Endarterektomi
Wesley S. Moore

Latar Belakang
Perkembangan operasi untuk penyakit arteri karotis diperlukan tiga kemajuan penting: (1) pengakuan hubungan antara penyakit aterosklerotik dari bifurkasi karotid dan stroke, (2) identifikasi premorbid penyakit bifurkasi karotid, dan (3) teknik bedah vaskular yang diperlukan untuk menghapus
karotis bifurkasi plak aterosklerosis.
Selama bertahun-tahun, hubungan antara penyakit arteri karotid
dan stroke diabaikan karena pembuluh darah cervical tidak termasuk dalam protokol otopsi tidak Oleh karena itu, satu-satunya patologi
diamati pada stroke hemispheric adalah trombus di intrakranial yang
kapal, paling sering arteri serebral tengah (MCA).
Salah satu pengamatan awal hubungan serviks
penyakit arteri karotis stroke dibuat pada tahun 1856 oleh gurih, yang
dijelaskan pasien dengan kebutaan monokuler kiri, hemiplegia kanan,
dysesthesia kanan, dan arteri karotis interna kiri tersumbat
(ICA) di karotis bifurcation.1 Pengamatan serupa dibuat
oleh Gowers di 1.875,2 Ia tidak sampai 1914 bahwa berburu menggambarkan
hubungan antara penyakit arteri karotis, transient ischemic
serangan (TIA), dan stroke.3 Kemampuan untuk mengidentifikasi karotis bifurkasi
Penyakit sebelum kematiannya ditunggu karya Moniz, yang pada tahun 1927
melaporkan pada teknik karotis angiografi. Ini, untuk
pertama kalinya, memberikan kesempatan untuk mengidentifikasi karotis oklusif arteri
penyakit di patient.4 hidup Meskipun demikian, dokter hanya
digunakan angiografi serebral
untuk mengevaluasi sirkulasi intrakranial.
Pada tahun 1951, Fisher menekankan kembali pentingnya serviks yang
arteri karotis, menunjukkan bahwa sebelum oklusi, stenosis yang adalah
hadir yang mungkin setuju untuk correction.5 bedah
Tahap bedah untuk mengobati penyakit arteri karotid dimulai pada
1951. Carrea et al. dari Buenos Aires direseksi segmen sakit
dari ICA dan dipulihkan aliran oleh anastomosing karotid eksternal
arteri (ECA) ke ICA distal. Mereka menunggu sampai tahun 1955 untuk mencukupi
tindak lanjut sebelum melaporkan case.6 yang Mungkin pertama sukses
endarterektomi (CEA) dilakukan oleh DeBakey
et al. pada tahun 1953, tapi itu tidak dilaporkan sampai tahun 1959, dengan jangka panjang
tindak lanjut dilaporkan pada 1.975,7 Publikasi yang menyebabkan cepat
penggabungan operasi arteri carotid dalam praktek klinis
operasi dilaporkan oleh Eastcott et al. pada tahun 1954. Mereka digambarkan
kasus seorang wanita yang mengalami TIA setengah bulat,
dengan terkait
stenosis dari bola dari arteri karotis. Mereka
direseksi bifurkasi arteri karotis dan dipulihkan aliran oleh langsung
anastomosis antara umum dan distal ICAS dengan sukses
hasil
dan penghentian gejala. Laporan ini menyebabkan ledakan
kepentingan dalam pengobatan karotis bifurkasi disease.8
Patologi karotis Penyakit pencabangan
Lesi yang paling umum dari bifurkasi arteri karotis adalah
plak aterosklerosis yang melibatkan bola dari ICA. Lokalisasi ini
plak diprediksi dan memberikan kesempatan untuk
pengobatan dengan CEA. Plak dapat kalsifikasi, berserat, atau terdiri
elemen aterosklerotik konsistensi campuran. Plak
dapat memperluas lambat atau, dengan perdarahan intraplaque, cepat. Lain
lesi patologis menyebabkan stenosis arteri karotis termasuk fibromuskular
displasia (PMK), Takayasu arteritis (TA), arteriopati radiasi,
dan (jarang) aneurisma dari ICA serviks.
Mekanisme patogenetik dari Stroke
dan Transient Ischemic Events
Mekanisme patogenetik untuk acara iskemik terutama
trombotik atau atheroembolic (juga lihat Bab 30). Jika
plak oklusif di bulb karotid berkembang menjadi aliran kritis
pengurangan,
ICA akan melanjutkan ke oklusi trombotik. Itu
laju oklusif yang
Proses ini penting. Jika proses ini terjadi
perlahan, agunan
sirkulasi dapat berkembang dari kontralateral
karotis dan arteri vertebralis. Selain itu, ipsilateral ECA bisa
menjadi sumber agunan
aliran darah dengan aliran pembalikan melalui
yg berhubung dgn mata
arteri ke siphon dari ICA. Dalam keadaan ini,
trombosis dari ICA mungkin peristiwa diam. Di sisi lain
tangan, jika ekspansi plak terjadi cepat atau jika sirkulasi kolateral
tidak memadai, akan ada trombotik propagasi luar
cabang ophthalmic dari ICA ke arteri serebral tengah,
menyebabkan belahan infark dan defisit neurologis.
Selain oklusi trombotik dari ICA, yang lebih umum
Mekanisme untuk acara iskemik adalah pecahnya intima yang
menutupi dari plak aterosklerotik, yang memungkinkan pembuangan
aterosklerotik lembut
puing-puing ke dalam aliran aliran darah. Fragmen ini
dilakukan distal ke cabang intrakranial, membina
baik oklusi permanen cabang dan infark serebral atau, dengan
fragmentasi dan trombolisis dari embolus, yang sementara dan
Defisit neurologis reversibel atau TIA. Setelah pecahnya plak
dan gelombang utama embolisasi, cacat yang tersisa di plak
yang pada pemeriksaan angiografi menyerupai maag. Ulkus atau
cacat plak dapat menjadi sumber embolisasi terus-menerus, atau
dapat menjadi nidus untuk agregat platelet dan bahan trombotik
untuk tinggal. Karena tidak ada keterikatan bahan ini dalam
ulkus kawah, aliran darah berdenyut dapat mengusir materi yang berada
dengan kawah ulkus, menyebabkan gelombang sekunder embolisasi.
Evaluasi klinis
Evaluasi klinis pasien dengan penyakit serebrovaskular
(Penyakit arteri karotid) dibahas dalam Bab 30.
Pencitraan pra operasi
Pemeriksaan noninvasif pilihan untuk pasien yang diduga
penyakit arteri karotis adalah scan karotis duplex ultrasound menggunakan
peralatan modern di laboratorium vaskular divalidasi (lihat juga
Bab 12). Penelitian ini mengidentifikasi lesi di arteri karotis, mengklasifikasikan
beratnya stenosis, dan menyediakan informasi mengenai
konsistensi plak. Kesempatan untuk memeriksa kecepatan aliran dan
analisis kecepatan gelombang pulsa memberikan informasi tentang lainnya
bagian
sirkulasi, termasuk lesi proksimal pada tingkat
arkus aorta dan lesi intrakranial distal. Di banyak pusat,
itu
Scan dupleks berfungsi sebagai pra operasi study.9 definitif tambahan
studi seperti magnetic resonance imaging (MRI), resonansi magnetik
angiography (MRA), dihitung tomografi angiografi
(CTA), atau berbasis kateter kontras angiography dicadangkan untuk
circumstances.9 khusus Penggunaan MRA atau CTA dalam hubungannya dengan
USG dupleks arteri karotis dianggap ketika
Hasil ultrasonografi dupleks sulit untuk menafsirkan atau tidak konsisten
dengan presentasi klinis.
Magnetic resonance angiography sering digunakan karena
tidak memerlukan radiasi pengion. Ketika kontras ditambahkan,
gambar sering jelas dan menyerupai yang diperoleh melalui catheterbased
angiography intraarterial, memberikan sensitivitas dan spesifisitas
dari 88% dan 84%, masing-masing, untuk mendiagnosis 70% sampai 99%
stenosis.9 Magnetic resonance angiography memungkinkan pencitraan
anatomi pembuluh darah intrakranial, dan ketika dikombinasikan dengan MRI, bisa
mengidentifikasi daerah-daerah infark serebral atau patologi intrakranial lainnya.
Keterbatasan utama dari MRA adalah bahwa ia cenderung melebih-lebihkan persen
stenosis lesi di bifurkasi karotid (juga lihat Bab 13).
Fenomena ini terjadi karena pukulan darah bergolak, seperti
terjadi pada carotid stenosis bola, hasil sinyal putus sekolah dan tidak berlaku,
memberikan kesan carotid stenosis bermutu tinggi.

Computed tomography (CT) dan CTA juga cukup membantu dalam
mengidentifikasi lesi intrakranial. Computed tomography angiography
akurat dalam mengidentifikasi dan mengukur intrakranial dan
ekstrakranial stenosis karotis (lihat juga Bab 14). Sensitivitas
dan spesifisitas CTA untuk penentuan stenosis arteri karotis
95% dan 99%, respectively.10 Kelemahan utama dari CT scan
adalah paparan radiasi pengion dan persyaratan untuk
volume besar bahan kontras iodinasi, yang dapat nefrotoksik
atau menyebabkan reaksi alergi pada pasien sensitif terhadap yodium.
Angiografi kontras intraarterial dianggap standar emas
untuk mengidentifikasi dan mengukur stenosis arteri. Utama
kerugian
prosedur invasif ini termasuk cedera arteri,
oklusi, dan embolisasi mengakibatkan infark serebral. Di
yang asimtomatik Arteri karotis Studi (Bps), angiografi adalah
terkait dengan rate.11 langkah 1% Selain itu, membutuhkan pengion
radiasi dan bahan kontras iodinasi. Teknik ini sekarang
jarang diindikasikan sebelum endarterectomies karotis. Itu memiliki
peran preprocedure pencitraan sebagai bagian dari karotis angioplasty /
stenting.
Teknik endarterektomi
Sebuah canula arteri ditempatkan untuk pemantauan tekanan darah terus menerus
dan pengambilan sampel periodik gas darah. Endarterektomi
dapat dilakukan dengan anestesi lokal atau umum.
Anestesi umum lebih nyaman bagi pasien. Ini affords
bidang operasi tenang dan memungkinkan ahli bedah untuk berkonsentrasi tanpa
gangguan oleh gerakan pasien atau ketidaknyamanan. Hal ini juga memungkinkan
optimal kontrol napas, ventilasi, dan oksigenasi.
Pasien diposisikan telentang di meja operasi. Sebuah bantal
ditempatkan di bawah bahu untuk memungkinkan ekstensi leher ringan,
dan kepala diputar jauh dari sisi sayatan.
Ketika arteri karotid dijepit untuk endarterektomi yang
prosedur, dokter bedah memiliki beberapa pilihan mengenai jaminan
aliran darah yang memadai untuk belahan otak ipsilateral.
Sekitar 90% dari pasien mentoleransi menjepit sementara
arteri karotis karena sirkulasi kolateral yang memadai disediakan
melalui lingkaran Willis. Untuk pasien dengan memadai
sirkulasi kolateral, shunt sementara diperlukan untuk mempertahankan
perfusi serebral yang memadai
selama endarterektomi untuk menghindari
cerebral periprocedural
infark. Observasi ini memiliki
menyebabkan dua bentuk praktek: shunting rutin dari semua pasien atau
shunting selektif berdasarkan pemantauan intraoperatif. Itu
Argumen untuk shunting rutin adalah bahwa pemantauan khusus tidak
diperlukan. Argumen yang mendukung shunting selektif adalah bahwa ada
komplikasi unik untuk penggunaan shunt internal. Ini
termasuk kerusakan intima dengan penempatan shunt
dan embolisasi
dari udara atau puing-puing ateromatosa melalui shunt untuk intrakranial yang
sirkulasi, menghasilkan infark serebral. Selain itu, ketika sebuah
shunt di tempat, sulit untuk melihat akhir endarterectomized yang
segmen, sehingga membuka kemungkinan meninggalkan residu
intima flap yang dapat menyebabkan tromboemboli dan mungkin pasca operasi
karotis oklusi. Oleh karena itu, karena hanya 10% dari pasien
menjalani CEA memerlukan shunt, ada sedikit alasan untuk mengekspos
mayoritas 90% yang tidak memerlukan shunt untuk potensinya
komplikasi.
Ada beberapa metode yang dapat diterima untuk memantau kecukupan
perfusi serebral. Metode pertama yang dijelaskan
itu pengukuran ICA backpressure pada pasien yang menjalani
CEA dengan anestesi lokal. Dengan menjepit dari karotid
arteri (CCA) dan ECA, tekanan sisa dalam arteri karotis
menentukan perfusi di arteri serebri. Satu studi
menemukan bahwa respon sadar untuk menjepit berkorelasi dengan
ICA backpressure.12 minimum tekanan terkait dengan
tidak ada defisit neurologis adalah 25 mmHg. Pengamatan ini kemudian
divalidasi pada pasien yang menjalani operasi dengan umum
anesthesia.13,14 Metode berikutnya, dan salah satu yang paling umum
digunakan saat ini, adalah elektroensefalografik terus menerus (EEG) monitoring.
Metode ini sensitif, mudah digunakan, dan memiliki keunggulan
menyediakan
pemantauan terus menerus daripada tunggal
observasi.
Metode lain yang digunakan untuk memantau perfusi serebral
termasuk penilaian
dari somatosensori yang membangkitkan respon dan
Doppler transkranial (TCD) interogasi.
Ada dua sayatan kemungkinan yang dapat digunakan. Beberapa ahli bedah
menggunakan sayatan miring dalam lipatan kulit, dengan pemikiran
bahwa bekas luka yang dihasilkan akan lebih kosmetik dalam penampilan. Lebih
proksimal
atau paparan distal, jika diperlukan, cukup sulit untuk
memperoleh dengan sayatan ini. Alternatifnya adalah sayatan ditempatkan
sepanjang garis yang menghubungkan kedudukan suprasternal dengan mastoid
proses. Dokter bedah dapat dimulai dengan sayatan relatif singkat
selama bifurkasi karotis dan memperpanjang proksimal atau distal
jika diperlukan.
Sayatan diperdalam melalui lapisan platysma.
Otot sternokleidomastoid digerakkan sampai jugularis
vena diidentifikasi. Vena wajah umum dan aksesori
vena wajah dibagi antara ligatures. Vena diperbolehkan untuk
menarik lateral, dan arteri karotis akan ditemukan segera
bawah vena. Perawatan harus diambil untuk mengidentifikasi saraf vagus
karena hubungannya dalam selubung karotis dapat cukup
variabel. CCA adalah melingkar dimobilisasi dalam perivaskular yang
bidang Leriche. Mobilisasi dilanjutkan distal sampai
karotid bifurkasi, ICA, dan ECA sepenuhnya dikerahkan. ICA
harus terkena cukup jauh sehingga melingkar yang normal
arteri ditemui. Jika paparan tambahan diperlukan, saraf
ke sinus karotis dapat dibagi. Hal ini akan memungkinkan karotis
bifurkasi untuk menjatuhkan inferior dan mengizinkan mobilisasi lebih distal
dari ICA. Dalam kasus bifurkasi karotid tinggi atau perpanjangan panjang
dari plak di ICA, paparan yang lebih luas dari
ICA dapat diperoleh dengan memobilisasi atau, jika perlu, membagi
belakang
perut otot digastrikus. Akhirnya, paparan dari ICA
ke dasar tengkorak dapat diperoleh dengan membagi styloid yang
proses. Hal ini sangat jarang diperlukan.
Setelah arteri cukup dimobilisasi, intravena (IV)
heparin diberikan. Dosis bervariasi dari 2.500 unit menjadi 5000
unit tergantung pada ukuran pasien dan sifat pra operasi
agen antiplatelet diberikan. Internal, eksternal,
dan arteri karotid umum kemudian dijepit. Sebuah memanjang
arteriotomy dibuat dalam CCA dan diperpanjang melalui plak
distal ICA normal. Selama ini, monitor EEG diamati.
Jika tidak ada perubahan EEG menunjukkan iskemia otak
tampil dengan penjepit,
ahli bedah hasil dengan prosedur endarterektomi.
Jika
ada perubahan EEG dengan klem, internal
shunt ditempatkan.
Pengecualian untuk pirau selektif terjadi pada pasien yang memiliki
mengalami stroke sebelum di sisi operasi; penempatan shunt dapat
mengurangi risiko stroke iskemik dalam penumbra yang mengelilingi
daerah infark.
Setelah keputusan dibuat mengenai shunt, ahli bedah
hasil dengan endarterektomi. Endarterektomi dari eksternal
karotis buta. Harus ada titik akhir berbulu di ICA.
Endarterektomi ini dilakukan dengan penjepit, yang berfungsi sebagai
endpoint. Plak harus dibersihkan dalam karotid umum
arteri, dan titik akhir proksimal mungkin memerlukan divisi tajam. Sekali
plak dihapus, arteri karotid irigasi dengan heparinized
garam, dan setiap bit longgar puing medial yang hati-hati
dihapus. Segmen antara endarterektomi ICA dan
intima normal hati-hati diperiksa untuk memastikan bahwa intima adalah
patuh kepada media di tingkat itu. Jika flap intima hadir, itu adalah
hati-hati dihapus kembali ke titik kepatuhan.
Arteriotomy ditutup dengan patch (biasanya Dacron) untuk
mencegah stenosis dan mengakomodasi pembatasan dari intima
hiperplasia yang mungkin terjadi dengan penutupan primer. Tambalan
Penutupan ini terkait dengan insiden lebih rendah pasca operasi
komplikasi tromboemboli dan carotid stenosis berulang.
15 Sebelum arteriotomy sudah benar-benar ditutup, pembuluh
harus "backbled" dan memerah untuk menghilangkan kotoran apapun. Atas
penyelesaian penutupan, aliran dipulihkan pertama yang ECA dan kemudian
ICA. Pada saat ini, penting untuk memverifikasi kualitas
endarterektomi oleh intraoperatif
duplex ultrasound scanning
atau angiogram selesai. Izin terakhir visualisasi yang akurat
dari bifurkasi arteri karotis
dan intrakranial yang
bagian dari ICA diperbaiki untuk mendeteksi masalah anatomi

atau sisa stenosis. Jika flap intima terlihat di ICA, yang
patch dihapus dan arteriotomy diperpanjang di luar
flap, sehingga mengurangi risiko tromboemboli pasca operasi.
Sebuah patch baru digunakan untuk menutup arteriotomy tersebut.
Lebih umum,
masalah endpoint ditemukan di ECA, yang dapat
menyebabkan trombosis pascaoperasi dari ECA dan kemudian di retrograde
propagasi trombus ke ICA, emboli, dan
stroke.16 Ketika masalah diidentifikasi, ECA dijepit kedua
di asal dan distal. Sebuah arteriotomy melintang dibuat
hanya distal lesi residual, dan plak yang tersisa
dihapus. The arteriotomy melintang ditutup dengan terganggu
jahitan polypropylene, dan aliran dipulihkan. Leher
sayatan kemudian ditutup. Penutupan terdiri dari menjalankan sebuah
terserap
jahitan di lapisan platysma dan berjalan diserap
jahitan subkutikular untuk penutupan kulit kosmetik.
Manajemen pasca operasi
Sebuah penilaian neurologis pasca operasi singkat dilakukan di
ruang operasi berikut ekstubasi. Jika tidak ada defisit neurologis yang
mencatat, pasien dipindahkan ke ruang pemulihan untuk pemantauan.
Setelah pasien sepenuhnya terjaga, tekanan darah terkontrol, dan
leher bebas dari hematoma, pasien dipindahkan ke biasa
kamar rumah sakit untuk observasi semalam. Tekanan darah pasca operasi
pemantauan dan pengobatan penting. Pasien sering menjadi
hipertensi setelah terbangun dari anestesi. Peraturan darah
aliran terganggu di sisi Endarterektomi sekitar
3 sampai 6 minggu, sehingga belahan otak ipsilateral rentan
tekanan darah pasca operasi tinggi. Hipertensi yang tidak terkontrol
dapat mengakibatkan tekanan perfusi berlebihan, konsekuensi
yang berkisar dari sakit kepala kejang dan menyebabkan intraserebral
pendarahan mengakibatkan stroke berat atau kematian. Hipotensi dan
bradikardia terjadi dari aktivasi baroreseptor yang disebabkan oleh rangsangan
saraf ke sinus karotis. Hal ini dapat dengan mudah diobati
dengan menyuntikkan saraf dengan 1% lidokain. Setelah pemulihan dari
anestesi, hipotensi adalah kejadian langka.
Jika pasien stabil semalam dan tidak memiliki baru
neurologis
komplikasi, ia dapat dibuang dengan
berikut
pagi. Pasien diinstruksikan untuk melanjutkan obat biasa,
termasuk agen antiplatelet.
Kunjungan pertama pasca operasi harus terjadi pada sekitar
3 minggu, di mana waktu karotis duplex ultrasound scan dilakukan
untuk menilai hasil endarterektomi dan membangun
dasar baru untuk lebih lanjut tindak lanjut. Tambahan karotis USG
pemeriksaan yang dianjurkan pada 6 bulan dan kemudian 1 tahun dari
waktu operasi.
Komplikasi endarterektomi
Tingkat kematian yang dilaporkan dalam uji coba bedah besar CEA sekitar
1% dan biasanya kardiovaskular di nature.17 kematian ini
Tingkat mirip dengan yang diamati dalam umum vaskular bedah
practice.18 Risiko stroke adalah sekitar 2,6% .19 pokok
etiologi stroke pasca operasi adalah emboli trombus atau ateromatosa
debris.20
Cedera saraf kranial terjadi di hingga 7% dari pasien, meskipun
kelumpuhan saraf permanen dicatat dalam 1% .21 Beberapa saraf kranial
terletak dalam bidang operasi, termasuk vagus (X), hypoglossal
(XII), dan (jarang) glossopharingeus (IX). Mandibular yang
cabang saraf wajah (VII) mungkin beresiko jika sayatan bedah
dibuat anterior telinga bukan pada garis yang menghubungkan
proses mastoid dan takik suprasternal.
Meskipun mencapai hemostasis sebelum penutupan luka, hematoma
dapat berkembang. Ini biasanya terlihat dalam 4 jam pertama
setelah operasi. Pasien dengan memperluas hematoma harus
kembali ke ruang operasi untuk evakuasi dan pemulihan
hemostasis. Sebuah sumber perdarahan setelah hematoma evakuasi biasanya
tidak ditemukan. Bijaksana penggunaan heparin, terutama jika pasien
pada lebih dari satu agen antiplatelet, adalah penting. Heparin
reversal dengan protamine dikaitkan dengan risiko anafilaksis.
Pencegahan mungkin strategi terbaik. Mengairi luka dengan
encer antibiotik
solusi dan mengamati untuk situs perdarahan (menjadi
dikontrol dengan ligatur atau elektrokoagulasi) mungkin menjadi yang terbaik
strategi.
Infeksi luka jarang terjadi karena pasien yang menjalani CEA
menerima antibiotik profilaksis. Jika infeksi luka terjadi,
pasien harus dirawat di rumah sakit dan diobati dengan antibiotik IV
rejimen terapi. Sebuah infeksi luka yang mendalam mungkin mempengaruhi
Patch palsu dan mengancam integritas arteri karotis.
Uji Klinis dari endarterektomi
Percobaan acak prospektif membandingkan CEA untuk manajemen medis
melibatkan pasien baik gejala atau tanpa gejala. Mereka
berfungsi sebagai dasar untuk rekomendasi CEA saat ini di tepat
patients.21 dipilih
Gejala Trials endarterektomi
Amerika Utara simtomatik endarterektomi Percobaan
(NASCET) adalah uji coba secara acak calon multicenter dilakukan
di Amerika Serikat dan Kanada. Sidang ini dibagi menjadi
dua kohort; satu pasien terlibat dengan stenosis arteri karotis dari
70% sampai 99%, dan pasien lain yang terlibat dengan stenosis dari 50% menjadi
69%. The bermutu tinggi (70% -99%) Stenosis komponen penelitian
dihentikan setelah hanya 18 bulan karena morbiditas stroke dan
kematian untuk CEA adalah 9%, dibandingkan dengan 26% untuk yang terbaik medis
management.22 Bagian kedua penelitian, untuk pasien dengan moderat
stenosis, pergi ke selesai. Ini menunjukkan acara 5 tahun
tingkat setelah CEA dari 15,7%, 22,2% vs untuk management.23 medis
Eropa endarterektomi Trial (ECST) dilakukan
selama waktu yang sama seperti NASCET. Ini direkrut populasi yang sama
ke bagian stenosis bermutu tinggi dari NASCET, dengan sama
Temuan. Morbiditas dan mortalitas Stroke setelah CEA adalah 10,3%, vs
16,8% untuk management.24 medis Veterans Administration
Percobaan gejala dimulai setelah dua uji coba lainnya yang sedang berlangsung.
Hal dihentikan setelah 189 pasien dimasukkan sebagai hasil
dari Amerika Utara dan Eropa uji dilaporkan. Meskipun
jumlah kecil pasien, tingkat stroke dan TIA crescendo
setelah hanya 12 bulan follow-up adalah 7,7% untuk operasi dan 19,4%
untuk medis
management.25 Berdasarkan percobaan ini, CEA dianjurkan
untuk pasien dengan gejala lebih besar dari 50% stenosis.21
Asimtomatik Trials endarterektomi
Veteran Affairs asimtomatik endarterektomi Percobaan
terdaftar 444 orang tanpa gejala dengan stenosis arteri karotis
lebih besar dari 50% seperti yang didokumentasikan dengan angiografi. Ini diacak
untuk CEA ditambah manajemen medis terbaik, atau terbaik medis
manajemen saja. Pada akhir 5 tahun, tingkat acara utama
TIA, stroke, dan kematian adalah 8% untuk operasi, vs 20,6% untuk medis
management.26 The ACAS percobaan adalah prospektif acak multicenter
percobaan yang CEA dibandingkan ditambah manajemen medis terbaik
untuk manajemen medis terbaik saja. Pada akhir 5 tahun, primer
tingkat kejadian stroke atau kematian adalah 5,1% untuk CEA dan 11% untuk kesehatan
management.11 The asimtomatik karotis Stenosis Trial (ACST)
acak 1.560 pasien untuk CEA segera dan 1.560 pasien
manajemen medis. Pada akhir 5 tahun, acara utama
Tingkat segera CEA adalah 6,4%, dibandingkan dengan 11,8% pada pasien
acak management.19 medis American College of
Kardiologi / American Heart Association (ACC / AHA) pedoman
memberikan rekomendasi kelas IIa untuk CEA untuk pasien asimtomatik
dengan arteri karotis Stenosis lebih besar dari 70%.
Karotis Endarterektomi Dibandingkan dengan karotis
Angioplasty / Stenting
Karotis angiografi arteri dan stenting dijelaskan secara rinci dalam
Bab 32. Beberapa uji klinis telah dibandingkan dengan CEA karotis
stenting arteri (CAS).

The Stenting dan Angioplasti dengan Perlindungan Pasien di
Risiko tinggi untuk Endarterektomi (SAPPHIRE) percobaan adalah calon
percobaan multicenter acak dari gejala dan tanpa gejala
pasien dianggap berisiko tinggi untuk operasi karena hidup bersama medis
morbiditas atau leher bermusuhan; 156 pasien diacak untuk CAS,
dan 151 secara acak CEA. Titik akhir komposit primer
termasuk kematian, stroke, dan infark miokard (MI). Itu
Tarif 30 hari kematian dan stroke tidak berbeda antara kedua
prosedur, tetapi dengan MI ditambahkan ke kematian dan stroke, komposit
endpoint tingkat untuk CAS adalah 5,8%, vs 12,6% untuk CEA. Perbedaan-perbedaan ini
bertahan selama 1 tahun, tetapi dengan 4 tahun, tidak ada perbedaan antara
kedua kelompok mengenai survival.27,28 acara bebas
The Endarterektomi vs Angioplasty pada Pasien dengan Gejala
Parah karotis Stenosis (EVA-3 S) percobaan adalah multicenter prospektif
percobaan dilakukan di Perancis. Sebanyak 527 pasien dengan
lebih besar dari 60% stenosis diacak untuk CEA (262) atau CAS
(265). Penelitian ini dihentikan lebih awal karena kematian dan stroke
tingkat di 30 hari adalah 3,9% untuk CEA dan 9,6% untuk CAS. Para pasien studi
diikuti selama 4 tahun, dimana pada saat itu tingkat kematian dan stroke
adalah 6,2% untuk mereka yang diobati dengan CEA dan 11,1% untuk mereka yang diobati
dengan CAS.29,30
The Stent-Protected Angioplasty dibandingkan endarterektomi
untuk simtomatik Stenosis (SPACE) percobaan, dilakukan di Jerman,
Austria, dan Swiss, adalah acak multicenter prospektif
percobaan pasien dengan gejala karotis stenosis bermutu tinggi.
Hipotesis adalah bahwa CAS tidak kalah dengan CEA. Duabelas
ratus pasien diacak, tapi studi ini dihentikan
karena analisis kesia-siaan dilakukan menunjukkan bahwa primer
hipotesis tidak dapat dibuktikan. Pada saat penelitian ini adalah
berhenti, kematian dan stroke tingkat untuk CAS adalah 7,7%, vs 6,5%
untuk CEA. Dari catatan, oleh 2 tahun, tingkat stenosis berulang adalah 10,7% untuk
CAS dan 4,6% untuk CEA.31
Internasional Arteri karotis stenting Studi (ICSS) dibandingkan
CEA dengan CAS. Melibatkan 50 pusat akademik di Inggris
Kerajaan, Eropa, Australia, Selandia Baru, dan Kanada. Total dari
1713 pasien dengan stenosis karotis bermutu tinggi yang secara acak
dialokasikan untuk CEA (858) atau CAS (855). Hasil utama
adalah stroke, kematian, atau prosedural MI dianalisis pada 120 hari berikutnya
prosedur. Insiden titik akhir gabungan
kematian, stroke, dan MI pada kelompok CAS adalah 8,5%, vs 5,2% untuk CEA.
Analisis subkelompok dari pasien yang menjalani pra-dan pascaprosedur
MRI menemukan bahwa 50% dari kelompok CAS memiliki setidaknya satu
daerah baru infark serebral, vs 17% dari group.32 CEA
The karotis Revaskularisasi Endarterektomi dibandingkan Stenting
(CREST) percobaan adalah uji coba secara acak calon multicenter dari
pasien bergejala dan tanpa gejala dengan hemodinamik
stenosis karotis signifikan; itu dilakukan di 108 pusat di
Amerika Serikat dan Kanada. Antara tahun 2000 dan 2008, 2502
pasien diacak; 47% tanpa gejala, dan 53% adalah
gejala. Analisis awal terjadi setelah kelompok terakhir
pasien memiliki setidaknya 1 tahun masa tindak lanjut, dan median tindak lanjut
adalah 2,5 tahun. Titik akhir komposit primer adalah periprocedural
kematian, stroke dalam distribusi apapun, dan MI, yang terjadi
di 4,5% dari pasien diacak untuk CEA dan 5,2% secara acak
CAS. Perbedaan yang tidak signifikan. Tingkat gabungan
kematian dan stroke adalah 2,3% untuk CEA dan 4,4% untuk CAS. Disana ada
lebih tinggi nonfatal
MI tingkat dalam kelompok CEA. Studi ini mengidentifikasi
usia sebagai faktor pembeda penting antara CEA dan CAS.
Pasien yang lebih tua melakukan yang lebih baik dengan CEA, dan pasien yang lebih muda melakukan yang lebih baik
dengan CAS. Titik infleksi terjadi pada usia 70,33 Berdasarkan ini
penelitian, ACC / AHA memberikan rekomendasi kelas IIa
untuk CEA lebih CAS untuk pasien yang lebih tua.