70
Björn Söderfeldt Avd för samhällsodontologi Malmö Högskola Tandläkarförbundets etikdag 16 jan 2009 VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

  • Upload
    petra

  • View
    84

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?. Björn Söderfeldt Avd för samhällsodontologi Malmö Högskola Tandläkarförbundets etikdag 16 jan 2009. Jag kommer att driva flera litet komplicerade idéer i det här föredraget. Vård är något annat än varuproduktion och teknik - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

Page 1: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Björn SöderfeldtAvd för samhällsodontologiMalmö Högskola

Tandläkarförbundets etikdag 16 jan 2009

VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Page 2: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Jag kommer att driva flera litet komplicerade idéer i det här föredraget

• Vård är något annat än varuproduktion och teknik

• Detta återspeglas inte i finansieringsformerna

• Det krävs nya mätmetoder, ett helt nytt synsätt, som de flesta redan har, utan att veta om det

Page 3: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Vi börjar med begreppet VÅRD

• Här först några bilder lånade av Bodil Jönsson, från ett seminarium 2008 vid Samhällsodontologiska avdelningen i Malmö

Page 4: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Så vad om det är meningsfullt att skilja ut ”Den mänskliga sektorn”inom:• Vård, skola, omsorg• Personnära delar också i andra

verksamheter, offentliga och privata

• Det allra mesta av frivilligarbetet

Page 5: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Skilja den från tänkesätten i transportsektorn, industrisektorn, försvarssektorn, jordbrukssektorn…

där många arbetar främst med teknik eller natur,

inte främst med människor. Logiken i den mänskliga sektorn har aldrig synliggjorts, konstigt nog.

Page 6: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Men i den mänskliga sektorn finns det (minst) två

personer som söker mening.Ofta söker de inte samma mening – dubbelt

fel, alltså, om man hoppar över

meningsperspektivetdär. Vantrivsel, långtidssjukskrivningar…

Page 7: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Upplevd mening, upplevda erfarenheter och

förväntningar…

finns sällan ens på samma måltavla som budget och verksamhetsplaner. Men vad om det ändå ärde som avgör framgången?

Page 8: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Design, teknik, begrepp och också tankesätt kommer i stället ofta från det snart utdöda industri-samhället

och dess föreställningar om producenter och konsumenter.

Page 9: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Människor är i grunden skapande, flexibla, kreativa och framför allt meningssökande.

Utarmar man dessa förutsättningar, töms

den ”mänskliga sektorn” på sin egentliga

kärna, sitt mål och sin mening.

Page 10: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Så långt Bodil Jönsson.

Vård är alltså något ANNORLUNDA, något som rör vid det specifikt mänskliga: Relationen till någon annan.

All vård har som sin centrala beståndsdel

DET KLINISKA MÖTET

Page 11: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

HälsaRädslaSjälv-förtroende

DET KLINISKA MÖTET

Behandlare Patient

M

Ö

T

E

T

KönÅlderUtbildningPersonlighet

VårdorganisationArbetsbelastningKontrollEkonomi

Kliniskt omdöme

Social klassUtbildningResurserEtnicitet

KönÅlderUtbildningPersonlighet

Page 12: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Detta är vardagsmat för alla som arbetar med patienter

Ändå är komplexiteten förbluffande

Men det finns grundläggande mönster: man vill hantera sjukdom. Vad är då det?

Vi börjar med Alfred Grotjahn.

Page 13: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Vem var Alfred Grotjahn?

1869 Född i Schladen am Harz1890 Antagen till läkarutbildning1912 Docent Berlinuniversitetet1919 Chef Berlins sanatorier1920 Professor i socialhygien, Berlin1921-24 Riksdagsman SPD1931 Avliden

“Socialmedicinens fader”

Page 14: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Huvudarbete: SOZIALE PATHOLOGIE - Versuch einer Lehre von den sozialen Beziehungen der Krankheiten als Grundlagen der sozialen Hygiene.

Berlin, Hirschwald Verlag

1:a upplagan 19123:e upplagan 1923

faksimiledition 1977

Page 15: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Soziale Pathologie: fyra principer

1. Sjukdomars sociala betydelse en följd av deras prevalens. Social patologi är ej klinisk patologi!

2. Patologi nödvändigt men ej tillräckligt för att förstå sjukdomar:Sociala orsaker påverkar sjukdomsanlag, bär betingelser, påverkarförloppet och interagerar med biologiska orsaker

3. Sjukdomar påverkar sociala förhållanden: Två processer med samma resultat; “minderwertige Schwächlinge”, degeneration ochdepravation

4. Medicinsk behandling skall värderas socialt: Det eugeniska dilemmat -framgångsrik bot leder till överlevnad av sjukdomsanlag

Page 16: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Några exempel på tillämpning:

Smittkoppor: En smutssjukdom. Karantänen och ejskyddsympningen det effektiva motmedlet. Såledesen fråga om statens kvalitet och effektivitet

Tuberkulos: Anlag beroende på kroppslig minder-värdighet disponerar för sjukdomen. Bot ej önskvärdeftersom anlagen då fortlever. Anstalter med celibat enda effektiva motmedlet – sanatorierna – vars målej är bot utan att hindra fortplantning

Page 17: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Basedowska sjukdomen: Okänd orsak, dock troligen ärftlig nervsjukdom. Hos kvinnor med blodbrist och klen bröstkorg. Bör uteslutas från fortplantning med anstalter och tvångsaborter.

Psykopati: Nedärvt anlag som utmärker både för-brytare och genier. Variant av det eugeniska dilemmat. Problem att skilja goda från dåliga anlag. Sortering bör ske i skolan med hjälp av nervläkare.

Page 18: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Varför dessa idéer?

Grotjahn avspeglar sin tid, men är också ett exempel på ESSENTIALISMEN, tanken att sjukdomar – eller fenomenen överhuvudtaget – egentligen är något annat än det de synes vara. Essentialism är också nära förknippad med elitism: den professionelle har insikt i essensen och bör därför ha makten.I Grotjahns fall är essensen ärftligheten, men det finns många varianter.

Page 19: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Olika sjukdomsbegrepp – olika essenser

Sjukdom som brist på naturlig balans (Hippokrates, antiken)Naturlig eller himmelsk ordningFörklaring i livshistorienPrognostisk medicinAssistera naturen

Sjukdom som extern entitet (Paracelsus, Sydenham, 15-1600tal)Specifika orsaker - specifik behandlingExterna orsaker utanför människanKurativ medicinKlassificera naturens ordningar (Linné, 1700-tal)

Page 20: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Biologiska essenser fokuseras

Klassifikatorisk nosologi (Sauvage, Cullen, 17-1800-tal)

Kausala eller symtomalogiska klassifikationerFokusering på biologiska entiteter

Biologiska externa entiteter (Bernard, Koch, Hirsch, 1800-tal)

Orsaker är endast biologiskaAgens - värdmodellTvå agens - mikrober och toxiner

=DAGENS DOMINERANDE PARADIGM

Page 21: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

När biologin inte räcker:

Sjukdom som psykologiska entiteter (Freud)

Biologisk avspegling av undermedvetna konflikter

Psykologisk symbol

Sjukdom som social entitet (Parsons, Illich)

Flykt från social kontrollMediko-industriella komplexets konspiration

Sjukdom som social konstruktion (Foucault)

Socialt nyttig människoklassificering

Page 22: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Hur får man ordning på allt detta?

DET GÅR ALDRIG !

Page 23: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

MEDICINENSPARADIGMATISKA KRIS !

(efter Juul Jensen ”Sygdomsbegrep i praktiken)

Page 24: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Medicinen är det kliniska kollektivets praktikI sin teori bygger den på två principer:

1.ESSENTIALISM - det finns 'egentliga' sjukdomar och en naturlig gräns mellan sjukt och friskt

2. SPECIFIK BEHANDLING – det finns en specifik behandling

Krisen består i dissonansen mellan dessa principer och den faktiska situationen:

Page 25: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Diagnos1 Behandling1

Diagnos2 Behandling2

Diagnos3 Behandling3

Diagnos4 Behandling4

Diagnos Behandling

Teori

Praktik

Page 26: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

SLUTSATS: ETT ESSENTIALISTISKT SJUKDOMSBEGREPP ÄR OMÖJLIGT

Det finns inget som sjukdomar "egentligen" är

Sjukdomar avgränsas i praktiken, ej i teorin

Medicinsk och odontologisk vetenskap måste utgå från klinisk praktik, ej omvänt

Sjukdomar är historiska fenomen, dynamiskt föränderliga

Page 27: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

I odontologin tillkommer ett moment: först på senare år har den blivit sjukdoms-orienterad, i kontrast mot hantverksperspektivet

Page 28: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

TRE TYPER AV PRAKTIK

SJUKDOMSORIENTERAD PRAKTIK Hur skall man behandla ?

SITUATIONSORIENTERAD PRAKTIKVem skall man behandla ?

SAMHÄLLSORIENTERAD PRAKTIKHur skall man förebygga ?

Page 29: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

SJUKDOMSORIENTERAD PRAKTIK

En given diagnos ger ej en given terapiIndividualisering och differentiering i samspel mellan teori och praktik

Sjukdomar utvecklas historisktSjukdomar börjar i historiska standardexempelSyndrom blir sjukdomar

Komplexa sociala processer avgör vilka syndrom som blir sjukdomar och vilka som inte blir det

Page 30: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Hypoteser

Ursprung och legitimitet i professionen - biologiska indikatorer ?

Juridiskt erkännande - beroende av professionen ?

Förmåga till social mobilisering ?

Social funktionalitet i etikettering av avvikande ?

Faktorer i sjukdomsbildningsprocessen:

Page 31: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Terapi är inte tillämpning av basvetenskap

Klinisk medicin är inte tillämpad humanbiologi Klinisk praktik styr, och bör styra, teorins problem Slut på den Flexnerianska medicinen

Huvudeffekten av bioessentialismen är att begränsa utvecklingen av behandlingsinstrument

Man söker där man tror att det finns Klinisk medicin bör utnyttja all kunskap

Page 32: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

SITUATIONSORIENTERAD PRAKTIK

En praktik för helhetsvärdering av patienten

Subjekt-subjektrelation

Värdering av missförhållanden i patientens livssituation i

relation till resurser för åtgärder

Page 33: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Metoder för dialog, tolkning och aktivering

Tolkning av latenta behov

Emancipatoriskt handlande som upptäcker nya behov

Förstå komplexiteten i det KLINISKA MÖTET

Page 34: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Ett salutogenetiskt hälsobegrepp

Hälsa är en process och inte ett tillstånd

Patientens självkänsla är det strategiska målet!

Page 35: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Förtrollade av precisionen och standardiseringen av

laboratorieteknologin, så har klinikerna övergivit eller

underlåtit att förbättra precisionen och standardi-

seringen av sina egna observationer och resonemang

och förkastat sina sensoriska och cerebrala förmågor

som inbyggda defekter, brister och vetenskapligt

oönskade element som måste undvikas eller ersättas

av död teknologi.

Alvan Feinstein, “Clinical Judgment” 1967

Page 36: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

SAMHÄLLSORIENTERAD PRAKTIKett samspel mellan sociala krafter

Page 37: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Sjukdom är inte ond natur utan socialt betingad och skapad

I professionalisering och tayloristisk fragmentering av arbetet förloras helhetsperspektivet. Rationaliteten blir instrumentell för att upptäcka medel att påverka naturen.

Epidemiologin: sjukdom orsakas av externa naturliga agens. Ideologin i folkhälsovetenskapen.

Page 38: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Maktens ideologi, eller ideologins makt

Makt är att hindra människor från att ha klagomål genom att forma dem på ett sådant sätt att de accepterar sin roll i den existerande tingens ordning, antingen därför att de inte kan se eller föreställa sig något alternativ, eller därför att de ser det som naturligt och oföränderligt. (Steven Lukes)

Page 39: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Samhället är varken staten eller marknaden

”Kolonisierung der Lebenswelt”, antingen av staten – kärlek på tjänstetid – eller av marknaden – kärleken som handelsvara.

I stället: Återupprättande av livsvärlden

Page 40: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

I stället för EU vill Torbjörn Säfve upprätta det SUFISKA KÄRLEKSEMIRATET:

Bra mat, riktiga kläder, frisk natur, blossande kärlek och fri konst!

DET ÄR VAD LIVSKVALITET EGENTLIGEN ÄR!!

Page 41: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Man kan tro att jag kommit bort från ämnet, men så är det inte. Frågan blir naturligtvis hur man ska finansiera den här fina vården som ger livskvalitet.

Page 42: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Utgångspunkt: Patienter behöver vård

Tandläkare behöver få betalt

REIMBURSEMENT SYSTEM, ersättningssystem

Page 43: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Tre grundsystem i ersättning av tandvård:

• Fee-for-service (FFS), styckepris

• Capitation (CAP), per person• Salary (private or National Health Service), dvs lön

Page 44: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Systemen är analytiska kategorier och kan kombineras på många sätt. De kan också kombineras med Third-party-payment (TPPS) i försäkringssystem, och med Patient payment systems (PPS), patientens betalning

Page 45: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

PPS: betalning före eller efter behandling

Kontrakts- eller abonnemangstandvård: patienten betalar en fast avgift I förväg under en given tidsperiod, enligt en riskklassificering. Kan kombineras med CAP

Page 46: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

De olika europeiska modellerna för tandvård har olika systemkombinationer. FFS är regeln för vuxna med olika access till avlönade offentliga system. CAP som system finns främst i barntandvård (Widström, Eaton 2004)

Page 47: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Det finns teoretiska fördelar och nackdelar med alla system (Grytten 2005):

Page 48: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

• FFS God kvalitetIcke selektivt

Marknadsfriktioner sätter ned effektiviteten Supplier-induced demand “Överbehandling” ?

Page 49: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

• CAP Hög effektivitetLikhet i tillgångHöga administrationskostnaderPatientselektion“Underbehandling”?

Page 50: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

• Lön Förutsägbar kostnadInga pengar i patient- kontakter

Låg effektivitet?Låg produktivitet?I offentliga system: fiskala problem

Page 51: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Det finns inget “bästa” system!!

Page 52: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Teori är bra, men det finns litet evidens.

I en genomgång av 2507 artiklar, med syftet att finns systemjämförelser fann Johansson et al (2007) :

Page 53: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

• Långsiktigt minskad kariesincidens i CAP• CAP minskar restorativ behandling• CAP ökar förebyggande vård med rådgivning och fissurförseglingar• Produktiviteten minskar troligen ej med CAP• Inte heller tandläkar- och patient tillfredsställelse Stor osäkerhet och små material

Page 54: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Då får man göra det själv: En utvärdering av kontraktstandvård mot styckepris i Värmland, beträffande effekterna på oral hälsa (Johansson et al 2007)

Page 55: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Folktandvården i Värmland introducerade kontraktstandvård 1999. En jämförande studie gjordes 2003 på 1324 patienter (urval 2400, svarsandel 57 %) (Finansierat av Vetenskapsrådet.)

Page 56: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Oral Health Impact Profile, OHIP-14 användes för att mäta oral hälsa, SF-36 för allmän hälsa

Page 57: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Regressionsmodellexempel för OHIP-14 :Variable b

Fee-for-service care 0,94

Paid previous year 0,70

Foreign born 2,89

Dental Anxiety Scale 0,25

Humanism from caregiver -0,09

Chance locus of control 0,21

Sense of Coherence -0,08

SF-36 Physical component -0,08

SF-36 Mental component -0,08Adj R-square: 0,23

Page 58: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Slutsats om kontraktstandvård i Värmland: Det finns egenskaper i kontraktstandvårdssystemet som påverkar den orala hälsan positivt.

Page 59: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Allmänna slutsatser: 1. Inga evidensbaserade systemrekommendationer kan göras2. Systemen bör bedömas från sin hälsoeffekt3. Tandvård är inte bara produktion

utan framförallt VÅRD 4. Mer forskning behövs

Page 60: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Men tandvård är något GOTT

Page 61: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Hur bör något gott fördelas?

1. Enligt RÄTTIGHET

2. Enligt FÖRTJÄNST

3. Enligt BEHOV

Tre distributiva principer (Miller, “Social Justice” 1985)

Page 62: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

RÄTTIGHET

Du skall ha något gott därför att du har rätt till det, enligt lag, avtal eller naturliga rättigheter

Byråkratins (i Weberiansk mening) grundprincip

Page 63: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

I lagen har alla rätt till tandvård och en god tandhälsa

Alla som uppfyller Försäkringskassans regelverk har rätt till ersättning

Men hälsan är ojämlikt fördelad – en del är sjuka och andra friska

Behandling måste vara relaterad till tillståndet och kan inte vara en rättighet

Page 64: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

FÖRTJÄNST

Du skall ha något gott därför att du förtjänar det, på grund av dygd eller betalningsvilja

Marknadens grundprincip

Page 65: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

”A true market has no room for equal access for equal need” (Godlee BMJ 2007)

Konkurrensen fungerar inte genom professionens informationsövertag

Vård är inte en vanlig konsumtionsvara – man kan inte köpa sig fri från det egna hälsoansvaret

Hur ska förebyggande och hälsofrämjande strukturellt arbete marknadiseras?

Page 66: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

BEHOVDu skall ha något gott därför att du behöver det

Tre slags behov:

1. Subjektivt behov – bara den som bär skon vet var den klämmer

2. Objectivt behov – någon annan bestämmer vad du behöver

3. Emancipatoriska behov – uppfattningen av behov beror av den uppfattade möjligheten att förverkliga dem

Page 67: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Det kliniska mötet igen

Rättighet FörtjänstSubjektivt

behovObjektivt

behov

Eman-cipa-

toriskt behov

Professionell

Byråkrat Varuhus Ebberöds bank

Terapi-byråkrat

Människa

Patient Med-borgare

Kund Bortskämt barn

Pro-fessionell patient

Människa

Page 68: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Grundhypotes

Harmoni vid kongruenta relationer

Disharmoni och konflikt vid inkongruenta relationer

Page 69: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

Vård bör fördelas efter behov

Vare sig byråkrati eller marknad fungerar för vård

Bedömning av behov kan endast göras i dialog med patienten

Page 70: VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ?

TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN!