ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES · L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) intervenant dans le processus des CCI peut être réalisée facilement selon la

ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

RAPPORT DE L’EXPÉRIMENTATION NATIONALE

AUDIT CLINIQUE CIBLÉ APPLIQUÉ AUX CHAMBRES À CATHÉTER IMPLANTABLES

JUIN 2006

Service évaluation des pratiques professionnelles

Audit clinique ciblé : Chambres à cathéter implantables

HAS/Service Évaluation des Pratiques/Juin 2006

- 2 -

Sommaire

1. Avant-propos ............................................................................................................... 3

2. Présentation du thème dans le contexte de l’audit clinique ciblé et l’évaluation des pratiques professionnelles ........................................................................................... 4

3. Déroulement de l’expérimentation ............................................................................... 6

3.1 Les ACC réalisés par région, par type d’ES et par catégorie de professionnels........ 6

3.1.1 Engagement dans la démarche décembre 2004.................................................................6 3.1.2 Participation au tour 1..........................................................................................................7 3.1.3 Participation aux tours 1 et 2 ...............................................................................................8 3.1.4 Rapports effectués ..............................................................................................................9

3.2 La formation organisée par la HAS............................................................................ 10

3.3 La planification du projet............................................................................................ 11

4. Les résultats et leur analyse par ACC ......................................................................... 12

5. Les actions d’amélioration mises en place par ACC.................................................... 21

5.1 Les actions portant sur l’organisation et la mise en place de la CCI.......................... 21

5.2 Les actions d’amélioration communes aux audits cliniques ciblés sur les actes de soins ................................................................................................................................ 22

5.2.1 Actions relatives à l’objectif de traçabilité.............................................................................22 5.2.2 Actions relatives à l’objectif de sécurité................................................................................24

5.3 Spécificité de l’audit clinique ciblé sur le retrait.......................................................... 24

6. Conclusion................................................................................................................... 25

6.1 Évolution de l’outil...................................................................................................... 25

6.2 Validation de la méthode et pour le thème de la CCI ................................................ 26

Annexes........................................................................................................................... 27

Annexe 1 – Fiche Méthode.............................................................................................. 27

Annexe 2 – Documents de l’expérimentation 2004-05 .................................................... 29

Annexe 3 – Documents (Source cédérom ACC 2005) .................................................... 39

Références ...................................................................................................................... 54

Participants...................................................................................................................... 55


HAS/Service Évaluation des Pratiques/ Juin 2006

- 3 -

1. Avant-propos

La méthode de l’audit clinique a été diffusée en France à partir de 1993 et appliquée à de nombreux thèmes médicaux et paramédicaux, avec le concours de professionnels de divers établissements de santé (1). En 2000-2001, le service d’évaluation des pratiques de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé a accompagné 28 établissements dans la France entière dans une démarche expérimentale d’audit clinique appliquée à « La qualité de l’utilisation et de la surveillance des chambres à cathéter implantables ». Ce thème a fait l’objet d’un guide d’évaluation (2). En septembre 2004, un programme d’audits cliniques ciblés (ACC) a été proposé aux établissements de santé déjà impliqués dans une démarche d’amélioration de la qualité, répondant ainsi à un objectif majeur de la deuxième procédure d’accréditation-certification des établissements de santé (ES) (3-5). La participation volontaire de tous les professionnels qui ont mené cet audit dans l’établissement de santé où ils exercent leur activité a permis d’expérimenter la méthode de l’audit clinique ciblé appliqué à cette pratique. Leur expérience a été une aide précieuse pour tous ceux qui voudront initier un projet d’amélioration de leur pratique dans ce domaine. Les résultats de ce premier tour d’audit ont fait l’objet d’une publication (6). Ce document présente les résultats de ces audits cliniques ciblés et leur analyse.



- 4 -

2. Présentation du thème dans le contexte de l’audi t clinique ciblé et l’évaluation des pratiques professionnelles

Dans la pratique médicale actuelle, l’utilisation de dispositifs veineux implantés (chambres à cathéter implantables : CCI) est indispensable. Elle offre un accès efficace et pratique pour l’administration de traitements itératifs ou de longue durée.

Plus de 40 000 dispositifs de ce type sont implantés chaque année et les bénéfices apportés ne doivent pas occulter les risques de complications pour les patients dont le taux se situe entre 12 et 25 %. Les complications peuvent être liées au matériel, à la technique de mise en place ou à l’utilisation par les professionnels.

Du fait de la diversité et du nombre d’utilisateurs, des recommandations de bonne pratique ont été élaborées en 2001 (7,8). Sur la base de ces recommandations, des référentiels ont été établis et ont donné lieu à des audits cliniques en 2001, réalisés dans 28 établissements de santé volontaires publics ou privés.

Les référentiels portaient sur l’ensemble du processus de prise en charge des CCI (depuis la préparation du patient avant la mise en place de la CCI, surveillance, manipulations…, jusqu’au retrait du dispositif de ponction). Il n’était pas fait de distinction entre les critères portant sur l’organisation et ceux qui évaluaient les pratiques professionnelles. L’exploitation des résultats des audits cliniques a abouti à plusieurs constats : - les patients sont des partenaires des professionnels dans la détection des incidents susceptibles

de se produire sur leur CCI et dans le suivi des manipulations réalisées à son niveau mais ils sont encore trop peu à être impliqués ;

- pour obtenir des améliorations dans la prise en charge des CCI, les efforts doivent être multidisciplinaires, incluant tous les professionnels intervenant sur le matériel à chaque phase du processus : depuis l’opérateur qui implante le matériel jusqu’aux infirmiers qui le manipulent et assurent sa maintenance ;

- la stratégie de prévention des complications doit intégrer le management des ressources (organisation, formation des professionnels, performance des matériels…).

C’est pourquoi, en 2004, dans le programme expérimental d’audits cliniques ciblés (ACC) un ACC (CCIorg) porte exclusivement sur les dispositions mises en place dans la structure de soins pour assurer une organisation adaptée à la prise en charge des CCI. Il représente un préalable à toute évaluation de pratique professionnelle sur le thème. L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) intervenant dans le processus des CCI peut être réalisée facilement selon la pratique de soins et/ou la catégorie professionnelle choisies. - un audit clinique, ciblé sur la mise en place de la CCI (CCImep), évalue la pratique de l’opérateur ; - trois audits cliniques, ciblés chacun d’eux, sur un acte de soins (une ponction : CCIpon ; une

manipulation : CCIman, un retrait du dispositif de ponction : CCIret) évaluent la pratique des professionnels paramédicaux.



- 5 -

Selon la méthodologie de l’ACC (cf. Fiche méthode en annexe), seuls les critères spécifiques au thème sont retenus pour élaborer les grilles. C’est pourquoi, sans vouloir minimiser l’importance des recommandations d’hygiène dans la prévention des complications infectieuses sur CCI, les critères concernant l’hygiène (préparation de champ opératoire, indications d’utilisation de gants stériles…) n’apparaissent pas dans les différents ACC. Quelques hygiénistes l’ont déploré et se sont retirés de l’étude. L’expérimentation menée en 2005 a permis de montrer l’intérêt des professionnels pour ce thème et la méthodologie proposée, la faisabilité et l’acceptabilité par les équipes (6). Les améliorations rapides et importantes obtenues par les équipes en font une méthode de choix pour l’évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé. Dans le cadre des nouvelles procédures de certification-accréditation, les audits cliniques ciblés sur le thème de la chambre à cathéter implantable permettent de répondre à l’obligation d’EPP du manuel. Six documents (rapports, articles) ont été analysés et confortent l’orientation posée lors de l’élaboration de ce référentiel (9-14).



- 6 -

3. Déroulement de l’expérimentation

3.1 Les ACC réalisés par région, par type d’ES et p ar catégorie de professionnels

3.1.1 Engagement dans la démarche décembre 2004

Répartition par région des établissements ayant choisi le thème des CCI en décembre 2004 (établissements ayant réalisé au moins la première évaluation).

Alsace 1

II D F 9

Lorraine 1

Rhône Alpes 1

P A C A 10

Haute Normandie 2

Champagne Ardenne 1

Bretagne 3

Pays de Loire 3

Limousin 2

Bourgogne 2

Basse Normandie 2

Centre 2

Auvergne 1

Franche Comté 1



- 7 -

Répartition des établissements ayant choisi le thème de la CCI selon leur type

Centres Hospitaliers

65%

EDS privés2%

CHU 20%

CLCC 11%

PSPH 2% Centres Hospitaliers

EDS privés

CHU

CLCC

PSPH

Répartition des coordonnateurs en établissements de santé selon leur catégorie professionnelle.

Médecins 33%

Pharmaciens 2%

Infirmiers 63%

Directeurs des soins 2% Médecins

Pharmaciens Infirmiers Directeurs des soins

3.1.2 Participation au tour 1

Plusieurs établissements n’ont pas réalisé la seconde évaluation pour des raisons diverses : - conformité maximale ne nécessitant pas de mesures d’amélioration ; - actions mises en place trop récemment pour pouvoir en attendre une amélioration ; - contraintes contextuelles ne permettant pas de poursuivre le projet.



- 8 -

3.1.3 Participation aux tours 1 et 2

ACC Tour 1 Tour 2 CCIorg 24 15 CCImep 19 14 CCIpon 32 30 CCIman 25 25 CCIret 25 25

Ce sont donc 87 % des équipes engagées dans cet ACC qui ont effectué les deux tours.

Nombre d’ACC réalisés par les établissements :

Nombre ACC

1

2

3

4

5

Nombre EDS

10

7

13

12

4

En fonction de leur contexte, les établissements choisissaient les ACC à réaliser. Sept d’entre eux ont réalisé un seul ACC : - 5 ont choisi la mise en place de la CCI ; - 1 a choisi l’organisation ; - 3 ont choisi la ponction ; - 1 a choisi la manipulation au niveau de la CCI. Quatre établissements ont réalisé l’ensemble des ACC proposés sur le thème pour diverses raisons : - évaluer le niveau de qualité suite aux actions d’améliorations déjà mises en place ; - développement de l’activité d’oncologie, intégration à un réseau de soins…

Les ACC pouvaient être réalisés dans des services distincts. Le même ACC pouvait être réalisé dans plusieurs services. Il est tenu compte de cette éventualité dans la suite du document. C’est pourquoi l’analyse précise quelquefois le nombre de services répartis dans le nombre d’établissements.



- 9 -

ACC choisis par les ES

32

2726

18

17

CCIpon

CCIman

CCIret

CCIorg

CCImep

À partir de notre expérience des audits cliniques antérieurs, il était conseillé, dans le protocole, de réaliser l’ACC portant sur l’organisation avant les ACC de pratique, pour plusieurs raisons : - l’audit de l’organisation est simple à réaliser ; - il nécessite le remplissage d’une seule grille ; - sa réalisation implique de réunir l’ensemble des professionnels concernés ; - les actions d’amélioration portant sur l’organisation sont des facteurs d’amélioration des pratiques

professionnelles. Dans plus de la moitié des établissements, l’ACC organisationnel n’a pas été réalisé alors qu’au moins un audit de pratique l’a été.

3.1.4 Rapports effectués

80 % des établissements ont adressé leur rapport à la Haute Autorité de santé à la fin de la démarche d’audit. Certains ont adressé un rapport par ACC, d’autres ont adressé un seul rapport pour l’ensemble des ACC choisis dans leur établissement.

Le rapport est une étape importante et indispensable de toute démarche d’amélioration des pratiques. Il permet de mettre en évidence l’engagement des professionnels, la rigueur de la démarche, les actions correctrices mises en place, les difficultés rencontrées et les actions qui restent à programmer. C’est un élément important de communication avec la direction et les instances. C’est un document nécessaire pour justifier auprès des experts visiteurs de la réalisation d’une action d’EPP dans le cadre de la certification-accréditation deuxième version. Enfin, c’est un document de référence pour la démarche qualité du service ou de l’établissement.



- 10 -

3.2 La formation organisée par la HAS

Une formation a été réalisée le 2 décembre 2004 par la HAS pour tous les coordonnateurs d’ACC des établissements volontaires. Un seul représentant de chaque établissement a été formé. Il était le coordonnateur de l’expérimentation et avait pour mission de mener l’audit ou les audits cliniques ciblés sur le thème choisi au sein de son établissement. La première partie de cette formation a présenté la méthode et le déroulement du programme expérimental à l’ensemble des établissements. Les référents ACC, thème et méthode, ont assuré en ateliers la seconde partie spécifique des 8 thèmes proposés. 43 coordonnateurs ont participé à l’atelier CCI, en fonction du thème choisi par son établissement. Ces ateliers avaient pour objectif de présenter, dans chaque thème, les référentiels et la partie spécifique du cédérom. La discussion entre formateurs et formés a permis aux coordonnateurs de s’approprier l’outil proposé (référentiel : grille, guide, protocole) et la manipulation du cédérom : diaporama et grille en fonction des ACC choisis dans leur établissement.



- 11 -

3.3 La planification du projet

Calendrier de l'expérimentation de l'Audit Clinique Ciblé

01-d

éc-0

4

31-d

éc-0

4

30-ja

nv-0

5

01-m

ars-

05

31-m

ars-

05

30-a

vr-0

5

30-m

ai-0

5

29-ju

in-0

5

29-ju

il-05

28-a

oût-

05

Formation du 2 décembre 2004

Préparation de l'audit clinique cibléPrésentation du/des référentiel(s) aux équipes et

aux instancesPremière évaluation

Traitement et analyse des résultats, propositionde plan d'actions d'amélioration

Actions d'amélioration et suivi

Deuxième évaluation

Traitement et analyse des résultats

Rapport d'ACC Envoi du rapport d'ACC et de la fiche

d'évaluation Restitution à l'Anaes

Réalisé (jours) A faire (jours)

Document issu du cédérom expérimental, élaboré par l’Anaes en 2004. La planification du projet a été un élément important de sa réussite. Elle a permis aux coordonnateurs de réaliser la démarche dans le temps imparti, ce qui a permis l’aboutissement du projet. Elle constitue un élément important de la gestion du projet qui fait partie intégrante de la méthode.



- 12 -

4. Les résultats et leur analyse par ACC

� CCIorg L’audit organisationnel a la particularité d’évaluer très rapidement (une seule grille à renseigner par établissement) les dispositifs mis en œuvre pour assurer aux patients des conditions favorables à l’implantation et aux manipulations d’une CCI.

Document généré à partir d’un outil issu du cédérom expérimental, élaboré par l’Anaes en 2004.

Pourcentage de conformité selon les critères sur l’ensemble des établissements 24 établissements ont réalisé la première évaluation. 15 ont réalisé les deux évaluations. Un seul établissement (soit 4 % des ES) avait une conformité à 100 % à tous les critères à la première évaluation (il n’a pas réalisé de seconde évaluation). Ils étaient 4 (soit 26 %) à la seconde évaluation. 5 établissements n’avaient pas de protocole de mise en place d’une CCI (NA en C9) au moment de la première évaluation. La variation des critères 9 et 10 n’est pas à prendre en compte dans le cadre de l’expérimentation. Certains établissements ayant comptabilisé les audits cliniques ciblés en cours et d’autres pas. Les audits de pratique se réalisent par auto-évaluation du professionnel au moment où il réalise l’acte. L’auto-évaluation, outre son caractère pédagogique, induit des améliorations immédiates de la pratique professionnelle.

TOURS 1 + 2 - % OUI (par rapport au total OUI + NON)

0% 25% 50% 75% 100%

C1 - POSE DE CCI DANS SALLEHABILITEE

C2 - SALLE EQUIPEE D'UNAPPAREIL DE RADIO

C3 - IDE FORME(E)S A LAMANIPULATION DES CCI

C4 - SYSTEME DE TRAÇABILITE DESCCI EN PLACE

C5 - DOCUMENT INFO PATIENTSDISPONIBLE

C6 - SYSTEME DE SIGNALEMENTD'INCIDENT EN PLACE

C7 - ENQUETES D'INCIDENCE DES INSUR CCI

C8 - RECENSEMENT DESCOMPLICATIONS INSTITUE

C9 - AUDIT DE PRATIQUE SUR LAPOSE REALISE DANS LES 3 ANS

C10 - AUDIT DE PRATIQUE SUR LESMANIPULATIONS REALISE DANS

LES 3 ANS

1er TOUR % OUI 2ème TOUR % OUI

Critères : intitulés

courts



- 13 -

� CCImep Cet audit clinique est ciblé sur la qualité de la mise en place des CCI par l’opérateur. L’objectif recherché est d’assurer au patient la fonctionnalité en toute sécurité de sa CCI.


Pourcentage de conformité selon les critères sur l’ensemble des établissements

19 établissements ont analysé 474 mises en place de CCI au premier tour. 14 établissements en ont analysé 369 au second tour. 3 établissements ont répondu OUI à l’ensemble des critères au premier tour. 4 établissements de plus obtiennent une conformité maximale à l’ensemble des critères au second tour. Au premier tour, tous les critères relatifs à la technique obtiennent des scores supérieurs à 90 %. Le critère le plus déficitaire (C8) concerne la mention, dans le compte rendu, du reflux sanguin et/ou de la perméabilité du cathéter.


0% 25% 50% 75% 100%

C1 - PONCTION EN DEHORS DE L'ANGLECOSTO-CLAVICULAIRE

C2 - POSITION KT VERIFIEE PARRADIO AVANT RACCORDEMENT

C3 - SOLIDITE DE CONNEXION KT /CHAMBRE VERIFIEE

C4 - EXISTENCE DU REFLUX SANGUINCONTROLEE

C5 - RINÇAGE DU KT PAR SERUM PHY+/- HEPARINE

C6 - DISPOSITIF COMPLET VERIFIEPAR RADIO THORAX

C7- SYSTEME D'INJECTION EN PLACESI NECESSAIRE

C8 - REFLUX ET/OU PERMEABILITEMENTIONNES DANS LE CR


Critères : intitulés courts



- 14 -

Tour 1 (sur les 14 établissements qui ont réalisé les deux tours)

CONFORMITE SELON LES CRITERES

67

20

100

56

13

59

0

100 100 100

90 92

100 100 100 10097

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8

CRITERES

%

Mini Médiane Maxi

Répartition du pourcentage de conformité selon les critères par services.

(Rappel : la médiane est la valeur de l’observation qui sépare une série ordonnée en 2 parties égales). Au second tour, en dehors du critère 2 (contrôle radiologique du cathéter avant raccordement), tous les critères se sont encore améliorés et avoisinent le niveau maximal de conformité.

Tour 2 (sur les 14 établissements qui ont réalisé les deux tours)

Répartition du pourcentage de conformité selon les critères par services


100

17

100

77

33

77

100 100 100 100100 1009797

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8

CRITERES

%

Mini Médiane Maxi



- 15 -

�� CCIpon Cet audit clinique est ciblé sur la qualité de la ponction du septum par l’infirmier. Deux objectifs sont recherchés : - assurer la sécurité du patient lors de la ponction ; - assurer la traçabilité de l’acte réalisé.


Pourcentage de conformité selon les critères sur l’ensemble des établissements

32 services répartis dans 29 établissements ont étudié 813 ponctions au premier tour. 30 services répartis dans 27 établissements ont étudié 724 ponctions au second tour. Au premier tour, 14 services (soit 56 %) répartis dans 11 établissements sont entièrement conformes à la pratique attendue pour répondre à l’objectif de sécurité lors de la ponction. Le critère 10 évaluant la traçabilité du geste dans le carnet de surveillance de la CCI est très déficitaire (30 % de conformité). Il est conforme à 100 % dans un établissement.


0% 25% 50% 75% 100%

C1 - ETAT CUTANE VERIFIE AVANTPONCTION

C2 - PONCTION AVEC AIGUILLE DEHUBER

C3 - MAINTIEN DE LA CHAMBRE ENTRELES DOIGTS AVANT PONCTION

C4 - REFLUX VERIFIE AVANTVERIFICATION DE PERMEABILITE DU

KT

C5 - VERIFICATION PERMEABILITE KTET ABSENCE DE GONFLEMENT

C6 - INJECTION PAR SERINGUE D'AUMOINS 10 ML

C7 - RINCAGE FINAL PAR SERUM PHY+/- HEPARINE

C8 - RETRAIT D'AIGUILLE AVEC

PRESSION POSITIVE

C9 - GESTE REALISE MENTIONNE DANSLE DOSSIER

C10 - GESTE REALISE MENTIONNE

DANS LE CARNET DE SURVEILLANCE





- 16 -

Tour 1 (sur les 30 services qui ont réalisé les deux tours)


8793

7

77 77

50

1813

0

100 100 100 100 100 100

19

100 100 100 10097 97

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10

CRITERES

%

Mini Médiane Maxi


Au second tour, 22 services (soit 73 %) répartis dans 19 établissements sont entièrement conformes à la pratique attendue pour répondre à l’objectif de sécurité lors de la ponction. Il faut mentionner la progression du pourcentage de conformité des critères évaluant la traçabilité du geste réalisé au niveau de la CCI. La traçabilité dans le dossier obtient un score de 96 %. 9 services (soit 30 %) répartis dans 7 établissements atteignent la conformité maximale aux deux critères de traçabilité.


CONFORM ITE SELON LES CRITERES

10 0

8 6

3

77

0 0

4 1

0

10 0 10 0 10 0 10 0 10 0

6 9

10 0 10 0 10 0 10 09 79 7 9 7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

C 1 C 2 C 3 C 4 C 5 C 6 C 7 C 8 C 9 C 10

C R IT ER ES

M ini M édiane M axi

Répartition du pourcentage de conformité selon les critères par services.



- 17 -

� CCIman Cet audit clinique est ciblé sur la qualité des manipulations par l’infirmier. Deux objectifs sont recherchés : - assurer la sécurité du patient lors des manipulations au niveau de la ligne de perfusion ; - assurer la traçabilité de l’acte réalisé. Le critère 4 (utilisation de compresses imbibées d’un antiseptique pour la manipulation de la ligne de perfusion), initialement absent de la grille en raison de son caractère non spécifique à la CCI, a été ajouté à la demande des établissements qui ont testé cet ACC afin de renforcer la réalisation de cette pratique.


Pourcentage de conformité selon les critères sur l’ensemble des établissements 25 services répartis dans 23 établissements ont étudié 653 manipulations au premier tour et 635 au second tour. Au premier tour, 7 services (soit 28 %) sont entièrement conformes à la pratique attendue pour répondre à l’objectif de sécurité lors de la manipulation. Seul le critère 1 (vérification du reflux avant injection) obtient un score de 73 % de conformité, les autres critères allant de 84 à 88 %. Le critère 8 évaluant la traçabilité du geste dans le carnet de surveillance de la CCI est déficitaire (43 % de conformité). Le fait de noter toutes les manipulations dans le carnet de surveillance ne se justifie pas dans tous les services, pour toutes les manipulations. Dans seulement 13 % des observations, la traçabilité des manipulations était définie.


0% 25% 50% 75% 100%

C1 - REFLUX VERIFIE AVANTINJECTION MEDICAMENTEUSE

C2 - PERMEABILITE VERIFIEE PARSOLUTION NON MEDICAMENTEUSE

C3 - ABSENCE GONFLEMENT SOUS-CUTANE VERIFIE APRES RINÇAGE

C4 - COMPRESSES IMBIBEESD'ANTISEPTIQUE

C5 - INJECTION PAR SERINGUE D'AUMOINS 10 ML

C6 - RINÇAGE FINAL PAR SERUM PHY+/- HEPARINE

C7 - GESTE REALISE MENTIONNE DANSLE DOSSIER

C8 - GESTE REALISE MENTIONNE DANSLE CARNET DE SURVEILLANCE





- 18 -


C ON F OR M IT E SELON LES C R IT ER ES

4

4 7 5 0

7

5 3

0

4 0

0

9 09 6

10 0 9 7

18

10 0 10 0 10 0 10 0 10 0 10 0

8 99 7

9 3

0

10

2 0

3 0

4 0

50

6 0

70

8 0

9 0

10 0

C 1 C 2 C 3 C 4 C 5 C 6 C 7 C 8

C R IT ER ES

M ini M édiane M axi

Répartition du pourcentage de conformité selon les critères par services Au second tour, 12 services (soit 48 %) répartis dans 10 établissements sont entièrement conformes à la pratique attendue pour répondre à l’objectif de sécurité lors des manipulations. 6 d’entre eux obtiennent également une conformité à 100 % aux critères 7 et 8 évaluant la traçabilité du geste. De même que pour l’ACC de la ponction, le pourcentage de conformité de ces critères a progressé.



21

60

80

90

77

86

68

0

100 100 100

43

100 100 100 100 100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8

CRITERES

%

Mini Médiane Maxi

Répartition du pourcentage de conformité selon les critères par services Les professionnels, dans des situations similaires, ont répondu différemment au critère 1 concernant la recherche du reflux et au critère 6 sur la notion de rinçage final. La notion d’utilisation d’héparine pour les rinçages n’a pas lieu d’être. À la lumière des différents échanges avec les coordonnateurs, le niveau d’exigence de ces critères a été précisé dans le guide 2006.



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� CCIret Cet audit clinique est ciblé sur la qualité de la pratique du retrait d’un dispositif d’injection du septum par l’infirmier. Deux objectifs sont recherchés : - assurer la sécurité du patient et du soignant lors du retrait d’un dispositif d’injection ; - assurer la traçabilité de l’acte réalisé.


Pourcentage de conformité selon les critères sur l’ensemble des établissements 25 services répartis dans 22 établissements ont étudié 714 retraits au premier tour et 601 au second tour. Au premier tour, aucun établissement n’obtient 100 % de conformité à la pratique attendue pour répondre à l’objectif de sécurité lors du retrait. La technique du retrait en pression positive (critère 2) est réalisée dans 83 % des cas. 13 établissements sur 25 (soit 52 %) obtiennent 100 % de conformité à ce critère. Un dispositif de sécurité (critère 3) est utilisé dans 38 % des retraits. 2 établissements sur 25 obtiennent 100 % de conformité à ce critère. Le critère 6 évaluant la traçabilité du geste dans le carnet de surveillance de la CCI est déficitaire (18 % de conformité).


0% 25% 50% 75% 100%

C1 - RINÇAGE FINAL AVEC SERUM

PHY +/- HEPARINE

C2 - RETRAIT D'AIGUILLE AVECPRESSION POSITIVE

C3 - UTILISATION D'UNDISPOSITIF DE SECURITE

C4 - PANSEMENT STERILEOCCLUSIF

C5 - GESTE REALISE MENTIONNEDANS LE DOSSIER

C6 - GESTE REALISE MENTIONNE

DANS LE CARNET DE SURVEILLANCE





– 20 -



93

21

0

33

0 0

100

27

100

13

100 100 100 100

83

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

C1 C2 C3 C4 C5 C6 CRITERES

%

Mini Médiane Maxi

Répartition du pourcentage de conformité selon les critères par services Au second tour, 9 services (soit 36 %) répartis dans 8 établissements sont entièrement conformes à la pratique attendue pour répondre à l’objectif de sécurité lors des manipulations. 3 d’entre eux obtiennent également une conformité à 100 % aux critères 5 et 6 évaluant la traçabilité du geste. De même que pour l’ACC de la ponction et de la manipulation, il faut mentionner la progression du pourcentage de conformité de ces critères.



21

60

80 90

77 86

68

0

100 100 100

43

100 100 100 100 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 CRITERES

%

Mini Médiane Maxi


Le niveau d’exigence de conformité au critère 1 (rinçage du dispositif implanté) est rappelé lors des échanges entre coordonnateurs. La notion d’utilisation d’héparine pour les rinçages n’a pas lieu d’être. La conformité du critère 3 concernant l’utilisation de dispositifs de sécurité lors du retrait progresse mais est freinée, faute de disposer d’un matériel pratique et efficace. Cet aspect est à prendre en compte dans l’organisation de la prise en charge des CCI.



- 21 -

5. Les actions d’amélioration mises en place par AC C

5.1 Les actions portant sur l’organisation et la mi se en place de la CCI Les expériences des établissements apparaîtront entre guillemets « ». La réactivité des équipes s’est manifestée sous différentes formes : - « Certaines mauvaises pratiques ont été corrigées par le simple fait d’avoir réalisé l’auto-

évaluation (ex. : utilisation de seringues d’un volume inférieur à 10 ml) » ; - « Des objectifs rapides ont été arrêtés : améliorer la traçabilité et uniformiser les pratiques » ; - « Différents groupes de travail sur les actions d’amélioration ont été constitués à la suite du

premier tour et poursuivent leurs projets ». Les actions d’amélioration mises en place par les établissements sont en lien direct avec les objectifs de chaque audit clinique ciblé.

� Audit clinique ciblé sur l’organisation : CCIorg

Les actions les plus fréquemment mises en place concernent :

- La formation des professionnels par l’appropriation des recommandations de bonne pratique, le

respect des protocoles, les actions de formation : • « Séances d’information-formation des professionnels » ; • « Formation réalisée auprès de tout nouvel IDE validée par le CLIN » ; • « Accompagnement de tout nouveau personnel IDE par une IDE référente » ; • « Fiche d’acquisition des gestes spécifiques au service pour tout nouvel IDE » ; • « Inscription au plan de formation de sessions de formation des IDE à la manipulation des

CCI » ; • « Information des IDE sur la nécessité de déclarer, par l’intermédiaire du système de

signalement d’incident de l’établissement, tout incident survenant sur CCI. Ces déclarations alimentent un tableau de bord tenu par le cadre de santé du service. Informations utilisées pour faire des statistiques, des enquêtes d’incidence, indicateurs… ».

- L’organisation

• « Mise en place d’une procédure de recensement des complications liées aux CCI » ; • « Rédaction, réactualisation de protocoles de pose et de manipulation des CCI » ; • « Réorganisation des plannings opératoires afin de permettre la mise à disposition d’un

amplificateur de brillance lors des mises en place des CCI » ; • « Une clarification dans le projet médical : la prise en charge des patients pour

chimiothérapie est recentrée sur 2 services » ; • « Définition de la périodicité des audits en réunion du CLIN ».

- Les moyens de s’assurer de la pérennisation des résultats des actions mises en place

• « Groupe de travail pour élaborer une méthodologie d’enquête d’incidence des infections nosocomiales sur CCI et recensement des complications » ;

• « Mise à jour de la fiche de suivi des CCI, du recensement des complications, du recueil de données concernant les incidents sur CCI » ;

• « Actions de communication au sein des services et de l’établissement (conférences, posters) ».



– 22 -

� Audit clinique ciblé sur la mise en place de la CCI CCImep

Les actions ne portent pas sur les gestes techniques. Les plus fréquemment citées concernent :

- La traçabilité pour assurer la sécurité et la continuité des soins :

• « Mentionner sur la fiche de demande de mise en place de CCI : laisser en place un dispositif de perfusion » ;

• « Uniformisation d’une fiche de liaison bloc-services » ; • « Cases à cocher dans le compte rendu opératoire pour les éléments de continuité des soins

et de traçabilité des informations » ; • « Mentionner dans le protocole de pose d’une CCI la remise du carnet de suivi de la CCI au

patient ». - L’organisation

• « Création/actualisation du protocole de mise en place d’une CCI » ; • « Logigramme spécifique de prise en charge du processus de mise en place d’une CCI ».

5.2 Les actions d’amélioration communes aux audits cliniques ciblés sur les actes de soins

Elles concernent les ponctions, manipulations et retraits : CCIpon, CCIman, CCIret.

5.2.1 Actions relatives à l’objectif de traçabilité

Les trois audits ciblés sur la pratique d’actes réalisés par les infirmiers au niveau de la CCI ont la particularité de viser, outre la sécurité des patients et des professionnels, la traçabilité des actes réalisés sur la CCI. L’expérimentation menée en 2000-2001 sur le thème de la CCI avait engendré peu d’actions sur la traçabilité des gestes, notamment dans le carnet de surveillance de la CCI. Les raisons invoquées étaient le manque de temps pour des retranscriptions, des outils inadaptés et l’irréalisme de la recommandation car les patients n’apportaient jamais le carnet de surveillance de la CCI. Au travers de l’expérimentation de 2005, une évolution importante de la perception de la notion de traçabilité transparaît dans les trois audits cliniques, ciblés sur les actes de soins. La traçabilité des gestes réalisés au niveau de la CCI n’est plus considérée comme une preuve de la réalisation d’un acte mais comme un élément essentiel de la continuité des soins. L’importance de la traçabilité intrahospitalière s’étend aux secteurs extrahospitaliers (soins à domicile, développement des prises en charge dans le cadre de réseaux). Les patients sont reconnus comme des partenaires de soins et sont sollicités pour participer au suivi et à la traçabilité de la CCI.

Les actions d’amélioration de la traçabilité portent sur : - La formation

Des actions d’information et d’éducation des patients pour qu’ils participent à la continuité des soins et des actions de formation-information des professionnels (par l’appropriation des recommandations de bonne pratique, le respect des protocoles, les actions de formation) dans les établissements et les secteurs de soins à domicile afin que : • Le carnet de surveillance de la CCI soit remis au patient dès la mise en place de la CCI ; • Le carnet de surveillance soit demandé au patient par les professionnels afin qu’ils y

mentionnent les actes ;



- 23 -

• Le patient soit en mesure de présenter le carnet de surveillance lorsqu’un geste doit être

réalisé sur la CCI : - « Sensibilisation des patients, campagnes d’information pour qu’ils apportent leur carnet de

surveillance », - « Information des patients et remise d’un nouveau carnet s’il a été égaré », - « Information des professionnels en établissement et en secteur libéral sur l’importance de

la traçabilité pour le suivi du dispositif (par courrier et à l’occasion des journées de formation) »,

- « Information des infirmiers de bloc afin qu’ils remettent le carnet de surveillance au patient dès la mise en place de la CCI ».

- Les supports d’enregistrement et les modalités de réalisation de la traçabilité (en fonction de geste

et du lieu de soins) dans l’établissement et en collaboration avec les secteurs extrahospitaliers : - « Réalisation ou mise à jour de procédures de traçabilité des actes réalisés sur les CCI.

Intégration dans les protocoles » ; - « Acte mentionné à la fin du traitement en hospitalisation complète et acte tracé

immédiatement en ambulatoire » ; - « Fiche de liaison remplie en fin de cure » ; - « Document informatisé unique sur l’établissement. Document mis à jour imprimé et remis

au patient à sa sortie » ; - « Optimisation et utilisation des supports existants (fiches, diagrammes des soins…) » ; - « Formalisation d’un carnet de suivi spécifique et facile à s’approprier » ; - « Fiche de suivi spécifique pour les actes réalisés en interne ».



– 24 -

5.2.2 Actions relatives à l’objectif de sécurité

- La formation spécifique aux gestes techniques (immédiate et dans le cadre d’un programme de formation) :

• Formation réalisée auprès de tout nouvel IDE validée par le CLIN ; « Actions de formation auprès des IDE en poste, des nouveaux arrivants et des remplaçants ponctuels aux bonnes pratiques de ponction ; manipulation et retrait en pression positive » ;

• « Rappel de règles de bonnes pratiques lors de la restitution des résultats de l’ACC dans les services » ;

• « Réactualisation et diffusion des protocoles CCI » ; • « Remise à jour des connaissances sur le reflux et la perméabilité » ; • « Nouvelle réflexion en équipe sur le soin en lui-même pour uniformiser les pratiques ».

- L’organisation :

• « Concertation avec la pharmacie centrale afin que l’ensemble des injecta soient préparés dans des seringues de 10 ml » ;

• « Formalisation de procédures communes » ; • « Formalisation carnet de suivi » ; • « Travail de groupe en cours sur les procédures, protocoles, pratiques ».

- Les moyens de s’assurer de la pérennisation des résultats des actions mises en place :

• « Mise à jour du système de surveillance et de suivi des CCI ».

5.3 Spécificité de l’audit clinique ciblé sur le re trait - L’organisation dans le cadre de la prévention des accidents avec exposition au sang et liquides

biologiques : • « Réactualisation du protocole de retrait d’un dispositif de ponction d’une CCI » ; • « Réactualisation du protocole de pansement s’appliquant à la CCI (stérile et occlusif) » ; • « Acquisition de dispositifs de ponction sécurisés (implication du pharmacien) » ; • « Test de dispositifs de retrait ».



- 25 -

6. Conclusion

6.1 Évolution de l’outil

Les professionnels de terrain ont réalisé l’expérimentation et échangé avec leurs coordonnateurs en établissements de santé avec le soutien des référents méthodes régionaux.

Cette coordination et les échanges lors des ateliers pendant la restitution nationale du 23 juin 2005 ont abouti à des modifications des grilles et à des précisions complémentaires dans les guides des ACC CCI. C’est donc un outil affiné au contact des professionnels de terrain qui est mis à disposition des professionnels des établissements de santé : Bon de commande_CDRACC.doc.

� Audit clinique ciblé sur l’organisation : CCIorg Grille : Un critère concernant la sécurité des professionnels lors du retrait du dispositif de ponction complétera la grille de critères proposée lors de l’expérimentation : mise à disposition de dispositifs de sécurité lors du retrait est ajouté. Guide : Précisions sur ce nouveau critère.

� Audit clinique ciblé sur la mise en place de la CCI : CCImep Grille : trois nouveaux critères La voie d’abord sous-clavière, utilisée dans 30 % des observations, a été remise en question lors des différents échanges avec les coordonnateurs en établissements. Les sociétés savantes recommandent de privilégier une autre voie d’abord. La notion d’éloignement du septum des zones d’incision ou de suture. Afin d’optimiser l’utilisation du carnet de surveillance de la CCI, il devra être remis au patient dès la sortie du bloc opératoire. Guide : Précisions dans le guide concernant la voie d’abord, le contrôle radiographique, les critères ajoutés.

� Audit clinique ciblé sur la ponction : CCIpon Quelques établissements ont fait part de leur étonnement sur le niveau d’exigence des critères, l’estimant trop faible. L’expérimentation a montré que les critères avaient encore un potentiel d’amélioration. Le travail en groupe dans les services a mis en évidence des gestes non totalement maîtrisés. Grille : - Reflux, perméabilité et absence de gonflement feront chacun l’objet d’un critère. - Les critères concernant le rinçage final et le retrait d’aiguille ne sont pas pertinents dans l’ACC de

la ponction. Ils ont été retirés.

� Modifications communes aux audits cliniques ciblés sur les actes de soins (ponction, manipulation, retrait) : CCIpon, CCIman et CCIret

Grille : - La notion d’utilisation d’héparine est retirée. Guide : Précisions concernant la traçabilité des gestes.



– 26 -

6.2 Validation de la méthode et pour le thème de la CCI

62 % des ES qui se sont engagés sur le programme d’ACC ont mené à bien l’expérimentation dans les temps impartis, ce qui nous a convaincus de la faisabilité et acceptabilité de la méthode.

Le temps réduit entre les deux évaluations n’a pas été un obstacle majeur à la mise en place d’actions d’amélioration, y compris celles qui portaient sur l’organisation.

Les actions immédiates mises en œuvre au sein des services par les professionnels ont permis d’améliorer rapidement le niveau de qualité et de sécurité des soins.

Nous avons constaté également que des actions à plus long terme étaient nécessaires. Pour qu’elles puissent être engagées, elles demandent à être intégrées dans l’organisation générale de la CCI afin que la démarche soit institutionnalisée. Ce niveau dépasse le cadre du service et justifie la réalisation de l’ACC portant sur l’organisation durant la même période que celle des ACC de pratiques.

Les nombreuses actions en faveur de la qualité de la traçabilité et l’implication dans des patients dans sa réalisation ont montré le réalisme des critères.

L’expérimentation a permis de juger de la faisabilité et l’acceptabilité de la méthode en général (voir Annexe : la fiche méthode « Audit clinique ciblé ») et de son applicabilité sur le thème de la CCI.

Ils l’ont dit :

« Un sentiment de fierté des soignants d’exercer dans un établissement volontaire pour développer l’évaluation des pratiques ».

« Une sensibilisation concrète des soignants et des médecins à la deuxième version de l’accréditation ».

« Une méthodologie et des outils pour réaliser d’autres ACC… et développer la démarche qualité au sein de l’établissement ».

L’enthousiasme des équipes qui ont participé à l’expérimentation nous a incités à diffuser cette méthode à l’ensemble des professionnels de santé Audit clinique ciblé (synthèse).



- 27 -

Annexes

Annexe 1 – Fiche Méthode

AUDIT CLINIQUE CIBLÉ (ACC)

1re intention approche par comparaison Définition Méthode d’évaluation qui permet à l’aide d’un nombre limité de critères déterminés de comparer les pratiques de soins à des références admises en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins avec l’objectif de les améliorer. L’audit clinique ciblé est un audit clinique au cycle complet permettant un traitement plus rapide des données et des résultats.

Champ application Les pratiques professionnelles, pour lesquelles il existe un référentiel ou au minimum un accord professionnel permettant de le construire, et un fort potentiel d’amélioration des pratiques cliniques, organisationnelles ou des soins. Objectifs

� Mesurer l’écart entre la pratique et la référence grâce à un nombre limité de critères, sélectionnés en fonction des besoins de l’établissement et/ou des services qui le mettent en œuvre.

� Réduire le temps de réalisation de l’audit clinique pour améliorer la réactivité des équipes (6 mois environ).

� Définir et mettre en œuvre rapidement des mesures correctives ou des actions d’amélioration, accessibles et en nombre limité.

� S’assurer de l’efficacité des actions d’amélioration. Synonymes, variantes et produits dérivés Quick audit, rapid audit, mini audit, méthode d’évaluation par critères explicites. Origine Méthode dérivée de l’audit clinique. L’Anaes a développé une expérience importante de l’audit clinique en accompagnant plus de 300 établissements. Au décours de ces travaux il est apparu nécessaire de construire une méthode d’évaluation des pratiques professionnelles permettant une réactivité plus importante des équipes et des ACC plus rapprochés. Le programme expérimental ACC mené en 2005 a montré que l’ACC était une méthode d’amélioration de la qualité acceptable, faisable, efficace et valide, dans les 8 thèmes, et les 27 ACC proposés (cf. rapports par thème sur le site de la HAS). Ressources nécessaires Soutien d’un ou plusieurs professionnels formés à la méthode de l’ACC ou de l’audit clinique. Le cédérom ACC 2005 mis à disposition des professionnels sur le site de la HAS. Conditions de réussite

� Sélectionner un segment du processus de prise en charge des patients ciblé sur un métier, un acte de soin, un aspect organisationnel ou transversal, une étape de la prise en charge médicale (diagnostique, thérapeutique, information, surveillance…).

� Sélectionner un nombre limité, mais suffisant, de critères (entre 4 et 12), choisis en fonction du ou des objectifs choisis (conformité à la réglementation, à des recommandations de pratique clinique avec un haut niveau de preuve, potentiel d’amélioration, problématique de santé publique, sécurité du patient…).

� Définir un objectif ciblé sur l’amélioration de la pratique et non sur l’évaluation des personnes, ni sur un problème complexe d’organisation.

� Choisir un responsable de projet ayant une légitimité professionnelle.



– 28 -

Description La méthode comporte 6 étapes, et pourrait idéalement se poursuivre par une septième : un suivi d’indicateurs ou un (des) tour(s) d’ACC supplémentaire(s). • Étape 1 PLAN : planifier, organiser

Choix du thème : - choix du thème à partir de référentiels validés, en fonction de la fréquence de la pratique,

du risque encouru par le patient et du potentiel d’amélioration ; - champ de l’étude : nombre d’unités de soins impliquées ; - constitution du groupe de travail et nomination du chef de projet ; - réalisation d’une information sur le projet auprès des professionnels.

Choix des critères - choix d’un ou plusieurs référentiel(s) d’ACC existants sur le thème choisi ; - s’il n’existe pas de référentiel d’ACC, la sélection des critères dans le référentiel existant

se fait selon les objectifs de l’établissement ou du service et des répercussions sur la qualité et la sécurité du service rendu au patient ;

- construction des grilles de recueil de données et du guide qui les accompagne. Élaboration du protocole d’étude soit la détermination : - des critères d’inclusion et d’exclusion ; - du type d’étude (rétrospective ou prospective) ; - du mode de recueil des données et des sources d’information ; - de la taille de l’échantillon ; - et de la période d’évaluation. Test de la feuille de recueil de données et réajustement le cas échéant. Planification de la démarche (diagramme de type Gantt). Organisation d’une réunion d’information pour toutes les unités concernées par l’ACC.

• Étape 2 DO : Recueil des données (premier tour d’audit T1) - Remplissage d’une grille de recueil des données pour chaque pratique évaluée. - Suivi de l’évolution du recueil des données.

• Étape 3 CHECK : Analyse des résultats du premier tour d’ACC - Traitement des données recueillies : calcul de l’écart entre les pratiques (valeurs

observées des critères) et le référentiel (valeur attendue des critères ou standard). - Analyse des résultats. - Recherche des causes des écarts. - Définition des axes d’amélioration. - Rédaction du rapport du premier tour d’audit.

• Étape 4 ACT : Plan d’actions d’améliorations - Nomination d’un responsable par action et réalisation d’une fiche action. - Élaboration d’un calendrier de réalisation des actions. - Planification de la période de réévaluation.

• Étape 5 Nouveau recueil de données (second tour d’audit T2)

• Étape 6 Analyse des résultats du second tour d’ACC - Analyse des résultats. - Comparaison avec les résultats du premier tour. - Recherche des causes des écarts résiduels.

• Étape 7 idéalement : mesure de l’impact des actions correctives, sur la base des

résultats de la réévaluation. - Mise en place de nouvelles actions d’améliorations, si des écarts persistent. - Mise en place d’indicateurs pour suivre l’amélioration induite.



- 29 -

Annexe 2 – Documents de l’expérimentation 2004-05

GRILLE DE RECUEIL DES DONNÉES Audit organisationnel : l’organisation n° 1 (CCIorg )

À remplir une fois par établissement/ou secteur d’activité en équipe pluridisciplinaire Date : … Établissement/secteur d’activité : …

Nom du coordonnateur : …

OBJECTIF : assurer une organisation adaptée et pérenne à l’implantation et aux manipulations d’une CCI

N° CRITERES OUI NON NA COMMENTAIRES

1 La CCI est posée dans une salle habilitée à cet usage � � �

2 La salle de pose est équipée d’un appareil de radioscopie � � �

3 Les infirmiers(ères) sont formé(e)s à la manipulation des CCI � �

4 L’établissement a mis en place un système de traçabilité des CCI � � �

5 Un document minimal d’information sur les CCI, destiné aux patients, est disponible � �

6 Il existe un système de signalement d’incident ou de risque d’accident pouvant survenir avec le matériel

� �

7 Des enquêtes d’incidence des infections nosocomiales sur CCI sont menées à périodicité définie

� �

8 Un recensement des complications liées à une CCI est institué dans l’établissement � �

9 Le protocole de mise en place de CCI a fait l’objet d’un audit de pratique dans les trois dernières années

� � �

10 Le protocole de manipulation au niveau d’une CCI a fait l’objet d’un audit de pratique dans les trois dernières années

� � �



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GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE DE RECUEIL Audit organisationnel : l’organisation n° 1 (CCIorg )

À remplir une fois par établissement/ou secteur d’activité en équipe pluridisciplinaire

OBJECTIF : assurer une organisation adaptée et pére nne à l’implantation d’une CCI

Critère 1 La CCI est posée dans une salle habilitée à cet usage. La salle n’est pas obligatoirement une salle dédiée spécifiquement à cet usage. Elle doit permettre la réalisation de l’acte dans des conditions d’asepsie chirurgicale. NA si l’établissement ne pratique pas de pose.

Critère 2 La salle de pose est équipée d’un appareil de radioscopie. Si l’appareil est partagé entre plusieurs sites, il doit être présent dans la salle lors de toute pose de CCI. Sinon cocher « NON ». NA si l’établissement ne pratique pas de pose.

Critère 3 Les infirmiers(ères) sont formé(e)s à la manipulation des CCI.

Ce critère concerne la politique de prise en charge des CCI au sein de l’établissement. Il peut s’agir de la formation initiale des infirmières ou d’une formation spécifique organisée par l’établissement. La réponse est OUI si l’établissement ou le secteur d’activité a mis en place un système permettant de s’assurer qu’une infirmière prenant en charge une CCI en a la compétence (observation par une collègue ou par le cadre responsable du secteur d’activité).

Critère 4 L’établissement a mis en place un système de traçabilité des CCI. NA si l’établissement ne pratique pas de pose. Il peut s’agir du système de traçabilité fabricant ou d’un système local d’enregistrement par le pharmacien de l’établissement.

Critère 5 Un document minimal d’information sur les CCI, destiné aux patients, est disponible.

Le document minimal est celui fourni par le fabricant avec chaque CCI. Il contient au minimum les informations suivantes : intérêt, modalités de pose, utilisation et conseils destinés aux patients. NON si un de ces éléments d’information manque. NON s’il n’existe aucun document d’information destiné aux patients.

Critère 6 Il existe un système de signalement d’incident ou de risque d’accident pouvant survenir avec le matériel.

Information recueillie auprès du service qualité ou gestion des risques de l’établissement.

Critère 7 Des enquêtes d’incidence des infections nosocomiales sur CCI sont menées à périodicité définie.

Information recueillie auprès du CLIN.

Critère 8 Un recensement des complications liées à une CCI est institué dans l’établissement. Information recueillie auprès du CLIN ou autres instances.

Critère 9 Le protocole de mise en place de CCI a fait l’objet d’un audit de pratique dans les trois dernières années. NA si l’établissement ne pratique pas de pose. NA s’il n’existe pas de protocole.

Critère 10 Le protocole de manipulation au niveau d’une CCI a fait l’objet d’un audit de pratique dans les trois dernières années.

NA s’il n’existe pas de protocole.



- 31 -

GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE DE RECUEIL Audit de pratiques : la mise en place n° 2 (CCImep)

OBJECTIF : assurer la fonctionnalité du matériel dès la mise en place de la CCI.

Critère 1 Si la ponction est réalisée par abord sous-clavier, l’opérateur s’assure qu’elle est bien en dehors de l’angle costoclaviculaire. NA dans le cas où une autre technique a été utilisée.

Critère 2 La position du cathéter est vérifiée par une radioscopie avant le raccordement à la chambre. NA si la chambre est préraccordée au cathéter. Critère 3 L’opérateur s’assure de la solidité de la connexion du cathéter à la chambre. NA si la chambre est préraccordée au cathéter.

Critère 4 L’opérateur vérifie l’existence du reflux sanguin. NA en cas d’utilisation d’un matériel muni d’un système antireflux.

Critère 7 En cas d’utilisation dans les 24 heures, l’opérateur laisse en place un système d’injection. NA si la CCI ne doit pas être utilisée dans les premières 24 heures.



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GRILLE DE RECUEIL DES DONNÉES

Audit de pratiques : la mise en place n° 2 (CCImep) Date : … Établissement : … N° de la grille : … Nom de l’évaluateur : Identification du patient : les 3 premières lettres �� ou étiquette

OBJECTIF : assurer la fonctionnalité du matériel

dès sa mise en place

N° CRITERES Source Oui Non NA Commentaires

1

Si la ponction est réalisée par abord sous-clavier, l’opérateur s’assure qu’elle est bien en dehors de l’angle costoclaviculaire

AE � � �

2 La position du cathéter est vérifiée par une radioscopie avant le raccordement à la chambre

AE � � �

3 L’opérateur s’assure de la solidité de la connexion du cathéter à la chambre AE � � �

4 L’opérateur vérifie l’existence du reflux sanguin AE � � �

5 L’opérateur rince le cathéter en injectant du sérum physiologique éventuellement hépariné

AE � �

6 Le positionnement correct de l’ensemble du dispositif est vérifié par une radiographie thoracique

DP � �

7 En cas d’utilisation dans les 24 heures, l’opérateur laisse en place un système d’injection.

DP AE

� � �

8 Le compte rendu mentionne l’existence du reflux sanguin et/ou de la perméabilité du cathéter

DP � �

DP : dossier du patient AE : Auto-évaluation NA : Non applicable



- 33 -

GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE DE RECUEIL Audit de pratiques : la ponction n° 3 (CCIpon)

Manipulations de la chambre à cathéter implantable

Ponction du septum pour injection directe ou pose d e perfusion

OBJECTIF : assurer la sécurité du patient lors d’un e ponction dans le septum (injection directe ou pose de perfusion)

Critère 2 L’infirmière réalise la ponction du septum avec des aiguilles de Huber Il s’agit de toute aiguille spécifique munie d’un biseau tangentiel : aiguilles droites, courbes ou dispositifs de perfusion (à ailettes ou montés sur prolongateur).

Critère 4 L’infirmière vérifie l’existence d’un reflux sanguin avant de vérifier la perméabilité du cathéter

NA si le dispositif est muni d’un système antireflux

Critère 7 À la fin du traitement, l’infirmière rince dispositif avec du sérum physiologique éventuellement hépariné

NA si une solution de perfusion est laissée en place

OBJECTIF : assurer la traçabilité de la ponction

Critère 9 L’infirmière mentionne le geste réalisé au niveau de la CCI dans le dossier du patient

NA possible dans le cas où l’organisation du secteur d’activité prévoit que les actes réalisés au niveau de la CCI ne sont mentionnés qu’à la fin du traitement ou du séjour du patient

Critère 10 L’infirmière mentionne dans le carnet de surveillance de la CCI le geste réalisé au niveau de la CCI

Le carnet de surveillance doit comporter la mention de la date de la perfusion ou injection réalisée. Il s’agit du carnet de surveillance délivré par le fabricant avec chaque chambre. Il doit être rempli lors de la pose et remis au patient. L’établissement peut faire le choix de ne pas utiliser ce carnet, de créer un autre document de suivi de la CCI, remis au patient et renseigné par les soignants lors de chaque manipulation au niveau de la CCI.

NA possible dans le cas où l’organisation du secteur d’activité prévoit que les actes réalisés au niveau de la CCI ne sont mentionnés qu’à la fin du traitement ou du séjour du patient.



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GRILLE DE RECUEIL DES DONNÉES Audit de pratiques : la ponction n° 3 (CCIpon)

Manipulations de la chambre à cathéter implantable Ponction du septum pour injection directe ou pose de perfusion

Date : … Établissement : … N° de la grille : … Nom de l’évaluateur : Identification du patient : les 3 premières lettres �� ou étiquette

OBJECTIF : assurer la sécurité du patient lors d’une ponction dans le septum (injection directe ou pose de perf usion)

N° CRITERES Source OUI NON NA COMMENTAIRES

1 Avant la ponction, l’infirmière vérifie l’état cutané au niveau de la CCI

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2 L’infirmière réalise la ponction du septum avec des aiguilles de Huber AE � �

3 L’infirmière maintient la chambre d’injection entre les doigts avant de piquer dans le septum

AE � �

4 L’infirmière vérifie l’existence d’un reflux sanguin avant de vérifier la perméabilité du cathéter

AE � � �

5

L’infirmière vérifie la perméabilité du cathéter en injectant du sérum physiologique et s’assure de l’absence de gonflement sous-cutané

AE � �

6

L’infirmière utilise des seringues d’un volume supérieur ou égal à 10 ml pour pratiquer une injection au niveau de la CCI

AE � �

7 À la fin du traitement, l’infirmière rince le dispositif avec du sérum physiologique éventuellement hépariné

AE � � �

8 L’infirmière retire l’aiguille en assurant une pression positive dans la chambre

AE � �


9 L’infirmière mentionne le geste réalisé au niveau de la CCI dans le dossier du patient

DP � � �

10 L’infirmière mentionne le geste réalisé au niveau de la CCI dans le carnet de surveillance de la CCI

EP � � �

EP : entretien patient DP : dossier du patient AE : Auto-évaluation NA : Non applicable



- 35 -

GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE DE RECUEIL Audit de pratiques : la manipulation n° 4 (CCIman)


Manipulation au niveau de la ligne de perfusion

OBJECTIF : assurer la sécurité du patient lors d’une manipulation au niveau de la CCI

Critère 1 L’infirmière vérifie l’existence d’un reflux sanguin en injectant du sérum physiologique avant d’injecter des produits médicamenteux.

NA si le dispositif est muni d’un système antireflux.

Critère 2 L’infirmière vérifie la perméabilité du cathéter en injectant du sérum physiologique avant d’injecter des produits médicamenteux. NA si un soluté de perfusion est en cours au niveau de la CCI. OBJECTIF : assurer la traçabilité de la manipulatio n

Critère 7 L’infirmière mentionne dans le dossier du patient le geste réalisé au niveau de la CCI. NA possible dans le cas où l’organisation du secteur d’activité prévoit que les actes réalisés au niveau de la CCI ne sont mentionnés qu’à la fin du traitement ou du séjour du patient.

Critère 8 L’infirmière mentionne dans le carnet de surveillance de la CCI le geste réalisé au niveau de la CCI. Le carnet de surveillance doit comporter la mention de la date de la perfusion ou injection réalisée. Il s’agit du carnet de surveillance délivré par le fabricant avec chaque chambre. Il doit être rempli lors de la pose et remis au patient. L’établissement peut faire le choix de ne pas utiliser ce carnet, de créer un autre document de suivi de la CCI, remis au patient et renseigné par les soignants lors de chaque manipulation au niveau de la CCI. NA possible dans le cas où l’organisation du secteur d’activité prévoit que les actes réalisés au niveau de la CCI ne sont mentionnés qu’à la fin du traitement ou du séjour du patient.



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GRILLE DE RECUEIL DES DONNÉES Audit de pratiques : la manipulation n° 4 (CCIman)


Manipulation au niveau de la ligne de perfusion Date : … Établissement : … N° de la grille : … Nom de l’évaluateur : Identification du patient : les 3 premières lettres �� ou étiquette

OBJECTIF : assurer la sécurité du patient

lors d’une manipulation au niveau de la CCI

N° CRITèRES Source OUI NON NA COMMENTAIRES

1

L’infirmière vérifie l’existence d’un reflux sanguin en injectant du sérum physiologique avant d’injecter des produits médicamenteux

AE � � �

2

L’infirmière vérifie la perméabilité du cathéter en injectant du sérum physiologique avant d’injecter des produits médicamenteux

AE � � �

3 L’infirmière s’assure de l’absence de gonflement sous-cutané après rinçage AE � �

4 L’infirmière utilise des compresses imbibées d’un antiseptique pour la manipulation de la ligne de perfusion

AE � �

5 L’infirmière utilise des seringues d’un volume supérieur ou égal à 10 ml pour pratiquer l’injection au niveau de la CCI

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AE � �

OBJECTIF : assurer la traçabilité de la manipulatio n

7 L’infirmière mentionne dans le dossier du patient le geste réalisé au niveau de la CCI

DP � � �

8 L’infirmière mentionne dans le carnet de surveillance de la CCI le geste réalisé au niveau de la CCI

EP � � �




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GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE DE RECUEIL Audit de pratiques : le retrait n° 5 (CCIret)

Manipulations de la chambre à cathéter implantable Retrait de l’aiguille du septum

OBJECTIF : assurer la sécurité du patient et du soi gnant lors du retrait d’un dispositif d’injection d’une CCI

Critère 3 L’infirmière utilise un dispositif de sécurité lors du retrait de l’aiguille du septum.

Face à l’évolution du matériel, chaque établissement a le choix du dispositif de sécurité. Le matériel choisi doit être à la disposition des soignants lors du retrait de l’aiguille. Le dispositif en place peut être déjà sécurisé. Dans ce cas, sa manipulation, lors de son retrait, doit être connue de l’infirmière.

OBJECTIF : assurer la traçabilité du retrait de l’a iguille Critère 5 L’infirmière mentionne le retrait de l’aiguille de la CCI dans le dossier du patient

Le dossier du patient doit comporter la mention de la date de retr ait du dispositif d’injection. NA possible dans le cas où l’organisation du secteur d’activité prévoit que les actes réalisés au niveau de la CCI ne sont mentionnés qu’à la fin du traitement ou du séjour du patient

Critère 6 L’infirmière mentionne le retrait de l’aiguille de la CCI dans le carnet de surveillance de la CCI Le carnet de surveillance doit comporter la mention de la date de retrait du dispositif d’injection. Il s’agit du carnet de surveillance délivré par le fabricant avec chaque chambre. Il doit être rempli lors de la pose et remis au patient. L’établissement peut faire le choix de ne pas utiliser ce carnet, de créer un autre document de suivi de la CCI, remis au patient et renseigné par les soignants lors de chaque manipulation au niveau de la CCI. NA possible dans le cas où l’organisation du secteur d’activité prévoit que les actes réalisés au niveau de la CCI ne sont mentionnés qu’à la fin du traitement ou du séjour du patient.



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GRILLE DE RECUEIL DES DONNÉES Audit de pratiques : le retrait n° 5 (CCIret)


Retrait de l’aiguille du septum Date : … Établissement : … N° de la grille : … Nom de l’évaluateur : Identification du patient : les 3 premières lettres �� ou étiquette

OBJECTIF : assurer la sécurité du patient et du soignant lors du retrait d’un dispositif d’injection d’une CCI



AE � �

2 L’infirmière retire l’aiguille en assurant une pression positive dans la chambre

AE � �

3 L’infirmière utilise un dispositif de sécurité lors du retrait de l’aiguille du septum AE � �

4 L’infirmière recouvre le point de ponction d’un pansement stérile occlusif AE � �

OBJECTIF : assurer la traçabilité du retrait de l’aiguille

5 L’infirmière mentionne le retrait de l’aiguille de la CCI dans le dossier du patient

DP � � �

6 L’infirmière mentionne le retrait de l’aiguille de la CCI dans le carnet de surveillance de la CCI

EP � � �




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Annexe 3 – Documents (Source cédérom ACC 2005)

PROTOCOLE DE L’AUDIT CLINIQUE CIBLÉ Audit organisationnel : l’organisation n° 1 (CCIorg )

Préambule Ce protocole est issu de celui qui a été élaboré en 2001, lors de l’expérimentation, à l’échelon national, de l’audit clinique, dans les établissements de santé, intitulé : « Audit clinique appliqué à la qualité de l’utilisation et de la surveillance des chambres à cathéter implantables ». Il a été réactualisé après l’expérimentation de l’audit clinique ciblé réalisée en 2005.

En fonction du contexte de l’établissement, du risque encouru par les patients, des objectifs poursuivis, il est possible de sélectionner un ou plusieurs segments du processus parmi les cinq audits cliniques ciblés (ACC) proposés : � organisation (ACC CCI org) ; � pratiques professionnelles :

o la mise en place de la CCI (ACC CCImep), o les manipulations au niveau de la CCI :

- ponction (ACC CCIpon), - manipulation (ACC CCIman), - retrait (ACC CCIret).

L’ACC organisationnel donne des informations sur le contexte organisationnel relatif au thème au moment de la réalisation des ACC. Il est vivement conseillé de le réaliser avant de commencer les ACC de pratiques. 1. Le champ d’application L’évaluation concerne l’établissement ou les secteurs d’activité qui prennent en charge des patients bénéficiant ou devant bénéficier de la mise en place d’une CCI. L’évaluation peut être réalisée même si la mise en place de la CCI a eu lieu dans un autre établissement. 2. Les sources et les modes de recueil des données Le recueil des données concernant le segment organisation pourra être réalisé sous forme d’une réunion de travail regroupant les professionnels les plus représentatifs pour traiter le sujet. Le nom et la fonction des participants seront mentionnés sur la grille de recueil. Ces informations seront utiles lors de la rédaction du rapport. Par exemple : o un opérateur (chirurgien ou médecin anesthésiste) et un(e) infirmier(ère) ; o un responsable de la pharmacie et/ou matériovigilance et/ou un responsable de la gestion de la qualité et des risques pour la traçabilité et les incidents ; o un membre du CLIN (pour les enquêtes d’incidence et complications) ; o un cadre de santé pour les protocoles et la formation. 2. La taille de l’échantillon Une seule grille de recueil par secteur d’activité ou par établissement. 3. La période d’évaluation Au cours de la période de l’audit.



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GRILLE DE RECUEIL DES DONNÉES

Audit organisationnel : l’organisation n° 1 (CCIorg ) À remplir une fois par établissement/ou secteur d’activité en équipe pluridisciplinaire. Date : … Établissement/secteur d’activité : … Nom du coordonnateur : …

OBJECTIF : assurer une organisation adaptée et pérenne à l’implantation et aux manipulations d’une CCI

N° CRITERES OUI NON NA COMMENTAIRES

1 La CCI est posée dans une salle habilitée à cet usage.

2 La salle de pose est équipée d’un appareil de radioscopie.

3 Les infirmiers(ères) sont formé(e)s à la manipulation des CCI.

4 L’établissement a mis en place un système de traçabilité des CCI.

5 Un document minimal d’information sur les CCI, destiné aux patients, est disponible.

6 Il existe un système de signalement d’incident ou de risque d’accident pouvant survenir avec le matériel.

7 Des enquêtes d’incidence des infections nosocomiales sur CCI sont menées à périodicité définie.

8 Un recensement des complications liées à une CCI est institué dans l’établissement.

9 Le protocole de mise en place de CCI a fait l’objet d’un audit de pratique dans les trois dernières années.

10 Le protocole de manipulation au niveau d’une CCI a fait l’objet d’un audit de pratique dans les trois dernières années.

11 Un dispositif de sécurité est mis à la disposition des soignants pour le retrait d’aiguilles non sécurisées du septum.

Liste des participants (nom, fonction) : - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - --– - – - – - – - – - – - – – --



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GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE DE RECUEIL Audit organisationnel : l’organisation n° 1 (CCIorg )

À remplir une fois par établissement/ou secteur d’act ivité en équipe pluridisciplinaire

OBJECTIF : assurer une organisation adaptée et pére nne à l’implantation et aux

manipulations d’une CCI Critère 1 La CCI est posée dans une salle habilitée à cet usage. La salle n’est pas obligatoirement une salle dédiée spécifiquement à cet usage. Elle doit permettre la réalisation de l’acte dans des conditions d’asepsie chirurgicale. NA si l’établissement ne pratique pas de pose. Critère 2 La salle de pose est équipée d’un appareil de radioscopie. Si l’appareil est partagé entre plusieurs sites, il doit être présent dans la salle lors de toute pose de CCI. Sinon cocher « NON ». NA si l’établissement ne pratique pas de pose. Critère 3 Les infirmiers(ères) sont formé(e)s à la manipulation des CCI. Ce critère concerne la politique de prise en charge des CCI au sein de l’établissement. Il peut s’agir de la formation initiale des infirmières ou d’une formation spécifique organisée par l’établissement. La réponse est OUI si l’établissement ou le secteur d’activité a mis en place un système permettant de s’assurer qu’une infirmière prenant en charge une CCI en a la compétence (observation par une collègue ou par le cadre responsable du secteur d’activité). Critère 4 L’établissement a mis en place un système de traçabilité des CCI. NA si l’établissement ne pratique pas de pose. Il peut s’agir du système de traçabilité fabricant ou d’un système local d’enregistrement par le pharmacien de l’établissement. Critère 5 Un document minimal d’information sur les CCI, destiné aux patients, est disponible. Le document minimal est celui fourni par le fabricant avec chaque CCI. Il contient au minimum les informations suivantes : intérêt, modalités de pose, utilisation et conseils destinés aux patients. NON si un de ces éléments d’information manque. NON s’il n’existe aucun document d’information destiné aux patients. Critère 6 Il existe un système de signalement d’incident ou de risque d’accident pouvant survenir avec le matériel. Information recueillie auprès du service qualité ou gestion des risques de l’établissement. Critère 7 Des enquêtes d’incidence des infections nosocomiales sur CCI sont menées à périodicité définie. Information recueillie auprès du CLIN. Critère 8 Un recensement des complications liées à une CCI est institué dans l’établissement. Information recueillie auprès du CLIN ou autres instances. Critère 9 Le protocole de mise en place de CCI a fait l’objet d’un audit de pratique dans les trois dernières années. NA si l’établissement ne pratique pas de pose. NA s’il n’existe pas de protocole. Critère 10 Le protocole de manipulation au niveau d’une CCI a fait l’objet d’un audit de pratique dans les trois dernières années. NA s’il n’existe pas de protocole. Critère 11 Un dispositif de sécurité est mis à la disposition des soignants pour le retrait d’aiguilles non sécurisées du septum.NA si l’établissement est assuré que les soignants n’auront jamais à retirer d’aiguille ou de matériel non sécurisé.



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PROTOCOLE DE L’AUDIT CLINIQUE CIBLÉ Audit de pratiques : la mise en place n° 2 (CCImep)

Préambule Ce protocole est issu de celui qui a été élaboré en 2001, lors de l’expérimentation, à l’échelon national, de l’audit clinique, dans les établissements de santé, intitulé : « Audit clinique appliqué à la qualité de l’utilisation et de la surveillance des chambres à cathéter implantables ». Il a été réactualisé après l’expérimentation de l’audit clinique ciblé réalisée en 2005. En fonction du contexte de l’établissement, du risque encouru par les patients, des objectifs poursuivis, il est possible de sélectionner un ou plusieurs segments du processus parmi les cinq audits cliniques ciblés (ACC) proposés : • organisation (ACC CCI org) ; • pratiques professionnelles :

o la mise en place de la CCI (ACC CCI mep), o les manipulations au niveau de la CCI :

- ponction (ACC CCI pon), - manipulation (ACC CCI man), - retrait (ACC CCI ret).

Le choix de la ou des séquences doit être explicité et être respecté tout au long de l’étude. L’ACC organisationnel donne des informations sur le contexte organisationnel relatif au thème au moment de la réalisation des ACC. Il est vivement conseillé de le réaliser avant de commencer les ACC de pratiques. Le champ d’application L’évaluation concerne les secteurs d’activité qui mettent en place des CCI. Les critères d’inclusion Les patients adultes adressés pour l’implantation d’une CCI. Le type d’étude La méthode de mesure choisie est prospective (au fur et à mesure que les patients se présentent pour une mise en place d’une CCI à compter de la date de début de l’étude). Les sources et les modes de recueil des données Les données correspondant à la mise en place d’une CCI sont recueillies par : - auto-évaluation (AE) réalisée par l’opérateur ; - examen des dossiers des patients (DP) ; - entretien avec le patient (EP). À chaque mise en place d’une CCI chez un patient, correspond une grille de recueil. La taille de l’échantillon Pour être représentatif l’échantillon doit porter sur 30 mises en place d’une CCI par établissement. La période d’évaluation L’évaluation se déroule sur une période de six semaines maximum (même si le nombre de 30 dossiers n’est pas atteint).



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GRILLE DE RECUEIL DES DONNÉES Audit de pratiques : la mise en place n° 2 (CCImep)

Date : … Établissement : … N° de la grille : … Nom de l’évaluateur :

Identification du patient : les 3 premières lettres �� ou étiquette

OBJECTIF : assurer la fonctionnalité du matériel dès sa mise en place

N° CRITERES Source Oui Non NA Commentaires

1 L’opérateur privilégie une voie d’abord autre que l’abord sous-clavier AE

2 Si la ponction est réalisée par abord sous-clavier, l’opérateur s’assure qu’elle est bien en dehors de l’angle costoclaviculaire

AE

3 La position du cathéter est vérifiée par une radioscopie avant le raccordement à la chambre

AE

4 L’opérateur s’assure de la solidité de la connexion du cathéter à la chambre AE

5 L’opérateur vérifie l’existence du reflux sanguin AE

6 L’opérateur rince le cathéter en injectant du sérum physiologique éventuellement hépariné

AE

7 Le positionnement correct de l’ensemble du dispositif est vérifié par une radiographie thoracique

DP

8 En cas d’utilisation dans les 24 heures, l’opérateur laisse en place un système d’injection

DP AE

9 Le septum de la chambre est situé en dehors des zones d’incision et/ou de suture AE

10 Le compte rendu mentionne l’existence du reflux sanguin et/ou de la perméabilité du cathéter

DP

11 Le carnet de surveillance de la CCI est remis au patient dès la sortie du bloc opératoire

DP EP

DP : Dossier du patient AE : Auto-évaluation NA : Non applicable EP : Entretien avec le patient



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GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE DE RECUEIL Audit de pratiques : la mise en place n° 2 (CCImep)

OBJECTIF : assurer la fonctionnalité du matériel dès la mis e en place de la CCI. Critère 1 L’opérateur privilégie une voie d’abord autre que l’abord sous-clavier. NA dans le cas où aucune autre voie d’abord n’est possible. Critère 2 Si la ponction est réalisée par abord sous-clavier, l’opérateur s’assure qu’elle est bien en dehors de l’angle costoclaviculaire. NA dans le cas où une autre technique a été utilisée. Critère 3 La position du cathéter est vérifiée par une radioscopie avant le raccordement à la chambre. L’utilisation de cathéters gradués ne dispense pas du contrôle radioscopique. NA si la chambre est préraccordée au cathéter. Critère 4 L’opérateur s’assure de la solidité de la connexion du cathéter à la chambre. NA si la chambre est préraccordée au cathéter. Critère 5 L’opérateur vérifie l’existence du reflux sanguin. NA en cas d’utilisation d’un matériel muni d’un système antireflux. Critère 7 Le positionnement correct de l’ensemble du dispositif est vérifié par une radiographie thoracique. La radiographie thoracique est réalisée dès la sortie du bloc opératoire. Critère 8 En cas d’utilisation dans les 24 heures, l’opérateur laisse en place un système d’injection. NA si la CCI ne doit pas être utilisée dans les premières 24 heures. Critère 11 Le carnet de surveillance de la CCI est remis au patient dès la sortie du bloc opératoire. Il s’agit du carnet de surveillance délivré par le fabricant avec chaque chambre. Il doit être rempli lors de la pose et remis au patient. L’établissement peut avoir fait le choix de ne pas utiliser ce carnet, de créer un autre document de suivi de la CCI. Il est soumis à la même règle. OUI si le protocole prévoit que la remise du carnet doit se réaliser à un autre moment.



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PROTOCOLE DE L’AUDIT CLINIQUE CIBLÉ Audit de pratiques : la ponction n° 3 (CCIpon)

Préambule Ce protocole est issu de celui qui a été élaboré en 2001, lors de l’expérimentation, à l’échelon national, de l’audit clinique, dans les établissements de santé, intitulé : « Audit clinique appliqué à la qualité de l’utilisation et de la surveillance des chambres à cathéter implantables ». Il a été réactualisé après l’expérimentation de l’audit clinique ciblé réalisée en 2005. En fonction du contexte de l’établissement, du risque encouru par les patients, des objectifs poursuivis, il est possible de sélectionner un ou plusieurs segments du processus parmi les cinq audits cliniques ciblés (ACC) proposés : • organisation (ACC CCI org) ; • pratiques professionnelles :



Le choix de la ou des séquences doit être explicité et être respecté tout au long de l’étude. L’ACC organisationnel donne des informations sur le contexte organisationnel relatif au thème au moment de la réalisation des ACC. Il est vivement conseillé de le réaliser avant de commencer les ACC de pratiques.

4. Le champ d’application L’évaluation concerne les secteurs d’activité qui prennent en charge des patients bénéficiant de l’implantation intraveineuse d’une chambre à cathéter implantable (CCI) impliquant l’utilisation des aiguilles de Huber. Les cathéters qui ne sont pas munis d’une chambre (ne nécessitant pas l’utilisation d’aiguilles de Huber) ne sont pas concernés par l’étude. L’évaluation ne porte ni sur l’indication ni sur le traitement des complications. L’évaluation peut être réalisée quelle que soit la structure de soins. Cependant les exigences de certains critères peuvent varier. Par exemple : la traçabilité des actes réalisés au domicile du patient doit figurer dans tous les cas sur le carnet de suivi de la CCI. 5. Les critères d’inclusion Les patients adultes porteurs d’une chambre à cathéter implantable nécessitant une ponction à son niveau. 6. Le type d’étude La méthode de mesure choisie est prospective (au fur et à mesure qu’une ponction de septum est réalisée à compter de la date de début de l’étude). 7. Les sources et les modes de recueil des données Les données correspondant aux pratiques professionnelles sont recueillies par : o auto-évaluation (AE) réalisée par l’infirmier(ère) qui réalise la ponction ; o examen des dossiers des patients (DP) ; o entretien avec le patient (EP). À chaque ponction correspond une grille de recueil à remplir pour chaque patient. 8 La taille de l’échantillon Pour être représentatif l’échantillon doit porter sur 30 ponctions. 9 La période d’évaluation L’évaluation se déroule sur une période de six semaines maximum (même si le nombre de 30 dossiers n’est pas atteint).


HAS / Service Evaluation des Pratiques / Juin 2006

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GRILLE DE RECUEIL DES DONNÉES Audit de pratiques : la ponction n° 3 (CCIpon)

Ponction du septum pour injection directe ou pose de perfusion

Date : … Établissement : N° de la grille : … Nom de l’évaluateur :


OBJECTIF : assurer la sécurité du patient lors d’une ponction dans le septum (injection directe ou pose de perfu sion)


1 Avant la ponction, l’infirmier vérifie l’état cutané au niveau de la CCI AE

2 L’infirmier réalise la ponction du septum avec des aiguilles de Huber AE

3 L’infirmier maintient la chambre d’injection entre les doigts avant de piquer dans le septum

AE

4 L’infirmier vérifie l’existence d’un reflux sanguin AE

5 L’infirmier vérifie la perméabilité du cathéter en injectant du sérum physiologique AE

6 L’infirmier s’assure de l’absence de gonflement sous-cutané AE

7 L’infirmier utilise des seringues d’un volume supérieur ou égal à 10 ml pour pratiquer une injection au niveau de la CCI

AE


8 L’infirmier mentionne le geste réalisé au niveau de la CCI dans le dossier du patient DP

9 L’infirmier mentionne le geste réalisé au niveau de la CCI dans le carnet de surveillance de la CCI

EP *

EP : entretien patient DP : dossier du patient AE : Auto-évaluation NA : Non applicable *NA non autorisé pour les soins réalisés au domicile



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GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE DE RECUEIL Audit de pratiques : la ponction n° 3 (CCIpon)

Ponction du septum pour injection directe ou pose de perfusion

OBJECTIF : assurer la sécurité du patient lors d’un e ponction dans le septum

(injection directe ou pose de perfusion)

Critère 2 L’infirmier réalise la ponction du septum avec des aiguilles de Huber Il s’agit de toute aiguille spécifique munie d’un biseau tangentiel : aiguilles droites, courbes ou dispositifs de perfusion (à ailettes ou montés sur prolongateur).

Critère 4 L’infirmier vérifie l’existence d’un reflux sanguin NA si le dispositif est muni d’un système antireflux.

Critère 5 L’infirmier vérifie la perméabilité du cathéter en injectant du sérum physiologique.

L’utilisation de tout autre soluté doit faire l’objet d’une prescription ou être précisée dans un protocole. Répondre OUI uniquement si c’est le cas.

Critère 7 L’infirmier utilise des seringues d’un volume supérieur ou égal à 10 ml pour pratiquer une injection au niveau de la CCI.

Le critère concerne uniquement les injections réalisées à la seringue.


Critère 8 L’infirmier mentionne le geste réalisé au niveau de la CCI dans le dossier du patient. NA possible dans le cas où l’organisation du secteur d’activité (ou un protocole) prévoit que les actes réalisés au niveau de la CCI ne sont mentionnés qu’à la fin du traitement ou du séjour du patient.

Critère 9 L’infirmier mentionne dans le carnet de surveillance de la CCI le geste réalisé au niveau de la CCI.

Le carnet de surveillance doit comporter la mention de la date de la perfusion ou injection réalisée. Il s’agit du carnet de surveillance délivré par le fabricant avec chaque chambre. Il doit être rempli lors de la pose et remis au patient. L’établissement peut faire le choix de ne pas utiliser ce carnet, de créer un autre document de suivi de la CCI, remis au patient et renseigné par les soignants lors de chaque manipulation au niveau de la CCI. NA possible dans le cas où l’organisation du secteur d’activité (ou un protocole) prévoit que les actes réalisés au niveau de la CCI ne sont mentionnés qu’à la fin du traitement ou du séjour du patient. NA n’est pas autorisé pour les soins réalisés au domicile du patient. L’IDE doit obligatoirement mentionner dans le carnet de suivi de la CCI les actes réalisés avant de quitter le domicile du patient.



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PROTOCOLE DE L’AUDIT CLINIQUE CIBLÉ Audit de pratiques : la manipulation n° 4 (CCIman)

Préambule Ce protocole est issu de celui qui a été élaboré en 2001, lors de l’expérimentation, à l’échelon national, de l’audit clinique, dans les établissements de santé, intitulé : Audit clinique appliqué à la qualité de l’utilisation et de la surveillance des chambres à cathéter implantables. Il a été réactualisé après l’expérimentation de l’audit clinique ciblé réalisée en 2005.

En fonction du contexte de l’établissement, du risque encouru par les patients, des objectifs poursuivis, il est possible de sélectionner un ou plusieurs segments du processus parmi les cinq audits cliniques ciblés (ACC) proposés : • organisation (ACC CCI org) ; • pratiques professionnelles :



Le choix de la ou des séquences doit être explicité et être respecté tout au long de l’étude. L’ACC organisationnel donne des informations sur le contexte organisationnel relatif au thème au moment de la réalisation des ACC. Il est vivement conseillé de le réaliser avant de commencer les ACC de pratiques. 1. Le champ d’application L’évaluation concerne les secteurs d’activité qui prennent en charge des patients bénéficiant de l’implantation intraveineuse d’une chambre à cathéter implantable (CCI) impliquant l’utilisation des aiguilles de Huber. Les cathéters qui ne sont pas munis d’une chambre (ne nécessitant pas l’utilisation d’aiguilles de Huber) ne sont pas concernés par l’étude. L’évaluation ne porte ni sur l’indication ni sur le traitement des complications. L’évaluation peut être réalisée quelle que soit la structure de soins. Cependant les exigences de certains critères peuvent varier. Par exemple : la traçabilité des actes réalisés au domicile du patient doit figurer dans tous les cas sur le carnet de suivi de la CCI.

2. Les critères d’inclusion Les patients adultes porteurs d’une chambre à cathéter implantable nécessitant une manipulation à son niveau ou au niveau de la ligne de perfusion. 3. Le type d’étude La méthode de mesure choisie est prospective (au fur et à mesure qu’une manipulation au niveau de la CCI est réalisée à compter de la date de début de l’étude).

4. Les sources et les modes de recueil des données Les données correspondant aux pratiques professionnelles sont recueillies par : o auto-évaluation (AE) réalisée par l’infirmier(ère) qui réalise la manipulation ; o examen des dossiers des patients (DP) ; o l’entretien avec le patient (EP). À chaque manipulation correspond une grille de recueil à remplir pour chaque patient. Mais si une séquence de soins comprend plusieurs manipulations de la ligne de perfusion, l’IDE remplit une seule grille.

5. La taille de l’échantillon Pour être représentatif l’échantillon doit porter sur 30 manipulations au niveau de la CCI ou de la ligne de perfusion.

6. La période d’évaluation L’évaluation se déroule sur une période de six semaines maximum (même si le nombre de 30 dossiers n’est pas atteint).



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GRILLE DE RECUEIL DES DONNÉES Audit de pratiques : la manipulation n° 4 (CCIman)

Manipulation au niveau de la ligne de perfusion

Date : … Établissement : … N° de la grille : … Nom de l’évaluateur :


OBJECTIF : assurer la sécurité du patient

lors d’une manipulation au niveau de la CCI


1 L’infirmier vérifie l’existence d’un reflux sanguin en injectant du sérum physiologique avant d’injecter des produits médicamenteux

AE

2 L’infirmier vérifie la perméabilité du cathéter en injectant du sérum physiologique avant d’injecter des produits médicamenteux

AE

3 L’infirmier s’assure de l’absence de gonflement sous-cutané après rinçage AE

4 L’infirmier utilise des compresses imbibées d’un antiseptique pour la manipulation de la ligne de perfusion

AE

5 L’infirmier utilise des seringues d’un volume supérieur ou égal à 10 ml pour pratiquer toute injection au niveau de la CCI

AE

6 À la fin du traitement, l’infirmier rince le dispositif avec du sérum physiologique AE

OBJECTIF : assurer la traçabilité de la manipulation

7 L’infirmier mentionne dans le dossier du patient le geste réalisé au niveau de la CCI DP

8 L’infirmier mentionne dans le carnet de surveillance de la CCI le geste réalisé au niveau de la CCI

EP *

EP : entretien patient DP : dossier du patient AE : Auto-évaluation NA : Non applicable * NA non autorisé pour les soins réalisés à domicile



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GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE DE RECUEIL

Audit de pratiques : la manipulation n° 4 (CCIman)

Manipulation au niveau de la ligne de perfusion OBJECTIF : assurer la sécurité du patient lors d’une manipulati on au niveau de la CCI Critère 1 L’infirmier vérifie l’existence d’un reflux sanguin en injectant du sérum physiologique avant d’injecter des produits médicamenteux. NA si le dispositif est muni d’un système antireflux. OUI si la recherche du reflux est réalisée par déclive. Critère 2 L’infirmier vérifie la perméabilité du cathéter en injectant du sérum physiologique avant d’injecter des produits médicamenteux. NA si un soluté de perfusion est en cours au niveau de la CCI. Critère 3 L’infirmier s’assure de l’absence de gonflement sous-cutané après rinçage. OUI si une perfusion est en cours. Critère 5 L’infirmier utilise des seringues d’un volume supérieur ou égal à 10 ml pour pratiquer toute injection au niveau de la CCI. Ce critère concerne uniquement les injections réalisées à la seringue : au minimum pour les vérifications préalables et le rinçage final. Critère 6 À la fin du traitement, l’infirmier rince le dispositif avec du sérum physiologique. Le fait de laisser une perfusion en place ou d’obturer la voie ne dispense pas du rinçage. NA uniquement si le traitement n’est pas terminé à la fin de la période d’évaluation.

OBJECTIF : assurer la traçabilité de la manipulatio n

Critère 7 L’infirmier mentionne dans le dossier du patient le geste réalisé au niveau de la CCI. NA possible dans le cas où l’organisation du secteur d’activité prévoit que les actes réalisés au niveau de la CCI ne sont mentionnés qu’à la fin du traitement ou du séjour du patient. Critère 8 L’infirmier mentionne dans le carnet de surveillance de la CCI le geste réalisé au niveau de la CCI. Le carnet de surveillance doit comporter la mention de la date de la perfusion ou injection réalisée. Il s’agit du carnet de surveillance délivré par le fabricant avec chaque chambre. Il doit être rempli lors de la pose et remis au patient. L’établissement peut faire le choix de ne pas utiliser ce carnet, de créer un autre document de suivi de la CCI, remis au patient et renseigné par les soignants lors de chaque manipulation au niveau de la CCI. NA possible dans le cas où l’organisation du secteur d’activité (ou un protocole) prévoit que les actes réalisés au niveau de la CCI ne sont mentionnés qu’à la fin du traitement ou du séjour du patient. NA n’est pas autorisé pour les manipulations réalisées au domicile du patient. L’IDE doit obligatoirement remplir le carnet de suivi avant de quitter le domicile du patient.



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PROTOCOLE DE L’AUDIT CLINIQUE CIBLÉ Audit de pratiques : le retrait n° 5 (CCIret)

Préambule

Ce protocole est issu de celui qui a été élaboré en 2001, lors de l’expérimentation, à l’échelon national, de l’audit clinique, dans les établissements de santé, intitulé : Audit clinique appliqué à la qualité de l’utilisation et de la surveillance des chambres à cathéter implantables. Il a été réactualisé après l’expérimentation de l’audit clinique ciblé réalisée en 2005. En fonction du contexte de l’établissement, du risque encouru par les patients, des objectifs poursuivis, il est possible de sélectionner un ou plusieurs segments du processus parmi les cinq audits cliniques ciblés (ACC) proposés : • organisation (ACC CCI org) ; • pratiques professionnelles :



Le choix de la ou des séquences doit être explicité et être respecté tout au long de l’étude. L’ACC organisationnel donne des informations sur le contexte organisationnel relatif au thème au moment de la réalisation des ACC. Il est vivement conseillé de le réaliser avant de commencer les ACC de pratiques. 1. Le champ d’application L’évaluation concerne les secteurs d’activité qui prennent en charge des patients bénéficiant de l’implantation intraveineuse d’une chambre à cathéter implantable (CCI) impliquant l’utilisation des aiguilles de Huber. Les cathéters qui ne sont pas munis d’une chambre (ne nécessitant pas l’utilisation d’aiguilles de Huber) ne sont pas concernés par l’étude. L’évaluation ne porte ni sur l’indication ni sur le traitement des complications. L’évaluation peut être réalisée quelle que soit la structure de soins. Cependant les exigences de certains critères peuvent varier. Par exemple : la traçabilité des actes réalisés au domicile du patient doit figurer dans tous les cas sur le carnet de suivi de la CCI. 2. Les critères d’inclusion Les patients adultes nécessitant le retrait (sans repose immédiate) d’un dispositif de ponction d’une chambre à cathéter implantable. 3. Le type d’étude La méthode de mesure choisie est prospective (au fur et à mesure qu’une situation de retrait d’un dispositif de ponction se présente à compter de la date de début de l’étude). 4. Les sources et les modes de recueil des données Les données correspondant aux pratiques professionnelles sont recueillies par : o auto-évaluation (AE) réalisée par l’infirmier(ère) qui réalise le retrait ; o examen des dossiers des patients (DP) ; o entretien avec le patient (EP). À chaque retrait correspond une grille de recueil à remplir pour chaque patient. 5. La taille de l’échantillon Pour être représentatif l’échantillon doit porter sur 30 retraits. 6. La période d’évaluation L’évaluation se déroule sur une période de six semaines maximum (même si le nombre de 30 dossiers n’est pas atteint).



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GRILLE DE RECUEIL DES DONNÉES Audit de pratiques : le retrait n° 5 (CCIret)

Retrait de l’aiguille du septum

Date : … Établissement : … N° de la grille : … Nom de l’évaluateur : Identification du patient : les 3 premières lettres �� ou étiquette

OBJECTIF : assurer la sécurité du patient et du soignant lors du retrait d’un dispositif d’injection d’une CCI


1 À la fin du traitement, l’infirmier rince le dispositif avec du sérum physiologique

AE

2 L’infirmier retire l’aiguille en assurant une pression positive dans la chambre

AE

3 L’infirmier utilise un dispositif de sécurité lors du retrait de l’aiguille du septum

AE

4 L’infirmier recouvre le point de ponction d’un pansement stérile occlusif AE

OBJECTIF : assurer la traçabilité du retrait de l’aiguille

5 L’infirmier mentionne le retrait de l’aiguille de la CCI dans le dossier du patient

DP

6 L’infirmier mentionne le retrait de l’aiguille de la CCI dans le carnet de surveillance de la CCI EP *

EP : entretien patient DP : dossier du patient AE : Auto-évaluation NA : Non applicable *NA non autorisé pour les soins réalisés à domicile



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GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE DE RECUEIL Audit de pratiques : le retrait n° 5 (CCIret)

Retrait de l’aiguille du septum

OBJECTIF : assurer la sécurité du patient et du soi gnant lors du retrait d’un dispositif

d’injection d’une CCI

Critère 3 L’infirmier utilise un dispositif de sécurité lors du retrait de l’aiguille du septum Face à l’évolution du matériel, chaque établissement a le choix du dispositif de sécurité. Le matériel choisi doit être à la disposition des soignants lors du retrait de l’aiguille. Le dispositif en place peut être déjà sécurisé. Dans ce cas, sa manipulation, lors de son retrait, doit être connue de l’infirmier.

OBJECTIF : assurer la traçabilité du retrait de l’a iguille Critère 5 L’infirmier mentionne le retrait de l’aiguille de la CCI dans le dossier du patient Le dossier du patient doit comporter la mention de la date de retrait du dispositif d’injection. NA possible dans le cas où l’organisation du secteur d’activité prévoit que les actes réalisés au niveau de la CCI ne sont mentionnés qu’à la fin du traitement ou du séjour du patient.

Critère 6 L’infirmier mentionne le retrait de l’aiguille de la CCI dans le carnet de surveillance de la CCI Le carnet de surveillance doit comporter la mention de la date de retrait du dispositif d’injection. Il s’agit du carnet de surveillance délivré par le fabricant avec chaque chambre. Il doit être rempli lors de la pose et remis au patient. L’établissement peut faire le choix de ne pas utiliser ce carnet, de créer un autre document de suivi de la CCI, remis au patient et renseigné par les soignants lors de chaque manipulation au niveau de la CCI. NA possible dans le cas où l’organisation du secteur d’activité prévoit que les actes réalisés au niveau de la CCI ne sont mentionnés qu’à la fin du séjour du patient. NA n’est pas autorisé pour les soins réalisés au domicile du patient. L’IDE doit obligatoirement mentionner dans le carnet de suivi de la CCI les actes réalisés avant de quitter le domicile du patient.



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Références

1. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Réussir un audit clinique et son plan d’amélioration. Guide pratique. Saint-Denis-la-Plaine : Anaes ; 2003. 2. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Évaluation de la qualité de l’utilisation et de la surveillance des chambres à cathéters implantables. Paris : Anaes ; 2000. 3. Ministère des solidarités de la santé et de la famille. Décret n° 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles. Journal Officiel 2005 ; 18 : 6730-1. 4. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Manuel d’accréditation des établissements de santé – Deuxième procédure d’accréditation. Paris : Anaes ; 2004. 5. Haute Autorité de santé. L’évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé. Saint-Denis-la-Plaine : HAS ; 2005. 6. Locquet C, Ravineau MJ, Mayault C, Desplanques-Leperre A, Chabot J.-M. L’audit clinique ciblé pour évaluer les pratiques professionnelles. Résultats préliminaires de la mise en œuvre dans les 177 établissements de santé français. Gest hosp 2005 ; 344 : 329-35. 7. Centre de Coordination de la Lutte Contre les Infections Nosocomiales Sud-Ouest. Recommandations pour la réduction du risque infectieux lié aux chambres implantables. Bordeaux : CCLIN Sud-Ouest ; 2001. 8. Association Française de Normalisation. Implants chirurgicaux. Chambres à cathéter implantables. Accès intraveineux, intratériel, intrapéritonéal, intrathécal et péridural. NFS-94-370. Paris : Afnor ; 1999. 9. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Critères d’éligibilité des patients à une chimiothérapie anticancéreuse à domicile. Paris : Anaes ; 2003. 10. Centers for disease control and prevention. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR 2002 ; 51 (RR10) : 1-26. 11. Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales de Paris-Nord. Le cathétérisme veineux. Guide de bonne pratique. Paris : CCLIN ; 2001. 12. Talfer S, Conessa C, Hervé S, Roguet E, de Rotalier P, Poncet J.-L. Complications des chambres à cathéter implantable. Étude rétrospective de 116 cas. Presse Méd 2003 ; 32 : 1263-8. 13. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, Secrétariat d’État à la Santé et à l’action sociale, Comité technique national des infections nosocomiales. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. Paris : CTNIM ; 1999. 14. Anticancéreux : utilisation pratique 5e édition. Dossier du CNHIM éd. 4-5 : 2004.



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Participants

Groupe de travail ACC et remerciements Ce document a été rédigé par Mme Roselyne THIERY-BAJOLET, référent national sur ce thème d’audit clinique ciblé, sous la coordination du comité de pilotage : Dr Claudie LOCQUET, Mme Marie-José RAVINEAU, Mme le Dr Catherine MAYAULT et Mme le Dr Armelle DESPLANQUES, chefs de projet à la HAS et de M. le Pr Jean-Michel CHABOT, Responsable du Service Évaluation des Pratiques, avec le concours des assistantes Mme Corinne CAMIER, Mme Karima NICOLA et M. Vincent BON-GEORGES. Nous remercions : Le référent du thème « Chambres à cathéter implanta bles » Mme THIERY-BAJOLET Roselyne Les référents traitement des données M. le Dr LAIRY Gérard, Mme le Dr LATHELIZE Monique, Messieurs PAPON René et VIGNALLY Pascal. Les référents des 8 thèmes ACC « Clé en mains » Mme le Dr BISMUTH Marie-Jeanne et M. René PAPON : Thème SU « Pose et surveillance des sondes urinaires » M. le Dr BOUET Roland et Mme PULTIER Madeleine : Thème TSU « Prise en charge hospitalière des suicidants » Mme DARMON Marie-José : Thème PSP « Préparation de la sortie du patient hospitalisé » Mme le Dr LATHELIZE Monique : Thème ATBP « Antibioprophylaxie en chirurgie de première intention » Mme le Dr MICHEL Micheline : Thème DPA « Prise en charge de la douleur chez la personne âgée » M le Dr PASSADORI Yves : Thème CPPA « Contention physique de la personne âgée » Mme PEREZ-RABOISSON Françoise : Thème PARTO « Évaluation de la surveillance du travail et de l’accouchement par la tenue du partogramme » Mme THIERY-BAJOLET Roselyne : Thème CCI « Chambres à cathéter implantables »



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Les référents méthode

M. le Dr BOURDERONT Dominique, Alsace

M. le Dr FRASIE Jean-Michel, Alsace

M. IDOUX Bernard, Alsace

M. ROUILLON Rodolphe, Alsace

M. le Dr PASSADORI Yves, Alsace

Mme le Dr LAJZEROWICZ Nathalie, Aquitaine

M. le Dr BODIGUEL Éric, Auvergne

Mme le Dr D’ALCHE-GAUTIER Marie-José, Basse-Normandie

Mme le Dr BISMUTH Marie-Jeanne, Bourgogne

Mme le Dr COUTTE Marie-Bénédicte, Bretagne

Mme le Dr MICHEL Micheline, Bretagne

Mme BERTEVAS Catherine, Bretagne

M. le Dr BODIGUEL Éric, Centre

M. PAPON René, Centre

Mme MARTIN Dominique, Champagne-Ardenne

Mme THIERY-BAJOLET Roselyne, Champagne-Ardenne

M. le Dr FERRY Jean-Pierre, Franche-Comté

M. le Dr JARRIGE Bruno, Guadeloupe

Mme le Dr D’ALCHE-GAUTIER, Marie-José, Haute-Normandie

Mme BUSSY Catherine, Île-de-France

Mme GABA-LEROY Chantal, Île-de-France

M. le Dr LAIRY Gérard, Île-de-France

Mme le Dr PRIVAT-PAIN Christiane, Île-de-France

Mme RAVINEAU Marie-José, Île-de-France

M. le Dr SQUARA Pierre, Île-de-France

Mme ROBINEAU Isabelle, Île-de-France

Mme DELEMARRE Josette Île-de-France

Mme RABOISSON Françoise, Languedoc-Roussillon

Mme le Dr LATHELIZE Monique, Limousin

M. PLANSONT Laurent, Limousin

M. le Dr MIGET Patrick, Lorraine

M. PERISSE Dominique, Midi-Pyrénées

M. le Dr PIGNAL François, Midi-Pyrénées

Mme DEHOORNE Frédérique, Nord-Pas-de-Calais

Mme SALCZYNSKI Annette, Nord-Pas-de-Calais

Mme VANHEE-GALOIS Anne, Nord-Pas-de-Calais

Mme AUDIBERT Claudine, PACA

Mme DARMON Marie-José, PACA

Mme PULTIER Madeleine, PACA

M. le Dr SOUTIF Claude, PACA

Mme le Dr SARTOR Catherine, PACA

M. le Dr STROUMZA Paul, PACA

Mme le Dr BOUTE Catherine, Pays-de-la-Loire

M. le Dr CHAINE François-Xavier, Picardie

M. le Dr BOUET Roland, Poitou-Charentes

Mme BERTINI Nicole, Rhône-Alpes

M. le Pr FRANCOIS Patrice, Rhône-Alpes

M. le Dr LEPAPE Alain, Rhône-Alpes



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Les coordonnateurs et les équipes professionnelles des établissements de santé

Mme Monique HERRISSE, Centre hospitalier de Mulhouse, MULHOUSE

Mme Fabienne BONNEFOY, Centre hospitalier Émile Roux, LE PUY-EN-VELAY

Mme le Dr Odile LANGLOIS-ZANTAIN, Centre hospitalier de Montluçon, MONTLUÇON

Mme Carole PIOLINE, Centre hospitalier universitaire de Caen, CAEN

Mme Marie-José CROSES, Centre hospitalier de Mâcon, MÂCON

Mme Marie-Aude FAVREAU-CONFESSON, Centre hospitalier de Mâcon, MÂCON

Mme Rosa DIGANGI, Fondation Hôtel-dieu, LE CREUSOT

Mme Chantal HOUSSIER, Hôpital de Lannion – Centre hospitalier Pierre Le Damany, LANNION

Mme Fabienne LE GOC-SAGER, Centre hospitalier de Cornouaille, QUIMPER

Mme le Dr Mireille CHARTIER, Centre Eugène Marquis, RENNES

M. le Dr Pascal PAPILLON, Centre hospitalier Général de Dreux – Hôpital V.-Jousselin, DREUX

Melle Corinne DEMARLY, Institut Jean-Godinot, REIMS

Mme Dominique LEROY, Centre hospitalier Intercommunal Eure-Seine, ÉVREUX

Mme Anne-Emmanuelle NIVAL, Centre hospitalier Intercommunal Eure-Seine, ÉVREUX

Mme Dominique NEVEU, Hôpital Simone VEIL – G.H Eaubonne-Montmorency, EAUBONNE

Mme Véronique KURER, Centre hospitalier, GONESSE

Mme Josette VUIDEPOT, APHP/Hôpital Saint-Louis, PARIS

Mme le Dr Jeanne SIMON, Centre hospitalier Intercommunal Poissy Saint-Germain, POISSY

Mme Chantal GABA, Hôpital Beaujon, CLICHY

Mme Marie LEBRET, Centre hospitalier de Versailles – Hôpital André-Mignot, LE CHESNAY

M. le Dr Mourad KARDACHE, Centre hospitalier de Longjumeau, LONGJUMEAU

Mme Cathy BOUTELIER, Hôpital Paul BROUSSE, VILLEJUIF

M. Laurent PLANSONT, Santé Service Limousin, LIMOGES

Mme Monique PEPION, Hôpital universitaire Dupuytren, LIMOGES

Mme Isabelle AURIAU, Syndicat interhospitalier BRIVE-TULLE-USSEL, TULLE

M. le Dr Lionel GEOFFROIS, Centre Alexis Vautrin, VANDŒUVRE-LÈS-NANCY

M. le Dr J.F. LAUDE, Centre hospitalier du Pays d’Aix, AIX-EN-PROVENCE

Mme Sylvie EME, Centre hospitalier d’Avignon Henri-Duffaut, AVIGNON

Mme Élisabeth MAZYN, Centre hospitalier d’Avignon, AVIGNON

M. le Dr Marc DANDINE, Centre hospitalier, CANNES

M. le Dr Jacques GERMAN, Centre hospitalier de Dracénie, DRAGUIGNAN

M. le Dr Sidi-Ali MEDJOUBI, Centre hospitalier Général de Grasse, GRASSE

Mme Sylvie PISSARELLO, Hôpital Public Beauregard, MARSEILLE

Mme le Dr Stéphanie GENTILE, Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille, MARSEILLE

Mme Sophie SELLERIAN, Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille, MARSEILLE

Mme C. NIMAL, Hôpital Ambroise-Paré, MARSEILLE

Mme M. BONNERE, Hôpital Ambroise-Paré, MARSEILLE

Mme Sylvie AVARGUES, Centre hospitalier universitaire de Nice – Hôpital de l’Archet 2, NICE

Mme M.F. BUIS, Centre hospitalier Salon-de-Provence, SALON-DE-PROVENCE

M. le Dr Gilbert LORRE, Centre hospitalier Départemental La Roche-sur-Yon-Luçon-Montaigu, LA ROCHE-SUR-YON

Mme Annie MAILLARD, Centre hospitalier de Laval, LAVAL

Mme Colette LOPEZ, Centre René-Gauducheau, SAINT-HERBLAIN

M. le Dr Luc RONCHI, Centre hospitalier de Saint-Nazaire, SAINT-NAZAIRE



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M. Crespin ADJIDE, Centre hospitalier universitaire, AMIENS

Mme E. ISAMBART, Centre hospitalier de Rochefort sur Mer, ROCHEFORT-SUR-MER

M. Jean-François DURANTON, Centre hospitalier d’Annonay, ANNONAY

Mme Chantal LANGEL, Centre hospitalier Louis-Pasteur, DOLE

Mme Christine LAURENT, Centre régional Léon-Bérard, LYON