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Walter Dorigo
Chirurgia VascolareUniversità di Firenze
VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE
TERAPEUTICHE
ECOCOLORDOPPLER AL LETTO DEL PAZIENTE IN AMBITO INTENSIVISTICO
Quando?
• Pazienti ricoverati per patologia vascolare
• Per complicanze vascolari di patologie non vascolari
• Per complicanze vascolari iatrogene
• Traumi
• Diagnosi (screening?) di TVP
PAZIENTI RICOVERATI PER PATOLOGIA VASCOLARE
• Solitamente l’esame è richiesto per (ri)valutazione in paziente trattato con intervento open o endovascolare
• Esame obiettivo!!!
ECOCOLORDOPPLER AL LETTO DEL PAZIENTE IN AMBITO INTENSIVISTICO
Quando?
• Pazienti ricoverati per patologia vascolare
• Per complicanze vascolari di patologie non vascolari
• Per complicanze vascolari iatrogene
• Traumi
• Diagnosi (screening?) di TVP
COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLAREQuadri più comuni
• Ischemia d’arto
• Ischemia cerebrale
• Rottura di AAA (raro…)
COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE
Ischemia acuta periferica
• Clinica
• Etiopatogenesi
• Grado di ischemia
ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA
• La diagnostica è sempre indirizzata dalla storia e dalla clinica (cardiopatie emboligene, traumi, recenti procedure di cateterizzazione arteriosa)
• Quadro clinico talora frustro (ruolo dei circoli collaterali)
• Scelta terapeutica in base alla clinica
• Raramente necessità di diagnostica radiologica complementare
GRADO DI ISCHEMIA
CLASSI RitornoCapillare
DeficitNeurologico
DopplerArterioso
DopplerVenoso
1-Arto Vitale
intatto assente + +
2-Arto a Rischio
ridotto parziale - +
3-Ischemia Irreversibile
assente completo - -
(Rutherford et al., J Vasc Surg 1997; 26: 517-38)
ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA
Diagnostica
• I° livelloDoppler C.W.(velocimetria e tensometria)
• II° livelloDuplex-ScannerColor-Doppler
• III° livelloAngio-TCAngio-RMN Angiografia
ECD e macroangiopatie acute
• Esame diagnostico di primo livello
• Studio morfologico del lume e delle pareti arteriose (occlusioni, lesioni aneurismatiche)
• Studio emodinamico (velocità, compensi)
• La prima valutazione, oltre a quella clinica, è ultrasonografica: l’ecocolordoppler appare infatti estremamente attendibile non solo nella patologia aneurismatica, ma anche in quella ostruttiva
• L’esame angiografico appare riservato ai pazienti destinati ad intervento chirurgico o endovascolare, nei quali la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente, in funzione della tecnica che si intende utilizzare
(Linee guida GIUV-SIDV, Int Angiol 2012)
ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA
Linee guida diagnostiche
• Conferma diagnostica• Diagnosi di sede ed
estensione• Indicazione al tipo di
trattamento
ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA
Ruolo dell’ecolordoppler
• Sede (occlusione femoro-popliteo-tibiale o aorto-iliaca)
• Caratteristiche del flusso
• Riabitazione?
• Caratteristiche ecografiche del trombo
• Circoli collaterali (forme croniche)
ISCHEMIA ACUTA PERIFERICAParametri ecografici utili alla scelta terapeutica
• Terapia medica (eparina e.v.) e stiamo a vedere
• Terapia trombolitica (controindicazioni!)
• Chirurgia endovascolare
• Chirurgia open
• Amputazione
ISCHEMIA ACUTA PERIFERICAOpzioni terapeutiche
There is no evidence in favour of either initial thrombolysis orinitial surgery as the preferred option in terms of limb salvage or
death at one year, but there is a higher incidence of major complicationswith thrombolysis, including stroke and major haemorrhage.
(Cochrane Database Syst Rev 2004)
TROMBOLISI
Complicanze
(J Vasc Surg 2010)
TROMBOSI AORTO-ILIACA
Terapia chirurgica: trombectomia con catetere di Fogarty
Terapia chirurgica: trombectomia con catetere di Fogarty
Sindrome da riperfusione
The pathophysiology of ACS involves an insult to
normal tissue homeostasiswithin a compartment,
which leads to increased tissue pressure, reducedcapillary blood flow, local tissue hypoxia and local
tissue necrosis.
Shadgan, Can J Surg 2010
FISIOPATOLOGIACorrelazioni cliniche
• Sintomo iniziale: dolore (aspecifico)
• Sintomi precoci: neurologici (sensitivi)
• Sintomi tardivi: neurologici (motori)
• Sofferenza ischemica locale
• Danno sistemico
20-25 mmHg ICP: primi sintomi
30-33 mmHg ICP: la fascia raggiunge la sua massima distensibilità
>35 mmHg ICP: ischemia tessutale
DIAGNOSIPresentazione clinica
• Dolore severo (“out of proportion to clinical findings”)
• Esame obiettivo: tensione muscolare, dolore alla flesso-estensione del piede
• Alterazioni neurologiche (sensitive e poi motorie)
• Polsi periferici presenti!
Diagnosis is rarely made in a timely fashion in the absence of a high index of suspicion
DIAGNOSITest diagnostici
• Misurazione della pressione intracompartimentale (ICP)
• Valutazione dell’ostruzione all’efflusso venoso
• Altre metodiche diagnostiche indirette
DIAGNOSIValutazione dell’efflusso venoso
ECOCOLORDOPPLER DELLE VENE TIBIALI
• Pervietà
• Fasicità del flusso con gli atti del respiro
• Velocità del flusso
“The finding of normally phasic tibial venous flow on DUS effectively rules out elevated tissue pressures in that compartment”
Jones, Arch Surg 1989
FASCIOTOMIA
TRATTAMENTOQuando?
• Sempre per ICP >30 mmHg
• Sempre in pazienti trattati per ischemia severa (stadio IIb/III) indipendentemente dall’ICP
• Solitamente al momento dell’intervento di rivascolarizzazione
• Durata dell’ischemia?
Valutazione della vitalità del muscolo
• COLORE
• SANGUINAMENTO
• CONTRAZIONE DA STIMOLAZIONE ELETTRICA
Muscle that does not contract is not viable and should be debrided, as it is crucial to
prevent infection, which often compromises the outcome
Muscolo non vitale
COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE
Ischemia cerebrale
• Clinica
• Etiopatogenesi
• Vasi coinvolti
DOPPLER
ECOGRAFICA
ECODOPPLER DELLE CAROTIDIDETERMINAZIONE DELLA STENOSI
• sul diametro
• sull’area
PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA
• PLACCA STABILE(basso rischio di embolizzazione o trombosi)
• PLACCA INSTABILE(elevato rischio di embolizzazione o trombosi)
Come valutare la qualità della placca?
• Ecocolordoppler
• TCD
• Studio del parenchima
• Angio-RM
• PET
• Markers bioumorali
PLACCA A RISCHIO
Ecolucente
Disomogenea
Ulcerata
Nicolaides et al., J Vasc Surg 2010
Contrast carotid ultrasound investigation is a reliable noninvasive technique, with the potential for investigating the severity and pathophysiology of carotid artery plaques ‘‘in vivo’’ and in ‘‘real time’’.
Giannoni et al., Eur J Vasc Endovasc Surg 2010
• Patients who present with repetitive (crescendo) episodes of transient cerebral ischemia unresponsive to antiplatelet therapy should be considered for urgent CEA. The risk of intervention is increased over elective surgery for neurologic symptoms, but not as much as for patients with stroke in evolution. CEA is preferred to CAS in these patients based on the presumptive increased embolic potential of bifurcation plaque in this clinical situation
Ricotta et al., J Vasc Surg 2011
ICTUS ACUTOLinee guida
In caso di in caso di ictus maggiore disabilitante non è indicata la terapia chirurgica carotidea.
(Raccomandazione 13.11-Grado C; Linee Guida SPREAD, stesura 2010)
Mean preop NIHSS value in Stroke group : 4.7 (±3.2)
Mean time interval between the onset of symptoms and the intervention was 22.6 hrs. (SD 13.7) in TIA group and 52.5 hrs. (SD 28.7) in stroke group
TIA group(Pts. 51)
Stroke group(Pts. 24)
p
Death - 2 (8.3%)* 0.02
Stroke 1 (1.9%) N.A. -
*One fatal stroke, one respiratory failure
NIHSS value improved in 13 cases, with a mean improvement of 2 points (SD 0.9); in 8 cases the value remained unchanged, while in the remaining case it impaired from 2 to 4
p<0.001; 95% CI 0.1-1.7
ECOCOLORDOPPLER AL LETTO DEL PAZIENTE IN AMBITO INTENSIVISTICO
Quando?
• Pazienti ricoverati per patologia vascolare
• Per complicanze vascolari di patologie non vascolari
• Per complicanze vascolari iatrogene
• Traumi
• Diagnosi (screening?) di TVP
LESIONI IATROGENE
• Le complicanze correlate con l’esecuzione di un accesso vascolare percutaneo rappresentano un fenomeno in continua espansione, legato alla diffusione su ampia scala delle metodiche endovascolari, che ha reso il cateterismo arterioso o venoso una pratica ormai routinaria
• La progressiva introduzione di devices di diametro sempre maggiore e di notevole complessità e l’utilizzo di farmaci antitrombotici ed antiaggreganti estremamente potenti (inibitori dei recettori IIb/IIIa, inibitori dei recettori per l’ADP) hanno inoltre contribuito ad aumentare l’incidenza di tali pericolose complicanze.
LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOEmorragia in sede di puntura
• Terapia compressiva
Se inefficace (puntura alta, discoagulopatia)…
• Intervento immediato
• Diagnostica per immagini
Rischio: EMATOMA RETROPERITONEALE
LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOEmorragia in sede di puntura
LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOPseudoaneurisma
• Compressione ecoguidata (recidiva!)
• Compressione meccanica• Iniezione di trombina nella
sacca (ecoguidata)• Svuotamento, drenaggio e
sutura breccia• Patch, innesto (infezione)
PSEUDOANEURISMA IATROGENO
(Semin Vasc Surg, 2005)
LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOComplicanze legate al dispositivo di chiusura percutanea
• Devices con tamponi da
occlusione in collageno
(Angio-seal, Vaso-seal)
• Devices con sutura
dell’arteria (Perclose)
• Devices con iniezione
locale di procoagulanti
(Duett’s device)
LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOComplicanze legate al dispositivo di chiusura percutanea
• Trombosi
• Incarceramento
• Pseudoaneurisma
• Infezione
• Migrazione distale
LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOComplicanze legate al dispositivo di chiusura percutanea
• Trombosi
• Incarceramento
• Pseudoaneurisma
• Infezione
• Migrazione distale
LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOEmbolia/trombosi
• La più temuta complicanza embolica è rappresentata
dall’embolia colesterinica determinata dal passaggio
dei devices a livello di placche ulcerate dell’aorta
toraco-addominale
• In queste situazioni i quadri clinici possono essere
drammatici, soprattutto in presenza di
microembolizzazione massiva distale, in grado di
determinare un danno irreversibile al microcircolo a
livello midollare, intestinale o renale
(Mycinski et al., 1990)
LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOEmbolia/trombosi
LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOEmbolia/trombosi
ECOCOLORDOPPLER AL LETTO DEL PAZIENTE IN AMBITO INTENSIVISTICO
Quando?
• Pazienti ricoverati per patologia vascolare
• Per complicanze vascolari di patologie non vascolari
• Per complicanze vascolari iatrogene
• Traumi
• Diagnosi (screening?) di TVP
LESIONI VASCOLARI DEGLI ARTISospetto clinico
VOLUMINOSO EMATOMA
EMORRAGIA, SFACELO TISSUTALE (TRAUMI
APERTI)
ISCHEMIA
ASSENZA DEI POLSI PERIFERICI
Lesioni arti
SONO LA STESSA COSA?ChirVasc FI
ChirVasc FI
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
Clinica
Doppler CW
Ecocolordoppler
Angiografia
SEMPRE?
IN PRESENZA DI TRAUMI CHIUSI?
ChirVasc FI
PRINCIPI DI TERAPIA
Sutura diretta
Anastomosi capo a capo
Patch
Innesto-bypass (VENA SAFENA!)
Utilizzo di materiale eterologo ?
Sempre loro prima di noi?
ECOCOLORDOPPLER AL LETTO DEL PAZIENTE IN AMBITO INTENSIVISTICO
Quando?
Pazienti ricoverati per patologia vascolare
Per complicanze vascolari di patologie non vascolari
Per complicanze vascolari iatrogene
Traumi
Diagnosi (screening?) di TVP
COME MAI DEVE FARE QUESTO ESAME?
“Perché un l’ho mai fatto”
APPROPRIATEZZA
APPROPRIATEZZA
CONCLUSIONI
• Il professionista che si occupa di diagnostica vascolare non invasiva (non l’ecodopplerista, vi prego) è spesso in Terapia Intensiva
• Le problematiche da affrontare sono molteplici, ma in linea di massima interessano prevalentemente il distretto periferico, sia arterioso che venoso
• Spesso un esame ben condotto è in grado non solo di identificare il problema ma anche di suggerire un approccio terapeutico
• Conoscenza reciproca delle problematiche vascolari ed intensivistiche al fine di garantire elevati livelli di appropriatezza diagnostica