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Vasculitis

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Vasculitis pulmonaresInstituto de Investigaciones Mdicas Alfredo Lanari Universidad de Buenos Aires

Elementos comunes Raramente agentes causales (ej hepatitis B virus, hepatitis C virus) marcadores patolgicos y serolgicos de baja especificidad hallazgos histolgicos no homogneos amplio espectro de manifestaciones y de severidad muchas enfermedades no vasculticas pueden simulararlas (endocarditis, cancer, toxicidad por drogas, mixoma,embolias de colesterol)

Consenso de Chapel-Hill Grandes vasos Arteritis de clulas gigantes Arteritis de Takayasu

Mediano tamao: PAN Kawasaki disease

Pequeos vasos: granulomatosis de Wegener Churg-Strauss poliangetis microscpica (MPA) prpura de Henoch-Schonlein crioglobulinemia esencial

Las vasculitis de pequeos vasos causan glomerulonefritis e incluyen:F mediadas por inmunocomplejos (HenochSchonlein, crioglobulinemia) F vasculitis necrotizantes asociadas a ANCA

Las vasculitis de vasos medianos NO producen GN (s injuria renal por isquemia) Las vasculitis de grandes vasos no causan dao renal

Vasculitis asociadas a ANCA

Wegener MPA CSSson pauci-inmunes

El ANCA puede ser positivo en enfermedades no vasculticas Colitis ulcerosa colangitis esclerosante primaria sindrome de Felty suele ser ANCA-p pero no contra PR3

Enfermedad de Wegener Compromiso renal, de va area superior y pulmonar Sobrevida media sin tratamiento: 5 meses Con tratamiento: remisin y sobrevida prolongada. Prevalencia: 3/100,000 Edad media: 56

Enfermedad de Wegener 40% diagnstico en 3 m Muchos pacientes no presentan manifestaciones tpicas 30% retrasos superiores al ao Wegener limitado: sin compromiso renal

Enfermedad de Wegener Compromiso de VAS: 73% al inicio (92%) Sinusitis, enfermead nasal disease, otitis media, hipoacusia, estenosis subgltica, otalgia, lesiones orales.

Compromiso pulmonar: 45% al inicio (85%) Infiltrados pulmonares y/o ndulos Tos, hemoptisis, pleuritis Asintomticos: 34%

Enfermedad renal:< 20% al inicio (77%)

Enfermedad de Wegener Compromiso oftlmico: 15% al inicio (52%) conjuntivitis, dacrocistitis, escleritis, iritis, inflamacin retinal Proptosis (pseudotumores retro-orbitales) 15%

Artralgias, mialgias, fiebre, prdida de peso, lesiones cutneas, SNC, pericarditis.

Enfermedad de Wegener FBC: anormalidades endobronquiales: 55% estenosis bronchial, lesiones inflamatorias,, ulceraciones, pseudo-tumores Enfermedad traqueobronquial: 100% en sintomticos En 37%: halazgo

Enfermedad de Wegener Opacidades nodulares: 0.5-10 cm Bilateral Caviatadas (50%) Infiltrados: bilaterales, focales o densos TAC: opacidades nodulares con o sin cavitacin central o broncograma Infiltrado alveolar, manguitos broncovasculares, infiltrado intersticial, derrame pleural adenopatas

Pronstico Sin tratamiento: pocos meses Corticoides: leve mejora Corticoides + CMF: dramtica mejora o remisin completa Recada hasta en 50%

ANCA Tres grupos: ANCA-C (citoplsmico): 90% PR3 ANCA-P(perinuclear) : 90% MPO ANCA-A (atpico)

Positivos en numerosas vasculitis (WG, MPA,

CSS) y enf. autoinmunes no vasculticas (ETC, inflamatorias intestinales, hepatitis autoinmune)

ANCAs en WG: patrn C con especificidad para PR3 Sensibilidad: 80-90% (clsica) 55-66% (limitada) Mide actividad de enfermedad

PR3-ANCA es el ms comn en Wegener no es especfico 65% de los Wegener tienen PR3-ANCA 20% tienen MPO-ANCA PR3-ANCA se encuentra tambin en MAP y en GN necrotizante sin vasculitis (ms comn MPO-ANCA) MPO-ANCA y PR3-ANCA: Churg-Strauss. Signos de SVV+ ANCA : vasculitis asociada a ANCA

Vasculitis asociadas a ANCA Histologa pauci-inmune en contraste con presencia de IC en enfermedad anti-GBM Las glomerulonefritis anti-GBM y las GN crescnticas mediadas por IC tienen ANCA+ en 20-30% Correlaciona con la aparicin de vasculitis

Criterios diagnsticos: Wegener Inflamacin

de nariz o boca (ulceraciones, hemorragias, secrecin purulenta) Infiltrados pulmonares en la RxTx Sedimentos nefrtico (>5 GR/campo, cilindros hemticos) Histologa: inflamacin granulomatosa de la pared vasclar y perivascular Al menos 2 de 4 criterios positivos: Sensibilidad 88%, especificidad: 92%

Criterios diagnsticos: CSS Asma Eosinofilia ( >10%) Alergia Mono-/polineuropata infiltrados pulmonares (migratorios, transitorios) Cambios en los SPN Histologa: vasculitis y perivasculitis granulomatosa eosinoflica Al menos 4 de 6 criterios: Especificidad 99%, Sensibilidad 85%

Capilaritis pulmonar Puede ocurrir en MPA, WG, CSS, HenochSchonlein, vasculitis por drogas, Behcet's Tambin en enfermedades malignas y en LES, Sd. Antifosfolpido, nefropata por IgA nephropathy, AR y Sjogren, Goodpasture Marcador clnico : hemorragia pulmonar (12-14%)

Hemorragia alveolar

I. Con enfermedad renal:

II. Vasculitis necrotizantes sistmicas. A. Wegener's granulomatosis. B. Behcet's disease. C. Henoch-Schonlein purpura. III. Enfermedades de tejido conectivo IV. Hemosiderosis idioptica. V. Agentes exgenos: penicilamina, cocana, linfangiografa VI. Asociada a otras enfermedades pulmonaresA. Trasnplante deMO B. Estenosis Mitral C. Lymphangioleiomyomatosis. A. LES B. Otras: EMTC, Scc, AR

A. Enfermedad AMBG B. Asociada a otras GN

Asociadas a capilaritis Sindrome antifosfolpido Sindrome de Behcet Sindrome de Goodpasture Prpura de HS Sindrome anti-MBG Poliangetis Microscpica LES WG transplante MO amiloidosis dao alveolar difuso CID Crioglobulinemia mixta esencial Hemosiderosis idioptica injuria por inhalacin Linfangiografa Estenosis mitral

Sin capilaritis

Hemorragia pulmonar Infiltrado alveolar reciente 30% de aumento en la DLCO cada inexplicada de la Hb 2 g/dL en 24 horas Etiologas: Sindrome anti-MBG Wegener MPA LES Hemosiderosis idioptica

Hemorragia alveolar difusa Factor comn: dao a la microcirculacin Causas posibles: especficamente pulmonar (dao alveolar difuso, infeccin) generalizada (vasculitis)

La mayor parte de las HAD se asocian a infiltracin linfoctica de la pared alveolar focalizada en capilares y vnulas: capilaritis

Causas posibles Vasculitides Wegener's granulomatosis Microscopic polyangiitis Isolated pulmonary capillaritisa Mixed cryoglobulinemia Behet's syndrome Henoch-Schnlein purpura Pauci-immune glomerulonephritis Goodpasture's syndrome Connective tissue diseaseb Immune complex-associated glomerulonephritis Acute lung allograft rejection Primary antiphospholipid antibody syndrome Thrombotic thrombocytopenic purpura Idiopathic thrombocytopenic purpura Anticoagulants, antiplatelet agents, or thrombolytics Idiopathic pulmonary hemosiderosis Drugs/toxinsc Diffuse alveolar damage Mitral stenosis Pulmonary veno-occlusive disease Pulmonary capillary hemangiomatosis Lymphangioleiomyomatosis Tuberous sclerosis

Immunologic

Coagulation disorders

Idiopathic

Other

Si son tantas las causas.Cmo orientar la sospecha?????

La causa ms comn es la enfermedad de Wegener No hay estudios prospectivos En revisiones retrospectivas:1. 2. 3. 4. 5. Wegener (32%) Goodpasture (13%) Hemosiderosis pulmonar idioptica (13%) Enfermedad del tejido conectivo (13%), Poliangetis microscpica (9%).Travis WD et al. A clinicopathologic study of 34 cases of diffuse pulmonary hemorrhage with lung biopsy confirmation. Am J Surg Pathol 1990;14:1112

Presentacin clnica1. Nuevos infiltrados pulmonares 2. Cada del hematocrito 3. Hemoptisis

neumona

Hemorragia alveolar

25% de las HAD no tienen hemoptisis La anemia es constante La cada del hematocrito es MUY sugestiva Un aumento de la DLCO ms del 30% es diagnstico

Mtodos diagnsticos Radiologa (inespecfica) DLCO (difcil de realizar) Broncoscopa Estudios de laboratorio

Si la certificacin clnica es tan borrosaSobre qu mtodos basarse??

El uso de la biopsia transbronquial es controvertido El pequeo tamao y la disrupcin mecnica de los tejidos generalmente hacen que la TBB sea de utlidad marginal. Slo se recomienda si hay sospecha de otros diagnsticos

Colby TV et al. Pathologic approach to pulmonary hemorrhage. Ann Diagn Pathol 2001;5:309

La biopsia NO siempre es necesaria La biopsia quirrgica si bien puede confirmar la presencia de hemorragia alveolar pocas veces dilucidar la causa Generalmente la combinacin de elementos clnicos y anticuerpos (o la biopsia de rin) permitirn el diagnsticoCollard HR & Schwarz MI, Diffuse alveolar hemorrhage, Clinics in Chest Medicine 25(3),2004

Poliangetis microscpica MPA no es PAN enfermedad microscpica de pequeos vasos acompaada de GN ANCAs presente en MPA (50-75%) usualmente ANCA-p (1/3 ANCA-C)

Poliangetis microscpica MPA: 50 aos Sntomas sistmcos osbtruccin de va rea Pronstico: 25% hemodilisis, 12% ARM Mortalidad: 21% en 2 meses, 30% al ao

Enfermedad anti-MBG 2da a 5ta. Dcada Ms frecuente en hombres 60-80% tienen enfermedad renal y pulmonar 20-40% GN aislada 10% enfermedad pulmonar aislada Hemoptisis muy frecuente Sin sntomas sistmicos Enfermedad renal severa y fulminante

Anti-MBG: diagnstico RxTx y funcionales: inespecficos Ac anti-GBM circulantes radioinmunoensayo ELISA

depsitos lineares de Ig en la membrana basal glomerular o alveolar DAH + GN + anti-MBG positivos: establece diagnstico Si hay dudas: biopsia (luz-ME e IF) El pulmn es menos frecuentemente positivo (videotoracoscopa)

Wegener es una vasculitis, Goodpasture NO.

Anti-MBG: tratamiento Plasmafresis: Intercambios de 3-4 L con reemplazo de plasma diariamente hasta la desaparicin de los Ac anti-MBG Prednisona 1 mg/kg/d + ciclofosfamida o azatioprina (2 mg/kg/d). Disminucin de esteroides y mantenimiento de inmunosupresore