VALUTAZIONE ECOGRAFICA DEL

RENE NORMALE E PATOLOGICO

CORSO TEORICO

PRATICO DI

ECOGRAFIA BASE

28 - 29 OTTOBRE 2016

TORINO

ROSANNA ALEI

L’IMMAGINE ECOGRAFICA

E’ LA RAPPRESENTAZIONE DI UNA

SERIE DI EFFETTI DEGLI ULTRASUONI

CHE SI MODIFICANO CON

L’INTERAZIONE

CON I

TESSUTI BIOLOGICI

Quando il

FASCIO ULTRASONORO

incontra una

INTERFACCIA

tra due

MEZZI

a diversa IMPEDENZA ACUSTICA,

gli ULTRASUONI

vengono in parte trasmessi con

PERDITA DI ENERGIA.

Gli ECHI di RITORNO dai TESSUTI

colpiscono il

TRASDUTTORE,

dove vengono trasformati in

IMPULSI ELETTRICI

ed inviati al

CONVERTITORE

che li rielabora in una

IMMAGINE in SCALA DEI GRIGI

Ad ogni PIXEL dell’immagine è assegnata

una diversa luminosità proporzionale alla

intensità degli ECHI RIFLESSI corrispon-

denti:

• ECHI INTENSI (iperecogeno = BIANCO)

• ECHI INTERMEDI (iso-ipoecogeno = GRIGIO)

• ASSENZA DI ECHI (anecogeno = NERO)

ECHI INTENSI = IPERECOGENO

ECHI INTERMEDI = ISOECOGENO

ASSENZA DI ECHI = ANECOGENO

ARTEFATTI UTILI

•Riverberazione

•Artefatto a coda di cometa

•Ring down artifact

•Cono d’ombra posteriore

•Ombre acustiche laterali

•Rinforzo posteriore

•Segno dello scintillio o Twinkling artifact

•Artefatto da variazione della velocità di propagazione

Rinforzo di parete posteriore (frecce)

Ring down con aspetto a “coda di cometa” da microbolle

sin cisti ovarica ombra rinforzo posteriore dx linfonodo senza rinforzo posteriore

Cono d’ombra posteriore (frecce)

Ombra acustica sporca da calcolo poco mineralizzato

ARTEFATTI FONTE DI ERRORE

• Artefatto dei lobi (fasci) laterali

• Effetti di volume parziale

• Sdoppiamento dell’immagine

• Effetto specchio

• Artefatto da variazione della velocità di

propagazione

Artefatto da sdoppiamento: il diaframma presenta una falsa

lesione di continuo

Effetto specchio: Lobi epatici e falda liquida anche al di là del

diaframma!

A COSA STARE ATTENTI QUANDO SI

ESEGUE UN’ECOGRAFIA…

• EFFETTO PIOGGIA

E’ dovuto a riflessioni multiple, di tipo

diffuso, di intensità intermedia che si

verificano tra i tessuti molli che sovrastano

una superficie molto riflettente come ad

esempio i tessuti molli posti anteriormente

alla parete della vescica e la superficie del

trasduttore.

• Gli echi generati in tale sede, si

visualizzano proiettati nelle zone prive di

riflessione.

• Si può considerare un effetto legato a

diffusori e non a riflettori speculari.

Effetto pioggia

RIDUCENDO IL

GAIN TOTALE

O LA

T.G.C. ( TIME GAIN COMPENSATION),

NEI SEGMENTI CORRISPONDENTI, SI

ATTENUA L’EFFETTO PIOGGIA

ALIASING

E’ un EFFETTO SPECCHIO che si produce in corrispondenza delle

SUPERFICI CONCAVE ed IPERRIFLETTENTI come a livello del

DIAFRAMMA

per cui una formazione del fegato posta in adiacenza della cupola può essere

contemporaneamente rappresentata sia nel suo collocamento anatomico sia a livello della

base polmonare

Lobi epatici e falda liquida anche al di là del diaframma!

Lo studio ecografico dei

RENI

va eseguito in

POSIZIONE SUPINA,

(è preferibile l’approccio CORONALE CON L’APPOGGIO DELLA SONDA SUL FIANCO) e successivamente in decubito obliquo o laterale

dx e sn

(le scansioni da eseguire sono sottocostali ed intercostali)

SONDE ECOGRAFICHE

Si utilizzano sonde multifrequenza per

Scansioni profonde: CONVEX 3.5 MHz (2.5

– 6.5 MHz)

Scansioni superficiali: LINEARI 7 – 12 MHz

(nei Pz portatori di Trapianto Renale e/o nei

Pz Pediatrici)

• I RENI sono posti ai lati della COLONNA

VERTEBRALE LOMBARE (tra D12 – L3)

• Il RENE DESTRO è più basso di 2-3 cm

rispetto a quello di SINISTRA

• ASSE MAGGIORE 9 e 12 cm

( L = lunghezza)

• ASSE CORTO 4 – 5.5 cm

(W = larghezza misurata all’ilo)

• SPESSORE 2.5 – 3 cm

• (AP = diam. antero-posteriore all’ilo)

Ecografia normale: il rene destro in sezione longitudinale (a sinistra) e

la sezione trasversale (destra): lunghezza e larghezza è misurata in

sezione longitudinale, la pelvi renale in sezione trasversale.

Spina (1), vena cava (2), psoas (3), cistifellea (4), fegato (5), il polo

superiore (6), polo inferiore (7). med. J. Haak (Königsbrunn)

VOLUME = 0.49 x L x W x AP

Il volume renale destro è, in genere,

inferiore rispetto all’adelfo

L’ESAME ECOGRAFICO DEI RENI DEVE

DIRE:

• - SE IN SEDE

• - SE LE DIMENSIONI SONO NORMALI

• - SE LA REGIONE CALICO-PIELICA E’ INTERROTTA DA PROCESSI PATOLOGICI O PARAFISIOLOGICI

• - SE LO SPESSORE CORTICO-MIDOLLARE E’ CONGRUO

• - SE VI E’ DILATAZIONE DELLE VIE ESCRETRICI

• - SE VI SONO PROCESSI OCCUPANTI SPAZIO

PROCESSI OCCUPANTI SPAZIO…SE

PRESENTI

• - NUMERO

• - FORMA

• - DIMENSIONI

• - CARATTERISTICHE ECOSTRUTTURALI

• - COLLOCAZIONE ANATOMICA

DOPPLER…

Se effettuiamo il

DOPPLER della FOCALITA’

possiamo aggiungere indicazioni sulla

presenza o meno di

SEGNALI di FLUSSO

e, se presenti, li descriviamo come:

PERILESIONALI, CENTRALI o

UBIQUITARI

ANATOMIA ECOGRAFICA

• 1 – CAPSULA ESTERNA IPERECOGENA

• 2 – PARENCHIMA IPO-ISOECOGENO (rispetto a fegato e milza), compreso tra CAPSULA e PELVI a sua volta costituito da:

• - 2 a CORTICALE più esterna ed ecogena (espressione della porzione funzionale renale)

• - 2 b MIDOLLARE più interna e ipoecogena (corrisponde alle PIRAMIDI, a struttura triangolare con la base verso l’esterno)

• 3 - SENO RENALE IPERECOGENO per la presenza di molteplici INTERFACCE date dal grasso e dalle diverse strutture intrasinusali.

CAPSULA ESTERNA

PARENCHIMA IPO-ISOECOGENO

(rispetto a fegato e milza), compreso tra CAPSULA

e PELVI a sua volta costituito da:

• - 2 a CORTICALE più esterna ed

ecogena (espressione della porzione

funzionale renale)

• - 2 b MIDOLLARE più interna e

ipoecogena (corrisponde alle PIRAMIDI, a

struttura triangolare con la base verso

l’esterno)

PARENCHIMA RENALE: variazione fisiologica per età

RENE NEONATALE:

• Spessore parenchimale >> seno pielico

• Piramide ben visibile e corticale iperecogena

rispetto alla midollare e a fegato e milza

RENE GIOVANE ADULTO:

• Parenchima e seno pelvico ben sviluppato

• Corticale meno iperecogena rispetto alla midollare; uguale o inferiore a quella di fegato e milza

RENE ANZIANO:

• Aumento di volume del seno pelvico

• Involuzione del parenchima

• Corticale e midollare praticamente indistinguibili

• Ipo-isoecogeno con fegato e milza

SENO PIELICO

NORMALE

• Intensamente iperecogeno per molte interfacce tra le varie strutture (grasso, vasi, linfatici, via escretrice)

• Talvolta è possibile identificare calici e pelvi (anecogene) in assenza di ostruzione (idratazione del Paziente e stato di replezione vescicale)

DUPLICITA’ DELLA VIA ESCRETRICE

• Seno pielico interrotto da una massa corticale endosinusale

• (non esclusiva dei reni con doppio distretto)

VARIAZIONI MORFOLOGICHE

• LOBATURE E INCISIONI FETALI

• RENE A DROMEDARIO

• IPERTROFIA DEI TUBULI E LABBRI

RENALI

• IPERTROFIA DELLA COLONNA E

SETTO MESORENALE

VARIAZIONI PATOLOGICHE

• IDRONEFROSI

• CALCOLOSI

• FLOGOSI

CISTICHE

• MASSE

SOLIDE

IDRONEFROSI Dilatazione della via escretrice urinaria da causa ostruttiva,

meccanica o funzionale

• In reni normali in condizioni di normo-iperidratazione

aree ipo-anecogene nell’ambito del seno pielico (via

escretrice intrarenale)

• Influenzato dal grado di distensibilità del sistema

collettore (>nel bambino) e dalla replezione vescicale

• Talvolta riconoscibile l’ampolla renale

• Diametro A/P max pelvi 30mm; uretere 5mm (In realtà in

condizioni di normalità la via escretrice è raramente

visualizzabile)

• Utilizzo color-Doppler nella ddf tra vaso e via escretrice

• In caso di dilatazione (bilaterale) vuotare la vescica e

ripetere dopo 20’

CLASSIFICAZIONE ECOGRAFICA

DELL’ IDRONEFROSI

• Grado I: modica ectasia della pelvi

• Grado II: evidente ectasia delle vie

escretrici con spessore corticale

conservato

• Grado III: marcata ectasia delle vie

escretrici con riduzione di spessore del

parenchima

I°: immagine ecopriva arboriforme corrispondente alla pelvi

ed al sistema collettore modicamente dilatato

II°: il sistema collettore è più visibilmente dilatato con

evidenza delle comunicazioni tra calici e pelvi, ma lo

spessore parenchimale è conservato

III°: le aree anecogene occupano tutto il seno pielico e lo

spessore parenchimale è ridotto

DILATAZIONE DELL’ URETERE

• Uretere difficilmente si segue nel tratto

lombare e pelvico per la sovrapposizione

del meteorismo intestinale

• Quasi sempre visibile nel tratto

prevescicale

DILATAZIONE ED OSTRUZIONE • Il grado di dilatazione può non coincidere tuttavia con il

grado di ostruzione

Ostruzione senza dilatazione Dilatazione senza ostruzione

- Ostruzione acuta e com- - Iperidratazione

pleta: riduzione filtrazione - Somministrazione di diuretici

glomerulare e della diuresi - Iperdistensione vescicale

- Ostruzione incompleta - Pelvi ampia extrarenale

- stato di disidratazione - Malrotazione renale

- litiasi a stampo (cono d’om- - Megacalicosi

bra che maschera la dilatazio- - Cisti parapieliche

ne) - Rene policistico

- Patologia da reflusso

UROLITIASI

I CALCOLI

si evidenziano ecograficamente come

formazioni fortemente iperecogene

CON o SENZA

CONO D’OMBRA POSTERIORE

in relazione alle loro dimensioni.

A differenza dell’esame radiologico diretto

dell’addome,

gli ultrasuoni sono in grado di evidenziare i

calcoli indipendentemente dalla loro

composizione

UROLITIASI

La visualizzazione ecografica del calcolo

dipende da:

sede, dimensioni, corretta focalizzazione

del trasduttore e quantità di tessuto

interposto

Per lo studio della litiasi renale può rendersi

necessario il ricorso a

BASSI LIVELLI di GUADAGNO,

che se da un lato possono rendere meno

dettagliata l’immagine renale,

consentono di mettere in maggiore evidenza

l’immagine litiasica.

Gli ultrasuoni

sono in grado di evidenziare

calcoli anche di piccole dimensioni (>3 mm)

quando localizzati nelle vie escretrici intrarenali (calici-pelvi),

nella giunzione pelvico-ureterale,

nell’uretere distale intramurale (specie se provoca dilatazione della via escretrice a monte)

e in vescica.

Per calcoli non visibili in corrispondenza del

cono d’ombra posteriore

il Doppler

mostra un

tipico artefatto rosso-blu

definito

« TWINKLING ARTIFACT»

I calcoli localizzati

nel tratto intermedio dell’uretere

non sono esplorabili ecograficamente

per l’interposizione delle anse intestinali.

In tali casi possiamo avere, come segno

indiretto della loro presenza, una dilatazione

omolaterale del sistema calico-pielico

definita IDRONEFROSI, provocata dalla

ostruzione ureterale a valle.

Ricordiamo tuttavia che l’idronefrosi può

mancare nelle fasi più precoci

della colica renale.

Nell’ IDRATAZIONE FORZATA,

per eseguire l’esame ecografico è possibile trovare un quadro di

IDRONEFROSI LIEVE

ma

BILATERALE

e

NON MONOLATERALE

come nell’ostruzione dovuta a calcolo

(vuotare la vescica e ripetere la scansione dopo 20’)

ASPETTO TIPICO SEGNI DIRETTI:

• Immagine iperecogena

• Cono d’ombra posteriore

SEGNI INDIRETTI:

• Idronefrosi

• Urinomi

• Pionefrosi

• Flogosi renali parenchimali

CALCOLOSI CALICIALE O PIELICA

SEMPLICE

CALCOLOSI CALICIALE O PIELICA

SEMPLICE

CALCOLOSI CORALLIFORME O A

STAMPO

La calcolosi a stampo si caratterizza per

la presenza di

marcata disorganizzazione

ecostrutturale

dell’area pielica

CALCOLOSI CORALLIFORME O A

STAMPO

ASPETTO ATIPICO • Calcoli < 3-4mm possono non avere cono

d’ombra

• Spot iperecogeni a livello renale con

artefatto a coda di cometa (piccoli focolai

di deposizione di sali minerali; se situati

all’apice delle piramidi si definiscono

placche di Randall)

• Spesso abusato il concetto di renella

URINOMA

Altro

SEGNO INDIRETTO

di OSTRUZIONE URETERALE

da parte di un calcolo è il cosiddetto

URINOMA

(stravaso di urine sotto la capsula renale provocato dall’incremento della pressione a

monte dell’ostruzione);

ecograficamente si evidenzia come una raccolta ANECOGENA perirenale

FLOGOSI RENALI

FLOGOSI RENALI ACUTE

• Forme parenchimali focali

1- flogosi limitata ad uno o più lobi renali

2- possibili complicanze suppurative (ascessi parenchimali, estensione spazi peri-para renali o pionefrosi)

• Forme parenchimali diffuse

1- processo patologico che interessa estesamente il rene

2- possibile complicanze suppurative (ascessi parenchimali, estensione spazi peri-pararenali o pionefrosi)

3- dilatazione delle vie escretrici con all’interno echi di intensità variabile

4- spesso calcoli

ASCESSO RENALE

ASCESSO RENALE

• Area ipo-anecogena a margini netti con

echi pielici all’interno

• Possibili echi da gas

FLOGOSI RENALE CRONICA

• PIELONEFRITE CRONICA ASPECIFICA

FALSI POSITIVI NELLA CALCOLOSI

RENALE

• CALCIFICAZIONI PARENCHIMALE (flogistica e parassitaria, tubercolomi, nefrocalcinosi e rene a spugna midollare)

• CALCIFICAZIONI VASCOLARI (immagine a binario: longitudinalmente si evidenziano due strie ipereco-gene delimitanti un’area transonica intermedia ben evidente all’eco-color-Doppler

• RACCOLTE GASSOSE

• CALCIFICAZIONI in masse neoplastiche

• COAGULI (iperecogeni senza sbarramento acustico posteriore)

TUBULONEFROSI URATICA

Rene a spugna

Rene vicario

CISTI

L’ecografia è l’indagine diagnostica principale nello studio delle

CISTI UNICHE

o delle

MALATTIE POLICISTICHE

del RENE.

Spesso queste lesioni sono diagnosticate occasionalmente durante un esame ecografico

dell’addome

BOSNIAK ha classificato le MASSE

CISTICHE o SIMIL CISTICHE in 4 categorie

• I – CISTI SEMPLICI BENIGNE

• II – CISTI BENIGNE minimamente

COMPLICATE (con setti sottili, piccole

calcificazioni, rari echi interni)

• III – CISTI COMPLICATE (cisti

multiloculate, cisti emorragiche cisti

infette)

• IV – CARCINOMI CISTICI

• Le prime due categorie sono sempre

benigne e quindi è sufficiente il

monitoraggio ecografico nel tempo

• Sono caratterizzate da:

RINFORZO DI PARETE POSTERIORE

OMBRE ACUSTICHE LATERALI

FENOMENI DI RIVERBERO

DESCIZIONE

• SEDE

• NUMERO

• FORMA

• DIMENSIONI (generalmente diametro maggiore)

• CARATTERISTICHE DELLE PARETI

• CONTENUTO

• SETTI

• MONOLATERALITA’ / BILATERALITA’

CISTI TIPICA

• FORMA: regolare/ ovalare/ o

rotondeggiante

• MARGINI: ben definiti

• CONTENUTO: totalmente anecogeno

• RINFORZO ACUSTICO

POSTERIORE

• OMBRA ACUSTICA LATERALE

CISTI ATIPICA

• FORMA: leggermente irregolare

• CONTORNI: a volte sfumati

• CONTENUTO IPO-ANECOGENO

CON FINI ECHI

• POSSIBILI SEPIMENTI INTERNI

SOTTILI

CISTI COMPLICATA

Rappresenta una CISTI ATIPICA che si COMPLICA per fenomeni degenerativi, neoplastici, flogistici o emorragici:

FORMA: irregolare

CONTORNI: sfumati

CONTENUTO: ipoecogeno

PRESENZA di SETTI, SEPIMENTI, CALCIFICAZIONI, VEGETAZIONI AGGETTANTI

MALATTIA POLICISTICA

• I reni appaiono sensibilmente aumentati di

grandezza con cisti multiple di varia

grandezza e forma che sovvertono

completamente la morfologia renale

normale

• Il parenchima inter-cistico appare

assottigliato e iperecogeno

In bambini con familiarità positiva

il riscontro di una cisti conferma il

sospetto di malattia

mentre la presenza di 5 o più cisti

complessive bilateralmente

permette la conferma della diagnosi

Da ricercare la frequente,

concomitante, presenza di formazioni

cistiche in altri organi (fegato,

pancreas, ovaio, tiroide, milza)

La localizzazione unilaterale delle lesioni

cistiche,

la riduzione del parenchima renale

e la assenza di analoghe formazioni cistiche

a carico di altri organi

sono i principali elementi ecografici

che consentono di inquadrare

la malattia multicistica.

CISTI RENALE MULTILOCULATA

• Una formazione monolaterale costituita da

un grappolo di numerose cisti non

comunicanti tra loro.

• Opportuno, in questi casi, far seguire

l’esame ecografico con una TAC per

escludere neoformazioni tumorali cistiche

NEOFORMAZIONI RENALI

• Negli ultimi decenni si è assistito ad un progressivo incremento di frequenza nel rilievo di tumori renali: la diagnosi «incidentale» è passata dal 7-13% degli anni 70 a valori che si attestano attualmente tra il 48 e il 66%

• Per reperto incidentale si intende il riscontro di una lesione non correlata con il motivo dell’esecuzione dell’esame, né con la pregressa storia clinica.

Il rilievo di una lesione renale pone al diagnosta il

compito di una sua caratterizzazione e provare a

fare diagnosi di natura, spesso possibile su base

istologica

• Lesioni cistiche

80% tumori a cellule renali

• Lesioni solide 2-6% angiolipomi

3-7% oncocitomi

1% tumori a cellule transizionali

Ecograficamente

i tumori renali possono determinare

una bozzatura del profilo renale e/o una focale alterazione dell’ecogenicità del parenchima.

Il 23-46% degli espansi renali solidi con dimensioni inferiori a 3cm, appare ipo-

isoecogeno

ed il 30% si presentano in forma variamente iperecogena con problematiche di diagnosi

differenziale con l’angiomiolipoma.

Le lesioni maggiori

possono avere una

ecostruttura eterogenea

per la presenza di calcificazioni o di aree

necrotico-emorragiche più o meno estese,

rappresentate da componente ipo-anecogena.

Alla valutazione color-Doppler

sono tipicamente

molto vascolarizzate

ANGIOMIOLIPOMA

Ecograficamente gli

ANGIOMIOLIPOMI

tipici appaiono come lesioni fortemente

ecoriflettenti, omogenee, con margini

ben delimitati

ONCOCITOMA

• Lesioni solide omogenee ipo-isoecogene,

a margini netti, senza evidenza di aree

necrotiche o colliquative;

• La caratteristica cicatrice stellata,

iperecogena, è un reperto incostante e

raro (40%)

RENE TRAPIANTATO

• Il RENE TRAPIANTATO va ricercato in

fossa iliaca in posizione superficiale

• Le sonde usate sono la convex o settoriale

lineare

• La prima valutazione va fatta subito dopo il

trapianto ed a 2 mesi di distanza

• L’anatomia del rene trapiantato è sovrapponibile al rene nativo con migliore differenziazione delle componenti anatomiche in rapporto alle situazione superficiale che ne favorisce l’approccio.

• Solitamente le vie escretrici non sono riconoscibili, essendo virtuale il lume dei calici e della pelvi

• Tuttavia una minima dilatazione delle cavità calico-pieliche non deve essere necessariamente considerata patologica se osservata a vescica piena e se scompare dopo minzione, avendo il rene trapiantato una diuresi aumentata rispetto al rene normale

RIGETTO • Aumento volumetrico del rene che presenta

aspetto globoso

• Ingrandimento delle piramidi che appaiono più ipoecogene per edema, congestione, emorragia

• Iperecogenicità della corticale per processi di infiltrazione cellulare, trombosi vascolari e necrosi fibrinoide delle arteriole e dei capillari

• Seno renale ridotto o assente per compressione, edema, congestione infiltrazione cellulare

• Presenza di grossolane aree ipoecogene da raccolte edematoso-emorragiche

• Edema sottomucoso delle cavità calico-pieliche

FAC – SIMILE REFERTO • Rene in sede…

• di dimensioni…nella norma/ai limiti inferiori della norma/ridotte

con margini regolari…irregolari per presenza di…

• Rapporto cortico-midollare regolare/ridotto

• Echi pielici di ampiezza normale/slargati

• Non segni di ostacolo al deflusso urinario/non ectasia dell’uretere/non idronefrosi

• Non si evidenziano immagini di possibile significato litiasico apprezzabili con la metodica

• Non lesioni occupanti spazio

• Indici di Resistenza intrarenali medi

valutati a livello delle arterie interlobari e/o

arciformi…nella norma/aumentato/molto

aumentato

• I.R. m = …(v.n. I.R. m < 0.70)

Il referto non deve limitarsi alla semplice descrizione

di morfologia, di nomenclatura ecostrutturale

(ipo -iperecogenicità - anecogeno)

o di segni di semeiotica ecografica

(cono d’ombra, bright liver, comet tail, targhet pattern)

che ai più possono risultare incomprensibili,

ma deve trasmettere

informazioni diagnostiche certe o formulare ipotesi diagnostiche,

suggerendo

eventualmente correlazioni o integrazioni dei dati ecografici con dati clinici, laboratoristici e strumentali.

Dal punto di vista

MEDICO- LEGALE

la REFERTAZIONE di una RICHIESTA di

ADDOME COMPLETO

prevede lo studio di tutti gli organi…

e la mancata visualizzazione e descrizione

degli stessi può essere intesa come un

ATTO NEGLIGENTE

…SOLO COSI’

QUESTA METODICA ASSUMERA’

QUELL’ELEVATO

VALORE DIAGNOSTICO

ED IL RUOLO

DI INDAGINE DI PRIMO APPROCCIO,

CHE LE SONO UNITAMENTE

RICONOSCIUTI