la gaine des fléchisseurs sur laquelle elle s’insère en renforçant le bord distal de la poulie A2. Son rôle principal est de limi-ter le déplacement en direction dorsale du tendon conjoint latéral de l’extenseur lors de l’extension du doigt.Leligamentrétinaculaireoblique – («oblique retinacular ligament», ex- bandelette obli-que de Landsmeer, ou cordes longitudina-les de Zancolli, ou ligament rétinaculaire de Tubiana) est une véritable structure li-gamentaire qui s’insère sur la face latérale de la diaphyse de la phalange proximale. Puis elle se dirige vers l’extrémité distale du doigt en passant à la face palmaire de l’axe de rotation articulaire IPP. Elle se ter-mine en rejoignant le bord latéral du ten-don conjoint latéral de l’extenseur et en

s’insérant avec lui sur la face dorsale de la base de la phalange distale. Elle passe donc à la face dorsale de l’axe de rotation articulaire interphalangien distal (IPD). Son rôle essentiel est de contraindre les deux articulations interphalangiennes du doigt, IPP et IPD, à une flexion ou une extension toujours associées par un effet de ténodè-se dynamique croisée : la flexion IPD par le fléchisseur profond entraîne automatique-ment la flexion IPP, et l’extension IPP par les muscles intrinsèques ou extrinsèques entraîne automatiquement l’extension IPD. Elle contribue aussi à prévenir l’hyperex-tension IPP.

Finalement, il faut remarquer que, en dehors de la face dorsale du poignet, le système des tendons extenseurs n’a ni gaine synoviale, ni poulies de ré-flexion. Il est entouré par un péritendon qui est suf-fisamment vascularisé pour servir de sous-sol à des greffes de peau lorsqu’il est intact. Développé dans la mince couche qui sépare le squelette et la peau fine et mobile de la face dorsale de la main, le système extenseur est particulièrement exposé aux trauma-tismes. Les adhérences tendineuses post-traumati-ques se font avec la peau dorsale du doigt ou de la main, et le périoste.

Figure 664. Le système rétinacu-laire dorsal du doigt.1.Ligamenttriangulaire2. Fibres arciformes.

Figure665.Lesystèmerétinaculairelatéraldudoigt.A.LigamentrétinaculaireobliqueB.Ligamentrétinaculairetransversal.


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et qui envoie une expansion au tendon du long extenseur, à la façon d’une dossière. Innervé par le médian, son action essentielle est l’antépulsion du 1er métacarpien. Il peut aussi fléchir la MP et étendre l’IP lors des pinces.Opposant du pouce (Opponens pollicis).• Tendu entre le tubercule du trapèze et toute la partie externe de la face palmaire du 1er métacarpien. Comme le précédent, son action est l’antépulsion du 1er métacarpien avec une légère adduction. Il est également innervé par le médian.Court fléchisseur du pouce (Flexor pollicis brevis, • FPB). Il comprend 2 faisceaux. Le faisceau super-ficiel naît sur le tubercule du trapèze et le bord distal du rétinaculum des fléchisseurs. Le faisceau profond (absent dans 5% des cas) naît du trapé-zoïde et du capitatum (grand os). Situés de part et d’autre du tendon du FPL, dont ils suivent la direction, les deux faisceaux du court fléchisseur se rejoignent sur le sésamoïde radial de la MP et, par son intermédiaire, sur le tubercule radial de la base de P1. Parfois, les deux faisceaux s’insèrent chacun sur un sésamoïde, ou sur les deux à la fois. L’innervation du court fléchisseur est mixte dans plus des deux-tiers des cas : le faisceau superficiel est innervé par le médian, le faisceau profond par le nerf ulnaire. Mais il existe des variations ana-tomiques où la totalité du court fléchisseur est innervée soit par le médian, soit par le nerf ulnai-re. L’action essentielle du court fléchisseur est la flexion et la stabilisation en flexion de la MP lors des pinces. Il a aussi une action d’adduction du 1er métacarpien, qui est pure pour son faisceau pro-fond, et s’accompagne d’une légère antépulsion pour son faisceau superficiel.Adducteur du pouce (Adductor pollicis). • Egale-ment constitué par 2 faisceaux. Le faisceau obli-que (ou carpien) provient du capitatum et de la base des 2ème et 3ème métacarpiens. Le faisceau transversal (ou métacarpien), triangulaire, pro-fond, s’insère sur tout le bord antérieur du 3ème métacarpien. Les deux faisceaux convergent vers le tubercule ulnaire de la base de P1, par un ten-don qui contient le sésamoïde ulnaire de la MP, et qui envoie une expansion au tendon du long extenseur, à la façon d’une dossière. Un faisceau passant sous le tendon du FPL réunit les tendons de l’adducteur et du FPB. L’adducteur du pouce est innervé par le nerf ulnaire. Son action essentielle lors des pinces est la flexion et la stabilisation en flexion de la MP du pouce. Il a aussi une action de rétropulsion du 1er métacarpien et d’extension IP.

Muscles interosseuxOrigine (insertions proximales). Comme leur nom l’indique, les muscles interosseux sont situés entre les métacarpiens, sur lesquels ils s’insèrent de deux façons possibles, ce qui permet de les distinguer en «dorsaux» et «palmaires» (figure 667).

Figure666.Les8zonestopographiquesdesextenseurs.

La classification topographique de Verdan distin-gue l’appareil extenseur en 8 zones, numérotées de distal en proximal (figure 666). Les numéros impairs correspondent aux zones articulaires, et les numéros pairs aux zones diaphysaires :

zone 1 :• IPDzone 2 : • phalange moyenne (P2)zone 3 :• IPPzone 4 :• phalange proximale (P1)zone 5 :• MPzone 6 :• métacarpezone 7 :• carpezone 8 :• avant-bras.

Muscles thénariensAu nombre de 4, les muscles thénariens sont le court abducteur, l’opposant, le court fléchisseur, et l’adduc-teur du pouce. En fonction de leur topographie et de leur innervation, on les distingue classiquement en thénariens « externes » (APB, opposant, FPB superfi-ciel) et « internes » (FPB profond et adducteur).

Court abducteur du pouce (Abductor pollicis bre-• vis, APB). Tendu entre le tubercule du scaphoïde et le tubercule radial de la base de P1, par un tendon qui contient le sésamoïde radial de la MP,


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Les interosseux dorsaux• s’insèrent chacun sur toute la face latérale du métacarpien le plus pro-che de l’axe de la main (3ème rayon), et sur la moitié dorsale de la face latérale du métacarpien le plus éloigné de cet axe.Les interosseux palmaires• ne s’insèrent que sur la moitié palmaire de la face latérale du métacar-pien le plus éloigné de l’axe de la main.

Terminaison (insertions distales). C’est Bouvier qui fut le premier, en 1851, à décrire précisément l’inser-tion des interosseux sur la base de P1 et sur l’expan-sion dorsale de l’appareil extenseur. Les insertions des interosseux sur le doigt sont en effet classées en «profondes» et «superficielles».

Les insertions profondes• sont capsulaires, sur la partie distale de la plaque palmaire métacarpo-phalangienne (MP), et parfois osseuses, sur le tu-bercule de la base de la phalange proximale (P1).Lesinsertionssuperficielles• se font par trois types de fibres : proximales, moyennes et distales (fi-gure 668).

Les fibres proximales constituent la – «dossière des interosseux», qui s’unit au bord latéral du tendon extenseur et à la capsule articulaire dorsale de la MP. La partie proximale de cette dossière recouvre la bandelette sagittale à la-quelle elle s’unit avant de s’insérer sur l’exten-seur et la capsule.Les fibres moyennes (ou fibres «en éventail») –s’insèrent sur le tendon extenseur, au niveau de sa trifurcation au dos de P1.Les fibres distales se distinguent en fibres mé- –dianes, qui atteignent la base de la phalange moyenne (P2) en s’unissant à la bandelette centrale du tendon extenseur, et fibres latéra-les, qui atteignent la base de la phalange dis-tale (P3) en s’unissant à la bandelette latérale du tendon extenseur.

L’insertion profonde capsulaire, et l’insertion su-perficielle proximale (dossière) sont constantes. Les autres types d’insertion sur le doigt sont variables, ce qui permet à Zancolli de distinguer 3 groupes d’inte-rosseux : proximal, distal et mixte.

Legroupeproximal• est exclusivement représenté par le 1er interosseux dorsal (1er IOD), qui n’a pas d’insertion superficielle distale (remplacée par celle du 1er lombrical). Ce muscle présente une partie profonde, qui provient du 1er métacarpien et se termine sur le tubercule latéral de la base de P1 de l’index, et une partie superficielle, qui pro-vient des deux premiers métacarpiens et qui se termine en constituant la dossière interosseuse du côté radial de l’index.Legroupedistal• est représenté par les trois inte-rosseux palmaires et par le 3ème interosseux dorsal (3ème IOD) qui, en principe, sont tous dépourvus d’insertion profonde osseuse. Legroupemixte• est représenté par les 2ème et 4ème interosseux dorsaux, et par le 3ème interosseux dorsal dans 6% des cas, qui présentent tous les types d’insertions possibles sur le doigt. On en rapproche donc l’abducteur du 5ème doigt, qui est décrit plus loin.

Figure667.Insertionsproximalesdesmusclesinterosseux.1,2,3,4. Interosseux dorsauxa, b, c. Interosseux palmaires.

Figure668.Schémadesinsertionssuperficiellesdesinterosseux.1. Fibres proximales (dossière des interosseux)2.Fibresmoyennes3. Fibres distales médianes4. Fibres distales latérales.


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Au total, l’insertion profonde, osseuse, sur le tuber-cule latéral de la base de P1 n’existe théoriquement que du côté radial sur l’index (1er IOD) et le médius (2ème IOD), et que du côté ulnaire sur les 4ème (4ème IOD) et 5ème (abducteur du 5ème doigt) doigts.En fait, les variations sont fréquentes. Ainsi, les inte-rosseux palmaires ont souvent une insertion osseu-se. Ils peuvent aussi avoir une origine double, ou être absents, partiellement ou totalement. Le deuxième interosseux dorsal peut s’insérer sur toute la face ulnaire de l’index, comme si celui-ci était l’axe de la main.

Action. Les interosseux produisent, surtout par leurs insertions profondes, les mouvements de latéralité du doigt : les interosseux dorsaux écartent les doigts, les interosseux palmaires les rapprochent. Par leurs insertions superficielles, ils entraînent à la fois la flexion MP et l’extension interphalangienne proxima-le (IPP). Or par les ligaments rétinaculaires obliques de Landsmeer, l’extension IPP entraîne automatique-ment l’extension interphalangienne distale (IPD) par effet de ténodèse dynamique croisée (voir les princi-pes de la chirurgie palliative motrice des paralysies de la main). De même, ce ligament entraîne la flexion IPP lorsque l’IPD est fléchie par l’action du fléchisseur profond. Les deux articulations interphalangiennes du doigt sont donc liées, tant dans leur extension que dans leur flexion. Ainsi, les interosseux entraî-nent à la fois la flexion MP et l’extension IPP et IPD du doigt. En principe, et bien que cette donnée soit encore controversée, on admet depuis Sterling Bun-nell que les interosseux n’étendent les interphalan-giennes que si la MP est en extension, contrairement aux lombricaux. Enfin, les interosseux entraînent des mouvements de rotation de P1, de faible amplitude, mais de grande importance dans l’adaptation du doigt à la préhension. Cette rotation MP n’apparaît pas physiologiquement puisque les interosseux agis-sent par paires et se contractent simultanément.

Muscles lombricauxAinsi nommés en raison de leur ressemblance avec des vers de terre, les muscles lombricaux sont au nombre de 4, un par doigt. Les premier et deuxième lombricaux sont respecti-vement destinés à l’index et au médius. Ils naissent à la paume, au bord radial du tendon fléchisseur profond correspondant (figure 669). Les troisième et quatrième lombricaux sont respectivement desti-nés au 4ème et 5ème doigt. Ils naissent d’un plexus tendino-membraneux qui unit par un cadre fibreux les tendons fléchisseurs profonds des 3ème, 4ème et 5ème doigts. Les 3ème et 4ème lombricaux s’insè-rent également sur les tendons fléchisseurs superfi-ciels des 4ème et 5ème doigts.

A partir de son origine, chaque lombrical chemine dans l’espace interdigital, au bord radial de l’articula-tion MP correspondante, en avant du ligament trans-verse profond intermétacarpien (absent au bord ra-dial de l’index), en compagnie des vaisseaux et nerfs digitaux et collatéraux. Tendu d’une plaque palmaire MP à l’autre, ce ligament transverse profond sépare les tendons lombricaux des tendons interosseux. Puis chaque lombrical se termine au niveau de P1, après la dossière des interosseux, en s’insérant sur la ban-delette latérale intrinsèque de l’appareil extenseur, qui rejoint la face dorsale de la base de P2 et de P3. L’insertion du lombrical sur le côté radial de l’appareil extenseur est légèrement plus distale que celle de l’interosseux correspondant. Ainsi, un lombrical est donc un muscle qui est tendu entre le tendon fléchis-seur profond et l’appareil extenseur du doigt.

Les variations anatomiques des lombricaux, et en particulier des 3ème et 4ème lombricaux, sont très fréquentes. Ils peuvent être grêles ou absents, ou il peut exister au contraire des faisceaux surnumérai-res. Le 3ème lombrical peut former un double ten-don, l’un pour le côté ulnaire du 3ème doigt, l’autre pour le côté radial du 4ème doigt. La terminaison d’un lombrical peut se faire non seulement sur l’ap-pareil extenseur, mais aussi sur la plaque palmaire ou le métacarpien. Rarement, l’origine d’un lombrical peut se faire à l’avant-bras, sur un tendon fléchisseur profond ou superficiel. Le premier lombrical peut naître du fléchisseur superficiel de l’index ou du long fléchisseur du pouce.

Figure 669. Muscles lombricaux.


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Action. Lorsqu’on tire dessus au laboratoire d’anato-mie, ou lorsqu’on observe l’index et le médius d’une paralysie ulnaire, on constate que les lombricaux peu-vent fléchir la MP du doigt correspondant, ou qu’ils peuvent prévenir l’apparition d’une déformation en griffe. Dans les conditions physiologiques cependant, les études électrophysiologiques ont démontré que les lombricaux ne jouent aucun rôle dans la flexion MP du doigt. En revanche, ils étendent les articula-tions interphalangiennes, et cela quelle que soit la position de la MP, contrairement aux interosseux. En l’extrapolant de l’action du premier lombrical, et en sachant que les variations anatomiques interdisent une systématisation trop poussée, les lombricaux ont probablement enfin une action de latéralité et de rotation radiale de P1. Quant à la grande richesse des muscles lombricaux en récepteurs propioceptifs (fuseaux neuro-musculaires, organes de Golgi), elle laisse présumer l’importance de leur rôle dans le contrôle de la tension entre les systèmes fléchisseur et extenseur, et dans la coordination de leurs mou-vements.

Muscles hypothénariensAu nombre de 3, les muscles hypothénariens sont l’abducteur, le court fléchisseur, et l’opposant du 5ème doigt. On y ajoute le court palmaire.

Abducteur du 5ème doigt (Abductor digiti mini-• mi, ADM). Son origine est sur le pisiforme. Sa ter-minaison se fait comme celle d’un interosseux du groupe mixte, avec une insertion profonde sur le tubercule ulnaire de la base de P1 du 5ème doigt, et une insertion superficielle sur l’appareil exten-seur du 5ème doigt.Court fléchisseur du 5ème doigt (Flexor digiti • minimi, FDM). Il naît de l’apophyse unciforme de l’hamatum, et se termine avec l’insertion pro-fonde du précédent, sur le tubercule ulnaire de la base de P1 du 5ème doigt.Opposant du 5ème doigt (Opponens digiti mi-• nimi, ODM). Comme le précédent, il naît du cro-chet de l’hamatum. Il se termine sur tout le bord ulnaire du 5ème métacarpien.Court palmaire (Palmaris brevis). • Très rarement absent, ce muscle peaucier est tendu entre le bord ulnaire de l’aponévrose palmaire et la peau de l’éminence hypothénar. Son rôle physiologique est négligeable.

Action. Les hypothénariens fléchissent tous le 5ème métacarpien en rotation externe. Comme son nom l’indique, l’abducteur du 5ème doigt écarte puissam-ment le petit doigt. Comme un interosseux du grou-pe mixte, il étend les interphangiennes. Avec le court fléchisseur (qui n’a pas de fonction d’abduction), il fléchit la MP, qu’il met en rotation externe.

ARTERESLa main est vascularisée par les artères radiale et ul-naire, qui sont anastomosées par 2 arcades palmai-res, superficielle et profonde.

Artère radialeAu poignet, l’artère radiale gagne la face dorsale du carpe en s’engageant sous les tendons de l’APL et de l’EPB. Elle quitte la tabatière anatomique en passant sous le tendon de l’EPL, et rejoint le premier espace intermétacarpien qu’elle traverse entre les faisceaux du premier interosseux dorsal pour gagner la paume et constituer l’arcade palmaire profonde en s’anasto-mosant avec la branche profonde de l’artère ulnaire. Ses branches principales sont :

La branche palmaire superficielle, qui naît de l’ar-tère radiale juste avant qu’elle s’engage dans la ta-batière anatomique. Elle passe soit à la surface, soit dans l’épaisseur des muscles thénariens externes, et s’anastomose avec l’artère ulnaire en formant l’arca-de palmaire superficielle . (figure 670).

Figure 670. Arcades palmaires.1.Artèreradiale.2.Artèreulnaire.3.Branchepalmairedel’in-terosseuse antérieure. 4. Arcade palmaire carpienne. 5. Branche palmairesuperficielledelaradiale(ex-radio-palmaire).6.Bran-che carpienne dorsale. 7. Terminaison de l’artère radiale dansl’arcade palmaire profonde. 8. Branche carpienne palmaire del’artèreulnaire.9.Branchecarpiennedorsale.10.Branchepal-maireprofondede l’artèreulnaire.11.Artèrepalmaireulnairedu 5ème doigt. 12, 13, 14. Artères digitales palmaires communes. 15. Récurrentes carpiennes de l’arcade palmaire profonde. 16.Brancheperforanteverslesystèmedorsal.17,18,19.Branchesmétacarpiennes palmaires. 20. Artère principale du pouce. 21. Artèreradialedel’index.


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La branche carpienne palmaire est une petite arté-riole qui se détache au niveau du bord distal du carré pronateur, se dirige transversalement en direction ulnaire, et qui s’anastomose avec la branche car-pienne palmaire de l’artère ulnaire. Bien que située à la partie la plus distale des deux os de l’avant-bras, cette anastomose transversale est appelée arcade carpienne palmaire. Elle reçoit comme une croix des branches de l’artère interosseuse antérieure et les branches récurrentes de l’arcade palmaire profonde.La branche carpienne dorsale naît au niveau de la ta-batière anatomique, se dirige transversalement à la face dorsale du carpe en direction ulnaire, et s’anas-tomose avec la branche carpienne dorsale de l’artère ulnaire pour constituer une arcade carpienne dorsale qui reçoit des anastomoses des artères interosseuses antérieure et postérieure. De cette arcade carpienne dorsale naissent les artères métacarpiennes dorsales des 2ème, 3ème et 4ème espaces interosseux, qui suivent ces espaces à la face dorsale des muscles interosseux et se bifurquent chacune pour former les branches digitales dorsales des doigts correspondants. Près de leur origine, les artères métacarpiennes dorsa-les s’anastomosent avec les branches perforantes de l’arcade palmaire profonde. Près de leur bifurca-tion terminale, elles s’anastomosent avec les artères métacarpiennes palmaires. Enfin, elles reçoivent des branches des artères digitales palmaires au niveau des commissures. Au niveau du col des 2ème, 3ème et 4ème métacarpien, les artères intermétacarpiennes dorsales envoient une branche cutanée directe qui vascularise à contre-courant la peau de l’espace inter métacarpien correspondant (base du lambeau inter métacarpien dorsal à pédicule distal) (figure 671).

La première métacarpienne dorsale naît de l’artère radiale juste avant qu’elle s’enfonce dans le premier interosseux dorsal. Elle se divise alors presque aus-sitôt en 2 branches, qui vascularisent les côtés cor-respondants du pouce et de l’index jusqu’au niveau de l’IPP. Le plus souvent, la première métacarpienne dorsale suit l’aponévrose du premier interosseux dorsal le long du 2ème métacarpien. Parfois, elle peut cheminer dans le muscle. Au niveau de P1, elle re-çoit des branches anastomotiques de l’artère digitale palmaire radiale de l’index. Dans un petit nombre de cas, la première métacarpienne dorsale peut naître d’une artère digitale dorsale ulnaire du pouce.

Artère ulnaireAu poignet, l’artère ulnaire pénètre dans la paume par le canal de Guyon, à la superficie du retinaculum des fléchisseurs, contre le bord radial du pisiforme. Après le crochet de l’hamatum, elle s’incurve pour former l’arcade palmaire superficielle avec la bran-che palmaire superficielle de la radiale.Ses branches principales sont :

La branche cutanée dorsale• , quasi-constante. Née entre 2 et 5 cm plus proximale que le pisifor-me, elle se dirige transversalement sous le FCU, où elle accompagne la branche cutanée dorsale du nerf ulnaire. Après un trajet de 3 à 7 cm de long, elle se divise en 3 branches :

une branche distale, pour le pisiforme (cette –branche naît directement de l’artère ulnaire dans 1/4 des cas)une branche proximale, pour le FCU –une branche moyenne, pour la peau. Cette –branche devient superficielle entre la face postérieure du FCU et la crête de l’ulna, 4 cm en amont de la styloïde ulnaire. Elle se divise généralement en une branche descendante vers la face dorsale de la main, et une bran-che ascendante longitudinale, qui vascularise la peau du bord ulnaire de la moitié distale de l’avant-bras, et sur laquelle est centrée le lam-beau de Becker.

La branche carpienne palmaire• , qui s’anastomo-se avec son homologue venue de la radiale pour former l’arcade carpienne palmaire, déjà vue.La branche carpienne dorsale• , qui naît juste avant le pisiforme, se dirige transversalement sous le tendon du FCU pour s’anastomoser à la face dor-sale du carpe avec son homologue venue de la radiale pour former l’arcade carpienne dorsale, déjà vue. Près de son origine, elle émet une petite branche pour la moitié ulnaire de la face dorsale du 5ème doigt.La branche palmaire profonde• passe dans la bou-tonnière du plancher de la loge de Guyon, entre l’abducteur et le fléchisseur du 5ème doigt, pour s’anastomoser avec l’artère radiale et former l’ar-cade palmaire profonde . (figure 672) Souvent double (proximale et distale), elle accompagne la branche profonde du nerf ulnaire.

Figure 671. Schéma des systèmes artériels du doigt (d’aprèsGray’sanatomy).1. Arcade carpienne dorsale2. artère méacaroienne dorsale3. arcade palmaire profonde4. artère métacarpienne palmaire.5.Arcadepalmairesuperficielle.6. Artère digitale palmaire commune.7. branche cutanée directe


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Arcades palmairesArcade palmaire superficielle. Formée par l’anas-tomose de l’artère ulnaire avec la branche palmaire superficielle de la radiale. Elle est située immédiate-ment au-dessous de l’aponévrose palmaire moyen-ne. Elle longe d’abord le côté externe (radial) de la branche superficielle du nerf ulnaire, et croise ensui-te par en avant les tendons fléchisseurs, les branches terminales du médian, et l’anastomose des nerfs médian et ulnaire. Sa partie la plus distale répond à l’espace compris entre les plis palmaires proximal et moyen et se trouve sur une ligne horizontale tan-gente au bord inférieur du pouce en abduction maxi-mum. Elle donne par sa convexité 3 artères digitales palmaires communes, qui sont situées en avant des tendons fléchisseurs, et qui gagnent les 2ème, 3ème et 4ème commissures interdigitales, où elles sont placées en avant des lombricaux et s’anastomosent chacune avec l’artère métacarpienne palmaire correspondan-

te provenant de l’arcade palmaire profonde. Elles se divisent alors chacune en 2 artères digitales palmai-res propres (ex- collatérales) pour la moitié des doigts correspondants. Ces artères digitales palmaires pro-pres cheminent en arrière du nerf digital correspon-dant, entre les ligaments de Grayson (en avant) et de Cleland (en arrière). Chaque artère digitale palmaire propre s’anastomose avec son homologue de l’autre côté du doigt, d’une part près de chaque articulation interphalangienne, au niveau des cols de P1 et de P2 (où elles alimentent les vincula courtes des tendons du FDS et du FDP), et d’autre part au niveau de P3, où il existe deux ou trois arcades artérielles étagées qui ont chacune une disposition circulaire (pulpaire et dorsale). En outre, chaque artère digitale pal-maire propre participe à la vascularisation dorsale de P1 en s’anastomosant avec son artère digitale dorsale (branches des métacarpiennes dorsales), et vascularise la face dorsale de P2 et de P3 du doigt. L’artère digitale palmaire ulnaire du 5ème doigt naît directement de l’arcade palmaire superficielle sous le muscle palmaris brevis. L’artère digitale palmaire radiale de l’index est souvent une branche de l’artère principale du pouce. Les artères digitales palmaires du pouce peuvent naître toutes les deux d’une seule artère princeps pollicis, ou bien naître séparément de l’arcade palmaire superficielle. L’artère digitale du côté ulnaire du pouce peut aussi provenir de la pre-mière artère métacarpienne dorsale.

Arcade palmaire profonde. Formée par l’anasto-mose de l’artère radiale terminale avec la branche palmaire profonde de l’artère ulnaire. Située sous le plan des tendons fléchisseurs, des lombricaux, et de l’adducteur du pouce, elle croise la base des méta-carpiens et des interosseux. Elle est accompagnée par la branche profonde du nerf ulnaire. Elle donne 3 sortes de branches :

Récurrentes :• au nombre de deux, elles naissent de la concavité de l’arcade et vascularisent les os du carpe. Elles se terminent dans l’arcade pal-maire carpienne (constituée par l’anastomose des branches palmaires carpiennes des artères radiale et ulnaire).Perforantes :• au nombre de trois, elles traversent les 2ème, 3ème et 4ème espaces interosseux au niveau des têtes métacarpiennes pour s’anastomoser avec les artères métacarpiennes dorsales.Métacarpiennes palmaires :• au nombre de qua-tre, elles naissent de la convexité de l’arcade pal-maire profonde au niveau de chaque espace inte-rosseux (figure 673). Au niveau des trois derniers espaces, elles se dirigent vers la commissure, où elles s’anastomosent avec l’artère digitale pal-maire correspondante provenant de l’arcade pal-maire superficielle. En arrière, au niveau des cols métacarpiens, elles s’anastomosent aussi avec les artères métacarpiennes dorsales. La première ar-tère métacarpienne palmaire, qui se détache de l’artère radiale lorsqu’elle pénètre dans la paume, donne l’artère radiale de l’index (radialis indicis)

Figure 672. Canal de Guyon (schématique, d’après Souquet etMansat)..1. Flexor carpi ulnaris2.arcadeducourtfléchisseur3. ligament pisi-hamulien4.Branchedel’abducteur5. Branche profonde du nerf ulnaire6.branchesuperficielledunerfulnaire.


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et l’artère principale du pouce (princeps pollicis). Cette dernière suit le premier métacarpien sous le faisceau oblique de l’adducteur du pouce. A la base de P1, elle se divise sous le tendon du FPL en 2 branches, ulnaire et radiale, pour les deux côtés du pouce. Comme pour les doigts, ces deux artères s’anastomosent transversalement entre elles au niveau du col de P1, sous les ligaments de la plaque palmaire MP. Elles s’anastomosent aussi au niveau de la pulpe de la phalange dis-tale. Souvent, l’artère radiale de l’index et l’artère principale du pouce s’anastomosent entre elles et avec l’arcade palmaire superficielle au niveau du bord distal du faisceau transversal de l’adducteur du pouce.

tive des branches palmaires profondes proximale et distale de l’artère ulnaire. La branche palmaire profonde classique (proximale) de l’artère ul-naire se termine en effet dans plus de deux-tiers des cas dans la musculature hypothénarienne. Sa contribution à l’arcade palmaire profonde est alors remplacée par une branche distale qui peut naître d’elle, ou de l’arcade palmaire superficielle ou d’une de ses branches.L’artèreradialedel’index• peut naître de l’arcade palmaire superficielle, ou de la première artère métacarpienne dorsale.

VEINESAu niveau des doigts, le drainage veineux se fait par 2 systèmes : profond et superficiel.Lesystèmeprofond n’est en fait représenté que par les veines collatérales des artères digitales palmaires. Très grêles, ces veines n’existent que dans la partie plus proximale que l’IPP.Le système superficiel est à prédominance dorsale. Le réseau veineux longitudinal est anastomosé par des veines obliques et transversales. Le réseau su-perficiel palmaire se draine à la fois dans le réseau dorsal par des anastomoses obliques, et dans une arcade palmaire située le long du bord distal du liga-menttransversesuperficiel de l’aponévrose palmaire moyenne. Cette arcade palmaire se draine dans le réseau métacarpien dorsal par les veines intercapi-tulaires, qui traversent les commissures de palmaire en dorsal (figure 674).

Figure673.L’arcadepalmaireprofonde.

Variations anatomiques.L’arcadepalmairesuperficielle• peut être complète ou incomplète.

Elle est complète dans 42% des cas, corres- –pondant le plus souvent à la description déjà vue, ou plus rarement formée par l’artère du nerf médian, qui complète ou qui remplace la branche palmaire superficielle de la radiale.su-perficielle. Elle peut aussi être double.Elle est incomplète dans 58% des cas, formée –soit par l’artère ulnaire seule, qui fournit tou-tes les branches digitales palmaires, soit par l’artère ulnaire et par l’artère du nerf médian et/ou l’artère radiale.

L’arcadepalmaireprofonde• n’est incomplète que dans moins de 5% des cas. Le reste de ses varia-tions ne provient que de la contribution respec-

Figure674.Drainageveineuxdudoigt(d’aprèsSchmidt).1.veinemétacarpiennetransversesuperficielle2.Veineintercapitulaire,drainantlesangversledosdelamain.


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Le réseau veineux dorsal de la main est constitué par les veines métacarpiennes dorsales, richement anas-tomosées entre elles par des arcades qui reçoivent le réseau veineux dorsal des doigts, ainsi que le réseau superficiel palmaire par les veines intercapitulaires et par d’autres veines perforantes dans les premier et troisième espaces intermétacarpiens.

Ce réseau veineux dorsal de la main se draine à son tour vers l’avant-bras, avec une prédominance du système céphalique (radial) sur le système basilique (ulnaire). Initialement dorsaux, ces deux derniers systèmes contournent les faces latérales de l’avant-bras pour gagner la région antérieure du pli du coude et constituer le « M » veineux.

NERFSLes nerfs médian et ulnaire se terminent à la main, ainsi que la branche sensitive du nerf radial.

Nerf médianSitué au poignet entre les tendons du FCR et du PL, le nerf médian s’engage dans le canal carpien, A la sortie du canal carpien, le médian est composé de 94 % de fibres sensitives et de 6 % de fibres motri-ces. Il se divise en 5 branches terminales qui naissent habituellement d’une bifurcation dont la branche ex-terne fournit les 3 premières, et la branche interne, les 2 dernières.

Ces 5 branches terminales, qui s’engagent sous l’ar-cade vasculaire palmaire superficielle sont, de de-hors en dedans (figure 675) :

Labranchethénarienne(motrice):• qui suit un tra-jet récurrent en haut en avant et en dehors pour contourner le bord distal du retinaculum des flé-chisseurs et se distribuer aux muscles thénariens externes : court abducteur, opposant, et faisceau superficiel du court fléchisseur.Lecollatéralpalmaireradialdupouce• : sensitif, il longe le bord ulnaire du court fléchisseur jusqu’à la MP, puis le côté radial du long fléchisseur jusqu’à la pulpe.Lenerfdigitaldu1erespace• : très court, il se bi-furque :

en collatéral palmaire ulnaire du pouce, che- –minant du côté interne du long fléchisseur,et en collatéral palmaire radial de l’index, qui –chemine le long du 1er lombrical, qu’il inner-ve, puis jusqu’à la pulpe.

Lenerfdigitaldu2°espace• passe entre les ten-dons fléchisseurs de l’index et du médian, innerve le 2° lombrical, et se bifurque en nerfs collatéral palmaire ulnaire de l’index et collatéral palmaire radial du médius.Lenerfdigitaldu3°espace• passe de même entre les tendons fléchisseurs du médius et de l’annu-laire, mais en principe, il n’innerve pas le 3° lom-brical. Il se bifurque en nerfs collatéral palmaire ulnaire du médius et collatéral palmaire radial de l’annulaire.

Les variations anatomiques principales portent sur :Ladivisiondumédian• en ses branches terminales : qui peut être très haute, au poignet ou à l’avant bras, habituellement en 2 troncs qui, dans le ca-nal carpien, se diviseront normalement ; ces deux troncs peuvent être séparés par des éléments vasculaires ou musculaires surnuméraires.Labranchethénarienne• :

dont l’origine peut être dans le canal carpien –lui même (et non à sa sortie); dans ce cas, soit elle contourne normalement le bord distal du retinaculum, soit elle traverse ce ligament dans un pertuis séparé l’origine peut également se faire du côté ul- –naire du nerf médian, avec un trajet le long du bord libre du ligament annulaire, dangereux pour le chirurgien.la branche thénarienne peut être double, voi- –re triple : ce qu’il faut savoir lorsqu’on répare ces nerfs.les variations du territoire moteur de la bran- –che thénarienne sont fréquentes puisque tout peut se voir, depuis l’absence totale de cette branche (lorsque le nerf ulnaire innerve tous les muscles thénariens), jusqu’à l’innervation complète de tous les muscles thénariens par le médian, qui quoique très rare, peut aussi être liée à une anastomose de type Martin-Gruber entre le nerf ulnaire et le médian à l’avant bras

Figure 675. Branches terminales des nerfs médian et ulnaire.


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(15 % des membres), ou à une anastomose de type Riche-Cannieu entre ces deux nerfs à la paume.

Enfin, il existe de même des variations dans le • territoire sensitif des faces palmaires des doigts, et dans le nombre des muscles lombricaux inner-vés ; ces variations portent sur la part respective qu’y prennent le médian et le cubital. La zone dite «autonome» du territoire sensitif du médian est la pulpe de l’index.

Le nerf cutané palmaire, sensitif, est la dernière branche du médian à l’avant-bras, où il a déjà été vu. Il naît du côté radial du médian, le plus souvent 5 ou 6 cm au dessus de la styloïde radiale, traverse l’apo-névrose antibrachiale entre le FCR et le PL, passe en avant du retinaculum des fléchisseurs, et se distribue par 2 branches terminales à la peau de l’éminence thénar et de la paume. Il existe des variations anato-miques à ce nerf, qui peut être absent, ou dédoublé, ou naître très bas. Dans tous les cas, il faut surtout le connaître pour éviter de le blesser lors des abords chirurgicaux du poignet et du canal carpien, ce qui risquerait d’entrainer des névromes douloureux.

Nerf ulnaireAu poignet, le nerf ulnaire s’engage avec l’artère dans le canal de Guyon, où il se divise en ses 2 branches terminales, superficielle et profonde. Le canal de Guyon, ostéofibreux, qui se projette sur une hauteur de 15 mm environ à partir du pli de flexion cutané distal du poignet, est situé en avant et dedans du ca-nal carpien. Sa paroi superficielle, ou toit, séparée de la peau par le muscle court palmaire, est constituée par un dédoublement du rétinaculum des fléchis-seurs rejoignant le pisiforme. Sa paroi profonde, ou plancher, est constituée par le ligament pisi-hamulien, tendu du pisiforme à l’hamu-lus de l’hamatum ; il est longé plus distalement par l’arcade fibreuse d’insertion du court fléchisseur du 5° doigt, tendue entre les mêmes éléments, ce qui limite ainsi une étroite boutonnière dans laquelle s’engagent les branches profondes du nerf et de l’ar-tère ulnaires.

Les variations anatomiques au niveau du canal de Guyon sont nombreuses, et portent essentiellement sur des anomalies musculaires.

Inversion complète du palmaris longus : dont le • tendon est à l’épicondyle médial, et le corps mus-culaire s’insère sur le retinaculum des fléchis-seurs, avec souvent une bandelette accessoire qui s’insère sur le pisiforme et sous laquelle s’engage le pédicule ulnaire.Petit muscle surnuméraire cheminant dans le ca-• nal de Guyon et croisant le nerf avant sa division, ou bien entre ses deux branches de division.Dédoublement du palmaris longus, dont le ten-• don accessoire passe devant le nerf et s’insère sur le toit du canal de Guyon après s’ être parfois in-terposé entre le nerf et l’artère.

Anomalies des muscles hypothénariens, portant • surtout sur le court fléchisseur.Variations déjà évoquées de la branche profonde • de l’artère ulnaire.

La branche cutanée dorsale : sensitiveElle naît du nerf ulnaire au tiers distal de l’avant bras, de 5 à 8 cm avant la styloïde ulnaire. Elle se dirige en bas et dedans, passe sous le tendon du FCU, gagne la face dorsale du poignet, où elle traverse l’aponé-vrose avant d’atteindre le tendon ECU. Continuant à descendre à la face dorsale du bord ulnaire de la main, elle se divise en trois rameaux :

interne, ou collatéral dorsal ulnaire du 5° doigt,• moyen, qui descend dans le 4°espace interosseux • et fournit le collatéral dorsal radial du 5° doigt, et le collatéral dorsal ulnaire du 4° doigt, externe, qui descend dans le 3° espace interos-• seux et fournit deux courtes branches destinées à l’innervation sensitive dorsale des hémi-phalan-ges proximales : du côté radial pour le 4° doigt, et du côté ulnaire pour le 3° doigt.

Les variations anatomiques principales de cette bran-che sensitive portent : soit sur son absence, suppléée par la branche antérieure du radial qui innerve alors la totalité du dos de la main ; soit sur son origine, qui peut être haute à l’avant-bras, voire au coude.

Les branches terminales du nerf ulnaire sont au nombre de deux, naissant dans le canal de Guyon.

La branche superficielle• , essentiellement sensi-tive, donne un petit rameau moteur pour le mus-cle court palmaire et descend sous l’aponévrose palmaire, en avant des muscles hypothénariens, pour se bifurquer en :

une branche interne, qui devient nerf collaté- –ral palmaire ulnaire du 5° doigt,et une branche externe, ou nerf digital du 4° –espace, qui envoie un rameau au nerf médian et fournit les nerfs collatéraux palmaires radial du 5° doigt et ulnaire du 4° doigt.Le territoire sensitif palmaire du nerf ulnaire –peut varier du seul 5° doigt au minimum, aux 3 derniers doigts au maximum. La zone dite «autonome» du territoire sensitif ulnaire est la pulpe du 5° doigt.

La branche profonde• , motrice (figures 672 et 673) : fournit d’abord un rameau à l’abducteur du 5° doigt, puis s’engage avec la branche profonde de l’artère dans la boutonnière du plancher de la loge de Guyon ; elle se dirige ensuite transver-salement en dehors, en arrière des tendons flé-chisseurs des doigts, accompagnée par l’arcade palmaire profonde qu’elle croise obliquement. Au cours de ce trajet, elle innerve successivement : tous les muscles hypothénariens ; tous les mus-cles interosseux, par des branches nées au niveau de chaque espace ; les 2 dernier lombricaux, par des filets nés des 3° et 4° nerfs interosseux ; enfin l’adducteur du pouce, et le faisceau profond du court fléchisseur.


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Enfin, comme on l’a dit pour le médian, l’existence anatomique possible d’anastomoses à l’avant-bras de type Martin-Gruber, ou d’anastomoses à la pau-me de type Riche-Cannieu entre les nerfs médian et ulnaire est susceptible de modifier les tableaux clini-ques classiques des lésions nerveuses.

Nerf radialLa branche superficielle, sensitive, du nerf radial, passe sous le tendon du brachioradialis, dont elle se dégage en devenant superficielle à la face posté-rieure de l’avant bras, où elle se divise en 3 branches sensitives :

externe : qui donne un filet thénarien, et forme le • collatéral dorsal radial du pouce.moyenne : qui, dans le 1er espace interosseux, se • divise en collatéral dorsal ulnaire du pouce et en un rameau pour le côté radial de la face dorsale de la phalange proximale de l’index.interne : anastomosée avec le rameau externe de • la branche cutanée dorsale du nerf ulnaire (avec le territoire sensitif duquel elle peut interférer en plus ou en moins), elle 2 rameaux dans le 2° espa-ce interosseux, pour innerver le côté ulnaire de la face dorsale de la phalange proximale de l’index, et le côté radial de celle du médius.

La zone dite «autonome» du territoire sensitif radial est située au dos du 1er espace interosseux.

ONGLEL’ongle est un appareil composé d’une tablette repo-sant sur un lit qui se poursuit du côté proximal par la matrice et du côté distal par l’hyponychium. Ce dernier, qui correspond à l’endroit où la tablette se décolle de son lit, est séparé de la pulpe du doigt par un sillon distal (figure 676).

La matrice est cachée sous le repli proximal, qui ad-hère à la tablette unguéale au niveau de son bord libre ou cuticule.La région matricielle assure la production de la ta-blette, dont la partie superficielle vient de la matrice proximale, et la partie profonde de la matrice dista-le. Cette dernière correspond à la lunule, qui se voit toujours sur le pouce, et seulement lorsqu’on refoule la cuticule sur les autres doigts.La matrice proximale correspond à une poche, ou si-nus, de 4 à 6 mm de profondeur, qui s’étend du côté proximal jusqu’au niveau de l’insertion du tendon ex-tenseur sur la base de la phalange distale, juste après l’articulation IPD. La lame unguéale s’insère entre la face inférieure du repli proximal, qui forme le toit du sillon proximal, et la matrice, qui forme son plancher. En fait, la matrice se poursuit jusqu’au niveau de l’épithélium du toit de ce sillon (ou éponychium). Des fibres transversales en forme d’haltère recouvrent la partie proximale de la matrice et se poursuivent de chaque côté de P3 pour s’insérer (figure 677), d’une part sur le ligament latéral et la plaque palmaire de l’IPD, et d’autre part sur le ligament phalangien pro-pre (tendu entre la houppe et la base de P3).

Figure676.Anatomiedel’appareilunguéal(d’aprèsDoyle).1. Matrice2.Litunguéal3.Hyponychium4.Repliproximaletcuticule(éponychium)5.Lunule.

Figure677.Ligamentsdelamatrice(d’aprèsSchmidt).1.Ligamentenhaltère2.Ligamentphalangienpropre3.LigamentlatéralIPD.

Le lit unguéal produit aussi quelques couches cellu-laires à la face profonde de la tablette, à laquelle il est fixé.Latéralement, les bords de l’ongle sont dans des sillons, circonscrits par des replis latéraux.La tablette de l’ongle est formée par les cellules de la matrice, qui sont poussées les unes sur les autres comme les tuiles d’un toit au fur et à mesure de leur croissance, et qui se kératinisent en perdant leur noyau et leurs organites. La vitesse de croissance des ongles est d’environ 0,1 mm par jour au niveau des mains (3 mm par mois). L’ongle du pouce se re-nouvelle en 6 mois environ (il faut 2 ou 3 fois plus de temps pour le gros orteil). On ne sait pas encore exactement si le lit de l’ongle pousse avec la tablette qui lui est attachée, ou s’il existe un mécanisme de fixation et de détachement permettant le glissement de la tablette sur son lit.


627

Le lit de l’ongle est vascularisé par 2 arcades arté-rielles, proximale et distale, qui anastomosent trans-versalement la partie terminale des deux artères digitales. L’arcade proximale est située au niveau de la matrice, et l’arcade distale au niveau de la partie moyenne de l’ongle (figure 678).

La peau de la face dorsale des doigts est vasculari-sée par les artères métacarpiennes dorsales jusqu’au niveau des IPP, et par des branches dorsales venues des artères digitales palmaires au niveau de chacune des 3 phalanges.

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE DE LA MAIN (LOGES ET ESPACES)La main présente à décrire une région palmaire et une région dorsale (figure 679).

Figure 678. Vacularisation artérielle de la région unguéale(d’aprèsSchmidt)..1. Arcade artérielle dorsale proximale2. Arcade artérielle dorsale distale.

VASCULARISATION CUTANEELa peau de la face palmaire de la main est vasculari-sée par des petites branches perforantes venues :

Pour la paume, des artères digitales palmaires • communesPour l’éminence hypothénar, de l’artère ulnaire • (hypothénar)Pour l’éminence thénar, de la branche palmaire • superficielle de l’artère radialePour les doigts, des artères digitales correspon-• dantes.

La peau de la face dorsale de la main est vasculari-sée par des petites branches venues des artères mé-tacarpiennes dorsales. Au niveau du col métacarpien, où les 2ème, 3ème et 4ème artères métacarpiennes dor-sales recoivent une anastomose des artères digitales palmaires correspondantes, existe aussi une branche cutanée directe qui vascularise la peau de l’espace intermétacarpien correspondant jusqu’au poignet.

Figure 679. Coupe transversale de la main passant par les mé-tacarpiens.1.Courtabducteurdupouce.2.Opposant.3.Courtfléchisseurdupouce.4.Adducteur.5.Longfléchisseurdupouce.6.Branchesdel’arcadepalmairesuperficielleetdesnerfsmédianetulnaire.7.Tendonsfléchisseurssuperficiels.8.Tendonsfléchisseurspro-fonds. 9.Opposant du 5ème doigt. 10. Court fléchisseur du 5ème doigt. 11. Abducteur du 5ème doigt. 12, 13, 14, 15. Interosseux dorsaux. 16, 17, 18. Interosseux palmaires. 19. Court extenseur dupouce.20.Longextenseurdupouce.21.Extenseurcommundel’index.22.Extenseurpropredel’index.23,24,25.Extenseurcommun des 3, 4 et 5èmes doigts. 26. Extenseur propre du 5ème doigt.

Région palmaireSous la peau et le tissu sous-cutané se trouve l’apo-névrose superficielle, à laquelle on distingue 3 par-ties (voir aussi le chapitre sur la maladie de Dupuy-tren) :

une partie moyenne en rapport avec la concavité • de la paume de la mainet 2 parties latérales qui recouvrent les éminen-• ces thénar et hypothénar.

L’aponévrose palmaire moyenne est une lame fibreu-se, épaisse, triangulaire, placée en avant des tendons fléchisseurs. Elle est unie à l’aponévrose profonde par des expansions qui cloisonnent l’espace compris entre ces 2 aponévroses, en avant des articulations MP, en 7 tunnels fibreux : 4 pour les tendons flé-chisseurs, 3 pour les lombricaux, les vaisseaux et les nerfs digitaux. Unies au bord latéral correspondant de l’aponévrose moyenne, les 2 aponévroses latéra-les recouvrent les éminences thénar et hypothénar.


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Ces 3 aponévroses superficielles limitent avec l’apo-névrose profonde ou interosseuse 3 loges :

une loge palmaire moyenne• une loge palmaire externe, ou thénarienne• une loge palmaire interne, ou hypothénarienne.•

Sous ces 3 loges palmaires se trouve une loge pro-fonde, interosseuse, recouverte par l’aponévrose profonde.

La loge palmaire moyenne contient 3 plans superpo-sés, de la superficie vers la profondeur :

un plan vasculo-nerveux formé par l’• arcade pal-maire superficielle et les branches digitales des nerfs médian et ulnaireun plan musculo-tendineux constitué par les • ten-donsdesmusclesfléchisseurssuperficiels(FDS)etprofonds(FDP) et par les lombricauxune aponévrose profonde ou interosseuse sépare • la loge palmaire moyenne des éléments de la loge interosseuse. A vrai dire, cette aponévrose n’est distincte que dans l’étendue des 3ème et 4ème espaces interosseux. Plus en dehors (du côté ra-dial), les muscles interosseux des 1er et 2ème es-paces sont séparés de la loge thénarienne, c’est-à-dire de l’adducteur du pouce, par un interstice celluleux très mince.

La loge palmaire thénarienne présente 4 plans prin-cipaux, superposés de la superficie vers la profon-deur :

Abductor pollicis brevis (APB), et branche palmai-• re superficielle de la radialeOpposant, et faisceau superficiel du flexor pollicis • brevis (FPB)Faisceau profond du flexor pollicis brevis (FPB), et • tendon du flexor pollicis longus (FPL)Adducteur du pouce, et artère radiale•

La loge palmaire hypothénarienne contient :les3muscleshypothénariens• disposés sur 2 plans (ADM et FDM recouvrent l’opposant),labrancheprofondedel’artèreulnaire• , qui se sé-pare de l’artère ulnaire sous le pisiformeet la branche profonde du nerf ulnaire• : avec l’ar-tère précédente, elle traverse transversalement l’éminence hypothénar sous l’opposant avant de s’engager dans la loge interosseuse.

Loge profonde, ou interosseuse. Le plan musculaire est formé par les 7 muscles interosseux :

Les3interosseuxpalmaires• , placés en avant des interosseux dorsaux, débordent fortement le plan osseux formé par les métacarpiens. Ils sont situés le long de la moitié palmaire de la face latérale du métacarpien qui regarde l’axe de la main et sur la-quelle ils sont insérés. Ils rapprochent les doigts.Les4interosseuxdorsaux• occupent tout le reste de l’espace intermétacarpien. Ils écartent les doigts.

4 espaces celluleux. Les lames aponévrotiques, les muscles, les vaisseaux et les nerfs de la paume de la main et des doigts sont séparés les uns des autres par

du tissu celluleux qui se collecte en certains points, où il forme les espaces celluleux de la paume de la main. Il existe 4 espaces celluleux sous-aponévroti-ques principaux :

Hypothénarien.•Thénarien• , compris entre l’adducteur et le FPB, il est traversé par la gaine digito-carpienne radiale.Palmaire médian pré-tendineux• , contenant les vaisseaux et les nerfs du plan pré-tendineux.Palmaire médian rétro-tendineux• , compris en-tre les fléchisseurs et l’aponévrose interosseuse. Comme le précédent, il est relié aux espaces cel-luleux des 4 doigts par des trainées celluleuses, les « fusées lombricales » de Kanavel, qui entou-rent les muscles lombricaux. Ce sont ces fusées lombricales qui réalisent la principale voie de propagation d’une infection entre les doigts et la main.

Les espaces palmaires médians sont en rapport avec l’extrémité proximale des gaines digitales, et avec la gaine séreuse digito-carpienne ulnaire.

De plus, les espaces celluleux thénarien et palmaire médian rétro-tendineux communiquent avec les plans celluleux sus et sous-aponévrotiques de la ré-gion dorsale de la main, au niveau des commissures interdigitales. Ceci explique la tuméfaction dorsale de la main dans les infections palmaires

Région postérieureLa région postérieure de la main et des doigts com-prend 3 couches : superficielle, tendineuse, et pro-fonde.

Plans superficiels :Peau,tissusouscutané:•réseau veineux •artères métacarpiennes dorsales•nerfssensitifs(radial,ulnaire)•Aponévrosesuperficielle• : mince mais résistante, elle se continue du côté proximal avec le retina-culum dorsal, et se confond du côté distal avec les tendons extenseurs. Latéralement, elle se fixe sur les métacarpiens extrêmes.

Plan tendineux. Du côté radial au côté ulnaire, on re-trouve les tendons des muscles de la loge postérieure de l’avant-bras dans l’ordre de leurs 6 compartiments ostéo-fibreux au dos du poignet ::

APL et EPB• ECRL et ECRB• EPL sur-croisant obliquement les deux précé-• dentsEDC et EI• EDM• ECU•

Aponévrose profonde : très mince, elle recouvre la face dorsale des muscles interosseux dorsaux.


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RÉSUMÉ

La région antérieure (ou palmaire) de la main et des doigts comprend 4 loges délimitées par les septa de l’aponévrose palmaire moyenne : - Loge palmaire moyenne, avec 3 plans super-posés : arcade palmaire superficielle et branches digitales des nerfs médian et ulnaire, tendons FDS et FDP avec les lombricaux, et aponévrose profonde. - Loge thénarienne, avec 4 plans superposés : APB et branche superficielle de la radiale, oppo-sant, FPB en 2 faisceaux entourant le tendon FPL, adducteur et artère radiale. - Loge hypothénarienne, contenant les 3 mus-cles hypothénariens, et les branches profondes du nerf et de l’artère ulnaires. - Loge profonde, contenant les 3 interosseux pal-maires et les 4 interosseux dorsaux.La région postérieure de la main comprend 3 couches superposées : - Les plans superficiels, contenant le réseau vei-neux, des artères, des nerfs sensitifs (radial et ul-naire), et l’aponévrose dorsale. - Les tendons extenseurs des doigts, du pouce et du carpe, provenant des 6 compartiments de la face dorsale du poignet : 1 (APL, EPB), 2 (ECRL, ECRB), 3 (EPL), 4 (EDC, EI), 5 (EDM), 6 (ECU). - L’aponévrose interosseuse dorsale.

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