DEGENERATIVNI VANZGLOBNI REUMATIZAM

(VANZGLOBNI REUMATIZAM)

U nazivima oboljenja postoji nastavak –itis, koji ozna čava zapaljenje . Mikroskopskiom pregledom zahvaćenih struktura otkrivaju se zapaljenjske promene. Ali ovo zapaljenje nije posledica autoimunih mehanizama kao kod oboljenja iz grupe zapaljenjskog reumatizma, ve ć pretežno reakcija na mehani čku povredu ili stres.

Promene u tkivima su kombinacija zapaljenja i degeneracije. Vrlo često nastaju zbog rada u prinudnom položaju i ponavljanih pokreta.

U ovoj grupi oboljenja degenerativne promene se nal aze van zglobova- u miši ćima, tetivama, tetivnim pripojima, burzama, fascijama.

U ovu grupu oboljenja spadaju:- Myofibrositis (miofibrozitis)- “zapaljenje” miši ća- Tendinitis- “zapaljenje” tetiva - Entesitis- “zapaljenja” tetivnih pripoja- Bursitis (burzitis)- “zapaljenje” sluznih kesica (burzi)- Fasciitis- “zapaljenje” fascije

Oboljenja iz ove grupe mogu imati- samo jednu komponentu, kao na primer epicondylitis

lateris humeri (zapaljenje tetivnog pripoja ekstenzor a šake i prstiju na lateralnom epikondilu lakta- tenis ki lakat), ili se mogu sastojati od

- više komponenti, kao na primer periarthritis humeroscapularis, kod kojeg su u pitanju tendinitis m.supraspinatusa i duge glave m.bicepsa brachii, a može postojati i subakromialni i subdeltoidni burzitis.

MYOFIBROSITIS(MIOFIBROZITIS)

Ukoliko sli čne promene/ tegobe postoje po celom telu, bolest se naziva fibromialgija.

Miofibrozitis se karakteriše stvaranjemdegenerativnih promena u miši ćima koje su bolne i palpiraju se u vidu tvrdina ( čvori ća). Stvaraju se u miši ćima koji su stalno toni čno kontrahovani, odnosno kod osoba koje dugo vremena provode u jednom položaju. Promene mogu biti lokalizovane u jednoj miši ćnoj grupi, kao na primer u mm trapezii.

Bolna mesta u miši ćima imaju izmenjenu konzistenciju. Pipaju se kao čvori ći koji su nekada mekši, nekada tvr đi,

nekada više, a nekada manje izraženi, u zavisnosti od toga da li je bolest u akutnoj fazi ili remisiji. Ove pro mene i sam pacijent lako napipa, a i terapeut tako đe, prilikom masaže.

TENDINITIS

Svi degenerativni procesi na tetivi nazivaju se zajedni čkim imenom TENDINOPATIJA .

Kada se izvrši histološka analiza promena, mogu se razlikovati dva entiteta:

1. Tendin oza (degenerativne promene)

2. Tendin itis (zapaljenjske promene).

Tendinoza predstavlja hroni čnu povredu tetive, odnosno posledicu akumuliranih mikrotrauma koje nisu srasle . Stvaraju se novi krvni sudovi (neovaskularizacija) a li oni nisu funkcionalni i ne doprinose zarastanju povrede. Ovaj degenerativni proces ima za posledicu slabljenje tet ive.

Tendinoza

Degenerativne promene sa nepravilno orijentisanim vezivnim vlaknima kod

tendinoze. Ovakva tetiva je slabija na naprezanje.

Normalna tetiva sa vezivnim vlaknima orijentisanim u

jednom smeru.

Tendinitis

Tendinitis je zapaljenje tetive koje je izazvano preteranim istezanjem ili kidanjem tetivnih vlakana . Zapaljenje je “odgovor” na traumu i ima za ciljzarastanje povrede.Tendinoza može prethoditi tendinitisu.

TENDINITIS

Zapaljenjske promene

Antiinflamatorni lekovi deluju

Injekcije kortikosteroida dovode do smanjenja tegoba

Kada god je to mogu će treba utvrditi da li se radi o pretežno degenerativnim ili pretežno zapaljenjskim promenama.

TENDINOZA

Degenerativne promene

Antiinflamatorni lekovi ne deluju, a neki čak pogoršavaju stanje jer usporavaju zarastanje

Injekcije kortikosteroida mogu da dovedu do slabljenja i pucanja ve ć degenerisalih tetiva

Nastaje naj češće u slede ćim regijama:- baza palca,- Laktovi- Ramena- Kukovi,- Kolena,- Ahilova tetiva.

U daljem tekstu će se koristi samo naziv tendinitis.

Nastaje naj češće usled ponavljanih pokreta (mehani čkog stresa). Manifestuje se bolom na mestu projekcije t etive, bolom prilikom izvo đenja pokreta, palpatornom osetljivoš ću. Kada je tetiva blizu površine kože može se videti otok , a nekada i crvenilo.

Osim tetive, proces može zahvatiti i tetivnu ovojnicu , pa se tada naziva tenosinovitis . Dakle, tenosinovitis je zapaljenje tetive i tetivne ovojnice. Tegobe su iste kao kod t endinitisa, s tim što otok može biti izraženiji ukoliko je tetiva bliže površini kože.

Normalno

Tenosinovitis

tetiva

ovojnica

Tendinitis ahilove tetive. Promene su lokalizovane na inserciji tetive na petnoj kosti (entezitis). Postoji

degeneracija i kalcifikacija na pripoju tetive.

Tendinitis ahilove tetive. Otok usled inflamacije, zadebljanja i

degeneracija tetive.

De Quervain tendinitis i tenosinovitis (De Kervenov)

Predstavlja zapaljenje tetiva ekstenzora palca i njih ovih ovojnica.

Manifestuje se bolom pri pokretima palca i otokom koji je mogu će palpirati. Bol postoji i prilikom palpacije i pri pokretu ulnarne devijacije šake, kada se ligamenti istežu.

ENTESITIS(ENTEZITIS)

Predstavlja degenerativni proces na tetivnom pripoj u (entezi), odnosno mestu gde se tetiva pripaja za kost . Često je udružen sa tendinitisom.

Slično kao i kod tendinitisa, sre ćemo termine:1. Entezopatija, koja ozna čava pretežno degenerativne

promene, i2. Entezitis, koji ozna čava pretežno zapaljenjske promene.

Može se javiti na bilo kom tetivnom pripoju, a naro čito tamo gde postoji mehani čki stres i ponavljana mikrotrauma.

Jedan od najpoznatijih tendinitisa je teniski lakat (epicondylitis lateris humeri).

Entezitisi mogu da se jave i kod zapaljenjskog reumat izma. Entezitis ahilove tetive čest je kod Behterevljeve bolesti.

Behterevljeva bolest može biti pra ćena zapaljenjima tetivnih pripoja (entezitis) razli čitih lokalizacija, kao na

primer na Ahilovoj tetivi.

Sa predavanja o Behterevljevoj bolesti:

Teniski lakat predstavlja zapaljenje hvatišta tetiva opruža ča šake i prstiju na lateralnom

epikondilu humerusa.

Lateralni epikondil humerusaMesto bola

Entezitis je pra ćen najpre inflamacijom i resorpcijom kosti ispod hrskavice (subhondralna kost). U kasnijem toku oboljenja stvara se nova

kost.

Pokosnica(periost)

Tetivni pripoj (enteza)

Kost

ENTEZITIS

Tetiva

NORMALNI PRIPOJ

U ranijim fazama bolesti se može videti zona razre đenja kosti na samom pripoju

tetive.

I zato...

Dok se u kasnijim fazama bolesti razvijaju osifikati na mestu tetivnog pripoja. Na slikama je entezitis ahilove tetive u ranoj i kasnoj fazi.

Simptomi su sli čni kao i kod tendinisa:-Spontani bol na mestu tetivnog pripoja-Bol na palpaciju na istom mestu-Bol pri kontrakciji miši ća čiji tetivni pripoj je pogo đen-U nekim slu čajevima otok i crvenilo.

BURSITIS(BURZITIS)

Burze ili sluzne kesice su normalne anatomske tvorevine koje se nalaze u okolini velikih zglobova i služe da ublaže trenje izme đu kostiju i ligamenata, miši ća, kože i tetiva. Normalno se teže palpiraju, ali se neke od njih pažljivom palpacijom i tokom masaže mogu otkriti.

One mogu da se zapale, oteknu i bole, i tada se lak o identifikuju. Uzrok zapaljenja je naj češće mehani čki, kao na primer udarac, ili konstantan pritisak. Neki burzitisi se javljaju kao posledica bavljenja nekim poslom, kao na primer prepatelarni bursitis, koji s e naziva bolest parketara.

U zglobu ramena postoje subakromijalna, subdeltoidna i subkorakoidna burza.

Bursa olecrani

Bursitis bursae olecrani

U zglobu lakta postoji bursa olecrani.

Na slici je obostrani burzitis ove burze.

Mogući uzrok je dugotrajni mehani čki pritisak na olekranon (“studentski lakat”).

Burze u regiji kuka su : burza iliopsoasa, trohanterna, burza gluteus mediusa i ishioglutealna.

Trohanterni burzitis se javlja kao posledica udarca u predeo kuka ili mehani čkog stresa (tr čanje).

Burze u regiji kolena su : suprapatelarna, infrapatelarna, prepatelarna, burza pes anserinusa.

PrepatelarniBurzitis

(“bolest parketara”)

Prepatelarni burzitis mo že nastati kao posledica udarca u koleno ili kao posledica rada u kle čećem

položaju.

FASCIITIS

Na mestima pripoja fascije na kost, javlja se bujan je koštanog tkiva kao i kod entezitisa. Na slici plantarni fasciitis.

Pod fasciitisom se podrazumevaju degenerativne reumatske i zapaljenjske promene u fascijama. Fascije su vezivne pregrade koje odvajaju jedne miši ćne grupe od drugih.

Prikazana promena na peti naziva se calcar calcanei ili spina calcanei ili petni trn.

Manifestuje se bolom na sredini pete koji je posebno izražen prilikom oslanjanju na petu.

PERIARTHRITIS HUMEROSCAPULARIS

(BOLNO RAME)

Oboljenje iz grup e degenerativnog vanzglobnogreumatizma, u okviru kojeg mogu postojati:- Tendinitis duge glave m.bicepsa brachii,- Tendinitis m. supraspinatusa,- Burzitis (subakromijalna i subdeltoidna burza).

Peri- okoArthros - zglob

Oboljenje se karakteriše bolovima u zahva ćenom ramenu koji se mogu javiti posle pada na rame, kod kumuliranih mikrotrauma (kod plivanja) ili dugotrajnog rada u prinudnom položaju (monteri liftova i sl.).

Zbog bolova u zglobu ramena ovi pacijenti imaju rendencu da drže nadlakticu čvrsto priljubljenu uz telo.

Zglobna čaura ramenog zgloba ima tendencu da se brzo skrati naro čito u svojim donjim delovima usled čega nastaju kontrakture (ograni čenja pokreta) ramenog zgloba- tzv. smrznuto rame.

Ukoliko proces traje duže mogu nastati osifikacije u strukturama pogo đenim oboljenjem, a to su tetive i burze.

Na slici su obeleženi osifikati u ramenom zglobu.

Bolno rame je čest problem u praksi fizioterapeuta.

DIJAGNOSTIKA DEGENERATIVNOG REUMATIZMA

1.Anamneza (ponavljani pokreti, mehani čki stres, udarac)

2.Klini čki nalaz (otok, palpatorna osetljivost, nekada crvenilo)

3.Testovi (obim pokreta, miši ćni test, ulnarna devijacija kod De Quervenovog tendinitisa i sl.)

4.Laboratorijska ispitivanja (da se isklju či postojanje oboljenja iz grupe zapaljenjskog reumatizma)

5.RTG (za otkrivanje razre đenja kostiju na tetivnim pripojima i kalcifikata)

6.Ostala ispitivanja (UZ, NMR)

RTG. Vanzglobne degenerativne promene se mogu odraziti i na koštano tkivo, kao na primer kod tendinisa i entezitisa. Na mestu pripoja tetive za kost vide se zone razre đenja kosti ili osifikati.

Na slici: patelarni tendinitis sa osifikacijama na femuru.

Spina calcanei (calcar calcanei): osifikacija (šiljak) na petnoj kosti na mestu pripoja plantarne fascije (1), i osifikat u ahilovoj tetivi blizu pripoja na petnu kost (2).

(1)

(2)

Na slici: kalcificiraju ći tendinis ramenog zgloba.

U tkiva koja su hroni čno inflamirana (tetive, burze) može se deponovati kalcijum, što se takođe vidi na RTG snimcima.

Kalcifikacije u tetivama i subakromijalnoj burzi.

Kalcifikovani subakromijalni burzitis

Ultrazvuk. Mogu se videti zadebljanja tetiva, izlivi, pokidana vezivna vlakna i sli čno.

tetiva

Organizacija izliva.Stvaranje vezivnih priraslica

u izlivu. Velika koli čina sinovijalne tečnosti oko tetive

(tenosinovitis)

Nuklearna magnetna rezonanca (NMR) služi za vizuelizaciju mekih tkiva. Vide se krvarenja, degeneracija, zapaljenje, izlivi i sl.

Desno je normalni zglob kolena sa normalnom tetivom m.quadricepsa. Levo je patelarni tendinitis sa zadebljanjem tetiv e i jasnim mestom zapaljenja.

TERAPIJA DEGENERATIVNOG REUMATIZMA

1. Mirovanje u akutnim fazama bolesti (kada postoji no ćni bol).

2. Medikamentna terapija• Peroralna (uglavnom nesteroidni antireumatici)• Infiltracije (kortikosteroidi, analgetici)

3. Fizikalna i kineziterapija (fizikalna analgetska i antiinflamatorna terapija, vežbe za pove ćanje obima pokreta i miši ćne snage).

4. Ortotska sredstva

5. Operativno le čenje (kada ostala terapija ne daje efekte).

Kombinacija analgetika i steroidnih antireumatika se može ubrizgavati u mesto patološkog procesa

(infiltracije ili blokade). Time se postiže maksimalan terapijski u činak leka u manjim

dozama. Na slici infiltracija za De Quervain -ov tendinitis.

Ortoze se u terapiji vanzglobnih reumatskih promena koriste da bi se spre čilo pokretanje obolelih struktura (imobilizacija) i time smanjio b ol pri pokretima i omogu ćilo saniranje promene. Na slici ortoza za De Quervainov tendinitis i uložak z a calcar calcanei.

FIBROMYALGIA(FIBROMIJALGIJA)

Da bi se postavila dijagno za ovog poreme ćaja potrebno je:- Da tegobe traju najmanje 3 meseca- Da postoji palpatorna osetljivost na

predilekcionim mestima- Da se isklju če druga oboljenja (zapaljenjski

reumatizam) koja mogu dati sli čne simptome.

Oboljenje koje se karakteriše- Bolovima “po celom telu ”,- Umorom,- Poreme ćajem raspoloženja (loš san, depresija,

razdražljivost).- Polimorfnim tegobama od strane drugih organa.

Karakteristi čna mesta na kojima postoji izrazita osetljivost na palpaciju kod pacijenata sa fibromijalgijom.

Pacijenti su znatno češće ženskog pola. Tegobe često po činju posle nekog psihi čkog stresa.

Uzrok oboljenja je nepoznat.

Ovo oboljenje ne spada u grupu reumatskih, iako ovi pacijenti često pose ćuju fizijatre i reumatologe zbog bolova.

Ne postoji ni jedan test kojim se kod ovih pacijenata može utvrditi postojanje nekog patoanatomskog supstrata. Dijagnoza se postavlja isklju čivanjem drugih mogu ćih uzroka bolova.

Brojni lekovi se koriste u tretmanu ovog poreme ćaja, ali su oni iz grupe psihotropnih lekova (tricikli čni antidepresivi). Antireumatici ne pomažu.

Od fizijatrijskih mera, ovim pacijentima pomažu:• Dozirana aerobna fizi čka aktivnost,

• Vežbe relaksacije (uklju čiv i jogu, Tai-chi i sl.),

• Vežbe istezanja,

• Hidrokineziterapija

• Vežbe dubokog disanja

• Manuelna terapija (masaža, intervencije hiroprakti čara)