valoarea metodelor de conservare a dinţilor cu importanţă estetică şi

Rezumat Teză de doctorat

1

Doctorand:Dr. NAZARIE SMARANDA

Coordonator ştiinţific:Prof. Univ . Dr. Maria Voroneanu

IAŞI 2011

VALOAREA METODELOR DE CONSERVARE A DINŢILOR CU IMPORTANŢĂ ESTETICĂ ŞI

PROTETICĂ

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR.T.POPA” IAŞI, ROMÂNIA

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ


2

1. MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI ŞI SCOPUL CERCETÃRII ...................................................................2 2. METODOLOGIA CERCETÃRII .........................................................6 3. APRECIERI PERSONALE PRIVIND IMPORTANŢA INFORMĂRII CORECTE A PACIENTULUI ŞI ALEGEREA VARIANTEI TEAPEUTICE JUSTE ÎN CAZUL METODELOR DE CONSERVARE A DINŢILOR CU IMPORTANŢĂ ESTETICĂ ŞI PROTETICĂ.............................................. 10

4.CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND TRATAMENUL ENDODONTIC ÎN CADRUL ALGORITMULUI DE CONSERVARE A DINŢILOR CU IMPORTANŢĂ PROTETICĂ ŞI ESTETICĂ................ 15

5. CERECTĂRI PERSONALE PRIVIND TRATAMENUL CHIRURGICAL ÎN CADRUL ALGORITMULUI DE CONSERVARE A DINŢILOR CU IMPORTANŢĂ PROTETICĂ ŞI ESTETICĂ................ 25

6. CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND TRATAMENUL PROTETIC ÎN CADRUL ALGORITMULUI DE CONSERVARE A DINŢILOR CU

IMPORTANŢĂ PROTETICĂ ŞI ESTETICĂ ..............................36

CONCLUZII FINALE ....................................................................... 105

BIBLIOGRAFIE.................................................................................... 110

Lista lucrărilor publicate din tematica de doctorat ......................... 122


3

Interesul consumatorului în estetica stomatologiei restaurative continuă să se dezvolte în secolul XXI. Noi sisteme dentare din porţelan şi care combină estetica, rezistenţa şi funcţionalul interesează medicii stomatologi profesionişti în dorinţa de a copia cât mai perfect naturalul. În aceste condiţii estetica dentară ocupă un loc privilegiat; principiile ce corespund percepţiei noastre estetice vor fi pe larg aplicate tuturor reconstituirilor protetice. Zona frontală maxilară reprezintă cea mai importantă zonă a maxilarelor din punct de vedere estetic iar restaurarea protetică a acestei zone este de prim interes în asigurarea fizionomiei, fonaţiei, inciziei, în comunicarea interumană şi în structurarea personalităţii individuale. Importanţa estetică şi protetică a dinţilor din zona fronto-maxilară este majoră , considerent pentru care toate metodele de tratament conservator – endodontic, chirurgical , protetic sunt esenţiale. Practicianul stomatolog se confruntă cu numeroase probleme de patologie dentară, care pot compromite estetica dinţilor anteriori şi care impun soluţii imediate pentru rezolvare :

• Carii dentare profunde, întinse ca suprafaţă şi la care tratamentul odontal cu materiale composite plastice nu reface estetica dintelui în mod satisfăcător

• Discromii datorate devitalizărilor, hipoptozelor sau altor cauze iatrogenice

• Fracturi coronare

• Malformaţii dentare

• Erupţii ectopice

• Diastema

• Aliniere dificilă a dinţilor

• Eroziuni şi abraziuni avansate.


4

Zâmbetul este una dintre expresiile chipului uman ce ne influenţează imaginea şi relaţiile cu cei din jur. Încrederea în sine, satisfacţia unui aspect plăcut şi carisma unei persoane joviale cucereşte de la prima vedere şi reprezintă categoric un atu . În zilele noastre cosmetica dentară, a devenit prin complexitate mai mult o artă decât o ştiinţă. Prin intermediul ei, fiecare dintre noi are posibilitatea de a-şi schimba aspectul danturii, în primul rând prin conservare.

Estetica stomatologică incluzând o serie de tratamente stomatologice din arii diferite (protetică, ortodonţie, implantologie, chirurgie) are drept scop îmbunătăţirea aspectului dentiţiei pacienţilor , considerente pentru care în prezent i se conferă titulatura de “terapie interdisciplinară” .

În acest context am considerat oportună o cercetare care să aducă argumente tânărului practician (şi nu numai) privind importanţa metodelor de conservare a dinţilor cu importanţă estetică şi protetică , individual sau conjugat .

SCOPUL TEZEI MELE DE DOCTORAT este să evaluez, cât mai corect posibil, vindecarea focarului lezional osos după intervenţia de rezecţie apicală, în funcţie de mai mulţi factori, pentru a-i decela pe cei cu pondere majoră în vindecarea osoasă periapicală.

În aceeaşi măsură , UN AL DOILEA OBIECTIV PROPUS în cercetarea noastră este acela de a analiza din punct de vedere estetic, posibilităţile protetice de conservare a dinţilor frontali şi de refacere a funcţionalităţii sistemului stomatognat (SSG), stabilind în acelaşi timp ierarhia factorilor esenţiali de success al terapiei protetice în zona frontală maxilară.

De asemeni am încercat să determinăm posibilităţile protetice de refacere a segmentului dentar afectat , punctând pe metoda terapeutică care s-a dovedit cea mai eficientă : estetică, durabilitate , cost.

Urmare a preocupărilor atât în practica curentă cât şi în cursul pregătirii tezei de doctorat, mi-am propus obiectivele :

Adunarea unui material documentar care să integreze datele disparate din literatura de specialitate

Studierea rolului şi ponderii tratamentului chirurgical în programul complex de reabilitare şi tratare a zonei frontale maxilare

Realizarea unor studii clinice pe o bază de date personale privind terapia fixă de reconstrucţie protetică a zonei frontale maxilare.

Baza de date privind selecţionarea, examinarea şi rezolvarea chirurgicală şi protetică a cazurilor s-a executat în Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială - Ambulator a Spitalului Universitar “Sfântul Spiridon” Iaşi, precum şi în cabinetul meu de practică privată SMARTDENT într-un interval de 4


5

ani , 2006-2010. Lotul uman cuprins în studiu a fost constituit din 2294 de pacienţi.

Abordarea studiului care se referă la elaborarea unor direcţii de urmat în problematica conservării dinţilor cu importanţă estetică şi protetică o considerăm deosebit de importantă. Obiectivele propuse în cercetarea noastră au fost multiple :

Elaborarea unui program informatizat complet , terapeutic general şi de recuperare funcţională, axat pe :

- Diagnosticul complet şi corect al cazului

- Specificitatea generală şi particulară individuală

- Obiectivele şi motivaţia opţiunii terapeutice conservatoare

Crearea unei bazei de date structurate pe itemii propuşi anterior

Determinarea factorilor de risc în compromiterea funcţională a zonei frontale maxilare

Stabilirea principalelor direcţii şi posibilităţi de tratament protetic

Evaluarea rezultatelor privind refacerea estetică şi funcţională finală


6

Baza de date privind selecţionarea, examinarea şi rezolvarea endodontică, chirurgicală şi protetică a cazurilor s-a executat în Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială - Ambulator a Spitalului Universitar “Sfântul Spiridon” Iaşi, precum şi în cabinetul meu de practică privată SMARTDENT într-un interval de 4 ani , 2006-2010.

În scopul atingerii obiectivelor propuse în teza mea de doctorat, am efectuat un studiu pe un eşantion uman reprezentativ format din:

• 2138 de pacienţi, trataţi în Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială (Ambulator), din cadrul Spitalului Universitar “Sfântul Spiridon” Iaşi

• 156 de pacienţi, trataţi în cabinetul meu de practică privată SMARTDENT

Abordarea eşantionului uman luat în studiu, am efectuat-o pe două direcţii:

• Clinic • Statistic - Informatic

Din punct de vedere clinic, selecţia cazurilor am realizat-o aleatoriu în raport cu adresabilitatea pacienţilor pe perioada desfăşurării studiului. Cercetarea statistică a fost posibilă datorită colaborării cu Disciplina de Tehnici de comunicare şi limbaje de programare din cadrul Catedrei de Chimie Fizică şi Teoretică, Facultatea de Chimie, Universitatea “Alexandru Ioan Cuza”, Iaşi, fapt care ne-a permis o interpretare de mare acurateţe a rezultatelor obţinute în urma studiului clinic şi de asemenea o analiză pertinentă a corelaţiilor între indicii propuşi pentru studiu.. Noutatea studiului nostru rezidă în actualizarea problematicii metodelor de conservare a dinţilor cu importanţă estetică şi protetică cu evidenţierea rolului terapiei chirurgicale şi protezării imediate în menţinerea echilibrului sistemului stomatognat, prin restabilirea morfologică şi funcţională în scopul prevenirii complicaţiilor datorate stării de sănătate orală alterată.


7

CREAREA BAZEI DE DATE Datorită volumului mare date obţinute prin cercetarea întreprinsă de noi am considerat necesară realizarea unei aplicaţii care să permită stocarea şi gestionarea corectă acestora. În acest scop am colaborat cu Disciplina de Tehnici de comunicare şi limbaje de programare din cadrul Catedrei de Chimie Fizică şi teoretică, Facultatea de Chimie, Universitatea “Alexandru Ioan Cuza”, Iaşi. Am realizat o aplicaţie software numită ”Pacient Manager” utilizând mediul de dezvoltare Delphi 7, acesta fiind de referinţă în domeniul bazelor de date. De la bun început am stabilit cerinţele pe care această aplicaţie trebuie să le îndeplinească:

→ Uşurinţă în utilizare → Înregistrarea tuturor parametrilor de interes → Posibilitatea stocării de imagini clinice şi radiologice → Generarea de rapoarte statistice → Să asigure un suport de lucru pentru o altă aplicaţie.

Datele privitoare la cazurile investigate au fost stocate, în vederea prelucrării statistice, într-o bază de date. Aplicaţia construită în acest scop utilizează un tabel de tip Paradox 7 cu următoarea structură de date (Fig. 18,19): 1. ID – un cod NUMERIC unic de identificare a cazului, autoincrementat. 2. Numele şi prenumele pacientului, într-un câmp de tip CHARACTER. 3. Data naşterii pacientului, de tip DATE. 4. Sex, în format CHARACTER (M/F). 5. Mediul de provenienţă al pacientului, CHARACTER (rural/urban). 6. 3 câmpuri de tip GRAPHIC, conţinând imagini clinice ale cazului. 7. 2 câmpuri de tip GRAPHIC, conţinând imagini radiologice ale cazului. 8. 2 câmpuri de tip DATE în care se precizează data la care s-au realizat imaginile radiologice. 9. Diagnostic – câmp de tip CHARACTER. 10. Plan de tratament – câmp de tip MEMO. Suma oricăror două coduri numerice din lista de mai sus fiind unică, aceasta asigură o codificare unică reversibilă a complicaţiilor apărute în baza de date. 11. În scopul interpretării imaginilor radiologice de tip Ortopantomografie (vezi Secţiunea 9.1.3), aplicaţia solicită utilizatorului indicarea coordonatelor (xi,yi) ale punctelor de extrem de la nivelul alveolelor dentare corespunzătoare dinţilor de extras. Aceste coordonate, relative la imaginea radiologică, sunt stocate în baza de date sub forma unui şir de caractere de forma x1:y1;x2:y2;..., în câmpul corespunzător denumit „PrelPt”.

12. Observaţii – câmp de tip CHARACTER.


8

Fig. 18. Câmpurile tabelului “Pacient Manager” şi interogarea SQL corespunzătoare


9

Fig. 19. Structura tabelului „Pacient Manager”

Accesul facil la baza de date, atât în scopul vizualizării înregistrărilor existente cât şi în scopul adăugării de înregistrări s-a realizat prin intermediul unei aplicaţii special create în acest scop . Aplicaţia poate genera automat rapoarte statistice pe baza datelor înregistrate . În acest scop , datele referitoare la diferitele loturi studiate au fost înregistrate în tabele separate, având structura de date menţionată anterior. Aplicaţia permite selectarea lotului de pacienţi pentru care dorim interpretări statistice. TIPUL STUDIULUI În cercetarea noastră am respectat Conceptul de GOOD CLINICAL PRACTICE –GCP pentru efectuarea studiului clinic. Cercetarea pe subiecţi umani trebuie să se bazeze pe principii stiinţifice acceptate.

Pe scurt principalele documente şi ghiduri internationale care au constituit puncte de referinţă pentru bioetica studiilor clinice au fost:

Codul de la Nurnberg 1947 - a introdus prima data conceptul de consimţământ informat

Declaraţia de la Helsinki a Asociatiei Medicale Internationale 1964 - a introdus pentru prima data principiile etice pentru medici în cercetarea pe subiecţi umani; aceste ghiduri au fost revizuite în octombrie 2000

Consiliul Organizaţiilor Internaţionale de Ştiinţe Medicale CIOMS - afiliat la WHO. Ghidurile Etice Internaţionale pentru cercetarea biomedicală pe subiecţi umani, revizuite în 1993, 2001 si 2002.

Protecţia subiecţilor:

Principii morale


10

Respectul pentru persoane: respectarea autonomiei individuale, protecţia indivizilor cu o autonomie redusă

Tipul studiului realizat de noi :

Deschis: subiectii studiului şi investigatorul cunosc tratamentul administrat Toţi pacienţii investigaţi au semnat consimţământul informat de participare la studiu.

3. APRECIERI PERSONALE PRIVIND IMPORTANŢA INFORMĂRII CORECTE A PACIENTULUI ŞI ALEGEREA VARIANTEI TEAPEUTICE JUSTE ÎN CAZUL METODELOR DE CONSERVARE A DINŢILOR CU IMPORTANŢĂ ESTETICĂ ŞI PROTETICĂ

Un segment semnificativ al cercetării noastre în cadrul tezei de doctorat, este reprezentat de demonstrarea rolului consimţământului informat al pacientului şi de necesitatea abordării complexe a fiecărui pacient pentru alegerea variantei optime de tratament.

Ghidurile pentru medicii stomatologi practicieni, stabilesc câteva principii de bază ce trebuie aplicate în relaţia cu pacienţii. La baza acestor principii stă respectarea demnităţii şi a dorinţelor pacienţilor:

• Atitudinea medicului trebuie să fie politicoasă, respectând drepturile individuale. • Sunt încurajate recunoaşterea şi promovarea responsabilităţii pacientului în ceea ce priveşte luarea deciziilor cu privire la corpul său şi la îngrijirile care i se acordă, asigurându-ne că fiecare etapă a tratamentului se face doar cu permisiunea sa.

Înainte de a efectua tratamentul chirurgical sau protetic în scopul salvării unui dinte sau a unui grup dentar important în ecuaţia aparatului stomatognat se impune completarea fişei individuale a pacientului cu înregistrarea datelor anamnestice, a informaţiilor necesare pentru susţinerea


11

diagnosticului şi pentru justificarea planului terapeutic propus (Holmes-Rovner, Wills 2002).

Această practică permite realizarea unei evidenţe a pacienţilor, uşurează eventuala colaborare cu un specialist în vederea stabilirii conduitei terapeutice şi oferă o bază medico-legală a activităţii practice. Un rol important îl are obţinerea consimţământului informat al pacientului (Fig.19).

Fig.19

Noţiunea de consimţământ vizează protejarea autonomiei individuale şi autodeterminarea pacienţilor. El a fost creat şi mandatat în vederea evitării abuzurilor comise în relaţia pacient-personal medical. Iniţial acesta a fost

Plan de tratament

justificat clinic şi paraclinic

Respectarea confidenţialităţii

datelor

Diagnostic corect şi complet

CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT AL PACIENTULUI

Evaluarea costului

Posibile riscuri ale terapiei

Accidente şi complicaţii


12

conceput din necesitate şi nu avea o bază solidă practică şi teoretică anterioară. (Eijkman, Goedhart 1996, Handelsman, Martin 1992). Consimţământul informat nu implică doar completarea unui formular, ci reprezintă un proces de comunicare între un pacient şi medicul său pentru a obţine acordul de a efectua anumite manopere cu caracter medical (Edwards 1990). Obţinerea consimţământului informat al pacientului este necesară înainte de a începe tratamentul sau de a asigura îngrijirile medicale. Acest principiu etic şi medico-legal reflectă dreptul pacientului de a decide ce se va întâmpla cu corpul său şi este esenţial pentru un act medical de calitate (Dawes, O'Keefe, Adcock 1993).

Principiile care stau la baza obţinerii consimţământului pacientului sunt următoarele (Cowan 2000):

Consimţământ informat – pacientului i s-au furnizat suficiente informaţii pentru a putea lua o decizie în cunoştinţă de cauză

Luarea voluntară a deciziei – pacientul decide

Capacitatea de decizie – pacientul este capabil să ia o decizie după ce i s-au oferit informaţiile necesare.

Responsabilitatea de a discuta cu pacientul şi de a obţine consimţământul acestuia pentru efectuarea tratamentului, aparţine medicului practician sau unui membru al echipei care are calificarea necesară şi cunoaşte procedura terapeutică şi riscurile acesteia . Înainte de începerea tratamentului medicul trebuie să se asigure că pacientului i s-au oferit toate informaţiile, a avut timp să ia o decizie şi că s-a obţinut consimţământul pentru efectuarea procedurii (Hutton, Ashcroft 2000).

CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT (Holmes-Rovner, Wills 2002):

• Pentru ca acordul dat de pacient să fie considerat valid, acesta trebuie să fi avut acces la toate informaţiile necesare pentru a lua o decizie.

• Persoana care oferă pacientului datele pe care acesta le solicită trebuie să o facă într-un mod adecvat, astfel încât fiecare individ să poată înţelege informaţiile şi să le poată folosi pentru a lua o decizie.

• Procesul de obţinere a consimţământului informat presupune o discuţie interactivă între pacient şi medicul care îl tratează.

• Medicul practician trebuie să furnizeze pacientului atât date de care consideră că acesta va avea nevoie pentru a lua o decizie, cât şi informaţii pe care pacientul le solicită precum: necesitatea tratamentului propus, riscurile şi beneficiile pe care acesta le presupune, consecinţele refuzului de a accepta varianta terapeutică propusă sau ce alte alternative sunt disponibile, cu riscurile şi beneficiile lor.

• Pentru a oferi pacientului informaţiile necesare şi a-l ajuta să ia o decizie, este necesară utilizarea materialelor scrise, video sau a altor mijloace pe care practicianul le are la dispoziţie.

• Medicul trebuie să se asigure că pacientul a înţeles informaţiile care i-au fost puse la dispoziţie. Astfel în unele situaţii se poate apela la o persoană


13

de legătură, rudă sau prieten al pacientului, care să îi poată „traduce” informaţiile care depăşesc capacitatea sa de înţelegere.

• Medicul trebuie să răspundă pe larg şi cu sinceritate la toate întrebările pe care i le pune pacientul.

• Uneori este recomandată implicarea şi a altor membri ai echipei, care ar putea avea date despre istoricul personal al pacientului sau cu care acesta ar putea comunica mai bine.

DECIZIA VOLUNTARĂ

• Pacientul este cel care ia decizia de a accepta planul terapeutic propus. • Medicul nu trebuie să exercite presiuni asupra pacientului pentru ca acesta

să accepte un anumit tratament. • Pacientul are dreptul de a refuza o investigaţie sau o procedură terapeutică.

În acest caz decizia sa trebuie respectată. • Odată ce pacientul şi-a dat acceptul, medicul trebuie să se asigure câtă

autoritate i s-a acordat; de exemplu, dacă pacientul a acceptat total sau doar parţial tratamentul propus.

În ceea ce priveşte capacitatea de a acorda consimţământul, orice adult are dreptul de a lua propriile decizii şi acest lucru trebuie considerat ca fiind de la sine înţeles dacă nu există date care să susţină contrariul (WHITE 1994).

Astfel, după stabilirea diagnosticului, medicul trebuie să discute cu pacientul, să îi prezinte diagnosticul, scopul şi natura procedurilor terapeutice propuse, precum şi riscurile şi avantajele acestora. De asemenea, trebuie să menţioneze alternativele la terapia propusă alături de costul acestora şi riscurile determinate de absenţa tratamentului adecvat (Layton, Korsen 1994).

Se notează orice refuz al pacientului de a efectua tratamentul, precum şi consecinţele rezultate.

Pacientul sau tutorele acestuia împreună cu un martor care poate aparţine personalului medical trebuie să semneze şi să dateze formularul. Toate modificările planului de tratament iniţial trebuie explicate împreună cu riscurile şi alternativele existente (Solomon 2006).

De asemenea, medicul trebuie să informeze pacientul aspra etapelor obligatorii ale planului de tratament.

Astfel, pentru rezultate optime, iniţial se recomandă educaţia sanitară cu ancheta alimentară, detartraj sub- şi supra- gingival, obturarea provizorie a leziunilor carioase active, extracţia dinţilor irecuperabili.

Doar ulterior se efectuează terapia endodontică a dinţilor cu leziuni periapicale cronice şi eventual refacerea tratamentului radicular pentru dinţi obturaţi, dar cu procese periapicale. Dacă este necesar se efectuează


14

intervenţii chirurgicale ajutătoare tratamentului endodontic. Terapia protetică reconstructivă este pasul următor logic.

Este foarte important ca medicul să ofere explicaţii în funcţie de nivelul educaţional al fiecărui pacient, întrucât simpla acceptare a unei terapii propuse nu implică un consimţământ informat (Berg, Appelbaum 2001).

Înaintea efectuării unui tratament endodontic conservator sau chirurgical sau protetic pentru conservarea dinţilor cu importanţă protetică şi/sau estetică , medicul trebuie să menţioneze pacientului anumite date cu privire la evoluţia post-terapeutică. (COHEN, HARGREAVES 2006)

Consimţământul video-informat, care reprezintă o metodă dinamică ce poate fi utilizată ulterior ca dovadă a informării corecte a pacientului . Prin vizionarea casetei video pacientul poate înţelege mai bine procedura terapeutică şi implicaţiile acesteia,poate vizualiza alte cazuri rezolvate cu succes iar apoi poate discuta cu medicul stomatolog anumite aspecte legate de intervenţie. Anxietatea relaţionată cu tratamentul stomatologic şi în special cu intervenţiile chirurgicale, determină amânarea sau evitarea prezentării pacientului la medic. De aceea aceşti pacienţi trebuie identificaţi şi integraţi într-un program de management al anxietăţii. Utilizarea chestionarelor psihologice, precum scala anxietăţii dentare sau scala modificată a anxietăţii dentare, permite identificarea acestor pacienţi cu nevoi psihologice speciale. Considerăm că trebuie să acordăm atenţie nevoilor pacienţilor şi să câştigăm încrederea acestora şi implicit a preveni complicaţiile medico-legale. Comunicarea verbală, dar şi cea non-verbală reprezintă mijloace esenţiale în pregătirea pacientului pentru intervenţiile stomatologice. Putem observa complexitatea deciziei terapeutice şi responsabilitatea pe care aceasta o implică şi de aceea consimţământul informat al pacientului joacă un rol esenţial în acoperirea medico-legală, alături de înregistrarea corectă şi completă a datelor în fişa personală a pacientului. În concluzie, considerăm că, consimţământul informat reprezintă un standard flexibil care poate stabili consecinţele previzibile, în funcţie de situaţia clinică anterioară efectuării tratamentului şi după realizarea acestuia şi este obligatoriu în practica medicală curentă.


15

4. CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND TRATAMENUL ENDODONTIC ÎN CADRUL ALGORITMULUI DE CONSERVARE A DINŢILOR CU IMPORTANŢĂ PROTETICĂ ŞI ESTETICĂ

Tratamentul parodontitei apicale cronice fie conservator, fie chirurgical, are ca scop menţinerea pe arcadă a dinţilor, atitudine biologic conservatoare, specifică medicinii dentare moderne (De Bont 2003). Pornind de la principiile enunţate de Schilder citat de Berman (2003) şi anume: debridarea, modelarea canalară şi obturarea canalelor, tehnicile şi materialele de tratament endodontic s-au diversificat ca şi cercetările privind rezultatele pe termen scurt, mediu şi lung. SCOPUL PRINCIPAL al acestui segment al cercetării noastre este reprezentat de stabilirea algoritmului terapeutic conservator al parodontitelor apicale cronice. OBIECTIVELE urmărite în cadrul acestui capitol au fost următoarele:

• Prezentarea etapelor tratamentului conservator în parodontitele apicale cronice

• Demonstrarea eficacitatăţii terapiei endodontice conservatoare • Desprinderea unor concluzii practice, cu aplicabilitate în activitatea

medicului stomatolog şi a chirurgului dento-alveolar privind diagnosticul şi atitudinea terapeutică în cazul parodontitelor apicale cronice.

Dintre cei 156 de pacienţi care s-au adresat cabinetului meu de practică privată- Smartdent , 118 prezentau afecţiuni periapicale, 33 pacienţi (28%) s-au prezentat în formă acută şi 85 pacienţi (72%) în formă cronică (fig 20).


16

3328%

8572%

0

25

50

75

100

Patologie acută Patologie cronică

Repartiţia pacienţilor în funcţie de forma clinică a afecţiunii

Total: 118 pacienţi

Fig. 20 Cei 33 de pacienţi (28%) care s-au prezentat în fază acută au fost diagnosticaţi cu (fig.21):

parodontită apicală acută supurată stadiul I, II (21 pacienţi; 63,7%) supuraţii periosoase (11 pacienţi; 33,3%) chisturi periapicale supurate (0 pacienţi; 0%) supuraţii ale lojelor superficiale (1 pacient; 3%).

2163,7%

1133,3%

00%

13%

0

5

10

15

20

25

Parodontită apicală acută supurată I, II

Supuraţii periosoase Chisturi periapicale supurate

Supuraţii ale lojelor superficiale sau

profunde

Repartiţia pacienţilor în funcţie de forma clinică a bolii Total: 33 pacienţi cu patologie acută

Fig. 21


17

Cei 85 pacienţi (72%) care s-au prezentat în fază cronică au fost diagnosticaţi cu (fig. 22):

Osteită cronică periapicală (47 pacienţi; 55,3%) Granulom periapical (27 pacienţi; 31,7%) Chist periapical mic (11 pacienţi; 13%).

0

10

20

30

40

50

Osteită cronică periapicală Granulom

periapical Chist periapical

4755,3%

2731,7%

1113%

Repartiţia pacienţilor în funcţie de patologia cronică


Fig. 22

Dintre cei 118 pacienţi cu patologie periapicală, pentru 72 pacienţi am stabilit pe baza examenului clinic şi a testelor paraclinice necesitatea tratamentul conservator. 4 pacienţi au refuzat această variantă din motive financiare sau datorită distanţei faţă de cabinetul stomatologic, iar pentru ceilalţi 68 pacienţi am practicat tratament endodontic conservator. În funcţie de tipul leziunii periapicale, de reactivitatea pacientului am aplicat o terapie corespunzătoare. Astfel după asanarea cavităţii orale prin detartraj, periaj profesional, educaţie sanitară, extracţia resturilor radiculare irecuperabile şi obturarea provizorie a leziunilor carioase active am iniţiat terapia endodontică. Am respectat următorul protocol de lucru:

După crearea accesului, am efectuat spălături cu soluţii antiseptice (Hipoclorit de sodiu 2,5%) şi am îndepărtat în totalitate resturile pulpare necrotice şi dentina alterată pentru 43 de pacienţi sau am


18

dezobturat canalele radiculare în cazul tratamentelor endodontice vechi pentru 15 pacienţi (fig .23)

4378%

1522%

0

10

20

30

40

50

Dinte fără obturaţie radiculară anterioară

Dinte cu obturaţie radiculară anterioară

Repartiţia pacienţilor cu parodontită apicală cronică în funcţie de existenţa obturaţiei de

canal Total: 68 pacienţi trataţi conservator

Fig. 23

Tratamentul mecanic l-am realizat utilizând micromotorul endodontic în asociere cu metoda manuală. Am creat accesul şi am efectuat spălături cu Hipoclorit de sodiu 2,5% pentru a îndepărta din resturile infectate. Cu ajutorul acelor Miller şi Kerr de diferite dimensiuni am cateterizat canalele.

Am utilizat radiografii retro-dento-alveolare şi apex-locatorul iPex pentru stabilirea lungimii de lucru.


19

Fig. 24. Radiografii retro-dento-alveolare ale pacienţilor cu parodontite apicale

cronice. Cazuistică proprie

Fig. 25. Apex-locatorul iPex utilizat de noi pentru stabilirea lungimii de lucru

Stabilirea lungimii canalului necesită noţiuni de morfologie dentară, un simţ tactil bine dezvoltat al practicianului, precum şi utilizarea examenului radiologic în incidenţă corespunzătoare, asociat frecvent cu măsurătorile efectuate cu ajutorul apex-locatorului (Shanmugaraj, Nivedha 2007, Vachey, Lemagnen, Grislain 2003). Deoarece apex-locatoarele electronice sunt utile în creşterea preciziei de determinare a foramenului apical, am combinat această metodă cu examenul radiologic în stabilirea lungimii de lucru. Apexul coincide cu foramenul anatomic în maxim 50% din cazuri. Astfel se limitează utilitatea radiografiilor, chiar dacă acestea sunt realizate corect şi se susţine ideea asocierii apex-locatorului. Apex-locatoarele electronice sunt folosite în practică de peste 30 de ani pentru stabilirea poziţiei apexului radicular, în vederea preparării şi obturării corecte a canalelor. Modelul electric al canalului radicular este descris succint ca fiind o impedanţă compusă dintr-o rezistenţă în paralel cu un condensator . Aceasta impedanţă apare între cei doi electrozi de măsurare: electrodul de pe buză (cârligul) şi cel de pe acul endodontic (agrafa conectată la acul endodontic).


20

Când un ac endodontic este introdus în canalul radicular, rezistenţa electrică scade şi capacitatea creşte, pe măsură ce acul se apropie de apex (Kim, Lee 2004).

Am lărgit canalul radicular până în dentină sănătoasă, pe toată lungimea canalului până în zona apicală.

O etapă importantă în cadrul tratamentului conservator al parodontitei apicale cronice o reprezintă îndepărtarea manuală sau mecanică a dentinei alterate de pe pereţii canalului prin care se realizează debridarea şi îndepărtarea în totalitate a dentinei alterate, iniţial pe porţiunea coronară a canalelor şi apoi către apex (Kim, Lee 2004). Am asociat tehnicii manuale şi utilizarea micromotorului endodontic deoarece acesta încorporează tehnica de vârf necesară îndeplinirii exigenţelor tratamentelor endodontice moderne, folosind ace endodontice Nichel-Titan (Ni-Ti). Aliajul de Nichel-Titan devine flexibil la creşterea temperaturii, astfel încât frecarea apărută între ac şi canalul radicular, creşte elasticitatea şi flexibilitatea acului, reducând şansele ruperii acestuia în timpul lucrului. Accesul pe canale curbe sau cu un traseu dificil este mult uşurat.

Am răzuit pereţii canalului radicular asociind alternativ spălături cu soluţii antiseptice: hipoclorit de sodiu 2,5%, clorhexidină 0,2%, apă oxigenată 3% pentru evitarea împingerii rumeguşului dentinar în zona periapicală. Hipocloritul de sodiu 2,5% distruge germenii microbieni şi detritusul organic. Este alcalin, are efect antimicrobian şi în concentraţii mai mari (5%) este iritant.

Zona apicală a rămas neatinsă până când am terminat raclarea dentinei de pe pereţii canalului, iar între utilizarea acelor de diverse dimensiuni am făcut irigări ale canalelor cu soluţii antiseptice pentru îndepărtarea rumeguşului de dentină infectată.

Am sterilizat canalele prin tratament medicamentos. Tratamentul medicamentos nu substituie prepararea mecanică adecvată a canalului radicular, dar contribuie la obţinerea succesului terapeutic . Având în vedere faptul că microorganismele deţin un rol central în afectarea pulpară şi periapicală , debridarea mecanică şi irigarea sunt necesare pentru reducerea numărulului bacteriilor din sistemul canalicular radicular . Soluţiile de irigare utilizate au ca scop îndepărtarea resturilor canalare mari, eliminarea florei microbiene, disoluţia resturilor pulpare mici, îndepărtarea "smear layer"-ului . Pansamentul medicamentos trebuie să fie bactericid şi să producă modificări minime tisulare în regiunea periapicală (Ballal, Kundabala, Acharya 2007, West 2006), acţionând asupra metabolismului bacterian şi a mediului nutriţional local pentru mai multe zile sau săptămâni (Glickman, Koch 2000, Malagnino, Gatto 2003).


21

În ceea ce priveşte sterilizarea canalelor radiculare, în cazul secreţiei

seroase moderate şi persistente, pentru 51 pacienţi (75%) am efectuat tratament medicamentos cu antiseptice (Walkhoff, Rockle’s, Cresophene) sau paste cu antibiotice (Pulpomixine) ca pansament endocanalicular cu pansament coronar ocluziv (fig.26).

0

10

20

30

40

50

60

Secreţie moderatăSecreţie abundentă

5175%

1725%

Repartiţia pacienţilor cu parodontită apicală cronică în funcţie de secreţia existentă la nivelul

canalelor radiculareTotal: 68 pacienţi trataţi conservator

Fig.26

Dacă secreţia a persistat după 2-3 şedinţe de tratament, pentru 12

pacienţi (24%) am schimbat antisepticul utilizat (fig.27).

0

10

20

30

40

Secreţie limitată sau absentăSecreţie persistentă

3976%

1224%

Repartiţia pacienţilor cu parodontită apicală cronică în funcţie de eficienţa primului

pansament cu antisepticeTotal: 51 pacienţi cu secreţie moderată pe canal

Fig.27


22

Dacă secreţia s-a menţinut în continuare, pentru 7 pacienţi am aplicat obturaţie radiculară provizorie cu pastă iodoformată Walkhoff, cu o uşoară depăşire a apexului în vederea evitării unui abces medicamentos (fig.28).

Fig.28

Pentru cei 17 pacienţi cu secreţie iniţială abundentă, am efectuat

drenaj endodontic urmat de tratament medicamentos. După primul pansament cu antiseptic, 4 pacienţi prezentau secreţie limitată sau absentă, iar 13 aveau secreţie persistentă şi am aplicat al doilea pansament antiseptic. Pentru 5 pacienţi secreţia s-a redus considerabil, iar pentru 8 pacienţi am aplicat pastă iodoformată Walkhoff.

Am aplicat ulterior obturaţie provizorie cu hidroxid de calciu pentru 10-14 zile, deoarece are o acţiune antiseptică optimă şi favorizează vindecarea leziunilor osteolitice periapicale .Ulterior am schimbat acest pansament endocanalar la interval de 30 de zile timp de 6 luni şi am evaluat radiologic evoluţia leziunilor periapicale.

Am constatat o evoluţie favorabilă în 53 de cazuri. Pentru 6 pacienţi leziunea şi-a păstrat caracteristicile, iar 9 pacienţi au prezentat acutizări repetate ale procesului periapical (fig.29).


23

Fig.29

Dacă evoluţia leziunii periapicale a fost favorabilă, am obturat etanş, definitiv, canalul radicular cu Forfenan şi conuri de gutapercă şi am efectuat radiografie de control (fig.30).


24

Fig. 30. Imagini radiologice înainte şi după tratamentul conservator al

parodontitelor apicale cronice. Cazuistica proprie

• Ulterior am restaurat coronar dinţii trataţi, prin obturaţii fizionomice, inlay-uri sau aparate gnatoprotetice conjuncte.

• Am monitorizat pacientul clinic şi radiologic pe durata tratamentului şi după finalizarea acestuia, pentru a observa evoluţia leziunii periapicale. • În cazul eşecului tratamentului conservator, pentru 15 pacienţi am recomandat tratament chirurgical: metode ajutătoare tratamentului endodontic (14 pacienţi) sau extracţia dentară (1 pacient datorită afectării parodontale asociate care a contraindicat rezecţia apicală). Aceşti pacienţi au fost îndrumaţi spre Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF Iaşi, unde au fost efectuate intervenţiile chirurgicale. • Am efectuat pregătirea preoperatorie a dinţilor, am realizat sau am participat la actul operator


25

5. CERECTĂRI PERSONALE PRIVIND TRATAMENUL CHIRURGICAL ÎN CADRUL ALGORITMULUI DE CONSERVARE A DINŢILOR CU IMPORTANŢĂ PROTETICĂ ŞI ESTETICĂ

Dată fiind ponderea mare a patologiei periapicale cronice, considerăm că importanţa cercetărilor noastre rezultă şi din faptul că prin stabilirea criteriilor diagnostice şi a variantelor terapeutice, putem obţine păstrarea dintelui pe arcadă o perioadă mai îndelungată. Prin pierderea unităţilor odonto-parodontale apar modificări la nivelul elementelor componente ale sistemului stomatognat, indiferent de cauza sau amplitudinea edentaţiei. Se produc astfel schimbări morfologice şi funcţionale a căror amploare este dificil de anticipat, având în vedere factorii diverşi care pot interveni în acest proces complex. Având în vedere faptul că parodontitele apicale, complicaţii ale gangrenei pulpare, constituie una dintre cele mai spinoase probleme ale terapiei endodontice, am considerat necesar să actualizăm anumite aspecte ale terapiei adecvate cu cele mai mari şanse de menţinere pe arcadă a dinţilor afectaţi pulpar şi periapical. Tratamentul corect în parodontitele apicale cronice, individualizat pentru fiecare caz clinic, conservator sau chirurgical permite restabilirea integrităţii morfo-funcţionale a sistemului stomatognat. Dintre cei 2138 pacienţi care au fost selectaţi aleatoriu în raport cu adresabilitatea lor în perioada 1.08.2003-31.07.2007 în Ambulatorul Clinicii de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială Iaşi, din cadrul Facultăţii de Medicină Dentară a Universităţii de Medicină şi Farmacie “Gr.T. Popa”, am diagnosticat cu patologie periapicală un procent de 45% - 962 de pacienţi (fig.31).


26

45%55%

Repartiţia pacienţilor în funcţie de diagnostic(Ambulator Clinica de Chirurugie OMF)

Patologie periapicală

Alte afecţiuni

Fig.31

Dintre cei 962 de pacienţi cu patologie periapicală, 635 pacienţi (66%) s-au prezentat în fază acută, iar 327 pacienţi (34%) au fost diagnosticaţi cu parodontite apicale cronice (fig.32).

63566%

32734%

0

2500

5000

7500

10000


Repartiţia pacienţilor în funcţie de forma clinică a bolii (Ambulator Clinica de Chirurgie

OMF)Total: 962 pacienţi cu patologie periapicală

Fig.32


27

Cei 635 pacienţi (66%) care s-au prezentat în fază acută în Ambulatorul Clinicii de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială Iaşi au fost diagnosticaţi cu (fig.33):

parodontită apicală acută supurată stadiul I, II (78,6%)

supuraţii periosoase (14,4%)

chisturi periapicale supurate (0,3%)

supuraţii ale lojelor superficiale sau profunde (6,5%).

0

2500

5000

7500


Supuraţii periosoase Chisturi

periapicale supurate

Supuraţii ale lojelor

superficiale sau profunde

78,6%

14,4%0,3% 6,5%

Repartiţia pacienţilor în funcţie de forma clinică a bolii (Ambulator Clinica de Chirurugie OMF)Total: 635 pacienţi cu patologie acută

Fig. 33

Cei 327 pacienţi (34%) care s-au prezentat în fază cronică în Ambulatorul Clinicii de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială Iaşi au fost diagnosticaţi cu (fig.34):

Osteită cronică periapicală (54,4%) Granulom periapical (38,4%) Chist peripical (9,2%).


28

0

1000

2000

3000

Osteită cronică periapicală Granulom

periapicalChist periapical

54,4%

38,4%

9,2%

Repartiţia pacienţilor în funcţie de patologia cronică(Ambulator Clinica de Chirurugie OMF)Total: 327 pacienţi cu patologie cronică

Fig.34

Analizând lotul de 156 pacienţi trataţi în cabinetul personal „Smartdent ” am constatat prezenţa patologiei periapicale la 118 pacienţi (20%) – fig.35 .

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Patologie periapicală Alte afecţiuni

20%

80%

Repartiţia pacienţilor din cabinetul "Smartdent" în funcţie de diagnostic

Fig.35

Dintre cei 118 pacienţi cu afecţiuni periapicale trataţi în cabinetul personal „Smartdent ”, 33 pacienţi (28%) s-au prezentat în formă acută şi 85 pacienţi (72%) în formă cronică (fig.36).


29

28%

72%

0

25

50

75

100


Fig. 36

Cei 33 de pacienţi (28%) care s-au prezentat în fază acută au fost diagnosticaţi cu (fig. 37):

parodontită apicală acută supurată stadiul I, II (21 pacienţi; 63,7%) supuraţii periosoase (11 pacienţi; 33,3%) chisturi periapicale supurate (0 pacienţi; 0%) supuraţii ale lojelor superficiale (1 pacient; 3%).

2163,7%

1133,3%

00%

13%

0

5

10

15

20

25


Supuraţii periosoase Chisturi periapicale supurate

Supuraţii ale lojelor superficiale sau

profunde

Repartiţia pacienţilor în funcţie de forma clinică a bolii (Cabinet particular "Smartdent")

Total: 33 pacienţi cu patologie acută

Fig.37


30

Cei 85 pacienţi (72%) care s-au prezentat în fază cronică în cabinetul stomatologic „Smartdent” au fost diagnosticaţi cu (fig.38):

Osteită cronică periapicală (47 pacienţi; 55,3%) Granulom periapical (27 pacienţi; 31,7%) Chist peripical (11 pacienţi; 13%).

0

10

20

30

40

50

Osteită cronică

periapicalăGranulom periapical Chist

periapical

4755,3%

2731,7%

1113%

Repartiţia pacienţilor din cabinetul "Smartdent" în funcţie de patologia cronică


Fig.38

Pentru a obţine rezultate sugestive în cadrul studiului nostru, am limitat aplicaţiile statistice la lotul de pacienţi cu patologie periapicală (Fig.39.


31

4479 pacienţi parodontite

apicale cronice

34%

85 pacienţi parodontite

apicale cronice

72%

327 pacienţi

cu patologieperiapicală

45%

118 pacienţi cu patologie

periapicală

20%

LOT I: 2138 pacienţitrataţi în Clinica de ChirurgieOrală şi Maxilo‐Facială Iaşi

(Ambulator)

LOT I: 156pacienţi trataţi înCabinetul

particular „SmartDent” Iaşi

Fig.39

Studiile clinico-statistice le-am efectuat urmărind atât variabilele legate de terapia conservatoare cât şi pe cele corelate cu intervenţia chirurgicală.

Parodontita apicală este o consecinţă a infecţiei endondontice, care se constituie la nivelul ţesutului pulpar necrozat fie anterior fie concomitent cu invazia microbiană şi se manifestă ca un răspuns de apărare al gazdei la microorganismele din sistemul canalicular radicular. În mortificarea pulpei sunt încriminaţi o multitudine de factori, incluzând factori locali determinanţi şi factori generali favorizanţi (Carrotte 2005). Parodontita apicală acută – este determinată în general de microorganismele care se găsesc sau invadează din canalul radicular în ţesuturile periapicale (Ingle, Bakland 2003). Inflamaţia poate fi indusă de asemenea de traume accidentale, lezarea prin suprainstrumentare sau iritaţii provocate de diferite materiale endodontice – fiecare din acestea putând determina un răspuns tisular intens de


32

scurtă durată .(Procesul este însoţit de durere, senzaţia de egresiune dentară şi sensibilitate la presiune . Nu există o distincţie clară între inflamaţia aseptică şi cea septică. Răspunsul tisular este în general limitat la ligamentul parodontal apical şi la osul spongios din jur şi este iniţiat de răspunsul neuro-vascular tipic al inflamaţiei (Hommez, De Moor 2005). Decizia terapeutică trebuie să fie precedată de un examen clinic atent, coroborat cu teste paraclinice judicios interpretate. OBIECTIVELE stabilite în cadrul acestei etape a cercetărilor noastre au constat în:

• Stabilirea incidenţei, a tipului patologiei periapicale şi a variantei terapeutice alese pentru pacienţii examinaţi în Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială (Ambulator), din cadrul Policlinicii Universitare a Facultăţii de Medicină Dentară Iaşi

• Evidenţierea incidenţei, a tipului patologiei periapicale şi a variantei terapeutice alese pentru pacienţii examinaţi în cabinetul de medicină dentară „Smart dent” Iaşi

• Analiza comparativă a datelor obţinute, în corelaţie cu parametrii sex, vârstă, mediul de provenienţă.

Aceste date referitoare la eşantionul uman studiat în cadrul cercetării noastre, obţinute cu ajutorul aplicaţiilor statistice specifice, vor fi corelate în continuarea studiului cu itemi care ţin de specificul cercetării, în scopul obţinerii unor rezultate şi concluzii cât mai pertinente şi cu aplicabilitate practică imediată. Analiza comparativă a incidenţei patologiei periapicale în Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF versus Cabinet particular „SmartDent” În prima parte a cercetării noastre în cadrul acestui capitol, ne-am axat pe analiza comparativă a loturilor de pacienţi cu patologie periapicală prin studierea distribuţiei în funcţie de sex, vârstă, mediul de provenienţă, variabile ce au fost ulterior corelate cu tipul afecţiunii, forma sa şi variantele terapeutice adoptate. Tratamentul conservator este acceptat mai uşor de către unii pacienţi, dar implică multiple şedinţe de terapie şi rezultatul în timp uneori este nesatisfăcător. Tratamentul chirurgical este preferat de anumiţi bolnavi pentru că reprezintă o variantă rapidă dar traumatismul operator nu este acceptat de alţi pacienţi.


33

Extracţia dentară este aleasă ca alternativă, mai ales în cazul molarilor cu parodontită apicală cronică fie datorită gravităţii leziunii, fie datorită refuzului pacientului de a urma tratament conservator. Scopul acestui segment al cercetării noastre a fost acela de a evidenţia influenţa specialităţii medicului examinator în stabilirea deciziei terapeutice conservatoare sau radicală, în cazul pacienţilor cu parodontită apicală cronică.

Astfel, am luat în studiu un lot ţintit, format din 45 pacienţi consultaţi în Ambulatorul de Chirurugie OMF: 15 pacienţi cu osteită cronică periapicală, 15 cu granulom periapical şi 15 cu chist periapical. Am exclus pacienţii cu afecţiuni sistemice decompensate, cu parodontite apicale cronice la dinţi pluriradiculari (fig.53).

Fig. 53

Aceşti pacienţi au fost consultaţi atât de medici specialişti chirurgie dento-alveolară cât şi de medici de stomatologie generală. Am analizat comparativ varianta terapeutică propusă de medici şi am desprins consecinţe cu valoare practică semnificativă. După analiza datelor obţinute am desprins următoarele concluzii pentru acest segment al cercetării noastre:

► Am observat frecvenţa mare a patologiei periapicale. Astfel, dintre cei 2138 pacienţi care s-au prezentat în Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF Iaşi, prezentau patologie periapicală (45%), în formă acută (66%) şi (34%) în forma cronică.


34

► De asemenea, analizând lotul de 156 pacienţi trataţi în cabinetul personal „Smart dent”, Iaşi am constatat prezenţa patologiei periapicale la 118 pacienţi, reprezentând un procent de 20%.

► În cadrul studiului nostru am constatat o pondere mai mare a patologiei periapicale pentru pacienţii care s-au prezentat în Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF Iaşi (45%) faţă de cei din cabinetul particular (20%). Această diferenţă am explicat-o pe baza adresabilităţii diferite a pacienţilor pentru cele două servicii.

► Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF, prin specificul său, prezintă o adresabilitate mai mare în ceea ce priveşte formele acute şi mai ales a celor de o gravitate mai importantă

► Studiind comparativ distribuţia pacienţilor cu forme acute ale patologiei periapicale care s-au prezentat în Ambulatorul Clinicii de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială Iaşi şi respectiv în Cabinetul particular „SmartDent” Iaşi am constatat următoarele: în ambele cazuri a predominat parodontita acută supurată stadiul I sau II, în cabinetul particular supuraţiile periosoase au fost mai frecvente, nu am diagnosticat nici un pacient cu chist supurat în cabinetul particular, supuraţiile lojelor superficiale sau profunde s-au prezentat preponderent în Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF.

► Analizând incidenţa patologiei periapicale cronice am constatat că 4479 pacienţi (34% dintre cei 29721 pacienţi) s-au prezentat în fază cronică în Ambulatorul Clinicii de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială Iaşi şi 85 pacienţi (72% dintre cei 118 pacienţi cu patologie periapicală) s-au prezentat în fază cronică în cabinetul stomatologic „SmartDent”.

► În funcţie de tipul afecţiunii cronice, am obţinut următoarele date: osteita cronică periapicală a avut o frecvenţă relativ egală pentru cele două loturi (Ambulator Clinica de Chirurgie OMF versus Cabinet „SmartDent”- 54,4% versus 55,3%), granulomul periapical a fost mai frecvent în cazul pacienţilor care s-au prezentat în Ambulator (38,4% faţă de 31,7%), chistul peripical a fost diagnosticat în 9,2% din cazuri la pacienţii care s-au prezentat în Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF şi pentru 13% dintre cei consultaţi în Cabinetul „SmartDent”.

► În alegerea metodei de tratament pentru parodontita apicală cronică intervin şi alţi factori în afară de starea generală a pacientului şi datele clinice şi paraclinice obţinute pentru dintele respectiv: sexul, vârsta, mediul de provenienţă, specialitatea medicului examinator etc.

► Am luat în studiu un lot ţintit, format din 45 pacienţi consultaţi în Ambulatorul de Chirurugie OMF: 15 pacienţi cu osteită cronică periapicală, 15 cu granulom periapical şi 15 cu chist periapical.

► În cazul celor 15 pacienţi cu osteite cronice periapicale, medicii specialişti chirurgie dento-alveolară au indicat rezecţia apicală pentru 5 pacienţi, iar pentru 10 pacienţi tratament conservator. Medicii de stomatologie generală au indicat tratamentul conservator pentru 12 pacienţi şi rezecţia apicală pentru 3 pacienţi.

► În cazul celor 15 pacienţi cu granulom periapical, medicii specialişti Chirurgie dento-alveolară au indicat rezecţia apicală pentru 7 pacienţi, iar pentru 8 pacienţi tratament conservator. Medicii de stomatologie


35

generală au indicat tratamentul conservator pentru 11 pacienţi şi rezecţia apicală pentru 4 pacienţi.

► În cazul celor 15 pacienţi cu chist periapical mic, medicii specialişti Chirurgie dento-alveolară au indicat chistectomie cu rezecţia apicală pentru 13 pacienţi, iar pentru 2 pacienţi tratament conservator. Medicii de stomatologie generală au indicat tratamentul conservator pentru 3 pacienţi şi rezecţia apicală pentru 12 pacienţi.

► După analiza datelor obţinute putem afirma că decizia terapeutică este influenţată de specialitatea medicului examinator. Pentru cei 45 pacienţi cu parodontite apicale cronice, medicii specialişti Chirurgie dento-alveolară au ales varianta chirurgicală (rezecţie apicală) în 25 de cazuri şi cea conservatoare în 20 de cazuri, iar medicii de Stomatologie generală au ales tratamentul radical pentru 19 pacienţi şi cel conservator pentru 26 pacienţi.

► Cu ajutorul testelor statistice specifice (ANOVA, Fischer, Chi-pătrat) aplicate pe date colectate de la nivelul eşantionului uman studiat de noi am dorit să stabilim o corelaţie între specialitatea medicului examinator şi varianta terapeutică propusă pentru parodontita apicală cronică. Testul de corelaţie demonstrează faptul că varianta de tratament conservatoare sau chirurgicală este corelată cu specialitatea medicului examinator, medic specialist Chirurgie dento-alveolară sau medic de Stomatologie generală.

► Am pus în evidenţă faptul că medicii specialişti Chirurgie dento-alveolară indică mai frecvent varianta radicală de tratament faţă de medicii de Stomatologie generală. Deci, specialitatea medicului examinator reprezintă un factor important în alegerea conduitei terapeutice, fapt susţinut de valoarea nivelului de semnificaţie p=0.0031 < 0.05 şi de coeficientul de corelaţie r=0.87142. Valoarea lui chi-pătrat este 7.4361, deci mai mare decât 3.84 şi în concluzie distribuţia cazurilor este semnificativă.


36

6. CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND TRATAMENUL PROTETIC ÎN CADRUL ALGORITMULUI DE CONSERVARE A DINŢILOR CU IMPORTANŢĂ PROTETICĂ ŞI ESTETICĂ

CONSERVAREA DINŢILOR AFECTAŢI PRIN LOC PROFUNDE Dezvoltarea unor sisteme de răşini care să mimice rezistenţa la uzură şi estetica porţelanului a fost un obiectiv a comunităţii ştiinţifice de mai bine de două decenii. În timp ce formulările BIS-GMA dezvoltate de Bowen au fost un pas important înainte, efortul făcut nu a avut parte de un succes clinic îndelungat. Sistemele descrise mai sus sunt prea noi pentru a avea baza substanţială de date clinice necesare pentru a sprijini utilizarea lor ca inlocuitori totali ai ceramicei. Rezultatele clinice timpurii şi datele obţinute in vitro, totuşi, sugerează că aceste sisteme sunt un pas în direcţia bună. Fără indoială, această schimbare spre polimeri ca inlocuitori pentru porţelan va continua.

PREZENTARE DE CAZURI CLINICE CAZ CLINIC 1 Pacienta M.L. de 25 ani, s-a prezentat la cabinetul de stomatologie dentară prezentând distrucţii coronare întinse în suprafaţă şi profunzime la nivelul celor patru incisivi superiori. Întregul aspect fizionomic al arcadei dentare este compromis. Există şi o malpoziţie globală discretă la nivelul incisivilor centrali maxilari şi o coloraţie gri caracteristică la nivelul lui 21 care este devitalizat, consecutiv complicaţiei cariilor dentare.


37

Fig 1. ( fig.60) Cazuistica autorului

În scopul de a se realiza un tratament protetic cât mai conservativ şi biologic dată fiind vârsta pacientei ne-am propus reconstrucţia protetică fixă a lui 11 şi 21 prin confecţionarea a două coroane ceramo- metalice. De asemenea leziunile de la nivelul 12 şi 22 au fost tratate prin reconstituire directă cu material compozit foto (Dyract- Densply) . La nivelul lui 11 şi respectiv 21 s-a instituit tratament endodontic (devitalizarea şi respectiv reluarea tratamentului endodontic de canal ) urmate de reconstituirea cu material compozit foto urmat prin utilizare de ştift metalic endodontic.

Fig 2. ( fig.61) Cazuistica autorului Preparările de substructuri organice au fost realizate cu prag subgingival. Ocluzia strânsă a necesitat o preparare mai accentuată a incisivilor centrali. Aspectul final al reconstituirilor instaurate la nivelul zonei frontale maxilare este exemplificat în figura alăturată şi motivează tratamentele executate.


38

Fig 3. ( fig.62) Cazuistica autorului CAZ CLINIC 2 Următorul caz subliniază tehnici implicate în restaurarea unui singur incisiv central cu o răşină bonded , etchable , coroana ceramica pe baza de sticla (Empress , Ivoclar Vivadent ) pentru o obţinere previzibilă , estetică şi funcţională , cu un rezultat bun .

Pacientă , cu vârsta de 33 de ani , sex feminin , în stare bună , acuză durere dentară localizată la nivelul lui 2.1 . ( fig. 1) Cu 15 ani în urmă , dintele a primit o lovitură traumatică şi a fost tratat cu un compozit de restaurare . De-a lungul anilor compozitul de restaurare a fost înlocuit cu o restaurare estetică şi în timp vitalitatea acestuia a fost afectată. Se prezintă la tratament deoarece doreşte refacerea incisivului afectat cuceramică zirconiu.

FIG.1 pre-op vedere decolorată de restaurare compozit pe dinte 2.1.

( fig.63) Cazuistica autorului


39

FIG.2 vedere palatinală cu un mare defect de restaurare compozit pe dinte 2.1.


S-a trecut la analiza pe modelul de studiu a modificărilor estetice care ar fi necesare . În acest scop am realizat amputarea în material siliconic a situaţiilor clinice date.

FIG.3.


Compozitul de restaurare existent a fost îndepărtat şi s-a trecut la prepararea de substructură organică. În vederea utilizării ceramicii zirconiu, preparaţia trebuie să aibă prag gingival cu margini chamfer, rotunjite şi să nu prezinte unghiuri .


40

FIG.4. dinte preparat cu equi-gingiv al marginilor în smalţ, pregatire fara unghiuri ascuţite


Marginile trebuie să fie extrem de uşoare şi uniforme pentru a permite tehnicianului o fabricare precisă . Orice grad de neuniformitate pe marginile ceramicii va duce la o creştere a riscului de fragilitate şi fractură. După prepararea dintelui , în special atunci când restabilirile extinse sunt sterşe , gingiile sunt adesea inflamate sau traumatizate iar sângerarea este de obicei prezentă . Ca atare , ar trebui să fie amânată până la o întâlnire ulterioară ( în jur de două săptămâni mai târziu ) , o data ce ţesutul sănătos a fost refăcut în prezenţa unei coroane temporare cu precizie de montare şi polizarea limitelor . În urma preparării dintelui , o răşină acrilică a coroanei temporare a fost fabricată folosind silicon , matricea formând o modificare a studiului de model . ( fig. 5-8 )

FIG.5. silicon chit matrice cu răşină acrilică fiind aplicat peste dinte.



41

FIG.6. forma şi culoare din răşină acrilică, coroana temporară, matricea eliminată


FIG.7. coroana temporară suprafaţa internă



42

FIG.8. coroana temporară terminată,amenajarea limitelor


Coroana temporară a fost cimentată cu un non-eugenol conţinând răşină de ciment iar pacientul a fost chemat două săptămâni mai târziu pentru amprenta definitivă . Umbra de selecţie ar trebui să se facă înainte ce dinţii au avut timp pentru a se deshidrata şi schimba culoarea ( devine mai luminoasă ). La alegerea nuanţei corecte a dintelui trebuie să fie şi tehnicianul . Impresia a fost facută cu ajutorul unui poliester . În ciuda faptului că au fost marginalizaţi gingival , un singur fir retract a fost plasat în scopul de a permite impresionanta structură de suplimentare a dintelui dincolo de marje cu ajutorul tehnicianului în crearea corectă .( fig.9 )

FIG.9. dinte cu un singur fir retract



43

Cimentarea s-a realizat prin colaj.

CAZ CLINIC 4 Pacenta A. C. 37 ani, asistentă medicală de stomatologie, prezintă la nivelul 24, 35 şi 36 distrucţii coronare întinse în suprafaţă şi profunzime care alături de schimbarea de culoare întreţinută de divitalizarea dinţilor, deranja pacienta din punct de vedere estetic . Aspectul tern, gri, de dinte lipsit de vitalitate precum şi pericolul de fractură coronară sunt elemente esenţiale care au determinat pacienta să solicite tratament de specialitate.

Fig 1. ( fig.72) Cazuistica autorului

Ca primă etapă a fost necesară instituirea de tratament endodontic corect urmat de refacerea coroanelor dentare prin utilizarea de ştifturi prefabricate - pivot Dentatus şi reconstrucţii coronare Build – it (compozit foto dur special Pention)

Fig.2. ( fig.73) Cazuistica autorului

Au fost realizate patru coroane ceramo-metalice clasice care au fost cimentate pe şantul ocluzal (ciment Fuji II).


44


Fig.4. ( fig.75) Cazuistica autorului CAZ CLINIC 5 Pacient tânăr, H.A., 24 ani, student s-a prezentat la cabinetul stomatologic cu simptome de parodontită apicală acută la nivelul 21, dinte acoperit de o coroană ceramo- metalică.


45

Fig. 1( fig.76) Cazuistica autorului

S-a reuşit îndepărtarea coroanei la nivelul 21 şi s-a trecut la executarea tratamentului endodontic de la nivelul 21. După remisia fenomenelor acute s-au înregistrat amprente pentru confecţionarea unei noi coroane ceramo-metalice la acest nivel. În paralel pacientului i s-a executat o rezecţie apicală la nivelul 21 cu parodontită apicală cronică.


Prin reconstrucţia protetică executată s-a refăcut aspectul, forma şi culoarea incisivului centrol şi acesta mai ales că vechea coroană era de dimensiuni şi aspect diferite de 11.


46

Fig. 3( fig.78) Cazuistica autorului

CAZ CLINIC 6 Pacienta M.S. de 29 ani din Huşi s-a prezentat în serviciul nostru pentru a-şi reface zona frontală maxilară . În urmă cu cu aproximativ 5-6 ani pacientei i s-a realizat extracţia dintelui 12 – indemn, aflat în palatopoziţie şi angrenaj invers, în scop ortodontic.

Fig. 1. ( fig.79) Cazuistica autorului

Tratamentul ortodontic nu a mai fost executat şi pacienta a rămas cu un spaţiu edentat la nivelul zonei frontale maxilare care a fost tratat ulterior prin terapie protetică fixă.


47

Fig . 2. ( fig.80) Cazuistica autorului


Malocluzia de fond este însoţită şi de o poziţie dezordonată a dinţilor frontali. Pacienta doreşte refacerea lucrării protetice – 13 cu extensie mezială. Pe lucrarea protetică, caninul artificial pare foarte voluminos, mai voluminos oricum decât analogul lui, nu are aceeaşi formă cu acesta iar poziţia intermediarului 12 este total dezechilibrată.


48


S-a urmărit refacerea formei ascuţite a vârfului caninului şi orientarea generală oblică a axului longitudinal al feţei vestibulare a dintelui.


Refacerea protetică în acest caz particular s-a limitat doar la nivelul dinţilor deja preparaţi şi acestea din considerente biologice ( vârsta pacientei- 29 ani). Aspectul ansamblului este dezorganizat dar considerăm că se încadrează în ansamblul zâmbetului fiind obţinut un echilibru al dezechilibrului existent.


49


CONSERVAREA DINŢILOR DEVITALI PE ARCADĂ Tratamentul cariei dentare este strict conservator şi vizează atât eliminarea leziunii propriu-zise, cât şi a efectelor secundare ale acesteia asupra ţesuturilor din vecinătate. Scopul final al acestui tratament este refacerea corectă a morfologiei coronare dentare astfel încât să nu se producå suferinţe ocluzo-articulare sau în timp, suferinţe ale organului pulpar, precum şi recidiva de carie. Acest subcapitol al cercetărilor noastre îşi propune să prezinte tratamentul leziunilor coronare întinse, atât restaurările directe cu materiale adezive dar şi tratamentele utilizate atunci când nu se mai pot aplica tehnici conservative şi este nevoie de restaurări coronare prin ancorări cu dispozitive radiculare, după tratamentul endodontic. RESTAURAREA DINŢILOR TRATAŢI ENDODONTIC Un dinte tratat endodontic ar trebui să aibă un prognostic bun, deoarece el îşi poate relua funcţiile şi poate servi ca un dinte stâlp într-o proteză fixă.


50

Fig. 85

Totuşi, trebuiesc respectate tehnici speciale de restaurare a unui astfel de dinte deoarece, de obicei, aceşti dinţi au suferit pierderi mari de ţesut dentar, şi există riscul producerii fracturilor dentare.

Fig.86

Există mai mulţi factori care pot influenţa alegerea tehnicii celei mai bune pentru restauraţia dentară respectivă:

• tipul dintelui respectiv, dacă este un incisiv, canin, premolar sau molar • cantitatea de ţesut dentar restant coronar.


51

Au fost propuse numeroase tehnici clinice şi opiniile variază în ceea ce priveşte alegerea celei mai bune tehnici. STUDIU STATISTIC PRIVIND RECONSTRUCŢIILE PROTETICE ÎN DISTRUCŢII CORONARE MARI

Tratamentul cariei dentare este strict conservator si vizeaza atât eliminarea leziunii propriu-zise, cât si a efectelor secundare ale acesteia asupra tesuturilor din vecinatate. Scopul final al acestui tratament este refacerea corecta a morfologiei coronare dentare astfel încât sa nu se producå suferinte ocluzo-articulare sau în timp, suferinte ale organului pulpar, precum si recidiva de carie. Acest capitol al cercetărilor noastre isi propune sa prezinte tratamentul leziunilor coronare întinse, atât restaurarile directe cu materiale adezive dar si tratamentele utilizate atunci când nu se mai pot aplica tehnici conservative si este nevoie de restaurari coronare prin ancorari cu dispozitive radiculare, dupa tratamentul endodontic. Studiul s-a realizat pe un lot ţintit rezolvaţi în cabinetul Smartdent, format din 20 de pacienţi (12 femei, 8 bårbati) cu vârste cuprinse între 25 si 55 ani, care s-au prezentat pentru rezolvarea unor distrucţii coronare mari situate în zona frontală (13) şi zona laterală (7).

Fig.88

Motivaţia pentru prezentarea la tratament a fost extrem de diferită. Dacă la vârstele tinere, patologia carioasă a fost pe primul loc, ulterior, odată cu creşterea vârstei , motivaţia diferă – predomină fractura coronară penetrantă pe dinţii devitali. Tratamentul acestor leziuni a constat în :

• verificarea necesităţii de tratament endodontic prin devitalizare, tratament de gangrenă sau reluare a tratamentului endodontic


52

• reconstrucţia restului radicular restant cu material plastic, cu folosirea/sau nu , în funcţie de distrucţie, fie a ştift-urilor prefabricate, fie confecţionarea în laboratorul de tehnica a IOS-urilor de reconstituire

• ulterior toate reconstrucţiile au fost incluse în lucrări protetice fixe singulare sau plurale

Etiologia leziunilor coronare repartizată grupe de vârstă :

Fig.89

Fig.89

Restaurările s-au realizat cu materiale compozite, 8 cazuri, 4 au fost restaurate cu amalgam, iar 8 dintre cazuri au necesitat reluarea tratamentului endodontic şi restaurare prin ancorare în canalul radicular pentru creşterea retentivităţii .


53

Fig.90

CAZURI CLINICE CAZ CLINIC 2 Un caz de diastemă frontală combinată cu anodonţie bilaterală de incisivi laterali care antrenează multiple probleme fizionomice şi funcţionale a fost tratat aşa cum se observă în imagine.

Fig. 1. Cazuistica autorului (fig.95)

În spaţiile dintre unităţile dentare au fost colate faţete din garnituri de dinţi cu ajutorul compozitului foto. Aspectul estetic a fost scos din discuţii, fapt pentru care pacienta , o tânară de 20 ani s-a adresat cabinetului nostru.


54



De remarcat este dimensiunea mare a diastemei (cât diam. M.D. al unui incisiv central). La preparaţia şantului ocluzal s-a încercat ca din partea proximală vecină diastemei să se reducă cât mai puţin pentru a nu se accentua spaţiul şi mai mult. S-au preparat caninii bilateral, situaţia clinică şi ocluzia pacientei nu au permis o metodă mai conservativă. Toţi cei patru frontali preparaţi au fost trataţi endodontic.



55

Pe masca confecţionată iniţial ca o lucrare continuă, din cauza aspectului foarte masiv al incisivului central, s-a secţionat spaţiul dintre ei generând o diastemă mai mică dar agreabilă în acord cu părerea pacientei şi dictată de dimensiunea foarte mare a spaţiului.



Corecţiile au fost realizate în cabinet. Ulterior s-au confecţionat 2 lucrări separate 13-11 şi 21-23 din metalo-ceramică după forma şi dimensiunea măştii dentare confecţionate iniţial.


56




57


UTILIZAREA FAŢETELOR COLATE Nu întotdeauna îmbunătăţirea aspectului dentar trebuie asociată cu manevre stomatologice complicate, traumatizante pentru pacienţi. De multe ori redarea unui aspect plăcut şi cât mai natural al dintelui se poate realiza folosind tehnici nedureroase şi uşor de suportat din partea pacientului. Acoperirea dinţilor prin şlefuirea lor şi aplicarea de coroane nu reprezintă mereu soluţia cea mai bună şi mai sănătoasă pentru rezolvarea anumitor probleme estetice. Prezenţa cariilor pe dinţii frontali este inestetică. Una din soluţiile de tratament ar fi folositea materialelor fizionomice de obturaţie a dinţilor. De multe ori însă din cauza întinderii foarte mari a proceselor carioase, rezultatul estetic obţinut prin simpla obturaţie nu este mulţumitor. O soluţie foarte bună în această situaţie ar fi folosirea faţetelor colate. CAZ CLINIC 1 Un pacient de 57 ani s-a prezentat pentru extractia dintelui 2.1. Din istoric aflăm că pacientul suferă de parodontopatie marginală cronică profundă de aproximativ


58

15-20 de ani. Actualul tratament protetic a fost realizat în urmă cu 5 ani şi a devenit impropriu prin fractura radiculară a lui 2.1.

1. Fotografie preoperatorie la un 2. Dintele 2.1 prezinta o pacient de 57 ani care s-a pozitie inclinata prezentat cu o fractura la 2.1

Fig. 1,2 . Cazuistica autorului (fig.103, 104)

În plus , radiografia arată că 1.1 necesită completarea tratamentului endodontic şi materializează gradul de rezorbţie a osului la nivelul grupului frontal superior.

Fig. 3 . Cazuistica autorului (fig.105)

După ce s-a realizat tratamentul endodontic ,1.2 si 2.2 au fost preparati ca elemente de agregare pentru aparatul protetic conjunct. Inainte de a realiza extractia dintelui 2.1 s-a realizat o amprenta pentru realizarea protezei provizorii. Pe această amprentă limitele de la coletul lui 21sunt bine realizate.


59

Ulterioramprenta va fi folosită pentru construirea măştii acrilice extemporanee de tip Scutan.


Dinţii 12 şi 22 au fost preparaţi ca elemente de agregare iar 23 pentru microproteză


Dintele 21 a fost extras după ce a fost realizată amprenta.


60


S-a realizat o proteză provizorie pentru orientarea cicatrizării leziunii postextracţionale

Proteza provizorie a fost Proteza provizorie a fost cimentată iar ţesutul s-a îndepartată. adaptat la nivelul coletului


Pacientul a fost consultat zilnic la început , apoi la 2 zile, până la conformarea prin epitelizare a zonei de creastă edentată restantă. Dupa 2-3 saptamani puntea provizorie a fost indepartată. Din cauza faptului ca extensia subgingivala a puntii


61

provizorii a fost usor subdimensionata,tesutul gingival este usor extins in spatiul in care trebuie corpul de punte definitiv.

Tehnicianul a realizat un contur ideal si au extins corpul de punte subgingival cu 3mm.Contactele interproximale au fost plasate la 5 mm deasupra crestei alveolare lasand loc pentru papila interdentara.

Proteza definitivă a fost Imaginea finală a protezei cimentată cu glassionomer definitive Ketac ( 3M)


Protezarea imediată cu o proteză cu corp de punte oval reprezintă o metodă de înlocuire a absenţei unui dinte atunci când acesta trebuie să fie extras, deaorece este important să se realizeze conformarea tisulară astfel încât conturul gingival să aibă aspectul normal, estetic chiar şi după extracţia dintelui. Restul de gingie marginală a fost utilizat pentru a creea impresia că dintele artificial imerge din alveolă, din acest punct de vedere estetica fiind foarte bună. Nu s-a putut conserva papila interdentară 11-21 care era foarte puţin evidentă din cauza evoluţiei parodontopatiei marginale cronice profunde pe care o prezintă pacientul. Totuşi dimensiunile mari ale dinţilor frontali corelată cu o tonicitate scăzută a buzei superioare au favorizat un aspect estetic deosebit pentru pacient. CAZ CLINIC 1


62

Fig. 1 . Incisivii laterali lipsesc. Cazuistica autorului (fig.111)


Descrierea preparării cavităţilor în zona cervicală


63




64

Fig. 5 . Aspect final . Cazuistica autorului (fig.114)

Având în vedere că în avantajele acestei metode sunt incluse tehnici de conservare a structurii dintelui, îmbunătăţeşte estetica, iar realizarea ei este uşoară, este recomandată pentru înlocuirea dintelui/dinţilor lipsă, în special atunci când realizarea implanturilor este contraindicată.

CAZ CLINIC 2 În cazul clinic reprezentat lipseşte un incisiv central inferior aspectul şi funcţionalitatea de ansamblu a zonei frontale sunt perturbate prin instalarea malpoziţiilor dentare izolate.



65

Pentru că se doreşte o preparare minim invazivă se trece la confecţionarea unei punţi dentare fixate pe faţetele colate la nivelul dinţilor limitrof spaţiului edentat. Grosimea de preparare a fost de 0,5-0,6 mm doar la nivelul feţelor vestibulare şi proximal bilateral. Dinţii preparaţi pelicular pentru faţetare nu au necesitat faţetări.

Fig. 2 . Cazuistica autorului (fig.115) Puntea este alcătuită din 2 faţete laminate şi un potic

Petele şi discromiile sunt probleme frecvente, dar albirea dentară nu reprezintă întotdeauna soluţia cea mai bună. În această situaţie s-au executat patru faţete colate laminate la nivelul incisivilor superiori care au corectat şi malpoziţiile izolate existente la nivelul incisivilor laterali.Prepararea şanţului ocluzal s-a realizat pe o profunzime minimă, ceea ce a dus la păstrarea vitalităţii dentare. Colarea s-a realizat respectând protocolul operator de colare al firmei Kuraray Medical Inc. CAZ CLINIC 1



66

Fig. 2 . Cazuistica autorului (fig.117) CAZ CLINIC 2 P.S. din judeţul Suceava, 37 ani prezintă diastemă şi tremă la nivelul frontal pe dentiţia naturală. Pacientul este deranjat de aspectul său estetic, motiv pentru care s-a prezentat în vederea tratamentului, dorind o lucrare fixă frontală din porţelan. Dată fiind vârsta pacientului i s-au explicat acestuia multiplele avantaje ale faţetării şi s-au realizat patru faţete laminate subţiri la nivelul frontal superior, care au ameliorat semnificativ estetica pacientului.



67





68

CAZ CLINIC 3 Pacienta A.A în vârsta de 27 ani, studentă la medicină dentară, s-a prezentat la cabinet acuzând tulburări de natură estetică întreţinute de existenţa unei diasteme la nivel frontal maxilar. La nivelul 11 există o reconstrucţie din compozit foto care a fost ulterior îndepărtată la prepararea şanţului ocluzal.

Fig. 1– situaţia Iniţială. Cazuistica autorului (fig.122)

Preparaţia a fost necesar să se realizeze mediu, pe o profunzime 1mm, iar la nivelul 21 jumătatea distală pe o profunzime mai mare, din cauza rotaţiei uşoare in ax a incisivului central.

Fig. 2. Preparaţia. Cazuistica autorului (fig.123)


69

Fig. 3 . Trusa . Cazuistica autorului (fig.124)


70


Colarea s-a realizat de asemenea Kuraray


Aspect final


71

CAZ CLINIC 4

Un caz tipic de restaurare prin faţete colate la nivel frontal a fost reprezentat de cazul pacientei M. S. . 26 ani, studentă. Poziţia incisivilor laterali, retracţiile gingivale şi cariile existente tratate cu materiale compozit foto ceram un aspect estetic afectat de probleme stomatologice nerezolvate, neglijenţă. Prin mărirea dimensiunii vestibulare a incisivilor centrali s-a redat poziţia şi armonia zâmbetului.


CAZ CLINIC 5 Pacienta I.G. s-a prezentat cu distrucţia postcarioasă 11 şi 21 care au fost refăcuţi de numeroase ori prin restaurare cu compozit foto. Aspectul estetic nu a fost satisfăcător pentru pacientă, în plus aceasta avea şi o senzaţie de nesiguranţă în incizii pentru marginile incizale. În urma preparărilor dentare şi îndepărtării în întregime a compozitului foto, au rezultat următoarele preparaţii:


72



Au fost preparate faţete pe dinţii 11 şi 21 care au fost colate urmând tehnica de colaj a firmei Kuraray .


73



Aspectul final al restauraţiilor



74

CAZ CLINIC 6

Tânăr de 27 ani, din jud. Vaslui , s-a prezentat pentru refacerea zonei frontale maxilare.


S-au realizat patru faţete colate la nivelul dinţilor frontali maxilari cu o preparare minimă a feţelor vestibulare. Faţetele au fost transparente pentru a mima smalţul şi a lăsa culoarea naturală, care în acest caz era agreabilă, să treacă prin ele.



75


CONSERVAREA FORMEI ŞI POZIŢIEI ŢESUTULUI MOALE. (CORPUL DE PUNTE OVAT) Corpul de punte ovat sau ovoid a fost imaginat de către Abrams în 1980. Aspectul concav al suprafeţei tisulare a corpului de punte ovoid a fost imaginat pentru a se depăşi dezavantajele corpului de punte în ,,şea,, sau semi-şea.

CAZ CLINIC 1 O femeie de 22 de ani s-a prezentat pentru o procedură de alungire a coroanelor colate din răşină (coroane tip Maryland ) pe care le avea in zona frontala (Figura 1, a, b, c, d) pentru a-i proteza anodonţia de incisivi laterali maxilari. Doleanţa majoră era de ordin estetic şi problema putea fi sesizată în timp ce zâmbea. Puntea colată fusese prelungită de mai multe ori de când a fost aplicată prima dată .


76


Tratamentul clinic Două punţi din răşină au fost îndepărtate şi s-a realizat o concavitate în mucoasa care acoperă creasta pentru a putea fi adaptată o punte ovată cu 6 elemente .

Fig. 2, 3, 4. Cazuistica autorului (fig.132) S-au practicat proceduri de alungire a coroanelor la nivelul caninului

maxilar drept (3) si s-au relizat preparatii in vederea alungirii coroanelor (4).


77

S-a practicat gingivoplastia cu o freza dimantata in forma de minge de fotbal pentru a crea un spatiu convex de 1, 1,5mm si margini gingivale labiale . Puntea provizorie a fost inserata la loc. Ulterior gingivoplastiei a rezultat o papila gingivala inflamata care a colabat si care a necesita o cantitate suplimentara de acrilat care sa o sustina si sa permita o vindecare dirijata .

Fig. 5 , 6. S-a practicat gingivoplastia cu o freză dimantată în formă de minge

de fotbal pentru a crea un spaţiu convex. Ulterior a rezultat o papilă gingivală inflamată care a colabat. Cazuistica autorului (fig.133)

Fig. 7 , 8. Forma convexă a crestei reziduale post plastie . Cazul la 4 săptămâni după inserarea punţii provizorii. Cazuistica autorului (fig.134)


78

Fig.9 ,10.Cazul iniţial şi aspectul restauraţiei la 2 ani şi 3 luni. Cazuistica autorului (fig.135)

Etapele formării corpului de punte ovat: Spaţiul alveolar

1. Pregatirea dintilor vecini spatiului postextractional (fig. 1) 2. Formarea unei amprente hidrocoloidale a dintilor preparati si a viitorului spatiu protetic, incluzand 2 dinti de pe fiecare parte, mezial si distal. 3. Extractia dintelui astfel incat sa se protejeze papilele laterale si fetele vestibulara si linguala a spatiului postextractional.

Fig.1: Forma conturului lingual a corpului de punte ovat provizoriu.

Cazuistica autorului (fig.136)


79

Fig. 2: Vindecarea spaţiului corpului de punte ovat la 2 luni de la extracţie.


Figura 3: Prepararea iniţială a dinţilor adiacenţi. Cazuistica autorului

(fig.138)

Fig.4: Conservarea marginilor spaţiului postextracţional. Cazuistica

autorului (fig.139)


80

4. Asezarea amprentei in solvent. 5. Fixarea machetei din ceara pentru a verifica stabilitatea. Folosirea unei rasini acrilice pentru a da forma corpului de punte pe model. Folosirea elementelor de extensie pentru a imima dintii adiacenti. Acoperirea modelului si a corpului de punte cu un izolator (fig. 5).

6. Amestecarea materialului provizoriu pana la o masa vascoasa si turnarea sa in macheta. Se orienteaza spre model si se fixeaza gipsul prefabricat Grey Rock cu ajutorul unor benzi de cauciuc legand macheta, modelul si ghipsul impreuna. Se plaseaza intr-un vas de presiune la 20 lb pentru 20 minute.

7. Curatarea restauratiei provizorii scapand usor de suprafata interna a preparatiei. Se face adaptarea corpului de punte pentru o adancime corecta, extensiile vestibulare si linguale, ambrazurile si ocluzia (fig. 6).

8. Se cimenteaza restaurarea provizorie cu un ciment provizoriu. 9. Se monitorizeaza lunar prin indepartarea restaurarii provizorii, verificand locusul corpului de punte ovat pentru vindecare corespunzatoare. Se lustruieste puntea la apex dupa fiecare vizita (fig. 7).

10. Cand vindecarea a luat sfarsit, preparatii minore ar putea fi necesare datorita micsorarii tisulare (fig. 8). Rafinarea restaurarii provizorii (apexul puntii nu trebuie atins) se realizeaza pentru a asigura un contur si o adaptare perfecta care poate asigura un model duplicat fidel pentru proteza definitiva (fig. 9).

Fig. 5: Prepararea spaţiului corpului de punte ovat pe model cu păstrarea contururilor anatomice. Cazuistica autorului (fig.140)


81

Fig. 6: Mărimea corpului de punte, ilustrând extensia apicală măsurată de la marginea cervicală. Cazuistica autorului (fig.141)

Fig. 7: Lustruirea corpului de punte provizoriu ovat după 1 lună. Cazuistica autorului (fig.142)


82

Fig.8: Spaţiul corpului de punte ovat la 3 luni postextracţional arătând scurtarea ţesutului adiacent preparaţiei. Cazuistica autorului (fig.143)

Creasta edentată cu formă adecvată: 1. Pregatirea dintilor la forma finala si masurarea adancimii osoase cu o sonda periodontala. 2. Pregatirea spatiului corpului de punte. Dimensiunile spatiului trebuie sa asigure o adancime corespunzatoare, sprijin papilar, si conturul axial sa mimeze dintii alaturati. Adancimea spatiului puntii trebuie sa nu fie mai mica de 1 mm fata de os pentru a asigura vindecarea adecvata. 3. Urmariea etapelor 2-10 din procedura mai sus mentionata. Indexul circumferenţial al corpului de punte ovat: 1. Indepartarea protezei partiale fixe temporare anterioare (FPD) si curatarea intensa a acesteia. 2. Plasarea unui chit mixat intr-o forma rectangulara usor mai lung decat proteza fixa finala anterioara si 1x1 cm in inaltime si latime. Simultan sa va injecta un material de amprenta in suprafata interna a restauratiei provizorii a bontului si pe suprafetele de sustinere a puntii. 3. Se aseaza suprafata gingivala provizorie in gips ¾ din adancimea totala a puntii. Se astepta 5 minute apoi se indeparteaza. 4. Se aranjeaza suprafata de sprijin a bontului pentru a asigura stabilitatea fara a se balansa. 5. Se ofera laboratorului de tehnica dentara instructiuni pentru a realiza o copie exacta a formei si sa umple complet corpul de punte fara spatii goale si sa restituie indexul circumferential pentru inspectia finala (fig. 11).


83

Fig. 9: Răşina metil-metacrilat pentru redefinirea marginilor bonturilor. Cazuistica autorului (fig.144)

Fig. 10: Modelul corpului de punte ovat cu indexul circumferenţial imediat dupş îndepărtarea temporară. Cazuistica autorului (fig.145)


84

Fig.11: Puntea fixă parţială finală pe model. Cazuistica autorului (fig.146)

Fig.12: A-Puntea parţială fixă finală; B-Copul de punte după un an de la

intervenţie, cu forma papilei refacută. Cazuistica autorului (fig.147)


85

CAZ CLINIC 1 O femeie de 45 s-a prezentat în cabinetul nostru . Incisivul maxilar drept a fost extras de către medicul dentist de familie cu trei luni înainte. Exista o pierdere de substanţă dură, osoasă, de 2 mm către incisivul central şi de 2-3mm către papila mezială corespunzătoare incisivului lateral maxilar ce mărginesc breşa edentată (Figura 1).

Fig. 1. Situaţia iniţială


Suprafata tisulara a puntii a fost creata pentru a reprezenta o suprafata de punte ovata modificata a carui design exercita o usoara presiune catre oral si mezial in tesuturile moi din zona (Lucrarea realizata anterior a fost mentinuta cimentata provizoriu, totusi nu era conforma exigentelor estetice ale pacientului ).

Fig.2A , B. Suprafaţa tisulară. Cazuistica autorului (fig.147) S-au luat masuri de siguranta cu privire la contactul puntii cu suprafata tisulara adiacenta. Din punct de vedere histologic punteo ovata a fost asociata cu o keratinizare accentuata a epiteliului si cu modificari in profunzimea tesutului subjacent. Pentru ca vindecarea locala era deja realizata s-a trecut la


86

confectionarea unei lucrari definitive metalo-ceramice cu un corp de punte ovat modificat. Puntea ovata modificata prezinta un contact redus cu suprafata tisulara si o inclinare mai mica in ax fata de puntea ovata clasica. Puntea ovata nu indeplineste numai cerintele estetice ci si pe cele igienice. Ea este mult mai usor de igienizat decat puntea ovata clasica, deoarece contactul cu creasta edentata este realizat mai tangent, deci mai igienic.

Fig.3.A, B, C. Proba de schelet metalic a lucrării definitive. Cazuistica autorului (fig.148)

Aspect final reconstrucţie

Fig.4.Igienizarea cu fir interdentar în special în zona centrală a punţii. Cazuistica autorului (fig.149)


87

CONCLUZII O raţiune pentru alegerea corpului de punte ovat reprezintă o alternativă faţă de punţile tradiţionale folosite pentru cadranele anterioare. Argumentele istorice de a folosi alte tipuri de punţi nu au fost totdeauna bazate pe date ştiinţifice. O metodă pentru fabricarea corpului de punte ovat, anterior descrisă intraoral cu o restaurare provizorie ca “matrice” a fost de asemenea prezentată. Dacă o atentie precisă pentru detalii este exercitată de către laboratorul de tehnica dentară proteza parţial fixă poate fi considerată ca şi realizată . Sunt multe avantaje ale acestei proceduri. Crestele alveolare cu exces de os în regiunea vestibulară vor extinde puntea vestibular faţă de zona neutră, iar această procedură permite înlocuirea imediată a unui dinte pus sub semnul intrebării, care este stabil. Este conferit destul timp pentru ca vindecarea să aiba loc şi pentru verificarea esteticii, a foneticii şi a factorului de comfort. Cu ajutorul acestei proceduri, când un dinte este extras atent, se poate controla conturul tisular şi osos. Curăţarea este mai uşoară din punct de vedere tehnic faţă de alte corpuri de punte. Alte tratamente pot include proteza mobilă, implantul, puntea parţiala fixă Maryland sau puntea parţial fixă convenţional asociată cu diferite tipuri de punţi. Totuşi, există câteva dezavantaje ale acestei proceduri. Pacienţii pot fi refractari faţă de ideea de a accepta prepararea laterală faţă de dintele pierdut. Formarea punţii este un proces ce necesită timp. O atenţie specială faţă de restaurarea provizorie este necesară petru o adaptare marginală acceptabilă. Amprenta finală a punţii fixe parţiale trebuie facută imediat după îndepartarea restauraţiei provizorii altfel ţesutul se poate redelimita şi forma un spaţiu al corpului de punte pe model mult mai superficial decât corpul de punte provizoriu actual. Aceasta poate rezulta într-o relaţie inexactă, dacă indexul circumferenţial al punţii nu a fost duplicat exact. Puntea ovată modificată este propusă din motive estetice, funcţionale şi igienice. Ea minimalizează , de obicei, discomfortul resimţit de pacient deoarece nu este nevoie , sau doar în mică măsură, de proceduri de augumentare a crestei. De fapt profilul de emergenţă este comparat cu cel al punţii ovate clasice. Conform experienţei noastre o serie de avantaje pot fi sesizate faţă de corpul de punte ovat clasic: - Estetica excelentă datorită profilului de emergenţă - Satisfacerea necesităţilor funcţionale - Igienizare mai uşoară comparativ cu puntea ovată clasică


88

- Funcţia fonetică satisfacută întrucât nu permite şuierături sau pierderi de salivă la nivelui feţei mucozale

- Iluzia de papilă gingivală - Eliminarea ”triunghiului negru” dintre elementele punţii

METODE ESTETICE ÎN RESTAURAREA CAZURILOR COMPLEXE

Managementul intermediar in cazul unei reabilitări orale complete la pacienţii cu o dentiţie cu grad mare de uzură este adesea dificilă din cauza pierderii dimensiune verticale de ocluzie, pierderii structurii dinţilor, crearea unui plan de ocluzie inegal ca urmare a uzurii neuniformă a dinţilor, şi obiceiurile para-funcţionale. Următorul caz clinic descrie managementul pe care l-am aplicat în cazul unei paciente de 45 de ani cu bruxism care a prezentat o pierdere excesivă a ţesutului dentar, cu implicaţii estetice la nivelul grupului frontal şi cu afectarea funcţiilor sistemului stomatognat în urma diminuării dimensiunii verticale. Pacienta a folosit timp de o lună un aparat de contenţie bimaxilară şi apoi s-a recurs la rezecţia osului alveolar pe versantul vestibular al maxilarului anterior, cu excepţia crestei alveolare interdentare. Grupul frontal maxilar a fost restaurat cu porţelanpescheletdezirconiu. Pentru restaurarea dinţilor din zona laterală a fost ales porţelanul Feldspathic. Pacientei i s-a realizat o gutiera de protecţie pentru a proteja restaurările împotriva viitorului bruxism. Indiferent de cauza instabilităţii ocluzale, este important ca medicul dentist să fie în stare să recunoască semnele acestei instabilităţi, cum ar fi hipermobilitatea dentară, uzura elementelor dentare, patologia periodontală, exostoza. Când se recurge la refacerea dentiţiei abrazate, clinicianul trebui să aibă în vedere cei cinci “P” : Proper Planning Prevents Poor Performance (planificarea bună împiedică performanţa slabă). (Eur J Dent 2009; 3:75-80) Sumarea eroziunii, atriţiei şi abraziunii poartă numele de uzură dentară. Eroziunea reprezintă pierderea de ţesut dur dentar nu din cauza bacteriilor, ci din cauza efectelor chimice. Recent, rolul abfractiei a ridicat interesul pentru abrazie si legatura cu atritia ,insa aceasta zona este in cercetare. Purtarea de microproteze timp indelungat reprezinta un risc pentru functiile dentare. Prevenirea atritiei in protezarea partial redusa este un subiect de mare interes in litaratura de specialitate atat din punctul de vedere al prevenirii (oprirea pierderii de substanta dentara) cat si din punct de vedere restaurativ (inlocuirea pierderii dentare si refacerea functiilor perturbate). Prin definitie, atritia reprezinta pierderea de substanta dentara prin frictiunea dintre dintii antagonisti si este deci legata de ocluzie. Pierderea de substanta dentara (PSD) este considerata normala la o varsta inaintata


89

unde depunerea de dentina secundara, cresterea alveolara, adaptarea musculara si atritia fac parte din mecanismele compensatorii. Clinicienii se confrunta deseori cu restaurarea unei dentitii uzate. Un aspect important in succesul tratamentului acestor cazuri il reprezinta determinarea dimensiunii verticale de ocluzie si spatiul de inocluzie. Si o abordare sistemica in tratamentul de reabilitare orala complexa in aceste cazuri poate duce la un prognostic favorabil. Cand PSD este severa, este asociata cu scaderea dimnesiunii verticale de ocluzie rezultand si perturbarea functiei estetice, scaderea tonusului muscular si o masticatie deficitara. In plus PSD datorata bruxismului s-a demonstrat ca se asociaza cu sensibilitate dentara, reducerea inaltimii coroanei clinice si modificari de ocluzie. Acest studiu de caz va prezenta secventele tratamentului , incluzand abordarea conservativa multidisciplinara in restaurarea estetica si functionala la un pacient purtator de proteze. Cazul nostru descrie abordarea unei PSD excesive la o pacienta de 45 de ani cu bruxism in antecedente. Inaintea tratamentului, s-a efectuat o anamneza si un examen clinic detaliat. Istoricul dentar al pacientei a evidentiat vizite rare la medicul dentist si doar in scopul extractiei. A inceput sa observe ca dintii ei „se micsoreaza” in urma cu 20 de ani si a ales sa nu trateze acesta problema. Pacienta nu a acuzat dureri sau discomfort. Scopul principal a fost refacerea esteticii dentare. Clinic, pacienta prezenta edentatii partial reduse, cativa dinti maxilari si mandibulari prezentau atritie severa pana la nivelul gingiei libere, si plan ocluzal neuniform anteroposterior si mediolateral. Tot clinic se observa si modificari faciale prin scaderea dimensiunii verticale de ocluzie (Fig. 1). Preoperator spatiul de inocluzie era de 3mm. La examinarea parodontiului si a tesuturilor moi nu s-au evidentiat pungi mai mari de 2mm sau mobilitate. Examinarea radiografica a evidentiat o buna implantare a dintilor restanti. S-a pus diagnosticul la maxilar de clasa II subdiviziunea 1 iar la mandibula de clasa III subdiviziunea 1dupa clasificarea Kennedy (Fig. 1).

Fig 1. Fotografie intraorală – stare iniţială. Cazuistica autorului (fig.150)


90

Tratamentul Protetic Rezultatele examenului clinic si paraclinic au fost explicate pacientului, si i-au fost prezentate optiunile de tratament. Scopul tratamentului a fost de a restaura dimensiunea verticala de ocluzie, de a corecta planul ocluzal, de a corecta functiie SSG si de a reface estetica dentara a pacientei. Tratamentul a fost etapizat dupa un plan. Faza I a inclus o terapie de fixare cu o protezare fixa provizorie in vederea corectarii dimensiunii verticale de ocluzie si de a stabili contacte ocluzale. Pacienta a purtat aceasta gutiera pentru 2 luni (Fig2). S-au examinat atat muschii cat si ATM-ul in prima saptamana si in prima luna de tratament. Faza a II-a reprezinta alungirea coroanei clinice. Aceasta alungire s-a efectuat cu scopul de a creste retentia restaurarilor ulterioare. Aceasta procedura trebuie luata in consideratie numai atunci cand radacina este bine implantata in os Fig 2.

Fig 2. Fotografie intraorală – stare iniţială. Cazuistica autorului (fig.151)

Prabusirea dimensiunii verticale si este inconjurata de un parodontiu sanatos. In examinarea clinica nu au fost semne de inflamatie gingivala sau mobilitate dentara. In examinarea radiografica, raportul radacina/coroana al dintilor este de 2, si nu s-a constatat o resorbtie alveolara. S-au facut incizii sulculare cu bizou intern conservand papila interdentara, fara incizii verticale de descarcare. Deoarece exista o cantitate mare de gingie atasata, incizia a fost efectuata la 3-4 mm de marginea gingivala. Dupa indepartarea gingiei restante, lamboul muco-periostal se decoleaza. Aproximativ 3-4mm din osul marginal a fost indepartat. Osul interdentar a fost conservat. Lamboul a fost inchis cu fire de nylon folosind o tehnica varticala. S-a efectuat si o frenectomie, iar dupa o saptamana s-au indepartat firele. Vindecarea s-a produs dupa 6 saptamani de la operatie (Fig.3).


91

Fig 3. Chirurgie parodontală – vindecare. Cazuistica autorului (fig.152) Dupa vindecare, pacienta a fost programata la sedinte de preparare a substructurilor organice. Preparatiile se efectueaza pe toate fetele dentare reducand suprafata dentara in functie de pozitia dintelui si de materialul restaurativ. Dintii stalpi (#11,#12, #13, #21, #22, #23) au fost preparati pentru restaurarea pe zirconiu, ceea ce a implicat o reducere de 1.2mm circumferential din substanta dentara si prag usor rotunjit. Ceilalti dinti stalpi (#14, #15, #24, #25,#27, #33, #34, #37, #43, #44, #45, #47) au fost preparati cu prag „knife-edge” (Fig.4).

Fig 4. Prepararea dinţilor. Cazuistica autorului (fig.153)

S-au preluat amprente mandibulare si maxilare pentru protezarea provizorie folosind un material pe baza de polisiloxan. Dupa preluarea amprentei s-a facut modelul maxilar folosind ghips tip IV care apoi s-a montat in articulator impreuna cu cel mandibular. Portelanul Feldspathic a fost ales pentru restaurarile maxilare si mandibulare. Pacientei i s-a dat o gutiera pentru a proteja restaurarile de fortele dezvoltate prin bruxism. Restaurarile definitive au fost evaluate, ajustate in privinta contactelor, a contururilor si a esteticii. Coroanele au fost cimentate cu o rasina autopolimerizabila (Fig. 5).


92

Fig 5. Imagini postprotetice . Cazuistica autorului (fig.153)

Apoi pacienta a fost instruita asupra tehnicilor de igiena a lucrarilor protetice. Dupa insertia protezelor provizorii pacienta nu a acuzat discomfort muscular sau la nivelul ATM. Sedinte de adaptare au fost efectuate pentru a observa comfortul pacientei, forma arcadei si potentiale probleme in dimensiunea verticala. Pacienta a fost chemata de 2 ori in urmatorul an pentru examinari postoperatorii (Fig.6). La controale s-a observat ca adaptarea marginala a protezelor este buna si nu exista semne de inflamatie gingivala sau recesiune.

Fig .6. Poze cu pacienta (extraoral si intraoral) după 1 an de la efectuarea tratamentului protetic. Cazuistica autorului (fig.154)

Coroanele ceramice pe zirconiu au fost alese in acest caz pentru a asigura o rezistenta buna la dintii frontali superiori. Principalul avantaj in restaurarile pe zirconiu este beneficiul estetic deoarece este translucid si la culoarea dintelui. O


93

restaurare fara metal poate transmite o mare cantitate de lumina prin miezul ceramic. Asadar aceste restauratii sunt foarte apropiate de dintii naturali. Multi factori influenteaza alegerea sistemului total ceramic la dintii abrazati frotali superiori. Duritate, forma si estetica sunt luate in consideratie in alegerea materialului de restaurare. Coroanele anterioare pot fi fixate pe dinti cu cimenturi traditionale sau rasini. Cimenturile traditionale ocupa spatiul dintre restaurare si suprafata dentara dar nu confera adeziunea dintre ele. Cimenturile rasini ofera adeziune atat la suprafata dentara cat si la restaurare si transmite fortele de la restaurare la dinte si creste rezistenta restaurarilor total ceramice. De asemenea confera un plus de adeziune pentru a creste retentia intrucat coroana clinica in cazul nostru nu este destul de lunga.

CAZURI CLINICE DE REABILITARE ORALĂ COMPLEXĂ

Reabilitarea orală complexă a diferitelor cazuri clinice întâlnite în practica stomatologică reprezintă în mare parte o provocare pentru medicul stomatolog datorită gradului ridicat de afectare diferite dar prezent pe toate elementele sistemului; disfuncţia care se instalează este dificil de diagnosticat şi dificil de tratat reclamând atenţie şi simţ clinic din partea medicului stomatolog.

Cel mai frecvent distrucţiile coronare consecutive cariei dentare se însoţesc de tulburări ocluzale prin versii şi egresii ale dinţilor restanţi care perturbă contactarea dento – dentară şi generează malocluzia. În paralel se instalează şi boala parodontală care generează şi extruzii în bloc ale dinţilor suprasolicitaţi. Dacă intervine şi edentaţia, tulburările se extind şi asupra dimensiunii verticale de ocluzie care se modifică cel mai frecvent prin micşorare, lucru care creează condiţii de afectare musculară şi articulară.

Tulburările complexe ale tuturor elementelor sistemului devin dificil de tratat iar cazul reclamă condiţii speciale de tratament. În situaţia pasageră în care tratamentul poate stopa instalarea unor modificări încadrabile în tabloul sindromului disfuncţional, se impune urgenţa şi precizia tratamentului.

În cele ce urmează dorim să prezentă câteva cazuri de reabilitare orală complexă care prin natura tratamentului protetic instaurat au permis restabilirea sau altfel spus stabilizarea situaţiei clinice respective.


94

CAZUL CLINIC 1.

Pacienta D. O. în vârstă de 32 ani prezintă o proalveolodenţie superioară şi ocluzie adâncă, elemente care întreţin tulburări fizionomice extrem de grave şi declanşează o boală parodontală severă.

Din anamneză aflăm că pacienta se prezintă pentru tulburări fizionomice importante, tulburări masticatorii şi fonatorii asociate. La examenul obiectiv se constată o treaptă labială accentuată datorită poziţiei accentuat vestibularizate a celor 4 frontali superiori, şi a inocluziei sagitale şi verticale mari la nivel frontal între cele două arcade dentare. La examenul ocluziei statice se observă articularea grupului frontal inferior în parodonţiul marginal palatinal al frontalilor superiori (fig. 1, a,b,c).

A

C

B

Fig.1., a, b,c. Cazuistica autorului (fig.155)

Dată fiind poziţia incisivilor superiori accentuat vestibularizată axul preparaţiei a fost modificat, prevenindu-se o axă de inserţie verticală, care a permis refacerea estetică satisfăcătoare, şi pe plan funcţional a determinat apariţia de puncte de contact stabile la nivelul ghidajului anterior (fig, 2 şi 3).


95

Figura 2. Figura 3.

Fig.2,3. Cazuistica autorului (fig.156)

CAZUL CLINIC 2.

Este reprezentat de un adult G. I. de 54 ani la care tratamentul protetic anterior a menţinut o stare de sănătate relativă. Dinţii restanţi, bine distribuiţi au permis refacerea protetică conjunctă la o nouă dimensiune verticală de ocluzie, obţinută prin tatonare şi tratament provizoriu cu măşti de acrilat.

Figura 1. Figura 2.

Figura 3.


96

Fig.1, 2,3,4,5. Cazuistica autorului (fig.157, 158, 159,

160, 161)

Figura 4. Figura 5.

CAZUL CLINIC 3.

D. H. în vârstă de 47 ani prezintă un tratament protetic incorect şi incomplet care creează pacientului probleme de natură estetică. De notat că modificările dimensiunilor verticale nu s-au modificat. Tratamentul protetic ceramo – metalic a vizat refacerea integrală a arcadei maxilare afectate de abrazie şi edentaţie parţială, rezultatele clinice atestând echilibrul biomecanic realizat.

Figura 1. Figura 2.


97

Figura 3.

Fig.1, 2,3. Cazuistica autorului (fig.162, 163, 164)

CAZUL CLINIC 4.

R. I. la care afectarea tamponului ocluzal este majorată atât prin edentaţie cât şi prin malpoziţii dentare izolate la nivelul grupului frontal. Prin preparaţiile dentare realizate s-au modificat favorabil poziţiile dentare urmărindu-se realizarea unui tampon ocluzal corect. S-au utilizat coroane mixte metalo – ceramice pe zona frontală şi metalo – acrilice pe zonele laterale.

Figura 1. Figura 2.


98

Figura 3. Figura 4.

Figura 5.

Fig.1, 2,3, 4, 5. Cazuistica autorului (fig.165, 166, 167, 168, 169)

CAZ CLINIC 5 Pacientul M. A. de origine Irakiană , student a suferit un accident rutier în urmă cu trei ani, ocazie cu care i-a fost refăcută arcada maxilară cu aparat metalo-ceramic incorect şi inestetic realizat, aşa cum se observă în imaginea alăturată.

Fig.1.Cazuistica autorului (fig.170)


99

Refacerea zonei nu a fost de natură estetică, motiv care a creeat multiple probleme pacientului ceea ce se poate reproşa lucrării existente este dimensiunea verticală mică a incisivilor artificiali, arcada maxilară nu mai contenţionează arcada inferioară şi are tendinţa de a se instala o D.V.O. micşorată lucru care cauzează dezordini ocluzo-articulare evidente. Culoarea şi forma dinţilor artificiali lasă de dorit, intermediarul de la nivelul corpului de punte este la distanţă de creasta edentată care s-a rezorbit. Pe lângă aceste tulburări pacientul mai prezintă distrucţii coronare masive şi multiple la nivelul unităţilor odonto-parodontale restante.




100

După îndepărtarea aparatului conjunct maxilar impropriu au fost vizibile distrucţiile importante de la nivelul dinţilor pilieri.


În paralel cu tratamentul medicamentos al ATM şi muscular s-a realizat un aparat provizoriu de tranzit din acrilat.


Pe această mască tranzitorie s-a testat dimensiunea verticală a dintilor frontali şi sa realizat înălţarea de ocluzie.


101

S-a purtat gutieră timp de două săptămâni pentru a se facilita înălţarea de ocluzie propusă. În acest interval de timp s-au tratat endodontic şi s-au refăcut cu IOS dinţii restanţi. Stâlpi de punte maxilari. Refacerea protetică definitivă care a urmat a fost realizată din coroane ceramo metalice clasice.




102



Creşterea dimensiunii verticale a dinţilor frontali a permis susţinerea suficientă a buzei superioare şi contenţia de către maxilar a mandibulei


103




104



105

CONCLUZII FINALE

1. Zâmbetul este una dintre expresiile chipului uman ce ne influenţează imaginea şi relaţiile cu cei din jur. Încrederea în sine, satisfacţia unui aspect plăcut şi carisma unei persoane joviale cucereşte de la prima vedere şi reprezintă categoric un atu . În zilele noastre cosmetica dentară, a devenit prin complexitate mai mult o artă decât o ştiinţă. Prin intermediul ei, fiecare dintre noi are posibilitatea de a-şi schimba aspectul danturii, în primul rând prin conservare.

2. Teza noastră de doctorat a urmărit ca după creerea cadrului teoretic, stabilirea cerinţelor de refacere frontală, discutarea sistemelor ceramice performante pe care le avem la îndemână după stabilirea rolului pe plan funcţional îndeplinit de grupul frontal maxilar, să exemplificăm prin cazuistică clinică diferite modalităţi de reabilitare a grupului frontal maxilar în diferite situaţii clinice controversate.

3. Tratamentul parodontitelor apicale cronice fie conservator, fie chirurgical, are ca scop menţinerea pe arcadă a dinţilor, atitudine biologic conservatoare, caracteristică dominantă a medicinii dentare moderne.

4. Alegerea terapiei parodontitelor apicale cronice se face în ansamblul întregului organism în corelaţie strânsă cu reactivitatea acestuia şi dependent de acesta, luând în considerare factori de ordin local şi general.

5. În cadrul studiului nostru am constatat o pondere mai mare a patologiei periapicale pentru pacienţii care s-au prezentat în Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF Iaşi (45%) faţă de cei din cabinetul particular (20%). Această diferenţă am explicat-o pe baza adresabilităţii diferite a pacienţilor pentru cele două servicii.

6. Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF, prin specificul său, prezintă

o adresabilitate mai mare în ceea ce priveşte formele acute şi mai ales a celor de o gravitate mai importantă


106

7. Studiind comparativ distribuţia pacienţilor cu forme acute ale patologiei periapicale care s-au prezentat în Ambulatorul Clinicii de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială Iaşi şi respectiv în Cabinetul particular „SmartDent” Iaşi am constatat următoarele: în ambele cazuri a predominat parodontita acută supurată stadiul I sau II, în cabinetul particular supuraţiile periosoase au fost mai frecvente, nu am diagnosticat nici un pacient cu chist supurat în cabinetul particular, supuraţiile lojelor superficiale sau profunde s-au prezentat preponderent în Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF.

8. Analizând incidenţa patologiei periapicale cronice am constatat că

4479 pacienţi (34% dintre cei 29721 pacienţi) s-au prezentat în fază cronică în Ambulatorul Clinicii de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială Iaşi şi 85 pacienţi (72% dintre cei 118 pacienţi cu patologie periapicală) s-au prezentat în fază cronică în cabinetul stomatologic „SmartDent”.

9. În funcţie de tipul afecţiunii cronice, am obţinut următoarele date:

osteita cronică periapicală a avut o frecvenţă relativ egală pentru cele două loturi (Ambulator Clinica de Chirurgie OMF versus Cabinet „SmartDent”- 54,4% versus 55,3%), granulomul periapical a fost mai frecvent în cazul pacienţilor care s-au prezentat în Ambulator (38,4% faţă de 31,7%), chistul peripical a fost diagnosticat în 9,2% din cazuri la pacienţii care s-au prezentat în Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF şi pentru 13% dintre cei consultaţi în Cabinetul „SmartDent”.

10. În alegerea metodei de tratament pentru parodontita apicală cronică

intervin şi alţi factori în afară de starea generală a pacientului şi datele clinice şi paraclinice obţinute pentru dintele respectiv: sexul, vârsta, mediul de provenienţă, specialitatea medicului examinator etc.

11. Am luat în studiu un lot ţintit, format din 45 pacienţi consultaţi în

Ambulatorul de Chirurugie OMF: 15 pacienţi cu osteită cronică periapicală, 15 cu granulom periapical şi 15 cu chist periapical.

12. În cazul celor 15 pacienţi cu osteite cronice periapicale, medicii

specialişti chirurgie dento-alveolară au indicat rezecţia apicală pentru 5 pacienţi, iar pentru 10 pacienţi tratament conservator. Medicii de stomatologie generală au indicat tratamentul conservator pentru 12 pacienţi şi rezecţia apicală pentru 3 pacienţi.

13. În cazul celor 15 pacienţi cu granulom periapical, medicii specialişti

Chirurgie dento-alveolară au indicat rezecţia apicală pentru 7 pacienţi, iar pentru 8 pacienţi tratament conservator. Medicii de stomatologie generală au indicat tratamentul conservator pentru 11 pacienţi şi rezecţia apicală pentru 4 pacienţi.


107

14. În cazul celor 15 pacienţi cu chist periapical mic, medicii specialişti Chirurgie dento-alveolară au indicat chistectomie cu rezecţia apicală pentru 13 pacienţi, iar pentru 2 pacienţi tratament conservator. Medicii de stomatologie generală au indicat tratamentul conservator pentru 3 pacienţi şi rezecţia apicală pentru 12 pacienţi.

15. După analiza datelor obţinute putem afirma că decizia terapeutică este

influenţată de specialitatea medicului examinator. Pentru cei 45 pacienţi cu parodontite apicale cronice, medicii specialişti Chirurgie dento-alveolară au ales varianta chirurgicală (rezecţie apicală) în 25 de cazuri şi cea conservatoare în 20 de cazuri, iar medicii de Stomatologie generală au ales tratamentul radical pentru 19 pacienţi şi cel conservator pentru 26 pacienţi.

16. Cu ajutorul testelor statistice specifice (ANOVA, Fischer, Chi-pătrat)

aplicate pe date colectate de la nivelul eşantionului uman studiat de noi am dorit să stabilim o corelaţie între specialitatea medicului examinator şi varianta terapeutică propusă pentru parodontita apicală cronică. Testul de corelaţie demonstrează faptul că varianta de tratament conservatoare sau chirurgicală este corelată cu specialitatea medicului examinator, medic specialist Chirurgie dento-alveolară sau medic de Stomatologie generală.

17. Am pus în evidenţă faptul că medicii specialişti Chirurgie dento-

alveolară indică mai frecvent varianta radicală de tratament faţă de medicii de Stomatologie generală. Deci, specialitatea medicului examinator reprezintă un factor important în alegerea conduitei terapeutice, fapt susţinut de valoarea nivelului de semnificaţie p=0.0031 < 0.05 şi de coeficientul de corelaţie r=0.87142. Valoarea lui chi-pătrat este 7.4361, deci mai mare decât 3.84 şi în concluzie distribuţia cazurilor este semnificativă.

18. Tratamentul cariei dentare este strict conservator şi vizează atât eliminarea leziunii propriu-zise, cât şi a efectelor secundare ale acesteia asupra ţesuturilor din vecinătate. Scopul final al acestui tratament este refacerea corectă a morfologiei coronare dentare astfel încât să nu se producå suferinţe ocluzo-articulare sau în timp, suferinţe ale organului pulpar, precum şi recidiva de carie.

19. Rata probabilă de supravieţuire a unui dinte tratat endodontic

depinde de calitatea şi cantitatea de ţesut dentar rămas. Coroanele de subsituţie sunt folosite în restaurarea leziunilor odontale coronare în urma cariilor, fracturilor, accesului endodontic, abceselor sau restaurărilor anterioare.

20. raţiune pentru alegerea corpului de punte ovat reprezintă o

alternativă faţă de punţile tradiţionale folosite pentru cadranele


108

anterioare. Argumentele istorice de a folosi alte tipuri de punţi nu au fost totdeauna bazate pe date ştiinţifice. O metodă pentru fabricarea corpului de punte ovat, anterior descrisă intraoral cu o restaurare provizorie ca “matrice” a fost de asemenea prezentată. Dacă o atentie precisă pentru detalii este exercitată de către laboratorul de tehnica dentară proteza parţial fixă poate fi considerată ca şi realizată .

21. Sunt multe avantaje ale acestei proceduri. Crestele alveolare cu exces

de os în regiunea vestibulară vor extinde puntea vestibular faţă de zona neutră, iar această procedură permite înlocuirea imediată a unui dinte pus sub semnul intrebării, care este stabil. Este conferit destul timp pentru ca vindecarea să aiba loc şi pentru verificarea esteticii, a foneticii şi a factorului de comfort.

22. Cu ajutorul acestei proceduri, când un dinte este extras atent, se poate

controla conturul tisular şi osos. Curăţarea este mai uşoară din punct de vedere tehnic faţă de alte corpuri de punte. Alte tratamente pot include proteza mobilă, implantul, puntea parţiala fixă Maryland sau puntea parţial fixă convenţional asociată cu diferite tipuri de punţi.

23. Totuşi, există câteva dezavantaje ale acestei proceduri. Pacienţii pot fi

refractari faţă de ideea de a accepta prepararea laterală faţă de dintele pierdut. Formarea punţii este un proces ce necesită timp. O atenţie specială faţă de restaurarea provizorie este necesară petru o adaptare marginală acceptabilă.

24. Amprenta finală a punţii fixe parţiale trebuie facută imediat după

îndepartarea restauraţiei provizorii altfel ţesutul se poate redelimita şi forma un spaţiu al corpului de punte pe model mult mai superficial decât corpul de punte provizoriu actual. Aceasta poate rezulta într-o relaţie inexactă, dacă indexul circumferenţial al punţii nu a fost duplicat exact.

25. Puntea ovată modificată este propusă din motive estetice, funcţionale

şi igienice. Ea minimalizează , de obicei, discomfortul resimţit de pacient deoarece nu este nevoie , sau doar în mică măsură, de proceduri de augumentare a crestei. De fapt profilul de emergenţă este comparat cu cel al punţii ovate clasice.

26. Conform experienţei noastre o serie de avantaje pot fi sesizate faţă de

corpul de punte ovat clasic: • Estetica excelentă datorită profilului de emergenţă • Satisfacerea necesităţilor funcţionale • Igienizare mai uşoară comparativ cu puntea ovată clasică • Funcţia fonetică satisfacută întrucât nu permite şuierături sau

pierderi de salivă la nivelui feţei mucozale • Iluzia de papilă gingivală


109

• Eliminarea ”triunghiului negru” dintre elementele punţii

27. Reabilitarea orală complexă a diferitelor cazuri clinice întâlnite în practica stomatologică reprezintă în mare parte o provocare pentru medicul stomatolog datorită gradului ridicat de afectare diferite dar prezent pe toate elementele sistemului; disfuncţia care se instalează este dificil de diagnosticat şi dificil de tratat reclamând atenţie şi simţ clinic din partea medicului stomatolog.

28. Cel mai frecvent distrucţiile coronare consecutive cariei dentare se însoţesc de tulburări ocluzale prin versii şi egresii ale dinţilor restanţi care perturbă contactarea dento – dentară şi generează malocluzia. În paralel se instalează şi boala parodontală care generează şi extruzii în bloc ale dinţilor suprasolicitaţi. Dacă intervine şi edentaţia, tulburările se extind şi asupra dimensiunii verticale de ocluzie care se modifică cel mai frecvent prin micşorare, lucru care creează condiţii de afectare musculară şi articulară.

29. Tulburările complexe ale tuturor elementelor sistemului devin dificil de tratat iar cazul reclamă condiţii speciale de tratament. În situaţia pasageră în care tratamentul poate stopa instalarea unor modificări încadrabile în tabloul sindromului disfuncţional, se impune urgenţa şi precizia tratamentului.

30. Grupul dentar frontal maxilar datorită poziţiei sale privilegiate pe arcada dentară îndeplineşte un rol determinant în estetica arhitecturii faciale. Orice modificare de poziţie, coloraţie, leziune, spaţiu liber, creează disconfort estetic major care afectează sociologic bolnavul.

31. Considerăm că stomatologia şi mai mult estetica dentară are un rol hotărâtor în reabilitarea tuturor acestor tulburări iar medicului stomatolog îi revine sarcina de a aprecia măsura corecţiilor necesare.

32. În plus, datorită rolului pe plan funcţional pe care dinţii frontali maxilari îl îndeplinesc, corecţiile trebuiesc realizate în limite de toleranţă funcţională care să se înscrie în parametrii normali ocluzali deoarece perturbaţiile funcţionale dictate doar de estetică nu sunt tolerate şi pot sta la originea unor mari dezechilibre.

33. Între "a fi forţat să intervii" şi limitarea intervenţiei prin funcţional, nu este de multe ori decât un pas dar acel pas făcut la timp poate avea consecinţe benefice multiple pentru pacientul afectat în suferinţă.

34. Pe baza experienţei acumulate şi prin studiul acestor cazuri interesante, considerăm că este deosebit de important să se practice o stomatologie estetică reală pentru a le reda un nou zâmbet pacienţilor noştri.


110

BIBLIOGRAFIE

1. ABRAMOVITZ I., BETTER H., 2002: Case selection for apical surgery: a retrospective evaluation of associated factors and rational. J. Endod., 28(7):527-530 2. ABRAMS L.,2000: Augmentation of the deformed residual edentulous ridge for fixed prosthesis. Compend Contin Educ Dent 3. ALLEN PE, GAINZA AC, 1995 : Improved technique for localized ridge augmentation: a report of 21 cases. J. Periodontol , 56:195-199

4. ALDESCU C., 1998: Radiologie pentru studenţi şi medici stomatologi, Edit. Polirom, Iaşi 5. ALLEN P.F., WHITWORTH J.M., 2004: Endodontic considerations in the elderly. Gerodontology, 21(4):185-194 6. ANDREESCU C., 1996: Bolile pulpei dentare, Edit. Cerma, Bucureşti 7. ANDREICA A., TODORAN H., 2001: Societatea informaţională si evoluţia informaticii. Prelucrari birotice, Edit. EFES 8. ANDRIAN S., 2000: Restaurări fizionomice cu materiale plastice în cariologie. Casa de Editură Panteon, Iaşi 9. ANDRIAN S., LĂCĂTUŞU Ş., 1999: Caria dentară. Protocoale şi tehnici. Edit. Apollonia, Iaşi 10. ANGHEL M., 2001: Diagnostic oro-dentar, Edit. Mirton, Timişoara 11. AQRABAWI J., 2002: Sealing ability of amalgam, super EBA cement, and MTA when used as retrograde filling materials. Br. Dent. J., 188:266-268 12. ARAUJO M.G., LINDHE J., 2005: Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J. Clin. Periodontol., 32(2):212-218

13. ASKEW G., PEARSON K.W., CRYER D., 1990: Informed consent: can we educate patients? J. Royal College Surg. Edinburgh, 35(5): 308-310 14. AVERY J.K., 2002: Oral Development and Histology, 3rd ed., Edit. Thieme, Stuttgart, New York


111

15. BĂDESCU M., 2000: Fiziopatologie generală. Edit.Cantes, Iaşi 16. BALLAL V., KUNDABALA M., ACHARYA S., 2007: Antimicrobial action of calcium hydroxide, chlorhexidine and their combination on endodontic pathogens. Aust. Dent J., 52(2):118-121 17. BARGHI N, BERRY T, 2002: Clinical evaluation of etched porcelain onlays: a four-year report. Compend Contin Educ Dent 23:657-70 18. BECKER W., OCHSENBEIN C., 2000: Alveolar bone anatomic profiles as measured from dry skulls. J. Clin. Periodont., 24:727-731 19. BERG W.J., APPELBAUM P.S., 2001: Informed Consent: Legal Theory and Clinical Practice, Edit. Oxford University Press 20. BERTOLOTTI RL., 2008: Resin bonding to ceramic. J Esthet Restor Dent,20(2):80–81. 21. BERMAN L.H., 2003: Contemporary concepts in endodontics: 2003 and beyond. Gen. Dent., 51(3):224-230

22. BERNHART T., ULM C., 1999: Tooth apex resection in the area of the maxillary sinus. Schweiz. Monatsschr. Zahnmed., 109(9):937-948 23. BESNER E., 1994: Practical endodontics. Edit. Mosby Co., Saint-Louis 24. BESEK M, MORMANN WH, 2000: The cur-ing of composites under Cerec inlays. Schweiz Monatsschr Zahnmed, 105:1123-1128 25. BISSASU M., 2004: A simple procedure for minimizing adjustment of immediate complete denture: a clinical report. J. Prosthet. Dent., 92(2):125-127 26. BISSASU M., 2004: Pre-extraction records for complete denture fabrication: A literature review. J. Prosth. Dent., 91(1):55-58

27. BLAND M., 2000: An Introduction of Medical Statistics, 3rd ed., Edit. Oxford University Press 28. BOGAERTS P., VAN NIEUWENHUYSEN J.P., 2005: Determination of canal length in endodontics, Rev. Belge Med. Dent., 60(1):31-40 29. BOUMA L.O., MANSUETO M.A., KOEPPEN R.G., 2001: A nontraditional technique for obtaining optimal esthetics for an immediate denture: a clinical report. J. Prosthodont., 10(2):97-101 30. BRATU D., CIOSESCU D., ROMÎNU M., LERETERM., URAM-ŢUCULESCU S., 1998: Materiale dentare în cabinetul stomatologic, ed. a doua, Edit. Helicon, Timişoara 31. BRATU D., IEREMIA L., URAM-ŢUCULESCU S., 2003: Bazele clinice şi tehnice ale protezării edentaţiei totale, Edit. Imprimeriei de Vest, Oradea

32. BROOKSHEAR G.J., 1998: Introducere în informatică, Edit. Teora, Bucureşti


112

33. BUERKLE V, KUEHNISCH J, 2005: Restoration materials for primary molars-results from a European survey. J Dent 33:275-81 34. BURLIBAŞA C., 1999: Chirurgie orală şi maxilo-facială, Edit. Medicală, Bucureşti

35. BURLUI V., FORNA N.C., 2004: Clinica şi terapia edentaţiei parţiale întinse, Edit. Apollonia, Iaşi 36. BURLUI V., SILVAŞ M., 2003: Clinica şi terapia edentaţiei totale, Edit. Apollonia, Iaşi

37. CAMPS J., POMMEL L., BUKIET F., 2004: Evaluation of periapical lesion healing by correction of gray values. J. Endod., 30(11):762-766 38. CANALDA C., BRAU E., 2001: Endodoncia. Técnicas clínicas y bases científicas. Edit. Masson, Barcelona, Spania 39. CARROTTE P., 2005: 21st century endodontics: part 3. Int. Dent. J., 55(4):247-253 40. CARROTTE P., 2005: Surgical endodontics. Br. Dent. J., 198(2):71-79 41. CAVAZOS E.,1998: Tissue response to fixed partial pontics. J Prosthet Dent ., 20: 143-153. 42. CHOI KK, RYU GJ, 2004: Effects of cavity configuration on composite restoration. Oper Dent 29:462-9 43. COHEN H.D., 2005: Oral hygiene: past history and future recommendations. Int. J. Dent. Hyg. 3( 2):54–58 44. COHEN S., HARGREAVES K.M., 2006: Pathways of the Pulp, 9th ed., Edit. Mosby, St. louis, Missouri 45. COLLETT D., 2003: Modelling Survival Data in Medical Research, 2nd ed., Edit. Chapman & Hall/CRC, Florida 46. COSTA E., 1990: Raţionamentul medical în practica stomatologică. Edit. Medicală, Bucureşti 47. COWAN J., 2000: Consent and clinical governance: improving standards and skills. Clinical performance and quality health care, 8(2): 124-128 48. DAWES P.J., O'KEEFE D.L., ADCOCK S., 1993: Informed Consent: Using a Structured Interview Changes Patients' Attitudes towards Informed Consent. J. Laryngol. Otol., 107(9): 775-779 49. DE BONT L.G., 2003: Apex resection versus endodontic treatment. Ned. Tijdschr. Tandheelkd., 110(3):124-125 50. DENRY I, KELLY JR., 2008 : State of the art of zirconia for dental applications.DentMater,24(3):299–307 51. DIETSCHI D, SPREAFICO R,1997: Adhesive metal-free restorations. Berlin: Quintessence, 60-77


113

52. DIETSCHI D, MOOR L, 1999: Evaluation of the mar-ginal and internal adaptation of different ceramic and composite inlay systems after an in vitro fatigue test. J Adhes Dent 1(1):41-56 53. DIETSCHI D, OLSBURGH S, 2003: In vitro evaluation of marginal and internal adaptation after occlusal stressing of indirect class II composite restorations with different resinous bases. Eur J Oral Sci 111:73-80 54. DONOVAN TE, CHO GC., 2001: Predictable aesthetics with metal-ceramic and all-ceramic crowns: the critical importance of soft-tissue management. Periodontology ,27:121–130. 55. DONOVAN T.E., DERBABIAN K., KANEKO L., WRIGHT R., 2001: Esthetic considerations in removable prosthodontics. J. Esthet. Restor. Dent., 13(4):241-253 56. DONOVAN TE, CHEE WW., 2004: Cervical margin design in contemporary esthetic restorations. Dent Clin North Am .,48(2):417–431. 57. DUGACIU N., MOISE G., DOROFTEI S., 1997: Elemente de biostatistică, Edit. Vasile Goldiş, Arad

58. DOUGLASS G.L., 2005: Alveolar ridge preservation at tooth extraction. J. Calif. Dent. Assoc., 33(3):223-231 59. EDWARDS M.H., 1990: Satisfying Patients' Needs for Surgical Information. Brit. J. Surg., 77(4): 463-465 60. EISSMANN HF, RADKE RA, NOBEL WH.,2001: Criteriul psihologic în realizarea designului lucrărilor fixe. Dent Clin North Amer., 14(5) 543-568. 61. ELBAUM R, REMUSAT M, BROUILLET JL,1998: Biocompatibility of an enamel-dentin adhesive. Quintessence Int, 23:773-82 62. FENNIS WM, KUIJS RH, 2004: Fatigue resis-tance of teeth restored with cuspal-coverage com-posite restorations. Int J Prosthodont 17:313-7

63. FERREIRA F.B., FERREIRA A.L., GOMES B.P., 2004: Resolution of persistent periapical infection by endodontic surgery. Int. Endod. J., 37(1):61-69 64. FRANKLIN S., WEINE B., 1996: Endodontic therapy, 5th ed., Edit. Mosby, St. Louis, Missouri, 523-605 65. FREEDMAN A., HOROWITZ I., 1999: Complications after apicoectomy in maxillary premolar and molar teeth. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 28:192-194 66. GĂNUŢĂ N., BUCUR A., ŞTEFĂNESCU L., MARINESCU R., GĂNUŢĂ A., BODNAR H., 1998: Chirurgie oro-maxilo-facială, Chirurgie Orală, Vol.II, Edit. Naţional, Bucureşti 67. GARBER DA, ROSENBERG ES., 2001: The edentulous ridge in fixed prosthodontics. Compend Contin Educ Dent ., 52:212-223. 68. GARCIA-GODOY F, 2000: Resin-based composites and compomers in primary molars. Dent Clin North Am 44:541-70


114

69. GARCIA-GODOY F, DONLY KJ, 2002: Dentin/enam-el adhesives in pediatric dentistry. Pediatr Dent 24:462-4 70. GLICKMAN G.N., KOCH K.A., 2000: 21st-century endodontics. J. Am. Dent. Assoc., 131 Suppl: 39S-46S

71. GORDON M.P., CHANDLER N.P., 2004: Electronic apex locators. Int. Endod. J., 37(7):425-437 72. GREMY F., 1990: Informatique medicalé. Introduction á la méd-science et santé publique, Edit. Médicine Sciences, Paris, 2-8 73. GREENSTEIN G., 1995 : Repair of anterior gingival deformity with durapatite. J Periodontol, 56:200-203.

74. GULABIVALA K., 2000: Advances in endodontics. Prim. Dent. Care, 7(3):105-107 75. HAMOOD E., 2001: The evaluation of success and failure of endodontic treatments. Aust. Endod. J., 27(2):80-84 76. HANDELSMAN M.M., MARTIN W.L. JR., 1992: Effects of Readability on the Impact and Recall of Written Informed Consent Material. Professional Psychology: Research and Practice, 23(6): 500-503

77. HANS-GÖRAN G., SISKO H., 2004: Radiographic manifestations of periapical inflammatory lesions. Endod. Topics, 8:55-67 78. HAUMAN C.H., LOVE R.M., 2003: Biocompatibility of dental materials used in contemporary endodontic therapy: a review. Part 2. Root-canal-filling materials. Int. Endod. J., 36(3):147-160 79. HAZARD B.M., 1997: Statistical methods for health. Care Research, Edit. Lippincott, Philadelphia, New York 80. HENRY PJ, JOHNSTON JF, 1996: Tissue changes beneath fixed partial dentures. J Prosthet Dent , 36:937-947 81. HERROEDER S., DURIEUX M.E., HOLLMAN M.W., 2002: Inflammatory responses after surgery. Hosp. Med., 63:99-103 82. HOFMANN N, JUST N, 1998: The effect of glass ionomer cement or composite resin bases on resto-ration of cuspal stiffness of endodontically treated premolars in vitro. Clin Oral Investig, 2:77-83 83. HOLMES-ROVNER M., WILLS C.E., 2002: Improving Informed Consent: Insights from behavioral decision research. Medical Care 2002, 120-122 84. HOMMEZ G., DE MOOR R., 2005: Endodontics and apical periodontitis, Rev. Belge Med. Dent., 60(1):9-30 85. HUGO B, STASSINAKIS A, 1998: Preparation and restoration of small interproximal carious lesions with sonic instruments. Pract Periodont Aesthet Dent 10:353-9


115

86. HUTTON J.L., ASHCROFT R.E., 2000: Some popular versions of uninformed consent. Health Care Analysis, 8(1): 41-53 87. HUTU E., PĂUNA M., BODNAR V., 1998: Edentaţia totală, ed. a III-a Edit. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 88. HYSON J.M. Jr., 2005: The dental key: a dangerous and barbarous instrument. J. Hist. Dent., 53(3):95-96 89. IEREMIA L., CHIRILĂ BALAŞ M., 2000: Gerontognatoprotetică. Elemente fundamentale şi aplicative, Edit. University Press, Tg. Mureş 90. IEREMIA L., MOCANU-BARDAC V., CSEH Z., 1981: Tehnici dentare speciale de protezare totală, Edit. Medicală, Bucureşti 91. INGBER JS, ROSE LF, 2000: The "biologic width": a concept in periodontics and restorative dentistry. Alpha Omegan , 70(3): 62–65. 92. INGLE J.I., BAKLAND L.K., 2003: Endodontics. 5th ed., Edit. Elsevier, New Delhi 93. ISENBERG BP, LEINFELDER KF, 1999 : Efficacy of beveling posterior composite resin preparations. J Esthet Dent 2:70-3 94. KALDAHL WB, TUSSING GJ, 2002 : Achieving an esthetic appearance with a fixed prosthesis by submucosal grafts. J Am Dent Assoc , 140 : 449-452 95. KAYS BT, SNEED WD, 1999: Microhardness of class II composite resin restora-tions with different matrices and light positions. J Prosthet Dent 65:487-90

96. KIM E., LEE S.J., 2004: Electronic apex locator. Dent. Clin. North Am., 48:35-54 97. KIM S., 2004: Modern endodontic practice: instruments and techniques. Dent. Clin. North Am., 48(1):1-9 98. KIM S., KRATCHMAN S., 2006: Modern endodontic surgery concepts and practice: a review. J. Endod., 32(7):601-623 99. KOSMAC T, OBLAK C, 2000: The effect of surface grinding and sandblasting on flexural strength and reliability of Y-TZP zirconia ceramic. DentMater,15(6):426–433

100. KRATCHMAN S.I., 2007: Endodontic microsurgery. Compend. Contin. Educ. Dent., 28(6):324-330 101. KREJCI I, DIETSCHI D,2000: Principles of proximal cavity preparation and finishing with ultrasonic diamond tips. Pract Perio Aesthet Dent 10:295-298 102. LANGER B, CALAGNA L. The subepithelial connective tissue graft. J. Prosthet. Dent 1998, 44:363-367.


116

103. LAYTON S., KORSEN J., 1994: Informed consent in oral and maxillofacial surgery: a study of the value of written warnings. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 32: 34-36

104. LEONARDO M.R., 2005: Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios técnicos y biológicos. Vol. 2, Edit. Artes medicas Latinoamérica, Brasil 105. LINN J, MESSER HH,1999: Effect of restorative procedures on the strength of endodontically treated molars. J Endod 20:479-85

106. LOPEZ-MARCOS J.F., 2004: Aetiology, classification and pathogenesis of pulp and periapical disease, Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal, 9:58-62 107. MACPHERSON LC, SMITH BG, 1999 : Reinforcement of weakened cusps by adhesive restorative materi-als: an in vitro study. Br Dent J 178:341-4, 1995. 108. MAGNE P, HOLZ J, 1996 : Stratification of composite restorations: systematic and durable replication of natural aesthetics. Pract Periodont Aesthet Dent 8:61-8 109. MAGNE P, DIETSCHI D, HOLZ J,1996: Esthetic restorations for posterior teeth: practical and clinical considerations. Int J Periodontics Restorative Dent 16:104-19 110. MAGNE P, BELSER U, 2002 : Try-in and adhesive luting procedures. In: Magne and Belser. Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition – A Biomimetic Approach. Quintessence Publishing Co., Chicago, pages 335-69 111. MAGNE P, BELSER UC, 2003 : Porcelain versus com-posite inlays/onlays: effects of mechanical loads on stress distribution, adhesion, and crown flexure. Int J Periodontics Restorative Dent 23:543-55 112. MAGNE P, KIM TH, 2005: Immediate dentin sealing improves bond strength of indirect restora-tions. J Prosthet Dent 94:511-9

113. MALAGNINO V.A., GATTO R., 2003: Today's trends in endodontics. Minerva Stomatol., 52(1-2):57-63 114. MALAMENT KA, SOCRANSKY SS, 2003: Survival of glass-ceramic materials and involved clinical risk: variables affecting long-term survival. PractProcedAesthetDent12:5–11. 115. MANHART J, SCHMIDT M, 2001: Marginal qual-ity of tooth-colored restorations in class II cavities after artificial aging. Oper Dent 26(4):357-66 116. MANHART J, CHEN HY, 2001: Three-year clini-cal evaluation of composite and ceramic inlays. Am J Dent 14:95-9 117. MANHART J, SCHMIDT M, 2004: Review of the clinical survival of direct and indirect restorations in posterior teeth of the permanent dentition. Operative Dent 29:481-508


117

118. MEAD C., JAVIDAN-NEJAD S., 2005: Levels of evidence for the outcome of endodontic surgery. J. Endod., 31(1):19-24 119. MEHL A, KUNZELMANN KH, 2004: Stabilization effects of CAD/CAM ceramic restorations in extend-ed MOD cavities. Adhes Dent 6(3):239-45 120. MELTZER JA., 2001: Edentulous area tissue graft correction of an esthetic defect: a case report. J Periodontol. , 84:320-322 121. MERSEL A., 2002: Immediate or transitional complete dentures: gerodontic considerations. Int. Dent. J., 52(4):298-303 122. MISCH C.E., 1999: Contemporary Implant Dentistry, 2nd ed., C.W. Mosby Inc., St. Louis, 455-464

123. MOCANU C., VATAMAN M., 2000: Endodonţie practică. Edit. Apollonia, Iaşi 124. MOORE U.J., 2001: Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 5th ed., Edit. Blackwell Science, Londra 125. MORĂRAŞU C., BURLUI V., 2002: Reabilitare orală complexă, Edit. Apollonia, Iaşi 126. MORRIS MS. , 1998:The position of the margin of the gingiva. Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., 111:969-984. 127. MOSCOVICH H, ROETERS FJ, 2000: Effect of composite basing on the resistance to bulk fracture of industrial porcelain inlays. J Dent 26:183-9

128. MOUNCE R., 2004: The biologic objectives of root canal therapy: meeting the standard. Compend. Contin. Educ. Dent., 25(8):576-581 129. NAIR P.N.R., 2004: Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic failures. Crit. Rev. Oral Biol. Med., 15(6):348-381 130. NAIR P.N.R., 2006: On the causes of persistent apical periodontitis: a review. Int Endod J., 39(4):249-281 131. NAIR P.N.R., HENRY S., CANO V., 2005: Microbial status of apical root canal system of human mandibular first molars with primary apical periodontitis after "one-visit" endodontic treatment. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 99(2):231-252 132. NEKOOFAR M. H., GHANDI M. M., 2006: The fundamental operating principles of electronic root canal length measurement devices. Int. Endod. J., 39(8):595–609 133. NEVILLE B.W., DAMM D.D., ALLEN C.M., 1995: Oral and Maxillofacial Surgery, Edit.W.B.Saunders Co, London-Toronto 134. NICA I., NICA L., ANGHEL M., 1993: Acţiunea hipocloritului de sodiu asupra florei bacteriene din canalele radiculare, Actualităţi în stomatologie şi chirurgie oro-maxilo-facială, Timişoara, 23


118

135. NICA L., 1996: Endodonţie, Edit. Mirton, Timişoara 136. NIEDERMAN R., THEODOSOPOULOU J.N., 2003: A systematic review of in vivo retrograde obturation materials. Int. Endod. J., 36(9):577-585 137. NIKOLAENKO SA, LOHBAUER U, 2004: Influence of c-factor and layering technique on microtensile bond strength to dentin. Dent Mater 20:579-85

138. OGINNI A.O., OLUSILE A.O., 2002: Follow-up study of apicectomised anterior teeth. S.A.D.J., 57(4):136-140 139. OPDAM NJ, ROETERS JJ, 1998: Necessity of bevels for box only class II composite restorations. J Prosth Dent 80:274-9 140. OPDAM NJ, ROETERS JJ, 2002: Microleakage and damage to adjacent teeth when finishing class II adhesive preparations using either a sonic device or bur. Am J Dent 15:317-20 141. OSBORNE JW, SUMMITT JB, 2002: The use of dental amalgam in pediatric dentistry: review of the literature. Pediatr Dent 24:439-47 142. PAIR RL, UDIN RD, TANBONLIONG T, 2004: Materials used to restore class II lesions in primary molars: a survey of California pediatric dentists. Pediatr Dent 26:501-17 143. PANITVISAI P, MESSER HH, 2000: Cuspal deflection in molars in relation to endodontic and restorative procedures. J Endod, 41:57-61

144. PATEL D., MANHEM C.G., SINDET-PEDERSEN S., 2001: Advances in surgical dentistry. Prim. Dent. Care, 8(4):145-148 145. PĂUNA M., 2006: Ce trebuie să ştim despre protezele dentare, Edit. Cerma, Bucureşti

146. PENARROCHA M., MARTI E., 2007: Relationship of periapical lesion radiologic size, apical resection, and retrograde filling with the prognosis of periapical surgery. J. Oral Maxillofac. Surg., 65(8):1526-1529 147. PEUMANS M, VAN MEERBEEK B ., 2001: Do condensable composites help to achieve better proximal contacts? Dent Mat 17:533-41 148. POPŞOR S., 1998: Curs de Protetică dentară. Clinica şi terapia edentaţiei , Edit. Lito U.M.F., Târgu Mureş 149. POPŞOR S., COMAN L., SZASZ O., 2002: Orientări diagnostice şi terapeutice în disfuncţia craniomandibulară, Edit. University Press, Tg. Mureş 150. POUND E., 1999: Controlled immediate dentures, J. Prosth. Dent., 42(3):243-252

151. PRIMOVIC S., FEHER P., 2000: Periapical surgery of the molars. Med Pregl., 53(1-2):55-58


119

152. REKOW D, THOMPSON VP., 2005: Near-surface damage: a persistent problem in crowns obtained by computer-aided design and manufacturing. ProcInstMechEng,219(4):233–243

153. REPPEL R., GOLDBECHER C., SCHUBERT J., 2000: The preparation of retrocavities in apicoectomies. Mund Kiefer Gesichtschir., 4(1):30-34 154. RIGNON-BRET C., RIGNON-BRET J.M., 2002: Prothèse amovible complète. Prothèse immédiate. Prothèses supraradiculaire et implantaire, Edit. C.D.P., Paris 155. ROETERS FJ, OPDAM NJ, LOOMANS BA, 2004: The amalgam-free dental school. J Dent 32:371-7 .

156. RUBINSTEIN R., TORABINEJAD M., 2004: Contemporary endodontic surgery. J. Calif. Dent. Assoc., 32(6):485-492 157. SAFFARZADEH A., 2000: Apicoectomy: indications and surgical technique. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 101(6):325-329 158. SAILER I, FEHER A, FILSER F, 2007: Five-year clinical results of zirconia frameworks for posterior fixed partial dentures. Int J Prosthodont ,20(4):383–388 159. SCHÄRER P., 2000: All-ceramic crown systems: clinical research versus observation in supporting claims. J Calif Dent Assoc ,18(1):31–37. 160. SCHITTLY J., SCHITTLY E., 2006: Prothèse amovible partielle: clinique et laboratoire, Edit. CdP, Paris 161. SHOR A., SHOR K., GOTO Y. 2006: Rehabilitation of failing dentition with immediate denture prostheses: technique for a predictable esthetic and functional outcome. Compend. Contin. Educ. Dent., 27(3):168-176 162. SEIBERT JS.,2003: Reconstruction of deformed, partially edentulous ridges, using full thickness onlay grafts. Compend ContinEduc Dent, 24:437-453 163. SILIELD HW.,1998: The influence of bridge pontics on oral health. J Mich State Dent Assoc , 50:143-147 164. SILNESS J, GUSTAVSEN F, 1992 : The relationship between pontic hygiene and mucosal inflammation in fixed bridge recipients. J Periodontal Res ., 17: 434-439 165. SJÖGREN G, MOLIN M, VAN DIJKEN J,2004: A 10-year prospective evaluation of CAD/CAM-manu-factured (Cerec) ceramic inlays cemented with a chemically cured or dual cured resin composite. Int J Prosthodont 17:241-6 166. SONI A., 2000: Trial anterior artificial tooth arrangement for an immediate denture patient: A clinical report. J. Prosth. Dent., 84(3):260-263

167. SOLOMON R.C., 2006: Ethical issues in medical malpractice. Emerg. Med. Clin. North Am., 24(3):733-747


120

168. SPEAR FM., 1999 : Maintenance of the interdental papilla following anterior tooth removal. Pract Periodontics Aesthet Dent , 11:21-28.

169. SPIRCU T., ŢIGAN ŞT., 1997: Informatica în medicină. Edit. Teora, Bucureşti 170. ŢARCĂ M., ŢARCĂ V., 2005: Elemente de Statistică, Edit. Junimea, Iaşi 171. TASCHIERI S., DEL FABBRO M., TESTORI T., 2006: Endodontic surgery using 2 different magnification devices: preliminary results of a randomized controlled study. J. Oral Maxillofac. Surg., 64(2):235-242 172. TRIPODAKIS AP, CONSTANTINIDES A., 2000: Tissue pontics. Int J Periodontics Restorative Dent , 10:409-414.

173. TUDOREL A., STANCU S., 1995: Statistica – teorie şi aplicaţii, Edit. All, Bucureşti 174. VACHEY E., LEMAGNEN G., GRISLAIN L., 2003: Alternatives to radiography for determining root canal length. Odontostomatol. Trop., 26(103):15-18 175. VALDERHAUG J, JOKSTAD A, 2000: Assessment of the periapical and clinical status of crowned teeth over 25 years. J Dent ., ;25(2):97–105 176. VATAMAN R., DĂNILĂ I., 1994: Profilaxie odonto – parodontală, Edit. Shakti, Iaşi

177. VELVART P., EBNER-ZIMMERMANN U., EBNER J.P., 2004: Comparison of long-term papilla healing following sulcular full thickness flap and papilla base flap in endodontic surgery. Int. Endod. J., 37(10):687-693 178. VELVART P., PETERS C.I., 2005: Soft tissue management in endodontic surgery. J. Endod., 31(1):4-16 179. VERTUCCI F.J., 2005: Root canal morphology and its relationship to endodontic procedures. Endod. Topics, 10:3-29 180. VON ARX T., 2001: Periradicular surgery, II Schweiz. Monatsschr. Zahnmed., 111(8):981-992 181. VON ARX T., 2005: Failed root canals: the case for apicoectomy (periradicular surgery). J. Oral Maxillofac. Surg., 63(6):832-837 182. WALTON R.E., TORABINEJAD M., 2002: Principles and practice of endodontics. 3rd ed., Edit. W.B. Saunders Co

183. WHITE B., 1994: Competence to consent. (Clinical medical ethics). Edit. Georgetown University Press, Washington, 209-210 184. WHITE S.C., PHAROAH M.J., 2004: Oral Radiology: Principles and Interpretation, 5th ed., Edit. Mosby, St. Louis


121

185. WEISGOLD A.1997 : Contour of the full crown . restoration. Esthet. Restore. Dent., 7:77-89

186. WEST J., 2006: Endodontic update 2006. J. Esthet. Restor. Dent., 18(5):280-300 187. WILSON NH, 2004: Curricular issues changing from amalgam to tooth-colored materials. J Dent 32:367-9 188. ZHANG C.F., WANG J.D., 2004: The conception of modern root canal therapy, Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi, 39(1):77-80 189. ZHOU J, MAH J, SHROTRIYA P, 2007: Contact damage in an yttria stabilized zirconia: implications. J Mater Sci Mater Med ,18(1):71–78. 190. ZIEMANN NU, MARINELLO CP, 2002: The ovate pontic design: a histologic observation in humans. J Prosthet Dent , 88:375-380 191. ZESIS A., LIN S., FUSS Z., 2005: Endodontic surgery (apicoectomy)-success rate of more than 90% using dental operating microscope and ultrasonic tips. Refuat. Hapeh. Vehashinayim., 22(1):33-41 192. ZUOLO M.L., FERREIRA M.O., GUTMANN J.L., 2006: Prognosis in periradicular surgery: a clinical prospective study. Int. Endod. J., 33: 91-98 193. YEO A.B., CHEOK C.B., 2006: Management strategies of the unsalvageable tooth. Dent. Update, 33(1):7-12


122

LISTA LUCRĂRILOR PUBLICATE DIN TEMATICA DE DOCTORAT (în reviste recunoscute B+)

1. Rezecţia apicală în contextul conservării dinţilor cu importanţă estetică

Smaranda Nazarie, Mihai Constantin

Revista Română de Stomatologie, vol.LVI, nr.3, 2010, pp. 213 -217

2. On the distribution and type of aesthetic restorations by the

layer technique (Reabilitarea funcţiei estetice în zona frontală prin obturaţii stratificate)

Smaranda Nazarie

Journal of Romanian Medical Dentistry, vol.14, nr.3, jul-sept. 2010, pp. 209-213

Documents

valoarea metodelor de conservare a dinţilor cu importanţă estetică şi