Valutazione dello stato nutrizionale - · PDF fileValutazione dello stato nutrizionale Dott. Giorgio Bedogni Specialista in Medicina Interna Coordinatore Unità di Epidemiologia Clinica,

Valutazione dello stato nutrizionale

Dott. Giorgio Bedogni Specialista in Medicina Interna

Coordinatore Unità di Epidemiologia Clinica, Centro Studi Fegato, Trieste

•  Discutere le basi metodologiche della valutazione dello stato nutrizionale

•  Chiarire i vantaggi e i limiti delle tecniche di valutazione dello stato nutrizionale con particolare riferimento al paziente con insufficienza renale cronica (IRC)

Obiettivi

•  Per ragioni di continuità didattica, questa relazione include i 30 minuti della relazione sul bilancio energetico in comune con Anna Laura Fantuzzi

Nota

Nutrienti

Assorbimento Introduzione Utilizzazione

Stato nutrizionale

Bedogni G et al. Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Roma: Società Editrice Universo; 2009.

La definizione classica

Nutrienti


Stato nutrizionale

La definizione classica nell’IRC

•  Riduzione dell’introduzione di nutrienti !  Spontanea (?) ! Correlata all’uremia ! Correlata alla depressione ! Correlata a diete non palatabili

Introduzione dei nutrienti e IRC

“A decline in protein and energy intake and in indices of nutritional status has been documented in patients with a

GFR below 50 mL / min / 1.73 m2 who have been consuming uncontrolled diets”

Introduzione dei nutrienti e IRC

Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000; 35:S1.

Nutrienti


Stato nutrizionale

Assorbimento dei nutrienti e IRC

•  L’assorbimento del calcio è tipicamente ridotto •  Anche l’assorbimento del ferro e di alcune vitamine può

essere ridotto

Assorbimento dei nutrienti e IRC

Nutrienti


Stato nutrizionale

Utilizzazione dei nutrienti e IRC

•  Alterata tolleranza al glucosio da resistenza periferica all'insulina (frequente)

•  Ipertrigliceridemia (frequente) •  " LDL (infrequente) e # HDL (frequente)

Utilizzazione dei nutrienti e IRC

Nutrienti


Stato nutrizionale

Verso una definizione operativa

Composizione Energia Funzione

Carboidrati + + +

Lipidi + + +

Proteine + + +

Vitamine + - +

Minerali + - +

Come vengono “utilizzati” i nutrienti ?

Stato nutrizionale

Funzionalità corporea

Composizione corporea

Bilancio energetico

Stato di salute

Una definizione operativa

Bedogni G et al. Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Roma: Società Editrice Universo; 2009.

Stato nutrizionale



Bilancio energetico

Stato di salute


•  Misurazione della composizione corporea •  Stima della composizione corporea •  Valutazione funzionale della composizione corporea




•  Atomico •  Molecolare •  Cellulare •  Tessutale •  Corporeo

I 5 livelli della composizione corporea

Heymsfield SB et al. Annu Rev Nutr 1997;17:527.

•  Atomico •  Molecolare •  Cellulare •  Tessutale •  Corporeo

I 5 livelli della composizione corporea

Heymsfield SB et al. Annu Rev Nutr 1997;17:527.

BW = body weight FFM = fat-free mass FM = fat mass TBW = total body water PM = protein mass MM = mineral mass Gn = glycogen

70

60

50

40

30

20

10

kg BW FFM TBW

FM FM

PM MM

Gn 0

80

Il livello molecolare

TBW = total body water ECW = extracellular water ICW = intracellular water IW = interstitial water BlW = blood water LW = lymphatic water TCW = transcellular water

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

kg!

TBW ECW

ICW

IW BlW

LW

TCW

I compartimenti idrici

•  Possibile espansione di TBW, ECW ed ICW •  Possibile riduzione di PM •  Frequente riduzione di MM

Composizione corporea e IRC



•  Y = f (X) dove Y è il compartimento da predire e X la caratteristica da cui effettuare la predizione

•  Spesso (e meglio se) equazione di primo grado (Y = a0 + a1X)

•  Valutare sempre errore totale ed errore individuale

Stima della composizione corporea

Individuo vs. popolazione Individuo vs. popolazione

•  Misurazione della composizione corporea •  Stima della composizione corporea •  Valutazione funzionale della composizione

corporea


•  Impiego di indicatori composizionali di dimostrata rilevanza funzionale


“Anthropometry is the single most universally applicable, inexpensive and non-invasive method to assess the size,

proportions, and composition of the human body”

WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva: WHO; 1995, p. 1.

Antropometria

“Moreover, since growth in children and body dimensions at all ages reflect the overall health and welfare of

individuals and populations, anthropometry may also be used to predict performance, health and survival”

WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva: WHO; 1995, p 2.

Antropometria

•  Assenza d'invasività •  Portabilità •  Semplicità d'esecuzione •  Basso costo •  Disponibilità di valori di riferimento

Antropometria Antropometria

Secondo esigenze specifiche

+ altre pliche e circonferenze

Livello 3

Rischio di malattia, stato muscolare e adiposo

+ circ. braccio (AC), plica tricipitale (TSF) e sottoscapolare (SSF)

Livello 2

Stato ponderale e accrescitivo; rischio di malattia

BW, statura (BH) e circonferenza della vita (WC)

Livello 1

Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; 2001.

Peso corporeo (BW)


•  Bilancia a bascula od elettronica •  Solo biancheria intima •  Peso distribuito uniformemente

sui piedi •  Approssimare la misura a 0.1 kg •  Bilancia apposita per il neonato

Statura (BH)


•  Stadiometro •  Soggetto scalzo con biancheria

intima •  Piedi formanti angolo di 60°; capo

nel piano orizzontale di Francoforte; braccia ai lati del corpo; scapole e natiche a contatto con la barra di misurazione

•  Effettuare la misurazione al termine di un'inspirazione profonda

•  Approssimare a 0.001 m

•  BMI = BW (kg) / BH (m) 2

•  Non è un indicatore accurato di adiposità a livello individuale

•  È un indicatore ragionevolmente accurato del rischio di malattia associato all'eccesso (e al difetto)

Body mass index (BMI) Body mass index (BMI)

Bedogni G et al. Obes Res 2001;9:17.

BMI e mortalità

Calle EE et al. New Engl. J. Med. 1999;341:1097.

BMI e rischio cardiometabolico

WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO; 1998.

Circonferenza della vita (WC)

•  Misurata in corrispondenza del punto medio di una linea tracciata tra l’ultima costa e la spina iliaca


WC e rischio cardiometabolico

WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO; 1998.

Circonferenza del braccio (AC) •  Soggetto in posizione eretta col

gomito flesso di 90° •  Localizzazione del punto medio

di una linea tracciata tra il margine laterale del processo acromiale della scapola e il margine inferiore del processo olecranico dell’ ulna


Circonferenza del braccio (AC)


•  Misurazione della circonferenza a gomito esteso

Plica tricipitale (TSF)


•  Stesso repere della circonferenza del braccio

•  Misurazione della plica a gomito esteso

Plica sottoscapolare (SSF)


•  Soggetto in posizione eretta con le braccia rilassate ai lati del tronco

•  La plica è sollevata appena al di sotto del margine inferiore della scapola, ha un'inclinazione infero-laterale e forma un angolo di 45° gradi col piano orizzontale

Aree muscolo-adipose del braccio

•  Calcolate da una circonferenza e dalla plica corrispondente assumendo una sezione circolare

Frisancho A. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status. Ann Arbor: The University of Michigan Press; 1990.

Aree muscolo-adipose del braccio

Frisancho A. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status. Ann Arbor: The University of

Michigan Press; 1990.!

Aree muscolo-adipose del braccio Classificazione di Frisancho


Classificazione di Frisancho

2SF = plica tricipitale + plica sottoscapolare


Stato nutrizionale



Bilancio energetico

Stato di salute

Bilancio energetico

!E = EI – EE

EI = energy intake EE = energy expenditure

Se EI > EE allora espansione di FM (e FFM) Se EI < EE allora contrazione di FM (e FFM)

Bilancio energetico

•  Metodi retrospettivi: storia dietetica, recalls (! 24 h), questionari di frequenza di assunzione degli alimenti

•  Metodi prospettici: diari alimentari

Introito energetico

2500

2000

1500

1000

500

0

TEE ACT ACT

TEF

BEE

TEE = total energy expenditure other = other components ACT = (physical) activity REE = resting energy expenditure TEF = thermic effect of food BEE = basal energy expenditure

REE

other

Dispendio energetico

kcal

•  La calorimetria indiretta offre una stima di BEE (REE) dal consumo di O2 (VO2), dalla produzione di CO2 (VCO2) e dall'eliminazione urinaria di azoto

Dispendio energetico basale

Burzstein S et al. Energy Metabolism, Indirect Calorimetry and Nutrition. Baltimore: Williams & Wilkins; 1989.

•  BEE (REE) può essere stimato da BW e dall'età, con l'eventuale considerazione di BH ed altri parametri.

•  TEE viene stimato da BEE sulla base del livello di attività fisica (soggetto sano)

•  Questo uso è soggetto ai limiti di tutte le equazioni predittive

.

Predizione del dispendio energetico

SINU. LARN Revisione 1996. Milano: EDRA; 1998

•  BEE sovrapponibile a soggetti sani •  ACT sovrapponibile a soggetti sani (cicloergometria) •  TEF sovrapponibile a soggetti sani •  Il paziente con IRC è mediamente in bilancio per valori di

EI pari a 35 kcal / kg / die

Bilancio energetico e IRC

Monteon FJ et al. Kidney Int 1986; 30:741 Kopple JD et al. Kidney Int 1986; 29:734

Dispendio energetico e IRC Dispendio energetico e IRC

“Earlier studies concluded that the resting energy expenditure (REE) of chronic kidney disease (CKD) patients were not different from that of healthy subjects”

Cuppari L et al. J Ren Nutr 2004;14:121

Dispendio energetico e IRC

“However, recent investigations have suggested that REE may be lower in clinically stable nondialyzed CKD patients or increased in patients with associated comorbidities such as diabetes, secondary hyperparathyroidism, and inflammation”


Dispendio energetico e IRC

“Nevertheless, it is not known whether the differences found in REE can significantly influence the total energy requirement and consequently the energy recommendation for these patients”


•  Un paziente con IRC è mediamente in bilancio energetico per valori di TEE pari a 35 Kcal / kg / die ma vi è una sostanziale variabilità inter-individuale

•  Questa “quota energetica di riferimento” deve essere pertanto sottoposta al vaglio critico dell'introito energetico e della composizione corporea

Bilancio energetico e IRC

Stato nutrizionale



Bilancio energetico

Stato di salute


•  L'esame clinico raccoglie informazioni principalmente sul versante funzionale

•  Gli esami di laboratorio e strumentali integrano l'informazione ottenuta con l'anamnesi e l’esame obiettivo


•  Alterazioni idroelettrolitiche !  Iperidratazione / ipoidratazione !  Ipernatriemia / iponatriemia !  Iperkaliemia / ipokaliemia !  Acidosi metabolica !  Iperfosfatemia !  Ipercalcemia !  Ipocalcemia

Funzionalità corporea, dieta e IRC

•  Alterazioni endocrino-metaboliche !  Iperparatiroidismo secondario ! Osteomalacia da carenza di vitamina D !  Alterata tolleranza al glucosio !  Ipertrigliceridemia !  Ipercolesterolemia ! Malnutrizione per difetto

Funzionalità corporea, dieta e IRC Manuale ANDID

http://www.giorgiobedogni.it/mavsn.html

Grazie

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