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RED de prestadores
Referencia en internet
Avanzar a la siguiente diapositiva
Definición
Vía Clínica DM tipo 2
AlcanceInformación
para el paciente, familia y/o cuidadores
Versión de esta vía clínica. Incluye
descripción de ajustes de cada versión
Alcance
Proporciona a los profesionales de la salud encargados de la atención a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones sobre identificación de factores de riesgo, detección temprana, diagnóstico y manejo.
HISTORIAL DEL DOCUMENTO
Vers.Elaboración o modificación Revisión Aprobación Modificación
Nombre y Cargo Fecha Nombre y Cargo Fecha Nombre y Cargo Fecha
2
Olger Genaro Garizabalo ForeroMedico Planeacion modelo
de atencion Consorcio Salud Compensar Comfenalco Valle
24/07/2015
Jorge Castillo, asesor externo sede Bogotá, endocrinólogo Lena Barrera Asesor Comfenalco Valle,
Internista
24/07/2015
Arturo Rico Landazábal, Gerente Modelo de Atención en Salud, Consorcio
EPS
24/07/2015
Ajustes a plantea-miento terapéuti-co y metas de la
Vía Clínica
1
Luisa Fernanda Orjuela Castro Médico Gerencia Planeación
del Modelo de Atención Consorcio Compensar
Comfenalco Valle
06/11/2014
Jorge Castillo, asesor externo sede Bogotá, endocrinólogo
Lena Barrera Asesor Comfenalco Valle, Internista
06/11/2014
Arturo Rico Landazábal, Gerente Modelo de Atención en Salud, Consorcio
EPS
06/11/2014Cambio General de la vía clínica
O
Juan Manuel Correa Hernández, Profesional
Modelo de Atención en Salud, Consorcio EPS
23/08/2013
Jorge Castillo, asesor externo sede Bogotá, endocrinólogo
Katerine Restrepo, asesor externo sede Valle, endocrinólogo Jorge
Ospina, médico general (Con amplia experiencia en el manejo de Diabetes /pie diabético) USS
Kennedy.
23/08/2013
Arturo Rico Landazábal, Gerente Modelo de Atención en Salud, Consorcio
EPS
23/08/2013 Lanzamiento
Colaboración: Carlos Miguel Arbelaez Médico Líder Cohorte Cardiovascular, Diana Marcela Espinosa Benitorrebollo Auditor medico equipo cardiovascular Sede Bogota, Lady Jan Layton Gestor Transversal de Riesgo Cardiovascular Equipo gestión salud Bogotá, María Edith Herrera Gestor Transversal de Riesgo Cardiovascular Equipo gestión salud Valle, Alba Yaneth Parra Médico Administradora Servicios de salud y Mónica Yamile Vargas Castillo QF Equipo Gestión Integral Farmacéutica. Diseño, diagramación y corrección de estilo: Comunicaciones - Mercadeo sede Central
Principales componentes ciclo de Diabetes Mellitus DM tipo 2
Tamizaje (identificación
de poblaciones de riesgo) y
confirmación de diagnóstico
Estrategias de promoción de la
salud para población general (sin riesgos
específicos).Recomendar lecturas en la web a paciente
y/o a familiar responsable
Prevención y manejo de
complicaciones
Metas e indicadores BibliografíaManejo
de la DM tipo 2
Riesgo de desarrollarDiabetes Mellitus tipo 2
GA: Glicemia en ayunasHbA 1c: Hemoglobina GlicosiladaAEI: Programa de Atención Específica IntegralIMC: Índice de Masa CorporalDM: Diabetes MellitusPTOG: Prueba tolerancia a la glucosa
Alto riesgo de DM tipo 2GA: 100 - 125 mg/dl
HbA 1c 6,0 % - 6,4 %PTOG >140 <200
Sospeche síndrome metabólico
Intervenciones individuales y grupales para control de riesgo
Revaluar peso y el IMC y Glicemia basal control
en 6-12 meses
Riesgo bajoGA: < 100 mg/dlHbA 1c < 5,7 %
Pacientes asintomáticosCorresponde a pacientes captados por estrategia de tamizaje definida
en la detección temprana de alteraciones del adulto mayor de
45 años.Ver otros pacientes asintomáticos
que se deben estudiar
Revalue el riesgo entre 1-3 años
Confirme DM tipo 2GA: ≥ 126 mg/dlHbA 1c ≥ 6,5 %
Sospeche síndrome metabólico
Menores de 45 años asintomáticos con factores de riesgo que hacen que se requiera tamizaje para DM tipo 2 con glicemia en ayunas:Pacientes con sobrepeso (IMC ≥ 25 IMC), PA ≥ 94cm en hombres y ≥ 90cm en mujeres y asocia-do a uno o más de los siguientes factores de riesgo:
• Familiares de primer grado diabéticos (padres, hermanos) • Mujer con antecedente de hijos macrosómicos (≥ 4 Kg) o historia de diabetes gestacional • Hipertensos (≥140/90 mmHg) • Col HDL ≤ 35 mg/dl y/o triglicéridos ≥ 250 mg/dl • Estados de insulina resistencia. (v.gr: Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans) • Historia de enfermedad cardiovascular. • IMC >30 sin factores de riesgo.
PA: perímetro abdominal
Pacientes de Alto Riesgo de padecer Diabetes Mellitus tipo 2Son también llamados PACIENTES PRE-DIABÉTICOS, en estos pacientes se debe descartar o confirmar e intervenir el síndrome metabólico y Diabetes Mellitus tipo 2.
¿Qué medidas habría que adoptar?Los profesionales de la salud deben indicar además de una segunda prueba para confirmar el alto riesgo o la Diabetes Mellitus tipo 2, las pruebas requeridas para confirmar o descartar un síndrome metabólico.
En estos pacientes es conveniente realizar, la Prueba de Tolerancia Oral a Glucosa (PTOG), con carga de 75g. Valores entre 140 - 199 mg/dl se considera que corresponden también a estados de prediabetes y se les debe descartar un síndrome metabólico.
Si el paciente a pesar de manejo no farmacologico continua despues de 6 meses de intervención con glicemia en ayunas en rangos anormales (100-125 mg/dl) iniciar Metformina 1 tab 850 mg cada 12 horas después de desayuno y comida.
Los pacientes pre-diabéticos o con síndrome metabólico serán remitidos por su médico tratante a seguimiento por equipo interdisciplinario y con recomendaciones de intervenciones no farmacológicas (dieta y ejercicio).
Síndrome Metabólico (SM)
El síndrome metabólico multiplica por 5 el riesgo de padecer diabetes o enfermedad coronaria.Son 5 criterios:
1. Glicemia ayunas > 100 mg/dL 2. Tensión Arterial ≥ 130/ 85 mm Hg 3. Triglicéridos > 150 mg/dL 4. HDL < 40 mg/dL hombre, o < 50 mg/dL mujeres 5. Aumento de perímetro de cintura (*)
Con 3 criterios de los 5, independiente de cuales sean se hace diagnóstico de SM
(*) El perímetro de cintura cambia según la etnia. Para los latinoamericanos se considera que se maneja el mismo riesgo de los orientales, por lo que para los hombres es mayor de 94 cm y para las mujeres mayor de 90 cm.
(*) Tomada en espiración, en un plano horizontal que pasa por el punto medio entre la cresta ilíaca anterior y la última costilla
Consenso de IDF (International Diabetes Federation) en Canadá 2010
Confirme Diabetes Mellitus Tipo 2La DM tipo 2 se confirma si presenta alguna de las siguientes situaciones:
• Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una glicemia en cualquier momento del día mayor o igual a 200 mg/dl, sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida.
• Casos confirmados que resulten de tamizajes.
• Glicemia en ayunas mayor a 126 mg/dl
Recuerde, los objetivos terapéuticos son:
• Control de la glicemia
• Gestión de riesgo cardiovascular
• Prevención de complicaciones o lesión de órgano blanco
Cuidado, manejo y gestión de la Diabetes
Mellitus tipo 2
Educación del paciente
Asesoramiento dietético
Evaluación y manejo de FR para enfermedad
cardiovascular
Terapia antitrombótica
Manejo de la dislipidemia
Manejo de la presión arterial
La identificación y la gestión de
complicaciones a largo plazo
Atención hospitalaria/ registro en GEHOS
para inducción de demanda post
hospitalización
Control de glicemia
Educación para el autocuidado del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2
•Todos los paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 confirmada, deben ingresar al programa de riesgo cardiovascular.
89020503 CONSULTA PRIMERA VEZ ENFERMERA AEI
• En los módulos educativos se ofrecerán talleres grupales, a cada paciente y / o su cuidador.
Asesoramiento dietéticoSe solicitará por médico tratante valoración por nutrición, entre tanto la misma se genera, el pa-ciente debe tener en cuenta:
• Consumo mínimo entre frutas y/o verduras de 5 (cinco) al día.
• Consumo mínimo de 1 gr de proteína x Kg de peso ideal al día.
• Consumo máximo de 2 porciones de carbohi-dratos al día.
Uso de información post-hospitalización
Auditoría médica (Gestores de seguimiento a la atención) de la EPS, realiza búsqueda activa en su red hospitalaria de los pacientes internados por complicaciones o descompensación de su Diabetes Mellitus tipo 2.
Estas hospitalizaciones son registradas en el aplicativo de auditoría (Software en línea), denomi-nado GEHOS (Gestión Hospitalaria). Los registros de auditoría contendrán el motivo de la des-compensación de manera que se pueda validar en el control post-hospitalización (en inducción de demanda post-hospitalización), si las correspondientes causas han sido intervenidas y controladas. Esta información será útil también en los análisis que se realizan en cada Unidad de Atención Primaria de hospitalizaciones potencialmente evitables.
Control de Glicemia• El control de la enfermedad será monitorizado fundamentalmente con Hemoglobina
Glicosilada.
• Los pacientes controlados (ni hiper, ni hipoglicemias) deben tener un control de he-moglobina glicosilada cada 6 (seis) meses.
• Para los pacientes no controlados se debe realizar control de hemoglobina glicosi-lada cada 3 (tres) meses hasta lograr objetivo terapéutico que es una HbA1c < de 7.5%, después el seguimiento es semestral.
• Antes de iniciar cualquier tratamiento farmacológico se deben revisar sus contrain-dicaciones.
Seguimiento de la DM tipo 2
Tratamiento farmacológico de primera
elección
Considere con el paciente la terapia dual
Inicie insulina, en especial si la hiperglicemia es marcada / si no se logra control solicite
valoración por Medicina Interna
HbA 1c igual o superior a las metas individuales después de una juiciosa intervención sobre el estilo de vida, uso de tratamiento farmacológico de
primera elección y validación de adherencia al tratamiento
HbA 1c igual a las metas individuales después de una juiciosa intervención sobre el estilo de vida, uso de tratamiento farmacológico
dual y validación de adherencia al tratamiento
Seguimiento de la DM tipo 2HbA 1c (Hemoglobina glicosilada)
• Si HbA 1c se mantiene por encima del objetivo, pero los niveles de auto-monitoreo en ayunas están controlados, considere la posibilidad de auto-monitoreo para detectar y manejar la hiper-gicemia postprandial.
Seguimiento con HbA1c• Realizar cada 6 meses evidenciando glicemia en ayunas y valores en metas menor a 7.5%. • Realice cada 3 meses si el paciente no esta controlado. • Tenga en cuenta si no se relaciona la HbA 1c con las glicemias.• Remita a Medicina Interna si la HbA1c, esta en metas (< a 7.5%), se debe solicitar en el se-
guimiento semestral una GA (preferiblemente por glucometría), si esta es mayor de 110 mg/dl, se debe considerar ajuste terapéutico por ejemplo: insulininzación temprana según criterio del médico tratante.
Automonitoreo:• Debe estar disponible para pacientes que usan insulina.• Se debe evaluar habilidades de autocontrol del paciente, cómo utiliza los resultados de sus mo-
nitoreos y el equipo utilizado.• Recuerde: El entrenamiento del paciente debe ser realizado por la enfermera del programa AEI
HbA1c fuera de meta3 meses
Monoterapia
Terapia dual 3 meses
3 meses
HbA1c fuera de meta
HbA1c fuera de meta
HbA1c fuera de meta
HbA1c fuera de meta
Considere sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso
(IMC < 25)
Recuerde: Si el paciente en cualquiera de estas instancias, presenta una descompensación
que requiera hospitalización, deberá identificar causas para así considerar insulinización.
*ver indicaciones para el uso de otro hipoglicemiantes orales
Intervención sobre estilos de vida (dieta y ejercicio)
Opción 1: GlimeperideOpción 2: Glibenclamida
Asociar como terapia dual Glimeperide inicia 2 mg hasta 4 mg / diaGlibenclamida (sin hipoglicemia evidente) de 5 a 15 mg/ día según
indicaciones, seguimiento en 3 meses
Continua el mismo manejo y seguimiento
semestral, monitoreando hipoglicemia y HbA1c
En metas NO
SI
Continua manejo monoterapia Metformina y seguimiento con
HbA1c semestral y Glicemia en ayunas en pacientes con valores
inferiores a 7 para descartar exposición glucotoxica.
SULFONILUREAS
Terapia oral1. Oral / 2. Insulínica
Terapia insulínica
INSULINANPH
INSULINA ANALOGA
Opción 1Si hay antecedente
de hipoglicemia documentada inicie
insulina análoga
Documentar hipoglicemia valores inferiores a 80 mg/dl
ANALOGAG - largina / homologos de g-largina Priorizar en > 65 años TFG < a 50 Enfermedad cardio cerebro
vascular
Opción 2
SI NO
Insulina (NPH) nocturna + Metformina + Sulfonilureas
Intensificar tratamiento con insulina en dos o mas dosis + Metformina
Metformina
Metformina + Sulfonilurea
Remita a medicina interna
Tratamiento farmacológico de primera línea• Metformina es el fármaco recomendado como primera elección. Dosis recomendada: Iniciar
mínimo con 850 mg.
TFGe >45 cc/ml 30-45 cc/ml <30 cc/mlMetformina 2 tab 1 tab No usar
• Se debe iniciar en todo paciente recién diagnosticado con Diabetes Mellitus tipo 2, que siempre y cuando no tenga contraindicaciones, junto con las modificaciones en el estilo de vida.
• Los efectos secundarios de la metformina pueden ser atenuados con el consumo de alimentos y con la titulación lenta de la dosis. Si persiste la intolerancia después de 3 meses considere metformina de liberación extendida.
• Recuerde: No prescriba la metformina si la TFG <30 mL/minuto/1.73 m2.
Equipo de Gestión Integral FarmacéuticaAntes de considerar avanzar en el siguiente paso del tratamiento, revise ad-herencia e interacciones de la medicación instaurada hasta el momento. Para solicitar apoyo en el chequeo de interacciones o reportar falla terapéutica con una marca de medicamento en especial debe escribir al equipo de Gestión In-tegral Farmacéutica al correo: [email protected]
Considerar la terapia dual (1)
• Sulfonilureas
Si hay evidencia de hipoglucemia y la TFG es mayor a 45 mL/min/1.73m2, asocie Glimeperide como primera opción iniciando a dosis de 2 mg/ máximo hasta 4 mg / día; si no hay hipogli-cemia puede considerar el inicio de Glibenclamida, sin superar el tope de hasta 15 mg/día y descartando enfermedad coronaria o enfermedad renal.
El recambio sugerido es:
• Si hay evidencia de hipoglicemia previa iniciar Glimepiride si TFG < 45 mL/minuto/1.73 m2. Iniciando con 2 mg se debe vigilar el riesgo de hipoglicemia.
• Eduque a la persona acerca del riesgo de hipoglicemia, especialmente si él o ella tiene insuficiencia renal.
• No prescriba Glibenclamida en pacientes con enfermedad coronaria establecida.
Si no se consigue control con Metformina y cambios en estilo de vida, considere adicionar:
Considerar la terapia dual:Recuerde: Antes de iniciar un tercer medicamento, eva-lué si existe otra causa que evite el no control metabólico. Por ejemplo:
• Hipotiroidismo• Otras comorbilidades y medicamentos• Falta de adherencia farmacológica o no farmacológica
Evaluación de adherencia (Escala de Morinsky- Green)
Preguntas Respuestas1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos? Si No2. ¿Toma los medicamentos a la hora indicada? Si No3. Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomarlos? Si No4. Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomar la medicaicón? Si No
Morisky DE, Ang A, Krousel Wood M, and Ward HJ. (2008) Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting. The Journal of Clinical Hypertension. 10(5):348-354.
Inicio de insulina (1)
Considere la insulinización temprana (sin pasar por antidiabéticos orales) en caso de: Paciente sintomático y glucosa en ayunas >250 mg/dL, o hemoglobina glicosilada mayor a 9%
Si otras medidas no mantienen HbA 1c en metas, considere iniciar insulina.
Continúe con metformina y reduzca la dosis de sulfonilurea.
Comience con insulina humana NPH al acostarse (basal) o dos veces al día según las nece-sidades. Considere el uso de PEN (esfero) de NPH si el paciente tiene limitaciones visuales, cognitivas o en caso que los requerimientos de insulina son bajos.
Se mantiene la NPH acorde a los criterios en los que se debe iniciar como primera opción en paciente nuevo. Verificar con CURAM, criterios de insulinización y despliegue de alertas.
La dosis de insulina NPH recomendada para el inicio de insulina basal es:0,2 U/kg/día. Se realizarán ajustes de acuerdo a controles glicémicos para cumplir las metas (70 a 130 mg/dl de glicemia preprandial). Nunca sobrepase la dosis 0,6 U/kg/día para insuli-nización basal con NPH.
Inicio de insulina (2)
Cada Unidad de Atención Primaria debe contar con un médico general entrenado como líder de insulinización
La insulinización inicial se puede implementar en la Unidad de Atención Pri-maria en donde el paciente se encuentra georreferenciado o en donde habi-tualmente consulta, si existe recurso humano capacitado para este fin (que incluya enfermería y medicina general o medicina interna o medicina familiar), si no es así se debe remitir a Medicina Interna para insulinización.
Inicio de insulina (3)Considere un análogo de insulina de acción prolongada una vez al día (insulina homologo de g-largina o insulina glargina) si:
• Se presentan con insulina NPH hipoglicemias severas definidas como aque-llas que requieran ayuda para salir del episodio o glicemia documentada menor de 50 mg/dl, en especial si no se identifica una causa intervenible como ayuno prolongado, actividad física extrema.
• Los pacientes con dosis de NPH superior a 0,6 U/kg/día en los que hay ma-yor riesgo de hipoglicemia.
• Insuficiencia Renal Crónica estadio 3 mayores de 65 años, y los estadios 4 y 5.
• Aquellos en quienes la efectividad de la terapia dual oral no es evidente, y no se logran metas.
Criterios para considerar falla terapéutica con análogos de insulina tipo glargina o detemir1. No haber logrado un descenso de al menos 50% del
valor de HbA1c excedente del valor normal para el mé-todo considerado, en los últimos seis meses.
2. Ausencia de reducción de hipoglicemias severas.
3. La conducta es remitir a medicina interna.
Identificación y manejo de complicaciones de
DM2 a largo plazo
Cuidados de los pies en pacientes
diabéticos
Identificación y gestión del daño renal
Identificación y gestión del daño ocular
Identificación y manejo de las
complicaciones neuropáticas
Gestión de la neuropatía
diabética dolorosa
Identificación y manejo de la
depresión
Cuidados de los pies para pacientes con
DM tipo 2
Directrices generales e indicaciones en la educación para el
autocuidado
Examinar los pies y las piernas en todo paciente diabético
Indicaciones para fomentar el autocuidado
• Comparta la toma de decisiones con los pacientes.
• Se debe prestar mayor atención a personas mayores de 70 años, que han tenido diabetes por mucho tiempo, que tienen problemas de visión o que viven solos.
• Anime al paciente a inspeccionar sus pies y a re-portar a su equipo tratante cualquier alteración.
Examinar los pies y las piernas al momento del diagnóstico y en cada revisión anual
En caso de evidenciar alteraciones se debe remitir al paciente a consulta de pie diabético. Las pruebas para identificar alteraciones incluyen:
• Pruebas de sensación de los pies usando el monofilamento de 10 g, la prueba de vibración con Diapasón neurológico 128 Hz y exploración de re-flejo aquiliano.
• Palpación de pulsos del pie.
• Inspección para cualquier deformidad del pie.
• Inspección de calzado.
Identificación y gestión de daño renal Los marcadores clínicos para nefropatía diabética son proteinuria y la perdida progresiva de la función renal. Por lo que se recomienda anualmente realizar tamizaje.
Solicite al ingreso: • Parcial de orina: evalúa la presencia de proteinuria• Creatinina sérica: necesaria para estimar y calcular la TFG • Microalbuminuria: su positividad se convierte en un factor de alto riesgo
cardiovascular.
Si la microalbuminuria es < 30 mg/g se considera excreción normal, realizar un nuevo control cada año.
Si es igual o > a 30 - 299 mg/g o > a 30 mg en orina de 24 horas confirma la presencia de microalbuminuria (albuminuria persistente). Si el resultado es anormal se repetirá en 4 meses, y si vuelve a salir anormal, remitir a medicina interna o clínica de salud renal.
Identificación y gestión de daño renal
Una estimación adecuada de la excreción diaria se consigue con la razón albúmina/creatina en una muestra de orina Matinal.
Si el valor es anormal se debe repetir la prueba en un plazo máximo de 6 meses. Si se confirma microalbuminuria remita a Medicina Interna o Me-dicina Familiar en donde se evaluará con el paciente el inicio de IECA o ARA II.
Se debe remitir en caso de TFG (Tasa de Filtración Glomerular) <60 ml/min x 1.73 m2 con o sin presencia de microalbuminuria a Medicina Interna o Medicina Familiar. La TFG se determina a partir de la creatinina (examen anual), en caso de alteración se repite en 3 meses, si esta alterada de nue-vo se define remisión. En caso de TFG (Tasa de Filtración Glomerular) <45 ml/min x 1.73 m2 se debe remitir a Clínica de salud renal.
Identificación y gestión del daño ocular• En todo paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 se debe realizar tamizaje de
retinopatía diabética en el momento del diagnóstico.
• Para el tamizaje de retinopatía diabética, el médico tratante en el programa AEI remite al paciente para valoración por oftalmología registrando clara-mente en la orden el diagnóstico del paciente y el motivo de la solicitud de valoración.
• En personas sin retinopatía se debe repetir este tamizaje cada dos años.
• CUPS 89020299 OFTALMOLOGÍA ATENCIÓN ESPECÍFICA INTEGRAL
Identificación y gestión de las manifestaciones neuropáticas
• La gastroparesia: Considere la posibilidad de la gastroparesia en adultos con: errático control de la
glicemia, o distensión epigástrica inexplicable o vómito.
• La disfunción eréctil: Repase con los hombres cada año si se esta presentando o no disfunción eréctil.
• Si se presenta pérdida de las señales de advertencia de hipoglicemia: Considere daño del sistema nervioso simpático.
• Diarrea inexplicable, sobre todo por la noche: Considere la posibilidad de neuropatía autonómica afecta el intestino.
• Inexplicables problemas de vaciado de la vejiga: Considere neuropatía autonómica afecta a la vejiga.
• Problemas en los pies
Identificación y gestión de la neuropatía diabética dolorosaCorresponde a una neuropatía sensitivo-motora simétrica que afecta predomi-nantemente a extremidades inferiores (pie y tobillo) y con menos frecuencia, a las superiores.
Pregunte y evalué los signos y síntomas como quemazón, dolor punzante, sen-sación de hormigueo.
Para evaluar la posibilidad de Neuropatía se utiliza el neurofilamento y diapasón.
• Tratamiento de primera línea: amitriptilina.• Tratamiento de segunda línea: pregabalina.• Tercera línea de tratamiento: si no se logra control remita a Clínica del dolor.
Evaluación y manejo de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular en DM tipo 2
Manejo de la dislipidemia
Evaluar los factores de riesgo, incluyendo las características del síndrome metabólico
• Realizar el perfil lipídico completo (HDL/colesterol total/ triglicéridos) Calcule y evalué: ( * ) LDL= CT-(TGC/5 + HDL) en mg/dl LDLc = CT - (HDLc + TG/2.21) en mg/dl No HDL= CT-HDL
Si el valor de triglicéridos supera 400 mg/dl deberá remitir a Medicina Interna.
• Control cada 3 meses después del inicio de la medicación, posteriormente cada año.
Recuerde: Comentar con el paciente el inicio de estatina y en los pacientes > de 75 años riesgo/beneficio del uso de este medicamento.
Fuente: Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) 2004(*) Triglicéridos > 400mg/dl no calcule con esta fórmula
Indicadores y metas (2)
Principales metas terapéuticas adicionales a la hemoglo-bina glicosilada:
• Presión arterial < 140/80 mm Hg, < 140/90 mm Hg si el paciente tiene microalbuminuria.
• Colesterol LDL < 100 mg/dl o ≤ 70 mg/dl si el pa-ciente tiene enfermedad coronaria establecida o tabaquismo.
• Colesterol no HDL (es decir Colesterol total - Colesterol HDL) < 130 mg/dl o ≤ 100 mg/dl si el paciente tiene enfermedad coronaria establecida o tabaquismo.
Evaluación y manejo de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular en DM tipo 2
Manejo de lípidos
Manejo farmacológico
Continue recomendaciones y control al completar
el año
Continue recomendaciones y control al completar
el añoContinue recomendaciones y control al completar
el año
Aumente Lovastatina 40 mg
cambios en estilo de vida saludable
Continue recomendaciones y control al completar
el año
Aumente Atorvastatina 20 mg cambios en estilo de
vida saludable
3 meses
3 meses Si
Si
No
3 meses
Considera adicionar Ezetemibe 10 mg cambios en estilo de vida saludable
Aumente Atorvastatina 40 mg cambios en estilo de
vida saludable
Remita a valoración por medicina interna
¿Alcanza la meta?
3 meses
No
Si
Si
Si
No
No
No
Inicie Lovastatina 20 mg y cambios en estilo de
vida saludable
De recomendaciones es estilos de vida saludable
¿Alcanza la meta?
¿Alcanza la meta?
¿Alcanza la meta?
*Alto riesgo: Enfermedad cardiovascular confirmada o diabéticos con tabaquismo
LDL
Diabetes
Bajo riesgo * Alto riesgo
< 100 mg / dl < 70 mg / dl
NoHDL
Diabetes
* Alto riesgo Bajo riesgo
< 100 mg / dl <130 mg/dl
Metas
Evaluación y manejo de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular en DM tipo 2Manejo de la dislipidemia Intervención farmacológica:
EstatinasSi presenta hipercolesterole-mia familiar heterozigota ma-yor de 21 años LDL>190 mg/dl
Pacientes con DM tipo 2 mayores de 40 años LDL > 100 mg/dl o LDL > 70 mg/dl en pacientes de alto riesgo *
Considere adicionar Fibrato
Si presenta TGC> 1000 mg/dl asociado a cambios de estilo de vida saludable
Si persiste luego de 6 meses los TGC > 400 mg/dl asociado a cambios de estilo de vida saludable
Pacientes en terapia estatinica en metas de LDL, calcule el no HDLAdicione terapia con fibrato si:No HDL>130No HDL > 100 en pacientes de alto riesgo
Recuerde: Si el paciente esta en manejo combinado con estatinas y fibratos, advierta siempre, que debe suspender y consultar de inmediato en caso de dolores musculares o trastornos digestivos. Ade-más, de monitoreo de CK y transaminasas en los dos primeros meses.
Fuente: Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) 2004
* Alto riesgo: Enfermedad cardiovascular confirmada o diabéticos con tabaquismo
Evaluación y manejo de riesgo cardiovascular en diabetes tipo 2:
• Inicie IECA o ARA
Si la presión arterial alcanza y se mantiene constante en el objetivo, se debe continuar con controles, validando en cada contacto los posibles efectos ad-versos del tratamiento antihipertensivo.
Si no hay control de las cifras tensionales inicie bloqueadores de canales de calcio.
Recuerde: remitir al paciente si no hay control de la presión arterial con la triple terapia después de 3 meses a Medicina Interna por HTA refractaria.
Manejo de presión arterial
Evaluación y manejo de riesgo cardiovascular en diabetes tipo 2:
Considere prevención primaria en pacientes con > a 10% a 10 años por escala de Framingham.
Hombre mayor a 50 años y mujer mayor a 60 años + un factor de riesgo: hipertensión arterial, antecedente familiar de ECV o de muerte cardiovascular temprana definida como padre quien fallece de un evento coronario < a 55 años o madre quien fallece de un evento coronario < 65 años, hipercolesterolemia o tabaquismo.
Recuerde: las contraindicaciones antes de prescribir.
1. Sangrado gastrointestinal reciente.2. ECV hemorrágico reciente.3. Ulcera péptica.4. Post postquirúrgica de cirugía cardiaca.5. Alergia a la aspirina.
Terapia antitrombótica
Edad (años) Complicaciones Meta (%)18 – 44 Sin < 6.518 – 44 Con < 7.045 - 64 Sin < 7.045 - 64 Con < 7.5> 65 Sin < 7.5> 65 Con < 8.0
Indicadores y metas
HbA 1c (Hemoglobina glicosilada) METAS INDIVIDUALIZADAS:
¿Qué se considera complicación para esta tabla?
• Retinopatía• Nefropatía• Neuropatía• Enfermedad Cardiovascular
Bibliografía1. Guías de practica clínica del NICE para Diabetes Mellitus tipo 2: CG 87 y CG 66
2. Morisky DE, Ang A, Krousel Wood M, and Ward HJ. (2008) Predictive validity of a me-dication adherence measure in an outpatient setting. The Journal of Clinical Hyperten-sion. 10(5):348-354
3. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) 2004
4. ADA (American Diabetes Asociation)
5. ALAD (Asociación Latinoamericana de Diabetes)
6. EUROPEA (Guía diabetes concenso europeo)
7. Vías Clínicas NHS (Patways Nice)
http://guidance.nice.org.uk/CG66