Vaccinuppföljning i andra länder - folkhalsomyndigheten.se · CNDSS Canadian Notifiable Disease Surveillance System, nationellt system för anmälningspliktiga sjukdomar i Kanada

Vaccinuppföljning i andra länder Bilaga 8 till Regeringsuppdrag 2013 Vaccinuppföljning

Innehållsförteckning

Innehållsförteckning .................................................................................................. 3

Förkortningar ............................................................................................................. 4

Vaccinuppföljning i andra länder ............................................................................... 8

Nordiska länderna ................................................................................................ 9

Danmark ......................................................................................................... 9

Norge ............................................................................................................ 11

Finland .......................................................................................................... 13

Island............................................................................................................. 15

En sammanfattning av de olika typerna av vaccinationsregister som används i de

nordiska länderna ges i tabell 1 nedan. .................................................................... 16

Andra länder ....................................................................................................... 17

Nederländerna .............................................................................................. 17

Storbritannien ................................................................................................ 19

USA ............................................................................................................... 22

Kanada .......................................................................................................... 25

Australien ...................................................................................................... 28

Vaccinationsregister i ett urval av länder ........................................................... 33

Sammanfattning ...................................................................................................... 34

Nordiska länderna .............................................................................................. 34

Andra länder ....................................................................................................... 35

Vaccinuppföljningssystem i andra länder för potentiell applikation i Sverige .... 36

Referenser............................................................................................................... 37

4

Förkortningar ABC Active Bacterial Core Surveillance, övervakningssystem för fem

allvarliga bakterieinfektioner i USA

ACCA Advisory Committee on Causality Assessment, rådgivande kommitté för utvärdering av allvarliga biverkningar och potentiella orsakssamband med vaccination i Kanada

ACIP Advisory Committe in Immunization Practices, rådgivande nationell kommitté inom vaccinområdet i USA

ACIR Australian Childhood Immunisation Register, vaccinationsregister för det nationella vaccinationsprogrammet i Australien

AIRA American American Immunization Registry Association, organisation som arbetar med att utveckla implementeringen av vaccinationsregister i USA

APSU Australian Pediatric Surveillance Unit, nätverk av barnläkare för aktiv övervakning av ovanliga sjukdomar bland barn i Australien

ASPREN Australian Sentinel Practice Research Network, sentinelsystem med allmänläkare för sjukdomsövervakning i Australien

ATAGI Australian Technical Advisory Group on Immunizations, expert-kommitté för vaccinationsfrågor i Australien

AvoHILMO Nationell databas över barnvaccinationer i Finland

BPSU British Paediatric Surveillance Unit, aktivt övervakningssystem i Storbritannien där barnläkare inrapporterar specificerade sjukdomar

CAEFI Canadian Adverse Events Following Immunization, central databas för vaccinbiverkningar i Kanada

CCGs Clinical Commission Groups, regionala NHS-enheter som genomför hälsoarbetet på fältet i Storbritannien

CDC Centers for Disease Control and prevention, nationella smittskyddsmyndigheten i USA

CHISs Child Health Information Systems, lokala register över barnvaccinationer i Storbritannien

CIDM Centre for Infectious Diseases and Microbiology, centrum för infektionssjukdomar och mikrobiologi i Australien

CIC Canadian Immunization Committee, kommitté som tar fram vägledning om vaccinationsprogram i Kanada

5

CIOMS Council for International Organisations of Medical Science, en internationell organisation etablerad av WHO och UNESCO, som arbetar med säkerhetsfrågor rörande vacciner och andra läkemedel

CIRN Canadian Immunization Registry Network, arbetsgrupp för att koordinera procedurer i registernätverk i Kanada

CISA Clinical Immunization Safety Assessment, vaccinsäkerhetsnätverk i USA

CNDSS Canadian Notifiable Disease Surveillance System, nationellt system för anmälningspliktiga sjukdomar i Kanada

COVER Cover of Vaccines Evaluated Rapidly, program i Storbritannien för snabba registeruttag av vaccinsäkerhetsdata

DAEN Database of Adverse Event Notifications, central biverkningsdatabas i Australien

DDV Det Danske Vaccinationsregister

ESEN European Sero-Epidemiology Network, europeiskt seroepidemiologiskt nätverk

FDA Food and Drug Administration, Läkemedelsverket i USA

FHI Folkehelseinstituttet i Norge

GP General Practitioner, allmänläkare

HC Health Canada, Läkemedelsverket i Kanada

IISs Immunization Informations Systems, vaccinationsregister

IMPACT Immunization Monitoring Program Active, aktivt sjukhusbaserat övervakningssystem av allvarliga vaccinbiverkningar i Kanada

INoPSU International Network of Paediatric Surveillance Unit, internationellt nätverk av barnläkare för sjukdomsövervakning

IOM Institute of Medicine, vaccinsäkerhetskommitté i USA

JCVI Joint Committee on Vaccination and Immunisation, kommitté som producerar beslutsunderlag och ger råd i vaccinationsfrågor till hälsoministeriet i Storbritannien

MHRA Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, Läkemedelsverket i Storbritannien

MIS Meldesystemet for infektionssygdomme i Danmark

MPR Mässling-påssjuka-röda hund vaccin

MSIS Meldingssystem for smittsomme sykdommer i Norge

6

NACI National Advisory Committee on Immunization, kommitté som tar fram beslutsunderlag om vaccinationer i nationella programmet i Kanada

NCIRS National Centre for Immunisation Research and Surveillance, nationellt centrum för vaccinforskning i Australien

NCVIA National Childhood Vaccine Injury Act, amerikansk lag som förpliktigar hälso- och sjukvårdspersonal att anmäla definierade biverkningar kopplade till specifika vaccin

NHANES National Health and Nutrition Examination Survey, regelbundna nationella folkhälsoundersökningar i USA som kombinerar enkäter, intervjuer, fysiska undersökningar och provtagningar för exempelvis immunitetsundersökningar

NHS National Health Services, statliga myndigheter som driver den offentliga sjukvården i Storbritannien

NIC National Immunization Committee, kommitté som övervakar genomförandet av vaccinationsprogrammen i Australien

NICS National Immunization Coverage Survey, nationell övervakning av vaccinationstäckning baserade på telefonbaserade intervjuer i Australien

NIS National Immunizations Surveys, nationella undersökningar av vaccinationstäckning med telefonbaserade intervjuer av ett representativt urval av barnhushåll i USA

NNDSS National Notifiable Diseases Surveillance System, central databas för anmälningspliktiga sjukdomar i Australien

NRBM Referenslaboratorium för bakteriell meningit i Nederländerna

NVAC National Vaccine Advisory Committee, rådgivande kommitté inom vaccinområdet i USA

PAEDS Paediatric Active Enhanced Disease Surveillance, nätverk av barnläkare för sjukdomsövervakning i Australien

PBAC Pharmaceutical Benefits Advisory Committee, kommitté som tar fram underlag om vacciners kostnadseffektivitet i ett samhällsperspektiv i Australien

PHAC Public Health Agency of Canada, central hälsomyndighet i Kanada

PHE Public Health England, central förvaltningsmyndighet inom hälso- och sjukvårdsområdet i Storbritannien

Praeventis Nationellt vaccinationsregister i Nederländerna

PCT Primary Care Trusts, tidigare administrativa enheter av NHS med ansvar för hälsovården i Storbritannien

7

RIVM Nationella institutet för folkhälsa och miljö i Nederländerna

SSI Statens Serum Institut i Danmark

SYSVAK Webbaserat informationssystem för vaccinationer i Norge

TGA Therapeutic Goods Administration, Läkemedelsverket i Australien

THL Institutet för hälsa och välfärd, central förvaltningsmyndighet inom hälso- och sjukvårdsområdet i Finland

VAERS Vaccine Adverse Event Reporting System, central databas över rapporterade vaccinbiverkningar i USA som drivs gemensamt av CDC och FDA

VAU Vaccine Analytic Unit, enhet som utvärderar långtidssäkerhet med vaccinationer i USA

VSD Vaccine Safety Datalink. Ett amerikanskt system som sammanlänkar vaccinationsregister med medicinska journaler för att övervaka vaccinsäkerhet i nio distrikt

8

Vaccinuppföljning i andra länder Barnvaccinationsprogrammen i Europa och andra höginkomstländer är väletablerade och relativt homogena med avseende på de sjukdomar man vaccinerat mot länge t.ex. stelkramp, difteri och polio, medan nya vaccin introducerats på olika sätt i olika länder beroende på regional sjukdomsbörda och andra lokala överväganden. En översiktsbild över vaccinationsprogrammen i olika länder i Europa och världen kan man få på ECDC:s och WHO:s webbsidor (http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx; http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/schedules). Antalet vaccinationer som ingår i de olika nationella vaccinationsprogrammen varierar liksom vaccinationsschema avseende typ av vaccin, antal doser och tidpunkt för vaccinering. Vaccinerna som ingår i barnvaccinationsprogrammen är oftast kostnadsfria och erbjuds av de nationella hälsovårdssystemen i landet, medan vacciner till vuxna eller sådana som ligger utanför programmen bekostas av den enskilde, t.ex. TBE-vacciner i Sverige. Vaccinationerna kan i vissa länder vara obligatoriska, exempelvis inför skolstart. Det finns stora variationer avseende system för datainsamling om vaccinationer, allt från administrativa system och specifika studier till populationsbaserade datoriserade inmatningssystem. Dessa nationella olikheter gör det svårt att jämföra övervakning och data för vaccinationstäckning mellan länder samt att utvärdera programmens effektivitet och genomslag.

Frågan om hur vaccinuppföljningen sker och hur den skiljer sig från den i Sverige behandlas i denna rapport främst avseende våra nordiska grannländer med tanke på likheter i sjukdomsepidemiologi, vaccinationsprogram, vaccinationsschema (grundimmunisering 3, 5 och 12 månader), reglering av smittskyddet, klimat och socioekonomisk bakgrund. Programmen i länderna har också undergått liknande typ av ändringar/anpassningar under senare år vad gäller tillägg och tidpunkter för förnyelsedoser. För att vidga perspektivet inkluderas också några andra länder inom och utom Europa såsom Storbritannien, Nederländerna, USA, Kanada och Australien.

Tillgången till och kvaliteten på data om vaccinuppföljningen skiljer sig mellan länder och underlaget för denna rapport baseras mestadels på webbaserad information inom vaccinområdet som återfinns på ländernas webbplatser samt en begränsad litteratursökning. De flesta länder har ett uppföljningsprogram innefattande vaccinationstäckning, sjukdomsförekomst (med klinisk rapportering och laboratorierapportering), mikrobiologisk epidemiologi och biverkningsrapportering. Inte alla använder regelbundna seroimmunitetsstudier. De flesta länder har mer detaljerad information om användning av nationella eller subnationella vaccinationsregister än om andra övervakningssystem.

http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx�

9

Nordiska länderna

Danmark I Danmark är Sundhedsstyrelsen och Statens Serum Institut (SSI) centrala förvaltningsmyndigheter för hälso- och sjukvårdsfrågor. Läkemedelsverket (Lægemiddelstyrelsen) är inte längre en fristående myndighet utan ingår i Sundhedsstyrelsen sedan februari 2012. I förordningen om vaccination av vissa smittsamma sjukdomar från år 2008 ges regler om barnvaccinationer. Regeringen bestämmer vilka vaccinationer som ska ingå i programmet, medan Sundhedsstyrelsen utfärdar föreskrifter om hur programmet ska genomföras. Vaccinerna tillhandahålls kostnadsfritt av SSI. De fem regionerna (som närmast motsvarar landstingen i Sverige) är skyldiga att svara för avgiftsfria barnvaccinationer i programmet upp till 18 års ålder. Privatpraktiserande läkare ansvarar för barnhälsovården och genomför alla barnvaccinationer. Vaccinationer får endast utföras av läkare. Alla vaccinationer registreras av läkaren i ett så kallat vårdinsatsregister som utgör underlag för kostnadsersättning.

Barnvaccinationsprogrammet i Danmark Omfattningen och utformningen av barnvaccinationsprogrammet är i stort sett samma som i Sverige frånsett tidpunkt för vaccin mot mässling-påssjuka-röda hund (MPR) dos ett (15 månader) och dos två (4 år) jämfört med Sverige (18 månader respektive 6-8 år i Sverige). För revaccination av kikhosta-difteri-stelkramp-polio vid fem års ålder används ett lågdosvaccin (fulldosvaccin i Sverige vid 5-6 år). De kombinationsvacciner som används i det danska programmet under spädbarnsåret skiljer sig från dem som används i Sverige, men skyddar mot samma sjukdomar. Uppföljningstid för olika vacciner skiljer sig mellan länderna beroende på olika tidpunkt för introduktion av vacciner i programmet. Tiden är något kortare för vissa vacciner som MPR (infört 1987; Sverige 1982) och något längre för andra som pneumokockvaccination (infört 2007; Sverige 2009) och HPV-vaccination (infört 2009; Sverige 2012). När det gäller kikhosta infördes vaccinationen betydligt senare än i Sverige, men har i Danmark fortsatt utan uppehåll sedan 1961. I Danmark ges ingen påfyllnadsdos mot kikhosta i tonåren.

Vaccinuppföljning Det är SSI som ansvarar för vaccinuppföljningen. Det framgår från beskrivningar av övervakningen av vaccinspecifika sjukdomar att samma grundpelare som i Sverige används med undantag av regelbundna seroepidemiologiska undersökningar.

· Sjukdomsövervakning

Samtliga vaccinsjukdomar i programmet är anmälningspliktiga enligt lag (Meldesystemet for infektionssygdomme, MIS) och rapporteras till SSI och till Embedslægeinstitutionen. Statistik på vaccinationstäckning har tidigare baserats på att SSI tagit emot data om antal vaccinationer från Sundhedsstyrelsen t.ex. barnvaccinationer och vaccinationer till riskgrupper. När det gäller

10

vaccinbiverkningar som anses vara allvarliga ska de anmälas till Sundhedsstyrelsen enligt gällande praxis.

· Vaccinationsregistrering

När HPV-vaccination infördes 2009 beslutades att ett nationellt elektroniskt vaccinationsregister skulle inrättas genom SSI:s försorg. Det Danske Vaccinationsregister (DDV) togs i bruk i februari 2013 (1). I DDV registreras vaccinationer som ingår i sjukförsäkringen, medan vacciner som ges på sjukhus eller egenbetalda vacciner t.ex. resevacciner inte ingår. SSI tar emot data om vaccinationer från läkemedelsdatabasen och sjukförsäkringsregistret. Uppgifter som registreras är personnummer, vaccinatörens identitet, vaccinnamn, vaccinkod, vaccindos, vaccinationsdatum och satsnummer. Registret innehåller historisk information om alla vaccinationer från sjukförsäkringen från år 1996 och framåt. DDV innehåller också information om vacciner som är utskrivna på recept med ett personnummer och information om uthämtning från år 2006. En ny interaktiv webbplats har utvecklats av SSI baserad på DDV där vaccinationstäckningen i realtid kan ses för vaccinerna i programmet på lokal, regional och nationell nivå (www.ssi.dk/data). Data publiceras med tre månaders fördröjning. Enskilda individer har också möjlighet att registrera vaccinationer man fått innan registret togs i bruk. Allmänheten har möjlighet att få ut vaccinationskort över sina vaccinationer från DDV.

· Registerstudier

I Danmark, precis som i Sverige, finns en god tradition av att genomföra epidemiologiska studier med hjälp av personnummer och samkörning av data från olika registerkällor. I en översiktsartikel från år 2006 redovisas ett antal epidemiologiska registerbaserade studier av det danska barnvaccinationsprogrammet med syfte att undersöka vaccineffektivitet och vaccinsäkerhet (2). En forskningsdatabas skapades med information om alla administrerade barnvaccinationer från år 1990 och framåt, kallad the Childhood Vaccination Database. Den innehåller data från en nationell hälso- och försäkringsdatabas där läkare rapporterar in givna vaccinationer, datum för vaccination och vilket vaccin som getts. De danska registerstudierna är bland de största och mest detaljerade (historiskt) prospektiva barnvaccinationsstudierna i världen. Studieresultaten visar bl.a. att endast en påfyllnadsdos i förskoleåldern för kikhosta förebygger bara en liten del av de fall med kikhosta som förekommer bland spädbarn, att vaccination med MPR och med thimerosal-innehållande vacciner inte ökade risken för autism, samt att de barnvacciner som använts i Danmark inte ökat risken för typ 1-diabetes.

De danska registerstudierna har givit mycket värdefulla data och har uppmärksammats internationellt. Det stora behovet av dessa vaccinuppföljningsstudier anges av SSI som ett viktigt skäl till att etablera DDV. Detta mot bakgrund av att effekt och säkerhet inför godkännande av ett nytt vaccin är utvärderat i kontrollerade studier under ideala förhållanden, medan vaccination i verkliga livet innebär massvaccination av heterogena populationer och många gånger med ofullständigt vaccinationsschema. Vaccinets effektivitet

11

(´effectiveness´) och säkerhet i ett vaccinationsprogram är svår eller omöjlig att förutsäga baserat på data i registreringsstudierna. SSI påpekar att registerbaserade studier är essentiella för evidensbaserade beslut om vaccinpolicy i programmen både nu och i framtiden. SSI förutser att med det nya datoriserade nationella DDV-registret kommer medicinska och ekonomiska effekter av barnvaccinationsprogrammet att kunna utvärderas på ett mer kvalitetssäkert sätt.

Norge I Norge är Helsedirektoratet ansvarigt för folkhälsofrågor i ett brett perspektiv. Folkehelseinstituttet (FHI) är nationell expertmyndighet inom ett brett område innefattande bl.a. smittskydd och vaccinationer. Inom vaccinområdet ska FHI övervaka de norska vaccinationsprogrammen och upphandla vacciner för landet. Det norska Läkemedelsverket (Statens Legemiddelverk) har samma uppgifter som motsvarande i Sverige, men fattar också beslut om subventioner av läkemedel/vaccin. Det är regeringen som tar beslut om vaccinationer i det nationella programmet och som står för hela eller delar av kostnaden för vaccinationen. Det finns 19 fylkeskommuner som svarar för regional statlig administration och 430 kommuner. Det är kommunerna som svarar för primärvård och staten för specialistvård. Vaccinationsverksamheten och allmänna vaccinprogrammet är kommunernas ansvar under ledning av en kommunläkare och regleras i föreskrifter. FHI utfärdar bestämmelser om hur vaccinationen ska ges och tillhandahåller information om vaccinationerna bl.a. i en elektronisk handbok. Det finns en lagstadgad skyldighet att registrera alla barnvaccinationer i det norska vaccinationsregistret (SYSVAK).

Barnvaccinationsprogrammet i Norge Omfattningen och utformningen av barnvaccinationsprogrammet är för närvarande i stort sett samma som i Sverige, men från 2016 har man beslutat införa allmän vaccination mot rotavirusinfektion. Tidpunkt för MPR-doserna skiljer sig där dos ett ges vid 15 månader (Sverige 18 månader) och dos två vid elva år (Sverige 6-8 år) samt påfyllnadsdos av DTP-IPV vid sju år (Sverige 5-6 år). Uppföljningstiden är längre i Norge för vissa vaccinationer som pneumokocker (infört 2006; Sverige 2009) och HPV (infört 2009; Sverige 2012). Vaccin mot kikhosta introducerades 1952 och har följts utan uppehåll sedan dess. En tonårsbooster mot kikhosta vid 15 års ålder har nyligen introducerats. Norge har också beslutat att fortsätta med påfyllnadsvaccination mot kikhosta vart tionde år till vuxna.

Vaccinuppföljningen Det är FHI som ansvarar för vaccinuppföljningen. Av tillgängliga beskrivningar av övervakningen för vaccinspecifika sjukdomar framgår att samma grundpelare som i Sverige används, med undantag av regelbundna seroepidemiologiska undersökningar. De verktyg som används i övervakningen är följande:

i) nationella vaccinationsregistret (SYSVAK) ii) anmälningsplikt för smittsamma sjukdomar (MSIS)

12

iii) data från referenslaboratorier (vid FHI) iv) nationella biverkningsregistret

Vaccinationstäckningen övervakas med hjälp av det nationella vaccinationsregistret (SYSVAK) (se nedan).


Sjukdomsförekomst övervakas genom att alla vaccinsjukdomar i programmet är anmälningspliktiga. Både behandlande läkare och mikrobiologiska laboratorier ska rapportera och anmälan skickas till ”Meldingssystem for smittsomme sykdommer” (MSIS). MSIS är det nationella övervakningssystemet för smittsamma sjukdomar och är ett nationellt hälsodataregister. Rapporteringen sker idag genom pappersformulär eller elektroniska länkar med laboratoriesvar, vilka kan påverkas om man gör en uppdatering av laboratoriedata utan att uppdatera länken. I en nylig rapport kring utvärdering av MSIS påtalas att en automatisk överföring av rapporteringen från vårdjournaler vore önskvärd (3). En betydande del av anmälningarna från laboratorier följdes inte upp med en klinisk anmälan från rekvirerande läkare. Vidare noterades att vaccinationsstatus inte alltid är ifyllt (jämförande studie med SYSVAK). I Norge används ett påminnelsesystem för att öka inrapportering i MSIS, vilket givit positiva resultat. I nuläget används omkring tre heltidstjänster för att kvalitetssäkra MSIS med påminnelser och uppdatering av registret. Förhoppningen är en vidareutveckling av registret med elektronisk överföring och med kvalitetssäkring genom samkörning av relevanta register t.ex. patientdata, dödsorsaksdata och vaccindata.

· Mikrobiologisk övervakning

FHI har sedan 2005 en nationell referensfunktion för mikrobiologiska laboratorier vad gäller de sjukdomar som ingår i barnvaccinationsprogrammet, med undantag av HPV. Referensfunktionen innebär att laboratoriet (FHI) ska:

1) utföra referensdiagnostik 2) upprätthålla en samling av bakterie-/virusstammar och referensmaterial 3) ge vetenskapligt råd och stöd 4) delta i samarbete och forskning 5) bistå i övervakning, beredskap och utbrottshantering

Allt provmaterial som gäller anmälningspliktiga sjukdomar ska skickas till FHI:s referenslaboratorium som utför primärdiagnostiken. För HPV-vaccination har en långsiktig nationell plan utvecklats för att övervaka förekomsten av HPV och virustypfördelningen bland unga flickor (urinprov), cellförändringar och livmoderhalscancer.

· Biverkningsuppföljning

Misstänkta biverkningar efter vaccination övervakas av Statens Legemiddelverk i samarbete med FHI. Sedan 2009 registreras alla misstänkta biverkningar i SYSVAK. FHI överför därefter aktuella data till Statens Legemiddelverks biverkningsdatabas för läkemedel.

13


Det nationella vaccinationsregistret (SYSVAK) är ett rikstäckande elektroniskt hälsodataregister som varit i bruk sedan 1996. SYSVAK är reglerat i en särskild föreskrift (Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK-registerforskriften)). Av föreskriften framgår att ändamålet för att samla in och behandla vissa bestämda hälsodata är att: 1) ge underlag för den enskildas vaccinationsstatus, 2) utvärdera förekomst av biverkningar, 3) ge underlag för bedömning av vaccinationstäckning på nationell och lokal nivå och säkerställa en hög täckning, 4) ge myndigheter möjlighet att producera bidrag till internationell statistik om vaccinationer, samt 5) ge underlag för forskning som avser att utveckla kvaliteten på tillgängliga vacciner. Registret får inte användas för andra syften än de angivna. FHI är databehandlingsansvarig (personuppgiftsansvarig) för registret. Sjukvårdspersonal har registreringsplikt och vaccinationer registreras utan samtycke. Uppgifter som ska rapporteras är namn och personnummer, vårdgivare, tidpunkt för vaccination, vaccinkod, typ av vaccin, satsnummer, kontraindikationer eller annan orsak till utebliven vaccination och misstänkta biverkningar. Efterregistrering av vaccinationer t.ex. de givna utomlands ska också göras. Allmänheten kan få ut ett vaccinationskort över sina vaccinationer via en speciell nättjänst (´Mine vaksiner`) som är kopplad till SYSVAK.

Sedan år 2009 har SYSVAK expanderat och innehåller även information om HPV-vaccinationer som har givits utanför programmet (till äldre flickor, pojkar och vuxna) och andra vacciner, t.ex. influensa A(H1N1)pdm09, säsongsinfluensa samt resevaccin. För registrering av dessa vacciner krävs samtycke, förutom för vaccination mot pandemisk influensa där registreringen är obligatorisk. Denna expansion kom till när vaccinering mot den pandemiska influensan 2009 krävde en förenklad registrering. Ett särskilt internetbaserat system utvecklades, vilket möjliggjorde en registrering av information från vården direkt in i SYSVAK. Genom detta kunde man följa vaccinationstäckning, både regionalt och nationellt i realtid. I efterhand kunde även konstateras att omkring 90 procent av pandemivaccinationerna hade blivit registrerade i SYSVAK.

Data i SYSVAK används till att aktivt följa övervakning av vaccinationstäckning, besluta kring eventuella interventioner och åtgärder samt till uppföljning av vaccineffektivitet, vaccinsvikt och vaccinbiverkningar. Det nationella vaccinationsregistret i Norge har visats vara ett värdefullt verktyg i den epidemiologiska övervakningen både för forskning och för kvalitetskontroll (4). Tillförlitliga data om vaccinationer finns tillgängliga i realtid och kan användas på individnivå i utbrottssituationer eller när misstanke finns om svikt eller misstänkta biverkningar av ett givet vaccin.

Finland I Finland är Institutet för hälsa och välfärd (THL) central förvaltningsmyndighet under ministeriet med arbetsuppgifter som i Sverige utförs av Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet och Folkhälsoinstitutet. Vaccinationsfrågor sorterar under

14

verksamhetsområdet Hälsoskydd på THL och innefattar tre avdelningar, en för vaccinationer och immunskydd, en för smittskydd och en för miljöhälsa. Sex regionförvaltningsverk (tidigare län) svarar för regional statlig administration. Det kommunala självstyret på lokal nivå är grundlagsskyddat. Det finns 336 kommuner som ansvarar för primärvården, medan specialiserad sjukvård (sjukhusvård) sker genom s.k. samkommuner i samverkan med 20 sjukvårdsdistrikt. Regeringen beslutar om vaccinationsprogrammens omfattning genom en särskild förordning (Vaccinationsförordningen). THL svarar för upphandling av vacciner och utfärdar anvisningar om hur vaccinationerna ska utföras. Det finska läkemedelsverket svarar för godkännande av vacciner och biverkningsrapportering. Vaccinationer enligt barnvaccinationsprogrammet är reglerade i en förordning och ingår i det kommunala ansvaret för barn- och skolhälsovård. Vacciner i programmet är avgiftsfria.

Barnvaccinationsprogrammet i Finland Utformningen av barnvaccinationsprogrammet är i stort sett samma som i Sverige, men omfattningen är större. I Finland ingår tolv sjukdomar i det nationella programmet. År 2009 infördes vaccination mot rotavirusinfektion vid två, tre och fem månaders ålder och år 2007 infördes årlig vaccination mot säsonginfluensa av barn sex till 36 månader i programmet. HPV-vaccination av flickor kommer att införas i november 2013 och sannolikt vaccination av barn mot vattkoppor (varicella). Tidpunkter för MPR dos ett och två är tolv månader (Sverige 18 månader) respektive sex år och för påfyllnadsdos av difteri-stelkramp-kikhosta-poliovaccin (DTP-IPV) fyra år (Sverige 5-6 år). En tonårsbooster mot kikhosta-difteri-stelkramp (dTp) ges vid 14-15 års ålder. Uppföljningstiden är något kortare i Finland för vaccination mot pneumokocker (infört 2010; Sverige 2009). Riskgruppsvaccination omfattar även TBE-vaccin i Finland.

Vaccinuppföljningen Det är THL som ansvarar för vaccinuppföljningen. Utifrån beskrivningar av övervakningen för vaccinspecifika sjukdomar framgår att samma grundpelare som i Sverige används. Vaccinationstäckning har tidigare beräknats vartannat år genom att undersöka vaccinationsrapporter/journaler från BVC på ett randomiserat urval av 1000 barn som fyllt två år, men från 2012 ska alla hälsocentraler rapportera barnvaccinationsdata till en nationell databas kallad AvoHILMO (se nedan).


Sjukdomsförekomst övervakas genom att alla vaccinsjukdomar är anmälningspliktiga för såväl behandlande läkare som mikrobiologiska laboratorier. Anmälan ska skickas till THL som driver ett nationellt register för smittsamma sjukdomar (NIDR). Det är också obligatoriskt att skicka in mikrobiologiska isolat till THL. Biverkningsuppföljningen är THL:s ansvar, men biverkningsregistret tillhör formellt finska Läkemedelsverket.

15


Från 2012 ska vaccinationer i barnvaccinationsprogrammet registreras i en nationell databas kallad AvoHILMO. Det är ett primärvårdsregister, medan det för slutenvård finns ett särskilt register kallat HILMO. Det finns ingen tydlig reglering av dessa register ännu, men nya lagar kommer att referera till dessa register. THL avser att i den finska Smittskyddslagen lägga till en paragraf om behovet av registrering av vaccinationsdata för övervakning av det nationella programmet (ikraftträdande år 2015). Vårdgivare förväntas avidentifiera data. Av detta skäl behövs inget samtycke till registrering från föräldrarna, vilket dock krävs om personnummer ska användas i forskningsstudier. Uppgifter som ska rapporteras av alla hälsocentraler innefattar personnummer (som avidentifieras), födelseort, datum för vaccination, vaccinnamn, satsnummer och vaccinkod. Registret är fortfarande nytt avseende vaccinationsregistrering och man har haft en del initiala problem med saknade och inkorrekta data samt att vissa hälsocentraler inte rapporterar in vaccinationerna, men validering av data pågår.

Under 2010 utvecklades ett temporärt nationellt vaccinationsregister baserat på vaccinationsrapporter/-journaler från hela landet för att undersöka narkolepsisignalen associerad med Pandemrix. Detta register har nu använts i en studie för att undersöka om vaccinationstäckningen i barnvaccinationsprogrammet påverkats av uppmärksamheten och oron kring förekomst av narkolepsi (5). Man använde populationsbaserade vaccinationsdata rapporterade under perioden 2009 till 2011 i analysen. Vaccinationstäckningen beräknades med hjälp av nämnardata från födelseregistret. Konklusionen var att ingen påverkan/sänkning av vaccinationstäckningen i barnprogrammet observerades och att täckningen för de två senast introducerade vaccinerna, rotavirus och pneumokocker, också var hög, vilket tyder på en god acceptans i befolkningen. Studien illustrerar nyttan av nationella vaccinationsregister i vaccinuppföljningen.

Island Det isländska hälso- och sjukvårdsystemet är statligt. Landet är indelat i åtta regioner, 23 län och 98 kommuner. Under hälsoministeriet finns en rådgivande Nationell kommitté för smittsamma sjukdomar. Statsepidemiologen har ansvar för sjukdomsövervakning, utbrottshantering och organisation av vaccinationer. Barnvaccinationerna är avgiftsfria.

Barnvaccinationsprogrammet på Island Omfattningen och utformningen av barnvaccinationsprogrammet är i stort sett samma som i Sverige frånsett att man också vaccinerar mot meningokocker grupp C vid sex och åtta månaders ålder. Tidpunkt för MPR dos ett är 18 månader medan dos två ges vid tolv år (Sverige 6-8 år). Vidare ges påfyllnadsdos av vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta och polio vid fyra års ålder med ett lågdosvaccin (dTp+IPV), medan den i Sverige ges vid 5-6 årsålder och med fulldosvaccin (DTP+IPV). En tonårsbooster med dTp+IPV ges vid 14 års ålder.

16

Vaccinuppföljning Utifrån beskrivningar av övervakningen för vaccinspecifika sjukdomar framgår att samma grundpelare som i Sverige används med undantag av regelbundna seroepidemiologiska undersökningar. Vaccinationstäckningen, biverkningar och vaccineffektivitet övervakas genom rapportering av vaccinationer (med personnummer) till en nationell interaktiv elektronisk databas som kan länkas till andra hälsodataregister (6).


Angående sjukdomsförekomst finns både anmälningspliktiga sjukdomar (avidentifierade) och rapporteringsskyldiga sjukdomar (med personnummer), vilka ska rapporteras av både behandlande läkare och mikrobiologiska laboratorier. Anmälan skickas till statsepidemiologen och data registreras i ett nationellt register.


En pilotstudie startades 2003 avseende en central databas för vaccinationer. Vaccinationsdatabasen kopplades via internet till det elektroniska journalsystemet vid 15 hälsocentraler med automatisk dataöverföring. Historiska vaccinationer inmatades i efterhand. Hälso- och sjukvårdspersonal hade åtkomst till individuella vaccinationsdata. Projektet var framgångsrikt och avslutades 2005. Efter det beslutade ministeriet år 2007 att alla hälsoinstitutioner på Island skulle anslutas till databasen. På detta sätt kan alla vaccinationer registreras i realtid. Information om vaccinationsstatus finns tillgängligt i hela landet. Förhoppningen är att man med en nationell databas kan övervaka både sjukdomar, vaccinationer, biverkningar och andra hälsorelaterade resurser.

En sammanfattning av de olika typerna av vaccinationsregister som används i de nordiska länderna ges i tabell 1 nedan. Vaccinationsregistren skiljer sig mellan de nordiska länderna vad gäller funktionell status, omfattning av uppgifter som registreras, användningsområden och tillgänglighet.

17

Tabell 1. Typ av data/källa som används för att mäta vaccinationstäckning i de nordiska länderna, tidigare, nuläge och framtida data/källa (Modifierad från Nohynek HM, 2012) (7).

Land Vaccinerings-enhet

Tidigare data/källa Nuläge data/källa Data/källa

Danmark Läkare Total aggregerad/ Försäkringskassan

Total aggregerad/ Försäkringskassan

Total individ/ Försäkringskassan (DDV, 1 feb 2013)

Finland Sjuksköterska Delurval/ Barnhälsovårdjournaler

Individurval från populationsregister/ Barnhälsovårdsjournal

Individurval från populationsregister/ Barnhälsovårdsjournaler tills nationellt vaccinregister skapats

Norge Sjuksköterska Total aggregerad/ Barnhälsovårdsjournaler

Total individ/ Vaccinationsregister (SYSVAK)

Total individ/ Vaccinationsregister (SYSVAK)

Sverige Sjuksköterska Total aggregerad/ Barn och skolhälsovårds- journaler

Total aggregerad/ Barnhälsovårdsjournaler (HPV individ (Svevac)

Total individ/ Vaccinregister (1 jan 2013)

Andra länder

Nederländerna I Nederländerna är Nationella institutet för folkhälsa och miljö (RIVM) central förvaltningsmyndighet under ministeriet, med arbetsuppgifter som i Sverige utförs av Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet och Folkhälsoinstitutet. Det finns fyra avdelningar varav Centre for Infectious Disease Control ansvarar för vaccinationsprogrammet med uppföljning, övervakning, epidemiologiska studier och laboratoriediagnostik. En annan RIVM-avdelning, Regional Coordination of Programmes/Purchase, Storage and Distribution (RCP/IOD), ansvarar för att tillhandahålla vaccinerna och genomförandet av programmet. Det finns tolv provinser och 415 kommuner. Vaccinationer administreras på lokal nivå av barnhälsokliniker och primärvården. Det nationella vaccinationsprogrammet implementerades 1957 och omfattar barn upp till 19 års ålder.

Barnvaccinationsprogrammet i Nederländerna I Nederländerna används ett annat vaccinationsschema än i de nordiska länderna med tre doser vid två, tre och fyra månaders ålder för primärimmunisering följt av en påfyllnadsdos vid elva månader (s.k. 3+1 schema). Programmet omfattar vaccination mot tolv sjukdomar och förutom de sjukdomar vi vaccinerar mot i Sverige ingår även hepatit B-vaccination sedan 2011 samt vaccination mot meningokocker grupp C vid 14 månaders ålder sedan 2002. MPR dos ett ges vid 14

18

månaders ålder och dos två vid nio års ålder. Förnyelsedoser mot difteri-stelkramp-kikhosta-polio ges vid fyra års ålder och vid nio års ålder. Vaccination mot pneumokocker och mot HPV introducerades i programmet 2006 respektive 2009.

Vaccinuppföljning I en årsrapport av RIVM för år 2012 redovisas arbetet med vaccinationer och övervakning av vaccinsjukdomar i Nederländerna (8). Uppföljningen av vaccinsjukdomarna innefattar fem grundpelare, liksom i Sverige men med tillägg av mortalitets- och morbiditetsövervakning. Statistik på vaccinationstäckning baseras på en nationell databas (Praeventis) där alla vaccinationer i det allmänna programmet registreras på individuell nivå (se nedan).


Alla sjukdomar i vaccinationsprogrammet är anmälningspliktiga, formellt enligt lag från 2008, men vissa sjukdomar har registrerats sedan slutet av 1800-talet. Anmälningsplikten gäller både för behandlande läkare och för mikrobiologiska laboratorier. Sjukdomarna klassificeras i fyra kategorier (A, B1, B2, C) med olika krav på tidsrapportering och interventionsstrategi för att hindra smittspridning. Laboratoriedata innehåller endast begränsad information om patienterna och ofta görs inte laboratoriekonfirmering av självläkande vaccinsjukdomar. Mortalitetsövervakning baseras på data i ett nationellt register med dödscertifikat som grund. Även information om sjuklighet insamlas baserat på registerdata om sjukhusinläggningar (patientdata från primärvården finns inte registrerad). Det anmärks att data på mortalitet och sjuklighet inte alltid är av bästa kvalitet, särskilt inte när det gäller sjukdomar som uppkommer sporadiskt.

· Mikrobiologiska analyser

Mikrobiologisk typning med analys av skiften i distribution av typer och förändringar av smittämnen utförs kontinuerligt. Det finns ett referenslaboratorium för bakteriell meningit (NRBM), dit mikrobiologiska laboratorier ute i landet frivilligt skickar in blod- och likvorprover för analys. Nio sentinellaboratorier skickar också in prover på alla patienter med invasiv pneumokocksjukdom. Även virologiska laboratorier skickar veckovis in information om positiva resultat till RIVM. Dock saknas nämnardata för ovanstående övervakningar, dvs. uppgift om antal genomförda tester.

· Seroimmunitetsstudier

Seroimmunitetsstudier, där ett slumpmässigt urval av Nederländernas befolkning regelbundet lämnar blodprov och svarar på enkäter (”PIENTER surveys”), har utförts år 1995-1996 och år 2006-2007. Extraprover tas i områden med låg vaccinationstäckning eller från immigranter.


Biverkningsuppföljningen baseras på en förstärkt spontanrapportering och redovisas årligen som aggregerade data. Övervakningen av biverkningar har sedan 2011 överförts till ett särskilt center för farmakovigilans (Lareb) som aktivt arbetat

19

med att öka rapporteringen och att utföra systematiska studier baserade på enkäter och länkning av registerdata.

Årlig utvärdering av vaccineffektivitet ingår i rutinövervakningen.


Praeventis är ett elektroniskt nationellt vaccinationsregister som implementerades 2005 och drivs av RIVM (9). Endast vaccinationer i det allmänna programmet registreras. Allmänheten har inte direkttillgång till registret, men har rätt att begära datautdrag för sina egna vaccinationer. Praeventis är länkat till befolkningsregistret och får kontinuerliga uppdateringar om alla nyfödda och avlidna barn samt om adressändringar genom användning av personnummer. Registret innehåller således data om alla barn oavsett deltagande i vaccinationsprogrammet och utnyttjas även för andra syften. Uppgifter som registreras är vaccinnamn, dosnummer, datum för vaccination, vårdgivare samt skäl till avböjande av vaccination. Databasen används till att övervaka vaccinationsprocessen med automatisk validering av data, utskick av kallelser och påminnelser samt kontroll av vaccinlager. Registret är ett essentiellt verktyg för utvärdering av vaccinationstäckning och RIVM publicerar årlig nationell statistik för specifika födelsekohorter. Även regional och lokal statistik publiceras för att upptäcka och åtgärda bristande täckningsgrad. Statistik på vaccinationstäckning används även för tolkning av seroimmunitetsdata. Vaccinationsregistret kan samköras med sjukdomsregister för att utvärdera vaccinsäkerhet och vaccineffektivitet. Inför kliniska studier som rör vaccinationsprogrammet t.ex. enkätundersökningar är det möjligt att utnyttja registret för rekrytering av vaccinerade och ovaccinerade individer.

Storbritannien Storbritannien har nyligen genomfört en stor omorganisation inom hälsoområdet. Public Health England (PHE) är från 1 april 2013 den centrala förvaltningsmyndigheten inom hälso- och sjukvårdsområdet, vilken skapats genom sammanslagning av flera myndigheter, inkluderande Health Protection Agency (HPA). Inom PHE finns Avdelningen för hälsoskydd med en underliggande enhet som ansvarar för frågor inom smittskydd, smittsamma sjukdomar och övervakning. Den brittiska hälso- och sjukvården bedrivs och finansieras i statlig regi och är avgiftsfri för patienten. Vacciner i det allmänna vaccinationsprogrammet upphandlas centralt av departementet. Hälso- och sjukvårdsdepartementet tillhandahåller information om vaccinationer i programmet i en e-bok, ´The Green Book´. National Health Services (NHS) England har tagit över ansvaret från den tidigare organisationen med Primary Care Trusts (PCT) och därmed också för vaccinationsprogrammen. Regionala NHS-enheter ska genomföra arbetet på fältet genom Clinical Commission Groups (CCGs) som inkluderar alla husläkare (General Practitioners (GP)) inom ett geografiskt område. Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) har en nyckelroll inom vaccinationsområdet. Det är en kommitté som producerar beslutsunderlag och ger råd i vaccinationsfrågor till hälsoministeriet. JCVI ger rekommendationer (i praktiken beslut) om nya vacciner eller annan ändring i barnvaccinationsprogrammet efter

20

förfrågan från ansvarig minister. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) har motsvarande uppgifter som Läkemedelsverket i Sverige.

Barnvaccinationsprogrammet i Storbritannien I Storbritannien ingår 14 sjukdomar i det nationella vaccinationsprogrammet med introduktion av rotavirusvaccination för spädbarn och influensavaccination (nasalt vaccin) för barn 2-17 år under 2013. Vaccination mot meningokocker grupp C infördes 1999 och ges i tre doser vid tre månader och 12-13 månader, följt av en påfyllnadsdos vid 15 års ålder (från 2014 endast två doser vid 12 månader och 14 år). I Storbritannien används ett mer komplext vaccinationsschema (3+1 schema) än i de nordiska länderna med tre doser mot difteri-stelkramp-kikhosta-polio-Hib vid två, tre och fyra månaders ålder, följt av en påfyllnadsdos mot Hib vid 12-13 månaders ålder. Första påfyllnadsdos med difteri-stelkramp-kikhosta-poliovaccin ges först vid 3-5 års ålder. Andra påfyllnadsdosen av difteri-stelkramp-poliovaccin ges vid 15 års ålder. Kvinnor i graviditetsvecka 28 till 38 rekommenderas vaccin mot kikhosta. Pneumokockvaccination infördes 2006 och administreras i ett 2+1 schema (2, 4 och 12-13 månader). MPR dos ett och två administreras i åldern 12-13 månader respektive 3-5 år. HPV-vaccination introducerades 2008 för flickor 13 år. Storbritannien kommer också att införa allmän vuxenvaccination mot bältros för personer över 70 år med en catch-up vaccination upp till 79 år.

Vaccinuppföljning Storbritannien har förutom den uppföljning som bedrivs i Sverige vissa kompletterande övervakningssystem. Vaccinationstäckningen övervakas med hjälp av två registersystem, dels populationsbaserade Child Health Information Systems (CHISs) vad gäller barnvaccinationer dels ett GP register vad gäller selektiva vaccinationsprogram för vuxna (se nedan).


Sjukdomsförekomst följs genom att majoriteten av vaccinsjukdomarna (undantag Hib och HPV) är anmälningspliktiga för behandlande GP och mikrobiologiska laboratorier. Anmälan ska skickas till lokal smittskyddsansvarig och motsvarande HPA-enhet inom PHE. Mikrobiologisk epidemiologi följs kontinuerligt. Data på sjukdomar och laboratorieresultat rapporteras till centrala elektroniska databaser. Förutom detta passiva övervakningssystem för sjukdomsförekomst finns ett aktivt system, British Paediatric Surveillance Unit – BPSU (http://www.rcpch.ac.uk/bpsu). Barnläkare inrapporterar varje månad information om sjukdomar utifrån en i förväg definierad lista. Detta har resulterat i en förstärkt övervakning, framförallt när det gäller MPR, Hib och vattkoppor. Andra länder har följt efter och det har bildats ett internationellt nätverk för barnläkare, International Network of Paediatric Surveillance Unit – INoPSU (http://www.inopsu.com/), där mer än 10 000 barnläkare ingår.

· Seroepidemiologi

Storbritannien genomför systematiskt årliga seroepidemiologiska studier för utvalda vaccinsjukdomar baserat på överblivna serumprover i utsedda laboratorier

http://www.rcpch.ac.uk/bpsu�

http://www.inopsu.com/�

21

(avidentifierade prover) (10). Resultaten från dessa studier har varit mycket värdefulla och direkt påverkat vaccinationsprogrammets utformning, som t.ex. införandet av en påfyllnadsdos för difteri vid 15 års ålder och introduktion av en andra MPR-dos vid fyra års ålder. Data har också använts för matematisk modellering för att förutsäga ansamling av mottagliga populationer för mässling, påssjuka och röda hund och risken för potentiella utbrott. Resultaten har lett till kompletterande vaccinationer i utsatta åldersgrupper.


Biverkningsuppföljningen sker genom det så kallade Yellow Card scheme, som är ett system för inrapportering av misstänkta biverkningar efter vaccination (och andra läkemedel) till det brittiska Läkemedelsverket (MHRA). Andra källor som utnyttjas är medicinsk litteratur, säkerhetsstudier, epidemiologiska databaser och andra internationella organisationer. Spontanrapporter om misstänkta vaccinbiverkningar inkommer såväl från hälso- och sjukvården som apotekare och patienter för att vidare registreras i en central databas vid MHRA. Alla suspekta biverkningar hos barn ska rapporteras oavsett allvarlighetsgrad. Därutöver skickar tillverkaren in rapporter om allvarliga biverkningar. MHRA analyserar biverkningar och vidtar nödvändiga åtgärder. Registerbaserade studier kan utföras genom samkörning av biverkningsregistret med andra hälso- och vårdregister för att belysa säkerhetssignaler. På detta sätt kunde man t.ex. påvisa ett orsakssamband mellan den sällsynta sjukdomen idiopatisk trombocytopen purpura och MPR-vaccination (11).


Storbritannien har inget nationellt vaccinationsregister. Child Health Information Systems (CHISs) är ett datoriserat rapporteringssystem som drivs lokalt av barnhälsovården, tidigare Primary Care Trust (PCT) (12). Systemet har varit i bruk ända sedan slutet av 1980-talet och är därmed bland de äldsta systemen i Europa. PCT har data på alla barn i ett definierat geografiskt område som antingen är registrerade hos en GP eller helt oregistrerade. Alla barn som föds får ett unikt NHS-nummer i befolkningsregistret och data på barnet skickas till barnhälsovården i området för registrering i den lokala CHIS. Antal barn i CHIS utgör nämnaren för beräkning av vaccinationstäckning. Om barnet flyttar och registreras hos en ny GP begärs data ut från den tidigare CHIS, något som inte alltid fungerar tillfredställande. Datasystemen är inte heller alltid kompatibla mellan olika CHISs. För barn födda utanför Storbritannien matas alla data om tidigare givna vaccinationer in i CHIS. De flesta vaccinationer administreras i primärvården av GP och en mycket liten andel av privata aktörer. HPV-vaccinationen ges dock i skolorna.

CHIS är huvudsakligen avsedda för att hantera programmet lokalt med utskick av kallelser, registrering av vaccinationsdata och utskick av påminnelser. Data används även för att estimera åldersspecifik vaccinationstäckning på lokal, regional och nationell nivå. Populationsbaserad statistik gällande täckningsgrad publiceras varje år, men också kvartalsvis. Ett särskilt program för uttag av data (aggregerade data) kvartalsvis, COVER (Cover of Vaccines Evaluated Rapidly), har varit igång

22

sedan 2003 och ger snabb återkoppling. COVER kan tidigt påvisa trender i täckningsgrad och ge information för beslut om vaccinpolicy. Tre rutindatainsamlingar genomförs innefattande vaccinationstäckning för spädbarnsåret och påfyllnadsdoser i förskoleåldern, neonatal hepatit B vaccination (0, 1, 2 och 12 månader) och MPR-vaccination (16-36 mån).

CHIS måste vara ett flexibelt system för att kunna hantera komplexiteten i vaccinationsprogrammet med programändringar och nya vacciner samt brådskande insamling av data som svar på oväntade händelser. Höga krav ställs på datakvaliteten med tanke på alla olika lokala CHIS, och data kontrolleras noga inför varje kvartalssammanställning. Datasystemet uppgraderas successivt och man arbetar med att öka kompatibiliteten mellan olika CHIS. Den nyligen genomförda omorganisationen inom hälsoområdet med avskaffande av PCT och inrättande av Clinical Commission Groups (CCGs) med förändrad täckning av geografiska områden än tidigare, kommer sannolikt att påverka uppskattningen av nämnaren vid beräkning av vaccinationstäckningen. Vidare kommer spårbarheten av data att förloras permanent och möjligheten att jämföra trender i täckningsgrad på regional och lokal nivå att försämras. Just nu pågår ett intensivt arbete med datasystemen för att minska de negativa effekterna av omorganisationen på vaccinationsstatistiken. Ett samlat nationellt vaccinationsregister skulle underlätta och bidra till mer exakta och kvalitetssäkra vaccinationsdata (12).

USA Organisationen av hälso- och sjukvården i USA avviker i många avseenden från de nordiska länderna och övriga Europa. USA har ett federalt system med stor självbestämmanderätt för de 50 delstaterna. Sjukvården tillhandahålls i huvudsak inom den privata sektorn med olika typer av sjukförsäkringar. Food and Drug Administration (FDA) är en central myndighet som svarar för godkännande av vacciner och andra läkemedel och för kartläggning av biverkningar. Centers for Disease Control and prevention (CDC) har centrala uppgifter inom hälso- och sjukvårdsområdet och har en huvudroll i de nationella vaccinationsprogrammen. I uppföljningen av misstänkta vaccinbiverkningar samarbetar FDA och CDC. Rådgivande nationella kommittéer inom vaccinområdet är bl.a. Advisory Committe in Immunization Practices (ACIP) och The National Vaccine Advisory Committe (NVAC) vilka utfärdar rekommendationer om vaccinationsprogrammet och enskilda vacciner. Vaccinationer är inkluderade i försäkringsskyddet och bland oförsäkrade ges barnvaccinationer på statens bekostnad.

Barnvaccinationsprogrammet i USA Det allmänna barnvaccinationsprogrammet i USA är mer omfattande och komplext än i något annat land i världen. Man vaccinerar mot 16 sjukdomar. De sjukdomar som ingår som tillägg till difteri-stelkramp-kikhosta-polio-Hib, MPR och HPV är hepatit A, hepatit B, vattkoppor, meningokocker, rotavirus och säsongsinfluensa (årlig). Vaccinationsschemat under spädbarnsåret är ett 3+1 schema (2, 4, 6 månader + påfyllnadsdos vid 15-18 månader) följt av påfyllnadsdoser för utvalda vaccin vid 4-6 år och 11-12 år. MPR-vaccin dos ett ges vid 12-15 månader och dos

23

två vid 4-6 års ålder. Pneumokockvaccination infördes år 2000 och HPV-vaccination av flickor och unga kvinnor år 2006. Specifika och anpassade vaccinationsprogram finns för alla åldrar, barn (2 mån-7 år), äldre barn (7-18 år) och vuxna. HPV- vaccination rekommenderas sedan 2011 även för pojkar och unga män i USA. Årlig influensavaccination rekommenderas till alla åldersgrupper.

Vaccinuppföljning CDC har publicerat en manual om uppföljning av vaccinsjukdomar, som finns tillgänglig på webben (13). I manualen ingår ett kapitel för varje vaccinsjukdom med beskrivning av övervakningsstrategi, målen för minskning av sjukdomsförekomst (definierade i en nationell hälsoplan, Healthy People), vikten av snabb identifiering av sjukdomsfall, insamling av epidemiologiska data, utbrottshantering/-kontroll samt aktiviteter som kan förbättra övervakningen.


Alla sjukdomar i barnvaccinationsprogrammet är anmälningspliktiga, med undantag av HPV, rotavirus och säsongsinfluensa enligt ett nationellt system, National Notifiable Diseases Surveillance System (NNDSS). Rapporteringen sker elektroniskt, men många olika rapporteringssystem används i de olika staterna. Den nationella listan över anmälningspliktiga sjukdomar uppdateras kontinuerligt och bestäms av CDC i samverkan med hälsodepartementen och statsepidemiologerna i de olika staterna. Man har gemensamma falldefinitioner för anmälan. Anmälningsplikten är reglerad i lag i de olika staterna, men rapporteringen till CDC är frivillig. Sedan 1961 publicerar CDC veckovisa rapporter och årliga nationella sammanställningar om smittsamma sjukdomar (aggregerade data). I övervakningen ingår också laboratorierapportering med mikrobiologisk typning.

· Fördjupad sjukdomsövervakning

Fördjupad övervakning av vissa vaccinsjukdomar sker via nätverk och i vissa geografiska områden t.ex. Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) som övervakar fem allvarliga bakterieinfektioner, bland annat Hib och pneumokocker, i en total population av 42 miljoner personer. De övergripande målen för den fördjupade övervakningen är att utvärdera incidens och epidemiologi för allvarlig sjukdom orsakad av de fem bakterierna, utvärdera molekylär epidemiologi och mikrobiologisk karakteristik samt ge en infrastruktur för ytterligare forskning och specialstudier av riskfaktorer för sjukdom. Rapporter och vetenskapliga artiklar publiceras regelbundet t.ex. tio-årsuppföljningen efter introduktion av pneumokockvaccination för barn i USA (14).

· Seroepidemiologi

Seroepidemiologiska studier har utförts regelbundet sedan 1960-talet inom ramen för ett CDC-program, The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), där man varje år genomför intervjuer och kliniska undersökningar med laboratorieprovtagning på ett representativt urval av 5 000 personer i olika delstater (http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/participant.htm). Undersökningarna har

http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/participant.htm�

24

haft olika hälsofokus varje år och serommunitetsstudier för olika vaccinsjukdomar har utförts under olika år, t.ex. tetanus, röda hund, påssjuka och HPV (15-18).


Det finns inget samlat centralt vaccinationsregister. Vaccinationstäckningen mäts med årliga undersökningar, National Immunizations Surveys (NIS), vilka utförs av National Immunization Program, National Center for Health Statistics och CDC. Studierna som genomförs är slumpmässiga telefonbaserade intervjuer av ett representativt urval av cirka 30 000 hushåll med barn i åldern 19-35 månader. Intervjun följs upp med en postad enkät riktad till de personer som ansvarar för barnens vaccinationer. NIS görs även för vaccinationstäckning i programmen för tonåringar och vuxna. Studierna har genomförts sedan 1994 för att följa vaccinationstäckning i barnvaccinationsprogrammet på nationell, regional och lokal nivå. En annan källa för information om vaccinationstäckning bland barn, från födseln upp till skolåldern, är annars de årliga skolundersökningarna. Staterna i USA har lagar och förordningar som kräver att barn måste vara vaccinerade för ett antal sjukdomar innan de får börja förskola och skola. Undantag från denna lag kan sökas av religiösa och filosofiska skäl. Varje år i början av skolåret genomförs rapportering av givna vaccinationer bland barnen. Resultaten rapporteras in centralt och är avsedda att spegla immuniteten bland barn som börjar skolan.

Under senare år har staterna med stöd av National Vaccine Advisory Committee (NVAC) inrättat datorstödda s.k. Immunization Informations Systems (IISs). I dessa system registreras barnvaccinationer (samtycke krävs) inom ett visst geografiskt område. Nationellt deltar idag 84 procent (19,2 miljoner) av alla amerikanska barn under sex år i en IIS. Syftet med IIS är att ge underlag till uppföljning av vaccinationstäckningen i det aktuella området, utbrottshantering, inventering av vaccinlager samt utskick av kallelser och påminnelser. Data är sekretesskyddade och kan inte användas för andra ändamål än vaccinuppföljning. Arbete pågår med att öka deltagande i IIS, förbättra datakvalitén och kompatibiliteten mellan IIS och elektroniska hälsojournaler. American American Immunization Registry Association (AIRA) är en medlemsorganisation som arbetar med att uppmuntra utveckling och implementering av IIS. En aktuell fråga som diskuteras är hur uppgifter om vaccinet (vaccintillverkare, satsnummer, utgångsdatum) ska kunna registreras på ett tillförlitligt sätt. Ett pågående projekt rör utvecklingen av streckkoder avsedda att innehålla all vaccininformation, som sedan kan scannas och överföras direkt till IIS. Detta skulle kunna förbättra precision och fullständighet i registreringen, men även vara betydelsefullt för biverkningsuppföljningen.


Spontanrapportering av biverkningar sker genom The Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) som är ett gemensamt vaccinsäkerhetsprogram för CDC och FDA. När the National Childhood Vaccine Injury Act (NCVIA) instiftades år 1986, som innebar att patienter kan få kompensation för vaccinskador, blev hälso- och sjukvårdspersonal förpliktigade enligt lag att anmäla definierade biverkningar kopplade till specifika vaccin. Andra misstänkta

25

biverkningar och särskilt de av allvarlig natur, ska också rapporteras. Förutom hälso- och sjukvårdspersonal och vaccintillverkare kan föräldrar och patienter rapportera in misstänkta biverkningar. Anmälan kan göras elektroniskt och VAERS-rapporterna registreras i en central databas. Varje år inkommer cirka 28000 rapporter varav 92 procent rör lindriga oönskade händelser. FDA- och CDC-personal kodar och bedömer alla allvarliga biverkningar för eventuella orsakssamband med vaccinet. VAERS används för att upptäcka nya, ovanliga eller sällsynta biverkningar, studera säkerheten av nya vacciner, snabbt hantera säkerhetsproblem som uppmärksammats av allmänhet eller sjukvårdspersonal samt för att monitorera trender i rapporteringen. Ett klassikt exempel på sällsynta och oväntade biverkningar som upptäcktes via VAERS är invagination efter vaccination mot rotavirus med vaccinet Rotashield. VAERS data har också använts av Institute of Medicine (IOM) vaccinsäkerhetskommitté för omfattande genomgångar av potentiella orsakssamband mellan barnvacciner och olika sjukdomstillstånd som t.ex. autism, neurologiska sjukdomar och plötslig spädbarnsdöd. Flera IOM- rapporter har publicerats och presenterat den tillgängliga epidemiologiska evidensen mellan vaccination och hypotetiska hälsoeffekter t.ex. plötslig spädbarnsdöd och autism (19-21). VAERS är ett passivt rapporteringssystem vilket är behäftat med flera begränsningar som underrapportering och inkompletta rapporter. Vidare avspeglar VAERS endast tidssamband mellan en oönskad händelse och vaccination och kan inte användas för att bedöma orsakssamband. VAERS gör störst nytta som tidigt varningssystem för säkerhetssignaler som triggar igång fördjupade undersökningar och studier.

· Förstärkt biverkningsövervakning

Förutom VAERS finns ytterligare system för att övervaka vaccinsäkerhet t.ex. Vaccine Safety Datalink (VSD) som är ett samarbete mellan CDC och nio hälsoorganisationer (Managed Care Organizations, MCOs) (22). VSD sammanlänkar vaccinationsregister med medicinska journaler för 9,2 miljoner personer i USA (tre procent av befolkningen). Detta möjliggör stora kohorter som kan användas för att undersöka mindre vanliga biverkningar och potentiella orsakssamband med vaccinationer t.ex. invagination efter rotavirusvaccination (23). VSD har också implementerat ett system med realtidsövervakning av specifika vaccinbiverkningar i VSD-populationen. USA har också ett vaccinsäkerhetsnätverk, Clinical Immunization Safety Assessment (CISA), där sex akademiska centra samarbetar med CDC. CISA bedriver forskning om vaccinsäkerhet, identifierar riskfaktorer för biverkningar, utvecklar kliniska riktlinjer och besvarar frågor från professionen. CDC har även etablerat Vaccine Analytic Unit (VAU) 2003, i samarbete med försvarsdepartementet och FDA, för att utvärdera långtidssäkerhet av vacciner hos unga militärrekryter.

Kanada Kanada har i likhet med USA ett federalt system med stor självbestämmanderätt för 13 provinser/territorier (P/T). Regeringen och centrala, federala myndigheter utfärdar ramregler och riktlinjer för bl.a. hälso- och sjukvården, inklusive vaccinationer. Hälso- och sjukvården är offentligt finansierad enligt de principer

26

som tillämpas i Europa. Allmänna rambestämmelser finns i Canada Health Act, men det finns stora variationer i hur P/T organiserar sjukvården. Health Canada (HC) är den centrala myndighet som godkänner vacciner och andra läkemedel. Flera federala organ arbetar med utformning av vaccinationsprogram, uppföljning och övervakning efter introduktion av ett vaccin på marknaden. En central myndighet är Public Health Agency of Canada (PHAC) som bl.a. har ansvar för att förebygga och kontrollera smittsamma sjukdomar. The National Advisory Committee on Immunization (NACI) tar fram underlag för PHAC:s bedömningar och beslut inom vaccinationsområdet. NACI utfärdar rekommendationer om vaccinanvändningen särskilt beträffande nya eller nyligen godkända vacciner. En annan kommitté, Canadian Immunization Committee (CIC), tar fram vägledning och vaccinationsprogram anpassade till regionala förhållanden i olika P/T, samt standarder och informationsmaterial.

Barnvaccinationsprogrammet i Kanada Det allmänna programmet som rekommenderas av NACI omfattar 15 vaccinsjukdomar, samma sjukdomar som i USA förutom hepatit A. Vaccinationsschemat för primärimmunisering är det 3+1 schema som används i USA. Påfyllnadsdoser ges vid 4-6 år och 14-16 års ålder. MPR dos ett och två administreras vid 12-18 månader och vid 4-6 år. Vaccinationsprogrammen utformas självständigt av P/T och kan variera mellan provinser. År 2003 beslutades dock om en nationell vaccinationsstrategi med ändamål att skapa en gemensam plattform för att genomföra vaccinationsprogrammen. I denna strategi ingår gemensamma system för uppföljning och utvärdering av vaccineffekter, vaccinationstäckning och biverkningar, gemensam upphandling av vacciner för att minska kostnaderna, samt utveckling av ett nationellt vaccinationsregister.

Vaccinuppföljning Uppföljningen av vaccinationsprogrammet innefattar övervakning av sjukdomsförekomst, mikrobiologisk epidemiologi, vaccinationstäckning, och biverkningar. Ansvaret för övervakningen och uppföljningen av vaccinsjukdomarna vilar på P/T, som frivilligt rapporterar data (aggregerade) vidare till PHAC.


Alla sjukdomar i barnvaccinationsprogrammet är anmälningspliktiga (undantag HPV och rotavirus) enligt regionala lagar och rapporteras av provinserna till ett nationellt system, Canadian Notifiable Disease Surveillance System (CNDSS). Varje P/T bestämmer om eventuella tillägg av sjukdomar som ska rapporteras. Nationella falldefinitioner finns för alla anmälningspliktiga sjukdomar och uppdateras av PHAC i samråd med P/T. Behandlande läkare och mikrobiologiska laboratorier rapporterar till lokal myndighet, som beslutar om falldefinitionen är uppfylld för att sedan vidarerapportera till myndighet på provinsnivå, varifrån data skickas till nationella CNDSS-databasen. Laboratorieprover skickas i utvalda fall till nationella referenslaboratorier för konfirmering. PHAC analyserar och publicerar regelbundet nationell sjukdomsstatistik men även fördjupade rapporter

27

för utvalda sjukdomsgrupper. Datakvaliteten hänger helt på P/T och på hur övervakningssystemen är utformade och hur rapporteringen hanteras i aktuell provins.

· Förstärkt sjukdomsövervakning

Förstärkta nationella övervakningssystem finns för mässling och röda hund för att monitorera elimineringen av sjukdomarna. Även invasiv pneumokocksjukdom övervakas särskilt på nationell nivå med avsikt att upptäcka eventuella epidemiologiska skiften i serotyper till typer som inte ingår i vaccinet (serotype replacement) samt förändringar i antibiotikaresistensläget. PHAC deltar också i internationella övervakningsnätverk för vissa sjukdomar t.ex. invasiv pneumokocksjukdom i de arktiska länderna (norra Sverige ingår).

· Seroepidemiologi

Seroepidemiologiska studier ingår inte i vaccinuppföljningen i Kanada, men behovet av att initiera ett serologiskt nätverk för att mäta åldersspecifik seroprevalens för specifika regioner har identifierats (24).


Det finns inget nationellt vaccinationsregister i Kanada. Vaccinationstäckningen på nationell nivå mäts vartannat år av PHAC genom slumpmässiga telefonbaserade intervjuer (National Immunization Coverage Survey, NICS). Det är stora begränsningar med denna typ av undersökningar och studierna omfattar bara en liten del av befolkningen. Provinserna har etablerat olika metoder, där lokala vaccinationsregister ingår, för att estimera vaccinationstäckning i sitt område. Problemet med avsaknaden av en standardiserad metodologi för att mäta vaccinationstäckningen i landet har gjort att behovet av ett samordnat nationellt vaccinationsregister ökat under åren. Redan år 1999 rekommenderade NACI att ett nationellt nätverk av vaccinationsregister över hela landet skulle etableras. Det är P/T som har mandat att leverera vaccinationsprogram i sin region, varför man valde strategin med ett nätverk av register snarare än ett nationellt register. En arbetsgrupp, Canadian Immunization Registry Network (CIRN), med deltagande från alla 13 P/T inrättades av PHAC för att koordinera utvecklingen av standardprocedurer för ett registernätverk. År 2012 har sex av 13 P/T utvecklat regionala vaccinationsregister som uppfyller de fastställda nationella funktionskraven (25). I ett registerassocierat projekt har man utvecklat ett system med streckkoder innehållande information om vaccin, satsnummer och utgångsdatum som kan skannas in, vilket underlättar inmatning av korrekta data i ett register. Fortfarande kvarstår många utmaningar innan alla P/T har ett funktionellt vaccinationsregister och innan alla register är kompatibla för samkörning. Tills vidare kommer den nationella vaccinationstäckningen att beräknas utifrån NICS undersökningar vartannat år. Regionala täckningsdata presenteras av P/T årligen.

28


Biverkningsuppföljning är Public Health Agency of Canada (PHAC) ansvarområde. Myndigheten mottar elektroniskt biverkningsrapporter (aggregerade data) från P/T, hälso- och sjukvården, allmänheten/föräldrar och vaccintillverkarna. Data lagras i en central databas, Canadian Adverse Events Following Immunization (CAEFI), som används för upptäckt av säkerhetssignaler. Säkerhetsdata förmedlas till Health Canada för att möjliggöra eventuella regulatoriska åtgärder. Övervakningssystemet för vaccinsäkerhet (CAEFISS) avser att kontinuerligt övervaka vaccinsäkerhet, identifiera ökningar och allvarlighetsgrad av tidigare identifierade vaccinrelaterade reaktioner, upptäcka oväntade och sällsynta misstänkta biverkningar samt informera om biverkningsprofiler för vacciner där ytterligare utredning och beslut krävs. För utvärdering av allvarliga biverkningar och potentiella orsakssamband med vaccination finns en speciell rådgivande kommitté Advisory Committee on Causality Assessment (ACCA,).

· Förstärkt biverkningsövervakning

Förutom det passiva övervakningssystemet med spontanrapportering finns ett aktivt system för allvarliga vaccinbiverkningar, Immunization Monitoring Program Active (IMPACT). Detta program initierat av PHAC består av ett sjukhusbaserat nätverk med tolv deltagande barnsjukhus (täcker 90 procent av barnsjukvården i Kanada). Därutöver utförs epidemiologiska studier ad hoc för bedömning av orsakssamband mellan biverkningar och vaccin samt riskfaktorer för biverkningar. Kanada samarbetar inom vaccinsäkerhetsområdet med internationella organisationer bland annat WHO Uppsala Monitoring Centre, Brighton Collaboration, WHO:s vaccinsäkerhetskommittéer och CIOMS (Council for International Organisations of Medical Science).

Australien Australien omfattar åtta delstater och territorier med egna lagstiftande delstatsparlament och ett betydande självbestämmande. Delstaterna ansvarar för hälso- och sjukvården och finansieringen, men den federala nivån finansierar därutöver riktade insatser i programform. Federalt beslutas också om ramregler och riktlinjer som ska tillämpas i landet. Omkring 90 procent av hälso- och sjukvårds-utgifterna faller på delstaterna som svarar för sjukhus och primärvårdsinrättningar. Beslut om offentlig finansiering av vaccinationer grundar sig på underlag som tas fram av Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC). Denna kommitté bedömer vaccinets kostnadseffektivitet i ett samhällsperspektiv. Bedömning av medicinska aspekter hanteras däremot av en annan expertkommitté för vaccinationsfrågor, Australian Technical Advisory Group on Immunizations (ATAGI). Om ett vaccin införs i det nationella vaccinationsprogrammet beslutas samtidigt om federal finansiering av vaccinet inom ramen för ett riktat program. Vacciner i programmet upphandlas centralt och är kostnadsfria för målgruppen. ATAGI har utarbetat en utförlig handbok om vaccinationer som regelbundet uppdateras. En annan viktig kommitté, National Immunization Committee (NIC),

29

övervakar genomförande och resultat av vaccinationsprogrammen. De australienska hälsovårdmyndigheterna har också bestämt att en nationell vaccinationsstrategi ska utvecklas. Therapeutic Goods Administration (TGA) är den regulatoriska myndigheten som godkänner vacciner och ansvarar för säkerhetsuppföljningen.

Barnvaccinationsprogrammet i Australien Det nationella barnvaccinationsprogrammet omfattar 14 vaccinsjukdomar, samma sjukdomar som i Sverige med tillägg av hepatit B, rotavirus, meningokocker grupp C (en dos vid 12 månader) och vattkoppor (en dos vid 18 månader). Vaccinationsschemat för primärimmunisering är ett 3+1 schema (2, 4, 6 månader följt av en påfyllnadsdos vid 12-18 månader). Påfyllnadsdoser ges vid fyra års ålder (för difteri-stelkramp-kikhosta-polio) och vid 11-17 års ålder (för difteri-stelkramp-kikhosta med ett lågdosvaccin). MPR ges i två doser vid tolv månader respektive fyra års ålder. Pneumokockvaccination av barn infördes i programmet redan år 2001. HPV-vaccination infördes 2007 för flickor vid 12-13 års ålder och 2013 även för pojkar i samma ålder. Initialt under två år fanns också ett catch-up program för HPV-vaccination, i skolan för flickor 13-18 år och hos allmänläkare (General Practioner, GP) för unga kvinnor 18-26 år.

Vaccinuppföljning Ansvaret för uppföljning av vaccinprogrammet och andra riktade program vilar på delstaterna och territorierna. Nationella myndigheter ansvarar för övervakning av utbrott, identifiering av nationella trender, policyvägledning och resursallokering, samordning av hanteringen av nationella och gränsöverskridande utbrott, beskrivning av sällsynta sjukdomar samt olika internationella åtaganden t.ex. utlämning av statistik till WHO. Uppföljningen av vaccinationsprogrammet innefattar förutom de fem grundpelarna med vaccinationstäckning, sjukdomsförekomst, mikrobiologisk epidemiologi, seroepidemiologi och biverkningar även utvärdering av mortalitets- och morbiditetsdata.


I Australien genomförs övervakning av smittsamma sjukdomar på nationell, statlig och lokal nivå. Alla vaccinsjukdomar är anmälningspliktiga (undantag HPV och rotavirus) såväl för behandlande läkare som mikrobiologiska laboratorier. Anmälan skickas elektroniskt till delstatliga myndigheter som på frivillig basis vidarebefordrar avidentifierade data till Avdelningen för hälsa och åldrande (nationell myndighet) och registreras i en central databas, National Notifiable Diseases Surveillance System (NNDSS). Förstärkt övervakning bedrivs för vissa sjukdomar såsom invasiv pneumokocksjukdom och meningokocksjukdom. Sammanställningar av antalet sjukdomsfall på nationell och delstatsnivå publiceras kvartalsvis och i en årlig rapport. Data är dock inte helt kompletta på individnivå, t.ex. kan en del data endast innefatta en del av fallen, vilket kan introducera vissa systematiska fel. Arbete pågår kontinuerligt med att förbättra datakvaliteten på övervakningen av smittsamma sjukdomar.

30

Data på sjukhusvård och död till följd av vaccinsjukdomar analyseras systematiskt baserat på de centrala databaserna National Hospital Morbidity Database respektive National Mortality Database.

· Förstärkt sjukdomsövervakning

Det finns kompletterande system för aktiv sjukdomsuppföljning såsom Australian Pediatric Surveillance Unit (APSU) som arbetar med aktiv övervakning av ovanliga sjukdomar bland barn (yngre än 15 år). Övervakningen inbegriper sällsynta vaccinsjukdomar som kongenital rubella, kongenital varicella, neonatal varicella och respiratorisk papillomatos (HPV-relaterad sjukdom). Standardiserade protokoll och falldefinitioner används. År 2007 initierades ett samarbetsprojekt, Paediatric Active Enhanced Disease Surveillance (PAEDS), mellan APSU och det nationella centret för vaccinforskning (National Centre for Immunisation Research and Surveillance, NCIRS), för att övervaka vaccinsjukdomarna. Idag är tolv barnsjukhus involverade i projektet. Inom PAEDS har man möjlighet att fastställa fall som inte upptäcks genom befintliga övervakningssystem och snabba granskningar av data kan genomföras med veckovis uppladdning till en central databas. Detta är ett flexibelt system som kan användas vid utbrott eller epidemier, men även för att genomföra populationsbaserade studier.

· Sentinelnätverk för sjukdomsöverakning

Australien har också ett sentinelsystem med allmänläkare (GP:s), Australian Sentinel Practice Research Network (ASPREN), som rapporterar data om definierade medicinska tillstånd varje vecka. De sjukdomstillstånd som för närvarande övervakas är vattkoppor, bältros, gastroenterit och influensaliknande sjukdom. Totalt deltar 170 GP i nätverket som täcker hela landet. Cirka 9 000 konsultationer per vecka rapporteras. Huvudsyftet med detta system är att ge en indikation på sjukdomsbördan i primärvården, men samtidigt vara ett tidigt varningssystem i händelse av en influensapandemi.

· Seroepidemiologi

Australien har ett nationellt program för seroepidemiologiska studier, Australian National Serosurvey Program, som drivs av NCIRS i samarbete med ett center för infektionssjukdomar och mikrobiologi (CIDM). Studierna sker med cirka fem års intervall och baseras på en serumbank av 7 000-10 000 ”överblivna prover” från deltagande laboratorier. Samarbete har etablerats med ESEN (European Sero-Epidemiology Network) i olika studier, bland annat vad gäller standardisering av serologiska metoder mellan länder. Regelbundna seroimmunitetsstudier har genomförts i Australien sedan 1996 (26). Ad hoc studier utförs också, t.ex. genomfördes 2005 en seroprevalensstudie gällande de HPV-typer som ingår i vaccinet (27).


Australien var år 1996 först i världen med att etablera ett vaccinationsregister för det nationella vaccinationsprogrammet, Australian Childhood Immunisation Register (ACIR). Data överförs till ACIR från en demografisk hälsodatabas

31

(Medicare Australia) (28). Registret administreras och drivs av det allmänna sjukvårdssystemet Medicare. GP:s får ersättning för vaccination och registrering i ACIR. Det finns sedan 2008 ett centralt register för HPV-vaccinationsprogrammet som administreras av Victorian Cytology Service, som också är ansvariga för cellprovsregistret. ACIR är populationsbaserat eftersom 99 procent av alla barn i landet registreras i Medicare vid tolv månaders ålder. Alla vaccinationer inrapporteras, även riskgruppsvaccinationer, men bara fram till att barnen fyllt sju år, vilket är den största begränsningen med ACIR. Uppgifter som registreras är barnets namn, födelsedatum och ett unikt ID nummer, datum för vaccination, vaccinnamn, satsnummer och kontraindikationer eller eventuellt motstånd mot vaccination. Historiska data kan registreras. För vaccinationer i skolan av tonåringar har delstaterna och territorierna sina egna register, för vuxenvaccination har GP:s egna register av varierande slag. Data från dessa register är inte kvalitetssäkrade eller validerade och täckningsgrader för olika vuxenvaccinationer har varit låg.

Den nationella vaccinationstäckningen i barnvaccinationsprogrammet beräknas utifrån data i ACIR genom användandet av kohortmetoden (29). Med denna metod definieras en kohort utefter födelsedatum i tremånadersgrupper och täckningen redovisas vid tolv månaders, 24 månaders och fem års ålder utifrån geografiskt område och vaccintyp. Täljaren är antal fullvaccinerade barn och nämnaren utgörs av alla barn i aktuell ålderskohort registrerade i Medicare. Vaccinationstäckning redovisas på nationell, lokal och delstatsnivå varje kvartal. GP:s kan få ut täckningsdata för sin praktik. I en utvärdering av ACIR har man kommit fram till att vaccinationstäckningen underskattas med upp till fem procent på grund av otillräcklig och försenad rapportering av vaccinationer från vårdgivare. ACIR har nyligen också börjat användas för registerstudier i säkerhetsuppföljningen av vaccinationsprogrammet (se nedan). Det förutspås att registret kan sammanlänkas med elektroniska hälsokort och användas för effektivitetsstudier, men en komplicerad lagreglering på federal nivå utgör ett hinder för att utnyttja hälsodataregister för samkörning.

HPV-registret ger information om vaccinationstäckning (72 procent för flickor 12-15 år) med en potential att länkas till ett register med resultat från screeningprogrammet för livmoderhalscancer. HPV-registret måste nu anpassas för att registrera vaccination av pojkar.

Med tanke på åldersbegränsningarna med ACIR diskuteras frågan om inrättandet av ett nationellt register som speglar vaccinationsprogrammen i ett livstidsperspektiv (`whole-of-life immunisation register´) inkluderande barn, tonåringar och vuxna. Man anser att med ett sådant register skulle hälsoläget kunna förbättras ytterligare genom att missade vaccinationer skulle kunna identifieras och övervaccination undvikas. Regeringsuppdraget med utarbetande av en nationell vaccinationsstrategi för Australien har pågått sedan 2010 och förväntas hantera alla aspekter av registerfrågan.

32


Säkerhetsuppföljning sker genom spontanrapportering av misstänkta biverkningar till lokal myndighet för att sedan föras vidare till det australiensiska läkemedelsverket, TGA. Rapporterna från hälso- och sjukvården, föräldrar och vaccintillverkare samlas i en central databas, Database of Adverse Event Notifications (DAEN). TGA analyserar och bedömer biverkningar. Speciellt för vacciner sänds avidentifierade data till NCIRS för olika analyser. Data på vaccinbiverkningar sammanställs i en årlig rapport. Förutom spontanrapporteringen har riktade registerstudier börjat användas i säkerhetsövervakningen. Genom sambearbetning av vaccinationsdata från ACIR med olika vårddataregister kan orsakssambandet mellan en viss biverkan och vissa vacciner utvärderas, t.ex. invagination efter rotavirusvaccination och kramper efter MPR- och DTP-vaccination (30, 31).

33

Vaccinationsregister i ett urval av länder Tabell 2. Karaktäristika hos vaccinationsregister i ett urval av länder (modifierad från Pebody 2012) (32).

Land Registernamn Start-datum

Informa-tionsnivå

Beskrivning av register

Danmark

Användning

Danska vaccinations-registret (DDV)

2000 (data från 1996)

Nationell Programvaccinationer till barn. (planerad utvidgning till alla barn och vuxna) Baseras på personnummer och nationella befolkningsregister. Data via sjukförsäkrings- och läkemedelsregister

•Kallelser/påminnelser •Vaccinationstäckning •Vaccinsäkerhet •Vaccineffektivitet •Forskning •Tillgänglighet för allmänhet (planerad)

Norge SYSVAK 1995 Nationell Täcker alla barn/vaccinationer Från 2011 alla vuxen-vaccinationer Baseras på personnummer Vaccination registreras i elektroniskt journalsystem med automatisk dataöverföring till SYSVAK

•Vaccinationstäckning •Vaccinsäkerhet •Vaccineffektivitet •Forskning •Personal tillgänglighet till patientdata •Allmänhet kan få ut vaccinationskort

England Child Health Information Systems (CHISs)

Mitten på 1980-talet

Lokal Täcker barn upp till 18 år. Baseras på barnhälsojournaler. Datoriserat journalsystem för preventionsprogram för barnhälsovården.

•Kallelser/påminnelser •Vaccinationstäckning •Vaccinsäkerhet •Vaccineffektivitet •Utbrottshantering •Hälsoscreening av barn

Neder-länderna

Praeventis 2005 Nationell och subnationell

Täcker alla barn och ungdomar. Länkat med populationsregister. Uppdateras regelbundet med avseende på födslar, mortalitet och flyttningar.

•Kallelse/ påminnelser •Vaccinlager •Vaccinationstäckning •Forskning (vaccin- säkerhet, -effektivitet, attitydundersökningar etc) •Andra mor-barn program

Australien Australian Childhood Immunisation Register (ACIR)

1996 Nationell Täcker alla barn upp till 7 år Baseras på sjukförsäkringsdata. Data uppdateras dagligen.

•Kallelser/påminnelser •Vaccinationstäckning (inkl riskgrupper) •Vaccinsäkerhet •Ersättningar till patienter och vårdgivare

Nationellt HPV register

2008 Nationell Täcker information om HPV- vaccinationer givna till definierade åldersgrupper flickor/ kvinnor (ska utvidgas till pojkar).

•Kallelser/påminnelser •Vaccinationstäckning •Potential att länka till cervixcancerregister

Kanada Olika register beroende på stat/territorium

Olika i olika stater

Lokal /regional

Täcker 6 av 13 provinser. Datoriserat system enligt nationella standarder Arbete pågår med att få kompatibilitet mellan register. Plan utveckla streckkodssystem

Vaccinationstäckning på lokal och regional nivå

34

Sammanfattning Utblicken i de nordiska länderna, Europa och internationellt visar flera skillnader mellan länderna, men också stora likheter i de grundläggande ansvars- och organisationsfrågorna vad gäller vaccinationsprogram och uppföljning.

Nordiska länderna Likheterna i nationella vaccinationsprogram mellan de nordiska länderna är uppenbara, men introduktionen av nya vacciner har skett vid olika tidpunkter. Finland har ett mer omfattande vaccinationsprogram, som från 2014 täcker in 13 sjukdomar, medan programmen i Sverige, Norge och Danmark omfattar tio sjukdomar och på Island elva sjukdomar. Påfyllnadsdoser ges vid något olika tidpunkter i programmen där Norge och Island fortfarande har kvar den högre åldern för MPR dos två (11-12 år). Danmark är det enda av de nordiska länderna som inte har en tonårsbooster mot kikhosta.

Uppföljning av vaccinprogrammen sker också på liknande sätt i länderna och inkluderar övervakning av sjukdomsförekomst via anmälningsplikt och registrering i ett nationellt register för smittsamma sjukdomar och övervakning av vaccinationstäckning via rikstäckande vaccinationsregister. Biverkningsuppföljning sker via centrala biverkningsregister. Regelbundna seroimmunitetsstudier för vaccinsjukdomarna genomförs systematiskt bara i Sverige och Finland. Mikrobiologisk epidemiologi med typning av smittämnen görs i alla länder. En styrka i Norge är att FHI har en nationell referensfunktion för mikrobiologiska laboratorier, vilket garanterar att standardiserade och validerade metoder används i diagnostiken av vaccinsjukdomar. Där finns även en heltäckande insamling av prover på sjukdomsfall samt en långsiktig provbank med spårbarhet bakåt i tiden.

Vaccinationsregistren skiljer sig mellan de nordiska länderna vad gäller funktionell status, omfattning av uppgifter som registreras, användningsområden och tillgänglighet. Registren i Sverige och Finland är nyligen introducerade, vilket betyder att ett antal år måste passera innan de är fullt implementerade. I Norge däremot finns lång erfarenhet, SYSVAK-registret började användas redan i mitten av 1990-talet och har under åren utvidgats. I nuläget registreras alla vaccinationer, även de utanför programmet t.ex. resevacciner Tillgängligheten har samtidigt utökats för allmänheten då de kan få ut sina vaccinationskort via en särskild registerfunktion. I SYSVAK ingår också registrering av kontraindikationer eller andra skäl till avböjande av vaccination liksom historiska vaccinationsdata och inrapportering av misstänkta biverkningar. Historisk information kan också rapporteras till registren i Danmark och på Island, vilket dock inte är möjligt i det svenska vaccinationsregistret. Tidigare erfarenhet av att använda vaccinationsregister finns i Sverige med SVEVAC för HPV-vaccination sedan 2006 (och pandemi-influensavaccination i vissa landsting) och i Danmark med vårdinsatsregistret för barnvaccinationer sedan 1996.

35

Det finns stort utrymme för nordiska samarbetsprojekt i uppföljningen av vaccinationsprogrammen, vilket kommer att kunna utökas i framtiden när de nyligen introducerade vaccinationsregistren i Finland, Sverige och Danmark är utvärderade och har visats leverera kompletta och kvalitetssäkra data. I alla de nordiska länderna finns en mångfald av olika hälsodataregister som kan sambearbetas med data från vaccinationsregister för att utvärdera vaccineffekt och vaccinsäkerhet. För undersökning av sällsynta biverkningar krävs i regel en större population än den i de enskilda länderna och här kan gränsöverskridande registerstudier vara av stort värde. Ett exempel på en sådan är en dansk-svensk registerstudie av neurologiska biverkningar efter HPV-vaccination som redan genomförts (33). När det gäller narkolepsisignalen efter pandemivaccinationen har ett nära samarbete mellan Sverige och Finland etablerats, dock inte genom gemensamma registerstudier. Det finns även ett nordiskt samarbetsprojekt i Sverige, Norge och Danmark avseende långtidsuppföljning av incidensen av livmoderhalscancer och förstadier till cancer hos kvinnor som vaccinerades mot HPV-infektion i tillverkarens registreringsstudier i början av 2000-talet.

Frågan om representativitet av vaccinuppföljningsdata i ett land för befolkningen i ett annat nordiskt eller utomnordiskt land är svår att besvara. När det gäller sällsynta biverkningar kan data från andra länder i regel accepteras, t.ex. de stora vaccinsäkerhetsstudier som utförts i Danmark (2). För andra utfallsmått kan data vara svårare att extrapolera mellan länder. För sjukdomar orsakade av HPV och pneumokocker skiljer sig epidemiologin åt i de nordiska länderna och representativiteten av data kan ifrågasättas. En strategi i framtiden för att producera jämförbara data mellan de nordiska länderna (och även mellan europeiska länder) vore att etablera övervakning vid introduktion av nya vacciner med användande av gemensamma studieprotokoll med likartade falldefinitioner, laboratoriemetoder och utfallsmått. Därefter kan olika aspekter av sjukdomen studeras i utvalda länder och genom detta kan resurser och kostnader sparas.

Andra länder Avseende vaccinuppföljningen i andra länder är skillnaderna större än mellan de nordiska länderna, vad gäller organisation av hälso-/sjukvård, vaccinationsprogram, vaccinationsschema och sjukdomsepidemiologi. Majoriteten av de länder som beskrivits i denna genomgång har någon typ av vaccinationsregister, men endast i Nederländerna och Australien finns etablerade rikstäckande register. I övriga länder används nätverk av lokala/regionala vaccinationsregister där samordning och kompatibilitet mellan register inte är helt genomförd. Intressant är att registren i regel fyller andra syften än bara vaccinationsregistrering t.ex. att skicka kallelser till vårdnadshavare och påminnelser om vaccination samt för att kontrollera vaccinlager. I avsaknad av ett nationellt register för beräkning av vaccinationstäckning utför man i USA och Kanada telefonbaserade intervjuer på ett urval av befolkningen. Denna metod är behäftad med många felkällor.

36

Vaccinuppföljningssystem i andra länder för potentiell applikation i Sverige Vad gäller vaccinuppföljningen i övrigt finns en hel del goda exempel på mer aktiv övervakning av sjukdomar och biverkningar i olika nätverk, som skulle kunna appliceras i Sverige, t.ex. BPSU i Storbritannien, APSU och ASPREN i Australien samt VSD och CISA i USA. Som komplettering till övervakningen av sjukdomsförekomst ingår i Nederländerna och Australien årliga registerundersökningar av morbiditet (baserat på sjukhusdata) och mortalitet (baserat på dödsregister och dödscertifikat) i vaccinuppföljningen. Med det nya Vaccinationsregistret skulle liknande utvärderingar även kunna göras i Sverige.

Seroepidemiologiska studier i Sverige kan i framtiden breddas och utföras på liknande sätt som i NHANES-programmet i USA med koppling till folkhälsoundersökningar genom enkät samt klinisk undersökning och provtagning. Detta bör utredas vidare av den nya Folkhälsomyndigheten.

37

Referenser 1. Grove Krause T, Jakobsen S, Haarh M, Molbak K. The Danish vaccination register.

Eurosurveillance. 2012;17(17).

2. Hviid A. Postlicensure epidemiology of childhood vaccination: the Danish experience. Expert Review of Vaccines. 2006;5(5):641-9.

3. Bruun T, Arnesen T, Elstrom P, Konsmo K, Oivind N, Blystad H. MSIS og Tuberkuloseregisteret. Årsstatistikk for 2012 og beskrivelse og evaluering av registrene, Nasjonalt folkehelseinstitutt. 2013.

4. Trogstad L, Ung G, Hagerup-Jenssen M, Cappelen I, Haugen IL, Feiring B. The Norwegian immunisation register--SYSVAK. Eurosurveillance. 2012;17(16).

5. Baum U. Analyses of population-based vaccine coverage of Finnish children: Master thesis, Ludwig Maximilian University of Munich; 2012.

6. Gudnason T, Briem H. An interactive central database of vaccinations in Iceland. Eurosurveillance. 2008;13(2).

7. Nohynek HM ME. Surveillance for vaccine-preventable diseases. In: Míkanatha N LR, Van Beneden CA, de Valk H editor. Infectious Disease Surveillance. Second ed: John Wiley&Sons, Lt; 2013. p. 174-86.

8. Van Klooster TM dMH. The national immunization programme in the Netherlands. Developments in 2012. 2012.

9. van Lier A, Oomen P, de Hoogh P, Drijfhout I, Elsinghorst B, Kemmeren J, et al. Praeventis, the immunisation register of the Netherlands: a tool to evaluate the National Immunisation Programme. Eurosurveillance. 2012;17(17).

10. Osborne K, Gay N, Hesketh L, Morgan-Capner P, Miller E. Ten years of serological surveillance in England and Wales: methods, results, implications and action. International Journal of Epidemiology. 2000;29(2):362-8.

11. Miller E, Waight P, Farrington CP, Andrews N, Stowe J, Taylor B. Idiopathic thrombocytopenic purpura and MMR vaccine. Archives of Disease in Childhood. 2001 Mar;84(3):227-9.

12. Amirthalingam G, White J, Ramsay M. Measuring childhood vaccine coverage in England: the role of Child Health Information Systems. Eurosurveillance. 2012;17(16).

13. CDC. Manual for the surveillance of vaccine-preventable diseases. In: Roush SW ML, Baldy L, editor. Fifth ed. 2012.

14. Pilishvili T, Lexau C, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, Bennett NM, et al. Sustained reductions in invasive pneumococcal disease in the era of conjugate vaccine. The Journal of Infectious Diseases. 2010;201(1):32-41.

15. Gergen PJ, McQuillan GM, Kiely M, Ezzati-Rice TM, Sutter RW, Virella G. A population-based serologic survey of immunity to tetanus in the United States. The New England Journal of Medicine. 1995;332(12):761-6.

16. Hyde TB, Kruszon-Moran D, McQuillan GM, Cossen C, Forghani B, Reef SE. Rubella immunity levels in the United States population: has the threshold of viral elimination been reached? Clinical Infectious Diseases. 2006;43 Suppl 3:S146-50.

17. Kutty PK, Kruszon-Moran DM, Dayan GH, Alexander JP, Williams NJ, Garcia PE, et al. Seroprevalence of antibody to mumps virus in the US population, 1999-2004. The Journal of Infectious Diseases. 2010;202(5):667-74.

18. Markowitz LE, Sternberg M, Dunne EF, McQuillan G, Unger ER. Seroprevalence of human papillomavirus types 6, 11, 16, and 18 in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey 2003-2004. The Journal of Infectious Diseases. 2009;200(7):1059-67.

38

19. Institute of Medicine. Immunization Safety Review: Measles-mumps-rubella vaccine and autism. In: Stratton K, Gable A, Shetty P, McCormick M editor. Washington DC: National Academies Press; 2001.

20. Institute of Medicine. Immunization Safety Review: Thimerosal-containing vaccines and neurodevelopmental disorders. In: Stratton K, Gable A, McCormick M, editor. Washington, DC: National Academies Press; 2001.

21. Institute of Medicine. Immunization Safety Review: Vaccinations and sudden unexpected death in infancy. In: Stratton K, Almaria DA, Wizemann TM, McCormick M editor. Washington, DC: National Academies Press; 2003.

22. Chen RT, Glasser JW, Rhodes PH, Davis RL, Barlow WE, Thompson RS, et al. Vaccine Safety Datalink project: a new tool for improving vaccine safety monitoring in the United States. The Vaccine Safety Datalink Team. Pediatrics. 1997;99(6):765-73.

23. Shui IM, Baggs J, Patel M, Parashar UD, Rett M, Belongia EA, et al. Risk of intussusception following administration of a pentavalent rotavirus vaccine in US infants. JAMA. 2012;307(6):598-604.

24. Wilson SE, Deeks SL, Hatchette TF, Crowcroft NS. The role of seroepidemiology in the comprehensive surveillance of vaccine-preventable diseases. CMAJ. 2012;184(1):E70-6.

25. Laroche JA, Diniz AJ. Immunisation registers in Canada: progress made, current situation, and challenges for the future. Eurosurveillance. 2012;17(17).

26. Quinn HE, McIntyre PB, Backhouse JL, Gidding HF, Brotherton J, Gilbert GL. The utility of seroepidemiology for tracking trends in pertussis infection. Epidemiology and Infection. 2010;138(3):426-33.

27. Newall AT, Brotherton JM, Quinn HE, McIntyre PB, Backhouse J, Gilbert L, et al. Population seroprevalence of human papillomavirus types 6, 11, 16, and 18 in men, women, and children in Australia. Clinical Infectious Diseases. 2008;46(11):1647-55.

28. Chin LK, Crawford NW, Rowles G, Buttery JP. Australian immunisation registers: established foundations and opportunities for improvement. Eurosurveillance. 2012;17(16).

29. O'Brien ED, Sam GA, Mead C. Methodology for measuring Australia's childhood immunisation coverage. Communicable Diseases Intelligence. 1998;22(3):36-7.

30. Gold M, Dugdale S, Woodman RJ, McCaul KA. Use of the Australian Childhood Immunisation Register for vaccine safety data linkage. Vaccine. 2010;28(26):4308-11.

31. Buttery JP, Danchin MH, Lee KJ, Carlin JB, McIntyre PB, Elliott EJ, et al. Intussusception following rotavirus vaccine administration: post-marketing surveillance in the National Immunization Program in Australia. Vaccine. 2011;29(16):3061-6.

32. Pebody R. Vaccine registers--experiences from Europe and elsewhere. Eurosurveillance. 2012;17(17).

33. Arnheim-Dahlström L, Pasternak B, Svanström H, Sparén P, Hviid AP. Occurrence of adverse events after quadrivalent HPV vaccination in Denmark and Sweden. Eurogine; July 8-11, 2012; Prague 2012. p. 135.

Documents

Vaccinuppföljning i andra länder - folkhalsomyndigheten.se · CNDSS Canadian Notifiable Disease Surveillance System, nationellt system för anmälningspliktiga sjukdomar i Kanada