2015

Dr. CÉSAR AUGUSTO UGARTE ESCOBAR

VASCULITIS NECROSANTE SISTEMICA

DEFINICION

Las vasculitis son un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizado por inflamación vascular, originada por diferentes mecanismos patogénicos, como complejos inmunes locales y circulantes, y daño inmune mediado por células.

Otros factores de que influyen en la expresión de la vasculitis son el tamaño de vaso, sus componentes estructurales y tipo de flujo sanguíneo.

POTENCIALES MECANISMOS DE DAÑO VASCULAR

Formación de complejos inmunes Poliateritis nodosa asociada a hepatitis B Purpura de Henoch-Schönlein Crioglobulinemia esencialProducción de anticuerpos anticitoplasmáticos de neutrófilo Granulomatosis de Wegener Poliangitis Microscópica Síndrome de Churg-Strauss Inflamación mediada por células, formación de granulomas Arteritis a células gigantes o arteritis temporal Arteritis de Takayasu Granulomatosis de Wegener Síndrome de Churg-Strauss

  INCIDENCE  

Disease United States Elsewhere Age/Gender/Ethnic Predispositions

Giant cell arteritis 240/1 million (Olmsted County, MN)

220-270/1 million (Scandinavian countries)

Age >50, mean age 72/Females 3:1/Northern European ancestry

Takayasu's arteritis 3/1 million 200-300/1 million (India) Age <40/Females 9:1/Asian

Behçet's disease 3/1 million 3000/1 million (Turkey) Silk Route countries

Polyarteritis nodosa 7/1 million 7/1 million (Spain) Slight male predominance

Kawasaki disease 100/1 million [∗] 900/1 million (Japan) Children of Asian ancestry

Wegener's granulomatosis

4/1 million 8.5/1 million (United Kingdom)

Whites >> Blacks

Henoch-Schönlein purpura

In children: 135-180/1 million; in adults: 13/1 million Only 10% of cases occur in adults

Epidemiology of the vasculitides. Rheum Dis Clin N Am 27:729-750, 2001.

EPIDEMIOLOGIA DE VASCULITIS

Tasas de incidencia de las Vasculitis Sistémicas Primarias por edadesEn la red HNGAI

Sanchez y colb. 2006

Aorta Arterias

ArteriolasArteriolasCapilares

Venulas

VenasArteriasAorta

Vasculitis de vaso pequeñoVasculitis de vasos medianosVasculitis de vasos grandes

ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 65, No. 1, January 2013, pp 1–11

ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 65, No. 1, January 2013, pp 1–11

VASCULITIS ASOCIADA CON INFLAMACIÓN GRANULOMATOSA

Arteritis a células gigantes

Arteritis de Takayasu

Sindrome de Cogan

Granulomatosis de Wegener (Poliangeitis granulomatosa)

Sindrome de Churg-Strauss (Poliangeitis granulomatosa eosinofílica)

Angitis Primaria del SNC

Enfermedad de Buerger

Vasculitis reumatoide

VASCULITIS NECROSANTE SISTEMICA

• Las manifestaciones generales, son comunes para todos los vasos como:

– Fiebre,

– Pérdida de peso,

– Malestar general,

– Artralgia/artritis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS TÍPICAS DE VASCULITIS.

Gran calibre Mediano calibre Pequeño calibre

Claudicación de extremidad Nódulos cutáneos Purpura

Presión arteria asimétrica Ulceras Lesiones vesiculobulosas

Ausencia de pulso Livedo reticularis Urticaria

Soplos Gangrena digital Glomerulonefritis

Dilatación aortica Mononeuritis multiplex Hemorragia alveolar

Hipertensión renovascular Microaneurismas granuloma cutáneo necrosante

extravascular

Hipertensión renovascular Hemorragia en astilla

Uveítis/epiescleritis/escleritis

MOTIVO DE CONSULTA VASCULITIS

Dolor de cabeza de sinusitis ACG

Cefalea ATK

Sinusitis recurrente, sangrado y costras nasales, otitis media, tos, ronquera, neumonía no resuelta, infiltrados pulmonares

GW

Tos, hemoptisis, neumonía no resuelta, infiltrados pulmonares

PAM

Rinitis alérgica, poliposis nasal, asma no resuelta‘‘neumonía’’/infiltrados pulmonares eosinofilia

SCS

Sospecha de enfermedad inmunológica, dolor abdominal postprandial con sospecha de alergia alimenticia

PAN

MOTIVO DE CONSULTA VASCULITIS

Rash cutáneo, edema de partes blandas EK

Lesión cutánea en la que se puede sospechar una reacción alérgica o a drogas

Vasculitis cutánea

Lesión cutánea en la que se puede sospechar una reacción alérgica, o a drogas

Crioglobulinemia

Purpura, edema de partes blandas, ambos, sospecha de alergia; enterocolitis

HSP

Urticaria crónica o subaguda, angioedema Urticaria

Semin Arthritis Rheum 2009 38:348-360

Vasculitis de vasos pequeños

Purpura deHenoch-Schonlein PAM Granulomatosis

de WegenerSindrome

Shurg-StrausVasculitis

criglobulinémica

IC IgA Crioglobulinemia No inflamaciónGranulomatosa

ni asma

Inflamacióngranulomatosa pero no asma

Inflamación granulomatosa,

asma y eosinofilia

Vasculitis necrosante por IC Vasculitis necrosante pauci inmune (ANCA)

AortaArteria

ArteriolaCapilar

VenulaVena

Volker NickeleitJ. Charles Jennette

POLIANGEITIS MICROSCÓPICA

• Vasculitis necrosante, de vasos pequeños, pauci-inmune.

• Es más común en varones y la edad media de aparición es a los 50 años.

• Patología pulmonar muestra capilaritis lineal y ausencia de

inmunofluorescencia, a diferencia del síndrome de Goodpasture.

• No presenta inflamación granulomatosa en contraste con GW.

• La histología renal es de una glomerulonefritis necrosante focal y

segmentaria pauci-inmune similar a la del GW.

POLIANGITIS MICROSCÓPICA

CUADRO CLINICO PorcentajeSíntomas constitucionales 76-79Fiebre 50-72Compromiso renal 100Artralgias 28-65Purpura 40-44Compromiso pulmonar (hemorragia, infiltrados, efusión)

50

Enfermedad neurológica (central, periférica) 28Compromiso de oído, nariz, garganta 30

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

POLIANGEITIS MICROSCÓPICA

Capilaritis glomerular

Capilaritis pulmonar

Arteritis necrosante

Venulitis necrosante

Compromiso renal, pulmonar (síndrome pulmón riñón), lesiones cutáneas,

raro (ojo rojo, otitis, sinusitis.)

GRANULOMATOSIS CON POLIANGEITIS GW

• Vasculitis de etiología desconocida, caracterizada patológicamente por inflamación granulomatosa necrosante del tracto respiratorio superior e inferior, glomerulonefritis focal y segmentaria, afecta predominantemente a las arterias de tamaño mediano y pequeño.

• 45% de los pacientes tienen compromiso pulmonar al inicio, alcanzando un 85% manifestación pulmonar en algún momento durante el curso de su enfermedad.

• Las manifestaciones más comunes de pulmones, son infiltrados pulmonares, nódulos pulmonares, hemoptisis, pleuritis, cavitaciones

• Aunque inicialmente la enfermedad renal afecta a sólo el 18% de estos pacientes, el 80% muestran una glomerulonefritis en algún momento en el curso de la enfermedad.

• Otros síntomas comunes de enfermedad sistémica incluyen erupciones cutáneas, artralgias, fiebre, manifestaciones oculares y pérdida de peso.

• Aunque los pacientes con GW limitada a las vías respiratorias sin afectación renal se han descrito, más del 50% de los pacientes con enfermedad limitada, con el tiempo hacen la enfermedad más generalizada.

GRANULOMATOSIS CON POLIANGEITIS GW

Prevalencia de positividad de ANCA en enfermedades reumáticas

VASCULITISC-ANCA

(% positivo)P-ANCA

(% positivo)

Granulomatosis de Wegener 85 10

Poliangiitis Microscopic (PAM) 15-45 45-80

PAM limitado a riñones 25 65

Granulomatosis Churg-Strauss 10 60

Poliarteritis nodosa 5 15

Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases • Volume 64, Numbers 1 & 2, 2006

Feature WG MPA PAN CSS Comments

Pulmonary infiltrates or nodules

+++ ++ − +++ Asthma and eosinophilia in CSS

Alveolar hemorrhage ++ ++ − +  

Glomerulonephritis +++ +++ − ++Progressive renal failure uncommon in CSS

Upper airway disease +++ + + ++ ENT disease usually favors WG

Skin, purpura + +++ − ++  

Peripheral nervous system involvement

++ + ++ +++ Often a prominent feature of CSS

Central nervous system involvement

+ + + ++  

CSS, Churg-Strauss syndrome; ENT, ear, nose, and throat; WG, Wegener's granulomatosis.

DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC FEATURES OF THE ANTINEUTROPHIL CYTOPLASMIC ANTIBODY–ASSOCIATED VASCULITIDES

Púrpura de Henoch-Schönlein

Lesiones de piel (púrpura palpable), compromiso intestinal, glomerular, vasculitis con depósitos de IgA

Arteritis necrosante

Aorta ArteriaArteriola

CapilarVenula

Vena

Volker NickeleitJ. Charles Jennette

Vasculitis de vaso mediano

Poliarteritis nodosa Enfermedad deKawasaki

Arteritis necrosante

con sind. MCLN

Arteritis necrosante

sin sind. MCLN

VASCULITIS DE VASOS DE MEDIANO CALIBRE

• Pie caído, muñeca caída.

• Isquemia mesentérica.

• Oclusión de arterial renal, puede producir infarto.

• Hipertensión arterial

• Mononeuritis múltiple.

POLIARTERITISNODOSA

HIPERTROFIA DE LA INTIMA

ANEURISMA

INTERRUPCIONARTERIAL

Enfermedad de Kawasaki

Se presenta de preferencia en niños, afecta arterias de mediano calibre, se asocia con el síndrome MUCOCUTANEO LINFO NODULAR, las coronarias se comprometen con frecuencia, pueden afectar la aorta y venas.

Arteritis granulomatosa crónica

AortaArteria

ArteriolaCapilar

VenulaVena

Volker NickeleitJ. Charles Jennette

Vasculitis de vaso grande

Arteritis a células gigantes

Arteritis de Takayasu

Arteritis granulomatosa en

menores de 50 años

Arteritis granulomatosa en

mayores de 50 años

VASCULITIS DE VASOS DE GRAN CALIBRE

• Cefalea, de aparición reciente, cambio en su

presentación.

• Diferencia de presesión arterial entre un y otro lado.

• Claudicación de un miembro

ARTERITIS A CELULAS GIGANTES

J Allergy Clin Immunol 2010;125:S216-25.

ARTERITIS DE TAKAYASU

INTERRUPCION DEARTERIA

Tipo I Tipo IIa Tipo III Tipo IVTipo IIb Tipo V

HALLAZGOS VASCULARES SEGÚN MORIWAKI

• HEMOGRAMA

• E. DE ORINA

• REACTANTES DE FASE

AGUDA

• ESTUDIO INMUNOLOGICO

• ENZIMAS MUSCULARES

• CRIOGLOBULINAS

VASCULITIS EXAMENES AUXILIARES

• PROTEINOGRAMA

ELECTROFORETICO

• FUNCIÓN RENAL

• E. HEPATICAS

• MARCADORES DE HEPATITIS

VIRAL (B-C)

• HEMOCULTIVO

IMAGENES

• Rx. TORAX

• Rx. SPN

• ANGIOGRAFIA

• ANGIORESONANCIA

• TAC

OTROS

• ECOCARDIGRAFIA

• EMG

• BIOPSIA

VASCULITIS EXAMENES AUXILIARES

ANTIBODIES ASSOCIATED WITH VASCULITIS

Antibody Disease association Principal test method(s)

ANCA, usually c-ANCA Wegener's granulomatosis IIF, ELISA

ANCA, c-ANCA, or p-ANCA Microscopic polyangiitis IIF, ELISA

Anti-C1q antibodiesHypocomplementemic urticarial vasculitis

C1q binding

Hepatitis B antibodies Hepatitis B–associated PAN ELISA

ANA Systemic lupus erythematosus IIF, ELISA

Mixed cryoglobulins Cryoglobulinemic vasculitis Cryoprecipitation, IEP, IF

SSA (Ro), SSB (La) Sjögren's syndrome IIF, ELISA, ID

Rheumatoid factor Rheumatoid arthritis LA, ELISA

Hepatitis C antibodies Hepatitis C–associated PAN EIA

Anti-DNA Systemic lupus erythematosus IIF, ELISA

Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22nd ed

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MIMETIZAN VASCULITIS DE VASOS GRANDES

• Infecciones

• Arterioesclerosis

• Causas congénitas

• Enfermedades hereditarias

• Displasia fibromuscular

• Iatrogénico post-radioterapia

• Peri-aortitis crónica

Current Opinion in Rheumatology 2008, 20:29–34

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MIMETIZAN VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS

• Infecciones virales ( HVB, HBC, VIH, HZ)• Otras infecciones (Endocarditis infecciosa, aneurisma

micótico)• Arterioesclerosis• Neoplasia maligna (linfoma, leucemia)• Displasia fibromuscular• Enfermedades hereditarias• Estados de hipercoagulabilidad

Current Opinion in Rheumatology 2008, 20:29–34

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MIMETIZAN VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS

• Aneurisma micótico

• Sind. antifosfolípido

• Bacteremia

• Endocarditis infecciosa

• Trombocitopenia

VASCULITIS SECUNDARIA

• Asociada a otras EDTC (vasculitis reumatoide, lupus eritematoso, síndrome Sjögren, miopatías inflamatorias)

• Enfermedad inflamatoria intestinal• Paraneoplásico• Infección• vasculitis inducido por drogas: asociado a

ANCA, otros.

VASCULITIS TRATAMIENTO

• EDUCACION

• DAINEs, ANALGESICOS

• CORTICOIDES

• INMUNOMODULADORES (AZA, MTX, CFA)

• INMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA

• TERAPIA BIOLOGICA (infliximab, etanercept, rituxamab)

• TTO DE ORGANO ESPECIFICO

• TERAPIA OCUPACIONAL

CUANDO PENSAR EN VASCULITIS

• Fiebre de origen desconocido• Púrpura palpable• Poliartritis migratoria inexplicable• Mononeuritis múltiplex • Glomerulonefritis rápidamente progresiva• Hemorragia alveolar difusa• Infarto inexplicable en múltiples territorios vasculares• Enfermedad multisistémica inexplicable

CONCLUSIÓN

• La etiología y la patogenia de la vasculitis siguen siendo oscuros y poco conocidos, y pueden variar entre las diferentes formas de vasculitis.

• El diagnóstico de vasculitis necrosante sistémica idiopática requiere un alto grado de sospecha.

• No hay pruebas patognomónicas de laboratorio clínico para los pacientes con vasculitis necrosante sistémica.

• Los anticuerpos anticitoplasmáticos de neutrófilos (ANCA), son valiosos en las vasculitis asociadas a ANCA, no se debe utilizar como pruebas de detección.

CONCLUSIÓN

• El patrón c-ANCA por inmunofluorescencia se debe confirmar con proteinasa 3 (PR3) ligado a enzimas (ELISA).

• El patrón de ANCA perinuclear (p-ANCA) en la inmunofluorescencia deben ser probados por ELISA en la detección específica de mieloperoxidasa (MPO).

• Biopsia de tejido con la confirmación histológica de vasculitis sigue siendo la prueba de laboratorio más importante para el diagnóstico de vasculitis necrosante sistémica.

Aorta Arterias

ArteriolasArteriolasCapilares

Venulas

Venas

Vasculitis vasos pequeñosVasculitis vasos medianosVasculitis vasos grandes

Arteritis Granulomatosa

> 50 años

Art. CG

Arteritis Granulomatosa

< 50 años

A. Takay.

VNS sin Sindrome

MCLN

PAN Enf. K.

VNS con Sindrome

MCLN

Inmunocomplejos en vasos ANCA positivo

Otros IC Crioglobulinas

Depositosde IgA

LESAR

Vasculitis sin asma ni granuloma

Vasculitis con granuloma sin

asma

EosinofiliaAsma ygranuloma

Vasculitispor otros

IC

Vasculitiscrioglobulinemica

PHSVasculitis

ConAR o LES

PAM GWSindrome

de Churg-Straus

Dr. CÉSAR AUGUSTO UGARTE ESCOBAR

2015

Dr. CÉSAR AUGUSTO UGARTE ESCOBAR

2015