Vac- therapieVacuum - Assisted Wound closure therapy

Serraes Brecht

Drie wetenschappelijke artikels onder de loep:

1. Christy T. Chua Patel, MS, RN, Gail C. Kinsey, MS, RN, CNS, Kelly J. Koperski-Moen, ADN, RN andLisa D. Bungum, BSN, RN, Vacuum - Assisted Wound closure, AMERICAN JOURNAL OF NURSING, December, 2000, blz.45-48.

2. J.D.D. Vuerstaek, MD; A.M.J Van der Kley, MD; J. Wuite MD PhD, Vacumtherapie: eeninnovatieve techniek bij het chronisch ulcus cruris, Atrium: medische centrum parkstad, December, 2002

3. 3. Alys Cole-King, MB, BGh, MRCPsych, and Keith Gordon Harding, MD, MRCGP, FRCS;Psychological Factors and Delayed Healing in Chronic Wounds, Psychosomatic Medicine, N 63, Blz. 216-220, 2001

1. Drie wetenschappelijke artikelsHet eerste artikel handelt over de grondleggende studies van Vac-therapie. Het tweede artikel gaat over een Nederlands onderzoek naar het verschil tussen Vac-therapie en de conventionele wondbehandelingstechniek op vlak van reinigsduur en opnameduur. Het derde artikel wil wetenschappelijk bewijs bieden aan het thema de psychologische invloed op de wondheling.

1.1. ArtikelChristy T. Chua Patel, MS, RN, Gail C. Kinsey, MS, RN, CNS, Kelly J. Koperski-Moen, ADN, RN and Lisa D. Bungum, BSN, RN, Vacuum - Assisted Wound closure, AMERICAN JOURNAL OF NURSING, December, 2000, blz.45-48.

1.1.1. Bespreking Eigen reflectie: Het artikel begint met een casus waaruit het succes van de werkwijze, de mogelijkheden van de Vac-therapie kort worden belicht. Hierna volgt een korte theoretische benadering van wat het Vac-systeem specifiek veroorzaakt in een wonde. Na dit deel wordt de grondleggende studie uitgebreid uit de doeken gedaan, gevolgd door de indicaties en contra-indicaties. Als laatste worden de verpleegkundige aandachtspunten bij de zorg rond het Vac-systeem benaderd. Het is een zeer compact artikel, dat uitgebreide informatie bevat. De doorslaggevende factor voor de keuze naar dit artikel, is omwille van het feit dat de grondleggende studie erin verwerkt zit. Inhoud: Zoals hierboven beschreven staat, bevat de inleiding een casus over een patinte met een niet helende wonde van een aderdonatie aan het linkerbeen. De wonde is bedekt met fibrine en het onderliggende bot is zichtbaar. In het ziekenhuis startte men met een traditionele wondbehandeling en vochtige opvulling. Na een zevental weken wordt gebruikgemaakt van het Vac-systeem, om zo het wondbed voor te bereiden voor een huid ent. De sterkte van de negatieve druk is steeds afgaand van het patintcomfort en de wondkarakteristiek. Er werden twee manieren van negatieve drukken toegepast; de continue is gedurende 48u aangewezen geweest. Na een verband wissel ging men over tot de intermittente negatieve druk behandeling gedurende twee weken. Deze bestaat uit 5 minuten negatieve druk aan en 2 minuten uit. Het gebruik van het vac systeem heeft als doel de vorming van granulatieweefsel te bevorderen, een nieuwe opbouw van capillairen,

2

collageen, fibroblasten en de afvoer van overtollig wondvocht met infectieuze microorganismen. In het geval van de casus, was het granulatieweefsel na twee weken volledig ontwikkeld en klaar voor een huid ent. Na het plaatsen van de huid ent werd het Vacsysteem terug aangebracht met een continue negatieven druk van 75mmHg. Door de druk zal een adhesie ontstaan tussen de huid ent en het granulatieweefsel en belemmerd worden dat de huid ent beschadigd wordt. Na vijf dagen werd het Vac-systeem verwijderd en mocht de patinte naar huis. Bij de volgende controle, ruim zes weken later, is de wonde compleet genezen. Na de casus volgden twee grondleggende studies onder leiding van de meest geziene uitvinders van het Vac-systeem; Dr. L.Argenta (plastische chrirurg) en Dr. M. Morykwas (research arts). Zij onderzochten als eersten wat de invloed was van negatieve atmosferische druk op de bloedstroom, de ontwikkeling van granulatieweefsel, de invloed op het aantal bacterin en het onderliggende spierweefsel. Om dit te onderzoeken startte men met testen op varkens. Uit het onderzoek concludeerden ze dat de negatieve atmosferische druk (zowel de continue als intermittent) geen schadelijke invloed hebben. De testen van het Vac-systeem op varkens resulteerden dat de bloedstroom in de wonde verviervoudigde toen men een negatieve druk van 125mmHg bereikte, de onderliggende spierweefsels bleven onbeschadigd door de toevoer van voedselrijk bloed, de ontwikkeling van het granulatieweefsel steeg significant en het aantal bacterin daalde na gebruik van vier dagen. Met deze resultaten onderzochten Morykwas en Argenta het effect van de therapie op driehonderd patinten, verdeeld in drie groepen naargelang het soort wonde. De eerste en grootste groep bevatte 175 personen met chronische wonden van minimum n week bestaansduur en geen tekenen van genezing. Van het aantal waren er 141 patinten met een chronische wonde, drukzweren van graad drie en vier. De tweede groep bevatte 94 patinten met subacute wonden met dehiscentie en blootliggende bot in een periode van minder dan zeven dagen. De laatste groep van 31 patinten bestond uit acute wonden zoals evisceraties in een periode van minder dan 12 uur ontstaan. Na de behandeling met de negatieve atmosferische druk kwamen volgende conclusies naar boven. In groep n hielp de therapie bij iedereen. 32% van de patinten met drukzweren(141) heelde de wonde in twee tot zestien weken. 46% van de wonden sloten meer dan 80% en werden verder behandeld met huid enten of andere bevorderende wond helende technieken. Bij de veneuze ulceres startte de granulatie na 4-6 dagen en 90% van de wonde reageerden op de eerste huid ent. In groep twee reageerden de 94 subacute wonden nog sneller dan de chronische wonden (eerste groep). 26% heelden helemaal, bij de overige 68 patinten verkleinden de wonden en werden verder behandeld met andere methoden of een huid ent. In groep drie

3

werden de wonden bedekt met een huid ent of het weefsel sloot vanzelf. De wonden uit deze groep ontwikkelden het snelst granulatieweefsel. Vanuit deze studies zijn de resultaten zeer loofprijzend maar er is een groot nadeel, de studies zijn nooit gebonden geweest aan een controlegroep dus of de conclusies echt relevant zijn is nog steeds een vraagteken. Na de studies worden de indicaties en contra-indicaties belicht. Vac-therapie mag gebuikt worden op de lagergelegen extremiteiten, borst, buik, sacrum, rug, baan van het oog, zowel bij acute als chronische wonden daarbij horend zijn drukletsels, traumatische-, genfecteerde wonden, extravasatie, arterile en veneuze insufficintie en huid enten. KCI (Kinetic Concept, Inc.) raadt aan Vac-therapie niet toe te passen op necrotische wonden, wonden met kankercellen, wonden met fistels, wonden met onbehandelbare osteomyelitis. In het artikel volgen dan ook nog de speciale patintgerichte aanbevelingen in verband met pijn, het handhaven van een luchtdichte verbinding, huid integriteit, wonddrainage, verbandwissel, veelvoudige wonden, mobiliteit, emotionele ondersteuning, planning, personeelsonderwijs.

1.2. ArtikelJ.D.D. Vuerstaek, MD; A.M.J Van der Kley, MD; J. Wuite MD PhD, Vacumtherapie: een innovatieve techniek bij het chronisch ulcus cruris, Atrium: medische centrum parkstad, December, 2002 (referentie: http://www.atriummc.nl/Vacuumtherapie_een.1397.0.html)

1.2.1. Bespreking Eigen reflectie: In de introductie wordt het percentuele aantal van ulcus cruris op wereld vlak weergegeven. Daarna worden de normale fasen van wondgenezing belicht. Er volgt ook nog een woordje uitleg over het vac-systeem. Als laatste wordt vermeld dat het om een studie gaat die vacumtherapie van ulcera retrospectief vergelijkt met een controlegroep (conventionele wondbehandelingstechniek). Onder de subtitel patinten worden de exclusiecriteria vermeld en het aantal patinten per groep en strata. Men houdt rekening met de statistische verschillen, doormiddel van de mann-Whitney test. Onder de subtitel methode geeft men duidelijk weer hoe men het Vac-systeem aanbrengt en wat de werking inhoud. Er is wel niets terug te vinden van wat de conventionele wondbehandelingstechniek inhield. Hierna volgen de resultaten van het onderzoek en worden discussiepunten gevormd. Op de laatste pagina vindt u een schematische weergave van de resultaten. Inhoud: Het gaat om een retrospectieve, niet gerandomiseerde studie die bestond uit het behandelen van 46 resistente en chronische ulcera. Met deze studie wou men nagaan welke

4

verschillen er zijn tussen de behandeling met het Vac-systeem en de conventionele behandelingstechniek op vlak van reinigingsduur en opnameduur. Er waren dus twee groepen, namelijk de behandeling met het Vac-systeem en de behandeling op de conventionele manier, die eveneens als controlegroep werd beschouwd. Vooraf werden de patinten gescreend op een aantal exclusie criterias: gebruik van immunosupressiva, aanwezigheid van vasculitis, ulcera met actieve bloedingen, stollingstoornissen, allergie op wondverzorgingsproducten, diabetes mellitus. Als inclusiecriteria: de ulcus moet langer dan 6 maanden aanwezig zijn en ondanks de wondbehandeling geen genezingsproces kennen. De groep patinten waar men de Vac-therapie bij startte, bestond uit 23 patinten waarvan 19 vrouwen en 4 mannen. Uit deze groep kwamen subgroepen/ strata van 9 veneuze ulcera, 6 veneus arterile ulcera en 8 arteriolosclerotische ulcera. De gemiddelde leeftijd was 74,8 jaar met referenties tussen 53-85 jaar, het gemiddelde ulcusoppervlak bedroeg 43,2 cm2 met referenties tussen 4-69 cm2. In de controlegroep waren eveneens 23 patinten en bestond eveneens uit hetzelfde aantal per subgroep/strata. De gemiddelde leeftijd bedroeg 74 jaar met referenties tussen 58-86 jaar, het gemiddelde ulcusoppervlak bedroeg 23,6 cm2 met referenties tussen 8-42 cm2. In het onderzoek hield men eveneens rekening met de statistische verschillen tussen beide groepen en strata. Door middel van de mann- whitney test. Hoe men te werk ging met het Vac-systeem werd volledig besproken; terwijl over de methode van de conventionele wondbehandelingstechniek niet werd weergegeven. Chronische ulcus cruris die behandeld werden met het Vac-systeem ondergingen een aantal fasen. De eerste fase is de reinigingsfase, door gebruik te maken van het Vac-systeem werd de wonde op een niet- invasieve wijze een vitale en acute wonde. Als er dan geen wondgenezing mogelijk was, werd een huid ent getransplanteerd. Dit werd eveneens door het Vac-systeem ondersteund, door het gebruik van een polyvinylalcohol spons; deze heeft een zachte structuur en wordt gebruikt om het transplant tijdelijk te beschermen. Door de negatieve druk die het systeem biedt wordt de adhesie tussen transplant met de wondbodem en de epithelialisatie bevorderd. Wanneer de wonde de epithelialisatiefase heeft ingezet, werd de wonde behandeld met ambulante compressie en lokale vochtige wondbehandeling. De resultaten van de retrospectieve studie tussen de behandeling met het Vac-systeem en de conventionele wondbehandelingstechniek bleek het volgende. In het kader van de reinigingsfase bedroeg de gemiddelde duur bij de strata van chronische veneuze ulcera -behandelt met het Vac-systeem- 10,2 dagen. Terwijl dit bij de conventionele wondbehandelingstechniek een duur van 24,9 dagen was. De gemiddelde duur bij de strata van de chronische veneus/arterile ulcera - behandelt met het Vac-systeem - bedroeg 16,7

5

dagen. In tegenstelling tot de controlegroep waar de gemiddelde reinigingsduur 24 dagen bedroeg. In de strata van de chronische arteriolosclerotische ulcera bedroeg de gemiddelde reinigingsduur - behandelt met het Vac-systeem - 10,6 dagen. Dit in tegenstelling tot de gemiddelde 24 dagen van de behandeling in de controlegroep. De algemene vaststelling in het kader van de reinigingsduur, bleek de reinigingsfase bij de behandeling met het Vacsysteem 59% sneller te gaan in de strata van veneuze ulcera, 30,5% in de strata van veneus/arterile ulcera en 56% in strata van arteriolosclerotische ulcera. In het kader van de opnameduur voor de veneuze, veneus/arterile en arteriolosclerotische ulcera behandelt met het Vac-systeem bedroeg dit 27,2 dagen; 41,7 dagen en 34,9 dagen. Terwijl dit in de controlegroep gemiddeld 53,8 dagen; 51,7 dagen en 57,4 dagen bedroeg. De algemene vaststelling in het kader van de opnameduur, bleek de behandeling met het Vac-systeem 49% korter te zijn bij veneuze ulcera, 39,2% bij de arteriolosclerotische ulcera. In de groep van de veneus/arterile ulcera was geen significante reductie weergegeven, dit omwille van het feit dat de groep te klein was nadat twee patinten de studie verlieten. Reden hiervoor waren pijnklachten en het falen van de techniek. Bij de subtitel discussie komt men tot het algemene besluit dat Vac-therapie een goed alternatief kan bieden in de setting van het behandelen van chronische ulcera. Ook al kent het Vac-systeem succesvolle interventies, het exacte wetenschappelijk bewijs is nog niet geleverd. Men pleit voor verdere kosten- en effectiviteitstudies, die dit bewijs kunnen leveren. Een voorbeeld hiervan kan zijn een studie naar inhiberende factoren die de wondgenezing vertragen of de invloed van mechanische stress op wondheling . Er rijst het besef dat hun studie nogmaals de resultaten blootlegt om te besluiten dat Vac-therapie een belangrijke behandelingsspectrum is van chronische ulcus cruris.

1.3. ArtikelAlys Cole-King, MB, BGh, MRCPsych, and Keith Gordon Harding, MD, MRCGP, FRCS; Psychological Factors and Delayed Healing in Chronic Wounds, Psychosomatic Medicine, N63, Blz. 216-220, 2001

1.3.1. Bespreking Eigen reflectie: Dit is een zeer sterke studie die als eerste aantoont dat er een verband bestaat tussen de psychologische toestand van een patinten en de wondheling van chronische beenulcera. In de introductie handelt men over het voorkomen van beenulcera en

6

de factoren en actoren die de wondheling benvloeden, ook worden enkele studies uit het verleden geschetst die een bijdrage kunnen leveren tot dit onderzoek. Daarop volgt een uitgebreide beschrijving van hoe men te werk ging. Hierbij houdt men rekening met statistische verschillen. Dan volgende spraakmakende resultaten die duidelijk een bijdrage leveren tot andere studies die de psychologische invloed op wondheling willen bewijzen. Inhoud: In het Verenigde Koninkrijk hebben ruim 400 000 mensen beenulceras, de directe kost hiervan bedraagt tussen de $218 - $943 miljoen. Elke factor, de psychologische factor inbegrepen, die de wondheling benvloedt kan daarvoor een belangrijke kost implicatie zijn. De normale wondheling is een extreem complex gebeuren dat afhangt van verschillende factoren. Weefselmacrofagen spelen een belangrijke rol in het debridementeren van de omgeving, de afscheiding van peptiden die de vorming van nieuwe bloedvaten stimuleren en de migratie van lymfocyten en fibroblasten in de wonde verhogen. Macrofagen en Tlymfocyten hebben de grootste invloed in de wondheling. Er bestaan geen twijfels dat een goed immuunsysteem noodzakelijk is voor een goede wondheling en bij wondinfectiepreventie. Een of meer defecten in eerder beschreven processen kan de wondheling vertragen en de vorming van chronische wonden in de hand werken. Psychoneuronimmunologie hebben een link tussen psychologische factoren, het endocriene systeem en het immuunsysteem vastgesteld. De rol van het endocriene systeem en immuunsysteem in de wondheling is wel onderzocht. Het is daarom mogelijk dat psychologische factoren een rol spelen bij chronische wonden. Hierover gaan heel wat studies; Stotts en wipke-Tevis verwijzen naar onderzoek dat aantoont dat psychofysiologische spanning als oorzaak van een vertraagde helen kan aanzien worden. Palmer bespreekt hoe de psychologische en psychosociale problemen het wondhelen kunnen benvloeden. Kiecolt-Glaser vonden dat het helen van de wonden van de stempelbiopsie beduidend langer duurde bij dementerende en dat de verzorgers van deze patinten beduidend meer spanning ondervonden dan de verzorgers van controlegroep. Spanning van het onderzoek werd geassocieerd met het vertraagde helen van de biopsiewonden De auteurs stellen vast dat de spanning een wijziging in het immuunsysteem bracht waardoor de wondheling vertraagde. Dit onderzoek wil aantonen dat er een relatie bestaat tussen de wondheling en klinisch significante depressie en bezorgdheid, dit gemeten met een gevalideerde vragenlijst. De methode: patinten werden doorverwezen door hun huisarts, de wonde mocht maximum 3 maanden aanwezig zijn, anders was het al duidelijk dat er een moeilijke heling aanwezig was. De patinten moesten een genformeerde toestemming geven vr ingang van de studie. Bij de aanvang werd de wondtoestand van elke patint

7

beoordeeld en werd gedefinieerd als acute of chronisch wonde. De patinten vulden thuis de vragenlijsten in en stuurden die per post terug. De HAD (De Bezorgdheid- en Depressieschaal van het ziekenhuis) werd ontworpen om de psychische symptomen van een stemmingswanorde te ontdekken en zo symptomen te vermijden die door een fysieke ziekte worden veroorzaakt of worden getroffen. De zeven punten van depressiesubscale zijn gebaseerd op n van de kerneigenschappen van een depressieve ziekte. De punten in depressiesubscale hebben correlaties die uitstrekken. Om de betrouwbaarheid van twee subscales te testen, werden de scores gecorreleerd met een klinisch gesprek. In deze studie, werd een scheidingsscore van 9 gebruikt voor beide subscales. De auteurs stellen voor dat patinten boven deze scheiding een "mogelijkheid" hebben van het lijden aan bezorgdheid of depressie; zodat er een laag deel vals-negatieve resultaten is. Daarnaast werd ook nog de wondheling beoordeeld door een five-point Likert schaal. Een score van 1 tot 5, waar 1 "goed" helend was en 5 "niet." helend was. Terzelfdertijd werd de aanwezigheid van infectie bepaald door klinische eigenschappen. De resultaten werden geanalyseerd met software SPSS, gebruikend x2, analyse van verschil, en de Mann-Whitney test. De verkregen resultaten werd slecht vastgesteld bij patinten met chronische wonden aan het onderbeen. Deze chronische beenzweren waren toe te schrijven aan aderlijke ziekte of afzonderlijk of in combinatie met ischemische ziekte. Negenenvijftig patinten met chronische beenzweren werden aanvankelijk aangeworven in de studie. 53 patinten (90% respons) stuurden de vragenlijst terug (31 vrouwen (58,5%) en 22 mannen (41,5%)). De wondhelingscore werd vergeleken met de psychometrische testscores. Bij deze vergelijking werd gebuik gemaakt van de originele psychometrische score als een scheidingsscore van 9. Toen de scheidingsscore werd gebruikt, werden de patinten die boven of gelijk aan de score van 9 lagen, een geval van depressie of bezorgdheid zijn. Voor de beoordeling van de wondheling werden de patinten verdeeld in twee groepen: patinten waarbij de wonde goed heelde (een score van 1 of 2) en anderen waarbij een langzame of niet heling was (een score van 3, 4, of 5). Van de 16 patinten genoteerd als bezorgdheidsgevallen waren er 15 waarbij de heling was vertraagd. Bij hen zou de wondheling 8 tot 12 keer de heling vertragen. Deze waarde moet met voorzichtigheid worden genterpreteerd omdat de lagere waarde 1 is. Dertien patinten genoteerd als depressiegevallen hadden allemaal een vertraagde wondheling. Er waren geen significante verschillen in bezorgdheid en depressiescores tussen de drie categorien van niet helers. Deze resultaten tonen aan dat er een statistisch significant verband tussen het psychologische factoren en wondheling is. Als bezorgdheid en de depressie een vertraagde wondheling veroorzaken, kunnen verscheidene

8

mechanismen worden voorgesteld. De psychologische factoren zowel direct of onrechtstreeks behandelen. De psychologische factoren kunnen de activiteit van macrofagen en lymfocyten in het helende proces onderbreken. De depressie wordt geassocieerd met wijdverspreid stoornis van zowel cellulair als humoraal immuniteit.

9

2. VergelijkingHet eerste artikel handelt over de eerste wetenschappelijke onderzoeken rond het Vac-systeem door de twee grondleggers. De studies resulteren dat Vac-therapie (zowel de continue als intermittent) geen schadelijke invloed hebben. De testen van het Vac-systeem op varkens resulteerden dat de bloedstroom in de wonde verviervoudigde toen men een negatieve druk van 125mmHg bereikte. De onderliggende spierweefsels bleven onbeschadigd door de toevoer van voedselrijk bloed. De ontwikkeling van het granulatieweefsel steeg significant en het aantal bacterin daalde na gebruik van vier dagen. Het andere onderzoek in het artikel resulteerde dat Vac-therapie een snelle werking kent. Het enige nadeel aan dit artikel is dat geen enkel onderzoek gebonden is aan een controlegroep. Hierbij stel ik men de vraag of deze resultaten mogen gegeneraliseerd worden of dat de resultaten werkelijk bruikbaar zijn in praktijk. Daarom pleiten de grondleggers zelf voor nog meer relevante studies die de efficintie van Vac-therapie bewijzen. In het tweede artikel gaat het om een studie die wou aantonen wat de verschillen zijn tussen de behandeling met het Vac-systeem en de conventionele behandelingstechniek op vlak van reinigingsduur en opnameduur. Een zeer relevante studie alhoewel ik me hier afvraag wat de conventionele therapie inhield. Daar werd nauwelijks iets over verteld. Bij deze studie maakt men wel degelijk het gebruik van een controlegroep wat zeer positief kan doorwegen op de resultaten. Toch speelt een oncontroleerbare factor in op de resultaten. In de groep van de veneus/arterile ulcera was geen significante reductie ondervonden, dit omwille van het feit dat de groep te klein was nadat twee patinten de studie verlieten. Een te kleine studie is ook niet relevant. Toch komt men net zoals bij de eerste studie tot het besluit dat Vac-therapie een belangrijke behandelingsspectrum is. Bij de subtitel discussie, ijverde men voor meer studies die de inhiberende factoren op de wondheling onderzoeken. Het derde artikel wil het onderzoek aantonen dat er een relatie bestaat tussen de wondheling en klinisch significante depressie en bezorgdheid, dit gemeten met een gevalideerde vragenlijst. De resultaten zijn zeer bruikbaar en veralgemeenbaar doordat men rekening hield met significante verschillen. De resultaten tonen aan dat er een statistisch significant verband tussen het psychologische factoren en wondheling is. Toch stelt men de vraag om nog meer wetenschappelijk onderzoek te verrichten over dit onderwerp. De psychologische factor is een nog onderschatte benvloede factor. Daarom is bewijs nodig om iedereen er van bewust te maken dat er wel degelijk een invloed bestaat tussen wondheling en psychologische welzijn van de patint. Over het algemeen kunnen we stellen dat er nog veel onderzoek hoeft verricht te worden naar wat Vac-therapie betreft maar ook de psychologische invloed op de wondheling. Eens er een duidelijke evidence bestaat over de

10

efficintie van Vac-therapie zal deze kunnen worden beschouwd als een degelijke wondbehandeling. Het zou evenwel bijdragen tot een terugbetaling van de zorg in de thuissituaties.

11