Vaginaalinen vai

laparoskooppinen

laskeumaleikkaus? Jyrki Jalkanen

LKT, ylilääkäri

Keski-Suomen keskussairaala

Tapio Väyrynen

LL, osastonylilääkäri

Hyvinkään sairaala

GKS

28.9.2012 Biomedicum, Helsinki

Laskeumaleikkaukset

Abdominaaliset

Laparoskooppiset

Avoimet

Hyvin harvoin ilman verkkoa

Vaginaaliset

Ilman verkkoa

Verkolla

Laskeumaleikkaukset v. 2006 Etuosan kiristys (KA) 1009

Takaosan kiristys (KP) 842

Kohdunpoisto + plastiat 971

Vaginaprolapsin korjaus 450

Enteroseelen korjaus 131

(N = 3527, keski-ikä 63 v.)

STAKES.fi

Kenelle?

Objektiivisesti todettavissa oleva laskeuma

Laskeuman aiheuttamaksi sopivat elämänlaatua

heikentävät, terveyttä uhkaavat tai hoitotyötä

vaikeuttavat oireet

Pessaarihoito katsotaan syystä tai toisesta

riittämättömäksi

Leikkaukselle ei kontraindikaatioita

Laskeumaleikkaus

omia kudoksia käyttäen

vaginaalisesti

Kolporafia anterior / posterior

Vaginaalinen enteroseelekorjaus

Perusmenetelmä etu- ja takaseinäkorjauksessa

Useimmiten onnistuu pp:ssa päiväkirurgisena

Primaari seele

Uusiutunut seele, jos primaarileikkauksesta on pitkä aika ja potilas

iäkäs

Jos residiiviriskiä lisääviä tekijöitä, voidaan harkita verkkoa

Merkittävä pohjukan tai vaikea kohdun laskeuma

Etuseinän lateraalidefekti (?)

Heikko sidekudos

Poikkeava vatsaontelon painerasitus

Vaginaalinen hysterektomia +

mahdolliset rafiat

Perusmenetelmä kohdunlaskeumassa

Descensus / prolapsus uteri gr II-III

Pohjukka on ripustettava huolella

Cx-tyngän laskeuma samoin periaattein

Gr III-IV prolapsi vaatii usein verkkotuen tai

sakrospinosusfiksaation

Manchesterplastiikka

(KA+AP(+KP))

Gr II kohdun laskeuma + kystoseele; etenkin, jos cx-

elongaatio merkittävä

Useimmiten onnistuu pp:ssa päiväkirurgisena

Kun leikkausriski tavanomaista suurempi

Kun potilas haluaa:

päästä kohdunpoistoa pienemmällä toimenpiteellä

säilyttää kohdun

Sakrospinosusfiksaatio

Vaginaalisten verkkojen kehityksen myötä asema käynyt

(ainakin esitelmöijälle) epäselväksi

VH:n oheistoimenpiteenä, kun tilanne tulee yllättäen

Vaginaprolapsin hoitona, kun SCP kontraindisoitu tai

halutaan välttää verkko ja säilyttää vagina

Unilateraalinen – bilateraalinen

Sulavalla vai sulamattomalla langalla

Maher C et al. 2008,

Cochrane review

abdominaalinen sakrokolpopeksia (ASC)

parempi kuin vaginaalinen

sakrospinosusfiksaatio (VSF)

laskeuman uusimisen todennäköisyys (RR 0,23)

post-op dyspareunia (RR 0,39)

VSF parempi kuin ASC

lyhyempi leikkaus- ja sairaalassaoloaika

halvempi

nopeampi toipuminen

Kolpokleisi

Vagina- tai totaaliprolapsi, kun vaginaa ei tarvitse

säilyttää eikä postoperatiivisesti virtsankarkailun

nauhaleikkaus tule kyseeseen

Esim. laitoshoidossa olevat dementoituneet vanhukset

Labhardt (?)

LeFort (?)

Kolpectomia modo Morley-DeLancey

Oletan, että voidaan tehdä pp:ssa päiväkirurgisesti

Perinteinen alatieleikkaus edut

Yksinkertainen tekniikka

Vähäisempi komplikaatioriski

verrattuna verkkoleikkauksiin

Mahdollisuus

paikallispuudutukseen

päiväkirurgiaan

haitat

Residiiviriski

Limakalvon typistys

Pidempi (?) toipumisaika

verrattuna verkkoleikkauksiin

Prolapsi ja kohdun

säilyttäminen

Laparoskooppinen tekniikka antaa mahdollisuuden

minimoida vieraiden materiaalien käyttö

Verkkoja voidaan käyttää, jos omat tukirakenteet ovat

liian heikot

Sakraalinen kolpohysteropeksia

Anteriorisissa fiksaatioissa huonot tulokset

Prolapsi ja kohdun

säilyttäminen

LUSUS=laparoscopic uterosacral ligament uteral

suspension

Reviews: Lin LL ym., Curr Opin Obstet Gynecol, 2005;17:541.

Diwan A ym., Int J Urgynecol J, 2004;15:286.

Diwan A ym. 2005, post-op

(n=50)

LUSUS VH

Prolapsi % 8 20

Dyspareunia % 8 16

Stress-

inkont.%

8 12

Urge-inkont.% 8 16

Sekainkont.% 0 0

Ulosteinkont.

%

4 8

Virts.vaikeus% 4 12

Laskeumaverkkoleikkaus

kenelle vaginaalinen

kenelle laparoskooppinen

verkko?

Ei vaginaalista verkkoa

• aiempi lantion sädehoito

• alle 50 v. ikä (IUGAn suositus)

• paikallinen tai systeeminen kipuoireisto

• hoidettu lantion alueen syöpä ?(residiivin mahdollisuus)

Varovaisuutta (eroosioriski)

• Diabetes

• Tupakointi

• Systeeminen tulehdussairaus

• Systeeminen kortisonihoito

• Metotreksaattihoito

Lantionpohjan tukirakenteet

Vaginaprolapsi ja enterocele

Rektovaginaalisen ja

pubokervikaalisen faskian

separaatio

Vaginan akseli

Apikaalisen korjauksen

vaihtoehdot

ylätie, sakrokolpopeksia

laparotomia: ASC,

laparoskopia: LSC

vaginaalinen, sakrospinosusfiksaatio

VSF

Prolift tms. verkkoleikkaukset

Näyttö LSCP LSCP osoitettu perinteisiä menetelmiä paremmaksi

apikaalisessa prolapsissa, jossa sitä pidetään

käypänä hoitona

FDA-raportin mukaan vähemmän prolapsin uusimisia,

mutta ei kuitenkaan näyttöä, että vähentäisi

uusintaleikkausten tarvetta (Cochrane katsaus 2010).

Vertailu vaginaalisiin verkkoihin niukkaa: Maher ym. 2011

Viimeaikaisissa julkaisuissa kaksi yleistä asetelmaa:

robottikirurgian asema

inkontinenssileikkauksen liittäminen

LSCRP:sta kohorttitutkimuksia ODS:n hoidossa

RCT LSCP vs. TVM

Yksi ainoa RCT, Maher C et al. 2011

LCSP (self-tailored y-mesh) vs. TVM (Prolift totalis)

yksi keskus ja kaksi leikkaajaa

LSCP n=53

- samalla yht. 87 muuta tmp,

mm. vaginaalinen post. korjaus, Burch, jne.

TVM n=55

- samalla yht. 21 TVT-O

• aiempi lantion sädehoito

RCT LSCP vs. TVM

2v seuranta

Uusintaleikkaus: LSC 3 (5%) vs. TVM 12 (22%) (p=0.006)

Anatominen residiivi (kaikki osastot): LSC 12 (23%) vs. TVM 32 (58%)

Kokonaistyytyväisyys (0-100): LSC 87 vs. TVM 79 (p=0.002)

oireinen residiivi: LSC 1 (2%) vs. TVM 4 (7%) (ns)

QoL: ei eroja

Ei eroja mm. dyspareunia, jne.

Maher et al. Am J Obstet Gynecol 204:360.e1-7,2011

LSCP:n haittatapahtumat

Eroosiot vaginaan 4% / 23kk (Nygaard ym. 2004)

– Operatiivisen hoidon tarve?

Postoperatiivinen SUI?

– Profylaktisen inkontinenssileikkauksen merkityksestä

ristiriitaisia tuloksia

Komplikaatiot LSCP

Harvinaisia, mutta vakavia esiintyy tässäkin

Ileus, suoliobstruktio

Suoliperforaatio, rakkoperforaatio

Eroosio rakkoon tai rektumiin

Diskiitti, osteiitti

Syvä laskimotukos

Vesikovaginaalinen fisteli

Nekrotisoiva gluteaalinen myofaskiitti

Lantionpohjan

laparoskooppinen anatomia

Lateraalinen defekti Kystoseele

Paravaginaalinen defekti

Pubocervikaalinen fascia irtoaa lateraalisesti arcus tendineus fascia pelvis

Yleinen 38 – 42 – 94%

Useimmin spina ischii-tasolla

Kliininen diagnoosi epätarkka

Selittää osan KA:n residiiveistä

Ääripäät Alatie

Sentraalinen kystoceele

Kohdun laskeuma

Rectocele, jossa ei ole

todettavissa rektumin

invaginaatiota

Laparoskopia

Recto-enterocele, jossa

ulostamisvaikeus ja

defekografiassa perä–

suolen invaginaatio

Kohdun laskeuma, kun

fertiliteetti säilytetään

Kohdun laskeuma, johon

liittyy ulostamisvaikeus ja

rektumin invaginaatio

Harmaa vyöhyke Apikaaliset korjaukset

Potilaan ikä, yleiskunto, seksuaalinen aktiivisuus

Vatsaontelon kiinnikkeet

Leikkaus Indikaatio Laparo-

skopia

mahdollinen

Kohdun

(fertiliteetin)

säilyttäminen

Proteesi-

materiaalin

tarve

Lateraalinen fiksaatio anteriorinen

lateraalinen defekti

kyllä kyllä ei

Kohtu-ristiluusiteiden ligaatio,

kuldoplastia

kohdunlaskeuma,

suolikohju

kyllä kyllä ei

Kolposakropeksia Kohdunpoiston

jälkeinen

vaginaprolapsi

kyllä ei oleellista kyllä

Perineokolposakropeksia Kohdunpoiston

jälkeinen vaginan

huipun ja takaosan

laskeuma

kyllä ei oleellista kyllä

Serviko- tai

kolposervikosacropexia

Kohdunkaulan

laskeuman korjaus

kohdun runko-osan

poiston jälkeen tai

yhteydessä

kyllä ei oleellista kyllä

Hysterosakro- tai

kolpohysterosakropeksia

Kohdunlaskeuma kyllä kyllä kyllä

verkko

tyrä

Prolapsi alatieverkon jälkeen

lopputilanne

vagina

rektum

S1

Site-specific/global approach

Wattiez A et al., Curr Opin Obstet Gynecol, 2003;15:315

1. Pubokervikaalifaskian dissektio 2. Sakrojen identifiointi – dissektio 3. Rektovaginaaliseptumin avaus 4. (Kohdun supravag. amputaatio) 5. Promontoriumin paljastaminen 6. Posteriorisen verkon asennus 7. Anteriorinen kiinnitys 8. Verkkojen yhdistäminen 9. Ripustus sakrouteriinaligamentteihin 10. Kiinnitys promontoriumiin 11. Peritonointi 12. Cavum Retziin ja paravaginaalitilan dissektio 13. Paravaginaalinen korjaus 14. Kolposuspensio (Burch) tarvittaessa

Johtopäätökset Vahvat tieteelliset näytöt puuttuvat useimmilta laskeuma–

korjausmenetelmiltä

Uusien verkkokeksintöjen merkitys:

Case Prolift

Mitä tehdä, kun alatiekorjaus pettää?

Sakrum-promontorium –fiksaatiot ovat kestäviä

Laparoskopia tarjoaa hyvän näkyvyyden ja pienen trauman, mutta on teknisesti haastavaa kirurgiaa

Mitä tehdä, kun ylätiekorjaus pettää?

Eroosiot?

Ylätieleikkauksissa vaginan limakalvo ei avaudu

Omien kudosten käyttö ylätieleikkauksissa

LUSUS, paravaginaalinen korjaus

Ennustus

Tämän päivän perusteella:

1. Laparoskooppiset tekniikat nousussa

2. Vaginaaliset tekniikat laskussa

3. Abdominaaliset tekniikat unohtumassa

Miksi TVM rulettaa?

Helpompi oppia (liian helppo aloittaa?)

Leikkauksen aikainen laaduntarkkailu vähäisempää

Ei vaadi samalla tavalla keskittämistä

Lyhyempi leikkausaika

Potilaan elimistöä vähemmän rasittava

Kuinka moni laparoskopian erityisosaaja pitää

laskeumapolia, missä potilaat laitetaan jonoon?

Seurataanko omia tuloksia, havaitaanko mahdolliset

ongelmat? Vai eikö niitä ole??

Antaako aihetta muutokseen? Enemmän LSC(R)P:iaa vähintään entisellä

keskittämisellä? Tällä hetkellä kyllä

Lisää keskittämistä TVM:aan? Ehkä?

Tiukempi potilasvalinta TVM:aan? Ehkä

Lisää laadukasta tutkimusta? Ehdottomasti

Uusia parempia verkkotuotteita? Edellisen kautta

Mitä potilas haluaa? IUGA guidelines: ”Consult your physician about the

pros and cons of different types of operations.”