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Presentazione del caso (I)
• AA, uomo di 43 anni, affetto da diabete mellito tipo 2 esordito all’età di 20
anni, in terapia con insulina glulisina (8+10+13 UI) e glargine (22 UI),
seguito dal 2004 presso il nostro centro con risultati alternanti.
• Giunge per la prima volta alla nostra osservazione nel giugno 2012, dopo
un’assenza di circa un anno, con valori glicemici elevati, aumento di
peso di 10 kg e un compenso metabolico non soddisfacente (HbA1c 58
mmol/mol).
• Fino a quel momento dimostrava scarsa compliance e non effettuava
regolari controlli glicemici domiciliari per riferita mancanza di tempo,
attenendosi per lo più alle dosi assegnate dal curante. Viene privo di
diario glicemico e di reflettometro.
Presentazione del caso (II)
• Il paziente lamenta costante aumento di peso corporeo, per il quale è
molto preoccupato, dal 2009, data di inizio della terapia insulinica, e
difficoltà nello svolgimento di attività fisica a causa di lombosciatalgia e
mialgie con CPK elevato. Per tale motivo chiede di ritornare alla terapia
ipoglicemizzante orale.
• Alla visita il paziente presenta un peso di 99 kg per 173 cm di altezza
(BMI = 33), circonferenza addominale di 125 cm, pressione arteriosa
130/80 mmHg.
Anamnesi e indagini diagnostiche (I)
• Familiarità di primo grado per diabete mellito tipo 2.
• Madre di 70 anni affetta da diabete da circa 20 anni, complicato da
cardiopatia ischemica, con tiroidite autoimmune, in trattamento misto con
ipoglicemizzanti orali e insulina bedtime. Padre di 74 anni, affetto anch’esso
con diabete da 5 anni, dislipidemico, in terapia con ipoglicemizzanti orali.
Fratello di qualche anno maggiore con recente insorgenza di diabete, in
terapia con insulino-sensibilizzanti. Nonna materna deceduta all’età di 72
anni per ictus cerebri. Figlio di 13 anni con recente riscontro di iperglicemia e
per questo seguito all’ospedale pediatrico Bambino Gesù.
• Nato a termine da parto eutocico, sviluppo psicofisico nella norma, in
sovrappeso fin dall’adolescenza, coniugato con un figlio, conduce vita
sedentaria (8 ore al giorno davanti al PC).
Anamnesi e indagini diagnostiche (II)
• Non fumatore, non consuma alcol né superalcolici, beve tre caffè al giorno,
non segue alcuna dieta, forte mangiatore.
• Non esegue alcuna attività fisica.
• Alvo e diuresi nella norma.
• Tonsillectomia in età scolare.
• Nefrectomia destra per malformazione ureterale all’età di 14 anni.
• Epatosplenomegalia.
• Tiroidite di Hashimoto riscontrata all’età di 39 anni.
• Da qualche anno lombosciatalgia e mialgie agli arti inferiori per cui è in
terapia con antinfiammatori e analgesici oppioidi, prescritti dal Centro di
terapia del dolore del Policlinico Umberto I.
Anamnesi e indagini diagnostiche (III)
• Diabete mellito tipo 2 riscontrato all’età di 20 anni, per i primi 2 anni trattato
solo con terapia dietetica, inizialmente efficace, in seguito introduzione di
repaglinide per un periodo di circa 3 anni con buon compenso metabolico
(HbA1c = 53 mmol/mol).
• Dal 2009, nonostante il raggiungimento del dosaggio massimo di
ipoglicemizzante orale, riscontro di HbA1c 69 mmol/mol e introduzione di
insulina glargine serale.
• Dopo 2 anni viene sostituito l’ipoglicemizzante orale con terapia multiiniettiva
che migliora il compenso metabolico stabilizzando l’emoglobina glicosilata sui
58 mmol/mol.
Anamnesi e indagini diagnostiche (IV)
• Paziente obeso, 99 kg per 173 cm di altezza (BMI 33), circonferenza
addominale 125 cm, scarso compenso glicemico (glicemia a digiuno 153
mg/dl, HbA1c 58 mmol/mol).
• Colesterolo totale 280 mg/dl, HDL 36 mg/dl, trigliceridi 205 mg/dl, TSH 1,6
mUI/ml, GOT 49 U/I, GPT 55 U/I, γGT 65 U/I, azotemia 20 mg/dl, creatinina
0,9 mg/dl. Uricemia, emocromo e restanti esami ematochimici nella norma.
• Esame oculistico con FO negativo per retinopatia diabetica.
• Esame ENMG negativo per neuropatia.
• ECG nei limiti della norma.
Proposte terapeutiche
• Al rifiuto del paziente di compilare un diario glicemico, facendo leva sulla
sua attrazione verso i sistemi e software informatici, si propone l’utilizzo di
un innovativo dispositivo di monitoraggio glicemico con calcolatore di bolo.
• Si esorta il paziente a modificare il proprio stile di vita, prescrivendogli una
dieta bilanciata da 1350 calorie.
• Viene inoltre raccomandata una moderata ma costante attività fisica,
nonostante egli riferisca difficoltà nella deambulazione e astenia, anche
legate alla terapia antidolorifica.
Misuratore con calcolatore di bolo
Di seguito sono riportate le impostazioni del misuratore al momento della consegna.
• Nella slide seguente sono riportate, per il periodo considerato, le tre aree
di distribuzione in percentuale delle glicemie, nel target terapeutico, al di
sopra e al di sotto di esso e l’andamento medio delle glicemie.
• I valori medi di glicemia si attestano sui 156 mg/dl con deviazione
standard (DS) molto elevata (46,9 mg/dl). Da notare che il paziente ha
effettuato controlli giornalieri multipli.
• La slide successiva mostra il grafico della distribuzione delle glicemie del
periodo considerato suddivise per fascia oraria. La linea di congiunzione
rappresenta la media delle glicemie giornaliere.
• Come si può notare le glicemie medie risultano essere quasi sempre al
di sopra del target di riferimento, con un’ampia dispersione dei valori
glicemici (DS 46,9), in assenza di ipoglicemie gravi.
• Il grafico della prossima slide riporta le glicemie medie suddivise per i tre
pasti principali, le glicemie giorno per giorno con le dosi di insulina
somministrate e le eventuali correzioni apportate dal paziente su
suggerimento del calcolatore di bolo. Si può notare come in questo primo
periodo le correzioni siano state quasi giornaliere.
Follow-up (I)
• All’ultima visita, a distanza di 10 mesi dalla consegna del nuovo dispositivo,
il paziente torna con peso di 89 kg (–10 kg), BMI = 29,8, circonferenza vita
pari a 108 cm (–17 cm), profilo lipidico normalizzato (colesterolo tot. 199
mg/dl, HDL 45 mg/dl, trigliceridi 150 mg/dl), quadro funzionale epatico
rientrato nei limiti (GOT 30 U/I, GPT 15 U/I, γGT 32 U/I), compenso
metabolico decisamente migliorato con HbA1c 44 mmol/mol e soprattutto
una ridotta variabilità glicemica, con dosaggi di insulina notevolmente
diminuiti (glulisina 4+6+8 UI e glargine 16 UI).
• Inoltre il paziente riferisce che con la perdita di peso è molto migliorata la
sintomatologia dolorosa, con sospensione della maggior parte degli
antidolorifici che assumeva e ripresa di una moderata attività fisica
costante.
Follow-up (II)
• Nella seguente slide è riportato l’andamento medio delle glicemie dell’ultimo
mese e le tre aree di distribuzione in percentuale delle glicemie, nel target
terapeutico, al di sopra e al di sotto di esso.
• Si osservano, rispetto ai dati di 10 mesi prima, un aumento delle glicemie
nel range desiderato (58% vs 26%), una riduzione dei valori glicemici al di
sopra del target (28% vs 68%), un moderato aumento degli episodi
ipoglicemici (14% vs 6%). I valori medi di glicemia si attestano sui 119 mg/dl
con DS ridotta rispetto al periodo di precedente analisi (29,1 vs 46,9).
• Il paziente ha continuato a effettuare controlli giornalieri multipli. Si nota
infine la riduzione di unità di insulina somministrate e la riduzione dei boli di
correzione (dal 14% all’8%).
• Il grafico che segue mostra la distribuzione delle glicemie del periodo
considerato suddivise per fascia oraria. La linea di congiunzione
rappresenta la media delle glicemie giornaliere.
• Come si può notare le glicemie medie risultano essere maggiormente
entro il target di riferimento, con un’evidente riduzione delle oscillazioni
glicemiche (DS 29,1).
• Il grafico della slide successiva riporta le glicemie medie suddivise per i
tre pasti principali, le glicemie giorno per giorno con le dosi di insulina
somministrate e le eventuali correzioni. Si può notare come in questo
ultimo periodo le correzioni siano notevolmente ridotte. Anche i grafici
delle medie suddivise per pasto risultano ora perfettamente nel range di
riferimento.
Discussione (I)
• Grazie all’aderenza alle modifiche dello stile di vita e alle terapie prescritte è
stato possibile migliorare il compenso metabolico del paziente e ridurre la
variabilità glicemica.
• Come emerso da diversi studi (1,2) la variabilità glicemica è un fenomeno
complesso che contribuisce, forse più della HbA1c, espressione della
glicemia media plasmatica, allo sviluppo delle complicanze cardiovascolari
del diabete. Infatti l’instabilità glicemica è in grado di produrre un aumento
dei livelli circolanti di citochine infiammatorie e un maggiore stress
ossidativo, che si accompagnano alla comparsa della disfunzione
endoteliale.
Discussione (II)
• Da rilevare anche il netto miglioramento della compliance del paziente, che
ha riferito un aumentato senso di sicurezza legato all’uso del calcolatore di
bolo. L’implementazione dell’autocontrollo glicemico domiciliare, come
raccomandato dalle linee guida dell’AMD-SID (3), ha permesso di istruire il
paziente sul corretto utilizzo dei dati del glucometro, cui è seguita una
riduzione del fabbisogno insulinico giornaliero.
• Prossimo obiettivo sarà quello di rafforzare, tramite la terapia educazionale,
la consapevolezza del paziente che le fluttuazioni glicemiche e gli episodi
ipoglicemici, anche quando inavvertiti, espongono a una maggiore
variabilità glicemica con conseguente aumentato rischio di sviluppare
complicanze vascolari (4).
Bibliografia
1. Rizzo MR, Barbieri M, Marfella R, Paolisso G. Riduzione di stress ossidativo e
infiammazione mediante attenuazione delle fluttuazioni glicemiche acute
giornaliere in pazienti con diabete di tipo 2. Diabetes Care 2012;35:1-7.
2. Frontoni S, Di Bartolo P, Agogaro A, Bosi E, Paolisso G, Ceriello A. Variabilità
glicemica: indicatore emergente nel trattamento del diabete mellito. Il Diabete
2012;24:17-34.
3. Associazione Medici Diabetologi-Società Italiana di Diabetologia-Diabete Italia.
Standard italiani per la cura del diabete mellito, 2007.
4. The DCCT Research Group. Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes
control and complication trial. Am J Med 1991;90(4):450-9.