Valencia College - IEP

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Aetna Student Health Resumen de beneficios y diseño del plan

Organización de proveedores preferidos (PPO)

Valencia College - IEP Año de la póliza: 2021–2022 Número de póliza: 686225 www.aetnastudenthealth.com (877) 626‐2308

http://www.aetnastudenthealth.com/

Valencia College – IEP 2021-2022 Página 2

Esta es una breve descripción del plan de Student Health. El plan está disponible para los estudiantes internacionales de Valencia College IEP. El plan es ofrecido por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Las disposiciones exactas, incluidas las definiciones, que regulan este seguro se incluyen en el Certificado emitido para usted que puede consultar en línea en www.aetnastudenthealth.com. Si hay una diferencia entre este Resumen del plan y el Certificado, el Certificado tiene prevalencia.

SERVICIOS DE SEGURIDAD de Valencia College En caso de emergencia, llame al 911 o a la policía del campus al (407) 582-1000. Llame al (407) 582-1030 después del horario de atención al público.

¿Quién es elegible? Para ser elegible, debe cumplir los siguientes requisitos: • Los estudiantes de idioma inglés con una visa F-1 o J-1. • Los estudiantes del programa de Disney con una visa J-1.

Fechas y tarifas de cobertura La cobertura para todos los estudiantes asegurados entrará en vigencia a las 12:01 a. m. en la fecha de inicio de cobertura indicada a continuación, y finalizará a las 11:59 p. m. en la fecha de finalización de cobertura indicada.

Anual Fecha de inicio de cobertura 07/01/2021 Fecha de finalización de cobertura 06/30/2022

Estudiante $1721.00 Tarifas Las tarifas mencionadas anteriormente indican las primas para el plan del seguro de salud para estudiantes, además de una tarifa anual de $8 por el Programa de Asistencia al Viajero.

Inscripción Para inscribirse en línea y obtener una solicitud de inscripción, inicie sesión en www.insuranceforstudents.com/valenciaiep.

Aviso de elegibilidad de Medicare No es elegible para inscribirse en un plan de salud para estudiantes si tiene Medicare en el momento de inscribirse en el plan para estudiantes. El plan no brinda cobertura a las personas con Medicare.

Finalización y reembolsos Abandono de clases: Licencia familiar Si abandona las clases conforme a una licencia familiar aprobada por la institución educativa, su cobertura seguirá vigente hasta el final de período pagado y no se reembolsarán las primas.

Abandono de clases: Sin licencia familiar Si abandona las clases sin una licencia familiar aprobada por la institución educativa en el plazo de 31 días desde la fecha de entrada en vigencia de la póliza, no se lo considerará elegible para la cobertura, su cobertura finalizará retroactivamente y se reembolsarán las primas cobradas. Si el abandono de las clases sucede después del plazo de 31 días desde la fecha de entrada en vigencia, su cobertura seguirá vigente hasta el final del período pagado y no se reembolsarán las primas. Si abandona las clases para unirse al ejército de cualquier país, la cobertura finalizará a partir de la fecha de entrada en vigencia de dicha incorporación y se realizará un reembolso proporcional de las primas si envía una solicitud por escrito en el plazo de los 90 días posteriores al abandono de las clases.


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Red de proveedores de la red Aetna Student Health ofrece una amplia red de proveedores de la red de Aetna. Puede ahorrar dinero si visita a proveedores de la red, ya que Aetna negoció tarifas especiales con ellos y los beneficios del plan son mejores.

Si necesita atención cubierta por el plan, pero que no está disponible a través de un proveedor de la red, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros para recibir asistencia al número gratuito que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación. En este caso, es posible que Aetna emita una preaprobación para que usted reciba atención de un proveedor fuera de la red. Cuando Aetna emite una preaprobación, el nivel del beneficio es el mismo que para un proveedor de la red.

Certificación previa Necesita una preaprobación de nuestra parte para algunos servicios de salud elegibles. Esto también se denomina certificación previa. Su médico de la red es el responsable de obtener la certificación previa necesaria antes de atenderlo. Cuando asiste a un proveedor fuera de la red, usted es responsable de obtener una certificación previa para los servicios y suministros que aparecen en la lista de certificación previa. Si no obtiene la certificación previa cuando es necesario, se aplicará una multa de $500 por cada tipo de servicio de salud elegible que no fue certificado previamente. Para obtener una lista actualizada de los servicios de salud o los medicamentos con receta que requieren certificación previa, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros o visite www.aetnastudenthealth.com.

Llamado de certificación previa La certificación previa debe obtenerse dentro del período especificado a continuación. Para obtener una certificación previa, llame al Departamento de Servicios para Miembros al número gratuito que aparece en su tarjeta de identificación. Este llamado debe hacerlo dentro de los siguientes plazos:

Internaciones que no sean de emergencia

Usted, su médico o el centro deberán llamar y solicitar una certificación previa al menos 14 días antes de la fecha programada de internación.

Internaciones de emergencia Usted, su médico o el centro deberán llamar en el plazo de 48 horas o en cuanto sea razonablemente posible a partir de su internación.

Internaciones de urgencia Usted, su médico o el centro deberán llamar antes de la fecha programada de internación. Una internación de urgencia es una internación en hospital solicitada por un médico debido a la aparición o el cambio de una enfermedad, el diagnóstico de una enfermedad, o una lesión.

Servicios para pacientes externos que no sean de emergencia y que requieren certificación previa

Usted o su médico deben llamar al menos 14 días antes de recibir atención para pacientes externos o de la fecha programada para el tratamiento o procedimiento.

Les enviaremos a usted y su médico un aviso por escrito sobre la decisión de certificación previa cuando sea requerido por la ley estatal. Si se aprueba la certificación previa de los servicios, la aprobación tiene validez por 30 días, siempre y cuando usted aún esté inscrito en el plan.

Coordinación de los beneficios (COB) Algunas personas tienen cobertura de salud a través de más de un plan de salud. Si es su caso, trabajaremos con su otro plan para decidir cuánto pagará cada plan. Esto se denomina coordinación de los beneficios (COB). Podrá encontrar una descripción completa de las disposiciones de la Coordinación de beneficios en el certificado que se le emitió.



Descripción de beneficios El plan no incluye cobertura para ciertos servicios y tiene limitaciones en los montos que pagará. Aunque en el documento del Resumen del plan se incluyen algunas de las características importantes del plan, otras características que pueden ser importantes para usted se describen en el Certificado. Para consultar la descripción completa del plan incluida en el Certificado que se le emitió, visite www.aetnastudenthealth.com.

El plan pagará los beneficios según las leyes de seguros aplicables de Florida.

Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Deducibles anuales de la póliza Debe alcanzar su deducible anual de la póliza antes de que el plan pague beneficios. Estudiante $300 por año de póliza $1,000 por año de póliza Exención del deducible anual de la póliza Se lo eximirá de pagar el deducible anual de la póliza en todos los siguientes servicios de salud elegibles: • Atención dentro de la red para atención preventiva y bienestar, servicios pediátricos de atención de la vista y

servicios pediátricos dentales tipo A • Atención dentro y fuera de la red para consultas a especialistas/médicos en el consultorio, consultas a

asesores en el consultorio, consultas en clínicas de atención sin cita previa, atención neonatal para bebés sanos, consultas de salud mental y tratamiento de abuso de sustancias para pacientes externos en el consultorio y medicamentos con receta para pacientes externos

Este es el monto que debe pagar por servicios de salud elegibles dentro y fuera de la red cada año de la póliza antes de que el plan comience a pagar por los servicios de salud elegibles. Después de que el monto que usted pague por los servicios de salud elegibles alcance el deducible del año de la póliza, este plan comenzará a pagar por los servicios de salud elegibles durante el resto del año de la póliza. Los servicios de salud elegibles aplicados al deducible del año de la póliza fuera de la red no se aplicarán para alcanzar el deducible del año de la póliza dentro de la red. Los servicios de salud elegibles aplicados al deducible del año de la póliza dentro de la red no se aplicarán para alcanzar el deducible del año de la póliza fuera de la red.

Límites de montos máximos que paga de su bolsillo

Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Estudiante $8,150 por año de póliza Ninguno Los servicios de salud elegibles aplicados al límite de lo que paga de su bolsillo máximo fuera de la red no se aplicará para alcanzar el límite de lo que paga de su bolsillo máximo dentro de la red, y los servicios de salud elegibles aplicados al límite de lo que paga de su bolsillo máximo dentro de la red no se aplicarán para alcanzar el límite de lo que paga de su bolsillo máximo fuera de la red.

Servicios de salud elegibles Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Exámenes físicos de rutina Consultorio del médico 100% (del cargo negociado) por

consulta

No se aplican copagos ni el deducible anual de la póliza

Sin cobertura

Límite de edad y consultas por año de póliza hasta los 21 años

Sujeto a los límites de edad y de consultas estipulados en las pautas integrales respaldadas por la Academia

Estadounidense de Pediatría, Bright Futures y las pautas de la Administración de Recursos y Servicios de Salud para niños

y adolescentes.



Servicios de salud elegibles Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Exámenes físicos de rutina (continuación) Personas cubiertas de más de 22 años: Máximo de consultas por año de póliza

1 consulta

Inmunización de atención preventiva Centro o consultorio del médico 100% (del cargo negociado)

por consulta No se aplican copagos ni el deducible anual de la póliza

Sin cobertura

Máximos Sujetos a los límites de edad y de consultas estipulados en las pautas integrales respaldadas por el Comité Asesor sobre

Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Exámenes ginecológicos de rutina (incluidas las pruebas de Papanicolaou y citológicas) Consultorio del médico, obstetra (OB), ginecólogo (GYN) u OB/GYN

100% (del cargo negociado) por consulta


Sin cobertura

Máximo de consultas por año de póliza 1 consulta Servicios de asesoramiento y pruebas de detección preventiva Servicios de asesoramiento y pruebas de detección preventiva para la obesidad o asesoramiento para una alimentación saludable, abuso de alcohol, drogas y productos con tabaco, pruebas de detección de depresión, asesoramiento sobre enfermedades de transmisión sexual (ETS) y para riesgo de cáncer de mama y de ovarios



Sin cobertura

Máximo de consultas para asesoramiento sobre obesidad o una alimentación saludable

De 0 a 22 años: ilimitadas. Para mayores de 22 años: 26 consultas cada 12 meses, de las cuales se pueden usar hasta 10 consultas para asesoramiento

para una alimentación saludable.

Máximo de consultas por año de póliza por asesoramiento por abuso de alcohol o drogas

5 consultas

Máximo de consultas por año de póliza para asesoramiento sobre el uso de productos de tabaco

8 consultas

Máximo de consultas por año de póliza para asesoramiento para pruebas de detección de depresión

1 consulta


Servicios de salud elegibles Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Servicios de asesoramiento y pruebas de detección preventiva (continuación) Máximo de consultas por año de póliza para asesoramiento sobre enfermedades de transmisión sexual

2 consultas

Límites de asesoramiento de riesgo genético de cáncer de mama y ovarios

No sujeto a limitaciones de edad o frecuencia

Prueba de detección de cáncer de rutina 100% (del cargo negociado) por consulta


Sin cobertura

Máximo: Sujeto a las pautas sobre la edad, antecedentes familiares y frecuencia, de acuerdo con la última actualización de lo siguiente: • Artículos basados en pruebas que tienen una calificación

vigente de A o B en las recomendaciones actuales del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos.

• Las pautas integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud.

Máximo para pruebas de detección de cáncer de pulmón

1 prueba de detección cada 12 meses

Servicios de atención prenatal (solamente servicios de atención preventiva)



Sin cobertura

Servicios de apoyo y asesoramiento para la lactancia



Sin cobertura

Máximo de consultas por año de póliza para servicios de asesoramiento para la lactancia, en grupo o individual

6 consultas

Suministros y accesorios para sacaleches 100% (del cargo negociado) por producto


Sin cobertura


Servicios de salud elegibles Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Servicios de planificación familiar: anticonceptivos para mujeres Visita por servicios de asesoramiento anticonceptivo para mujeres en el consultorio



Sin cobertura

Máximo de consultas por año de póliza para servicios de asesoramiento sobre anticoncepción, en grupo o individual

2 consultas

Medicamentos con receta y dispositivos anticonceptivos para mujeres proporcionados, administrados o extraídos por un proveedor durante una visita en el consultorio

100% (del cargo negociado) por producto


Sin cobertura

Servicios de esterilización voluntaria para mujeres: proveedor para pacientes internados o externos

100% (del cargo negociado) No se aplican copagos ni el deducible anual de la póliza

60% (del cargo reconocido)

Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Servicios proporcionados debido a las complicaciones surgidas a raíz de un procedimiento voluntario de

esterilización femenina y la atención de seguimiento relacionada. • Cualquier método anticonceptivo solo “revisado” y no “aprobado” por la Administración de Alimentos y

Medicamentos (FDA). • Métodos anticonceptivos, procedimientos de esterilización o dispositivos masculinos.

Médicos y otros profesionales de la salud Visitas a médicos y especialistas, incluidos asesores, en el consultorio (atención no quirúrgica y no preventiva de un médico o especialista)

Incluye consultas de telemedicina

Copago de $40, de allí en adelante el plan paga el 80% (del saldo del cargo negociado) por consulta

No se aplica el deducible anual de la póliza.

Copago de $40, luego el plan paga el 60% (del saldo del cargo reconocido) por consulta


Pruebas y tratamiento para la alergia Pruebas y tratamientos con inyecciones para la alergia en el consultorio de un médico o especialista

La cobertura depende del tipo de beneficio y del lugar en el que se reciba el servicio.


Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Sueros y extractos para la alergia administrados por inyección


Servicios de salud elegibles Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Servicios quirúrgicos de médicos y especialistas Cirugía para pacientes internados realizada por un cirujano durante su estadía en un hospital o centro de maternidad (gastos de anestesista y asistente quirúrgico incluidos)

80% (del cargo negociado) 60% (del cargo reconocido)

Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Los servicios de cualquier otro médico que ayuda al médico cirujano. • Una hospitalización (las hospitalizaciones están cubiertas en la sección Servicios de salud elegibles y exclusiones:

Atención en hospitales y otros centros). • Servicios de otro médico para la administración de anestesia local.

Cirugía para pacientes externos realizada por un cirujano en el consultorio de un médico o especialista o en el departamento para paciente externos de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio (gastos de anestesista y asistente quirúrgico incluidos)


60% (del cargo reconocido) por consulta

Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Los servicios de cualquier otro médico que ayuda al médico cirujano. • Una hospitalización (las hospitalizaciones están cubiertas en la sección Servicios de salud elegibles y exclusiones:

Atención en hospitales y otros centros). • Un cargo separado del centro por cirugía realizada en el consultorio del médico. • Servicios de otro médico para la administración de anestesia local.

Alternativas a las visitas en el consultorio del médico Visitas a clínicas de atención sin turno previo (consulta que no sea de emergencia)





Atención en hospitales y otros centros Servicios y suministros hospitalarios para pacientes internados (habitación y comida) y otros servicios y suministros varios

Incluye los cargos de un centro de maternidad

Copago de $250, luego el plan paga el 80% (del saldo del cargo negociado) por internación

Copago de $250, luego el plan paga el 60% (del saldo del cargo reconocido) por internación

Servicios médicos hospitalarios no quirúrgicos 80% (del cargo negociado) por consulta



Servicios de salud elegibles Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Alternativas a las hospitalizaciones Cirugía para pacientes externos (cargos del centro) realizada en el departamento para pacientes externos de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio

Copago de $300, luego el plan paga el 80% (del saldo del cargo negociado) por consulta


Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Los servicios de cualquier otro médico que ayuda al médico cirujano. • Una hospitalización (vea el beneficio Atención en hospitales: Cargos del centro en esta sección). • Un cargo separado del centro por cirugía realizada en el consultorio del médico. • Servicios de otro médico para la administración de anestesia local.

Atención médica a domicilio 80% (del cargo negociado) por consulta


Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Servicios para terapia de infusión • Servicios de enfermería, de asistencia en el hogar o de apoyo terapéutico proporcionados fuera del hogar

(p. ej., en combinación con las actividades escolares, de vacaciones, laborales o recreativas) • Transporte • Servicios o suministros proporcionados a un menor o adulto dependiente en ausencia del familiar o

cuidador • Servicios de personas para tareas domésticas o cuidado del hogar • Servicios de entrega a domicilio o de comidas • Terapia de mantenimiento

Hospicio: pacientes internados 80% (del cargo negociado) por internación

60% (del cargo reconocido) por internación

Hospicio: pacientes externos 80% (del cargo negociado) por consulta


Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Preparativos funerarios • Asesoramiento pastoral • Cuidados paliativos • Asesoramiento por duelo • Asesoramiento financiero o legal, incluidas la planificación patrimonial y la elaboración de un testamento • Servicios de personas para tareas domésticas o cuidadores, es decir, servicios no solo relacionados con su

atención, como los siguientes: - Servicios de cuidado o compañía tanto para usted como para otros familiares - Transporte - Mantenimiento de la casa

Centro de atención de enfermería especializada: pacientes internados

80% (del cargo negociado) por internación

60% (del cargo reconocido) por internación


Servicios de salud elegibles Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Servicios de emergencia y atención de urgencia Sala de emergencias del hospital Copago de $300, de allí en

adelante el plan paga el 80% (del saldo del cargo negociado) por consulta

Se paga lo mismo que con la cobertura dentro de la red

Atención que no sea de emergencia en una sala de emergencia de un hospital

Sin cobertura Sin cobertura

Nota importante: • Como no tenemos un contrato con los proveedores fuera de la red, es posible que el proveedor no acepte

el pago de su costo compartido (copago/coseguro) como pago total. Es posible que reciba una factura por la diferencia entre el monto facturado por el proveedor y el monto que paga este plan. Si el proveedor le envía una factura por un monto superior a su costo compartido, usted no es responsable del pago de ese monto. Debe enviar la factura a la dirección que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación y nosotros resolveremos la disputa de facturación con el proveedor por dicho monto. Controle que el número de la tarjeta de identificación se incluya en la factura.

• Se aplicará un copago/coseguro aparte por cada visita a la sala de emergencias de un hospital. Si ingresa en un hospital como paciente internado inmediatamente después de una visita a la sala de emergencia de un hospital, se lo eximirá de su copago/coseguro por la visita y se aplicará su copago/coseguro para paciente internado.

• Los beneficios cubiertos que se aplican al copago/coseguro a la sala de emergencia de un hospital no pueden aplicarse a otros copagos/coseguros conforme al plan. De manera similar, los copagos/coseguros que se aplican a otros beneficios cubiertos conforme al plan no pueden aplicarse a los copagos/coseguros para la sala de emergencia de un hospital.

• Puede aplicarse un copago/coseguro aparte para ciertos servicios brindados en la sala de emergencia de un hospital que no son parte del beneficio para salas de emergencia de un hospital. Estos montos de copago/coseguro pueden ser diferentes al copago/coseguro para la sala de emergencia de un hospital. Dependen del servicio específico que se le brinde.

• Los servicios que se le brinden en la sala de emergencia de un hospital que no son parte del beneficio para la sala de emergencia de un hospital pueden estar sujetos a montos de copago/coseguro diferentes de los montos de copago/coseguro para la sala de emergencia de un hospital.

Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Servicios que no sean de emergencia en una sala de emergencia de un hospital, centro de atención médica

independiente o centro de emergencia similar

Atención de urgencia Copago de $50, luego el plan paga el 80% (del saldo del cargo negociado) por consulta


Consulta a un proveedor de atención de urgencia cuando no se trate de una urgencia

Sin cobertura Sin cobertura

Lo siguiente no está cubierto con este beneficio: • Atención que no sea de urgencia en un centro de atención de urgencia (en un centro independiente no

hospitalario).


Servicios de salud elegibles Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Atención dental pediátrica (Limitada a las personas cubiertas hasta finalizar el mes en el que cumplen 19 años) Servicios tipo A 100% (del cargo negociado)

por consulta No se aplican copagos ni deducibles


Servicios tipo B 80% (del cargo negociado) por consulta


Servicios tipo C 50% (del cargo negociado) por consulta


Servicios de ortodoncia 50% (del cargo negociado) por consulta


Tratamiento dental de emergencia La cobertura depende del tipo de beneficio y del lugar en el que se reciba el servicio.


Exclusiones de atención dental pediátrica Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Cualquier indicación para la dieta, el control de placa y la higiene bucal. • Tratamiento dental asíncrono. • Servicios y suministros estéticos, como la cirugía plástica, la cirugía reconstructiva, la cirugía estética, la

personalización o caracterización de dentaduras postizas u otros servicios y suministros que perfeccionan, modifican o mejoran la apariencia, el aumento y la vestibuloplastia y otras sustancias para proteger, limpiar, blanquear o modificar la apariencia de los dientes —ya sea o no por motivos psicológicos o emocionales—, excepto en la medida en que específicamente se proporcione cobertura en la sección Servicios de salud elegibles y exclusiones. Las carillas en coronas molares y los pónticos siempre se considerarán estéticos.

• Coronas, incrustaciones, recubrimientos y enchapados, a menos que: - Sea un tratamiento para las caries o una lesión traumática y los dientes no se pueden restaurar con un

material de relleno. - El diente sea un pilar para una dentadura parcial cubierta o un puente fijo.

• Implantes y aparatos dentales que no sean médicamente necesarios, protectores bucales y otros dispositivos de protección para proteger, reemplazar o reposicionar los dientes.

• Dentaduras postizas, coronas, incrustaciones, recubrimientos, puentes u otros aparatos o servicios destinados a lo siguiente: - Entablillado - Modificación de dimensión vertical - Restauración de oclusión - Corrección de desgaste, abrasión, abfracción o erosión

(continúa en la siguiente página)


Servicios de salud elegibles Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Exclusiones de atención dental pediátrica (continuación) Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Tratamiento de cualquier trastorno de la articulación mandibular y tratamientos para modificar la mordida

o la alineación u operación de la mandíbula, como el tratamiento para la disfunción de la articulación temporomandibular (TMJ) y la disfunción de la articulación craneomandibular (CMJ), la cirugía ortognática y el tratamiento para la maloclusión o los dispositivos para modificar la mordida o la alineación, excepto lo cubierto por la sección Servicios de salud elegibles y exclusiones: Afecciones específicas.

• Anestesia general y sedación intravenosa, a menos que específicamente se cubra y solo cuando se lleva a cabo junto con otro servicio de salud elegible.

• Kits para el hogar de pedido por correo para el tratamiento de ortodoncia. • Tratamiento de ortodoncia, excepto lo cubierto en la sección Atención dental pediátrica del cronograma

de beneficios. • Pónticos, coronas, moldes o restauraciones procesadas hechas con metales de alta nobleza (oro). • Medicamentos con receta, premedicación o analgesia (óxido nitroso). • Reemplazo de un dispositivo o aparato extraviados, faltantes o robados, y para el reemplazo de aparatos

que han sido dañados debido a uso excesivo, mal uso o negligencia, y para un conjunto adicional de dentaduras postizas.

• Reemplazo de dientes más allá del complemento normal de 32. • Exámenes dentales de rutina y otros suministros y servicios preventivos, excepto lo proporcionado

específicamente en la sección Atención dental pediátrica del cronograma de beneficios. • Servicios y suministros que cumplan lo siguiente:

- Se lleven a cabo cuando no haya evidencia de patología, disfunción o enfermedad y que no sean servicios preventivos cubiertos.

- Se proporcionen para su comodidad o conveniencia personales o de otra persona, incluido el proveedor. - Se proporcionen junto con el tratamiento o la atención que no estén cubiertos por su póliza.

• Extracción quirúrgica de muelas de juicio retenidas solo por ortodoncia. • Tratamiento proporcionado por otra persona que no sea el proveedor dental. • En relación con el trabajo: Cualquier enfermedad o lesión relacionadas con el empleo o el trabajo

autónomo, como las lesiones ocasionadas por cualquier trabajo realizado para obtener un pago o ingreso —o durante el curso de este—, a menos que no tenga a disposición otra fuente de cobertura o reembolso para los servicios o suministros. Las fuentes de cobertura o reembolso pueden ser su empleador, una compensación laboral o un programa de compensación por enfermedades profesionales o programas similares en virtud de las leyes federales, estatales y locales. Una fuente de cobertura o reembolso se considerará disponible para usted incluso si renunciara a su derecho de pago de esa fuente. Si también tiene cobertura por una ley de compensación laboral o una ley similar, y presenta pruebas de que no tiene cobertura para una enfermedad o lesión en particular por dicha ley, esa enfermedad o lesión serán consideradas “no ocupacionales”, independientemente de la causa.

Servicios y suministros para la diabetes (equipos y capacitación incluidos)



Servicios de podiatría (cuidado de los pies): tratamiento para el cuidado de los pies que no sea de rutina por médicos y especialistas




Servicios de salud elegibles Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Servicios y suministros para lo siguiente:

- El tratamiento de callosidades, juanetes, uñas, pie plano, dedo en martillo, arcos caídos. - El tratamiento de pie débil, dolor crónico de pie o afecciones causadas por actividades de rutina como

caminar, correr, trabajar o usar calzado. - Suministros (como zapatos ortopédicos), pies ortésicos, soportes para arcos, plantillas de calzado,

tobilleras, guardas, protectores, cremas, pomadas y otros equipos, dispositivos y suministros. - Servicios de pedicura de rutina, como el cortado de uñas y la eliminación de callos y callosidades,

cuando no existen enfermedades o lesiones en los pies. Muela de juicio retenida 80% (del cargo negociado) 60% (del cargo reconocido) Lesión accidental en dientes naturales sanos 80% (del cargo negociado) 60% (del cargo reconocido) Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Cuidado, empaste, extracción o reemplazo de los dientes y tratamiento de enfermedades de los dientes • Servicios dentales relacionados con las encías • Apicectomía (resección radicular dental) • Ortodoncia • Tratamiento de conducto • Impactación dental en tejido blando • Dientes retenidos en el hueso • Alveolectomía • Tratamiento de vestibuloplastia y aumento para enfermedad periodontal • Dientes postizos • Restauraciones protésicas de implantes dentales • Implantes dentales

Tratamiento de la disfunción de la articulación temporomandibular (TMJ) y la disfunción de la articulación craneomandibular (CMJ)



Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Implantes dentales

Huesos y articulaciones de la región facial La cobertura depende del tipo de beneficio y del lugar en el que se reciba el servicio.


Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Atención o tratamiento de los dientes o encías • Dispositivos protésicos intraorales • Procedimientos quirúrgicos con fines estéticos

Labio leporino/paladar hendido: tratamiento por un labio leporino/paladar hendido congénito

Cubierto en función del tipo de servicio y del lugar en el que se recibe

Cubierto en función del tipo de servicio y del lugar en el que se recibe

Límite de edad Cubierto para personas hasta los 18 años


Servicios de salud elegibles Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Prótesis orales, dentaduras y puentes indicados antes de que entre en vigencia la cobertura para el menor

dependiente o bien, indicados después de la entrada en vigencia de la cobertura, pero colocados o entregados después de más de 60 días de finalizada la cobertura.

• Servicios para tratar el desarrollo del habla, a menos que su impedimento en el habla sea causado por labio leporino o paladar hendido, o cualquier otra afección desarrollada debido a labio leporino o paladar hendido.

• Servicios brindados antes de que entre en vigencia la cobertura para el menor dependiente o bien, indicados después de finalizada la cobertura: - Pruebas de evaluación para audífonos. - Cirugía facial u oral. - Tratamiento de ortodoncia en caso de paladar hendido o labio leporino. - Diagnóstico o rehabilitación.

- Educación especial para un menor dependiente con cobertura cuya capacidad para hablar o escuchar se perdió o está afectada, incluidas lecciones de lenguaje de señas.

- Exámenes auditivos como requisito para un empleo. Ensayo clínico (costos del paciente de rutina) La cobertura depende del tipo

de beneficio y del lugar en el que se reciba el servicio.


Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Servicios y suministros relacionados con la recolección y el registro de información que solamente son

necesarios debido al ensayo clínico (p. ej., gastos provocados por el protocolo). • Servicios y suministros proporcionados por el patrocinador de manera gratuita. • Intervención experimental en sí (excepto dispositivos médicamente necesarios de investigación de la

Categoría B e intervenciones experimentales y de investigación prometedoras para enfermedades terminales en ciertos ensayos clínicos, según las políticas de reclamaciones de Aetna).

Tratamiento dermatológico La cobertura depende del tipo de beneficio y del lugar en el que se reciba el servicio.


Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Tratamientos o procedimientos estéticos

Atención de maternidad (incluye servicios de atención de parto y posparto en un hospital o centro de maternidad)



Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Cualquier servicio o suministro relacionado con el nacimiento que ocurre en el hogar o en otro lugar no

habilitado para llevar a cabo partos. Atención neonatal para bebés sanos en un hospital o centro de maternidad

80% (del cargo negociado)




Otros servicios de planificación familiar Servicios quirúrgicos de esterilización voluntaria para hombres


Aborto 80% (del cargo negociado) 60% (del cargo reconocido) Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Inversión de procedimientos voluntarios de esterilización, incluida la atención de seguimiento relacionada. • Servicios proporcionados debido a las complicaciones surgidas a raíz de un procedimiento voluntario de

esterilización masculina y la atención de seguimiento relacionada.


Servicios de salud elegibles Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Tratamiento para la afirmación de género Cirugía, terapia de reemplazo hormonal y tratamiento de asesoramiento



Todos los demás servicios y suministros estéticos no mencionados en los servicios de salud elegibles arriba no están cubiertos por este beneficio. Esto incluye, entre otros casos, los siguientes: • Rinoplastia • Estiramiento facial • Mejoramiento de labios • Reducción ósea del rostro • Blefaroplastia • Liposucción de la cintura (contorno del cuerpo) • Condrolaringoplastia de reducción (rasurado traqueal) • Reconstrucción del pezón • Eliminación de cabello (incluida la depilación por electrólisis de rostro y cuello) • Cirugía para el cambio de voz (laringoplastia o acortamiento de las cuerdas vocales)

y restauración de la piel para casos de feminización • Terapia de voz y comunicación • Compresores de pecho • Implantes de barbilla y de nariz, y reducción de labios para casos de masculinización (considerados estéticos)

Trastorno del espectro autista Tratamiento, diagnóstico y pruebas para el trastorno del espectro autista, además del análisis del comportamiento aplicado



Tratamiento de salud mental y abuso de sustancias Servicios y suministros hospitalarios para pacientes internados (habitación y comida) y otros servicios y suministros hospitalarios varios

Copago de $250, luego el plan paga el 80% (del saldo del cargo negociado) por internación

Copago de $250, luego el plan paga el 60% (del saldo del cargo reconocido) por internación

Visitas para pacientes externos en el consultorio (incluye consultas de telemedicina)





Otros tratamientos para pacientes externos (incluye hospitalizaciones parciales y el programa intensivo para pacientes externos)




Servicios de salud elegibles Cobertura dentro de la red (centros

que son IOE)

Cobertura fuera de la red (Incluye proveedores que forman parte de otra forma de la red de Aetna, pero

que no son proveedores IOE) Servicios de trasplante Servicios de trasplante en centros para pacientes internados y pacientes externos



Servicios de trasplante de médicos y especialistas para pacientes internados y pacientes externos



Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Servicios y suministros proporcionados para un donante cuando el beneficiario no tiene cobertura. • Preservación y almacenamiento de órganos sin la intención de usarlos para el trasplante inmediato por sus

enfermedades actuales. • Preservación o almacenamiento de médula ósea, células madre hematopoyéticas u otras células de la

sangre sin la intención de usarlas para el trasplante dentro de los 12 meses de preservación por una enfermedad actual.

• Gastos de viaje y alojamiento.

Servicios de salud elegibles Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red

Tratamiento para la infertilidad Servicios básicos para infertilidad: atención para pacientes internados y externos



Los siguientes no son servicios cubiertos por el beneficio de tratamiento por infertilidad: • Medicamentos inyectables para la infertilidad que incluyen, entre otros, la menotropina, la hormona

gonadotropina coriónica (hCG) y los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH). • Todos los cargos relacionados con lo siguiente:

- Alquiler de vientre para usted o la madre sustituta. Una madre sustituta es una mujer que lleva su propio hijo genéticamente relacionado cuando este se concibe con la intención de ser entregado a otras personas para que lo críen, incluido el padre biológico.

- Crioconservación (congelamiento) de óvulos, embriones o esperma. - Almacenamiento de óvulos, embriones o esperma. - Descongelamiento de óvulos, embriones o esperma crioconservados (congelados). - Atención de la donante durante un ciclo de óvulos de la donante que incluye, entre otros, cualquier

pago para la donante, tarifas de evaluaciones de la donante, tarifas para pruebas de laboratorio y cualquier cargo relacionado con la atención de la donante requeridos para las transferencias o extracciones de sus óvulos.

- Uso del vientre de alquiler de la mujer que actúa como portadora gestacional. La portadora gestacional es la mujer que lleva el embrión con el que no tiene una relación genética.

- Obtención de esperma para servicios de tecnologías de reproducción asistida (ART). - Kits para la predicción de la ovulación o pruebas de embarazo para el hogar. - La compra de embriones, ovocitos o esperma de donantes. - Inversión de la esterilizaciones voluntarias y atención de seguimiento.

• Inducción de la ovulación con menotropina, inseminación intrauterina y cualquier servicio, producto o procedimiento relacionados.

• Fecundación in vitro (FIV), transferencia intratubárica de cigoto (TIC), transferencia intratubárica de gametos (TIG), transferencia de embrión crioconservado y cualquier servicio, producto o procedimiento relacionados, como la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) o la microcirugía de óvulo.



Tratamientos y pruebas específicos Servicios de diagnóstico complejo por imágenes en el departamento para pacientes externos de un hospital u otro centro

Copago de $300, luego el plan paga el 80% (del saldo del cargo negociado) por consulta


Servicios de diagnóstico radiológico y análisis de laboratorio en el consultorio del médico en el departamento para pacientes externos de un hospital u otro centro


Quimioterapia, radiación y terapia respiratoria para pacientes externos



Fisioterapia, terapia ocupacional, del habla y cognitiva (terapia cardíaca y pulmonar incluidas) para pacientes externos

Combinadas para servicios de terapia de rehabilitación y habilitación a corto plazo



Servicios de quiropráctica Copago de $40, de allí en adelante el plan paga el 80% (del saldo del cargo negociado) por consulta


Medicamentos con receta especializados comprados y administrados por inyección o infusión por su proveedor como paciente externo

La cobertura depende del tipo de beneficio o del lugar en el que se reciba el servicio.

La cobertura depende del tipo de beneficio o del lugar en el que se reciba el servicio.

Otros servicios y suministros Ambulancia terrestre, aérea y marítima de emergencia

80% (del cargo negociado) por viaje

Se paga lo mismo que con la cobertura dentro de la red

Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Ambulancia aérea de ala fija que no sea de emergencia de un proveedor fuera de la red. • Servicios de ambulancia para transporte de rutina para recibir atención como paciente externo o internado.

Equipos médicos duraderos y quirúrgicos 80% (del cargo negociado) por producto

80% (del cargo reconocido) por producto

Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Hidromasajes • Bombas portátiles para hidromasajes • Saunas • Dispositivos para masajes • Mesas para cama • Elevadores • Recursos para la comunicación • Recursos para la vista • Sistemas de alerta por teléfono • Productos para la higiene personal y de conveniencia, como sistemas de aire acondicionado,

humidificadores, bañeras de hidromasajes o equipos para el ejercicio físico, incluso recetados por un médico



Otros servicios y suministros (continuación) Apoyo nutricional 80% (del cargo negociado)

por producto 60% (del cargo reconocido) por producto

Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Cualquier producto alimenticio, incluidas las fórmulas infantiles, los suplementos nutricionales, las vitaminas,

además de las vitaminas con receta, los alimentos médicos y otros productos nutricionales, incluso si es la única fuente de alimentación.

Dispositivos protésicos y ortésicos 80% (del cargo negociado) por producto


Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Servicios cubiertos por cualquier otro beneficio. • Zapatos ortopédicos, zapatos terapéuticos, pies ortésicos u otros dispositivos de soporte para los pies, a

menos que se requieran para el tratamiento o la prevención de complicaciones de la diabetes, o si el zapato ortopédico es una parte integral del dispositivo ortopédico para piernas.

• Bragueros, corsés y otros artículos de soporte. • Reparación y reemplazo por extravío, mal uso, uso excesivo o robo. • Recursos para la comunicación

Servicios pediátricos de atención de la vista (Limitados a las personas cubiertas hasta finalizar el mes en el que cumplen 19 años) Prestados por un oftalmólogo u optometrista calificados legalmente (incluye evaluaciones integrales para baja visión)




Máximo de consultas por año de póliza Máximo para baja visión

Máximo para colocación de lentes de contacto

1 consulta

Una evaluación integral para baja visión por año de póliza

1 consulta

Servicios y suministros pediátricos de atención de la vista: monturas de anteojos, antejos o lentes de contacto con receta

100% (del cargo negociado) por producto



Cantidad máxima por año: Monturas de anteojos

Anteojos con receta

Lentes de contacto (incluye lentes de contacto no convencionales con receta y antejos para afaquia con receta después de una cirugía de cataratas)

Un juego de monturas de anteojos

Un par de anteojos con receta

Lentes descartables diarios: suministro para 3 meses

Lentes descartables de uso prolongado: suministro para hasta 6 meses

Lentes no descartables: un juego

(continúa en la siguiente página, incluidas la nota importante y las exclusiones/limitaciones)


Servicios de salud elegibles Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Servicios pediátricos de atención de la vista (continuación) (Limitados a las personas cubiertas hasta finalizar el mes en el que cumplen 19 años) Dispositivos ópticos La cobertura depende del tipo

de beneficio y del lugar en el que se reciba el servicio.


Cantidad máxima de dispositivos ópticos por año de la póliza

Un dispositivo óptico

*Nota importante: Consulte la sección de atención de la vista en el Certificado de cobertura para ver la explicación de estos suministros de atención de la vista. En cuanto a la cobertura para anteojos con receta dentro del año de póliza, este beneficio cubre los lentes con receta como anteojos con montura o los lentes de contacto con receta, pero no ambos. Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio: • Monturas de anteojos, lentes sin receta y lentes de contacto sin receta con fines estéticos

Medicamentos con receta para pacientes externos

Exención del copago/coseguro de medicamentos con receta para pacientes externos para medicamentos para reducir el riesgo de cáncer de mama

El deducible y el copago/coseguro por medicamento con receta del año de la póliza no se aplicarán a los medicamentos con receta para reducir el riesgo de cáncer de mama cuando se obtengan en una farmacia minorista dentro de la red. Esto significa que estos medicamentos con receta para reducir el riesgo de cáncer de mama se pagan al 100%.

Exención del copago de medicamentos con receta para pacientes externos para medicamentos para dejar de fumar y de venta libre

El copago de los medicamentos con receta para pacientes externos no se aplicará a los dos primeros regímenes de tratamiento de 90 días por año de la póliza para los medicamentos con receta para dejar de fumar y de venta libre (OTC) cuando se obtengan en una farmacia minorista dentro de la red. Esto significa que estos medicamentos con receta y los medicamentos de venta libre se pagan al 100%.

Su copago de medicamentos con receta para pacientes externos se aplicará después de haber agotado estos dos regímenes por año de la póliza.

Exención del copago de medicamentos con receta para pacientes externos para anticonceptivos

El copago de los medicamentos con receta para pacientes externos no se aplicará a los métodos anticonceptivos para mujeres cuando se obtengan en una farmacia dentro de la red.

Esto significa que los métodos anticonceptivos de este tipo se pagan al 100% para los siguientes: • Determinados medicamentos con receta y dispositivos anticonceptivos de venta libre y genéricos para cada

uno de los médicos identificados por la FDA. Los servicios y suministros relacionados necesarios para administrar los dispositivos cubiertos también se pagarán al 100%.

• Si un medicamento con receta genérico o dispositivo no está disponible para un método determinado, se pagará al 100% un medicamento con receta de marca o dispositivo determinados para ese método.

El copago de medicamentos con receta para pacientes externos continuará aplicándose a los medicamentos con receta que tienen un equivalente genérico, alternativa biosimilar o genérica disponible dentro de la misma clase de medicamento terapéutico que se obtenga en una farmacia dentro de la red, a menos que se le otorgue una excepción médica. El certificado de cobertura explica cómo obtener una excepción médica.


Servicios de salud elegibles Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Medicamentos con receta para pacientes externos (continuación) Medicamentos con receta genéricos preferidos (incluidos los medicamentos especializados) Por cada suministro para hasta 30 días obtenido en una farmacia minorista

Copago de $15 por suministro, luego el plan paga el 100% (del saldo del cargo negociado)


Copago de $15 por suministro, luego el plan paga el 100% (del saldo del cargo reconocido)


Más de un suministro para 30 días, pero menos de un suministro para 90 días obtenido en una farmacia de pedido por correo.





Medicamentos con receta de marca preferidos (incluidos los medicamentos especializados) Por cada suministro para hasta 30 días obtenido en una farmacia minorista





Más de un suministro para 30 días, pero menos de un suministro para 90 días obtenido en una farmacia de pedido por correo





Medicamentos con receta genéricos no preferidos (incluidos los medicamentos especializados) Por cada suministro para hasta 30 días obtenido en una farmacia minorista

Copago de $100 por suministro, luego el plan paga el 100% (del saldo del cargo negociado) No se aplica el deducible anual de la póliza.

Copago de $100 por suministro, luego el plan paga el 100% (del saldo del cargo reconocido) No se aplica el deducible anual de la póliza.





Servicios de salud elegibles Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Medicamentos con receta para pacientes externos (continuación) Medicamentos con receta de marca no preferidos (incluidos los medicamentos especializados) Por cada suministro para hasta 30 días obtenido en una farmacia minorista






Medicamentos con receta para el tratamiento del cáncer administrados por boca Por cada suministro para hasta 30 días obtenido en una farmacia minorista

100% (del cargo negociado) No se aplica el deducible anual de la póliza.

100% (del cargo reconocido) No se aplica el deducible anual de la póliza.

Medicamentos y suplementos de atención preventiva obtenidos en una farmacia minorista Por cada suministro para 30 días

100% (del cargo negociado) por receta o resurtido No se aplican copagos ni el deducible anual de la póliza

Se paga según el tipo de medicamento de acuerdo con el programa de beneficios mencionado.

Medicamentos con receta para reducir el riesgo de cáncer de mama obtenidos en una farmacia Por cada suministro para 30 días



Máximos: La cobertura dependerá de las pautas sobre género, edad, afección médica, antecedentes médicos y frecuencia incluidas en

las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos.

Medicamentos con receta y medicamentos de venta libre para dejar de fumar obtenidos en una farmacia Por cada suministro para 30 días



Máximos: La cobertura se permite solamente para regímenes de tratamiento de 90 días. La cobertura dependerá de las pautas sobre género,

edad, afección médica, antecedentes médicos y frecuencia incluidas en las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios

Preventivos de los Estados Unidos.

(continúa en la siguiente página, incluidas las exclusiones/limitaciones)


Exclusiones de medicamentos con receta para pacientes externos Los siguientes no están cubiertos con el beneficio de medicamento con receta para pacientes externos:

• Sueros y extractos para la alergia administrados por inyección. • Cualquier servicio relacionado con la dispensación, inyección o aplicación de un medicamento. • Sueros biológicos. • Medicamentos con receta compuestos que contienen químicos a granel no aprobados por la FDA de los

Estados Unidos, incluidas las hormonas bioidénticas compuestas. • Medicamentos estéticos, incluidos medicamentos y preparaciones usados para fines estéticos. • Dispositivos, productos y aparatos, excepto aquellos que están específicamente cubiertos. • Suplementos dietéticos, como los alimentos médicos. • Medicamentos con las siguientes características:

- Administrados o consumidos en su totalidad en el momento y en el lugar en el que se los receta o entrega. - Que, según la ley federal o estatal, no requieren un pedido de receta (es decir, medicamentos de venta

libre), incluso si la receta se emite, excepto según lo proporcionado específicamente arriba. - Incluyen el mismo principio activo o una versión modificada de un principio activo que el de un

medicamento con receta cubierto (a menos que se apruebe una excepción médica). - Son equivalentes o alternativas terapéuticos de un medicamento con receta cubierto, incluidos los

biosimilares (a menos que se apruebe una excepción médica). - Son equivalentes o alternativas terapéuticos de un producto de OTC (a menos que se apruebe una

excepción médica). - No aprobados por la FDA o cuya seguridad o eficacia no se hayan corroborado. - Proporcionados por su plan médico mientras permanece internado en un centro de atención médica. - Recientemente aprobados por la FDA, pero que aún no se han revisado por nuestro Comité de Farmacia

y Terapéutica. - Incluyen vitaminas y minerales, a menos que se recomienden por el Grupo de Trabajo de Servicios

Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF). - Su costo está cubierto por una agencia federal, estatal o gubernamental (por ejemplo, Medicaid o la

Administración de Veteranos). - Utilizados para tratar la disfunción eréctil, mejorar el desempeño sexual o aumentar el deseo sexual,

incluidos los medicamentos, los implantes, los dispositivos o las preparaciones para corregir o mejorar la función eréctil, aumentar la sensibilidad o modificar la forma o la apariencia del órgano sexual.

- Utilizados con fines de aumento o disminución del peso, incluidos los medicamentos, los estimulantes, las preparaciones, las comidas o los suplementos dietéticos, los regímenes y suplementos dietéticos, las comidas o los suplementos alimenticios, los inhibidores del apetito y otros medicamentos.

- Medicamentos u hormonas del crecimiento utilizados para estimular el crecimiento y tratar la talla baja idiopática, a menos que exista evidencia de que la persona cubierta cumple uno o más requisitos clínicos detallados en nuestras políticas clínicas y de certificación previa.

• Terapia con medicamento duplicado (por ej., dos medicamentos antihistamínicos). • Atención genética.

- Cualquier tratamiento, dispositivo, servicio o suministro para modificar los genes del cuerpo, la estructura genética o la expresión de los genes del cuerpo, a excepción de la corrección de defectos congénitos

• Inmunizaciones relacionadas con viajes o trabajo. • Inmunización o agentes inmunológicos, excepto según se indique específicamente en el cronograma de

beneficios o el certificado. • Medicamentos implantables y dispositivos asociados, excepto según lo proporcionado específicamente

arriba.

(continúa en la siguiente página)


Exclusiones de medicamentos con receta para pacientes externos (continuación) Los siguientes no están cubiertos con el beneficio de medicamento con receta para pacientes externos: • Infertilidad

- Medicamentos con receta para tratar principalmente la infertilidad • Inyectables

- Cualquier cargo por la administración o inyección de medicamentos con receta o insulina inyectable, y otros medicamentos inyectables cubiertos por nosotros.

- Agujas y jeringas, excepto aquellas utilizadas para la autoadministración de un medicamento inyectable. - Cualquier medicamento que, debido a las características que presenta según nuestra determinación,

normalmente deba ser administrado o supervisado por un proveedor calificado o profesional de la salud autorizado en un entorno para pacientes externos. Esta excepción no se aplica a Depo Provera ni a otros medicamentos anticonceptivos inyectables.

• Medicamentos con receta con las siguientes características: - Tienen el mismo principio activo y la misma concentración que un producto de OTC, incluso si se

emite una receta. - Empaquetados en forma de monodosis. - Surtidos antes de la fecha de entrada en vigencia o luego de la finalización de la cobertura de este plan. - Dispensados por una farmacia con pedido por correo, incluidos aquellos que no se pueden enviar

por correo debido a las leyes o regulaciones federales o estatales, o cuando el plan considera que el envío por correo no es seguro. Algunos ejemplos de estos tipos de medicamentos incluyen, entre otros, narcóticos, anfetaminas, sustancias controladas por la DEA y anticoagulantes.

- Incluyen un metabolito activo, un estereoisómero, un profármaco (precursor) o una fórmula alterada de otro medicamento que no sean clínicamente superiores a ese medicamento, según lo determinado por este plan.

- Pedidos por un dentista o recetados por un cirujano bucal en relación con la extracción de dientes o medicamentos con receta para el tratamiento de una afección dental.

- Considerados preparaciones dentales y enjuagues con flúor bucales, excepto las tabletas o gotas con flúor pediátricas, según lo especificado en la guía de medicamentos preferidos.

- Medicamentos con receta no preferidos, a menos que los medicamentos no preferidos estén específicamente cubiertos, según lo descrito en su programa de beneficios. Sin embargo, un medicamento no preferido estará cubierto si, según el criterio de la persona autorizada a dar recetas, no existe un medicamento con receta equivalente en la guía de medicamentos preferidos, el producto en dicha lista no es efectivo para tratar sus enfermedades o afecciones o este le ha causado una reacción adversa o daño, o es posible que lo haga.

- Medicamentos con receta que se utilizan, o se utilizan en exceso, de una forma que fomenta una adicción a una sustancia adictiva cuyo consumo o intención de consumo sería ilegal, no ético, imprudente, abusivo, médicamente innecesario o inapropiado, y medicamentos obtenidos para el uso de cualquier persona diferente a la identificada en la tarjeta de identificación.

• Resurtidos dispensados más de un año después de la fecha en que se emitió la última receta • Reemplazo de recetas extraviadas o robadas • Agentes de prueba, excepto para la diabetes • Productos para dejar de fumar, a menos que se recomienden por el USPSTF. • Nos reservamos el derecho de excluir lo siguiente:

- El producto de un fabricante cuando el medicamento igual o similar (es decir, un medicamento con el mismo principio activo o efecto terapéutico), un suministro o unos equipos iguales o similares se encuentren en la guía de medicamentos preferidos.

- Cualquier dosis o forma de un medicamento cuando el mismo medicamento (es decir, un medicamento con el mismo principio activo o efecto terapéutico) se encuentre disponible en la guía de medicamentos preferidos con una dosis o forma diferente.


Una persona cubierta, el representante de una persona cubierta o la persona autorizada a dar recetas de una persona cubierta pueden intentar obtener un proceso de excepción médica acelerado para recibir cobertura de medicamentos no cubiertos en circunstancias exigentes. Una “circunstancia exigente” se da cuando una persona cubierta sufre una afección de salud que podría poner en grave peligro la vida de una persona cubierta o su capacidad para recuperar la función máxima, o cuando una persona cubierta está recibiendo un tratamiento en curso con un medicamento que no está en el formulario. Puede comunicarse con el Departamento de precertificación de Aetna al 1-855-240-0535 para solicitar una revisión acelerada de una circunstancia exigente, enviar la solicitud por fax al 1-877-269-9916 o enviarla por escrito a la siguiente dirección:

CVS Health ATTN: Aetna PA 1300 E Campbell Road Richardson, TX 75081

Reclamaciones fuera del país Las reclamaciones fuera del país deben enviarse junto con la información del servicio médico y de pago correspondiente del proveedor de servicio. Los servicios cubiertos recibidos fuera de los Estados Unidos serán considerados al nivel de beneficios fuera de la red.

Exclusiones generales Terapia de acupuntura • Tratamiento de mantenimiento • Servicio de acupuntura para las siguientes afecciones:

- Dolor agudo en la región lumbar - Adicción - SIDA - Ambliopía - Rinitis alérgica - Asma - Trastornos del espectro autista - Parálisis facial - Glosodinia - Disnea relacionada con el cáncer - Síndrome del túnel carpiano - Leucopenia inducida por quimioterapia - Dolor neuropático inducido por quimioterapia - Síndrome de dolor crónico (p. ej. distrofia simpática refleja [DSR], dolor facial) - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica - Neuropatía diabética periférica - Ojo seco - Disfunción eréctil - Espasmo facial - Feto en presentación podálica - Fibromialgia - Contracturas fibróticas - Glaucoma - Hipertensión - Inducción de trabajo de parto - Infertilidad (p. ej., asistir con la obtención de ovocitos y la transferencia del embrión durante el ciclo de

tratamiento de FIV)


- Insomnio - Síndrome del intestino irritable - Menstruación dolorosa/dismenorrea - Paperas - Dolor miofascial - Miopía - Dolor de cuello/espondilosis cervical - Obesidad - Neuropatías dolorosas - Enfermedad de Parkinson - Enfermedad arterial periférica (p. ej., claudicación intermitente) - Dolor en la pierna fantasma - Síndrome del ovario poliquístico - Neuralgia posherpética - Soriasis - Trastornos psiquiátricos (p. ej., depresión) - Dolor por la enfermedad de Raynaud - Trastornos respiratorios - Artritis reumatoidea - Rinitis - Sordera neurosensitiva - Dolor de hombros (p. ej., bursitis) - Rehabilitación de un accidente cerebrovascular (p. ej., disfagia) - Codo de tenista/epicondilitis - Dolores de cabeza tensionales - Acúfenos - Tratamiento para dejar de fumar - Incontinencia urinaria - Mioma uterino - Xerostomía - Esguince cervical

Viajes aéreos o terrestres • Viajar o descender de una aeronave, incluida un ala delta, durante el vuelo. Esto incluye descender en

paracaídas, traje aéreo u otro dispositivo similar.

Esta exclusión no se aplica en los siguientes casos: • Viaja solamente como pasajero con boleto pago. • Viaja en una aeronave no militar con licencia, comercial y con horarios regulares. • Viaja solamente en una aeronave civil con un “Certificado estándar de aeronavegabilidad de la Agencia de

Aviación Federal” vigente. - La aeronave civil es piloteada por un piloto con licencia vigente y válida, con las calificaciones adecuadas para

el tipo de vuelo y aeronave en cuestión. - Usted es un pasajero sin obligación alguna a bordo de una aeronave utilizada solamente para el transporte de

pasajeros, o es un piloto o parte de la tripulación de vuelo en una aeronave que pertenece al titular de la póliza, o alquilada por él, y está prestando sus servicios al titular de la póliza.


Atención médica alternativa • Servicios y suministros brindados por un proveedor de atención médica alternativa. Esto incluye, entre otros,

aromaterapia, medicina naturopática, medicamentos a base de hierbas, homeopatía, medicina energética, curación por fe cristiana, medicina ayurvédica, yoga, hipnoterapia y medicina tradicional china.

Fuerzas armadas • Servicios y suministros recibidos de un proveedor como resultado de una lesión permanente o una enfermedad

contraída durante el servicio en las fuerzas armadas de cualquier país. Cuando ingrese a las fuerzas armadas de cualquier país, reembolsaremos la prima no devengada proporcional.

Tratamiento de salud conductual • Servicios para las siguientes categorías, afecciones, diagnósticos o términos equivalentes como se mencionan

en la versión más reciente del Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales [DSM] de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría: - Estadía en un centro para el tratamiento de demencia y amnesia sin alteración conductual que necesite un

tratamiento de salud mental. - Servicios escolares o educativos que incluyen educación especial, educación compensatoria, programas de

terapia en la naturaleza o cualquier programa relacionado o similar. - Servicios brindados junto con las actividades escolares, vocacionales, laborales o recreativas. - Transporte. - Desviaciones y trastornos sexuales, excepto los trastornos de identidad de género. - Trastornos del consumo de tabaco, excepto según lo descrito en la sección Servicios de salud elegibles y

exclusiones: Atención preventiva y bienestar. - Juego, cleptomanía y piromanía patológicos. - Trastornos del desarrollo de habilidades escolares específicos (trastornos o dificultades de aprendizaje). - Trastorno del desarrollo de la función motora específico. - Trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje específicos. - Otros trastornos del desarrollo psicológico.

Más allá de la autoridad legal • Servicios y suministros proporcionados por un profesional de la salud u otro profesional que actúa más allá del

alcance de su autoridad legal.

Sangre, plasma, sangre sintética, derivados y sustitos sanguíneos Por ejemplo: • Suministro de sangre para el hospital, aparte de factores de la coagulación derivados de la sangre. • Cualquier servicio relacionado, incluidos los gastos del procesamiento, almacenamiento o reemplazo. • Servicios de los donantes de sangre, aféresis o plasmaféresis. • Para las donaciones de sangre autólogas, solamente se cubren los gastos de administración y procesamiento.

Pechos • Servicios y suministros brindados por un proveedor para una reducción de mamas o ginecomastia.

Terapias de ensayos clínicos (experimentales o de investigación) • Su plan no cubre terapias de ensayos clínicos (experimentales o de investigación), excepto según lo descrito en

la sección Servicios de salud elegibles y exclusiones: Terapias de ensayos clínicos (experimentales o de investigación).

Trasplantes de córneas o cartílagos • Córnea (injerto de córnea con membrana amniótica) • Trasplante de cartílago (implante autólogo de condrocitos o aloinjerto o autoinjerto osteocondral)


Servicios estéticos y cirugía plástica • Cualquier tratamiento, cirugía (estética o plástica) servicio o suministro para modificar, mejorar o realzar la silueta

o apariencia del cuerpo, sea o no por motivos fisiológicos o emocionales.

Esta exclusión no se aplica en los siguientes casos: • Cirugía después de una lesión accidental realizada en cuanto fue médicamente viable. (Las lesiones que

ocurrieron durante tratamientos médicos no se consideran accidentales, incluso si no se planificaron ni se previeron).

• Cobertura que pueda proporcionarse según la sección Servicios de salud elegibles y exclusiones: Tratamiento para la afirmación de género.

Servicios y suministros ordenados por un tribunal • Esto incluye aquellos servicios y suministros ordenados por un tribunal o los que son un requisito para la libertad

condicional, provisional, la liberación o que son consecuencia de procedimientos legales, a menos que sea un beneficio cubierto por su plan.

Cuidado asistencial Los siguientes son algunos ejemplos: • Atención de rutina para pacientes, como cambiar vendajes, cambiar de lado y posición en la cama de manera

periódica. • Administración de medicamentos orales. • Cuidado de una traqueostomía estable (incluida la succión intermitente). • Cuidado de una colostomía o ileostomía. • Cuidado de alimentaciones por sonda gástrica, nasogástrica o de yeyunostomía estables (intermitentes o

continuas). • Cuidado de una sonda vesical (incluidos el vaciado o el cambio de contenedores y la sujeción de tubos). • Cuidado o protección para usted. • Cuidados paliativos, excepto aquellos relacionados con la atención de hospicio, diurna para adultos (o menores) o

de convalecencia. • Atención institucional con habitación y comida para curas de reposo, atención diurna para adultos y atención de

convalecencia incluidas. • Ayuda para caminar, asearse, bañarse, vestirse, levantarse de la cama o acostarse, ir al baño, comer o preparar

comidas. • Cualquier otro servicio que una persona sin entrenamiento médico o paramédico podría llevar a cabo. • Cualquier servicio que se pueda llevar a cabo por una persona sin entrenamiento médico o paramédico.

Atención dental para adultos • Servicios dentales para adultos, incluidos aquellos relacionados con lo siguiente:

- Cuidado, empaste, extracción o reemplazo de los dientes y tratamiento de lesiones en los dientes o enfermedades de los dientes

- Servicios dentales relacionados con las encías - Apicectomía (resección radicular dental) - Ortodoncia - Tratamiento de conducto - Impactación dental en tejido blando - Alveolectomía - Tratamiento de vestibuloplastia y aumento para enfermedad periodontal - Dientes postizos - Restauraciones protésicas de implantes dentales - Implantes dentales

Esta excepción no incluye la extracción de diente retenido en el hueso, las fracturas óseas, la extracción de tumores y los quistes odontogénicos.


Servicios educativos Algunos ejemplos de estos servicios incluyen los siguientes: • Cualquier servicio o suministro para los servicios o pruebas de educación, capacitación o reeducación, excepto

lo descrito en la sección Servicios de salud elegibles y exclusiones: Servicios y suministros para la diabetes (incluidos los equipos y la capacitación). Esto incluye lo siguiente: - Educación especial - Educación de rehabilitación - Programas de tratamiento en la naturaleza (ya sea parte de un centro de tratamiento residencial

o institución autorizada) - Capacitación laboral - Programas de rehabilitación laboral

• Programas de servicios educativos, de enseñanza o cualquier programa similar, incluidos los programas terapéuticos dentro de un entorno escolar.

Tratamiento electivo o cirugía electiva • Tratamiento electivo o cirugía electiva, excepto cuando la póliza estudiantil los cubra específicamente y se

proporcionen mientras dicha póliza está en vigencia.

Exámenes Cualquier examen de salud o dental necesario por los siguientes motivos: • Un tercero necesita el examen. Por ejemplo, exámenes para obtener o mantener un trabajo o exámenes

requeridos por un contrato laboral o de otro tipo. • La ley lo exige. • Para comprar un seguro u obtener o mantener una licencia. • Para viajar. • Para acudir a un evento escolar, de campamento o deportivo, o para inscribirse en un deporte o en otra

actividad recreativa.

Experimental o de investigación • Medicamentos, dispositivos, tratamientos o procedimientos experimentales o de investigación, a menos que

estén cubiertos por terapias de ensayos clínicos (experimentales o de investigación) o por ensayos clínicos (costos del paciente de rutina). Consulte la sección Servicios de salud elegibles y exclusiones: Otros servicios.

Cargos del centro Para la atención, los servicios y los suministros proporcionados en los siguientes lugares: • Asilos • Centros de vida asistida • Instituciones similares con la función de residencia principal de una persona o para la atención principalmente

de cuidados asistenciales o reposo • Centros de salud • Spas o sanatorios • Enfermerías en escuelas, universidades o campamentos

Delito • Servicios y suministros que recibe debido a una lesión causada tras haber cometido un delito.

Terapias génicas, celulares y otras terapias innovadoras (GCIT) Los siguientes no son servicios de salud elegibles, a menos que reciba nuestra aprobación previa por escrito: • Los servicios de GCIT recibidos en un centro o a través de un proveedor que no estén designados para GCIT. • Todos los servicios asociados cuando no se cubren los servicios de GCIT. Algunos ejemplos son los servicios de

infusiones, laboratorio, radiología, anestesia y enfermería.

Consulte la sección Requisitos de certificación previa y necesidad médica.


Atención genética • Cualquier tratamiento, dispositivo, servicio o suministro para modificar los genes del cuerpo, la estructura

genética o la expresión de los genes del cuerpo, a excepción de la corrección de defectos congénitos

Atención para el crecimiento y la talla • Tratamiento, dispositivo, medicamento, servicio o suministro para incrementar o disminuir la talla o para

modificar el índice de crecimiento • Procedimientos quirúrgicos, dispositivos y hormonas de crecimiento para estimular el crecimiento

Audífonos Cualquier prueba, aparato y dispositivo para: • Mejorar la audición • Mejorar otras formas de comunicación para compensar la pérdida de audición o dispositivos para estimular el

habla

Exámenes de audición • Exámenes de audición realizados para la evaluación y el tratamiento de enfermedad, lesión o audición.

Cirugías secundarias • Cargos aplicados por un médico por cirugías secundarias; es decir, aquellas que no son médicamente necesarias y

se realizan durante el mismo procedimiento que una cirugía médicamente necesaria.

Trastorno de la articulación mandibular • Tratamiento quirúrgico de los trastornos de la articulación mandibular • Tratamiento no quirúrgico de los trastornos de la articulación mandibular • Tratamiento del trastorno de la articulación mandibular realizado con prótesis ubicadas directamente en el

diente, servicios dentales y médicos quirúrgicos y no quirúrgicos, y servicios de diagnóstico o terapéuticos relacionados con los trastornos de la articulación mandibular, como el síndrome de dolor miofascial asociado

Esta exclusión no se aplica a beneficios cubiertos para el tratamiento de TMJ y CMJ, como se especifica en la sección Servicios de salud elegibles y exclusiones: Tratamiento de la disfunción de la articulación temporomandibular (TMJ) y la disfunción de la articulación craneomandibular (CMJ).

Sentencia judicial o conciliación • Servicios y suministros para el tratamiento de una lesión o enfermedad en la medida en que el pago se realice

como sentencia judicial o conciliación por parte de cualquier persona responsable de la lesión o enfermedad (o por su seguro).

Leyes sin culpa obligatorias • Tratamiento de una lesión en la medida en que los beneficios sean pagaderos por cualquier cobertura

automovilística sin culpa o los beneficios médicos primarios sean pagaderos por cualquier otra ley sin culpa obligatoria.

Atención de mantenimiento • Atención compuesta por servicios y suministros que mantienen el nivel del funcionamiento físico o mental, en

lugar de mejorarlo, a excepción de los servicios de terapia de habilitación. Consulte la sección Servicios de salud elegibles y exclusiones: Servicios de terapia de habilitación.


Medicare • Servicios y suministros disponibles conforme a Medicare si tiene el derecho a la Parte A de Medicare sin primas o

si está inscrito en la Parte B de Medicare; o bien, si no tiene el derecho a la Parte A de Medicare sin primas o si no está inscrito en la Parte B de Medicare porque usted la rechazó, la abandonó o no la solicitó de forma apropiada.

Servicios y suministros que no son médicamente necesarios • Servicios y suministros que no son médicamente necesarios para el diagnóstico, la atención o el tratamiento de

una enfermedad o lesión, o para la restauración de las funciones psicológicas. Esto incluye los servicios de salud conductual que no están destinados principalmente al tratamiento de una enfermedad o lesión, o a la restauración de las funciones psicológicas o que no tienen una base psicológica u orgánica. Esto se aplica incluso si están recetados, recomendados o aprobados por su médico, proveedor dental o proveedor de atención de la vista. Esta excepción no se aplica a los beneficios de Atención preventiva y bienestar.

Ciudadanos no estadounidenses • Servicios y suministros recibidos por una persona cubierta (que no sea ciudadana de los Estados

Unidos) dentro de su país de origen, pero solo si el país de origen tiene un programa de medicina socializada.

Servicios y cirugía para la obesidad (bariátrica) • Tratamientos o medicamentos para el control del peso destinados al aumento o a la disminución del peso

corporal, al control del peso o al tratamiento de la obesidad —incluida la obesidad mórbida—, excepto según lo descrito en la sección Servicios de salud elegibles y exclusiones: Atención preventiva y bienestar. Se incluyen los servicios preventivos para las pruebas de detección de obesidad y las intervenciones para el control del peso. Esto se aplica independientemente de la existencia de otras afecciones médicas. Por ejemplo: - Liposucción, bandeo, grapado gástrico, bypass gástrico y otras formas de cirugía bariátrica - Procedimientos quirúrgicos, tratamientos médicos y programas para el control o la pérdida de peso

principalmente destinados al tratamiento de la obesidad —incluida la obesidad mórbida— o relacionados con este

- Medicamentos, estimulantes, preparaciones, comidas o suplementos dietéticos, regímenes y suplementos dietéticos, suplementos alimenticios, inhibidores del apetito y otros medicamentos

- Hipnosis u otras formas de terapia - Programas de ejercicio, equipos para el ejercicio, membresía para clubes de salud o acondicionamiento

físico, terapia recreacional y otras formas de actividad o mejoramiento de actividad

Otro pagador principal • Pago por una parte del cargo que Medicare u otra parte tiene como responsabilidad como pagador principal.

Medicamentos con receta o sin receta para pacientes externos • Medicamentos con receta o sin receta para pacientes externos proporcionados por el titular de la póliza • Medicamentos incluidos en la lista de medicamentos con receta especializados, según lo cubierto por su plan de

medicamentos con receta para pacientes externos

Artículos de conveniencia, comodidad o atención personales • Cualquier servicio o suministro principalmente para su conveniencia y comodidad personales, o para la de un

tercero


Atención de enfermería privada Disturbios • Servicios y suministros que recibe de proveedores debido a una lesión causada tras haber “participado en un

disturbio”. Esto incluye su participación en un disturbio de cualquier manera, como, por ejemplo, incitando al disturbio o conspirando para hacerlo. No incluye las medidas que tome en defensa propia, siempre y cuando estas no sean en contra de las personas que intentan restaurar la ley y el orden.

Exámenes de rutina • Exámenes físicos, de la vista, dentales y auditivos de rutina y otros suministros y servicios preventivos, excepto

lo estipulado específicamente en la sección Servicios de salud elegibles y exclusiones.

Servicios de salud escolar • Servicios y suministros normalmente proporcionados por los siguientes:

- Servicios de salud escolar del titular de la póliza - Enfermería del titular de la póliza - Hospital del titular de la póliza - Farmacia del titular de la póliza

O bien, por profesionales de la salud que:

- Están empleados por el titular de la póliza. - Están afiliados con el titular de la póliza. - Tienen un contrato o acuerdo con el titular de la póliza. - Están designados por el titular de la póliza.

Servicios proporcionados por un familiar • Servicios proporcionados por un cónyuge, una pareja de hecho, una pareja por unión civil, un padre o una

madre, un(a) hijo(a), un(a) hijastro(a), un(a) hermano(a), un miembro de la familia política o del hogar

Disfunción sexual y mejoramiento • Cualquier tratamiento, medicamento con receta, servicio o suministro para tratar la disfunción sexual,

mejorar el desempeño sexual o aumentar el deseo sexual, como los siguientes: - Cirugía, medicamentos con receta, implantes, dispositivos o preparaciones para corregir o mejorar la

función eréctil, aumentar la sensibilidad o modificar la forma o la apariencia del órgano sexual - Terapia sexual, asesoramiento sexual, asesoramiento matrimonial y otros servicios de asesoramiento

• No elegibles para la cobertura: medicamentos con receta en suministros de 60 días

Cirugía de los senos paranasales • Cualquier servicio o suministro brindados por proveedores para la cirugía de los senos paranasales, excepto para

los casos de sinusitis purulenta aguda.

Apnea del sueño • Cualquier servicio o suministro brindado por proveedores para el tratamiento de la apnea del sueño y los

trastornos del sueño.

Medicamentos con receta especializados • Medicamentos incluidos en la lista de medicamentos con receta especializados, según se cubre por su beneficio

de medicamentos con receta para pacientes externos.


Fuerza y desempeño • Servicios, dispositivos y suministros, como medicamentos o preparaciones, principalmente diseñados con el

objetivo de mejorar lo siguiente: - Dosis - Estado físico - Resistencia - Desempeño físico

Estudiantes del campo de la salud mental • Cualquier servicio o suministro proporcionados para cubrir a los estudiantes que se especialicen en el campo de

la atención de la salud mental y para quienes reciben tratamiento de un proveedor como parte de su capacitación en ese campo.

Telemedicina • Servicios brindados cuando no esté presente al mismo tiempo que su proveedor. • Los servicios incluyen lo siguiente:

- Llamadas telefónicas para servicios de salud conductual - Quioscos de telemedicina - Intercambios o monitoreo electrónicos de los signos vitales (como Tele-ICU o Tele-stroke)

Terapias y pruebas • Tomografías computadas (CT) de cuerpo completo • Análisis de cabello • Hipnosis e hipnoterapia • Terapia de masajes, excepto para modalidad de terapia física • Terapia de integración sensorial o auditiva

Tratamiento para dejar de fumar • Cualquier tratamiento, medicamento, servicio o suministro para dejar de fumar o de consumir otros productos de

tabaco, o para hacerlo con menos frecuencia; o bien, para tratar o reducir la adicción a la nicotina, la dependencia o las ansias, incluidos los medicamentos, los parches para la nicotina y la goma de mascar, a menos que lo recomiende el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF). Esto también incluye lo siguiente: - Asesoramiento, excepto lo proporcionado específicamente en la sección Servicios de salud elegibles y

exclusiones: Atención preventiva y bienestar - Hipnosis y otras terapias - Medicamentos, excepto lo proporcionado específicamente en la sección Servicios de salud elegibles y

exclusiones: Medicamentos con receta para pacientes externos - Parches para la nicotina - Goma de mascar

Tratamiento en una entidad federal, estatal o gubernamental • Cualquier atención en un hospital u otro centro que sea propiedad de cualquier entidad federal, estatal o

gubernamental o que sea operado por esta, excepto en la medida en que las leyes vigentes exijan la cobertura.

Atención de la vista para adultos • Examen de la vista de rutina realizado por un oftalmólogo u optometrista, incluidas pruebas de refracción y

glaucoma • Servicios y suministros para la atención de la vista


Programas de tratamiento en la naturaleza Consulte Servicios educativos en esta sección.

Enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo • Cobertura a su disposición por una compensación laboral o por un programa similar, según las leyes federales,

estatales o locales, para cualquier enfermedad o lesión relacionada con el empleo o trabajo autónomo. • Una fuente de cobertura o reembolso se considerará disponible para usted incluso si renunciara a su derecho de

pago de esa fuente. También puede tener cobertura por una ley de compensación laboral o una ley similar. Si presenta pruebas de que no tiene cobertura para una enfermedad o lesión en particular por dicha ley, esa enfermedad o lesión serán consideradas “no ocupacionales”, independientemente de la causa.

Valencia College IEP Student Health Insurance Plan está suscrito por Aetna Life Insurance Company. Aetna Student HealthSM es el nombre comercial de los productos y servicios proporcionados por Aetna Life Insurance Company y sus compañías afiliadas aplicables (Aetna).

Países sancionados Si la cobertura proporcionada por esta póliza infringe o infringirá alguna sanción comercial o económica, la cobertura se considerará inválida inmediatamente. Por ejemplo, las compañías de Aetna no pueden realizar pagos por reclamaciones o servicios de atención médica o de otro tipo si infringen una regulación de sanción financiera. Esto incluye las sanciones relacionadas con una persona bloqueada o un país sancionado por los Estados Unidos, a menos que esté permitida por una licencia válida, por escrito, de la Oficina de Control de Activos Extranjeros (OFAC).

Para obtener más información, visite http://www.treasury.gov/resource-center/sanctions/Pages/default.aspx.

Tecnología de asistencia Es posible que las personas que utilizan tecnología de asistencia no puedan tener acceso total a la siguiente información. Para obtener asistencia, llame al 1-877-626-2308.

Teléfono inteligente o tableta Para ver los documentos desde su teléfono inteligente o tableta, se requiere la aplicación gratuita WinZip. Puede estar disponible en su App Store.

No discriminación Aetna se compromete a ser una empresa de atención médica inclusiva. Aetna no discrimina por cuestiones de ascendencia, raza, origen étnico, color, religión, sexo, género (incluido embarazo), nacionalidad, orientación sexual, identidad o expresión de género, discapacidad física o mental, afección médica, edad, estado de veterano, estado militar, estado civil, información genética, estado de ciudadanía, estado de desempleo, afiliación política o cualquier otra base o característica prohibidas por las leyes federales, estatales o locales vigentes.

Aetna proporciona asistencias y servicios gratuitos a personas con discapacidades y servicios gratuitos de idiomas a personas cuyo idioma primario no es el inglés.

Estas asistencias y servicios incluyen los siguientes: • Intérpretes de idiomas calificados • Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos) • Intérpretes calificados • Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, comuníquese con el número que figura en su tarjeta de identificación. ¿No es miembro de Aetna? Llámenos al 1-877-626-2308.

Si tiene preguntas sobre nuestra política de no discriminación o tiene una inquietud relacionada con la discriminación sobre la que quisiera hablar, llámenos al 1-877-626-2308.

Recuerde, Aetna cubre servicios de salud de conformidad con las leyes federales y estatales vigentes. No se cubren todos los servicios de salud. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de cobertura.

http://www.treasury.gov/resource-center/sanctions/Pages/default.aspx


Language accessibility statement

Interpreter services are available for free.

Attention: If you speak English, language assistance service, free of charge, are available to you. Call 1-877-626-2308 (TTY: 711).

Español/Spanish

Atención: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-626-2308 (TTY: 711).

አማርኛ/Amharic

ልብ ይበሉ: ኣማርኛ ቋንቋ የሚናገሩ ከሆነ፥ የትርጉም ድጋፍ ሰጪ ድርጅቶች፣ ያለምንም ክፍያ እርስዎን ለማገልገል ተዘጋጅተዋል። የሚከተለው ቁጥር ላይ ይደውሉ 1-877-626-2308 (መስማት ለተሳናቸው: 711).

Ɓàsɔɔ Wùɖù/Bassa

Dè dɛ nìà kɛ dyeɖe gbo: Ɔ jǔ ke m dyi Ɓàsɔɔ‐wùɖù‐po‐nyɔ jǔ nı, nìı à wuɖu kà kò ɖò po‐poɔ ɓɛ m gbo kpaa. Ɖa 1-877-626-2308 (TTY: 711).

中文/Chinese

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Français/French

Attention : Si vous parlez français, vous pouvez disposer d’une assistance gratuite dans votre langue en composant le 1-877-626-2308 (TTY: 711).

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Kreyòl Ayisyen/ Haitian Creole

Atansyon: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-877-626-2308 (TTY: 711).


Igbo

Nrụbama: Ọ bụrụ na ị na asụ Igbo, ọrụ enyemaka asụsụ, n’efu, dịịrị gị. Kpọọ 1-877-626-2308 (TTY: 711). 한국어/Korean

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스가 무료로 제공됩니다. 1-877-626-2308 (TTY: 711)번으로

전화해 주십시오.

Português/Portuguese

Atenção: a ajuda está disponível em português por meio do número 1-877-626-2308 (TTY: 711). Estes serviços são oferecidos gratuitamente.

Русский/Russian

Внимание: если вы говорите на русском языке, вам могут предоставить бесплатные услуги перевода. Звоните по телефону 1-877-626-2308 (TTY: 711).

Tagalog

Paunawa: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-626-2308 (TTY: 711).

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Yorùbá/Yoruba

Àkíyèsí: Bí o bá nsọ èdè Yorùbá, ìrànlọwọ lórí èdè, lófẹẹ, wà fún ọ. Pe 1-877-626-2308 (TTY: 711).

Aetna is the brand name used for products and services provided by one or more of the Aetna group of subsidiary companies, including Aetna Life Insurance Company, Coventry Health Care plans and their affiliates (Aetna).

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