UPPSALA UNIVERSITET Sociologiska institutionen Sociala omsorgsprogrammet C/D-uppsats: Sociologi Ht-2011

Vård av utagerande dementa

En kvalitativ studie med symbolisk interaktionism och empatibegreppet som teoretisk grund

Författare: Linda Wide Handledare: Astrid Kubis & Christer Rathsman

Sammanfattning Huvuddelen av denna uppsats beskriver hur några anställda vårdgivare i en svensk kommun upplever sitt arbete med dementa brukare och deras aggressioner. Undersökningen bygger på nio djupintervjuer med vårdpersonal som arbetar inom demensvården. Studiens fokus ligger på att utforska hur vårdgivare reagerar på och påverkas av hot och våld från vårdtagare samt vilka strategier vårdgivaren väljer för att förhindra hot- och våldssituationer. Uppsatsens teoretiska grund är symbolisk interaktionism och empati. Anledningen till detta val är mitt stora intresse att studera hur samspelet mellan vårdgivaren och vårdtagaren ser ut. Från symbolisk interaktionism har jag bl.a. använt Meads begrepp jaget och Goffmans drama-turgiska inriktning, vilken handlar om roller som spelas på och bakom scenen. Även Cooleys begrepp the looking-glass self och sympathetic introspection samt Holms teori gällande em-pati har använts i tolkningen av materialet. Studiens analys bygger även på Trost och Levins sammanfattning av symbolisk interaktionism d.v.s. de fem hörnstenarna; definition av situa-tionen, social interaktion, signifikanta symboler, aktivitet och nuet. Grundad teori har använts som analysmetod för att kategorisera och koda intervjumaterialet. Mitt resultat delades därmed in i tre delar. Första delen beskriver hur hot och våld på arbets-platsen uppstår och ser ut. I andra delen redogör jag för vilka konsekvenser hot och våld får och i tredje delen presenteras vad vårdpersonalen gör för att förhindra uppkomsten av hot- och våldssituationer. Studien visar att det finns flera olika former av våld inom demensvården och att våldet påver-kar vårdgivaren olika. Tre sätt att se på våld framträdde; fysiskt och psykiskt våld, förväntat och oförutsägbart våld samt medvetet och omedvetet våld. Fysiskt, medvetet och oförutsäg-bart våld upplevdes av vårdgivaren som svårast i arbetet. I undersökningen framkom att hotets och våldets konsekvenser bl.a. var att vårdgivarna upp-levde stress, trötthet, rädsla, obehag och misslyckande, vilket delvis berodde på uppfattningen att de inte hade kontroll, t.ex. när våldet var oförutsägbart och det inte gick att kommunicera med vårdtagaren. Följden blev att brukaren undveks. En annan konsekvens var att vårdgivar-na ibland negligerade våldet, genom att de undantryckte sina känslor och accepterade våldet som en naturlig del av arbetet. Resultatet visar att vårdgivarna hade olika strategier och metoder för att minimera uppkoms-ten av våld. Utbildning, kompetens och erfarenhet visade sig ha stor betydelse för hur lätt eller svårt arbetet blev. Dessa faktorer bidrog till att brukare bättre kunde förstås och bemötas. Det framkom att vårdgivarens förhållningssätt och bemötande var avgörande för hur vården av de dementa blev. Möjlighet till handledning och samtal med kolleger samt dokumentation var också av stor vikt. Att vara flera som hjälps åt, ha god bakgrundsinformation om bruka-ren, kunna tolka symboler, känna kontroll, vara förberedd och planera hade även stor bety-delse för vårdarbetets utformning och resultat. Nyckelord: Omvårdnad, vårdpersonal, utagerande dementa, demenssjukdom, hot och våld, empati och symbolisk interaktionism.

Innehållsförteckning 1. Inledning 1 1.1. Bakgrund 1 1.2. Syfte 2 1.3. Tidigare forskning 2

1.3.1. Omfattningen av och orsaker till hot och våld 2 1.3.2. Konsekvenser av hot och våld 4 1.3.3. Förhindrande av hot och våld 5

1.4. Introduktion av teori och definition av begrepp 6 1.4.1. Symbolisk interaktionism 6 1.4.2. Empati 6 1.4.3. Hot och våld 7

1.5. Definition av demens 7 1.5.1. Vad innebär demens? 7 1.5.2. Beskrivning av sjukdomsförloppet 8 1.5.3. Behandling och bemötande 8 1.5.4. Aggressivitet 8

1.6. Avgränsningar 9 1.7. Uppsatsens disposition 10 2. Teoretisk ansats 11 2.1. Symbolisk interaktionism 11 2.1.1. George Herbert Mead (1863-1931) 11 2.1.2. Erving Goffman (1922-1982) 12 2.1.3. Charles Horton Cooley (1864-1929) 13 2.2. Empati 14 2.3. Koppling mellan symbolisk interaktionism och empati 16 3. Metod 17 3.1. Val av metod 17 3.2. Datainsamling 17 3.3. Urvalsprocessen 17 3.4. Frågeformulär 18 3.5. Intervjuerna 19 3.6. Analysmetod 19 3.6.1. Kategorisering/kodning 20 3.7. Reliabilitet och validitet 20 3.8. Forskningsetik 21 4. Resultat och analys 23 4.1. Presentation av intervjupersonerna 23 4.2. Våldets och hotets karaktär 25 4.2.1. Fysiskt och psykiskt våld 25 4.2.2. Förväntat och oförutsägbart våld 27 4.2.3. Medvetet och omedvetet våld 28 4.2.4. Analys - Våldets och hotets karaktär 29

4.3. Konsekvenser av våldet 32 4.3.1. Avsaknad av kontroll 32 4.3.2. Förskjutning av känslor 33 4.3.3. Rädsla och obehag 35 4.3.4. Undvikande 36 4.3.5. Stress och trötthet 37 4.3.6. Analys - Konsekvenser av våldet 39 4.4. Motverkande av våldet 42 4.4.1. Kunskap 42 4.4.2. Erfarenhet 47 4.4.3. Analys - Motverkande av våldet 50 5. Diskussion och slutsats 54 5.1. Koppling mellan resultat, tidigare forskning och teoretisk ansats 54 5.2. Brister i teorin 58 5.3. Förslag till vidare studier 59 Källförteckning 62 Bilagor Frågeformulär Informationsbrev till intervjupersonerna

1

1. Inledning

”Många förstår ju inte vad man jobbar med. De flesta tror ju att alla gamla sitter och bara är snälla. Det är dom inte!” (Vårdgivare Erika, 2004).

Syftet med denna forskningsstudie är att belysa förekomsten av hot och våld inom vården av dementa samt att öka kunskapen inom detta område. Att hot och våld förekommer i vården är ett tyst problem. Vi förutsätter att möten mellan brukare och personal inom äldrevården ska karakteriseras av ett etiskt, empatiskt och tryggt samspel. Känslor som obehag, rädsla eller vanmakt hos vårdgivaren förknippas sällan med äldrevård. Detta beror bland annat på före-ställningar om att äldre är svaga och orkeslösa samt att våld inte existerar inom äldrevården. När äldre personer är våldsamma anses de inte handla rationellt, utan våldsamheterna förkla-ras med att de är gamla och sjuka. Aggressiviteten görs begriplig och vårdgivaren ser sig inte som ett offer utan våldet avdramatiseras. Vårdaren befriar ofta brukaren från ansvar då våldet ses som ett naturligt beteende i demensvården. Det ställs höga krav på personalen. Att behålla det empatiska bemötandet och den professionella hållningen kan bli svårt för en vårdgivare som kontinuerligt utsätts för hot och våld. Minskad självaktning, sömnsvårigheter, kognitiva problem, rädsla och ilska är några konsekvenser som kan drabba vårdaren. Min avsikt är därför att lyfta fram komplexiteten i vårdgivarens arbetssituation med siktet inställt på begreppet empati och med symbolisk interaktionism som teoretisk grund. 1.1 . Bakgrund Avsikten med att göra denna undersökning har sin grund i att jag har egen erfarenhet som vårdare inom demensvården. Under min tid som vårdbiträde hamnade jag flera gånger i hot- och våldssituationer. Dessa situationer påverkade mig på sådant sätt att jag ibland upplevde en rädsla inför möten med brukare. Jag var därför hela tiden fokuserad på att skapa en funge-rande relation med brukaren så att det inte skulle uppkomma obehagliga situationer av våld-sam natur. Jag strävade hela tiden efter att hitta en balans och att bli accepterad av brukaren. När det inte fungerade gav det mig en känsla av misslyckande och jag ansåg att det var mitt eget fel. Efterhand insåg jag att arbetet med dementa personer innebär en stor risk att utsättas för kon-fliktsituationer på grund av att dementa inte alltid handlar rationellt eller förväntat. I vissa fall medför sjukdomen också att den demente även blir utagerande. När jag inte varit tillräckligt förutseende, varit förberedd eller hunnit läsa av personens kroppsspråk uppkom ofta en kon-fliktsituation. Detta gjorde att jag ofta var på min vakt och spände mig inför olika möten. Jag upptäckte att en vårdgivare som blir utsatt för hot och våld i sitt arbete kan utveckla nega-tiva känslor. Exempel på det kan vara minskad självaktning, skam- och skuldkänslor samt känslomässig stress, vilket i sin tur kan leda till sämre arbetsprestation, ökad frånvaro och högre personalomsättning. Jag märkte att förutsättningarna för att utveckla och bevara den empatiska förmågan, det vill säga att ha en förståelse för brukaren, riskerade att bli försum-mad i arbetet med utagerande dementa. När det dessutom kommer rapporter om neddragningar inom äldreomsorgen, ser jag att kon-sekvenserna blir, att de som arbetar inom omsorgen väljer andra arbeten och då försvinner mycket av den erfarenhet som krävs i arbetet med dementa och vården försämras. Dessa erfa-renheter och bakgrundskunskaper är därmed grunden till mitt intresse att undersöka området närmare.

2

1.2. Syfte Syftet med denna studie är:

• Att öka kunskapen om hur det är att arbeta med dementa brukare som är utagerande utifrån vårdgivarens upplevelser och erfarenheter. Hur upprätthåller personalen sin empati i möten med dementa vårdtagare som är utagerande?

• Att förstå vårdgivarens roll i vårdarbetet och hur dennes självbild kan påverkas av hot och våld från vårdtagaren. Hur tolkar personalen brukaren? Hur får personalen sam-spelet att fungera? Hur undviks konflikter?

• Vad gör personalen för att upprätthålla ömsesidigheten i relationen med brukaren, när

inte den demente klarar det? 1.3. Tidigare forskning 1.3.1. Omfattning av och orsaker till hot och våld Tidigare forskning visar att hot och våld i arbetslivet blir mer och mer synligt, speciellt inom vård- och omsorgsarbeten. Viitasara m.fl. (1997) skriver i en arbetslivsrapport, Att dagligen möta hot och våld, att år 1994, enligt Landstingshälsans undersökning, var våldshändelser från patienter mot vårdpersonal cirka 42 % av samtliga anmälningar. Händelser som karak-täriserades av våld var högst inom psykiatrin, geriatrisk vård samt omsorgsarbete. För att visa omfattningen av hot- och våldshändelser framhåller Viitasara m.fl. i rapporten en undersök-ning av SCB (statistiska centralbyrån) 1995, där det framgår att av de totala hot- och vålds-händelser som inträffat är 30 % i samband med yrkesutövande. Det skulle enligt SCB:s sta-tistik innebära 300 000 incidenter av vilka 65 000 lett till synliga märken eller kroppsskada. Cirka 160 000 händelser handlade om hot (Viitasara m.fl., 1997:7 s. 3). SCB:s statistik från 1995, skriver författarna, visar att 5 % av männen och 9 % av kvinnorna blivit utsatta för våld eller hot i arbetet ett par gånger i månaden under åren 1989-1993. Högsta andelen av de som blivit utsatta för våld eller hot arbetade inom hälso- och sjukvård, omsorgsverksamhet eller socialt arbete. Den psykiatriska vården ses som ett högriskområde liksom tvångsvård av miss-brukare och ungdomar (Viitasara m.fl., 1997). Arnetz (2001) skriver i sin bok Våld i vårdarbete att i det officiella arbetsskaderegistret i Sverige, ISA (Arbetarskyddsstyrelsens informationssystem om arbetsskador) framkommer att under åren 1985-1990 ökade antalet våldsincidenter inom vården. Anmälningarna kom främst från vårdpersonal som sjukvårdsbiträden, sjuksköterskor och hemvårdsassistenter. Intresset för att undersöka detta område beror, enligt författaren, bl.a. på att cirka 14 % av Sveriges be-folkning arbetar inom hälso- och sjukvården enligt statistik från SCB 1998. Arnetz nämner även att det inte skrevs om våld i vården i någon större utsträckning förrän år 1970. Då kom en doktorsavhandling av Bengt Ekblom som handlade om våld mellan patienter samt våld mellan patienter och vårdpersonal inom psykiatrin. Hans slutsats, enligt Arnetz, blev att per-sonalen i mycket liten utsträckning kunde ådra sig en skada i arbetet. Enligt en annan studie gjord av Kalogerakis 1971 i USA kom man istället fram till motsatsen att våldet kunde orsaka allvarliga fysiska skador. Arnetz skriver, att det därefter d.v.s. under senare delen av 70-talet och början på 80-talet, endast kom ut vetenskapliga studier som hade som syfte att förebygga och hantera våld. Sedan kom, enligt Arnetz, en forskarstudie av Marilyn Lanza som blev ban-brytande och som inspirerade andra att göra fler studier i ämnet. Under 1980- och 1990-talet kom flera rapporter om våldsamma patienter inom bland annat äldrevården (Arnetz, 2001).

3

En artikel Antalet arbetsskadeanmälningar till följd av våld och hot ökar i tidskriften Äldre i Centrum 2/2000 stöder Viitasaras m.fl. och Arnetz tidigare slutsatser. I artikeln konstateras att antalet anmälda arbetsskador ökat, speciellt inom vård- och omsorgssektorn. Äldre- och han-dikappomsorgen har, enligt undersökningen, visat en uppåtgående kurva för antalet anmäl-ningar. Statistiken visar, att av det totala antalet anmälda hot- och våldshändelser inom vård-sektorn under år 1998 utgör, 14 % incidenter inom äldre- och handikappomsorgen. Vidare framkommer att dementa är en högriskgrupp i vården. Arbetet med denna grupp medför en större risk att hamna i konfliktsituationer av våldsam karaktär. Ett stort mörkertal råder dock, då många hot- och våldssituationer inte anmäls varpå statistiken blir missvisande (Äldre i Centrum, 2000). Likartat fenomen nämner även Viitasara m.fl. Många arbetsskador blir inte registrerade eller anmälda (Viitasara m.fl., 1997). Statistiken säger därmed inte så mycket om omfattningen av våldet, vilket även framkommer i tidskriften Äldre i Centrum. Skador som ofta rapporterats är de som fått till följd att vårdgivaren varit borta från arbetet på grund av en tandskada eller en psykisk reaktion. Då har vårdgivaren varit tvungen att anmäla händelsen. Författarnas slutsats är därmed att blåmärken efter slag och spakar som inte leder till att vård-tagaren är sjukskriven inte anmäls. Ytterligare en orsak till felaktig statistik, kan vara att inci-denter av det här slaget bedöms olika allvarliga och därför inte anmäls fullt ut. Mörkertalet är med andra ord stort och kan enligt Ingrid Holst, yrkesinspektör i Skåne, som uttalat sig i arti-keln, bero på att beredskapen att möta våld är olika inom omsorgen (Äldre i Centrum, 2000). Även Westlander (2000) nämner i en artikel i samma tidskrift att våldet inte rapporteras, men orsaken tros istället vara att vårdpersonalen inte ville försätta brukaren i en svår situation. I en artikel Våld och hot allt vanligare i arbetslivet bekräftas också att anmälningarna blivit fler utifrån arbetsmiljöverkets undersökningar under speciellt 1990-talet. Enligt artikeln, är det främst anmälningar från personal inom sjukvården och äldre- och handikappomsorgen som inkommer. Anmälningsfrekvensen är dock högst inom polisen, omsorgen om utveck-lingsstörda och socialtjänsten. Under år 2001 anmäldes cirka 3000 arbetsskador på grund av hot och våld, där två tredjedelar av anmälningarna kom från kvinnor och resterande från män (Göransson, 2003). Ytterligare en artikel som bekräftar att hot och våld är en del av vardagen för många anställda inom omsorgen heter Hårda ord ett sätt att stjäla lite uppmärksamhet publicerad i Kommun-aktuellt. I artikeln står det att drygt hälften av alla tillfrågade kommunalt anställda inom vård och omsorg hade utsatts för hot och våld under år 2000. 67 % av dessa hade utsatts någon gång eller då och då för hot och våld, medan cirka 10 % blev utsatta dagligen. De skriver att våldsamheterna kan ha många olika orsaker, men speciellt handlar det om balansgången mellan att visa respekt och att inte bli för nonchalant inför vårdtagarnas behov och önskningar (Berggren, 2000). I artikeln Tid för reflektion kan förebygga våld står att en kartläggning av våldets omfattning inom särskilda boenden i Umeå och Kalmar kommit fram till att 40 % av personalen utsatts för våld från brukare under det senaste året. Av de tillfrågade hade en av fem drabbats av våld dagligen. Våldet inträffade när vårdpersonalen skulle hjälpa vårdtagaren i samband med upp-stigning och sänggående samt i ADL- och duschsituationer (Westlander, 2000). I boken Hot och våld: I vård, omsorg och socialt arbete skriver Sandström att år 2004 utsattes totalt 580 000 människor för hot och våld. Enligt statistiska centralbyrån var 4,2 miljoner människor i sysselsättning detta år vilket betyder, enligt Sandström, att 14 % av de verk-samma hade utsatts för hot och våld. Kontentan av detta, skriver han, är att det råder ett stort mörkertal då flera av de hot- och våldshandlingar som sker, inte anmäls. Detta överensstäm-

4

mer med det som Viitasara m.fl. i sin arbetslivsrapport och Westlander i sin artikel kommit fram till. En riskgrupp, menar Sandström, som blir aggressiv och utövar hot och våld är senil-dementa, eftersom de behöver mycket hjälp. I sin bok diskuterar Sandström orsaken till att det är övervägande manliga brukare som använder våld. Han kommer fram till att den tradition-ella könsrollen samt det manliga könshormonet testosteron ökar aggressiviteten. Ytterligare en orsak, säger han, är att män är starkare än kvinnor, då de har större muskelmassa. Förr betraktades våld som en möjlig lösning på olika problem och att använda våld sågs inte som något brottsligt. Det var accepterat att aga sitt barn eller sin hustru (Sandström, 2007). Flera studier visar att orsaken till konflikter inom vården är att kommunikationen brister mellan vårdgivaren och vårdtagaren. Westlander (2000) skriver att vården av dementa är extra svår. Detta har sin grund i att kommunikationen inte fungerar och vårdare och brukare hamnar i otakt. Även i boken Trygga och otrygga möten av Carlander m.fl. (2001) tas denna proble-matik upp. Författarna menar att när vi känt oss illa till mods efter vissa möten med männi-skor, vill vi gärna känna oss säkra och kunna hantera alla situationer vi hamnar i. Författarna pratar om att vi blir osäkra efter otrygga möten och att det är svårt att hantera detta när perso-ner inte handlar som vi förväntat oss. Sandström (2007) nuddar också vid detta antagande och säger att frustration kan vara ytterligare en källa till aggressivt beteende. Frustrationen upp-kommer kanske genom att patienten har en känsla av vanmakt, upplever att kommunikationen är bristande, uppfattar en situation som kränkande eller skrämmande och känner att delaktig-het saknas. 1.3.2. Konsekvenser av hot och våld Arnetz (2001) skriver att våld i vården inte är något nytt fenomen och att det ofta bagatellise-ras, det vill säga att de som arbetar i vården ser våldet som ”vardagsmat”, det ingår som en del av jobbet. Även Westlander (2000) nämner i sin artikel i tidskriften Äldre i Centrum att vår-darna blivit vana vid våldet och accepterar det som en del av arbetet. Arnetz (2001) har även undersökt hur personalen reagerat på våld från brukare och har då kunnat se att våldet fört med sig känslor som skuld och förnedring bland personalen. Samma slutsats finns i boken Trygga och otrygga möten, Carlander m.fl. (2001). När mötet med vårdtagaren blir osäkert tar vårdgivaren på sig skulden och anser att han är vållande till att situationen uppstått. Arnetz (2001) kallar detta för ett tyst problem, något som vi anser ingår i arbetet och som vårdperso-nal hanterar på egen hand. Arnetz skriver att detta tillsammans med många omorganisationer, vilka medfört neddragningar av personal och resurser, skapar stress och sämre kvalitet på vår-den. Detta sker samtidigt som Sveriges befolkning blir äldre vilket medför att vårdresurserna behöver ökas. Arnetz säger även att arbetsmiljön inom vården idag präglas av mer stress, arbetsbelastning, utmattning och utbrändhet. Detta problem har även Olsson och Vestman (2010) tagit upp i sitt examensarbete Vårdpersonalens upplevelser av att vårda personer med demens som uppvisar BPSD-symptom. BPSD är en förkortning för Beteendemässiga och Psy-kiska Symptom vid Demenssjukdom. Uppfattningen hos de som undersöktes i studien var att resursbrister skapar fler BPSD-situationer, vilket gör att vårdpersonalen i dessa situationer känner en utsatthet. Under sitt forskningsarbete uppmärksammande Andersson och Englund (2010) en annan aspekt av våld inom vården. När vårdpersonalen var oerfaren blev konsekvensen att de upp-levde en osäkerhet i sitt arbete. Detta nämner även Sandström (2007) i sin bok. Han hänvisar till Arbetsmiljöverkets statistik år 2006 som visar att två tredjedelar av de som drabbas av hot och våld är kvinnor. Är personalen dessutom yngre löper de ännu större risk att hamna i hot- och våldssituationer, vilket tros bero på att äldre har en större vana att hantera konflikter och att undvika dem.

5

1.3.3. Förhindrande av hot och våld Studier visar att det finns flera olika mer eller mindre effektiva metoder för att förhindra upp-komsten av hot och våld inom vården. Berggren tar upp ekonomins betydelse. Han hävdar att det är pengarna som styr hur stora möjligheter vårdgivarna har att bemöta de dementas behov och slår fast att det måste finnas ett ekonomiskt utrymme i omsorgen av de äldre för att kunna upprätthålla en balansgång som minimerar riskerna för att situationer av våldsam karaktär uppstår (Berggren, 2000). Sandström har i sin bok Hot och våld: I vård, omsorg och socialt arbete beskrivit hur perso-nal kan använda sig av olika verktyg i arbeten som inkluderar hot och våld. För att förebygga och minska aggressiviteten hos brukarna krävs bl.a. förebyggande diskussioner. Personalen samtalar t.ex. om när och varför brukaren blir arg och hur denne bäst ska bemötas. Sandström menar att äldrevården, speciellt i demensvården, är det område där flest drabbas av arbets-skador p.g.a. hot och våld. För att förhindra detta är det till stor hjälp för personalen att ta reda på den dementes livshistoria för att på så vis kunna ”lägga pusslet” som gör att den demente lättare kan tolkas och förstås (Sandström, 2007). Vikten av kunskap om vårdtagaren tar också Lindbäck och Nilsson vid Luleå tekniska universitet upp i sin uppsats Personalens föreställ-ningar om och erfarenheter av aggressivt beteende i omvårdnaden av personer med demens. Resultatet av deras studie visar att om vårdpersonalen skaffar sig kunskap om vårdtagarens bakgrund kan de bättre förstå, bemöta, avleda och förhindra uppkomsten av frustration och aggressivt beteende hos vårdtagaren. Författarna betonar att vårdgivarens bemötande är av stor vikt i vårdarbetet. Vårdgivaren ska vara lugn och kommunikationen ska vara tydlig i kon-takten med vårdtagaren (Lindbäck och Nilsson, 2009). Även Andersson och Englund (2010) skriver om detta i sitt examensarbete. Är personalen lugn och tydlig gentemot vårdtagaren leder det till framgång i vården och har vårdgivaren kunskap och känner sig uppskattad under-lättas arbetet. Westlander har i tidskriften Tålmodigt lirkande håller aggressioner i schack, Äldre i Centrum 2/2000 beskrivit hur Äldrepsykiatriska slutenvårdsavdelningen vid S:t Görans sjukhus gör för att minimera riskerna för hot och våld. Enligt Westlander försöker personalen avleda och lugna vårdtagarna genom ett tålmodigt lirkande. Att stressa den äldre ökar bara risken för aggressivitet. Är det flera i personalen som hjälps åt med en patient kan konflikter minskas, enligt artikeln (Westlander, 2000). Studier visar att vårdarens känsla av trygghet är av stor vikt för att känna tillfredsställelse i vårdarbetet. Olsson och Vestman skriver i sin uppsats att personalen känner en tillfreds-ställelse när de kan bemöta och hantera personer med BPSD på ett bra sätt. När personalen känner trygghet i samarbete med kolleger blir arbetssättet som används i vården av brukare med BPSD lättare att utföra (Olsson och Vestman, 2010). Andersson och Englund tar också upp detta ämne. Kände personalen att de hade närhet till arbetskamraterna gav det en trygghet i arbetet (Andersson och Englund, 2010). Olssons och Vestmans (2010) undersökning pekar även på att vårdpersonalen förstår betydel-sen av ett bra bemötande, vilket gör att de önskar mer handledning och utbildning för att bättre kunna handskas med patienterna. Sköld vid Luleå tekniska universitet poängterar också vikten av handledning och kunskap i sin uppsats Vårdpersonalens upplevelser av hot och våld. Sköld skriver att forskningen visar att regelbundna stödsamtal ökar vårdgivarnas kompe-tens och tillfredsställelse. Ökad kunskap om och förståelse av hot och våld i arbetet ger perso-nalen stöd och hjälp (Sköld, 2005).

6

1.4. Introduktion av teori och definition av begrepp Symbolisk interaktionism, empati samt hot och våld kommer åtskilliga gånger att tas upp i denna studie och därmed är det av vikt att ge en kort introduktion av teorin och en definition av begreppen. 1.4.1. Symbolisk interaktionism Symbolisk interaktionism uppkom under senare delen av 1800-talet och kan sägas ha influen-ser från pragmatismen. Den symboliska interaktionismens företrädare är George H. Mead, Erving Goffman och Charles Cooley. De intresserade sig främst för hur det sociala och sym-boliska samspelet mellan människor fungerar och myntade flera olika begrepp som idag an-vänds inom forskningen (Giddens, 1998). Mead framhåller språkets betydelse och den sociala interaktionen, där individen genom rolltagandet utvecklar ett jag, medan Goffman använder en dramaturgisk inriktning för att förklara samspelet mellan människor. Cooley talar istället om spegeljagets påverkan på individens föreställning om sig själv och förmågan att förstå en annan människas föreställningsvärld, sympathetic introspection (Trost och Levin, 1996, 2004). Dessa teoretiker kommer att presenteras mer utförligt i mitt teoriavsnitt. Trost och Levin (1999) säger att symbolisk interaktionism är särskilt lämpad att använda i studier för att förstå sociala företeelser och är behjälplig när man vill få en förståelse för en situation istället för att finna en förklaring. Eftersom det sociala samspelet mellan människor är det centrala i min forskningsstudie är teorin idealisk för mitt arbete. Mitt intresse är att undersöka hur vårdgivarens identitet påverkas i samband med de hot- och våldssituationer som sker inom demensvården. Jag vill även förstå hur samspelet mellan vårdare och brukare utvecklas utifrån de förutsättningar som finns i vården. 1.4.2. Empati Inom vårdyrket är empati ett viktigt begrepp. Det ligger nära begreppen etik och moral som är ett sätt för människor att få vägledning i vad som anses vara det rätta och goda handlandet i en situation. Empati är nära besläktat med orden medkänsla och inlevelse vilket betyder att en person har en medvetenhet om andra personers känslor och handlar i enlighet med detta. Empati innebär att en person har:

… en förmåga till inlevelse i andra personers reaktioner. (Nordstedts svenska ordbok, 1997:215)

Ulla Holm, leg. psykolog, leg. psykoterapeut och docent vid Uppsala universitet har skrivit flera böcker i ämnet empati. Jag kommer främst att använda hennes bok Empati: Att förstå andra människors känslor från 2001. Holm tar upp problemet med att bevara och utveckla den empatiska förmågan inom vårdgivande yrken, vilket är speciellt intressant för min under-sökning. Henriksen och Vetlesen beskriver även begreppet i sin bok Etik i arbete med människor och jag kommer att använda de delar av deras beskrivning av empati som jag anser vara använd-bara för mitt arbete. De poängterar bland annat vikten av empati i samspelet med andra, vilket är centralt i mitt arbete. Har en person inlevelse och förståelse för andra i en viss situation, är det lättare att handla rätt, menar de (Henriksen och Vetlesen, 2001).

7

1.4.3. Hot och våld Begreppen hot och våld kan ha olika betydelser beroende på i vilket sammanhang hotet och våldet uppkommer och vem som tillfrågas. Människors tolkning av orden skiljer sig åt. Det är därför inte lätt att ge någon definitiv definition av begreppen, men jag kommer att klargöra en bestämning som anses giltig i detta sammanhang. För att hitta en bra definition har jag lutat mig mot andras begreppsbestämning av hot och våld. I artikeln Våldet som ett arbetsmiljöproblem står bl.a. att ringa våld inbegriper rivningar, klös-ningar, bitningar, fasthållande i klädesplagg och halskedjor (Sandström, 2000). Även i arbets-livsrapporten Att dagligen möta hot och våld, skriven av Viitasara m.fl. (1997), definieras våld som klösningar, bitningar och rivningar. Hot är istället när en person känner oro, rädsla eller obehag då denne utsätts för en chockartad händelse. I arbetslivsrapporten har författarna sammanfattat och gjort en bestämning av vad hot och våld innebär:

Hot Hot definieras som en situation med upprepade hotelser eller en enstaka chockartad upplevelse som leder till känslor av rädsla, oro eller obehag.

Våld Våld eller våldshändelse definieras ofta som avsiktligt fysiskt våld/angrepp, som t.ex. handgemäng, från annan person/vårdtagare mot personal. (Viitasara, m.fl., 1997:7 s. 7)

Sammanfattningsvis kan sägas att våld innebär att en person handgripligt tillfogar skada på en annan individ genom rivningar, bitningar, slag och sparkar. Hot handlar istället om att någon muntligt säger något som väcker obehag eller rädsla hos en person. Denna definition av hot och våld blir därmed min begreppsbestämning och kommer att användas i studien. 1.5. Definition av demens Då min undersökning handlar om personal som vårdar personer med en demenssjukdom före-faller det naturligt och nödvändigt att ge läsaren en förståelse för och en inblick i hur sjuk-domstillståndet yttrar sig vid demens. Jag har valt att bara kort beskriva vad demens är och hur sjukdomen kan förlöpa. 1.5.1. Vad innebär demens? När en person drabbas av en demenssjukdom betyder det att hjärnans celler förtvinar och dör. Individens allmänna funktionsförmåga försvagas och det är främst den kognitiva funktions-förmågan som blir påverkad (Almkvist, 2000). På latin betyder demens ”utan själ” och enligt Larsson och Rundgren (1997) innebär detta att en person med demens får stora svårigheter då intellektet påverkas påtagligt. Demenssjukdomen bidrar till att en person får stora besvär att klara vardagslivet eftersom minnesfunktioner, medvetenhet och det logiska tänkandet drab-bas. Demenssjukdomarna har delats in i tre grupper, primärdegenerativa, vaskulära och övriga demenssjukdomar. Den största gruppen är primärdegenerativa demenssjukdomar, där Alzheimers sjukdom är den vanligaste, följd av Picks sjukdom, Frontallobssjukdom och Huntingtons sjukdom. Gruppen vaskulära demenssjukdomar orsakas av kärlskador i hjärnan som uppkommit genom åderförkalkning, hjärninfarkt eller hjärnblödning. Den tredje gruppen benämns som övriga demenssjukdomar och kan bero på sekundära hjärnskador som t.ex. alkoholskador, hjärntumörer eller skalltrauman (Larsson och Rundgren, 1997).

8

1.5.2. Beskrivning av sjukdomsförloppet För att förklara hur en person med demensdiagnos kan reagera och hur demensen kan gestalta sig har jag valt att exemplifiera Alzheimers sjukdom. Den största orsaken till att drabbas av Alzheimers sjukdom är ökad ålder. Risken ökar även genom ärftlighet och efter skalltrauma (Larsson och Rundgren, 1997). Vanligast är ett insjuk-nande efter 65 års ålder, men sjukdomen kan debutera tidigare (Almkvist, 2000). Författarna Basun m.fl. (1999) har delat in Alzheimers sjukdom i tre faser. I första fasen upp-visas en smygande minnesstörning och minskad spontanitet. Minnessvårigheterna gäller inte saker som att cykla eller spela ett instrument utan handlar istället om att förlägga saker som t.ex. nycklar och plånbok. Individen får problem att komma ihåg ord och har svaga störningar i att orientera sig på främmande platser. Motivationssvårigheter och trötthet är också symptom som kan uppkomma i den första fasen och klassas då ofta som depression. I den andra fasen har individen påtagliga svårigheter att orientera sig och ta emot ny information. Den demente får mycket svårt att komma ihåg ord och glömmer ofta bort vad han/hon skulle säga. I detta stadium kan man sammanfattningsvis säga att den demente har problem med amnesi (minnes-förlust), afasi (språksvårigheter), agnosi (svårigheter i utförandet av ändamålsenliga rörelser) och apraxi (svårigheter att identifiera föremål). Beteenden som oro, apati, irritation, sömn-svårigheter, aggressivitet, vanföreställningar och hallucinationer är vanligt förekommande i denna fas. Andra tecken på Alzheimers sjukdom är stora svårigheter i att sköta hygienen, klä på sig och ett försämrat bordsskick. Under den tredje fasen behöver den demenssjuke hjälp med det mesta inom ADL, det vill säga allt som handlar om vardagliga göromål som hygien, mat, påklädning etc. och personen har magrat påtagligt. Den demente har nu tydliga problem med amnesi, afasi, agnosi och apraxi. Beteenden som ängslighet, oro och utagerande aggres-sivitet har förstärkts. Personer i denna fas har mycket svårt att kommunicera samt besvärligt att röra sig p.g.a. stelhet (Basun m.fl., 1999). 1.5.3. Behandling och bemötande När det gäller behandling av demens finns det ingen medicin som stoppar sjukdomsförloppet (Larsson och Rundgren, 1997). Däremot kan läkemedlen Cognex och Aricept lindra sympto-men vid minnesstörningar just vid Alzheimers sjukdom. Läkemedlen har dock gett svåra bi-verkningar hos vissa patienter. De sekundära besvären som depression, ångest och vanföre-ställningar kan dock behandlas till viss del (Almkvist, 2000). En god omvårdnad med betoning på bemötande är det som är betydelsefullt i vården av dementa. Framförallt är en trygg och säker miljö grundläggande för de demenssjuka, då de lätt blir stressade och oroliga. Detta kan skapas genom att personer i omgivningen agerar lugnt och försiktigt. En viktig del i arbetet med dementa personer är att göra sig väl bekant med varje individs egenheter och behov. Andra sätt att skapa en trygg plats är att använda olika färger och skyltar i vårdmiljön. Färger, texter och bilder underlättar för den demente att klara vardagen (Larsson och Rundgren, 1997). 1.5.4. Aggressivitet Enligt Basun m.fl. (1999) är inte minnesproblemen hos den demenssjuke det som upplevs besvärligast hos anhöriga eller den sjuke själv. Det är förändringen i beteendet, vilken följer med sjukdomen, som är svårast. T.ex. att den demente agerar våldsamt och aggressivt mot sin omgivning.

9

När en person drabbas av sjukdomen får denne svårare att kontrollera sina känslor och hand-lingar. Exempel kan vara oförmåga att tåla ångest och besvikelse eller känna otålighet och inte ha någon behärskning vid känslor som ilska, irritation, gråt och skratt. En person som innan sjukdomen varit lugn och stillsam kan på grund av demenssjukdomen förändras i sin personlighet så till den grad att denne blir aggressiv och fysiskt utagerande. Orsaker till detta kan vara att den demente har ont, känner av medicineringen eller blir stressad i en klämd situation. Vanföreställningar eller hallucinationer kan också ge upphov till ett aggressivt bete-ende hos dementa personer. Den demente kan tro att han är hotad och vill värja sig genom slag och hot (Cars och Zander, 1998). För att undvika och förebygga aggressivitet hos dementa, skriver Cars och Zander, är det vik-tigt att läsa av och få en bild av den demente. Ofta ligger det någon mening bakom ilskan och då är det av vikt att ta reda på varför individen agerar så. Det är även bra att reda ut när den demente känner sig lugn respektive arg i syfte att kartlägga vilka situationer som ska eftersträ-vas samt undvikas. Något att tänka på vid en konfliktsituation är att inte argumentera mot utan istället försöka lugna den demente genom att själv vara lugn och sansad. Det är vidare viktigt att inte stressa upp personen, utan förklara och förbereda den demente på vad som kommer att hända. Ett konsekvent bemötande är också av stor vikt (Cars och Zander, 1998). 1.6. Avgränsningar Studien kan ses utifrån flera olika perspektiv, begrepp och teorier. Att jag har valt att se feno-menet ur ett empatiskt och symboliskt interaktionistiskt perspektiv beror på att arbetet måste avgränsas. Syftet med uppsatsen är att försöka finna förståelse för arbetets karaktär och se hur personalen i sitt arbete med utagerande dementa kan upprätthålla sin empati. Tanken är att se detta med teorin symbolisk interaktionism och begreppet empati som utgångspunkt. Hur klarar personalen att arbeta i en miljö som kan karaktäriseras av hot och våld och samtidigt bevara en professionell hållning, när det brister från den demenssjukes sida? Min studie skulle även kunna ses ur ett etiskt perspektiv. Etik är närvarande i alla situationer vi befinner oss i, vilket vi inte alltid reflekterar över. Etik är en personlig uppfattning och handlar om vilken handling som anses rätt respektive fel utifrån de sociala värderingar som finns i samhället. Vi märker sällan etikens betydelse förrän vi ställs inför en svår valsituation, där vi inte vet hur vi ska handla, d.v.s. när ett etiskt dilemma har uppstått. Jag uppfattar att etiska dilemman är vanligt förekommande inom demensvården, vilket hade varit intressant att belysa. Att framställa arbetet ur ett genusperspektiv hade också varit intressant, då den yrkeskategori som undersöks är kvinnodominerad och ofta förknippad med låg status. Yrken av vårdande karaktär tenderar att utövas av kvinnor. Jag har dock avstått från att undersöka detta närmare, men jag kommer att kortfattat resonera kring detta i min diskussion och slutsats. Jag har valt att intervjua personal som arbetar med dementa brukare. Därmed avstod jag ifrån att intervjua personal som arbetar på omvårdnadsboenden, där det även kan uppkomma situa-tioner där personalen blir utsatt för hot och våld. Jag har valt att avgränsa mig och fördjupa studien med inriktning mot brukare med demensproblematik. Vidare uteslöts intervjuer med chefer inom området och deras inblandning i de förberedelser och konsekvenser som arbetet medför. Arbetet hade blivit alltför stort för att analysera.

10

En annan intressant infallsvinkel hade varit att göra undersökningen utifrån anhörigas upple-velser, men då hade mitt arbete fått en annan inriktning och de begrepp och teorier jag valt att använda skulle inte kännas relevanta. 1.7. Uppsatsens disposition Min uppsats är uppdelad i olika avsnitt. Första avsnittet ger läsaren en inblick i vad undersök-ningen handlar om. Där finns bakgrundsbeskrivning, syfte och frågeställningar som ska ana-lyseras och bemötas. Vidare finns en introduktion av teorin symbolisk interaktionism och en definition av begreppen empati, hot och våld. I detta avsnitt ges även en beskrivning av sjuk-domen demens. Slutligen berättar jag om vilka avgränsningar jag valt att göra. I det andra avsnittet finns en mer djupgående genomgång av den teoretiska ansats jag valt för studien. Här framläggs teorin symbolisk interaktionism samt även kopplingen mellan denna teori och begreppet empati. Det tredje avsnittet handlar om val av metod och hur arbetet med datainsamling, urvalspro-cess, frågeformulär och intervjuer gått till. Analysmetod, reliabilitet, validitet samt forsk-ningsetik tas även upp i detta avsnitt. I det fjärde avsnittet presenteras resultatet av det empiriska material jag samlat in genom intervjuerna. I detta avsnitt finns även analysen som här kopplas samman med resultatet. Femte och sista avsnittet innehåller avslutande diskussion och slutsats. Tidigare forskning, teoretisk ansats och mina resultat kopplas samman. Jag har även i detta avsnitt skrivit ned brister i teorin om symbolisk interaktionism och givit förslag på fortsatt forskning i ämnet.

11

2. Teoretisk ansats 2.1. Symbolisk interaktionism Enligt Trost och Levin är det fem olika hörnstenar som bäst presenterar symbolisk interaktio-nism. Första grundstenen är definition av situationen vilket innebär att en individs handlingar beror på hur han tolkat en situation som begriplig för sig själv. Det som för-väntas ske, utifrån en analys av situationen, inträffar. Tolkningen av situationen styr alltså vårt handlande och det blir verklighet. Social interaktion är en av de viktigaste hörnstenarna i symbolisk interaktio-nism. Genom både vårt språk och kroppens olika rörelser interagerar vi med varandra. Även i stunder då vi inte säger något för vi en tyst konversation med dem som befinner sig i samma rum. Språket utvecklas genom interaktion och vår tankeverksamhet skulle inte fungera utan ett språk. Ord och språk tolkas och får en mening för oss själva, men måste också tolkas på samma sätt av vår omgivning för att kunna kallas signifikanta symboler, en annan hörnsten i teorin. Enligt symbolisk interaktionism är vi hela tiden aktiva, den fjärde grundstenen. Allt som sker är en process, vi förändras hela tiden i hur vi handlar och symboler får nya betydel-ser. Slutligen betraktas nuet som den sista betydande hörnstenen. Nuet innebär att allt är för-änderligt, vi utvecklas här och nu, men har samtidigt med oss våra tidigare erfarenheter, även de glömda, när vi hamnar i nya situationer och skapar nya värderingar (Trost och Levin 1996, 2004). 2.1.1. George Herbert Mead (1863-1931) En av grundarna till symbolisk interaktionsim är George Herbert Mead. Han var en pragmati-ker och socialpsykolog. Socialpsykologin intresserar sig bl.a. för vad den sociala gruppen har för betydelse och inflytande på individens agerande. Mead blev känd för sitt verk Mind, Self and Society som gavs ut efter hans död år 1934. Mead arbetade vid universitetet i Chicago, där han publicerade några kortare texter i socialpsykologi. Boken Mind, Self and Society bas-eras på anteckningar som skrivits ned av hans studenter vid föreläsningar. Verket tar upp barnets utveckling och hur den ska tolkas utifrån ett jagperspektiv. Enligt Mead (1976), utvecklas barn socialt genom att härma personer i sin närhet. Det börjar med en lek som utvecklas till mer avancerade och komplicerade lekar ända upp till vuxen ålder. Barn lär sig därmed genom rolltagande hur det är att befinna sig i en annans situation. Mead menar att det är under rolltagandet som barnet får en jaguppfattning. Mead har i sin bok försökt förklara att medvetandet och jaget är fullständigt sociala skapelser och att det är språ-ket och symbolerna som gör att de uppstår. Genom språket förvandlas därmed barnet till en medveten individ och utvecklar jaget. Barnet ser sig själv genom andras ögon och börjar efter hand förstå betydelsen av vilka värderingar och vilken moral som finns i samhället. De börjar med andra ord förstå ”spelets” regler genom att tolka de symboler och handlingar som ligger till grund för samspelet människor emellan. Mead menar att det är nu barnet inser vad saker går ut på, det vill säga den generaliserande andre som har haft stor betydelse för sociologin. Mead skriver:

Det organiserade samhälle eller den sociala grupp som ger individen hans jags en- het kallas ”den generaliserande andre”. Den generaliserande andres attityd är hela samhällets attityd (Mead, 1976:120).

Mead talar om signifikanta symboler. Med det menas att individen gör tolkningar utifrån olika gester eller språket för att veta vad han ska göra och hur andra ska göra. Mead visar detta med ett exempel där en person ropar ”Eld!” i en rökfylld lokal. Ordets betydelse påverkar då indi-vider att handla utifrån ordets betydelse. Gester, skriver Mead, blir till signifikanta symboler när en person använder dem och får samma reaktion hos flera individer. Han menar då att en

12

symbol får en betydelse inom en bestämd grupp eller ett samhälle. Gester blir signifikanta symboler när individer reagerar likadant och förstår dem på samma sätt. Barnet lär sig under sin barndom att associera olika symboler med olika situationer. En symbol kan ge flera olika signaler. T.ex. kan ordet hund framkalla åtskilliga reaktioner hos en individ. Hunden kan dels vara en lekkamrat och dels en fiende. Mead skriver även att om någon individ får ett vredes-anfall behöver det inte betyda att du reagerar med vreda tillbaka. Du kan istället reagera med rädsla. Målet är att framkalla reaktioner som vi förväntar oss hos andra personer. Erfarenheter byggs därmed upp genom den andre personens handlande utifrån vårt agerande. Mead skriver även att vi vet att en person ibland inte menar allt den gör och säger. Vi säger då att personen inte är sig själv. Vi utelämnar därmed en stor del av förståelsen av symbolerna som sänts ut (Mead, 1976). Mead skriver att:

Vi delar upp oss själva i alla slags olika jag med hänsyn till våra bekantskaper. Vi diskuterar politik med en och religion med en annan. Det finns alla slags olika jag som svarar mot alla slags olika sociala reaktioner (Mead, 1976:113).

Meads I och Me (subjektsjag och objektsjag) är det mest svårtolkade i hans teori. Han menar att individen för en inre konversation mellan I och Me och detta utgör jaget. När barnet kan skilja I och Me åt uppnås en jagmedvetenhet, enligt Mead. Leken lär barnen skilja I från Me. Me är, enligt Mead, de åsikter och attityder andra har gentemot jaget. Det är med andra ord jaget som andra människor reagerar på. Me utgör därmed det sociala jaget. I är mer individens spontana jag, det ej socialiserad jaget (Mead, 1976). Mead var mer intresserad av det sociala samspelet än hur individens känsloliv fungerade. Barndomen och tonåren var, enligt Mead, lika viktiga faser i utvecklingen. Mead betonade språket och symbolernas betydelse i männi-skors sociala liv. Barnet lär sig ta den generaliserande andres roll, d.v.s. anamma de värde-ringar och normer som samhället är baserade på (Giddens, 1998). Sammanfattningsvis är interaktion med symboler, enligt Mead, en ständigt pågående process, där en person från födseln successivt blir medveten om sig själv som ett objekt i ett större sammanhang. Personen utvecklar därefter ett jag och får en jaguppfattning. Under hela livet förändras och utvecklas jagmedvetenheten med den sociala interaktionen i bakgrunden. Meads tanke är att jaget är omedvetet socialt och aktivt i alla möten och det påverkar slutligen en individs personlighet (Giddens, 1998). 2.1.2. Erving Goffman (1922-1982) Erving Goffman var professor i antropologi och sociologi i Pennsylvania. Goffman fick kon-takt med symbolisk interaktionism vid universitetet i Chicago. Vid universitetet i Kalifornien blev han inspirerad av drama och det bidrog till skapandet av ett dramaturgiskt perspektiv på den sociala interaktionen (Trost och Levin, 1996, 2004). Goffman använde sig av teatervärlden för att beskriva vardagslivet och samspelet mellan människor. Han menar, att i den sociala interaktionen är människorna aktörer och uppträder på en scen on stage framför en publik. Individerna kan även gå bakom scenen off stage där ingen publik finns och där förbereda sig inför nästa föreställning. Enligt Goffmans teori är vi samtidigt aktörer och publik. När vi är uppe på scenen försöker vi spela en roll som ger det intryck vi vill att andra ska få av oss. Vi vill presentera oss på ett sätt som följer de normer och regler som finns i samhället, vilket kan liknas vid Meads generaliserande andra. Bakom scenen kan vi vara avslappnade och kanske bete oss på ett sätt som vi inte skulle göra på scenen, det vill säga i det offentliga rummet (Goffman, 2009). I kulisserna förbereder sig indi-viden på att göra sig förstådd och vill inte missförstås när han/hon kliver fram i rampljuset igen. Det är bakom scenen vi kan tänka efter hur vi vill vara och uppfattas. Trost och Levin

13

poängterar att detta är bristen i Goffmans teori och menar att ansatsen inte håller. De anser att Goffmans uppfattning, att vi inte visar upp vårt riktiga jag inför publik, inte stämmer. Goffman diskuterar detta och menar, att visst spelar vi våra roller, men att den person vi spelar på scenen är den vi ändå vill vara. Vi spelar hela tiden varierande roller i olika sam-manhang, till exempel en roll på arbetet och en roll hemma (Trost och Levin 1996, 2004). Goffman menar att den sociala ordningen är uppbyggd av normer och värderingar. Om vi inte följer dessa normer och värderingar skapas en oordning som begränsar vårt handlande. Vi utvecklas till sociala varelser genom de förväntningar som finns i samhället (Trost och Levin, 1996, 2004). Trost och Levin skriver:

Om vi beter oss så som förväntas så blir också publiken tillfredsställd, den får sina förväntningar uppfyllda. Allt detta innebär i sin tur, liksom på teatern, att en felsäg- ning, ett litet felgrepp, kan få ödesdigra konsekvenser (Trost och Levin, 1996, 2004:262).

Trost och Levin menar således att vi bedöms efter vad vi faktiskt gör i det verkliga livet, d.v.s. hur vi tolkas av andra när vi står på scenen. Enligt Trost och Levin (1996, 2004) påminner Goffmans the self om Meads jaget. The self är till skillnad från jaget något som fås till låns av publiken i Goffmans teori medan jaget är något som finns hos individen i symbolisk interaktionism, annars är begreppen mycket lika. I den dramaturgiska ansatsen använder sig individerna av kostymer, gester, språk, makeup och annan rekvisita precis som skådespelarna på teatern, för att förmedla ett budskap. Allt detta underlättar för aktörer och publik att tolka vem individen är och vad han vill symboli-sera. Vi invaggas i tron att det är den sanna människan vi ser och blundar för vad som sker bakom kulisserna. Goffman använder en term performance teams som innebär att en individ ibland framställer en verklighet som inte är sann. Sanningen döljs, d.v.s. man framställer t.ex. sitt äktenskap som lyckligt för omvärlden till dess en skilsmässa avslöjar att det som visades upp inte stämde med hur det egentligen förehöll sig. Den sociala interaktionen styr oss i vårt handlande, anser Goffman. Det finns ett mönster för hur vi ska samspela och då upprätthålls den sociala ordningen. Alla aktörer är medvetna om att vi uppträder och detta styr interaktio-nen åt det håll vi väljer (Trost och Levin, 1996, 2004). Att vi i ibland medvetet väljer att använda fel fraser eller symboler, vilka vi egentligen inte menar och som har en annan innebörd än den vanliga, kallar Goffman rituella beteenden. Trost och Levin (1996, 2004) skriver att det bl.a. kan vara en situation där en persons utvalda plats intagits av någon annan. Då säger vi ”jag är mycket ledsen, men här satt jag”. Det bety-der inte att man är ledsen på riktigt, utan att personen ska flytta sig från platsen. Det är en form av ritual. Vi sänder därmed ut inlärda symboler som alla förstår och som talar om vad vi vill. 2.1.3. Charles Horton Cooley (1864-1929) Charles Horton Cooley anses också vara en av den symboliska interaktionismens föregångare skriver Trost och Levin (1996, 2004). Cooley menar att människor har föreställningar om varandra och det skapar det verkliga samhället. Cooley och Jane Addams (1860-1935) har tillsammans tagit fram ett begrepp sympathetic introspection som enligt Trost och Levin kan översättas med sympatisk introspektion, vilket betyder att en individ föreställer sig hur det är att befinna sig i en annan individs situation. Detta begrepp benämner vi idag som empati.

14

Sympatisk introspektion handlar om att man försöker sätta sig in i, föreställa sig, den andres föreställningar, sätta sig in i den andres definition av situationen, man försöker sätta sig in i vilka tolkningar den andre gör av en given händelse i en given situation… (Trost och Levin, 1996, 2004:78).

De skriver vidare att Cooley menar att introspektion, d.v.s. att se sina egna tankar, föreställ-ningar och erfarenheter, inte innebär att man kan komma åt andras tankar och känslor efter-som vi inte kan förvänta oss att andra känner och tänker som vi. För att vi ska förstå och bli empatiska måste vi kunna sätta oss in i andra människors föreställningar. Empati, skriver för-fattarna, är mycket mer än att bara förstå en annan människa. Cooley, liksom förespråkarna för modern symbolisk interaktionism, menade att empati är att ta den andres perspektiv och sätta sig in i dennes situation. Författarna skriver emellertid att vi inte ska tro att empati ger oss några förklaringar till varför individer agerar på ett visst sätt. Det vi kan nå är en förstå-else. För att kunna förstå individens handlande måste vi veta hur han definierar situationen och tolkar symbolerna. När vi gjort detta och satt oss in i individens situation, kan vi empati-sera (Trost och Levin, 1996, 2004). Cooleys teori, the looking-glass self eller spegeljaget bygger på att vi ser på oss själva genom andras ögon och ser vilken bild de har av oss, som i en spegelbild. Enligt Cooley formas såle-des människans identitet, genom det sociala sammanhanget. Cooley menar att det sociala jaget innehåller tre komponenter:

1. vår föreställning om hur vi ter oss för andra, 2. vår föreställning om den andra personens bedömning av oss och 3. en självkänsla, positiv eller negativ, som uppstår ur dessa föreställningar. (Trost och Levin, 1996, 2004:43)

Trost och Levin skriver att Cooley bara fokuserade på det sociala jaget och att några andra jag inte var intressanta och det gör spegelteorin bristfällig. Detta har Cooley själv medgett och säger att punkt nummer två, den uppfattning vi har om andras bedömningar av oss, inte kan finnas i spegeln. När individen speglar sig i andras uppfattningar överförs en otillförlitlig självbild. En människa kan aldrig vara säker på hur andra ser på henne utan det är de föreställ-ningar hon tror att andra har om henne som är avgörande för skapandet av jaget. Spegeljaget kan liknas vid Meads term role taking. Att vi tar till oss andras åsikter och värderingar i före-ställningen om oss själva. Vi tar andras roller och formar genom dessa vårt jag. Rolltagandet innebär därmed att vi intar den andres position och identifierar oss med känslan som finns där. Spegel- och rolltagandeteorin påminner om begreppet empati (Trost och Levin, 1996, 2004). 2.2. Empati Begreppet empati dök upp på 1950-talet. Då publicerades flera artiklar om begreppet av bl.a. Olden, Scafer, Kohut och Greenson, skriver Ulla Holm. Empati är en unik egenskap hos en person att uppfatta en annan persons känslor, enligt deras uppfattning (Holm, 2001). Ulla Holm beskriver begreppet som mycket komplext och mångfasetterat i sin bok Empati: att förstå andra människors känslor. Hon visar att genom termerna emotionell intelligens och social intelligens försöker människan förstå förmedlade känslor. Med det, menar Holm, att en person både kan utveckla sin empati, men samtidigt också hindras i sin utveckling på grund av de personliga förutsättningar som finns. Frågan om vad det är som driver oss att hjälpa en person som har det svårt tas även upp i boken (Holm, 2001). Holm (2001) menar, att det ställs höga krav på personal som hjälper andra och då speciellt i vården. Det räcker inte bara med kompetens utan egenskaper som empati och professionell

15

hållning är viktiga för att vården ska bli bra. Professionell hållning innebär att vårdpersonalen hela tiden eftersträvar ett förhållningssätt som är bra för vårdtagaren och inte påverkas av egna behov och känslor. Krav på kunskap, självkännedom, empati, självreflektion och själv-disciplin menar Holm ingår i den professionella hjälparens kompetens. I en artikelserie i Uppsala Nya Tidning om empati berättar Holm för journalisten Baldo Zagadou att det är viktigt med distans för att empatin ska kunna frigöras. För att kunna förstå en annan människa måste en person lära sig att känna igen sina egna reaktioner och emotio-ner, menar hon. Självkännedom är mycket viktigt för att kunna fånga upp en annan människas känslor. Att tolka signaler i olika situationer som livet för med sig hjälper en person att bättre kunna läsa av en annan persons känslor (Baldo Zagadou, 2006).

”Så ju bättre jag känner mig själv desto bättre kan jag förstå andra” (Baldo Zagadou, 2006).

Holm (2001) skriver att empati är en process som hela tiden utvecklas genom att pendla mellan distans och närhet. Hjärnan och hjärtat behöver samarbeta för att empati ska kunna uppnås. Att dagligen möta lidande, smärta samt ge tröst och hjälp kan vara mycket påfrestande för hjälparen. Det ställs stora krav på denne att hantera olika situationer på ett sätt som gör att den hjälpbehövande känner sig sedd, bekräftad och förstådd. Holm skriver att det idag ställs mycket höga krav på den professionella hjälparen, då dagens neddragningar innebär att färre människor tar hand om fler patienter. Detta medför, enligt Holm, en stor risk för att hjälparen tappar sin ork och motivation i arbetet och försöker begränsa sin empatiska förmåga istället för att öka den. Förväntningar påverkar i hög grad agerandet från hjälparens sida, skriver Holm. Förväntningarna har sin grund i de normer och värderingar som finns i samhället samt i de roller som personer innehar. Viktigt för hjälparen är att bygga upp en relation till den hjälpbehövande (Holm, 2001). Holm skriver att det i alla former av möten där en vårdgivare hjälper en vårdtagare ställs höga krav på vårdgivarens professionalitet. Att begära respekt eller tacksamhet från vårdtagaren är ett orimligt krav från vårdgivarens sida. Riskerna, menar Holm, är att vårdgivaren avtrubbas i sina egna känslor när denne hela tiden bemöter och tillgodoser vårdtagarens känslor och be-hov utan att få positiv respons. Faran med detta är att vårdgivaren kan få känslor som van-makt och frustration som senare kan leda till utbrändhet (Holm, 2001). De flesta människor är empatiska, anser Holm. Därför är vi så bra på att samarbeta, säger hon till Baldo Zagadou vid Uppsala Nya Tidning. Holm menar att den empatiska förmågan kan tränas upp. Detta sker om vi är eftertänksamma och reflekterar över våra handlingar. Därmed kan vi se saker ur andras perspektiv. Orsaker till att tappa sin empatiska förmåga, tror Holm, kan vara att personer är stressade och att de är i en orolig situation. Hon exemplifierar tids-bristen i vården som en anledning till att personal inte orkar ta till sig brukares känslor. En vanlig missuppfattning inom vården, som Holm noterat, är att det anses vara oprofessionellt att vara medkännande och personlig när det egentligen borde vara tvärtom. Närhet och med-känsla är i stället en mycket viktig del i arbete med vårdkrävande människor, liksom utbild-ning och kunskap, poängterar Holm. Empati handlar inte bara om skicklighet att kunna känna med en annan person utan även om intellektuell förmåga. Först när vi ser världen med någon annans ögon kan vi tillämpa vår empatiska förmåga, menar Holm (Baldo Zagadou, 2006). Henriksen och Vetlesen beskriver empati som en förmåga att bli berörd av en annan män-niskas känslor. Man står alltså inte likgiltig eller neutral till det som sker. Poängen, skriver de

16

vidare, är att en person som har empatisk förmåga ska kunna förstå en annan människas känsla utan att själv få samma känsla. För att uppnå empatisk förmåga krävs en viss erfaren-het och ett samspel med andra. Att enbart vara empatisk i yrkesutövandet räcker inte enligt Henriksen och Vetlesen. Förmågan att läsa av och tolka olika situationer är också viktig för att kunna handla rätt i en situation. Att ha inlevelse och förståelse för andra människor hjälper till att bestämma vad som är rätt handlande i en situation. Författarna exemplifierar detta genom att visa hur sjuksköterskans uppgift är dubbel. Å ena sidan ska hon vara som en con-tainer som samlar ihop allt som vårdtagaren förmedlar och å andra sidan åtskilja och återupp-rätta sig själv som individ och patienten som en individ. Det betyder att sjuksköterskan måste värna om sig själv för att kunna utföra ett bra arbete. Här finns risken att sköterskan accepte-rar den roll som patienten givit henne, t.ex. att hon är elak och okänslig, vilket gör att hon negligerar sig själv. Henriksen och Vetlesen menar att det i arbetet med människor är viktigt att inse att patienter inte bara har medicinska behov utan även andra behov och krav. Det är betydelsefullt att ta i beaktande att människor ofta har en lång historia med sig i bagaget som påverkar dem (Henriksen och Vetlesen, 2001). 2.3. Koppling mellan symbolisk interaktionism och empati För att känna empati är det viktigt att kunna tolka signaler i olika sammanhang och på så vis bättre kunna läsa in en annan persons känslor (Holm 2001). Detta kan liknas vid Meads teori om symbolisk interaktionism, där språket och symbolerna ger en vägledning för individer att handla i en situation. I och Me utvecklas och individen får den jagmedvetenhet, den själv-kännedom som Holm menar är så viktig för att kunna känna empati. Ju bättre man känner sig själv desto lättare är det att förstå andra. Holm (2001) påpekar även betydelsen av att empatin hela tiden behöver utvecklas. Detta kan ses som en parallell till Meads tankar om att vi genom hela livet lär oss tolka symboler i sam-spel med andra människor, det som Trost och Levin kallar det aktiva inom symbolisk interak-tionism. Holm liksom Mead betonar även att det är viktigt att reflektera över handlingar och händelser för att vi ska kunna utvecklas. De menar att inget är statiskt, uppfattningar och bete-enden förändras genom en ständig process. Holm (2001), Mead (1976) och Cooley enligt Trost och Levin (1996, 2004) har alla sagt att först när vi kan se världen med någon annans ögon, kan vi tillämpa vår empatiska förmåga. Mead förklarade detta genom sitt begrepp jagmedvetenhet och sin teori om rolltagande medan Cooley använde benämningen, sympathetic introspection. Deras gemensamma åsikt är att när indivi-den har utvecklat en kunskap om sig själv genom att se sig själv i andra fås en förmåga att förstå en annan person, det vill säga en känsla av empati. Holm (2001), Mead (1976) och Cooley enligt Trost och Levin (1996, 2004) menar att det krävs ett samspel med andra männi-skor för att utveckla den empatiska förmågan. Henriksen och Vetlesen (2001) framhåller vikten av att ha förmåga att kunna läsa av och tolka olika situationer för att kunna agera rätt. Paralleller kan dras med Meads teori om symboler-nas värde i samspelet med andra, för att individen ska veta hur den ska handla. Både i den symboliska interaktionismen och i empatibegreppet finns strävan att förstå oss själva och andra i ett sammanhang. Att vi människor har en förmåga till empati och samvete, är en kombination av individens, gruppens och samhällets uppfattningar om vad som är rätt. Genom både symbolisk interaktionism och teorierna runt empatibegreppet vill man förstå, inte finna en lösning.

17

3. Metod 3.1. Val av metod När det gäller val av metod framstod kvalitativ metod som ett självklart val. Kvalitativ metod ger både möjlighet att få en djupare förståelse och en helhet av olika komplexa fenomen. Metoden kändes rätt att använda för det ämne jag ville undersöka. Fördelarna med den kvali-tativa ansatsen var att både jag och intervjupersonerna fick möjlighet att fritt utveckla frå-gorna. Metoden karaktäriseras av flexibilitet och ger en chans att skapa djupare förståelse. Kvalitativ metod ger också möjlighet till reflektion och större tolkningsutrymme, vilket en kvantitativ metod inte ger något utrymme för. Förståelse för, samt beskrivningen av, persona-lens arbetssituation är det centrala för min undersökning och en kvalitativ inriktning är särskilt lämpad för att fånga in personliga upplevelser på ett differentierande sätt (Trost, 1997). Avgörande för metodvalet var att jag vill förstå olika sociala processer. Metodens styrka är flexibilitet och öppenhet för ny kunskap samt att det sker en utveckling under hela undersök-ningsfasen. Svagheterna med metoden är att det är svårt att jämföra informationen från inter-vjupersonerna på grund av att informationskällan har stor frihet att utforma sina egna uppfatt-ningar. Detta gör dock informationen trovärdig. Kvalitativ metod karakteriseras därmed av giltighet men inte av pålitlighet (Trost, 1997). 3.2. Datainsamling För att hitta litteratur i ämnet sökte jag via Google Scholar på Internet och i litteraturdataba-serna DISA och LIBRIS. Jag använde sökord som hot, våld, empati, symbolisk interaktio-nism, vård, omsorg, demens och utagerande. För att bredda möjligheten att hitta litteratur an-vändes sökorden var för sig eller tillsammans i sökningen. Av den litteratur som hittades be-dömdes många böcker och artiklar inte vara relevanta och mycket tid gick därmed åt till att skilja ut vad som var lämpligt att använda i undersökningen. Uppsatsens tyngdpunkt är empati och symbolisk interaktionism och därför begränsade jag sökandet efter hand till de begreppen. De träffar jag fick på sökorden som kändes relevanta för studien undersöktes. De fakta som kunde vara till nytta för studien användes. Insamlandet av empiriskt material har skett via kvalitativa intervjuer. 3.3. Urvalsprocessen Tre demensboenden i en medelstor kommun i Sverige har undersökts. Boendena skiljer sig åt genom att ett drivs privat och de andra två kommunalt. En annan skillnad är att ett av de kom-munala boendena har större komplexitet i jämförelse med de andra två boendena, genom att alla individer som bor där är utagerande. De andra boendena karaktäriseras av att det är någon enstaka boende som agerat våldsamt. Även ekonomiskt skiljer sig boendena åt. I det privat styrda boendet fanns en större ekonomisk frihet som visades genom att boendet hade bättre tillgång till personal samt bättre möjlighet att aktivera sina brukare jämfört med de två kom-munalt drivna boendena. Det kommunala demensboendet, som ej karaktäriserades av att alla brukare var utagerande, hade minst tillgång till pengar och personal. Två av boenden valdes slumpmässigt ut från telefonkatalogen och ansvariga chefer kontakta-des. Två saker styrde valet av intervjuställen. Dels var det önskan att jämföra ett kommunalt med ett privat demensboende och dels önskan att få med ett boende med många utagerande vårdtagare som behöver mer kvalificerad vård. Av egen erfarenhet kände jag till ett boende i kommunen där många utagerande personer placeras och det boendet valde jag för min under-

18

sökning. Kontakt togs med enhetscheferna inom de tre olika utförarområdena. För att få en differentierad sammansättning av informanter bad jag enhetscheferna på respektive boende att fråga personalen om det fanns ett intresse att bli intervjuade. Sammanlagt nio intervjupersoner anmälde sitt intresse, tre personer från respektive boende. Kontakt togs och tid för intervjuer bokades. Vid några tillfällen fick intervjuerna bokas om p.g.a. att några av intervjupersonerna fick förhinder. Alla intervjupersoner fick ta del av de forskningsetiska kraven, både skriftligt och muntligt före intervjuerna. Intervjuerna genomfördes på respektive arbetsplats i ett enskilt rum. De flesta intervjuerna varade i en till en och en halv timme. Alla intervjuer bandades efter samtycke med informanterna. Enbart en intervjuperson reagerade nervöst och tillslutet när intervjun bandades. Detta har enligt min mening inte påverkat intervjumaterialet eller resultatet, men det visar att det kan vara ett problem att använda bandspelare vid intervjuer. Fördelen med att använda bandspelare är att forskaren får större chans att kunna fokusera på intervjun samt studera intervjupersonens kroppsspråk m.m. (Kvale, 1997). Sammansättningen av intervjupersoner blev sju kvinnor och två män. Åldern varierade från 37 till 64 år. Intervjuerna genomfördes under vårterminen 2004. Flertalet av informanterna hade undersköterskeutbildning. Det var stor spridning gällande hur länge intervjupersonerna hade arbetat med dementa. En intervjuperson hade arbetat 2 år och den som arbetat längst hade hållit på i 24 år. Alla intervjupersoner hade någon form av demensutbildning. 3.4. Frågeformulär Vid utformandet av frågeformuläret, se bilaga 1, valde jag att inleda med frågor som handlade om kön, ålder, hur länge de arbetat med dementa samt vilken utbildning de hade. Därefter ville jag få svar på hur intervjupersonerna upplevde sin arbetssituation och bl.a. ställdes föl-jande frågor; ”har du blivit klöst, sparkad eller spottad på av en brukare?”, ”hur påverkade det dig?” och ”har dessa incidenter förändrat dig?” För att se om det fanns någon koppling till empatibegreppet bestämde jag mig för att ställa frågor som handlade om rädsla, obehag, viljan att hjälpa och undvikande av arbetsuppgifter. Vidare ville jag även undersöka hur teorin om symbolisk interaktionism stämmer i intervju-personernas arbete. Jag ville ta reda på hur vårdpersonalen tolkar symboler som sänds ut och hur de förstår dessa i sitt sammanhang. Jag ville också veta hur och varför konfliktsituationer uppstår, hur ofta situationerna uppkommer samt vilka åtgärder och förberedelser som vidtas. Frågeformulärets slutliga frågor handlade om hur svårigheter bearbetas och vilket stöd perso-nalen får i sitt arbete. Avslutningsvis fick informanterna möjlighet att tillägga något, som de ansåg att jag missat. För att se om frågeguiden fungerade, gjordes en provstudie på en kurskamrat som tidigare arbetat som vårdgivare på ett demensboende. En ny fråga tillkom i detta sammanhang, ”har konfliktsituationerna påverkat dig utanför jobbet?” Jag upptäckte även att frågan som hand-lade om skuld inte fungerade. Jag valde dock att behålla frågan därför att den kändes viktig och faktisk kunde tolkas annorlunda av intervjupersonerna. Istället fick jag fundera på om frågan kunde omformuleras. Vid sammanställandet av formuläret var det viktigt att försöka ha så breda frågor som möjligt. Orsaken var dels att jag ville ha en öppen intervju, där det var lätt att utveckla frågorna bero-ende på vad intervjupersonen berättade och dels att jag hade som avsikt att efter insamlandet leta efter ledtrådar som kan kopplas ihop med teori symbolisk interaktionism och begreppet empati.

19

Eftersom jag själv arbetat med personer med demensdiagnos har detta troligtvis färgat mina intervjufrågor och även påverkat hur jag ställt frågorna till mina informanter samt intervju-förfarandet. Vissa följdfrågor blev säkerligen ställda beroende på de erfarenheter jag hade med mig i bagaget. Jag försökte dock att tänka på detta och var så neutral som möjligt. 3.5. Intervjuerna Intervjuerna inleddes med en kort presentation av studien. Bakgrunden och de forsknings-etiska krav som en forskare ska ta hänsyn till presenterades. Intervjupersonerna fick även skriftlig information om undersökningens syfte, se bilaga 2. Jag upptäckte att det var svårt för intervjupersonerna att svara på frågan om de ansåg att det var våld eller inte som brukaren använde. Detta kan bero på att det var svårt för dem att defi-niera vad våld är. De verkade likställa ordet med misshandel. En misshandel i juridisk mening anses som ett brott när det begås med insikt och avsikt. Det är eventuellt där människors före-ställningar finns. I efterhand ser jag att ett förtydligande av ordet våld varit på sin plats. Vid intervjutillfällena kan jag ha styrt frågorna i någon grad, trots att jag hade för avsikt att inte göra det. Min tanke var att intervjuerna fritt skulle utvecklas under samtalets gång. Samti-digt ville jag hålla intervjupersonerna till ämnet, så att de inte svävade iväg. Då hade arbetet fått för stor dimension. Det var en mycket svår balansgång. Intervjuerna skrevs ned i sin helhet i talspråk och lästes igenom en gång utan att anteckningar gjordes. Detta för att få en bredare analys och en helhetsbild av materialet. Vid andra genom-läsningen noterades tankar och reflektioner kring det som intervjupersonerna svarat. Därefter urskildes kategorier ur det empiriska materialet utifrån Grundad teori. Episoder och ord som återkommit och som framträtt som speciella i sammanhanget skrevs ned. Sedan kodades dessa kategorier och en tolkning följde. 3.6. Analysmetod Efter att intervjuerna genomförts hade jag som ambition att koda materialet, för att lättare kunna jämföra de svar som inhämtats från mina informanter. Jag har inspirerats av vissa delar av Grundad teori som är framtagen av författarna Glaser och Strauss. Jag använder mig inte av hela deras teori, utan bara av de delar som jag anser är användbara för min undersökning. Bland annat är deras tes om kategorisering och kodning speciellt lämplig för min studie. Då jag ville undersöka om det finns något gemensamt mönster hos personalen i hur de upplever sin arbetssituation med utagerande dementa brukare kändes teorin som lämpad för min under-sökning. Alvesson och Sköldberg (1994) har i boken Tolkning och reflektion resonerat kring Grundad teori. De skriver att teorin har sin grund i symbolisk interaktionism. Inspirationen, skriver Alvesson och Sköldberg, kommer från begrepp som pragmatism (en sanningsteori där konse-kvenser och slutsatser dras efter att en hypotes testats), nykantianism (där enskildheter fram-för massdata utreds) och historicism (som betyder att kvalitativ ansats föredras framför kvan-titativ). Grundad teori har som mål att förklara vad som händer inom det område som valts att undersökas. Vad är det väsentliga problemet och vad görs för att reda ut det? Grundad teori ska utgå från empiriska data. Det vill säga att man via vetenskapliga undersökningar når kun-skap som grundar sig på erfarenheter och experiment i verkligheten. Det anses vara den enda källan till kunskap. Grundad teori utgår från att forskaren har ett centralt begrepp, d.v.s. en kärnkategori, t.ex. våld. Denna kärnkategori ska kunna förklara så mycket som möjligt av det som undersökts, med hjälp av få underkategorier. Detta görs genom att forskaren analyserar

20

de kvalitativa data som samlats in. Utifrån dessa data formuleras därefter olika hypoteser, kategorier och koder (induktion) som forskaren kan dra slutsatser av (deduktion). De ord som upprepar sig och som visar på ett mönster bildar slutligen koder. Alvesson och Sköldberg skriver att kodning av data enligt Glaser och Strauss är en väldigt intensiv metod. De menar att ord för ord, rad för rad och stycke för stycke analyseras för att sedan kodas. Datamängden avgränsas därefter till det område som forskaren anser har störst förankring till den kärnkate-gori som valts. När teoretisk mättnad uppstått, d.v.s. när forskaren inte kan hitta några fler användbara koder i intervjumaterialet, ska han försöka fastställa hur sambandet mellan de olika kategorierna ser ut. Forskaren är inte begränsad till att använda enbart intervjumaterialet i studien utan kan även nyttja tidningsartiklar m.m. för att kunna jämföra med andra data. Enligt Grundad teori ska man vänta med att använda vetenskaplig litteratur till slutet av forskningsprojektet (Alvesson och Sköldberg, 1994). Mitt teoriavsnitt är dock grunden till de intervjuer jag gjort och därför har det varit underlag för mitt sätt att koda materialet. Grundad teori går således ut på att forskaren letar efter koder till dess att mättnad uppstår, d.v.s. att materialet inte kan berätta mer om det studerade området. Jag ser det som en stor brist i analysmetoden och menar att det ger en felaktig bild av analyseringsarbetet. Vad jag påstår är att materialet fortfarande går att analysera och att nya koder kan upptäckas efter det att forskaren anser sig ha tillräckligt med hypoteser för att färdigställa studien. Eftersom vi lever i ett samhälle som hela tiden utvecklas och förändras, kan nya idéer och vetenskapliga teorier ge forskaren en förut okänd infallsvinkel som inte setts tidigare. Jag vill även påpeka att forskaren vid analystillfället kanske inte har fullständig kunskap för att se alla mönster som döljer sig i materialet. Han kan bara göra sitt bästa efter de förutsättningar som finns. 3.6.1. Kategorisering och kodning För att kunna koda intervjumaterialet valde jag att sammanställa mina informanters svar i ett Excel-dokument. Jag sorterade ut vissa svar som var återkommande, koder, i mina intervjuer och som jag ansåg skapade ett mönster. Bland annat uppkom begreppet mörk blick i flera intervjuer. Svaren skrevs således in och kategoriserades under olika rubriker t.ex. kunskap, rädsla och symboler. Detta arbete skedde systematiskt. Därefter lästes intervjumaterialet igenom gång på gång till dess jag inte hittade fler koder. När arbetet med Excel-dokumentet var klart skrevs det ut och jag tejpade ihop sidor för att få en överblick, likt en karta. ”Kartan” lades ut på golvet och materialet analyserades igen. Jag letade efter vilka likheter respektive olikheter som kunde finnas i de intervjusvar som samlats in. Begreppet våld bildade min kärn-kategori eftersom det förklarar mycket av det som sker inom området jag valt att studera. Kärnkategorin har dessutom en stark förankring till de underkategorier som hittades. Kärn-kategorin delades upp i tre olika delar, våldets och hotets karaktär, konsekvenser av våldet och motverkande av våldet. De har även bildat mina huvudrubriker i resultat- och analys-avsnittet. Inom dessa områden har koder, återkommande ord, hittats som jag anser bäst för-klarar det som händer i omsorgen av dementa brukare. Dessa koder, presenteras som under-rubriker. 3.7. Reliabilitet och validitet Reliabilitet och validitet är egentligen begrepp som hör till en kvantitativ ansats för att be-stämma hur tillförlitligt det analyserade materialet är samt dess relevans. Trost (1997) menar att det vid kvalitativa undersökningar är tveksamt att utreda tillförlitligheten och trovärdig-heten med hjälp av dessa begrepp, då forskaren är ute efter att få ett så brett material som möjligt. Reliabilitet bygger på att intervjupersonerna ska svara nästan identiskt på frågorna.

21

Tillförlitligheten i en kvalitativ undersökning kan dock stärkas genom att forskaren, så utför-ligt som möjligt, förklarar hur forskningsprocessen gått till och vilka resultat som kommit fram, så att läsaren kan följa arbetet. Det ger läsaren möjlighet att själv bedöma om uppsatsen har en tillförlitlighet och giltighet. Slutsatsen, säger Trost, är dock att det är svårt att avgöra om en undersökning håller hög reliabilitet och validitet oavsett om det är en kvalitativ eller kvantitativ ansats som använts. Jag finner dock att det kan vara betydelsefullt att nämna bety-delsen av dessa begrepp i studien. Hög reliabilitet innebär att materialet gett överensstämmande resultat, vilket gör insamlade data tillförlitliga. Detta kräver att materialet analyseras noggrant och systematiskt. För att få hög reliabilitet krävs att felmarginalen är minimal, det vill säga att intervjupersonerna inte missförstått frågorna och fel resultat erhållits (Hellevik, 1996). En brist som jag upptäckte under arbetets gång och som kan ha påverkat tillförlitligheten i mitt resultat är att intervju-personerna inte fick någon chans att tillägga eller ändra sin utsago i de utskrivna intervju-texterna. Jag har kanske missuppfattat något som sagts och därmed tolkat informationen fel. Tidsaspekten gjorde dock att det inte fanns något utrymme eller någon möjlighet att låta mina informanter läsa igenom intervjuerna. Jag anser dock att jag så noggrant som möjligt har redogjort för hur undersökningen gått till och vilka resultat som kommit fram i analyserings-arbetet, vilket stärker reliabiliteten. För att materialet ska ha validitet krävs att forskaren får ett resultat som speglar den problem-ställning som var avsedd att undersökas. För att nå en tillfredsställande grad av pålitlighet och giltighet ska arbetet dokumenteras noggrant och prövas kritiskt och kontinuerligt under hela tiden som uppsatsen växer fram (Holme och Solvang, 1991). Detta måste man vara medveten om och ifrågasätta analys och tolkningar under hela arbetets gång. Under mitt forsknings-arbete upptäckte jag att orden rädsla och våld tolkades olika av intervjupersonerna. Detta be-rodde på vilken relation intervjupersonerna hade till begreppen. Jag insåg att det krävdes en försiktighet i min tolkning och analys av intervjupersonernas upplevelser av begreppen. Jag behövde vara medveten om att rädsla är en individuell känsla och uppfattning. Min upplevelse av rädsla kan vara helt annorlunda jämfört med andras uppfattningar. Samma sak gällde frågor kring våld. Redan vid intervjutillfällena upptäckte jag att intervjupersonerna hade olika åsikter och uppfattningar om begreppen. Handlade frågorna om våld tappade intervjuperso-nerna fokus på intervjun och lade istället stor vikt vid att själva fundera på vad de ansåg vara våld. Det hade varit bättre om jag, som forskare, hade presenterat min definition av våld och vad som ingår i detta begrepp, innan jag ställde mina frågor. Jag menar att detta exempel visar att arbetet håller hög validitet genom att jag under processen varit kritisk till det resultat som tagits fram och genom att resultatet kunnat kopplas till mitt syfte med uppsatsen. Jag anser att det material som samlats in har gett mig svar på det jag hade för avsikt att undersöka, vilket gör att uppsatsen känns tillförlitlig och giltig i sitt sammanhang. 3.8. Forskningsetik När man väljer att göra en kvalitativ studie där intervjupersoner ska användas är det av stor vikt att beakta forskningsetiska principer innan intervjuer genomförs. De forskningsetiska principer jag använt mig av är framtagna av Humanistisk- samhällsvetenskapliga forsknings-rådet (numera Vetenskapsrådet) 1990. Dessa principer har tagits fram för att forskning inom det humanistiska och samhällsvetenskapliga området ska hålla hög kvalitet och handla om betydelsefulla ämnen. Detta är vad första kravet inbegriper och det kallas forskningskravet. Det andra kravet benämns individskyddskravet och innebär att en individ inte får utsättas för psykisk press eller fysisk skada eller någon annan form av kränkning eller förödmjukelse. Syftet med forskningsetiska principer är att finna en balans mellan forskningskravet och indi-

22

vidskyddskravet. Å ena sidan är det viktigt att bedriva forskning som kommer med nya fakta och gör att forskningskravet väger tungt. Å andra sidan är det av vikt att ta hänsyn till indivi-dens bästa. Forskaren bör väga de eventuellt negativa konsekvenser som kan uppkomma genom forskningen mot de positiva (HSFR, 1990, Forskningsetiska principer inom humanist-isk- samhällsvetenskaplig forskning). Individskyddskravet är indelat i fyra delar. Dessa är informationskravet, samtyckekravet, kon-fidentialitetskravet och nyttjandekravet (ibid). För att uppfylla dessa krav informerades alla intervjupersoner i början av intervjun om mitt syfte med forskningen och att de när som helst, även under intervjun, kunde avbryta sitt deltagande i undersökningen. Jag gjorde mig därefter väl informerad om att intervjupersonen i varje intervju verkligen ville medverka i undersök-ningen. Ingen av mina intervjupersoner var under femton år, varför inget samtycke från föräl-der eller vårdnadshavare behövdes. Intervjupersonerna fick även information om att de garan-terades anonymitet, d.v.s. att känsliga uppgifter som kan röra enskilda personer eller röja någons identitet inte kommer att avslöjas eller bevaras så att andra kan ta del av dem. Jag an-vände därför fingerade namn på intervjupersonerna, brukarna och vårdboendena. Jag uppgav att kravet på sekretess även gällde intervjupersonerna. Jag upplyste slutligen intervjuperso-nerna om forskningens ändamål och att de uppgifter som lämnas i samband med intervjuer endast kommer att användas i forskningssyfte.

23

4. Resultat och analys I min presentation av det empiriska materialet har jag valt att utgå från den frågeguide, se bilaga 1, som användes vid intervjuerna. Jag lägger inte i detalj fram varje fråga för sig, utan jag har plockat ut de bäst förklarande kategorierna som hittats i intervjumaterialet. Detta har skett utifrån Grundad teori, den analysmetod som presenterades i uppsatsens metodavsnitt. Grundad teori utgår från att man succesivt letar efter kategorier eller koder i ett material, sådant som är återkommande i texten. I denna undersökning är våld ett centralt begrepp och det bildade därför kärnkategorin som jag utgick från när kategorierna fastställdes. I intervju-materialet kunde tre olika områden urskiljas som beskriver demensvårdens olika skeenden, det vill säga hur våldet beskrivs, vilka följder våldet får och vad som görs för att hindra upp-komsten av våldet. De koder som hittades och som avgjorde skapandet av mina huvudrubriker är följande; våldets och hotets karaktär, konsekvenser av våldet samt slutligen motverkande av våldet. För att lättare kunna förstå och sätta sig in i intervjumaterialet har jag vidare valt att ta fram underrubriker till varje huvudrubrik. Underrubrikerna har växt fram genom att inter-vjusvaren analyserats enligt de instruktioner som finns i Grundad teori. Vissa ord (koder) var återkommande i intervjutexterna och dessa togs ut, vilka kommer att presenteras i detta av-snitt. Hur jag kommit fram till de kategorier som bildat mina rubriker presenteras mer utför-ligt under varje huvudrubrik. Där finns även en inledande beskrivning av vad mina informan-ter svarat. Vissa delar av intervjumaterialet kommer att belysas mer genom att presenteras som citat. En analys av huvudrubriken görs i slutet av varje kapitel. I analysen jämförs de teorier och begrepp som presenterades i teoriavsnittet med de resultat som undersökningen gav. Analyserna visar att mitt syfte besvarats genom anknytning till teorin symbolisk inter-aktionism och begreppet empati, som jag valde att använda i min studie. I avsnittet presente-ras även en fortlöpande jämförelse mellan de tre olika demensboenden som undersökts, efter-som jag ser intressanta skillnader, men även likheter, som känns viktiga att ta upp. 4.1. Presentation av intervjupersonerna Mina informanter har fått fingerade namn. Jag använder inte intervjupersonernas riktiga namn, då detta kan röja deras identitet. De namn jag valt är följande; Erika, Anna, Erik, Tanja, Karina, John, Sonja, Rosa och Berit. Brukare som nämnts i intervjuerna, platser som städer, områden och boenden har fått påhittade namn. Demensboendena benämns enligt följande; det kommunalt drivna boendet som karaktäriseras av att alla brukare är utagerande har fått nam-net Ängsliljan, det kommunalt drivna boendet med personer utan denna komplexitet heter Tallbacken och det tredje privata boendet kallas Solrosen. Nedan följer en kort beskrivning av varje intervjuperson för att läsaren ska få bakgrundskunskap om mina informanter, vilket kan vara av intresse för studiens genomförande, resultat och analys. Erika är 42 år och har arbetat med dementa personer i 24 år. Hon är utbildad undersköterska och har under åren förvärvat en bred kunskap inom området genom olika demensutbildningar. Hon har arbetat på Ängsliljan i 2 år. Anna har arbetat i 3 år på Ängsliljan och är 55 år. Hon har tidigare varit verksam som mental-skötare inom vården av psykiskt sjuka äldre i 4 ½ år. Hon är utbildad undersköterska och mentalskötare samt har läst olika demensutbildningar. Anna har precis vid intervjutillfället slutat på Ängsliljan och har nu en anställning på ett annat demensboende som inte karaktärise-ras av Ängsliljans komplexitet. Erik har arbetat på Ängsliljan i 2 år. Han är 52 år och har varit anställd inom ett helt annat område tidigare och hade ingen erfarenhet av demensvård före anställningen på Ängsliljan. Erik har en undersköterskeutbildning med inriktning mot demens.

24

Tanja är 37 år och har sammanlagt arbetat med dementa brukare i 4 år. Hon har arbetat i en helt annan genre innan hon började på Tallbacken, men i grunden har hon en undersköterske-utbildning. Trots att Tanja inte har så lång erfarenhet gällande sjukdomen demens ingår hon i ett mycket uppskattat demensteam i den stadsdel där hon arbetar. Teamet har som uppgift att stötta andra verksamheter som vårdar dementa brukare när de behöver hjälp att hitta förebyg-gande åtgärder för sina patienter. Tanja har varit sjukskriven ett år under sin tid på Tallbacken på grund av utbrändhet. Karina arbetar på Tallbacken sedan 4 år tillbaka. Hon är 57 år gammal och har totalt arbetat 18 år med personer som har demensdiagnos. Karina är undersköterska, men har som de flesta informanterna fått gå flera utbildningar inom området demens. John är 64 år och har innan sin anställning på Tallbacken arbetat inom flera olika områden innan han bestämde sig för att arbeta på ett vårdboende för dementa. Vid intervjutillfället har John arbetat i cirka10 år med personer som har diagnosen demens. John berättar att han har ett genuint intresse av sjukdomen och läser mycket på egen hand. Han har deltagit i en om-vårdnadsprogram kurs samt en föreläsningsserie om demens, men är inte formellt utbildad. John har idag ett stort ansvar som teamledare på sin avdelning. Sonja har sin anställning på Solrosen sedan 3 år tillbaka och har tjänstgjort i 7 år på olika demensboenden. Hon uppger att hon gått på flera utbildningar och föreläsningar om demens. Hon är 48 år gammal. Rosa har arbetat i 17 år med demenssjuka personer. Hon är 40 år gammal och började på Solrosen för ett år sedan. Innan dess har hon tjänstgjort som vårdbiträde inom hemtjänsten. Rosa har en vårdbiträdesutbildning och har skaffat sig kunskap om demens genom olika kurser. Berit har 11 års erfarenhet av demensvården. Hon är 63 år och barnsköterska från början, men sadlade om och blev boendeassistent på ett demensboende innan hon började på Solrosen. Berit berättar att hon under åren fått möjlighet att tillförskansa sig kunskap om demens via olika utbildningar. Gemensamt för alla intervjupersoner är att de arbetar med dementa personer som bor på ett demensboende. Ett demensboende, i denna undersökning är ett boende med brukare som har en medicinsk demensdiagnos ställd av läkare. Beslutet att placera den demente på ett boende har vidare föregåtts av en bedömning gjord av en biståndshandläggare i den undersökta kom-munen. Denna prövning görs när en person bedömts inte längre kunna bo kvar i sitt nuva-rande hem, utan är i behov av kvalificerad vård på ett boende dygnet runt. En del personer med demensdiagnos ändrar sitt beteende så till den grad att de kan bli utagerande och behöver placeras på ett demensboende där det finns speciella resurser som kan möta deras behov. För att hamna på en sådan plats, krävs ytterligare en bedömning av biståndshandläggaren och annan kvalificerad personal som kan avgöra vad som är bäst för den enskilde.

25

4.2. Våldets och hotets karaktär Till att börja med undersöktes vilken typ av hot och våld som vårdgivarna utsatts för i arbetet och hur ofta. I intervjuerna kom det tydligt fram att informanterna i sitt arbete blivit utsatta för någon form av hot eller våld från dementa brukare. Att vårdgivaren blivit hotad, kränkt, skrämd, sparkad, slagen, biten, spottad på och klöst av brukaren under arbetspassen var inte ovanligt. Situationer med inslag av hot och våld kunde inträffa allt ifrån flera gånger per dag till bara någon gång per vecka. Detta berodde till stor del på vilket boende intervjupersonerna arbetade på. Rubriken Våldets och hotets karaktär kom till dels genom frågeformulärets utformning och dels genom mina informanters svar. I intervjumaterialet framträdde flera olika former av våld. Tre olika sätt att se på våld utvecklades, med hjälp av Grundad teori, som sammanfattar våldets och hotets karaktär. Följande indelning kommer därför att presenteras i detta avsnitt; fysiskt och psykiskt våld, förväntat och oförutsägbart våld samt medvetet och omedvetet våld. 4.2.1. Fysiskt och psykiskt våld I intervjumaterialet visade det sig att det fanns en åtskillnad mellan fysiskt och psykiskt våld. Jag vill påvisa denna skillnad då den har betydelse för hur vårdgivarna upplever sin arbets-situation. Jag menar, när vårdtagaren sparkar, slår, biter, spottar på och klöser vårdgivaren är det att betrakta som fysiskt våld. Det psykiska våldet handlar istället om det kroppsspråk och det ordval som brukaren använder, vilket kan förorsaka att vårdgivaren känner obehag eller blir kränkt. Intervjumaterialet visar att fysiskt våld förekom i högre grad än psykiskt våld på boendena. Det kan eventuellt bero på att fysiskt våld anses mer konkret, något som är synligt och lättare att tala om. Det psykiska våldet är inte lika synbart och är dessutom en individuell upplevelse. Enligt intervjumaterialet hade intervjupersonerna blivit utsatta för både fysiskt och psykiskt våld någon gång under sin anställning. Vissa intervjupersoner blev det dagligen, andra någon gång per vecka medan somliga vårdgivare endast blivit utsatta någon gång under hela sitt arbetsliv. Det var tydligt att speciellt fysiskt våld förekom oftare på demensboendet Ängsliljan, som är specialiserat på utagerande dementa, än på de två övriga boendena. Vårdgivarna som arbetade på Ängsliljan, mötte ständigt detta våld. Jag har valt att visa denna skillnad utifrån intervju-erna med John på Tallbacken och Erik på Ängsliljan. John berättar att han blivit sparkad någon gång, men att det inte sker dagligen. När jag frågar om våldet sker ofta svarar han;

… Här är det inte så, men det är en manlig person här, han brukar tilldela sparkar och sånt. Eller nypa tjejerna i midjan och sånt. Annars har vi ju haft utagerande personer då och då…

På Ängsliljan händer det ständigt att brukarna blir fysiskt våldsamma och Erik beskriver sin arbetssituation så här;

… Det händer vid varje arbetstillfälle, händer nånting av det, så vi för alltid en statistik över de här sakerna varje dag, om man skulle räkna ihop hur många slag och nyp och överhuvudtaget verbalt aggressiva männi-skor, hot och så vidare som det blir på en dag så är det ju, ja ska jag räkna ihop en dag kanske det rör sig om trettio, fyrtio olika enskilda saker va. Men även slag mot huvud, sparkar, tacklingar och så vidare, så är det hela tiden…

Att John och Erik arbetar på två skilda demensboende framgår tydligt. Erik möter våldet flera gånger varje dag medan John kanske blir utsatt för det en gång per vecka. Detta mönster visar sig även i de övriga intervjuerna. Våldet är mer närvarande på Ängsliljans demensboende än

26

på Tallbacken och Solrosen. På Solrosen är inte heller det fysiska våldet lika påtagligt som på Ängsliljan. Rosa säger så här;

… Här, spotta. Ibland nypa, och de hålla så hårt å sånt. Ibland sparka… Jag frågar om det sker varje dag och Rosa svarar;

… Nej, inte varje dag… Psykiskt våld genererade ofta en känsla av obehag hos intervjupersonerna. I intervjuerna framkom att de som blivit utsatta för hot eller kränkningar hade upplevt situationen som mycket otäck eller obehaglig. Under ett av vårdgivare Johns arbetspass försökte han hjälpa en kvinnlig vårdtagare med hygienen och det ledde till att han under lång tid upplevde ett obehag när brukaren behövde hjälp. Jag menar att detta citat av John är ett bra exempel på hur psy-kiskt våld kan vara påfrestande och påverka en vårdare;

… sen skrek hon alltså så helt otroligt högt att, nån gång att ”Han håller på och våldta mig!” och sånt. Det var otäckt då. Då fanns Olle (en kollega) här och så, jag pratade faktiskt mycket, eftersom jag blev lite uppskakad av det där…

Jag frågade om John efter incidenten blev rädd för att gå in till brukaren och han svarade;

… Nej, nej jag var inte rädd. Men jag gjorde det man brukar göra. Nej, absolut inte rädd, men jag kände stän-digt den här frustrationen och det var pirrigt. Jag gjorde faktiskt så där att, det satt i ryggmärgen, jag lämnade alltid dörren öppen så att inte…

John nämner att han blev frustrerad och att han alltid lämnade dörren öppen in till vårdtagaren om hon behövde hjälp med något. Han ville försäkra sig om att annan personal och anhöriga inte skulle missuppfatta situationen. Jag fick uppfattningen att den psykiska belastningen till stor del handlade om att John var mycket orolig för hur omgivningen skulle reagera. Han ville inte missförstås. Anna beskriver en situation som påverkat henne starkt och som fortfarande ger henne rys-ningar i ryggraden. Denna händelse är också ett bra exempel på hur det psykiska våldet kan se ut. Vi talar i intervjun om hur viktigt det är med individkännedom för att kunna bemöta bru-karna på rätt sätt när Anna berättar följande;

… En man som vi hade var så oerhört svartsjuk och som hade varit det och slagit sin fru också och ibland fick han ju för sig att man var hans fru och i en situation när jag var inne hos en annan man på toaletten och han kommer in och blir jättearg och säger att jag är en jävla hora och undrar vad jag gör där. Men på något sätt lyckas jag lugna ner honom. Det var inte lätt, det var skrämmande, det var väldigt skrämmande! Mannen som satt på toaletten var också arg, så jag stod några meter ifrån honom va och så hade jag den andra mannen stående där. Så där stod jag mitt emellan två stora karlar å inte kunde jag ropa på hjälp för då måste jag vara tvungen att ropa på en man, för det var en kille som jobbade och då hade det blivit ännu värre, ännu en karl…

Min följdfråga till Anna var om hon spelade med, som hans fru och hon sa;

… Ja, jag sa inte emot honom. Jag sa inte mycket då, utan här gäller det att hålla låg profil… Anna använder sig av brukarens bakgrundsinformation för att kunna anpassa sig till situatio-nen som uppstår och väljer då en passiv roll. Hon inser att en felsägning kan få ödesdigra kon-sekvenser.

27

4.2.2. Förväntat och oförutsägbart våld Intervjupersonerna beskrev ett våld som delvis var förväntat men även kunde vara oförutsäg-bart. Det fanns också en skillnad i hur vårdpersonalen upplevde det förväntade och det oför-utsägbara våldet. Förväntat våld uppfattades mer godtagbart medan oförutsägbart våld kändes svårt för informanterna. När våldet var väntat, det vill säga när vårdaren var beredd på att en våldssituation skulle uppstå, kunde vårdgivaren förbereda sig och upplevde då en viss kon-trollkänsla. Kontrollen och möjligheten att förbereda sig fanns däremot inte då våldet var oförutsägbart. Då kom våldet som en överraskning för vårdgivaren och arbetet upplevdes osäkert. Möjligheten att förbereda personalgruppens hjälpinsatser gör att situationen upplevs som kon-trollerad och då blir inte våldet lika skrämmande. Vårdgivarna vet att en konfliktsituation kan uppstå och anpassar sig därefter. Följande citat visar hur Erik på Ängsliljan agerar när han förväntar sig våld;

… om man nu vet det att det kommer att bli aggressioner och våld vid byte exempelvis, då får man vara för-beredd på det, så man har förberett allt, sina kläder, allting och vi har till och med såna här munskydd som vi sätter på, för att dom spottas och bits. Såna saker är oundvikligen och ska gå så fort som möjligt och att vi är, vi bestämmer att nu går vi dit å då är alla liksom hundra procent med och gör sin sak då, så att det liksom finns kraft i personalgruppen. Det man gör så att säga ska vara liksom rejält å, för honom också va…

Erik berättar också att när personalgruppen visar tydligt för varandra och för brukaren vad de ska göra uppstår ingen stor konflikt i interaktionen. Alla vet sin uppgift samt vad de kan för-vänta sig och då går arbetet smidigt. I detta fall markerar vårdgivaren tydligt genom talspråk, kroppsspråk och klädsel sin avsikt med hjälpinsatsen. Ledtrådarna som hjälper oss att tolka en situation och som brukar ge en vägledning i vad som ska ske uteblir ibland. Det är då som det oförutsägbara våldet kan uppkomma, ett våld som vårdgivarna inte kan förbereda sig på. Oförutsägbart våld kan, utifrån intervjumaterialet, sägas förekomma oftare på Ängsliljan. Här följer två citat med Erik och Anna, som båda arbe-tar på Ängsliljan. Citaten visar hur det oförutsägbara våldet kan se ut och Erik berättar;

… Den här personen som är mest aggressiv och utagerande, sitter vid middagsbordet cirka sex meter ifrån diskbänken och jag står vid diskbänken, håller på och lägger upp några bullar eller vad jag gör för nånting och plötsligt så reser han på sig och kommer med full kraft och tacklar in mig i diskbänken. Han har då fått för sig att jag står och hittar på några dumheter och där var det sånt där så att säga snabbt oprovocerat våld som man inte kan skydda sig ifrån och dels så fick jag väldigt ont i kroppen efter det där. Han är då en gam-mal boxare och han är stor och var medveten så att säga i det han gjorde och å andra sidan, jag vart väldigt arg själv då, så jag i princip bar honom in och satte honom i sängen, men det kan jag uppleva, att det fortfa-rande sitter kvar i bakhuvudet och jag är aldrig, har ju aldrig honom bakom mig va…

Erfarenheten av denna händelse gjorde att Erik blev mer på sin vakt i kontakten med bruka-ren. Erik upplevde uppträdandet inte bara som oförutsägbart utan även som medvetet, att brukaren hade för avsikt att skada. Även Anna har fått erfara att våldet inte alltid går att förutse och så här beskriver hon det;

… det var vid ett tillfälle som jag följde med honom ut och skulle tända cigaretten. Det var kallt ute, så jag sa att ”Jag går in väntar jag”, sa jag, ”för att det är så kallt här ute”. Och så klipper han till. Och det var krän-kande! Det var oerhört kränkande! Stor och stark var han, men det var nästan så att jag flög på honom alltså. Då blev man himla arg. Det är instinktivt, det sitter i ryggmärgen det där. När en människa som ler mot en när man går ut och ger honom en cigarett och när man går ut och ska tända den och sen helt plötsligt klipper till en. Efter det så blev jag lite mer avvaktande mot honom och förstod att det kunde komma situationer som jag inte kunde läsa. Som jag inte hann läsa. Det känns jobbigt…

28

Anna förmodade att brukaren var på gott humör när han log mot henne, men det visade sig vara fel uppfattat. Anna berättade fortsättningsvis att hon upplevde det som svårast när vård-tagare, som inte vanligtvis var utagerande, blev aggressiva, när våldet inte var förväntat och hon hade slappnat av. Hon berättar;

… Vi hade en gubbe som för det mesta var väldigt mysig att gå in till. Han hade ju också sitt alltså, att kunna slå och bli jävligt förbannad och då blev man ju så himla förvånad, så dom var ju nästan värre dom. Som man då slappnar av lite grann. Det hade gått kanske flera månader och så kommer man in och så är man normal och det var där i dom situationerna som övergreppen kändes som störst…

Oförutsägbart våld, d.v.s. när vårdgivarna upplevde att de inte hade någon kontroll, kändes mycket svårt för informanterna. Det oförutsägbara våldet var till största delen begränsat till Ängsliljans boende. Denna form av våld förekom dock i mildare grad på Tallbacken och Solrosen. Det fick inte samma inverkan, eftersom våldet som utövades på de boendena inte upplevdes så kraftigt. 4.2.3. Medvetet och omedvetet våld I intervjuerna berättade informanterna att de gör en distinktion mellan medvetet och omed-vetet våld och att de påverkas olika beroende på vilken form av våld brukaren utövar. Med-vetet våld från brukarens sida innebär att vårdtagaren utövar en handling avsiktligt och dess-utom vet vad den får för verkan. Det omedvetna våldet är, enligt intervjupersonernas åsikt, ofta en konsekvens av demenssjukdomen som kan få till följd att vårdtagaren agerar omed-vetet och reflexmässigt för att till exempel försvara sig. Intervjumaterialet visar att medvetet våld upplevdes sårande och i vissa fall mycket krän-kande. Erika berättade att en vårdtagare ibland har sagt elaka saker som handlat om hennes utseende. Erika ansåg att handlingen medvetet var att såra henne. Det som vårdtagaren sade ansågs inte vara en produkt av sjukdomen. Så här beskrev Erika situationen;

… Man blir kallad olika saker, å jag tror säkert att det kan vara att många, att man har nånting. För många är ju inte helt borta så här, dom vet ju vad dom ska säga också, så jag tror att det, är man till exempel om man säger jättetjock och så här och de är elaka, så att dom, så kan det säkert ta på vissa…

Det kan diskuteras om detta exempel är att betrakta som en våldshandling. Jag vill påstå att vårdtagarens beteende får Erika att känna sig kränkt och eftersom det påverkar henne negativt kan det anses som en form av våld. Erik beskriver en annan händelse där en brukare bedöms som medveten i sitt agerande. Skillnaden mellan de båda exemplen är att det våld Erik berät-tar om är mer brutalt. Han säger följande;

… när han tog en matvagn en dag här vid middan å så kom en av tjejerna med en tallrik mat å så tar han han-den bara och slår till så här underifrån så att tallriken går i taket å så säger han, ”Nästa gång får du hålla lite hårdare i tallriken!”…

Erik ser detta agerande som avsiktligt och menar att sjukdomen inte har någon som helst på-verkan på beteendet. Brukaren visste vilken effekt handlandet skulle få. När informanterna tyckte att brukaren var omedveten i sitt agerande, upplevdes de våldsamma incidenterna mindre betydande. Till exempel när den demente inte förstod följderna av sitt förfarande ansågs det som en omedveten handling. Då gjordes våldet begripligt och gick bättre att handskas med. Vårdgivaren väljer att utelämna en del av förståelsen för att kunna interagera med brukaren.

29

Berit berättade att när hon började arbeta på Solrosen hade de en boende som kunde säga elaka saker till vårdpersonalen, men det uppfattades inte som avsiktligt, utan tolkades som harmlöst och omedvetet. Berit säger, att i början av sin anställning, när hon var yngre och mer oerfaren, kunde hon uppleva en del händelser mer kränkande än vad hon gör idag. Hon menar att det brukarna säger och gör har minskat i betydelse med åren. Berit har erhållit en erfaren-het som gör att konfliktsituationer kan hanteras bättre nu. Här följer ett bra exempel på hur en brukares agerande tolkas som omedvetet, enligt Berit;

… Jag kan ju ta en episod som vad jag tycker så här liksom, att vi kan ju få då liksom dom som oftast säger ”jävla markatta” och så där åt oss, men hon har bott här så pass länge så att det där tar man inte åt sig riktigt. Man gjorde det med detsamma, det kan du poängtera, kanske första året när man arbetar. Men nu liksom, sen emellanåt så får man ju höra ”Oh, ni är så snälla, ni är så gulliga”, så att då har man lärt sig att sålla, det är ju det man tar till sig…

Jag undrar följaktligen om Berit anser att det är demenssjukdomen som är orsaken till beteen-det och hon säger som följer;

… Ja, men så mycket erfarenhet, liksom, har jag. Men det finns ju dom som är väldigt aggressiva. För att dom som är aggressiva och slåss liksom medvetet, de bor ju oftast inte kvar på såna här boenden…

Här gör Berit en urskiljning av vilka brukare som ska bo på Solrosen och vilka som bedöms behöva ett speciellt boende. Berit menar att de brukare som agerar medvetet i sina handlingar inte placeras på Solrosen. Genom det uttalandet säger hon att vårdtagarna på Solrosen inte avsiktligen vill såra någon. Även John talar om att sjukdomen är grunden till de dementas beteende och då anses våldet omedvetet. John berättar;

… Ja, det är så där att man, alltså brukarna dom har ju den här sjukdomen som gör att dom har inte insikt om sin sjukdom och dom har tappat allt vad som, vad man kan orientering i tid och rum. Och många dom har inte nån spärr. De skriker eller slår eller sparkar eller vad som helst. Det uppfattas inte som nånting man inte får göra. De här människorna är helt borta. Som jag tolkar det, jag kan ha fel men det, men de har inte nån in-sikt i sin sjukdom…

Vårdgivaren tar ifrån vårdtagaren ansvaret för sina handlingar och förklarar våldet med hän-visning till demenssjukdomen. 4.2.4. Analys - Våldets och hotets karaktär Utifrån mitt resultat har tre olika sätt att se på våld framträtt och i denna analys kommer mina slutsatser från intervjumaterialet att kopplas till teorin symbolisk interaktionism och begreppet empati, som jag valt att tillämpa på studien för att ge svar på mina frågeställningar. När informanterna beskrev sin arbetssituation framkom att våldsbegreppet är svårbestämt, det vill säga vad som kan betraktas som våld. Det visade sig att vad som definieras och anses vara våld skiljer sig åt hos intervjupersonerna. Dels har det att göra med vilket boende man arbetar på och dels vilka erfarenheter som finns i bagaget hos vårdgivarna. Min uppfattning är att bakgrund, utbildning och personlighet har påverkat vårdgivarnas tolkning av begreppet våld och därmed deras handlande. Definitionen av våld får i sin tur betydelse för hur ofta intervju-personerna anser att våld förekommer. På Ängsliljans demensboende förefaller det som om fysiskt våld sker oftare än på de övriga boendena. Personalen på Ängsliljan berättar att de ständigt möter våldet, men att det beror på att boendet karaktäriseras som ett boende för bru-kare med aggressionsproblematik. Här finns en färdig definition av våldet och vårdgivarna har en annan relation till begreppet. Det psykiska våldets påverkan på vårdgivarna ser också

30

olika ut, beroende på vem som blir utsatt för det. Våldet, menar jag, tolkas högst personligt av varje enskild individ. Definitionen är individuell och styr vårdgivarens förhållningssätt i situa-tioner som innehåller hot och våld. Mitt resultat visar att förväntat våld upplevdes lättare att bearbeta än oförutsägbart våld. Vård-givarna förberedde sig på ett annat sätt om de förväntade sig att brukaren skulle bli våldsam, när de definierat situationen så. Vårdpersonalen menade att om de visste vad som väntade, hade de kontroll vilket gav en form av övertag i konfliktsituationen. När brukaren istället utan förvarning blev aggressiv förlorades känslan av kontroll och vården av den demente upplev-des som slitsam och påfrestande. Vårdgivaren gavs ingen chans att definiera situationen. Vårdgivarens tolkning har, enligt min mening, betydelse för hur lätt eller svår en händelse upplevs. Bedöms en situation som hanterlig, även om man förväntar sig våld, påverkas hän-delsen av detta. Utbildning och erfarenhet hos vårdgivaren har här ingen avgörande betydelse. Min tolkning av materialet är att vårdgivarna påverkades olika av våldet och jag vill påstå att våldet riskerar att förändra deras jaguppfattning. Ansträngningarna som vårdgivaren gör för att bevara sitt jag, som ska vara godtagbart, både för honom själv och för omgivningen, är stora. Rolltagandet, att se sig själv med någon annans ögon, fungerar inte alltid för vårdgiva-ren. I exemplet med John, där han anklagas av en brukare för att vara våldtäktsman, blir han rädd för hur detta ska tolkas av kolleger och anhöriga. Han vill inte betraktas som en förbry-tare och ses med egenskaper som strider mot de uppfattningar han har om vad som är rätt och fel i vårt samhälle, d.v.s. den generaliserande andre. John vill att allmänheten ska se honom som en god vårdare och uppfatta honom eller hans jag som han själv vill vara, inte något som är förenligt med bilden av en våldtäktsman. Det blir under en längre tid psykiskt påfrestande att försöka frigöra sig från anklagelserna. John strider i detta fall för att behålla sin jaguppfatt-ning, den som han även vill att andra ska se. I motsats till John tar Anna den andres roll i konflikten med brukaren. Hon gör det i syfte att skydda sig mot våldet. Anna behöver inte på samma sätt som John bevisa att hon inte accepte-rar den uppfattning som brukaren har om henne, eftersom situationen var tillfällig. Hon kunde se på händelsen utifrån brukarens synsätt med hjälp av den bakgrundsinformation hon hade om honom. Anna visste att han hade varit mycket svartsjuk och slagit sin fru. Anna förstod att brukaren trodde att hon var hans fru, inte hans vårdgivare. Hon såg händelsen genom att ta brukarens roll och förstod hur han såg henne i situationen. Genom detta skapades en funge-rande interaktion mellan brukaren och vårdaren. Annas jag omskapades tillfälligt i denna situation. Detta stämmer överens med Meads teori om att vi har olika jag beroende på vilken situation vi befinner oss. I detta fall blev Annas jag påverkat av Me, enligt Meads definition, det vill säga andras syn på jaget. Individen anpassar sig efter hur andra ser på den. Meads teori om de signifikanta symbolernas värde i interaktionen och i det sociala samspelet visar sig tydligt i exemplet med Anna. De symboler som brukaren sände ut tolkades i sitt sam-manhang och blev signifikanta. Hon handlade som brukaren förväntade sig och det fick en lugnande effekt. Om Anna istället hade blivit arg och inte hållit den låga profil hon valde, hade troligtvis det psykiska våldet växlats till ett fysiskt våld. Trots personalens ansträngningar att förbereda sina arbetsinsatser och läsa av brukarens signa-ler kunde våldet inträffa utan förvarning. Orsaken till detta, menar jag, handlar om att symbo-lerna tappat sin signifikanta betydelse. Symbolerna blir otydliga, vilket har sin grund i att dementa säger och gör saker som inte överensstämmer med det vi lärt oss. Det oförutsägbara våldet uppstår oftast p.g.a. att vårdgivaren inte kunnat kommunicera eller hunnit interagera

31

med vårdtagaren. Intervjuerna visade tydligt att symbolerna om de är signifikanta eller inte har stor betydelse för hur interaktionen utvecklas mellan vårdare och brukare. Även de signa-ler som personalen sänder ut är avgörande för hur komplicerad kommunikationen blir med vårdtagaren. Annas och Eriks resonemang kring det oförutsägbara våldet visar att de symbo-ler som brukaren sänder ut många gånger inte är förenliga med det vi lärt oss sedan barnsben. Det leende som vårdtagaren exempelvis gav Anna signalerade inte vänlighet. Istället angrep brukaren Anna. Denna form av våld upplevdes som mycket kränkande och skrämmande för vårdgivarna eftersom de inte hade någon möjlighet att förutse vad som skulle ske. När de signifikanta symbolerna inte fungerade, gick det inte heller att definiera situationen. Vård-givarna visste inte vad de kunde förvänta sig. Våldet på Ängsliljan har visat sig vara annorlunda jämfört med det våld som förekommer på Tallbacken och Solrosen. På Ängsliljan har vårdgivarna lärt sig att hantera våldssituationerna på ett effektivare sätt. Deras arbete innehåller våld och de förväntar sig våld också. Här visar sig Meads teori om signifikanta symboler mycket tydligt. Med det menar jag, att de gester och symboler som brukarna, på Ängsliljan sänder ut har större och mer avgörande betydelse för hur lätt- eller svårarbetat vårdarbetet blir. Målet på Ängsliljan var att omvandla svårtolkade symboler till något förståeligt d.v.s. så att de blev signifikanta. Intervjuerna visade att det fanns en medvetenhet om att symbolerna, som brukaren sände ut, behövde omtolkas succesivt, eftersom de ständigt förändrades. Det oförutsägbara våldet har påverkat personalens arbetssituation på sådant sätt att de hela tiden måste omvärdera sin upp-fattning om olika händelser, då dementa ändrar sitt agerande efter hand. Nya situationer kan inte kopplas samman med tidigare tolkningar av samma händelse. Arbetet med dementa bru-kare innebär en ständig förändring av vad som lärts in och nya tolkningar måste göras för att arbetet ska förlöpa smidigt. Enligt Meads definition är vi hela tiden aktiva och ser till nuet, precis som vårdgivarna måste vara för att interaktionen ska fungera med brukarna. Ett bra exempel är Annas berättelse om hur hon anpassade sig efter situationen, när en brukare trodde att hon var hans fru. Hon såg till nuet genom att aktivt se hur händelsen utvecklade sig. Med koppling till Goffmans dramaturgiska inslag i den symboliska interaktionismen ser jag att det oförutsägbara våldet påverkar vårdarens möjligheter att gå bakom scenen. I en oförbe-redd situation vet vårdaren inte vilken roll han ska spela på scenen. Det oförutsägbara våldet gör att det inte finns någon skillnad mellan bakom och på scenen. Vårdgivaren blir vilsen i hur han ska agera. Jag påstår att det oförutsägbara våldet gör att vårdgivaren inte kan förbe-reda sig inför en hjälpsituation, till skillnad mot det förväntade våldet där vårdgivaren har möjlighet att gå bakom kulissen och förbereda sig. På Ängsliljans boende var det tydligt att personalen använde sig av kostymer, gester och språk för att signalera och visa varandra och brukarna vad som skulle ske i en hjälpsituation. Erik beskriver en situation där vårdgivarna förberett sig med kläder och munskydd, när de skulle hjälpa en våldsam vårdtagare med hygienen. Detta hjälpte vårdgivarna i en förväntad våldssituation. Här finns en koppling till Goffmans teori, att vi använder kostymer, i våra olika roller, som markerar syftet med vår handling och hur vi vill uppfattas. Om vårdgivaren ansåg att det handlade om ett medvetet våld från brukarens sida ledde det ofta till att vårdgivaren kände mindre empati för vårdtagaren. Har vårdgivaren svårt att känna igen sig i beteendet hos brukaren, d.v.s. likt Cooleys looking-glass self, uteblir empatin. Detta inträffar när vårdgivaren inte kan förklara eller förstå brukarens beteende. Förståelsen för bru-karen ersätts istället med en negativ känsla och en tro att denne är elak och menade sin hand-

32

ling. Symbolerna anses vara signifikanta och handlingen ses som medveten. Informanterna identifierar sig med den känsla som lärts in sedan tidigare. När våldet istället ansågs omedvetet från brukarens sida och våldet förklarades med den dementes sjukdomstillstånd, kunde empatin behållas. Vårdgivaren såg en orsak till våldet och kunde genom speglingsteorin förstå brukaren. Anses demenssjukdomen vara anledningen till att brukaren är aggressiv, accepteras våldet i större utsträckning av de intervjuade. Intervjun med Berit är ett tydligt exempel på att våldet accepteras och ses som omedvetet på den avdel-ning där hon arbetar. Hennes uppfattning är att det medvetna våldet förekommer på särskilda avdelningar. Det fysiska, medvetna och oförutsägbara våldet i kombination kan sägas vara det absolut värsta som vårdgivaren kan möta. Det går inte att förbereda sig på och dessutom känns hand-lingen från brukaren som menad. 4.3. Konsekvenser av våldet Vilka konsekvenser får våldet i vården av utagerande dementa och hur påverkas vårdgivarna? För att finna svar på denna fråga, undersökte jag hur vårdgivarna upplevde sitt arbete. När jag granskat insamlat material kom jag fram till följande indelning, som jag tycker bäst belyser vårdgivarnas olika upplevelser av våldets påverkan på arbetssituationen; avsaknad av kon-troll, förskjutning av känslor, rädsla och obehag, undvikande samt slutligen stress och trött-het. En närmare förklaring kommer att ges i varje avsnitt till hur de olika delarna tagit form. Jag vill klargöra att delarna inte är renodlade och de går ständigt i och förstärker varandra, exempelvis rubriken avsaknad av kontroll som har en stor och viktig roll i hela mitt arbete. Brist på kontroll förklarar många företeelser och därför återkommer jag ofta till detta ämne i min presentation av resultatet och även i mitt resonemang. 4.3.1. Avsaknad av kontroll Denna rubrik har sorterats fram genom att intervjupersonerna ständigt återkom till hur viktigt det var att de hade kontroll i sitt arbete oavsett vilket sammanhang det handlade om. Kontroll ansågs vara en förutsättning för att kunna hantera arbetet inom demensvården. Fanns inte en känsla av kontroll upplevdes arbetet osäkert. Vårdaren blev då rädd och drog sig undan. En annan konsekvens av dålig kontroll var att vårdgivaren tog på sig ansvaret för att brukaren agerat våldsamt. Vidare framkom att avsaknad av kontroll gjorde vårdgivaren trött och stres-sad. En viktig orsak till bristande kontroll var att brukaren inte kunde tolkas på ett tillfredsstäl-lande sätt. Vårdgivaren lyckades inte läsa av en situation eller tolka symbolerna och kunde därför inte handla adekvat. Detta gjorde att vårdgivaren kände sig otillräcklig och misslyckad. Anna säger bland annat att i vissa situationer fanns ingen möjlighet att känna kontroll då bru-karen var oberäknelig;

… Han hade ju mycket hallucinationer och så där och då vet du ju att det spelar ingen roll hur mycket du läste honom, om han då ser helt andra saker än vad du gör…

Om vårdgivaren inte har hunnit lära känna vårdtagaren och lärt sig förstå vad denne menar i olika situationer fanns stor risk för utvecklandet av en konfliktsituation. Innebörden av de tecken som brukaren sänder ut har ännu inte tolkats och fått sin rätta mening. När en sådan situation uppstår tar ofta vårdaren på sig ansvaret och menar att det är hans eget fel. I inter-vjun med Sonja framgår detta;

33

… Ja, jag vet ju. Den här farbrorn som flyttade in hit nu, då första gången jag skulle hjälpa honom, hade jag ju aldrig träffat honom tidigare. Då så gick jag lite för fort fram och var lite för hurtig och då blev han arg och så. Då slog han omkring sig så här (visar). Men det förstod jag, det då att det där tog jag ju på mig att det var mitt fel…

Kommunikationen mellan vårdaren och brukaren fungerar inte. Sonja tänker sig inte för innan brukaren får hjälp. Ingen av dem förstår den andra och konflikten blir ett faktum. I detta fall uteblir kontrollen. Sonja har inte hunnit förbereda sig och ser det som sitt eget fel att brukaren blir arg. Konsekvensen av att inte uppleva sig ha kontroll, på grund av svårigheterna att tolka bruka-rens signaler, gör att vårdgivarna ofta drar sig undan för att försöka återfå kontrollen genom att finna en förklaring. I intervjun med Tanja är detta agerande tydligt;

… Alltså jag var ju på min vakt, det var man ju. Ehh, jag duschade nog inte henne efter ett tag där, för jag visste inte riktigt var jag hade… men det var ju just det där, att man ville läsa av hennes signaler ifall det fanns nånting som man…

Kontrollen förlorades även i situationer där brukaren helt oväntat agerat aggressivt och vård-givaren inte hunnit uppfatta situationen som hotfull. Misslyckandet låg därmed i att vårdaren inte kunnat tolka vårdtagaren, fast han ansåg att han borde kunnat göra det. Erika ser det som ett eget misslyckande när någon brukare sparkat henne;

… man lär sig ju med tiden, vakta var man ska… ofta är det ju misstag när man blir sparkad. Att man råkar stå, kanske man är oaktsam, eller det är stressigt när det är lite personal å man måste göra fler moment…

Oförutsägbart våld, som gjorde att vårdgivaren inte hade någon kontroll, kunde även medföra minskad medkänsla för brukaren. Anna har flera gånger blivit skadad i samband med att en vårdtagare varit oberäknelig i sitt beteende och det har lett till att hon börjat tycka så illa om brukaren att känslan blivit permanent, trots vetskapen om att han är dement. Anna säger;

… För att jag kände att, jag började tycka så illa om honom för att han hade gjort mig så illa så många gånger, så jag klarade inte av att tycka, att känna någon empati och då ska man inte hålla på med sånt här. Utan jag kände bara att jag blev arg. Det hade varit för mycket helt enkelt och då menar jag det var mycket, det var varje dag, morgon och kväll, jämt!...

Minskad empati är en direkt konsekvens av bristande kontroll i omsorgen av dementa. Vård-givarna kan i vissa situationer uppleva att det inte finns någon ände på våldet. Erik säger lik-som Anna att han ibland kan känna en förlust av empati i arbetet;

… så man tröttnar på en sån person, kan man göra. Man liksom tappar lite, även om man vet att han efter en stund ändrar sig, ändrar sinne och så där, så ja det är inte lika, det, men vad ska man säga man sticker inte in huvudet i lejonets gap så där jätte ofta va…

4.3.2. Förskjutning av känslor Denna rubrik skapades för att jag i intervjumaterialet hittade en allmän uppfattning om att det våld som förekom på arbetsplatsen ansågs ingå i arbetet. Jag menar att vårdgivarna förskjuter sina känslor och godkänner våldet för att det anses naturligt av omgivningen. Speciellt på Ängsliljans boende, där personer placeras just på grund av sin aggressionsproblematik, fanns en uppfattning att personalen inte har där att göra om de inte kan handskas med våldet. Det fanns även en föreställning om att det ofta var deras eget fel om de blev slagna eller sparkade på. Vårdarna menade att de inte varit tillräckligt förberedda eller pålästa och därmed fick de stå sitt eget kast. Negativa känslor fick stå tillbaka för att situationen skulle kunna omtolkas till något legitimt.

34

Ett uttryck som oavsett arbetsplats, dök upp i intervjuerna var att informanterna hade ”höjt ribban”. Uttrycket innebär att våldsamma handlingar från den dementes sida inte längre be-döms lika allvarliga som de gjorde i anställningens början. Intervjuerna vittnade om att vård-personalen avdramatiserar och accepterar våldet. Denna acceptans finns inte bara hos vård-givarna själva utan även hos övriga i samhället. Erika beskriver i följande citat att våldet tillhör arbetet och att det handlar om att skydda sig. Blir hon skadad är det hennes eget fel;

… Jag tror att det är att man ”höjt ribban”, just att det ingår som att, man vet att dom klöser, sen får man skydda sig själv. Man måste själv skydda sig. Det är vårt eget fel om vi blir klösta. Vi vet att dom kommer att klösa…

Även i intervjun med Erik framgår det att våldet godkänns, är förväntat och ingår i arbets-miljön;

… man har i sitt arbete blivit mer van. Man förväntar sig, när det kommer en ny boende så förväntar man sig våld, för att det är därför man (vårdtagaren) kommer hit. Man går därifrån och rycker på axlarna. Det ingår ju liksom i arbetet också att jobba under deras hot och aggressioner…

Erik säger samtidigt eftertänksamt, att denna acceptans av våld, kanske är att gå med på för mycket;

… utan man i stort sett tar emot, kanske ibland för mycket… I intervjun med Sonja visar det sig att hon i början upplevde våldet mer besvärligt, men att hon idag ser annorlunda på det. Hon beskriver det så här;

… kanske att man ”höjt ribban” där också. Att man var ju kanske närmare konflikt förr. Nu tycker, håller på bråkar om såna petitesser. Att man har blivit sån. Det kan ju ha med åldern att göra å sånt också va. Också förståelse för att personerna. Jag kan ju säga fel ibland, så då måste en annan också kunna göra det. Jag kan inte kräva mer av någon annan än mig själv, nej…

Detta citat vittnar om att Sonja i början inte riktigt tyckte att det var acceptabelt att bli slagen av brukarna, men att hon succesivt ändrat sin uppfattning till att tycka att det är godtagbart. Hon säger dessutom att hon har fått en förståelse för brukarna och menar att de har rätt att bli arga och slåss. Sonja berättar att alla på boendet ansåg det som accepterat att bli slagen av en brukare;

… då var det som accepterat att få stryk av just den tanten. Alla accepterade det… Det visar att det finns en kollektiv uppfattning, att våldet ses som en naturlig del i arbetet. Omgivningens syn påverkar vårdgivarnas uppfattning att våldet inte är fel. Även i intervjun med Tanja ser man att hon i början av sin anställning blev negativt påverkad av våldet, men att det gradvis ändrat sig till att bli accepterat. När hon fått en relation till bru-karna blir det lättare att gå med på våldet;

… Ja, i början var man nog väldigt så där, tog illa vid sig av saker och ting som hände, men nog har man blivit tuffare på nåt sätt, att man avskärmar sig. Fast inte så att man blir helt känslokall, utan man tar till sig dom, men att man, det här med slag och det, ja det har man ju också lärt sig att parera på nåt sätt, så jag tror att det är därför man inte…

35

Demenssjukdomen anses ge brukarna rätt att utöva våld. Våldet görs begripligt och därmed accepterat. Intervjun med John visar på detta, han tycker att det är godkänt att vara utagerande om man är dement;

… det är inte våld, men faktiskt, jag har anpassat mig till situationen därför att jag förstod, tack och lov att det är en sjukdom som gör att de är så…

4.3.3. Rädsla och obehag Denna rubrik känns betydelsefull då jag anser att känslor som rädsla och obehag förändrar vårdgivarnas syn på sig själva samt deras möjligheter att utföra sitt arbete. Jag menar att vård-givarens personlighet påverkas i arbetet med brukare som är utagerande. Undersökningsper-sonerna fick därför frågan om de någon gång varit rädda i sitt arbete. Flera av intervjuperso-nerna ville inte påstå att de varit rädda. Istället framkom att de kunde känna sig osäkra och otrygga vilket ofta berodde på oförutsägbart våld, när de inte hunnit förbereda sig inför mötet eller kunnat läsa av brukaren. Några incidenter hade upplevts som mycket obehagliga och skrämmande, berättar informanterna. Detta skedde ofta i samband med att de upplevde att de inte hade någon kontroll. Ordet rädsla förekom i några intervjuer och då främst från informan-ter på Ängsliljan. Där var oförutsägbart våld vanligare och jag ser ett samband med upplevel-sen av rädsla. Erik berättar att brukarens bakgrund och storlek har betydelse för hur obehaglig en situation upplevs. Om vårdtagaren dessutom var oberäknelig blev situationen ännu otäckare;

… Ja, vi har ju haft en och annan person som har varit boxare och han var t.o.m. svensk mästare och mellan en och nittio och två meter och hans händer, nävar var ungefär som båda mina händer va. Han var mycket otrevlig han, man visste inte var man hade honom. Vissa personers aggressivitet, det finns ett visst schema va, man vet rörelsemönster och liksom man hör tonläge och allting, man kan avläsa vad som händer. Den här personen var lite mer oberäknelig då och kunde dom här boxartrixen och oftast så hotade han, men när man inte vet riktigt vad som ska hända så blir det mer rädsla i det. Om man vet en sån, om man tänker på han, honom rår man inte på, vi måste va många då, så var det ju många som var rädda, för att man visste inte rik-tigt, man hade ingenting att sätta emot. Han kunde ta stryptag å så vidare…

Även i intervjun med Erika framgår det hur stor och stark brukaren var och det han hade gjort tidigare väckte ett visst mått av obehag. Erika beskriver sina känslor på följande sätt;

… Och sen när man är, sen är det skillnad om du är rädd för nån om det är nån som du känner är starkare än du själv…

Jag frågar om Erika är rädd för någon brukare på arbetsplatsen och hon svarar så här;

… Ja, det finns en som jag kanske, jag är inte rädd riktigt, det är inte att jag är rädd inte, men det är obehag-ligt. Man är ensam inne på toaletten så här och man vet inte om han ska smälla till en eller, sen är jag kort å så, att jag menar han är längre, så slår han, så är det att han ska slå i ansiktet. Slår han mig på armen å sånt där, det, det överlever man alltid, det gör inte så ont. Men jag vill gärna inte ha en knytnäve i ansiktet. Jag får kalla kårar när jag tänker på han. Han var två meter lång, gammal boxare som hade slagit ihjäl nån på riktigt när han var yngre. Han var så här lömsk och så här jättestor och man visste aldrig när han skulle smälla till. Han var väldigt oberäknelig ja. Det är klart att vissa är ju mer obehagliga än andra så här…

Intervjuerna visar att i de fall vårdtagaren bedöms som aggressiv och farlig, ofta förknippat med brukarens styrka och storlek, vilket symboliserar ett övertag, intar vårdgivaren försvars-ställning. Ovanstående exempel visar hur olika värderingar kan ligga till grund när vårdgiva-ren definierar situationen som farlig.

36

Anna skildrar i följande citat en våldshändelse som ledde till att hon fick ont och som i sin tur resulterade i att hon blev rädd. Arbetet började upplevas osäkert och incidenten medförde att Anna valde att sluta på Ängsliljan;

… Det var situationer som skrämde en. Det var när man förstod att när man inte var försiktig, så kunde man åka på en rejäl smäll. Det hände några gånger och jag vet att jag har, när dom har fått in träffar, så har jag blivit förvånad över att man, dels blir så oerhört förbannad och så oerhört kränkt och så fruktansvärt ledsen. Fast man förstår att människan som gör denna handling är sjuk, så är det en rejäl kränkning. Det är så fruk-tansvärt och det är… (Suckar) hemskt. Men då hade jag jobbat ganska länge på Ängsliljan. Det var sista halvåret. Då började jag förstå att jag inte ska vara här längre, det här klarar jag inte längre. Man hamnar i ett läge, nu orkar jag inte. Då blev jag rädd för att jag fick ont…

Detta citat visar att Anna upplever sig tappa kontrollen, vilket skapar en känsla av osäkerhet och rädsla. Hon försöker förklara våldet, men det går inte. Det går inte längre att omdefiniera situationen, så att Anna kan omvärdera sina känslor. Annas självkänsla har skadats. Intervjun med Tanja vittnar också om att oförutsedda situationer framkallar obehag;

… men kände mig nog ja inte rädd direkt, men ja lite obehagligt, för jag var inte beredd på det liksom… Sammanfattningsvis kan sägas utifrån intervjumaterialet att det var obehagligare att arbeta på Ängsliljan än på Tallbacken och Solrosen. Rädslan var större eftersom våldet var kraftigare och mer oförutsägbart där. 4.3.4. Undvikande Som en direkt följd av rubriken rädsla och obehag växte benämningen undvikande fram efter-som jag ser ett samband mellan intervjupersonernas känsla av rädsla eller obehag och deras vilja att undvika brukare. Även vid undvikande har brukarens bakgrund, storlek och styrka stor betydelse. Om brukaren var stor och stark ansågs våldet kunna bli mer förödande och grovt. Det fanns även andra orsaker till varför brukare undveks. Ett exempel är när vårdaren inte kände brukaren tillräckligt väl och kunskapen ansågs vara otillräcklig. Den största orsa-ken till att informanterna ibland undvek brukarna var risken för oförutsägbart våld. När de inte kunde förutse vad som skulle ske, infann sig en känsla av rädsla och osäkerhet. Då fanns ingen kontroll och undvikande var bästa strategin. I detta exempel berättar Anna att pliktkänslan gentemot arbetskamrater fick stå tillbaka då hon valde att undvika brukaren. Rädslan för sin egen säkerhet fick gå före. Hon behövde ha ett avstånd till brukaren och känna kontroll för att kunna uträtta sitt arbete;

… kunde inte hantera dom mer, utan då sa jag ifrån och behövde inte göra det heller, utan jag höll mig lite i bakgrunden, så jag kände att jag hade avståndet, att jag inte skulle råka ut för nånting. För då blev jag rädd för min hälsa. Jag har undvikit dom ja, det har jag gjort, men alltså det har ju varit så att… jag har ju inte undvikit, låtit bli att ta ansvar för dom, utan jag har ju för dom andra i gruppen berättat, så här är det för mig och jag känner att jag klarar inte av det. Det som var, alltså det blev så svårt att jag började gråta när jag pra-tade om det. Så illa blev det till slut…

I intervjun med Sonja framgår att hon skulle vilja slippa undan en brukare, men av plikt mot sin arbetskamrat hjälper hon brukaren ändå. Sonja anser att hon har ett ansvar och ser på situationen utifrån sin kollegas sätt att se. På frågan om Sonja har undvikit en brukare någon gång, svarar hon;

… kan jag ju inte egentligen. För vi är ju bara två på morgonen som ska duscha och greja, ta upp allihopa va, så att det måste ju på nåt vis. Många gånger så känner jag nog ett ansvar, att jag liksom, ja jag vill inte utsätta min arbetskamrat för det på nåt vis, det är så det känns…

37

I stället för att undvika en brukare kunde det även handla om att undvika en konfliktsituation. I intervjuerna kom det fram att konflikter kunde kringgås genom att de vårdare som bäst han-terade vissa vårdtagare tog hand om dem. De ser till situationen här och nu och undviker kon-flikter genom att byta personal. Berit reflekterar kring temat undvikande så här;

… Nej, nej, vi har ju inte haft såna väldigt besvärliga här, nej, nej, nej, nej. Utan är det så att man liksom har gått in till nån precis som jag sa och det liksom inte har fungerat, då kan man ju be någon annan, men det är ju inte på grund av, att skulle jag klara av det så skull jag görat, men ibland kan man känna att de kan vara väldigt arga så där liksom att ”Gå härifrån jävla kärring” och då går man och så får nån annan komma in och då kan det vara helt omsvängt. Jag kan komma in igen eller jag kan be någon annan…

Erik däremot undviker brukaren när han inte orkar mer. Han berättar att ibland kan det ta några timmar innan han känner att det går att arbeta med brukaren igen. Han vill bland annat inte ge brukaren fel signaler, d.v.s. visa brukaren att han har negativa känslor kvar, vilket kan generera en ny konfliktsituation. Han går därför iväg, men ibland tvingar sig Erik att göra saker som han inte vill;

… Ja, det händer ju att, dels av att man är utmattad på dom, man är less. Och att, men det finns ju andra, annan personal som man har, det är ett samspel va, mellan oss i personalen, så att den som klarar en situation, man hjälps åt då. Sen kan man ju då mer eller mindre glatt, kanske man har ingen lust att sätta sig ner och prata med nån som har varit aggressiv å bråkat precis innan, utan då känner man att det är bättre, man ger fel signaler å då blir det inget bra samtal heller. Men annars att undvika i, kanske undviker nån, några timmar, kanske nån dag möjligtvis. Man är ju sån att man delar upp vissa göromål under dan, kanske mera formella när det är medicinutdelning å vad det kan vara. Man kanske tvingar sig till saker som andra skulle egentligen kunna göra då, men man vill inte fråga dom, ”Kan du göra det här, för jag har, jag känner mig dålig?”…

4.3.5. Stress och trötthet Stress och trötthet var något som flertalet informanter upplevde i sitt arbete med dementa bru-kare och det avgjorde den sista rubrikens tillkomst. Det visade sig i intervjumaterialet att tidi-gare presenterade underrubriker d.v.s. avsaknad av kontroll, förskjutning av känslor, rädsla och obehag samt slutligen undvikande leder till stress och trötthet. Stressen visade sig vara av något olika karaktär, beroende på vilket boende man arbetade på. Gemensamt för vårdgivarna på alla boenden var dock oron för att inte ha tillräckligt kvalificerad vårdpersonal, eftersom det ansågs ha stor betydelse för förebyggandet av våldssituationer. På Tallbackens boende orsakades stressen främst av att det inte fanns tillräckligt med personal eller resurser att an-ställa fler. Däremot fanns inte oro för våld på samma sätt som på Ängsiljan. Personalen på Solrosens boende var oroade för att personalstyrkan skulle minskas, men deras oro berodde mest på att personalen ofta byttes ut och att viktig kunskap därmed förlorades. Inte heller där sågs våldet som största orsaken till stress eller trötthet. En orsak till att vårdgivarna upplever sig stressade och trötta är att arbetet ofta innebär många konfliktsituationer som i sin tur kräver en större koncentrationsförmåga hos personalen. På Ängsliljan var det oförutsägbara våldet det som skapade mest stress hos vårdgivarna. Perso-nalen behövde hela tiden vara på sin vakt för att undgå konfliktsituationer. Anna beskriver detta på följande sätt;

… På jobbet när man satt så här och det var fritt bakom så var man alltid medveten om det var någon som gick bakom en. Var de befann sig. Man hade alltid stenkoll på, även om man såg ut att sitta lugnt och titta på tv och så där avslappnat. För dom upplevde så att det var väldigt lugnt på Ängsliljan. Så var man ändå med-veten och beredd på allt som hände…

Anna har även blivit negativt påverkad genom att hon fick ont i kroppen, hade svårt att slappna av och fick svårare att sova på nätterna. Hon säger att hur mycket hon än förberedde

38

sig hjälpte det inte och det gjorde att hon inte längre orkade arbeta kvar. Våldet blev för på-tagligt och slutligen sade Anna upp sig;

… Jag fick ont i kroppen. När jag hade jobbat tre år, det sista året fick jag svårt att sova. På nätterna hade jag svårt att slappna av. Det är ju jobbigt att gå i den miljön hela dagarna och det som gjorde att jag förstod, hur mycket jag hade gått i den, det var när jag kommit hit (det nya jobbet). Helt plötsligt upptäckte jag att jag kunde gå i korridorer hur som helst. Jag behövde inte titta på människor. Att jag kan gå in och prata avslapp-nat, sätta mig på en stol och bara vara och inte behövde liksom kanske vara beredd på att personen skulle hoppa på mig…

Att inte orka, säger Anna, beror på att man inser att våldet inte kommer att upphöra, hur duk-tig och förberedd du än är. Intervjun med Anna är ett bra exempel på hur känslan av vanmakt påverkar en individ och hennes upplevelse av arbetssituationen mycket negativt;

… När man förstod att man skulle åka på stryk som du inte hur duktig du än är, hur noggrann du än är och hur mycket du än förbereder dig alltså, så åker du i alla fall på en smäll nån gång. Det var det som började tära på en till slut. Så det tär på en, man orkar inte till slut alltså…

Erik berättar också att han har ont i kroppen som en följd av arbetet. Han berättar att han gärna undviker konflikter hemma och att han ofta känner sig trött. Han säger att han kan bli trött på det kraftiga våldet som sker konstant och att det riskerar att påverka hans medkänsla för brukaren. Erik ser ingen ände på våldet och får en känsla av desperation. Han berättar;

… jag kan väl bli trött på det här jobbet exempelvis när jag kom hem med en stukad tumme å, och tänker, ”Vad onödigt, nu ska jag behöva ha ont!” Det kan ju förändra synen på ens arbete, å på den här personen å så vidare, man vet att det här kommer att fortsätta och det är inte mycket att göra, utan det här kommer att vara kvar här, å så länge jag är kvar där så kommer det här våldet att finnas. Så det blir en form av desperation eller att man tänker, ”Varför jobbar jag här och… ” Det har kanske funnits nån eller ett par gånger under de här två åren som varit lite mera så att säga konkreta tankar, men oftast går ju en dag i taget…

Tanja berättar att stress och trötthet visar sig hemma. På fritiden orkar hon inte vara aktiv och undviker att prata med folk. Tanja blev sjukskriven ett år på grund av stress. Hon säger att det var en tung period och att hon nu är väldigt rädd för vad nedskärningarna inom vården kom-mer att innebära;

… så kan jag känna att jag som är ensamstående mamma som jobbar med dementa å så jobbar jag hundra procent, det är tufft. Alltså jag klarar av det här, men det är ju hemma som man inte orkar. Man blir ganska trött å orkar inte prata med folk direkt så där (skrattar). Fast jag var sjukskriven förra året, ett halvår, just för att jag gick väl mer eller mindre in i väggen…

John talar om att han varit stressad och att det har påverkat både honom själv och hans familj negativt. Han menar att stressen beror på att han har försummat privatlivet och att han har tagit arbetet med sig hem. Då har han bl.a. grubblat på saker som hänt på jobbet;

… Jag kan berätta för dig. Den senaste tiden, det är helt i oordning med arbetssituationen. Min familj och omgivningarna har upplevt mig lite stressad och sånt, det är så där dubbla roller. Och sen jag analyserade, ”Vad kan det vara?”, men det måste vara därför att jag har, försummade den där sidan, livet utanför jobbet. Och det var alltså mycket. Det var mycket turbulens å sånt, så det… Men nu, nu är det bättre faktiskt. Jag har skärpt mig och hittat balansen så jag mår bra. Man tar lite grann av händelserna på jobbet hem…

Stress hos personalen kan även framkalla oro hos vårdtagarna. Tanja berättar att den demens-sjuke kan känna på sig om personalen är stressad och det leder ofta till att aggressiva situatio-ner uppstår. Stress är en tyst signal, vilken får konsekvenser.

… att dom helt enkelt märker att, en annan kan ju vara stressad å dementa är väldigt snabba på att uppfatta situationer, så är det när personalen är stressad. Då är jag nästan hundra på att dom, många av dom boende går upp i varv också. För att dom märker av att du inte har tid, liksom…

39

Sammantaget visar detta att stress framkallar konflikter som i sin tur skapar oro. Stressen på-verkar vårdgivarnas möjligheter att hinna läsa av situationer och skaffa sig tillräcklig kunskap om vårdtagarna. De orkar inte ta till sig den information som behövs för att definiera situatio-nen och därmed minimera risken för våld. 4.3.7. Analys - Konsekvenser av våldet Resultatet visar att jagmedvetenheten hos vårdgivaren ändras i samspelet med brukaren ge-nom att det ständigt sker en växling mellan att bli uppskattad och tilltygad. Vårdaren tar bru-karens roll och ser världen med dennes ögon. Rolltagandet hjälper därmed till att förändra vårdgivarens inställning till våldet. Våldet uppfattas till att börja med som oacceptabelt, men efterhand tolkas det som vanliga handlingar, något förväntat. Vårdgivaren accepterar den bild som brukaren har av henne, vårdgivaren tar till sig Me. Till slut försvaras våldet av vårdgiva-ren, då denne ser det som sitt eget misstag om brukaren blir utagerande. Vårdgivaren frångår därmed sina tidigare värderingar och får sympati för förövaren. Detta framgår i intervjun med Sonja som menar att hon fått en större förståelse för brukarna genom åren. Jag vill påstå att vårdgivarna successivt förskjuter sina känslor och ser på sig själva mer eller mindre som till-låtna slagpåsar. Exemplet med Erik, visar att det finns en anpassning till våldet, att personalen har vant sig vid att bli slagna. Våldet tillhör deras arbete och då trycks deras egna känslor undan. Vårdgivarens personlighet, jaget, ändras således för att passa in i sammanhanget. Enligt undersökningsmaterialet, har vårdgivarens jag även påverkats av samhällets inställning till våldet. Samhället, eller Meads definition, den generaliserande andre hjälper till att legiti-mera våldet inom demensvården. Intervjun med Sonja visar på detta fenomen. Det var god-tagbart att bli slagen av en brukare, alla accepterade det, berättade hon. Våldet ses alltså som ett naturligt inslag i vården av dementa. Som beskrivits ovan, ser jag ett tydligt mönster i intervjumaterialet - våldet har normaliserats i omsorgen av dementa. Det kan förklaras med att vårdgivarna har gjort en ny definition av situationen, genom att acceptera våldet som förekommer. Vårdgivarna har anpassat sig till en situation där våld ingår. Demenssjukdomen anses förklara våldet och det är därmed legitimt för vårdtagaren att vara utagerande. Detta är tydligt i intervjun med John, som säger att bruka-rens handlingar försvaras och ses som naturliga, p.g.a. sjukdomen. När Mead talar om att vi utelämnar en del av förståelsen för symbolerna, och säger att personen inte är sig själv, ser jag en stark koppling till att intervjupersonerna använder sjukdomen som en förklaring till våldet. Jaget blir ett annat när vi anpassar oss efter situationen. Tolkningen styr vårt handlande och när vi förväntar oss en situation, blir det också lättare att förstå den. Min tolkning är att orden demens och utagerande fått en legitimitet och blivit symboler som skapar en förståelse i rela-tionen mellan vårdgivare och vårdtagare på de olika boendena. Därmed godtas även förekom-sten av våld inom demensvården. Jag ser vidare att när en företeelse namnges tenderar den att accepteras, eftersom den får samma betydelse för många som arbetar inom samma område, d.v.s. den generaliserande andre. I detta fall kan orden demens och utagerande ses som signi-fikanta symboler, något som har samma innebörd för många aktörer. Vi adopterar en allmän uppfattning om vad dessa begrepp står för och godkänner därmed deras negativa konsekven-ser. Som en följd av detta omtolkar vi även betydelsen av ordet våld och gör det begripligt i sitt sammanhang. Genom att omdefiniera våld till något tillåtet uppfattas arbetet inte lika svårt och det går lättare att samarbeta med vårdtagaren. Mitt resultat visar att när vårdgivaren förskjuter sina känslor kan det leda till att hans självakt-ning minskar, då vårdaren tar brukarens syn på sig själv. Som en konsekvens av detta avtrub-bas vårdgivarens egna känslor, då han bara tillgodoser vårdtagarens behov och inte sina egna. Denna process, menar jag, påverkar den empatiska förmågan negativt. Jag ser en koppling till

40

Holms teori om att en minskad självaktning hos vårdgivaren kan leda till känslor av vanmakt och sämre empatisk förmåga, vilket i sin tur kan leda till utbrändhet. Jag har inga direkta be-lägg för att detta är orsaken till att några av mina informanter drabbats av utmattningskänslor och utbrändhet, men intervjuerna har visat att vårdgivarna är mycket trötta och att två av in-formanterna har varit sjukskrivna. Arbetet kräver mycket och det är tröttande att hela tiden se till andras behov. Följden blir att man inte klarar av att ge något i den privata världen. Inter-vjuerna med Anna och Erik visar dessutom att det kraftiga våldet har påverkat deras med-känsla för brukaren. De kan inte och vill inte se sig själva genom brukarens ögon, Cooleys looking-glass self. Brukarens handling och definition av situationen kan inte förstås och där-med kan inte empati skapas i interaktionen med brukaren. Jag vill även påstå att när vårdaren hela tiden utsätts för påfrestande situationer, där ingen lösning går att nå, tenderar han att för-lora sin jagmedvetenhet, eftersom det inte går att tolka hur vårdtagaren ser vårdarens Me. Bru-karens uppfattning av vårdarens Me blir otydlig och det gör att jaget blir ofullständigt. Detta hör samman med förmågan att känna empati för vårdtagaren. Känner vårdgivaren ingen trygghet själv är det svårt att ha medkänsla för någon annan individ, vilket även Holm poäng-terar. Ett bra exempel på att jaget blir ofullständigt och hotat är i intervjun med Anna. Hon kan inte längre förlika sig med det våld som sker och väljer att sluta sin anställning. Brukaren har kränkt Annas jag på ett sätt som hon inte kan förklara. Hon kan inte omdefiniera situationen så att den blir begriplig för sig själv. Anna väljer att inte längre acceptera vad den generali-serande andre, omgivningen tycker. Med detta som bakgrund menar jag att rädsla kan på-verka vårdgivarens jag. Anna väljer att inte längre kompromissa för att få interaktionen att fungera. Upplevelsen av rädsla och obehag hos informanterna berodde till stor del på att våldet var oförutsägbart, när situationen inte gick att definiera. Eftersom det påverkar och styr vårdgiva-rens handling blev det svårt när tolkningen uteblev. Det har sin grund i att de signifikanta symbolerna lyser med sin frånvaro vid oförutsägbara situationer. Då brukaren inget avslöjade, fungerade inte interaktionen. Symbolerna hade inte den betydelse som gjorde att vårdgivaren kunde läsa av situationen. Det var dessutom omöjligt för vårdgivarna att vara aktiva och tolka situationer i nuet, eftersom de inte fick någon information. Vårdgivarna beskrev detta som avsaknad av kontroll, en form av misslyckande. Viljan att undvika en vårdtagare berodde till stor del på att vårdgivaren kände rädsla eller obe-hag. Informanterna menade att om det inte fanns någon kontroll drog man sig undan för att återfå den, bakom scenen. När symbolerna kunde tolkas igen återgick vårdgivaren till sitt nor-mala arbete på scenen. Då kändes det tryggt igen. Tanja har beskrivit detta, hon väljer en passiv roll och avvaktar till dess hon återfått kontrollen. När situationerna var oförutsägbara räckte det inte med att gå bakom scenen för att söka efter svar, brukaren var fortfarande obe-räknelig. Det fanns ingen skillnad mellan på och bakom scenen. Resultatet visar att det i dessa situationer inte fanns några lösningar på hur samspelet skulle se ut. Vårdgivaren kunde inte längre hitta någon förklaring eller någon ny definition av situationen och kunde därför inte heller förbereda sig i sin roll gentemot brukaren. Hjälpinsatserna skedde på brukarens villkor och vårdaren blev därmed osäker i sitt agerande och valde i vissa fall att undvika brukaren. Erik på Ängsliljan berättar att han ibland väljer att undvika vissa brukare för att inte riskera att den empatiska förmågan ska minska. Det kan förklaras med att han inte klarar av att stå på scenen, d.v.s. möta brukaren. Erik behöver komma undan, bakom scenen för att omdefiniera situationen innan brukaren kan få hjälp. Min åsikt är att undvikande är en del av arbetet med

41

dementa, det tillhör processen och möjliggör för brukaren att få hjälp. Vårdgivaren behöver en paus, för att kunna reflektera över vad som hänt och därmed kunna gå vidare i arbetet, vilket kan liknas med Holms diskussion om betydelse av distans. Intervjupersonerna berättade att det ibland uppstod situationer, där de helst ville slippa att gå in till vissa brukare då det upplevdes påfrestande. Vårdgivaren valde ändå att hjälpa vårdtaga-ren på grund av plikt mot sig själva och kolleger, den generaliserande andre. Vårdgivaren ville behålla bilden av sig själv, eller Meads I, som en god kollega och plikttrogen vårdare. Genom att ta kollegans roll insåg informanterna att de inte ville utsätta sina kolleger för våld. Det visade sig att i de fall symbolerna inte var signifikanta och interaktionen inte fungerade mellan en vårdare och en brukare kunde en annan vårdare ta över. Kollegan och brukaren hade i dessa fall ett bättre samspel och symbolerna blev signifikanta i den interaktionen. Då fanns det ingen prestige i att klara av brukaren. Viktigast var viljan att undvika konflikter. Det visar att vårdgivarna definierar situationen utifrån nuet och är aktiva i sitt agerande. När resultatet granskades visade det sig att känslan av rädsla och obehag hos informanterna påverkades av brukarens storlek, styrka och oberäkneliga beteende. Brukarens bakgrund, styrka och storlek talade om för vårdgivarna att de skulle vara på sin vakt. Symbolerna be-stämde hur vårdgivarna skulle definiera situationen, om den var farlig eller ofarlig. Vårdgiva-ren baserade sin tolkning av situationen på om symbolerna ansågs signifikanta. Erika definie-rade situationen som farlig i mötet med en brukare som var storvuxen, stark och oberäknelig. Dessa tecken symboliserade något farligt och blev därmed en varningssymbol på att vara vak-sam. Tecknen gav också vårdgivaren en känsla av rädsla och obehag, eftersom de visade att vårdtagaren kunde bli våldsam. Det är tydligt utifrån intervjuerna att vårdarna intar olika roller i olika sammanhang, enligt Goffmans dramaturgiska modell. Vårdaren spelar en roll på arbetet som kompetent och social. På scenen agerar vårdgivaren som han vill att andra ska se honom. Hemma, i detta fall bakom scenen, lämnar han sin arbetsroll och blir sitt andra jag, Meads definition. Intervjuerna vittnar om att vårdgivarna bl.a. drar sig undan i sin hemmiljö. De orkar inte träffa vänner på grund av stress och trötthet. John, Tanja, Anna och Erik talar om detta och förklarar tröttheten med att vårdgivaren hela tiden, i sitt arbete behöver omdefiniera situationer och symboler för att få interaktionen med varje brukare att fungera. Det krävs att vårdaren är i nuet och är aktiv i samspelet med brukaren. I detta ingår även att vårdgivaren sätter sig in i och ser världen uti-från brukarens perspektiv, d.v.s. genom rolltagande, vilket är påfrestande. Stress hos vårdpersonalen visade sig i oron över att det inte skulle finnas tillgång till rätt ut-bildad personal. Oro fanns också för att personalstyrkan skulle bli för liten och därmed orsaka större arbetsbelastning. Informanterna såg detta som ett hot och menade att brist på personal påverkar deras möjlighet att hinna läsa av och tolka de symboler som brukaren sänder ut. Den sociala interaktionen riskerar därmed att inte fungera och vårdgivaren kan inte vara aktiv och följa med i nuet som demensvården kräver. Om vårdgivaren var stressad kunde brukaren känna det på sig och blev då orolig. Detta var en form av tyst konversation, en omedveten interaktion där vårdgivaren berättar för vårdtagaren att han inte har tid. Det visar på att vi sänder ut signaler som berättar vad vi känner trots att vi inte har för avsikt att göra det. Här blir symbolerna tydliga för brukaren, han känner igen dem.

42

4.4. Motverkande av våld Det var viktigt att undersöka vilka åtgärder vårdgivarna vidtog för att motverka våld i arbetet med utagerande dementa. Därför ställdes frågor om detta till informanterna. De intervjuade talade bl.a. om att det var stor betydelse att arbetet planerades och förbereddes. Då blev arbe-tet lättare att utföra i motsats till frånvaro av planering. Det var av vikt att vårdgivaren kunde tolka och förstå de symboler som brukaren sände ut. Viktigt var också att inneha en viss bak-grundsinformation om brukaren och hans sjukdom, för att bättre förstå och handskas med våldet, när det inträffade. Att ha god självkännedom och veta sina egna begränsningar hade betydelse för hur lätt arbetet förflöt. Det hade i sin tur en koppling till den empatiska för-mågan och vårdgivarens bemötande av den äldre. För att få med dessa kriterier, skapades två underrubriker till motverkande av våld. De underrubriker som sammanfattar de egenskaper som vårdgivarna nämnt i intervjuerna är kunskap och erfarenhet. Dessa underrubriker har även delats in i olika teman. Syftet är att underlätta beskrivningen av den kunskap och erfa-renhet som vårdaren behöver i arbetet. Dessa teman har fått ett svartare typsnitt. 4.4.1. Kunskap Professionell och kunnig personal Genom intervjuerna har jag förstått att behovet av professionell personal med rätt kunskap är oerhört viktigt på gruppboenden för dementa. Kunskapen är grundläggande, dels för att kunna tolka brukarna rätt och dels för att förebygga och förhindra att konfliktsituationer uppkom-mer. Att det finns tillräckligt med personal ses även som en betydelsefull komponent för att kunskapen ska kunna utnyttjas maximalt. Då får vårdgivarna tid att tolka brukarna vilket min-skar risken för konflikter. Vårdgivarnas gemensamma kunskap skapar en trygg arbetsplats för både vårdare och brukare. Kännedom om demenssjukdomar har stor och avgörande betydelse för att vårdgivaren ska kunna finna en förståelse för vårdtagarna. Det är viktigt med en bra arbetsgrupp, där alla hjälper varandra, för att personalen ska bli stark i sig själv. Anna uppger att hon blir tryggare i sin roll samtidigt som arbetsmomenten upplevs lättare att klara, då arbetskamraterna hjälps åt;

… vi var ett fantastiskt gäng som börja där på Ängsliljan när vi startade upp. Mycket, all personal som kom, var, skulle jag tro, nummer ett därifrån dom kom. Mycket duktiga, hela gänget alltså. Och då när vi jobba så, vi fick ju använda våran kunskap i, med de boende. Vi gjorde ju ett himla bra jobb med de boende, så upp-levde jag det som väldigt skönt. För det var med mycket bra personal och man kände sig trygg med persona-len. Och det var intressant och jag märkte ju att jag lärde mig mycket…

Även på Solrosen poängterades att det var viktigt med ett bra team. Sonja berättar att det dels stärker vårdarens identitet och dels förstärker teamets känsla av trygghet;

… vi har ju en så bra arbetsgrupp nu, så att man känner sig trygg med arbetskamraterna… För att förebygga stressiga situationer krävs att det finns kunnig personal som har tid att läsa av och tolka situationerna. I intervjun med Tanja beskriver hon det så här;

… Ja, alltså det gäller att du har en personal som är kunnig och som kan läsa av. Att du har tillräckligt med personal framför allt. Att man kan ta den tid det behöver å inte, att man blir stressad…

Utbildning ger förståelse Utbildning i demenssjukdomar hjälpte vårdgivarna att hitta en förståelse för brukarnas beteen-den, vilket i sin tur gjorde att vården av de dementa föreföll bli lättare att utföra.

43

Sonja beskriver hur hon reagerade när hon fick rätt kunskap;

… Men förut så kunde jag, ja, där kunde man känna irritation, att ”Varför måste du göra så där jämt?” Och sen så var jag på nån föreläsning, så prata dom om det här, ja men det är klart!...

Med kunskap om demenssjukdomen kan vårdaren se situationen utifrån brukarens synvinkel och därmed förstå att han har en helt annan definition av situationen. Erika berättar om sin medkänsla för en brukare;

… den här karln vi har som sparkar och slåss. Han är jättefin människa annars så här, men jag förstår varför han gör det också. Han tror ju att vi håller på att ta ihjäl honom. Han fattar ju som inte. Han bajsar på sig, ”Vadå bajsa på mig!”. Han kanske är fyrtio år, tror han då själv. Så dom har ju olika sidor, som man lär känna…

Då vårdgivaren hade ett visst mått av tålamod i kombination med förståelse uteblev irritation och ilska. Sonja är medveten om att tålamod är en viktig egenskap i yrket och säger så här;

… Alltså när jag började med dementa och jobba med dementa, det var då jag märkte att jag hade tålamod. Jag visste inte att jag hade sånt tålamod innan. Men då märkte jag det. För jag blir alltså inte, jag blir inte arg och jag blir inte irriterad heller…

Är vårdgivaren medveten om att han har denna tillgång, stärker det vårdgivarens identitet och arbetet bedöms som lättare att utföra. Att se brukaren Vetskapen om att en person med demens kan ha en avvikande verklighetsuppfattning har stor betydelse och ger vårdgivaren en större förståelse för brukarens behov. Kunskapen gör det möjligt för vårdgivaren att se situationer med brukarens perspektiv. Vårdgivaren kan därmed göra en annan bedömning av situationen. Förståelsen och kunskapen ger vårdgivaren en större möjlighet att minska förekomsten av våldsamma utbrott. Brukaren har ibland en annan definition av situationen och använder ett invant beteende som kan härröra från tiden då han var arbetsför. I intervjun med Anna beskriver hon sin förståelse för brukaren på följande sätt;

… det handlar väldigt mycket om vad de här människorna är i, till exempel som Hjalmar som bodde där och han håller på och kör sin lastbil och har fullt upp. Och så kommer jag säger ”Nu Hjalmar så ska du gå och äta”. Och så går jag iväg med honom och då kunde han bli skitförbannad. Så det handlar om att förstå vad man gjorde när man gick in. Då kunde man ju inte bara be honom stiga ur lastbilen och så. Det är liksom att vara med i filmen och förstå vad det var, var de befann sig just då. Då kunde man liksom plocka ur dem däri-från och kanske få dom att sätta sig vid bordet…

Liksom Anna talar Tanja också om att möta brukaren där han är och det görs lättast om vård-givaren har en bra levnadsberättelse om brukaren;

… Hur det än är så dementa kräver väldigt mycket, det är inte som vanliga sjuka. Dom kräver ju otroligt här och nu liksom, för jag kan inte säga till dom, ”Vänta en kvart så kommer jag”, utan jag måste ju vara där dom är och möta dom i den världen dom är just då. Ja, men det kan ju vara att, ”Jag måste hem till mamma”, då får man sätta sig ner och fråga och börja prata. Alltså där är det viktigt att vi har en bra levnadsberättelse, så att jag kan sätta mig ner å ja, ”Men just det, din mamma jobbar som barnmorska” eller ”Var hon duktig på det?” Å att man får, å då blir det automatiskt att efter ett tag kommer dom på att mamma är faktiskt död och då har man avlett att hon eller han måste hem till mamma, fast på ett bra sätt då…

Intervjumaterialet visar att vårdgivare med god kunskap om brukaren, kan se situationen här och nu samt lättare bedöma läget och kanske avstyra en konflikt. Erika talar också om

44

betydelsen av att förstå och gå in i den ”värld” där de dementa befinner sig, för att veta hur hon ska agera;

… för det första, de flesta vet ju inte att dom är här. Det är därför dom alltid stökar och jobbar. Håller på att bygga nånting. Byggfirma å… De förstår inte att de har blöja på sig. Dom blir arg om man säger, ”Att du måste ha blöja på dig”, å då säger dom, ”Varför ska jag ha en blöja på mig för?” Å då förstår man om de blir arga…

Att bekräfta brukaren kan hjälpa till att stävja våldsamma utbrott. Detta har Sonja observerat och hon berättar så här;

… jag har då märkt att det kan, har faktiskt hjälpt mig, att om det är nån som blir väldigt aggressiv och säger, ”Jag är arg!” ”Jag förstår att du blir arg”, säger jag. ”Och du måste också få va arg”. Och då är det som om det rinner av på nåt vis va. För då bekräftar jag ju det, va. ”Att det är okej för dig att vara arg, vem skulle du annars vara arg på?” Man kan inte tro att det här är några snälla små dockor som sitter och bara gör som vi säger…

Lugnande medicin Intervjuerna vittnar om att lugnande medicin används på alla boenden i min studie för att stävja oroliga och aggressiva brukare. I vissa fall ges lugnande medicin i förebyggande syfte. Intervjupersonerna berättar att dessa läkemedel används i större utsträckning när det finns få i personalen som kan ta hand om brukarna. Syftet är att undvika att vårdtagare blir utagerande, vilket kan skada både personal och andra brukare. Tanja tar upp att konsekvensen av att det finns för få i personalen på boendet är att behovs-medicin används i större utsträckning. När personalstyrkan är reducerad genererar det en stress som i sin tur skapar en oro hos brukarna, som då tenderar att bli mer våldsamma och följden blir att lugnande medicin ges. Tanja berättar så här;

… Ähh, jag, alltså det går ju till en viss gräns, men till sist så måste man ju kanske ge och allra helst om det är dåligt med personal för då har du verkligen inte tid och då vet man. Om du märker att kanske två eller tre är på väg upp i varv och så vet man att om en halvtimme, fyrtio minuter så kommer jag va själv på min sida med åtta stycken, varav tre stycken är uppe i varv, vilket kommer att betyda att fem eller sex är uppe i varv snart. Då sätter man in behovsmedicin för att jag vet ju att jag inte kan fixa dom här tre själv. Utan då får dom som är värst och sen får man kanske sätta sig ner med en…

I intervjuerna framkom att flertalet var positiva till användandet av lugnande medicin, då det sågs som lindrande för brukaren. Det ansågs även ha en lugnande effekt på omgivningen. Sonja säger så här;

… jag tänker på en tant där som var väldigt ångestfylld och så där och som just oroade väldigt många andra. Hon fick lugnande sen. För att hon hade också ett helvete alltså…

Anna ser inga hinder i användandet av lugnande medicin för att förhindra aggressioner. Sin egen och arbetskamraternas hälsa är viktigare än att brukaren slipper medicinering anser hon;

… Jag tyckte att man skulle droga ner honom, för jag tyckte inte att personalen skulle bli utsatt för det här. Vilket då innebär att man drogar ner honom mera, men då behöver man inte åka på dom här smällarna. För alla i personalgruppen fick skavanker alltså! Det var ju folk som blev sjukskrivna. Och ändå, så i ledningen, så satte man inte in mediciner. Då tyckte man synd om honom för att han då blev så hemskt borta. För mig så, jag kände att jag kunde inte tycka synd om honom på det sättet, utan för mig var min hälsa viktigare…

Erika delade inte övriga intervjupersoners positiva uppfattning om lugnande medicin. Erika anser att den lugnande medicinen inte fungerar och skulle mer medicin ges, kan brukaren dro-gas ner för mycket, vilket hon inte anser vara värdigt. Så här beskriver hon det;

45

… Vi ger ju sån här behovsmedicin typ när de drar runt och håller på och blir aggressiva, men det hjälper ju ingenting. Då måste man göra en hästdos, å då sover dom hela, kanske till i morgon kväll. Det är ju en sån här avdelning, det är ju så, det är ju en sån här avdelning. Man ska inte behöva sövas ned…

Bemötande och förhållningssätt Ett annat sätt att förebygga och undvika konfliktsituationer är att vårdgivaren är noga med sitt förhållningssätt och bemötande i vården av dementa. Det är av stor betydelse hur personalen talar till brukaren både kroppsligt och språkligt. Att vara tydlig och agera lugnt är mycket viktigt. Genom att skapa en lugn och harmonisk atmosfär på boendena minimeras risken för att de dementa ska bli för utagerande, berättar intervjupersonerna. Att på detta sätt förebygga konflikter har visat sig lyckosamt inom demensvården. I följande exempel berättar Anna om hur viktigt hennes förhållningssätt är. Hennes agerande baseras på den information hon får i interaktionen med brukaren. Det som är avgörande för och bestämmer Annas handlande är vilka symboler som brukaren sänder ut. När de tolkats kan Anna bedöma situationen. När allt fungerar och hjälpen till brukaren förlöper utan någon påfrestande incident upplevs arbetet tillfredsställande;

… Det är så fascinerande hur man kan läsa av en människa, det hade jag ingen aning om! Och hur jag själv kan använda mig som redskap i de här stunderna, hur viktigt mitt förhållningssätt är. När jag går in till en person, så förbereder jag mig ju mentalt på, nu går jag in och vet inte vad jag möter. Och när jag går in så blir de alltså ett regelrätt arbete, då läser man personen och sen har man… När man lärt känna dom så vet man precis vad den människan är på för humör. Och så går man in och så tar man dom där dom är och så går all-ting smidigt och lätt och man dansar ut alltså…

Erik talar också om att bemötandet är betydelsefullt. Det är viktigt vilken information bruka-ren får i interaktionen. I mötet med brukaren bör vårdgivaren använda sig av lugna rörelser och mjuk röst, för att inte uppfattas som hotfull. Att skapa en lugn miljö har betydelse för att förekomsten av hot och våld inom vården av dementa ska minska. Erik berättar;

… Men sen har vi aggressioner då, att hur man bemöter någon både med… ja försöker tala tydligt å sakta å att inte upplevas som hotfull va. Ha en lugn miljö och sen bemötande man får. Även bemötande är nåt vik-tigt, å det ser man på såna som inte har, ja som kommer in som semestervikarier då, som kanske pratar högt och rör sig väldigt yvigt å ja är lite osäker å. Så det finns mycket sånt, att ju mer, längre man har jobbat här desto mindre behöver man prata med varandra för att förstå vad man ska göra. Man gör bara en sak och den andra sitter still för att lugna eller ha koll på läget va…

Även Sonja poängterar vikten av att skapa en lugn miljö för de boende. När det misslyckas, tenderar alla brukare på avdelningen att bli oroliga och kaos väntar. Sonja beskriver hur bety-delsefullt det är att personalen har kunskap om hur man kommunicerar med en dement bru-kare. Det är viktigt att personalen tänker igenom hur brukaren kan definiera situationen. Det går inte att använda långa och komplicerade meningar eller att stressa brukaren. Risken är då att denne blir aggressiv;

… Ja, det är ju att man är lyhörd då, och så ska man ju vara just när det gäller dementa, så ska man ju vara väldigt lugn, hela avdelningen ska vara lugn. För att det betyder ju väldigt mycket att har man en person, en boende som är väldigt ångestladdad och som till exempel och vi säger, springer omkring i korridoren, skriker och har sig. Då blir ju hela gruppen, och då har ju de kortare stubin också, så då blir det ju katastrof till slut va. För den här farbrorn då, som faktiskt, som har en tendens att bli aggressiv, han berömmer ju oss varje gång. Å han sa till mig här, då var jag ensam och hjälpte honom, ”Du är så bra för du är så lugn”, sa han. Så han uppskattar verkligen det här lugna. För då hinner han med. För att det är ju lättare att pressa en dement eftersom det du säger, hör ju inte dom på samma sätt som du säger det. Och så tar det ju mycket längre tid att få in det här i huvudet och säger du en hel mening med en massa ord så kanske det bara är nåt som går in. Så oftast är det nästan bättre att bara säga ett ord. För att kunna, ja kommunicera på nåt vis va…

46

Karina talar om samma sak, vikten av vilka symboler vårdgivaren använder i interaktionen med brukaren. Vårdtagaren ska inte heller behöva göra några val, för det skapar bara oro;

… Man måste använda deras namn mycket, man måste se dom i ögonen, komma framifrån. Man har ju lärt sig att, man får inte rabbla och prata för mycket, därför det kan man inte urskilja, utan man får använda korta meningar och korta fraser. Det kan kanske också vara en orsak till att när man upptäcker själv att man inte förstår, så blir man aggressiv kanske å, kan jag tänka mig. För man kan inte säga så här till en människa som har Alzheimer, ganska långt kommen att, ”Kan du vara snäll och gå och sätta dig på toaletten!” eller nån lång mening, utan man får säga, ”Varsågod och sitt!” helt enkelt va…

Ett annat viktigt förhållningssätt för att minimera hot och våld är att undvika täta byten av personal, eftersom det gör brukarna oroliga. Inom demensvården får dessa byten en större negativ effekt, då det ofta är förödande för en brukare att inte känna igen sina vårdgivare. Karina beskriver detta problem i följande citat;

… det är ju viktigt att man inte byter ansikte för ofta, utan dom (den demente) kanske känner, när man har kommit så långt, så man inte kan urskilja oftast vilken det är, så då känner man igen rösten kanske, eller ett annat uttryck eller så. Det kan ju också bli svårare för vissa om det är för mycket ny personal som kommer, för då kan dom känna att dom är osäkra va…

Samtal och dokumentation Att ”prata av sig” tillsammans med kolleger och dela kunskaper och erfarenheter hjälper vård-givaren i arbetet. Besvärliga situationer reds ut och personalen hjälps åt för att finna lösningar. Informanterna berättar att de får handledning, vilket innebär att de samlas i grupper, oftast med en psykolog som ledare, och diskuterar olika händelser som upplevs besvärliga i arbetet. Vid dessa handledningstillfällen upplever informanterna att de får ny, nyttig och användbar kunskap, vilket underlättar samarbetet med vårdtagarna. Dokumentation är ytterligare en väg att försöka reda ut varför vissa brukare blir aggressiva. Genom dokumentation kan vårdgiva-ren se om våldet sker vid bestämda tillfällen eller på speciella platser. Dokumentationen kan hjälpa till att förebygga våld och är ett sätt att lättare förstå vårdtagaren. Sonja berättar om sina upplevelser av att få stöd och hjälp genom handledning. Hon menar att den nya kunskapen och de redskap som fås vid dessa tillfällen är till stor hjälp bl.a. för att kunna omdefiniera och klara av svåra situationer i arbetet;

… Vi diskuterar upplevelser, ja, det gör vi ju. Speciellt då på handledningen. Annars så gör vi ju det även med varandra, för att kunna bearbeta om det är nånting som har hänt å. Så tar vi upp då, då är det en av oss personal som varje gång får bestämma vad vi ska ta upp. Och det har varit väldigt bra faktiskt. Om man lik-som bara, ”Ja, just det, det är klart man gör på det viset”. Man bara öppnas å förstår hela baletten va. Så det är jätteskönt!...

Även Anna talar om att handledning och samtal med kolleger ger henne möjlighet att reflek-tera över händelser som inträffat och vad som eventuellt hade kunnat göras annorlunda;

… Det är ju att prata om det med andra i personalen. Det har man ju gjort. Och sen att man tagit upp saker i handledningen. Vad hände där? Om man hade kunnat gjort på annorlunda sätt…

Karina säger att det är bra att få ventilera saker som man funderat på. Hennes åsikt är att samtalen är till stor hjälp i arbetet;

… ibland en gång i månan, så har vi en psykolog som kommer som handledare, som vi får prata med. Det är jättebra. Det upplever jag som väldigt tryggt, å man får lasta av sig lite grann…

Att samtala med kolleger och diskutera olika svårigheter ses som nödvändigt inom vården av dementa. Mer information om brukarna fås och det blir lättare att kommunicera med den

47

demente om vårdgivaren har hela bilden framför sig, t.ex. vad som hänt tidigare under dagen eller natten. Samtalen bekräftar ofta vårdgivarens egen uppfattning om vad som är rätt eller fel, vilket stärker vårdarens självkänsla. Tanja beskriver det så här;

… det har flyttat in nån ny som man inte riktigt har vant sig vid, å då måste man ju ha nån och ventilera mot och då är det skönt och ha henne (handledaren), plus att vi ofta, vi har ju morgonmöte varje morgon också, då går man igenom varje boende. Å då kan man ju ställa exempel, om jag då kanske har varit på gröna sidan kvällen innan och tycker att, ja Agda är, har varit lite jobbig. Då kan man ju ventilera dan efter och fråga, ”Är hon så?, eller var det bara för att jag gjorde nåt tokigt?...

För att försöka hitta orsaken till en brukares aggressiva och oroliga beteende väljer vissa vård-givare att skriftligt dokumentera våldshändelser. Vårdgivarens dokumentation kan hjälpa till att förklara om brukaren försöker signalera något genom sitt agerande. Sonja menar att doku-mentation kan vara ett sätt att förklara och även förhindra att konfliktsituationer uppstår;

… Jag sa att egentligen skulle ju vi skriva upp det här, varje gång hon gör nånting, så ska vi skriva upp det. För att det kan ju faktiskt hända att hon har ont nånstans, eller varför gör hon det här. Det är ju från oss perso-nal det måste komma. Att det är vi som måste tala om, och det är ju därför jag tycker, att när det kändes mycket, så måste man skriva upp det varje gång. Rätt som det är, så händer det nåt stort å, ”Jaha, hur kan det här ha hänt?, ja han har varit aggressiv i ett halvår, fast det står ingenting om det nånstans”. Man måste lik-som skriva upp och dokumentera såna där saker…

Även John berättar att det finns en vinst i att skriva ner sådant som anses vara onormalt och som besvärar både den boende och omgivningen. Dokumentationen kan ge ledtrådar till var-för en person agerar på ett visst sätt;

… Jag fick hjälp, därför att när det är dokumenterat och händer det nånting. Sen är det någon annan som kanske upplever att det har hänt något konstigt och mystiskt. Sen är det väl dokumenterat och den här perso-nen hur (mummel) och utagerande på alla sätt, i alla fall i början. Så det blir inte så konstigt, man ser sam-manhanget…

Handledning och samtal med arbetskamrater har visat sig vara av stor betydelse för hur infor-manterna bearbetar sina upplevelser av olika händelser. Vårdpersonalen får dessutom genom dessa samtal kunskap som hjälper dem att tolka och förstå olika företeelser. 4.4.2. Erfarenhet Brukarens signaler och bakgrundsinformation En viktig ingrediens i arbetet med att förhindra våldssituationer är att tolka brukarens signaler, enligt informanterna. Förmågan att kunna läsa av vårdtagarens kroppsspråk och andra tecken har stor betydelse och stärker vårdgivarens känsla av kontroll vilket ger trygghet i arbetet. Denna förmåga erhölls efter en tids arbete och då blev det lättare för vårdgivaren att bedöma olika situationer. Intervjupersonerna talade om att brukarens ögon avslöjade om denne var på väg att bli arg. Om vårdtagaren var mörk i ögonen och dessutom hade knuten hand, höll vårdgivaren en extra låg profil. Ögonens färg var därmed en tydlig varningssignal. I följande citat poängterar Erika betydelsen av blickens karaktär hos vårdtagaren. Ögonen ger en ledtråd till hur hon ska agera;

… Då såg jag i hans ögon att dom var alldeles kolsvarta, då stack jag. Man ser i ögonen… Oavsett vilket demensboende informanterna arbetade på framkom att ögonen var en bra källa för information om vilket sinnestillstånd brukaren var i. Att mörk blick betraktades som var-ningstecken är tydligt även i intervjun med Anna, hon säger så här;

48

… när man jobbar med såna där människor, så tittar man. Läser dom först och så ser man hur de ser ut i an-siktet. Nu är det mörkt i ögona på henne, varning, varning! Man såg det genast i ögona, för då såg de speci-ella ut och sen, vissa andra såg man att handen var knuten. Man läste hela kroppsspråket när de kom gå-ende…

Att kunna tolka de tecken som vårdtagaren ger, visar sig ha stor inverkan på hur arbetet går att utföra. Vårdgivaren kan t.ex. välja att vara lite extra försiktig. Varningstecken fås även genom att lyssna på vårdtagaren. Tonfall och val av språk avslöjar vårdtagarens sinnestillstånd. Erik berättar följande;

… då får man liksom bara gå på yttre tecken. Ser han lugn ut och kan man ta ett steg till och man frågar, ”Hur är det?” Får man då en svordom, så vet man, jaha, det här var inte bra, ungefär så, man får vara väl-digt… Och när man läser den personens uttryckssätt och så vidare, röstläge å allting så kan man ju undvika att gå nära…

Genom att ha bakgrundsinformation om brukaren ökar möjligheten att få en lyckad konver-sation mellan vårdare och brukare. Även känslan av trygghet ökar. Anna berättar;

… jag hade kontroll, att kunna läsa dom och kunde se när det kom och så vidare. Kunde arbeta på ett tryggt sätt med dom. Kontroll och att arbeta tryggt det var jätteviktigt för mig. Man har lärt känna dom så pass. Man är ju väldigt försiktig i början och man är ju liksom inte ensam heller med dom och sen så blir man då tryg-gare och tryggare och man märker att man har kommunikationen. För man läser ju hela människan…

Även i intervjun med Erik framgick att det var viktigt med individkännedom och den erhölls efter en tids arbete. Individkännedom gav en känsla av kontroll och därmed minskad upple-velse av rädsla;

… Å det bästa sättet att förhindra aggressioner och sånt det är väl att den tid som går, att man lär känna en person och så, då blir man inte så rädd, man vet hur han fungerar och vad man ska tänka på och så…

Målet för vårdpersonalen var därför att hela tiden förbättra sina kunskaper om vårdtagarna för att kunna kontrollera arbetssituationen och undvika konflikter. Kontroll och övertag Erfarenhetsmässigt har informanterna upptäckt att visar de sig osäkra eller rädda inför vård-tagaren, får denne en form av övertag och det kan leda till att våldssituationer uppstår. Vård-givaren upplever då att kontrollen förloras vilket han vill undvika med alla medel. Intervjupersonerna berättar hur viktigt det är att inte låta rädslan tränga igenom. Därför väljer vårdgivaren, i vissa situationer, att gå in till brukaren och agera på ett bestämt sätt istället. Vårdaren visar då upp en bild av sig själv som egentligen inte är förenlig med den känsla han har. Erik och Tanja beskriver sina upplevelser kring just detta fenomen;

… att man är rädd när man kommer till någon person och visar, och intar en rädd position. Då får dom över-taget, vissa i alla fall…

… att jag har bestämt mig för att duscha henne och då gör man det. Alltså det går ju inte, för visar jag att jag är lite osäker, då kommer ju hon att få övertaget, så är det ju. Men det är ju som med barn. Du går in och markerar…

Det går inte att nonchalera vissa saker som brukaren gör, menar Berit. Ibland är det nödvän-digt att vårdgivaren går in och markerar;

49

… att de spottar, det tycker jag liksom är förolämpning och där tycker jag man kan gå in och markera. Det har jag märkt också, att markerar liksom, att du spottar inte på mig, så kan dom bli, ja, kanske kan de säga förlåt. Att man får inte nonchalera såna saker, tycker jag…

Förebyggande planering och förberedelser Att planera och förbereda sitt arbete upplevdes som mycket viktigt, då det har stor betydelse för hur samspelet med brukaren fungerar. Utan planering uppkommer ofta situationer med aggressiva inslag. Genom att förbereda sina insatser och planera hur interaktionen med bruka-ren ska gå till, skapas en känsla av kontroll hos vårdgivaren. Rosa berättar här om betydelsen av att arbetet måste planeras i förväg. Görs inte det, fungerar inte samspelet mellan vårdare och brukare, vilket är negativt för båda parter;

… Man måste ha balans på dom. För att se, för mig själv också. Man måste planera varje morgon till dom, inte bara ”Hejsan hoppsan” och så där. Man jobbar med människa, man måste planera allting, hur man gör, hur man ska jobba. Varje dag planera med dom också, annars det funkar inte. Både till mig och på dom. Man måste alltid teknik på dom också. Man måste tänka innan man hjälper dom upp. Men det är inte lätt!...

En form av förberedelse var att mentalt gå igenom vad som skulle ske. Innan de boende fick hjälp, samlades personalen på Ängsliljan och gick igenom varje hjälpinsats, där alla fick en uppgift. Anna beskriver det så här;

… Man förberedde sig genom att förbereda allting som skulle göras, det skulle gå fort och effektivt. Genom att mentalt ställa in sig på det naturligtvis. En högre beredskap hade man och sedan pratade man ihop sig i den personal då som var, vem som ska göra vad och i vilken ordning, så att vi alla hade klart för oss vilka arbetsuppgifter vi hade. Det skulle gå så fort och så snabbt som möjligt…

Erika berättar att planeringen var oerhört viktig på Ängsliljan. Ju längre tid man arbetat och blivit van vid både arbetsuppgifter och kolleger, desto lättare gick arbetet. Erika säger att till slut behöver inte personalen tala med varandra inför varje insats, alla vet ändå sin uppgift, enligt inarbetat mönster;

… Prata så lite som möjligt, förklara så lite som möjligt, utan få det bara fort gjort, fort tillbaka till sängen och gå ut därifrån. Och sen är det glömt. Ju mer van man är, ju fortare går det. Man behöver inte prata med varann, utan alla har sin uppgift. Då kan det gå på bara några minuter, det går väldigt smidigt…

Att vara förberedd kan även innebära att vårdgivaren lärt känna brukaren väl. Då blir det lättare att undvika våldssituationer och även parera, om slaget kommer. Berit säger följande;

… Vi har ju några som kan sparka, men nu när man lär känna dom, man står ju liksom inte på det sättet, man undviker, det har man ju liksom lärt sig…

När vårdgivaren har förberett sig blir arbetet lättare att utföra. Vara flera Ett ytterligare sätt att motverka våldssituationer är att flera personer går in till en aggressiv brukare. Då stödjer och hjälper personalen varandra, vilket gör att arbetet upplevs säkrare och obehagskänslorna minskar. Intervjumaterialet visar att denna lösning används frekvent på de boenden som är med i undersökningen. Sonja på Solrosens boende säger att våldet kan förebyggas och trygghetskänslan ökas genom att personalen hjälps åt två och två;

… Ja, fast där var vi ju alltid två ändå, så att man kunde liksom, för det hjälpte som inte vad man än gjorde. Så hjälpte det inte, hon bara gjorde det här ändå va. Och så, de är ju ganska starka också va, tar i med alla sina krafter. Men när man är två så känner man heller inte samma obehag, utan då hjälps man åt, å man

50

känner sig tryggare och man behöver inte bli irriterad heller på något vis, för man känner ju stöd av varandra…

Även på Ängsliljan valde vårdgivarna att utöka arbetslaget för att arbetet skulle kännas säk-rare när vårdtagaren var mycket utagerande. Anna och Erik berättar;

… man insåg till exempel att man måste jobba säkrare, att det blev fem stycken som gick in, för det var enda sättet dom fick in mig i det rummet. För att det skulle vara tryggt då…

… dom som kommer hit kan ju vara väldigt aggressiva i början. Vi har ju en farbror här som, när han kom hit så behövdes det åtta stycken för att göra nånting med honom. Så vi fick ta in folk, de första veckorna, åtta stycken för att hålla honom. Ja, slog sönder bord och stolar, å spring och slåss och sparkar å så vidare. Men det är ju så, av både av sjukdomsutvecklingen, men också, att vi känner honom och han känner oss. Nu räcker det med två stycken, kanske en stycken va…

När brukaren blivit känd och vårdgivaren hittat ett sätt att bemöta honom kan personalstyrkan minskas. Lirka För att få brukaren att medverka i hjälpprocessen och samtidigt undvika aggressioner, väljer personalen att lirka med brukaren, det vill säga försiktigt prova sig fram tillsammans med bru-karen och få denne att gå med på att få hjälp. Vårdgivaren försöker då att skapa en ny defini-tion av situationen, genom att ändra vårdtagarens inställning till att få hjälp. Sonja och Karina provar detta;

… henne får man ju lirka med och försöka prata om annat och liksom och allt sånt där va…

… Man försöker å lirka, å lirka, å lirka va… Att lirka med brukaren är inte lika självklart på Ängsliljans boende. Erika undviker att lirka eftersom det snarare kan framkalla än förhindra en våldssituation. Demenssjukdomen innebär att brukaren inte minns händelsen och då finner Erika ingen mening i att kompromissa med vårdtagaren;

… Då tar man han hellre med våld. Ja, jag tycker att våran säkerhet går före. Han glömmer ändå bort det där. Det tar fem minuter, sen har han glömt det där…

4.4.3. Analys - Motverkande av våld Ju kunnigare och ju mer professionell personalen var på boendet desto tryggare upplevdes arbetssituationen. När vårdgivaren kände sig trygg fanns även en känsla av kontroll. Då stärk-tes vårdarens identitet och hans jag förblev ohotat. Därmed dominerar I, den egna uppfatt-ningen om sig själv. Jag vill påstå att genom att se sig som en del av det framgångsrika teamet bildas också ett ”kollektivt jag”, en helhet, eller enligt Meads definition, den generaliserande andre. När alla vårdgivare befinner sig i samma situation och tar varandras roller blir vårda-ren stark. Individen får en identitet i förhållande till den grupp han ingår i. På Ängsliljans bo-ende är detta samband tydligt. Där finns en stark, sammansvetsad och engagerad personal-grupp som arbetar åt samma håll. Att vara flera vårdgivare i en hjälpsituation, där brukaren är aggressiv, ger en trygghetskänsla. Arbetsmiljön blir säkrare och situationen omdefinieras så att den upplevs tryggare. Vårdtagaren känns inte lika skrämmande och vårdgivaren upplever sig ha kontroll och därmed makt över situationen. Känslan av trygghet och kontroll infann sig lättare hos vårdgivare med stort tålamod och gott självförtroende. Vårdaren var då stark och trygg i sig själv och lät sig inte påverkas av vårdtagarens aggressivitet vilket kan kopplas till Meads teori om I och Me. I, den egna uppfattningen om sig själv, påverkade jaget, inte bruka-rens uppfattning, Me.

51

Kunskap om demenssjukdomen gjorde det lättare att förstå och empatisera med vårdtagaren. Vårdgivarens tolkning och definition av situationen blev därmed annorlunda. Istället för att se brukaren som illvillig i sitt beteende gjordes den aggressiva handlingen förståelig. Sjukdomen förklarade vårdtagarens handlande och gjorde det lättare för vårdgivaren att bemöta och för-hindra våldet. Vårdgivaren kunde genom rolltagande se sig själv och situationen med bruka-rens synsätt, the looking-glass self, enligt Cooleys teori, och därmed känna empati för denne. Kunskap om sjukdomen hjälpte vårdaren att förstå att vårdtagaren kunde ha en helt annan bild av verkligheten, d.v.s. en annan definition av situationen. Intervjuerna visar tydligt att vård-givarna vill förstå hur brukaren tolkar dem, alltså hur brukaren definierar situationen. De menar att först då kan de förstå brukarens handlande. För att förstå vad brukaren ser har vård-givaren genom erfarenhet och kunskap lärt sig tolka den dementes handlande och tillsammans med den bakgrundsinformation som finns, sätta in det i ett sammanhang. Vetskapen om och förståelsen av att vårdtagaren kan ha en annan bild av verkligheten än den man själv har gör att det blir lättare att känna empati. Dessutom blir vårdaren medveten om att situationer behöver tolkas om, utifrån den givna stunden, d.v.s. se till nuet. Detta visade sig tydligt i exemplet med Anna, där hon ser brukarens uppfattning av omgivningen, när brukaren tror sig köra lastbil. Vårdtagaren har ett invant beteende som kan liknas vid Goffmans rituella beteenden, som betyder att vi använder inlärda symboler, som vi vet att alla förstår, i vårt age-rande. Anna insåg, genom att betrakta brukaren och se sig själv och situationen med hans ögon, the looking-glass self, att han hade en annan definition av situationen. Exemplet visar att denna insikt gav förståelse och ökade den empatiska förmågan hos vårdgivaren. För att bäst förbereda sig inför mötet med en brukare skaffar vårdgivarna sig så mycket bak-grundsinformation om vårdtagaren som möjligt. Att läsa på om brukaren kan liknas vid Goffmans begrepp bakom scenen. I kulisserna, innan mötet, gör sig vårdgivaren bekant med brukarens livshistoria. Detta ger vårdgivaren en bra bild av hur den dementes rollkaraktär ser ut och det hjälper i sin tur vårdaren att anpassa sin roll efter situationen. Genom att göra detta undviks missförstånd och konflikter till stor del. Det är således viktigt att ha individkännedom för att förstå brukaren och för att också få en tryggare arbetsplats. På Ängsliljan var det extra betydelsefullt att vårdgivaren visste vad han hade för roll och uppgift. Visste inte vårdaren sin uppgift kunde allting gå fel och personer skadas. Begreppen på scenen och bakom scenen var även betydelsefulla för min förståelse när inter-vjumaterialet visade att vårdgivaren väljer att dra sig undan för att reflektera och fundera över vilket bemötande och vilket förhållningssätt som blir bäst i mötet med brukaren. Bakom scenen förbereder vårdgivaren sitt förhållningssätt och bestämmer en handlingsplan innan vårdtagaren får hjälp, på scenen. Exempel på ett bra förhållningssätt och ett bra bemötande har visat sig vara att använda lugna, trygga och öppna rörelser, vilket symboliserar säkerhet i mötet med den demente. På scenen, i boendemiljön, strävar vårdpersonalen efter att skapa en lugn och trygg atmosfär. Miljön och vårdgivarens agerande blir tydliga symboler vilka hjälper vårdaren att få en fungerande interaktion med vårdtagaren. När rollerna är bestämda och symbolerna lättolkade, underlättas samarbetet. Detta skapar inte bara en trygghet för vård-givaren utan även för vårdtagaren. Om brukaren definierar situationen som trygg och lugn så blir han lugn. Symbolerna är således viktiga i båda riktningarna. För att hantera vårdtagarnas beteende valde vårdpersonalen i stor utsträckning att använda lugnande medicin. Syftet med att ge lugnande läkemedel är att få kontroll över en förväntad situation. Medicinen ses som ett hjälpmedel för att förebygga våldssituationer och för att skapa ett lugnt arbetsklimat för både brukare och personal. Syftet är att ändra definition av

52

situationen för att få en fungerande interaktion med vårdtagaren. Kontrollkänslan och trygg-heten som följer när lugnande läkemedel använts gör att jaget hos vårdgivaren påverkas i mindre grad, enligt min uppfattning. Vårdarens identitet, I, riskerar inte att förminskas om vårdaren har möjlighet att använda lugnande medicin för att stävja våldet. Det fanns dock skilda uppfattningar bland intervjupersonerna, angående användandet av lugnande medicin. Erika anser att lugnande läkemedel inte bör användas i så stor utsträckning, utan istället ska flera personer anställas i personalstyrkan. Erikas inställning skulle kunna ses utifrån Cooleys begrepp the looking-glass self. Hon ser sig själv och situationen ur brukarens synvinkel och känner sympati med denne. Anna däremot tycker att lugnande medicin ska användas i större utsträckning, av säkerhetsskäl. Anna tolkar situationen som farlig och vill inte ta några risker. Min förklaring är att Anna väljer att försvara sitt jag. Det ses som viktigare än att den våld-samme brukaren skonas från droger. Anna har i motsats till Erika blivit allvarligt skadad och då infann sig en rädsla som gör att Annas identitet är i gungning. Anna vill genom medicine-ringen förändra situationen så den blir förväntad. Hon får kontroll när brukaren får ett väntat beteende. Goffmans dramaturgiska teori, gällande begreppen på scenen och bakom scenen, kan även appliceras på det intervjumaterial som handlar om vårdgivarnas samtal med kolleger och handledning med psykolog. Mitt resultat visar att när vårdgivaren behöver förändra eller för-nya sin roll kan han göra det genom att samtala med kolleger och delta i handledning. Dessa samtal kan ses som att vårdaren befinner sig bakom scenen. Kollegernas eller handledarens kunskaper kan hjälpa vårdgivaren att förstå och tolka de symboler som brukarna sänder ut, innan mötet inträffar på scenen. Att ventilera och diskutera sina upplevelser ger vårdgivaren möjlighet att empatisera med brukaren, vilket kan kopplas samman med Holms teori som innebär att vi behöver distans för att utveckla vår empati. Bakom scenen, får vårdgivaren chans att reflektera över sina handlingar och sitt kommande agerande, vilket är detsamma som att ha distans till vårdtagaren. Vårdgivaren blir således säkrare i sitt agerande, då han även får sina kollegers och sin handledares syn på problemet. Samtal och handledningen är ett sätt att vara aktiv och se till nuet och vara med i vårdprocessen. Dokumentation var ytterligare ett sätt att förstå de symboler som brukaren sände ut. Vårdgivarna skrev ner händelser, som på något vis upplevdes avvikande, och det hjälpte dem att definiera och lokalisera det avvikande bete-endet. Tillsammans, genom samtal och dokumentation, hjälps man åt att omdefiniera betydel-sen av de symboler som brukaren sänder ut, så att de blir signifikanta. Genom handledning och samtal med kolleger blir vårdgivarens identitet inte enbart påverkad av vårdtagarens syn, Me. Jag vill säga att vårdgivarens jag även utvecklas, då många skilda synsätt och åsikter kommer fram med hjälp av handledning och samtal, d.v.s. den generaliserande andre. Ökad förståelse och förstärkt självbild I uppnås. Brukarens bild av vårdgivaren, Me, blir därmed inte avgörande för skapandet av jaget. Att kunna tolka de symboler och signaler, t.ex. kroppsspråk och ordval, som brukarna sänder ut, är en av grundpelarna inom demensvården. Det är av stor vikt att vårdgivaren har förmåga att läsa av vårdtagaren och genom det få en fungerande interaktion, vilket minimerar risken för att våldssituationer ska uppstå. Om gesterna och symbolerna är otydliga måste de omtol-kas av vårdgivaren för att passa in i sammanhanget. Symbolerna görs begripliga så att både brukare och vårdare förstår dem på samma sätt. Vårdgivaren får därmed vara beredd att ofta göra en ny definition av situationen för att få interaktionen med brukaren att fungera. Med andra ord är interaktionen med brukaren i ständig förändring, vårdaren måste vara aktiv i nuet. I vissa fall behövs ingen omtolkning då symbolerna är tydliga och kan förstås av vårdgivaren. Detta framkom när intervjupersonerna talade om varningssymboler. Genom att titta på bruka-rens ögon, visste de om han var på väg att bli aggressiv. Ögonen avslöjade brukarens sinnes-

53

stämning. Svarta ögon betraktades som en varningssymbol och situationen definierades som farlig. Om vårdgivaren kände rädsla, undvek han, så långt det gick, att förmedla denna känsla till brukaren. Att visa rädsla var en negativ symbol. Om vårdtagaren uppfattade rädslan fick han ett övertag i situationen, vilket kunde medföra att vårdaren förlorade kontrollen och en even-tuell våldssituation kunde uppstå. För att undvika detta scenario försöker vårdgivaren undan-trycka sin rädsla och uppvisar istället en bestämd och säker roll med hjälp av sin sociala ställ-ning, sin attityd och sina kläder. Detta påminner om Goffmans teori om att vi använder olika roller och kostymer i interaktion med andra. Vi framställer oss på det sätt vi vill att andra ska se oss. Då vårdgivaren väljer att inte förmedla vad han egentligen känner visar han således upp ett falskt jag, vilket också kan kopplas samman med Goffman och hans begrepp perfor-mance teams, d.v.s. att vi spelar upp en scen som inte är sann. Det är med andra ord av stor betydelse vilka symboler som vårdgivaren sänder ut och hur han agerar inför vårdtagaren. För att få den sociala interaktionen att fungera måste vårdgivaren ibland lirka med brukaren. Vårdaren väljer att undvika konflikter genom att försiktigt etablera en relation med vårdtaga-ren. Vårdgivaren försöker ändra vårdtagarens inställning genom att få denne att definiera situationen annorlunda så att han så småningom själv vill ta emot hjälp. På Ängsliljan använ-des inte denna strategi, eftersom lirkande istället ansågs kunna ge upphov till våldssituationer.

54

5. Diskussion och slutsats 5.1. Koppling mellan resultat, tidigare forskning och teoretisk ansats Eftersom jag har personliga erfarenheter av att arbeta inom omsorgen av dementa, var mitt intresse stort för att undersöka hur andra vårdgivare upplever att utsättas för hot och våld i demensvården. Det finns ofta en föreställning om att äldre människor är snälla och inte slåss. Vi vill därför gärna tro att våld inte förekommer inom vården. Av erfarenhet vet jag att det inte alltid förhåller sig så och vill genom denna studie visa hur komplicerat och krävande arbetet inom demensvården kan vara. Avsikten var att uppmärksamma vilka svårigheter och konsekvenser som uppstår när en vårdgivare försöker få en fungerande relation till en vård-tagare med demenssjukdom. Ofta uppkommer konflikter i demensvården vilka har sin grund i att vårdare och brukare missförstår varandra. Med det som utgångspunkt undersöktes vilka möjligheter vårdgivaren har och vilka åtgärder som vidtas för att utveckla och upprätthålla samarbetet med brukaren. Syftet med studien var att undersöka hur vårdgivarna upplever sitt arbete med dementa bru-kare som är utagerande. Fokus har lagts på samspelet mellan vårdgivaren och vårdtagaren. Följande frågeställningar har därmed legat till grund för undersökningen: Hur upprätthåller vårdpersonalen sin empati i möten med dementa vårdtagare som är utagerande? Hur tolkar personalen brukaren? Hur får de samspelet att fungera? Hur undviks konflikter? Och slutligen vad gör personalen för att upprätthålla ömsesidigheten i relationen med brukaren, när denne inte klarar det? Avsikten var att få svar på dessa frågor genom mina intervjuer och därmed uppnå syftet med min studie. Ett sätt för vårdgivaren att få samspelet att fungera med den demente brukaren och samtidigt bevara sin empati är att minimera betydelsen av våldet. Att acceptera våldet som ett naturligt inslag i demensvården visar sig tydligt hos undersökningspersonerna. Vårdgivarna har norma-liserat våldet och valt att förskjuta sina känslor. Resultatet visar att när en vårdare skapat en relation till en brukare accepterar han så småningom att vårdtagaren är hotfull och våldsam. Vårdgivaren känner sympati med brukaren genom rolltagande. Blir vårdaren skadad vid en incident tar han gärna på sig skulden. Mitt resultat stödjer därmed tidigare forskning som visar att vårdgivaren frångår sina tidigare värderingar och blir van vid våldet. Både Arnetz (2001) och Westlander (2000) talar om att våldet bagatelliseras och vårdgivaren ser det som sitt eget fel om våld inträffar. Därför anmäls inte alla incidenter som inträffar, vilket även mina intervjusvar vittnar om. Vårdgivarna bryr sig inte om att rapportera våldshändelser, såvida de inte råkat ut för något allvarligt och behöver vård. Sammantaget kan sägas att de hot- och våldshändelser som förekommer i vården är fler än de som syns i statistiken, vilket jag anser är en konsekvens av att våldet negligeras och accepteras i omsorgen av dementa. Även Carlander m.fl. (2001) diskuterar normaliseringen av våldet och säger att när vårdgiva-ren blir osäker vid svåra möten, tar denne på sig ansvaret för det inträffade. Carlander menar att det beror på att vi gärna vill kunna hantera alla möten, även de svåra, och då finns det en tendens till att vi frångår våra tidigare värderingar och ändrar vår identitet för att passa in i sammanhanget, vilket även jag har sett i mitt forskningsmaterial. Meads teori om jaget över-ensstämmer bra i detta fall. Människors identitet påverkas hela tiden och omskapas av perso-ner i omgivningen, vilket kan liknas med den generaliserande andre. Samhällets acceptans av att våld förekommer inom vården av dementa, påverkar vårdgivarens inställning till våldet. I samspelet med brukaren, där hot och våld ingick påverkades vårdarens självuppfattning i hög grad. Denna uppfattning ändrades dessutom över tid. Ett exempel på att identiteten förändras, är att vårdgivaren i början av sin anställning oftast inte accepterar våldet, men efter en tid änd-rar sin uppfattning och accepterar att brukaren är utagerande. Detta fenomen påminner om

55

Norrmalmstorgssyndromet, internationellt känt som Stockholmssyndromet. Begreppet mynta-des efter ett kidnappningsdrama som ägde rum på ett bankkontor vid Norrmalmstorg i Stockholm år 1973. Offren fick då en speciell relation till kidnapparen och försvarade honom, då de uppfattade att polisens insatser var ett större hot. De kidnappade personerna hamnade i ett psykologiskt tillstånd där de på grund av rädsla försvarade förövarens handlingar. Offret försöker att inte råka värre ut och skapar därför en relation till kidnapparen (Nationalencyk-lopedin Supplement III, 2000). Ytterligare ett sätt för vårdgivaren att kunna tolka brukaren, få samspelet att fungera och be-vara den empatiska förmågan är att leta efter motiv till vårdtagarens handling. Demenssjuk-domen anses ofta vara orsaken till aggressiviteten och därför förväntar sig inte vårdgivaren att vårdtagaren ska handla rationellt eller väntat, d.v.s. situationen definieras som ”verklig”. Den sociala interaktionen anpassas efter brukarens beteende och vårdgivaren tolkar om de symbo-ler som brukaren sänder ut, så att de blir signifikanta och begripliga i samspelet med bruka-ren. Vårdgivaren har överseende med brukarens agerande, t.ex. genom att säga att handlingen är omedveten och att brukaren inte är sig själv, för att kunna få ett samspel. Våldet norma-liseras, görs begripligt, betraktas som en naturlig del av arbetet och blir därmed legitimt. Jag anser, att i de fall vårdgivarna förväntar sig och accepterar våld som en del av arbetet, upplevs våldet inte lika påtagligt. Vårdgivarna har definierat situationen som acceptabel. En slutsats jag drar är att detta agerande är ett sätt för vårdgivaren att skydda sig själv, sitt jag, samtidigt som det underlättar samarbetet med brukaren. Teorin om den symboliska interaktionismen har visat sig vara betydelsefull i analysen. Bland annat har Goffmans rollteori tillsammans med Meads jaget hjälpt mig att förklara hur vård-givarna anpassar sina roller eller sina jag efter hur de definierar situationen och tolkar bruka-ren. I resultatet framkommer att vårdgivarna byter roller och har olika jag beroende på vem de träffar. Vårdgivaren förändrar ständigt sitt bemötande och förhållningssätt för att få samspelet med vårdtagaren att fungera. Det liknar Holms resonemang i Uppsala Nya Tidning 2006 om att människor är eftertänksamma och reflekterar över sina handlingar. Resultatet pekar på att vårdgivaren ofta tar på sig en roll för att undvika konflikter och för att upprätthålla ömsesidig-heten med brukaren. Enligt min mening ändrar vårdarna sitt förhållningssätt, för att kunna behålla kontrollen och skapa en trygghet i arbetet. Att byta roller och ändra sitt jag var dock påfrestande för vårdgivaren. Vårdaren måste hela tiden vara aktiv och se till nuet, d.v.s. läsa av brukarna här och nu, t.ex. när vårdgivaren var tvungen att se och förstå hur brukaren tol-kade en viss situation och läsa av dennes eventuella rituella beteenden. Att se brukaren här och nu var därmed ytterligare ett sätt att undvika konflikter och få en förståelse för agerandet. Vårdgivarens erfarenhet och utbildning var också avgörande för om konflikter kunde undvi-kas, visar mitt resultat. Att vårdaren inte accepterar våldet i början av sin anställning men änd-rar sig efterhand beror även på att han med tiden får en vana och blir mer förberedd på att hantera våldet vilket gör att arbetet upplevs tryggare med åren. Detta synliggör Sandström (2007) samt Andersson och Englund i sin uppsats (2010). De säger att yngre vårdare tenderar att hamna i fler konfliktsituationer än äldre kolleger. Sandström menar att det beror på vilken erfarenhet vårdgivaren har. Även mitt resultat visar att erfarenhet bl.a. gav vårdgivaren kun-skap om att inte visa sig rädd eller osäker inför vårdtagaren, eftersom det fick dåliga konse-kvenser. Vårdaren valde därför att spela ett ”falskt jag”, något som jag tycker påminner om Goffmans performance teams. Vi använder olika roller, kostymer och gester för att visa upp den bild av oss själva som vi vill att andra ska se. Min slutsats är att bilden vårdgivaren visar upp starkt påverkar hans möjlighet att få interaktionen med brukaren att fungera. Vårdgiva-rens erfarenhet var avgörande för hur våldet definierades vilket i sin tur styrde vårdarens för-

56

hållningssätt och bemötande. I mitt resultat framgår att vårdpersonalens uppfattning om vad som är våld är kopplad till deras tidigare erfarenheter av begreppet. Hade vårdgivaren fått en skada eller blivit sjukskriven till följd av en våldsincident betraktades brukarens handling som våld. Sågs våldet som förutsägbart blev det lättare att tolka brukaren och få samspelet att fun-gera. Försök gjordes därför att omvandla oförutsägbart våld till förväntat, genom kunskap. Förblev våldet oförutsägbart fanns ingen möjlighet för vårdgivaren att omdefiniera situationen och då gick det inte heller att upprätthålla en interaktion med brukaren. Vårdgivaren kunde då välja att undvika brukaren. Meads hypotes om den generaliserande andre har också varit användbar i studien. Hypotesen överensstämmer med min uppfattning att det inom demensvården finns ett ”kollektivt jag”, d.v.s. vårdgivarnas identitet som gruppmedlemmar i teamet. Känslan av kontroll och trygghet stärktes då man hjälptes åt i vårdarbetet och tillsammans löste problemen. Det blev lättare att tolka brukaren samtidigt som samarbetet med denne underlättades. Att se sig själv som en del i ett framgångsrikt team hjälpte vårdaren att växa i sin roll och hans jag stärktes. I inter-vjumaterialet finns flera exempel på detta. Vårdarna beskrev t.ex. att de upplevde en lycko-känsla när de ”klarat av” en svårhanterlig brukare eller löst en konflikt på ett tillfredsställande sätt tillsammans med sina kolleger. Då kände vårdgivarna att de hade kontroll, vilket i sin tur stärkte deras identitet som goda och lyckosamma vårdare. Vårdgivarna bildade ett ”kollektivt jag” genom att ha en gemensam uppfattning och ståndpunkt i arbetssituationen. Trygghets-känslan stärktes om vårdpersonalen upplevde att det fanns närhet till annan professionell och kunnig personal på boendet, vilket också hade betydelse för undvikandet av konflikter. Både Olsson och Vestman (2010) samt Andersson och Englund (2010) har gjort samma upptäckt. Sympathetic introspection, det begrepp som Cooley införde i symbolisk interaktionism, visade sig vara mycket tillämplig i mitt arbete. Även Holms resonemang kring empati-begreppet har varit givande och fungerat som en förståelsegrund för det insamlade materialet. Empati genomsyrar hela min studie. Holm (2001) tar upp olika risksituationer som kan på-verka bevarandet av empatin i vårdande yrken. En riskfaktor är när vårdgivaren inte kan se någon lösning och dessutom vet att våldet inte kommer att upphöra. Känslor av uppgivenhet, frustration och vanmakt är något som vårdgivaren då kan uppleva. Jag har kommit fram till samma slutsats. Ett tydligt exempel är sambandet mellan vårdgivarens upplevelse av minskad kontroll och förlust av empati för brukaren. Vårdgivaren känner vanmakt och upplever sig inte kunna påverka situationen. Att ha kontroll och känna trygghet var därmed oerhört viktigt i arbetet. Om detta uteblev var risken stor att vårdgivaren upplevde sig misslyckad och drog sig undan. Att ta tillbaka kontrollen var därför viktigt för att återfå ett fungerande samspel med brukaren och för att upprätthålla sin empati. En annan riskfaktor som kan hindra bevarandet och utvecklingen av empati är den stress och den trötthet som drabbar vårdpersonalen. Mitt resultat visar att vårdgivaren har svårigheter att slappna av på fritiden. Många vårdgivare är så uppfyllda av att hjälpa brukarna att de riskerar att bli utbrända. Detta är något som Holm (2001) också berör. Hon säger att det i en ansträng-ande och komplicerad arbetsmiljö finns risk för att empatin inte kan utvecklas om vårdgivaren ställer för höga krav på sig själv. Mitt arbete visar att vårdgivarens syn på sig själv d.v.s. jaget förändras, då han utsätts för hot och våld och att den empatiska förmågan påverkas negativt när vårdgivarna ständigt tillgodoser andras behov, utan att själva få bekräftelse. Detta liknar även Henriksen och Vetlesens (2001) diskussion, d.v.s. att vårdaren tar den roll som brukaren givit henne. Min slutsats är att när våldet kommer för nära och får konsekvenser för vårdgiva-ren blir det svårare att behålla sin empati. Även viljan att få ett fungerande samspel med bru-karen påverkas negativt. Ett medvetet och oförutsägbart våld från vårdtagaren gör också att

57

vårdgivaren tappar sin empatiska förmåga. Vårdaren kan inte förstå brukarens handling och kan inte se sig själv med brukarens ögon d.v.s. Cooleys the looking-glass self. Då vårdgivaren inte kan ta över vårdtagarens bild påverkas samspelet och empatin. Mitt resultat visar att vårdgivarna valde att ge lugnande medicin till vårdtagarna för att få en hanterbar och förväntad situation, vilket gav en känsla av kontroll. Det var ett sätt att hantera brukarnas beteende och få ett fungerande samspel där det blev lättare att läsa av situationen och känna empati. Vårdpersonalen försökte alltså omdefiniera situationen så att den blev för-väntad, med hjälp av läkemedel. Bl.a. resursbrist ansågs vara en orsak till att använda lug-nande medicin för att förhindra konflikter. Olsson och Vestman (2010) samt Arnetz (2001) talar om att resursbrist anses vara en stor risk för uppkommandet av konflikter då vårdperso-nalen inte har möjlighet att hinna ta sig an vårdtagarna. Berggren (2000) talar också om att ekonomi har betydelse för vårdgivarnas möjlighet att kunna bemöta den dementes behov och att förhindra konfliktsituationer. Den symboliska interaktionismen bygger på att vi utbyter signifikanta symboler med varandra och just denna kommunikation har varit en av hörnstenarna i min studie. Att tolka det vård-tagaren säger och gör för att få samspelet med brukaren att fungera är en av vårdgivarens främsta uppgifter inom demensvården. Tolkningen av symbolerna har stor betydelse för allt som sker i interaktionen med brukaren. T.ex. har betraktandet av brukarens ögon och kropps-språk visat sig vara en viktig pusselbit i vårdgivarens tolkning av situationen om den ska defi-nieras som farlig eller inte. Brukarens bakgrund, storlek och styrka gav också vårdgivaren information om vilken strategi som skulle väljas. Resultatet visar att vårdgivaren väljer att tolka om symbolerna så de blir begripliga i sammanhanget, i syfte att få ett bra samarbete med brukaren. Symbolisk interaktionism fokuserar på det som händer i nuet där individen är aktiv och inget är statiskt. Detta kan därför lätt kopplas till mitt resultat som visar att omsor-gen av dementa är allt annat än statisk. Arbetet innebär att vårdgivarna ständigt måste lära om och se varje situation här och nu. Vissa symboler som brukaren sänder ut kan inte tolkas som vi tidigare lärt oss. Brukaren har givit symbolen en annan betydelse och vårdgivaren måste då lära om. När vårdgivaren inte kunde tolka brukaren, t.ex. när våldet inträffade utan förvarning hjälpte symbolisk interaktionism till att förklara hur otydliga symboler kan leda till att vård-givaren blir rädd och tycker sig ha förlorat kontrollen. Detta gör att vårdgivaren har svårt att definiera situationen vilket får konsekvenser för vårdarens bemötande. Om vårdgivaren tol-kade situationen som obehaglig och förväntade sig att utsättas för hot och våld, var risken också stor att han hamnade i en konfliktsituation med brukaren. Paralleller kan här dras med Westlanders (2000) undersökning som visar att konflikter uppstår när kommunikationen ham-nar i otakt mellan vårdare och brukare. Mina informanter upplever det mycket besvärligt när de inte får ett fungerande samarbete med brukaren. När vårdgivaren och vårdtagaren inte för-står varandra skapas en frustration, mestadels från brukarens sida som tar sig uttryck i aggres-sivitet, vilket ytterligare försvårar samarbetet med brukaren. Handledning, stöd av arbetskamrater och dokumentation visade sig vara ytterligare en viktig del i förhindrandet av konflikter inom demensvården. Dessa insatser underlättade både tolk-ningen av situationen och samarbetet med brukaren. När vårdgivarna fick ny kunskap och nya redskap kunde de hantera svåra och oförutsedda situationer och göra dem till förväntade. Därmed fanns även möjlighet att utveckla och upprätthålla den empatiska förmågan. Doku-mentationen kunde hjälpa personalen att finna orsaker till våldet och därmed hitta sätt att be-möta den demente samt undvika konflikter. Dessa åtgärder är av stor vikt för personal som arbetar inom demensvården. Sköld (2005), Olsson och Vestman (2010) samt Sandström (2007) bekräftar min slutsats, att samtal och dokumentation är ett stort stöd och en stor hjälp

58

för att förebygga våld i vårdande yrken. Det ökar kompetensen samt ger en större förståelse för arbetets komplicerade natur. Ett annat sätt att motverka våldet och få en fungerande kommunikationsväg med brukaren var att inhämta kunskap i form av bakgrundsinformation om brukaren. Denna kunskap gjorde det lättare för vårdgivaren att lära känna och läsa av vårdtagaren, vilket i sin tur hjälpte vård-givarna att bättre hantera och förhindra konfliktsituationer. Sandström (2007) tar upp detta i sin handbok till vårdpersonal och även Lindbäck och Nilsson (2009) i sitt examensarbete. Gör sig personalen väl underrättad om brukarens livshistoria kan många våldsincidenter undvikas, menar de. Mitt resultat visar att ömsesidigheten i relationen med brukaren lättare upprätt-hålls, om vårdgivaren lär känna vårdtagaren väl, vilket gör att bemötande och förhållningssätt blir bättre. Att använda Meads begrepp rolltagande blev naturligt i diskussionen om vikten av bakgrundsinformation i vårdgivarens arbete. Med bakgrundsinformation kunde vårdgivaren lättare spela en roll som passade in i vårdtagarens föreställningsvärld. Det var också av stor vikt att vårdgivaren var lugn och talade tydligt för att få en tillfredsställande interaktion med den demente, vilket även Andersson och Englund (2010) samt Lindbäck och Nilsson (2009) visade i sina undersökningar. Vårdgivarens förhållningssätt och bemötande hade avgörande betydelse för hur framgångsrik kommunikationen blev med brukaren, vilket också är mina slutsatser. Ett annat förhållningssätt som användes för att undvika konflikter och att få ett bra samspel med brukaren är att vårdgivarna försöker lirka med vårdtagarna för att avleda och få dem att medverka i hjälpprocessen. Detta talar även Westlander (2000) om. På Ängsliljans boende var det däremot ingen idé att lirka, då lirkandet istället ansågs kunna skapa en konfliktsituation. Goffmans begrepp på och bakom scenen har varit till hjälp för att se och beskriva hur vård-givaren kan förbereda sig innan han möter brukaren. Begreppet bakom scenen kan liknas med hur vårdgivaren innan mötet med vårdtagaren får nya redskap och ny kunskap genom samtal, utbildning och bakgrundsinformation. Dessa åtgärder underlättar samspelet med brukaren, d.v.s. på scenen. Begreppen var även till hjälp i analyseringen av strategin att dra sig undan, vilket var ett sätt för vårdgivaren att bearbeta och försöka förstå svåra situationer som t.ex. våld i arbetet. Att dra sig undan till bakom scenen, hjälpte vårdgivaren att få distans till bruka-ren och därmed få en fungerande relation till denne. Det var även ett sätt att avstyra konflik-ter. Distans till brukaren talar även Holm (2001) om som ett led, för vårdpersonal, i att kunna utveckla och bevara sin empati. Även mina resultat visar att distans gör vårdgivaren med-veten om sina egna begränsningar, känslor och behov. Denna självkännedom, d.v.s. att man är medveten om sitt jag hjälper vårdaren att hantera de känslor och behov han själv upplever så att de inte styr konflikten med brukaren. Mina informanter insåg att rätt kunskap och erfaren-het hjälpte dem att behålla och utveckla den empatiska förmågan. 5.2. Brister i teorin Symbolisk interaktionism är, som tidigare nämnts, en beskrivande teori och inte en förkla-rande, vilket gör att teorin inte tar hänsyn till faktorer som kultur, social bakgrund, biologi, personliga egenskaper och tankar om det förflutna och framtiden. Dessa faktorer ses inte som betydelsefulla i skapandet av jaget hos en individ. Tyngdpunkten ligger på interaktionen mellan individer och inte på samhälls- eller omgivningsfaktorer. Detta skulle kunna ses som en brist i teorin. Den sociala interaktionens betydelse framkommer i Meads resonemang om att jaget utvecklas enbart i interaktion med andra människor. Mead talar om att individer måste kunna empati-

59

sera med varandra för att en social interaktion ska uppstå. Inom demensvården är brukarna ibland inte medvetna om sina handlingar och inte heller om att de behöver förstå och känna med vårdgivaren. Vårdaren får därför ibland upprätthålla interaktionen åt båda håll för att den ska fungera. I detta sammanhang brister Meads teori. Om den demente brukaren inte kan empatisera med vårdaren, skulle det enligt teorin inte finnas någon social interaktion och jaget skulle därmed inte utvecklas hos vårdaren. Av samma anledning finns brister i Cooleys spegelteori. Då symbolisk interaktionism bygger på social interaktion, blir det svårt för brukare och vårdare inom demensvården att förstå varandra genom speglingsteorin, då den demente inte tänker och handlar rationellt. Den soci-ala interaktionen fungerar bara i den ena riktningen, d.v.s. vårdgivaren kan använda sig av spegelteorin, men inte vårdtagaren, eftersom denne på grund av sin sjukdom har svårt att sätta sig in i och förstå hur vårdgivaren tänker och handlar. Meads tankar kändes ålderdomliga och otillräckliga, när jag upptäckte att det fanns en makt-balans mellan vårdare och brukare. Vårdgivarna beskrev t.ex. interaktionen med brukaren som ojämn, d.v.s. när någon av parterna hamnade i underläge. Då insåg jag att även begrepp som makt och kontroll kunde påverka vårdgivarens utveckling av jaget, något som saknas i Meads teori. I teorin finns uppfattningen att den sociala interaktionen enbart bygger på en ömsesidighet mellan individerna. Det finns inte någon diskussion om att instabilitet i interak-tionen kan uppkomma, då en individ har ett övertag över en annan i en viss situation. Symbo-lisk interaktionism fungerar bara när det är ordning och reda, inte när det blir obalans i relatio-nen. Nackdelen med symbolisk interaktionism är sammanfattningsvis brist på helhetsperspektiv. Teorins fokus är på individnivå (mikro perspektivet) och bortser från samhällets och kulturens påverkan (makro perspektivet). Betydelsen av ekonomiska krafter, politisk makt, klasstill-hörighet och kön tas inte i beaktande. Jag vill påstå att alla dessa faktorer bidrar till utvecklan-det av vårt jag. 5.3. Förslag till vidare studier Under tiden jag skrivit denna uppsats har flera intressanta tankar uppkommit, vilka jag gärna undersökt närmare. Min undersökning kunde t.ex. ha koncentrerats till att enbart intervjua personal som arbetar på boenden för brukare med aggressionsproblematik. Då hade troligen våldsbegreppet kommit i en annan dager, med tanke på de svar jag fick från Ängsliljan. Om mer tid funnits, hade min undersökning kunnat kompletteras med en enkätundersökning. Känslosamma frågor hade därmed kunnat beröras mer och informanterna hade kanske givit en annan bild av demensvården. I min studie framgick att intervjupersonerna upplevde det besvärligt att behöva duscha de äldre mot deras vilja. Vårdgivarna uppfattade duschandet som en tvångshandling, vilken dess-utom ofta utvecklades till en konfliktsituation. Tvånget har sin grund i samhällets och anhöri-gas syn på vad som anses vara rätt att göra utifrån våra sociala normer. Informanterna upp-levde det jobbigt att tvinga den äldre till något som medförde att denne upplevde sig kränkt. Därför skulle ett förslag till vidare forskning vara att ändra perspektivet från vårdgivarna till vårdtagarna och titta på hur våldet från vårdarna mot brukarna kan se ut. Det skulle kunna kopplas samman med det nyligen uppmärksammade fallet som skakat Norrköpings kommun under våren och sommaren 2011, där två vårdgivare grovt kränkt två dementa brukare. Det hade varit mycket intressant att undersöka vad som gör att vissa individer kan behandla andra människor på detta sätt.

60

Ett annat förslag till vidare forskning är att undersöka problematiken med det frekventa an-vändandet av lugnande mediciner inom äldrevården. Jag ser det som ett mycket spännande ämne. Jag blev uppmärksammad på detta problem i samband med att TV sände ett intressant inslag i Uppdrag granskning 2010 som handlade om att vårdtagare, i en kommun i norra Sverige, låstes in på natten. I programmet framkom att vårdpersonalen gav lugnande medicin till vårdtagarna för att inte riskera att någon blev orolig. Medicinen gavs i förebyggande syfte. De intervjuade menade att orsaken var att det inte fanns tillräckligt med personal för att klara en orolig situation. En artikel i Norrköpings Tidningar i juli 2011 förstärkte också mitt in-tresse. I artikeln framkom att studier visat att smärta, inte demenssjukdomen, som man förmo-dat, kan vara orsaken till aggressivt beteende hos äldre personer. En vanlig värktablett kan göra den äldre lugn. Det finns i mitt material indikationer på att brukare ibland kommer i handgemäng med varandra. Att granska detta fenomen skulle vara ytterligare en spännande studie inom demensvården. Fokus skulle då ligga på våld mellan vårdtagare. Att se på min studie med ett genusperspektiv skulle också vara intressant. I intervjuerna finns uttalanden som kan tolkas som om kvinnor är underordnade män. Detta, vill jag påstå, beror på att gamla värderingar lever kvar i vårt samhälle. Några manliga brukare som finns med i undersökningen verkar ha svårigheter med att kvinnor styr på boendena. Det visade sig att de kvinnliga vårdgivarna intog en underlägsen roll för att inte reta upp den manlige brukaren ytterligare. Det, menar jag, är ett tecken på att vissa män anser sig stå högre än kvinnor, trots att de är i behov av vård. Detta för med sig, enligt mig, att det våld som sker på demensboen-dena accepteras i högre grad när våldet utövas av en man mot en kvinna. Jag vill mena att orsaken till detta förringande av våldet beror på att vårdyrket anses som ett typiskt kvinnoyrke med låg status, vilket gör att problemen inte uppmärksammas helt och hållet i samhället. De äldres beteenden legitimeras och handlingarna ursäktas. Det skulle vara intressant att studera legitimiteten av våld och könstillhörighet närmare. Sjukskrivningar visade sig vara vanligt förekommande bland informanterna i min undersök-ning. Tre av nio intervjupersoner har varit sjukskrivna till följd av den ansträngande arbets-situationen. Det gör att jag ställer mig frågorna; ”Vad är orsaken till det höga antalet sjuk-skrivningar som verkar föreligga inom omsorgen av dementa.?” och ”Är sjukskrivningarna ett omfattande problem inom demensvården?” Detta ämne skulle kunna vara ytterligare ett för-slag till vidare forskning där en koppling även kan göras till hög personalomsättning, som också verkar vara vanligt förekommande inom demensvården. Något som jag också noterade under forskningsarbetet var att på Ängsliljan, där alla brukare var utagerande, var de flesta boende män. Då det i den litteratur jag läst om demens, inte står något om att det skulle föreligga någon skillnad i insjuknandet i demens mellan kvinnor och män, tycker jag att sambandet är intressant. En förklaring till det höga antalet män på Ängsliljans boende skulle kunna vara, att män oftast är större och starkare än kvinnor, vilket gör att de blir svårare att hantera på ”vanliga boenden” och därför samlas på Ängsliljan. Detta kan kopplas ihop med Sandströms (2007) tankegångar om att mäns aggressivitet beror på könsroller och påverkan av hormonet testosteron, vilket naturligtvis skulle vara ytterligare en spännande utgångspunkt för ett forskningsarbete.

61

Avslutningsvis vill jag säga att denna undersökning bidragit till en stor medvetenhet hos mig om att arbetet inom demensvården är mycket komplext och påfrestande. Enligt min åsikt, be-höver konflikter inte enbart vara negativa utan kan även betraktas som utvecklande då de gav erfarenheter som gjorde att vårdgivaren växte i sin yrkesroll. Studien visar att det finns stor kompetens och viljestyrka hos personalen i demensvården. Även om inte alla vårdgivare ut-sätts för hot och våld är denna typ av vårdande yrken, där vårdtagaren behöver hjälp med allt från mat till personlig hygien, mycket ansträngande. Det är även viktigt att poängtera att hur mycket kunskap och erfarenhet en vårdare inom detta område än har, krävs att den personal som vårdar dementa har den rätta känslan och inställningen.

62

Källförteckning Litteratur: Almkvist, O., 2000. Demens, i Nyman, H. & Bartfai, A., (red.), 2000. Klinisk neuropsykologi, Studentlitteratur, Lund s. 294-313. Alvesson, M. & Sköldberg, K., 1994. Tolkning och reflektion, Studentlitteratur, Lund. Arnetz, J., 2001. Våld i vårdarbete, Studentlitteratur, Lund. Basun, H. m.fl., 1999. Om demens, Hagman, Stockholm. Carlander, J. (red.), 2001. Trygga och otrygga möten, Gothia, Växjö. Cars, J. & Zander, B., 1998. Samvaro med dementa, Gothia, Göteborg. Giddens, A., 1998. Sociologi, Studentlitteratur, Lund. Goffman, E., 2009. Jaget och maskerna: En studie i vardagslivets dramatik, Svensk översätt-ning, Nordstedts akademiska Förlag, Stockholm. Hellevik, O., 1996. Forskningsmetoder i sociologi och statsvetenskap, Natur och Kultur, Borås. Henriksen, J. O. & Vetlesen, A. J., 2001. Etik i arbete med människor, Studentlitteratur, Lund (andra upplagan). Holm, U., 2001. Empati – att förstå andra människors känslor, Natur och Kultur, Finland (andra utgåvan). Holme, I. M. & Solvang, B. K., 1991. Forskningsmetodik. Om kvalitativa och kvantitativa metoder, Studentlitteratur, Lund. HSFR., 1990. Forskningsetiska principer inom humanistisk- samhällsvetenskaplig forskning. Kvale, S., 1997. Den kvalitativa forskningsintervjun, Studentlitteratur, Lund. Larsson, M. & Rundgren, Å., 1997. Geriatrisk vård och specifik omvårdnad, Studentlitteratur, Lund. Mead, G. H., 1976. Medvetandet, jaget och samhället - från socialbehavioristisk ståndpunkt, Svensk översättning, Argos Förlag AB, Lund. Sandström, S., 2007. Hot och våld: I vård, omsorg och socialt arbete, Gothia Förlag AB, Stockholm Trost, J. & Levin, I., 1999. Att förstå vardagen, Studentlitteratur, Lund Trost, J. & Levin, I., 1996, 2004. Att förstå vardagen: med ett symbolisk interaktionistiskt perspektiv, Studentlitteratur, Lund.

63

Trost, J., 1997. Kvalitativa intervjuer, Studentlitteratur, Lund (andra upplagan). Tidskrifter: Baldo Zagadou, C., Utan distans ingen empati. Uppsala Nya Tidning, 22 maj 2006, s. B7. Baldo Zagadou, C., Så tränar du din empati. Uppsala Nya Tidning, 23 maj 2006, s. B7. Berggren, J., Hårda ord ett sätt att stjäla lite uppmärksamhet. Kommunaktuellt, nr. 26, 14 september 2000, s. 13. Göransson, J-E., Våld och hot allt vanligare i arbetslivet. sktftidningen.nu, 16 april 2003. http://www.sktftidningen.se/artikel/vald-och-hot-allt-vanligare-i-arbetslivet-44401 Sandström, S., Våldet som ett arbetsmiljöproblem. Äldre i Centrum, 2/2000, s. 10-11. Viitasara, E., Menckel, E. & Carter, N., Att dagligen möta hot och våld. Utveckling av meto-der för kartläggning och analys av hot och våld i arbetet med vuxna utvecklingsstörda, Arbetslivsrapport, Arbetslivsinstitutet, Solna, 1997:7. ISSN 1401-2928 Westlander, M., Tålmodigt lirkande håller aggressioner i schack. Äldre i Centrum, 2/2000, s. 12-13. Westlander, M., Tid för reflektion kan förebygga våld. Äldre i Centrum, 2/2000, s. 18-19. Antalet arbetsskadeanmälningar till följd av våld och hot ökar. Äldre i Centrum, 2/2000, s. 6-7. Uppsatser: Andersson, E., & Englund, K., 2010, Omvårdnadspersonalens beskrivning av sina upplevel-ser av mötet med utåtagerande personer med demenssjukdom och betydelsen av bemötandet, Högskolan i Gävle. Lindbäck, K., & Nilsson, I., 2009, Personalens föreställningar om och erfarenheter av aggressivt beteende i omvårdnaden av personer med demens, Luleå tekniska universitet. Olsson, S., & Vestman, A., 2010, Vårdpersonals upplevelser av att vårda personer med demens som uppvisar BPSD-symtom, Mittuniversitetet i Härnösand/Östersund. Sköld, A-L., 2005, Vårdpersonalens upplevelser av hot och våld, Luleå tekniska universitet. Uppslagsverk: Nordstedts svenska ordbok, 1997. Specialversion för Åhléns, Nordstedts Förlag, Gjøvik, Norge. Nationalencyklopedin: Supplementband III, 2000. Bokförlaget Bra Böcker AB, Malmö.

64

Intervjuer: Vårdgivare ”Berit” vid ”Solrosens demensboende”, 2004-03-02 Vårdgivare ”Anna” vid ”Ängsliljans demensboende”, 2004-03-04 Vårdgivare ”Erik” vid ”Ängsliljans demensboende”, 2004-03-10 Vårdgivare ”John” vid ”Tallbackens demensboende”, 2004-03-11 Vårdgivare ”Rosa” vid ”Solrosens demensboende”, 2004-03-15 Vårdgivare ”Karina” vid ”Tallbackens demensboende”, 2004-03-18 Vårdgivare ”Sonja” vid ”Solrosens demensboende”, 2004-04-02 Vårdgivare ”Tanja” vid ”Tallbackens demensboende”, 2004-04-20 Vårdgivare ”Erika” vid ”Ängsliljans demensboende”, 2004-05-13

Bilaga 1

FRÅGEFORMULÄR

BAKGRUND • Kön? (1) • Hur gammal är du? (2) • Vad har du gjort innan du började arbeta här? (3) • Hur länge har du arbetat med dementa? (4) • Har du fått någon form av utbildning eller information om demens? (5)

UPPLEVELSER AV ARBETSSITUATIONEN • Har du någon gång blivit klöst, sparkad, spottad på eller nypt av en (6)

brukare etc.? • Kan du berätta om några situationer där du utsatts för detta? (7) • Anser du att det kan betraktas som våld? (8) • Hur påverkade det dig? Upplevelser? Skador? (9) - Var det obehagligt efteråt? - Blev du rädd? - Blev du arg? - Har du någon gång velat ”ge igen”? - Har du någon gång känt dig skamsen? - Hur mådde du då psykiskt? • Har du upptäckt att dessa händelser har förändrat dig? (10) - Har konfliktsituationer på jobbet påverkat dig privat? - Tänker du ofta på dessa situationer? - Konflikträdd?

DILEMMA

• Har du någon gång hjälpt en brukare fast du känt obehag och varit rädd (11) för honom/henne?

• Vad är det som gör att du ändå går in till en brukare som är utagerande? (12) • Händer det att du undviker ”vissa” brukare om du kan? (13) • Har du någon gång funderat på att säga upp dig? (14) • Vad är det som gör att du arbetar kvar? (15) - Hur upplever du ditt arbete?

BAKGRUND TILL KONFLIKTER

• Hur ofta uppkommer dessa konfliktsituationer? (16) • Varför tror du att dessa konfliktsituationer uppstår? (17) • När och vid vilka arbetsmoment är brukaren utagerande? (18) • Varför tror du att brukaren/brukarna blir aggressiva i dessa situationer? (19)

ÅTGÄRDER

• Har du någon gång anmält en skada du ådragit dig på arbetet? (20) Varför/Varför inte? • Har arbetsskadeanmälningarna gett något resultat för arbetsmiljön? (21)

STÖD/BEARBETNING • Hur förebygger man våldssituationer på din arbetsplats? (22) • Har några förändringar vidtagits av ledningen efter händelsen/ (23)

händelserna? • Har du fått någon hjälp att hantera dessa situationer och dina känslor? (24) • Hur ser hjälpen ut? (25) • Hur ser stödet ut från chefen? (26) • Diskuterar ni era upplevelser på arbetet? (27) • Vad beror det på att du inte fått någon hjälp? (28) • Har du något sätt som du bearbetar svåra saker på? (29)

ÖVRIGT

• Vill du tillägga något? (30)

Bilaga 2

UPPSALA UNIVERSITET

Sociologiska institutionen

Att arbeta med dementa brukare

Jag läser sista året på Sociala omsorgsprogrammet i Uppsala och under vårterminen 2004 gör jag min

C/D-uppsats i Sociologi. Jag har valt att undersöka hur personalen psykiskt och fysiskt upplever arbetet

med utagerande brukare inom demensvården. Undersökningen riktar sig till personal som arbetat minst 1

år med dementa brukare.

Syftet med uppsatsen är att lyfta fram personalens kunskaper och erfarenheter i arbetet med

dementa personer och skapa en förståelse för arbetets karaktär.

Intervjun beräknas ta cirka en timme och bandspelare kommer att användas. Du garanteras anonymitet

och Dina personliga åsikter kommer inte delges någon. Deltagandet är helt frivilligt

och Du kan när som helst avbryta Din medverkan i undersökningen.

TACK FÖR DIN MEDVERKAN!

Vänliga hälsningar

Linda Lidberg

Sociala omsorgsprogrammet

Vid frågor kontakta mig på; Uppsatshandledare:

Tfn: 018-46 40 31 Astrid Kubis, Doktorand

Mobil: 0709-32 86 38 Tfn: 018-471 15 08

E-post: lidbergli@hotmail.com E-post: Astrid.Kubis@soc.uu.se

Rumsnr: Dragarbrunnsg. 24 A, 510