vasculitis cutaneas

Actas Dermosiliogr. 2012;103(3):179---191

REVISIN

Vasculitis cutneas

A. Pulid

Servicio de

Recibido elDisponible

PALABRVasculitiPrpura;Biopsia c

KEYWOVasculitiPurpura;Skin biop

Autor paCorreo el

0001-7310/$doi:10.1016

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Dermatologa, Hospital General Universitario Gregorio Marann, Madrid, Espana

14 de febrero de 2011; aceptado el 19 de junio de 2011en Internet el 12 de agosto de 2011

AS CLAVEs;

utnea

Resumen El trmino vasculitis dene el dano e inamacin de las paredes vasculares, conindependencia del calibre del vaso afectado. Clasicar las vasculitis con afectacin cutneaconstituye un reto an no superado, como consecuencia, probablemente, de la falta de conoci-miento sobre su etiopatogenia. En la microscopa deben encontrarse datos de afectacin de lapared vascular, diferencindose unos cuadros de otros por el calibre del vaso afectado, el tipocelular predominante en el inltrado inamatorio o la presencia de hallazgos caractersticos,como los granulomas extravasculares. En la clnica existe una correlacin entre los hallazgoscutneos (mculas, ppulas, ndulos, livedo reticular. . .) y el calibre del vaso afectado. El pro-nstico de las vasculitis con afectacin cutnea viene determinado por la presencia o no decompromiso extracutneo, de forma que las vasculitis sistmicas muestran especial predilec-cin por rganos como el rinn o el pulmn. No obstante, tras la introduccin de los frmacosinmunosupresores la supervivencia de estos pacientes ha experimentado un cambio ostensible.En este artculo se revisan de forma prctica los aspectos relacionados con la siopatologa,histopatologa, tratamiento y diagnstico diferencial de los principales cuadros vasculticos conafectacin cutnea. 2011 Elsevier Espaa, S.L. y AEDV. Todos los derechos reservados.

RDSs;

sy

Cutaneous Vasculitis

Abstract Vasculitis is a term that refers to damage and inammation of the walls of bloodvessels of any size. The classication of types of cutaneous vasculitis continues to be a cha-llenge, probably because of our lack of understanding of the etiology and pathogenesis of thiscondition. Changes in the vessel wall will be visible on microscopy and will enable the diffe-rent clinical forms to be distinguished according to the caliber of affected vessels, the type ofcell that predominates in the inammatory inltrate, or the presence of such key ndings asextravascular granulomas. Skin manifestations (macules, papules, nodules, livedo reticularis,etc) correlate with the size of the vessel affected. The prognosis in cases of vasculitis with skininvolvement will be determined by the presence or absence of extracutaneous disease. Systemicvasculitis shows a predilection for certain organs, such as the kidney or lung. The introduction

ra correspondencia.ectrnico: [email protected] (R. Surez-Fernndez).

see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y AEDV. Todos los derechos reservados./j.ad.2011.06.001

180 A. Pulido-Prez et al

of immunosuppressant drug treatments has led to evident improvement in survival rates forpatients with vasculitis. This review covers practical aspects of the pathophysiology, histopat-hology, treatment, and differential diagnosis of the main clinical presentations of vasculitiswith cutaneous involvement. 2011 Elsevier Espaa, S.L. and AEDV. All rights reserved.

Introduc

El trminolos vasos sa(arterias, vafecto. El cciones, frsistmicas.

La afectes muy frecla enfermesistmico,clnicos quvasculitis l

Clasicac

El desarroltodos los ptico de losobjetivo di

En 1950diagnsticaviendo composteriores

En el apublic unclnicos e hpor hipersetis cutneapara el Codonar losrelacin colas distintafectado6.seguido suplas caractelos cuadrosy su correlCarlson etclasicar lapatolgicoscon distintestos esfuede clasica

Etiopato

Existen numlos distintode inmunomecanismo

cos, sustancias qumicas o agentes infecciosos comobacterias actuaran como potenciales antgenos. Al

ccionar con el sistema del complemento, el depsitounocomplejos estimulara la produccin de factorestcticos, aminas vasoactivas (histamina) y citoquinas

1 Clasicacin de las vasculitis

sos de pequeno calibreasculitis neutroflicas (mediadas por inmunocomplejos)

sculitis leucocitoclstica cutnea o vasculitis porersensibilidadrpura de Schnlein-Henochticaria vasculitisitema elevatum diutinumema agudo hemorrgico del lactante

asculitis eosinoflicasdrome hipereosinoflicoociadas a enfermedad del tejido conectivoasculitis linfocitariasiriasis liquenoide y varioliforme agudarniosis

sos de pequeno-mediano calibreasculitis neutroflicas. Mediadas por inmunocomplejos:sculitis crioglobulinmicasculitis asociada a enfermedad del tejido conectivorma hipocomplementmica de la urticaria vasculitissculitis sptica

. Mediadas por ANCA:liangetis microscpicaanulomatosis de Wegenerrpura de Churg-Strausssculitis ANCA-positiva inducida por frmacos

asculitis linfocitarias:fermedad de Degosecciones vricas y por rickettsiassculitis asociadas a enfermedad del tejido conectivo

sos de mediano-gran calibreasculitis neutroflicasliartesculi

ascuterititeriti

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vasculitis se reere a la inamacin y necrosis denguneos, independientemente del tipo de vasoenas o ambos), etiologa del proceso u rganouadro puede ser idioptico o secundario a infec-macos, neoplasias o enfermedades inamatorias

acin cutnea en los distintos tipos de vasculitisuente. Puede verse como nica manifestacin dedad o en el contexto de cuadros con compromisosin existir marcadores histolgicos, analticos oe garanticen una correcta delimitacin entre lasimitadas a la piel y las vasculitis sistmicas.

in

lo de una clasicacin unicada y aceptada porrofesionales implicados en el manejo y diagns-distintos tipos de vasculitis contina siendo unfcil de alcanzar1,2.Zeek et al. disenaron la primera clasicacinbasndose en el calibre del vaso afectado3, sir-o punto de partida para el resto de clasicaciones4.no 1990 el Colegio Americano de Reumatologaa clasicacin en funcin de diversos criteriosistopatolgicos, acunando el trmino vasculitisnsibilidad como denominacin para las vasculi-s de pequeno vaso5. Por su parte, la Conferenciansenso de Chapel Hill decidi, en 1994, aban-criterios clnicos y unicar la nomenclatura enn las caractersticas histopatolgicas, agrupandoas entidades en funcin del calibre del vasoSin embargo, ninguno de estos sistemas ha con-erar limitaciones tales como el solapamiento dersticas clnicas correspondientes a cada uno de, o los mecanismos inmunopatolgicos implicadosacin pronstica7. En un intento por eliminarlasal. proponen un esquema de trabajo dirigido as vasculitis cutneas incluyendo criterios histo-, clnicos, hallazgos de laboratorio y su relacinas etiologas6 (tabla 1). Por desgracia, a pesar derzos, actualmente no contamos con un sistemacin universalmente aceptado8.

genia

Frmavirus ointerade inmquimio

Tabla

1. Va1.1. V

A) Vahip

B) PC) UrD) ErE) Ed

1.2. VA) SnB) As1.3. VA) PitB) Pe

2. Va2.1. V2.1.1A) VaB) VaC) FoD) Va

2.1.2A) PoB) GrC) PD) Va

2.2. VA) EnB) InfC) Va

3. Va3.1. VA) PoB) Va

3.2. VA) ArB) Arerosos factores relacionados con el desarrollo des tipos de vasculitis. Uno de ellos es el depsitocomplejos circulantes en las paredes vasculares,implicado en las vasculitis por hipersensibilidad.

3.3. VascuEnfermed

Adaptadaritis nudosa (forma clsica y cutnea)tis nodular o eritema indurado de Bazin

litis granulomatosass de clulas gigantess de Takayasulitis linfocitariasad de Kawasaki

de Carlson JA et al.8.

Vasculitis cutneas 181

proinamatorias (IL-1, TNF-), que induciran la expresinde molculas de adhesin en las clulas endoteliales (ICAM-1, VCAM-1, P- y E-Selectina). Este fenmeno reclutaraneutrlos, que posteriormente degranularan su contenidoa travs de su unin con la fraccin Fc de los anticuer-pos deposicolagenasanoide de la

Otros faculitis son(ANCA). Semente conla proteinmediantepatrn demtico (c-pertenecieque la mayp-ANCA a lcontra otroprimarios,los secundactivan ycleares, prde oxgenotividad debpueden asode la inmu(enfermedcirrosis bilisistmico,trarse en in

Otros fpatologaantiendotemedades aaccin direms, se hatraducirancomo en eel sndromHLA A2, A1

Caracter

Las manifeculitis commorfologalocalizacimas.

Las lesioo ppulas prias a la afAdems, pupstulas, pprofundidandulos puun dano emis. Todasmiembros idinmicas.

Figura 1 Prpura palpable.

reticular, lceras o la localizacin por encima de lalos miembros inferiores debe hacernos sospechar quea de una vasculitis con afectacin sistmica. Inde-ntemente del proceso subyacente o desencadenante,ier cuadro de vasculitis con afectacin cutnea puedeanarse de ebre, astenia y/o artromialgias15.

patologa

ue eenteentculitomiein ino,atori

2litis

icined dquieInltrDanootelrios histopatolgicos de vasculitisyores:eutrlos y cariorrexis (polvo nuclear)ecrosis y depsitos de brina

nores:dematizacin de las clulas endotelialesemorragiarombosisecrosisesculas epidrmicasistiocitososinlosneurismasalcinosis

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.tados, liberando especies reactivas de oxgeno,y elastasa, que desencadenaran la necrosis bri-s paredes vasculares9.ctores relacionados con el desarrollo de las vas-los anticuerpos anti-citoplasma de neutrlostrata de anticuerpos dirigidos fundamental-

tra dos antgenos proteicos citoplasmticos,asa 3 (PR3) y la mieloperoxidasa (MPO), queinmunouorescencia indirecta (IFI) adoptan unuorescencia perinuclear (p-ANCA), citoplas-ANCA) o atpico, que incluye caractersticasntes a los anteriores (X-ANCA o a-ANCA). Aun-or parte de los c-ANCA reconocen a la PR3 y losa MPO, existe un porcentaje de p-ANCA dirigidos componentes de los grnulos citoplasmticoscomo la elastasa o la catepsina, o de los grnu-arios, como la lactoferrina10. Estos anticuerposestimulan la degranulacin de los polimorfonu-omoviendo la generacin de especies reactivasy su adhesin a las clulas endoteliales. Su posi-e interpretarse con cautela, dado que los ANCAciarse a enfermedades infecciosas (malaria, virusnodeciencia humana [VIH]), gastrointestinalesad inamatoria intestinal, hepatitis autoinmune,ar primaria), conectivopatas (lupus eritematosoartritis reumatoide) y, ocasionalmente, encon-dividuos sanos11.

actores que podran relacionarse con la sio-de las vasculitis sistmicas son los anticuerposliales, implicados en el desarrollo de otras enfer-utoinmunes del tejido conectivo, a travs de unacta e indirecta sobre el endotelio vascular12. Ade-n descrito distintos polimorsmos genticos queun mayor o menor riesgo para desarrollarlas,

l caso del CD18 y la poliangetis microscpica oe de Churg-Srauss13 y la asociacin de los alelos1 y B35 con la prpura de Schnlein-Henoch14.

sticas clnicas

staciones cutneas de los distintos tipos de vas-prenden diferentes lesiones elementales, cuyadepender del calibre del vaso afectado, de la

n anatmica y del estadio evolutivo de las mis-

nes elementales ms frecuentes son las mculasurpricas (prpura palpable) (g. 1), secunda-ectacin de vasos drmicos de pequeno calibre.eden existir ampollas de contenido hemorrgico,lacas de aspecto urticarial o anular o ndulos ded variable que pueden llegar a ulcerarse. Estoseden asociarse a livedo reticular, y traducenn los vasos de la dermis profunda e hipoder-estas manifestaciones son ms frecuentes en losnferiores, debido probablemente a causas hemo-La presencia de lesiones en forma de ndulos,

livedoraz dese tratpendiecualquacomp

Histo

Dado qpuramfundamde vasse recevoluc(pequeinam

Tablavascu

Denpar

Se re1.2.end

CriteMa

NN

MeEHTNVHEACl trmino vasculitis corresponde a un conceptohistopatolgico, la biopsia cutnea resulta

al en el abordaje del paciente con sospechais (tabla 2). Para la realizacin de la biopsianda escoger lesiones no ulceradas con unanferior a las 48 horas. El tipo de vaso afectadomediano, grande) y la naturaleza del inltradoo (neutroflico, linfocitario, granulomatoso) son

Criterios histopatolgicos para el diagnstico de

histolgica: proceso inamatorio que afecta a lae un vasoren dos criterios:ado inamatorio dentro de la pared del vasoen forma de depsitos de brina y/ o necrosisial


Figura 2 Vasculitis leucocitoclstica: leucocitoclastia, extra-vasacin hemtica (H-E, x10).

los principales aspectos que se deben considerar desdeel punto de vista anatomopatolgico. Los neutrlos seencuentran en la mayor parte de los cuadros relacionadoscon infeccitas autoinIgA. Estos n(g. 2), dalos linfocitcelular predependercutnea, plos leucocinados. Adecaracterstexistenciacuencia devascular seobservndobrinoide dlas clulasocasionalmhemates eun importa

Figura 3

4tne

s vedirevascose dtes,eto yas. Lte eontinuacin se describen algunas de las vasculitispresin cutnea que conforman entidades propias,iendo brevemente sus principales caractersticas cl-histopatolgicas:

litis como entidades propias

litis leucocitoclstica de los vasos cutneosqueno calibre

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ndo lugar al llamado polvo nuclear. Por su parte,os y los monocitos pueden constituir el tipodominante en algunas vasculitis, aunque ellodel momento en el que se haya tomado la biopsiauesto que estas clulas pueden reemplazar atos polimorfonucleares en los cuadros evolucio-ms, debe valorarse la presencia de hallazgosicos de algunas formas de vasculitis, como lade granulomas extravasculares. Como conse-l edema y del inltrado inamatorio en la paredproduce un engrosamiento parietal progresivo,se, a veces de forma muy discreta, la necrosise estas paredes vasculares (g. 3). Por su parte,endoteliales suelen edematizarse, hallndose

ente trombos intravasculares o extravasacin den la dermis (tabla 2). En ocasiones puede existirnte edema subepidrmico, responsable de las

Figuratica cu

lesionecenciade lastivndreciencomplantigueviden

A ccon exresumnicas e

Vascu

Vascude peNecrosis brinoide de la pared vascular (H-E, x40).

Se trata dtica dermapor hipersenicamenteque, en ocsas, vescuanular, quelas zonas dclnico puetneos comla mayor pse debe teden presenLos hallazgForma vesiculoampollosa de vasculitis leucocitocls-a de pequeno vaso.

siculoampollares. El estudio por inmunouores-cta aporta informacin adicional en la evaluacinulitis. Debe realizarse sobre piel lesional, obje-epsitos de IgM, bringeno y C3 en las lesionesIgG en las lesiones que presentan un desarrollobringeno acompanado de C3 en las lesiones

a presencia de depsitos de IgA puede ser msn pacientes con riesgo de compromiso renal16.el tipo de vasculitis ms frecuente en la prc-tolgica. Tambin se ha denominado vasculitisnsibilidad o venulitis necrotizante cutnea. Cl-se maniesta en forma de lesiones purpricasasiones, se acompanan de ppulas eritemato-las, ampollas, pstulas o placas de morfologase localizan en los miembros inferiores o en

eclives (g. 4). De forma inconstante, el cuadrode verse precedido o asociar sntomas extracu-o artralgias, astenia, ebre o anorexia. Aunquearte de los casos se maniestan solo en la piel,ner presente que estas lesiones cutneas pue-tarse en otras vasculitis con afectacin sistmica.os histopatolgicos reejan una afectacin de


las vnulas poscapilares drmicas, con inltracin de susparedes por polimorfonucleares, acompanados intra y extra-vascularmente de eosinlos17.

Las causas relacionadas con el desarrollo de vasculi-tis cutneas de pequeno vaso se muestran en la tabla318,88 . Hasigue diluccuadros pucretamentrelacionado el propilt

Cualquigica puedeprobablemmecanismocomplejoshumana),activacinspp.) o la fvasculitis pcon las nela invasininmunocomcelular pordes de carel lupus erel sndromintestinal26

cutneas.Finalme

relacin alderivadosvegetalesciertos alim

Prpura d

Tambin dconstituyecia, con unpor igual apredominiode los casode las vatambin seaureus, Cavirus (virusparvovirusvacunas o,desempenaentidad, taplejos formlos vasos dparece queIgA1 que dplejos y de

En la clciones cutinicio, las llas de aspeen ppulasnes cutne

Tabla 3 Etiologa de las vasculitis leucocitoclsticas cut-neas de pequeno vaso

Asociada a agentes precipitantes--- Infecciosos

+ Bacterianos:= Estreptococo= Estalococo= Meningococo= Gonococo= Pseudomona= Treponema palidum= Mycobacterium leprae= Mycobacteriumtuberculosis (?)

+ Vricos:= Hepatitis B= Inuenza= Citomegalovirus

+ Parasitarios:= Plasmodium

Medicamentos+ Penicilinas+ Tetraciclinas+ Sulfamidas+ Eritromicina+ Griseofulvina+ Antiinamatorios (cido

acetil saliclico, fenacetina)+ Tiacidas+ Diurticos del asa+ Propiltiouracilo+ Penicilamina+ Fenotiacinas+ QuinidinaSustancias qumicas+ Insecticidas+ Herbicidas+ Derivados del petrleoada a desrdenes crnicos persistentesEnfermedadesautoinmunes deltejido conectivo+ Lupus eritematoso sistmico+ Artritis reumatoide+ Sndrome de SjgrenEnfermedades inamatorias intestinales+ Colitis ulcerosa+ Enfermedad de CrohnCrioglobulinemiamixtaPrpura hipergamma-globulinmica deWaldenstrmada a neoplasiasNeoplasiashematolgicasNeoplasias slidasticas o de etiologa incierta

e: Carlson JA et al.88.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.sta en un 50% de los pacientes no se con-idar un origen concreto. En algunos de estosede identicarse la presencia de ANCA, con-

e del tipo anti-MPO o p-ANCA, normalmenteos con la ingesta de frmacos como la hidralazinaiouracilo19.er afeccin vrica, bacteriana, parasitaria o fn-causar una vasculitis cutnea. En su patogenia

ente intervienen una combinacin de varioss siopatolgicos: la formacin de inmuno-(virus de la hepatitis B, C, inmunodeciencia

el dano endotelial directo (citomegalovirus), ladirecta del sistema del complemento (Candidaormacin de autoanticuerpos20. Por su parte, lasaraneoplsicas, relacionadas fundamentalmenteoplasias hematolgicas, pueden producirse pordirecta de la pared vascular, la formacin deplejos o la estimulacin directa de la inmunidadantgenos tumorales21.En distintas enfermeda-

cter inamatorio y con origen autoinmune, comoitematoso sistmico22,23, la artritis reumatoide24,e de Sjgren25 o la enfermedad inamatoria, pueden producirse cuadros de vasculitis

nte, existe un grupo de vasculitis cutneas concontacto con sustancias qumicas (insecticidas,

del petrleo o frmacos de aplicacin tpica27),o animales, as como asociadas a la ingesta deentos o sus aditivos28.

e Schnlein-Henoch

enominada prpura analactoide o reumtica,el subtipo de vasculitis ms frecuente en la infan-pico de mxima incidencia a los 7 anos. Afectaambos sexos, pero en los adultos existe un ligeromasculino. Aunque en una proporcin variables se produce tras una infeccin estreptoccica

s respiratorias superiores, en su etiopatogeniaha implicado a otras bacterias (Staphylococcus

mpylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae29),de la hepatitis A, B, adenovirus, virus coxsackie,B1930), parsitos (Toxocara canis31), frmacos,incluso, picaduras de insectos32. La IgA parecer un papel fundamental en la patogenia de estal y como demuestra la presencia de inmunocom-ados por esta inmunoglobulina en las paredes dermicos y en el mesangio glomerular. En concreto,existe una alteracin en la glucosilacin de la

eterminara su anidad para formar inmunocom-positarse en estas reas33.nica se caracteriza por la presencia de manifesta-neas, gastrointestinales, articulares y renales. Alesiones cutneas aparecen como mculas o ppu-cto urticarial, que en su evolucin se transformaninamatorias y purpricas. Otras presentacio-as menos frecuentes incluyen en su espectro

---

---

Asoci---

---

---

---

Asoci---

---Idiop

Fuent


Figura 5en la prpu

vesculas, abuirse deincluyendoms all dHasta en etrointestinforma de ntrointenstitobillos y lade los miemhasta en elria, macroo nefrtico.ciencia repueden auvetis, alt

Los halcionales dleucocitoclmis. Si la bpueden aprsubtipo IgA

Desdecaractersttrndose haguda. Deaumento p

El diaghallazgos cconsideracuorescenccuenta queno es sinn

Urticaria

Se caracteque persisel nombrevasculitisdescribierodel complehan relacioanticuerpo

consideran que podran incluirse dentro del espectro dellupus eritematoso sistmico39,40. Asimismo, su inicio seha relacionado con otras conectivopatas (sndrome deSjgren41), infecciones (hepatitis B, mononucleosis infec-

frmacos42, paraproteinemia IgM o IgA, enfermedadro oboneurp

lesioo er sinpulm

o hisitis los,sup

a unenteel r

com

a e

o enpor lnos ositolos

esis4

strepedaeda

ndrit, snucemmanviolutnerens cucins reos do varida qde fopod

iguaculit

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.La presencia de lesiones en los glteos es habitualra de Schnlein-Henoch.

mpollas y reas de necrosis focal. Suelen distri-forma simtrica en ambos miembros inferiores,los glteos (g. 5), aunque pueden extenderseel tronco alcanzado los miembros superiores.l 75% de los pacientes existe compromiso gas-al o musculoesqueltico, que se maniesta enuseas, vmitos, dolor abdominal, sangrado gas-nal o artritis de grandes articulaciones como loss rodillas34,35. No es infrecuente encontrar edemabros inferiores. La afectacin renal se presenta

50% de los casos, la cual se expresa como hematu-o microscpica, proteinuria, sndrome nefrticoEl 1-3% de los pacientes evoluciona hasta la insu-nal terminal. Adicionalmente, algunos pacientessociar orquitis, intususcepcin, pancreatitis,eraciones neurolgicas o hemorragia pulmonar36.lazgos histopatolgicos con tinciones conven-emuestran la existencia de una vasculitisstica de los vasos de pequeno calibre de la der-iopsia cutnea es reciente (menos de 48 horas),eciarse depsitos de IgA, fundamentalmente del1, en las paredes vasculares.el punto de vista analtico no existen datosicos o patognomnicos de la enfermedad, encon-abitualmente elevados los reactantes de faseforma variable, en el 25-50% los casos existe unoliclonal de la IgA circulante.nstico se basa en la correlacin de loslnicos e histopatolgicos, mereciendo especialin los datos aportados por el estudio de inmuno-ia directa. No obstante, debe tenerse siempre enel diagnstico de prpura de Schnlein-Henoch

ciosa),del suecon hafocos pestasCuandasociaocular,estudivasculdrmicdermisexistirtenecique entico, a

Eritem

Incluidterizalas maEl depuno desu gnnes (eenfermenfermpolicoplsicotricolepuederacinextractes relesioneen funlesionelos vasnmerA medparnlos quelos. Alde vasimo de vasculitis IgA mediada.

vasculitis

riza por la presencia de lesiones habonosasten ms all de 24 horas. Inicialmente recibide vasculitis urticariforme de Mac Dufe37 o

hipocomplementmica, aunque ms tarde sen casos sin disminucin de los niveles circulantesmento38. Las formas hipocomplementmicas senado en su etiopatogenia con la presencia des anti-C1q, hallazgo por el que algunos autores

en lesionesde brosisrolosis extdesignar allares y en loraramenteintroducci

Edema ag

Sinnimo dmayer, repciertas neoplasias43. Clnicamente se maniestas que, de forma caracterstica, pueden contenerricos a lo largo de su evolucin. Con frecuencianes habonosas se acompanan de angioedema.xiste hipocomplementemia el cuadro puedetomatologa sistmica con afectacin articular,onar o digestiva. Clsicamente se asume que su

topatolgico resultara compatible con el de unaeucocitoclstica de los vasos de pequeno calibreacompanada de un importante edema en laerior. Sin embargo, algunos estudios senalan quepredominio de neutrlos en las lesiones per-

s a las formas hipocomplementmicas, mientrasesto se observara una vasculitis de tipo linfoc-panada de un nmero variable de eosinlos44.

levatum diutinum

el grupo de las dermatosis neutroflicas, se carac-a presencia de lesiones simtricas en el dorso deen las supercies extensoras de los miembros45.de inmunocomplejos circulantes actuara comoprincipales factores patognicos implicados en

6. Se han descrito casos en relacin con infeccio-tococo beta-hemoltico del grupo A, VIH, VHB),des autoinmunes (lupus eritematoso sistmico,d inamatoria intestinal, artritis reumatoide,is recidivante), hemopatas (sndrome mielodis-dromes mieloproliferativos, mieloma mltiple,ia) y algunas neoplasias slidas47. En la clnica

ifestarse como ppulas, placas o ndulos de colo-cea, eritematosa o amarillenta. La afectacinea resulta excepcional, aunque algunos pacien-artralgias en las articulaciones subyacentes a lastneas. Los hallazgos histopatolgicos variarndel momento en que se realice la biopsia. En lascientes existir una vasculitis leucocitoclstica dermicos de pequeno calibre, acompanada de uniable de neutrlos con disposicin perivascular.ue estas lesiones evolucionan, los neutrlos ocu-rma difusa todo el espesor de la dermis, junto arn identicarse linfocitos, histiocitos y eosin-l que el granuloma facial, se considera una formais leucocitoclstica brosante crnica, por lo queantiguas ser posible encontrar un grado variableperivascular y drmica48. La llamada coleste-

racelular, trmino anteriormente utilizado paradepsito de colesterol en los espacios extracelu-s histiocitos de las lesiones muy evolucionadas49,se ve en la actualidad, como consecuencia de lan de la dapsona en el tratamiento de este cuadro.

udo hemorrgico del lactante

e enfermedad de Finkelstein o sndrome de Seidl-resenta una entidad de curso benigno restringida


Figura 6agudo hemo

a la edadtranscursoo urinaria,texto delen otras vamen inmuninfecciosola aparicide tonalidalocalizadasmiembrosreas vesicafectacinedades supgico se obsvaso, asocde los casparedes vasideran quSchnlein-habitualmedaje iniciael eritemasaki, la meel maltrato

Vasculitis

Se denomicausada pocomplejos

7bulin

unoC y sr a ecriog: la

cia ain acnasstornglobu

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Mculas purpricas de aspecto contusiforme: edemarrgico del lactante.

peditrica. Habitualmente se desarrolla en elo tras la resolucin de una infeccin respiratoriatras administrar ciertas vacunas o en el con-

tratamiento con algunos frmacos. Al igual quesculitis inmunomediadas, es probable que se for-

Figuracrioglo

son inmde 37

superiode lasnemiasse asoo IgM sglobuliun tramacroocomplejos en respuesta a un estmulo antignicoo farmacolgico50. El cuadro se caracteriza porn abrupta de placas numulares o en escarapelad eritematopurprica, de aspecto contusiforme,en la regin facial o en reas distales de los

(g. 6). Las lesiones pueden transformarse enuloampollosas o necrticas. Casi nunca existeextracutnea. Es infrecuente encontrarlo eneriores a los 2 anos. En el estudio histopatol-erva una vasculitis leucocitoclstica de pequenoiada a edema en la dermis. Hasta en un tercioos puede objetivarse el depsito de IgA en lassculares, motivo por el que algunos autores con-e podra tratarse de un subtipo de prpura deHenoch51. Se trata de una entidad benigna quente no requiere tratamiento, aunque en su abor-l resulta fundamental descartar procesos comoexudativo multiforme, la enfermedad de Kawa-ningococemia, el sndrome de Sweet o, incluso,infantil.

crioglobulinmica

na as a la vasculitis de pequeno y mediano vasor el depsito en las paredes vasculares de inmuno-circulantes, formados por crioglobulinas52. Estas

crnica), mricas, cianocopa se idun materiade un inltvariante mpor un comcon actividvarios consclonal conIII)53. Las fla infecciautoinmunsos linfoprpacientes ncausal, deesencial.de lesionesden asociade los paciesicin al frla existencdrmicos epresencia dhallazgo inulceradas.Mculas purpricas de predominio acral: vasculitismica.

globulinas que precipitan a temperatura menorolubilizan de nuevo al recuperar una temperaturasta. En funcin de la composicin inmunoqumicalobulinas se distinguen dos tipos de crioglobuli-forma monoclonal y la forma mixta. La primerala presencia de un componente monoclonal IgGtividad factor reumatoide, conocidas como crio-tipo I. En la mayor parte de los pacientes existeo hematolgico subyacente (mieloma mltiple,linemia de Waldenstrm o leucemia linfticaanifestndose en la piel como lesiones purp-sis acral, lceras o livedo reticular. En la micros-entican trombos eosinoflicos, compuestos porl PAS positivo, que puede o no acompanarse

rado inamatorio linfoctico perivascular. En laixta pueden encontrarse crioglobulinas formadasponente IgG policlonal y otro monoclonal IgMad factor reumatoide (crioglobulinas tipo II) otituyentes policlonales, IgG policlonal e IgM poli-actividad factor reumatoide (crioglobulinas tipoormas mixtas se asocian con gran frecuencia an por el virus de la hepatitis C, enfermedadeses, como el sndrome de Sjgren, o proce-oliferativos. Sin embargo, en un porcentaje deo despreciable no es posible identicar un agentenominndose entonces crioglobulinemia mixtaEl cuadro clnico se caracteriza por la presenciapurpricas de predominio acral (g. 7), que pue-

rse a lceras o reas necrticas. La mayor partentes reere empeoramiento clnico con la expo-

o. En el examen anatomopatolgico se observaia de una vasculitis leucocitoclstica de los vasoshipodrmicos de pequeno y mediano calibre. Lae trombos hialinos intravasculares representa unfrecuente, que suele objetivarse junto a las reasEl estudio por inmunouorescencia directa pone


de maniesto la existencia de depsitos de inmunoglobuli-nas y C3 en las paredes vasculares. Otros rganos y tejidosfrecuentemente afectados son el rinn (glomerulonefritismembranoproliferativa), el sistema nervioso perifrico, lasarticulaciones y, en menor medida, el pulmn54.

Desde ede las crionegativa, den su solubintercrticocrioglobulial desarrolsndromeencuentrenpresenta creumatoidedel comple

El pronmente de lde un tras----especialminfeccin p

Vasculitis

Se trata dun estadoaguda se oblares, queperivasculales de leucluces vascula existenclas clulashemocultivantibiticoy gonococenica de evesiculopusutilmenteculitis porpredominiopidrmicasvisualizantos casos mson positivosistmicos

Granulom

Entidad inlas vas rerenal, secuacompanadnecrticos.suele iniciase conoce cinmune ampodra repUno de losruptura en

Staphylococcus aureus. En su gnesis no solo se hallan invo-lucrados los c-ANCA, sino que cada vez con ms frecuenciase reconoce el rol desempenado por los linfocitos T60.Inicialmente los pacientes suelen presentar sintomatologarelacionada con el tracto respiratorio superior (rinitis,

is, utoritantemopes frde psibletantenos ds lae lasuciayoruyenrndgivielerote

lobulc-A

ndotoro hisadaitis esionflicacinso ces ms estcon

sinrmeprod

get

ment, enndiede pLos%) yidamdro sue p

rdidsugestindistincocitdelas

icasitocl

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.l punto de vista analtico la determinacin sricaglobulinas circulantes puede resultar falsamenteebido a la inuencia de la temperatura ambientalilidad y a su posible descenso durante el perodo. Debe tenerse en cuenta que la presencia denas circulantes no se asocia de manera constantelo de la clnica, reservndose la denominacincrioglobulinmico para aquellos sujetos que sesintomticos. Un alto porcentaje de pacientes

oncentraciones plasmticas elevadas de factory un descenso en los niveles de la fraccin C4

mento55.stico de estos pacientes depende fundamental-a extensin de la afectacin renal, la presenciatorno neoplsico acompanante o la progresinente en las formas mixtas relacionadas con la

or el VHC---- a un proceso linfoproliferativo56.

spticas

e un subgrupo de vasculitis agudas asociadas ade septicemia. En los casos de meningococemiaservan lesiones purpricas, de contornos irregu-muestran un inltrado inamatorio neutroflicor e intersticial, acompanado de imgenes foca-ocitoclastia, necrosis brinoide y oclusin de laslares57. La tincin de Gram pone de maniestoia de abundantes diplococos gramnegativos enendoteliales y leucocitos polimorfonucleares. Losos conrman el diagnstico, aunque el abordajedebe ser precoz. Las formas de meningococemiamia crnicas se caracterizan por la trada cl-bre intermitente, artralgias y lesiones cutneasstulosas o purpricas. La histopatologa dierede la encontrada en las formas clsicas de vas-hipersensibilidad: afectacin de las arteriolas,de los neutrlos y formacin de pstulas sube-e intraepidrmicas. Con la tincin de Gram no se

organismos, aunque s se han detectado en cier-ediante tcnicas moleculares58. Los hemocultivoss en la fase febril. El tratamiento con corticoidespuede complicar gravemente el cuadro59.

atosis de Wegener

frecuente caracterizada por el compromiso despiratorias superiores, inferiores y el glomrulondario a la presencia de una vasculitis sistmicaa de focos inamatorios granulomatosos yAfecta a un amplio rango de edades, aunque

rse entre los 40 y los 50 anos. Su patognesis noon exactitud, pero la presencia de una respuestaplicada ante un estmulo antignico concretoresentar uno de los mecanismos implicados.estmulos propuestos para desencadenar esta

la tolerancia inmunolgica sera la infeccin por

sinusitrespiraNo obscon hrenalnantesirreverinconsen metual eaunqudistribuna mconstitencontuna gintaca lade la pcin gexistenexistiepredicestudiuna trvasculpiel leneutroproporlomatogigantalgunolacionaprogrela enfeque se

Polian

Inicialnodosaindepevasosmica.(79-90tis rpEl cuaen el qy la psignostrointeson intis leuel 70%ga, enpurprleucoclceraciones del tabique nasal) o referir clnicaa inespecca como disnea o tos seca persistente.e, hasta el 10% de los pacientes puede comenzartisis o hemorragias alveolares. La afectacinecuente y puede constituir uno de los determi-eor pronstico en caso de desarrollarse cambioss glomerulares. Los hallazgos cutneos sons, encontrndose como forma de presentacinel 10% de los pacientes. La lesin cutnea habi-prpura localizada en los miembros inferiores,lesiones papulonodulares con centro necrtico yn simtrica en el tronco y los miembros presentanespecicidad. Las ulceraciones mucocutneasel segundo hallazgo exploratorio ms frecuente,ose de forma caracterstica en la mucosa oraltis hiperplsica o en fresa61. En los anlisis des-vacin del recuento leucocitario, de los valoresna C activada y de la velocidad de sedimenta-ar. En aproximadamente el 80% de los pacientesNCA, con especicidad para el antgeno PR-3,controversia sobre el valor de sus ttulos comodel riesgo de recidivas postratamiento62,63. Eltopatolgico se caracteriza por la presencia deconstituida por la existencia de reas necrticas,inamacin granulomatosa. En las biopsias de

al lo ms frecuente es encontrar una vasculitisde pequeno o mediano vaso. En una escasa

de casos existe un inltrado inamatorio granu-ompuesto por macrfagos, neutrlos y clulasultinucleadas que rodean reas necrticas. Enudios la presencia de vasculitis cutnea se corre-una mayor actividad de la enfermedad y con su

hacia la afectacin renal64. El curso evolutivo dedad est marcado por la existencia de recidivas,ucen hasta en la mitad de los pacientes.

is microscpica

e considerada como un subtipo de panarteritisla actualidad se describe como una entidad

nte. Se trata de una vasculitis que afecta aequeno y mediano calibre con afectacin sist-principales rganos comprometidos son el rinnel pulmn (25-50%), en forma de glomerulonefri-ente progresiva y hemorragias pulmonares65,66.uele verse precedido por un perodo prodrmicoredominan las mialgias, las artralgias, la ebrea de peso. En ocasiones, pueden evidenciarsestivos de neuropata perifrica o sntomas gas-ales. Desde el punto de vista cutneo las lesionesguibles de las que se presentan en las vasculi-oclsticas cutneas de pequeno vaso. Hasta enlos pacientes existen p-ANCA. En la histopatolo-muestras procedentes de las lesiones cutneas

, se demuestra la existencia de una vasculitisstica de pequeno vaso, en ausencia de depsitos


inmunes en el estudio por inmunouorescencia directa67. Ensu etiopatogenia se han implicado distintos agentes vricos(VHB, VHC) aunque, al igual que en otros tipos de vasculitis,el mecanismo de produccin de la enfermedad no se conocecon exactitud.

Sndrome

Tambin coun tipo deciacin deperifrica.edades comtomas respdesde la rtis, hasta linicio en larespuestacos. Comovacunas, pbrusca deldesempenatores de lanti-IgE, cnes diversevolucin dEn la primeosinoliatacin pulmmusculoesqcirse desdeen aproximcia de mmiembrosms frecue(o ulceradalludo y lasde los hallapacientes.los que preriales o laspuede mosnea, tres dde los vasolar y un informado poductos de dsanguneade un aummitad de lop-ANCA, men el 10-2cabo por Sse correlacdatos de va

Clsicamcomo unacia globalmuerte elracin prec

pueden alcanzarse remisiones prolongadas en gran parte delos casos72.

Poliarteritis nudosa

ta de una vasculitis que afecta a las arterias deno y mediano calibre, implicando habitualmente com-o multiorgnico. Existe una mayor incidencia duranteades comprendidas entre los 40 y los 60 anos, rela-dose con la infeccin por el virus de la hepatitis, VIH, parvovirus B1974 o vacunaciones. La semio-lnica vara en funcin del rgano o tejido afecto,trando un especial tropismo por el sistema nerviosoico (polineutritis), el aparato digestivo (hemorragiasvas) o la vasculatura renal (hipertensin arterial es renales). En la piel pueden encontrarse ndulos concie purprica y tendencia a la ulceracin, as comoreticular o lesiones necrticas, que pueden suponerio de la enfermedad (g. 8). Las lesiones cutneasan una histopatologa variable, como consecuenciano segmentario de la pared vascular. Normalmentectan los vasos de pequeno calibre de la dermis yeriolas situadas en el tejido celular subcutneo. Enadios iniciales predomina el inltrado inamatorioflico, que suele extenderse al tejido celular subcu-conriendo un aspecto microscpico de paniculitis

lar. Posteriormente estas clulas son reemplazadasnmero variable de linfocitos. La obliteracin pro-de las luces vasculares suele implicar la aparicin

roaneurismas. Desde el punto de vista analtico, des-presencia de un sndrome inamatorio con velocidadimentacin globular elevada y eosinolia ocasional.CA se detectan en una baja proporcin de pacientes%) y normalmente presentan un patrn perinuclear.te una forma localizada de poliarteritis nudosa quede forma predominante a la piel. Es la llamada

eritis nudosa cutnea. Tiene un carcter crnico yante, y el cuadro se caracteriza por la presenciaiones nodulares y livedo racemosa, similares a losos descritos en la forma clsica, de predominio en eldistal de los miembros inferiores. Los brotes pueden

8 Ndulos asociados a livedo reticular: poliarteritiscutnea.

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nocido como granulomatosis alrgica, representavasculitis sistmica caracterizada por la aso-asma persistente grave y eosinolia en sangreIndependientemente del sexo, predomina enprendidas entre los 30 y los 50 anos. Los sn-iratorios abarcan un espectro que se extiendeinitis alrgica, la poliposis nasal o la pansinusi-a presencia de asma corticodependiente desde su

edad adulta. Habitualmente existe una escasaa los tratamientos convencionales antiasmti-factores desencadenantes se identican ciertasrocesos de desensibilizacin o la discontinuacintratamiento corticoideo. Sin embargo, el papeldo por los frmacos antagonistas de los recep-

os leucotrienos o los anticuerpos monoclonalesomo el omalizumab, contina suscitando opinio-as68,69. Desde el punto de vista clnico, en lae esta entidad pueden distinguirse varias etapas.

era se desarrollan los sntomas respiratorios y laperifrica. A continuacin, sobreviene la afec-onar, cardaca, neurolgica, gastrointestinal oueltica. El compromiso cutneo puede produ-el inicio del cuadro o en su evolucin posterioradamente el 50% de los pacientes. La existen-culas o ppulas purpricas, localizadas en losinferiores, constituye la forma de presentacinnte. Los ndulos con supercie cutnea indemneen su evolucin), distribuidos por el cuero cabe-

reas distales de los miembros, representan otrozgos que con ms frecuencia se observan en estosSin embargo, tambin se han descrito casos endomina la livedo racemosa, las lesiones urtica-vesiculopstulas70. El estudio anatomopatolgicotrar, aunque con frecuencia no de forma simult-atos caractersticos: vasculitis leucocitoclsticas de pequeno y mediano calibre, eosinolia tisu-ltrado inamatorio granulomatoso extravascularr un importante nmero de eosinlos y sus pro-egradacin (granulomas rojos). En la analticase observa intensa eosinolia que se acompanaento en la IgE durante los brotes. Hasta en las pacientes es posible objetivar la existencia deientras que los c-ANCA solo resultarn positivos0% de los pacientes. Segn un estudio llevado aable-Fourtassou R et al., la presencia de ANCAiona con una mayor probabilidad para encontrarsculitis en el estudio histopatolgico71.ente, la vasculitis de Churg-Strauss se describa

entidad de mal pronstico, con una superviven-inferior a un ano, siendo la principal causa defallo cardaco. Actualmente, gracias a la instau-oz de tratamiento corticoideo e inmunosupresor,

Se trapequepromislas edcionnB73, Cloga cdemosperifrdigestiinfartosuperlivedoel inicmuestrdel dase afelas artlos estneutrotneo,lobulilpor ungresivade mictaca lade sedLos AN(10-20

Exisafectapoliartrecidivde leshallazgtercio

Figuranudosa


Vasculitis leucocitoclstica de vasos de pequeo calibre en la biopsia cutnea lesional

agentealgias

co

ario yn ANomple

Lenod

isminde co

anan

Niosde

acompanartando inclu

Diagnst

Una vez cola biopsia cmedad. Ely exploracia las artical sistemauna analtitrocardiogretiolgicacomo de lode algunaso en los qmica, el essangre detoide, crioanticuerpolas protenla realizaccompromis

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Anamnesis dirigida: frmacos, infecciones, sintomatologa sistmica: dolor abdominal, artr

Analtica de sangre incluyendo funcin renal, hemostasia, sedimento urinSi brotes repetidos o sospecha de afectacin sistmica se solicitar

antiestreptoccicos, factor reumatoide, proteinograma, c

p-ANCA

c-ANCA

Eosinofilia tisular intensa ogranulomas extravasculares rojos

Lesionesurticariformes? D

Analtica de sangre, proteinograma,analtica de orina, test de sangre

ANCA+Granulomatosis de Wegener

Crioglobulinas

Depsito de lgA en elestudio por

Vasculitiscrioglobulinmicaoculta en heces, control tensinarterial

Niosde

AS NO

inmunofluorescenciadirecta

Figura 9 Algoritmo diagnstico de las vas

se de mialgias, astenia, edemas o ebre, afec-so de forma extensa al resto de los miembros.

ico

nrmado su diagnstico mediante los hallazgos deutnea, debe valorarse la extensin de la enfer-primer paso es realizar una correcta anamnesisn fsica completa, prestando especial atencinulaciones, al aparato respiratorio, al digestivo,nervioso y al corazn. Para ello debe realizarseca sangunea, un sedimento urinario, un elec-ama y una radiografa de trax. La orientacindepender tanto de la correlacin semiolgicas hallazgos de laboratorio sugestivos o especcosentidades. Por tanto, en los casos recurrentesue sugieran la existencia de afectacin sist-tudio se ampliar solicitando la determinacin enanticuerpos antinucleares, ANCA, factor reuma-globulinas, complemento total y sus fracciones,s antiestreptoccicos e inmunoelectroforesis deas. En casos seleccionados puede ser necesariain de investigaciones dirigidas a determinar elo de un rgano o tejido concreto (por ejemplo

biopsia renfas selecti

Diagnst

Dentro decutneo-mno vascultuna ampliadientes, enprimaria79.entidades dconocida (eczematidedad de Maj(dermatitisy liquenoidnstico difexistenciatico. Es el cintravasculembargo,vasculares,embolgenas ambientales, , cefalea, disnea

Asmarticodependiente,rinitis alrgica

radiografa de trax en todos los pacientes.A, ANCA, crioglobulinas, anticuerpos mento total y sus fracciones

sionesulares?

ucin niveles mplemento, ticuerpos ti-DNAds

menores2 aos

Poliangetismicroscpica

Sndrome de Churg-Strauss

Vasculitisleucocitoclstica cutnea

Forma cutneapanarteritis nodosa

Urticaria vasculitisnormo o

hipocomplementmica

Edema agudohemorrgico del lactante

Prpura de schnlein- mayores2 aos

dultos

henoch

Paraproteinemia lgA

culitis cutneas.

al, neural, aspirado de mdula sea o arteriogra-vas)75---77 (g. 9).

ico diferencial

las posibles causas productoras de prpuraucosa debe valorarse la existencia de procesosicos. La fragilidad capilar puede observarse enproporcin de pacientes ancianos, corticodepen-la avitaminosis C78 o en la amiloidosis sistmicaLas dermatosis purpricas pigmentadas son

e curso benigno, de etiologa habitualmente des-prpura de Schamberg, liquen aureus, prpura-like, prpura anular telangiectsica o enferme-occhi) o asociadas a insuciencia venosa crnicaocre de Favre y Chaix, dermatitis purprica

e de Gougerot-Blum)80. Asimismo, en el diag-erencial de las vasculitis debe considerarse lade prpura con un origen primariamente tromb-aso del sndrome antifosfolipdico, la coagulacinar diseminada o el dcit de protenas C y S. Sinen pacientes sometidos a intervenciones endo-politraumatizados o portadores de cardiopatass debe sospecharse la existencia de un proceso


embolgeno subyacente81,82. Otros cuadros que por diversosmecanismos conducen a la obliteracin de las luces vascu-lares simulando vasculitis son la calcilaxia, la enfermedadpor mbolos de colesterol, la hiperoxaluria o la hiperhomo-cisteinemia, entre otros.

Tratamie

En primercipitanteseliminacin

Como tse recomiebros inferique estostamnicos.la colchicindosis de 50

En las ften extensel uso de gdosis de 0,dosis en unrimenta repueden prede glucocoel metotre

Si existdebe incluo ciclofosfhasta alcaindividualilas contraialcanzar latenimientometotrexaplasmafrecomo el inprometedorefractaria

Conicto

Los autore

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lugar, si existen factores predisponentes o pre-conocidos el tratamiento debe dirigirse a lade las posibles causas subyacentes.

ratamiento sintomtico de las lesiones cutneasnda reposo absoluto con elevacin de los miem-ores, antiinamatorios no esteroideos ----siempreno sean los responsables del cuadro---- o antihis-Se han obtenido tambin buenos resultados cona83 a la dosis de 0,5mg/ 8 h y/ o dapsona84 a la-200mg/ 24 h.ormas cutneas graves, en las que se documen-as reas necrticas o ulceradas, resulta necesariolucocorticoides sistmicos, como la prednisona a5-1mg/ kg/ da, reduciendo progresivamente laintervalo de 4-6 semanas. Si el paciente expe-

cidivas clnicas durante este descenso de dosisscribirse agentes inmunosupresores ahorradoresrticoides como la azatioprina (50-100mg/ da) oxato (10-25mg/ semana)85.e compromiso sistmico el tratamiento inicialir el uso de glucocorticoides a dosis altas y/amida, en pulsos intravenosos o por va oral,nzar la remisin del cuadro. La posologa sezar en funcin del cuadro, la situacin renal yndicaciones especcas de cada paciente86. Tras

remisin, pueden instaurarse pautas de man-con azatioprina, micofenolato de mofetilo o

to. El uso de inmunoglobulinas intravenosas o lasis resulta til en casos seleccionados. Frmacosiximab o el rituximab han mostrado resultadosres en el tratamiento de las vasculitis sistmicass al tratamiento convencional87.

de intereses

s declaran no tener ningn conicto de intereses.

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