HELSETILSVnET tilsyn med sosial og helse

DERES REF: l YOUR REF:

_j

VAR REF: l OUR REF:

2008/132 l THO

Vedtak om advarsel - ambulansepersonell

./'

Unntatt fra offentlighet i henhold til offl. § 5a jf. fvl. § 13 første ledd nr. 1

DA TO: l DA TE:

:tJ . april 2008

Statens helsetilsyn fikk ved brev 29. august og 7. september 2007 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus oversendt en tilsynssak vedrørende Deres virksomhet som ambulansepersonell.

Tilsynssaken gjelder spørsmål om forsvarlig oppfølgning av Dem og 2007.

Dere transporterte ikke den skadde til sykehus eller legevakt. Videre er det kommet klager på Deres oppførsel under håndteringen av oppdraget.

Vi mottok forløpige uttalelser henholdsvis 25. oktober 2007 fra advokat In~ Moen Bogerud og 31. oktober 2007 fra advokat Nils Ole Bay på vegne av­-På vegne av Dem mottok vi uttalelse 31. oktober 2007 fra advokat ~vokatfirma Elden. Vi har også mottatt kopi av samtlige avhør som er foretatt av Spesialenheten for politisaker, Region Øst. Vi har innhentet og mottok 28. desember 2007 sakkyndig vurdering fra spesialist i nevrokirurgi Knut W ester av den helsehjelp pasienten fikk ved Ullevål universitetssykehus HF (UUS).

De ble ved brev 6. februar 2008 orientert om at vi ville vurdere å gi Dem en advarsel. Vi mottok uttalelse 26. februar 2008 på vegne av Dem fra Deres advokat Bjørn Rudjord.

Ullevål universitetssykehus HF (UUS) ble ved brev av 6. februar 2008 bedt om å redegjøre for organisatoriske forhold ved ambulansetjenesten i Oslo og Akershus. Statens helsetilsyn mottok svar fra UUS ved brev av 27. februar 2008.

Statens helsetilsyn Norwegian Board of Health Supervision

Pb 8128 Dep, N0-0032 OSLO Norway

Tlf.: (+47) 21 52 99 00 Faks (+47) 21 52 99 99 E-postle·mai/:

BesøksadresseiStreet address: Calmeyers gate 1

l. Saksforholdet slik det fremgår av sakens dokumenter

De er utdannet ved Ambulanseskolen i Oslo og har fagbrev som ambulansearbeider. De har imidlertid ikke søkt om autorisasjon som ambulansearbeider. Uavhengig av dette omfattes Deres virksomhet som ambulansepersonell av helsepersonellovenjf. helsepersonelloven § 3.

De o gikk på vakt kl15.00 den 6. august 2007. De var sjåfør og fartøysjef, mens var sidemann med ansvar for pasientbehandlingen. Sammen hadde dere under den aktuelle vakten utført ett ambulanseoppdrag før utkallingen til Sofienbergparken.

2

Den videre fremstillingen av hendelsesforløpet er basert på uttalelser og avhør av Dem og- to polititjenestemenn og 15 vitner som var til stede i Sofienbergparken da hendelsen fant sted, samt saksdokumenter fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus som bl.a. inkluderer lydlogg fra Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) og ambulansejoumal.

Beskrivelsen av "~'''"'~'"' hendelsesforløpet fra le slått ned i Sofienbergparken til ambulansen ankom stedet. Under 1.2. eskrives hendelsesforløpet fra ambulansen ankom skadestedet til pasienten stod i oppreist stilling. Under 1.3. beskrives hendelsesforløpet fra pasienten stod oppreist til De og -forlot stedet. Under 1.4. beskrives hva som skjedde med pa$ienten etter dette frem til han ble operert ved Ullevål universitetssykehus HF. Under 1.5 gis en oversikt over hva som fremgår av saksdokumentene når det gjelder påstander om rasisme.

1.1. Hendelsesforløpet fra pasienten ble slått ned til ambulansen kom til skadestedet

Mandag 6. august 2007 ca kl. 17.00 ble kalt pasienten) slått ned i Sofienbergparken. 1tner at gJerningsmannen påførte pasienten et kraftig slag i ansiktet med knyttet hånd, noe som medførte at han falt stivt og rett bakover med bakhodet først i asfalten. Han var umiddelbart bevisstløs, men hadde egen respirasjon. Flere vitner har beskrevet at pasienten initialt hadde tendenser til rykninger/skjelvinger/kramper.

Pasienten våknet til etter 3-5 minutter. Han var da våken, men ikke kontaktbar, og hadde et sløret/ glassaktig blikk. Han ~høyt, fektet med armene og forsøkte å komme seg opp. Et vitne,-som er sykepleier, kom frem til pasienten kort tid etter han var slått ned, og gav anvisning om at pasienten skulle legges i stabilt sideleie.

Kl. 17.07 kom den første henvendelsen til medisinsk nødtelefon 113 ved Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) Ullevål universitetssykehus HF om hendelsen i Sofienbergparken. I system for virksomhetsregistrering i AMK/ambulansetjenesten (AMIS) ble henvendelsen registrert som: "Mann slått i hodet, ligger nede, blør, ikke kontaktbar, puster. "

AMK registrerte henvendelsen som kritierie A.37.02 Vold- Mistanke om grov vold eller alvorlig personskade. I følge ambulansejournal og AMIS, rykket ambulanse 5-2 ca. kl. 17.1 O ut til Sofienbergparken, på kjørekode l, dvs. akuttoppdrag, og ca. kl. l 7.13 var ambulansen fremme på skadestedet.

1.2. Hendelsesforløpet fra ambulansen kom til skadestedet til pasienten stod oppreist

3

De og::~ar i avhør uttalt at dere fikk melding om at en mann var slått ned i Sofienbergparken ved en lekeplass. Det er to lekeplasser i parken og dere kjørte først til feil lekeplass, det vil si at pasienten lå ved den andre lekeplassen. Da dere oppdaget dette, kjørte dere umiddelbart til skadestedet.

De;har i avhør 8. og 13. august 2007 forklart at dere ved ankomst skadestedet møtte på "en mengde med veldig opphissede folk". De observerte en ~som lå nede på bakken, og at han ble holdt nede av publikum på stedet. Før ~g De gikk ut av bilen så dere at han som lå på bakken var våken, og at han beveget på armer og bein. De har uttalt at De på dette tidspunkt fikk en "magefølelse om at vedkommende var beruset".

' ' De har i avhør 8. august 2007 videre opplyst at ambulansetjenesten i Oslo ofte har oppdrag i Sofienbergparken og at det da er snakk om mye overdoser og en del

t

voldsepisoder. Dette gjorde at De tenkte at hendelsen dere var tilkalt til kanskje ikke var så veldig alvorlig. I avhør 26. september 2007 har De uttalt at det stod mange mennesker rundt og skulle fortelle hva som hadde skjedd. "Av den grunn lukket de ute publikum, siden de snakket i munnen på hverandre. " Videre har De uttalt at det for dere som ambulansepersonell generelt er viktig å vite noe om "skademekanismene­dvs. at fornærmede var slått ned, at han var falt fra egen høyde (lavenergi) og at fornærmede ikke hadde vært bevisstløs over lang tid. I settingen der og da var det ikke stort behov for informasjon fra publikum. "

-har i avhør 14. august 2007 opplyst at det erfaringsmessig er mye fyll i Sofienbergparken, men at han selv ikke hadde hatt så mange oppdrag der.

I følge- forklaringer gikk han bort til pasienten og satte seg ned ved siden av ham. Han observerte at pasienten pustet adekvat, var litt svett, ingen tegn til brillehematom, ufrivillig vannlating, oppkast eller lekkasje av spinalvæske fra nese eller øre. Han vurderte pasienten som utagerende. Pasienten sa ikke noe til ham, men "laget aggressive lyder". Øynene vir~et også tåkete.~urderte pasientens Glasgow Coma Scale (GCS) til 14. Maksimal score er 15. Grunnen til fratrekk på ett poeng var manglende verbal respons.

Videre har~ttalt at han deretter tok puls på pasienten og fant at denne hadde en frekvens på l 00. Han observerte at pasienten hadde noen skader i munnen/tennene og at han blødde fra leppen. Det var også litt blod ved nesen, men han var usikker på om dette stammet fra munn eller nese. Pasientens leppe var hoven. Han hadde små pupiller. -kal så ha hjulpet pasienten opp i sittende stilling og sjekket om pasienten hadde tegn til ytre skader i hodet. Han fant ingen tegn til kuler eller kuttskader.

Av ambulansejoumalen av 6. august 2007 fremgår bl.a. følgende under overskriften Aktuelt:

"Mann slått i hodet. Ligger nede, puster ikke kontaktbar?"

Under overskriften Funn/us fremgår det:

4

"V ank. er politiet på stedet. Pas. ligger på bakken og er våken. Blør fra nese/munn. Utagerende. Funn/us v hodet av pas. Når vi reiser han opp. Ingen synlige skader der. Vi reiser pas opp på bena og skal støtte han inn i ambulansen. I det vi går bort til amb, drar han fram penisen sin, og tisser over mine sko og på ambulansen. Da blir vi irriterte, og sier til politiet at nå er toget kjørt for denne herremannen, og at han er ett ordensproblem nå, og at de får ta hånd om pasienten. Det er mange tilskuere som bryr seg om våres oppførsel, og sier at de skal ha navnene våres, og de står og tar bilder av oss. Det er ganske amper stemning når vi reiser. Politiet skal ordne trsp for pasienten. Det kommer nok til å bli en klagesak på denne episoden? Men det får være grenser for hva vi skal finne oss i! Mannen virker ruset på stoff i følge oss. "

Under overskriften Hovedproblem/Sympt./Tent. Diagnose fremgår det:

"Neseblødning/tannskader?? /comotio? /cerebralt?"

I ambulansejoumalens skjema for energivurdering/beskrivelse er det krysset av i alternativet Sår/blødning/knusing. Videre fremgår det at pulsfrekvensen er l 00 regelmessig fyldig radialis. Respirasjonsfrekvensen er angitt til 14. Øyeåpning spontan, desorientert tale, normal bevegelse. Totalt er GCS satt til 14. Videre angis det at pasienten hadde små og like store pupiller.

-har opplyst at han ikke innhentet informasjon fra tilstedeværende publikum eller pårørende om hendelsesforløpet. Han har likevel forklart at han hørte fra noen av de tilstedeværende at pasienten hadde falt og slått hodet sitt. I avhør a~ 3. !oktober 2007 fremgår det blant annet følgende: "Han spurte ikke publikum om dette siden det var mange mennesker på stedet som stod med kameraer. Mistenkte ønsket derfor å konsentrere seg om fornærmede, siden det kokte som "sild i tønne" på stedet. Det en~ste de ønsket var å få fornærmede opp på beina, inn i bilen og ned på legevakten. "

-konkluderte etter nevnte undersøkelser med at det ikke var behov for akutt helsehjelp. Han mente likevel at pasienten hadde beqov for en legesjekk og planla å kjøre han til Oslo legevakt. I følge Dem og-ble pasienten like etter hjulpet på bena av dere.

Vitneforklaringer v·

og po enestemennene kunnet u~ale seg om hva som skj med pasienten fra ambulansepersonellet ankom skadestedet til pasienten stod oppreist. Dette fordi de ikke observerte hva som skjedde.

Vitnet avhørt l 7. august 2007. - som er utdannet sykepleier, har i avhør uttalt at ambulansepersonellet al~rte ved pasienten. Hun har blant annet uttalt: "De hadde overhodet ikke nærkontakt med ham, så lenge de var på stedet. " Hun har forklart at ambulansepersonellet kom slentrende mot pasienten og at hun gikk mot dem og sa at hun var sykepleier, at pasienten hadde slått hodet kraftig i asfalten, at han hadde vært bevisstløs i 3-4 minutter og at han nettopp hadde våknet. Videre fortalte hun til ~ersonellet at pasienten var veldig urolig og at de holdt han nede. I følge ~kal amliiulanse ersonellet da ha sagt: "Det er ikke så farlig. Bare la han ligge der å sprelle. " skal så ha sett bort på sin mann og sine barn et øyeblikk, omtrent 5 sekunder. Da hun etterpå så seg tilbake skal pasienten ha stått på beina med folk rundt seg.

avhørt 27. august 2007. Vitnet, som er utdannet

5

hj at hun tok pulsen på pasienten like etter han var slått ned, og mens han ennå var bevisstløs. Pasienten hadde ujevn puls, med frekvens på rundt 60. Om hendelsesforløpet da ambulansepersonellet kom, fremgår bl.a. følgende av avhøret: "Da ambulansen kom til stedet holdt vitnet fornærmede, mens-gikk bort til ambulansepersonellet for å snakke med dem (. .. .) Vitnet så at n;;;ny;:a-' publikum ville hjelpe fornærmede inn i ambulansen. Av den grunn tok de fornærmede mellom seg og geleidet ham mot ambulansen. Vitnet så at fornærmede var svært langt borte da han ble reist opp, og at han sjanglet nærmest rundt i "sirkler".

Vitnet e avhørt 27. august 2007.~ar i avhør fortalt at ambulansen kom, ~kum bort ti~ersonellet for å fortelle hva som hadde skjedd.~g en kamerat skal da ha løftet pasienten opp på beina og geleidet ham mot ambulansen. I avhøret har han uttalt at "Ambulansepersonellet sjekket ikke fornærmede i det hele tatt. "

Vitnet ble avhørt 21. august 2007. -har i avhør fortalt at da ambulansen kom en ambulansemann bort til henne, klappet henne på skulderen og sa: "La han sprell. " Vitnet forsøkte å gi informasjon om hodeskaden og opplyste at de forsøkte å holde pasienten i ro. Videre har hun forklart at: "Fornærmede rullet over på siden, reiste seg og justerte på ryggsekken som han hadde på ryggen .... Fornærmede sjanglet fra ambulansepersonellet og bort til gressplenen. Han hadde da fått av seg ryggsekken. "

ble avhørt 13. august 2007.~om er er, har uttalt at hun stod ca. 6-7 meter unna pasienten da ambulansepersonellet

kom. Ambulansepersonellet skal ha gått bort til pasienten. Hun vet ikke om pasienten reiste seg opp av seg selv eller om ambulansepersonellet løftet han opp, men plutselig stod han på beina. Hun har også uttalt at det ikke var slik at ambulansepersonellet satte seg ned ved siden av han og foretok noen medisinsk observasjon. I referat 26. august 2007 fra møte med Helsetilsynet i Oslo og Akershus fremgår det bl.a.: "Det var folk mellom dem, så hun så ikke at pasienten tisset, men hun la merke til at han var veldig ustø og ble støttet. Hun oppfattet at pasienten kunne være ruset, men så at han var våt på buksen og tenkte "her er det m?e mer". Hun visste ikke at han var ;/ått ned eller hadde falt med hodet i asfalten. Hun mener å huske at han hadde tisset på seg før ambulansen kom til stedet, men er usikker. Hun mener at han etterpå var våt nedover på innsiden av buksen, slik at han må ha tisset på seg inne i buksen. "

--har i e-post 25. februar 2008 til Statens helsetilsyn uttalt at hun ikke fikk anledning til å lese eller godkjenne referatet av 26. august 2007 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus og at hun der er feilsitert. Det stemmer ikke at hun så at pasienten var våt på buksen slik det fremgår av referatet. Hun så at pasienten var våt på buksen først da hun undersøkte pasienten etterpå.

Vitnet le avhørt 14. august 2007. Hun har blant annet

6

uttalt stoppet ?ike ved, to menn kom ut og de veivet folk til side og gikk bort til lå fortsatt på bakken og ambulansepersonellet tok en titt på han.llhadde Inger forsøkt å komme seg opp på' beina, men var blitt holdt nede. Plutselig var på beina. "Hun har også uttalt at hun ikke vet om pasienten reiste se. g opp selv, eller om noen trakk han op~smål om hvilken undersøkelse ambulalnsepersonellet gjorde av pasienten har ~vart at hun ikke har sett at ambulansepersonellet har tatt på pasienten.

Vitnet ble avhørt 20. august 2007. I avhøret har hun uttalt at ambulansep til pasienten. De skal ha bøyd seg raskt ned og k~kket på ham. Ambulansepersonellet skal ha brukt ordet "tulling". Ambulansepersoneliet skal så ha dratt pasienten opp i stående stilling og støttet han litt, før de slapp han.

Vitnet avhørt 21. august 2007. Da ambulansen var på stedet gikk hun litt frem og Hun husker at hun reagerte på at ambulc!nsepersonellet reiste opp. pasienten. ·

1.3. Hendelsesforløpet fra pasienten stod oppreist til ambulansen forlot skadestedet. '

-har i avhør uttalt at pasienten, etter at han ble hjulpet på beina, gikk med støtte av ham på egne ben mot ambula~sen. På vei mot ambulansen 9-ro pasiel;lten ned buksestrikken på joggebukse/treningsbukse, tok ut penis og begynte å urinere.­fikk urinsprut på bukse, sokk og sko.

-har i avhør 6. august 2007 uttalt at han som en følge av dette ble "perpleks og sjokkert". Videre fr~det at "han oppfattet tissingen som styrt og villet fra fornærmedes side. ·--reagerte på pasientens handlemåte med å uttale "din jævla gris". Han slapp da taket i pasienten som fortsatte å gå mot ambulansen mens han urine$. Han observerte at pasienten også urinerte på ambulansens bakskjerm og bakluke.

Sammenholdt med øvrige funn og særlig det forhold at pasienten hadde små pupiller, vurderte ~et som sannsynlig at pasienten var rusmiddelpåvirket av opiater eller Gamma hydroxybutyrat (GHB).

De har i avhør 26. september 2007 uttalt at også De oppfattet pasientens urinering som styrt og villet. På spørsmål om hvorfor dere ikke tok med pasienten i ambulansen har De blant annet svart at grunnen til dette var at pasienten dro ned buksen og urinerte på - I avhøret fremgår bl.a: "Det stod masse folk rundt, og mistenkte følte der og da at fornærmede urinerte på dem som ambulansefolk med vilje. Dette må også ses i sammenheng med at de trodde fornærmede var ruset der og da. (. .. )Mistenkte vil presisere at han har sett mange hodeskader, og han har aldri sett en tilsvarende

yannlating, hvor den har vært styrt og rettet mot dem. " De henvendte Dem som en følge av dette til en av de tilstedeværende polititjenestemennene og uttalte at "nå er toget gått for denne pasienten". De forklarte at pasienten nå var å anse som et ordensproblem som politiet måtte ta seg av.

7

De har i avhør uttalt at man i ettertid kan sette urineringen i sammenheng med hodeskaden. I avhør 26. september 2007 har De også uttalt at "til tross for at Fylkeslegen sier at de skulle kjørt fornærmede til Ullevål, ville de aldri fått lagt inn fornærmede på TJlleviil med de symptomene han hadde der og da. " De vet blant annet at nevrokirurgen ved Ullevål ved pasientens innkomst på Ullevål konkluderte med at det ikke forelå synlte tegn på alvorlig hodeskade og at pasienten før dette hadde ligget på legevakten i nesten l Yz time.

I følge polititjenestemann ha hørt at en av står oppreist, han dør ikke".

litiforklaring av 15. august 2007, skal han uttalte at "dette er et ordensproblem" og "han

De har i Deres forklaring av 13. august 2007 innrømmet at De ikke med egne ord sa at politiet skulle ta med seg pasienten til legevakten, men at De tok det for gitt at de ville gjøre dette.

' ~ ~ :r

I følge polititjenestemann forklaring av 14. august 2007 responderte han trolig på et utsagn med å si "OK, ja vel, eller annet som en bekreftelse på at han har forstått hva den fra ambulansen mente. " Ifølge ~om det aldri noe spørsmål, eller ble inngått noen avtale mellom ambulansepersonellet og polititjenestemennene om å · ·enten til Oslo legevakt. Dette er også bekreftet av polititjenestemann litiforklaring av 15.

!august 2007.

-har i avhør 14. august 2007 forklart at han tok kontakt med den ene , politi-·enestemannen ''for å forsikre seg om at politiet skjønte at de dro fra ste'det." I

. følge ni~olitimannen til ham.-har fastholdt dette i nytt avhør 3. • oktober 2007.- har videre bekreftet at han ikke anmodet polititjenestemannen om

tjenestenummer, selv om dette fremgår av ambulansetjenestens instruks i slike situasjoner.

I følge-ble det, etter at det ble klart at ambulansepersonellet ikke ville ta med pasienten, umiddelbart en voldsom reaksjon blant tilstedeværende publikum. Flere protesterte mot ambulansepersonellets avgjørelse.

Vitnet- har forklart at hun responderte ambulansearbeidemes uttalelse med å spørre hva han mente med dette. I følge skal ambulansearbeideme ha svart at "Det er ikke lov å urinere på offentlig skal ha replisert at det ikke hadde noe med saken å gjøre. Videre uttalte hun: må være profesjonelle, mannen er skadet og vet ikke hva han gjør, han er ikke bevisst."

: Vitnet- som observerte pasientens handlemåte skal i følge egen forklaring på dette tidspunkt ha henvendt seg til~g uttalt at pasienten var skadet, og at dette var grunnen til at han oppførte seg shk.

De og -har også selv forklart at det ble en amper stemning hvor tilstedeværende publikum kjeftet både på dem og politiet, og kalte dem ''jævla rasister". Både­og De har forklart at dere på dette tidspunket følte situasjonen som utrygg/ekkel, og derfor ønsket å forlate skadestedet.

8

Vitnet-som er sykepleier, skal i følge egen forklaring ha henvendt seg til "ambui~mnen som stod ved siden av passasjerdøra" da hun forstod at ambulansepersonellet ville forlate stedet uten å ta med seg pasienten. Hun mener å ha tilkjennegitt at hun var sykepleier og at hun arbeidet ved Oppsøkende tjeneste. Hun er helt sikker på at hun overfor denne ambulansearbeideren uttalte at "Dere må ta med dere denne mannen". Ambulansepersonellet skal ha respondert med å si at "Dette er et ordensproblem".

-fikk i avhør 3. oktober 2007 spørsmål om hvorfor han ikke endret oppfatning da hun som var sykepleier kom bort til ham da dere skulle dra. På dette har han svart at han ikke vurderte å endre oppfatning da. Han la til at "Sykepleieren kalte dem for rasister da de kjørte fra stedet. "

~ar i e-post 25. februar 2008 til Statens helsetilsyn uttalt at det ikke er riktig at hun kalte dere for rasister.

Kort tid før De og-orlot skadestedet henvendte også vitnene- og -seg til dere for a be om deres identitet-skal i den ~e også ha bedt o:rp en forklaring på hvorfor dere ikke ville~asienten. -har forklart at ambulansen forlot stedet uten at hun fikk noen slik forklaring.

I følge vitnet-kal en mannspersori også ha forsøkt å hindre ambulansen i å kjøre bort fra~ ved å holde fast i bilens dør. Etter anmodning fra en av polititjenestemennene skal han imidlertid ha sluppet taket, og ambulansen forlot åeretter skadestedet ca. kl. l 7.19.

To vitner skal ,ha støttet pasienten bort til en gressplen hvor han ble lagt ned. '

Ambulanse 5-2 ved- kontaktet AMK ca. kl 17 .21. Han opplyste at dere var dratt fra Sofienbergparken. Av lydlogg fra samtalen fremgår blant annet følgende om hendel~en:

"Politiet og sånn er der, han har fått seg et slag over nesa og ligger nede, og blør og ynker seg og alt mulig sånn. Fullt av masse folk rundt - ikke sant, masse hippier og det en€! og det andre også bare reiser han seg opp når vi tar tak i og hjelper han i armen~. og så bare plutselig så drar 'n bare fram snurrebassen og bare p isser over beina på meg, og bortover bilen våres. "

Videre fremgår det følgende:

"Og da står det fullt av folk med kameraer ikke sant. Og hvilket helsevesen er dere og vi skaliha navnet deres og alt mulig s{mn. Jeg har konferert med politiet og alt mulig, jeg har ikke noe tjenestenummer på de som er der borte, men jeg ha sagt at dette er et ordensproblem. Han skal ikke vi ha i bilen. Når han miger meg på beina, der går grensa. Uansett hvor hardt slag og tenna hans er gått. "

9

Om hva som skal ha blitt sagt til politiet fremgår følgende: "-are sier at nå har toget kjørt sier han til politiet -Dette er et ordensproblem. Han pisser makker 'n min på beina. Pisser på bilen våres. "

Og videre: "Men det er greit, han var kaldsvett og bleik, og om han har slått bakhue når han har gått i bakken, og han har hatt cerebralt .... Det, han kaldsvetta og lå der og ynka seg og alt mulig sånn, og plutselig reiste han seg opp og piss a på oss da, men politiet var også inneforstått med at det var et ordensproblem, at vi vil ikke ha han i bilen når han p isser på meg på jors - til og med han bare dro 'n frem ikke sant- jeg sto jo ved siden av han og holdt han fra å dette, plutselig så skjønner jeg ikke hva han driver med -jeg trodde han skulle i lommene sine, og så bare drar han frem snurrebassen, og strålen bare svvvvft bare står foran beina på meg så det bare spruter ·oppover beina på meg og bortover bilen. Ja, da er bare toget kjørt som -ier, men det er jo, det kom jo løpende folk der ikke sant Sofienbergparken er drit full med folk, og folk sto og tok bilder av oss og skreik etter oss og hva er navnet deres og vi skal ha navnet deres og. "

:Av politiets oppdragslogg fremgår det at patrulje F-36 ca kl. 17. 24 meldte at: "Mange rundt F-36 er sint fordi ambulansen ikke tok mannen med seg. Han er blitt slått ned og slo hodet i asfalten. Arsaken til dette kan være at mannen reiste seg opp og pisset på amb. Hans adferd kan være en reaksjon på nedslagningen. " i

Politiet forsøkte å få tak i en "maje" for å frakte pasienten til legevakten, men ingen var ledig. De forklarer at de ikke oppfattet at det forelå noen akutt 'situasjon, men at pasienten hadde behov for legetilsyn, og at det var tid til å rekvirere en større bil. Det kom så en tm{i, og pasienten tok denne sammen med sin samboer og en venn.

1.4. Hva som skjedde med pasienten etter avreise fra Sofienbergparken og frem til han ble operert ved UUS.

Pasienten ankom Oslo legevakt ca. kl. 17.35 i drosje. Han ble hjulpet ut av drosjen og ble satt i en rullestol. Av redegjørelse fra Oslo skadelegevakt datert 14. august 2007 var pasienten ved ankomst oppegående, med synlig kuttskade i venstre munnvik. Sykepleier i mottak fikk informasjon om at pasienten var slått i ansiktet og hadde falt og slått hodet i bakken. Pasienten ble registrert som voldstraume og commotio (hjernerystelse), og fikk prioritet 2, dvs. vurdert å ha behov for legetilsyn innen 20 minutter.

Pasienten ble kjørt i rullestol inn på undersøkelsesrom i skadeavdelingen og lagt over i seng fordi sykepleier i mottak vurderte at pasientens allmenntilstand tilsa at han burde få lagt seg ned i påvente av legeundersøkelse. Pasienten hadde i følge Oslo skadelegevakt kontinuerlig tilsyn av · åvente av legetilsyn. Under perioden frem til legetilsynet målte syk til l 05170, hjertefrekvens på 60 og oksygenm

Pasienten ble tilsett kl. 18.10 av lege-ved Oslo skadelegevakt, som fant at pasienten var desorientert, at h~p og blitt tiltagende somnolent. Det ble funnet kutt i venstre munnvik og et hematom i bakhodet på ca. 3 x 3 cm. Nevrologiske undersøkelser var vanskelig pga. pasientens motoriske uro. Han

hadde pupiller som reagerte noe tregt på lys. Reflekser var vanskelig å vurdere, men det er opplyst at han hadde normal, dvs. nedadvendt plantarrefleks bilateralt.

10

På bakgrunn av nevnte funn vurderte -det som sannsynlig at pasienten hadde en intracerebral blødning. Etter konferering med vakthavende nevrokirurg ved UUS ble det besluttet innleggelse av pasienten ved nevrokirurgisk avdeling UUS. Det ble samtidig besluttet at pasienten var i behov av øyeblikkelig hjelp transport med ambulanse til UUS.

I følge lydlogg fra AMK henvendte sykepleier-ved Oslo legevakt, avd. brudd, seg til AMK-Ullevål for å rekvirere am~sport av pasienten til UUS for CT -caput. AMK sykepleier innhentet personalia på pasienten. På spørsmål om hvor pasienten skulle transporteres, svarte- "Ullevål for CT, og han er dårlig altså så vi trenger en hastetur." AM~-ier fikk bekreftet at det dreide seg om CT -caput, dvs. CT -undersøkelse av hodet. opplyste videre om pasienten: "Vi får nesten ikke kontakt med ham" AMK-sy epleier bekreftet å ha mottatt bestillingen og samtalen ble avsluttet.

AMK-koordinato~ fikk kl. 18.41 opp et kode 2 oppdrag (haster/gult oppdrag) fra bruddavdelingen, Legevakten i Oslo på sin PC-skjerm.

AMK-Ullevåls system for ressurskoordinering (Transmed) falt ut kl. 18.45. Dette førte bl.a. til at AMK-operatørene i det videre måtte foreta manuelt utkall av ambulanser, samt at ambulansene måtte ringes opp per telefon for å få opplysninger om pasient.

AMK-koordinator-kontaktet kl18.46 ambulanse 5-2 per telefon for å sjekke om pasienten som ~nsporteres fra Legevakten til UUS var den samme som ambulansetjenesten tidligere hadde håndtert i Sofienbergparken, noe han fikk bekreftet. At pasienten tidligere var vurdert som et ordensproblem, gjorde at­søkte å avklare pasientens status før ny ambulansetransport.

AMK-koordinator fikk kl. 18.51 kontakt med Oslo legevakt, avdeling brudd. I følge

-

talelse hadde han da ventet i ca. 3 minutter for å komme gjennom på telefon. opplyser at han ved denne henvendelsen søkte å avklare om pasienten var

· til fare for seg selv eller andre. Henvendelsen ble mottatt av hjelpepleier opplyste at hun ikke kjente til pasienten, men at hun skulle

SJ ble av AMK-koordinator satt på vent som følge av utkalling av annen ambulanse til en ulykke.

tok kl. 18.56 opp igjen samtalen med hjelpepleier ~å yste at pasienten tidligere hadde urinert på ~~

oppslag i pasientjournalen, og opplyste at det var konferert med og at det dreide seg om en hastetur av en pasient med nevrologisk funn

hvor det måtte være av underordnet betydning om pasienten tidligere har tisset på noen.

AMK-koordinator argumenterte for a~ sikkerheten for ambulansepersonellet måtte ivaretas, og at man derfor måtte vurdere å få med politi dersom pasienten var utilregnelig. På dette tidspunkt hadde han ikke innhentet opplysninger om pasientens nåværende tilstand.

11

Hjelpepleier koordinator bekreftet at pasienten han skulle ha CT raskt. avsluttet.

så lege-som overtok dialogen med AMK­spurte u~bart om pasienten nå var rolig.­og ukontaktbar, at han oppfattet han som dårlig og at

aksepterte dette umiddelbart og samtalen ble

Sykepleier- som satt inne hos pasienten, var ikke orientert om dialogen som hadde funnet sted mellom AMK og legevakten. Hun tok på eget initiativ kl. 18.57 kontakt med AMK for å purre ambulansetransporten. Hun opplyste nå at hun innledningsvis mente en "rød tur" dvs. "akuttoppdrag" og ikke "hastetur" slik hun opprinnelig gav uttrykk for i den første telefonsamtalen med AMK kl. 18.38. På spørsmål fra AMK om pasienten ble dårligere opplyste hun at han var kjempedårlig og måtte ha transport med en gang, noe AMK bekreftet.

i Ambulansen forlot legevakten med pasienten kl. 19.08 og var fremme på UUS, akuttmottaket kl. 19.13. Under transporten var pasientens tilstand stabil og uforandret. I følge ambulansejournalen kastet han opp noe blodig slim, var desorientert, arteriell oksygenmetning 99-100 %, puls 60.

Ved ankomst Akuttmottaket UUS var pasienten våken og urolig. Det fremgår av journalen at han ikke svarte på tiltale, men at det av og til kom enkelte ord uten sammenheng. Sirkulatorisk og respiratorisk stabil blodtrykk 120/62, puls 54, Glascow Coma Scale 12 ved ankomst, etter hvert synkende til l O under observasjonstiden i akuttmottaket. Skaden på overleppen ble sydd ved ankomst. CT caput tatt ved ankomst viste blødning under hjernehinnen venstre side, flere mindre kontusjonsblødninger samme side, med tegn til økt trykk og noe midtlinjeforskyvning.

Pasienten ble overført til nevrokirurgisk postoperativ avdeling kl. 20.39. Utoyer kvelden forverret tilstanden seg. Han ble sløvere og fikk kramper. Han ble lagt i respirator kl. 23.00. Ny CT caput ble tatt kl. 00.30. Kl. 01.00 ble han operert med fjerning av blødning under hjernehinnen og innleggelse av intracraniell trykkmåler.

1.5. Vedrørende påstander om rasisme

:I avhør av Dem 13. august 2007 fremgår følgende om påstandene om rasisme:

"For mistenkte har det aldri vært noe tema at fornærmede var mørkhudet. Dette ble ikke på noe tidspunkt nevnt under deres oppdrag. De ville gjort akkurat det samme dersom for11;ærmede var lyshudet. Mistenkte vil understreke at for havz er det ikke forskjell om en pers~n er mørk- eller lyshudet. "

i '

I avhør 14. august 2007 fikk- spørsmål om det at han kalte pasienten "jævla gris" har sammenheng med at pasienten var mørkhudet. Til dette svarte han at dette ikke hadde noen sammenheng. Han viste til at han kjørte mørkhudede pasienter hver eneste dag, og at han aldri har hatt en eneste klage på seg. Dersom vedkommende hadde vært lys i huden, ville han gjort akkurat samme vurdering.

Ingen av samtalene mellom AMK og ambulansen inneholder opplysninger om pasientens etniske opprinnelse.

12

I avhøret av polititjenestemann 14. august 2007 har- uttalt følgende om påstandene om at ambulansepersonellet skal ha opptrådt rasistisk: "Han tenkte overhode ikke rasisme i forhold til ambulansefolkene sin måte å utrykke på eller agere på. Han syntes selv at det var en merkelig måte å uttrykke seg på, men kan selv ikke skjønne at dette skulle være rasistisk motivert. Det var i hvert fall ikke noe som slo, han selv i situasjonen, med utgan~lansepersonellets uttrykk

ha dlinl;. "I avhøret av polititjenestemann -15. august 2007 har ttalt følgende om påstandene om at ambulansepersonellet skal ha opptrådt

a og arrogant: "Det mistenkte hørte ble sagt oppfattet han ikke som rasistisk, men de uttalelser han hørte som nevnt ovenfor var uheldig i denne situasjonen og var med på å øke folks aggresjonsnivå. "

Vitnet avhørt av Spesial enheten for politisaker 27. august spørsmål om han på noe tidspunkt opplevde at ambulansepersonellet var rasistiske, bekrefter vitnet dette. Han mener at ambulansepersonell skal sjekke en person som er skadet, men at aktuelt ambulansepersonell ikke gjorde dette. Han viser også til at ambulansepersonellet skal ha utvist et kroppsspråk som viste at de ikke ville ha noe å gjøre med folk med minoritetsbakgrunn å gjør!iti!!ePå s ørsmål om ambulansepersonellet i ord uttrykte seg rasistisk uttalte at ambulansepersonellet kalte pasienten for "gris". Dette er 1 e noe man kaller en skadet person. Vitnet bekreftet samtidig at ambulansepersonellet i ord ikke sa noe som direkte kan oppfattes som rasistisk.

Vitnet-ble avhørt av Spesialenheten for politisaker 27. august 2007. På spø~agt noe rasistisk fra ambulansepersonellet har hun forklart at hun opplevde hele situasjonen som rasistisk fra ambulansepersonellets side ved at man ikke gav pasienten hjelp, og at ambulansepersonellet hadde en ovenfra og ned holdning overfor pasienten. I avhøret fremgår det: "Helt fra begynnelsen opplevde vitnet at ambulansepersonellet hadde en "guffen holdning". Spesielt vedkommende ambulansesjåfør som satt på passasjersiden hadde en svært merkelig holdning. Vitnet fikk inntrykk av at han så på dette som en "haug svartinger" og noen "merkelige damer" som stod der. " Hun opplevde også det at ambulansepersonellet kalte pasienten for "gris" og "svin" som rasistisk.

Vitnet avhørt av Spesialenheten for politisaker 21. august 2007. spørsmål om ambulansepersonellet som rasistiske på noe vis, har vitnet forklart at hun opplevde ambulansepersonellet som avvisende og arrogante. Hun mener det aldri vil bli klart om de var rasistiske siden det ikke fremkom klare rasistiske ytringer. Likevel opplevde hun hele situasjonen som rasistisk.

Vitnet ble avhørt av Spesialenheten for politisaker 21. august . På om hva hun mente om ambulansepersonellets handlinger svarte-at: "Ambu-r::::::;::;onellet var sterkt udugelige. Det var ikke rasisme, men de var ikke innstilt på å gjøre en innsats. De hadde ingen forståelse for yrket sitt. Det virket som de var blitt forstyrret i matpausa si. "

Vitnet ble avhørt av Spesialenheten for politisaker 20. august hun oppfattet uttalelsene hun hørte på skadestedet har

-forklart at det hun hørte og den holdningen som ambulansepersonellet viste, ~telig og nedlatende overfor pasienten. .

Vitnet -ble avhørt av Spesialenheten for politisaker 17. august 2007. ~t at hun er sikker på at hvis hun hadde vært i pasientens sted, så ville ambulansen ha tatt henne med.

13

Vitnet ~le avhørt av Spesialenheten for politisaker 16. august ~007. P~hadde noen kommentarer til påstandene i media om at ambulansepersonellet hadde opptrådt rasistisk og arrogant, mente vitnet at ambulansefolkene opptrådte arrogant. Om oppførselen var rasistisk vet hun ikke, men den var diskriminerende. Hun er sikker på at hvis hun hadde vært den skadde, så ville hun blitt tatt med i ambulansen. Hun antar at ambulansefolkene med en gang, antok at pasienten var ruset og at det var qerfor de ikke tok han med.

Vitnet ble avhørt av Spesialenheten for politisaker 21. august 2007. På spørsmål om hvordan hun oppfattet utsagnene fra ambulansefolkene i forhold til påstandene om eventuell rasisme, har hun forklart at det ikke var noe hun tenkte på der og da. Hun var imidlertid veldig overrasket og forstod ikke deres reaksjon. Hun har forklart at hun rundt hele episoden har tenkt en del fritt og kommet til at faktorer som at vedkommende var mørkhudet og somalisk, at hendelsen fant sted i Sofienbergparken som er et belastet område og at pasienten var involvert i en voldsepisode kan ha påvirket ambulansepersonellets handlemåte.

Vitnet avhørt andre gang 14. august 2007. I avhøret har vitnet forklart at hun i telefonsamtale med AMK skal ha uttrykt at hun opplevde ambulansepersonellets oppførsel som rasisme. På spørsmål om på hvilken måte hun mente de var rasistiske har hun svart at hun synes det er svært vanskelig å definere hva som er rasistisk, men at det var det første hun tenkte på da hun så deres opptreden på skadestedet. Hun finner det umulig å ta stilling til om ambulansepersonellet ville nektet å ta med seg pasienten hvis han var en hvit mann. Det at ambulansepersonellet kalte pasienten, som trolig er muslim, for en gris vurderer hun som krenkende. Videre angir hun at ambulansepersonellet hadde et svært fiendtlig kroppsspråk- dvs. at det var helheten som gjorde at hun oppfattet det hele som rasistisk.

v· ble avhørt av Spesialenheten for politisaker 13. august 2007. På spørsmål om hun kommentarer til påstandene om at årsaken til at pasienten ikke ble tatt med i ambulansen kan skyldes rasisme, har vitnet forklart at det kan godt hende, men at ambulansepersonellet selv må svare på dette. Hun tror ikke en liknende hendelse ville ha funnet sted i Frognerparken med en nedslått hvit mann. Vitnets totalfølelse i etterkant er at politi og ambulansepersonell opptrådte arrogant og bryskt, og med~en nedlatende holdning til de som var på stedet.

14

2. Statens helsetilsyns vurdering

2.1. Rettslig grunnlag

Helsepersonelloven regulerer helsepersonells rettigheter og plikter. Sakens

opplysninger har gitt grunn til å vurdere om De har handlet i strid med kravet til faglig

forsvarlighet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4 og kravet til å yte

øyeblikkelig hjelp i helsepersonelloven § 7.

Helsepersonelloven § 4 første og andre ledd lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig

forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets

kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal

innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig.

Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Helsepersonelloven § 7 lyder:

Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av

pasientrettighetsloven§ 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i

stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen.

Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser.

Plikten gjelder ikke i den grad annet kvalifisert helsepersonell påtar seg ansvaret for å gi helsehjelpen.

2.2. Vurdering av om De har brutt bestemmelser i helsepersonelloven

Vi vil for det første vurdere om den initiale undersøkelsen og behandlingen som

dannet grunnlag for den opprinnelige beslutningen om å bringe pasienten til

legevakten, var forsvarlig. Videre vil vi vurdere om De ved å unnlate å transportere

pasienten til sykehus/legevakt eller på annen måte forsikre Dem om at pasienten ble

tilsett og vurdert av lege, har opptrådt i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i

helsepersonelloven § 4 og/eller kravet til øyeblikkelig hjelp i § 7. Til sist vil vi vurdere

om Deres utsagn til og om pasienten er i strid med kravet i helsepersonelloven § 4 til

at helsehjelpen skal være omsorgsfull.

Statens helsetilsyn legger til grunn at selv om De var fartøysjef den aktuelle dagen, var

De og~ikestilte med likt ansvar under ambulanseoppdraget. Det vises i den

sammenheng til det De har uttalt i avhør 26. september 2007 om Deres deltakelse i

undersøkelsen av pasienten, samt ansvarsfordelingen mellom Dem og- Videre

vises det til hva -har uttalt om ansvarsfordelingen i avhør 3. oktober 2007.

2.2.1. Den initiale undersøkelsen og behandling av pasienten

Om ambulansetjenestens primære funksjoner fremgår det følgende av forskrift om krav til akuttmedisinske tjen ester utenfor sykehus § 15:

Bil- og båtambulansetjenesten utgjør sammen med kommunal legevaktordning den lokale akuttmedisinske beredskap og skal primært:

a) dekke behov for primær diagnostikk og stabilisering og eventuell behandling av akutte skader og sykdomstilstander

b) bringe syke/skadde pasienter til adekvat behandlingsnivå i helsetjenesten når pasienten har behov for overvåkning og/eller behandling.

15

Den første vurderingen av pasientens tilstand baseres på informasjon om pasienten og om omstendighetene rundt hendelsen, i tillegg til en klinisk undersøkelse.

Som hovedregel tilligger det lege å ta endelig stilling til pasienters behov for medisinsk overvåkning og behandling ved akutte skadetilstander. Dette tilsier at ambulansepersonell vanligvis bør bringe pasienter til lege eller sykehus for vurdering. I visse situasjoner vil det likevel kunne være særlige forhold som tilsier at ambulansepersonell enten alene eller i samråd med annen lege (legevaktslege eller AMK-lege) kan vurdere behovet for helsehjelp og ta stilling til om det er forsvarlig å ikke ta med pasienten til lege/sykehus. Eksempler på slike situasjoner kan være mindre/overfladiske skader og ferdigbehandlet kortvarig hypoglykemi (for lavt blodsukker). Hvis ambulansepersonell etter en vurdering, velger ikke å ta med pasienten til lege eller på annen måte sikrer at pasienten blir tilsett og vurdert av lege innen rimelig tid, vil kravene til undersøkelsen av pasienten for å utelukke alvorlig skade eller sykdom være skjerpet. Dette vil vi drøfte under pkt. 2.2.2.

Basert på de opplysningene De og ~adde mottatt fra AMK om hendelses­forløpet, var Deres primære oppgave ved den aktuelle hendelsen å ta standpunkt til om pasienten hadde en så vidt alvorlig hodeskade at han skulle transporteres direkte til sykehus, eller til legevakt for ytterligere undersøkelse av lege.

Vurdering av pasientens bevissthetsgrad, nevrologiske utfall (lammelser), tegn til kraniebrudd og pupillereaksjon er viktig for å vurdere alvorlighet ved hodeskader. Bevissthetsgrad vurderes ofte etter en såkalt Glasgow Coma Scale (GCS). GCS inneholder vurdering av tre ulike parameter: øyerespons (score l - 4), verbal respons (score l - 5) og motorisk respons (score l - 6). GCS er summen av disse tre parametrene, og kan i all hovedsak baseres på observasjon av pasientens respons på tiltale og berøring. Undersøkelsen krever nærhet til pasienten, men ikke nødvendigvis fysisk kontakt for pasienter i de høyeste nivåene. Tilsvarende gjelder for vurdering av eventuelle nevrologiske utfall og pupillereaksjon. Når det gjelder vurderinger av mulig kraniebrudd, vil observasjon av lekkasje av spinalvæske fra nese og ører, og dype sårskader, kunne gi mistanke om slik skade.

Skandinaviske r~tningslinjer for håndtering av minimale, lette og moderate hodeskader (Tidskrift Norske Lægeforening 2000; 120:1985-90) gir følgende anbefalinger:

o Pasienter med minimal hodeskade (intet bevissthetstap, Glasgow Coma Scale

(GCS) skåre 15) kan trygt utskrives uten ytterligere undersøkelse eller

observasjon.

o Hos pasienter med lette hodeskader (sykehistorie med bevissthetstap, GCS-skåre

14 - 15) anbefales det tidlig eT-undersøkelse av hodet, eller innleggelse til

observasjon.

16

o Alle pasienter med moderate hodeskader (GCS-skåre 9- 13) skal gjennomgå er­undersøkelse og legges inn til observasjon. Alle pasienter som i tillegg har

spesielle risikofaktorer skal også undersøkes med CT og legges inn til

observasjon.

o Alle pasienter med alvorlig hodeskade, det vil si med GCS-skåre 3 - 8, skal

innlegges i nevrokirurgisk avdeling.

I tråd med ovennevnte behandlingsretningslinjer legger Statens helsetilsyn til grunn at

observasjon og vurdering av pasientens bevissthetsnivå er en viktig indikator ved

hodeskader.

Innhenting av pasientinformasjon Statens helsetilsyn legger til grunn at De ikke innhentet opplysninger om

hendelsesforløpet. Vi legger også til grunn at De heller ikke var lydhør for

informasjon som flere av de tilstedeværende forsøkte å gi Dem. De søkte heller ikke å

avklare egen mistanke om at pasienten kunne være rusmiddelpåvirket.

Opplysninger om sykehistorie og hendelsesforløp vil ofte være avgjørende for å

vurdere alvorlighet ved akutte sykdoms og skadetilstander, både for ambulanse­

personell på skadestedet og for senere vurderinger av lege ved legevakt eller sykehus.

At det innhentes slik informasjon vil således kunne ha behandlingsmessige

konsekvenser for pasienten. Det er derfor viktig at ambulansepersonell aktivt

innhenter slike opplysninger, inkluderer disse i sine primære vurderinger av pasientens

tilstand og behov for helsehjelp, samt videreformidler slike opplysninger til det

helsepersonell som overtar behandlingsansvaret for pasienten.

Selv om De oppfattet situasjonen rundt pasienten som noe kaotisk, finner Statens

helsetilsyn ikke at situasjonen i seg selv kan begrunne Deres manglende

informasjonsinnhenting. Relevante opplysninger om hendelsesforløpet var tilgjengelig

fra tilstedeværende vitner, hvorav flere også var helsepersonell. Pasientens tilstand

var på tidspunktet for Deres ankomst til skadestedet, heller ikke slik at dette fordret

behandlingstiltak som hindret Dem fra å foreta slik informasjonsinnhenting.

Kunnskapen om at pasienten var slått ned og at De antok at han var ruspåvirket,

skjerper kravet til innhenting av informasjon. At De ikke innhentet opplysninger om

hendelsesforløpet, men utelukkende baserte Deres vurderinger av pasientens tilstand

på egne observasjoner, er ikke i tråd med vanlige retningslinjer. Det vil også gjøre den

videre undersøkelse og vurdering av pasienten vanskeligere.

Klinisk undersøkelse Det er reist tvil om omfanget av de kliniske undersøkelser De og ~oretok av

pasienten da De ankom skadestedet.

17

En viktig indikator ved alvorlig hodeskade, er som tidligere nevnt, vurdering av

pasientens bevissthetsnivå. Dette vurderes, som nevnt over, ved hjelp av enkelte

objektive kriterier, samlet i Glasgow Coma Scale. Dersom det ikke foreligger tegn til

svikt i andre vitale funksjoner som sirkulasjon og respirasjon, vil undersøkelsen først

og fremst være rettet mot å vurdere bevissthet, reaksjon på stimuli og motoriske utfall

-alt som tegn på hjernens funksjon.

V ed undersøkelse av en skadet pasient må den som foretar undersøkelsen ha

nærkontakt med pasienten. Dette vil normalt inneholde en eller annen form for direkte

hudkontakt. En direkte kontakt vil gi informasjon om pasientens reaksjon på berøring,

eventuelt om forhold ved sirkulasjonen som hudtemperatur, fuktighet og eventuelt

pulsfrekvens.

I den aktuelle saken er det sprikende opplysninger om hvilken grad av kontakt som var

mellom Dem og pasienten, herunder Deres undersøkelse av pasientens tilstand og

skadeomfang. Det vises i den sammenheng til at vitneutsagnene er sprikende med

hensyn til hva De faktisk foretok Dem på skadestedet. Forskjellige vitner kan dessuten

legge ulikt i hva en initial medisinsk undersøkelse foretatt av ambulansepersonell

innebærer.

Statens helsetilsyn legger til grunn at pasienten ved Deres ankomst til skadestedet ikke

var bevisstløs, men motorisk urolig og kom med utrop. Han ble fysisk holdt nede av

tilstedeværende publikum i påvente av ambulansepersonellets ankomst. Vi legger også

til grunn at pasienten ikke sa noe til Dem, men lagde lyder.

I motsetning til Helsetilsynet i Oslo og Akershus, finner Statens helsetilsyn det ikke

sannsynliggjort at pasienten hadde hatt ufrivillig vannavgang før ambulanse­

personellets ankomst. Det vises i den sammenheng til vitnet -e-post til Statens

helsetilsyn 25. februar 2008 hvor det fremgår at møtereferatet av 26. august 2007 fra

Helsetilsynet i Oslo og Akershus ikke er korrekt på dette punkt.

I motsetning til Helsetilsynet i Oslo og Akershus, finner Statens helsetilsyn at det er

sannsynlig at De og-hadde nærkontakt med pasienten. Ut fra vitneutsagn, Deres

og-forklaringer og øvrig informasjon, legger vi til grunn at selv om det

eve~kke var direkte kontakt mens pasienten lå på gresset, har det vært kontakt da

han reiste seg opp og ble geleidet mot ambulansen.

De har forklart at både De og-vurderte pasientens Glasgow Coma Scale (GCS).

I følge ambulansejoumalen ble pasienten vurdert å ha GCS 14. Maksimal score er 15.

Grunnen til fratrekk på ett poeng var manglende verbal respons.

Ved ankomst UUS to timer senere ble GCS vurdert til12. Basert på Deres og­

egne og øvrige vitners forklaringer om at pasienten stort sett kom med uforståelige

lyder og enkelte usammenhengende ord, kan det stilles spørsmålstegn ved om ikke

pasientens verbale respons burde vært scoret lavere, dvs. score på 12-13 istedenfor 14.

Denne feilvurderingen er likevel ikke av en slik størrelse at den anses som uforsvarlig.

istedenfor 14. Denne feilvurderingen er likevel ikke av en slik størrelse at den anses

som uforsvarlig.

18

Av ambulansejoumalen fremgår det at pasientens pulsfrekvens var 100. Av

tilstedeværende vitner er det reist tvil om De faktisk målte pasientens puls. Vitnet

-som er utdannet hjelpepleier har opplyst at hun forut for Deres ankomst til

skadestedet og mens pasienten ennå var bevisstløs sjekket pasientens puls, og fant at

denne var ujevn med en frekvens på 60. Denne vurderingen er også støttet av vitnet -Vitnet- som er sykepleier, har opplyst at hun kort tid før ambulansen forlot

skadestedet og etter at pasienten var lagt ned på gresset palperte pasientens puls og

fant at denne var "bløt og uregelmessig". I avhøret er det ikke oppgitt noen

pulsfrekvens. Av referat fra møte med Helsetilsynet i Oslo og Akershus 26. august

2007 fremgår det at- "Tok pulsen hans, og anslo at den kan ha vært rundt 60."

Det at vitnenes forklaringer om pasientens pulsfrekvens er forskjellig fra Deres, taler

ikke i seg selv for at De ikke målte pasientens puls. Det vises til at både tidspunktene

for pulsmålingene og pasientens motoriske aktivitet var forskjellige.

Under henvisning til at De var orientert om at pasienten kort tid tidligere var slått ned,

og at han på undersøkelsestidspunktet ikke fremstod bevisstløs, at han var motorisk

urolig og kom med utrop, må det anses som lite sannsynlig at han på dette tidspunkt

hadde svikt i vitale funksjoner som respirasjon og sirkulasjon. Statens helsetilsyn

anser det derfor heller ikke å være av avgjørende betydning for våre vurderinger om

De faktisk målte pasientens puls.

Ved Oslo skadelegevakt ble det ca. en time etter Deres initiale undersøkelse av

pasienten funnet et 3 x 3 cm hematom i pasientens bakhode. Dette kan indikere at De

ikke hadde undersøkt pasienten for ytre hodeskader. På den annen side kan det ikke

ses bort i fra at dette hematomet utviklet seg under den tiden som forløp frem til

pasienten ble undersøkt ved Oslo legevakt.

Ut fra en samlet vurdering av Deres forklaringer og den dokumentasjon som fremgår

av ambulansejoumalen, finner Statens helsetilsyn det sannsynliggjort at De foretok en

begrenset initial observasjon av pasientens bevissthetsnivå og ytre skader.

Vedrørende behandlingstiltak på skadestedet

I saken er det tidligere reist kritikk mot Dem og~or at det ikke ble iverksatt

behandlingstiltak på skadestedet. Konkret er det vist til at pasienten ikke ble rygg- og

nakkefiksert for transport til lege/sykehus liggende og avstivet.

Som nevnt over, legger Statens helsetilsyn til grunn at pasienten ved Deres ankomst til

skadestedet var våken, motorisk urolig og kom med utrop. Han ble fysisk holdt nede

av tilstedeværende publikum i påvente av ambulansepersonellets ankomst.

Under henvisning til antatt skademekanisme, dvs. at pasienten var slått ned, finner

Statens helsetilsyn det ikke indisert å nakke- eller ryggfiksere pasienten. Vi finner

således ikke at det var uforsvarlig av Dem ikke å iverksette rygg- og nakkefiksering av

pasienten.

19

Konklusjon Til tross for at De ikke hadde innhentet informasjon om hendelsesforløpet og hadde

foretatt en begrenset klinisk undersøkelse av pasienten, finner Statens helsetilsyn at De

og ~adde tilstrekkelig grunnlag for Deres beslutning om å ikke bringe pasienten

direkte til sykehus, men å ta han med til Oslo legevakt for videre undersøkelse og

vurdering av lege. Vi finner således at Deres initiale undersøkelser og behandling av

pasienten i denne fasen av hendelsesforløpet var forsvarlig.

2.2.2 Avgjørelsen om likevel ikke å transportere pasienten til lege

Ambulansepersonell som rykker ut til pasient/skadested skal sørge for at pasienter blir

transportert til adekvat og forsvarlig behandlingsnivå i helsetjenesten eller på annen

måte sikre at pasienter får nødvendig helsehjelp.

Pasienter som har behov for medisinsk behandling eller overvåkning under

transporten, skal som hovedregel transporteres i ambulanse. Dersom ambulanse­

transport ikke er mulig, skal ambulansepersonell følge med som ledsager under

transporten for å sikre at pasienten får nødvendig helsehjelp. Pasienter som ikke har

behov for medisinsk behandling eller overvåkning under transporten, kan transporteres

med annet transportmiddel, for eksempel taxi.

Som tidligere nevnt, tilligger det lege å ta endelig stilling til pasienters behov for

medisinsk overvåkning og behandling ved akutt sykdom eller skade. Dette tilsier at

ambulansepersonell vanligvis bør ta med pasienter til lege for vurdering. I visse

situasjoner vil det likevel kunne være forhold som tilsier at ambulansepersonell enten

alene eller i samråd med lege, kan ta stilling til om det er forsvarlig å unnlate å ta med

pasienten til lege/sykehus eller på annen måte forsikre seg om at pasienten blir vurdert

av lege. I slike situasjoner stilles det strenge aktsomhetskrav til ambulansepersonell

både når det gjelder undersøkelse av pasienten, dokumentasjon av undersøkelser og

funn og til den informasjon som gis av ambulansepersonellet.

Den aktuelle hendelsen Statens helsetilsyn legger til grunn at De og- utgangspunktet hadde til hensikt å

transportere pasienten til legevakten for en legesjekk, men at dere skiftet mening etter

at pasienten urinerte.

At pasienten kort tid etter Deres ankomst, med eller uten hjelp, reiste seg og gikk mot

bilen, kan understøtte Deres initiale vurdering om at pasienten ikke fremviste

symptomer på alvorlig hodeskade. At pasienten fremstod som ustø og at det ikke var

mulig å kommunisere verbalt med ham, trekker i motsatt retning.

Både interne prosedyrer som Medisinsk operativ manual (MOM), og allment

aksepterte retningslinjer for behandling av hodeskader, angir en slik tilstand som

indikasjon for transport til lege/sykehus for nærmere vurdering/CT -caput. Dette

gjelder uavhengig av om pasienten er rusmiddelpåvirket. Statens helsetilsyn vil i den

sammenheng også understreke at det å skille symptomer på rusmiddelinntak fra

symptomer på hodeskade er svært vanskelig, og at ambulansepersonell kan ikke anses

som kvalifisert til å foreta denne typen differensialdiagnostikk.

20

Statens helsetilsyn finner etter dette å legge til grunn, at det før pasienten begynte å

urinere, forelå indikasjon for ambulansetransport av pasienten til legevakt/sykehus for

videre vurdering av hodeskaden.

I det følgende dro pasienten ned buksen sin og~ mens han delvis med, og uten

støtte, gikk mot ambulansen. Noe urinsprut traf1-og ambulansens bakdør.

Statens helsetilsyn finner det sannsynlig at De tolket dette som en viljestyrt handling

som dels understøttet Deres initiale oppfatning av at pasienten ikke hadde noen

alvorlig hodeskade, og dels bekreftet Deres antagelse om at han var rusmiddelpåvirket.

Som en følge av dette nektet De og-pasienten transport med ambulanse til

legevakten, og definerte han som et ordensproblem som politiet og ikke ambulanse­

tjenesten hadde ansvar for.

Beslutningen om ikke å ta med pasienten, ble tatt uten at verken De eller~adde innhentet informasjon om hendelsesforløpet. Dere hadde bare foretatt en begrenset

klinisk undersøkelse av pasienten. Observasjonstiden av pasienten var også begrenset.

Dere hadde heller ikke innhentet komparentopplysninger som sannsynliggjorde at

pasienten var rusmiddelpåvirket.

Den manglende informasjonsinnhentingen, den begrensede kliniske undersøkelsen og

observasjonstiden, gav etter Statens helsetilsyns oppfatning ikke tilstrekkelig grunnlag

for å utelukke at pasienten hadde en alvorlig hodeskade. Det var derfor ikke forsvarlig

å etterlate pasienten.

De har i ettertid argumentert for at det å ta med pasienten ville utgjøre en sikkerhets­

risiko for Dem. Statens helsetilsyn finner det ikke godtgjort at pasienten oppførte seg

truende mot Dem. Det vises til at pasienten ikke kom med verbale eller fysiske trusler

mot Dem. Urinering foretatt av en nylig skadet pasient, kan etter Statens helsetilsyns

vurdering heller ikke anses som en trussel eller betydelig provokasjon mot ambulanse­

personell. Tvert i mot burde man forvente at en slik handling bidro til å øke Deres

aktsomhet i forhold til vurderingen av om pasienten kunne ha en alvorlig hodeskade.

Gitt at pasienten likevel utgjorde en sikkerhetsrisiko, fratar dette ikke Dem som

ambulansepersonell ansvaret for å sikre at pasienten f'ar nødvendig helsehjelp.

Hodeskader er en type skade som vil kunne utvikle seg over tid, og krever derfor

observasjon av kvalifisert helsepersonell. Statens helsetilsyn forventer at ambulanse­

personell i en slik situasjon, enten tar initiativ til å få med politi som ledsager i

ambulansen, eller transporterer pasienten i politibil med ambulansepersonell som

ledsager.

I den aktuelle situasjon ville det også ha vært mulig å gjøre en avtale med politiet på

stedet om transport av pasienten til legevakt. Det vises til at transporttiden fra

Sofienbergparken til Oslo legevakt er kort. Forutsatt at det ble gjort en klar avtale om

at politiet kunne transportere pasienten til legevakten innen kort tid, ville en slik

pasienttransport ikke nødvendigvis vært uforsvarlig.

Statens helsetilsyn kan ikke se at De har dokumentert at en slik avtale ble gjort, og

anser det som sannsynliggjort at De forlot pasienten uten å føre tilsyn med ham, og

21

uten å forsikre Dem om at pasienten ville bli transportert til legevakten innen rimelig

tid. Ved dette handlet De uforsvarlig.

Konklusjon Statens helsetilsyn at Deres unnlatelse av enten selv å transportere pasienten til

sykehus/legevakt, eller på annen måte forsikre Dym om at pasienten ble tilsett og

vurdert av lege innen rimelig tid, var i strid med kravet til forsvarlig helsehjelp etter

helsepersonelloven § 4 og brudd på kravet til å yte øyeblikkelig hjelp etter

helsepersonelloven § 7.

2.2.3. Kravet til omsorgsfull hjelp '

At helsehjelpen skal være omsorgsfull etter helsepersonelloven § 4, innebærer blant

annet at helsepersonell skal vise respekt, innlevelse, vennlighet og omtanke ved ytelse

av helsehjelp både til pasienter og pårørende.

Statens helsetilsyn vil vurdere om Deres ytringer til og om pasienten, og Deres

oppførsel på stedet var brudd på kravet i helsepersonelloven § 4 om at helsehjelpen

skal være omsorgsfull.

Flere vitner har beskrevet Deres og -oppførsel på skadestedet som arrogant,

nedlatende og ikke lyttende. Dette er ikke i tråd med hva som forventes av

helsepersonell

Statens helsetilsyn legger til grunn at De i forbindelse med at urin fra pasienten traff

~ttalte til/om pasienten:

"Nå er toget gått for denne pasienten".

Etter Statens helsetilsyns vurdering er det å fremsette en slik uttalelse om en pasient på

et skadested ikke i tråd med hva som forventes av helsepersonell.

Konklusjon Etter Statens helsetilsyns vurdering må den omtalte uttalelsen, og Deres oppførsel på

stedet samlet sett anses som uakseptabel opptreden av et helsepersonell og derved et

brudd på kravet om omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4

2.2 Vedrørende påstander om rasisme

Etter hendelsen i Sofienbergparken er det fremsatt påstander fra flere hold om at De

og -opptrådte rasistisk.

Om De har opptrådt rasistisk er for det første en vurdering av om det foreligger

overtredelse av straffeloven § 135 a. Straffesaken er til vurdering hos Spesialenheten

for politisaker.

22

Straffeloven§ 135 a lyder:

Den som forsettlig eller grovt uaktsomt offentlig setter frem en diskriminerende

eller hatefull ytring, straffes med bøter eller fengsel inntil 3 år. Likt med en

offentlig fremsatt ytring, jf § 7 nr. 2, regnes en ytring når den er satt frem slik at den er egnet til å nå et større antall personer. Som ytring regnes også bruk

av symboler. Medvirkning straffes på samme måte.

Med diskriminerende eller hatefull ytring menes det å true eller forhåne

noen, eller fremme hat, forfølgelse eller ringeakt overfor noen på grunn av

deres

a) hudfarge eller nasjonale eller etniske opprinnelse,

b) religion eller livssyn, eller

c) homofile legning, leveform eller orientering.

Dersom helsepersonell fremsetter ytringer som omfattes av straffeloven § 135 a mot pasienter vil dette også være i strid med kravet om omsorgsfull hjelp, jf. helsepersonelloven § 4 og vil kunne straffes etter helsepersonelloven § 67. Ytringer av en slik karakter vil også kunne rammes av helsepersonelloven § 57 om tilbakekall av autorisasjon på grunn av atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen. Tilsvarende

vil gjelde i tilfeller hvor unnlatelse av å gi helsehjelp er motivert av samme grunner.

For Statens helsetilsyn er det et spørsmål om bruddene på forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp skyldes rasisme. For å konkludere med at brudd på helsepersonelloven er

rasistisk motivert eller om helsepersonellet har opptrådt rasistisk, og derved kunne danne grunnlag for reaksjoner etter helsepersonelloven, må det være klare holdepunkter for dette. I saker som gjelder straff og reaksjoner etter helsepersonell­loven tilsier hensynet til ambulansepersonellets rettsikkerhet at en antagelse ikke vil

være tilstrekkelig.

De har selv uttalt at Deres handlemåte ikke var rasistisk motivert. Flere vitner og

pårørende har etter hendelsen uttalt at de opplevde Deres, .. og politiets handlemåte som rasistisk motivert.

En slik subjektiv oppfatning kan imidlertid ikke tillegges avgjørende vekt for tilsynsmyndighetenes vurderinger av om ambulansepersonellets handlemåte var rasistisk. Vitner har også uttalt at ambulansepersonellet opptrådte "arrogant", "nedlatende" og "udugelig" uten at det ble angitt klare tegn til rasisme.

Likestillings- og diskrimineringsombudet har i brev av 26. mars 2008 kommet frem til at De har brutt diskrimineringslovens § 4. Det fremkommer av avgjørelsen at ombudet

har; lagt til grunn de samme opplysninger som Statens helsetilsyn er kjent med. Ombudets avgjørelse om at De har opptrådt i strid med diskrimineringsloven er etter vårt skjønn ikke tilstrekkelig grunnlag for å reagere etter helsepersonelloven.

Etter gjennomgang av sakens dokumenter, og særlig avhør av tilstedeværende vitner,

finner Statens helsetilsyn ikke at det foreligger utsagn fra Dem som er rasistiske.

Statens helsetilsyn finner heller ikke tilstrekkelige holdepunkter for at Deres handlemåte var en konsekvens av rasisme.

Konklusjon Statens helsetilsyn finner etter dette at det ikke foreligger klare holdepunkter for at

bruddene på forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp skyldes rasisme.

2.3. Vurdering av om De skal gis en advarsel

23

Statens helsetilsyn finner at De har brutt bestemmelsene i helsepersonelloven §§ 4 og

7.

Ved brudd på helsepersonelloven bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å

gi advarsel. Dette følger av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller

uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis

pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller til å

påføre pasienter en betydelig belastning.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

V ed vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til

om helsepersonellet er å bebreide. V ed vurderingen vektlegges særlig om De hadde

handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen.

Statens helsetilsyn finner at De hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen.

Det foreligger ikke andre forhold som tilsier at De ikke kan bebreides. Statens

helsetilsyn finner på dette grunnlag at De handlet uaktsomt.

Ved vurderingen av om overtredelsen er egnet til medføre fare for sikkerheten i

helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn

vurdere overtredelsens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført

betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten. Det

å unnlate å transportere en pasient som har behov for helsehjelp til lege eller på annen

måte forsikre seg om at pasienten blir tilsett og vurdert av lege innen rimelig tid, kan

få alvorlig helsemessige følger for pasienten. Etter Statens helsetilsyns vurdering er

pliktbruddet således egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi Dem en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er

oppfylt. Det forutsettes at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering

av om det allikevel ikke skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng

med formålet med å gi advarsel. Om dette heter det i helsepersonellovens forarbeider,

Ot. Prp. Nr. 13 (1998-99) s. 170, at formålet med reaksjonen advarsel er "å reagere på

en alvorlig overtredelse av pliktregler og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av

denne art".

Ikke ethvert brudd på helsepersonelloven §§ 4 og 7 vil gi grunnlag for en advarsel til

tross for at handlingene isolert sett innebærer overtredelser av kravet til forsvarlig

virksomhet, omsorgsfull hjelp og plikten til å yte øyeblikkelig hjelp.

24

I denne saken anser imidlertid Statens helsetilsyn pliktbruddene for å være så alvorlige

at det kvalifiserer til en advarsel. Det vises til at skadepotensialet ved å forlate en

pasient med nedsatt bevissthetsnivå etter en hodeskade er stort.

Konklusjon

Statens helsetilsyn gir Dem i medhold av helsepersonelloven § 56 en advarsel for

brudd på helsepersonelloven § § 4 og 7.

Vedtaket kan i følge helsepersonelloven § 68 påklages til Statens

helsepersonellnemnd. Klagefristen er tre- 3- uker fra De mottar dette brevet, jf

vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage. En

eventuell klage sendes til Statens helsetilsyn.

I medhold av forvaltningsloven § 27 b, jf helsepersonelloven § 71, setter Statens

helsetilsyn krav om at klagemuligheten må benyttes før det eventuelt reises søksmål

om gyldigheten av vedtaket.

Medhilsen n ~ ~ ~.s .. "'1/.

Lars E. Hanssen

Vedlegg: Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak

Kopi: Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Ullevål universitetssykehus HF v/direktøren

Spesialenheten for politisaker

Advokatfirmaet Arntzen de Besche v/advokatene Borgerud og Bay

Advokatfirma Hestenes og Dramer & co v/advokat Abid Q Raja

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver Tjaarke Hopen

Helsefaglige saksbehandlere: seniorrådgiver Bjørn Jamtli, tlf. 21 52 99 39 og

prosjektleder Jørgen Holmboe