Vejledning for FARMAKOLOGISK SMERTEBEHANDLING

Den Regionale Lægemiddelkomité

Trafikfarlig medicinHar du informeret din patient?

Vejledning for

FARMAKOLOGISK SMERTEBEHANDLING

ved hospitaler og almen praksis i Region Midtjylland

MARTS 2017

Den totale smerte

Fysiske

Co-morbiditet

Behandlings-relateret

Cancer-relateret

Angst

Bange for lidelsen

Depression

Tidligere erfaring med sygdom

Vrede på gudmed sygdom

Mening med livet

Frygten for det ukendte

Bekymring omkringfremtiden og familien

Afhængig af andre

Økonomiske problemer

Tab af job

Tab af positionog social status

Psykologiske

Sociale Eksistentielle

2 • Smertebehandling

Hovedbudskaber · Diagnostik og behandling af grundsygdom

· Grundig smerteanamnese og objektiv undersøgelse

· Forsigtighed ved NSAID behandling

· Morfin er 1. valg ved behandling med opioider

· Indled altid laksantiabehandling samtidig med opioidbehandling

· Generelt har alle opioider samme effekt og bivirkninger

· Anvend som udgangspunkt ikke opioider ved kroniske benigne smerter

· Neuropatiske smerter bliver ofte overset

· TCA er 1. valg til behandling af neuropatiske smerter

· Foretag regelmæssig klinisk vurdering af behandlingseffekten

Smertebehandling • 3

ForordVejledningen er skrevet i erkendelse af, at smertebehandling i sundhedsvæsenet kan optimeres på flere niveauer. Hoved-vægten er lagt på farmakologisk smertebehandling.

Forudsætninger for god smertebehandling: · Klinisk diagnose

· Grundig anamnese og klassifikation af smerter

· Objektiv undersøgelse

· Rationel smertebehandling, både farmakologisk og ikke-farmakologisk

· Opfølgning på effekten og bivirkninger af behandlingen

IndholdHovedbudskaber ........................................................... side 2

Smerteanamnese .......................................................... side 4

Inddeling af smerter ..................................................... side 4

Behandling af nociceptive smertetyper .................. side 7

Akutte smerter............................................................... side 14

Postoperative smerter ................................................ side 14

Kroniske benigne smerter .......................................... side 14

Vedvarende cancer-relaterede smerter ................. side 14

Neuropatiske smerter .................................................. side 15

Hovedpine/migræne ................................................... side 19

Bilkørsel og medicin ...................................................... side 22

Quick Guide ..................................................................... side 25

Litteratur ......................................................................... side 26


SmerteanamneseEn grundig smerteanamnese skal indeholde:

· Debut – hvornår begyndte smerten

· Lokalisation – hvor gør det ondt

· Intensitet – hvor ondt gør det, vurderet ved f.eks VAS-skala

· Smertekarakteristika – hvordan gør det ondt (se fig.1)

· Mønster – kontinuerlig/anfaldsvis (varighed af anfald, antal anfald pr. dag/uge/måned)

· Døgnvariationer

· Udløsende, forstærkende og lindrende faktorer

· Psykologiske forhold, angst, depression, søvnforstyrrelser

· Kan smerterne forklares med nuværende diagnostik

· Effekt og bivirkninger af evt. nuværende behandling

Inddeling af smerterTidsaspektet: Akutte og kroniske smerter. Kronisk smertesyndrom*Årsag: Malign/ikke malign sygdom, operationer, traumer Smertetyper: Nociceptive og neuropatiske

Før den medikamentelle smertebehandling indledes, skal der tages stilling til hvilke smertetype(r) patienten har.

· Læg en behandlingsplan og afstem forventningerne til smertebehandlingen sammen med patienten

· Brug sekundære analgetika ved neuropatiske smerter. Der kan gå op til flere uger, før tilfredsstillende resultat opnås

· Patienten kan have flere smertetyper samtidig

* Kronisk smertesyndrom Hvor der ikke findes tegn til nociception eller neuropati. Tilstanden opstår ofte efter minimale traumer/psykiske kriser, hvor smerten tiltager over tid. F. eks fibromyalgi og piskesmældslæsion, Funktionelle lidelser.


Fig. 1.

BorendeMurrendeStrammendeSnurrendeStikkende

TrykkendeDybeDiffuseKolikagtigeDunkende

JagendeSkærendeElektriske

StrammendeBrændendeSviendeIsnende kold

Somatiske

Nociceptive

Viscerale

Neuropatiske

Kendt nerveskade perifert eller centralt

Sensibilitets-forstyrrelser i området med smerter

BehandlingOfte anvendte ord

Primært:TCA, SNRI, gabapentin, pregabalin

ParacetamolNSAIDOpioider

SMERTETYPER


Nociceptive smerterSmerteimpulserne sendes i det intakte nervesystem.

· Somatiske smerter udgår fra knogler, led, muskler, hud og slimhinder. Ved vævsskader medfører den inflammatoriske betingede perifere sensibilisering ofte bevægelsesrelatere-de smerter. Smerter fra disse områder er ofte vellokaliserede

· Viscerale smerter har typisk en mere diffus udbredning. Smerterne beskrives i mindre præcise vendinger, og der er ofte meddelte smerter til andre og mere fjerne regioner af kroppen, f.eks hjertesmerter til venstre arm og galdesmerter til højre skulderblad

Neuropatiske smerterNervebeskadigelse som følge af traume eller sygdom er årsag til smerterne.

· Der er smerter i innervationsområdet for den beskadigede nerve

· Der er føleforstyrrelser, oftest med ændret sensibilitet (hyperalgesi/allodyni/dysæstesi) i det smertefulde innervationsområde

· Neuropatiske smerter er generelt underdiagnosticeret


Behandling af nociceptive smertetyperOverordnede principper:Tilbageholdenhed med opioider ved kroniske non-maligne smerter.

ParacetamolVoksne. Per os, 1000 mg x 4Børn.(1) Per os, 50 mg/kg/døgn fordelt på 3 – 4 doser

NSAID (2) Valg af NSAIDpræparatFølgende præparater anbefales af Sundhedsstyrelsen og er tilskudsberettiget. Ibuprofen, Naproxen, Dexibuprofen.

Ved reumatiske tilstande kan der være interindividuelle forskelle i den kliniske effekt mellem de forskellige NSAID præparater. En specialistopgave.

IndikationerMuskulo-skeletale smerter, specielt tilstande med inflammato-riske forandringer, hvor man både udnytter den analgetiske og antiinflammatoriske effekt.

KontraindikationerGI-ulcus, GI-blødning og GI-perforationTrombocytopeni, AK-behandling og blødningstendensUdtalt hjerteinsufficiens og/eller iskæmisk hjertesygdomNylig AMI (<6 mdr)Udtalt lever- og nyreinsufficiensAcetylsalicylsyre/NSAID-provokeret astma


Risikofaktorer for GI-bivirkninger Alder over 65 årTidligere ulcussygdomTidligere øvre gastrointestinal blødning eller perforation AK-behandlingGlukokortikoidbehandling

Risikoen for gastrointestinale bivirkninger er lavest ved Ibuprofen, mens Naproxen og Ibuprofen i lav dosis (< 1200 mg/døgn) har færrest kardiovaskulære bivirkninger.Naproxen synes at have fordele, hvis det skulle blive indiceret at give NSAID til patienter med øget tromboserisiko. Dosis og behandlingsvarighed spiller for alle NSAID en stor rolle for bivirkningerne.

Ved let til moderat artrose ser der ikke ud til at være forskel på effekten af paracetamol og NSAID. Hvis der ikke er tilstrækkelig effekt af paracetamol kan man forsøge med lavdosis ibuprofen, max. 1200 mg under hensyntagen til de generelle risikofaktorer for GI og CV sygdom. Hvis der ikke er effekt efter en uge standses behandlingen. Ved inflammatorisk ledsygdom som reumatoid arthritis og spondylarthritis kan langtidsvirkende NSAID, f.eks. Ibuprofen retard 800 mg givet til natten have særdeles god effekt på morgenstivheden.

· Ibuprofen 400 mg x 3 dagligt

· Maksimal dosis Ibuprofen er 2400 mg/døgn, dette gives kun i få dage, f.eks ved arthritis urica anfald

· Naproxen 250 – 500 mg x 2 dagligt

· Samtidig protonpumpehæmmer ved risiko for GI-bivirkninger


Dosis børn (1)

Ibuprofen, peroraltFra > 6 mdr. (7 kg): 5–10 mg/kg hver 6 - 8. time (Maks. 30 mg/kg/døgn)

NSAID anvendes i kortest mulig tid i lavest mulige dosering.

OpioiderBrug kun et opioid. Der er ingen dokumentation for, at der er synergistisk effekt ved at bruge flere opioider samtidig.

Vær opmærksom på kodeinindholdet i kombinationspræpara- terne med paracetamol og ASA. Kodein kan også findes i hostesaft. Kodein kan generelt ikke anbefales til smertebehandling.

Tabel 1.

Præparat KommentarT. Kodein 25 mg

Kodein findes også i kom-bination med Paracetamol og ASA

Kodein omdannes til morfin før det bliver analgetisk aktiv. 50 mg kodein sv. t. 5 mg morfin. Ca 10% af befolkningen kan ikke omdanne kodein, og har derfor ingen analgetisk effekt. Kodein har mange bivirkninger, f. eks obstipation.For præparater med et indhold på under 10 mg kodein pr. tablet, der tages i makimal anbefalede doser er kørsel tilladt.


Tabel 2.

Præparat KommentarT. Tramadol Hurtigtvirkende, findes i 50 og 100 mg Depotformulering i 50, 100, 150 og 200 mg

50 mg Tramadol metaboliseres til aktive metabolitter før det bliver analgetisk aktiv. Den analgetiske effekt sv. t til 10 mg morfin.Ca 10% af befolkningen kan ikke metabolisere Tramadol, og har derfor ingen analgetisk effekt. Der må ikke køres bil ved indtagelse af 50 mg Tramadol, som hurtigt virkende præparat

MorfinT. Morfin 10, 30 mg Depot morfin 5, 10, 30, 60, 100 og 200 mgInj. morfin 10 mg/mlInj. morfin 20 mg/ml

1. Valgs opioid. Findes som hurtigtvirkende tabletter og depottabletter. Metabolitterne udskilles igennem nyrerne. Ved GFR < 50 ml/min dosisreduktion.OBS.inj. Morfin 10 mg/ml bruges kun på hospitaler. Inj. Morfin 20 mg/ml bruges kun i primær-sektoren. Kan give anledning til UTH.

OxycodonT. Oxycodon 5, 10, 20 mgDepot tabletter 5, 10, 20 40, 80 mg, Inj. væske 10 mg/ml# Obs C. Oxycontin ®

2. valgs opioid. Samme egenskaber som morfin. Oxycodon har aktive metabolitter, som udskilles igennem nyrerne. Ved GFR < 50 ml/min dosisreduktion. Oxycodon er dobbelt så eufo-riserende som Morfin i ækvipotente analgetiske doser. Oxycodon har ikke større dokumenteret effekt på neuropatiske smerter end andre stærke opioider. (3)

# C. Oxycontin® er primært en depottablet, men coatet med ca 25% hurtigtvirkende oxycodon, hvorfor bilkørsel ikke tilrådes.

Tabel 3.

Lægemiddel PotensforholdMorfin/Oxycodon 15 mg/10 mgMorfin/Tramadol 10 mg/50 mg Morfin/Kodein 5 mg/50 mg

Ved en ændring til andet opioid bør man reducere den beregnede ækvipotente dosis med 25%.Kilde: http://irf.dk/dk/redskaber/dosisberegner/


Opioidplaster (3)

· Opioidplaster bør kun anvendes når peroral indtagelse ikke er mulig

· Opioidplaster har ikke bedre smertestillende effekt end orale opioider

· Optagelsen af opioider fra opioidplaster varierer betydeligt og er mere usikker end peroral administration

· Opioidplaster kan ikke anvendes til akut smertebehandling

· Maksimal effekt af Fentanylplaster opnås først efter 18 – 24 timer

· Maksimal effekt af Buprenorfinplaster opnås først efter flere dage

Tabel 4. Fentanylplaster (4)

Plaster Dosis Svarer til morfin mg/døgn

Skiftes

DurogesicMatrifen

12 mikrogram/t25 mikrogram/t50 mikrogram/t75 mikrogram/t100 mikrogram/t

30 mg 60 mg 100-120 mg 150-180 mg200-240 mg

Hver 3. dag. Ca. 10 % har brug for skift hver 2. dag


BuprenorfinPartiel opioidagonist. Findes som plaster og orale resoribletter. Udskilles igennem leveren. Præparatet har ingen ceiling effekt, som tidligere antaget (5). Ved gennembrudssmerter kan der bru-ges andre opioider uden problemer (6,7). Forstærker effekten af TCA og andre psykofarmaka. Der er ingen max. dosis for at køre bil ved Buprenorfinplasterbehandling.

Tabel 5. Buprenorfinplaster

Plaster Svarer til morfin mg/døgn

Skiftes

Norspan 5 μg/t ~5 mg Hver 7. dag10 μg/t 10 mg20 μg/t 20 mg

Transtec 35 μg/t 40 mg Hver 4. dag eller 2 gange om ugen på faste dage52,5 μg/t 60 mg

70 μg/t 80 mg

Buprenorfinplaster anvendes hyppigst af ældre med kroniske smerter. Det er sjældent at der er behov for mere end 70 μg/t

Højdosis Buprenorfinbehandling bruges til behandling af opioid-afhængighed. Resoriblette Buprenorphin “Actavis” er et middel til forebyggelse af abstinenssymptomer hos narkomaner (2 mg og 8 mg).


Opioid bivirkningerOpioidbehandling påvirker patientens kognitive funktioner, hvilket bl.a. medfører restriktioner i relation til bilkørsel.De hyppigste og vigtigste bivirkninger

· Obstipation => 100 % Indled altid laksantia samtidig med opioidbehandling Der skal bruges både et peristaltikfremmende (Laxoberal dråber, Natriumpicosulfat) og et blødgørende middel (Movicol)

· Kvalme/opkastning => oftest forbigående, 5 – 7 dage Til kvalmebehandling kan bruges metoclopramid evt. Ondansetron i en kortvarig periode på 4-7 dage

· Vandladningsbesvær

· Mundtørhed => hurtig udvikling af caries

· Svedtendens

· Hallucinationer hos ca 1-3 % i opstart af opioid behandling

Opioider ved nedsat nyrefunktion GFR < 50 ml/min (9)Især Morfin, men også Oxycodon har aktive metabolitter, som kan akkumuleres ved reduceret nyrefunktion. Fentanyl, Metadon og Buprenorfin kan anvendes ved nedsat nyrefunktion.

Ned- og udtrapning af opioiderEfter kortvarig behandling (4 – 6 uger)Opioiddosis nedtrappes med 10 20 % hver 3. – 5. dag.

Efter langvarig behandlingDøgndosis reduceres med 10 – 20 % med 1 – 2 ugers interval.Det er individuelt, hvor langsomt nedtrapning skal foregå. Det kan være hensigtsmæssigt at strække perioden over flere måne-der. Det afgørende er, at nedtrapningen går fremad og sker i sam-arbejde med patienten og under hensyntagen til compliance. For hurtig nedtrapning kan føre til ubehagelige abstinenssymptomer.


Akutte smerterVed akutte smerter, hvor paracetamol/NSAID ikke er tilstrækkelig, vælges at supplere med et hurtigtvirkende opioid. Vælg primært oral administration, hvis den kliniske situation tillader det.

Postoperative smerterI den umiddelbare postoperative periode er der ofte behov for i.v./subkutan administration af opioider. Så snart det er muligt ændres til peroral administration.Accelererede patientforløb medfører at patienter ofte udskri-ves med opioidbehandling. I disse tilfælde bør der planlægges nedtrapning.

Kroniske benigne smerter · Disse er komplekse og kræver ofte en tværfaglig indsats

· Opioider bør som hovedregel undgås

· Ved behov for opioid til smertelindring vælges døgndækken-de behandling med depotpræparat. Optrapning af opioidbehandlingen kan med fordel foregå med depotpræparat

· Sekundære analgetika kan evt. anvendes (Se Quick Guide)

Vedvarende cancerrelaterede smerter · Grundsmertebehandling med paracetamol og et depotopioid

· Hvis der er en neuropatisk smertekomponent suppleres med sekundære analgetika

· Ved gennembrudssmerter skal der være et hurtigtvirkende opioid tilgængeligt i sufficient dosis, pn dosis. Dosis skal være ca. 1/6 af døgndosis ved peroral administration

· Anvend så vidt muligt samme opioid ved døgndækkende behandling


Når patienten ikke længere kan tage peroral medicinKonvertering af peroral morfin til subkutan morfin:

Subkutan døgndosis udgør 50 % af den perorale døgndosis

Eks. Der gives samlet depot Morfin 180 mg/døgn.Der skal gives 90 mg Morfin s.c./døgn, f.eks. fordelt på 6 doser ~ inj. Morfin 15 mg s.c. x 6. Ved gennembrudssmerter er pn. dosis 15 mg Morfin s.c.

Konvertering af peroral Oxycodon til subkutan Oxycodon Subcutan døgndosis udgør 2/3 af den perorale døgndosis

Neuropatiske smerterDiagnostiske kriterier for neuropatiske smerter (9)

· Nerveskade i det perifere eller centrale nervesystem

· Sensoriske ændringer i området med smerter

· Området med smerter og sensibilitetstab skal svare til innervationsområdet for nerveskaden. Ved CNS skade evt. hemisensoriske forstyrrelser

· Hvis muligt en diagnostisk test (f.eks MRI eller neurofysiolo-gisk us, ENG/SEP), der bekræfter nerveskade

Klinisk undersøgelse for neuropatiske smerterKlinisk kan der ofte findes allodyni, hyperalgesi og summation.Allodyni = smerter fremkaldt af ikke-smertefuld påvirkning, f. eks berøring og kuldeHyperalgesi = forstærket smerte ved smertefuld påvirkningSummation = ved vedvarende stimulation forstærkes smerten/ubehaget


De bedst kendte neuropatiske smertetilstande er/ ses ved:Polyneuropatier (diabetes, alkohol, kemoterapi)Multipel sklerose EkstremitetsamputationPostherpetisk neuralgi RygmarvsskadeTrigeminus neuralgi Nervepåvirkning ved kræftPost-apopleksi smerter Posttraumatiske/postoperativeSmertefuld radikulopati

Overvej neuropatisk smertekomponent hvis: · Der er en anamnese med mulig nerveskade

· Patienten klager over sviende og brændende smerter uger til måneder efter en operation i et område med føleforstyr-relser

· Patienten ikke lindres på vanlig smertebehandling

· Kræftpatienten har et hurtigt stigende opioidforbrug og ikke er sufficient smertelindret

Sekundære analgetika (9)1.valgs sekundære analgetika er tricykliske antidepressiva,

TCA.2.valgs sekundære analgetika er;

a) Gabapentin b) Lyrica c) Duloxetine eller Venlafaxin (SNRI)

Gabapentin, venlaflxin og duloxetin (30 og 60 mg) har generelt tilskud. Enkelttilskud til Lyrica vil normalt kunne imødekommes til patienter med neuropatiske smerter, der ikke kan behandles tilstrækkeligt eller får bivirkninger af TCA, venlafaxin/duloxetin og gabapentin.


Kontraindikationer for TCAHjerterytmeforstyrrelser, hjerteinsufficiens, de første 6 mdr. efter AMI. Epilepsi og glaukom. Der skal foreligge EKG før opstart af TCA.

Følgende TCA præparater er analgetisk ligeværdige i samme dosering i mg. (6) Amitriptylin metaboliseres til Nortriptylin.

· Amitriptylin, sederende, forsigtighed hos ældre ptt.

· Nortriptylin, mindre sederende

· Imipramin

De forskellige præparater kan kombineres. Der kan være stor interindividuel variation i den analgetiske effekt af TCA. Hos nogle patienter kan den neuropatiske smertekomponent lindres af 10 - 25 mg af ovenstående TCA. Det er sjældent, at man opnår yderligere analgetisk effekt på en dosis over 75 mg TCA. Plasma-monitorering bør foretages ved TCA doser > 75 mg/døgn.

Et typisk behandlingsforløb Den neuropatiske smerte forstyrrer ofte nattesøvnen. Nattesøv-nen bedres hurtigt på en Amitriptylin dosis på 10 - 25 mg givet til sengetid. Den smertelindrende effekt af Amitriptylin begynder efter 3 – 5 dage. Den fulde smertestillende virkning indtræder først efter 2 – 4 ugers behandling. Hos ældre patienter kan der være en fordel ved at starte med Noritren 10 mg for at minimere sedationen og den potentielle risiko for faldtraumer.Dette betyder i praksis, at dosis gradvis kan øges over 2 - 3 uger til max 75 mg TCA i døgnet, eller indtil patienten er sufficient smertedækket. Nortriptylin er ikke sederende og gives bedst på 1 – 2 doser kl. 8 og senest kl. 16.Hvis der er uacceptable bivirkninger eller kontraindikationer til TCA kan følgende præparater bruges. Samme fremgangsmåde som ved TCA, langsom optrapning til analgetisk effekt eller uac-ceptable bivirkninger. Se Quick guide.


Tabel 6.

Præparat Start dosis Maksimum dosisGabapentin 300 mg x 1 Døgndosis kan evt.

øges til 1,8-4,8 fordelt på 3 doser

Lyrica 25-50 mg x 2 300 mg x 2

Tabel 7.

Præparat Start dosis Maksimum dosisDuloxetine 30 mg x 1 60 mg x 1Venlafaxin 75 mg x 1 175 – 225 mg/døgn

Ved kombinationen af Tramadol, TCA, SSRI eller SNRI er der risiko for udvikling af serotonergt syndrom.

Ved insufficient smertelindring af ovenstående tiltag bør patien-ten henvises til smerteklinik eller et palliativt team ved livstru-ende sygdom.

Hovedpine Den hyppigste form for hovedpine er spændingshovedpine, ofte ledsaget med perikraniel ømhed. Årsagen skal ofte findes i psyko-sociale årsager, hvor stress er en udløsende faktor. Paracetamol kan ved vedvarende/langvarig brug give hovedpine.


Hovedpine/migræne (10) Generelle anbefalinger

· Overvej altid non-farmakologiske behandlingstiltag som bl.a. indbefatter information om årsagerne til migræne, grundig undersøgelse så patienten føler sig tryg og ikke frygter at fejle noget livstruende, identifikation og mulig reduktion af udløsende faktorer, overvej fysioterapi og smerte og stresshåndteringskursus

· Udeluk medicinoverforbrugshovedpine, specielt paracetamol

· Optimér anfalds behandling

· Overvej behov for forebyggende behandling. Uddybende information, se Dansk Hovedpine Selskabs referenceprogram, www.dhos.dk.

Anfalds behandlingIkke-specifik behandling

1. Svage analgetika Paracetamol 1000 mg eller ASA 1000 mg. NSAID præparater,

Brufen 400 mg eller Naproxen 500 mg 2. Kombinationsbehandling (“London-kur”)

a) T. Domperidon 10 mg, dernæst vente i 20 minutter, så b) + c).

b) T. Paracetamol, acetylsalicylsyre eller NSAID c) Afslapning og søvn virker lindrende og ved behov kan

gives 15 mg oxazepam p.o. Behandlingen kan gentages efter 1 time, dog højst 2 gange per døgn


Specifik behandling Triptaner

· 1. valg præparat, Sumatriptan, herefter Zolmitriptan og Rizatriptan

· Triptanerne er generelt ligeværdige mht. effekt og bivirk-ninger, men der kan være betydelig forskel i den enkelte patients respons på forskellige triptan-typer

· Patienter der ikke har effekt af ét triptan kan have effekt af et andet. Før effekt af triptaner kan udelukkes, bør patienten have forsøgt 3 forskellige triptaner, hver på 3 forskellige anfald

· Triptaner bør tages tidligt i anfaldet men ikke under aurafasen, da de ikke er effektive her

· Næsespray og subkutan injektion virker hurtigere end tabletter og suppositorier

· Nogle patienter kan have øget effekt af at kombinere et triptan med et NSAID

· Der opnås intet ved at gentage dosis efter 12 timer ved ingen eller mangelfuld effekt på anfaldsreduktion. I stedet bør dosis evt. øges ved det næste anfald, en anden admini-strationsform bruges eller en anden triptan forsøges

· Ved udtalt kvalme/opkastninger kan anvendes tabl. Dom-peridon 10 mg eller et præparat med ikke-oral administrati-onsform

· Ved recidiv af migrænen, oftest efter 6-16 timer, kan dosis gentages (max 9 behandlingsdøgn/md)

· Der kan tages yderligere en dosis efter mindst 2 timer, hvis der var effekt af første dosis, men hovedpinen vender tilbage. Generelt maksimalt 2 doser per døgn.

Kontraindikationer · Triptaner er bl.a. kontraindiceret ved ukontrolleret hyperten-sion, iskæmisk hjertelidelse og tidligere cerebrale infarkter


Tabel 8.

Triptaner som er tilgængelige i Danmark Triptan Formulering KommentarSumatriptan Tabletter 50 og 100 mg,

Næsespray 10 og 20 mg,Suppositorier 25 mg,Subkutan injektion 6 mg

300 mg x 2

Zolmitriptan Tabletter 2,5 og 5 mgRizatriptan Tabletter 10 mg 5 mg ved pt i behandling

med propranololNaratriptan Tabletter 2,5 mg Mindre effekt end

sumatriptanAlmotriptan Tabletter 12,5 mg Muligvis færre

bivirkninger end sumat-riptan

Eletriptan Tabletter 40 80 mg tilladt hvis 40 mg ikke er effektivt

Frovatriptan Tabletter 2,5 mg Muligvis længere virkningsvarighed og mindre effekt end sumatriptan


Bilkørsel og medicinSundhedsstyrelsen har pr. 1. januar 2012 skærpet kravene til at måtte køre motoriseret køretøj ved indtagelse af stærk smertestillende medicin i gruppen N02A, Kodein, Tramadol og naturlige opiumalkaloider. Desuden også for sovemedicin og benzodiazepiner (11).

I den lægelige vurdering skal der også tages hensyn til pt.s grundsygdom(me) og komplikationer hertil. Ved stabile forhold og hvis patienten er vurderet til at være habil til at køre motori-seret køretøj, må der køres, hvis nedenstående medicindoser er overholdt. Der må ikke indtages hurtigtvirkende smertestillende medicin (opioider).

T. KodeinVær opmærksom ved kombinationspræparaterne med paracetamol og ASA, se tabel 1.

Tabel 9. (11)

Præparater med kodein KommentarT. Kodein a 25 mg Kodein er et hurtigtvirkende opioid. Findes ikke

som depottablet. Indhold af kodein/tablet For præparater med et indhold på under 10 mg

kodein pr. tablet, der tages i makimal anbefalede doser er kørsel tilladt. T. Kodimagnyl: 9,6 mg

T. Kodamid: 10 mg T. Fortamol: 28.7 mg T. Pinex Comb: 30 mg T. Kodipar: 30,6 mg


Tabel 10.

Generisk navn Absolut maksimal døgndosis (mg) for anbefaling af kørekort

Hydromorphon depotpræparat 32Fentanylplaster 100 mikrogram/time

Metadon 120Morfin depotpræparat 360Oxycodon depotpræparat* 110Tramadol depotpræparat 400Buprenorphin plaster ** Ingen angivende restriktioner.

* Depottabletten Oxycontin® består af ca. 25% hurtigtvirkende Oxycodon og den resterende del af tabletten virker som depotpræparat. Derfor kan bilkørsel ikke anbefales!

** Buprenorfin resoribletter, SST angiveligt ingen restriktioner.


Tabel 11.

Registreret indikation

Halveringstid (timer)

Ekvieffektiv dosis (mg)

Max døgndosis (mg) for anbefaling af kørekort (alle kat. )

SøvnbesværFlunitrazepam 24 0,5 Kørekort kan

ikke anbefalesLormetazepam 10 1 1Nitrazepam 24 5 Kørekort kan

ikke anbefalesTriazolam 3 0,125 0,125Zaleplon 1 til 2 10 10Zolpidem 2 10 10

Zopiclon 5 7,5 7,5

Angst og uro

Alprazolam 12 0,5 Kørekort kan ikke anbefales

Bromazepam 15 3 Kørekort kan ikke anbefales

Chlordiazepoxid 72 10 Kørekort kan ikke anbefales

Clobazam 40 10 Kørekort kan ikke anbefales 10

Diazepam 72 5 Kørekort kan ikke anbefales

Lorazepam 12 1 Kørekort kan ikke anbefales

Oxazepam 10 15 30

Clonazepam 40 0,5 Kørekort kan ikke anbefales

Qu

ick

gu

ide.

Sta

rtd

osi

s, o

pti

trer

ing

og

biv

irk

nin

ger

Læ

gem

idde

lSt

artd

osis

Mak

s. do

sis

Opt

itrer

inge

rB

ivir

knin

ger

Kon

trai

ndik

atio

ner

Bem

ærk

ning

er


Qu

ick

gu

ide.

Sta

rtd

osi

s, o

pti

trer

ing

og

biv

irk

nin

ger

Læ

gem

idde

lSt

artd

osis

Mak

s. do

sis

Opt

itrer

inge

rB

ivir

knin

ger

Kon

trai

ndik

atio

ner

Bem

ærk

ning

er

Para

ceta

mol

500

mg

x 4

dgl

1000

mg

x 4

dgl

Ibup

rofe

n40

0 m

g x

3M

ax. 2

400

mg

i f

å da

geG

I-bl

ødni

ngH

yper

tens

ion

Væ

sker

eten

tion

Trom

bose

risik

o

GI-

blød

ning

, AK

-beh

an-

dlin

g, sv

ære

hje

rtepr

oble

mer

nyre

insu

ffici

ens

Anv

ende

s i la

vest

mul

ig d

osis

i k

orte

ste

mul

ig ti

d

Nap

roxe

n50

0 m

g x

250

0 m

g x

2So

m ib

upro

fen

Som

ibup

rofe

nSo

m ib

upro

fen

Mor

fin10

mg

x 2

dgl,

som

dep

otta

blet

170

– 18

0 m

gD

osis

øgni

ng h

ver 2

. dag

Se a

ndet

sted

Tram

adol

dep

ot50

mg

x 3

- 410

0 m

g x

4 dg

lIn

tera

ktio

n m

ed T

CA

, SSR

I og

vis

se c

ytos

tatik

a

Am

itryp

tylin

10 m

g no

cte

75 m

g

i alt

for T

CA

Dos

isøg

ning

ove

r 2-3

uge

rM

undt

ørhe

d, sv

imm

elhe

d træ

thed

van

dlad

ning

s-be

svæ

r hje

rtery

tme-

fors

tyrr

else

r

Hje

rtery

tmef

orst

yrre

lser

, hj

erte

insu

ffici

ens,

6 m

åned

er

post

-AM

I, ep

ileps

i

Klin

isk

effe

kt in

dtræ

der

lang

som

ove

r 2-4

uge

r

Nor

itren

10 m

g om

m

orge

nen

75 m

g

i alt

for T

CA

Som

for a

mitr

ypty

linSo

m fo

r am

itryp

tylin

Som

for a

mitr

ypty

linSo

m fo

r am

itryp

tylin

Gab

apen

tin30

0 m

g x

1 dg

l36

00 m

g

døgn

dosi

sD

ag

1-2:

30

0 m

g til

nat

ten

Dag

3-

4:

300

mg

x 2

dgl

Dag

5-

6:

300

mg

x 3

dgl

Dag

7-

8:

300

mg

x 4

dgl

Dag

9-

10:

400

mg

x 4

dgl

Dag

11-

12:

600

mg

x 3

dgl

Dag

13-

14:

600

mg

x 4

Ect

Hov

edpi

ne sv

imm

elhe

d,

døsi

ghed

hyp

onat

riæm

iG

ener

elt t

ilsku

d.

Lyric

a®,

preg

abal

in50

mg

x 2-

3 dg

l60

0 m

g

døgn

dosi

sD

osis

kan

efte

r 3-7

dag

e øg

es ti

l 30

0 m

g dg

l og

efte

r yde

rlige

re 7

da

ge ti

l mak

s 600

mg

dgl.

Svim

mel

hed

træth

ed

som

nole

nsEn

keltt

ilsku

d til

Lyr

ica

kan

søge

s efte

r at T

CA

, ven

la-

faxi

n/du

loxe

tin o

g ga

bape

ntin

er

afp

røve

t.

Dul

oxet

in60

mg

x 1

120

mg

døgn

dosi

sTr

æth

edSa

mtid

ig b

ehan

dlin

g m

ed

cipr

oflox

acin

, fluv

oxam

in.

Ned

sat l

ever

funk

tion

og

svæ

r nyr

eins

uffic

iens

OB

S! Ø

get r

isik

o fo

r ser

o-to

nerg

synd

rom

ved

sam

tidig

SS

RI,

tram

adol

. Hæ

mm

er

met

abol

ism

en a

f TC

A,

flere

bet

ablo

kker

e og

nog

le

antip

syko

tika

Venl

afax

in75

mg

x 1

dgl

225

mg

dø

gndo

sis

Dos

isøg

ning

efte

r 1-2

uge

r til

150

mg

x1, o

g he

refte

r yde

rlige

re 1

-2

uger

til 2

25 m

g x1

OB

S! R

isik

o fo

r ser

oto-

nerg

synd

rom

ved

sam

tidig

tra

mad

ol


Litteratur 1. Smertebehandling af børn og unge. Institut for Rationel Farmakologi (IRF) maj 2014.

2. NSAID (Non-steroide antiinflammatoriske midler). Mogens Pfeiffer Jensen et al. http://promedicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/213010, 07.01.2015

3. Pas på med smerteplasterne. Institut for Rationel Farmakoterapi, Maj 2010.

4. Skift fra Buprenofin depotplastre til Fentanyl eller oral Morfin. Institut for Rationel Farmakoterapi, Oktober 2012.

5. Buprenorphine—Clinically useful but often misunderstood. Stephen Butler. Scandinavian Journal of Pain (2013) 4: 148–152.

6. Is there a ceiling effect of transdermal buprenorphine? Pre liminary data in cancer patients. Sebastiano Mercadante et al. Support Care Cancer (2007) 15: 441–444.

7. Buprenorphine induces ceiling in respiratory depression but not in analgesia. Dahan, A et al. British Journal of Anaesthesia (2006); 96: (5): 627–32.

8. Lægemiddeldosering ved nedsat nyrefunktion og anvendelse af eGFR. Lisa Pedersen, Institut for Rationel Farmakoterapi, 2012.

9. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Nanna B Finnerup et al. Lancet Neurol 2015; 162–73.

10. Migræne og hovedpine. Dansk Hovedpine Selskabs referenceprogram, www.dhos.dk.

11. Trafik og lægemidler. Hansen HL. Et al. Institut for Rationel Farmakoterapi. 20.2.2014. https://sundhedsstyrelsen.dk/da/medicin/saerlige-medicin omraader/trafikfarlig-medicin.


Lægemiddelkomitéen Region Midtjylland er initiativtager til pjecen

Udarbejdet på vegne af specialistgruppen for smertegruppen.

· Torben Worsøe Jespersen, overlæge, Det Palliative Team, Aarhus Universitetshospital

· Eva Sædder, overlæge, ph. d.,Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

· Helge Kasch, overlæge, ph.d. klinisk lektor neurologi, Vestdansk Center for Rygmarvsskade

· Lone Nikolajsen, overlæge, ph.d, Dr. Med, Anæstesiologisk Afd. Aarhus Universitetshospital

· Mogens Pfeiffer Jensen, overlæge, ph.d., klinisk lektor, Reumatologisk afd., Aarhus Universitetshospital

· Peter Stokvad, praktiserende læge, Risskov

· Pia Ehlers, farmaceut, Nære Sundhedstilbud, Region Midtjylland

· Jette Palle, farmaceut, Hospitalsapoteket Region Midt-jylland.

Juni 2016

Region MidtjyllandSkottenborg 26

8800 Viborbwww.regionmidtjylland.dk

Hæ

ftet kan rekvireres via cen

traldep

otern

e ILM

10

81

07

82

. Layo

ut o

g p

rod

uktio

n: G

rafisk S

ervice 31

07

Ændringer i denne version (3107 marts 2017)

Anbefalingerne i forhold til bilkørsel og kodien er opdateret (se tabel 1 og tabel 9)

Maksimum dosis for gabapentin er ændret (se tabel 6)

Ændring af tilskudsstatus for gabapentin, venlaflxin og duloxetin

(se side 16 og quick guiden på side 24)

Documents

Vejledning for FARMAKOLOGISK SMERTEBEHANDLING