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Variantes histológicas del carcinoma urotelial con ... · PDF fileVARIANTES HISTOLÓGICAS DEL CARCINOMA UROTELIAL CON IMPLICACIONES DIAGNÓSTICAS, ... La mayoría de los carcinomas

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  • RESUMEN

    VARIANTES HISTOLGICAS DEL CARCINOMA UROTELIAL CON IMPLICACIONES DIAGNSTICAS,

    PRONSTICAS Y TERAPUTICAS

    La mayora de los carcinomas uroteliales (CU) tienen un patrn de crecimiento histolgico de tipo

    papilar o de tipo slido; sin embargo, en algunos casos existen variedades histolgicas que difieren

    significativamente de estos patrones habituales En este artculo se han seleccionado aquellas varian-

    tes de CU que por su dificultad diagnstica e implicaciones pronsticas o teraputicas tienen que ser

    perfectamente identificadas y conocidas por los patlogos y los urlogos. Las variantes que hemos

    considerado de mayor inters tanto clnico como patolgico han sido: CU variedad en nidos y/o tubu-

    lar, CU variedad microqustica, CU variedad micropapilar, CU con intenso estroma linfoide, tipo linfo-

    epitelioma, CU variedad plasmocitoide y CU sarcomatoide. De cada uno de estos patrones se ha rea-

    lizado una revisin de la literatura valorando los criterios diagnsticos, el comportamiento clnico y las

    posibilidades teraputicas actuales. Adems, sugerimos que estas variedades de CU deben ser refle-

    jadas explcitamente en el informe del diagnstico anatomopatolgico, debido a sus implicaciones cl-

    nicas.

    Palabras clave: Carcinoma de vejiga. Carcinoma urotelial. Tumores vesicales.

    ABSTRACT

    HISTOLOGICAL VARIANTS OF UROTHELIAL CARCINOMA WITH DIAGNOSTIC, PROGNOSTIC AND

    THERAPEUTICAL IMPLICATIONS

    Most of urothelial carcinomas (UC) have a pattern of histological growth of papillary or solid type;

    nevertheless, in some cases there are histological types that significantly differ from these habitual

    patterns In this paper we have selected those UC variants that by its diagnosis difficulty and thera-

    peutical or prognosis implications have to be perfectly identified and known by pathologists and uro-

    logist. The variants that we have considered of greater clinical and pathological interest have been:

    tubular and/or nested UC, microcystic UC, micropapillary UC, lymphoepithelioma like UC, plas-

    macytoid UC and sarcomatoid UC. A revision of the literature has been made of each one of these pat-

    terns evaluating the criteria diagnoses, clinical behavior and the present therapeutic options. In addi-

    tion, we suggest that these UC variants must be explicitly reflected in the pathology report, due to its

    clinical implications.

    Keywords: Bladder carcinoma. Urothelial carcinoma. Carcinoma transitional cell.

    Variantes histolgicas del carcinoma urotelial con implicacionesdiagnsticas, pronsticas y teraputicas

    Picazo ML1,2, Regojo RM1, Gonzlez-Peramato P3,4.

    1Departamento de Anatoma Patolgica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.2Departamento de Anatoma, Histologa y Neurociencias. Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de

    Madrid. 3Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Universitario de Guadalajara.4Departamento de Especialidades Mdicas Universidad de Alcal.

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    Aproximadamente el 95% de los tumores de lavejiga son tumores epiteliales, la mayoracarcinomas transicionales con patrn papilar oslido que no plantean problemas diagnsticospara el patlogo. Adems, es ampliamente cono-cido, que en los carcinomas transicionales de altogrado, hay reas focales de diferenciacin esca-mosa o glandular1, lo que ha llevado a algunosautores a utilizar el trmino de carcinoma urote-lial (CU) con diferenciacin epitelial mixta paradescribir aquellos casos en los hay reas exten-sas con dos o ms patrones histolgicos2.

    La mejor especializacin en uropatologa,unida a una mayor experiencia, ha permitidoreconocer en las ltimas dcadas, ciertos patro-nes histolgicos inusuales dentro del CU, comoson CU variedad en nidos y/o tubular, CU micro-qustico, CU micropapilar, CU plasmocitoide, CUcon estroma linfoide y CU sarcomatoide. La iden-tificacin por el patlogo de estas variantes de CUes importante porque:1) algunas variantes histo-lgicas pueden plantear problemas de diagnsti-co diferencial con lesiones epiteliales benignasdel urotelio -CU variedad en nidos y/o tubular,CU microqustico-, o con tumores metastticos -CU plasmocitoide-; 2) algunos tipos histolgicosestn asociados con un pronstico diferente aldel CU convencional -CU micropapilar, CU sar-comatoide- y 3) el reconocimiento de algunospatrones pueden tener implicaciones teraputi-cas -CU tipo linfoepitelioma-.

    En la literatura se refieren otras variantes deCU: CU con clulas gigantes tipo osteoclasto, CUcon diferenciacin trofoblstica, variante de clu-las claras y carcinoma neuroendocrino de clulasgrandes3, que por su carcter excepcionalmenteinfrecuente no se han incluido en esta revisin.

    En general, estos diferentes patrones histol-gicos suelen estar asociados con reas ms omenos extensas de CU convencional, y deben deser identificados y reseados en los informespatolgicos, dado que pueden estar presentes eincluso predominar en futuras recidivas y mets-tasis.

    CARCINOMA UROTELIAL VARIEDADEN NIDOS Y/O TUBULAR

    En 1979 Stern4 public el caso de un tumorvesical constituido por una proliferacin de nidos

    uroteliales localizados en la lmina propia y que,a pesar de su recidiva, el autor lo consider denaturaleza benigna. En 1989, Talbert y Young5

    describieron tres casos de carcinomas urotelia-les, que formaban nidos y tbulos de aparienciahistolgica benigna, pero infiltrantes y muy agre-sivos. Finalmente en 1992, Murphy y Deana6 uti-lizaron el trmino variedad en nidos del CUpara describir esta entidad. Desde entonces sehan publicado aproximadamente 80 casos4-19 ysu incidencia se estima en un 0,3% de todos loscarcinomas transicionales invasivos12. Al igualque en el CU convencional, los pacientes songeneralmente varones, mayores de 60 aos y elsntoma predominante es la hematuria7,8,12,16,17.Esta variedad histolgica de CU se caracterizapor la presencia de nidos irregulares (Fig. 1a), declulas transicionales, de citoplasma amplio eosi-nfilo o claro y con escasa atipia nuclear, queinfiltran la lmina propia y/o la muscular propiade la vejiga (Fig. 1b); la atipia nuclear es mayoren los nidos que infiltran en profundidad5,7,8,12,16.En ocasiones, los nidos se anastomosan forman-do tmulos cordones o trabculas (Fig. 2) que enocasiones son semejantes al papiloma inverti-do5,8,14. A veces los nidos y/o tbulos se dilatany forman grandes quistes de epitelio simple consecrecin eosinoflica en su interior4-8,12,15,17. Losnidos estn rodeados por un estroma que varade denso y colagenizado a laxo y mixoide, inclusoedematoso o desmoplsico8,15,17. El uroteliosuperficial suele ser normal o presenta ligera dis-plasia3,7,8,16, por lo que la citologa de orina confrecuencia es negativa. Estos tumores no suelencrecer como masas intravesicales, y, por ello, nose identifican mediante cistoscopia. A pesar de suapariencia citolgica benigna, el CU variedad ennidos suele ser en el momento del diagnsticomuy agresivo e infiltrante y se comporta comouna neoplasia de alto grado, siendo frecuenteslas metstasis5-7,12,14,16.

    El diagnstico de la variedad en nidos y/otubular del CU es de singular importancia, yaque, cuando la biopsia es superficial, puede serdifcil de diferenciar de lesiones benignas del uro-telio, entre las que se encuentran la hiperplasiade nidos de von Brunn, la cistitis qustica y glan-dular, el papiloma invertido, el adenoma nefrog-nico y el paraganglioma5,7,8,12. El diagnstico de

  • CU variedad en nidos se fundamenta en la pre-sencia de nidos irregulares, de tamaos y formasvariables, desordenados y empaquetados, conescaso estroma entre ellos. Adems, es clave en eldiagnstico y descarta cualquier entidad benig-na, la infiltracin de la muscular propia por nidosde clulas con mayor atipia nuclear5,7,8,13,16,17.

    Las clulas tumorales de la variedad en nidosy/o tubular del CU muestran inmunohistoqumi-camente positividad intensa y difusa con las cito-queratinas AE1/AE3 y CK7, y positividad slofocal con CK20. A pesar de su apariencia histol-gica benigna, la variedad en nidos del CU com-parte algunas caractersticas con el CU conven-cional de alto grado. En este sentido se ha obser-vado, que las clulas tumorales de los nidosmuestran prdida de expresin de p27 y un ele-vado ndice de proliferacin en el componenteprofundo; sin embargo, otros marcadores biolgi-cos asociados a mal pronstico en el CU conven-cional -p53, bcl2 y EGF-r- no se expresan en estavariante16.

    El diagnstico de CU variedad en nidos, enbiopsias que no incluyen muscular propia, obligaa un seguimiento clnico exhaustivo del pacientey/o a una reevaluacin quirrgica, para descar-tar infiltracin. La agresividad intrnseca de estavariedad histolgica y el frecuente retraso en sudiagnstico podran ser la causa de que estostumores debuten habitualmente en estadioslocalmente avanzados. De otra parte, no existenprotocolos teraputicos especficos para lospacientes con esta variedad histolgica de CU,debido al escaso nmero de casos publicados y ala falta de estudios randomizados. Se ha demos-trado la ineficacia de la radioterapia y se ha pro-puesto combinar la cistectoma y la quimiotera-pia12. Algunos autores consideran que se debevalorar la realizacin de cistectoma tempranaincluso en estadios pT1 ya que, tras la RTU, elseguimiento con citologa y cistoscopia es pocoeficaz16.

    CARCINOMA UROTELIAL VARIEDADMICROQUSTICA

    La variedad microqustica del CU (CUM) secaracteriza por la presencia de numerosos quis-tes, a veces muy dilatados, generalmente asocia-dos con reas de CU convencional infiltrante.

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    FIGURA 1b. Variedad en nidos de carcinoma urotelial queinfiltra la muscular propia de la vejiga.