Veines et sport - chups.jussieu.fr · traumatismes du pied. TRAITEMENT DE ... Rupture de l ’aponévrose du jumeau interne: tennis leg • Accélération • Impotence absolue •

Veines et sportsDr J-P BELLIARD

Clinique Geoffroy Saint-HilaireParis

SENSIBILISER PREVENIR TRAITER LES SITUATIONS PATHOLOGIQUES AIGUES ET

CHRONIQUES

• 85% des sportifs ont des veines apparentes• 10% à 15% ont un réel état variqueux ce qui

est identique à la population générale• la pratique régulière d ’un sport peut-elle

accentuer une pathologie préexistante ?• Quels sont les accidents particuliers et leur

diagnostics différentiels ?

PHYSIOPATHOLOGIE A L ’EFFORT

LE SYSTEME VEINEUX EST CAPACITIF

• La compliance veineuse est 24 fois supérieure à celle de l’artère correspondante

• Réservoir veineux de 3,2 l à 3,5 l pour une volémie de 5 l

• Veines musculaires et perforantes : 2 l à vitesses lentes

• Veines superficielles 0,5 l• Gros troncs 1 l à vitesses rapides


• Au repos : 90% du débit veineux est profond 10% du débit veineux est superficiel• A l ’effort :le débit global augmente de 20 à 40 la répartition entre superficiel et profond n ’est

pas démontrée mais elles augmentent toutes. Le rôle des perforantes et des fascias

aponévrotiques est fondamental


VEINES SUPERFICIELLESSAPHENE INTERNE

VEINES SUPERFICIELLESREPERAGE DES CROSSES SAPHENES

VEINES SUPERFICIELLES

VEINES SUPERFICIELLESSAPHENE INTERNE

VEINES SUPERFICIELLESSAPHENE EXTERNE

INSUFFISANCE VEINEUSE

• Représente une spoliation du retour veineux et par conséquent du débit cardiaque

• incontinences profondes, des perforantes, superficielles des saphénes au niveau ostial ou tronculaire

• syndrome post-phlébitique

INSUFFISANCE VEINEUSE

VEINES SUPERFICIELLESINCONTINENCE DE PERFORANTE

CREUX POPLITE

1/3 MOYEN DE JAMBEla capacitance veineuse du triceps

sural est fondamentale

Veines surales droitescoupe haute

Veines surales droitescoupe moyenne

Veines surales droitescoupe basse

Veines surales

Veines péronières

Veines tibiales postérieures

CARACTERISTIQUES DES VEINES DES SPORTIFS

AUGMENTATION DE LA CAPACITANCE

• dilatation des gros troncs: fémorale commune• dilatation des veines jumelles• poplitée :incontinence à minima plus fréquente• compression très fréquente de la poplitée en position pointe

sur les pieds• dilatation du réseau superficiel • dilatation de la saphéne externe avec incontinence à minima

plus fréquente• dilatation moins fréquente de la saphéne interne et

incontinence plus rare• reflux plus fréquent dans les perforantes jambières


AUGMENTATION DE LA CAPACITANCE

Les veines dilatées ne sont pas habituellement incontinentes chez les sportifs


VARIATIONS HEMODYNAMIQUES

• Diminution plus importante des pressions à l ’effort: 12-18 mm hg couché, 80-90 mm hg debout, 45 mm

hg à l ’effort chez le sédentaire et 30 mm hg chez le sportif

• meilleure vitesse de vidange veineuse • augmentation du tonus pariétal• Moindre fibrose musculaire et veineuse et meilleure

compliance


VARIATIONS RHEOLOGIQUES

• Augmentation de la viscosité sanguine• Augmentation de l ’hématocrite• si la lactémie devient supérieure à 4mmol/l

toxicité pour les érythrocites, mauvaise oxygénation tissulaire,altération veineuse favorisée

PHYSIOPATHOLOGIE A L’EFFORT

• Contraintes défavorables :

Pesanteur Poussée abdominale Forces atmosphériques et hydrostatiques Sport statique avec immobilisation des jambes

PHYSIOPATHOLOGIE A L’EFFORT L’hyperpression veineuse: Facteur délétère de l’insuffisance veineuse Corrélèe à l’augmentation des CPK

ammoniémie Surtout présente dans les courses de longue

distances Mesure des pressions brassard AMPVE


PHYSIOPATHOLOGIE A L’EFFORTROLE DEFAVORABLE DE LA POUSSEE ABDOMINALE

PHYSIOPATHOLOGIE A L’EFFORTROLE DE L ’ALTITUDE ET DU FROID

Sport statique avec immobilisation des jambes


• Facteurs favorables insuffisants: Elasticité veineuse Vis à tergo Vis à fronte chasse veineuse plantaire jeu valvulaire thermorégulation


• Rôle de l ’élasticité veineuse: veinoconstriction active des myocytes de la

paroi veineuse veinoconstriction passive : recul élastique

par baisse de pression capillaire et veineuse due à la vasoconstriction artériolaire qui différe selon la durèe et le type de l ’effort

L ’incontinence veineuse perturbe le cœur veineux périphérique


• La vis à tergo: rôle de la contraction musculaire pied, mollet, cuisse la contraction vide le sang des masses

musculaires les veines se collabent pressions de 200 à 300 mm hg veines musculaires pressions de 100 à 200 mm hg veines axiales la relaxation la pression négative aspire le sang

superficiel importance de la compliance veineuse et de la contre pression veineuse et aponévrotique


• La vis a fronte : rôle de la pompe cardiaque et de

l ’opposition entre sport statiques et dynamiques avec leurs multiples nuances


• Différencier les sports statiques et dynamiques: Statiques : augmentation modérée du rythme et du débit

cardiaques, moindre augmentation des volumes télésystoliques et télédiastoliques, moindre consommation d ’oxygène, faible élévation des pressions diastoliques, élévation plus franche des pressions systoliques.

Dynamiques: : augmentation importante du rythme et du débit cardiaques, diminution du volume télésystolique et augmentation du volume télédiastolique, consommation importante d ’oxygène, relative diminution des pressions diastoliques, élévation plus franche des pressions systoliques.


• La chasse veineuse plantaire: le réseau de Lejars a un rôle dynamique

essentiel dans tous les sports de marche et de course

certaines situations statiques et de compression permanentes de la voute plantaire contrarient la physiologie veineuse à l ’effort

PHYSIOPATHOLOGIE A L’EFFORT• Le jeu valvulaire: une bonne fermeture valvulaire veineuse

profonde est essentielle dans les situations sportives car l ’activité hémodynamique des muscles squelettiques ne peut être centripète

que si les valvules jouent leur rôle. Si la circulation profonde est saturée elle est

moins apte à aspirer le sang superficiel, les perforantes peuvent être comprimées par une musculature trop développée

PHYSIOPATHOLOGIE A L’EFFORT• La thermorégulation:

la circulation veineuse superficielle a un rôle de thermorégulation et permet d ’évacuer la chaleur produite par l ’exercice musculaire

Les ¾ de l’énergie fournie sont convertis en chaleur

La température rectale peut atteindre 40° et la température musculaire 41° en ambiance thermique neutre et redevient normale en 45 mn

La chaleur est nocive pour les fibres musculaires et les sportifs variqueux ne peuvent tolérer que les contentions légères

ROLE FAVORABLE DE LA CONTENTION VEINEUSE

• Contention pendant l’effort• Contention après l’effort : durée de

2heures• Type de contention: Dégressif type bas à varices de 30mm hg au

pied à 10 au jarret Variable type BVSport 10 mm hg au pied 20

mm hg au mollet et 10 mm hg au jarret

HYPERPRESSION VEINEUSE DES SPORTIFS

• Facteur délétère de l’insuffisance veineuse

• Corrélée à l’augmentation des taux sériques de CPK

• Surtout fréquente chez les coureurs à pied demi-fond et fond et chez les footballeurs

SITUATIONS AGRAVEES

• INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELLE• SYNDROME POST-PHLEBITIQUE• COMPRESSIONS VEINEUSES: syndrome du soléaire et veine poplitée piégée course à pied, moto, équitation défilé thoraco-brachial :natation, agrés, haltérophilie• LYMPHOEDEME: rôle des infections et

traumatismes du pied

TRAITEMENT DE L ’INCONTINENCE VEINEUSE

• Traitement des varices à adapter à chaque cas : CONSERVATEUR CHIVA DE PREFERENCE SCLEROSE RARE STRIPPING SELON LES RECOMMANDATIONS: uniquement si veines non utilisables , incontinence

franche, calibre supérieur à 6 mms HYGIENE LOCALE ESSENTIELLE

VEINES SUPERFICIELLESSAPHENE EXTERNE

COMPRESSIONS VEINEUSES

COMPRESSIONS VEINEUSES• Défilé thoraco-brachial : artériel,

veineux,neurologique. Veineux: Abaissement du moignon :muscle sous clavier-

première cote Abduction 100°: muscle sous clavier bord

inférieur œdème turgescence cyanose engourdissement

paresthésies

COMPRESSIONS VEINEUSES

COMPRESSIONS VEINEUSESSYNDROME DU SOLEAIRE

RISQUE TRAUMATIQUE

RISQUE TRAUMATIQUE

COMPLICATIONS AIGUES• THROMBOSE VEINEUSE D ’EFFORT: favorisée par un traumatisme externe, un effort

violent, effort prolongé statique, syndrome compressif:arcade du soléaire: athlétisme

membre supérieur:natation,agrés, gymnastique en salle.

• RUPTURE VEINEUSE PROFONDE rupture d ’une perforante• PLAIES VEINEUSES traumatismes de sports de combat , moto, ski

PHLEBITES DES SPORTIFS

• Accident majeur, diagnostic en écho-doppler• même symptomatologie clinique: souvent

trompeuse• doit être évoquée systématiquement• traumatisme externe, effort musculaire violent,

prolongé statique• fréquentes en gymnastique en salle, rôle des

compressions par agrès ou anatomique: syndrome du soléaire

THROMBOSE VEINEUSE D’EFFORT

Thromboses veineuses récentes• La veine thrombosée est : ronde, dilatée totalement ou partiellement incompressible

• Le thrombus est :en général hypodense• Thrombose complète : il ne peut être décollé

lors des manoeuvres– absence de flux au Doppler• Thrombose partielle : tête de serpent mobile– mouvement de piston rythmé par la respiration– faible flux au Doppler

Thromboses surales et jambières

• Veines jumelles,soléaires,tibiales et péronières• Patient assis jambes pendantes• Rechercher l’extension poplitèe• Pratiquement toujours réalisable sauf si oedèmes

majeurs, obésité, troubles trophiques

Phlébite poplitèe• extension profonde possible d’une phlébite

superficielle saphène externe• extension possible d’une phlébite jumelle• favorisèe par un kyste poplité• fréquentes après chirurgie du genou

Phlébite poplitèe

CREUX POPLITE

Thromboses jumelles

Thromboses jumelles

adénopathies

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

• PROBLEME IDENTIQUE A LA POPULATION GENERALE

• SIMPLEMENT PRUDENCE POUR LES ANTICOAGULANTS: HEPARINE ET AVK

• REPRISE APRES GUERISON OU STABILISATION• LES SEQUELLES D ’UNE PHLEBITE ETENDUE

NE CONTRE-INDIQUENT PAS LE SPORT

Maladie post-phébitique: aspects échographiques

Etablir le diagnostic En faire le bilan veine quasi normale : veine compressible paroi épaissie , hyperéchogène ,calcifications petite veine non compressible fibreuse lumière résiduelle

grêle cordon fibreux réseau collatéral : superficiel :saphénien,pubien,pariétal profond : iliaque, hypogastrique,ovarien,ilio-lombaire

Syndrome post-phlébitique

Syndrome post-phlébitique

Maladie post-phébitique: aspects hémodynamiques

Objectiver l’incontinence valvulaire Efficacité de la collatéralité

En échographie Duplex: intérêt de la couleur

Le bilan à distance 3 à 6 mois est essentiel pour référence en cas de récidive

» pouvoir distinguer les lésions anciennes des nouvelles

DIAGNOSTIC RAPIDE VOIRE URGENTD ’UNE PATHOLOGIE DE LA JAMBE

• VASCULAIRE• MUSCULAIRE• TENDONS ET APONEVROSES• OS ET PERIOSTE• CAS PARTICULIERS: masques sportifs des

tumeurs, myopathies,neuropathies. Conséquences de pathologies à distance:kyste poplité, plâtre.

• TRAUMATISMES EXTERNES-INTERNES: hématomes, fractures,plaies.

CLAQUAGE MUSCULAIRE

Déchirure musculaire• Accélération• Douleur variable// lésion anatomique variable• Contracture: plutôt endurance,sonnette d ’alarme

sur quelques jours• Déchirure: plutôt résistance, juger de

l ’importance en échographie après huit jours. Problème du volume hémorragique: cicatrisation mais compression, cicatrisation avec tissu fibreux: pas de chirurgie réparatrice.

Déchirure musculaire

Déchirure musculaire

hématome musculaire

hématome musculaire

Rupture de l ’aponévrose du jumeau interne: tennis leg

• Accélération• Impotence absolue• Œdème et hémorragie + contractures• Echographie rapide, pas d ’INS ni aspirine• Contention, décharge partielle, myorésolution• +/- ponction-évacuation

DECOLLEMENT SOUS-APONEVROTIQUE

décollement sous-aponévrotique

RUPTURES TENDINEUSES• Tendon d ’Achille: – circonstances déclenchantes parfois anodines– tous sports– douleur variable– palpation pouvant être gênée par l ’œdème– signe de Thomson– choix thérapeutique• Jambier antérieur et jambier postérieur:– exceptionnels

RUPTURES TENDINEUSES

kystes poplités

KYSTE POPLITE

KYSTE POPLITE

KYSTE POPLITE

RUPTURE DE KYSTE POPLITE

RUPTURE DE KYSTE POPLITE

KYSTE SOUS-ADVENTITIELCLINIQUE

• Dépend du degré de compression de l ’artère.• Début souvent brutal, parfois déclenché par l ’effort:

interprété comme une communication du liquide synovial du genou ou avec un kyste synovial.

• Masse perçue au creux poplité: en fait plus souvent kyste synovial comprimant une artère poplitée saine.

• Signe d ’Ishikawa: disparition au Doppler des pouls périphériques en flexion maximale de la jambe sur la cuisse.

ECHOGRAPHIE

• Image iso ou hypo-échogéne,sans renforcement postérieur.• Absence de membrane intimale: différencie de la dissection.• Retentissement hémodynamique au Doppler et manœuvre

de flexion.• Difficulté diagnostique en cas d ’occlusion de l ’artère

SYNDROME DES LOGES

• OPPOSITION ENTRE SYNDROME AIGU ET CHRONIQUE AIGU :évolution redoutable à court terme , impotence majeure avec

loge hyperalgique spontanément et à la pression, tendue, mobilisation passive hyperdouloureuse, indication de chirurgie de décompression en urgence absolue.

CHRONIQUE: trop souvent méconnue, plus fréquente à la jambe qu ’à l ’avant-bras, précédée quelque fois par des manifestations de type chronique.

symptomatologie clinique souvent invalidante à distinguer de la poplité piégée, douleur dans la loge concernèe, crampe, lourdeur, pesanteur, brûlure. Apparaît pendant l effort, impose l ’arrêt, disparaît rapidement et se reproduit à sa reprise.Peut durer plusieurs heures à plusieurs jours.

SYNDROME DES LOGES

SYNDROME DES LOGES

SYNDROME DES LOGES• Prise des pressions par aiguille intra-musculaire de

21 • systéme STIC à usage unique• pression normale au repos: 10-15 mm hg • pression normale maximale après effort: 30-40 mm hg et récupération en moins de -5 mns• topographie: loge antérieure>postérieure

profonde>externe>postérieure superficielle• traitement: aponévrectomie • ne jamais fermer les hernies musculaires• intervenir le moins possible sur les membres

PREVENTION• Information, sensibilisation adaptée• Etirements ,massages , et bonne hygiène alimentaire avec

apports hydriques suffisants• équipement : pieds bonne voûte plantaire avec chaussures

adaptées au sport et bon amortissement, vêtements assurant une bonne ventilation et évacuation thermique ainsi que de la transpiration , ne pas négliger la qualité des chaussettes et leur propreté.

• Hygiène des pieds : attention au pied d athlète• Hygiène du corps : douche après l ’effort• chaussettes de contention grade I ou II adaptées moindre

contention du pied que du mollet BVSport

EN CONCLUSION

SENSIBILISER PREVENIR TRAITER LES SITUATIONS PATHOLOGIQUES

AIGUES ET CHRONIQUES

CONSIDERER D’ABORD LE SPORTIF COMME UN PATIENT HABITUEL POUR SA CLASSE D’AGE

EVOQUER ENSUITE LES CARACTERISTIQUES PARTICULIERES AU SPORT

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