DEFINICION Es la provisión de soporte ventilatorio a

través de la vía respiratoria del paciente usando una mascarilla, boquilla o cualquier dispositivo que no invada la vía aérea, con el objetivo de mejorar la insuficiencia respiratoria y mantener una adecuada oxigenación tisular.

La ventilación no invasiva con presión positiva (NPPV: Es aquella en la que la interfase entre el paciente y el ventilador es una mascarilla nasal, facial u otro tipo de aditamento que elimine la necesidad de intubar o canular la tráquea del mismo.

En Kinnear W, Et al. BTS Guideline Non InvasiveVentilation in AcuteRespiratoryFailure. Thorax 2002;57:192-211.

Epidemiología

• * En el Reino Unido se usa en el 20% de hospitalizados por EPOC.

• * En Francia, Suiza y España en el 10-67% de hospitalizados en UCI’s.

• * Se a calculado que hasta el 70% de todas las formas de insuficiencia respiratoria mejora o se corrige con la VMNI.

• * No ha sido valorado en pacientes postquirúrgicos.

INDICACIONES

Insuficiencia respiratoria aguda – EPOC Agudizado

– Edema Agudo Pulmonar– Crisis Asmática Grave– Neumonía– Bronquiolitis– Parálisis Frénica pos quirúrgica– Enfermedad Intersticial Aguda Pulmonar– Síndrome de Guilláin Barré

INDICACIONES

Insuficiencia Respiratoria Crónica Hipercárbica– Síndromes de hipoventilación alveolar por afectación del

SNC– Alteraciones de la médula espinal (Sección medular,poliomelitis, atrofia muscular espinal)– Enfermedades neuromusculares (Miastenia grave,distrofias musculares, miopatías)– Alteraciones de caja torácica (xifoescoliosis,malformaciones costales)– Síndrome de apnea obstructiva del sueño– Fibrosis Quística

Selección de Pacientes

Signos y síntomas de fallo respiratorio agudo: Disnea severa con FR > 24

respiraciones/minuto Uso de musculatura accesoria, asincronía

toracoabdominal Anormalidades del intercambio de

gases PaCO2 > 45, pH < 7,35 PaO2/FiO2 < 200 Sat <92% con FiO2 =50%

Mehta S, Hill N. State of the Art. Noninvasive Ventilation

La mejoría del pH y pCO2 tras 1 hora es el mejor factor predictivo de éxito de la VMNI.

Posteriormente se debe repetir la determinación a las 4-6 h de su aplicación.

Sin embargo, su aplicación precoz en el serviciode urgencia puede provocar un aumento de lamortalidad al demorar la aplicación de laventilación invasiva. Cabe señalar que, enenfermedades agudas no reversibles de formarápida como la sepsis, el infarto miocárdicocomplicado y las neumonías severas, la NPPVtiene altas posibilidades de fallar por lo que nose recomienda.

Efectos de la VMNI

:Presión durante la Inspiración Descanso muscular, aliviando la fatiga Aumenta el volumen corriente, mejora la

ventilación alveolar Presión durante la Espiración:

Recluta alvéolos colapsados Contrarresta el efecto de la Auto-PEEP

en los enfermos obstructivos

CONTRAINDICACIONES

• Paciente agitado o poco colaborador. • Disminución SEVERA del nivel conciencia• Vómito o secreciones excesivas• PCR o paro respiratorio• Coma• Shock o alteración hemodinámica grave.• Trauma facial, quemadura, cirugía, o anormalidades que interfieran con el ajuste de la máscara

CONTRAINDICACIONES

Cirugía oral, esofágica o gástrica reciente

Neumotórax no drenado Obstrucción intestinal Hemorragia Digestiva no

controlada

VENTAJAS

• Fácil de colocar y retirar.• Conserva las defensas de las vías aéreas altas contra aspiración y neumonía ( infección respiratoria asociada a la ventilación)• Se evita trauma de hipofaringe, laringe y traquea, y complicaciones post extubación (disfonía,estridor, estenosis traqueal) Edema de la glotis.

VENTAJAS

• Permite la tos y eliminación de secreciones• Permite el habla y la deglución.• No requiere sedación• Evita la atrofia muscular• Facilita el destete• Permite el movimiento del paciente• Disminuye el riesgo de complicaciones• Disminuye la estancia hospitalaria

DESVENTAJAS

No aseguramos ni protegemos la vía aérea, ni una ventilación exacta (fugas...) .

No sustituye a la TET, sino que la precede, intentando evitarla.

COMPLICACIONES

Las complicaciones suceden solo en el 15% de lospacientes y no suelen ser graves:• Lesiones en piel, sobre todo a nivel nasal, que puedellevar incluso a la necrosis.• Distensión gástrica.• La neumonía y barotrauma son menos frecuentes quecon la ventilación invasiva.• Conjuntivitis.• Neumotórax• Alteración en la anatomía nasal o facial que impidan laadaptación a las mascarillas.

REACCION DEL PACIENTE CON LA VMNI

• Disminuye la disnea.• Disminuye la frecuencia respiratoria.• Disminuye los signos de trabajo respiratorioexcesivo, este efecto suele ser rápido, en especialla disnea y la taquipnea, que disminuyen antes deque se observe una mejoría significativa en elintercambio de gases.Nota: Si la respuesta clínica es negativa durante laprimera hora, es muy probable que el pacientenecesite intubación y ventilación invasiva.

MODALIDADES DE LA VMNI

• CPAP (Presión positivacontínua en la víaaérea). Se genera unnivel de presión positivaen la vía aéreamediante un flujocontínuo, estamodalidad se encuentralimitada a pacientescon apneas.

CPAP. Efectos Oxigenación y Ventilación Reduce el colapso alveolar, reclutando

alvéolos para el intercambio gaseoso (aumenta CRF), disminuyendo así el Shunt.

Modo de VMNI más utilizado Programamos la presión que el equipo debe

suministrar tanto en la fase inspiratoria como espiratoria

El Volumen Corriente depende de la presión programada y de la mecánica torácica del paciente (resistencia y distensibilidad)

VMNI limitada por presión Modo PSV: ciclado por flujo Modo PCV: ciclado por tiempo Cada uno de ellos puede ser

Espontáneo (S): todas las fases inspiratorias son desencadenadas por el paciente (trigger)

Espontáneo-Controlado (S/T): si pasa un determinado tiempo sin detectar esfuerzo inspiratorio, la máquina pasa a fase inspiratoria. Se programa FR

Controlado (T): solo PCV. Todas las fases inspiratorias se deben al equipo. FR

BIPAP (Presión de soporte binivel), esta seproduce comoconsecuencia de ladiferencia de presionesentre la inspiratoria IPAPy la espiratoria EPAP,permite la sincronizacióncon las respiraciones delpaciente

IPAP– Controla la ventilación, a mas IPAP mas VC se generará durante la fase inspiratoria.

• EPAP– Controla el volumen residual debido a que mantiene la vía aérea abierta y los alveolos distendidos.

Dependiente de rama o flujo inspiratorio – Con este parámetro se puede variar la

velocidad y la forma de entrada de aire a las vías aéreas, entre mas lento entre el aire, mas larga será la duración del tiempo de rampa. Si es mas rápida la entrada de aire será mas brusco y el paciente luchará con esta sensación.

FiO2 – Dependerá de la necesidad del

paciente

TECNICA • Las primeras horas son fundamentales para

el éxito y se requiere de personal especializado a la cabecera del paciente.• El paciente debe estar monitorizado con oxímetro de pulso y gasometrías.• Se requiere conocimientos teóricos y prácticos sobre ventilación mecánica y fisiopatología a tratar.• Detección y resolución de problemas relacionados con la técnica ( fugas, hipoventilación)

METODOLOGIA • Confirmar la indicación. • Selección del paciente. • Elección de la mascarilla.MASCARILLA NASAL • Ventajas: Menos espacio muerto, menor

claustrofobia, menos complicaciones en vómito, permite espectoración y alimentación.

• Inconvenientes: Si abre la boca se pierde la

efectividad.

Mascarilla Facial

• Ventajas: El paciente disneico puede respirar por la boca, menor fuga por lo que hay una mayor eficacia.

• Inconvenientes: Mayor grado de claustrofobia, puede haber broncoaspiración en caso de vómito, el paciente no puede deglutir ni expectorar.

Posición del paciente.

CONCLUSION

Al enfrentar pacientes con insuficiencia respiratoria, el médico debe considerar el uso de la ventilación no invasiva como una alternativa eficaz para aquellos que requieren soporte ventilatorio y cooperan ya que esta puede ofrecer menos incomodidad y menos complicaciones.

La ventilación no invasiva con presión positiva no previene la necesidad de reintubación ni reduce la mortalidad en pacientes con falla respiratoria después de la extubación.1

1. Esteban A, Frutos-vivar F Et Al. Noninvasive Positive-pressure Ventilation For Respiratory Failure After Extubation. N Engl J Med 2004;350:2452-60.

En pacientes con falla respiratoria aguda laventilación no invasiva es igual de efectiva que la ventilación convencional (invasiva mecánica) para el mejoramiento del intercambio gaseoso y esta asociada con menos complicaciones serias y estancias en la unidad de cuidados intensivos mas cortas.2

2. Antonelli M, Conti G et al. A Comparison Of Noninvasive Positive-pressure Ventilation And Conventional Mechanical Ventilation In Patients With Acute Respiratory Failure. N Engl J Med 1998;339:429-35.