Vårdprocessprogram KOL

1

Innehållsförteckning Förekomst och definition ........................................................................................................................ 3

Primärvård ............................................................................................................................................... 4

Primärvårdens ansvar .......................................................................................................................... 4

Astma/KOL-mottagning i primärvård .................................................................................................. 4

Diagnostik och utredning ........................................................................................................................ 5

Svårighetsgradering ............................................................................................................................. 6

Tidig diagnostik/screening................................................................................................................... 7

Indikationer för remiss till specialistmottagning ..................................................................................... 8

Farmakologisk behandling....................................................................................................................... 8

Underhållsbehandling vid KOL ............................................................................................................ 8

Akutbehandling på vårdcentral ............................................................................................................. 13

Indikationer för remiss till akutmottagning .......................................................................................... 14

Skriftlig behandlingsplan finns för astma .......................................................................................... 15

Sjukhusvårdens ansvar .......................................................................................................................... 16

Diagnostik och utredning ...................................................................................................................... 16

Allmänna behandlingsprinciper ............................................................................................................ 16

Sjukhusvård och farmakologisk behandling .......................................................................................... 17

Sjukhusvård och akutbehandling .......................................................................................................... 17

Prevention ............................................................................................................................................. 19

Akutmottagning..................................................................................................................................... 19

Medicinklinik eller motsvarande ........................................................................................................... 20

Svår försämring av KOL, behandling på sjukhus .................................................................................... 20

Noninvasiv ventilation vid exacerbation av KOL ................................................................................... 22

Oxygenbehandling i hemmet vid KOL ................................................................................................... 23

Intensivvård ........................................................................................................................................... 25

Hemsjukvård.......................................................................................................................................... 26

LAH och palliativ vård ............................................................................................................................ 27

LAH .................................................................................................................................................... 27

Palliativ vård ...................................................................................................................................... 27

Uppföljning och återbesök vid KOL ....................................................................................................... 29

Arbetsterapeutiskt stöd ........................................................................................................................ 30

Fysisk träning/aktivitet .......................................................................................................................... 30

2

Mål/effekt .......................................................................................................................................... 30

Rekommendationer........................................................................................................................... 31

Indikationer ....................................................................................................................................... 31

Kontraindikationer ............................................................................................................................ 31

Gruppträning via Rehab / Ledarstyrd konditions- och styrketräning ................................................ 31

6- minuters gångtest (prio 2 enl SoS) ..................................................................................................... 32

Tobaksavvänjning .................................................................................................................................. 32

Astma och tobaksrökning .................................................................................................................. 33

KOL och tobaksrökning ...................................................................................................................... 33

Interprofessionell samverkan för patienter med KOL ........................................................................... 34

Nutrition ................................................................................................................................................ 35

Bakgrund ........................................................................................................................................... 35

Konsekvenser av protein- energi-malnutrition (PEM) ...................................................................... 35

Dietistens roll i KOL-vården ............................................................................................................... 35

Nutritionsutredning / Remiss till dietist ............................................................................................ 36

Nutritionsbehandling ........................................................................................................................ 37

Psykolog-/kuratorstöd ........................................................................................................................... 38

Patientutbildning (KOL-skola) / Behandlingsplan.................................................................................. 38

Var ska patientutbildning bedrivas? .................................................................................................. 39

Skriftlig behandlingsplan ................................................................................................................... 39

Luftvägsregistret (LVR) .......................................................................................................................... 40

Variabler i öppenvårdsdelen av Luftvägsregistret............................................................................. 40

Variabler i slutenvårdsdelen av Luftvägsregistret ............................................................................. 41

Patientorganisationer ............................................................................................................................ 41

Riksförbundet HjärtLung ................................................................................................................... 41

Skattad andfåddhet enligt MRC-skalan ................................................................................................. 42

Kvalitetsindikatorer KOL enligt SoS ....................................................................................................... 42

CAT-formulär (COPD Assessment Test) ................................................................................................. 43

Protokoll för 6-minuters gångtest ......................................................................................................... 44

3

Förekomst och definition KOL är komplex sjukdom och patienterna har ofta behov av flera olika typer av åtgärder och insatser samtidigt. De kan behöva läkemedelsbehandling, utbildning, stöd att sluta röka, fysioterapi eller stöd och råd från en dietist, kurator, psykolog eller arbetsterapeut. För att säkra en god vård för patienterna bör Region Östergötland därför erbjuda interprofessionell samverkan till personer med KOL

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en kronisk inflammation i luftvägar och lungor som medför att lungvävnaden och lungblåsorna förstörs. Andnöden vid KOL utvecklas långsamt, under många års tid. Besvären är kroniska. KOL drabbar främst personer som röker eller som har rökt och är vanligare hos äldre vuxna. I dag uppskattas att från 50 års ålder och uppåt har cirka 8 procent av befolkningen KOL, vilket motsvarar ca 400 000–700 000 svenskar, men förekomsten i befolkningen ökar. Cirka 2 700 personer dör i sjukdomen varje år [1]. Det bör erbjudas en FEV1/FEV6-mätning (COPD-6) till personer som röker eller har rökt och som dessutom har symtom från luftvägarna, för att rutinmässigt identifiera dem som behöver vidare och en mer grundlig utredning. För att upptäcka och diagnostisera KOL bör Region Östergötland då använda spirometri. För att kunna ställa korrekt diagnos och ta ställning till eventuell fortsatt behandling bör dynamisk spirometri användas, och då utifrån forcerad utandning efter bronkdilaterande behandling (FEV1/FVC mätning). Det är ibland svårt att skilja KOL från astma, men ofta kan man ställa rätt diagnos utifrån en noggrann beskrivning av patientens symtom. För att kunna fastställa diagnosen krävs dock en lungfunktionsmätning. Cirka 15-20 procent av vuxna patienter med diagnosen astma eller KOL uppvisar fynd som stämmer överens med båda sjukdomarna. Detta benämns ibland som astma-KOL-överlappning (Asthma-COPD Overlap Syndrom, ACOS).

Sjukdomsförloppet vid KOL kan inte helt hävas med behandling på grund av permanenta skador på lungvävnaden. Sjukdomen är progressiv och utvecklas från lindrig till mycket svår KOL. Personer med KOL har ofta stora vårdbehov. I alla stadier av KOL är det vanligt att ha andra sjukdomar samtidigt. Den vanligaste samsjukligheten vid KOL är högt blodtryck och hjärtsvikt eller ischemisk hjärtsjukdom. Personer med KOL kan också ofta ha depression, ångest, benskörhet, lungcancer och/eller diabetes. På Socialstyrelsens webbplats finns stöd i form av nationella riktlinjer för vård för dessa sjukdomar, se www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjer Den absoluta majoriteten av patienter med KOL har en lindrig sjukdom, mätt med FEV1 (spirometri). Sambandet mellan lungfunktionen och upplevd hälsa är ofta ganska dåligt.

Sjukdomen innefattar även försämringsperioder, så kallade exacerbationer, som accelererar sjukdomsförloppet och föranleder inte sällan sjukvårdskontakt, såväl inom primärvården som sjukhusvården. Flera exacerbationer under loppet av ett år innebär en prognostisk ökad risk för kraftig försämring och tidigare död, i synnerhet om det har fordrats inläggning på sjukhus.

4

Primärvård KOL-patienten kan inom primärvården söka akut eller komma på mottagningsbesök till vårdcentralen.

Primärvårdens ansvar diagnostik • läkemedelsbehandling • symtombedömning, t.ex CAT interprofessionell samverkan • rökavvänjning • bedöma fysisk kapacitet, t.ex 6-minuters gångtest • bedöma behov av sjukgymnast-/fysioterapeut-insatser • bedöma funktion i vardagen, behov av arbetsterapeut • bedöma nutrition, behov av dietistkontakt • bedöma psykisk hälsa, behov av kurator/psykolog • egenvård och patientutbildning, individuellt / grupp • bedöma behovet av kontakt med vårdcoach • uppföljning och återbesök

Astma/KOL-mottagning i primärvård Kriterier för astma/KOL- mottagning i primärvård:

• Specialutbildad sjuksköterska (minst 15 högskolepoäng inom området

astma/allergi/KOL) • Verksamhetsansvarig läkare med aktuell kunskap om diagnostik/behandling av

astma/allergi/KOL och spirometritolkning • Utrustad med spirometer, COPD6-mätare och pulsoximeter. Oxygen- och

nebuliseringsapparat om enheten behandlar akutfall. • Tidsbeställd mottagning och telefonrådgivning • Bedriva strukturerade utredningar med lungfunktionsmätningar. Erbjuda uppföljning

till prioriterade patienter enligt Socialstyrelsens riktlinjer. • Ge patientundervisning och erbjuda rökslutarstöd • Kvalitetsuppföljning enligt enhetens rutiner • Samverka interprofessionellt med de yrkeskategorier patienten bedöms ha behov av

t.ex. fysioterapeut, dietist, rökavvänjare, kurator • Kunna erbjuda 6-minuters gångtest • Mottagningsresurs per 1000 listade invånare per vecka: 1,5 timme (2-4 timmar om

mottagningen även har hand om barn i skolåldern samt ska bedriva tobaksavvänjning)

5

Diagnostik och utredning

KOL skall misstänkas vid:

• Förekomst av riskfaktorer, främst tobaksrökning • Hosta, sputumproduktion, andfåddhet och/eller pip i bröstet • Återkommande bronkitepisoder eller långvariga förkylningar • Nedsatt fysisk prestationsförmåga • Lungröntgenbild som inger misstanke om KOL • Känd hjärtsjukdom med andfåddhet och nedsatt prestationsförmåga

Kronisk luftvägsobstruktion vid KOL bekräftas genom att:

• Med spirometri efter bronkdilatation påvisa att kvoten FEV1/FVC <0.7 • Genom att i vissa fall påvisa att luftvägsobstruktionen ej heller normaliseras efter

steroidbehandling

Det är postdilatationsvärdet gällande kvoten FEV1/FVC som fastställer diagnosen. Ett observandum är att en stor andel (närmare 50%) av KOL- patienterna uppvisar en signifikant reversibilitet.

Den tidigare 65/65-regeln saknar vetenskapligt stöd, följer inte internationell praxis och rekommenderas därför inte längre.

VCmax (dvs mätning av bästa värdet av endera VC eller FVC) behöver inte göras längre vid diagnostik. FVC är tillräcklig, tar mindre tid, följer internationell praxis och innebär mindre ansträngning för patienten.

Förutom en bra anamnes samt spirometri bör man i primärutredningen på vårdcentralen också överväga en lungröntgen, framför allt för att utesluta annan bakomliggande orsak till patientens symtom.

Vid KOL stadium 3-4 rekommenderas att pulsoximetri utföres på alla för att i tid identifiera dem som kan ha en respiratorisk insufficiens och vara aktuella för oxygenbehandling i hemmet.

Spirometrisk stadieindelning vid KOL:

• Stadium 1– FEV1 ≥80% av förväntat värde • Stadium 2– FEV1 ≥50% och <80% av förväntat värde • Stadium 3– FEV1 ≥30% och <50% av förväntat värde • Stadium 4– FEV1<30% av förväntat värde

6

Svårighetsgradering I det internationella KOL-dokumentet från GOLD har man gjort en svårighetsgradering (A-D), där såväl luftvägsobstruktivitet, symtom (mätt med CAT och/eller mMRC) och exacerbationsfrekvens ingår som delar i svårighetsgraderingen. Dessa utgör också grund för de farmakologiska behandlingsalternativen. Ju fler exacerbationer/år desto sämre prognos. Hög dyspnégrad (MRC>2) är kopplad till mortalitet. Ju högre CAT (>10) desto sämre hälsostatus. I den senaste reviderade versionen av GOLD för 2017 värderas lungfunktionen för sig och grupp A-D utgår då enbart utifrån exacerbationsfrekvens samt symptom (CAT eller MRC). Beskrivning av en KOL-patient kan då t.ex skrivas ”KOL stadium 4 grupp D”.

Negativa prognosfaktorer är exempelvis svår kronisk hypoxi (pO2<7,4 kPa), kronisk hyperkapni (pCO2>6,5 kPa), cirkulationspåverkan, låg kroppsvikt (BMI<22), hög ålder, fortsatt rökning samt hypersekretion av slem

Differentialdiagnostik vid KOL:

• Astma • Kronisk bronkit • Hjärtsvikt

7

Tidig diagnostik/screening

Dålig lungfunktion är en av de viktigaste negativa prognosfaktorerna vid KOL och i princip kan inte förlorad lungfunktion återfås annat än i högst begränsad omfattning. Det är därför av största vikt att sjukdomen upptäcks/diagnosen ställs tidigt. Här har primärvården det största ansvaret som vanligen träffar patienter med risk för KOL, tillexempel i samband med en luftvägsinfektion. Genom att aktivt fråga individen om rökvanor kan göra att riskgruppen att utveckla KOL kan ringas in på ett enkelt sätt. Erbjudande om rökavvänjning kan ges tidigt till dem där KOL- diagnosen ställts för att på så sätt försöka påverka sjukdomsprocessen.

Spirometri är nyckeln och bör utföras hos rökare eller fd rökare över 40 år som söker med dyspné, hosta, och/eller slemproduktion. I första hand bör en FEV1/FEV6-mätning (COPD-6) göras vid misstänkt KOL (prio 2, SoS). Vederbörande läkare skriver därefter remiss till enhetens astma/KOL- sjuksköterska, hos dem som faller ut med patologiska värden vid COPD-6-mätningen, för att inom några veckor få en dynamisk spirometri utförd.

Mini-spirometri med COPD-6 ska med fördel användas som första screening för att mer tydligt slussa enbart de patienter vidare till ”vanlig” spirometri som har patologiska värden med denna mätning (FEV1/FEV6-kvot <0,73). Saknas spirometriresurs kan remiss skrivas till närliggande sjukhus.

I dagsläget finns ingen rekommendation i vare sig svenska eller internationella riktlinjer att screening med spirometri ska utföras på tillexempel alla rökare. Däremot belyses behovet av att utföra spirometri hos rökare över 40 år med symptom såsom beskrivs ovan

• Ischemisk hjärtsjukdom • Lungcancer • Interstitiell lungsjukdom

8

Indikationer för remiss till specialistmottagning

• KOL grupp D eller spirometristadium 4 (FEV1<30% av förväntat värde) • Saturation <93 procent i vila om övrigt optimalt behandlad • Önskemål om multidisciplinär rehabilitering • Önskemål om KOL- skola • Second opinion (hjälp med diagnostik/behandling)

Farmakologisk behandling

Underhållsbehandling vid KOL Rökstopp och oxygenbehandling vid kronisk andningssvikt är åtgärder som påverkar sjukdomsförsämring och överlevnad vid KOL. De senaste åren har också data från kliniska prövningar påvisat att sjukdomsförloppet kan påverkas av läkemedelsbehandling.

Fysisk träning är en av hörnstenarna i behandlingen och bör rekommenderas till alla med KOL och FEV1<80% av förväntat värde, minst 30 min dag, 5-7 dagar vecka. Träning rekommenderas även i direkt anslutning till en exacerbation. Låg fysisk aktivitetsnivå är den starkaste prediktorn för mortalitet. Effekterna av träning är bl.a förbättrad livskvalitet, minskade symptom, ökad fysisk kapacitet, minskad risk för sjukhusinläggning och mortalitet. Vid KOL och FEV1<80% av förväntat värde rekommenderas sex minuters gångtest för att mäta fysisk kapacitet. Gångsträcka <350 meter korrelerar till ökad risk för morbiditet och mortalitet.

Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet samt att bedöma och behandla kardiovaskulära riskfaktorer (t.ex kontroll av lungröntgen, EKG, P-glukos, proBNP, lipider), gäller för alla, oavsett spirometriskt KOL-stadie.

Effekterna av underhållsbehandling med läkemedel är mindre jämfört med astma. Individuella skillnader föreligger hur patienterna svarar på insatt medicin. Därför måste varje läkemedels effekt utvärderas. För utvärdering av den symtomatiska effekten rekommenderas något av de relativt kortfattade frågeformulär som tillkommit under de senaste åren för att utvärdera KOL- patienternas situation. De formulär som rekommenderas, och som båda har beskrivits som användbara för individuell värdering, är i första hand CAT-formuläret (COPD assessment test). mMRC är ett skattningsinstrument för dyspné och anses vara ett komplement till CAT.

Att med spirometri bedöma läkemedlens effekt vid ett reversibilitetstest är av begränsad betydelse, då subjektiv effekt kan föreligga trots negativt reversibilitetstest. Varje återbesök ska innehålla en genomgång av aktuell behandling, doser, följsamhet, inhalationsteknik, symtomkontroll och biverkningar. Förändring i behandling för att undvika onödig polyfarmaci rekommenderas.

Behovet och nyttan av läkemedel är beroende av lungfunktionen (mätt med FEV1, % av förväntat värde) patientens symtom och frekvensen av exacerbationer.

9

Långverkande antikolinergika (LAMA) Tiotropium (Spiriva) har effekt på symptom och hälsorelaterad livskvalitet och är den LAMA som har bäst dokumentation, såväl avseende långtidsdata som exacerbationsdata. Tiotropium har även data på mortalitet. Pga ovanstående rekommenderas tiotropium fortfarande som förstahandsval, i synnerhet vid besvär av såväl symptom som exacerbationer. Prismässigt ligger tiotropium ungefär två kronor över de övriga LAMA i dygnskostnad. Braltus Zonda är tiotropium i annan inhalator. Pga för liten erfarenhet av denna inhalator kan den ännu inte rekommenderas.

Aklidinium (Eklira) doseras, till skillnad från övriga tre LAMA, två gånger dagligen, och kan övervägas vid besvärande muntorrhet på tiotropium samt vid signifikant sänkt njurfunktion (eGFR<30). Förbättrar dyspné, livskvalitet samt sjukhuskrävande exacerbationer jmf placebo.

Glykopyrron (Seebri) ger förbättrad dyspné samt livskvalitet jmf placebo (2 studier) respektive tiotropium (1 studie på ett år). Ger färre exacerbationer jmf placebo.

Umeklidinium (Incruse) ger förbättrad dyspné samt livskvalitet jmf placebo, men studier på exacerbationer saknas.

Långverkande beta-2-agonist (LABA)

Indakaterol (Onbrez) är den LABA som har bäst dokumentation och rekommenderas därför i första hand. Den har positiv effekt på såväl symptom, livskvalitet samt exacerbationer. LABA ska dock inte användas som monoterapi vid exacerbationer. Indakaterol är något dyrare än formoterol (Oxis, Formatris) samt salmeterol (Serevent) i diskus, men ligger i samma prisnivå som olodaterol (Striverdi) respektive salmeterol i evohaler. Vid en indirekt metaanalys 2014 uppvisade indakaterol och olodaterol likvärdig effekt. På symptom (dyspné) har indakaterol visat sig ha bättre effekt än tiotropium, men sämre effekt på exacerbationer jmf samma preparat.

LAMA eller LABA är förstahandsval vid underhållsbehandling av KOL och sätts in vid kontinuerliga symptom (CAT>10 eller mMRC>2) och få exacerbationer.

Långverkande antikolinergika + långverkande beta-2-agonist (LAMA+LABA)

Fyra fasta kombinationer av LAMA+LABA finns nu på marknaden. Prismässigt är de jämbördiga. Dessa förbättrar FEV1 och hälsorelaterad livskvalitet samt ger liten förbättring av dyspné jämfört LAMA ensamt. Ultibro breezhaler (glykopyrron + indakaterol) ger en viss reduktion av lindriga exacerbationer jmf glykopyrron (Seebri) ensamt och är därmed bäst dokumenterad gällande just exacerbationer (det finns indikation på viss effekt även med Spiolto Respimat (tiotropium+olodaterol) samt Anoro Ellipta (umeklidinium+vilanterol).

Kombinationen LAMA+LABA ska i första hand ges med syfte att lindra symptom där behandling med enskild substans inte haft fullgod effekt. Expertgruppen rekommenderar i första hand Ultibro eller Spiolto utifrån dels att Spiriva i Spiolto samt Onbrez i Ultibro rekommenderas som LAMA respektive LABA, dels för att inhalatorn blir samma vid byte (Respimat respektive breezhaler). Utifrån den relativt nyligen publicerade FLAME-studien rekommenderas Ultibro som förstaval och Spiolto som andrahandsval.

10

Tillägg av inhalationssteroid (ICS), ICS+LABA Inhalationssteroid har ingen indikation som monoterapi vid KOL utan ges i exacerbationsförebyggande syfte alltid i kombination med en LABA, antingen i fast kombination eller som två separata inhalatorer. Expertgruppen rekommenderar fortfarande val av fast kombination pga enkelheten, viss evidens samt att det prismässigt inte skiljer särskilt mycket jämfört tillägg av ICS till LABA (väljer man billigaste budesonid, t.ex Novopulmon, i kombination med billigaste formoterol, formatris, så blir dygnskostnaden 1,50 kr dyrare med Symbicort forte och i princip kostnadsneutral med Duoresp spiromax. Skulle man istället välja den LABA som är rekommenderad, dvs indakaterol, så blir kombinationen budesonid+indakaterol t.o.m dyrare än både Symbicort forte och Duoresp spiromax).

Expertgruppen rekommenderar inte längre Bufomix Easyhaler som kombination ICS+LABA. Inhalatorn behöver skakas före varje dos, den kan vara fuktkänslig och viss risk finns för dubbeldosering. Vid astma saknar den dessutom SMART-indikation, alltså singelterapi. Den rekommenderade fasta kombinationen utgörs av Duoresp spiromax som innehåller budesonid + formoterol. Duoresp är synnerligen enkel att använda. Symbicort har en bra inhalator, förutsatt att man gör rätt, och den har också fördelen att det finns andra läkemedel i samma typ av inhalator. Dock bedöms den inte lika användarvänlig och är dessutom dyrare jmf Duoresp. Hos de patienter som har svårt med pulverinhalation, kan spray Innovair (beklometason+formoterol) väljas, gärna med spacer (Optichamber Diamond) för bättre deposition.

Utifrån tidigare data (bl.a PATHOS-studien, kanadensisk studie, Cochrane-rapport 2014) med ökad pneumoni- och exacerbationsrisk för flutikason rekommenderas budesonid före flutikason som inhalationssteroid. FDA och EMA har nyligen konkluderat att det inte råder någon större skillnad avseende pneumonirisk mellan de två substanserna. Expertgruppen i Region Östergötland menar dock att skillnaden kvarstår när det gäller exacerbationerna.

Eventuellt byte av inhalator hos patient förutsätter att man försäkrat sig om att patienten klarar av att använda den nya inhalatorn. Att vid förskrivning av inhalator lägga ned tillräckligt med tid att förevisa densamma bedöms som oerhört viktigt!

Roflumilast (Daxas®) Roflumilast är en fosfodiesterashämmare och ett peroralt läkemedel för behandling av KOL. Dokumentation finns som tilläggsbehandling till långverkande bronkdilaterare och kombinationen av inhalationssteroid och långverkande beta-2-agonist för KOL-patienter med kronisk bronkit i spirometristadium 3 och 4, med upprepade exacerbationer (>2/år). Effekten är då färre exacerbationer. Roflumilast ger en liten effekt på FEV1 men ingen signifikant effekt på symptom eller hälsorelaterad livskvalitet. Gastrointestinala biverkningar förekommer hos 10% (främst illamående, kräkningar, diarré) och psykiska biverkningar är 2- 3 ggr vanligare jmf placebo.

Ett sätt att smyga in behandlingen för att minska risken för fr.allt magtarmbiverkningarna, kan vara att första månaden ge Daxas varannan dag, gärna tillsammans med ett antiemetikum, och därefter utvärdera via telefonkontakt.

11

Ovanstående figur är hämtad från Läkemedelsverkets senaste rekommendation för KOL. Utgår man från GOLD-dokumentets senaste version, där man tagit bort lungfunktionen som parameter, kan behandlingsrekommendationen beskrivas såsom i figuren nedan.

12

Teofyllin bör inte användas vid KOL och perorala glukokortikosteroider bör användas endast i speciella situationer och inte rutinmässigt.

Acetylcystein har en skyddande effekt mot exacerbationer endast hos patienter som inte har behandling med inhalationssteroider.

Vaccinationer Årlig influensavaccination rekommenderas till alla med KOL. Pneumokockvaccination bör efter individuell bedömning och utifrån Folkhälsomyndighetens rekommendationer från 2016, övervägas till alla med KOL och särskilt till dem 65 år eller äldre. Här rekommenderas en dos konjugerat vaccin (Prevenar13) samt efter 2 månader en dos polysackaridvaccin (Pneumovax®). Revaccination en gång med Pneumovax® kan efter minst 5 år övervägas till dem med högst risk för allvarlig pneumokockinfektion.

Syrgas Vid kronisk respiratorisk insufficiens (pO2<7,4 kPa vid artärblodgas) kan syrgasbehandling i hemmet (LTOT) bli aktuellt minst 16 timmar dygn. LTOT förbättrar överlevnaden och kan minska perifera ödem och intellektuell nivåsänkning, men har endast obetydlig effekt på dyspné.

Äldreperspektiv på behandling av KOL Vid hög ålder, nedsatt motorisk förmåga och kognitiv svikt kan personer ha svårigheter att klara inhalationsteknik. I första hand bör man försöka hjälpa patienten att träna och eventuellt övervaka så att inhalationen sker på rätt sätt. Pulverinhalatorer kräver tillräckligt luftflöde så att pulvret virvlas upp för att fungera. Novolizer ger tydlig feedback, så att patienten själv,

Grupp C LAMA -->

1. LAMA+LABA el 2.LABA+ICS

Grupp A

Grupp D LAMA-->LAMA+LABA el LABA+ICS

--> LAMA+LABA+ICS --> +Roflumilast om FEV1 <50% o

kronisk bronkit

KOL Grupp B

LABA el LAMA --> LAMA+LABA

SABA / LABA / LAMA

13

eller den som administrerar läkemedlet vet om dosen tagits korrekt. Novopulmon (budesonid), Ventilastin (salbutamol) och Formatris (formoterol) är de läkemedel som ges med Novolizer. Om det är svårt för patienten att klara det kan byte till läkemedel i aerosolform göras och administreras via spacer.

Kortverkande beta-2-agonister salbutamol Airomir

Ventoline Evohaler

Långverkande beta-2- agonister

salmeterol Serevent Evohaler

Kombinationer beklometason/ formoterol Innovair

Spacer: Optichamber Diamond (varunummer 733084). Passar till alla produkter. Tillhörande masker heter LiteTouch.

Akutbehandling på vårdcentral Med en exacerbation menas en akut försämring av det normala sjukdomstillståndet som kräver en förändring i patientens behandling. Symtomen utgörs ofta av utökad hosta, ökad sputa (med eller utan purulens) och/eller ökad dyspné.

Två tredjedelar av exacerbationerna har infektiös orsak. Bakterier (haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae, moraxella catarrhalis, pseudomonas aeruginosa) och virus är här lika vanliga agens.

En värdering av KOL- exacerbationens svårighetsgrad kan göras utifrån nedanstående tabell.

Lindrig -

medelsvår försämring

Svår försämring

Livs- hotande försämring

Allmän- påverkan

Obetydlig- lindrig

Påverkad cyanos ödem

Konfusion- koma

Andnings- påverkan

Andnöd Andnöd i vila Kraftig andnöd i vila (behöver inte föreligga)

Andnings- frekvens

<25/minut >25/minut Varierande

Hjärt- frekvens

<110/minut >110/minut Varierande

Saturation luftandn.

≥90% <90% <90%

Blodgas Behöver vanligtvis ej mätas

PO2<8,0 kPa PCO2≥6,5 kPa

PO2<6,5 kPa PCO2≥9,0 kPa pH<7,3

14

Evaluering av patientens tillstånd: kontroll med pulsoxymeter, värdera allmäntillstånd och symptom, andnings- och hjärtfrekvens, överväg EKG. Eventuellt kontroll av blodstatus, CRP, D-dimer, NT-proBNP (CRP ofta normalt eller endast lätt förhöjt vid exacerbation). Överväg lungröntgen

Gör differentialdiagnostiska överväganden: Tänk på pneumoni, pneumothorax, lungemboli, hjärtsvikt, hjärtinfarkt, långvarig hypoxi, bristande följsamhet eller suboptimal medicinering.

Läkemedel: Ge oxygen via näsgrimma; börja med 1-2 liter/minut. Mål; saturation 88-92%. Beakta risken för utveckling av hyperkapni.

Ge salbutamol 2,5-5mg och/eller ipratropium 0,5 mg via nebulisator, Behandlingen kan upprepas efter 30-45 minuter om otillfredställande effekt.

Ge terbutalin 0,25 - 0,50 mg subcutant om patienten inte orkar inhalera.

Systemisk steroid exempelvis Prednisolon 30-40 mg. Betametason 4 mg/ml, 1 ml intravenöst kan ges om patienten ej kan ta peroralt. Fortsätt alltid med en peroral steroidkur i cirka 5 dagar, till exempel Prednisolon 30-40 mg x 1.

Infektionsbehandling ges om hållpunkter för bakteriell infektion finns (framför allt vid purulent sputa). I första hand amoxicillin 750 mg 1 x 3 eller doxycyklin 200 mg dag 1-3, därefter 100 mg 1 x 1. Behandlingstid 5-7 dagar. Vid svår KOL kan även gramnegativa bakterier (t.ex Pseudomonas) samt staphylococcus aureus förekomma, varför annat antibiotikaval då bör övervägas utifrån odlingssvar och resistensbestämning.

Indikationer för remiss till akutmottagning

• Terapisvikt • Dålig saturation (< 88-90%) – artärblodgas bör kontrolleras • Tidigare IVA-vård och/eller frekventa exacerbationer • Svår/livshotande exacerbation • Uttalad funktionspåverkan • Om samtidigt andra signifikanta sjukdomar • Om samtidigt grav malnutrition

15

Skriftlig behandlingsplan finns för astma (se nedan) – reviderad för KOL skall utformas i samråd med Cosmic:

16

Sjukhusvårdens ansvar

KOL- patienter med behov av akutvård på sjukhus

• Patienter med exacerbation av KOL där patientens tillstånd inte medger att behandling ges i hemmet/i öppenvård

• Patienter med stabil KOL i terminalt skede kan också i vissa fall kräva sjukhusvård • Sjukhusens öppenvårdsmottagningar tar hand om de med kronisk andningssvikt samt

rehabiliteringsbehov/komplikationer. I regel kontrolleras de svårast sjuka här, men lokala förutsättningar och avtal kan komma att styra uppdelningen mellan primär- och sjukhusvård

Inom den sjukhusbaserade KOL- vården ska det finnas tillgänglighet till lungradiologi, klinisk fysiologi, intensivvård med respiratorer, behandlingsmöjlighet med non-invasiv ventilation (NIV) / Bilevel och slutenvård. Vid lungkliniken US Linköping finns även kompetens rörande hemoxygenbehandling. Tillgång till undervisningsmaterial skall finnas.

Diagnostik och utredning

Se Diagnostik och utredning ovan under Primärvårdsavsnittet.

Spirometri är nyckeln och bör utföras hos rökare eller fd rökare över 40 år som söker med dyspné, hosta, och/eller slemproduktion.

Allmänna behandlingsprinciper

Behandlingsmål: Läkemedelsverket skriver i sina nya behandlingsrekommendationer från okt-2015 att behandlingsmålen för varje enskild KOL-patient kan grupperas i riskreduktion och symptomreduktion. Motsvarande gruppering beskrivs även i GOLD, det internationella konsensusdokumentet för KOL, i sin uppdatering för 2015. 1) Riskreduktion - Minska sjukdomsprogress - Förebygga och behandla exacerbationer - Minska mortalitet

2) Minska symtom Symptomreduktion - Minska dyspné, hosta och andra kliniska symptom - Förbättra lungfunktionen

17

Sjukhusvård och farmakologisk behandling

Se ovan under farmakologisk behandling inom Primärvården

Sjukhusvård och akutbehandling Med en exacerbation menas en akut försämring av det normala sjukdomstillståndet som kräver en förändring i patientens behandling. Symtomen utgörs ofta av utökad hosta, ökad sputa (med eller utan purulens) och/eller ökad dyspné.

Två tredjedelar av exacerbationerna har infektiös orsak. Bakterier (haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae, moraxella catarrhalis, pseudomonas aeruginosa) och virus är här lika vanliga agens.

En värdering av KOL- exacerbationens svårighetsgrad kan göras utifrån nedanstående tabell.

Lindrig - medelsvår försämring

Svår försämring

Livs- hotande försämring

- Förbättra ansträngningstoleransen - Förbättra hälsorelaterad livskvalitet / hälsostatus

Osteoporosprofylax/-behandling Osteoporosrelaterad fraktur är vid KOL vanligast i kotorna. Var liberal med röntgen thoracolumbalrygg (kotkompressioner?) vid ryggsymtom eller längdminskning. Bentäthetsmätning om bisfosfonatbehandling övervägs. Mät alltid regelbundet patientens längd.

• Kalk och D-vitamin – till alla med kontinuerlig per oral steroidbehandling och kan övervägas till alla med KOL stadium 4. Överväg till kvinnor >50 år och män >65 år (om riskfaktorer) med KOL

• Bisfosfonater – om Prednisolon > 5 mg/d i >3 månader. Till dem med bentäthet <-2,0 SD T-score och per oral steroidbehandling i lägre doser eller genomgången osteoporosfraktur. Till dem med manifest osteoporos före inledande av bisfosfonatbehandling bör bentäthetsmätning göras.

• FRAX-instrumentet avgör vilka som skall utredas och behandlas

18

Allmän- påverkan

Obetydlig- lindrig

Påverkad cyanos ödem

Konfusion- koma

Andnings- påverkan

Andnöd Andnöd i vila Kraftig andnöd i vila (behöver inte föreligga)

Andnings- frekvens

<25/minut >25/minut Varierande

Hjärt- frekvens

<110/minut >110/minut Varierande

Saturation luftandn.

≥90% <90% <90%

Blodgas Behöver vanligtvis ej mätas

PO2<8,0 kPa PCO2≥6,5 kPa

PO2<6,5 kPa PCO2≥9,0 kPa pH<7,3

Evaluering av patientens tillstånd: kontroll med pulsoxymeter, värdera allmäntillstånd och symptom, andnings- och hjärtfrekvens, överväg EKG. Eventuellt kontroll av blodstatus, CRP, D-dimer, NT-proBNP (CRP ofta normalt eller endast lätt förhöjt vid exacerbation). Överväg lungröntgen

Gör differentialdiagnostiska överväganden: Tänk på pneumoni, pneumothorax, lungemboli, hjärtsvikt, hjärtinfarkt, långvarig hypoxi, bristande följsamhet eller suboptimal medicinering.

Om pH<7,35 överväg noninvasiv ventilation / Bilevel. Om livshotande exacerbation överväg mekanisk ventilation (kontakta narkosjour).

Läkemedel: Ge oxygen via näsgrimma; börja med 1-2 liter/minut. Mål; saturation 88-92%. Beakta risken för utveckling av hyperkapni.

Ge salbutamol 2,5-5mg och/eller ipratropium 0,5 mg via nebulisator, Behandlingen kan upprepas efter 30-45 minuter om otillfredställande effekt.

Ge terbutalin 0,25 - 0,50 mg subcutant om patienten inte orkar inhalera.

Vid dåligt svar eller om patienten inte orkar inhalera ge teofyllin 23 mg/ml cirka 0,30 ml/kg (20 ml vid 70 kilo) långsamt intravenöst (reducerad dos om patienten tar peroralt teofyllin).

Systemisk steroid exempelvis Prednisolon 30-40 mg. Betametason 4 mg/ml, 1 ml intravenöst kan ges om patienten ej kan ta peroralt. Fortsätt alltid med en peroral steroidkur i cirka 5 dagar, till exempel Prednisolon 30-40 mg x 1.

Infektionsbehandling ges om hållpunkter för bakteriell infektion finns (framför allt vid purulent sputa). I första hand amoxicillin 750 mg 1 x 3 eller doxycyklin 200 mg dag 1-3, därefter 100 mg 1 x 1. Behandlingstid 5-7 dagar. Vid svår KOL kan även gramnegativa

19

Prevention

Det viktigaste arbetet för att förhindra KOL-sjukdom i en befolkning är att förhindra rökdebut och att vid behov ge råd om rökstopp och erbjuda rökslutarstöd till alla åldrar.

Nedsatt lungfunktion är en av de viktigaste negativa prognosfaktorerna vid KOL och en förlorad lungfunktion kan i princip inte återfås annat i högst begränsad omfattning. Det är därför av största vikt att sjukdomen upptäcks /diagnosen ställs tidigt. Här har kanske primärvården det största ansvaret som vanligen träffar KOL- patienten tidigast, till exempel i samband med en luftvägsinfektion.

Att aktivt fråga populationen om rökvanor kan göra att riskgruppen att utveckla KOL kan ringas in på ett enkelt sätt och att erbjudande om rökavvänjning kan ges tidigt till dem där KOL- diagnosen ställts. På så sätt kan sjukdomsprocessen påverkas. COPD-6- och dynamisk spirometri-mätning kan i detta arbete ses som en nyckel och ett pedagogiskt verktyg.

I dagsläget finns ingen rekommendation i vare sig svenska eller internationella riktlinjer att screening med spirometri ska utföras på till exempel alla rökare. Däremot belyses behovet att utföra lungfunktionsmätning på rökare över 40 år med dyspné, hosta och/eller ökad slemproduktion.

Akutmottagning

Omhändertar KOL- patienter med exacerbation som söker med eller utan remiss från primärvården. Patienterna är ibland behandlade via primärvård för sin försämring eller så inkommer han/hon med försämring trots egen behandling. Alla patienter skall undersökas och bedömas. Vissa kan gå hem efter behandling och med ordinationer på lämplig behandling och sedan följas upp i primärvården eller via sjukhusets egen lungmottagning. Andra förbättras inte och måste omhändertas i slutenvård. Det är upp till akutläkaren att avgöra om inläggning och i de fall där intensivvård krävs diskutera detta akut med narkosläkare och i samråd med patient och anhöriga. Om IVA vård inte ska eller behöver ges kan patienten vårdas på vanlig vårdavdelning efter de lokala förutsättningar som gäller på aktuellt sjukhus. Behandlande läkare är skyldig att informera den aktuella vårdcentralen eller sjukhusets lungmottagning om akutbesöket eller vårdtillfället samt att rekommendera tid för uppföljning (se under Uppföljning och återbesök vid KOL).

bakterier (t.ex Pseudomonas) samt staphylococcus aureus förekomma, varför annat antibiotikaval då bör övervägas utifrån odlingssvar och resistensbestämning. Om antibiotika intravenöst behöver ges, rekommenderas Cefotaxim 1-2gx3.

20

Medicinklinik eller motsvarande På medicinska specialistkliniken, Motala lasarett, samt på medicinkliniken, Vrinnevisjukhuset i Norrköping finns läkare med lungmedicinsk kompetens och där vårdas och kontrolleras patienter från västra respektive östra distriktet. På dessa enheter finns öppenvårdsmottagning för KOL- patienter. På Universitets-sjukhuset i Linköping vårdas merparten av patienter med KOL-exacerbation på medicinsk akutvårdsavdelning (MAVA).

Dessa kliniker behandlar KOL-patienter som i första hand inkommit via akutmottagningen på grund av en akut exacerbation. Behandlingen innefattar antibiotika, steroider, inhalationer, eventuellt syrgas samt vid behov noninvasiv ventilation utefter lokala förutsättningar. Alla patienter ska under vårdtillfället bedömas av sjukgymnast och vid behov även av dietist och/eller arbetsterapeutkontakt där sådan är möjlig. Under vårdtiden utförs vid behov en vårdplanering inför utskrivning. Vid utskrivning skickas meddelande via remiss till aktuell vårdcentral alternativt lungmedicinmottagning för beslut om fortsatt uppföljning om denna inte sker på den egna lungmottagningen (se under Uppföljning och återbesök vid KOL). Om respiratorisk insufficiens inte föreligger kan patienten i allmänhet kontrolleras i primärvården. Om behov av rehabilitering föreligger efter vårdtillfället ordnas sådan inom den egna kliniken alternativt skrivs remiss till lungkliniken US. Om kronisk stabil hypoxi (PO2<7,3 kPa) skrivs remiss till syrgasmottagningen lungkliniken US för bedömning avseende långtids oxygenbehandling i hemmet.

Inom den öppna vården (lungmottagning) på framförallt Motala lasarett och Vrinnevisjukhuset i Norrköping, kontrolleras och omhändertas KOL-patienter. Ansvaret ligger här i huvudsak på de med svårare sjukdom, oxygenbehandling i hemmet eller de som har ett rehabiliteringsbehov. Mottagningarna är även remissinstans för primärvården (se under Vårdcentral - Indikationer för remiss till specialistmottagning).

Svår försämring av KOL, behandling på sjukhus

Patient med akut exacerbation söker i allmänhet vårdcentral eller direkt på akutmottagning på sjukhus. Patient med uttalad andningspåverkan som omhändertagits primärt på vårdcentral och där akutbehandling inte medfört betydande förbättring remitteras till närmaste akutmottagning på sjukhus.

I de fall behandlingen på akutmottagning inte ger påtaglig förbättring inlägges patienten på vårdavdelning, MIMA / medicinsk observationsavdelning (MOA) eller intensivvårdsavdelning för fortsatt behandling och observation.

Under vårdperioden överväg:

• Behov av långtidsoxygenbehandling i hemmet • Behov av KOL- rehabilitering efter utskrivning • Behov av rökslutarstöd • Behov av kontakt med dietist, kurator, sjukgymnast, arbetsterapeut

21

• Att informera om patientförening • Om fortsatt uppföljning ska ske på sjukhusmottagning eller vårdcentral? Patient med

exacerbation som krävt mekanisk ventilation pga. respiratorisk acidos har en ökad risk för återinsjuknande och död efter utskrivning och ska därför alltid följas upp av lungspecialist/KOL-intresserad invärtesmedicinare efter utskrivning. I de fall sjukhusknuten KOL-rehabilitering/bedömning av lungspecialist inte bedöms vara nödvändigt remitteras patienten vid utskrivning till primärvården för vidare omhändertagande. Patienten med kronisk andningssvikt följs ytterligare av specialistmottagning (KOL-mottagningar och syrgasmottagning) efter att remiss utfärdats till sådan enhet. Uppföljande mottagningsbesök sker 4-6 veckor efter utskrivning. Vg i övrigt se under Uppföljning och återbesök vid KOL.

Monitorering på vårdavdelning

• Vitala parametrar genom MEWS, allmäntillstånd, artärblodgaskontroller; ibland pulsoximetri, lungröntgen, blodstatus, CRP (eventuellt kompletterad med procalcitonin), elektrolyter, kreatinin, glukos, EKG, vikt, sputumodling.

Behandling på avdelning

• Salbutamol 2,5-5 mg med eller utan ipratropium 0,5 mg via nebulisator 4-6 gånger per dygn initialt.

• Oxygenbehandling med målsaturation 88-92 %, fortsatt per oral kortisonbehandling. Antibiotika? Eventuellt terbutalin subcutant. (Teofyllamin intravenöst är ett andrahandspreparat som kan övervägas, men bara om otillfredställande effekt av pågående bronkdilaterande behandling). Överväg diuretikum, trombosprofylax, sedering (obs risk för hyperkapni), nikotinerssättning. Vätskebalans? Venesectio? Sjukgymnastik? Mobilisering. Nutrition – dietistkontakt?

• Överväg noninvasiv ventilation/Bilevel (se nedan). • Optimera farmakologisk grundbehandling. • Ta ställning till HLR, respirator och IVA/MIMA-vård. • Överväg LAH-anslutning vid behov.

Vid terapisvikt

• Värdera orsak • Överväg lungröntgen, EKG, lungemboli-CT, NT-proBNP, sputumodling

Inför utskrivning sker en optimering av patientens underhållsbehandling. Det kan bli aktuellt att ge inhalationsbehandling parallellt med per oral kortisonkur och/eller antibiotikabehandling i hemmet under en kortare tid.

Kontrollista inför utskrivning:

22

Noninvasiv ventilation vid exacerbation av KOL

Noninvasiv ventilation (NIV) ska alltid övervägas vid akut respiratorisk acidos i samband med KOL- exacerbation. NIV kan ges på vårdavdelning bemannad för denna behandling dag- och nattetid, på intermediärvårdsavdelning eller på intensivvårdsavdelning. Behandlingen kräver personal väl förtrogen med behandlingen. Patienterna ska monitoreras enligt särskild instruktion. Behandlingen pågår oftast inte mer än 4 dygn och trappas successivt ut under denna tid. I enstaka fall kan längre tids behandling inklusive långtidsbehandling i hemmet övervägas hos patienter med kraftig hyperkapni och kvarstående hypoxi. Dessa patienter sköts via Lungkliniken, US hemrespiratormottagning. Överväg NIV (bilevel) till alla KOL-patienter med KOL- exacerbation. Beslut om eventuell intubation bör tas i samråd med intensivvårdsläkare innan NIV påbörjas.

Noninvasiv ventilation (NIV)

- Klarar sig patienten utan frekvent inhalation med bronkdilaterare (inte oftare än var fjärde timme)?

- Behöver patienten syrgasbehandling i hemmet? - Om patienten tidigare varit rörlig, orkar patienten en promenad på rummet? - Kan patienten sova utan frekvent uppvaknande pga. dyspné? - Har patienten varit kliniskt stabil 12-24 timmar före utskrivning? - Har artärblodgaser och/eller saturation mätt med pulsoximeter varit stabila 12-24

timmar före utskrivning? - Pågår adekvat underhållsbehandling för KOL? - Har patienten rätt inhalationsteknik och förstår att använda sina inhalatorer? - Har patienten fått instruktioner för åtgärder och medicinering vid eventuell försämring

efter utskrivning? - Har patienten preliminärbokats för uppföljande mottagningsbesök för bedömning av

KOL 4-6 veckor efter utskrivning? - Har patienten annan planerad uppföljning för andra samtidiga sjukdomar?

Syfte

• Minska andningsarbetet, behovet av intubation, minska mortalitet och förkorta vårdtider

Indikationer

• pH<7,35 och pCO2>6,0 kPa • En allmänpåverkad patient som ej är medvetandesänkt (på grund av att

patienten måste kunna medverka) med svår dyspné med tecken på trött andningsmuskulatur, ökat andningsarbete, eller bägge, såsom användning av accessorisk andningsmuskulatur, paradoxal bukrörlighet och interkostal retraktion.

23

Kontraindikationer

• Behov av akut intubation • Medvetandesänkt eller agiterad eller ej samarbetsvillig patient • Aspirationsrisk eller dålig sväljfunktion eller ventrikelretention • Stora sekretmängder • Hemodynamisk instabilitet, systoliskt blodtryck < 60 mmHg • Pneumothorax • Skador i ansikte eller övre gastrointestinal kanalen

Genomförande

• Överväg lungröntgen före behandlingsstart (pneumothorax?) • Farmakologisk behandling och inställning av oxygen på grimma föregår NIV • Avgörande för behandlingen är hur väl patienten tolererar masken och att patienten

kan medverka • Förklara proceduren för patienten • Håll masken manuellt under de första minuterna • Börja med EPAP 4 cm H20 och IPAP 8-10 cm H20 • IPAP ökas stegvis med 2-4 cm H2O åt gången. Var uppmärksam på tecken till

uppblåsning av magsäcken • Intermittent behandling är acceptabel men eftersträva så långa behandlingsperioder

som möjligt, särskilt under första dygnet • Uppehåll för inhalationer och måltid

Invasiv behandling (respiratorbehandling) om:

• När NIV inte går att genomföra (se kontraindikationer ovan) eller vid behandlingssvikt med NIV

• Andnings- eller hjärtstillestånd • Svåra ventrikelarrytmier • Kan övervägas vid pH<7,1 kPa

Oxygenbehandling i hemmet vid KOL

För start av oxygenbehandling i hemmet remitteras patienten till syrgasmottagningen på lungmedicinska kliniken, US . Utprovning av oxygenutrustningen sker antingen polikliniskt med patientens besök på syrgasmottagningen eller genom hjälp från personalen på den avdelning som patienten vårdas på dagarna innan planerad utskrivning. Utprovning av oxygenutrustning brukar i regel ta mellan 2 - 3 timmar. Under tiden patienten har syrgasen på går man noggrant igenom syftet med behandlingen, praktisk och teoretisk information om hur utrustningen fungerar. Patienten får sedan skriftlig information med sig hem. Oxygenbehandlingen ges via oxygen-koncentratorer. Ofta kombineras stationära oxygenkoncentratorer med mobil utrustning i form av gastuber (lättviktstuber) eller portabla

24

koncentratorer för att möjliggöra ökad rörlighet utanför hemmet. Uppföljning av behandlingen sker i huvudsak via lungmedicinska klinikens syrgasmottagning 2-4 gånger per år. Patient som är LAH ansluten eller kontrolleras parallellt på lungmottagningarna på ViN eller Motala lasarett kan i vissa fall få artärblodgaser kontrollerade via LAH. Det finns ingen indikation för oxygenbehandling i hemmet vid måttlig hypoxi (för definition, se nedan) utan högerhjärtsvikt eller polycytemi, nattlig hypoxi (utan svår hypoxi dagtid) eller hypoxi under ansträngning (utan svår hypoxi (för definition, se nedan) i vila).

Behandling av patientens underliggande sjukdom(ar) ska optimeras innan behandlingsstart. Samtidig underventilering som orsak till koldioxidretention till följd av den akuta exacerbationen av KOL ska alltid vara behandlad innan utskrivning och syrgasbehandling i hemmet övervägs. Vid till exempel obesitas-hypoventilationssyndrom eller annan restriktiv thorakal sjukdom ska alltid behandling med hemventilator övervägas före beslut om syrgasbehandling i hemmet. Om kronisk syrebrist kvarstår trots ventilatorbehandling görs tillägg av hemsyrgas enligt gängse kriterier.

Indikationer

När behandlingen startar på stabil KOL-patient med kronisk syrebrist i vila dagtid med minst tre veckors kliniskt stabilt förlopp och optimal övrig behandling:

• svår syrebrist: PaO2 < 7,4 kPa, eller

• måttlig syrebrist: PaO2 7,4–8,0 kPa med tecken på komplikation i form av sekundär polycytemi (EVF > 0,54) eller högerhjärtsvikt.

När behandlingen startar på inneliggande KOL-patient som fått optimal behandling (inklusive NIV vb) för en akut exacerbation av KOL:

• mycket svår syrebrist (PaO2 < 6,7 kPa) eller

lindrigare syrebrist än så men med förekomst av komplicerande kliniska faktorer som samtidig hjärt-kärlsjukdom och anemi

Kontraindikationer

• Aktiv rökning (inklusive E-cigaretter)

• Annan kontakt med eld (till exempel gasspis, vedeldning)

• Bristfällig medverkan eller användning (< 16 timmar per dygn).

Målvärden

• Minimimål är att nå PaO2 över 8 kPa med syrgas, men oftast kan man nå ett för åldern normalt PaO2. Flödet prövas ut med den koncentrator patienten ska använda hemma och verifieras med artärblodgas. Vid koldioxidretention, framför allt vid PaCO2 > 8 kPa, behöver flödet gradvis titreras upp från låg nivå på 0,5–1 liter per minut under

25

Intensivvård

Indikation för vård på intensivvårdsavdelning finns:

• Om ventilationsunderstöd inte kan bedrivas på vårdavdelning och ventilationsunderstöd inte avböjts i patientens individuella behandlingsplan

• Beslut om intubation och invasiv ventilator-behandling bör tas innan försämring inträder. Ett sådant beslut ska utgöra en del av patientens långsiktiga behandlingsplan och det ska finnas dokumenterat i patientjournalen

upprepad kontroll även av PaCO2. Behandlingstidens längd

• Hemsyrgas bör ges så stor del av dygnet som möjligt; minst 16 och helst 24 timmar

per dygn. Utprovning kan ske polikliniskt med saturationsmätning om patienten är i ett stabilt skede utan koldioxidretention.

Omprövning av behandling

• Behovet av hemsyrgas bör omprövas eftersom patientens syresättning ofta förbättras

avsevärt under flera månader efter en exacerbation, om behandlingen påbörjats i samband med en exacerbation (inom 1-3 månader). Det sker genom en blodgaskontroll på luftandning (minst 20 minuter). Behandlingen avslutas om patienten inte längre uppfyller indikationerna för hemsyrgas vid uppföljningen.

Ventilationsunderstöd Vid akut försämring ska non-invasiv övertrycksventilation användas i första hand. Om inte non-invasiv ventilation går att genomföra på grund av kontraindikationer, eller om patienten försämras trots non-invasiv ventilation, kan intubation och konventionell respiratorbehandling vara motiverad. Uttalad acidos, pH<7,20 (pH 7,20 -7,25 vid två tillfällen med 1 timmes mellanrum), talar för intubation och konventionell respiratorbehandling. När förbättring inträtt och träning ur respirator blivit aktuell kan tidig extubation med övergång till non-invasiv övertrycksventilation övervägas. Farmakologisk behandling Bronkdilaterande behandling Via nebulisator Nebuliseringsbehandling med beta2-stimulerare eller antikolinergika var för sig och i

26

kombination är väletablerad terapi. Erfarenhetsmässigt är kontinuerlig nebulisering en effektiv, praktisk och väl tolerabel behandlingsform.

Effektiviteten av aerosol-behandling via ventilator påverkas bland annat av faktorer relaterade till ventilatorn (triggerfunktion, andningsmode, tidal volym och andnings frekvens), andningscirkeln (förekomst och placering av befuktare, endotrakealtub eller masktyp) och nebulisatorn (nebuliseringsmetod, placering i andningscirkeln, triggerfunktion, förekomst av spacer).

Parenteral Vid svåra försämringar när patienten inte kan eller orkar inhalera kan parenteral behandling behöva ges. Erfarenhetsmässigt har parenteral behandling med beta2-stimulerare och/eller teofyllin god effekt hos enskilda patienter men några randomiserade studier på denna speciella grupp av patienter finns ej. Teofyllin adderad till standard inhalationsbehandling har inte visat någon säker tilläggseffekt på gruppnivå vid randomiserade studier. Detta innebär dock inte att inte enskilda patienter kan ha nytta av tilläggsbehandling. Risken för biverkningar måste dock beaktas och serumkoncentrationen följas.

Mukolytika Det finns inga bevis för att mukolytika har någon plats vid akutbehandling av KOL.

Corticosteroid Vid ankomsten ges steroid, t.ex. betametason (Betapred) 3-4 mg.

Infektionsbehandling Majoriteten akuta exacerbationer av KOL är infektionsutlösta, med ungefär lika andel virus- och bakterieorsakade infektioner. CRP är ofta normalt vid akut infektiös exacerbation. Feber och kraftigt förhöjt CRP (>100) inger misstanke om pneumoni. Då blir antibiotikavalet annorlunda.

Parenterala behandlings alternativ är cefotaxim, trimetoprim/sulfa eller ampicillin. Återgå till peroral behandling så snart patientens tillstånd tillåter. Vid välgrundad misstanke om akut influensa kan behandling med zanamivir ges om den påbörjas inom 48 timmar efter symtomdebut.

Antibiotikabehandling ska föregås av odlingar från luftvägarna.

Hemsjukvård

Sedan 20 januari 2014 har kommunerna huvudansvaret för hälso- och sjukvård i hemmet inom Region Östergötland. Därmed har kommunsjuksköterskan ansvar för patienter i både eget och särskilt boende. Distriktsläkare har inom hemsjukvården ansvar för patienter både i eget och särskilt boende. Ansvar för KOL- patienter i hemsjukvård följer samma principer som för all vård i hemmet inom primärvården . KOL är en komplex sjukdom och patienterna har ofta behov av flera olika typer av åtgärder och insatser samtidigt. De kan behöva läkemedelsbehandling i hemmet och rehabilitering med

27

stöd från fysioterapeut eller hjälpmedel med stöd från arbetsterapeut som inom hemsjukvården efter hemsjukvårsreformen är kommunens ansvar. För att säkra en god vård för patienterna bör Region Östergötland erbjuda interprofessionell samverkan till personer med KOL även inom hemsjukvården.

LAH och palliativ vård

LAH Behandlar patienter med svår KOL- exacerbation hos redan inskrivna inom LAH (Lasarettsansluten hemsjukvård) på grund av KOL eller annan sjukdom där behandling av exacerbationen bedöms kunna ske i hemmet. LAH kan såväl utföra medicinska insatser på uppdrag av Astma-KOL/Lungmottagning eller ha totalansvaret för patienten. Utfärdar vid behov remiss till akutmottagning.

I Motala utgör LAH en del av den Medicinska specialistkliniken och vid behov kan LAH- läkare lägga in en KOL- patient på medicinsk vårdavdelning, utan att patienten passerar akutmottagningen, ibland tar LAH- läkaren kontakt med medicinbakjouren innan inläggning.

LAH kan ta emot patienter från sjukhusavdelning hos dem med tillexempel frekventa exacerbationer, eller kan ansluta patienter med KOL i terminalt skede direkt från hemmet.

LAH kopplas ibland in hos de KOL- patienter som får oxygenbehandling i hemmet. I Motala finns möjlighet att via fyra mobila oxygenutrustningar, under en begränsad period (2-4 veckor), bistå med oxygen hemma, tillexempel i väntan på mer permanent utrustning.

Palliativ vård KOL- patienter genomgår ofta en mycket långsam sjukdomsprogress. Det innebär för många patienter ett utdraget förlopp även vid slutstadiet av sjukdomen. Att prognostisera förloppet kan vara mycket svårt även för en erfaren läkare. Inte sällan avlider patienten av annan sjukdom än KOL- sjukdomen, såsom hjärt-kärlsjukdom. Patienten kan också snabbt försämras vid en exacerbation och avlida. Av detta följer att vården i livets slutskede kan komma att ges på såväl sjukhusklinik som i hemmet. Det är i detta sammanhang viktigt att vara lyhörd för patientens önskemål och ta hänsyn till etiska principer om autonomitet och självbestämmande. Individuell behandlingsplan är särskilt viktig för denna patientgrupp.

Ett nära samarbete krävs mellan sjukhus, LAH, distriktssköterskor, kommunal hemsjukvård för att tillgodose patientens önskemål och ge patienten ett effektivt omhändertagande som skapar trygghet, symptomlindring och lugn. Man ska sträva efter att ge patienten den nödvändiga vården i hemmet. Det åligger patientens PAL att ta de kontakter som krävs och följa upp att behandlingen blir den avsedda.

28

Definition

• KOL i slutstadium saknar allmänt accepterad definition men kan definieras som svår KOL (utifrån spirometriskt stadium 4, FEV1<30%) med samtidig mycket begränsat performance status samt minst ett av följande: hög ålder, multipel comorbiditet, svåra systemmanifestationer eller komplikationer

Systemmanifestationer

• Kakexi • Påverkad perifer skelettmuskultur • Osteoporos • Pulmonell hypertension • Hjärtpåverkan (hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom) • Vätskeretention

Dominerande symptom

• Progressiv dyspné • Slembildning • Hosta • Trötthet • Allmän svaghet • Dålig sömn • Oro • Depression

Behandling - palliativ vård

• Läkemedel: Inhalation av långverkande antikolinergikum + kombination långverkande beta2-agonist och inhalationssteroid. Vid svårighet att tillföra dessa via pulverinhalatorer kan man med fördel använda spray med spacer. Man bör inte ge peroralt kortison för långtidsbruk för att lindra dyspnékänslan

• Långtidsoxygenbehandling vid kronisk hypoxi kan i vissa fall minska andnöden och verka lugnande på patienten

• Behandling av exacerbation. Oftast är invasiv ventilation inte aktuell. Detta bör dock inte utesluta möjligheten av nonivasiv ventilation som ett sätt att lindra svår dyspné och ångest hos patienten. Noninvasiv ventilation för behandling i hemmet är sällan aktuell

• Andningstekniker som sluten-läpp-andning och system 22 (eller BA-tub) kan underlätta och ev minska behovet av lugnande medicin

• Opiater kan tillföras parenteralt eller peroralt med avsikt att lindra dyspné och ångest. Långverkande opioid, såsom t.ex Dolcontin (5-10mgx2), kan användas till dem med kontinuerlig andnöd. Glöm ej laxerande!

• Annan symtomlindrande medicinering efter behov (t.ex Oxascand)

29

Uppföljning och återbesök vid KOL Hälso- och sjukvården behöver regelbundet följa upp patienters sjukdomsutveckling samt hur de svarar på sin behandling. Personer med KOL bör därför erbjudas återbesök med regelbunden frekvens och ett strukturerat innehåll. Uppföljningen är viktig för att kunna ta ställning till eventuell förändrad behandling utifrån patientens aktuella situation och behov. Målet är att kunna uppnå en god sjukdomskontroll med symtomkontroll och förebygga framtida försämringsperioder (exacerbationer). Försämringsperioder vid KOL är starkt förknippade med försämring i lungfunktion och funktionell förmåga samt viktförlust. Uppföljning och återbesök behöver ske med olika frekvens, bland annat beroende på hur allvarlig sjukdomen är. För bedömning av hälsostatus bör man använda tillgängliga validerade frågeformulär som exempelvis CAT, med vilka symtom, livskvalitet och funktionsförmåga skattas. En värdering av bakomliggande ångest och depression bör alltid göras. För vissa grupper bör återbesöket även inkludera en spirometri för att mäta lungfunktionen, gradera sjukdomen och följa sjukdomsutvecklingen. Återbesöket sker till lämplig yrkeskategori inom det interprofessionella teamet, vanligen astma-KOL-sjuksköterskan eller ansvarig läkare. Ett lämpligt upplägg kan vara att KOL- patienten kommer varannan gång till sjuksköterskan respektive läkaren.

Rekommendationer för upplägg av återbesök och uppföljning (prio 2-3 enl SoS):

Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med KOL återbesök • inom 6 veckor vid akut exacerbation (remiss till astma-KOL-sköterskan vid

exacerbationsbesök på VC. Vid inneliggande vård skickas remiss till endera VC eller aktuellt sjukhus´ lungmottagning, utifrån lokala överenskommelser)

• minst 2 gånger per år vid upprepade exacerbationer • 1 gång per år vid underhållsbehandling • vid behov vid ingen underhållsbehandling

Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med KOL återbesök/uppföljning:

• som röker, uppföljande spirometriundersökning 1 gång per år • erbjuda personer med KOL och FEV1 < 80 procent av förväntat normalvärde

uppföljande spirometri årligen, i max 5 år, för att identifiera dem med snabb lungfunktionsförsämring, så kallade ”rapid decliners”

Besöket bör innehålla

• bedömning av symtom (med CAT, MRC) och fysisk aktivitet • anamnes om rökstatus och akuta försämringsepisoder • uppföljning av skriftlig behandlingsplan • undersökning av inhalationsteknik och saturation • mätning av längd och vikt

30

• bedömning av behov av förändring i både farmakologisk samt icke farmakologisk behandling

• registrering i Luftvägsregistret (LVR) Länk till CAT-formulär, MRC-skalan, LVR

Arbetsterapeutiskt stöd Vid misstanke om ADL-problem bör KOL-patienten erbjudas bedömning av hjälpbehov och hjälpmedelsbehov samt information angående energibesparande arbetssätt (Rekommendationsgrad C enl Läkemedelsverket 2015). Arbetsterapeuten kan här vara behjälplig (i Primärvården innebär detta remiss till Rehab-organisationen. På sjukhusen finns i regel tillgång till arbetsterapeuten i KOL-teamet).

Arbetsterapeutiskt stöd kan bestå i ergonomisk rådgivning, information, utprovning av hjälpmedel samt bostadsanpassning.

Fysisk träning/aktivitet

Mål/effekt En av de viktigaste målsättningarna vid KOL-behandling är att bromsa sjukdomsförloppet genom fortsatt motivering till rökstopp och livsstilsförändringar. Detta kan minska antalet exacerbationer och leda till färre antal sjukhusinläggningar.

Patienter med KOL och FEV1<80% av förväntat och som har nedsatt fysisk kapacitet (=nedsatt kondition och muskelstyrka eller som haft en exacerbation), har en ökad risk för sjukhusinläggning och förtida död. Konditions- och styrketräning är därför en viktig del i behandlingen (prio 3 enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer 2015).

Fysisk aktivitet och fysisk träning är en självklar del i KOL sjukdomens alla stadier. Syftet är att förbättra den generella aktivitetsnivån i det dagliga livet och öka den fysiska kapaciteten.

Fysisk träning = en aktivitet som är planerad, strukturerad och återkommande och har ett syfte att öka eller bibehålla fysisk funktion.

Fysisk aktivitet = all kroppslig rörelse som aktiverar muskulatur och resulterar i ökad energiförbrukning

Med fysisk träning kan KOL-patienten, förutom att öka den fysiska prestationsförmågan, också lära sig att hantera sin andfåddhet, förbättra livskvaliteten, bringa ner antalet exacerbationer, minska ångest/depression samt positivt påverka mortaliteten. Låg fysisk aktivitetsnivå är den starkaste prediktorn för mortalitet vid KOL.

31

Rekommendationer Rekommendationerna för fysisk aktivetet är lågintensiv träning under 30min/dag 5-7 dagar i veckan alternativt 2- 3 ggr/vecka med högintensiv träning. Vid KOL är det även viktigt att träna avspänning, rörlighetsträning, styrka och balans för att bibehålla kroppens alla funktioner. Stillasittandet bör minskas.

Lämpliga aktiviteter är cykelträning, gångträning, styrketräning, vattenträning mm.

Indikationer Rekommendera fysisk träning och fysisk aktivitet till alla! Ta alltid upp detta vid samtliga besök! Registrera i Luftvägsregistret.

Erbjud alla KOL-patienter bedömning hos sjukgymnast / fysioterapeut (hemträning / egenvård / träningsgrupp) vid nybesök samt vid återbesök till dem som ej haft sjukgymnast- /fysioterapeutbedömning tidigare och/eller är fysiskt aktiva 0-4 dagar/vecka.

- Erbjud fysisk träning i grupp via Rehab-organisationen till dem med fysisk aktivitet

minst 30 min/dag, 0-2 dagar/vecka - Öka den fysiska aktiviteten på egen hand till dem som är aktiva minst 30 min/dag, 3-4

dagar/vecka, alt erbjud gruppträning via Rehab-organisationerna - De som redan är fysiskt aktiva minst 30 min/dag, 5-7 dagar/vecka, bör uppmuntras att

fortsätta med detta, men behöver ingen annan insats

Kontraindikationer Svår aortastenos, hypertrof kardiomyopati, instabil angina.

Relativa kontraindikationer kan vara grav reumatologisk sjukdom, artrit eller neurologisk sjukdom.

Avvakta träning vid blodtryck > 180/110.

Gruppträning via Rehab / Ledarstyrd konditions- och styrketräning Träningen sker främst i gruppform och innan träningsperioden börjar bör fysiska tester utföras för att utvärdera träningsinterventionen. Exempel på utvärderingsmått är: 6-minuters gångtest, Timed stand test, isometriskt axelabduktionstest, dynamisk axelflexionstest och/eller dynamiskt tåhävningstest.

Vid 6-minuters gångtest används pulsoxymeter för att visa hur väl patienten saturerar sig. Vid desaturation <88 % i samband med träning ska KOL-patienten träna med hjälp av syrgas. Syrgasen doseras så att saturationen under träning ligger på ca 92%. Träning med syrgas ska alltid ske på sjukhus. Det bör även upprättas en vårdplan för att möta upp patientens målsättning med träningen.

Kontroll av puls och blodtryck bör göras vid start. Avvakta träning vid blodtryck >180/110.

32

Patienter med BMI<22 bör ha dietistkontakt före träningsstart. Vid samtidig viktnedgång bör konditionsträning undvikas. Istället bör styrkan byggas upp.

Träningsinterventionen är ca 10 veckor 2 ggr/vecka. Efter träningsperiodens slut rekommenderas utvärdering genom att utföra samma tester som innan (t.ex 6-minuters gångtest) samt att ta fram ett hemträningsprogram som patienten kan fortsätta med i egen regi för att bibehålla en god funktion och livskvalitet genom livet.

Uppföljning sker av den sjukgymnast/fysioterapeut som ansvarar för vården efter avslutad träning vilket kan göras med hjälp av en vårdplan.

En träningsperiod erbjuds. Därefter sker utslussning via t.ex Korpen eller Patientföreningen för dem som inte fortsätter sin träning på egen hand hemma.

6-minuters gångtest (prio 2 enl SoS)

Med detta test kan man göra en mätning av KOL-patientens fysiska kapacitet och enligt Socialstyrelsen bör alla stabila KOL-patienter i stadium 2-4, med misstänkt eller verifierad nedsatt fysisk kapacitet, utföra testet.

Det finns en koppling till mortalitet vid en gångsträcka som understiger 350 meter. Rekommendationen i Östergötland är att 6-minuters gångtest ska utföras vid ett extra besök efter KOL-diagnos på den egna enheten. Vilken yrkeskategori som utför testet kan variera mellan enheter. I undantagsfall, om testet inte kan utföras på den egna enheten, kan rehab- organisationen vara behjälplig efter remiss dit.

Gångtestet bör också övervägas om patienten vid besöket innan:

- Uppvisade en gångsträcka < 350 meter och / eller - Var fysiskt aktiv < 2 dar/vecka och / eller - Haft >2 exacerbationer i öppenvård eller >1 exacerbation i slutenvård senaste året

En individuell bedömning måste alltid göras vid varje besök huruvida ett gångtest ska göras eller inte.

Länk till 6-min-gångtest, Testprotokoll, Manual styrketester

Tobaksavvänjning Tobaksrökning är den största enskilda orsaken till ohälsa och förtida död i Sverige.

33

Astma och tobaksrökning

Tobaksrökning:

• Hos gravida ger ökad risk för barnet att utveckla astma • I hemmet medför större risk att barnen utvecklar allergi och astma • I hemmet medför större sjuklighet hos barn med astma, både till förekomst,

svårighetsgrad och behovet av sjukhusvård

Rökare:

• Har större risk att utveckla astma än icke-rökare • Har större risk att utveckla IgE-medierad allergi än icke-rökare • Med astma har mer symtom, sämre kontroll och är mer sjukskrivna än icke-rökare

med astma • Med astma har sämre effekt av behandling med inhalationssteroider och peroral

steroidbehandling • Med astma tappar lungfunktion snabbare och i större utsträckning än personer med

enbart astma eller rökning

Rökavvänjning:

• Är viktig vid astmabehandling • Att arbeta med rökavvänjning är oerhört kostnadseffektivt! • Fråga alltid om rökvanor! Erbjud hjälp och rådgivning till rökaren! Dokumentera (ICD

F17.2)! Alla kan göra något. Strukturerad rökavvänjning bedrivs på de flesta vårdcentraler i länet, dit rökaren kan hänvisas. Ett annat alternativ är Sluta-röka-linjen, tel: 020 - 84 00 00

• Som hjälpmedel kan användas till exempel nikotinläkemedel och vareniklin-tartrat. Ett alternativ är bupropion.

KOL och tobaksrökning

Tobaksrökning:

• Orsakar ca 90% av alla fall med KOL i landet • Den viktigaste primär- och sekundärpreventiva åtgärden vid KOL är därför rökstopp • Primärpreventiva åtgärder inriktas på åtgärder som syftar till att förhindra rökdebut

bland ungdomar. Sådant arbete omfattar upplysning, lagstiftning, kampanjer och kontinuerligt arbete i skolor. Rökslutarstöd till yngre rökare som ännu inte utvecklat KOL har också primärpreventivt värde

• Sekundärpreventivt är rökstopp den viktigaste åtgärden som kan bromsa sjukdomen. Dessutom minskas symptombilden och dödligheten på lång sikt

• Sambandet mellan vissa arbetsmiljöer och utveckling av KOL är välbelagt. Det finns ett preventivt värde i att minska exponeringen för rök, damm och gaser på

34

Interprofessionell samverkan för patienter med KOL

KOL är en komplex sjukdom och patienterna har ofta behov av flera olika typer av åtgärder och insatser samtidigt. De kan behöva läkemedelsbehandling, utbildning, stöd att sluta röka, fysioterapi eller stöd och råd från en dietist, kurator, psykolog eller arbetsterapeut.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda interprofessionell samverkan vid KOL (prio 3). Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ger förbättrad livskvalitet, ökad funktionell kapacitet och minskad andfåddhet jämfört med sedvanlig vård.

För att säkra en god vård för patienterna bör hälso- och sjukvården därför erbjuda interprofessionell samverkan till personer med KOL. Det innebär att olika professioner med kunskap och erfarenhet inom olika områden samverkar om patientens olika åtgärder. Läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, dietist, arbetsterapeut samt kurator eller psykolog kan ingå. Vid lindrig sjukdom utgörs kanske det interprofessionella teamet av enbart två professioner, medan det vid måttlig eller svår sjukdom kan utökas beroende på patientens behov. Ett sätt att organisera och samverka interprofessionellt är genom astma-/KOL-mottagningar i primärvården och KOL -team i sjukhusvården.

Målet med interprofessionell samverkan är att patienten upplever:

• minskad andfåddhet och ökad prestationsförmåga • ökad livskvalitet kontroll av sjukdomen och dess symptom • bättre emotionell funktion (mindre ångest/depression)

Interprofessionell samverkan med fler än två professioner har fram till nu huvudsakligen bedrivits på sjukhus. Det finns i mindre utsträckning i primärvården på grund av resursbrist. Vissa råd och insatser ska emellertid alltid kunna göras även på den enskilda vårdcentralen.

arbetsplatser. Det råder konsensus om att sådan exponering har en negativ inverkan på lungfunktionen

Rökavvänjning:

• Permanent rökstopp är den viktigaste behandlingen vid etablerad KOL. Tillgång till

kompetent hjälp för detta bör därför vara ett prioriterat område • Att arbeta med rökavvänjning är oerhört kostnadseffektivt! • Fråga alltid om rökvanor! Erbjud hjälp och rådgivning till rökaren! Dokumentera (ICD

F17.2)! Alla kan göra något. Strukturerad rökavvänjning bedrivs på de flesta vårdcentraler i länet, dit rökaren kan hänvisas. Ett annat alternativ är Sluta-röka-linjen, tel: 020 - 84 00 00

• Som hjälpmedel kan användas till exempel nikotinläkemedel och vareniklin-tartrat. Ett alternativ är bupropion.

35

Detta är viktigt eftersom det geografiska avståndet till sjukhus kan utgöra ett hinder för patienten att annars få adekvat omhändertagande.

Hur upplägget och det interprofessionella samarbetet är organiserat kan se olika ut beroende på lokala förutsättningar.

Nutrition

Bakgrund Ungefär en tredjedel av personer med KOL utvecklar undernäring; protein-energi- malnutrition (PEM) pga. svårigheter att täcka sina energi- och proteinbehov. PEM uppkommer både genom ökade behov på grund av sjukdomen och minskad förmåga att tillgodose behoven av protein och energi, dvs en rubbad energibalans pga ökad energiförbrukning och/eller otillräckligt energiintag.

Måltidsrelaterade problem förekommer ofta i den här gruppen, varav aptitlöshet, snabb mättnad och trötthet är de vanligaste.

Risken för att utveckla undernäring ökar med mer avancerad sjukdom och speciellt stor är risken när patienten också har någon av de vanliga samsjuklighetsdiagnoserna vid KOL, exempelvis förmaksflimmer, hjärtsvikt, hypertoni, diabetes, depression och osteoporos. Sjukdomsrelaterad malnutrition är kopplad till KOL-stadium (10–45 % bland öppenvårdspatienterna, 30–60 % bland sjukhusvårdade patienter) och betraktas som en systemmanifestation vid svår KOL.

Konsekvenser av protein- energi-malnutrition (PEM): Minskad muskelmassa - nedsatt muskelfunktion - ökad infektionskänslighet - ökat vårdbehov - ökad vårdtid vid inläggning på sjukhus - samt tidigare återinläggning - ökad mortalitet.

Kroppsvikt och andel muskelmassa (fett fri massa, FFM, mätt med impedansmätare) är starkt förknippad med prognos för sjukdomen. Ett lågt Index För Fettfri Massa (FFMI; <16 kg/m² för män och <15 kg/m² för kvinnor) är kopplat till mortalitet. Detsamma gäller ett BMI<22.

Dietistens roll i KOL-vården Dietisten deltar med sin specifika kunskap om nutritionsbehandling vid olika nutritionsdiagnoser ssk undervikt, ofrivillig viktförlust, för litet protein- och energiintag, tuggsvårigheter, sväljsvårigheter, för lågt mineralintag och för lågt vitaminintag. Vid KOL är för lågt intag av kalcium och vitamin D vanligt.

Dietisten är en resurs och kunskapsbärare inom nutritionsutbildning både till patienter och till deras anhöriga, samt till övrig personal inom det interprofessionella KOL-teamet.

36

Inom ramen för strukturerad patientutbildning / KOL-skola kan dietisten undervisa om bra matvanor vid KOL till patienter samt deras anhöriga för att öka deras kunskap och möjligheter till egen vård.

Nutritionsutredning / Remiss till dietist Aktuellt nutritionsstatus utgör grunden för initierad nutritionsbehandling. Vid nutritionsstatusscreening kontrolleras vikt, längd, BMI(kg/m2), viktutveckling samt aptit. För standardiserad nutritionsscreening används ”Verktyg för bedömning av risk för undernäring vid KOL”, se nedan! Samtliga yrkesgrupper ska kunna screena KOL-patienten om risk för undernäring föreligger genom att använda detta verktyg.

Om risk för undernäring föreligger initieras dietistledd nutritionsbehandling via remiss. Remissindikationerna är:

- BMI<22 - otillräcklig viktuppgång - ofrivillig viktnedgång - ofrivillig aptitlöshet - KOL med samsjuklighetsdiagnos som kostbehandlas, t ex diabetes, hjärt-kärlsjukdom,

osteoporos - BMI>30, då risk för sömnapnésyndrom samt andra överviktsrelaterade sjukdomar

föreligger

Verktyg för bedömning av risk för undernäring vid KOL

Källa: Nordén J, Grönberg AM, Slinde F, Lung&Allergiforum nr 2/2013

1. Hur har din viktutveckling sett ut de senaste månaderna?

Jag har gått upp i vikt (0 p) Oförändrad (0 p) Jag har gått ner i vikt (1 p)

2. Hur är din aptit? God (0 p) Varken god eller dålig (0 p) Dålig (1 p)

3. BMI 1 Vikt och längd bör mätas i samband med riskbedömningen! BMI > 25 kg/m2 (0 p) BMI 22-25 kg/m2 (1 p) BMI < 22 kg/m2 (2 p)

Totalpoäng: Värdering: 0 – 1 p Ej risk för undernäring 2 – 4 p Risk för undernäring. Patienten är i behov av kvalificerad nutritionsutredning. 1 Body Mass Index; Kroppsvikt genom längden i kvadrat ( kg/m2)

37

Nutritionsstatus kan snabbt förändras i samband med försämring i KOL-sjukdomen som en produkt av bl. a. ökad inflammationsgrad, minskad aptit och ökat energibehov. Kontrollera därför regelbundet patientens nutritionsstatus och gör alltid en extra kontroll vid försämringsskov!

Dietistens bedömning baseras på:

- Patientens aktuella status. - Nutritionsstatus (vikt, längd, BMI, viktförändring/tid, aptit, andra måltidsrelaterade

problem, kroppssammansättning). - Samsjuklighetsdiagnoser, ev. annan behandling som kan påverka kostintaget och

annan nutritionsbehandling, t ex pga. hjärt- och kärlsjukdom, diabetes, hypertoni, osteoporos.

- Energibehov, proteinbehov, samt förmåga att äta relaterad till ev. funktionsnedsättning.

- Sociala aspekter; familj, socialt nätverk, hemtjänst, hemsjukvård. - Mål för behandlingen.

Utifrån dietistens bedömning kan nutritionsdiagnoser ställas och de utgör grunden för nutritionsbehandlingen. Exempel på nutritionsdiagnoser som är vanliga vid KOL; Ofrivillig viktförlust, Undervikt, För litet protein- och energiintag.

Nutritionsbehandling Graden av undernäring kan minskas genom insatser från flera yrkesgrupper som arbetar tillsammans med patientens behov som utgångspunkt. När fysisk träning och nutritionsbehandling kombineras kan kroppsvikt, muskelmassa (mätt som FFM) och andningsmuskelstyrka öka, samtidigt som funktionsförmåga, mätt som 6-minuters gångsträcka i meter (6MWD) kan öka.

För optimalt behandlingsresultat behövs snabbt insatta och individanpassade behandlingsåtgärder.

KOL-patienter med ett BMI<22 bör erbjudas nutritionsbehandling (prio 3 SoS). Syftet med nutritionsbehandlingen är att förbättra livskvalitet, nutritionsstatus och öka effekten av annan behandling. Hos patienter som har ett BMI < 22 kg/m² leder nutritionsbehandling till minskat antal exacerbationer, ökad kroppskonstitution, ökad funktionell kapacitet, förbättrad livskvalitet samt ökad överlevnad.

Med nutritionsbehandling menas t.ex näringsdrycker. Men det kan också handla om exempelvis sondnäring samt parenteral nutrition.

Dokumentation: Bedömning, behandling/åtgärd, samt utvärdering dokumenteras.

38

Psykolog-/kuratorstöd Remiss till kurator/psykolog bör övervägas vid tecken till ångest och/eller depression och där samtal och krishantering kan vara ett alternativ. Remiss kan även övervägas om behov av anhörigstöd finns.

Patientutbildning (KOL-skola) / Behandlingsplan Åtgärder såsom patientutbildning och stöd till egenvård är viktiga delar av behandlingen av personer med såväl astma som KOL. Utbildningen och stödet kan ges antingen individuellt eller i grupp.

Personer med KOL har olika svårigheter beroende på i vilket stadium av sjukdomen de befinner sig. I takt med att sjukdomen fortskrider ökar också symtomen och risken för försämringsperioder (exacerbationer). För personer med svårare KOL leder detta ofta till stora begränsningar i vardagen och kan medföra social isolering. Även lindrigare sjukdom kan medföra begränsningar i vardagen. Därför är det viktigt att stödja personer med KOL att hantera sjukdomen och dess symtom.

Patientutbildning och egenvårdsstöd vid KOL kan handla om ADL (medicinsk och social rehabilitering med fokus på aktiviteter i det dagliga livet), energibesparande tekniker, exacerbations-, ångest- och stresshantering, fysisk träning, kostbehandling, läkemedelsbehandling, rökstopp och sjukdomslära. Utbildning och stöd ges ofta av en utbildad astma- och KOL-sjuksköterska, som också vid behov samordnar åtgärder som ges av andra professioner (exempelvis dietister).

KOL är en progressiv sjukdom som kännetecknas av så kallade exacerbationer. Ofta kan en exacerbation förebyggas genom tidig upptäckt och åtföljande förändring av läkemedelsbehandlingen. För att stödja personer med KOL att känna igen begynnande exacerbation med ökande grad av symtom kan hälso- och sjukvården utforma skriftliga behandlingsplaner tillsammans med patienten. En behandlingsplan innehåller information som gör det möjligt för patienten att själv tidigt sätta in eller förändra läkemedelsbehandlingen. En skriftlig behandlingsplan bör också innehålla råd om exempelvis fysisk träning och aktivitet samt nutrition.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda patientutbildning och egenvårdsstöd, individuellt eller i grupp, till personer med KOL (prio 3). Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har en måttlig till mycket stor svårighetsgrad, att åtgärderna ökar patientens kunskap om KOL samt förmåga till egenvård och ADL. Åtgärderna ger även en förbättrad livskvalitet och minskar antalet exacerbationer, vilket minskar antalet akutbesök och sjukhusvistelser jämfört med sedvanlig vård. Åtgärderna innebär en låg till måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda skriftlig behandlingsplan till personer med KOL (prio 3). Avgörande för rekommendationen är att en skriftlig behandlingsplan ökar möjligheten till egenvård och bidrar till en tidig upptäckt av

39

exacerbationer och insättning av behandling, vilket minskar antalet sjukbesök jämfört med sedvanlig vård.

Var ska patientutbildning bedrivas? Samtliga regionens sjukhus bedriver strukturerad KOL-utbildning. Utbildningen kan se lite olika ut men innehållet ska vara snarlikt enligt ovan. Sedan hösten 2016 erbjuds nu KOL-skola även i primärvårdens och rehab-organisationens regi. Med detta kan betydligt flera KOL-patienter erbjudas patientutbildning. Upplägg och innehåll är snarlikt, oavsett var utbildningen äger rum, och utgår från den Nationella KOL-skola som är framtagen av Riksförbundet HjärtLung, på uppdrag av Socialstyrelsen. Utbildningen kan vara fördelad på två eller tre tillfällen, men oavsett är det av betydelse att patienten deltar vid samtliga tillfällen. Målet är att alla med KOL ska erbjudas patientutbildning. Vid nydebuterad sjukdom rekommenderas dock att man väntar 3-6 mån innan remiss för KOL-skola skickas, för att behandlande enhet ska få möjlighet att ta en första kontakt. Remissinstans – följande gäller för Västra Östergötland:

1. Till Rehab Väst – för KOL-patienter med spirometri-stadium 1-2, grupp A-C 2. Till Lungmottagningen, Motala lasarett – för KOL-patienter med spirometri-

stadium 3-4, grupp D Förslag på remissinnehåll: Information om spirometri-stadium, CAT, MRC, BMI, antal exacerbationer/år, när diagnosen sattes samt uppgift om fysisk aktivitet / träning (gärna uppgift om 6-min-gångtest om detta är utfört).

Skriftlig behandlingsplan:

40

Luftvägsregistret (LVR) Luftvägsregistret (LVR) är ett nationellt kvalitetsregister för sjukdomen KOL som funnits sedan mars 2009, då med namnet RiksKOL. Syftet är en bättre och mer jämlik KOL-vård över landet. 2010 gick RiksKOL ihop med det Nationella astmaregistret (NAR) till paraplyregistret Luftvägsregistret. Registret ger möjlighet till ett systematiskt förbättringsarbete av den egna KOL-vården på respektive enhet samt möjlighet till ett mer strukturerat arbetssätt, i det att det likt en checklista ger garantier för att vi vid varje patientkontakt efterfrågar rätt saker. LVR ger oss därmed en möjlighet att försäkra våra patienter ett så bra medicinskt omhändertagande som möjligt. Utifrån de årsrapporter som finns tillgängliga vet vi att följsamheten till behandlingsriktlinjerna kan bli påtagligt bättre.

Ett mål är att i en nära framtid kunna länka information direkt från Cosmic till registret.

Variabler i öppenvårdsdelen av Luftvägsregistret

Basdata för såväl astma som KOL:

• Längd, vikt, BMI • Rökvanor • Genomgången patientutbildning • Utförd spirometri • Exacerbationer

Miniformulär (”Big Five”) för KOL:

• KOL-stadium • Dyspnégrad enl MRC-skalan • Fysisk aktivitet • Vaccination mot influensa respektive pneumokocker • Livskvalitet (enl CAT) • Saturation • Läkemedel (Ja/Nej, om Ja gå vidare till fördjupningsdelen)

Fördjupningsdel KOL:

• Nutritionsstatus • Rökvanor • Lungfunktion • Livskvalitet • Fysisk aktivitet • Exacerbationer • Saturation och blodgas • Comorbiditet, det vill säga övriga signifikanta sjukdomar • Patientutbildning • Besök hos sjukgymnast/dietist/arbetsterapeut/kurator på grund av KOL- sjukdom, dvs

Paramedicinska kontakter

41

• Läkemedel • Vaccinationer

Variabler i slutenvårdsdelen av Luftvägsregistret

• Ankomstvariabler – försämringsskovets svårighetsgrad, förekomst av missfärgad

sputa. • Vårdförlopp – rökvanor, KOL-stadium, antal exacerbationer senaste 12 mån, antal

inneliggande vårdtillfällen totalt samt pga KOL senaste 12 mån, känd hjärtsjukdom, längd+vikt+BMI, åtgärder om BMI<22, KOL-relaterad sjukgymnastkontakt, NIV- indikation / NIV given, antibiotika-/kortisonkur given.

• Utskrivning – saturation på luft före hemgång, rökavvänjning erbjuden, läkemedelsbehandling (vid in-/utskrivning gällande långverkande antikolinergika, kombinationspreparat samt syrgas i hemmet), har bedömning av utlösande orsak gjorts, avliden eller ej, uppföljning.

Länk till Luftvägsregistret

Patientorganisationer

Riksförbundet HjärtLung Riksförbundet HjärtLung är Sveriges näst största patientorganisation och jobbar för att säkerställa att hjärt- och lungsjuka människor får den vård, behandling och omsorg som de har rätt till. Riksförbundet ser som en viktig uppgift att utifrån ett patientperspektiv utvärdera och ställa krav på vården. Organiserade patienter har större möjlighet än enskilda att påverka sjukvårdspolitiker och vårdgivare.

Förbundet har till uppgift att:

• På olika sätt stödja människor som drabbats eller riskerar att drabbas av hjärt- eller

lungsjukdom • Verka för bästa möjliga vård, behandling och rehabilitering • Uppmuntra till livsstilsförändringar • Anordna utbildningar, motionsgrupper och andra aktiviteter över hela landet • Arbeta intressepolitiskt för de hjärt- och lungsjukas sak • Samla in medel till patientnära forskning främst för att utveckla rehabilitering och

förebyggande insatser Idag finns fem föreningsfilialer i Östergötland, geografiskt placerade i Linköping, Mjölby, Motala, Norrköping och Åtvidaberg.

42

Skattad andfåddhet enligt MRC-skalan Kryssa för det alternativ som bäst stämmer med hur du upplever det

Jag blir andfådd när jag anstränger mig rejält, inte när jag tar en snabb promenad eller gå i en uppförsbacke

Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad eller går i en uppförsbacke

Jag blir andfådd när jag går på slät mark i samma takt som en annan i min ålder

Jag blir så andfådd när jag går på slät mark att jag måste stanna upp trots att jag själv bestämmer takten

Jag blir andfådd när jag tvättar mig eller klär på mig Kvalitetsindikatorer KOL enligt SoS

43

CAT-formulär (COPD Assessment Test)

Länk till CAT, COPD Assessment Test

44

Protokoll för 6-minuters gångtest

Utrustning

Stol, tidtagarur, pulsoximeter, blodtrycksmätare, Borgs CR-10-skala (andfåddhet, bentrötthet). Uppmätt sträcka på 30 m med längdmarkeringar. En kon placeras på golvet vid start och mål (en konbredd in). Bekväma skor används. Gånghjälpmedel får användas (anteckna detta under kommentarer). Extra oxygen får användas till syrgaspatienter.

Genomförande Försökspersonen ska sitta och vila i 15 minuter före utgångsvärden noteras.

Förklara testet/uppgiften för patienten Syftet med testet är gå så långt som möjligt på 6 minuter. Du kommer gå mellan dessa markeringar så många gånger som möjligt under 6 minuter.

Jag kommer att tala om när varje minut passerat och vid 6 minuter kommer jag att be dig stanna där du är. Sex minuter är en lång tid så du kommer att bli ansträngd. Det är tillåtet att sänka farten, att stanna och att vila vid behov, försök börja gå igen så snart du kan. Kom ihåg att syftet är att gå SÅ LÅNGT SOM MÖJLIGT på 6 minuter, men spring eller jogga inte. Har du några frågor?

Gör mätningarna före testet och starta testet. Start Du kan börja gå nu 1 min Du jobbar på bra. Du har 5 min kvar 2 min Fortsätt på samma sätt. Du har 4 min kvar 3 min Du jobbar på bra. Du har gått halvvägs 4 min Fortsätt på samma sätt. Du har bara 2 min kvar 5 min Du jobbar på bra. Du har bara 1 min kvar 6 min Stanna där du är

Om patienten stannar under testet så ska du var 30 sek då SpO2 ≥ 85% säga: Börja gå igen när du känner att du klarar det

Protokollet är framtaget i september 2015 av Margareta Emtner, Mats Arne och Karin Wadell enligt ATS/ERS.

För att undersöka prognos så görs 1 test.

För att utvärdera effekt av intervention görs 2 tester och det bästa resultatet registreras.

45

Namn: Personnummer: Datum: Test nr:

Klockan:

Signatur:

Syrgas: Ja□ Nej□ Om syrgas, flöde/minut:

Gånghjälpmedel: Ja□ Nej□ Vilket:

Sätt ett x i rutan för varje fullföljd 30m skyttel

□□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □= 30m

+ m Total gångsträcka (m):

Före testet Efter 2 min Efter 4 min Efter 6 min Saturation

Puls (slag/min) Mäts ej Mäts ej

Blodtryck Mäts ej Mäts ej Mäts ej

Andfåddhet, CR-10 Mäts ej Mäts ej

Bentrötthet, CR-10 Mäts ej Mäts ej

Kommentar:

46

Andfåddhet/Bentrötthet (Borg CR-10

Protokollet är framtaget i september 2015 av Margareta Emtner, Mats Arne och Karin Wadell enligt ATS/ERS.

0 0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 •

Ingen alls Extremt svag Mycket svag Svag Måttlig Ganska stark Stark

Mycket stark

Extremt stark Maximal