Vacunas eInmunoterapias

Seminario 112018

Generalidades de Vacunas

• La vacunación es la actividad preventiva de mayorimpacto sanitario en la salud de la población mundialpara el control de las enfermedades transmisibles.

• Para prevenir las enfermedades transmisibles laacción debe estar destinada a romper la cadenaepidemiológica en cualquiera de sus 3 eslabones:

1. Fuente de infección

2. Mecanismo de transmisión

3. Individuos susceptibles

Programas de inmunización sistemática

Objetivo inmediato: prevenir la enfermedad en

individuos o grupos de la

población.

Objetivo final : erradicar la enfermedad.

ERRADICACIÓN MUNDIAL DE LA VIRUELA

ERRADICACIÓN en LATINOAMÉRICA de la POLIOMIELITIS1991

Enfermedades Erradicadas en Argentina

Último caso en 1984

Último caso en 2009

Último caso en 2009

POLIOMIELITIS

RUBÉOLA

SÍNDROME de RUBÉOLA

CONGÉNITA

Enfermedades Controladas en Argentina

Calendario Nacional de Vacunación

• En 2003 contenía sólo 6 vacunas.

• En 2010 se crea el Programa Nacional de Control de EnfermedadesInmunoprevenibles (ProNaCEI) con la finalidad de dar cumplimiento yaccesibilidad de las nuevas vacunas incorporadas al Calendario Nacionalde Vacunación con alcance a todos los sectores de la población.

• En 2011 se contaba con 13 vacunas.• En 2014 ya suman en total 16 vacunas.

• Actualmente contamos con 19 vacunas

Vacuna contra ROTAVIRUSVacuna contra VARICELAVacuna contra MENINGOCOCOVacuna contra HPV en varones

Calendario Nacional de Vacunación 2017

.

INMUNIZACIÓN

Proceso que consiste en la inducción y producción de una respuesta inmunitaria específica protectora a un individuo sano susceptible mediante la administración de un producto inmunobiológico.

Productos InmunobiológicosSon agentes inmunizantes utilizados para la inmunización activa y pasiva.

INMUNIZACIÓN ACTIVA

Se refiere a la producción de anticuerposmediante 2 formas de estimulación:

Natural: se genera por estimulacióndirecta del SI ante la presencia deenfermedad.

Artificial: se genera por lasensibilización del SI ante laaplicación de vacunas.

INMUNIZACIÓN PASIVA

Se refiere a la transferencia deanticuerpos preformados mediante:

Natural: se adquiere durante elembarazo y la lactancia.

Artificial: por transferencia de ac.preformados de un individuo a otro dela misma o distinta especie.

Vacunación

Proceso de inducción y producción de inmunidad activa en unhuésped susceptible.

Se refiere al acto físico de administrar una vacuna.

Factores que inciden en la respuesta inmune

• Presencia de anticuerpos maternos

• Naturaleza y dosis del antígeno administrado

• Modo de administración de la vacuna

• Utilización de adyuvante

• Presencia de proteína transportadora (carrier)

• Edad (menores de 2 años y adultos mayores)

• Estado nutricional

• Condiciones del huésped ( inmunocompetente, inmunocomprometido, prematuros, embarazo)

Requisitos generales para la elaboración de una vacuna

1 - Activación de las células presentadoras de antígenos.

2 - Activación de linfocitos T y B con la formación de gran cantidad de células de memoria.

3 - Reconocimiento por los linfocitos T de múltiples epítopes.

4 - Persistencia de los antígenos en los tejidos linfoides dondelos linfocitos B de memoria continúan produciendoanticuerpos a lo largo del tiempo.

Estos postulados se cumplen totalmente en las inmunizaciones avirus vivos atenuados.

InmunogenicidadEs la capacidad de un agente infeccioso o vaccinal de inducir inmunidad específica.

Antigenicidades la capacidad de un antígeno de ser reconocido y unirse a un receptor de células T o B específicos.

PARA QUE UNA VACUNA SEA INMUNÓGENA Y EFICAZ DEBE INDUCIR

• Tipo apropiado de respuesta inmune (humoral, celular o combinada)• Respuesta inmunitaria en el lugar adecuado (sangre, mucosas)• Respuesta inmunitaria frente al antígeno adecuado• Inmunidad protectora de larga duración

Factores determinantes de Inmunogenicidad

1. Naturaleza fisicoquímica de la sustancia: moléculas extrañas al huésped

peso molecular

complejidad química

estable y biodegradable

2. Características genéticas del huésped.

3. Método de administración del inmunógeno

Tipos de Antígenos Inmunizantes

T – dependientes

• La mayoría son antígenos proteicos.

• Son inmunógenos en niños menores de 2 años.

• Originan respuesta de anticuerpos tipo IgG>IgM

• Generan memoria inmunológica.

T – independientes

• La mayoría son antígenos polisacáridos, lipopolisacáridos,

etc.

• Poco inmunógenos en menores de 2 años.

• Origina respuesta de anticuerpos de tipo IgM>IgA>IgG2

• No generan memoria inmunológica

CONJUGACIÓN a un carrier

Vacunas conjugadas

Mecanismos de acción. El hidrato de carbono es acoplado a una proteína transportadora. La célula B, específicahacia epítopos del hidrato de carbono presente en el conjugado “hidrato de carbono-proteína”, reconoce alconjugado, lo endocita y lo procesa por vía endocítica. En consecuencia, presenta por moléculas de clase II delCMH péptidos derivados de la proteína transportadora. La célula Tfh, específica para epítopos presentes en laproteína transportadora, reconoce a los péptidos presentados por las moléculas de clase II, estableciéndose lacolaboración T-B. Esta colaboración inducirá la reacción del centro germinal y, por lo tanto, el cambio (switch)isotípico, la maduración de la afinidad de los anticuerpos producidos y el desarrollo de memoria inmunitaria en elcompartimento B.

Mecanismos efectores para la eliminación del Ag

ANTICUERPOS

Función: eliminación de exotoxinas y gérmenes extracelulares, mediante:

a. Neutralización de toxinas bacterianas

b. Neutralización de virusc. Opsonización y activación de

fagocitos d. Activación del complementoe. Lisis por células NK (ADCC)

LINFOCITOS

Función: eliminación de gérmenes intracelulares, mediante:

a. Citotoxicidad mediada por LTb. Activación de macrófagos

mediante LTCD4 Th1

Cinética de la Respuesta Inmune de Anticuerpos

Inmunización Primaria (Respuesta inmune primaria)

Ante la primera exposición de un individuo a un antígeno vaccinal segenera una respuesta relativamente débil y de corta duración.

Comprende 4 etapas:1. Fase de latencia2. Fase exponencial3. Fase de estabilidad4. Fase de declinación

Inmunización Secundaria(Respuesta inmune secundaria o Booster)

Luego de la segunda o posteriores exposiciones al mismo antígenovaccinal se genera una respuesta más intensa y duradera.También comprende 4 etapas.

Respuesta Primaria y Secundaria

Curva de anticuerpos IgM e IgG durante la respuesta inmune Primaria y Secundaria

Desarrollo de la memoria T

Linfocitos T de memoria

• Abandonan el ganglio linfático para luego extravasarse según patrones migratorios particulares.

• Se clasifican en:

Células T de memoria centrales (TMC): carecen de funcionesefectoras inmediatas pero pueden adquirirlas rápidamente ante lareestimulación antigénica. Mantienen expresión de L-selectina yCCR7 que le permite acceder a los OLS.

Células T de memoria efectoras (TME): ejercen funcionesefectoras inmediatas. Están polarizadas en diferentes perfiles(Th1, TH2, Th17, Treg). Residen en diferentes tejidos. Son devida media más prolongada que las células T efectoras.

Migración de LT memoria efectora

5 cualidades principales que debe reunir una vacuna para su aplicación eficaz

VacunaEs una suspensión de microorganismos vivos atenuados o muertos ofracciones de los mismos que administrados inducen una respuesta inmuneque previene la enfermedad contra la que está dirigida.

Componentes

• Líquido de suspensión: varía según la vacuna, suele ser agua destilada o solución salina;algunas veces, algo tan complejo como el medio donde se produjo el inmunobiológico.

• Adyuvantes: permiten la obtención de títulos más elevados de anticuerpos con una cantidadmenor de antígeno y un número más reducido de dosis. En el caso de ciertas vacunas conmicroorganismos muertos o fracciones de estos, se utilizan compuestos de aluminio (hidróxido,sulfato o fosfato) o calcio, ASO4 (nuevo sistema adyuvante de la vacuna contra el VPH). El MF-59(escualeno) es el adyuvante de una de las vacunas antigripales disponibles (FLUAD *).Su efecto se produce por diversos mecanismos:- forman depósitos de antígenos en el lugar de la aplicación- libera antígenos en forma lenta- aumenta el reclutamiento de células presentadoras de antígenos.- estimula la síntesis y secreción de factores estimulantes de la respuesta inmune

• Preservativos, estabilizadores y antibióticos: estos componentes son utilizados para inhibiro prevenir el crecimiento bacteriano en los cultivos virales, en el producto final y para estabilizarel antígeno. Pueden ser antibióticos específicos (neomicina, kanamicina, estreptomicina, etc.) osustancias como el timerosal, que se utiliza para evitar la contaminación en los frascos multidosis.

CLASIFICACIÓN de las VACUNAS

Clasificación Sanitaria1. Vacunas sistemáticas o del Calendario

2. Vacunas no sistemáticas u opcional: resulta de interés individual basándose en una indicación médica según circunstancias individuales o ambientales del paciente o ante la aparición de brotes epidémicos (vacuna meningococo, Fiebre Amarilla, etc.).

Clasificación Microbiológica

Vacunas vivas atenuadas

• Contienen microorganismos que son atenuados en cuanto a su virulencia porsucesivos pasajes en cultivos celulares.

• Para generar una respuesta inmune deben replicarse en la persona vacunada.

• La respuesta del sistema inmune es semejante a la generada por laenfermedad natural.

• Son generalmente efectivas con una sola dosis salvo cuando se administranpor vía oral.

• El mantenimiento del nivel protector inmunitario esta dado por lasreinfecciones naturales posteriores o por la administración de dosis derecuerdo (booster).

• La respuesta inmune puede ser interferida por anticuerpos circulantes dediferentes fuentes (transfusiones o transplacentarios) y en estos casos nohay respuesta a la vacuna (Falla de la vacuna).

• Estas vacunas son frágiles y se pueden dañar con la luz y el calor.

Vacunas inactivas• Contienen microrganismos tratados por medios físicos (irradiación ultravioleta,

calor) o químicos (fenol, formalina, alcohol) para eliminar su infectividad,manteniendo su capacidad inmunogénica. Comprende bacterias o virus enteros oantígenos secretados (toxoides o anatoxinas) u obtención de fraccionesinmunizantes virales o bacterianas.

• Generan una respuesta inmunitaria menos intensa y duradera, fundamentalmente detipo humoral.

• Se necesitan varias dosis para la primovacunación y para mantener un niveladecuado de anticuerpos séricos.

• Muy a menudo requieren adyuvantes.

• Por lo general se administran por vía parenteral.

• No es posible la difusión de la infección a los no vacunados.

• Estas vacunas no son vivas por lo tanto no pueden replicar y tampoco pueden causarenfermedad, aún en personas inmunocomprometidas.

• La respuesta de la vacuna no se afecta con la presencia de anticuerpos circulantes.Estas vacunas pueden ser administradas aún con anticuerpos presentes en sangrepor pasaje trasplacentario o por la administración de sangre o derivados.

Principales diferencias entre vacunas atenuadas e inactivadas

Modos de vacunación

• Vacunación simultáneaaplicación de 2 o + vacunas en el mismo momento, por vías diferentes.

• Vacunas combinadasadministración conjunta de varias vacunas. Contiene antígenos de varios agentes infecciosos o diferentes serotipos de un mismo agente, que se aplican en una sola administración.

La combinación puede realizarse durante la fabricación, en el curso de la obtención y preparación, o bien en el momento de la administración.

Doble viral (sarampión-rubéola) SR Triple viral (sarampión-rubéola-paperas) SRP Doble bacteriana (difteria + tétanos) dT Triple bacteriana celular y acelular: DTP/Pa Cuádruple celular y acelular: DTP/Pa + Hib Quíntuple celular y acelular (cuádruple + IPV): DTP/Pa + Hib + IPV Pentavalente (cuádruple + HVB): DTP + Hib + HVB Séxtuple acelular: DTPa + Hib + HVB + IPV Hepatitis A + Hepatitis B

Ventajas de la vacunación simultánea y combinada

1. Aumenta probabilidad de lograr completar las vacunaciones.

2. Evita oportunidades perdidas de vacunación.

3. No produce disminución en títulos de anticuerpos.

4. No aumentan reacciones adversas.

5. Facilita el trabajo del personal.

Intervalo entre la administración de diferentes vacunas

Los intervalos recomendados entre dosis favorecen la óptimaprotección y una mayor eficacia.

Tipos de antígenos Intervalo mínimo entre dosis

Dos o más antígenos inactivados Se pueden administrar simultáneamente o con cualquier intervalo entre dosis.

Antígenos inactivados y vivos Se pueden administrar simultáneamente o con cualquier intervalo entre dosis.

Dos o más antígenos vivos parenterales

Se pueden administrar simultáneamente o separadas al menos por 4 semanas.

Vacunas Orales(VOP, Fiebre tifoidea, Rotavirus)

Se pueden administrar simultáneamente o con cualquier intervalo entre dosis.

Intervalo entre vacunas y productos biológicos que contienen anticuerpos

Entre las vacunas de microorganismos vivos y las Inmunoglogulinas (Igs):

• En general, no pueden ser administradas simultáneamente; excepto la VOP, la antiamarílica y la antitífica (Cepa Ty21a).

• El intervalo mínimo que debe transcurrir es de 2 semanas.

Entre las vacunas inactivadas y las Igs:

• No hay inconvenientes.

Entre la administración previa de Igs y las vacunas de microorganismos vivos:

• Depende del virus contenido en la vacuna y de la dosis de Ig administrada.

Intervalo recomendado entre la administración de productos con Igs y la posterior aplicación de vacunas de microorganismos vivos

(sarampión/varicela)

Productos Inmunobiológicos Dosis Intervalo hasta vacunación

Inmunoglobulinas Intramusculares

Antitetánica 250 UI 3 meses

Antihepatitis A 3,3-10 mg IgG/kg 3 meses

Antihepatitis B 10 mg IgG/kg 3 meses

Antirrábica 22 mg IgG/kg 4 meses

Antivaricela-Zóster 20-40 mg IgG/kg 5 meses

Antisarampión contacto inmunocompetente

40 mg IgG/kg 5 meses

Antisarampión contacto inmunocomprometido

80 mg IgG/kg 6 meses

Inmunoglobulinas Polivalentes Intravenosas

A dosis estándar 300-400 mg IgG/kg 8 meses

A dosis altas 1 g IgG/kg 10 meses

A dosis muy altas 2 g Ig/Kg 11 meses

Productos Inmunobiológicos Dosis Intervalo hasta vacunación

Sangre y hemoderivados

Hematíes lavados 10 mg/kg (casi sin IG) 0

Concentrados de hematíes 60 mg IgG/kg 6 meses

Sangre completa 80-100 mg IgG/kg 6 meses

Plasma 160 mg IgG/kg 7 meses

Plaquetas 160 mg IgG/kg 7 meses

Recomendaciones para Adultos

Contraindicaciones y precauciones para la indicación de vacunas

• La única “contraindicación verdadera” para todas las vacunas es el antecedente de reacción alérgica grave (anafilaxia) a una vacuna o a uno de sus constituyentes.

• Las contraindicaciones generales son temporales.

1. Alergia grave a componentes de la vacuna2. Fiebre ≥38,5°C 3. Inmunocomprometidos4. Reacción grave a una dosis previa de una vacuna5. Reacción a vacuna DTP/DtaP6. Síndrome de Guillain-Barré7. Trombocitopenia8. Alergia grave al huevo

Reacciones a vacunas

• Reacciones menores (locales):Dolor, enrojecimiento, edema.Ocurren 1-2 días posvacunación, excepto para la triple vírica, que es de 6-12 días, y duran de uno a unos pocos días.

Son más frecuentes y menos graves.

• Reacciones sistémicas:Fiebre, cefalea, mialgias.Son más graves y menos frecuentes.

• Síncope posvacunación:Respuesta vaso-vagal con pérdida transitoria del tono postural y la conciencia, conrecuperación espontánea.Más frecuente en adolescentes.

Resulta fundamental el control posvacunación durante 15 minutos,preferentemente con el paciente sentado o acostado.

Inmunoglobulinas (Igs)Son macromoléculas generadas por el sistema inmune como respuesta a lapresencia de un antígeno o elemento extraño.

Para fines terapéuticos, pueden obtenerse por el fraccionamiento de grandescantidades en una solución estéril de anticuerpos humanos, que se utiliza comoterapia de mantenimiento para algunas inmunodeficiencias o para la inmunizaciónpasiva tras el riesgo por exposición a enfermedades.

Clasificación de las Inmunoglobulinas

a) Según el modo de obtención:

– Ig estándar: se obtiene de un pool de donantes sanos– Ig especifica o hiperinmune : son preparaciones especiales de Ig, obtenidas

de plasma de donantes preseleccionados, por tener elevados niveles de anticuerpos contra enfermedades específicas(inmunoglobulina específica contra Hepatitis B, Varicela-Zoster, Rabia o Tétanos)

b) Según la vía de administración:

- De aplicación Intramuscular- De aplicación endovenosa

Igs disponibles

Antitoxina o sueros heterólogos

Es una solución de anticuerpos obtenidos del suero de animalesinmunizados con toxinas específicas, que se utiliza parainmunización pasiva y/o tratamiento (diftérica- botulínica-antialacrán - antiofídico).

VACUNAS RECOMENDADAS DURANTE EL EMBARAZO

• Vacuna antigripal

• Vacuna antitetánica recomendándose una dosis en el 2º y 3º trimestre de gestación.

Vacunación en pacientes con IDP

Linfocitos B (humoral)

Agamaglobulinemia

ligada al X

Inmunodeficiencia

común variable

Vacunas a Virus Vivos:

OPV, rubeola, Fiebre amarilla,

sarampión

No hay datos concluyentes

para varicela y rotavirus

La respuesta de anticuerpos puede ser inadecuada

por su enfermedad de base o por que el paciente

puede estar recibiendo inmunoglobulina

intravenosa (IGIV) en forma periódica.

Estas IGIV pueden proporcionar una protección

pasiva contra algunas enfermedades infecciosas

Déficit selectivo de IgA

Déficit de subclases de

IgG

OPV

Otras vacunas con

microorganismos vivos

parecen ser seguras pero

deben ser indicadas con

precaución

Todas las vacunas probablemente sean eficaces.

La respuesta inmune puede ser atenuada

Linfocitos T

(Inmunidad mediada

por células y

humoral)

Inmunodeficiencia combinada

grave completa

Síndrome de DiGeorge

Todas las vacunas con

microorganismos vivosTodas las vacunas son ineficaces.

Defectos Parciales (la mayoría de

los pacientes con sindrome de

DiGeorge, sindrome de Wiskott-

Aldrich, ataxia telangiectasia)

Todas las vacunas con

microorganismos vivo

La eficacia de las vacunas depende del grado de

inmunosupresión.

Se Recomiendan vacunas inactivadas.

Actividad

fagocítica

Enfermedad granulomatosa

crónica, Defectos de adhesión de

leucocitos

Déficit de mieloperoxidasa

Vacunas con bacterias viva

BCG

Salmonella typhi

Todas las vacunas inactivadas y a virus vivos son

probablemente seguras y eficaces

Complemento

Déficit de C1, C4, C2, C3

Déficit deC5-C9, properdina,

factor B

Ninguna

Probablemente todas las vacunas habituales sean

efectivas.

Se recomienda uso de vacunas anti neumocóccica y

anti meningocóccica