Ventilación Mecánica en la LPA/SDRA

Ventilación Mecánica en la LPA/SDRAVentilación Mecánica en la LPA/SDRA Ventilación Mecánica en la LPA/SDRAVentilación Mecánica en la LPA/SDRA

José Manuel Añón ElizaldeJosé Manuel Añón Elizalde

Servicio de Medicina Servicio de Medicina IntensivaIntensiva

Hospital Virgen de la LuzHospital Virgen de la Luz

II Foro Regional de Médicos

Residentes de Medicina Intensiva

de CLM

Laennec. Tratado de Enfermedades del Tórax.

1821

Doble neumoníaCorea:

Pulmón de

shock

I Guerra Mundial: Colapso pulmonar postraumático

Pulmón Da Nang

II Guerra Mundial:

Pulmón Húmedo

Pulmón Da Nang

Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress

in adults. Lancet 1967;2:319-23

Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress

in adults. Lancet 1967;2:319-23

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/utils/fref.fcgi?PrId=3048&itool=AbstractPlus-def&uid=18406864&db=pubmed&url=http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140-6736(08)60564-4

ÍNDICE DE LESIÓN PULMONARÍNDICE DE LESIÓN PULMONAR

Murray JF, Matthay MA, Luce JM, Flick MR. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988;138:720-3.

DEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓN

Lesión pulmonar Lesión pulmonar agudaaguda

Insuficiencia Respiratoria de comienzo agudo

PaO2/FiO2 < 300 Infiltrados

bilaterales en Rx tórax

PCP < 18 mm Hg o ausencia de aumento de presión en AI.

Lesión pulmonar Lesión pulmonar agudaaguda

Insuficiencia Respiratoria de comienzo agudo

PaO2/FiO2 < 300 Infiltrados

bilaterales en Rx tórax

PCP < 18 mm Hg o ausencia de aumento de presión en AI.

Síndrome de Síndrome de Distrés Distrés

Respiratorio Respiratorio AgudoAgudo

Los mismos criterios a excepción de PaO2/FiO2 < 200

Síndrome de Síndrome de Distrés Distrés

Respiratorio Respiratorio AgudoAgudo

Los mismos criterios a excepción de PaO2/FiO2 < 200

Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. The Consensus Comittee. Intensive Care Med 1994;20:225-232

DEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓN

American-European Consensus Conference (1994)

American-European Consensus Conference (1994)

Sensibilidad: 75%

Sensibilidad: 75%

Especificidad: 84%Especificidad: 84%

Más exacta en el SDRA de origen extrapulmonar

S: 84% vs 61% (p=0,009)

E: 78% vs 69% (p=0,25)

Más exacta en el SDRA de origen extrapulmonar

S: 84% vs 61% (p=0,009)

E: 78% vs 69% (p=0,25)

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

LesiónLesión

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

LesiónLesión

1. Daño epitelial y endotelial

2. Activación de células inflamatorias

3. Balance entre citokinas pro y anti-inflamatorias

4. Necrosis y apoptosis celular

5. Estrés mecánico en relación con V.M.

6. Factores genéticos (mayor susceptibilidad ante f. riesgo)

1. Daño epitelial y endotelial

2. Activación de células inflamatorias

3. Balance entre citokinas pro y anti-inflamatorias

4. Necrosis y apoptosis celular

5. Estrés mecánico en relación con V.M.

6. Factores genéticos (mayor susceptibilidad ante f. riesgo)

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Anomalías del intercambio gaseoso (shunt)

Hipertensión Pulmonar

Disminución de la Compliance Pulmonar

Anomalías del intercambio gaseoso (shunt)

Hipertensión Pulmonar

Disminución de la Compliance Pulmonar

Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo

Concepto matemático de Concepto matemático de shuntshunt

Concepto matemático de Concepto matemático de shuntshunt

Qs/Qt= CcOQs/Qt= CcO22-CaO-CaO22/CcO/CcO22--CvOCvO22

Qs/Qt= CcOQs/Qt= CcO22-CaO-CaO22/CcO/CcO22--CvOCvO22

Estrategias terapéuticasEstrategias terapéuticasEstrategias terapéuticasEstrategias terapéuticas

Ventilación mecánica Ventilación mecánica Estrategias coadyuvantes a la Estrategias coadyuvantes a la

ventilación mecánicaventilación mecánicaTratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Ventilación mecánica Ventilación mecánica Estrategias coadyuvantes a la Estrategias coadyuvantes a la

ventilación mecánicaventilación mecánicaTratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Ventilación mecánicaVentilación mecánicaAños 70Años 70


Pulmones con SDRA: rígidos y difusamente enfermos

Primeros intentos para optimizar el tratamiento del SDRA se centran en oxigenación y ventilación mediante elevados volúmenes y presiones. Maniobra clave para

mejorar oxigenación: PEEP

Pulmones con SDRA: rígidos y difusamente enfermos

Primeros intentos para optimizar el tratamiento del SDRA se centran en oxigenación y ventilación mediante elevados volúmenes y presiones. Maniobra clave para

mejorar oxigenación: PEEP



Falke KJ, et al. J Clin Invest 1972: el incremento de la PEEP (0-15 cm H2O) de forma escalonada produce aumentos en la PaO2

Suter PM et al. N Engl J Med 1975: concepto de “PEEP óptima” (con la que se consigue el mejor DO2)

Kirby RR et al. Chest 1975: “super-PEEP” (presión con la que se produce una reducción máxima del shunt)

Lemaire F et al. Ann Anesthesiol Fr 1981: “PEEP- mínima” para mantener el pulmón abierto

Falke KJ, et al. J Clin Invest 1972: el incremento de la PEEP (0-15 cm H2O) de forma escalonada produce aumentos en la PaO2

Suter PM et al. N Engl J Med 1975: concepto de “PEEP óptima” (con la que se consigue el mejor DO2)

Kirby RR et al. Chest 1975: “super-PEEP” (presión con la que se produce una reducción máxima del shunt)

Lemaire F et al. Ann Anesthesiol Fr 1981: “PEEP- mínima” para mantener el pulmón abierto



OBJETIVOS

Normal PaO2 y PaCO2 arteriales ( VT )

OBJETIVOS

Normal PaO2 y PaCO2 arteriales ( VT )

Elevada FiO2

PEEP

Elevada FiO2

PEEP

Elevado volumen

Elevada presión

Elevado volumen

Elevada presión

Barotrauma por elevadas presiones

Det. hemodinámico por PEEP

Lesión por elevada FiO2

E. secundarios

E. secundarios

E. secundarios

E. secundarios



Apariencia de enfermedad difusa en Apariencia de enfermedad difusa en radiología convencionalradiología convencionalApariencia de enfermedad difusa en Apariencia de enfermedad difusa en radiología convencionalradiología convencional

Gattinoni L, 1986: Lesión Gattinoni L, 1986: Lesión heterogénea o parcheada en TACheterogénea o parcheada en TACGattinoni L, 1986: Lesión Gattinoni L, 1986: Lesión heterogénea o parcheada en TACheterogénea o parcheada en TAC

•Tejido: Normalmente aireado, pobremente aireado, no aireado y sobredistendido

•Tejido normalmente aireado al final de la espiración: 200-500 gr

“Baby Lung”“Baby Lung”

Ventilación mecánicaVentilación mecánicaAños 80-90Años 80-90


• “Baby lung” (Gattinoni L, Pesenti A, 1987).

• Volutrauma “straining of the baby lung” (Dreyfuss et al 1988).

• “Baby lung” (Gattinoni L, Pesenti A, 1987).

• Volutrauma “straining of the baby lung” (Dreyfuss et al 1988).

“Sponge lung” (Bone, 1993).

Daño producido por ventilación mecánica (VILI)

Liberación de mediadores

inflamatorios, activación celular,

etc

Liberación de mediadores

inflamatorios, activación celular,

etc

Sobredistensión (volutrauma)

Apertura y cierre cíclicos

(atelectrauma)

S.D.R.A

S.D.M.O

S.D.R.A

S.D.M.O



BIOTRAUMA

volutrauma atelectrauma



Estrategias de ventilación protectora

Estrategias de ventilación protectora

LPA/SDRA

SDMO

Sobredistensión

Cierre y apertura cíclicos

Sobredistensión

Cierre y apertura cíclicos

Nº pacientes

Vol tidal/kg peso Mortalidad (%)

Stewart et al (1998) Brochard et al (1998) Brower et al (1999) ARDS Network (2000)

120

116

52

861

Tradicional/ Protección 12,2/8,1

11,3/7,1

10,2/7,3

11,8/6,2

Tradicional/ Protección

47/50

38/47

46/50

40/31

Nº pacientes

Vol tidal/kg peso Mortalidad (%)

Stewart et al (1998) Brochard et al (1998) Brower et al (1999) ARDS Network (2000)

120

116

52

861

Tradicional/ Protección 12,2/8,1

11,3/7,1

10,2/7,3

11,8/6,2

Tradicional/ Protección

47/50

38/47

46/50

40/31

Estrategias de Ventilación protectora.Estrategias de Ventilación protectora.

Prevención de daño pulmonar por sobredistensión Estrategias de Ventilación protectora.Estrategias de Ventilación protectora.

Prevención de daño pulmonar por sobredistensión

ARDS Network. N Engl J Med 2000

FR: 6-35 rpm para mantener pH:7,3-7,45

Objetivo: PaO2 55-60 mm Hg o SaO2 88%-95%

FR: 6-35 rpm para mantener pH:7,3-7,45

Objetivo: PaO2 55-60 mm Hg o SaO2 88%-95%

N. 861 pacientes

Estrategias de Ventilación protectora.Estrategias de Ventilación protectora.

Prevención de daño pulmonar por sobredistensión Estrategias de Ventilación protectora.Estrategias de Ventilación protectora.

Prevención de daño pulmonar por sobredistensión

OBJETIVOOBJETIVO Mantener oxigenación: PaO Mantener oxigenación: PaO22: 55-80 mmHg. SaO: 55-80 mmHg. SaO22 88%-95% 88%-95%

OBJETIVOOBJETIVO Mantener oxigenación: PaO Mantener oxigenación: PaO22: 55-80 mmHg. SaO: 55-80 mmHg. SaO22 88%-95% 88%-95%

ModalidadA/C.

Relación: 1:1-1:3

VtInicial: ajustar hasta 6 ml/kg

Si Ppl >30 Vt: 5 o 4

ml/kg

Si Ppl < 25 y Vt < 6 ml/kg

aumentar Vt 1 ml/kg

FrAjustar para mantener Vm. No

> 35 rpm.

AcidosispH < 7,3 aumentar Fr No >

35 rpm. Si persiste considerar bicarbonato

FiO2: 0,3-0,4 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

PEEP 5 8 8-10 10 10-14 14 16-18 18

ARDS Network. N Engl J Med 2000

N Engl J Med 1998;338:347-354.

Estrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por atelectraumaEstrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por atelectrauma

http://content.nejm.org/

Estrategia de protección (n=29):

PEEP>PFLEXVT<6 ml/kg. Presiones < 20 cm H2O

por encima de PEEP. Hipercapnia permisiva Presión limitada

Estrategia de protección (n=29):

PEEP>PFLEXVT<6 ml/kg. Presiones < 20 cm H2O

por encima de PEEP. Hipercapnia permisiva Presión limitada

Ventilación convencional (n=24):

PEEP óptima.VT: 12 ml/kgCO2 (35-38 mm

Hg)

Ventilación convencional (n=24):

PEEP óptima.VT: 12 ml/kgCO2 (35-38 mm

Hg)

N. 53 pacientes

Amato et al. N Engl J Med 1998;338:347-354.

VT: 360 ml PEEP: 16 Pplateau

32VT: 360 ml PEEP: 16 Pplateau

32

VT: 760 ml PEEP: 7 Pplateau

44VT: 760 ml PEEP: 7 Pplateau

44



http://content.nejm.org/

Estrategia de ventilación protectoraEstrategia de ventilación protectoraEstrategia de ventilación protectoraEstrategia de ventilación protectora

1. VT bajo ≤ 6 ml/kg peso teórico

2. Presión plateau < 30 cm H20

1. VT bajo ≤ 6 ml/kg peso teórico

2. Presión plateau < 30 cm H20

Disminución mortalidad

Disminución mortalidad

¿Nivel de PEEP?

Estrategias para identificar la mejor PEEP en la LPA/SDRA

Estrategias para identificar la mejor PEEP en la LPA/SDRA

Ventilación mecánicaVentilación mecánica00-1000-10

Ventilación mecánicaVentilación mecánica00-1000-10

¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?

¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?




¿Ventajas de la PEEP alta frente a niveles de PEEP convencionales?

¿Ventajas de la PEEP alta frente a niveles de PEEP convencionales?

Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvers, and High Positive End-Expiratory Pressure for Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008;299:637-645.

Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvers, and High Positive End-Expiratory Pressure for Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008;299:637-645.

Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Positive End-Expiratory Pressure Setting in Adults With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008;299:646-655

Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Positive End-Expiratory Pressure Setting in Adults With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008;299:646-655

http://jama.ama-assn.org/

Sin diferencias significativas en mortalidad hospitalaria, en UCI o durante VM.

Sin diferencias en barotrauma

Diferencias significativas a favor del grupo de PEEP elevada en cuanto a hipoxemia refractaria y necesidad de recurrir a tratamientos de rescate.

Meade MO et al. JAMA 2008;299:637-645

Sin diferencias significativas en mortalidad.

Diferencias significativas a favor del grupo de PEEP elevada en cuanto a días libres de VM y fracaso de órganos.

Mercat, A. et al. JAMA 2008;299:646-655.

Obj: Determinar si el uso de maniobras de reclutamiento y una estrategia de PEEP decreciente junto con volumenes corrientes bajos en pacientes con SDRA conduce a una menor mortalidad que el protocolo del ARDSnet.

Obj: Determinar si el uso de maniobras de reclutamiento y una estrategia de PEEP decreciente junto con volumenes corrientes bajos en pacientes con SDRA conduce a una menor mortalidad que el protocolo del ARDSnet.

ARDSnet Protocol vs. the Open Lung Approach (O.L.A) for the Ventilatory Management of Severe, Established ARDS: A Global Randomized Controlled Trial

ARDSnet Protocol vs. the Open Lung Approach (O.L.A) for the Ventilatory Management of Severe, Established ARDS: A Global Randomized Controlled Trial

Estudio multicéntrico internacional del que todavía no se conocen

resultados

Estudio multicéntrico internacional del que todavía no se conocen

resultados

MODALIDADES ALTERNATIVAS

Ventilación de alta frecuencia

High-frequency jet ventilation (HFJV)



High-frequency jet ventilation (HFJV)

•Uno de los diferentes modos de HFV y que aparentemente parecen atractivos para su uso en LPA y SDRA por utilizar bajos VT con elevadas frecuencias consiguiendo adecuado reclutamiento alveolar evitando daño por sobredistensión.

•RCT. N: 309 pacientes: 157: VCV; 152 HFJV: La HFJV es segura pero no ofrece ventajas con respecto a la ventilación convencional.

•Uno de los diferentes modos de HFV y que aparentemente parecen atractivos para su uso en LPA y SDRA por utilizar bajos VT con elevadas frecuencias consiguiendo adecuado reclutamiento alveolar evitando daño por sobredistensión.

•RCT. N: 309 pacientes: 157: VCV; 152 HFJV: La HFJV es segura pero no ofrece ventajas con respecto a la ventilación convencional.

Carlon GC, et al. Chest 1983.

Derdak S, et al. The Multicenter Oscillatory Ventilation for ARDS trial study investigators. AJRCCM 2002;166:801-8.



High-frequency oscillatory ventilation (HFOV)











Airway Pressure Release Ventilation (APRV)







1. Estudio prospectivo aleatorizado en el que se compararon dos estrategias de soporte ventilatorio parcial en el SDRA: APRV vs SIMV.

2. 58 pacientes incluidos (estimación inicial 80. Estudio finalizado por falta de resultados).

3. No hubo diferencias entre grupos en: dias libres de ventilación mecánica, estancia en UCI, mortalidad a los 28 días, mortalidad a un año. Los cambios en PaO2/FiO2 después de la aleatorización fueron similares en ambos grupos.

Tratamiento coadyuvante Tratamiento coadyuvante a la VMa la VM

Tratamiento coadyuvante Tratamiento coadyuvante a la VMa la VM

1.1. Decúbito PronoDecúbito Prono

2.2. Óxido NítricoÓxido Nítrico

3.3. Oxigenación Extracorpórea Oxigenación Extracorpórea

(ECMO)(ECMO)

4. Extracción extracorpórea de CO4. Extracción extracorpórea de CO22

5. Surfactante5. Surfactante

6. Ventilación Líquida (Perfluorocarbono)6. Ventilación Líquida (Perfluorocarbono)

1.1. Decúbito PronoDecúbito Prono

2.2. Óxido NítricoÓxido Nítrico

3.3. Oxigenación Extracorpórea Oxigenación Extracorpórea

(ECMO)(ECMO)

4. Extracción extracorpórea de CO4. Extracción extracorpórea de CO22

5. Surfactante5. Surfactante

6. Ventilación Líquida (Perfluorocarbono)6. Ventilación Líquida (Perfluorocarbono)

DECUBITO PRONODECUBITO PRONO

•Douglas et al: 6 pacientes I.R.A: decúbito prono: aumento PaO2 (media) 69 mm Hg (2-178 mm Hg)*.

•Desde entonces, amplia documentación de su beneficio en el SDRA

•Grado de mejoría variable

•Respuesta sugerida en diferentes estudios 50-70%.

•Douglas et al: 6 pacientes I.R.A: decúbito prono: aumento PaO2 (media) 69 mm Hg (2-178 mm Hg)*.

•Desde entonces, amplia documentación de su beneficio en el SDRA

•Grado de mejoría variable

•Respuesta sugerida en diferentes estudios 50-70%.

*Douglas WW. Am Rev Respir Dis 1977. Phiel MA. Crit Care Med 1976

Mecanismos de mejoría en oxigenaciónMecanismos de mejoría en oxigenaciónMecanismos de mejoría en oxigenaciónMecanismos de mejoría en oxigenación

1. Aumento de la CRF, diferencia en el movimiento diafragmático, redistribución de la perfusión a áreas mejor ventiladas (disminución del shunt), mejoría en el G.C, mejoría en aclaramiento de secreciones, etc.

2. Otros estudios: papel del corazón en la compresión de segmentos pulmonares

Mecanismos de mejoría en oxigenaciónMecanismos de mejoría en oxigenaciónMecanismos de mejoría en oxigenaciónMecanismos de mejoría en oxigenación

• Albert et al AJRCCM (2000); en sujetos normales en supino el corazón puede ejercer una compresión entre el 16% al 42% del pulmón, mientras solo el 1% al 4% es comprimido en posición prona.

• Malbouisson et al AJRCCM (2000); en pacientes con SDRA el corazón es más grande y más pesado y capaz de producir mayor compresión que en sujetos sanos.

• Albert et al AJRCCM (2000); en sujetos normales en supino el corazón puede ejercer una compresión entre el 16% al 42% del pulmón, mientras solo el 1% al 4% es comprimido en posición prona.

• Malbouisson et al AJRCCM (2000); en pacientes con SDRA el corazón es más grande y más pesado y capaz de producir mayor compresión que en sujetos sanos.

Cambios de la distribución de

presión transpulmonar y

perfusión producidos por

el D. prono

Cambios de la distribución de

presión transpulmonar y

perfusión producidos por

el D. prono

Mejoría oxigenación

Mejoría oxigenación

Decúbito pronoDecúbito pronoDecúbito pronoDecúbito prono

Decúbito pronoDecúbito pronoDecúbito pronoDecúbito prono

N: 136 pacientes (60 supino, 76 prono)

Mortalidad en UCI: 58% en pacientes ventilados en supino y 43% en pacientes ventilados en prono (p = 0.12).

Analisis multivariante: SAPS II a la inclusión (OR, 1.07; p < 0.001), días transcurridos entre el diagnóstico de SDRA y la inclusión (OR, 2.83; p < 0.001), y aleatorización a supino (OR, 2.53; p = 0.03)

N: 136 pacientes (60 supino, 76 prono)

Mortalidad en UCI: 58% en pacientes ventilados en supino y 43% en pacientes ventilados en prono (p = 0.12).

Analisis multivariante: SAPS II a la inclusión (OR, 1.07; p < 0.001), días transcurridos entre el diagnóstico de SDRA y la inclusión (OR, 2.83; p < 0.001), y aleatorización a supino (OR, 2.53; p = 0.03)

Mancebo J, Fernandez R, Blanch L et al. A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1233-9

http://ajrccm.atsjournals.org/

N: 40 patients (19 supine, 21 prone)

PaO2/FiO2 tended to be higher in prone than in supine patients after 6 hours (202 ± 78 vs. 165 ± 70 mmHg,p .16); this difference reached statistical significance on day 3 (234 ± 85 vs. 159 ± 78, p .009). Prone-related side effects were minimal and reversible. 60-day survival reached the targeted 15% absolute increase in prone patients (62% vs. 47%) but failed to reach significance due to the small sample.

N: 40 patients (19 supine, 21 prone)

PaO2/FiO2 tended to be higher in prone than in supine patients after 6 hours (202 ± 78 vs. 165 ± 70 mmHg,p .16); this difference reached statistical significance on day 3 (234 ± 85 vs. 159 ± 78, p .009). Prone-related side effects were minimal and reversible. 60-day survival reached the targeted 15% absolute increase in prone patients (62% vs. 47%) but failed to reach significance due to the small sample.

Óxido NítricoÓxido NítricoÓxido NítricoÓxido Nítrico

Factor derivado del endotelio con efecto relajante de la musculatura vascular y acción

vasodilatadora a nivel local

Factor derivado del endotelio con efecto relajante de la musculatura vascular y acción

vasodilatadora a nivel local

Palmer RMJ, Ferrige AG, Moncada SA. Nature 1987.

OXIDO NÍTRICO INHALADOOXIDO NÍTRICO INHALADO

Vasodilatación en unidades pulmonares sin hipotensión sistémica

Derivación del flujo sanguíneo de zonas no ventiladas a zonas

ventiladas

Mejoría de V/Q Reducción de PAP

OXIDO NÍTRICO INHALADOOXIDO NÍTRICO INHALADO

Vasodilatación en unidades pulmonares sin hipotensión sistémica

Derivación del flujo sanguíneo de zonas no ventiladas a zonas

ventiladas

Mejoría de V/Q Reducción de PAP

Frostell CG, Blomqvist H, Hedenstierna G et al. Anesthesiology 1993.



Rossaint R et al. N Engl J Med 1993

Primer estudio donde se objetivó el beneficio del NO sobre la oxigenación en el SDRA utilizando

dos fracciones de NO inhalado: 18 y 36 ppm sin encontrar diferencias entre ambas dosis.

Primer estudio donde se objetivó el beneficio del NO sobre la oxigenación en el SDRA utilizando

dos fracciones de NO inhalado: 18 y 36 ppm sin encontrar diferencias entre ambas dosis.


Effect of nitric oxide on oxygenation and mortality in acute lung injury: systematic review and meta-analysis.

Neill K J Adhikari, Karen E A Burns, Jan O Friedrich, John T Granton, Deborah J Cook, Maureen O Meade

BMJ 2007;334:779

Conclusions: Nitric oxide is associated with limited improvement in oxygenation in patients with ALI or ARDS but confers no mortality benefit and may cause harm. We do not recommend its routine use in these severely ill patients.

Conclusions: Nitric oxide is associated with limited improvement in oxygenation in patients with ALI or ARDS but confers no mortality benefit and may cause harm. We do not recommend its routine use in these severely ill patients.

•Sustancia producida por los neumocitos tipo 2 y compuesta fundamentalmente por fosfolípidos y

proteínas (SP-A, SP-B, SP-C, SP-D) cuya función es disminuir la tensión superficial y evitar el colapso

alveolar.

•Sustancia producida por los neumocitos tipo 2 y compuesta fundamentalmente por fosfolípidos y

proteínas (SP-A, SP-B, SP-C, SP-D) cuya función es disminuir la tensión superficial y evitar el colapso

alveolar.

SurfactanteSurfactanteSurfactanteSurfactante

Autor N

enfermos Surfactante

Prosp/ Rand

Desenlace Resultado

García de Lorenzo A, Añón JM, Gómez

V et al (Med Intensiva 1996)

Anzueto A, Baughman RP,

Guntupalli KK et al (N Engl J Med 1996)

Spragg RG, Lewis JF, Walmrath HD et

al (N Engl J Med 2004)

10

725

448

Porcino

Sintetico

Recombinante

Si/No

Si/Si

Si/Si

Dosis-respuesta

Oxigenación,duración VM, estanciaUCI, mortalidad a los 30 días

Oxigenación,

VM, mortalidad a los 28 días

Sin resultados en conseguir dosis minima

eficaz

Sin diferencias

Sin diferencias

Autor N

enfermos Surfactante

Prosp/ Rand

Desenlace Resultado

García de Lorenzo A, Añón JM, Gómez

V et al (Med Intensiva 1996)

Anzueto A, Baughman RP,

Guntupalli KK et al (N Engl J Med 1996)

Spragg RG, Lewis JF, Walmrath HD et

al (N Engl J Med 2004)

10

725

448

Porcino

Sintetico

Recombinante

Si/No

Si/Si

Si/Si

Dosis-respuesta

Oxigenación,duración VM, estanciaUCI, mortalidad a los 30 días

Oxigenación,

VM, mortalidad a los 28 días

Sin resultados en conseguir dosis minima

eficaz

Sin diferencias

Sin diferencias


Critical Care 2006, 10:R41 (doi:10.1186/cc4851)

6 RCT incluidos:

O. principal: Mortalidad 28-30 días: Sin diferencias

O. secundarios:

Mejoría en oxigenación: Sin diferencias significativas.

Duración de VM y días libres de ella: No pudo someterse a análisis

6 RCT incluidos:

O. principal: Mortalidad 28-30 días: Sin diferencias

O. secundarios:

Mejoría en oxigenación: Sin diferencias significativas.

Duración de VM y días libres de ella: No pudo someterse a análisis

ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones

Recomendaciones:

Ventilación Mecánica con estrategia de protección (ARDSnet). Grado A

No Recomendadas: Ventilación de Alta Frecuencia

APRV

Ventilación Líquida

Surfactante

ECMO

ECCO2R

Óxido Nítrico y Decúbito Prono: aunque utilizadas frecuentemente como medidas de rescate no pueden recomendarse para su utilización sistemática en el momento actual

¿FUTURO?¿FUTURO?

Modulación de la

respuesta inflamatoria

Modulación de la

respuesta inflamatoria Polimorfismo

genéticoPolimorfismo

genético

…………………será otra historia

¡¡Muchas gracias por ¡¡Muchas gracias por vuestra atención!!vuestra atención!!

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Ventilación Mecánica en la LPA/SDRA