Variedades de la experiencia de sí mismo: una fenomenología comparativa de la melancolía, la manía y la esquizofrenia. Parte I

7/21/2019 Variedades de la experiencia de s mismo: una fenomenologa comparativa de la melancola, la mana y la esquiz

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VARIEDADESDELAEXPERIENCIADESMISMO:UNAFENOMENOLOGACOMPARATIVADE

LAMELANCOLA, LAMANAYLAESQUIZOFRENIA. PARTEI12

VARIETIESOFSELFEXPERIENCE: A COMPARATIVEPHENOMENOLOGYOFMELANCHOLIA, MANIA

ANDSCHIZOPHRENIA. PARTI3

Louis A. Sass & Elizabeth Pienkos4

RESUMENEste trabajo ofrece un estudio crtico de algunos trastornos de la experiencia de s mismo[self experience], sutiles y a menudo pasados por alto, que pueden encontrarse en la esqui-zofrenia, la melancola y la mana. El objetivo es mejorar la comprensin de las similitudesy las diferencias entre estos desrdenes. Aqu presentamos estudios clsicos y contem-porneos, en su mayora de la tradicin fenomenolgica, que ilustramos con reportesde pacientes. Se consideran cambios experienciales en cinco dominios del s mismo[selfhood] (siguiendo a Parnas et al., 2005): cognicin, auto-conciencia, experienciascorporales, demarcacin/transitivismo, y reorientacin existencial. Vamos a discutir: I,las principales diferencias entre la esquizofrenia y los desordenes afectivos que involucranla experiencia propia; II, experiencias en las cuales estas condiciones, a pesar de las dife-rencias principales, se parecen entre s; y III, sugerencias sobre cmo estas experienciaspueden, sin embargo, diferenciarse en un plano fenomenolgico ms sutil. Mientras quelos pacientes afectivos pueden pasar por cambios significativos en su experiencia propia,su sentido subyacente de una individualidad mnima o bsica (ipseidad) se mantieneintacto. En la esquizofrenia hay un trastorno del s mismo[self] bsico, y esto nos puedeayudar a dar cuenta de muchos de los trastornos caractersticos de este desorden.

Palabras clave:experiencia de s mismo; fenomenologa; melancola; mana; esquizofrenia

ABSTRACT

Tis paper provides a critical survey of some subtle and often overlooked disturbances of selfexperience that can occur in schizophrenia, melancholia, and mania. Te goal is to betterunderstand both similarities and differences between these conditions. We present classicaland contemporary studies, mostly from the phenomenological tradition, and illustrate thesewith patient reports. Experiential changes in five domains of selfhood (following Parnas

1 Recibido: 21 de febrero de 2014. Aceptado: mayo 27 de 2014.

2 Agradecemos por sus valiosos comentarios sobre estos artculos a Mattthew Ratcliffe y a varios participantes en elWorkshop llevado a cabo en marzo de 2011 sobre La fenomenologa de la depresin en Durham, Reino Unido,

donde se presentaron inicialmente las versiones previas de estos artculos; y tambin a dos evaluadores annimos.3 raduccin de Melissa Dixon, estudiante de maestra en Filosofa, Universidad Nacional de Colombia.

4 Rutgers University, EU. Correo electrnico: [email protected]


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Sass, Louis A & Pienkos, Elizabeth

[38] Revista Colombiana de Filosofa de la Ciencia14.28 (2014 enero-junio): 37-66

et al., 2005) are considered: Cognition, Self-awareness, Bodily experiences, Demarcation/transitivism, and Existential reorientation. We discuss: I, major differences involving self-experience between schizophrenia and affective disorders; II, experiences in which theseconditions nevertheless resemble each other; III, suggestions on how these experiences maystill differ on a more subtle, phenomenological plane. While affective patients may undergosignificant changes in self experience, their underlying sense of basic or minimal selfhood(ipseity) remains intact. In schizophrenia, basic self is disturbed, and this may help toaccount for many characteristic disturbances of this disorder.

Key words:self experience; phenomenology; melancholia; mania; schizophrenia

1. INTRODUCCINLa diferencia entre los tipos de desorden afectivo y esquizofrnico es uno de lostemas clsicos en la psicopatologa. Ludwig Binswanger incluso lo ha llamadoel problema central de la psiquiatra clnica (atossian, 1997). En un pasajefamoso, Karl Jaspers (1946/1963) describe la ms profunda diferencia en lavida psquica [como] aquella entre lo que es significativo ypermite empata ylo que en su modo particular es incomprensible, loco en un sentido literal,la vida psquica esquizofrnica (577). Esto, desde su perspectiva, distingue

los desrdenes afectivos, los cuales podemos comprender de forma sufi-cientemente vvida como una exageracin o disminucin de un fenmenoconocido, como, por ejemplo, emociones intensas, del supuestamente msincomprensible desorden esquizofrnico. Pero Jaspers tambin reconoci queesta distincin, aunque fundamental, era extremadamente difcil de concep-tualizar: l habla de una diferencia bsica que incluso hoy no podemosformular clara y precisamente (578). El presente artculo (junto con su conti-nuacin) es un intento de explorar esta distincin desde un punto de vistafenomenolgico, y esto consiste en examinar las diferencias y las similitudes

en las experiencias subjetivas caractersticas de estos dos grupos principales dela psicopatologa.

A pesar de un importante trabajo (e.g., Minkowski, 1933/1970; ellenbach,1980; Kraus, 1991; atossian, 1997; Fuchs, 2001; Stanghellini, 2004; Fuchs,2005), las condiciones afectivas han sido relativamente descuidadas en lapsicopatologa fenomenolgica. Se le ha prestado mucha menos atencin a lavida subjetiva en los desrdenes afectivos, que al espectro de la esquizofrenia.Han sido ms comunes los estudios empricos que indagan sobre sntomas y

signos que puedan ser observados u operacionalizados objetivamente. Mientrasque tales estudios se benefician de su habilidad para comparar dimensionesmesurables objetivamente, usualmente descuidan las experiencias subjetivas,


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y por tanto pueden fallar en reconocer algunos de los cambios sutiles que lospacientes experimentan. En este ensayo nosotros queremos ofrecer un nfasis

equitativo sobre la subjetividad tanto en las condiciones afectivas como enla esquizofrenia, mientras que sirven de contraste entre s. Uno de nuestrospropsitos es ofrecer un mapa o sinopsis preliminar de las caractersticas clavede la experiencia subjetiva en las formas psicticas del desorden afectivo, espe-cialmente la melancola pero tambin la mana algo que no est disponibleen la literatura psicopatolgica reciente.

Nuestra tentativa es exploratoria. Ofrecemos un estudio crtico de lo quese ha dicho en la tradicin fenomenolgica sobre la vida subjetiva en estosdesrdenes, observando tanto los contrastes como las afinidades entre ellos.

Presentamos, siempre que sea posible, reportes de pacientes que ilustran las afir-maciones teorticas relevantes o que sugieren sus limitaciones (en su mayoraprovienen de la literatura publicada, y en algunos casos de nuestros propiospacientes o informantes). Estamos, por supuesto, interesados en las diferenciasfundamentales que distinguen la fenomenologa afectiva tpica (melanclicao manitica) de lo que se encuentra en la esquizofrenia. Estas diferenciaspueden ser profundas y llamativas. Son, sin embargo, ya bien conocidas y poreso prestamos especial atencin a dominios fenomenolgicos en los cuales lasexperiencias caractersticas puedan parecer ms bien similares, y en dondela diferencia pueda ser difcil de establecerse. Creemos que es especialmenteimportante estudiar estos casos difciles, puesto que podran ser una ayudapara el diagnstico diferencial, y para fomentar nuestra comprensin teorticade ambas condiciones psicopatolgicas; al sondear estas afinidades, las distin-ciones sutiles pueden volverse ms evidentes.

Para estudiar el paisaje interno de estos desrdenes, es necesario dividirloen dominios separados, incluso si reconocemos que estos dominios proba-blemente son interdependientes y estn traslapados de diversas maneras. En

este primer artculo, Variedades de la experiencia de s mismovamos a tomarprestado un mapa de estos dominios ofrecido a partir de una herramienta deinvestigacin recientemente desarrollada en la psicopatologa fenomenolgica:el Estudio de la Experiencia Propia Anmala o EASE (por sus siglas en ingls)(Parnas et al., 2005). El EASE diferencia cinco dominios experienciales de laexperiencia propia: Cognicin y flujo de conciencia, Auto-conciencia y presencia,Experiencias corporales, Demarcacin/transitivismo, y Reorientacin existencial.

El EASE fue desarrollado como una tcnica para llevar a cabo entrevistas

exhaustivas y cualitativas con sujetos vivos; se dirige especialmente hacia lasexperiencias que, se cree, son altamente caractersticas de las enfermedadesdel espectro esquizofrnico. Las investigaciones realizadas con el EASE y con


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herramientas similares ha mostrado que las perturbaciones del yo, como ahestn definidas, son de hecho ms comunes en los desrdenes del espectro

esquizofrnico que en los desrdenes de depresivos o bipolares (Parnas y et al.,2003; Handest & Parnas, 2005; Raballo, Saebye & Parnas, 2011). El EASEpuede, sin embargo, ser visto como una demarcacin excepcionalmente claray detallada de los principales dominios de la psicopatologa desde un punto devista fenomenolgico. Sus tems especficos proporcionan un excelente grupode definiciones y de ejemplos esquizofrnicos o de tipo esquizoide claves, loscuales se pueden comparar con reportes experienciales de desrdenes afectivos.Mientras que el EASE se enfoca en fenmenos sub-psicticos, aqu estamosinteresados tanto en las experiencias sub-psicticas como en las psicticas,

asociadas con la melancola, la mana, y la esquizofrenia. Aunque nuestradiscusin sigue el mapa general del EASE, no est restringida a los sub-temsparticulares incluidos en el EASE, los cuales estn dirigidos primariamentehacia la experiencia del yo en el espectro esquizofrnico. Aqu optamos porun acercamiento ms amplio a la posibilidad de encontrar anomalas en cadauno de estos dominios de la experiencia de s mismo, de manera tal que sepuedan incluir anomalas en las enfermedades afectivas, que posiblemente nose encuentren en casos de esquizofrenia.

El EASE se enfoca en las anomalas de las perturbaciones del yo (o del sentidode s mismo). En otro artculo, complementamos estos cinco dominios conotros tres, que apuntan hacia anomalas no de la experiencia de s mismo sinode la experiencia del mundo: Objetos y espacio, Eventos y tiempo, y Aspectos de laatmsfera general5. Lo que buscamos es ofrecer tres perspectivas en estos art-culos: I, una revisin de algunas de las diferencias principales en la experienciaanmala de s mismo entre las condiciones afectivas y las esquizofrnicas; II,una consideracin de ciertas experiencias en las que ambas condiciones puedenan pareceres entre s, cosa que arriesga la claridad de la distincin entre estosdominios; y III, plantear unas sugerencias, algunas muy especulativas, sobrecmo estos fenmenos aparentemente similares son, sin embargo, diferentes,y cmo tal vez sean diferenciables en los escenarios clnicos e investigativos.Como ya lo hemos notado, la comprensin psiquitrica de la distincin entrelo afectivo y lo esquizofrnico est caracterizada por numerosas ambigedadesy vacilaciones. Aqu sugerimos que hay varias explicaciones para ello. Una delas razones es que los desrdenes afectivos (contrario a lo que sostiene Jaspers)no siempre se pueden comprender como una exageracin o disminucin de

5 Un estudio completo de importantes perturbaciones-sobre-el-mundo en la psicopatologa tendra que abordaralgunos dominios adicionales, incluyendo la experiencia de otros seres humanos (personas) y del lenguaje. Porrazones de extensin, nos ocupamos de estas ltimas cuestiones en otros dos artculos, ahora en preparacin.


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algn fenmeno conocido de la vida emocional. Esto es particularmenteevidente en estados severos de depresin psictica (melancola), en los que

el paciente parece cruzar ms all de cualquier estado emocional o afectivoreconocible hasta lo que puede llegar a parecer una condicin absolutamenteremota y como vaca. La mana, en su extremo, puede traer consigo formasde desorden cognitivo o comportamental y desrdenes del yo que puedenestar fuertemente en desacuerdo con las experiencias maniacas clsicas deaumento de vigor, euforia, y fuga de ideas. Distinguir estas experiencias de ladespersonalizacin, la desrealizacin, la desorganizacin y la auto-alienacinesquizofrnica puede plantear un reto especial para la investigacin fenome-nolgica. Pero puede, sin embargo, ayudar a nuestra comprensin de estas dos

condiciones.

2. CONTROVERSIASENELDIAGNSTICOYOTROSFACTORESDELACOMPLICACIN

La entrevista del EASE, como gran parte de la psiquiatra fenomenolgica,tiene como objetivo revelar ungenerador de problemassubyacente, una matrizo estructura organizacional de la experiencia; como tal, se enfoca en las sutiles

mutaciones de la experiencia que pueden o no estar directamente reflejadasen sntomas como alucinaciones o delirios. Hay, por supuesto, controversiacon respecto a la existencia de estas matrices de la experiencia. Actualmentees comn cuestionar la validez de la distincin psiquitrica tradicional entreesquizofrenia y los desrdenes afectivos (Allerdyce et al., 2007; van Os, 2012).

Algunas investigaciones empricas contemporneas sugieren que muchos delos sntomas, o incluso grupos de sntomas, son insuficientes para distinguirentre estos trastornos (e.g.,aylor, 1992; Kendell and Jablensky, 2003; Duttaet al., 2007; van Os, 2009).6 Esto no es propiamente un problema nuevo:

tanto la ubicacin como la misma existencia de la delimitacin entre estosdesrdenes han sido disputadas por ms de cien aos. Sin embargo, la distin-cin bsica de Kraepelin (1913) ya sea tomada como una dicotoma o comoun continuo entre tipos esquizofrnicos y afectivos sigue siendo el punto devista dominante en la psicologa y la psiquiatra contemporneas. Es significa-tivo tener en cuenta la apreciacin de Karl Jaspers (1946/1963) sobre este largodebate: por muchos aos la frontera entre la locura maniaco-depresiva y la

6 Estudios recientes que emplean mtodos fenomenolgicos han sido capaces, sin embargo, de distinguir lostrastornos del espectro esquizofrnico del trastorno bipolar (Parnas et a l, 2003; Haug et al., en prensa) y hansido capaces de predecir la transicin a la psicosis esquizofrnica en poblaciones de riesgo muy alto (Nelson,Tompson y Yung, en prensa).


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demencia precoz [el trmino que antes se utilizaba para la esquizofrenia] havacilado considerablemente en una especie de movimiento pendular sin que

nada nuevo emerja de ello (567). Jaspers reconoci la dificultad de delimitarcon precisin la frontera entre estas condiciones; tambin reconoci la impo-sibilidad de decidirse por un diagnstico en ciertos casos. Pero l nunca dudde que hay algo vlido en esta distincin, algo a lo que siempre parece queregresamos, dicindonos que debe haber algn ncleo de verdad duraderaque no est presente en agrupaciones pasadas (568).

Este ensayo contribuye a este debate al explorar la posibilidad de que haya, enefecto, diferencias subyacentes que requieren de formas de exploracin msdetalladas y sensibles. En este sentido, la misma idea de la existencia de tal

distincin opera como una hiptesis de trabajo, una hiptesis que, no obstante,es altamente congruente con los puntos de vista tradicionales en la psicopa-tologa del ltimo siglo (Bleuler, 1911; Kraepelin, 1913; Minkowski, 1927;

Jaspers, 1946/1963). Incluso si es el caso que procesos patognicos clave seancompartidos a travs de estos desrdenes (por ejemplo, la desregulacin promi-nente, (van Os, 2009; van Os, 2012)), puede ser cierto que las consecuencias deestos procesos se moldean de formas diferentes de acuerdo a distintas orienta-ciones experienciales subyacentes o distintosgeneradores de problemas.

En este artculo no buscamos determinar si estas categoras deben o no sermantenidas este es evidentemente un problema que puede ser debatido enuna variedad de campos diferentes. Ms bien, lo que buscamos es explorar siciertos tipos de experiencia se pueden asociar de forma fiable con cada uno deestos desrdenes, tal y como se definen tradicionalmente. Reconocemos quecierto sesgo con respecto a la confirmacin nos puede predisponer a encontrardiferencias. Este y el artculo que le sigue son, en todo caso, exploratorios,destinados a proveer hiptesis para una futura confirmacin o rechazo. Lassutiles diferencias que exploramos aqu conciernen a niveles de experiencia

que no se abordan en la literatura fundamental de estas entidades diagns-ticas. Las investigaciones futuras tal vez tengan que tener esto en cuenta.

No sostenemos, por supuesto, que las experiencias particulares en estosdiferentes desrdenes puedan siempre ser distinguidas en trminos feno-menolgicos. Un problema importante, de hecho, es si la distincin entreesquizofrenia y psicosis afectiva es tajante o cualitativa, o si hay un continuo, ysi la psicosis esquizoafectiva es una categora legtima (suang & Simpson,1984; Dutta et al., 2007). Aqu no tomamos una postura con respecto a estas

cuestiones. Hemos tratado, sin embargo, de enfocarnos en ejemplos claros dela clase de psicosis que consideramos, y hasta donde ha sido posible, hemosevitado usar ejemplos o anlisis sobre casos intermedios.


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Una de las limitaciones de nuestro estudio, como en cualquier investigacinfenomenolgica, es que debemos confiar en gran medida en los pacientes que

pueden describir su experiencia; esto puede implicar una seleccin sesgada afavor de pacientes que podran no ser prototpicos de la totalidad del grupodiagnstico en cuestin. Aunque este problema debe ser tenido en cuenta,tambin debemos reconocer que esta es una caracterstica necesaria del trabajofenomenolgico, y que solo se puede evitar corriendo el riesgo de ignorar lascaractersticas sutiles de la subjetividad del paciente.

Debemos recodar, tambin, que las formas manifiestas de psicopatologasson por lo general el producto de numerosos factores y procesos en conjuntono solo de un ncleo inherente psicopatolgico (si tal cosa existiera), sino

tambin de varias sequelae, incluyendo reacciones consecuentes y compensato-rias. Consideremos, por ejemplo, cmo la depresin en la esquizofrenia puedeser muy comn, y muy variada en sus manifestaciones: aunque la depresinen un paciente esquizofrnico puede a veces tener una cualidad ms biendiferente que la depresin en un paciente puramente afectivo, en otras instan-cias puede ser prcticamente igual (por ejemplo, la depresin secundaria quesurge por el aislamiento y por los problemas en el diario vivir). La paranoia escomn en la esquizofrenia, la melancola y la mana, as como son comunesciertas formas de despersonalizacin en la esquizofrenia y en la melancola. Enefecto, tales reacciones defensivas son procesos universales o cuasi-universales,parte de la condicin humana general. Y sin embargo, tambin es cierto quela escogenciade estos mecanismos, as como la forma en que se conjuganen loscasos particulares, pueden reflejar algo ms profundo o distintivo acerca delindividuo o del desorden en cuestin.

odo esto est relacionado con los problemas de superposicin de la comor-bilidad y de la complejidad interna. Notamos, por ejemplo, que algunospacientes con formasparanoidesde esquizofrenia pueden carecer de las formas

ms extremas de perturbaciones del s mismoy de transformaciones del mundoque se encuentran en los casos de esquizofrenia desorganizada. La melancolade pacientes con fases maniacas o hipomaniacas puede diferir de la melan-cola de pacientes que carecen de estas fases. Pacientes esquizofrnicos consntomas positivos predominantes en comparacin con los sntomas negativosy desorganizados obviamente difieren entre s de varias formas. ambin haydiferencias significativas entre pacientes con reacciones afectivas (maniacas omelanclicas) que tiene predisposicin a la psicosis en comparacin con lospacientes que no tienen esta predisposicin.

Sera imposible tener completamente en cuenta todas estas potenciales suti-lezas y distinciones en un pequeo estudio y reporte como este. El juego entre


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similitudes y diferencias es de naturaleza prcticamente caleidoscpica; resul-tara en una parlisis cognitiva. Aunque no ignoramos todas estas matices,

aqu optamos por una especie de anlisis (weberiano) de tipo ideal. Comolo not Max Weber (1904/1949) con respecto a nociones como carismay capitalismo, tales fenmenos nunca existen como entidades puras enel mundo real, y sin embargo es esencial que empleemos tales abstraccionescuando analizamos la realidad emprica. Este anlisis de tipo ideal enfatiza lascaractersticas que son tpicas del fenmeno de estudio, pero sin que se apli-quen igualmente bien, o de la misma manera, a todas las instancias del tipo.No pretendemos asegurar que todas las distinciones que sugerimos aqu vana sostenerse invariablemente, en un sentido estrictamente patognomnico, ni

que la caracterstica vaya a estar constantementepresente en ningn pacienteparticular. Aqu tenemos un objetivo ms modesto y ms realista, discernircaractersticas de la melancola, la mana o la esquizofrenia que sean suma-mente distintivasdel desorden en cuestin7.

En este ensayo nos hemos enfocado especficamente en las experiencias de lamelancola y la mana. La melancola, un trmino empleado desde lapoca clsica (Radden, 2009), ha sido utilizado recientemente para especi-ficar la depresin severa, endgena, o psictica (Sierra, 2009). El DSM-IV-R(2000) usa el marcador con rasgos melanclicos como un indicador paradescribir un Episodio de Depresin Mayor que es ms severo y cualitati-vamente distinto: un episodio con una ausencia casi total de la capacidadpara sentir placer, y no solo una disminucin de tal capacidad y con unadistintiva cualidad del estado de nimo cualitativamente diferente de latristeza experimentada durante un duelo o durante un episodio de depresinno melanclica (419). Nuestro uso de melancola refleja la severidad de laperturbacin y la probabilidad de que ella genere notables anomalas expe-rienciales. Usamos mana para referirnos a experiencias particulares quepueden ocurrir en alguien diagnosticado con Desorden Bipolar. Aqu, sinembargo, estamos interesados especficamente en las experiencias maniacasmismas, ms que en la entidad diagnstica como un todo.

Una famosa frase del psiquiatra Harry Snack Sullivan declara que las personascon esquizofrenia, como todas las personas, son, sencillamente, mucho mshumanas que cualquier otra cosa (1953). Esto nos recuerda que la estructuray la patognesis de la esquizofrenia, como cualquier forma de psicopatologa,involucra algn mecanismo psicolgico que encontramos en otras partestambin por ejemplo, en la psicosis afectiva, en el trastorno de despersonali-

7 Sobre la nocin de tipo ideal en psiquiatra, ver Wiggins y Schwartz (1991).


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zacin, etc. Pero esto no significa que no haya, tambin, otra cosa, utilizandolos trminos de Sullivan. Nosotros creemos que el mtodo comparativo feno-

menolgico es una herramienta indispensable para aislar este ncleo que, sibien no explica la totalidadde la patologa esquizofrnica, puede contribuirpara darle a la esquizofrenia una esencia nica, tipo Gestalt.Y tal vez puedacontribuir de forma similar en los casos de melancola y mana. Vale la penanotar que s parece haber algo ms particular o al menos una otra cosa enla esquizofrenia: mientras que la mayora de los fenmenos encontrados en lamelancola y la mana pueden ocurrir en pacientes con esquizofrenia, aunquede forma menos prominente, s parece haber ciertas caractersticas, a menudocon una cualidad bizarra o misteriosa, que parece ser distintiva de la esqui-

zofrenia en particular (Rmke & Neeleman, 1942/1990; Jaspers, 1946/1963;Mellor, 1970).

Como ya lo hemos advertido, nuestro estudio es exploratorio, un ejercicioen la generacin de hiptesis para investigaciones futuras. iene varias debi-lidades que son quiz inevitables en este tipo de proyectos. Aunque algunasde nuestras generalizaciones estn corroboradas por investigaciones emp-ricas controladas (por ejemplo, por las entrevistas del EASE que comparanpacientes esquizofrnicos con pacientes afectivos), muchas se sustentan solocon reportes anecdticos y fundamentos tericos. Estas necesitaran serexaminadas de varias maneras, no solo con entrevistas cualitativas exhaustivasrealizadas a pacientes cuidadosamente diagnosticados, sino tambin a travsde varias formas de investigacin experimental. Somos conscientes de la difi-cultad inherente en la operacionalizacin de algunas de nuestras afirmacionesms especulativas, las cuales pueden referir a caractersticas ms sutiles de laexperiencia que no podran ser descritas espontnea o fcilmente por indivi-duos que no estn entrenados en fenomenologa, y que pueden, en algunasinstancias, estar al borde de lo inefable. Creemos, a pesar de todo, que unarestriccin de tipo empirista de la especulacin teortica no sera apropiadaen este nivel de investigacin, cuando es difcil saber qu puede y qu nopuede ser operacionalizado. al vez la leccin ms importante de la filosofamoderna de la ciencia, desde el rechazo del programa lgico-positivista, es lacomplejidad de la relacin entre la teora y la observacin. Un estudio que essumamente teortico, especulativo, orientado hacia lo clnico, y anecdticocomo el nuestro ciertamente no se opone a un estudio emprico; debera

jugar un papel en la formulacin de sus hiptesis y mtodos particulares.Porque lo sabemos desde Kant, la experiencia sin teora es ciega, as como la

teora sin experiencia es solo un juego intelectual8

.8 La famosa frase de Kant de la Crtica de la razn pura(1855), Los pensamientos sin contenido son vacos, las


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3. COGNICINYFLUJODECONCIENCIA(EASE DOMINIO1)

Comenzamos con el primer dominio del EASE (Examen de la ExperienciaPropia Anmala; Parnas et al., 2005), que contiene experiencias anmalasde la Cognicin y del flujo de conciencia. Las instancias de este dominio que se cree son caractersticas de los desrdenes de espectro esquizofrnicoen particular por lo general involucran perturbaciones en el proceso normalde pensar o en procesos similares como la memoria, la atencin y el lenguaje.

I. El trastorno del pensamiento ha sido tradicionalmente asociado con la esqui-zofrenia, y comnmente se cree que sirve para distinguir la esquizofrenia delas perturbaciones afectivas o emocionales caractersticas de los trastornos del

estado de nimo. El llamado trastorno formal del pensamiento se manifiestaampliamente en la emisin verbal, pero puede claramente sugerir anomalascognitivas y experienciales tambin. Los sntomas de primer rango de Schneidersobre la esquizofrenia especifican varias formas de experiencias de trastornosdel pensamiento que son de naturaleza explcitamente subjetiva, incluyendopensamientos audibles, extraccin de pensamientos, y difusin de pensamientos(Schneider, 1959). Estos trastornos parecen contrastar fuertemente con los tras-tornos cognitivos que son comunes en los desrdenes afectivos, a saber, lentituddel pensamiento en la depresin y aceleracin del pensamiento en la mana. Sibien los pacientes con esquizofrenia tambin pueden experimentar un cambioen la velocidad o la cantidad de sus pensamientos, lo que es ms distintivos enellos es el cambio cualitativo tal y como se describe en los tems Prdida de laipseidad del pensamiento y Espacializacin de la experiencia del EASE.

II. Sin embargo, en casos ms severos de trastornos afectivos, algunas deestas distinciones pueden no ser tan claras. De hecho, el trastorno formal delpensamiento se ha sealado en pacientes maniacos, tanto psicticos comono psicticos. Un estudio realizado por Holzman et al. (1986) que emplea

el ndice de trastorno de pensamientode Rorschach, examin pacientes conmana, con trastornos esquizoafectivos, y esquizofrenia, y not altos nivelesde trastornos del pensamiento en todos los grupos, incluidos pacientesno-psicticos con mana. Los factores comunes entre los variados diagnsticosincluyen vaguedad, prdida de estabilidad, distanciamiento inapropiado, eideas incongruentes. ales caractersticas hacen eco a la temprana descrip-cin de Binswanger (1964) del pensamiento maniaco, en la que l not queel vuelo de ideas maniaco involucraba no solo un simple incremento en la

intuiciones sin conceptos son ciegas (A51, B75), ha sido glosada anteriormente casi como parfrasis en losSistemas Generales(1962).


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cantidad y la velocidad del pensamiento, sino que tambin era frecuentementedesordenado y confuso, saltando de una idea a la siguiente casi sin estar diri-

gido por una meta y casi sin respeto por la reglas de la gramtica o la lgica.El DSM-IV-R (2000) describe el pensamiento maniaco como ver dos otres programas de televisin simultneamente. Frecuentemente se evidenciaun vuelo de ideas por el continuo flujo de un discurso acelerado, que abrup-tamente cambia de un pensamiento a otro (358). Este modo de pensar tieneuna similitud con la descripcin de la Presin del pensamiento que encon-tramos en el EASE, el cual describe pensamientos que surgen en secuenciasrpidas y que carece de un tema comn y por tanto de coherencia osignificado para el cliente (240).

Esta forma de pensamiento trastornado est ilustrada en la siguiente declaracinde un paciente con mana: Puedo escribir arriba o abajo. Puedo llamar a la gentefeliz o a la gente triste. engo una iglesia en la Avenida Madison, y otra en elcentro. Uno no va por ah perturbando a las iglesias. No, yo no estaba dormido.

Yo solo estaba desaparecido (Akiskal & Puzantian, 1979). Estas declaracionesparecen demostrar la carencia de un significado o tema comn, similar a aquelloque puede caracterizar el pensamiento esquizofrnico.

En un estudio, Silber et al. (1980) observaron varias caractersticas de sus

pacientes depresivos que tenan cosas en comn con las perturbaciones delpensamiento en la esquizofrenia: 1, rigidez cognitiva y preocupacin porciertos pensamientos repetitivos, similar a el tem Cavilaciones/obsesionesdelEASE; 2, una pobreza del discurso que se parece a las Perurbaciones aten-cionales(tambin un tem del EASE), tal como un paciente que asegur queyo no poda seguir una conversacin, no poda pretender estar interesado.No haba el hablar con nadie (Smith, 1999). Sarah Kane, una dramaturgabritnica que sufre de depresin severa y psictica, describi sus experienciasen la obra 4.48 Psicosis(publicada pstumamente, despus de su suicidio a los

28 aos). Su declaracin observen el Eunuco / el del pensamiento castrado(2001) sugiere un sentimiento similar de la inadecuacin de su pensamiento.

Adems, Piguet et al. (2010) notaron que, en contraste con la nocin tpicade un pensamiento lento y disminuido en la melancola, muchos pacientesdepresivos de hecho experimentan un incremento en el nmero de pensa-mientos. Estos son experimentados como si coexistieran simultneamente enuna inundacin continua y desagradable, en la que los pensamientos ante-riores permanecen en la mente en lugar de ser remplazados por los siguientes

algo que se denomina pensamiento tumultuoso. Un paciente lo describicomo si todos los problemas del universo llegaran hacinados a mi mente,(192). Este pensamiento tumultuoso puede que no se diferencie fcilmente


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de la presin del pensamiento en la esquizofrenia, en la que muchos pensa-mientos (o imgenes) con contenidos significativos diferentes, sin relacin

alguna o remotamente relacionados aparecen y desaparecen o parecenocurrir al mismo tiempo (simultneamente) para el paciente (Parnas etal., 2005). Esta similitud entre el pensamiento tumultuoso y la presin delpensamiento la resalta Les Murray (2009) en su libroMatando al perro negrocuando da cuenta de la depresin de la siguiente manera: ahora mi mente setornaba congestionada, atascada de ideas que no poda formular claramenteni con suficiente agilidad, as que se tropezaban unas sobre otras y me hacanincoherente (3).

La siguiente cita de la agotadora descripcin de la depresin psictica que

hace Sarah Kane sugiere otra manera en que el pensamiento depresivo puedevolverse extrao e incluso objetivado:

Una conciencia consolidada reside en una oscura sala de banquetes cerca altecho de una mente cuyo suelo se mueve como diez mil cucarachas cuando unrayo de luz entra mientras todos los pensamientos se unen en un instante decuerpo de acuerdo que ya no es expelente mientras que las cucarachas abarcanuna verdad que nadie nunca pronuncia. (205)

Este tipo de declaraciones sugieren un sentimiento de alineacin de los pensa-mientos propios, hasta tal punto que pueden parecer pavorosos, como cosas,y como si estuvieran fuera del propio control. Esto parece similar al temEspacializacin de la experiencia del EASE, en el que los pensamientos,los sentimientos u otras experiencias o procesos mentales son descritosen trminos espacializados (por ejemplo, locacin, relacin espacial o movi-miento) (242).

Ms an, a menudo se ha afirmado que los sntomas de primer rango (FRSs,por sus siglas en ingls) los cuales involucran anormalidades severas del sentido

de posesin o control sobre la experiencia o el comportamiento propios, o de laseparacin entre uno y otras mentes son patognomnicos de la esquizofrenia.Pero esta afirmacin tambin ha tenido que enfrentar que experiencias simi-lares se pueden encontrar (aunque tal vez menos frecuentemente) en la psicosisafectiva o PSD (Hoenig, 1984) (aylor & Abrams, 1973; Abrams, aylor &Gaztanaga, 1974; Carpenter & Strauss, 1974; Abrams & aylor, 1981).

Sin embargo, una revisin del concepto de sntomas de primer rango reali-zado por Koehler (1979) proporciona una manera de, nuevamente, diferenciar

sntomas esquizofrnicos de sntomas afectivos severos. l sugiere que muchasde las ya mencionadas coincidencias entre estos sntomas pueden surgirde ambigedades en las definiciones de los sntomas de primer rango. De


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acuerdo con algunos expertos, solo los sntomas que se han definido msestrechamente son especficos de la esquizofrenia y no se ven en la psicosis

afectiva. Por tanto para aylor y Heiser (1971), Mellor (1970), y Wing et al.(1974), debemos distinguir entre experiencias influenciadas en las que elpaciente experiencia suspropiospensamientos o sentimientos como impuestossobre l mismo por alguna agencia externa, versus las experiencias alienadasms distintivas, en las que pensamientos o sentimientos que no eran propiosde alguna manera vienen de, o pertenecen a, una fuerza externa. En estamisma direccin, es tambin interesante la siguiente observacin: mientrasque la difusin del pensamiento (el sentimiento de que mis pensamientosse estn saliendo de mi cabeza) se encuentra tanto en la psicosis como en la

esquizofrenia, la difusin del pensamiento (el sentimiento de que otros estnparticipando en mis pensamientos) es particular de la esquizofrenia (Fish, enWing et al., 1974; Hamilton, 1984).al perspectiva es consistente con la de Alfred Graus (1991), quien declaraque, aunque el sentido-del-yo puede estar debilitado en la melancola, esospacientes no experimentan la franca prdida del sentido de propiedad (Mein-haftigkeit) que s ocurre en la esquizofrenia (73). Parece que formas extremasde melancola, y tal vez tambin de mana, pueden involucrar varias formasde alienacin de los pensamientos y de los sentimientos, pero no la prdida

extrema del yo mnimo [minimal self ], de existir como un punto de vistasubjetivo distinto. En contraste, esta perturbacin de la dimensin bsica omnima del s-mismo [selfhood], o ipseidad, parece ser un aspecto clave deuna experiencia perturbada de los pensamientos y de la cognicin para muchospacientes esquizofrnicos. Instancias claras de lo que el EASE llama prdidade la ipseidad del pensamiento (240) en la que el paciente siente que ciertospensamientos carecen de la etiqueta que los designa como mos son muyextraas, o bien son completamente ausentes, por fuera del espectro esqui-zofrnico. Incluso la cita antes mencionada de Sarah Kane (una concienciaconsolidada cerca al techo de una mente) parece carecer del grado extremode cosificacin y de prdida del sentido de propiedad que puede describirse enla espacializacin de la experiencia en la esquizofrenia.Lo anterior puede estar relacionado con una distincin en el tipo de confu-sin que se siente en la esquizofrenia versus la mana. El paciente maniticoque rpidamente cambia su atencin en el vuelo-de-ideas es una forma dedistraccin una inhabilidad para ignorar estmulos del medio que puedendespertar un inters enrgico pero efmero en el paciente, pero que, en un

individuo normal, permaneceran al margen de la conciencia, fuera del focode la atencin. La distintiva perplejidad esquizofrnica (Ratlosigkeit, comoera llamada por la psicopatologa alemana clsica, es un trmino que signi-


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fica impotencia, no saber qu hacer, estar en una prdida) parece menos unacuestin de estar distrado por lo que ocurre en el mundo externo, que una

carencia del centro orientador o del ncleo vital, una carencia del sentido derelevancia (el sentido de tener un campo temtico en absoluto) que requiereuna perspectiva organizadora motivante (Sass, 2004).

Podramos decir que todo se reduce a una cuestin sobre la relevancia, o msbien, de cmo las cosas resultan relevantes. Mientras que para el individuomaniaco, con su reactividad emocional intensificada, hay demasiadas cosasrelevantes y que cobran importancia demasiado rpida y fugazmente, parael individuo esquizofrnico es ms bien como si nada pueda importar, o almenos importar de forma normal. Esto puede estar relacionado con cierto

aplanamiento emocional que puede ocurrir en la esquizofrenia. Despus detodo, las cosas tienen una importancia para alguien y dentro de un puntode vista distintivo, y la prdida subjetiva de la afeccin propia (del yobsicoo mnimo), que est normalmente ligada a la emocin y que fundamenta elsentido propio de tener un proyecto que nos orienta, tiende a socavar la orien-tacin hacia el mundo externo.

Esto no es un oscurecimiento, sino una transformacin cualitativa de la vidasubjetiva. Sophie, una mujer joven con esquizofrenia, nos report que en la

esquizofrenia un objeto particular puede llamar la atencin precisamente por loque se experimenta como su extraeza o su falta de familiaridad, o, alternativa-mente, podra haber un sentido global de que todo es extrao y desconocido/inefablemente anormal [dando como resultado] una inhabilidad paraatender a nada en particular [y una tendencia] a pasar de objeto a objeto, sinsaber por qu todos son tan inquietantes. En cualquiera de los casos el objeto olos objetos-en-general parecen haber perdido sus cualidades potenciales (affor-dances) normales, que generalmente se correlacionan con reacciones emocionalesnormales y preocupaciones prcticas, y en cambio surgen como objetos de un

desconcertante escrutinio fascinante o desinteresado.Distinguir la perplejidad esquizofrnica de la confusin melanclica es untanto ms difcil, sin embargo. En la melancola nos encontramos con, si nounaprdidadelyomnimo, al menos s una recesin de su dinamismo vital y desus apetitos orientadores lo cual, obviamente, disminuye la significacin quese pueda sentir que las cosas tienen en la vida subjetiva, a menudo resultandoen un sentimiento general de confusin. Por ejemplo, un paciente melanclicocoment vea sus labios moverse, pero sus palabras estaban perdidas en mi

Alguna otra voz tena mi oreja, y mi mente era un enredo, una mezcla deconfusin y abrumacin (Smith, 1999). Les Murray (2009), quien sufre dedepresin, describe su mente como si estuviera hirviendo con una confusin


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de cosas que no merecen ser llamadas pensamientos o imgenes: era ms comoun quelpo mental despedazado, marinado en dolor puro (7). No puedo tomar

decisiones... no puedo pensar, escribe Sarah Kane (206), y despus, lenguaafuera/ pensamiento estancado/ las partes desaliadas de mi mente (225). Laexperiencia subjetiva de la inadecuacin depresiva y de la perplejidad esqui-zofrnica pueden, en efecto, estar muy cerca, al menos en algunas instancias.Dadas las limitaciones y la vaguedad general de muchos de los reportes verbales,debemos esperar encontrar muchas descripciones indistinguibles.

Creemos, no obstante, que hay algunas diferencias sutiles pero profundas; yque en la depresin la experiencia va a estar ms ligada a cuestiones de vita-lidad y fatiga, mientras que en la esquizofrenia hay una perturbacin incluso

ms fundamental de la ipseidad o yo mnimo, manifiesta tanto como unaexacerbacin de la hiperreflexividad (formas exageradas y disfuncionales de laconciencia propia) y como un quebrantamiento de la afeccin propia bsica(del sentido de pertenencia o de la primera persona) (Sass & Parnas, 2003;Sass & Parnas, 2007). Consideremos la siguiente cita de Antonin Artaud,quien sufra de esquizofrenia, en la cual describe su propia experiencia sobrela confusin mental y los bloqueos mentales similares:

El pensamiento, la expresin cesa porque el flujo es demasiado violento,

porque el cerebro quiere decir demasiadas cosas que piensa al mismo tiempo,diez pensamientos en lugar de uno corren hacia la salida, el cerebro ve todoel pensamiento en una instancia con todas sus circunstancias, y tambin vetodos los puntos de vista que podra tomar y todas las formas en las que laspodra invertir, una vasta yuxtaposicin de conceptos, cada uno de los cualesparece ms necesario y ms dudoso que los otros, y todas las complejidades dela sintaxis nunca seran suficientes para expresarlos y exponerlos (Sass, 2003).

Este tipo de hiperreflexividad, en la que la continua vida mental viene aser objetivada y tomada como una cosa, puede estar manifestada como laespacializacin de la experiencia descrita anteriormente. Los pacientesesquizofrnicos han realizado descripciones de esto de varias maneras: Lospensamientos estn encapsulados. Los pensamientos giran alrededor desu cabeza. Los pensamientos siempre se transmiten oblicuamente hacia elmismo espacio. (Parnas et al., 2005).

Consideremos, por contraste, el siguiente reporte de un paciente deprimido,que s contiene algunas similitudes superficiales:

Estaba apoderado por un cansancio fsico inexpresable. Haba un sentimientode cansancio en los msculos diferente a todo lo que haba alguna vez experi-mentado. Una sensacin peculiar pareca viajar por mi espina dorsal hasta mi


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cerebro. ena un sentimiento de nerviosismo indescriptible. Mis nervios pare-can cables vivos cargados de electricidad El deber ms trivial se convertaen una tarea formidable. Finalmente los ejercicios mentales y fsicos se tornaronimposibles. Los cansados msculos se rehusaron a responder, mi aparato parapensar se rehus a funcionar, la ambicin se haba ido. (Landis, 1964)

La descripcin del paciente de sus nervios como cables vivos y de su cerebrocomo un aparato para pensar sugieren un tipo de alienacin de su propiocuerpo y mente. De manera similar, la descripcin de Sarah Kane de el techode una mente cuyo suelo cambia como diez mil cucarachas cuando un rayo deluz entra evoca un grado incluso ms extremo de alienacin fsico-psquica.Con todo, estas pacientes describan lo que ellas sentan: cada una es siempre

el sujeto de la conciencia, nunca cuestionan que sus nervios o su cerebro seanpartes integrales de su subjetividad. La experiencia depresiva descrita aqu serelaciona con una prdida del impulso vital, una disminucin del compro-miso con el mundo que disminuye la motivacin y el deseo, haciendo que lospensamientos, las emociones, y el cuerpo parezcan cargados de nervios o queparezcan oscuros y horripilantes, pero tambin lentos, cerrados, y no respon-sivos. al experiencia parece ser sutil pero es distintivamente diferente del tipode confusin particular que puede ser sentida en la esquizofrenia (perplejidad/Ratlosigkeit), y tambin diferente de la sensacin de que los pensamientos sean

totalmente autnomos o ajenos que puede ocurrir con la prdida de la ipseidado delyomnimo tpica de la esquizofrenia.

4. CONCIENCIAPROPIAYPRESENCIA(EASE DOMINIO2)

El segundo dominio del EASE es el que se ocupa ms directamente de laconciencia propia y la presencia, lo que se podra describir, en el caso normal,como conciencia propia automtica irreflexiva e inmersin en el mundo

(243). Esto incluye un sentido de ser uno con la experiencia propia en sucompleta inmanencia, tanto como un sentimiento de estar comprometidode forma inmediata con el mundo externo. Perturbaciones en este dominioreflejan claramente lo que implica que el concepto de la esquizofrenia seauna trastorno del yo [self disorder] en el sentido de una perturbacin de laipseidad o del yo mnimo.

I. Una descripcin particularmente clara de una experiencia de una pertur-bacin de la ipseidad la encontramos en la autobiografa de Elyn Saks (2007),quien sufre de esquizofrenia:

Y entonces algo extrao sucede. Mi conciencia (de m misma, de l, del cuarto,de la realidad fsica alrededor y ms all de nosotros) se torna borrosa instan-


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tneamente. O tambaleante. Creo que me estoy disolviendo. Me siento mimente se siente como un castillo de arena con toda su arena deslizndose enel oleaje que se desvanece. Qu me est pasando? Esto me asusta, por favor queesto termine! Pienso que si me quedo muy quita y callada, se detendr. (12)

El desorden afectivo tambin puede involucrar una perturbacin de algnaspecto del yo, pero es importante que aclaremos qu aspectos del yo se venafectados. Varios autores distinguen claramente entre una dimensin mnimao central del yo lo que nosotros llamamos ipseidad y otra capa, construidasobre esta base, que concierne el sentido de la continuidad propia a travsdel tiempo (Ricoeur, 1992; Zahavi, 2005). Lo que parece trastornado en laesquizofrenia es el nivel ms bsico de la conciencia propia, la conciencia pre-

reflexiva que es la fuente y el ancla de todas nuestras experiencias: como nosdice Ellen Saks, no hay un centro para recibir las cosas y procesarlas y ver elmundo (en Sachs, 2007). En la melancola, la perturbacin puede a menudosuceder al nivel de la identidad narrativa al nivel del yo como construccin,como el producto de concebirse a uno mismo de alguna manera particular(Stanghellini, 2004). La comprensin de quin soy, y de cmo me relacionocon los otros, y de mi continuidad en el tiempo, estar perturbada, pero noobstante la persona conserva el sentido mnimo de existir como un punto devista vivo, subjetivo, distinto del mundo externo.

II. enemos que notar, sin embargo, que en la melancola severa hay experien-cias que pueden parecer muy similares a la esquizofrenia. Silber (1980) describeun estado de inaccesibilidad afectiva en el cual el paciente se mueve muchoms all de la tristeza o de cualquier forma reconocible de disforia: el melanc-lico pierde la habilidad para experimentar y reconocer afectos (161), hasta elpunto en que uno se puede preguntar si acaso tiene sentido hablar de depre-sin. Como lo dijo Sarah Kane, Yo sola ser capaz de llorar, pero ahora estoyms all de las lgrimas (206). Algo similar puede ocurrir en la mana, cuando

el paciente parece perder toda capacidad para regocijarse, porque ya no hay unyo autntico que pueda experimentar el estado de jbilo. Von Gebsattel (enatossian, 1997) va incluso ms all, discutiendo la posibilidad de una prdidacompleta del sentir en la melancola, y junto con ello, una prdida de la capa-cidad para realizar acciones significativas en el mundo.

Esto evoca una especie de vaco fundamental del yo y una prdida de signifi-cado en el mundo, que es tal vez lo que Sarah Kane quera decir cuando escribi,duda corrosiva/ desespero ftil nada puede llenar este vaco en mi corazn

(219). En la siguiente cita de John Custance (1952), un paciente bipolar concaractersticas psicticas, vemos algunos de los temas mencionados arriba, sugi-riendo, tambin, que el sentido propio delyosimplemente desaparece:


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el mundo material pareca menos y menos real todo el universo enterodel espacio y el tiempo, mis propios sentidos, eran realmente una ilusin Ah estaba yo, cerrado en mi propio universo privado, sin contacto alguno conlas personas reales, solo con fantasmagoras que podan en cualquier momentoconvertirse en demonios. Yo y todo a mi alrededor ramos completamenteirreales. Mi alma finalmente se convirti en nada excepto el dolor sin fin. (72)

III. Uno podra, entonces, dudar si es en efecto posible distinguir entre lasperturbaciones delyoy del mundo mencionadas arriba, de lo que se encuentraen la esquizofrenia.

al vez una distincin podra extraerse de la postura con orientacin psicoana-ltica de McGlashan (1982), quien discute sobre la aphanisis, un trmino quel usa para describir la experiencia de una especie de pseudo-depresin o devaco psquico que es comn en muchos esquizofrnicos crnicos. Muchosde sus rasgos parecen similares a la inaccesibilidad afectiva melanclicadescrita arriba, tales como la inercia motivacional, el aislamiento interper-sonal, la anhedonia, y los reportes sobre sentirse vaco, estancado o en blanco(120) McGlashan sostiene, no obstante, que hay una diferencia fundamentalentre estas dos. l sostiene que la aphanisis de la esquizofrenia es, en su funda-mento, un estado autstico y carente de objetivo, una instancia de vacoaislado que ocurre como una forma de defensa contra sentimientos vagose indiferenciados de disconformidad. En la depresin severa, en contraste,incluso el hecho de que el sentir se apaga viene permeado de un sentimientode prdida interpersonal, y esto hace que dichas experiencias sean cualitativa-mente menos autistas.

Silber et al. (1980) tienen un punto de vista similar, sugiriendo que en ladepresin severa incluso la experiencia de la inaccesibilidad afectiva ocurrecomo una defensa contra el dolor asociado con la prdida de objeto, ciertasprivaciones, o la experiencia del fracaso. La implicacin es que estos senti-

mientos dolorosos siguen presentes en pacientes con melancola severa, aunqueestn relegados a un nivel de conciencia o de trasfondo conciente que ya noes accesible a la conciencia focal normal. Este tal vez sea el dolor sin fin delque se queja John Custance, a pesar de poseer un sentido de irrealidad y desentir que era un alma convertida en nada. Pero no solo la prdida deobjeto, tambin la prdida del sentir en s mismo es una fuente de dolor en ladepresin severa, ya que tales pacientes son penosamente concientes de dichaprdida (Stanghellini, 2004).

No obstante, sera claramente un error describir la condicin esquizofrnicacomo desprovista de dolor. Sobre esto sera conveniente restaurar una forma dedescripcin de esta distincin que fue propuesta por Jaspers (1946/1963) y trada


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a colacin apropiadamente por Stanghellini (2004): la distincin entre sentir queuno es incapaz de sentir, que es una fuente de dolor en la melancola severa, y la inha-

bilidad (por momentos) incluso para sentir que uno siente o existe, que puede ser unafuente de miseria paradjica en muchas personas con esquizofrenia.

omando prestada est formulacin, podramos decir que el melanclicotodava posee un sentido bsico, bastante robusto, de ipseidad o posesin des mismo; esto, de hecho, provee la postura desde la cual l puede reconocersu vitalidad disminuida o su respuesta afectiva. El paciente con esquizofrenia,en contraste, carece de algo ms cercano al ncleo el sentido de habitar supropia perspectiva de primera persona. Pero no debemos pensar que esta ltimacondicin est desprovista de sufrimiento o de cualquier tipo de respuesta

subjetiva. Como bien lo dice Sophie, en respuesta precisamente a este punto:al vez hay [en la esquizofrenia] un sentido en el que uno no puede sentir queuno siente, pero tambin hay un reconocimiento casi completamente externode qu tan agonizante (de forma no-afectiva) es no ser capaz de sentir.

Otra fuente de angustia tanto en la esquizofrenia como en los trastornos afec-tivos puede ser la experiencia de una excesiva conciencia de s mismo. Sinembargo, mientras que los pacientes melanclicos pueden experimentar unaconciencia de s mismos ms social (una conciencia de s mismo como siendo

un objeto para otras conciencias), los pacientes con esquizofrenia puedenexperimentar ms a menudo lo que el psiquiatra fenomenolgico japonsKimura Bin llama reflexin simultnea, es decir, una auto-conciencia des mismo como conciencia, y en el mismo acto de ser conciencia. Esta expe-riencia de hiperreflexividad (descrita en Sass, 1992) puede ser descrita como siinvolucrase una divisin desde dentro, en la cual la conciencia misma resultadividida y auto-conciente de formas inusuales debido a que se toma a s mismacomo su propio objeto. La mayora de las alucinaciones acsticas en la esqui-zofrenia parecen involucrar esta forma de hiperreflexividad, posiblemente

debido a una especie de externalizacin auto-conciente del discurso interno,que normalmente sirve como el medio del pensamiento (Lang, 1938; Sass,1992; Morrison & Haddock, 1997).

Ms general, e incluso ms profunda, que esta experiencia de hiperreflexividades la experiencia del colapso total del yo mnimo y el relacionado sentimientode fragmentacin que puede ocurrir en la esquizofrenia del tipo que estimplcito en el reporte de Elyn Saks mencionado anteriormente, dnde ellase siente como si se estuviera disolviendo, como un castillo de arena con

toda su arena deslizndose en el oleaje que se desvanece. La descripcin deAntonin Artaud de su propio colapso central de la mente y erosin, tantoesencial como efmera, de mi pensamiento, ms que estar relacionadas con


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una perturbacin del pensamiento cognitivo, describen un sentimiento en elcual el yo coherente, el centro desde el cual emerge todo el pensamiento orga-

nizado, ha comenzado a desintegrarse o a colapsar. Aunque algunos pacientesmelanclicos pueden describir a veces una cierta falta de vida propia o unsentimiento de vaco, el ltimo tipo de fragmentacin, con todas las impli-caciones que tiene para el pensamiento, el sentimiento y la experiencia delmundo, parece ser ms especfico de la esquizofrenia.

5. EXPERIENCIASCORPORALES(EASE DOMINIO3)

I. El tercer dominio del EASE describe varias Experiencia corporales trastor-nadas, tpicas de la esquizofrenia, de las cuales se dice que se desvan de unsentido normal de unidad y coherencia psicofsica, [de] una interaccin u osci-lacin normal del cuerpo como vivido desde dentro como un sujeto o alma y del cuerpo como un objeto (252). Los tems en este dominio implican senti-mientos de enajenacin bizarra: el cuerpo puede ya no parecer que pertenezcacompletamente al paciente; los procesos fisiolgicos pueden experimentarsecomo extraamente concretos u objetivados; los movimientos fsicos propiospueden confundirse con los movimientos de objetos externos o de otras personas.

Varios autores fenomenolgicos han descrito la esquizofrenia como algo queinvolucra una descorporizacin extrema, un sentido de separacin radical delser como entidad fsica (Sass, 1992; Stanghellini, 2004; Fuchs, 2005). Comohemos visto, la misma experiencia del sentido mnimo del yopuede parecerdudosa para dichas personas; y a pesar de esto, a menudo se identifica estaexperiencia con una presencia mental o espiritual en lugar de fsica (Laing,1965). Por ejemplo, se describi una paciente esquizofrnica como si tuvierauna dificultad para darse cuenta de que ella est en su cuerpo, y que podraestar pensando es extrao que yo est aqu. Otra descripcin mencion

una carencia de coherencia o separacin entre su parte fsica, visible para losdems, y el s mismo, es decir, y todo lo que pasa en su mente. l siente quesu cuerpo es una propiedad compartida, algo annimo, distante de l mismo(Parnaset al., 2005, 253).

Esto no significa, sin embargo, que el cuerpo simplemente desaparezca, comosi simple o persistentemente pudiera ignorarse. Ms bien, el cuerpo puedetornarse el objeto de una mirada alienante u objetivante, hiperreflexiva, queconvierte lo que podran ser unas sensaciones implcitamente experienciadas

en cuasi-entidades objetivadas que son presenciadas ms que vividas. Elcuerpo tambin puede ser experimentado como una entidad ajena, contro-ladora, que somete al yo experiencial a sus rdenes y demandas. Un ejemplo


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clsico del delirio de la mquina de influir ilustra estos avances (vase, Sass,1992). Aqu las experiencias tempranas de enajenacin de las sensaciones de

su cuerpo de la paciente Natalija la llevaron, eventualmente, a la creenciadelirante sobre una mquina que era una especie de versin de s misma quese encontraba en otro cuarto, y que todas sus acciones, sentimientos y percep-ciones no eran ms que copias o epifenmenos de lo que le estaba pasando ala distante mquina-Natalija.

Stanghellini (2004) ha descrito estos dos aspectos de la descorporizacinesquizofrnica como siendo un espritu descorporizado o un cuerpo sinanimacin, o ambos. anto Sass (2007) como Fuchs (2005) han descritocmo, en la esquizofrenia, las sensaciones somticas que normalmente sirvencomo base para la respuesta emocional, pueden desprenderse y objetivarse,dando lugar a un sentimiento de distanciamiento y artificialidad, y a unaprdida del significado o la resonancia emocional usual. Similarmente, otrosimpulsos fisiolgicos como el hambre o el deseo sexual pueden perder su signi-ficado contextual y ser experimentados como estados objetivados de tensin.

En la melancola y la mana, la experiencia corporal tambin se encuentrafrecuentemente perturbada, aunque de maneras que tienden a ser diferentesde las experiencias ms alienadas u objetivadas de la esquizofrenia. Stanghe-

llini (2004) describi adecuadamente la experiencia melanclica de sentirseconfinado dentro de un cuerpo que ha perdido su propia fluidez, movilidad yflexibilidad y que ahora acta menos como un medio de apertura que comoun obstculo entre el yoy el mundo (139). Hay una diferencia clave aqu,aunque sea ms fcil de exponer que de discernir en todos los casos: mientrasque la persona con esquizofrenia se siente desprendida de su propio cuerpo,el melanclico se siente de alguna forma sobre-identificado con l. Ms queestar descorporizado, el individuo melanclico est sobrecorporizado (Fuchs,2005). Como en los casos de fatiga extrema, uno puede sentir que no es nada

ms que su propio cuerpo, en el que uno se hunde y que tambin l (el cuerpo)se hunde en s mismo. Uno se viene a sentir incapaz de la animada actividadque un saludable cuerpo vivido, sin ponerse a s mismo a un lado, trasciendehacia el mundo externo. El cuerpo melanclico se ha tornado

Slido y pesado; resiste cualquier intento de trascender para alcanzar el mundoexterno [y] se cierra en s mismo, tomando aspectos de un cadver. El cuerpo fluidose coagula a s mismo, ya sea dentro de una parte singular de l mismo, o dentrode un rgano, que luego se siente pesado, opresivo y sofocante (Stanghellini, 2004)

Al perder la forma normal del sentir, el cuerpo melanclico deja de estarimbuido con el espritu que lo anima y lo impulsa hacia a delante. Un cuerpo


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semejante se torna inflexible, pesado y como una carga, tomando aspectos deun cadver. Fuchs (2005) habla de corporealizacin, enunciando que tales

pacientes se sienten desprendidos de sus emociones y de su entorno. El cuerpovivido ya no proporciona un acceso al mundo, como en el ser corporizado deMerleau-Ponty (1945/1962), sino que bloquea cualquier tipo de accin signi-ficativa a la manera de un obstculo.

II. En la prctica, sin embargo, la distincin entre las experiencias esquizofr-nicas y melanclicas parece desdibujarse. Aunque los pacientes melanclicospueden, ms frecuentemente, experimentar una fatiga, una estasis, unapesadez, o una falta de motivacin debilitante, algunas veces sufren de expe-riencias ms extraas que sugieren algo ms parecido a la perturbacin bsica

de la ipseidad. El cuerpo y el alma no pueden nunca estar casados, escribeSarah Kane (212) al describir unas experiencias de alienacin del cuerpo, simi-lares a la esquizofrenia. Kane dice: Estoy encerrada por la suave y psiquitricavoz de la razn que me dice que hay una realidad objetiva en la cual mi cuerpoy mi mente son uno. Pero yo no estoy aqu y nunca he estado (209). Otropaciente deprimido recuerda lo siguiente,

Ah en el parqueadero yo estaba estancado en la atencin. Me estaban obli-gando a mover; no haba ms que moverme. Mis piernas salan tiesas, una

por una, en patadas laterales Mis brazos trazaban largos y tiesos arcossobre el cielo; mis codos caan como madera sobre mis costillas. Y entonces,aparentemente, era el momento de hacer una coreografa. Mis brazos y piernascomenzaron a moverse a la vez, luego alternadamente. Deb parecer un limpia-parabrisas de circuito corto, o una marioneta desviada. Pero, quin es dndeest el titiritero? Quin estaba en control de este cuerpo? (Smith, 1999)

Aqu vemos cmo el cuerpo en la melancola puede ser un obstculo, impi-diendo que la persona pueda involucrarse significativamente en el mundo.

Con la sugerencia de que otrapersona est controlando su cuerpo, este reportenos lleva ms all de la corporealizacin tpica de la melancola y parece tras-laparse con la descorporizacin esquizofrnica.

III. Sin embargo, nosotros sostenemos que estas experienciaspuedendife-renciarse. Vale la pena notar que en el reporte del paciente deprimido queacabamos de mencionar, la experiencia descrita corresponde ms al control delpropio cuerpo que a un sentido bsico de alienacin del cuerpo: siguen siendosiempre, y todava, mispiernas, mis brazos y mis codos a los cuales se refiere elpaciente, como si unMeinhaftigkeitbsico todava estuviera presente.

Otra forma de distinguir entre la melancola y la esquizofrenia es ir ms allde las quejas particulares de una perturbacin en la corporizacin para consi-


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derar cmo estas pueden estar relacionadas con otros aspectos de la vida delpaciente, tales como la temporalidad y la intersubjetividad. El intenso senti-

miento de culpa y de inhabilidad para trascender el pasado que Fuchs asociacon la corporealizacin en la melancola no est presente de forma tan promi-nente en los tipos de descripciones que ofrecen los pacientes con esquizofrenia.

As mismo, las experiencias melanclicas tal vez estn relacionadas ms estre-chamente con un sentido implcito de la perturbada relacin con los otros: sonlas otras personas las que me vern como un culpable; son las otras personascon quienes no me podr relacionar mientras me siento atrapado en mi propiocuerpo. La descorporizacin esquizofrnica, en contraste, parece involucraral menos en muchos de los casos una perturbacin de la experiencia propia

que de alguna manera est menos relacionada con los dems y con el mundoexterno. ales experiencias en la esquizofrenia pueden ciertamente afectarcmo uno se involucra con la situacin externa propia; pero la perturbacininicial parece ms intrnsecamente interna, involucrando el rol del cuerpo enla constitucin del yo mnimo.

6. DEMARCACIN/TRANSITIVISMO: REORIENTACINEXISTENCIAL(EASE DOMINIO4 Y5)

En esta ltima seccin discutimos brevemente algunas de las experienciassobresalientes descritas en dos dominios del EASE: 4, Demarcacin/tran-sitivismo y 5, Reorientacin existencial. Combinamos la discusin de estosdominios por una superposicin de los temas. El dominio 4 describe laprdida o permeabilidad de la membrana entre yo-y-mundo (254), y sugiereuna confusin entre s mismo y otro, o el sentimiento de estar abrumadoporque de alguna manera uno est demasiado abierto o transparente (255).El dominio 5 refiere a una reorientacin fundamental con respecto a la visin

del mundo y/o a la jerarqua de valores, proyectos e intereses, generales ymetafsicos [del paciente] (255), y se relaciona con creencias o experienciassolipsistas, tales como sentir que el mundo es ilusorio, o que uno tiene poderescreativos o telepticos extraordinarios. Estos dos dominios parecen involucraruna disminucin de la usual sensacin de separacin entre lo externo y lointerno o entre la realidad subjetiva u objetiva.

I. Con respecto al transitivismo, las experiencias de confusin entre s mismoy otros no parecen ser caractersticas de pacientes con trastornos del estado de

nimo, ya sea que estn deprimidos o maniacos. Frecuentemente, de hecho,los pacientes deprimidos describen un doloroso incremento de la separacinentre ellos mismos y otros, como en el siguiente reporte:


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Gradualmente, tal membrana se convirti en una cosa de piedra o maderaen mi mente y aunque era intangible era la cosa ms real en mi vida. Poda

ver a las personas a travs de esa pared invisible, poda hablar con ellas y ellaspodan hablar conmigo, pero el mental y espiritual, mi esencia, no podaalcanzarlas (Landis, 1964).

II. Sin embargo, algunos pacientes psicticos con mana s describen expe-rimentar una especie de unin mstica con los dems o con el universoque sugiere una considerable disminucin de los lmites normales del ego.Durante una fase manitica, por ejemplo, John Custance (1952) sinti unabrecha en la barrera de la individualidad:

Es en realidad una sensacin de comunin, en primer lugar con Dios, y ensegundo lugar con toda la humanidad, de hecho con toda la creacin Yohe notado a veces una simpata curiosa entre mi propia mente y las mentes deotros en estados mentales excitados Haba momentos en los que otrospacientes me han dicho cosas, sin haberles preguntado, que correspondenextraordinariamente con lo que estaba en mi propia mente en ese momento,como si algn tipo de telepata estuviera involucrada. (37)

Otros pacientes con mana dijeron, uno tiene un sentimiento de ser parte dela tierra, no una persona por s misma, como si se derritiera en ella (Landis,1964) y Parece que me estoy fundiendo con todo (290). Pero tambin parecehaber una diferencia sutil que puede distinguir las experiencias de fundirsetpicas de la mana de las de la esquizofrenia.

III. Una de las diferencias es que los pacientes con mana no parecen reportarningn sentimiento de confusin con respecto a su propio punto de vista, enel sentido de perder la pista sobre quin uno es. al vez la presencia de un tonode humor que es esttico o benigno, o en todo caso que no es aterrador o inc-modo, est asociada a esto. Landis (1964) ha relacionado tales experiencias a

una especie de xtasis religioso o espiritual, tal y como lo implica Custancecuando se refiere al trmino comunin para describir su relacin con lahumanidad y el universo. Es tpico que las experiencias maniacas parezcaninvolucrar un sentimiento de expansin que se puede disfrutar, como que lasexperiencias propias tocan y se mezclan con otras. Hay muy pocas indica-ciones de un desorden del yo fundamental, y estos pacientes no parecen enabsoluto confundidos con respecto a quin son.

En contraste con esto, el sentimiento de incertidumbre acerca de los lmites

tiene comnmente una cualidad disfrica en pacientes con esquizofrenia. Elpaciente parece tornarse ansioso porque no sabe quin es, o se siente amena-zado o invadido por otras personas o por estmulos externos, tal y como lo


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seala el tem Contacto corporal amenazantedel EASE, en el cual el contactocorporal se siente amenazante para la autonoma y la existencia propia (254).

Otra diferencia adicional parece ser que la experiencia esquizofrnica decomunin tiene un tono distintivo ms solipsista, pues el mundo se sientecomo una mera extensin de s mismo que no cuenta con una realidad propiaseparada de la ma. Esto se ve reflejado en varios tems del dominio 5 delEASE, Reorientacin existencial.Por ejemplo, alguien que haba sido doctor(descrito en el EASE), tuvo Sentimientos de Centralidad: un sentimientocomo si transitorio, en el cual l era el nico verdadero doctor en el mundoentero, y que el futuro de la humanidad dependa de l (255).

El psiquiatra Hilfiker describe experiencias en sus pacientes con esquizo-

frenia que son congruentes con este tem del EASE: por ejemplo, pacientesque crean que su muerte sera la muerte del mundo; si ellos moran, todoslos dems moriran tambin. Otros pacientes afirmaban cosas como lassiguientes, cuando mis ojos estn azul brillante, el cielo se pone azul; Misojos y el sol son lo mismo; y mi cuerpo da frutos es un cuerpo-mundo ellos necesitan tener a alguien que soporte el mundo; el mundo tiene queser representado o el mundo desaparecer (Jaspers, 1946/1963). ales citassugieren fuertemente la cualidad solipsista que puede yacer tras los senti-mientos esquizofrnicos de unin. El yo se identifica con el odo, dice

Jaspers (1946/1963) de la esquizofrenia. El paciente no solo es alguien ms(Cristo, Napolen, etc.) sino que es simplemente el odo. Su propia vida esexperimentada como la vida del mundo entero, su fuerza sostiene y vitaliza almundo. l es el puesto de este poder supra-personal (296).

En la mana, por el contrario, la experiencia dominante parece ms unsentimiento de resonancia o de ser uno con el odo. Si en la mana hay unsentimiento defundirsecon la Deidad, en el solipsismo esquizofrnico es msuna cuestin de ser la nica Deidad, el creador de todas las cosas en el campo

experiencial. Mientras la experiencia maniaca involucra un fundirse con elmundo, el solipsismo esquizofrnico parece ms una cuestin de reduciralmundo a mi propia conciencia, a lo que me es conocido.

El siguiente reporte, de un paciente grandioso con mana, pone un pocode presin en la distincin que acabamos de marcar. Argumentaramos, sinembargo, que no llega a identificarse a s mismo con Dios o con el centroconstituyente del universo; tampoco hay una negacin sobre la realidad deluniverso exterior: Me siento tan cerca de Dios, tan inspirado por su Esp-

ritu que en un sentido soy Dios. Veo el futuro, planeo el Universo, salvo ala humanidad; soy total y completamente inmortal; soy incluso masculino yfemenino (Custance, 1952).


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7. CONCLUSIN

A lo largo de este artculo, hemos considerado varias maneras en las cuales lavida subjetiva en desrdenes afectivos y en la esquizofrenia puede ser similar,en particular, en lo que tiene que ver con la experiencia propia, a pesar delo que la psiquiatra tradicionalmente ha reconocido como una distincinprofunda y bsica entre los dos desrdenes. Pero tambin hemos intentadomostrar cmo, al examinarlos ms de cerca, los dos desrdenes pueden proba-blemente distinguirse, aunque de maneras que son ms sutiles y esquivas quelas propuestas tradicionalmente. al vez la mejor manera de resumir la distin-cin que atraviesa todos los dominios que hemos revisado sea retornar a la

formulacin de Jaspers (1946/1963, 111 - 112) del sentir que no se tienensensaciones del melanclico vs. la experiencia de ya no ser capaz de sentirque existo que tiene el esquizofrnico. Es cierto que los pacientes afectivospueden experimentar un gran cambio en la forma en que se experiencian as mismos y al mundo a su alrededor. Nosotros sugerimos, sin embargo, queellos por lo general mantienen un sentido bsico de s mismos que genera osubyace a todas las experiencias, incluida aquella experiencia particular queinvolucra reconocer la muerte dela experiencia propia. En la esquizofrenia, encontraste, la perturbacin ms esencial parece afectar ese sentido de s mismo

ms bsico o mnimo en una manera fundamental, socavando el ms ntimoy fundamental yo (Sass & Parnas, 2003). Podra ser que esa fragmentaciny colapso de la ipseidad bsica sea el generador de problemasque reflejan lasperturbaciones ms distintivas de la esquizofrenia.

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Documents

Variedades de la experiencia de sí mismo: una fenomenología comparativa de la melancolía, la manía y la esquizofrenia. Parte I