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Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde
FCMS – PUC-SP
Valter Yasushi Honji
Avaliação de competência clínica de médicos residentes
de Urologia na realização de exame urodinâmico
Mestrado Profissional em Educação nas Profissões de Saúde
Sorocaba 2014
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde
FCMS – PUC-SP
Valter Yasushi Honji
Avaliação de competência clínica de médicos residentes
de Urologia na realização de exame urodinâmico
Mestrado Profissional em Educação nas Profissões de Saúde
Sorocaba 2014
Dissertação apresentada à Banca Examinadora da
Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde -
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como
parte dos créditos para a obtenção do título de Mestre
em Educação nas Profissões de Saúde, sob a
orientação da Profa. Dra. Gisele Regina de Azevedo.
Bibliotecário Responsável: Antonio Pedro de Melo Maricato CRB-8/6922
Biblioteca Prof. Dr. Luiz Ferraz de Sampaio Júnior.
Faculdade de Ciencias Medicas e da Saude – PUC-SP
H773 Honji, Valter Yasushi.
Avaliação de Competência Clínica de Médicos Residentes na realização
de exame urodinâmico/ Valter Yasushi Honji. – Sorocaba, SP : [s.n.], 2014.
Orientador: Gisele Regina de Azevedo.
Dissertação (Mestrado Profissional) -- Pontifícia Universidade Católica
de São Paulo, Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde.
1. Competência Clínica. 2.Avaliação Educacional. 3. Internato e Residência.
4. Educação Médica. I. Azevedo, Gisele Regina de. II. Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo, Faculdade de Ciências Médicas e da
Saúde. III. Título.
Banca Examinadora
Dedico esta dissertação
a todas as pessoas que, de alguma forma, me inspiraram e contribuíram para minha
formação médica e humana.
AGRADECIMENTOS
O meu sincero agradecimento...
A minha família (Patrícia, Rubens e Renata), pela paciência e carinho.
Aos meus pais, pela vida e total dedicação.
Aos colegas mestrandos, 1ª/2011, professores e funcionários da FCMS/PUC-SP.
A minha orientadora Dra Gisele Regina de Azevedo, pela colaboração, sem a qual
não seria possível realizar este estudo.
Ao casal Neves (Andressa e Lúcio), pelo intenso apoio.
Mais do que uma profissão ou vocação, ser médico é uma benção que agradeço a
Deus todos os dias de minha vida.
Viver é chegar, pela primeira vez, a cada instante.
Valter Honji
RESUMO
Introdução: A avaliação de competências clínicas constitui etapa essencial na
formação do estudante de Medicina e deve ser feita pelo professor, por meio da
observação direta do desempenho em situação real. O uso do Miniexercício Clínico
Avaliativo (Mini-Cex) é uma opção complementar de avaliação formativa e somativa,
que avalia as competências clínicas do estudantes pré ou pós-graduados.
Objetivos: Avaliar a competência clínica, de médicos residentes, na realização do
exame urodinâmico; quantificar a evolução do seu desempenho após a realização
do feedback; quantificar a melhora da qualidade técnica do exame urodinâmico pelo
médico residente; quantificar o tempo gasto na aplicação do Mini-Cex pelo
observador; detectar e quantificar as deficiências médicas durante o exame
urodinâmico; avaliar a confiabilidade e a consistência interna do Mini-Cex para o
exame urodinâmico. Material e Método: Estudo quanti-qualitativo realizado com
estudantes de pós-graduação em Urologia durante a realização do exame
urodinâmico, por meio da aplicação do instrumento Mini-Cex, que é baseado em
uma Escala de Likert de 9 categorias, em que as notas de 1 a 3 referem-se a um
desempenho insatisfatório; de 4 a 6 a um desempenho satisfatório e de 7 a 9 a um
desempenho exemplar. Este instrumento possibilitou a avaliação do desempenho
dos residentes na realização do exame urodinâmico por parte do pesquisador nos
seguintes quesitos: habilidades na entrevista, habilidades no exame físico,
qualidades humanísticas/profissionalismo, raciocínio clínico, habilidades de
orientação, organização/eficiência e competência clínica geral. Ao final da consulta,
o pesquisador realizou um feedback com cada estudante, apontando suas falhas e
acertos na realização do exame urodinâmico, configurando a avaliação formativa.
Resultados: Os achados recomendam o uso do Mini-Cex na realização de exames
urodinâmicos (Alpha de Cronbach entre 0,8 e 0,9) e vantagens da realização do
feedback na evolução do aprendizado de médicos residentes.
Palavras-chave: Competência Clínica, Avaliação Educacional, Internato e
Residência, Educação Médica.
ABSTRACT
Introduction: Clinical skills assessment is an essential step in the medicine
students´ graduation and must be done by the teacher through direct performance
observation in a real situation. The usage of Mini-Cex is an additional formative and
summative evaluation option that assesses pre or post graduates students´ medical
expertise. Objectives: Evaluate clinical residents’ competence on performing
urodynamic exames; quantify performance development after feedback attainment,
quantify technical improvement quality of urodynamic examination by the resident
doctor ; quantify the time spent in applying the Mini-Cex by the observer; detect and
quantify medical disabilities during urodynamic examination, evaluate the reliability
and internal consistency of the Mini exercise Clinical Evaluative ( Mini-Cex ) for the
urodynamic examination. Methods: A quantitative and qualitative study conducted
with graduated students in urology during the performance of urodynamic
examination, through the Mini-Cex instrument application, which is based on a Likert
Scale of 9 categories, which grades 1 to 3 refer to unsatisfactory performance ; 4 to 6
to satisfactory performance and 7 to 9 the exemplary performance . This instrument
allowed residents' performance assessment in achieving the urodynamic examination
by the researcher on the following questions: on interviewing, physical examination,
clinical reasoning skills, humanistic and professional qualities, orientation,
organization/efficiency and overall, clinical competence. At the end of the
consultancy the researcher conducted a feedback to each student pointing their
failures and successes in achieving the urodynamic testing, setting up formative
assessment. Results: The findings recommend the usage of the Mini-Cex in
performing urodynamic studies (Cronbach's alpha between 0.8 and 0.9) and
performing feedback advantages on development of residents´ learning .
Keywords: Clinical competence, Educational evaluation, Internship and residency,
Medical education.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Desempenho dos residentes de urologia da FCMS/PUC-SP na primeira
aplicação do Mini-Cex. Sorocaba, 2014. ............................................ 43
Tabela 2. Desempenho dos residentes de urologia da FCMS/PUC-SP na 2ª
aplicação do Mini-Cex. Sorocaba, 2014. ............................................ 44
Tabela 3. Síntese do desempenho dos Residentes de Urologia nas avaliações do
Mini-Cex,Sorocaba, 2014. .................................................................. 57
Tabela 4. Síntese (%) do desempenho dos Residentes de Urologia nas avaliações
do Mini-Cex, Sorocaba, 2014. ............................................................ 58
Tabela 5. Análise do aproveitamento das avaliações por ano de residência,
Sorocaba, 2014. ................................................................................. 59
Tabela 6. Compararação entre os tempos de realização dos exames dos 06
residentes. Sorocaba, 2014. .............................................................. 59
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Evolução do desempenho do Residente 1 nas duas avaliações,
segundo a distribuição das notas. Sorocaba, 2014. ................................. 45
Gráfico 2. Evolução do desempenho do Residente 2 nas duas avaliações,
segundo a distribuição das notas. Sorocaba, 2014. ................................. 45
Gráfico 3. Evolução do desempenho do Residente 3 nas avaliações, segundo a
distribuição das notas. Sorocaba, 2014. .................................................. 46
Gráfico 4. Evolução do desempenho, do Residente 4 nas avaliações, segundo
a distribuição das notas, Sorocaba, 2014. ............................................... 47
Gráfico 5. Evolução do desempenhodo Residente 5 nas avaliações, segundo a
distribuição das notas, Sorocaba, 2014. .................................................. 48
Gráfico 6. Evolução do desempenho, do Residente 6 nas avaliações, segundo
a distribuição das notas. Sorocaba, 2014. ............................................... 48
Gráfico 7. Distribuição da média de evolução do desempenho dos Residentes.
Sorocaba, 2014. ....................................................................................... 49
Gráfico 8. Distribuição comparativa da evolução por competência clínica do
Residente 1 nas duas avaliações do Mini-Cex, Sorocaba, 2014.............. 50
Gráfico 9. Distribuição comparativa da evolução por competência clínica do
Residente 2 nas duas avaliações do Mini-Cex, Sorocaba, 2014.............. 51
Gráfico 10. Distribuição comparativa da evolução por competência clínica do
Residente 3 nas duas avaliações do Mini-Cex, Sorocaba, 2014.............. 52
Gráfico 11. Distribuição comparativa da evolução por competência clínica do
Residente 4 nas duas avaliações do Mini-Cex, Sorocaba, 2014.............. 53
Gráfico 12. Distribuição comparativa da evolução por competência clínica do
Residente 5 nas duas avaliações do Mini-Cex, Sorocaba, 2014.............. 54
Gráfico 13. Distribuição comparativa da evolução por competência clínica do
Residente 6 nas duas avaliações do Mini-Cex, Sorocaba, 2014.............. 55
Gráfico 14. Distribuição comparativa da média da evolução por competência
clínica dos residentes de urologia (1a e 2a avaliação do Mini-Cex),
Sorocaba, 2014. ....................................................................................... 56
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................. 23
1.1 Contextualização e justificativa..................................................................... 23
1.2 Revisão da Literatura ................................................................................... 24
1.2.1 Síntese da evolução da avaliação educacional no Brasil ............................. 24
1.2.2 Aspectos históricos do exame urodinâmico ................................................. 26
1.2.3 Técnica de realização do exame urodinâmico ............................................. 27
1.3 Instrumentos de avaliação das competências clínicas do estudante de
Medicina ................................................................................................. 31
2. OBJETIVOS ................................................................................................. 35
2.1 Objetivo geral ............................................................................................... 35
2.2 Objetivos específicos .................................................................................... 35
3. MATERIAL E MÉTODO ............................................................................... 37
3.1 Aspectos éticos ............................................................................................ 37
3.2 Campo de estudo e tipo de estudo ............................................................... 37
3.3 Participantes do estudo ................................................................................ 39
3.4 Descrição dos procedimentos ...................................................................... 39
3.4.1 Primeira etapa – Convite para os médicos residentes ................................. 39
3.4.2 Segunda etapa – Convite para pacientes ..................................................... 39
3.4.3 Terceira etapa – Capacitação prática dos residentes ................................... 40
3.4.4 Quarta etapa – Aplicação do Mini-Cex ......................................................... 40
3.4.4.1 Procedimento de aplicação do Mini-Cex ...................................................... 40
4. RESULTADOS ............................................................................................. 43
4.1 Análise quantitativa ...................................................................................... 43
4.2 Análise qualitativa ......................................................................................... 60
5. DISCUSSÃO ................................................................................................ 63
6. CONCLUSÕES ............................................................................................ 69
REFERÊNCIAS ............................................................................................ 71
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
APÊNDICES E ANEXOS
APENDICES ....................................................................................................... 77
APÊNDICE 1 –TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA O
PARA O PACIENTE (REALIZAÇÃO DO EXAME URODINÂMICO
PELO PESQUISADOR) ..................................................................... 77
APÊNDICE 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA O
PACIENTE (REALIZAÇÃO DO EXAME URODINÂMICO PELO
MÉDICO RESIDENTE) ...................................................................... 79
APÊNDICE 3–TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA
PARTICIPAÇÃO DO MÉDICO RESIDENTE ..................................... 81
ANEXOS ....................................................................................................... 83
ANEXO 1 – APROVAÇÃO DO PROJETO PELO COMITÊ DE ÉTICA DA
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS E DA SAÚDE PUC/SP ....... 83
ANEXO 2 – MINIEXERCÍCIO CLÍNICO AVALIATIVO (Mini-Cex) .......................... 85
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
23
1. INTRODUÇÃO
1.1 Contextualização e justificativa
Após a conclusão da graduação em Medicina no ano de 1983, pela
Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde – Pontifícia Universidade de São Paulo,
e com o ingresso na residência médica na área de cirurgia geral, no período de 1984
à 1985, o interesse pela especialidade de Urologia se intensificou. Assim, decidi
ingressar no período de 1986 a 1987 na residência de Urologia no Hospital do
Servidor Público na cidade de São Paulo.
Durante toda a prática profissional desenvolvida nesses anos, pude perceber
aspectos importantes e relevantes na realização do exame urodinâmico (EU) que
contribuem para o alcance de resultados positivos. Todavia, a literatura é escassa
no que se refere a estudos na área de ensino-aprendizagem que mencionem a
importância da realização de feedeback entre estudante X professor, satisfatória
para a melhoria do seu desempenho profissional prático e consequente melhora na
qualidade do exame realizado.
O maior desafio dos educadores médicos está em avaliar o desempenho, isto
é, o ‘’fazer real’’, com sua imprevisibilidade e aspectos emocionais envolvidos(1). Os
autores concordam que, para se avaliar a competência na verdadeira prática clínica,
o nível "fazer", é preciso agregar a observação do desempenho no cuidado do aluno
com pacientes reais(1,2,3). No entanto, raras são as oportunidades em que os
docentes observam os atendimentos realizados por seus alunos e frequentemente,
aceitam a veracidade da história e do exame físico apresentados, sem nunca terem
realmente observado seu desempenho(2,4). Muitos alunos referiram que, durante
todo o seu curso de medicina, foram observados em poucas oportunidades por
docentes e, muitas vezes, por residentes mais experientes. Indiscutivelmente, a
observação direta é um método rico de avaliação, que fornece uma visão mais
realista e integrada das habilidades clínicas dos alunos, facilitando a identificação
das áreas de aprendizado a serem reforçadas. Por isso deveriam receber alta
prioridade por parte dos educadores, coordenadores e diretores de escolas
médicas(2,4)
Essas considerações impulsionaram-me para a busca de investigação
específica de métodos e/ou instrumentos de ensino-aprendizagem práticos que
proporcionassem impacto satisfatório no desempenho de Residentes de Medicina na
24
execução do exame urodinâmico, incentivando-me a realizar o ingresso, inicialmente
voluntário, na carreira de docência universitária no ano de 2010. Nesse momento,
definiu-se claramente o caminho a ser percorrido no Programa de Mestrado
Profissional, que era um antigo desejo profissional.
Assim, resolvi desenvolver uma dissertação com o intuito de avaliar a
competência clínica de médicos residentes durante a realização do exame
urodinâmico (EU), por meio da aplicação do Mini-Cex.
1.2 Revisão da Literatura
1.2.1 Síntese da evolução da avaliação educacional no Brasil
De acordo com estudos(5,6) realizados nos anos de 2000 e 2006, durante a
década de 30, alguns pesquisadores produziram estudos que contribuíram para a
formação da avaliação educacional, apontando para diversas mudanças nas
concepções de ensino e aprendizagem, resultando em repercussões importantes no
campo das práticas das avaliações escolares, pois houve a introdução de vários
métodos de avaliação, como: inventários, escalas e checklists, para coletar
subsídios sobre o desempenho dos alunos.
Em 8 de abril de 1931 ocorreu a primeira reforma do ensino no Brasil, prevista
no Decreto número 19.890, onde o termo ‘’avaliação’’ sequer era usado. Em seu
lugar, liam-se ‘’provas’’, ‘’exames’’, ‘’critérios de promoção de alunos” e outros. A
avaliação da aprendizagem era concebida como um procedimento de atribuição de
notas aos alunos, ou seja, como um procedimento de medida(7).
Vieira(6) menciona que, na década de 40, com a promulgaçãoda Lei Orgânica
do Ensino Secundário, conhecida como Reforma Capanema – Decreto-Lei número
4244, de 9 de abril de 1942 – os resultados da avaliação educacional passam a ser
obtidos por meio de notas, de 0 a 10. Em 1961, é aprovada a Lei número 4.024, que
fixa as Diretrizes e Bases da Educação Nacional, inferindo que ‘’a avaliação deveria
ser um procedimento contínuo, com acompanhamento constante do professor em
relação ao desempenho do aluno, selecionando aqueles que devem ou não ser
aprovados(6). Na década seguinte, entra em vigor a Lei de Diretrizes e Bases da
Educação Nacional, número 5.692, que recomenda a elaboração, pelo professor,
dos instrumentos de avaliação, enfocando a definição de AVALIAÇÃO como
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
25
processo amplo e contínuo, que visa verificar o alcance dos objetivos educacionais
definidos(8).
Com relação às considerações acerca da legislação no Brasil sobre a
avaliação da aprendizagem, da década de 30 até a década de 90, podemos
observar que(6):
Ao longo do tempo, houve alterações quanto à concepção de avaliação
subjacente à legislação: inicial e predominantemente, no espaço de tempo
considerado, um julgamento do desempenho do aluno, que procurava ser
imparcial e objetivo, feito a partir do cômputo de acertos e erros
apresentados nas questões de provas e exames; posteriormente, a
avaliação da aprendizagem como um procedimento de julgamento do
desempenho do aluno, baseado em critérios expressos nos objetivos
previstos, que deve ser realizado de forma ampla e contínua. A finalidade
da avaliação expressa até a legislação de 1961, era apenas classificatória,
sendo-lhe acrescida, a partir de 1971, a função de retroinformação, visando
fornecer dados para o acompanhamento, controle e reformulação das
propostas curriculares. Nesse sentido, a lei prevê mecanismo que visa a
monitorar a problemática de aprovação/reprovação do aluno, tais como os
estudos e recuperação e o sistema de avanço progressivo”.
Observa-se que o campo da avaliação escolar foi sendo historicamente
construído e, como tal, acompanhou os movimentos e as transformações de cada
época, em diferentes espaços e contextos(9), e que a avaliação é histórica nas suas
origens, nas suas controvérsias e, consequentemente, nos desafios que
enfrenta(9,10).
Nessa perspectiva, as instituições de ensino superior da área da saúde
devem adotar formas de avaliação democrática, justa, qualitativa e significativa no
cotidiano prático de cada estudante(11), estimulando suas habilidades reflexivas,
analíticas e de automonitoramento(12).
Esses princípios estão em consonância com os Regimentos Didáticos
Escolares dos Cursos de Medicina da FCMS/PUC-SP(13), atendendo, assim, às
atuais exigências mundiais, que buscam profissionais qualificados, com habilidades
de comunicação, relacionamento interpessoal e pensamento crítico reflexivo(9,14,15),
capazes de atuar em ambientes complexos e dinâmicos e de lidar com a crescente
quantidade de situações profissionais a que estão expostos(16,17, 18)
26
1.2.2 Aspectos históricos do exame urodinâmico
O primeiro experimento de medida da pressão vesical ocorreu de forma
casual, em 1882, quando Schatz acidentalmente puncionou a bexiga enquanto
realizava experimentos com a pressão abdominal(20).
Na mesma época, Mosso e Pellacani, trabalhando nos laboratórios de
fisiologia da Universidade de Turim, Itália, resolveram monitorizar a bexiga de cães,
usando pletismógrafo(19,20). Nesse experimento, concluíram que as alterações da
pressão intravesical eram independentes dos movimentos respiratórios e
abdominais e que o toque de áreas específicas, como a cauda ou o escroto, os
ruídos ou estímulos dolorosos, promoviam contrações vesicais(19).
Utilizando equipamentos semelhantes no homem, Mosso e Pellacani
demonstraram que as contrações vesicais poderiam se iniciar com esforço voluntário
e que, durante o enchimento vesical, não havia aumento da pressão vesical e, sim,
acomodação continente ao conteúdo(21).
Um ano depois, Desmos incorporou o manômetro de mercúrio para medir as
pressões vesicais, e em 1894 Genouville introduziu o termo cistometria(22). Schwartz
e Bremmer, utilizando vários recipientes nos quais os pacientes urinavam,
correlacionaram o volume urinado com o tempo de micção e estabeleceram, como
fluxo médio normal, 20ml por segundo, cifra semelhante àquela hoje aceita(19,21).
Rose, em 1927, desenvolveu um cistômetro de mercúrio ligado à introdução de água
na bexiga por bombeamento. Investigou os volumes necessários para produzir
desejo de micção no indivíduo normal e na bexiga neurogênica. Valorizou as
medidas da pressão intra-abdominal e utilizou um gráfico onde havia espaço para
assinalar o grau de cooperação do paciente(21).
Em 1939, Lewis adaptou o cistomanômetro a um mecanismo elétrico de
relógio, obtendo registros gráficos de forma contínua a uma velocidade do papel de
1,08 cm por minuto. Estudou a pressão vesical, a acomodação vesical e a pressão
de enchimento(19,21).
Em 1957, Von Garrelts produziu um aparelho que registrava o fluxo urinário
por mecanismo elétrico. Um ano depois, Drake produziu o primeiro fluxômetro
satisfatório(19,21).
Na primeira metade da década de 1960, estudos desenvolvidos na
Universidade da Califórnia por Hinman e Enhoring propiciaram o entendimento das
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
27
complexas interações entre pressões e gradiente de pressão na bexiga e na uretra
em função do nível de mudanças das pressões intra-abdominais e da ação do
detrusor . Estudo de Hodgkinson (1978) menciona que Arnold, em 1974, discutiu a
influência da postura na cistometria da bexiga cheia e parcialmente cheia. Observou
que a postura não afeta o detrusor normal, mas pode ajudar na detecção de
instabilidade do detrusor na mulher incontinente. Em seu estudo, a cistometria
realizada somente na posição supina não detectava 58% das bexigas instáveis(23).
No ano de 1976, foi realizada a primeira publicação da Sociedade
Internacional de Continência Urinária (ICS), padronizando a terminologia das
disfunções do trato urinário baixo, para facilitar a comparação de resultados e
investigadores que usam métodos urodinâmicos(24).
Tanagho e Jonas, em 1977, desenvolveram um cateter com quatro canais
para a medida simultânea das pressões vesical e uretral. Esses autores realizaram
diversos estudos anatômicos e foram capazes de explicar como as atividades
musculares das várias partes do sistema contribuem para as modificações da
pressão e gradientes na bexiga e uretra, em diferentes condições. Ao longo do
século, inúmeros investigadores desenvolveram técnicas e gravaram
simultaneamente mais de vinte parâmetros fisiológicos para a função vesicouretral, e
aí nasceu a ciência da urodinâmica(25).
Assim, a recomendação é que o exame deva ser realizado em local privado,
preservando a intimidade do paciente, e ser o menos desconfortável possível(26,27)
para o alcance de resultados satisfatórios.
1.2.3 Técnica de realização do exame urodinâmico
De acordo com Bates(24), em 1976 foi realizada a primeira publicação da
Sociedade Internacional de Continência (ICS), padronizando a terminologia das
disfunções do trato urinário baixo, com o intuito de facilitar a comparação de
resultados e investigações que usam métodos urodinâmicos. Dessa forma,
considera-se: incontinência urinária (IU) como a queixa de perda involuntária de
urina; incontinência urinária de esforço (IUE), como a queixa de perda involuntária
de urina sincrônica ao esforço, espirro ou tosse; incontinência de urgência como a
queixa de perda involuntária de urina associada ou imediatamente precedida por
28
urgência miccional; incontinência urinária mista como a queixa de perda involuntária
de urina associada com urgência e também com o esforço, espirro ou tosse(28).
De acordo com Araújo et al (2007) o estudo urodinâmico é definido pela ICS
como “a avaliação morfológica, fisiológica, bioquímica e hidrodinâmica do transporte
urinário”, que compreende as fases de enchimento e esvaziamento vesicais,
avaliados pela medida das pressões vesical, uretral e abdominal(29).
O objetivo da avaliação urodinâmica é identificar as causas específicas dos
sintomas dos pacientes, seja o problema a incontinência urinária, a disfunção
miccional ou os sintomas irritativos do trato urinário, além de fornecer dados para
orientar o correto tratamento, seja ele cirúrgico ou não(30, 31,32,33,34).
Na prática desse exame, delicadas sondas são introduzidas na bexiga, uretra
e ampola retal, onde são conectadas a transdutores de pressão calibrados em
centímetros de água (cmH2O). As informações pressóricas de cada compartimento
são transmitidas, simultaneamente e em tempo real, por esses transdutores a um
processador, que envia os dados, na forma de gráficos, a uma tela de vídeo de um
computador. Este contém previamente o software do estudo urodinâmico, fornecido
pelo fabricante(29).
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
29
Existe também um outro tipo de transdutor, denominado urofluxômetro,
trabalhando no sistema de célula de carga, que avalia, de forma independente ou
simultânea aos outros transdutores, o fluxo urinário e o volume urinado(29).
30
É utilizado ainda, nesse procedimento, dois tipos de eletrodos: o de superfície
e o profundo, que são conectados a um receptor de atividade elétrica (em mV), que
tem a função de avaliar o funcionamento do esfíncter uretral estriado (voluntário,
distal ou externo), nas diversas fases do exame, particularmente durante a
micção(29).
Neste contexto, a urofluxometria é um teste simples e não invasivo, útil na
detecção de anormalidades anatômicas ou na fisiologia da micção(21,28). A
cistometria irá medir a relação entre pressão e volume na bexiga e determinar
alterações na atividade do detrusor, na sensação, na capacidade e na complacência
vesicais, o perfil pressórico uretral e os estudos das medidas de pressão de perda,
que determinarão o mecanismo de continência uretral(28).
Deve-se lembrar que a avaliação urodinâmica está sujeita a artefatos durante
sua realização, que podem gerar erros de interpretação e até mesmo de diagnóstico
se o examinador não estiver atento e cuidadoso. O diagnóstico final é o resultado da
contínua interação entre o paciente e o examinador, sendo de importância
fundamental a interpretação dos dados e a separação de informações relativas a
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
31
artefatos(34,35). E para o exame ter qualidade e ser confiável, ele deve reproduzir os
sintomas do paciente. Portanto, se os sintomas não são reproduzidos
adequadamente, os dados obtidos serão irrelevantes e, em alguns casos, até
discordantes(36).
Assim, o exame deve ser realizado em local privado, preservando a
intimidade do paciente, e ser o menos desconfortável possível(26,27), para que os
resultados obtidos sejam fidedignos. A informação prévia sobre o estudo ao paciente
é fundamental para diminuir a ansiedade e mostrar sua importância(27).
1.3 Instrumentos de avaliação das competências clínicas do estudante de
Medicina
Na área da medicina, apesar dos avanços tecnológicos, as habilidades para
realizar a história médica, o exame físico e a relação médico-paciente continuam
ainda sendo as mais importantes ferramentas diagnósticas e terapêuticas. No
entanto, as deficiências em habilidades clínicas entre estudantes de medicina têm
sido relatadas(2,4). Esse fato reforça a necessidade de que os docentes voltem sua
atenção para a avaliação da competência clínica, caracterizada como um conjunto
32
de conhecimentos, habilidades e de comunicação, empatia, propedêutica e
raciocínio clínico do estudante, durante todo o período de graduação e/ou após a
graduação médica(3,4). É importante ressaltar que a competência clínica deve ser
considerada não apenas na demonstração de comportamentos isolados, mas
também na habilidade integrada de pensar, sentir e agir na prática real, em um
determinado contexto. Por isso, ferramentas de observação direta são bastante úteis
para avaliar o que os estudantes fazem ou deixam de fazer durante suas consultas
médicas(4).
Nesse contexto, o método de avaliação das competências clínicas de
estudantes de medicina tornou-se um componente crítico da educação médica. E
instrumentos avaliativos estruturados parecem ser adequados tanto aos avaliadores
quanto para os avaliados, uma vez que pode ser usado como um guia de
observação e também como uma ferramenta de feedback, ampliando as
oportunidades de aprendizagem no cenário clínico. E para que esse instrumento
seja aplicado de forma eficaz, justa e confiável, os avaliadores precisam ser
adequadamente preparados(4). Entretanto o maior desafio dos educadores médicos
está ainda em avaliar o desempenho, o "fazer" real, com sua imprevisibilidade e com
os aspectos emocionais envolvidos(1).
Em 1990, George Miller propôs um modelo hierárquico de avaliação da
competência clínica, que diferenciava o nível da “ação” (fazer) dos outros níveis
considerados inferiores (saber, saber como e mostrar como)(37). Avaliar a “ação”
significava avaliar o que ocorre na prática. Embora nos últimos anos tenham sido
utilizados inúmeros métodos avaliativos (testes de múltipla escolha, exame oral,
trabalhos escritos, estudos de caso) para os alunos de medicina, a maioria deles
ainda enfocava o “saber” ou o “saber como” como habilidades essenciais da esfera
cognitiva, mas insuficientes para compor a competência clínica(1,37).
Nesse contexto, o Mini-Cex (Mini-clinical evalution exercise) é uma opção
complementar de avaliação formativa e somativa, que avalia as competências
clínicas dos estudantes pré ou pós-graduados. É aplicado quando o professor
pretende identificar problemas sentidos pelos seus alunos e, em vez de constatar a
existência de dificuldades, pretende entendê-las e enfrentá-las (4,38,39).
Alguns autores(5,6,40,42,43) apontam que a avaliação formativa é aquela que
promove o desenvolvimento, não só do aluno, mas também do professor e da
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
33
instituição de ensino, no sentido da promoção da aprendizagem, por ser modelo
mediador, democrático, participativo e, portanto, o oposto do modelo tradicional de
ensino, até então adotado. Nesse tipo de avaliação, podemos destacar dois modelos
em meio às orientações pedagógicas existentes: a avaliação somativa, por ocorrer
ao final do processo e ser levada a efeito por uma equipe externa, que
aprecia o conjunto das mudanças ocorridas em uma ação de formação; e a
avaliação formativa, por se basear no processo de ensino e aprendizagem e
consistir em uma avaliação global ou setorial das mudanças, em uma ação de
formação com relação aos seus responsáveis, de modo a ser bem sucedida. A
última é interna, e é realizada pelos próprios professores.
O papel do professor, nesse tipo de avaliação, é o de contribuir para o
desenvolvimento das competências metacognitivas dos alunos, das suas
competências de autoavaliação e também de autocontrole. Uma avaliação que traz
essas características contribui para que o aluno construa sua aprendizagem(44) por
meio da reunião de suas produções, para que ele, juntamente com o seu professor,
conheça seus progressos e suas necessidades em uma determinada área(13).
O Regimento Didático-Escolar do Curso de Medicina da Faculdade de
Ciências Médicas e da Saúde da PUC-SP, do ano de 2011(13), adota a avaliação
formativa por ser um tipo de avaliação contínua, juntamente com a avaliação
somativa, por possibilitar a análise de progressão do estudante ao longo dos anos
do seu curso.
Este aspecto da estrutura curricular foi o detalhe que definiu a opção por
analisar o uso de um instrumento de avaliação formativa no acompanhamento do
aprendizado de residentes de medicina na área de Urologia, durante a realização do
estudo urodinâmico.
34
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
35
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar a competência clínica em médicos residentes de Urologia.
2.2 Objetivos específicos
Analisar a evolução do seu desempenho após a realização do feedback,
quantificando a melhora da qualidade técnica do exame urodinâmico
realizado pelo médico residente;
Quantificar o tempo gasto pelo pesquisador na aplicação do Mini-Cex;
Detectar e quantificar as deficiências médicas durante o exame urodinâmico;
Avaliar a confiabilidade e a consistência interna do Miniexercício Clínico
Avaliativo (Mini-Cex) para o exame urodinâmico;
36
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
37
3. MATERIAL E MÉTODO
3.1 Aspectos éticos
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da FCMS-PUC/SP
para apreciação, sendo aprovado em dezembro de 2011.
Todos os sujeitos que aceitaram participar da pesquisa assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Apêndice 1), após as orientações.
3.2 Campo de estudo e tipo de estudo
A coleta de dados da pesquisa foi inicialmente planejada para ser realizada
no Ambulatório do Conjunto Hospitalar de Sorocaba, mas devido a um problema
técnico no aparelho de exame urodinâmico e à demora em seu conserto, optou-se
por mudar o local de coleta de dados para a clínica particular do pesquisador,
localizada também no município de Sorocaba/SP, a poucos metros do hospital. A
coleta de dados foi realizada nos meses de setembro e outubro do ano de 2013.
Trata-se de um estudo quali-quantitativo, exploratório e metodológico(45,46).
A pesquisa qualitativa envolve a obtenção de dados descritivos, através do
contato direto do pesquisador com a situação estudada(47), e apresenta as seguintes
características(48):
Tem o ambiente natural como sua fonte direta de dados e o pesquisador
como seu principal instrumento (supõe o contato direto e prolongado do
pesquisador com o ambiente e a situação que está sendo estudada);
Os dados coletados são predominantemente descritivos [descrições de
pessoas, situações, acontecimentos; inclui transcrições de depoimentos (ex:
grupo focal) para melhor compreensão do problema estudado];
A preocupação com o processo é muito maior do que com o produto (verifica
como o problema se manifesta no cotidiano);
O ‘’significado’’ que as pessoas dão às coisas e à sua vida são focos de
atenção especial pelo pesquisador (faz-se uma tentativa de capturar a
‘’perspectiva dos participantes’’, isto é, a maneira como os informantes
encaram as questões que estão sendo focalizadas);
38
A análise dos dados tende a seguir um processo indutivo (as abstrações se
formam a partir da inspeção dos dados num processo de baixo para cima).
A pesquisa qualitativa é utilizada comumente em estudos que tratam do
processo de ensino-aprendizagem. As noções teórico-metodológicas que estão
presentes nesse tipo de pesquisa estão embasadas numa linha investigativa
denominada de interacionista, cujo enfoque principal é compreender os fenômenos
do comportamento humano (49,50,51).
A abordagem quantitativa foi utilizada por permitir a mensuração de
resultados por meio do Questionário Mini-Cex (baseado em uma Escala de Likert de
9 categorias). Este tipo de pesquisa adota uma orientação que aceita o
comportamento humano como sendo resultado de forças, fatores, estruturas
internas e externas que atuam sobre as pessoas, gerando medidas precisas
(resultados) e confiáveis que permitam uma análise estatística(9,52). Um dos pontos
centrais em pesquisas quantitativas é a elaboração do instrumento de medição a ser
utilizado para a coleta de informações, sendo os questionários objetivos baseados
na Escala de Likert bastante utilizados nesse tipo de pesquisa(53-59).
Além disso, o estudo foi exploratório, pois possibilitou a consideração dos
mais variados aspectos relativos ao desempenho do médico residente e da
realização prática do exame urodinâmico, objetivando a avaliação da competência
clínica do estudante e a evolução do seu aprendizado após a realização do
feedaback com o pesquisador, por meio da aplicação e avaliação do Mini-Cex nessa
situação em especial, seguindo assim os pressupostos de um estudo metodológico,
pois realizou investigações dos métodos de obtenção, organização e análise de
dados, encarregando-se da elaboração e avaliação do instrumento de pesquisa(9).
A escala Likert, ou escala de Likert, é um tipo de escala de resposta
psicométrica utilizada em pesquisas de opinião. Foi criada pelo estudioso Rensis
Likert, que foi professor e diretor do Instituto de Pesquisas Sociais de Michigan por
mais de 40 anos, onde desenvolveu uma série de estudos(9,60). Por se tratar de uma
escala com medida intervalar, exige resposta graduada para item, medindo, assim, a
opinião dos respondentes nas proporções do menos favorável (total desacordo) para
o mais favorável (total acordo), sendo o ponto intermediário (escalas ímpares: 3, 5, 7
ou 9 categorias) o ponto que representará a opinião indecisa(61,62,63). A utilização do
número de categorias (níveis) da escala de Likert depende do objetivo de cada
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
39
pesquisador. Os níveis (categorias) de respostas que hoje os pesquisadores utilizam
são: três, quatro, cinco, seis, sete ou nove(59-61, 64).
Para analisar a confiabilidade(64,65), que é a avaliação da consistência interna
dos itens do Mini-Cex, foi calculado o Coeficiente de Alpha de Cronbach.
Este tipo de teste estatístico é comumente utilizado em pesquisas que
trabalham com questionários, com o intuito de avaliar se o instrumento utilizado na
pesquisa (Mini-Cex) consegue inferir ou medir aquilo a que realmente se propõe,
conferindo, assim, a relevância científica da mesma(64). É importante ressaltar que os
valores do Alpha de Cronbach variam de 0 a 1,0, sendo interpretado da seguinte
forma: quanto mais próximo de 1, maior a confiabilidade entre os indicadores. Um
limite inferior geralmente aceito para o Alpha de Cronbach é o de 0,7, apesar de
poder diminuir para 0,6 em pesquisas exploratórias(64, 65, 66). Outros autores sugerem
como satisfatórios valores de 0,7 a 0,8 para comparação entre grupos, porém com a
ressalva de que, para aplicações clínicas (área médica), valores maiores são
necessários, sendo um mínimo de 0,9 ou até 0,95 desejáveis(67).
3.3 Participantes do estudo
Médicos residentes da especialidade de urologia da FCMS/PUC-SP e
pacientes da rede pública, em atendimento no Ambulatório de Urologia.
3.4 Descrição dos procedimentos
3.4.1 Primeira etapa – Convite para os médicos residentes
O pesquisador convidou para uma aula explosiva sobre o tema “Exame
Urodinâmico’’ todos os médicos residentes de Urologia da FCMS/PUC-SP e, após
as explicações pertinentes, convidou-os para participar da pesquisa. Na ocasião,
todos foram orientados também pelo pesquisador sobre todas as etapas do estudo,
pactuando previamente os dias e horários disponíveis para a realização da
capacitação prática.
3.4.2 Segunda etapa – Convite para pacientes
O pesquisador convidou, por meio de uma consulta na rede pública,
inicialmente dois pacientes (um do sexo feminino e outro do sexo masculino) para
40
participarem da terceira etapa da pesquisa. Em um segundo momento, nesse
mesmo contexto, foram convidados mais 12 pacientes para participarem da quarta
etapa da pesquisa, explicando-se a eles os objetivos da mesma e deixando claro
que todos receberiam o resultado de seu estudo urodinâmico, cuja solicitação todos
já tinham em mãos.
3.4.3 Terceira etapa – Capacitação prática dos residentes
O pesquisador fez a demonstração de dois exames urodinâmicos aos
residentes participantes da pesquisa, esclarecendo todas as dúvidas que surgiram.
Dessa etapa participaram os dois pacientes convidados na etapa anterior.
3.4.4 Quarta etapa – Aplicação do Mini-Cex
Nessa etapa, cada médico residente realizou dois exames urodinâmicos no
mesmo dia, sendo ambos seguidos de feedback individual. Durante a execução do
exame urodinâmico pelo médico residente, o pesquisador avaliou o seu
desempenho por meio da aplicação do instrumento Mini-Cex. Ainda nessa etapa,
participaram os 12 pacientes convidados previamente.
3.4.4.1 Procedimento de aplicação do Mini-Cex
O Mini Clinical Evaluation Exercise foi idealizado pelo Dr. John J. Norcini,
atual presidente da Foundation for Advancement of International Medical Education
and Research (FAIMER). Traduzido para o português(68), tornou-se um instrumento
disponível para aplicação no Brasil(69). Em português, esse instrumento foi
denominado Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)(68,69), que consiste em uma
escala de classificação que procura avaliar seis competências clínicas nucleares, a
saber(70):
Competências na entrevista/história clínica;
Competências no exame físico;
Qualidades humanísticas/Profissionalismo;
Raciocínio e juízo clínico;
Competências de comunicação e aconselhamento;
Organização e eficiência.
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
41
Sabe-se que o uso deste método possui vantagens importantes como(4,38,71,72,73,74):
Incorporar uma dimensão formativa, através do feedback;
Oferecer aos alunos mais oportunidades para observação e feedback por
diferentes avaliadores;
Avaliar os alunos numa gama mais ampla de contextos e situações clínicas
do que as avaliações tradicionais;
Ter valor pedagógico: traduz um número acrescido de ocasiões em que os
alunos contatam e são diretamente observados com doentes reais;
Ter sido validado em contexto pré-graduado, com sucesso;
Demonstrar validade de constructo (capacidade de discriminar níveis de
desempenho);
Aparentar ter validade concorrente (correlação com outras medidas);
Produzir resultados mais fidedignos que os baseados nos casos longos
tradicionais.
E, por fim, detectar falhas importantes, além de servir como importante
ferramenta de aprendizagem, pois ajuda os alunos a reforçarem seus pontos
fortes e corrigirem suas deficiências.
Ele vem sendo utilizado em vários serviços de residência e universidades
norte-americanas, como uma escala de avaliação de habilidades clínicas. É um
instrumento de observação direta de desempenho, que permite que o professor
avalie o estudante enquanto este realiza uma consulta objetiva e rápida, focada em
determinada necessidade do paciente. Sua principal característica é reproduzir, da
maneira mais fiel possível, a rotina do profissional em seu local de trabalho. Não
interfere na rotina do serviço, não usa o paciente como objeto de ensino e consegue
identificar e corrigir deficiências de desempenho. Durante o encontro do interno com
o paciente, o examinador observa e faz anotações na ficha padronizada, oferecendo
logo após o exercício avaliativo um feedback ao estudante, apontando-lhe as áreas
em que foi bem avaliado e aquelas em que há necessidade de aperfeiçoamento. O
examinador deve anotar se o foco da consulta é: coleta de dados, diagnóstico,
tratamento ou orientações de alta(68,75).
Utilizando uma escala de Likert de 9 pontos – em que os valores de 1 a 3
serão considerados insatisfatórios; 4, 5 e 6, satisfatórios; e 7, 8 e 9, superiores – o
42
professor avalia o estudante de medicina nos seguintes quesitos: habilidades na
entrevista, habilidades no exame físico, qualidades humanísticas/profissionalismo,
raciocínio clínico, habilidades de orientação, organização/eficiência e competência
clínica geral; anotando seu grau de satisfação e dando uma pontuação na escala de
9 pontos. Para qualquer item, o professor poderá anotar “não aplicável”, se assim
considerar aquele quesito. Finalmente, a competência geral é avaliada, não como
uma média aritmética dos demais escores, mas como síntese da avaliação. Anota-
se o tempo gasto em minutos pelo estudante durante a consulta, e o documento é
assinado pelo professor e pelo estudante(68,76).
Este método foi idealizado para ser um instrumento de avaliação formativa, no
qual o residente ou interno realiza uma consulta objetiva num paciente, sendo
observado pelo professor e/ou pesquisador. A consulta foi realizada de forma focada
na necessidade atual do paciente e ocorreu em um consultório particular do
pesquisador. É importante ressaltar que esta pode ocorrer em diversos ambientes,
tanto em âmbito hospitalar como ambulatorial(68).
Durante o encontro do residente com o paciente, o pesquisador observou e
fez anotações na ficha padronizada, oferecendo logo após o exercício avaliativo um
feedback ao residente, apontando-lhe as áreas em que foi bem avaliado e aquelas
em que havia necessidade de aperfeiçoamento(68).
A escala de Likert utilizada neste estudo foi classificada da seguinte forma: de
1 a 3 o desempenho foi considerado insatisfatório; 4, 5 e 6, desempenho satisfatório;
e 7, 8 e 9, desempenho exemplar. O pesquisador anotou o grau de satisfação para
todas as 6 dimensões(76,77). Para a dimensão ‘’Manejo do paciente’’, optou em
registrar o item como “não observável”, pois esta intervenção médica não era o foco
da pesquisa. Vale a pena ressaltar que, nos casos em que esta era urgente,
forneceu a receita medicamentosa para o paciente. Por fim, o pesquisador registrou
o tempo gasto na aplicação do Mini-Cex(39). No momento do segundo feedback o
pesquisador avaliou a satisfação do médico residente por meio da seguinte
pergunta: A utilização deste método avaliativo proporcionou impacto em seu
aprendizado na realização do exame urodinâmico? ( ) SIM ( ) NÃO
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
43
4. RESULTADOS
4.1 Análise quantitativa
Participaram do estudo todos os residentes de Urologia da FCMS/PUC-SP
(N=06), que foram identificados da seguinte forma: os dois residentes do 3º ano de
Urologia foram denominados Residente 1 e Residente 2; os dois residentes do 2º
ano foram denominados Residente 3 e Residente 4, e os dois residentes do 1º ano
foram denominados Residente 5 e Residente 6. (Tabelas 1 e 2).
Tabela 1. Desempenho dos residentes de urologia da FCMS/PUC-SP na primeira
aplicação do Mini-Cex. Sorocaba, 2014.
Residente 1 2 3 4 5 6
Ano de Residência em Urologia 3⁰ 3⁰ 2⁰ 2⁰ 1⁰ 1⁰
HISTÓRIA CLÍNICA – ANAMNESE (PONTUAÇÃO MÁXIMA 45 PONTOS) Estudante apresentou-se ao paciente e deixou-o à vontade 7 6 4 4 7 4
Deu oportunidade ao paciente de elaborar ou apresentar o seu problema de forma integral
6 6 4 5 6 4
Utilizou habilidade de comunicação (perguntas, escuta ativa, comunicação verbal e não verbal) efetivamente
6 6 4 6 7 4
Identificou a percepção do paciente sobre seu estado -idéias e diagnóstico do paciente, preocupação e expectativas
6 5 3 6 6 4
Identificou o diagnóstico dentro do contexto social, psico-social e físico 6 5 4 6 6 4
TOTAL DE PONTOS 31 27 19 27 32 20
EXAME FÍSICO (PONTUAÇÃO MÁXIMA 36 PONTOS) Realizou o exame físico e identificou os sinais clínicos corretamente 5 5 4 3 5 4
Utilizou instrumentos diagnósticos de forma competente 6 5 5 4 6 4
Lavou as mãos e utilizou medidas de proteção universais 6 4 5 6 5 5
Demonstrou sensibilidade às necessidades do paciente 6 6 6 6 6 5
TOTAL DE PONTOS 23 20 20 19 22 18
*MANEJO DO PACIENTE (PONTUAÇÃO MÁXIMA 54 PONTOS) No no no no No no
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS(PONTUAÇÃO MÁXIMA 63 PONTOS) Procurou informação relevante e específica para construção do diagnóstico diferencial
7 6 5 6 7 4
Gerou hipóteses diagnósticas apropriadas ou identificou o problema 7 5 6 6 6 4
Procurou por sinais físicos específicos que auxiliam na confirmação ou não da hipótese diagnóstica aventada
7 5 5 6 6 5
Interpretou e aplicou corretamente as informações obtidas do prontuário do paciente
7 5 6 6 6 4
Aplicou conhecimento básico, comportamental e das ciências clínicas ao problema do paciente
7 5 5 7 7 5
Reconheceu e respeitou os limites de sua competência pessoal e profissional
7 5 6 6 6 5
Demonstrou uma abordagem bem organizada para obter e oferecer informações
7 5 6 6 6 4
TOTAL DE PONTOS 49 36 39 43 44 31
TERMINA
44
RELACIONAMENTO COM O PACIENTE (PONTUAÇÃO MÁXIMA 36 PONTOS) Manteve relacionamento amigável, mas profissional 7 5 6 6 6 5
Utilizou-se da empatia para encorajar o paciente a expressar seus sentimentos e impressões
7 6 6 6 7 5
Apoiou o paciente no processo de aceitação de sua condição clínica 7 5 5 6 6 5
Demonstrou preocupação de que a atitude do paciente para com o médico afeta a cooperação entre ambos
7 6 5 6 6 4
TOTAL DE PONTOS 28 22 22 24 25 19
Tempo de Avaliação (minutos) 45 30 60 60 20 60 * no = não observado
Tabela 2. Desempenho dos residentes de urologia da FCMS/PUC-SP na 2ª
aplicação do Mini-Cex. Sorocaba, 2014.
Residente 1 2 3 4 5 6
Ano de Residência em Urologia 3⁰ 3⁰ 2⁰ 2⁰ 1⁰ 1⁰
HISTÓRIA CLÍNICA – ANAMNESE (PONTUAÇÃO MÁXIMA 45 PONTOS) Estudante apresentou-se ao paciente e deixou-o à vontade 7 7 6 7 6 5
Deu oportunidade ao paciente de elaborar ou apresentar o seu problema de forma integral
7 6 6 7 7 6
Utilizou habilidade de comunicação (perguntas, escuta ativa, comunicação verbal e não verbal) efetivamente
7 7 6 7 7 6
Identificou a percepção do paciente sobre seu estado -idéias e diagnóstico do paciente, preocupação e expectativas
7 6 6 6 6 6
Identificou o diagnóstico dentro do contexto social, psico-social e físico 6 7 6 6 6 7
TOTAL DE PONTOS 34 33 30 33 32 30
EXAME FÍSICO (PONTUAÇÃO MÁXIMA 36 PONTOS) Realizou o exame físico e identificou os sinais clínicos corretamente 7 7 6 6 6 6
Utilizou instrumentos diagnósticos de forma competente 7 6 6 7 7 7
Lavou as mãos e utilizou medidas de proteção universais 7 6 6 7 6 6
Demonstrou sensibilidade às necessidades do paciente 7 6 6 6 6 7
TOTAL DE PONTOS 28 25 24 26 25 26
*MANEJO DO PACIENTE (PONTUAÇÃO MÁXIMA 54 PONTOS) No no no no No No
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS(PONTUAÇÃO MÁXIMA 63 PONTOS) Procurou informação relevante e específica para construção do diagnóstico diferencial
7 6 6 6 7 7
Gerou hipóteses diagnósticas apropriadas ou identificou o problema 7 7 6 7 7 7
Procurou por sinais físicos específicos que auxiliam na confirmação ou não da hipótese diagnóstica aventada
7 6 6 7 6 7
Interpretou e aplicou corretamente as informações obtidas do prontuário do paciente
7 6 6 6 7 7
Aplicou conhecimento básico, comportamental e das ciências clínicas ao problema do paciente
7 6 7 7 6 6
Reconheceu e respeitou os limites de sua competência pessoal e profissional
7 6 6 7 6 6
Demonstrou uma abordagem bem organizada para obter e oferecer informações
7 5 6 7 7 7
TOTAL DE PONTOS 49 42 43 47 46 47
TERMINA
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
45
RELACIONAMENTO COM O PACIENTE(PONTUAÇÃO MÁXIMA 36 PONTOS) Manteve relacionamento amigável, mas profissional 7 6 6 7 6 7
Utilizou-se da empatia para encorajar o paciente a expressar seus sentimentos e impressões
7 7 6 6 6 6
Apoiou o paciente no processo de aceitação de sua condição clínica 7 7 6 6 7 6
Demonstrou preocupação de que a atitude do paciente para com o médico afeta a cooperação entre ambos
7 7 6 6 7 7
TOTAL DE PONTOS 28 27 24 25 26 26
Tempo de Avaliação (minutos) 30 30 60 40 20 20 * no = não observado
Nota-se que, das 4 dimensões do Mini-Cex, a dimensão sobre “Manejo do
paciente” não foi analisada. O motivo desta exclusão foi que os objetivos do estudo
não contemplavam o aspecto de tratamento medicamentoso dos 12 pacientes
submetidos ao exame urodinâmico, sendo que este seria definido com seus
respectivos médicos assistentes, na próxima consulta ambulatorial.
Gráfico 1. Evolução do desempenho do Residente 1 nas duas avaliações, segundo a
distribuição das notas. Sorocaba, 2014.
As notas da segunda avaliação foram mais uniformes, estando 95% dentro do
conceito “Exemplar”.
Gráfico 2. Evolução do desempenho do Residente 2 nas duas avaliações, segundo a
distribuição das notas. Sorocaba, 2014.
0
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en
cia
(%)
Notas
1ᵃ Avaliação 2ᵃ Avaliação
INSATISFATÓRIO SATISFATÓRIO EXEMPLAR
46
A distribuição das notas da segunda avaliação foi semelhante à da primeira ,
entretanto a moda passou da nota 05 para a nota 06. O conceito “Exemplar”esteve
presente em 40% das notas.
Gráfico 3. Evolução do desempenho do Residente 3 nas avaliações, segundo a
distribuição das notas. Sorocaba, 2014.
0
10
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30
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Notas
1ᵃ Avaliação 2ᵃ Avaliação
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Notas
1ᵃ Avaliação 2ᵃ Avaliação
INSATISFATÓRIO SATISFATÓRIO EXEMPLAR
INSATISFATÓRIO SATISFATÓRIO EXEMPLAR
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
47
As notas da segunda avaliação foram mais uniformes, estando 95% dentro do
conceito “Satisfatório” e 5%, do conceito “Exemplar”. Na primeira avaliação, o
conceito “insatisfatório”esteve presente em 5% das notas.
Gráfico 4. Evolução do desempenho, do Residente 4 nas avaliações, segundo a
distribuição das notas, Sorocaba, 2014.
A moda passou de 06 para 07 na segunda avaliação, estando 95% dentro do
conceito “Exemplar”. Na primeira avaliação o conceito “insatisfatório”esteve presente
em 5% das notas.
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Notas
1ᵃ Avaliação 2ᵃ Avaliação
INSATISFATÓRIO SATISFATÓRIO EXEMPLAR
48
Gráfico 5. Evolução do desempenhodo Residente 5 nas avaliações, segundo a
distribuição das notas, Sorocaba, 2014.
As distribuição da notas da segunda avaliação foi semelhante à da primeira,
entretanto o conceito “Exemplar” aumentou de 25% para 45%.
Gráfico 6. Evolução do desempenho, do Residente 6 nas avaliações, segundo a
distribuição das notas. Sorocaba, 2014.
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Notas
1ᵃ Avaliação 2ᵃ Avaliação
INSATISFATÓRIO SATISFATÓRIO EXEMPLAR
INSATISFATÓRIO SATISFATÓRIO EXEMPLAR
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
49
A distribuição das notas da segunda avaliação parece uma imagem especular
da primeira. Com isto, a moda passou da nota 04 para a nota 07. O conceito
“Exemplar”esteve presente em 50% das notas da segunda avaliação.
Gráfico 7. Distribuição da média de evolução do desempenho dos Residentes.
Sorocaba, 2014.
De maneira global, a frequência dos conceitos: “Insatisfatório”, “Satisfatório”e
“Exemplar”, passaram, respectivamente de: 2%, 83% e 15% para 0%, 52% e 48%
da primeira para a segunda avaliação.
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Notas
1ᵃ Avaliação 2ᵃ Avaliação
INSATISFATÓRIO SATISFATÓRIO EXEMPLAR
50
Gráfico 8. Distribuição comparativa da evolução por competência clínica do
Residente 1 nas duas avaliações do Mini-Cex, Sorocaba, 2014.
Da primeira para a segunda avaliação, as notas das competências clínicas
História Clínica – Anamnese e Exame Físico aumentaram respectivamente em:
9,68% e 21,74%. A elevação global foi de 6,11%.
68,9 63,9
77,8 77,8 72,8 75,6 77,8 77,8 77,8 77,2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
História Clínica - Anamnese
Exame Físico Resolução de Problemas
Relacionamento com o Paciente
Total de pontos
% d
e A
pro
veit
ame
nto
Competências
1ᵃ Avaliação 2ᵃ Avaliação
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
51
Gráfico 9. Distribuição comparativa da evolução por competência clínica do
Residente 2 nas duas avaliações do Mini-Cex, Sorocaba, 2014.
Da primeira para a segunda avaliação, as notas das competências clínicas:
História Clínica – Anamnese, Exame Físico, Resolução de Problemas e
Relacionamento com o Paciente, aumentaram respectivamente em: 22,22%;
25,00%; 16,67% e 22,73%. A elevação global foi de 20,95%.
60,0 55,6 57,1
61,1 58,3
73,3 69,4 66,7
75,0 70,6
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
História Clínica - Anamnese
Exame Físico Resolução de Problemas
Relacionamento com o Paciente
Total de pontos
% d
e A
pro
veit
ame
nto
Competências
1ᵃ Avaliação 2ᵃ Avaliação
52
Gráfico 10. Distribuição comparativa da evolução por competência clínica do
Residente 3 nas duas avaliações do Mini-Cex, Sorocaba, 2014.
Da primeira para a segunda avaliação, as notas das competências clínicas:
História Clínica – Anamnese, Exame Físico, Resolução de Problemas e
Relacionamento com o Paciente, aumentaram respectivamente em: 57,89%;
20,00%; 10,26% e 9,09%. A elevação global foi de 12,04%.
42,2
55,6 61,9 61,1 60,0
66,7 66,7 68,3 66,7 67,2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
História Clínica - Anamnese
Exame Físico Resolução de Problemas
Relacionamento com o Paciente
Total de pontos
% d
e A
pro
veit
ame
nto
Competências
1ᵃ Avaliação 2ᵃ Avaliação
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
53
Gráfico 11. Distribuição comparativa da evolução por competência clínica do
Residente 4 nas duas avaliações do Mini-Cex, Sorocaba, 2014.
Da primeira para a segunda avaliação, as notas das competências clínicas:
História Clínica – Anamnese, Exame Físico, Resolução de Problemas e
Relacionamento com o Paciente, aumentaram respectivamente em: 22,22%;
36,84%; 9,30% e 4,17%. A elevação global foi de 15,93%.
60,0 52,8
68,3 66,7 62,8
73,3 72,2 74,6 69,4 72,8
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
História Clínica - Anamnese
Exame Físico Resolução de Problemas
Relacionamento com o Paciente
Total de pontos
% d
e A
pro
veit
ame
nto
Competências
1ᵃ Avaliação 2ᵃ Avaliação
54
Gráfico 12. Distribuição comparativa da evolução por competência clínica do
Residente 5 nas duas avaliações do Mini-Cex, Sorocaba, 2014.
Da primeira para a segunda avaliação, as notas das competências clínicas:
Exame Físico, Resolução de Problemas e Relacionamento com o Paciente,
aumentaram respectivamente em: 13,64%; 4,55% e 4,00%. A elevação global foi de
4,88%.
71,1
61,1 69,8 69,4 68,3 71,1 69,4 73,0 72,2 71,7
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
História Clínica - Anamnese
Exame Físico Resolução de Problemas
Relacionamento com o Paciente
Total de pontos
% d
e A
pro
veit
ame
nto
Competências
1ᵃ Avaliação 2ᵃ Avaliação
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
55
Gráfico 13. Distribuição comparativa da evolução por competência clínica do
Residente 6 nas duas avaliações do Mini-Cex, Sorocaba, 2014.
Da primeira para a segunda avaliação, as notas das competências clínicas:
História Clínica – Anamnese, Exame Físico, Resolução de Problemas e
Relacionamento com o Paciente, aumentaram respectivamente em: 50,00%;
44,44%; 51,61% e 36,84%. A elevação global foi de 46,59%.
44,4 50,0 49,2
52,8 48,9
66,7 72,2 74,6 72,2 71,7
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
História Clínica - Anamnese
Exame Físico Resolução de Problemas
Relacionamento com o Paciente
Total de pontos
% d
e A
pro
veit
ame
nto
Competências
1ᵃ Avaliação 2ᵃ Avaliação
56
Gráfico 14. Distribuição comparativa da média da evolução por competência clínica
dos residentes de urologia (1a e 2a avaliação do Mini-Cex), Sorocaba, 2014.
Da primeira para a segunda avaliação, as notas das competências clínicas:
História Clínica – Anamnese, Exame Físico, Resolução de Problemas e
Relacionamento com o Paciente, aumentaram respectivamente em: 23,08%;
26,23%; 13,22% e 11,43%. A elevação global foi de 17,58%.
57,8 56,5 64,0 64,8
61,1
71,1 71,3 72,5 72,2 71,9
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
História Clínica - Anamnese
Exame Físico Resolução de Problemas
Relacionamento com o Paciente
Total de pontos
% d
e A
pro
veit
ame
nto
Competências
1ᵃ Avaliação 2ᵃ Avaliação
p= 0,006
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
57
Tabela 3. Síntese do desempenho dos Residentes de Urologia nas avaliações do Mini-Cex,Sorocaba, 2014.
Residentes
Alpha de Cronbach
Ano de
Residência em Urologia 3⁰ 3⁰ 2⁰ 2⁰ 1⁰ 1⁰
1 2 3 4 5 6 média dp
Máxima Pontuação Possível
1ᵃ
Ava
liaçã
o
COMPETÊNCIA (Pontuação)
História Clínica – Anamnese 31 27 19 27 32 20 26,00 5,44 45 0,948
Exame Físico 23 20 20 19 22 18 20,33 1,86 36 0,487
Manejo do Paciente no no no no no no no no no no
Resolução de Problemas 49 36 39 43 44 31 40,33 6,38 63 0,966
Relacionamento com o Paciente
28 22 22 24 25 19 23,33 3,08 36 0,93
Total de pontos 131 105 100 113 123 88 110 15,67 180 -
AVALIAÇÃO GLOBAL
0,969
TEMPO DE APLICAÇÃO 45’ 30’ 60’ 60’ 20’ 60’ 45’50” 17’26”
2ᵃ
Ava
liaçã
o
COMPETÊNCIA (Pontuação)
História Clínica – Anamnese 34 33 30 33 32 30 32,00 1,67 45 0,506
Exame Físico 28 25 24 26 25 26 25,67 1,37 36 0,571
Manejo do Paciente no no no no no no no no no no
Resolução de Problemas 49 42 43 47 46 47 45,67 2,66 63 0,781
Relacionamento com o Paciente
28 27 24 25 26 26 26,00 1,41 36 0,578
Total de pontos 139 127 121 131 129 129 129,33 5,85 180 -
AVALIAÇÃO GLOBAL
0,862
TEMPO DE APLICAÇÃO (min) 30’ 30’ 60’ 40’ 20’ 20’ 33’20” 15’04”
no = não observado; dp=desvio padrão; ’ = minutos; ” = segundos
58
Tabela 4. Síntese (%) do desempenho dos Residentes de Urologia nas avaliações do Mini-Cex, Sorocaba, 2014.
Residentes
Alpha de Cronbach
Ano de Residência em Urologia
3⁰ 3⁰ 2⁰ 2⁰ 1⁰ 1⁰
1 2 3 4 5 6 média dp
1ᵃ
Ava
liaçã
o
COMPETÊNCIA (em %)*
História Clínica – Anamnese 68,89 60,00 42,22 60,00 71,11 44,44 57,78 12,09 0,948
Exame Físico 63,89 55,56 55,56 52,78 61,11 50,00 56,48 5,17 0,487
Manejo do Paciente No no no no no no no no no
Resolução de Problemas 77,78 57,14 61,90 68,25 69,84 49,21 64,02 10,12 0,966
Relacionamento com o Paciente
77,78 61,11 61,11 66,67 69,44 52,78 64,81 8,55 0,93
Total de pontos 72,78 58,33 55,56 62,78 68,33 48,89 61,11 8,71 -
AVALIAÇÃO GLOBAL
0,969
2ᵃ
Ava
liaçã
o
COMPETÊNCIA (em %)*
História Clínica – Anamnese 75,56 73,33 66,67 73,33 71,11 66,67 71,11 3,72 0,506
Exame Físico 77,78 69,44 66,67 72,22 69,44 72,22 71,30 3,80 0,571
Manejo do Paciente No no no no no no no no no
Resolução de Problemas 77,78 66,67 68,25 74,60 73,02 74,60 72,49 4,22 0,781
Relacionamento com o Paciente
77,78 75,00 66,67 69,44 72,22 72,22 72,22 3,93 0,578
Total de pontos 77,22 70,56 67,22 72,78 71,67 71,67 71,85 3,25 -
AVALIAÇÃO GLOBAL
0,862
no = não observado; dp=desvio padrão;*porcentagens em relação ao máximo valor possivel
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
59
O Coeficiente de Alpha de Cronbach na primeira avaliação foi de 0,9 e na
segunda avaliação foi de 0,8.
Tabela 5. Análise do aproveitamento das avaliações por ano de residência,
Sorocaba, 2014.
Total de pontos
Ano de Residência em Urologia 1ᵃ Avaliação 2ᵃ Avaliação Evolução (%)
3⁰ 118 133 12,71
2⁰ 106,5 126 18,31
1⁰ 105,5 129 22,27
A primeira avaliação mostra que quanto mais graduado o residente, em
média, maior a pontuação atingida. Devido a este fato, o tempo destinado ao feed-
back foi menor com os residentes do 3º ano ( média 05 minutos) e maior com os
residentes do 1º ano (média de 10 minutos).
Tabela 6. Compararação entre os tempos de realização dos exames dos 06
residentes. Sorocaba, 2014.
Residentes
Tempo 1 2 3 4 5 6 Média dp
1ªAVALIAÇÃO 45’ 30’ 60’ 60’ 20’ 60’ 45’50” 17’26”
2ª AVALIAÇÃO 30’ 30’ 60’ 40’ 20’ 20’ 33’20” 15’04”
Média (por Ano de Residência)
3⁰ 2⁰ 1⁰
1ªAVALIAÇÃO 37’30” 60’ 40’
2ª AVALIAÇÃO 30’ 50’ 20’
’ = minutos; ” = segundos
O tempo de realização do exame urodinâmico não apresentou relação com o
nível de graduação dos residentes, entretanto observa-se que a segundo exame foi
realizado em menor tempo. Segundo relatos de todos os médicos residentes a
utilização do método avaliativo, proporcionou impacto importante em seu
aprendizado na realização do exame urodinâmico.
60
4.2 Análise qualitativa
O pesquisador aplicou duas vezes o Mini-Cex para cada médico residente,
totalizando 12 avaliações formativas, realizando um feedback ao final de cada
avaliação.
O desempenho do Residente 1 resultou de uma relação médico e paciente
satisfatória, de forma a deixar o paciente à vontade durante todo o período de
realização do exame urodinâmico. Apresentou dificuldades na interpretação do
diagnóstico do exame urodinâmico durante sua avaliação e foi orientado pelo
pesquisador sobre as etapas do exame e os significados dos seus resultados. No
segundo exame urodinâmico, apresentou muita destreza na realização do exame,
com uma postura profissional satisfatória e eficiente ao olhos do pesquisador, não
apresentando nenhum tipo de falha técnica neste segundo momento.
O Residente 2 apresentou destaque durante a realização do cateterismo
vesical e na programação do software, porém forneceu uma explicação sobre o
exame urodinâmico insatisfatória para o paciente na primeira oportunidade. Durante
o feedback, o pesquisador orientou sobre a necessidade de esclarecer os detalhes
do exame urodinâmico ao paciente, ressaltando a importância do uso de uma
linguagem simples, clara e ao nível do conhecimento do paciente, evitando o uso de
termos técnicos, dando oportunidade de expressão verbal ao paciente e ouvindo-o
com mais atenção, para favorecer uma aproximação e reduzir o nível de ansiedade
e constrangimento comuns neste tipo de exame. No segundo exame urodinâmico, o
desempenho foi marcado pelo uso da adequada linguagem e eficiente explicação
sobre as etapas do exame urodinâmico, mas apresentou ainda uma interpretação
insatisfatória do resultado do exame urodinâmico, e foi novamente orientado a esse
respeito no segundo feedback.
Na primeira avaliação, o Residente 3 executou um preparo de exame
urodinâmico insatisfatório com relação à manipulação dos cateteres e pouco
conhecimento na programação do software do exame. No primeiro feedback, foi
orientado sobre a forma adequada de colocação dos cateteres e sobre os detalhes
do funcionamento do software. Na segunda avaliação, já apresentou uma maior
preocupação em esclarecer ao paciente as etapas do exame urodinâmico e
interpretou os resultados de forma satisfatória, porém ainda demonstrou pouco
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
61
conhecimento dos conceitos de urodinâmica, ponto este que foi reforçado
novamente pelo pesquisador.
A postura do Residente 4 na primeira avaliação foi de um profissional
tranquilo, calmo, que forneceu todas as explicações pertinentes sobre o exame
urodinâmico à paciente, deixando-a completamente à vontade durante o tempo todo.
Apresentou dificuldades durante a fase de interpretação dos resultados, e foi
orientado pelo pesquisador sobre os conceitos básicos da urodinâmica, além dos
detalhes do uso do software do exame urodinâmico. Na segunda avaliação,
apresentou destreza durante a realização do exame urodinâmico, procurando
proporcionar ao paciente o maior conforto possível durante a realização do exame.
O Residente 5, durante todo o exame urodinâmico, preocupou-se em deixar o
paciente o mais à vontade possível, mas demonstrou falta de conhecimento dos
princípios de urodinâmica bem como desconhecimento em relação ao software e ao
equipamento de urodinâmica. No feedback, o pesquisador procurou esclarecer
detalhes do exame bem como o uso adequado do equipamento. Na segunda
avaliação, conseguiu atuar de maneira objetiva e interpretou os resultados de forma
satisfatória.
O Residente 6 mostrou-se preocupado em deixar o paciente à vontade,
denotando uma busca de interpretação dos resultados do exame urodinâmico, ainda
que fosse a primeira vez que estava realizando este exame completamente sozinho.
No feedback, o pesquisador procurou fornecer orientações relacionadas à utilização
do aparelho e ao uso do software bem como a colocação adequada de cateteres
uretral e anal. Na segunda avaliação, o Residente 6 realizou um exame bastante
objetivo, rápido com interpretações corretas dos resultados, preocupando-se sempre
em deixar o paciente tranquilo durante o exame urodinâmico.
62
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
63
5. DISCUSSÃO
O estudante de Medicina encontra-se em pleno processo de aquisição de
qualidades intelectuais e habilidades psicomotoras, juntamente com
desenvolvimento de valores éticos, atitudes e comportamentos, essenciais ao seu
futuro exercício profissional. O modelo pedagógico de um curso visa utilizar as
melhores estratégias para propiciar o desenvolvimento do processo de
aprendizagem e deve utilizar instrumentos eficientes para sua avaliação. O propósito
da avaliação é configurar o rendimento escolar do estudante em seus aspectos
cognitivo, psicomotor e afetivo. O domínio cognitivo refere-se às habilidades de
natureza puramente intelectual, como aquisição de conhecimento, compreensão,
análise e capacidade de síntese, entre outras. As habilidades psicomotoras são as
que demandam os órgãos do sentido e o sistema neuromuscular para o
desempenho de tarefas específicas. Por sua vez, o domínio afetivo compreende
atitudes, crenças, valores e juízos acerca das situações, funcionando como
importantes determinantes da emissão de comportamentos específicos, favoráveis,
desfavoráveis ou neutros em relação à atuação profissional(68).
Num ambiente clínico, muitos alunos se sentem frustrados pela dificuldade de
recordarem conhecimentos adquiridos previamente e de serem incapazes de aplicá-
los no caso clínico em questão. Os docentes, por sua vez, ficam surpresos com os
alunos que parecem ter retido tão pouco. O problema, talvez, esteja na separação
entre o aprendizado clínico e o ambiente e situação em que o mesmo será aplicado.
Por isso há uma forte tendência de se colocar o aluno em ação precocemente,
tendo-se o cuidado de criar um ambiente propício à aprendizagem, que envolva os
componentes cognitivos (o que aprender), afetivos (motivação para aprender) e
metacognitivos (como aprender)(4,78).
Nesse sentido, estudos que investiguem a fundo tais pontos devem ser
realizados com o intuito de contribuir cada vez mais para o aprendizado do
estudante em sua jornada acadêmica. A combinação de componentes de
observação/avaliação do desempenho/situação prática com o paciente, realizada
neste estudo é um método utilizado em alguns estudos(1,2,3,4), para o alcance de
resultados positivos constantes e satisfatórios no aprendizado do estudante, que
reforçam a importância da observação do desempenho do estudante no cuidado
com o paciente em diversas situações de atendimento médico. Avaliar a "ação"
64
significa avaliar o que ocorre na prática. Embora nos últimos trinta anos inúmeros
métodos tenham sido desenvolvidos e utilizados na avaliação dos alunos de
Medicina, a maioria tendeu a enfocar o "saber" ou "saber como", habilidades da
esfera cognitiva, essenciais, mas insuficientes para compor a competência clínica(1) .
Após a análise estatística dos dados obtidos pela Escala de Likert de 9
categorias presente no Mini-Cex, este estudo apontou uma variação do coeficiente
de Alpha de Cronbach entre 0,87 e 0,96 referente a primeira e a segunda aplicação
do Mini-Cex. Partindo-se do pressuposto de que, quanto mais próximo do 1, maior a
confiabilidade, os resultados alcançados indicaram alto grau de consistência interna,
característica que determina a confiabilidade do Mini-Cex para aplicação em exame
urodinâmico(68,79).
A média do tempo gasto pelo pesquisador na aplicação do Mini-Cex aos
médicos residentes durante a realização do exame urodinâmico foi de 46 minutos,
na primeira avaliação do Mini-Cex, e de 33 minutos, na segunda, o que aponta
vantagens para uso do método por parte do professor, visto que é o tempo
aproximado em que o médico realiza um exame urodinâmico. Os dados de tempo de
aplicação do Mini-Cex no estudo de Megale (2009) e Norcini (2003) apontam uma
média de tempo de 9,6 minutos e 15 minutos, respectivamente, demonstrando uma
vantagem de aplicação deste instrumento em consultas de retorno, justificando que
a variabilidade do tempo gasto baseia-se nas particularidades de cada finalidade da
aplicação. Nota-se, ainda, em outro estudo(76), uma média de aplicação do Mini-Cex
de 29 minutos.
O Mini-Cex aplicado no exame urodinâmico apresentou boa confiabilidade e
consistência interna, dados estes apontados em vários estudos (39,68,71,73,80) que
mencionam boa confiabilidade deste tipo de método para estudantes de medicina. A
confiabilidade refere-se ao grau em que um conjunto de indicadores de uma variável
latente (construto) é consistente em suas mensurações. Construto é um conceito
que o pesquisador pode definir em termos teóricos, mas que não pode ser medido
por um ou mais indicadores (65). Inúmeros itens afetam a confiabilidade de um
instrumento: tamanho, discriminação dos itens, heterogeneidade dos alunos,
comportamento dos pacientes, atitudes e habilidades dos examinadores, número de
observações por aluno e condições da avaliação. A validade mede o grau no qual o
teste realmente avalia aquilo a que se propõe e demonstra a ligação entre o
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
65
conteúdo do teste e os objetivos de aprendizado. O sucesso da avaliação
estruturada está em encontrar o equilíbrio entre validade e confiabilidade,
relacionando o ideal com o prático(1,77,81). Estudos realizados(2-4,12,16,18,39,68,72-75,80)
com a aplicação do Mini-Cex em diferentes situações clínicas demonstraram
aspectos positivos em seu uso bem como o alcance de impactos significativos na
aprendizagem dos estudantes de medicina durante a graduação e pós-graduação.
Ressaltam ainda que o feedback é uma importante ferramenta de avaliação
formativa e somativa, que deve ser utilizada rotineiramente pelo professor. O
pesquisador observou que, de maneira geral, os pontos a serem melhorados
durante a realização do exame urodinâmico pelos residentes seriam o fornecimento
de informações adequadas, o uso de linguagem mais clara e acessível, as
dificuldades técnicas na colocação e posicionamento da sonda uretral e na
execução do programa computadorizado. Observou ainda que alguns dos pontos de
desempenho clínico dos médicos residentes a serem melhorados pertencem a
dimensão de comunicação. Dados semelhantes a estudo qualitativo de Sham
(2000), que objetivou identificar as dimensões importantes para os pacientes na
avaliação de sua satisfação durante a realização do exame urodinâmico e as formas
como os cuidados poderiam ser melhorados durante o exame(82). Participaram desse
estudo 21 pacientes (17 mulheres e 4 homens), que tinham sido submetidos
previamente ao estudo urodinâmico em várias clínicas de ginecologia, urologia e
continência, e que responderam a uma entrevista não estruturada, aplicada por
quatro entrevistadores treinados, que foi gravada e transcrita na íntegra. Os
resultados apontaram que os sentimentos mais frequentemente relatados pelos
pacientes durante o exame urodinâmico foram ansiedade e constrangimento, e que
estes foram aliviados pelo médico e/ou enfermeira por detalhes, tais como
habilidades interpessoais do médico que realizou o exame urodinâmico, ressaltando
o uso de boa capacidade de informação e comunicação(82).
A postura do médico diante do paciente durante a consulta e o exame
urodinâmico pode desencadear diversos sentimentos de ansiedade,
constrangimento, vergonha e insegurança no paciente atendido, isto foi claramente
observado pelo pesquisador durante a realização do exame urodinâmico (82). Uma
das conclusões apontadas por Shaw (2000), em seu estudo, foi a importância da
habilidade interpessoal do médico para a manutenção da privacidade do paciente,
66
no sentido do fortalecimento da confiança entre profissional e paciente durante a
realização de uma consulta e da execução de um exame urodinâmico. E que uma
abordagem amigável, descontraída e informal estabelecida entre ambos faz com
que o paciente sinta-se mais à vontade durante o exame urodinâmico, construindo
assim uma relacão de confiança entre ambos(82).
As mudanças observadas no desempenho dos médicos residentes em
relação a comunicação, informação e técnica adequada ao exame certamente
ajudaram a aliviar a ansiedade dos pacientes, permitindo-lhes a concretização de
um nível de confiança adequado e um maior relaxamento durante a realização do
exame. Estes achados também foram encontrados no estudo de Shaw (82), que
menciona que as informações fornecidas previamente sobre o exame urodinâmico e
a correta forma de comunicação entre médico e paciente, quando realizadas, são
consideradas pelos pacientes como um importante aspecto das habilidades
interpessoais do profissional, seja ele enfermeiro ou médico, sendo esta
comunicação reconhecida como um processo de duas vias, com a escuta sendo
considerada tão importante quanto o fornecimento de informações(82).
A adoção de medidas de privacidade nessa situação proporciona uma
sensação de segurança e redução da vergonha e do constrangimento durante o
exame urodinâmico. Embora o exame urodinâmico tenha foco no diagnóstico e
duração de minutos a horas, dependendo do caso de cada paciente, é importante
que se estabeleça uma relação médico e paciente concreta e segura(82,83).
No presente estudo, as falhas discutidas entre pesquisador e residente
durante o feedback proporcionaram mudanças significativas no desempenho clínico
e no seu aprendizado. As orientações feitas pelo pesquisador a respeito da
importância de como se comunicar melhor com o paciente tiveram o objetivo de
aliviar os sentimentos de ansiedade, constrangimento e preocupações. E estudos
apontam que a ação de orientar o paciente é de extrema importância para
proporcionar um bem-estar durante a relização de exame urodinâmico(81,84,85,86).
As orientações fornecidas pelo pesquisador neste estudo incorporam
aspectos descritos por Ware (1978)(83), o qual menciona que “’a arte do cuidado ao
paciente refere-se a muitos atributos interpessoais que incluem simpatia,
consideração, preocupação e respeito”.
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Os problemas educacionais podem ser minimizados se os docentes estiverem
bem preparados como clínicos e como avaliadores, disponíveis, com tempo
suficiente para a realização da observação e a aplicação do instrumento adequado a
ser usado(74,87). No presente estudo, todos os médicos residentes de Urologia
apresentaram evolução na melhora de seu aprendizado, superando suas falhas
após a realização do feedback.
Os achados contribuem para um novo entendimento educacional, pois
apontam que, após a aplicação de um método que possibilite a autorreflexão (Mini-
Cex), seguido da realização de um feedback entre docente e aprendiz, em
procedimento de exame urodinâmico, impacta positivamente na evolução do seu
aprendizado.
68
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
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6. CONCLUSÕES
Após a avaliação da competência clínica de médicos residentes de Urologia,
por meio da aplicação do Mini-Cex durante a realização do exame urodinâmico, de
modo geral foram identificadas no primeiro feedback as seguintes falhas: A)
Fornecimento de informações insatisfatórias sobre as hipóteses diagnósticas e
quadro clínico do paciente; B) Comunicação entre médico e paciente falha e rápida;
C) Dificuldades técnicas na realização do exame urodinâmico (introdução de sondas
e manejo do programa computadorizado). No segundo feedback, o pesquisador
observou que as falhas não se repetiram, apontando mudanças na qualidade
técnica do exame urodinâmico e na postura do paciente.
A confiabilidade e a consistência interna do conteúdo do Mini-Cex, foram
dadas pelos valores de Alpha de Cronbach, entre 0,8 e 0,9 da primeira para a
segunda avaliação, e também pela evidente melhora na qualidade técnica do exame
urodinâmico, observado pelo pesquisador. O tempo gasto na aplicação do Mini-Cex
apresentou uma média de 46 minutos na primeira avaliação e de 33 minutos na
segunda avaliação, o que o caracteriza como um instrumento de uso prático no
acompanhamento do desempenho de médicos residentes de Urologia, durante o
referido exame.
70
Avaliação de Competência Clínicade Médicos Residentes de Urologia na realização de exame urodinâmico por meio do Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-Cex)
71
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APENDICES
APÊNDICE 1 –TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA O
PARA O PACIENTE (REALIZAÇÃO DO EXAME URODINÂMICO PELO
PESQUISADOR)
Profissional nas Profissões da Saúde da PUC/SP, sob a orientação da
Prof. Dra. Gisele Regina de Azevedo, pretendo desenvolver o estudo “Avaliação do desempenho de médicos-residentes na realização do exame urodinâmico, utilizando o instrumento Mini-Cex”, que tem como objetivo avaliar o desempenho dos médicos-residentes na realização do exame urodinâmico, com o uso dos instrumento Mini-Cex.Para isso, solicito a sua autorização para que os médicos residentes assistam a realização do seu exame urodinâmico realizado por mim.
A U T O R I Z A Ç Ã O
Eu___________________________________________________________, RG ________________________________, declaro que entendi os objetivos da pesquisa supra citada, e concordo em participar. Entendo que nesta pesquisa, minha participação é de espontânea vontade e que será preservado o sigilo de minha identidade. Estou ciente de que os resultados gerais serão divulgados por meio de publicações científicas e apresentados em eventos dessa natureza. Assinatura do médico-residente: ____________________________ RG: __________________________ Assinatura do pesquisador: _______________________________ Data: ___/ ___ / ___ Contato: Rua Antônio Candido Pereira nº 21 - Térreo Bairro: Jardim Faculdade Sorocaba/SP CEP 18030-205 Fones: (15) 32111777 Comitê de Ética em Pesquisa da FCMS-PUC/SP (15) 3212-9896 “Este é um documento em duas vias, uma pertence a você e a outra deve ficar arquivada com o pesquisador”.
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APÊNDICE 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA O
PACIENTE (REALIZAÇÃO DO EXAME URODINÂMICO PELO MÉDICO
RESIDENTE)
Profissional nas Profissões da Saúde da PUC/SP, sob a orientação da Prof. Dra. Gisele Regina de Azevedo, pretendo desenvolver o estudo “Avaliação do desempenho de médicos-residentes na realização do exame urodinâmico, utilizando o instrumento Mini-Cex”, que tem como objetivo avaliar o desempenho dos médicos-residentes na realização do exame urodinâmico, com o uso dos instrumento Mini-Cex.Para isso, solicito a sua autorização para que o pesquisador possa observar o médico residente realizando o seu exame urodinâmico.
A U T O R I Z A Ç Ã O
Eu___________________________________________________________, RG ________________________________, declaro que entendi os objetivos da pesquisa supra citada, e concordo em participar. Entendo que nesta pesquisa, minha participação é de espontânea vontade e que será preservado o sigilo de minha identidade. Estou ciente de que os resultados gerais serão divulgados por meio de publicações científicas e apresentados em eventos dessa natureza. Assinatura do médico-residente: ____________________________ RG: __________________________ Assinatura do pesquisador: _______________________________ Data: ___/ ___ / ___ Contato: Rua Antônio Candido Pereira nº 21 - Térreo Bairro: Jardim Faculdade Sorocaba/SP CEP 18030-205 Fones: (15) 32111777 Comitê de Ética em Pesquisa da FCMS-PUC/SP (15) 3212-9896 “Este é um documento em duas vias, uma pertence a você e a outra deve ficar arquivada com o pesquisador”.
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APÊNDICE 3–TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA
PARTICIPAÇÃO DO MÉDICO RESIDENTE.
Profissional nas Profissões da Saúde da PUC/SP, sob a orientação da
Prof. Dra. Gisele Regina de Azevedo, pretendo desenvolver o estudo “Avaliação do desempenho de médicos-residentes na realização do exame urodinâmico, utilizando o instrumento Mini-Cex”, que tem como objetivo avaliar o desempenho dos médicos-residentes na realização do exame urodinâmico, com o uso dos instrumento Mini-Cex.Para isso, solicito a sua autorização para que o pesquisador possa observá-lo durante a realização do exame urodinâmico.
A U T O R I Z A Ç Ã O
Eu______________________________________________________________, RG ________________________________, declaro que entendi os objetivos da pesquisa supra citada, e concordo em participar. Entendo que nesta pesquisa, minha participação é de espontânea vontade e que será preservado o sigilo de minha identidade. Estou ciente de que os resultados gerais serão divulgados por meio de publicações científicas e apresentados em eventos dessa natureza. Assinatura do médico-residente: ____________________________ RG: __________________________ Assinatura do pesquisador: _______________________________ Data: ___/ ___ / ___ Contato: Rua Antônio Candido Pereira nº 21 - Térreo Bairro: Jardim Faculdade Sorocaba/SP CEP 18030-205 Fones: (15) 32111777 Comitê de Ética em Pesquisa da FCMS-PUC/SP (15) 3212-9896 “Este é um documento em duas vias, uma pertence a você e a outra deve ficar arquivada com o pesquisador”.
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ANEXOS
ANEXO 1 – APROVAÇÃO DO PROJETO PELO COMITÊ DE ÉTICA DA
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS E DA SAÚDE PUC/SP
84
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