valutazione del rischio tubercolare nei pazienti affetti ... REGIONALI/aostana-piemontese/TBC... · Eritema nodoso Artralgie Cheratocongiuntivite flittenulare. Eritema nodoso + Artralgie

DIAGNOSI della INFEZIONEDIAGNOSI della INFEZIONEDIAGNOSI della INFEZIONEDIAGNOSI della INFEZIONE

TUBERCOLARE LATENTE:TUBERCOLARE LATENTE:TUBERCOLARE LATENTE:TUBERCOLARE LATENTE:

LUCI e OMBRELUCI e OMBRELUCI e OMBRELUCI e OMBRE

Torino, 20Torino, 20Torino, 20Torino, 20----21 settembre 201221 settembre 201221 settembre 201221 settembre 2012

valutazione del rischio tubercolare nei pazienti affetti da reumatismi

infiammatori cronici

Paolo Clerico

SSD Orto-Reumatologia

Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia

A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino

reumatismi infiammatori cronici

Artrite reumatoide

+

Spondiloartriti

reumatismi infiammatori cronicireumatismi infiammatori cronicireumatismi infiammatori cronicireumatismi infiammatori cronici

• malattie a patogenesi autoimmune

• alta prevalenza

• soggetti in età lavorativa

• evoluzione cronica invalidante

• trattamento medico, chirurgico e riabilitativo

• elevati costi sociali

• frequenti gravi comorbilità

• elevato rischio infettivo

reumatismi infiammatori cronici

1 Rischio infettivo in generale

2 Rischio specifico tubercolare

3 Problemi diagnostici

4 Quando eseguire lo Screening Tubercolare

1

Rischio infettivo nei pazienti affetti da reumatismi infiammatori cronici

Rischio infettivo nei pazienti affetti da reumatismi infiammatori cronici

• Patogenesi autoimmune

• Comorbilità

• Terapia medica

• Disabilità

• Interventi chirurgici

Patogenesi autoimmune

Immune complexes

B cell

T cell

Antigen-presenting

cell

Synoviocytes

Pannus

Articularcartilage

Collagenases/Metalloproteinases

TNF-ααααIL-1IL-6

Chondrocytes

Rheumatoidfactors

Soluble factors and direct contact

IL-6

TNFTNFTNFTNF----αααα

IFN-g Macrophage

Plasma cellPlasma cellCD20

CD28

patogenesi del danno articolarepatogenesi del danno articolare

Adapted from Smolen JS Nature Rev Drug Dis 2003;2:473-88.

Osteoclast

Rischio infettivo elevatoRischio infettivo elevatoRischio infettivo elevatoRischio infettivo elevato

In caso di malattia attivaed aggressiva

– Artrite reumatoide: DAS28 > 5

– Spondiloartriti: ASDAS-CRP > 3,5

Comorbilità


• diabete• Hb < 9 g/dl • ulcere trofiche arti inferiori• cistite

• BPCO • fibrosi polmonare• diverticoli intestinali

Terapia medica


• Terapia cortisonica

> 7,5 mg/die di equivalente prednisonico

• Terapia immunosoppressiva

Ciclosporina

Methotrexate

Leflunomide

• Terapia con farmaci biologici

Anti TNF alfa

Anti IL1

Anti IL6

Anti CD20

Anti CD28

Disabilità


il rischio infettivo è direttamente proporzionale alla disabilità del paziente

la disabilità aumenta con l’ età del paziente

Il rischio infettivo è elevato nei pazienti con:

HAQ >2Età > 75 anni

Interventi chirurgici


• tipologia dell’ intervento programmato

• caratteristiche della sala operatoria

• esperienza dell’ equipe chirurgica

Il rischio infettivo è elevato in caso di

chirurgia protesica e in particolare nei

reimpianti protesici

Sospensione della terapia immunosoppressiva Sospensione della terapia immunosoppressiva Sospensione della terapia immunosoppressiva Sospensione della terapia immunosoppressiva prima dellprima dellprima dellprima dell’ intervento chirurgicointervento chirurgicointervento chirurgicointervento chirurgico

in relazione in relazione in relazione in relazione

allallallall’ emivita emivita emivita emivita

del farmacodel farmacodel farmacodel farmaco

• Ciclosporina

• Methotrexate• Leflunomide

• Infliximab

• Etanercept• Adalimumab

• Golimumab• Certolizumab

• Anakinra

• Tocilizumab

• Abatacept

• Rituximab

• Tocilizumab

2

Rischio tubercolare nei pazienti affetti

da reumatismi infiammatori cronici

• Prevalenza dellPrevalenza dellPrevalenza dellPrevalenza dell’’’’infezione:infezione:infezione:infezione: 2 miliardi2 miliardi2 miliardi2 miliardi

• Nuovi casi per anno:Nuovi casi per anno:Nuovi casi per anno:Nuovi casi per anno: 8 milioni8 milioni8 milioni8 milioni

• Morti per anno:Morti per anno:Morti per anno:Morti per anno: 2 milioni (esclusi HIV)2 milioni (esclusi HIV)2 milioni (esclusi HIV)2 milioni (esclusi HIV)

• Morti evitabili:Morti evitabili:Morti evitabili:Morti evitabili: ~ ~ ~ ~ 30%30%30%30%

Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing. Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing. Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing. Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing. WHO Report 2003 WHO Report 2003 WHO Report 2003 WHO Report 2003

TB TB TB TB ---- EpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologia

nonostante lnonostante lnonostante lnonostante l’’’’efficacia dei farmaci efficacia dei farmaci efficacia dei farmaci efficacia dei farmaci la TB la TB la TB la TB èèèè la prima causa di morte la prima causa di morte la prima causa di morte la prima causa di morte da singolo agente infettivoda singolo agente infettivoda singolo agente infettivoda singolo agente infettivo

dati Ministero della Salutedati Ministero della Salutedati Ministero della Salutedati Ministero della Salutedati Ministero della Salutedati Ministero della Salutedati Ministero della Salutedati Ministero della Salute

Epidemiologia della TB in ItaliaEpidemiologia della TB in ItaliaEpidemiologia della TB in ItaliaEpidemiologia della TB in Italia

TB – Patogenesi

• Inalazione dei MTB

• Fagocitrosi da parte dei macrofagi e replicazione intracellulare dei MTB

• Infezione di altri macrofagi

• I linfociti T CD4+ riconoscono gli antigeni presentati e amplificano la risposta immune verso il MTB mediante la produzione di IFN-γ

• Fattori che possono ridurre l’efficienza dei linfociti T CD4+

– coinfezione da HIV

– farmaci ad azione immunosoppressiva

– età avanzata

Rook G.A.W. et al. Eur Respir J 2001

TB – Patogenesi

Lo sviluppo dell’immunità specifica e l’accumulo di macrofagi porta alla formazione di un granuloma (tubercolo) nel sito della lesione primaria che è formato da linfociti, macrofagi, cellule epiteloidi e cellule giganti

Nella formazione del granuloma il TNF ha un ruolo fondamentale

La necrosi caseosa centrale impedisce la moltiplicazione dei MTB, che vi rimangono confinati

Anche a guarigione avvenuta, per anni o per tutta la vita i MTB possono restare quiescenti all’interno dei macrofagi o del materiale necrotico

Chan J. et al. Clin Immunol 2004

Fattori di rischio per il contagioFattori di rischio per il contagioFattori di rischio per il contagioFattori di rischio per il contagio

Carica batterica del pazienteCarica batterica del pazienteCarica batterica del pazienteCarica batterica del pazienteCarica batterica del pazienteCarica batterica del pazienteCarica batterica del pazienteCarica batterica del paziente

Ritardo di diagnosi e di inizio della terapiaRitardo di diagnosi e di inizio della terapiaRitardo di diagnosi e di inizio della terapiaRitardo di diagnosi e di inizio della terapiaRitardo di diagnosi e di inizio della terapiaRitardo di diagnosi e di inizio della terapiaRitardo di diagnosi e di inizio della terapiaRitardo di diagnosi e di inizio della terapia

Presenza di cavernePresenza di cavernePresenza di cavernePresenza di cavernePresenza di cavernePresenza di cavernePresenza di cavernePresenza di caverne

Frequenza/durata di esposizione Frequenza/durata di esposizione Frequenza/durata di esposizione Frequenza/durata di esposizione Frequenza/durata di esposizione Frequenza/durata di esposizione Frequenza/durata di esposizione Frequenza/durata di esposizione

Coabitazione in spazi piccoli e poco ventilatiCoabitazione in spazi piccoli e poco ventilatiCoabitazione in spazi piccoli e poco ventilatiCoabitazione in spazi piccoli e poco ventilatiCoabitazione in spazi piccoli e poco ventilatiCoabitazione in spazi piccoli e poco ventilatiCoabitazione in spazi piccoli e poco ventilatiCoabitazione in spazi piccoli e poco ventilati

Condizioni di recettivitCondizioni di recettivitCondizioni di recettivitCondizioni di recettivitàààà individualeindividualeindividualeindividuale

•• Infezione tubercolare latenteInfezione tubercolare latenteInfezione tubercolare latenteInfezione tubercolare latente

Infezione subclinica con bacilli tubercolari senza segni Infezione subclinica con bacilli tubercolari senza segni Infezione subclinica con bacilli tubercolari senza segni Infezione subclinica con bacilli tubercolari senza segni

clinici, batteriologici o radiologici di malattia manifesta. clinici, batteriologici o radiologici di malattia manifesta. clinici, batteriologici o radiologici di malattia manifesta. clinici, batteriologici o radiologici di malattia manifesta.

Tipicamente si tratta di individui con intradermoreazione Tipicamente si tratta di individui con intradermoreazione Tipicamente si tratta di individui con intradermoreazione Tipicamente si tratta di individui con intradermoreazione

tubercolinica positiva ed un Rx torace normale.tubercolinica positiva ed un Rx torace normale.tubercolinica positiva ed un Rx torace normale.tubercolinica positiva ed un Rx torace normale.

•• Infezione tubercolare in fase attivaInfezione tubercolare in fase attivaInfezione tubercolare in fase attivaInfezione tubercolare in fase attiva

Stato di malattia manifesta dal punto di vista clinico, Stato di malattia manifesta dal punto di vista clinico, Stato di malattia manifesta dal punto di vista clinico, Stato di malattia manifesta dal punto di vista clinico,

batteriologico e/o radiologico.batteriologico e/o radiologico.batteriologico e/o radiologico.batteriologico e/o radiologico.

– PolmonarePolmonarePolmonarePolmonare

• Malattia primariaMalattia primariaMalattia primariaMalattia primaria

• Malattia postMalattia postMalattia postMalattia post----primariaprimariaprimariaprimaria

– ExtrapolmonareExtrapolmonareExtrapolmonareExtrapolmonare

Infezione tubercolareInfezione tubercolareInfezione tubercolareInfezione tubercolare

World Health Organization

TB: TB: TB: TB: infezione latente vs infezione attivainfezione latente vs infezione attivainfezione latente vs infezione attivainfezione latente vs infezione attiva

TB attiva 8 milioni di casi all’anno:la punta dell’iceberg

LTBILTBI2 miliardi di persone:2 miliardi di persone:ll’’epidemia nascostaepidemia nascosta

Horsburgh C.R. Jr. N Engl J Med 2004 American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2000

Rischio tubercolare nei pazienti affetti Rischio tubercolare nei pazienti affetti Rischio tubercolare nei pazienti affetti Rischio tubercolare nei pazienti affetti

da reumatismi infiammatori cronicida reumatismi infiammatori cronicida reumatismi infiammatori cronicida reumatismi infiammatori cronici

infezione tubercolare latente infezione tubercolare latente infezione tubercolare latente infezione tubercolare latente

in paziente potenzialmente recettivoin paziente potenzialmente recettivoin paziente potenzialmente recettivoin paziente potenzialmente recettivo

Fattori di rischio per riattivazioneFattori di rischio per riattivazioneFattori di rischio per riattivazioneFattori di rischio per riattivazione

•• Diabete mellitoDiabete mellitoDiabete mellitoDiabete mellitoDiabete mellitoDiabete mellitoDiabete mellitoDiabete mellito

•• SilicosiSilicosiSilicosiSilicosiSilicosiSilicosiSilicosiSilicosi

•• NeoplasieNeoplasieNeoplasieNeoplasieNeoplasieNeoplasieNeoplasieNeoplasie

•• ImmunodeficienzeImmunodeficienzeImmunodeficienzeImmunodeficienzeImmunodeficienzeImmunodeficienzeImmunodeficienzeImmunodeficienze

• EtEtEtEtàààà avanzata avanzata avanzata avanzata

• Corticosteroidi sistemici per lungo tempoCorticosteroidi sistemici per lungo tempoCorticosteroidi sistemici per lungo tempoCorticosteroidi sistemici per lungo tempo

• Farmaci immunosoppressoriFarmaci immunosoppressoriFarmaci immunosoppressoriFarmaci immunosoppressori

• Farmaci anti TNF alfaFarmaci anti TNF alfaFarmaci anti TNF alfaFarmaci anti TNF alfa

Il paziente affetto da Il paziente affetto da Il paziente affetto da Il paziente affetto da artrite artrite artrite artrite

èèèè a a a a rischio di riattivazione TBrischio di riattivazione TBrischio di riattivazione TBrischio di riattivazione TB

Il paziente affetto da artrite Il paziente affetto da artrite Il paziente affetto da artrite Il paziente affetto da artrite in terapia con farmaci anti TNFin terapia con farmaci anti TNFin terapia con farmaci anti TNFin terapia con farmaci anti TNF

ha un ha un ha un ha un rischio elevato di riattivazione TBrischio elevato di riattivazione TBrischio elevato di riattivazione TBrischio elevato di riattivazione TB

perchperchperchperchéééé il TNF il TNF il TNF il TNF èèèè essenziale essenziale essenziale essenziale per la per la per la per la ““““tenutatenutatenutatenuta”””” del granuloma TBdel granuloma TBdel granuloma TBdel granuloma TB

3

Problemi diagnostici

TB: malattia primariaTB: malattia primariaTB: malattia primariaTB: malattia primaria

Manifestazioni di interesse reumatologicoManifestazioni di interesse reumatologicoManifestazioni di interesse reumatologicoManifestazioni di interesse reumatologico

1.1.1.1. Sindrome del lobo medioSindrome del lobo medioSindrome del lobo medioSindrome del lobo medio

Atelectasia da linfoadenite ilare Atelectasia da linfoadenite ilare Atelectasia da linfoadenite ilare Atelectasia da linfoadenite ilare

2.2.2.2. Fenomeni di tipo Fenomeni di tipo Fenomeni di tipo Fenomeni di tipo ““““iperergicoiperergicoiperergicoiperergico””””

Pleurite essudativa sterilePleurite essudativa sterilePleurite essudativa sterilePleurite essudativa sterile

Eritema nodosoEritema nodosoEritema nodosoEritema nodoso

ArtralgieArtralgieArtralgieArtralgie

Cheratocongiuntivite flittenulareCheratocongiuntivite flittenulareCheratocongiuntivite flittenulareCheratocongiuntivite flittenulare

Eritema nodoso + Artralgie Eritema nodoso + Artralgie Eritema nodoso + Artralgie Eritema nodoso + Artralgie

1.1.1.1. TubercolosiTubercolosiTubercolosiTubercolosi

2.2.2.2. SarcoidosiSarcoidosiSarcoidosiSarcoidosi

3.3.3.3. Infezioni streptococcicheInfezioni streptococcicheInfezioni streptococcicheInfezioni streptococciche

4.4.4.4. Mononucleosi infettivaMononucleosi infettivaMononucleosi infettivaMononucleosi infettiva

5.5.5.5. Artrite reattivaArtrite reattivaArtrite reattivaArtrite reattiva

6. M. Di Crohn

7.7.7.7. Rettocolite ulcerosaRettocolite ulcerosaRettocolite ulcerosaRettocolite ulcerosa

8. Morbo di Behcet

9.9.9.9. LeucemieLeucemieLeucemieLeucemie

10.10.10.10. LinfomiLinfomiLinfomiLinfomi

11.11.11.11. Reazioni da farmaciReazioni da farmaciReazioni da farmaciReazioni da farmaci

TB postTB postTB postTB post----primariaprimariaprimariaprimaria

• Forme circoscritte oForme circoscritte oForme circoscritte oForme circoscritte oligosintomatiche(malessere, astenia)

• Forme disseminate (miliare)Forme disseminate (miliare)Forme disseminate (miliare)Forme disseminate (miliare)

– acuta

– subacuta o cronica

– TB extrapolmonare

Forme subacute o cronicheForme subacute o cronicheForme subacute o cronicheForme subacute o croniche

– esordio spesso aspecifico ed insidioso

– diagnosi difficile

– colpiscono soprattutto anziani e immunodepressi

– sintomi sistemici presenti ma sfumati

– rara una focalità evidente

TB extra polmonareTB extra polmonareTB extra polmonareTB extra polmonare

– Linfonodi

– Pericardio

– Meningi

– Peritoneo

– Tratto genito urinario

– Scheletro

• Vertebre

• Articolazioni periferiche

Localizzazioni scheletriche:Localizzazioni scheletriche:Localizzazioni scheletriche:Localizzazioni scheletriche:

metodiche diagnostichemetodiche diagnostichemetodiche diagnostichemetodiche diagnostiche

– Imaging osteo articolare

– Biopsia artroscopica

– Biopsia Tc guidata o eco guidata

– Ricerca del MB nei liquido sinoviale

– Esame colturale

– PCR

4

Quando eseguire loscreening tubercolare

Screening per la TB latente

PPD test

PPD positivoRx torace negativo

Diagnosi di TB latente

40

Pretrattamento della TB latente

TB - Diagnosi di infezione latente

Pai M. et al. Lancet Infect Dis 2004

lo screening tubercolare deve essere eseguito in tutti i pazienti affetti da artrite in trattamento

immunosoppressivo che presentano una sintomatologia generabile da possibile

riacutizzazione tubercolare

lo screening è obbligatorionei pazienti che devono essere sottoposti

a terapia con farmaci biologici

con particolare riferimento ai farmaci anti TNF

LLLL’’’’ importanza dei registriimportanza dei registriimportanza dei registriimportanza dei registri

DrugDrugDrugDrug----specific risk of tuberculosis in patients specific risk of tuberculosis in patients specific risk of tuberculosis in patients specific risk of tuberculosis in patients

with rheumatoid arthritis treated with antiwith rheumatoid arthritis treated with antiwith rheumatoid arthritis treated with antiwith rheumatoid arthritis treated with anti----TNF therapy: TNF therapy: TNF therapy: TNF therapy:

results from the British Society for results from the British Society for results from the British Society for results from the British Society for Rheumatology Biologics Rheumatology Biologics Rheumatology Biologics Rheumatology Biologics

Register (BSRBR)Register (BSRBR)Register (BSRBR)Register (BSRBR)

W G Dixon, K L Hyrich, K D Watson, et al.

Ann Rheum Dis 2010 69: 522-528


Methods Methods Methods Methods

Data from the British Society for Rheumatology Biologics RegisteData from the British Society for Rheumatology Biologics RegisteData from the British Society for Rheumatology Biologics RegisteData from the British Society for Rheumatology Biologics Registerrrr

(BSRBR), a national prospective observational study, were used (BSRBR), a national prospective observational study, were used (BSRBR), a national prospective observational study, were used (BSRBR), a national prospective observational study, were used totototo

compare TB rates incompare TB rates incompare TB rates incompare TB rates in

10712 anti10712 anti10712 anti10712 anti----TNF treated patientsTNF treated patientsTNF treated patientsTNF treated patients

(3913 ETA, 3295 INF, 3504 ADA)(3913 ETA, 3295 INF, 3504 ADA)(3913 ETA, 3295 INF, 3504 ADA)(3913 ETA, 3295 INF, 3504 ADA)

and and and and 3232 patients with active RA treated with traditional DMARDs3232 patients with active RA treated with traditional DMARDs3232 patients with active RA treated with traditional DMARDs3232 patients with active RA treated with traditional DMARDs


Results Results Results Results

To April 2008 To April 2008 To April 2008 To April 2008 40 cases of TB were reported all in the anti40 cases of TB were reported all in the anti40 cases of TB were reported all in the anti40 cases of TB were reported all in the anti----TNF cohortTNF cohortTNF cohortTNF cohort

The rate of TB was higher for the monoclonal antibodiesThe rate of TB was higher for the monoclonal antibodiesThe rate of TB was higher for the monoclonal antibodiesThe rate of TB was higher for the monoclonal antibodies

ADA (144 events/100 000 personADA (144 events/100 000 personADA (144 events/100 000 personADA (144 events/100 000 person----years) years) years) years)

and INF (136/100 000 personand INF (136/100 000 personand INF (136/100 000 personand INF (136/100 000 person----years) years) years) years)

than for ETAthan for ETAthan for ETAthan for ETA (39/100 000 person(39/100 000 person(39/100 000 person(39/100 000 person----years)years)years)years)

After adjustment, the incidence rate ratio compared with After adjustment, the incidence rate ratio compared with After adjustment, the incidence rate ratio compared with After adjustment, the incidence rate ratio compared with

ETAETAETAETA----treated patients was 3.1 (95% CI 1.0 to 9.5) for INF treated patients was 3.1 (95% CI 1.0 to 9.5) for INF treated patients was 3.1 (95% CI 1.0 to 9.5) for INF treated patients was 3.1 (95% CI 1.0 to 9.5) for INF

and 4.2 (1.4 to 12.4) for ADA and 4.2 (1.4 to 12.4) for ADA and 4.2 (1.4 to 12.4) for ADA and 4.2 (1.4 to 12.4) for ADA


ResultsResultsResultsResults

The median time to event was lowest for INF (5.5 months) The median time to event was lowest for INF (5.5 months) The median time to event was lowest for INF (5.5 months) The median time to event was lowest for INF (5.5 months)

compared with ETA (13.4 months) and ADA (18.5 months) compared with ETA (13.4 months) and ADA (18.5 months) compared with ETA (13.4 months) and ADA (18.5 months) compared with ETA (13.4 months) and ADA (18.5 months)

13/40 cases occurred after stopping treatment13/40 cases occurred after stopping treatment13/40 cases occurred after stopping treatment13/40 cases occurred after stopping treatment

25/40 cases were extrapulmonary of which 11 were disseminated 25/40 cases were extrapulmonary of which 11 were disseminated 25/40 cases were extrapulmonary of which 11 were disseminated 25/40 cases were extrapulmonary of which 11 were disseminated

Patients of nonPatients of nonPatients of nonPatients of non----white ethnicity had a sixfold increased risk of TBwhite ethnicity had a sixfold increased risk of TBwhite ethnicity had a sixfold increased risk of TBwhite ethnicity had a sixfold increased risk of TB

compared with white patients treated with anticompared with white patients treated with anticompared with white patients treated with anticompared with white patients treated with anti----TNF therapyTNF therapyTNF therapyTNF therapy

Evidenze clinicheEvidenze clinicheEvidenze clinicheEvidenze cliniche

Dall’esperienza dei registri nazionali e da case reports è emersa

l’associazione tra utilizzo di anti-TNF e TB acuta (in particolare

con gli anticorpi monoclonali infliximab e adalimumab)

L’ infezione TB è generalmente legata alla riattivazione di una

infezione latente e solo di rado ad una nuova infezione

La presentazione clinica può essere atipica con coinvolgimento

polmonare di tipo miliare oppure extra-polmonare

E’ fondamentale individuare mediante screening i soggetti a

rischio di riattivazione mediante appropriata anamnesi

personale e lavorativa, intradermoreazione di Mantoux ed RX

torace


Per ridurre il numero di falsi positivi dovuto alla pregressa

vaccinazione e di falsi negativi legato a condizioni di

immunocompromissione si possono utilizzare metodiche in vitro

recentemente introdotte in commercio, basate sulla

determinazione e quantificazione del rilascio di INF gamma da

parte dei linfociti T del paziente in risposta ad antigeni

tubercolari specifici

Studi osservazionali inoltre sembrano suggerire che la terapia

profilattica con farmaci antitubercolari nei pazienti candidati

A terapia con anti-TNF può ridurre significativamente ma non

eliminare il rischio di riattivazione tubercolare


La profilassi (es: isoniazide) dovrebbe essere iniziata

almeno un mese prima dell’inizio del trattamento con anti-

TNF e proseguita secondo le linee guida locali

Non ci sono dati controllati in merito alla durata ottimale

di tale profilassi

Sino ad ora non sono stati pubblicati dati che dimostrino

un incrementato rischio di TB con RTX, ABA, ANK, TCZ

Anche nel caso di utilizzo di tali farmaci è previsto

comunque uno screening tubercolare e una eventuale

chemioprofilassi in presenza di TB latente

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

Lo screening per infezione latente da TB

(anamnesi, intradermoreazione di Mantoux, RX torace)

deve essere effettuato in tutti i casi prima di iniziare la

terapia con anti-TNF e con altri farmaci biologici

(grado di raccomandazione B)

In pazienti selezionati (vaccinati anti TB, immunodepressi)

il programma di screening può essere ulteriormente

implementato mediante test specifici in vitro

(grado di raccomandazione C) ???

RaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioniRaccomandazioni

I pazienti con screening positivo per infezione latente da TB

devono essere trattati con farmaco antitubercolare

(es: isoniazide 300 mg/die per 9 mesi)

da intraprendere almeno un mese prima dell’inizio della

terapia biologica

(grado di raccomandazione B)

La ripetizione dello screening in corso di trattamento con

anti-TNF dovrebbe essere considerata solo in aree ad alta

prevalenza della TB

(grado di raccomandazione C) ???

LLLL’’’’ esperienza del nostro centro:esperienza del nostro centro:esperienza del nostro centro:esperienza del nostro centro:

ppppazienti trattati con farmaci biologici (dal 2000 ad oggi)

178 pazienti 178 pazienti 178 pazienti 178 pazienti trattati con farmaci biologicitrattati con farmaci biologicitrattati con farmaci biologicitrattati con farmaci biologici

• tutti i pazienti sono stati sottoposti a screening TB prima del

trattamento

• dal 2009 eseguiamo di routine il Quantifron TB Gold

in sostituzione del PPD

• 168 pazienti in follow up - 10 persi in corso di trattamento

• di questi:

– 122 pazienti sono stati trattati con farmaci anti TNF

– 46 pazienti sono stati trattati al altri farmaci biologici

178 pazienti 178 pazienti 178 pazienti 178 pazienti trattati con farmaci biologicitrattati con farmaci biologicitrattati con farmaci biologicitrattati con farmaci biologici

abbiamo riscontrato 2 casi di riacutizzazione TB

(entrambi i pazienti erano stati trattati con farmaci anti TNF ed erano stati

sottoposti a chemioprofilassi per TB latente prima del trattamento)

1 caso di pleurite specificain paziente affetto da spondilite anchilosante in terapia con

adalimumab con precedente TB in età giovanile

1 caso di morbo di Pottin paziente affetto da artrite reumatoide in trattamento con

etanercept senza evidenze TB in anamnesi

Valutazione del rischio tubercolare nei Valutazione del rischio tubercolare nei Valutazione del rischio tubercolare nei Valutazione del rischio tubercolare nei

pazienti affetti da reumatismipazienti affetti da reumatismipazienti affetti da reumatismipazienti affetti da reumatismi

infiammatori cronici

TB attiva la punta dell’iceberg

LTBILTBIIl rischio "nascostoIl rischio "nascosto""

Screening tubercolareScreening tubercolareScreening tubercolareScreening tubercolare

in corso di trattamento con antiin corso di trattamento con antiin corso di trattamento con antiin corso di trattamento con anti----TNFTNFTNFTNF

• PPD ?

• QUANTIFERON ?

• Quantiferon solo nei pazienti PPD+ ?

• Ha senso ripetere il QUANTIFERON ?

Screening tubercolareScreening tubercolareScreening tubercolareScreening tubercolare

in corso di trattamento con antiin corso di trattamento con antiin corso di trattamento con antiin corso di trattamento con anti----TNFTNFTNFTNF

• Se la risposta è si in quali pazienti ?

– in tutti i pazienti trattati con farmaci anti TNF ?

– nei pazienti provenienti da aree ad alta prevalenza TB ?

– nei pazienti con indici di flogosi persistentemente elevati ?

– nei pazienti con Quantiferon vicino al valore di cut off ?

– nei pazienti sottoposti a chemioprofilassi TB ?

GRAZIE !

58

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